1
NODULUL PULMONAR SOLITAR
INTRODUCERE
Termenul de nodul pulmonar solitar se referă de obicei, la o afecţiune
descoperită radiologie întâmplător la nivelul parenchimului pulmonar şi care nu este
însoţit de alte modificări imagistice la nivel toracic. Odată identificat - cel mai
adesea la o radiografie toracică standard - el trebuie investigat, prin diverse
metode progresiv mai complexe, pentru a demonstra malignitatea sau benignitatea
lui. Foarte mulţi noduii pulmonari solitari se dovedesc a fi cancere pulmonare
primitive în stadii timpurii perfect curabile prin intervenţie chirurgicală.
Studiind toţi nodulii pulmonari solitari nediagnosticaţi preoperator ca fiind
neoplasme, Rubins şi coiab. [26] au constatat postrezecţie, că 79% dintre aceştia
erau cancere, 94% dintre neoplazii fiind cancere pulmonare primitive.
Posibilităţile actuale de investigaţi precum şi evoluţia gândirii clinice permit
aprecierea cu multă acurateţe a naturii maligne sau benigne a nodulului pulmonar
solitar, evitând astfel o toracotomie exploratorie destul de neplăcută pentru pacient,
fără a face, totuşi, rabat de la intervenţiile radicale acolo unde ele îşi dovedesc
utilitatea. Există o părere unanimă atât a pneumologilor, cât şi a chirurgilor toracici,
de a rezeca orice nodul pulmonar solitar care nu prezintă semne radiologice certe
de benignitate sau la care nu s-a putut infirma histologic malignitatea.
DEFINIŢIE
Se pare că vechea definiţie, de „coin Iesion" (leziunea cu aspect de monedă),
care descria o opacitate rotundă, cu diametrul până la 3 cm, de intensitate costală
sau subcostală, cu margini bine definite, înconjurată de ţesut pulmonar normal, nu
mai ieste unanim acceptată [24]. Dimensiunile la care imaginea radiologică
poate fi clasificată ca nodul pulmonar variază de la 1 cm până la 6 cm în
diametru, dar în general sunt acceptate dimensiunile de 2-3 cm. De asemenea,
referindu-se la criteriul cavitaţiei sau prezenţei bronhogramei aerice unii autori
includ aceste leziuni descrise CT (sau chiar radiologie) în categoria de nodul
pulmonar solitar pe când alţi autori le exclud. Tot ca şi criterii de excludere au
fost folosite prezenţa pe filmul radiologie şi a altor leziuni pulmonare sau a
adenopatiilor hilare. Alţi autori au recunoscut ca noduii pulmonari solitari
numai pe aceia descoperiţi la radiografia plană nu şi pe cei descrişi la computer
tomografia toracică. Şi prezenţa sau absenţa simptomatologiei a figurat printre
criteriile de definire, nodului pulmonar solitar, fiind definit ca o descoperire
radiologică îh absenţa simptomatologiei.
În general, oricare ar fi criteriile folosite, se acceptă ca nodul pulmonar
solitar, aceea imagine descoperită la examenul radiologie sau CT toracic, cu
localizare pulmonară, predominant de consistenţă solidă şi fără să prezinte
semne patognomonice de malignitate ca: invazie locală, adenopatii mediastinale
Prof. dr. Grigore Tinica dr. Ounounou Wa Ngobila
2
semnificative (peste 1 cm în diametrul maxim, confluente sau necrozate) sau
metastaze la distanţă, parenchimatoase sau osoase, vizibile pe acelaşi film
radiologie sau CT.
Indiferent de definiţia sa, nodului pulmonar solitar trebuie investigat prin
toate metodele care ne stau la îndemână pentru a-i preciza natura malignă sau
benignă, numai astfel putându-se depista cancere pulmonare primitive în stadii
perfect curabile.
ETIOLOGIE
Ronald B. Ponn [24] propune o lungă listă de diagnostice a „nodulului
pulmonar solitar" (tabelul 6.6). Un alt lucru care trebuie remarcat este acela că
dintre neoplaziile pulmonare relevate ca nodul pulmonar solitar 85-90% sunt
veritabile cancere pulmonare primitive, indiferent de tipul histologic din cele
patru grupe clasice. Cam aceeaşi proporţie o ocupă diversele granuloame
pulmonare în grupul nodulilor de etiologie cert benignă. Metastazele cancerelor
extrapulmonare reprezintă circa 5-10%, iar tumorile carcinoide 1-3%.
Tabelul
Posibilităţi etiologice ale nodulului pulmonar solitar
Tumori maligne
• Cancerul pulmonar
• Tumorile carcinoide
• Metastazele pulmonare unice: carcinom, sarcom, melanom, cancer cu
celule germinale
• Tumori pulmonare primitive mai puţin frecvente: blastom, sarcom,
limfom, melanom, plasmocitom, cancere cu structura histologică de glanda
salivară (c. adenoidehistic, mucoepidermoid, oncocitoma), teratom, timom.
Tumori benigne
• Hamartomul
• Tumori benigne pulmonare mai puţin frecvent întâlnite: adenomul
alveolar, tumora cu celule clare (sugar tumor), condromul, fibromul,
fibromixomuî, tumora glomica, mioblastomul cu celule granulare,
hibernomul,
leiomiomul, lipomul, tumori neurogene, hemangiomul, papilomul scuamos,
teratomul, timomul, xantomul. Leziuni benigne de diverse etiologii
• Granuloame inflamatorii specifice din: histoplasmoză, tuberculoză
(tuberculomul), cocridioidomicoză, eriptoco-ccoză, blastomicoză, aspergiloză
• Paraziteze: chist bidatic (retenţie de membrană), ascarizi, dirofilaria
• Alte etiologii nontumorale: abces pulmonar primitiv, malformaţii
arteriovenoase, chist bronhogenetic, infarct pulmonar, ganglion limfatic
tatraparenchimatos, pneumonie cronică, pseudotumora inflamatorie, fibroza
3
postinflama-torie, atelectazia rotunda, sechestraţia intralobară, varice pulmonare
• Leziuni care sunt multiple dar care se pot prezenta şi ca noduli solitari:
nodului amiloid, bronşiolita obliterantă (BOOP), endometrioza, granulomul
eozinofil, granulomul mucoid, granulomul pulmonar hialinizant, nodului
reumatoid, nodului sarcoidozic, embolul septic, silicoza, nodul solitar în cadrul
granulomatozei Wegener
• Opacităţi extrapulmonare care pot fi confundate cu nodului pulmonar
solitar la radiografia plană: vase de sânge - dilatate sau văzute ortorontgenograd,
exostoze, tumori de perete toracic aparţinând părţilor moi, opacităţi
extracorporeale (electrozi EKG etc), opacitatea mamelo-nari, osteofite,
calcificări pleurale, pseudotumori -închistări pleurale interlobare.
DIAGNOSTIC
În ciuda faptului că s-a propus încadrarea în categoria de nodul pulmonar
solitar (NPS) a descoperirilor imagistice neînsoţite de simptoma¬tologie -
obiectivul principal, expus la începutul capitolului, este acela de a preciza natura
malignă sau benignă, deci diagnosticul unei imagini radiologice, pentru a alege
cea mai potrivită metodă terapeutică - nu putem să nu discutăm despre anumite
elemente clinice care ar putea orienta diagnosticul şi ar impune anumite
investigaţii în scopul atingerii obiectivului deja enunţat.
Astfel, probabilitatea ca un NPS la un bărbat vârstnic, mare fumător, să fie
un veritabil cancer pulmonar, este foarte mare. Pe de altă parte, această
probabilitate scade la un tânăr sub 35 ani sau un fost fumător care a renunţat la
acest obicei de mai mult de 10 ani.
Condiţiile de viaţă şi muncă au de asemenea o mare importanţă în
orientarea diagnosticului. Provenienţa dintr-o zonă endemica de chist hidatic
face destul de probabil diagnosticul de chist hidatic complicat (retenţie de
membrană) în cazul unui NPS mai ales când o anamneză minuţioasă poate
descoperi prezenţa unei vornici pe care pacientul a trecut-o cu vederea.
Diagnosticul de tuberculom sau aspergilom poate fi sugerat de provenienţa
dintr-o zonă cu epidemiologie încărcată sau contact cu bolnavi de tuberculoză,
sau prezenţa acestei afecţiuni în antecedente.
Dacă NPS situat periferic se însoţeşte mai rar de simptome cel
centropulmonar poate fi însoţit de dispnee (BOOP), hemoptizie (cancer
pulmonar), tuse şi expectoraţie purulentă (abces primitiv), wheezing (carcinoid
bronşic). Simptomele unei afecţiuni acute - tuse, febră, dispnee - sugestive
pentru o afecţiune inflamatorie, în afară de urmărirea clinică, reclamă o
explorare radiologică periodică sistematică pentru a exclude prezenţa cancerului
supurat.
La un pacient cunoscut ca purtătorul unui cancer extrapulmonar la care se
descoperă mai mulţi noduli pulmonari la examenul radiologie, cel mai frecvent
este vorba de prezenţa unor metastaze. Lucrurile se complică, atunci când se
4
evidenţiază un NPS. Există studii care demon¬strează că acesta este mai
frecvent o afecţiune benignă sau chiar un cancer pulmonar primitiv decât o
determinare secundară unică a neoplas-mului deja cunoscut [4, 7],
Sintagma: cu cât a fost mai avansat cancerul extrapulmonar cunoscut cu
atât mai mare este probabilitatea ca un NPS să fie o metastază, rămâne valabilă.
Pe de altă parte, indiferent de stadiu, anumite forme de cancer cum ar fi, de
exemplu, sarcoamele sau tumorile maligne cu celule germinale, sunt
recunoscute ca fiind metastazante la nivel pulmonar, aşa că orice opacitate
singulară nou depistată imagistic trebuie bănuită a fi o determinare secundară şi
sancţionată ca atare [23].
O altă constatare care merită menţionată este aceea că în cazul cancerelor
de cap şi gât, mai bine de un sfert dintre pacienţii trataţi vor dezvolta un cancer
pulmonar primitiv în primii 8 ani. Se pare că fumatul este factorul de risc
principal în apariţia acestor forme de cancer aerodigestiv cu tipologie histologică
scuamoasă. Cahan a demon¬strat că un NPS depistat la pacienţii care au fost
trataţi de cancere de cap şi gât în stadii precoce, are şansa de a fi un cancer
pulmonar primitiv în 90% dintre cazuri [2].
La pacienţii rezecaţi pentru cancer pulmonar apariţia unui NPS trebuie sa
ne ducă cu gândul ori la apariţia unui cancer metacron sau, cel mai adesea, a
unei metastaze.
Este extrem de important, în afară de examenul clinic general care
coroborat cu datele investi¬gaţiilor ce le vom prezenta mai departe pot orienta
diagnosticul, să aflăm dacă pacientul ne poate prezenta radiografii pulmonare
efectuate anterior.
Chiar dacă NPS pare să fie o descoperire radiologică, precizarea
diagnosticului presupune o serie de investigaţii şi metode diagnostice minim
invazive pe care le vom expune în ordinea următoare:
• Radiografia standard şi tomografia plană
• Tomografia computerizată
• Imagistica prin rezonanţă magnetică
• Tomografia cu emisie de poziixoni (PET)
• Citologia sputei » Bronhoscopia
• Puncţia -biopsie transparietală
• Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată
• Toracotomia exploratorie.
5
Radiografia standard şi tomografia plană
Aceste investigaţii stau la baza depistării nodulilor pulmonari solitari,
având doar un rol orientativ în ceea ce priveşte diagnosticul de certitudine. Cu
toate acestea se pare că două semne ar fi patognomonice pentru benignitate:
evidenţierea calcificărilor intranoduiare şi stabili-tatea dimensiunilor în timp.
Pentru a certifica benignitatea, calcificarea depistată radiologie la nivelul NPS
trebuie să aibă următoarele caracteristici: dispunere laminară, concentrică, cu
aspect de ţintă, prezenţa calciului ca nucleu central
- aspect certificat pe radiografia de faţă şi profil, sau distribuţie omogenă în
întreg nodului, sau aspectul de „popcora" - desemnând prezenţa unui hamartom.
Chiar dacă există şi noduli maligni ce pot conţine calcificări, acestea sunt destul
de greu vizibile pe radiografia plană şi de obicei sunt excentrice.
În ceea ce priveşte stabilitatea în timp a dimensiunilor NPS se consideră
semn de benignitate lipsa de modificare - în sensul creşterii - a dimensiunilor
după 2 ani de urmărire. Au existat şi excepţii care au permis mărirea duratei de
stabilitate a dimensiunilor la 5 ani. Astfel, Davis şi colab. [6] au raportat un caz
de adenocarcinom pulmonar care nu şi-a modificat dimensiunile pe radiografia
standard timp de 8 ani. în sprijinul acestei observaţii vine şi studiul lui Dumont
şi colab., care operând 105 cazuri de carcinoame bronşioioaiveoiare, au observat
că 12% dintre cele 85 prezentate ca NPS au fost
stabile ca dimensiuni din punct de vedere radiologie într-o perioadă de timp
cuprinsă între 2 şi 7 ani [8].
Topografia NPS este de mică valoare diagnostică cu toate acestea este
binecunoscut faptul că nodulii situaţi în treimea externă a câmpului pulmonar
sau subpîeural cu mare probabilitate sunt determinări secundare ale unor cancere
situate în altă parte [5, 27].
Un alt criteriu care trebuie urmărit şi care poate fi sugestiv, cel puţin din
punct de vedere statistic, este acela al dimensiunii NPS. Fără a fi
patognomonică, mărimea de peste 3 cm este sugestivă pentru un proces malig -
93-99% dintre noduli rezecaţi [31]. Pe de altă parte Munden şi colab. studiind 65
de noduli pulmonari mai mici de 1 cm, care au fost rezecaţi toracoscopic, au
observat că 58% erau cancere [22].
Huston şi Muhm au încercat să precizeze caracterele radiologice ale
nodulului pulmonar solitar benign sau malign referindu-se la relaţia acestuia cu
ţesutul pulmonar înconjurător. Opacitatea cu caracter malign trimite prelungiri
fine în parenchimul înconjurător (corona radiată sau corona malignă) pe când
caracterul benign este sugerat de delimitarea netă, liniară [13].
6
Tomografia computerizată
Tomografia computerizată are darul de a detalia descoperirile făcute de
radiografia stan-dard, aducând elemente din ce în ce mai sugestive în
diagnosticul etiologic al NPS. Orientând puncţia transtoracică, computer
tomografia poate fi extrem de utilă în precizarea indicaţiei terapeutice.
Aceasta explorare imagistică este tehnica cea mai frecvent utilizată în
evaluarea NPS având o valoare net superioară radiografiei toracice standard sau
tomografiei clasice în aprecierea caracterelor morfologice ale NPS (mărime,
formă, contururi, compoziţie, densitate) precum şi a relaţiilor de vecinătate cu
pleura, scizurile, vase sau căi aeriene, şi mai mult, poate descoperi şi alte leziuni
la nivelul mediastinului, pulmonului sau peretelui toracic, modificări ce au
scăpat clasicei examinări radiologice.
Diversele variante ale CT? cum ar fi computer tomografia cu rezoluţie
nmltă sau cea cu substanţă de contrast aduc elemente m plus foaite sugestive
pentru diagnosticul de malignitate sau benigniate al NPS.
Computer tomografia cu rezoluţie înaltă este capabilă să pună în evidenţă
calcificări într-o pătrime până la o treime din leziunile care păreau lipsite de
calcificări la tomografia plană [25]. în plus această modalitate poate detecta
prezenţa calciului şi în leziunile care păreau indemne de acest element la CT cu
secţiuni de 1 cm (cazul 1).
Cazul 1
Pacientul C.D., nefumător, asimptomatic, descoperit în cadrul unui control
de rutină pulmonar, pentru angajare, control BK în spută negativ la examenul
direct şi în culturi. Examenul CT efectuat cu high-resolution pune în evidenţă un
nodul pulmonar solitar cu un diametru maxim de 1,8 cm, de formă aproximativ
ovoidală „cu contururi nete şi margini neinflltrative care nu determină
convergenţa vaselor, ci dimpotrivă, deviază traiectele vasculare adiacente şi nu
prezintă reiaţii aparente cu bronşiile. Imaginea are o structură discret
neomogenă, cu densităţi franc solide, în zona 40-50 HU, densităţi lichidiene (12-
15HU) şi o minusculă calciflcare periferică, este situată centropulmonar, în lobul
inferior drept.
în aceste condiţii, s-au luat în consideraţie următoarele ipoteze diagnostice
în ordinea probabilităţii:
- o formaţiune tumorală benignă, respectiv un harnartom, date fiind
marginile nete, densităţile mixte, solide şi lichide, existenţa calciflcării
periferice;
- o leziune benignă netumorală - tuberculomul, chiar dacă clinica şi
investigaţia de laborator nu sunt concordante;
-o leziune tumorală malignă secundară, o metastază, chiar dacă vârsta,
localizarea centropuimonară şi contextual clinic (nici o tumoră cunoscută), nu
7
susţin suspiciunea.
S-au propus două atitudini, fie efectuarea unei puncţii biopsii cu ac fin
atraumatic, ghidată CT, pe care pacientul a refuzat-o, fie, ca a doua conduită
corectă, urmărirea clinico-radioiogică, inclusiv CT la 6 luni şi intervenţia
operatorie în cazul unei modificări a aspectului. După un an, leziunea a crescut
discret dar evident în dimensiuni şi a fost operată.
Rezultatul histopatologic: harnartom.
În afară de consistenţa relevantă pentru grăsime şi calciflcările cu caracter
benign, un alt criteriu indicator pentru benignitate este şi constanţa
dimensiunilor în timp, acceptându-se ca dovadă a caracterului mai sus
menţionat, nemodi-ficarea diametrelor unui NPS într-un interval de 2 ani [30]
(cazul 2).
Cazul 2
Pacienta T.M., 70 ani, cu insuficienţă cardiacă, internată în spital din acest
motiv, efectuează o radiografie pulmonară, ocazie cu care se descoperă un nodul
pulmonar solitar.
Examenul CT evidenţiază o leziune cu un diametru maxim de 2,9 cm, cu
contururi nete, rotunjite, densităţi solide, aproape complet calcificată.
Deşi pacienta nu are antecedente TBC şi nici imagini sechelare apicaie
pulmonare, se consideră leziunea ca reprezentând foarte probabil un tuberculom.
Ca diagnostice diferenţiale, se iau în discuţie doar o eventuală metastază de
osteosarcom sau o metastază a unui alt cancer. Aceste două eventualităţi au fost
8
excluse. Dată fiind patoiogia bolnavei, leziunea a fost supravegheată clinico-
radiologic timp de trei ani, păstrând caractere nemodificate.
Pentru aprecierea cantitativă a modificărilor dimensiunilor, CoUins şi
Loeffler au stabilit conceptul de „timp de dublare tumorală" acesta fiind
reprezentat de numărul de zile necesare ca o formaţiune tumorală să-şi dubleze
volumul, acceptându-se, cel puţin teoretic, că un NPS are formă sferică [3].
Bazându-se pe acest concept Garland a calculat timpul în care se poate
ajunge de la dimensiunile unei singure celule tumorale la o formaţiune cu
diametrul de 2 cm în cazul cancerului pulmonar scuamos (epidermoid) şi al
adenocarcinomului, ajungând la concluzia că în situaţia primului sunt necesari
circa 8 ani pe când la cel de-al doilea 15 ani [9].
Este în general acceptat că imaginile cu un timp de dublare foarte scurt
desemnează afecţiuni inflamatorii sau infecţioase pe când cele cu un timp foarte
lung, tumori benigne sau granulo-matoze. Nu există o constanţă în timpul de
dublare nici măcar la aceeaşi formă histologică de cancer pulmonar, astfel
epidermoidul îşi poate dubla volumul într-un interval cuprins între 30 şi 350 de
zile, dar s-a constatat că, în medie, timpul de dublare al cancerelor pulmonare
este cuprins între 62 de zile (c. microcelular) şi 177 de zile (adenocarcinomul)
[21].
în contrast cu criteriul mai sus menţionat, reducerea dimensiunilor sau
dispariţia NPS spontan sau după un interval de tratament antibiotic specific este
o dovadă de benignitate (cazurile 3 şi 4).
Cazul 3
Pacientul A.I., 53 ani, nerumător, prezintă un acces de dispnee apărut în
plină sănătate, pentru care efectuează o radiografie pulmonară şi apoi un examen
CT, care releva un NPS cu un diametru maxim de 2 cm, solid, omogen» cu
contururi rotunjite, situat centropulmonar, cu semnul haloului prezent, care
dispare complet radiologie după 2 zile şi care dispare şi CT. Evoluţia foarte
particulară a acestui caz, corelată cu accesul brusc de dispnee şi existenţa unei
eozinoriîii marcate şi pasagere, este practic diagnostică pentru un infiltrat fugace
de tip Loffler.
9
Cazul 4
Pacienta C.R., 45 ard, contact TBC, face o radiografie pulmonară datorită
acestei circumstanţe. Nodului pulmonar solitar descoperit cu această ocazie are
un diametru maxim de 3 cm, este solid, omogen, neexcavat, necalcificat, are
margini neregulate, parţial rotunjite, contururi infîltrative, semnul haloului este
pozitiv. Imaginea este situată centropuknonar şi evidenţiază un traiect de
bronliognună aerică cu bronşie dilatată,
în ciuda examenelor de spută constant negative pentru BK, am considerat
că asocierea acestor criterii CT pune diagnosticul de probabilitate de tuberculom
pulmonar. După trei luni de tratament tuberculostatic, diametrul maxim al
leziunii a scăzut cu 0,5 cm. Pacienta a fost urmărită în continuare radiologie,
imaginea dispărând complet după un an.
Luând în considerare aspectul morfologic al NPS observat la CT toracică,
s-a constatat că aspectul omogen al structurii acestuia este mai degrabă semn de
benignitate pe când 80% dintre leziunile ce prezintă cavitaţie, necroze fără
cavitaţie, bronhogramă aerică sau imagini de bronşii amputate, sunt maligne. Cu
toate că aspectul de cavitate cu pereţii anfractuoşi este oarecum caracteristic
neoplasmului pulmonar de tip epidermoid, nici la celelalte forme histologice nu
este exclus acest criteriu [32].
Se pare că bronhogramă aerică asociată cu imaginea de bule intralezional
(pseudocavitaţie) sunt caracteristice carcinomului bronşioloalveolar. Studiind
acest fenomen imagistic prin CT cu rezoluţie toaltă, Kuriyama şi colab. au
observat apariţia iui la 72% dintre adenocarcinoameie pulmonare şi numai în
5% dintre nodulii benigni [16] (cazul 5).
10
Cazul 5
Pacientul D.D., 67 ani, mare fumător, descoperă un NPS cu ocazia unui
screening pentru metastaze efectuat pentru o tumoră laringiană. Imaginea
întruneşte mai multe criterii CT a căror asociere duce la concluzia clară de
malignitate: nodului are 2 cm diametru, contururi rotunjite, lobulate, parţial
infiitrative, densităţi solide şi prezintă o cavernă cu pereţi de grosime variabilă,
anfractuoşi.
Poziţia subpieurală şi absenţa retracţiei sau a infiltraţiei pleurale
favorizează etiologia metastatică faţă de cea tumorală primitivă pulmonară, dar
nu oferă o certitudine diagnostică.
Pacientul a fost iradiat laringian şi operat pulmonar, iar diagnosticul
histopatologic a fost de metastază de adenocar-cinom.
Relaţia opacităţilor descrise la CT cu vasele sau elementele bronşice pot fi
sugestive pentru diagnostic. Prezenţa unei opacităţi bine delimitate, situate
centropulmonar, ce pare să amputeze o bronşie este sugestivă pentru o tumoră
carcinoidă (cazul 6), sau o imagine de formă rotundă sau serpinginoasă ce se
situează în porţiunea distală a unui vas şi mai ales dacă se opacifiază la
administrarea de substanţă de contrast, este patognomonică pentru o malformaţie
arterio-venoasă (cazul 7).
Cazul 6
Bolnavul P.L, 56 ani, cu hemoptizii, descoperă radiologie un NPS.
Examenul CT arată o imagine solidă, cu margini nete, rotunjite, lobulate,
dezvoltată parţial intrabronşic care determină stenoza şi amputarea unor traiecte
brbnşice subsegmentare, are un diametru de 1,3 cm, este situată centropuimonar.
Leziunea pare tumorală, fără ca etiologia benignă sau malignă să poată fi
precizată.
Bronhoscopia nu reuşeşte să ajungă până la nivelul respectiv. Operaţia şi
examenul anatomopatologic pun diagnosticul de carcinoid.
11
Cazul 7
Bolnava D.E., 68 ani, prezintă o mică hemoptizie şi descoperă radiologie
un NPS. CT, leziunea are un diametru maxim de 1,5 cm, are contururi nete,
lobulate, rotunjite, este localizată centropuimonar, în lobul superior stâng, are
structură omogenă, solidă. Ca particularităţi imagistice sunt: iodofilia intensă,
dar neomogenă, sincronă cu arterele pulmonare şi asocierea bronşiectaziilor,
posibil responsabile de hemoptizie.
Aspectul CT este nediagnostic, dar înclină spre benignitate. Dată fiind
priza particulară a substanţei de contrast, s-a suspicionat şi o posibilă
malformaţie vasculară sau un carcinoid.
Arteriografia pulmonară diagnostichează o malformaţie arteriovenoasă şi
In plus stabileşte sediul probabil ai sângerării la acest nivel.
Datorită vascularizaţiei mult mai bogate a afecţiunilor maligne în
comparaţie cu cele benigne, captarea substanţei de contrast este semnificativ
crescută în cazul primelor reprezentând pe lângă celelalte elemente
exemplificate mai sus un semn de malignitate al NPS, respective, o indicaţie în
plus pentru tratamentul chirurgical.
Imagistica prin rezonanţa magnetică
Rezonanţa magnetică nu aduce elemente descriptive în plus faţă de CT
toracică de aceea nu este un examen recomandat de rutină în scopul precizării
naturii benigne sau maligne a NPS. Cu toate acestea există studii care
demonstrează că în cazul administrării de gadolinium pentru explo¬rarea IRM a
unui nodul pulmonar cu etiologie incertă, substanţa va fi fixată în cantitate
semnificativ crescută de către o leziune malignă în comparaţie cu una benignă
[11, 15].
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Este binecunoscut faptul că multiplicarea rapidă a celulele tumorale se
realizează pe seama unui metabolism crescut care necesită un mare consum de
glucoza.
Principiul pe care se bazează această explorare imagistică este reprezentat
de înregistrarea emisiei de pozitroni de către celulele cu metabolism crescut -
cum sunt şi cele maligne - după încărcarea lor cu un compus radioactiv legat de
glucoza (2-fiuorin~18~fluoro-2-deoxi-D-giucoză).
Chiar dacă iniţial s-au pus multe speranţe în această explorare a cărei
rezultate păreau să fie infailibile, pe măsură ce studiile au devenit tot mai
numeroase şi experienţa mai bogată s-a observat că datele trebuie interpretate cu
multă circum¬specţie şi întotdeauna HÎ coroborare cu alte rezultate şi contextul
clinic. Nu trebuie uitat că şi în zonele de inflamaţie acută pulmonară există o
activitate metabolică crescută implicit un necesar ridicat de glucoza. PET nu
12
poate diferenţia leziunile maligne de cele inflamatorii, deci poate da rezultate
fals pozitive, respective interpretarea ca leziune malignă a unui NPS de etiologie
inflamatorie [28].
Şi reversul est& valabil, un cancer cu centrul necrozat - metabolic nul ~ să
nu fixeze compusul radioactiv, rezultatul imagistic fiind fals negativ pentru
malignitate. Aceeaşi situaţie poate fi mtâlnită şi în cazul tumorilor cu malignitate
redusă sau a leziunilor cu dimensiunea mai mică de 1 cm [12,19].
Citologia sputei
Folosită ca test de screening în depistarea cancerului pulmonar la grupele
cu risc crescut, citologia sputei are o valoare mai redusă în precizarea etilogiei
unui NPS de mici dimensiuni situat spre periferia câmpului pulmonar [24]. O
condiţie esenţială pentru a fi pozitiv este aceea ca formaţiunea descrisă
radiologie să aibă o largă comunicare cu una dintre bronşii. într-un studiu care
compara rolul diverselor metode de investi-gaţie în luarea deciziei terapeutice în
cazul NPS, citologia sputei - pe lângă puncţia aspirativă transparietală, examenul
bronhoscopic şi biopsia prin toracotomie - are o senzitivitate redusă datorită
prevalentei din ce în ce mai mari a adenocarcinomului în comparaţie cu
epidermoidul, acesta din urmă având renumele de a se „descuama" în bronşie
[10].
Totuşi, pentru leziunile mai mari de 3 cm situate central, citologia sputei
poate fi diagnostică, fiind lipsită de riscuri şi puţin costisitoare.
Bronhoscopia
Metodă neinvazivă, examinarea bronhoscopică poate fi utilă în stabilirea
cu precizie a diagnosticului unui NPS mai ales atunci când CT arată o
comunicare a leziunii cu arborele bronşie -semnul bronşie pozitiv (cazul 8).
Cazul 8
Bolnavul D.I., 55 ani, fumător, cu antecedente tuberculoase în tinereţe,
astmatic, descoperă un nodul pulmonar solitar cu ocazia unei radiografii
pulmonare la un control de rutină.
Aspectul CT este al unei leziuni de 2t5 cm, care creşte uşor în timp la
două examinări succesive, cu margini rotunjite, neregulate, contururi infiitrative.
Se constată bronhogramă aerică şi existenţa unei bronşii dilatate, periferice, cu
un mulaj bronşic parţial caiciflcat In interior, cu semnul semilunei In porţiunea
sa superioară. Leziunea este neomogenă.
Dezvoltarea parţial intrabronsica, asocierea mulajului bronşic caiciflcat şi
a semnului semilunei, la un pacient astmatic, cu antecedente TBC, pun
diagnosticul de mare probabilitate de aspergilom intrabronşic, diagnostic
confirmat postoperator.
13
Valoarea bronhoscopiei poate fi augmentată de anumite proceduri care-i
cresc eficienţa cum ar fi biopsia transbronşică ghidată fluoroscopic, puncţia
aspiratorie transbronşică, citologia lavajului bronşic în teritoriul unui NPS a
cărui topografie a fost precizată radiologie, mai ales că toate aceste manevre se
efectuează la un pacient în ambulator, riscul de sângerare, sau de apariţie a unui
pneumotorax, fiind redus.
Trebuie menţionat faptul că nodulii cu diametrul sub 2 cm, situaţi în
treimea distală a câmpului pulmonar sunt dificil de abordat, necesitând alte
metode exploratorii pe care le vom expune în continuare.
Puncţia - biopsie transparietală
Puncţia-biopsie transparietală sau transtoracică, este una dintre metodele
miniminvazive de mare valoare diagnostica în ceea ce priveşte explorarea NPS
situat în imediata vecinătate a peretelui toracic. Ea trebuie ghidată fie
fluoroscopic fie computer tomografie. Odată cu progresele făcute de imagistică,
realizarea unor ace de puncţie de înaltă eficienţă, acumularea experienţei în
diag¬nosticul citologic cât şi a tehnicii de puncţie per se, s-a ajuns la reducerea
la maximum a riscurilor şi a acurateţei diagnosticului de 95-100% chiar şi în
cazul nodulilor de mici dimensiuni [14,29,17].
Computer tomografia este esenţială în planifi-carea puncţiei, apreciind
topografia noduMui şi a structurilor adiacente (vase mari, cord etc.%
contribuind astfel la eficienţa manevrei cât şi la îndepărtarea riscurilor (cazul 9).
Cazul 9
Bolnavul G.N., 51 ani, mare fumător, descoperă un NPS solid cu
diametrul maxim de 2,5 cm, localizat subpleurai, cu infiltraţie şi retracţie
pieurală de vecinătate, cu semnul convergenţei vaselor, cu margini rotunjite,
lobulate, cu contururi infiitrative, cu bronhogramă aerică periferică, cu bronşii
stenozate.
Aspectui este practic diagnostic pentru o tumoră malignă, probabil
adenocarcinorn, dar pacientul refuzând intervenţia chirurgicală, pentru a-1
convinge, se recurge la puncţie biopsie cu ac rin atraumatic tip Franseen care
recoltează un fragment tumora! de adenocarcinorn.
Cele mai frecvente complicaţii ale acestei metode sunt pneumotoraxul,
hemoragia, embolia gazoasă şi diseminarea neoplazică pe traiectul acului de
puncţie. Incidenţa pneumotoraxului este de 15-30%, dar numai jumătate dintre
aceşti pacienţi necesită drenaj prin pleurotomie minimă. Factorii care determină
apariţia acestuia sunt: emfizemul pulmonar, nodulii de mici dimensiuni situaţi la
distanţă de peretele toracic precum şi puncţiile repetate. Hemoptizia apare în
circa 5% dintre cazuri şi nu necesită vreun tratament special [24]. Hemoragii
importante pot apare prin puncţia accidentală a pachetului vascular intercostal,
mamar intern sau a vaselor mari din mediastin. Aceste accidente necesită
toracoţomie 6u hemog-taza definitivă.
14
În centrele cu experienţă, puncţia-biopsie transparietală este o metodă
eficientă în depistarea malignităţii cu o rată a rezultatelor fals negative de doar
5%. Chiar şi în aceste situaţii, atunci când clinica şi imagistica sunt sugestive
pentru cancer trebuie să fie indicată rezecţia fie pe cale toraco-scopică fie prin
toracotomia clasică.
Leziunile benigne care au fost diagnosticate cu certitudine graţie acestei
metode, fiind astfel evitată o rezecţie inutilă, sunt: hamartomul, con-dromul,
granulomul, pneumonia îipoidică, infarctul pulmonar, granulomul Wegener,
abcesul şi tuberculomul [14].
Am lăsat la urmă această remarcă în ciuda faptului că ea este esenţială şi
anume că pe lângă un radiolog deosebit de orientat pentru ghidajul puncţiei mai
este absolut necesar un anatomo-patolog experimentat, în absenţa căruia
valoarea diagnostică a procedeului tinde spre zero.
Toracoscopia şi chirurgia toracică video-asistată
Atât toracoscopia cât şi chirurgia toracică video-asistată (CTVA) necesită
un instrumentar şi o experienţă deosebită, ambele cerinţe, nefiind încă, cel puţin
la noi în ţară, la îndemâna tuturor chirurgilor toracici, nemailuând în considerare
pe pneumologii intervenţionişti (toracoscopia medi-cală cum este cunoscută m
alte părţi).
Procedeele sunt ideale atât în ceea ce priveşte diagnosticul de fineţe al
NPS cât şi în tratamentul acestuia. Sunt procedee de elecţie pentru nodulii
pulmonari mai mici de 2 emu Situaţi în apropierea pleurei parietale. în afară de
descrierea imagistică mai există şi alte procedee de marcare a nodulilor cum ar
fi: injectarea subpleurală de albastru de metilen sau colagen colorat, plasarea
percutană a unor marcaje metalice care peroperator vor fi identificate
fîuoroscopic sau localizarea leziunii cu ajutorul ultrasonografiei intrapleurale.
Ambele procedee necesită anestezie generală cu intubaţie pe arii separate.
Pentru rezecţie se foloseşte laserul cu NYAG sau stepierele de chirurgie
endoscopică, sau ambele. După identificarea NPS se procedează la puncţionarea
acestuia cu examinarea la gheaţă a probei [1]. Dacă diagnosticul Mstopatologic
este cert de benignitate procedeul este oprit în situaţia în care aspectul este incert
sau malign se recomandă rezecţia în totalitate a nodului cu plasarea lui într-un
sac de plastic toainte de extragerea din cavitatea pleurală pentru a evita
diseminarea celulelor neoplazice. La cazurile cert neoplazice, în funcţie de
satusul biologic general al pacientului cât şi a probelor respiratorii se poate
recurge la lobectomie prin CTVA sau pe cale clasică. Criticile aduse abordului
prin CTVA a nodulului solitar demonstrat a fi o metastază după rezecţia
acestuia, se referă la posibilitatea omiterii altor leziuni metastatice neidentificate
imagistic sau chiar toracoscopic şi care ar putea fi depistate prin palparea
binianuală permisă de un abord clasic prin toracotomie posterolaterală.
Foarte ilustrativ pentru valoarea incontestabilă a CTVA în diagnosticul şi
15
tratamentul NPS este studiul efectuat de Mack şi colab. şi publicat în 1993 [20].
Ei au rezecat prin CTVA 242 noduli pulmonari solitari cu dimensiuni mai mici
de 3 cm situaţi în treimea periferică a pulmonului. Un procent de 52 a fost
reprezentat de formaţiuni benigne, restul fiind cancere. La doi pacienţi (0,8%) a
fost necesară conversia la toracotomie din cauza imposibilităţii depistării
nodulului. La cazurile diagnosticate cu cancer s-a procedat la lobectomie prin
CTVA sau pe cale deschisă. Nu a existat nici un deces, iar morbiditatea a fost de
3,6%, cu o medie a spitalizării de 2,4 zile la pacienţii rezolvaţi prin CTVA.
Autorii apreciază procedeul ca fiind de o acurateţe diagnostică foarte ridicată.
Toracotomia exploratorie
Cu toată evoluţia tehnologiei imagistice şi a procedeelor minim invazive
de diagnostic al NPS, calea deschisă, clasica toracotomie rămâne opţiu¬nea
principală în cazurile cu un mare grad de suspiciune al cancerului pulmonar la
pacienţii cu risc crescut: persoane în vârstă, vechi fumători sau lucrători în
mediu cu substanţe cancerigene, nodul apărut recent, cu dimensiunea mai mare
de 3 cm şi suficiente semne imagistice, sugerând prezenţa neoplasmului [24].
Toracotomia este, de asemenea, indicată atunci când metodele şi
mijloacele de precizare a etiologiei unui NPS, mai sus enumerate, au eşuat sau
nu sunt folosite în mod curent în serviciul în care este internat pacientul. După
părerea unor autori cu experienţă în domeniu, această modalitate de abord este
indicată ca primă intenţie doar în 20% dintre cazuri [18].
ATITUDINE TERAPEUTICĂ
Nimic mai simplu sau poate nimic mai complicat decât precizarea
atitudinii terapeutice în cazul unui nodul pulmonar solitar care, după cum a fost
prezentat la începutul capitolului, poate fi expresia radiologică a unei varietăţi
atât de mari de afecţiuni. Există patru opţiuni importante: abandonarea urmăririi,
supravegherea radiologică periodică, biopsia prin metode nechirurgicaie
(puncţie transtoracică sau transbronşică) şi rezecţia de primă intenţie [24].
Există foarte puţine cazuri în care datele clinice şi imagistice pot fi
sugestive pentru benignitate (sau refuzul pacientului), excluzând indicaţia
rezecţiei. Uneori statusul biologic nu permite anestezia, respectiv rezecţia NPS,
situaţie în care se va recurge la alte metode - biopsie transbronşică, puncţie
aspiratorie transtoracică -care să permită dignosticul histopatologic, Confirmarea
benignităţii exclude pacientul din urmărirea imagistică periodică, iar a
malignităţii impune trimiterea pacientului într-un serviciu oncologic pentru
chimio şi radioterapie.
Datele imagistice trebuie interpretate întotdeauna în contextul clinic şi
chiar dacă unele sunt puternic sugestive pentru diagnosticul de benignitate,
opţiunea rezecţiei trebuie să fie fermă atât timp cât nu există un examen
16
histopatologic care să infirme malignitatea (cazul 10).
Cazul 10
Pacientul D.A., 49 ani, fumător, cu TBC în antecedente, descoperă
întâmplător radiologie un NPS, care la examenul CT are un diametru maxim de
2,5 cm, este solid, cu o zonă de necroză centrală parţial calcificată, alternând cu
densităţi lichidiene şi care prezintă calcificări periferice nesistematizate.
Marginile sale sunt rotunjite, parţial iobulate, neregulate, contururile sunt discret
infiltrative, prezintă o zonă de retracţie pleuraiă, semnul haloului pozitiv şi
bronhogramă aerică cu o bronşie practic amputată.
Leziunea a fost considerată cert malignă, particularitatea sa constituind-o
necroza centrală asociată cu calciflcarea (semn al leziunilor benigne), frecventă
în leziunile tuberculoase. S-a explicat pacientului necesitatea rezecţiei şi s-a
intervenit chirurgical pracricându-se lobectomie superioară dreaptă.
Histopatologic, diagnosticul a oferit surpriza asocierii unui tuberculom cu
un adenocarcinom.
Considerăm că indicaţia terapeutică trebuie să fie rezultatul unei discuţii
de consens între radiolog, pneumolog şi chirurgul toracic. Nici opţiunea
pacientului nu trebuie desconsiderată. Teama de cancer, vizitele repetate la
spital, investigaţiile numeroase imagistice (CT) nu întotdeauna uşor de realizat
pot sta la baza deciziei personale a pacientului de a se adresa chirurgului (cazul
11).
Cazul 11
Bolnavul J.V., 45 ani, descoperă la un control efectuat la angajare, cu
ocazia schimbării locului de muncă, un NPS ale cărui caractere CT sunt
nediagnostice pentru benignitate sau malignitate: diametru maxim 1,8 cm,
neomogen, cu o porţiune solidă periferică şi o alta centrală lichidiană, cu
margini rotunjite, discret iobuiate, contururi nete, localizată centropulmonar,
fără legătură cu bronşiile sau cu pleura.
Dată fiind vârsta pacientului, s-au luat în considerare două opţiuni;
intervenţia operatorie şi supravegherea clinica şi CT a leziunii. Pacientul a optat
pentru intervenţia operatorie, rezultatul anatomopatologic fiind de hamartom.
Ronaid B. Pomi propune un interesant algoritm de management al nodului
pulmonar solitar bazat pe toate metodele de investigaţie mai sus amintite cu
referinţe clare asupra atitudinii de urmat. Astfel, NPS care prezintă radiologie
calcificări semnificative pentru benignitate şi o stabilitate a dimensiunilor la 2
ani de la prima descoperire, va fi scos din urmărire. Nodului fără calcificări
evidente la radiografia standard, de apariţie recentă sau cu tendinţa la creştere Ia
două radiografii succesive va fi investigat în amănunţime prin CT cu rezoluţie
înaltă. Această explorare de fineţe poate descrie semne sugestive pentru
benignitate (calcificări, densităţi de ţesut adipos) permiţând scoaterea cazului de
sub urmărire, poate preciza diagnosticul unor afecţiuni benigne nechirurgicale
17
(malformaţi i arterio-venoase, atelectazia rotundă, infiltratul Loeffler etc.) sau
poate încadra nodului în categoria acelora cu diagnostic incert. Şi aceste leziuni
incerte au fost categorisite în funcţie de probabilitatea de a fi un cancer în: grad
mare de suspiciune clinico-radiologică, grad mediu şi grad redus. Mai există şi o
a patra categorie, a pacienţilor la care rezecţia, dintr-un motiv sau altul este
contraindicată şi la care se va încerca precizarea diagnosticului prin
bronhoscopie sau puncţie-aspiraţie transparietală.
În cazul nodulilor cu suspiciune ridicată de a fi cancere se recomandă
rezecţia cu sau fără precizarea preoperatorie a diagnosticului histo-patologic prin
biopsie transbronşică, puncţie transparietală sau CTVA. La cei cu grad mediu de
suspiciune, Ponn recomandă mai multe variante: rezecţia de primă intenţie sau
bronhoscopia şi puncţia transparietală diagnostică cu următoarele şanse -
diagnostic de certitudine negativ (leziune benignă), scoatere din urmărire,
pozitiv - rezecţie. La această categorie mai pot exista incertitudini chiar şi după
puncţia transparietală sau biopsia transbronşică, situaţie în care ori se repetă
biopsia sau CT va decide rezecţia când densitatea nodulului este mai mare de
200 UH (unităţi Hounsfield) sau diferenţa de densitate înainte şi după
administrarea substanţei de contrast este mai mare de 25 UH. La acestea se
poate adăuga şi rezultatul PET pozitiv. Nodului va fi ţinut sub urmărire când
PET va fi negativ, densitatea sub 200 UH şi diferenţa de încărcare cu substanţă
de contrast mai mică de 10 UH.
Nodulii cu grad redus de suspiciune pot fi investigaţi prin biopsie, fie cu
ajutorul bronhoscopului fie prin puncţie tran storacică, urmând apoi căile
amintite mai sus, sau pot fi exploraţi cu ajutorul PET sau diferitele procedee de
CT în scopul recomandării rezecţiei sau a unei urmăriri riguroase.
Într-un sistem sanitar deficitar care nu permite accesul la toate metodele
de investigaţie mai sus amintite, unde cultura medicală şi deprinderile cotidiene
fac dificilă depistarea cancerului pulmonar în stadii precoce, unde însumarea
costurilor diverselor metode şi procedee de investigaţii diagnostice poate depăşi
costul unei intervenţii chirurgicale şi unde, în ciuda tuturor neajunsurilor,
evoluţia postoperatorie este grevată de o mortalitate şi o morbiditate
comparabile cu cele din lumea civilizată, recomandăm rezecţia de primă intenţie
a oricărui nodul pulmonar solitar de apariţie recentă, care nu s-a remis sau nu şi-
a redus dimensiunile la două radiografii toracice standard efectuate la un interval
de 30 de zile.
18
BIBLIOGRAFIE
1. Bousamra M, Clowry L, Thoracoscopis fine-needle aspiraîion of
solitary pulmonary nodules. The Annals of Thoracic Surgery 64:1191,1997.
2. Cahan WG, Multiple primary cancer of the lung, esopkagus and
other sites. Cancer 40:Suppl: 1954, 1977.
3. Coliins VP, Loeffler RK, Observations on growth rates of human
tumors. The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy and Nuclear
Medicine, 76:988,1956.
4. Coppage L, Show C, Curtis AM, Metastatis disease to the chesî in
patients with extrathoracic malignancy. Journal of Thoracic Imaging, 2:24,1987.
5. Crow J, Slavin G, Kreel L, Pulmonary meiastasis: a pathologic and
radiologie study. Cancer 47:2595,1981,
6. Davis EW, Peabody JW, Katz S, The solitary pulmonary nodule: a
10-year study based on 215 cases. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 32:728,1956.
7. Davis S, CT evaluation for pulmonary metastasis in patients with
extrathoracic malignancy. RacUology 180:1, 1991.
8. Dumont P, et al., „Bronchoalveolar carcinoma, Histo-pathological
study of evolution in a series of 105 surgically treated patients. Chest
113:391,1998.
9. Garland LH, The rate of growth and natural duraîion of primary
bronchial cancer, The American Journal of Roentgenology, Radium Therapy
and Nuclear Medicine 96:604,1966.
10. Goldberg - Kahn B, Healy JC, Bishop JW, The cost of diagnostic: a
comparison offour different strategies in the workup of solitary radiographic
lung lesions. Chest 111:870,1997.
11. Guckel C, ei al., Solitary pulmonary nodules; MR evaluation of
enhancement patterns with contrast-enhanced dynamic snapshot gradient-echo
imaging. Radiology 200:681,1996.
12. Gupta NC, Maloof J, Gunel E, Probability of malignancy in solitary
pulmonary nodules using fluorine-I8~FDG andPET. Journal of Nuclear
Medicine 37:943,1996.
13. Huston J, Muhm JR, Solitary pulmonary opacities: plain
tomography. Radiology 163:4815, 1987.
14. Klein JS, Zarka MA, Transthoracic needte biopsy: an overview.
Journal of Thoracic Imaging, 12:232, 1997.
15. Kono M, et a/., Clinteai utility of Gd-DTPA-enhanced magnetic
resonance imaging in lung cancer. Journal of Thoracic Imaging, 8:18, 1993.
16. Kuriyama K. et ai, Prevalence of air bronehograms in small
peripheral carcinomas of the lung on thm- secîion CT: comparison with benign
tumors. American Journai of Roentgenology, 156:921, 1991.
17. Li H, et ai, Diagnostic aceuracy and safety of CT-guided
19
percutaneous aspiration biopsy of the lung: comparison of small and large
pulmonary nodules. American Journal of Roentgenology, 167:105,1996.
18. Libby DM, Henschke Cî, Yankelevitz DF, The solitary pulmonary
nodule: Update 1995. The American Journal of Medicine, 99:491, 1995.
19. Lowe VJ, Naunheim KS, Positron emission tomography in lung
cancer. The Annals of Thoracic Surgery 65:1821, 1998.
20. Mack MJ, et al., Thoracoscopy for the diagnosis of the
indeterminate solitary pulmonary nodule. The Annals of Thoracic Surgery
56:825, 1993.
21. Mizuno T et ai-, Comparison of actual survivorship afier treatment
with survivorship predicted by actual tumor-volume doubling time from tumor
diameter at first observation. Cancer 53:2716, 1984.
22. Munden RF et al, Small pulmonary lesions detected at CT: clinica!
importancs. Radiology 202:105, 12, 1997.
23. Pass HJ et al., Detection of pulmonary metastases in patients with
osteogenic and soft tissue sarcomas: the superiority of CT scans compared with
convenţional linear tomograms using dynamic analzses. Journal of clinica!
oncology, 3:1261, Î985.
24. Pons RB, Solitary pulmonary nodule, in Shields General Thoracyc
Surgery, 5th Edi&oo, Lippiscott Williamn & Wilkins, Cap. 90 1129-1150,2000.
25. Proto AV, Thomas SR, Pulmonary nodules studied by computed
tomography. Radiology 153:149,1985.
26. Rubins J., Rubins HB, Temporal trends in the prevalence of
malignancy in resected solitary pulmonary lesions. Chest 109:100,1996.
27. Scholten ET, Kreel L, Distribution of lung metastases in the axial
plane. Radiologia clinica (Basel), 46:248,1977.
28. Scott WJ, et al., Positron emission tomography of lung tumors and
mediastmal lymph nodes using F-18 fluorodeoxyglucose. The Annals of
Thoracic Surgery 58:698, 1994.
29. Westcott JL, Rao N, Colley DP, Transthoracic needle biopsy of
small pulmonary nodules. Radiology 202:97, 1997.
30. Yankelevitz DF, Henschke Cî, Does 2 - year stability imply that
pulmonary nodules are benign? AJR American Journal of Roentgenology,
168:325, 1997.
31. Zerhouni EA et al., CT of the pulmonary nodule: a cooperative
study. Radiology 160:319, 1986, 11.
32. Zwirewich CV et al, Solitary pulmonary nodule: high-resolution CT
and radiologic-pathologic correlation. Radiology 179:469,1991.
20
TUMORILE PULMONARE BENIGNE
Tumorile benigne pulmonare sunt rare; inci-denţa lor variază cu diverse
studii: 1% Martini şi Beattie, 1983 [111], 4,7% Claget, 1964 [23], 12,5% cu
includerea mezotelioamelor Steele, 1963 [157].
CLASIFICARE
Rămâne o controversă provenită din faptul că originea şi prognosticul
unora din leziunile benigne este încă incert. O clasificare alcătuită după modelul
prezentat de Shieîds [151] este prezentată mai jos:
• tumori epiteliale
- adenom alveolar;
- chistadenom mucinos;
- adenom papilar cu celule tip II, adenom cu celule Clara;
- tumori de tip salivar:
- adenom pleomorf / tumoră mixtă de tip glandă salivară;
- adenom mucos glandular;
- mioepiteliom;
- oncocitom.
- papilom scuamos;
• tumori mezenchimale
- histiocitom fibros endobronşic benign;
- condrom;
- fibrom (tumoră fibroasă solitară, mezoteliom fibros localizat);
- polip fibros, papilom scuamos;
- tumoră glomică;
- hamartom;
- hemangiom, hemangiom cavernos;
- hemangiopericitom benign;
- pseudotumori inflamatorii (granulom cu celule plasmatice,
histiocitom fibros, pse-udotumoră inflamatorie, fibroxantom);
- leiomiom;
- lipom;
- leziuni limfatice - tumori limfoide asociate mucoasei (MALT);
- meningiom;
- neurilemom, neurofibrom.
• tumori diverse
- tumoră cu celule granulare;
- paragangliom pulmonar;
- amiloidoză nodulară pulmonară;
- granulom hialinizant pulmonar;
- hemangiom sclerozant;
21
- tumoră cu celule clare (sugar cell)\
- teratom; -timom;
- xantom.
• tumori multiple
- leiomioame metastazante multiple;
- limfangioleiomiomatoză pulmonară;
- hemangiomatoză capilară;
- tumori fibrohistiocitice chistice (hamartoame
mezenchimale chistice).
Vom prezenta tumorile pulmonare benigne grupate astfel: tumori benigne
parenchimatoase primare, tumori benigne endobronşice primare, tumori benigne
multiple.
CONSIDERAŢII GENERALE
Diagnosticul tumorilor pulmonare benigne este sugerat de localizarea
periferică; ele sunt de obicei unice şi asimptomatice. Criteriile de benignitate a
acestor leziuni sunt: pacient tânăr (sub 30 de ani) nefumător, dimensiuni
constante în ultimii 2 ani; calcificare intratumoralâ (radiologie sau computer
tomografie); PET negativ (probabilitate de benig¬nitate 95%) [34,57,175].
Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne intraparenchimatoase se
realizează în primul rând cu tumorile maligne: cancer bronho-pulmonar
(carcinomul cu celule mici şi carcinomul „non-small ceir - toate formele
histologice), sarcoame pulmonare, carcinosarcoame, blastoame, coriocar-
cinoame, carcinoame Jymphoepitelioma-like"\ te-ratoame maligne, limfoame
pulmonare, melanom malign bronşic etc. Nodului pulmonar solitar cuprinde
peste 100 de diagnostice diferenţiale şi este prezentat într-un capitol separat.
Tumorile benigne pulmonare trebuie diferenţiate între ele şi, de asemenea,
diferenţiate de leziuni congenitale (sechestraţia pulmonară), infecţii
bacteriene/mico-tice/parazitare, embolia pulmonară etc. Tumorile benigne
multiple necesită diagnostic diferenţial în primul rând cu metastazele pulmonare.
Diagnosticul histologic al acestor tumori pa-renchimatoase periferice este
dificil. Puncţia-biopsie transtoracică poate preciza diagnosticul specific benign
într-un număr variabil de cazuri: 12-86% din cazuri [18, 58], prin identificarea
de cartilaj sau ţesut gras (hamartom) sau elemente fungice (infecţie).
Diagnosticul de benignitate, prin procedee bronhoscopice (biopsie din tumora
endobronşică, puncţie-biopsie tumorală transbron-şică), se realizează doar în
10% din cazuri [47].
Cancerul este diagnosticat la 29% din pacienţii cu puncţie-biopsie
transtoracică - leziune non-malignă [18], ceea ce impune intervenţia chirurgicală
şi excizia oricărei leziuni pulmonare unice. Considerăm că examenul
histopatolgic extemporaneu este obligatoriu în precizarea conduitei ulterioare
intra- şi postoperatorii. Dacă, din diverse motive, intervenţia chirurgicală nu
22
poate fi realizată, puncţia-biopsie transtoracică este indicată pentru obţinerea
diagnosticului histologic.
O parte din tumorile benigne sunt endobronşice şi se manifestă clinic prin
sindromul de obstrucţie: tuse, hemoptizii, infecţii pulmonare recurente.
Radiologie se pot descrie modificări parenchi-matoase pulmonare distal de
obstrucţia bronşică: atelectazie, pneumonie obstructivă, abces, hiperinflaţie etc.
Diagnosticul diferenţial al tumorilor benigne endobronşice se realizează în
primul rând cu tumorile endobronşice maligne: cancerul bronho-pulmonar cu
expresie bronşică, tumora carcinoidă, tumorile maligne de tip glandă salivară,
dar şi cu leziuni inflamatorii de tip granulom, corp străin inclavat în peretele
bronşic, pneumonii, supuraţii pulmonare etc. Aceste tumori endobronşice sunt
diagnosticate histologic prin bronhoscopie cu biopsie bronşică.
Tratamentul de elecţie al tumorilor benigne pulmonare este cel chirurgical
Principiul de bază al rezecţiei pulmonare pentru o tumoră benignă este
conservarea parenchimului sănătos. în funcţie de tipul, localizarea şi
dimensiunile tumorii pulmonare benigne şi de starea parenchimului pulmonar se
pot practica: rezecţii non-anatomice (enucleere, enucleorezecţie, rezecţie
pulmonară atipică), rezecţii pulmonare anatomice/reglate (lobectomie,
bilobectomie, segmentectomie), re¬zecţie bronhoplastică sau bronhoanastomoză
cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar; trebuie evitată pe cât posibil
pneumonectomia [151, 152].
Considerăm că examenul histopatolgic extem-poraneu este obligatoriu,
mai ales în lipsa diagnosticului histologic preoperator. în prezenţa unui rezultat
incert, suspect malign sau cert malign, se impune rezecţia pulmonară reglată
(lobectomia) cu limfadenectomie interlobară, hilară şi mediastinală - în limite de
siguranţă oncologică.
în cazuri selecţionate, în prezenţa parenchi-mului pulmonar sănătos distal
de o tumoră endobronşică, se poate practica rezecţia bronho-scopică a tumorii
benigne endobronşice prin bronhoscopie rigidă [152].
Abordul miniinvaziv prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică
video-asistată (CTVA) este recomandat pentru excizia tumorilor benigne
peri¬ferice mici; enucleerea, enucleorezecţia, rezecţia pulmonară atipică şi chiar
lobectomia (în cazuri selecţionate) pot fi efectuate miniinvaziv cu succes,
avantajele acestui abord fiind binecunoscute.
TUMORI BENIGNE PARENCHIMATOASE PRIMARE
Hamartomul
Este prezentat primul şi merită o atenţie aparte deoarece este cea mai
frecventă tumoră benignă pulmonară - 77% din toate tumorile pulmonare
benigne [8], 8% din tumorile pulmonare [115]. Hamartomul se prezintă de
obicei ca un nodul pulmonar solitar (entitate din care reprezintă 4% [89]) (fig.
6.66), însă poate avea formă pulmonară chistică (rară) [72, 90, 121] sau
23
endobronşică (sau endotraheală) - 3-20% [14, 112, 152]. Rareori sunt descrise
hamaitoame pulmonare multiple [12].
Hamartoamele apar frecvent la adulţi de vârstă medie şi de două ori mai
frecvent la bărbaţi decât la femei [8]. Rata de creştere este de 3,2±2,6 mm/an
[62].
Histopatologic hamartomul reprezintă o proliferare benignă de ţesut
conjunctiv flbros bronşic înconjurat de epiteliu respirator; mai poate conţine
cartilaj - de unde şi denumirea de condrom sau hamartom condromixoid - şi
ţesut grăsos [151].
Din punct de vedere clinic majoritatea paci-enţilor sunt asimptomatici,
tumorile fiind periferice. în hamartoamele endobronşice se manifestă sindromul
de obstrucţie bronşică.
Radiologie hamartomul pulmonar apare frecvent ca o opacitate periferică,
centimetrică(l-2cm), bine delimitată, situată în câmpurile pulmonare inferioare,
având contur lobulat Se observă calci-ficări ale leziunii în 10-30% din cazuri
[151]. în tumorile endobronşice se pot descrie modificări parenchimatoase
pulmonare distal de obstrucţia bronşică.
Tomografia computerizată standard sau cu rezoluţie înaltă (HRCT)
identifică doar în 5% din cazuri calcificările (de obicei sub formă de „popcorn")
şi descrie în 50% din cazuri ţesut grăsos la nivelul masei tumorale [153, 154],
acest lucru fiind sugestiv pentru hamartom în cazul unei leziuni solitare
periferice (fig. 6.66).
Bronhoscopia cu biopsie este indicată ia pacienţii cu tuse, hemoptizii,
infecţii pulmonare recurente sau atelectazie [ 151], diagnosticând astfel tumora
endobronşică.
Puncţia-biopsie transtoracică precizează diag-nosticul de hamartom prin
prezenţa fragmentelor de cartilaj.
Tratamentul chirurgical are indicaţie de prin-cipiu deoarece au fost citate
cazuri de malignizare, Există autori care recomandă urmărirea hamar-toameior
mai mici de 2,5 cm diagnosticate histologic prin puncţie şi intervenţie
chirurgicală în cazul creşterii dimensionale [31,129].
Hamartoamele periferice pot fi excizate prin enucleere, enucleorezecţie
sau rezecţie pulmonară atipică („wedge resectiori"); reamintim obligativitatea
examenului histopatolgic extemporaneu. Hamar¬toamele mari sau cele
localizate endobronşic pot impune (prin localizare şi prin distrucţiile
parenchimatoase distale) segmentectomia, lobectomia sau bilobectomia: după
cum am amintit, este recomandată evitarea pneumonectomiei.
Rezecţia prin chirurgie toracoscopică sau chirurgie toracică video-asistată
(CTVA) este recomandată ori de câte ori este posibil.
Recurenţa hamartoameîor după excizie nu a fost raportată; foarte rar un al
doilea hamartom poate fi diagnosticat [151]. Triada Carney [19] reprezintă un
sindrom produs prin asocierea hamartomului pulmonar cu leiomiosarcomul
epitelioid gastric şi cu un paragangliom extraadrenal funcţional. Deoarece
24
această asociere apare de obicei la paciente tinere [7, 20, 100] se impune
urmărirea atentă a tinerelor diagnosticate cu hamartom pulmonar pentru
depistarea şi tratamentul precoce al leziunilor asociate.
(fig. 6.66)
Malignizarea hamartoamelor pulmonare este rară [140]; au fost descrise în
literatură: transfor-marea în adenocarcinom [64], în sarcom [11], producţia de
CA^g [134], posibila asociere etiologică între hamartomul pulmonar şi carcino-
mul bronşic [84, 141].
Mioepiteliomul
Este o tumoră benignă care apare la nivelul glandei salivare sau glandei
mamare şi conţine celule mioepiteliaie, care sunt localizate între epiteliul
glandular şi membrana bazală şi se presupune că posedă proprietăţi contractile
[151].
A fost descris mioepiteliom la nivel pulmonar [158, 169] la pacienţi de
sex masculin. Tumora este bine delimitată, fiind alb-gălbuie pe secţiune.
Diagnosticul a fost pus pe testele de imuno-histochimie: pozitiv pentru proteina
S-100 (caracteristic pentru mioepiteliom), prezenţa actinei musculare netede,
pozitiv pentru antigenul epitelial de membrană şi pentru antigenul
carcinoembrionar (caracteristici glandulare). De asemenea, au fost identificate
miofilamente la microscopul electronic [158].
Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală a tumorii şi este curativ; se
recomandă totuşi urmărirea pacienţilor postoperator [151].
Chistadeaomul mucinos
A fost descris pentru prima dată de Sambrook Gowar în 1978 [147].
Apare la adulţi între 50 şi 70 de ani, fumători şi este frecvent asimptomatic,
prezentându-se radiologie ca o opacitate pulmo¬nară periferică (fig. 6.67).
Macroscopic este o formaţiune chistică unilo-culată plină cu material
gelatinos clar. Microscopic peretele chistic este fibros, acoperit de epiteliu
mucinos care poate prezenta arii de leziuni maligne ,J?order-tine" sau
adenocarcinom. Diagnosticul diferenţial se face cu toate afecţiunile chistice
pulmonare, începând de la chistul bronhogenic până la carcinomul bronho-
alveoiar.
Tratamentul chistadenomului mucinos constă în rezecţia completă;
prognosticul este foarte bun [35,56,96, 143].
25
Adenomul alveolar
Este o tumoră pulmonară benignă foarte rară care constă în proliferarea
epiteliului alveolar (pneumocite de tip II) şi a mezenchimului septal. Majoritatea
adenoamelor alveolare au fost descrise la paciente între 45 şi 74 de ani, au fost
excizate chirurgical prin enucleere, facilă din parenchimul pulmonar şi au avut
dimensiuni medii de 2 cm [15,135, 183].
Adenomul papilar cu celule de tip H II
(adenomul cu celule clara) Sinonime: adenomul cu celule Clara, papilom bronşiolar, adenom papilar
cu pneumocite de tip II . Este o tumoră aparent benignă, rară, cu originea în
pneumocitele de tip II care au încorporat şi celule Clara (celule Clara = celule
localizate la nivelul epiteliului ciliat al bronşiolelor; au dublă funcţie:
detoxificare şi secreţie). în literatură sunt descrise câteva cazuri; pacienţi
asimptomatici cu vârste cuprinse între 2 şi 60 de ani. Macroscopic tumora se
prezintă bine delimitată faţă de parenchimul pulmonar. Microscopic se
descrie structură papilară cu centri fibrovasculari înconjuraţi de epiteliu cuboidal
cu nuciei bazali şi citoplasmă eozinofilică; microscopia electronică identifică
pneumocitele de tip II şi celulele Clara [42, 132].
Diagnosticul diferenţial se face cu adenomul alveolar, carcinomul papilar
bronşioioalveolar, hemangiomul sclerozant, varianta papilară a tumorii
carcinoide, metastaza de adenocarcinom [151]. Sunt descrise câteva cazuri de
adenoame papilare cu potenţial malign, cu posibilă evoluţie către
adenocarcinomul cu pneumocite de tip II sau adenocarcinomul cu celule tip
Clara [33,126].
Cazurile din literatură arată că rezecţia chirurgicală este curativă [65,
132].
Adenomul pleomorf
(tumora mixtă) Este o tumoră benignă formată din celule epiteliale şi mioepiteliale şi o
stromă cartilaginoasă; spre deosebire însă de tumorile de glandă salivară, stroma
cartiîaginoasă a adeno¬mului pleomorf nu este predominantă [125].
Adenomul pleomorf apare la adulţi, media de vârstă fiind de 57 de ani
[145]. Poate avea localizare parenchimatoasă, endobronşică şi chiar traheală.
Simptomele sunt tuşea şi pneumonia.
Tratamentul constă în excizia chirurgicală [151].
Leiomiomul
Reprezintă aproximativ 2% dintre tumorile pulmonare benigne. Sunt
localizate atât traheo-bronşic cât şi parenchimatos [70, 178, 181]. Apar mai
frecvent la femei tinere, vârsta medie fiind 35 de ani [152]; trebuie diferenţiat de
leiomiomul benign metastazant (leziuni multiple) care apare asociat de multe ori
cu leiomiomul uterin (va fi descris ulterior) [151].
Leiomiomul pulmonar este de obicei o desco¬perire radiologică (nodul
26
pulmonar solitar). Tratamentul de elecţie este rezecţia chirurgicală.
În cazuri selecţionate a fost practicată rezecţia cu Nd-YAG laser [6] sau
rezecţia bronhoscopică fără laser [91].
Tumorile neurogene benigne
Neurilemomul (neurinom, schwannom) şi neurofibromul pot să apară în
plămân la orice vârstă şi distribuite egal între sexe [180].
Datorită necrozei tumorale identificarea poate fi dificil de efectuat; se
recomandă teste imuno-histochimice, tumorile neurogene având coloraţie
pozitivă pentru proteina S-100 [114].
Tratamentul constă în rezecţia chirurgicală respectând principiul
prezervării de parenchim pulmonar [151].
Hemangiomul cavernos
Este un tip de malformaţie arteriovenoasă pulmonară, una din cele 4
leziuni benigne de acest tip clasificate de Yousem în 1989: 1. heman¬giomul
cavernos; 2. malformaţiile arteriovenoase; 3. hemangiomul capilar; 4.
telangiectazia pulmonară [188]. Evaluarea corectă, completă şi neinvazivă a
acestui tip de leziuni se realizează prin DRM [155]. în prezenţa oricărei
malformaţii arteriovenoase pulmonare trebuie luată în considerare telangiectazia
hemoragică ereditară (boala Rendu-Osier-Weber) [53],
Hemangioamele cavernoase solitare au indicaţie chirurgicală de excizie
[151].
Leziunile limfatice
Sunt rare şi pot fi clasificate în limfangioame şi limfangiomatoză difuză
[151].
Un caz de lirnfangiom a fost descris în 1995 de Kim la un copil de 6 luni
cu dispnee la care s-a intervenit chirurgical pentru o leziune chistică pulmonară;
la examenul histopatologic diagnosticul a fost de lirnfangiom chistic [92].
Amiloidul nodular
Amiloidoza aparatului respirator poate fi clasificată în: 1. amiloidoza
traheo-bronşică; 2. amilodoza pulmonară nodulară; 3, amiloidoza pulmonară
difuză (interstiţială) [69].
Amilodoza pulmonară nodulară reprezintă acumularea intrapulmonară de
amiloiod înconjurată de celule gigante de reacţie. Poate fi solitară sau
multifocală [151]. Apare de obicei la adulţi peste 60 de ani [32, 63, 99] şi este
asimptomatică [66].
Amiloidul nodular rezecat chirurgical este considerat vindecat. Pacienţii
trebuie însă urmăriţi periodic pe termen lung pentru depistarea unei eventuale
asocieri cu mielomul multiplu, macro-globulinemie sau limfom malign [98].
Pseudotumorile inflamatorii
Sinonime: histiocitom, granulom cu celule plasmatice, fibroxantom,
xantofibrom, granulom cu celule „ masî", tumoră miofibroblastică inflamatorie
şi, incorect, hemangiom sclerozant; forma endobronşică este denumită frecvent
histiociiom fibros endobronşic benign [137].
27
În 1995, Colby şi colaboratorii au clasificat aceste tumori benigne în
funcţie de histologîa lor în: tumori fibrohistiocitice şi tumori cu celule granulare
[25]. Ele apar la pacienţi tineri, fără predilecţie de sex [13]. Cohen şi Kaschula
afirmă ca pseudotumora inflamatorie este cea mai frecventă tumoră pulmonară
benignă la copii [24]. Majoritatea pacienţilor cu asemenea tumori au în
antecedente afecţiuni inflamatorii, infecţioase sau neoplazice.
Tumorile parenchimatoase se formează ca o pneumonie intraalveolară
[113]. Aceasta se prezintă ca un nodul pulmonar solitar (fig. 6.68), predominant
în lobii inferiori, fiind asimptomatică sau însoţită de febră, tuse, dureri toracice
sau dispnee [152].
Pentru formele parenchimatoase se recomandă excizia chirurgicală prin
rezecţie pulmonară atipică (prin abord clasic sau miniinvaziv), cu menţiunea că
în cazul rezecţiei incomplete apare recurenţa tumorală locală. Gal şi
colaboratorii descriu extensia tumorală în mediastin, recurenţa şi invazia
vasculară la forme intermediare de tumori întxe pseudotumora inflamatorie şi
histio-citomul fibros malign [52].
în cazul leziunilor endobronşice se practică rezecţii în funcşie de
topografia tumorii -lobectomii şi/sau procedee bronhoplastice sau
bronhoanastomoze - deoarece aceste tumori prezintă potenţial malign scăzut [2,
151].
Hemangiopericitomul
Este o tumoră rară de tip vascular alcătuită din pericite capilare; nu este
proprie plămânului şi poate fi benignă sau malignă.
Hemangiopericitomul pulmonar poate să apară ia orice vârstă şi poate
prezenta dimensiuni variate. Jumătate din pacienţi prezintă simptomatologie:
hemoptizii, dispnee şi dureri toracice [40, 152],
Histologic tumora se caracterizează prin canale vasculare înconjurate de
straturi de celule rotund-ovalare cu citolpasmă pală şi nuclei mari, veziculari.
Uneori sunt prezente mitoze.
Tratamenul constă în excizie radicală [17, 26, 60, 117, 127, 166], iar
chimio- şi radioterapia pot influenţa prognosticul hemangiopericitoamelor
maligne.
Hemangiomul sclerozant
Descris prima dată de Liebow şi Hubbel în 1956 [107], hemangiomul
sclerozant este o tumoră benignă cu origine necunoscută. Apare cel mai frecvent
la femei (84%), vârsta medie de apariţie este 42 de ani, iar pacientele sunt în
mare majoritate asimptomatice [87]. Simptomatologia poate fi însă prezentă:
hemoptizii, dureri toracice. Radiologie apare ca un nodul pulmonar solitar
periferic situat în câmpurile pulmonare inferioare, eventual calcificat [152].
Yousem atrage atenţia asupra posibilităţii existenţei formei maligne -multipli
noduli pulmonari [187].
Histogeneza acestei tumori este controversată. Există autori care prin
28
studii de imunohistochimie pe 8 hemangioame sclerozante au afirmat originea
epitelială a tumorii şi diferenţierea celulară în pneumocite alveolare şi
bronşiolare [186]. Alţi autori însă, pe un studiu imunohistochimie şi
ultrastructural pe 25 de cazuri neagă originea epitelială şi corectitudinea
denumirii de „heman-giom sclerozant" [102].
Tratamentul indicat este rezecţia chirurgicală (abord clasic sau
miniinvaziv) şi are intenţie curativă [151].
Tumora cu celule clare/„sugar cell tumor"
Primul caz de tumoră pulmonară benignă cu celule clare a fost raportat în
1963 [106]. Este o tumoră cu origine controversată. în timp ce unii autori
sugerează originea epitelială a tumorii (în epiteliul nonciîiat al bronşiolelor -
celulele Clara sau în celulele seroase epiteliale) [4], alţi autori au demonstrat
rezultate negative pentru testele imu-nohistochimice cu markeri epiteliali
(citokeratina), însă cu teste pozitive pentru proteina S-100 şi melanină neagră
umană sau proteina asociată melanozomilor [50, 51].
Tumorile descrise în literatură au fost asimpto¬matice, majoritatea au
apărut la adulţi de 45-59 de ani sub forma unei leziuni pulmonare periferice de
1,5-3 cm [105, 120]. Deşi fără capsulă distinctă, tumora poate fi cu uşurinţă
enucleată din paren-chimul pulmonar [152].
Este important diagnosticul diferenţial al tumorii pulmonare benigne cu
celule clare cu tumorile maligne similare: carcinomul pulmonar primar cu celule
clare, carcinoidul cu celule clare, metastaze de carcinom renal cu celule clare.
Diferenţierea se realizează pe baza testelor imuno-histochimice [103].
Din acest motiv tratamentul este chirurgical, rezecţia fiind curativă [151].
Paragangliomul pulmonar
Sinonim: chemodectomul. Este o tumoră rară care prezintă caractere
histologice de benignitate; rareori însă paragangliomul poate metastaza în
Imrfoganglionii regionali - în acest caz paragan¬gliomul este considerat tumoră
malignă [61, 101].
Diagnosticul diferenţial se face în primul rând cu tumora carcinoidă
(forma parenchimatoasă) pe baza criteriilor imunohistochimice [162]:
paragan¬gliomul prezintă reacţie pozitivă la proteina 5-100 şi negativă pentru
citokeratină şi serotonină, iar carcinoidul este negativ pentru S-100 şi pozitiv
pentru citokeratină şi serotonină [55].
Paragangliomul pulmonar nu trebuie confundat cu chemodectoamele
pulmonare „minuscule" -acestea au fost descrise în 1990 de autori japonezi şi
reprezintă descoperiri microscopice accidentale, cu origine necunoscută [167].
Tumora glomică
Tumorile glomice sunt derivate din celulele unui sunt axterio-venos
special - canalul Suquet-Hoyer. Ele apar de obicei k nivelul patului unghial.
Rareori tumora glomică apare la nivel pulmo¬nar, sub formă de nodul
pulmonar solitar. Diagnosticul diferenţial se realizează cu hemangioperi-
citomul, carcinoidul, paragangliomul, tumora de muşchi neted [151].
29
Teratomul
Teratomul pulmonar (benign sau malign) este rar [43, 67] şi apare cu
precădere în lobii superiori, mai ales stâng [9,189],
A fost descrisă tricoptizia (expectoraţia de fire de păr) ca prim simptom în
teratoamele intrapul-monare [171].
Se impune rezecţia chirurgicală, care esto curativă [151].
Nu trebuie confundat cu extensia pulmonară a unui teratom mediastinal
anterior.
Meningiomul
Meningiomul pulmonar primar apare frecvent la femei cu vârsta medie de
61 de ani. Se prezintă ca un nodul pulmonar asimptomatic. Tumora poate avea
până la 6 cm diametru, este rotundă, bine delimitată, alb-cenuşie [80, 108].
Microscopic se identifica celule meningo-endoteliale prezentând corpi
psamomatoşi. Markerii imunohistochimici caracteristici pentru meningiom sunt
vimentina şi antigenuî de membrană epitelială [123]; menin¬giomul este negativ
pentru keratină, S-100 şi enolaza neuron-specifică (ENA).
După rezecţia chirurgicală, prognosticul este excelent [151].
Deoarece a fost descris şi meningiomul metastatic pulmonar [94, 118,
177], orice pacient diagnosticat cu meningiom pulmonar trebuie investigat
pentru diagnosticarea unui eventual meningiom intracranian.
Granulomul hialinizant
Descris pentru prima dată în 1977 de Engelman şi colaboratori [38],
reprezintă o formaţiune pseudo-tumorală (aglomerare de ţesut conjunctiv
hialinizat) care apare ca rezultat al unui proces inflamator pulmonar. Poate fi
unic sau multiplu. Pacienţii au diferite vârste (24-77 de ani) şi, atunci când sunt
simptomatici, prezintă tuse, dispnee, dureri toracice, scădere ponderală [184].
Se asociază frecvent cu antecedente de boală autoimună (scleroză multiplă
[77], fibroză sistemică idiopatică [97]), micoze sau infecţii cu mycobacterii
[151].
Fibromul
Sinonime: tumoră fibroasă localizată intra-pulmonar, tumoră fibroasă
solitară, mezoteliom fibros localizat intraparenchimatos, mezoteliom fibros
intrapulmonar, tumoră fibroasă pleurală inversată. Toate sunt similare structural
tumorii benigne fibroase solitare pleurale, care apare de obicei la nivelul pleurei
viscerale pulmonare. Uneori tumora fibroasă apare intrapulmonar [185] (fig.
6.69), traheo-bronşic, în mediastin, retroperi-toneal, pe suprafaţa stomacului sau
a intestinului subţire [151].
Imunohistochimic exprimă vimentina şi CD34 [88].
Rezecţia chirurgicală este tratamentul de elecţie. Dacă examenul
histologic extemporaneu diagnostichează elemente maligne (tumoră fibroasă
malignă) se impune lărgirea rezecţiei în limite oncologice.
Unele leziuni endobronşice pot fi rezecate endoscopic cu laser [152].
30
Timomul pulmonar primar
Este un diagnostic de excludere: timusul mediastinal trebuie să fie normal;
să nu existe timom în prezent sau timom mediastinal rezecat în antecedente;
tumora să se afle în interiorul pleurei viscerale - adică timomui să nu fie
dezvoltat pe ţesut timic ectopic de la nivelul ferestrei aorto-pulmonare sau
spaţiului aorto-cav.
Timoamele pulmonare primare astfel definite sunt clasificate în funcţie de
localizare în: periferice şi hilare [81]. Cele 20 de cazuri descrise în literatură
până în prezent sunt predominant femei; două paciente prezentau miastenia
gravis [74, 124, 173].
Este important diagnosticul diferenţial faţă de carcinomul pulmonar
Jymphoepithelial-like" şi limfomul pulmonar primar - acesta se realizează prin
teste de imunohistochimie care identifică limfocitele T timice din timomui
pulmonar [49, 173]. Moran şi colaboratorii au descris pentru tumorile studiate
rezultate imunohistochimice pozitive pentru keratină şi antigenul epitelial de
membrană şi negative pentru vimentină, desmină, actinăşiS-100[124].
Timoamele pulmonare au indicaţie chirurgicală de principiu; rezecţia
chirurgicală a timoamelor localizate pare a fi curativă. Timoamele extensive
nerezecabile au indicaţie de radioterapie [151].
Pseudolimfomul
Sinonim: tumoră limfoidă asociată bronşiilor, hiperplazie nodulară
limfoidă. A fost considerată multă vreme tumoră benignă pulmonară - se
prezintă de obicei ca un nodul pulmonar asimp-tomatic.
Studii imunohistochimice, moleculare şi cito-genetice au demonstrrat că
aceste tumori sunt de fapt limfoame primare cu celule B, de grad scăzut, ale
ţesutului limfoid asociat mucoasei (MALT) [1]. Microscopic celulele tumorale
se infiltrează de-a lungul septurilor alveolare, constituind aspec¬tul
limfoepitelial al leziunii. Forma rotundă provine din proliferarea în jurul
foliculilor limfoizi.
După excizia chirurgicală pacientul este investigat pentru diagnosticul şi
stadializarea eventualului limfom sistemic. în caz de limfom este iniţiat
protocolul terapeutic specific tipului şi stadiului. Dacă boala sistemică nu este
prezentă pacientul va fi atent urmărit [152].
31
TUMORI BENIGNE ENDOBRONŞICE PRIMARE
Histiocitomul fibros endobronşic benign
Este o tumoră benignă ce aparţine grupului de pseudotumori inflamatorii
descrise mai sus.
Polipul fibros şi papilomul seuamos
Polipul fibros poate fi unic sau multiplu. Se consideră că se dezvoltă
datorită unui proces inflamator cronic. Este format dintr-un ax conjunctiv (ţesut
conjunctiv, capilare şi infiltrat celular de Umfocite şi eozinofile) acoperit de
epiteliu cilindric ciliat, eventual cu arii de metaplazie epitelială. Sunt tumori
benigne.
Papilomul seuamos solitar este o tumoră benignă a epiteliului, Apare de
obicei la adulţi, rareori este multiplu. Apare mai frecvent la bărbaţi [86, 119,
139]. Se dezvoltă la nivelul bronşiilor principale, lobare sau segmentare, spre
deosebire de papiiomatoza multiplă care este o afecţiune juvenilă şi care
afectează laringele şi traheea. Histoîogic papilomul prezintă un pedicul
fibrovascular acoperit de epiteliu seuamos pluristratificat.
Este cunoscută asocierea Human Papilloma Virus tip 11 şi 6 cu
papiloamele benigne şi HPV tip 16 sau 18, uneori asociate cu tipurile 31, 33, 35
ia pacienţii cu papiîoame care au dezvoltat ulterior carcinom epidermoid [119].
Clinic pacienţii prezintă tuse, mai rar hemotizii sau semne de obstrucţie
bronşică [151].
Tratamentul constă în rezecţia tumorii, indiferent de dimensiunea acesteia.
Se poate practica rezecţia endobronşică prin terapie fotodinamică sau YAG-
laser. Noi recomandăm rezecţia chirurgicală prin rezecţie bronhoplasică (incizia
bronşiei în ,4c" cu excizia tumorii şi sutura bronşiei) sau rezecţie
bronhoanastomoză (excizia circumferenţială a segmentului bronşic împreună cu
tumora şi anastomoză termino-terminală); dacă există distrucţii parenchimatoase
retrostenotice sau dacă localizarea tumorii o impune se practică rezecţii
pulmonare reglate: lobectomii, bilobectomii sau chiar pneumonectomii.
Este obligatorie urmărirea pacienţilor deoarece se poate dezvolta o leziune
malignă, aceasta impunând o altă reizecţie chirurgicală.
Tumora cu celule granulare
Este o tumoră benignă rară cu originea în celulele Schwann [46], fiind
greşit denumită mioblasîom (după presupusa origine din muşchii scheietali).
Este o tumoră solitară, dar poate fi şi multiplă sau asociată unor leziuni cutanate.
Apare la adulţi, egal distribuită la ambele sexe. Dimensiunile sunt variabile: 0,3-
5 cm. Este bine delimitată, dar neîncapsulată, iar pe secţiune apare aîb-cenuşie,
galbenă sau roz. Microscopic se descriu celule mari cu citoplasmă granulară roz
abundentă [151].
Localizarea este endobronşfcă (sau endotraheală), producând semne şi
simptome de obstrucţie bronşică şi uneori hemoptizii; poate fi şi
intraparenchimatoasă (nodul pulmonar solitar [148]); sunt descrise şi leziuni
multiple. Jumătate din pacienţi sunt asimptomatici [109, 136].
32
Tratamentul constă în rezecţia tumorii: endobronşic cu Nd:YAG-laser
[39] sau prin intervenţie chirurgicală (pe care o recomandăm), împreună cu
ţesutul pulmonar afectat supurativ. Rareori tumora poate prezenta recurenţă
[172].
Adenomul glandular mucos
Sinonim: adenomul chisîic bronşic. Este o tumoră benignă rară derivată
din glandele bronşice. Este alcătuită din glande chistice şi câteva glande
bronşice normale seromucoase. Apare la adulţi cu vârsta medie de 52 de ani şi
se manifestă prin tuse, febră, pneumonie recurentă şi hemoptizii [37],
Radiologie se observă atelectazii, pneumonite obstructive şi, rareori, imagine de
nodul pulmonar.
Tumora este relativ mică (în medie 1,8 cm) şi este situată frecvent în
bronşiile lobare medie şi inferioare, protruzionând în lumen. Bronhoscopic apare
ca o formaţiune roz cu epiteliul de acoperire intact Este de obicei încapsulată
fiitr-o membrană fină, fiind uşor detaşabilă de bronşie. Pe secţiune conţine
chiste cu mucus, iar microscopic se descriu multiple chiste mici pline cu mucus
delimitate de epiteliu mucos bine diferenţiat.
Diagnosticul diferenţial se face îh primul rând cu carcinomul muco-
epidermoid (low-grade muco-epidermoid carcinomă).
Adenomul glandular mucos are indicaţie de rezecţie bronhoscopică prin
curetaj, crioterapie sau ablaţie laser, rezecţia completă echivalând cu vindecarea
[151]. Atunci când rezecţia bronhoscopică este incompletă sau este
contraindicată sau există distrucţii supurative ale parenchimului pulmonar
retrostenotic are indicaţie de rezecţie chirurgicală.
Lipomul
în 80% din cazuri are originea în peretele arborelui traheo-bronşic (stratul
submucos inter-cartilaginos) [10, 138, 152]. Apare mai frecvent la bărbaţi.
Bronhoscopic apare ca o formaţiune pediculată acoperită de epiteliu
respirator normal [76].
În funcţie de localizare şi de starea parenchi¬mului pulmonar retrostenotic
se practică rezecţie chirurgicală prin bronhoplastie sau bronhoanasto-moză cu
sau fără rezecţie de parenchim pulmonar [151] sau vaporizare laser
endobronşică [11, 182].
Foarte rar pot apare lipoame pleurale parietale sau viscerale [137].
Oncocitomul
Este o tumoră extrem de rară, alcătuită din oncocite. Oncocitele sunt
celule epiteliale meta-plaziate într-o manieră particulară, care cresc numeric
odată cu vârsta [59]. Se găsesc ia nivelul epiteliului glandular din glandele
salivare, tiroidă, mucoasă bucală, sân, trahee, rinichi, tract gastro-intestinal etc.
Oncocitomul se defineşte prin criteriul ultra-structural de hiperplazie
mitocondrială (a cărei cauză nu este cunoscută). Imunohistochimic oncocitomul
este reactiv la citokeratină şi vimentină şi negativ la alfa-actină [163].
Diferenţierea de carcinoidul oncocitic se realizează prin micro¬scopie
33
electronică şi teste de imunohistochimie.
Pacienţii cu oncocitom pulmonar sunt în majoritate bărbaţi adulţi. Tumora
poate fi endobronşică sau intraparenchimatoasă, având aspect macroscopic
gălbui sau maro-roşcat [29],
Tratamentul este chirurgical; nu s-au raportat recurenţe după rezecţie [21,
28, 44, 165]. A fost publicat un singur caz de oncocitom bronşic cu metastaze
microscopice într-un ganglion limfatic peribronşic [128].
Tumora mixtă de tip glandă salivară
Sinonim: adenomul pleomorf. Este o tumoră bifazică deoarece conţine
elemente epiteîiale şi stromale. Sunt descrise 3 tipuri histoîogice de adenom
pleomorf: 1. tumora mixtă clasică (predominenţa componentei glandulare în
stromă condromixoidă); 2. varianta solidă (aglomerări de celule mioepiteliale în
stromă mixoidă); 3, malig-nitate evidentă (predomină stromă mixoidă) [122].
Imunohistochimic tumora este pozitivă pentru anticorpii anti-keratină cu
greutate moleculară mică, anticorpii anti-actină specific musculară şi anticorpii
anti-vimentină [5].
Sunt descrise foarte puţine cazuri în literatură; simptomatologia, atunci
când există, constă în obstrucţie bronşică, febră, scădere ponderală sau pieurezie.
Tumorile endobronşice/endotraheale sunt polipoide iar cele parenchimatoase pot
avea dimensiuni de până la 16 cm. Macroscopic sunt bine delimitate, de aspect
mixoid alb-cenuşiu.
Se impune tratamentul chirurgical de rezecţie. Tumorile bine delimitate au
evoluţie foarte bună postoperator [131,161], nisă cele imprecis delimitate pot
prezenta recidivă tumorală pentru care trebuie luată în considerare terapia
adjuvantă (radio- şi chimioterapie) [29].
TUMORI PULMONARE BENIGNE MULTIPLE
Leiomiomul benign metastazant
Constă în multiple tumori pulmonare perife-rice, apare ia paciente tinere
şi se asociază frecvent cu leiomiomul uterin.
Etiologia bolii rămâne necunoscută; se presupune că există o dezvoltare
muiticentrică de leiomioame benigne pulmonare, însă nu a fost exclusă
posibilitatea metastazării multiple [160].
în prezent nu există un protocol terapeutic standard pentru leiomiomul
benign metastazant, fiind efectuate combinaţii între rezecţie chirurgi-cală,
hormonoterapie şi chimioterapie.
Tratamentul chirurgical de rezecţie este indicat atunci când estQ posibil
[179]. Ovarectomia poate fi urmată de regresia tumorilor pulmonare.
Demonstrarea existenţei receptorilor tumorali pentru progesteron şi estrogen
[75] a oferit baza ştiinţifică necesară manipulării hormonale [73].
Limfangioleiomiomatoza pulmonară
Sinonim: Umfangîomiomatoza. Reprezintă „o proliferare neregulată,
nodulară sau laminară «iraţională» a muşchiului neted în toate compo¬nentele
pulmonare" [27]. Proliferarea progresivă a musculaturii netede duce la
34
obstrucţia căilor aeriene mici» a vaselor şi limfaticelor mici pulmonare. în timp
parenchimul pulmonar se transformă chistic, ceea ce conferă aspectul imagistic
caracteristic în stadiile avansate. Deşi histologic benignă, evoluţia este malignă,
decesul survenind la 10 ani de la diagnostic [151],
Limfangioleiomiomatoza a fost descrisă iniţial asociată sclerozei
tuberoase Bournevilîe; se aso¬ciază cu aceasta în 1-2%. Boala apare aproape
exclusiv la paciente în perioada reproductivă (vârsta medie fiind 40 de ani), iar
simptomatologia este agravată de orice aport de estrogeni: perioada menstruală,
aport exogen [150], sarcină [71, 116]. Excepţional au fost descrise cazuri la
bărbaţi [83].
Boala este descoperită de obicei printr-o com¬plicaţie: pneumotorax
spontan 86,5% din cazuri [144], chilotorax [149]. Dispneea este progresivă, apar
hemoptiziile, chiloptiziile şi se instalează insuficienţa respiratorie; pacientele
mai pot prezenta ascită chiloasă şi edem limfatic al membrelor pelvine [68].
Radiologie se descrie aspect reticulonodular al parenchimului pulmonar;
în stadiile avansate aspectul este de „fagure de miere". Alte aspecte pot fi
infiltratele pulmonare nodulare şi revărsatele pleuraie[68].
Imunohistochimic în limfangioleiomiomatoza celulele sunt pozitive la
actina musculară speci¬fică, dar şi la melanină neagră umană (martor de
melanogeneză) [16] - semnificaţia acestui fapt nefiind încă elucidată.
Localizările extrapulmonare s unt rare şi cuprind ganglionii limfatici
mediastinali, retrope-ritoneali, peivini [159], supraclaviculari (rar) [82]. La 32-
60% din paciente se asociază angiomioli-poamele renale, uni- sau bilaterale [30,
68, 156, 170].
Diagnosticul este cel histologic, deşi sunt autori care consideră că aspectul
caracteristic clinic şi imagistic [78] descris de tomografia computerizată cu
rezoluţie înaltă (HRCT) poate afirma diagnosticul definitiv [54]. Biopsia
pulmonară este obţinută prin procedee chirurgicale - chirurgie toracoscopică
[174], chirurgie toracică video-asistată - sau nonchirurgicale - biopsie
transbronşică [16, 48].
Tratament curativ pentru limfangioleiomioma-toză nu există în prezent.
Tratamentul hormonal constă în ovarectomie, progesteron şi antiestro-geni,
singure sau combinate. De primă intenţie este administrarea de medroxi-
progesteron acetat, asociat sau nu cu ovarectomie. Tamoxifenul (antiestrogenic)
a fost administrat cu succes împreună cu alfa-interferonui şi după ovarectomie la
cazurile neresponsive [93].
Pleurodeza mecanică sau chimică este indicată în revărsatele pleurale
recurente; există însă o rată mare de recădere [3].
Transplantul pulmonar este indicat la pacienţii cu insuficienţă respiratorie
progresivă sub tratament [110]. A fost practicat transplantul pulmonar unilateral,
bilateral, transplantul cord-pulmon [176]. Boala s-a dezvoltat însă şi pe plămânii
transplantaţi, chiar dacă aceştia au fost prelevaţi de la bărbaţi, prin migrarea sau
metastazarea celulelor benigne de la primitor [22, 45, 85, 95,130, 133 142,146].
35
Studiile recente de biologie moleculară oferă posibile viitoare strategii
terapeutice curative pentru limfangioleiomiomatoză: administrarea de
rapamicină poate corecta anomaliile celulare produse prin mutaţiiile genelor
legate de scleroza tuberoasă [78]; noi factori reglatori ai angioge-nezei sau ai
linifangiogenezei pot face parte în viitor din terapia acestei cumplite boii [164].
Hemangiomatoza capilară pulmonară
Reprezintă o tumoră benignă foarte rară alcătuită din numeroase vase
capilare cu pereţi subţiri care proliferează difuz şi agresiv în interstiţiul
pulmonar, în jurul şi în interiorul vaselor pulmonare şi căilor aeriene mici [168],
Pacienţii prezintă hipertensiune pulmonară care duce lent progresiv la
insuficienţă cardiacă dreaptă. Radiologie se descrie aspect reticular şi nodular al
câmpurilor pulmonare [151].
Singurul tratament eficient este transplantul pulmonar bilateral [41],
transplantul unilateral nefiind indicat [36].
Tumora chistică fibrohistiocitică
Tumora este extrem de rară la plămâni, ea dezvoltându-se cu aceleaşi
caracteristici histolo-gice la nivelul dermului unde este denumită histiocitom
fibros benign (dernmtofibrom). Cazu¬rile descrise în literatură sunt formaţiuni
inter-stiţiale bilaterale fibroase şi chistice manifestate prin dispnee, pneumotorax
sau asimptomatice [79,104].
Managementul terapeutic constă în urmărirea periodică şi tratamentul
eventualelor complicaţii [151].
BIBLIOGRAFIE
1. Abbondanzo S.L., et al, Nodular tymphoid hyperplasia of the lung:
a clinicopathologic study of 14 cases. The American Journal of Surgical
Pathology, 24(4):587-597, 2000.
2. Aisner S.C., et al, Endobronchial fibrous histiocytoma. The Annals
of Thoracic Surgery, 60(3):710-712, 1995.
3. Almoosa K.F., McCormack F.X., Sahn S.A., Pleural disease in
lymphangioleiomyomatosis. Clinics in Chest Medicine, 27(2):355-368,2006.
4. Andrion A., et al., Benign clear cell (sugar) tumor ofthe lung. A
light microscopic, histochemical, and ultra-structural study with a review of the
literature. Cancer, 56(ll):2657-2663. 1985.
5. Ang K.L., et al, Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An
immunohistochemical study and review of the literature. Archives of Pathology
& Laboratory Medicine, 127(5):621-^22.2003.
6. Archambeaud-Mouveroux R, et al., Bronchial leiomyoma: report of
a case successfully treated by endoscopic neodymium-yttrium aluminum garnet
laser. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 95(3):536~538,
1988.
7. Argos M.D., et al, Gastric leiomyoblastoma associated with
36
extraadrenal paraganglioma and pulmonary chondroma: a new case of Carney's
triad. Journal of Pediatric Surgery, 28(12):1545»1549; 1993.
8. Arrigoni M.G. et al, Benign tumors of the lung: a ten-year surgical
experience. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 60:589,1970.
9. Asano S.t etal, An intrapulmonary teratoma associated with
bronchiectasia containing various kinds of primordium: a case report and
review of the literature. Virchows Archiv, 436(4): p. 384-388, 2000.
10. Bango A., et al, Endobronchial lipomas. Respiration, 60(5):297-
301,1993.
11. Basile A., et al, Malignant change in a benign pulmonary
hamartoma. Thorax, 44(3):232-233, 1989.
12. Bennett L.L., Lesar M.S., Tellis C.J., Multiple calcified
chondrohamartomas of the lung: CT appearance. Journal of Computer Assisted
Tomography, 9(1): 180— 182,1985.
13. Berardi R.S., et al, Inflammatory pseudoturnors of the lung.
Surgery, Gynecoiogy & Obstetrics, 156(l):89-96. 1983.
14. Bergh N.P., Hafstrom L.O., Schersten T„ Hamanoma of the lung:
With special reference to the endobronchial localisation. Scandinavi an Journal
of Respiratory Diseases, 48:201, 1967.
15. Bohm I, et ai, Pulmonary nodule caused by an alveolar adenoma of
the lung, Virchows Archiv, 430(2): 181-184. 1997.
\6. Bonetei F., et al, Transbronchial biopsy in lymphangiomyomatosis of
the lung. HMB45 for diagnosis. The American Journal of Surgical Pathology,
17(11):1092-1102, 1993.
17. Brega Massone P.P., et ai, A particular case with long-term follow-
up of rare malignant hemangiopericytoma of the lung with metachronous
diaphragmatic metastasis. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
50(3): 178-180, 2002.
18. Calhoun P., et ai, The clinical outcome of needle aspirations of the
lung when cancer is not diagnosed The Annals of Thoracic Surgery,
41(6):592~596,1986.
19. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid kiomyosarcoma,
Junctioning extra-adrenal paraganglioma, and pulmonary chondroma. Cancer,
43:374, 1979.
20. Camey J.A., The triad of gastric epithelioid leiomyosarcoma,
pulmonary chondroma, and functioning extra-adrenal paraganglioma: a five-
year review. Medicine (Baltimore), 62(3):159-169,1983.
21. Caroio F.t et ai, [Oncocytoma of the lung: presentation of 1 case
(author's transOl Chirurgia Italiana, 32(1): 103-107, 1980.
22. Chen F., et ai, Recurrent lymphangioleiomyomatosis after living-
donor lobar lung transplantation. Trans-plantation Proceedings, 38(9):3I51-
3153,2006.
23. Clagett O.T., et ai, The surgical treatment of pulmonary neoplasms:
37
A 10-year experience, The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
48:391,1964.
24. Cohen M.C., Kaschula R.O., Primary pulmonary tumors in
childhood: a review of 31 years' experience and the literature. Pediatric
Pulmonology, I4(4):222-232, 1992.
25. Coiby T.V., Koss M.N., Travis W.D., Atlas of Tumor Pathology:
tumors of the Lower Respiratory Tract. Washington, D.C., Armed Forces
Institute of Pathology. 61,338, 1995.
26. Collet P., et al, [Apparently primary pulmonary
heman¬giopericytoma- Apropos of 7 cases]. Revue Frangaise des Maladies
Respiratoires, 11(5):719-727,1983.
27. Corrin B., Liebow A.A., Friedrnaiî P.J., Pulmonary
lymphangiomyomatosis. A rewiew. The American Journal of Pathology,
79:348,1975.
28. Cwierzyk T.A., et al, Pulmonary oncocytoma. Report of a case with
cytologic, histologic and electron microscopic study. Acta Cytologica,
29(4):620-623,1985.
29. D'Agostino R.S., Ponn R.B., Adenoid Cystic Carcinoma and Other
Primary Salivary Gland-Type Tumors of the Lung. în General Thoracic Surgery,
Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B. (editori), Lippincot Williams &
Wilkins: Philadelphia. 1505-1514, 2000.
30. De Pauw R.A., et al, Renal angiomyolipoma in association with
pulmonary lymphangioleiomyomatosis. American Journal of Kidney Diseases,
41(4):877-883, (166), 2003.
31. de Rooij P.D.t et al, Solitary hamartoma of the lung: is thoracotomy
sîill mandatory? The Netheriands Journal of Surgery, 40(6): 145-148, 1988.
32. Desai R.A. eî al, Pulmonary amyloidoma. and hilar adenopaîhy.
Rare manifestat ions of primary amyloidosis. Chest, 76:170, 1979.
33. Dessy E., et al, Peripheral papillary tumor of type~ll pneumocytes:
a rare neoplasm of undetermined malignant potenţial Virchows Archiv,
436(3):289-295, 2000.
34. Dewan N.A., et al, Likelihood of malignancy in a solitary
pulmonary nodule: comparison of Bayesian analysis and results of FDG-PET
scan. Chest, 112(2):416-422, 1997.
35. Dixon A.Y., et al, Pulmonary mucinous cystic tumor. Case report
with review of the literature. The American Journal of Surgical Pathology,
17(7):722~728, 1993.
36. Eltorky M.A., et al, Pulmonary capillary hemangiomatosis: a
clinicopathologic review. The Armals of Thoracic Surgery,
57(3):772~776,1994.
37. England D.M., Hochholzer L., Truly benign „bronchial adenoma".
Report of 10 cases of mucous gland adenoma with immunohistochemical and
38
ultrastnictural findings. The American Journal of Surgical Pathology,
19(8):887~899, 1995.
38. Engleman, P. et al, Pulmonary hyalinising granuloma. The
American Review of Respiratory Disease, 115:997. 1977.
39. Epstein LJ., Mohsenifar Z., Use of Nd.YAG laser in endobronchial
granular cell myoblastoma. Chest, 104(3):958~960, 1993.
40. Essola B., et al, [Primary pulmonary hemangio-pericytoma: 2 new
cases]. Revue Medicale de Bruxelles, 24(5):408~415, 2003.
41. Faber C.N., et a!., Pulmonary capillary hemangiomatosis. A report
ofthree cases and a review of the literature. The American Review of
Respiratory Disease, 14G(3):8G8~ 813, 1989.
42. Fantone J,C, Geisinger K.R., Appelman H.D., Papillary adenoma of
the lung with lamellar and electron dense granules. An ultrastructural study.
Cancer, 50(12): 2839-2844,1982.
43. Fatimi S.H., Sheikh S., Benign intrapulmonary teratoma. Mayo
Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 81(10):1284,2006.
44. Feraandez M.A., Nyssen J., Oncocytoma of the lung. Canadian
Journal of Surgery, 25(3):332-333. 1982.
45. Fischer S., Struber M., Haverich A., [Current status of lung
iransplantation: patients, indications, techniques andoutcome]. Medizinische
Kîinik, 97(3): 137-143, 2002.
46. Fisher E.R., Wechsler H., Granular cell myoblastoma -a misnomer.
Electron microscopic and histochemical evidence concerning its Sckwann cell
derivation and nature. Cancer, 15:936, 1962.
47. Fletcher E.C., Levin D.C., Flexible fiber-optic bronchoscopy and
fiuoroscopicaîly guided transbronchial biopsy in the management of solitary
pulmonary nodules. The Western Journal of Medicine, 136:477, 1982.
48. Fujimoto M.t et al, Pregnancy complicated with pulmonary
lymphangioleiomyomatosis: case report. Clinica! and Experimental Obstetrics &
Gynecology, 32(3): 199-200, 2005.
49. Fukayama M., et ai, Pulmonary and pleural thymoma. Diagnostic
applicaîion of lymphocyte markers io the thymoma of unusual site. American
Journal of Clinical Pathology, 89(5):617-62i, 1988.
50. Gaffey M.J. et al, Clear cell îumor of the lung.
Immunohistochemlcal and ultrastructural evidence of melanogenesis. The
American Journal of Surgical Pathology, 15:644, 1991.
51. Gaffey M.J., et al, Clear cell tumor of the lung. A
cl'tnicopathologic, immunohistochemicat, and ultra-structural study ofeight
cases. The American Journal of Surgical Pathology, 14(3):248-259,1990.
52. Gal A.A., et al, Prognostic factors in pulmonary fibrohistiocytic
lesions. Cancer, 73(7):1817-1824, 1994.
53. Galliani CA., Beatty J.F., Grosfeîd J.L., Cavernous hemangioma of
the lung in an infant. Pediatric Pathology, 12:105,1992.
39
54. Glaspole I.N., Wells A.U., du Bois R.M.t Lung biopsy in diffuse
parenchymal lung disease. Monaldi Archives for Chest Disease, 56(3):225-232,
2001.
55. Googe P.B., et al, A comparison of paraganglioma, carcinoid
tumor, and small-cell carcinoma of the larynx. Archives of Pathology &
Laboratory Medicine, 112(8):809~815, 1988.
56. Graeme-Cook F., Mark E.J., Pulmonary mucinous cystic tumors of
borderline malignancy. Human Pathology, 22(2): 185-190,1991.
57. Gupta N.C, Maioof J-, Gunel E.T Probability of malignancy in
solitary pulmonary nqdules using fluorine-I8-FDG and PET. Journal of Nuclear
Medicine, 37(6):943-948, 1996.
58. Hamper U.M., et al, Pulmonary hamartoma: diagnosis by
transthoracic needle-aspiration biopsy. Radioîogy, 155(1):15~18, 1985.
59. Hamperl H., Benign and malignant oncocytoma. Cancer, 15:1019,
1962.
60. Han S., ei al, Primary pulmonary haemangiopericyîoma: a very rare
case. Heart, Lung & Circulation, 14(4):263-265, 2005.
61. Hangartner J.R., et al., Malignant primary pulmonary
paraganglioma. Thorax, 44(2): 154-156, 1989.
62. Hansen C.F., et al., Pulmonary hamartoma. The Journal of Thoracic
and Cardiovascular Surgery, 104(3):674~ 678,1992.
63. Hayes W.T., Bernhardt H., Solitary amyloid mass of the lung:
report of a case with 6-year follow-up. Cancer, 24:820, 1969,
64. Hayward R.H., Carabasi R.J., Malignant hamartoma of the lung:
fact or fiction? The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 53:457
(31), 1967.
65. Hegg CA., Flint A., Singh G., Papillary adenoma of the lung.
American Journal of Clinical Pathology, 97(3):393~397,1992.
66. Higuchi M. et ai, A case ofprimary nodular pulmonary amyloidosis.
Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, 11:34, 1997.
67. Hoit S., Deverail P.B., Boddy J.E., A teratoma of the lung
containing thymic tissue. The Journal of Pathology, 126(2):85»89, 1978.
68. Horvat T., Mistor C, Duetul toracic. Ed. Universul: Bucureşti, 2007.
69. Hui A.N., eî al, Amyloidosis presenting in the lower respiratory
îract: clinicopaîhologic, radiologie, immuno-histochemical and histochemical
studies on 48 cases. Archives of Pathology & Laboratory Medicine, 110:212,
1986.
70. Hurt R., Benign tumours of the bronchus and trachea, 1951-1981.
Annals of the Royal Coliege of Surgeons of England, 66(l):22-26, 1984.
71. Ie S., eî al, Respiratory complications of pregnancy. Obstetrical &
Gynecological Survey, 57(l):39-46, 2G02.
72. Jackson R.C. et al, Massive cysîic hamartoma. A report oftwo
40
cases. The Journal of Thoracic Surgery, 31:504, 1956.
73. Jacobson T.Z., Rainey E.J., Turton C.W., Pulmonary benign
metastasising leiomyoma; response io treaîment with goserelin. Thorax,
50:1225-1226, 1995.
74. James, C.L., lyer P.V., Leong A.S., Intrapulmonaiy îhymoma.
Histopathology, 21:175-177, 1992.
75. Jautzke, G., E. Muller-Ruchholtz, and U. Thalmann,
Immunohistological detecîion of esîrogen and progesterone receptors in multiple
and well differeniiated leiomyomatous lung tumors in women wiîh uterine
leiomyomas (so-called benign metastasizing leiomyomas). A report on 5 cases.
Pathology, Research and Practice, 192:215-223,1996.
76. Jensen, M.S., Petersen, A.H., Bronchial lipoma. Three cases and
rewiew of the literature. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 4:131, 1970.
77. John, P.G., Rahman J., Payne C.B., Pulmonary hyalinising
granuloma: an unusual associaîion with multiple sclerosis. The Southern
Medical Joumal, 88:1076,1995.
78. Johnson, S.R., Lymphangioleiomyomatosis. The European
Respiratory Journal, 27:1056-1065, 2006.
79. Joseph, M.G., et aL, Multiple cystic fibrohistiocytic tumors of the
lung: report of two cases. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 65:292-197,
1990.
80. Kaleem, Z-, M,M. Fitzpatrik, and IM. Ritter, Primary pulmonary
meningioma. Report of a case and review of the literature. Archives of
Pathology & Laboratory Medicine, 121:631, 1997.
81. Kalish, P.E., Primary intrapulmonary thymoma. New York State
Journal of Medicine, 63:1705-1708, 1963.
82. Karnitani, T., et al, A case of lymphangioleiomyoniatosis affecting
the supraclavicular lymph nodes. Journal of Computer Assisted Tomography,
30:.279-282,2006.
83. Kang, H.W., et al., Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a
mole. Journal of Korean Medical Science, 6: 83-85, 1991.
84. Karasik, A., et al, Increased risk of lung cancer in patients with
chondromatous hamartoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 80:217-220, 1980.
85. Karbowniczek, M., et al, Recurrent lymphangbmyomatosis after
transplantation: genetic analyses reveal a metastatic mechanism. American
Journal of Respiratory and Criticai Care Medicine, 167: 976-982, 2003.
86. Katial, R.K., Ranlett R., Whitlock W.L., Human papilloma virus
associated with solitary squamous papilloma complicated by bronchiectasis and
bronchial stenosis. Chest, 106:1887-1889, 1994.
87. Katzenstein, A.L., Gmeiich J.T., Carrington C.B., Sclerosing
hemangioma of îhe lung: a clinico-pathological study of 152 cases. The
41
American Journal of Surgical Pathoiogy, 4:343, 1982.
88. Khaiifa, M.A. et al., Soliţary fibrous îumors: a series of lesions,
some in unusual sites. The Southern Medical Journal, 90: 793, 1997.
89. Khouri, N.F.e.a., The soliîary pulmonary nodule. Assessemenî,
dlagnosis and amanagemenî. Chest, 91:128,1987.
90. Kim, G.Y., ei al, Giant cystic chondroid hamartoma. Jouraal of
Korean Medical Science, 20:509-11,2005.
91. Kim, K.H., Suh J.S., Han W.S., Leiomyoma of îhe bronchus treaied
by endoscopic resecîion. The Annals of Thoracic Surgery, 56:1164-1166, 1993.
92. Kim, W.S., eî ai, Cystic intrapulmonary lymphangioma:
HRCTfindings. Pediatric Radiology, 25:206-207,1995.
93. Klein, M., et al, Treatment of lymphangioleiomyomatosis by
ovariecîomy, inîerferon alpha 2b and tamoxifen-a case reporî. Archives of
Gynecology and Obstetrics, 252:99-102, 1992.
94. Kodama, K. and et. a/., Primary and metastatic pulmonary
meningioma. Cancer, 67: p. Î412,1991.
95. Kpodonu, J., et al., The US experience with lung transplantation for
pulmonary lymphangioleiomyomatosis. The Journal of Heart and Lung
Transplantation, 24:1247-1253,2005.
96. Kragel, P.J., et ai, Mucinous cystadenoma ofthe lung. A report of
two cases with immunohistochemical and ultrasîructural analysis. Archives of
Pathoiogy & Laboratory Medicine, 114:1053-1056,1990.
97. Kuramochi, S- and et al, Multiple pulmonary hyalinising ganulomas
associated with sysiemic idiopaîic fibrosis. Acta Pathologica Japonica, 41:375,
1991.
98. Kyle, R.A., Carton J.P., 77a? spectrum of IgM monoclonal
gammopathy in 430 cases. Mayo Clinic Proceedings. Mayo Clinic, 62: 719-731,
1987.
99. Laden, S.A., Cohen M.L., Hariey, R.A., Modular pulmonary
amyloidosis with extrapulonary involvement. Human Pathoiogy, 15:594,1984.
100. Lancha, C, et al., A case of complete Carney's syndrome. Ciinical
Nuclear Medicine, 19:1008-1010, 1994.
lQl.Lemonick, D.M., Pai P.B., Hines G.L., Malignant primary pulmonary
paraganglîoma with hilar metastasls-lhe Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 99:563-564, 1990.
102. Leong, A.S., Chan K.W., Seneviratne H.S., A morphological and
immunohistochemical study of 25 cases ofso-called sclerosing haemangioma
ofthe lung. Histopathology, 27:121-128,1995.
103. Leong, A.S.-Y., Meredith D.J., Clear cell tumors ofthe lung, in
Pathoiogy of Lung Tumors, B. Corrin, Editor., Churchill Uvingstone: New
York., 159,1997
104. Leroyer, C, et ai, Mesenchymal cystic hamartoma of îhe lung.
Respiration, 60:305-306, 1993.
42
105. Liebow, A.A. and B. Castleman, Benign clear cell ("sugar") tumors
of the lung. The Yale Journal of Biology and Medicine, 43:213-222,1971.
106. Liebow, A.A. and B. Castleman, Benign 'clear cell' îumors ofthe
lung (abstract). The American Journal of Pathoiogy, 43:13, 1963.
107. Liebow, A.A., Hubbel, D.S., Sclerosing hemangioma (histiocytoma
xanthoma) of îhe lung. Cancer, 9: 53, 1956.
108. Lockett, L-, V. Chiang, and N. Sculiy, Prunary puimonary
meningioma: report of a case and review of the literature. The American Journal
of Surgicai Pathology, 21:453^60, 1997.
109. Lui, R.C., eî al, Primary endobronchial granular cell myoblasîoma.
The Annals of Thoracic Surgery, 48:113-115, 1989.
110. Marchevsky, A. et al, Lung transplantation; îhe pathologic
diagnosis of puimonary complications. Modern Pathology, 4:133, 1991.
111. Martini, N., Beattie, EJJr, Less common tumors of the lung, in
General Thoracic Surgery, T.W. Shields, Editor. Lea & Febiger: Philadelphia,
780, 1983.
112. Mateson, E.M., Relationship between intrapulmonary and
endobronchial cartilage-containing tumors (so~ called hamartoma). Thorax, 20:
447, 1965.
113. Matsubara, O., eî al, Inflammatory pseudotumors of the lung:
progression from organizing pneumonia tofibrous histiocytoma or to plasma cell
granuloma in 32 cases. Human Pathology, 19:807-814, 1988.
114. McCluggage, W.G. and H. Bharucha, Primary puimonary tumours
of nerve sheath origin. Histopathology, 26:247-254,1995.
115. McDonald, J.R., Hamngton, S.W., Clagett, O.T. et al, Solitary
circumscribed lesions of the lung, Archives of Internai Medicine, 93: 842,1954.
116. McLoughlin, L., G. Thomas, and K. Hasan, Pregnancy and
lymphangioleiomyomatosis: anaesthetic management, International Journal of
Obstetric Anesthesia, 12: 40-44, 2003.
117. Meade, J.B., Whitwell, F., Bickford, B.J. et ai, Primary
hemangiopericytomaoflung. Thorax, 29: 1, 1974.
118. Miller, D.C., ei al, Benign metastasizing meningioma. Case report.
Journal of Neurosurgery, 62:763-766,1985.
119. Miura, H. et al., Asymptomatic solitary papilloma of the bronchus:
review of occurence in Japan. The European Respiratory Journal, 6:1070,1993.
120. Miura, K., Benign clear cell tumor of the lung: a case report (articol
in limba japoneza, rezumat in limba engleza)- Journal of Japanese Association
the for Chest Surgery, 7:95,1993.
121. Miura, K., et al., Cystic puimonary hamartoma. The Annals of
Thoracic Surgery, 49: 828-829, 1990.
122. Morari, C.A., et al., Benign and malignant salivary gland-type
mixed tumors of the lung. Clinicopathologic and immunohistochemical study of
eight cases. Cancer, 73:2481-2490,1994.
43
123. Morari, CA., et al., Primary intrapulmonary men'mgiomas. A
clinicopathologic and immunohistochemical study of ten cases. Cancer,
78:2328-33,1996-
124. Morari, CA., et al, Primary intrapulmonary thymoma. A
clinicopathologic and immunohistochemical study of eight cases. The American
Journal of Surgicai Pathology, 19:304-12,1995.
125. Moran, CA., Primary salivary gland-type tumors ofîhe lung.
Seminars in Diagnostic Pathology, 12: 106-122, 1995.
126. Mori, M., eî al, Papillary adenotna of type II pneumocytes tnight
have malignant potenţial Virchows Archiv, 428:195-200, 1996.
127. Neimark, II, [Hemangiopericytoma of the lung and mediastinum].
Voptosy Onkologii, 26: 88-91, 1980.
128. Nieisen, A.L., Malignant bronchial oncocytoma: case report and
review of the literature. Human Pathology, 16; 852-854,1985.
129. Nili, M., et al, Multiple pulmonary hamartomas; a case report and
review of the literature. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 13:157-160, 1979.
130. Nine, J.S., et al, Lymphangioleiomyomawsis: recurrence after lung
transplantation. The Journal of Heart and Lung Transplantation, 13:714-719,
1994.
131-Noda, M., Tabata T., Yamane Y., [Pleomorphic adenoma of the lung;
report of a case]. Kyobu Geka, 55:1073-1066,2002.
132. Noguchi, M-, et al, Papillary adenoma of type 2 pneumocytes. The
American Journal of Surgical Pathology, 10: 134-139,1986.
133. O'Brien, J.D., et al, Lymphangiomyomatosis recurrence in the allog
raft after single-lung transplantation. American Journal of Respiratory and
Criticai Care Medicine, 151:2033-2036, 1995.
134. Okabayashi, K., etal, Giant hamartoma of the lung with a high
production of carbohydrate anîigen 19-9. The Annals of Thoracic Surgery, 55:
511-513 (33), 1993.
135. Oliveira, P., et al, Alveolar adenoma of the lung: further
characterization of this uncommon tumour. Virchows Archiv, 429: 101-
108,1996.
136. Oparah, S.S., Subramanian, V.A., Granular cell myoblastoma of the
bronchus: report of two cases and rewiew of the literature. The Annals of
Thoracic surgery, 22:199,1976.
137. Pettinato, G.f et al, Infîammatory myofibroblastic tumor (plasma
cell granuloma). Clmicopathologic study of 20 cases with immunohistochemical
and ultrastructural observations. American Journal of Clinical Pathology,
94:538-46, 1990.
138. Politis, J., et al, Intrathorack lipomas. Report of three cases and
review of the literature with emphasis on endobronchial lipoma. The Joumai of
Thoracic and Cardiovascular Surgery, 77: 550-556, 1979.
44
139. Popper, H.H., et al, Prognostic importance of human papilloma
virus typing in squamous cell papilloma of the bronchus: comparison of in situ
hybridkation and the polymerase chain reaction. Human Pathology, 25:1191-
1197,1994.
140. Poulsen, J.T., Jacobsen M.t Francis D., Probable malignant
transformation of a pulmonary hamartoma. Thorax, 34: 557-558,1979.
,141. Ribet, M., Jaiilard-Thery 5., Nuttens M.C., Pulmonary hamartoma
and malignancy, J The Joumai of Thoracic and Cardiovascular Surgery.,
107:611-614,1994.
142. Roman, A., et al, [Lymphangioleiomyomatosis: study of
15patients}. Medicina clinica, 115: 98-102,2000.
143. Roux, F.J., et al., Mucinous cystadenoma of the lung. Cancer, 76:
1540-1544,1995.
144. Ryu, J.H., et al, The NHLBI lymphangioleiomyomatosis registry:
characteristics of 230 patients at enrollment. American Journal of Respiratory
and Criticai Care Medicine, 173:105-111,2006.
145. Sakamoto, H. et al, Pleomorphic adenoma in the periphery of the
lung: report of a case and review in the literature. Archives of Pathology ă
Laboratory Medicine, 115:393,1991.
146. Saieem, I., Moss J., Egan J.J., Lung transplantauon for rare
puimonary diseases. Sarcoidosis, vasculitis, and diffiise lung diseases, 22 Suppl
1: S85-90, 2005.
147. Sambrook Gowar, F.J., An unusual mucous cyst of the lung.
Thorax, 33:796-799, 1978.
148. Schulster, P.L., Khan F.A., Azueta V„ Asymptomatic puimonary
granular cell tumor presenting as a coin lesion. Chest, 68: 256-258, 1975.
149. Shawki, H.B., et al., Puimonary lymphangioleiomyomatosis. Saudi
Medical Journal, 28:131-134, 2007.
150. Shen, A., et al, Exacerbation of puimonary
lymphangioleiomyomatosis by exogenous estrogens. Chest, 91:782-785, 1987.
15LShields, T.W., Robinson P.G., Benign Tumors of the Lungt in General
Thoracic Surgery, T.W. Shields, J. LoCicero III, and R.B. Ponn, Editors.
Lippincot Williams & Wilkins: PMladeiphia. 1515-1532,2000.
152. Shrager, J.B., Kaiser, L.J., Benign Lung Tumors, in Thoracic
Surgery, F.G. Pearson, Editor. Churchill livingstone: Philadelphia. 753-762,
2002
153. Siegelman, S.S., et al, Computed tomography of the solitary
puimonary nodule. Seminars in Roentgenology, 19:165-172, 1984.
154. Siegelman, S.S., et ai, Solitary puimonary nodules: CT assessment.
Radiology, 160:307-312, 1986.
155. Silverman, J.M., et ai, Magnetic resonance imaging evaluation of
puimonary vascular malformations. Chest, 106:1333-1338,1994.
156. Smolarek, T.A., et aL, Evidence that tymphangiomyomatosis is
45
caused by TSC2 mutations: chromosome I6pl3 loss of heterozygosity in
angiomyolipomas and lymph nodes from women with lymphangiomyomatosis.
American Journal of Human Genetics, 62: 810-815,1998.
157. Steele, J.D., The solitary puimonary nodule: Report of a
cooperative sludy of resected asymptomatic solitary puimonary nodules in
males. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 46:21, 1963.
158. Strickler, J.G., et al, Myoepithelioma of the lung. Archives of
Pathology & Laboratory Medicine, 111:1082-1085,1987.
159. Tai, H.C., et ai, Puimonary lymphangioleiomyomatosis jbUowed by
a localized retropentoneai lymphangioleiomyoma. Acta Patologica,
Microbiologica, et Immunologica Scandinavica, 114: 821-824,2006.
160. Takemura, G., et ai, Metastasidng uterine leiomyoma. A case with
cardiac and puimonary metastasis. Pathology, Research and Practice, 192:622-
629; discussion 630-633, 1996.
l€\. Tasigaki, T., et ai, Pleomorphic adenoma in the lung. Monaldi
Archives for Chest Disease, 57: 30-32,2002.
162. Tanimura, S. et aL, Primary puimonary paraganglioma: a report of
a case and rewiweofthe literature. Journal of ie Japanese Association for Chest
Surgery, 7:88, 1993.
163. Tashiro, Y.f et aL, Puimonary oncocytoma: report of a case in
conjunction with an immunohistochemical and ultrastructural study. Pathology
International, 45:448-451,1995.
164. Taveira-DaSilva, A.M., W.K. Steagall, and J. Moss,
Lymphangioleiomyomatosis. Cancer Control, 13:276-285, 2006.
165= Tesîuk, H., Dajee A., Puimonary oncocytoma. Journal of Surgical
Oncoiogy, 29:173-175,1985.
166. Tokumoto, H., et al, [Primary pulmonary hemangio-pericyîoma
detecied on routine chest X-ray examinat ion}. Nihon Kyobu Shikkan Gakkai
Zasshi, 34:1125-1129,1996.
167. Torikata, C, Mukai M., So-called minute chemodectoma of the
lung. An electron microscopic and immuno-histochemical study, Virchows
Archiv: an International Journal of Pathology. 417:113-118, 1990.
168. Tron, VM et ai, Pulmonary capillary hemangiomatosis. Human
Pathology, 17: 1144-1150, 1986.
169. Tsuji, N., et al, Adenomyoepithelioma of the lung, The American
Journal of Surgical Pathology., 19:956-962, 1995.
170. Urban, T., et al., Pulmonary lymphangioleiomyomatosis. A study of
69 patients. Groupe d'Etudes et de Recherche sur Ies Maladies „Orphelines"
Pulmonaires <GERM"OMP). Medicine (Baltimore), 78:321-337, 1999.
171. Ustun, M.O., et al, A case of intrapulmonary teratoma presenting
with hair expectoration. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
44: 271-273, 1996.
172. Valstein, S.L., Thurer, R.J., Granular cell myoblastoma of the
46
bronchus: Case report and literature rewiew. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 76:465, 1978.
173. Veynovich, B., et ai, Primary pulmonary thymoma. The Annals of
Thoracic Surgery, 64:1471-1473, 1997.
174. Wakasaki, R., et al, [Lymphangioleiomyomatosis: a case report}.
Masui, 55:1173-1175, 2006.
175. Webb, W.R., Radiologie evaluation of the solitary pulmonary
nodule. American Journal of Roentgenology, 154:701-708, 1990.
176. Weilens, F., et al, Combined heart-lung transplantation for terminal
pulmonary lymphangioleiomyomatosis.Thc Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 89:872-876, 1985.
177. Wende, S., et al, Lung metastasis of a meningioma,
Neuroradiology. 24:287-291, 1983.
178. White, S.H., et ai, Leiomyomas ofthe lower respiratory tract.
Thorax, 40:306-311, 1985.
179.WinkIer, T.R., BurT L.H., Robinson C.L., Benign
metastasizing leiomyoma, The Annals' of Thoracic Surgery, 43:100-101,
1987.
180. Yamakawa, T.e.a., întrapulmonary schwannoma: a case report,
Journal of the Japanese Association for Chest Surgery, 7:165, 1993.
181.Yellin, A., Rosenman Y,, Lieberman Y., Review of srnooth
muscle tumours of the lower respiratory tract. British Journal of Diseases of the
Chest, 78:337-351, 1984.
182. Yokozaki, M., et ai, Endobronchial lipotna: a report of three cases.
Japanese Journal of Clinical Oncology, 26:53-57, 1996.
183. Yousem, S.A., Hochholzer L., Alveolar adenoma. Human
Pathology, 17:1066-1071, 1986
184. Yousem, S.A., Hochholzer L., Pulmonary hyalinising granuloma.
American Journal of Clinicai Pathology, 87:1, 1987.
185. Yousem, S.A., S.D. Flynn, întrapulmonary localized fibrous îumor.
Intraparenchymal so-called localized fîbrous mesothelioma. American Journal
of Clinical Pathology, 89:365-369, 1988.
186. Yousem, S.A., et ai, So-called sclerosing hemangiomas of lung. An
immunohistochemical study supporting a respiratory epithelial origin. The
American Journal of Surgical Pathology, 12:582-590,1988.
187. Yousem, S.A., Invited commentary of Sugio et ai, The Annals of
Thoracic Surgery, 53:300, 1992.
188. Yousem, S.A., Pulmonary vascular neoplasia. Progress in Surgical
Pathology, 10: p. 27, 1989.
189. Zenker, D., Aleksic L, întrapulmonary cystic benign ieratoma: a
case report and review ofthe literature. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 10:290-292,2004.
47
CARCINOIDUL BRONŞIC
Tumorile carcinoide reprezintă o entitate nosologică bine precizată în
patologia aparatului respirator; carcinoidele fac parte din grupa tumorilor
neuroendocrine. Tumorile carcinoide au evoluţie lentă, dar capacitate de invazie
locală şi xnetastazare relativ mare, cu potenţial malign variabil în funcţie de
diferenţierea lor histologică (tipice sau atipice) şi de stadiul evolutiv.
în 1939, Elloesser face prima bronhotomie pentru rezecţia unei tumori
bronşice. Tumora a fost denumită „carcinoma benign", dar de fapt era vorba de
un carcinoid bronşic sau cilindrom.
EPIDEMIOLOGIE
Carcinoidul bronşic reprezintă 1-6,5% din procesele tumorale
bronhopuimonare [10, 16, 42], reprezentând 1-2% din cancerul bronhopulmonar
[17]. După Shields [20] tumorile carcinoide ocupă locul al doilea între cele mai
comune tumori ale arborelui traheo-bronşic şi respectiv 0,5—1% din tumorile cu
origine bronşică. Carcinoidele traheale reprezintă 5% din tumorile primare
traheale. Localizarea bronhopulmonară reprezintă aproxima¬tiv 10% din
carcinoidele întregului organism [53].
Se constată o frecvenţă mai mare a tumorilor carcinoide tipice (72-90%)
faţă de carcinoidele atipice (10-28%), ceea ce corespunde cu frecvenţa mai mare
a tumorilor centrale faţă de cele periferice [10, 36, 44, 45, 58]. După majoritatea
autorilor se consideră că tumorile carcinoide tipice apar până la vârsta de 45-50
de ani, iar cele atipice la 55 ani sau peste [20, 33] etc.
Tumorile carcinoide bronhopuimonare sunt localizate mai frecvent ia
nivelul marilor bronşii, fiind de obicei unilaterale şi mai frecvente pe dreapta.
Majoritatea autorilor raportează localizarea centrală ca fiind specifică tumorilor
carcinoide tipice, iar cele atipice fiind în peste 50% cu localizare periferică.
Extrem de rar tumorile carcinoide sunt multiple, unilaterale sau bilaterale,
sau multicentrice. Carcinoidele sincrone pot avea prognostic sumbru, dar dacă
sunt detectate precoce pot fi vindecabile. Astfel de tumori pot fi interpretate
drept leziuni benigne sau metastaze multiple pulmonare [4,15,32].
Considerăm că noţiunea de tumori pulmonare carcinoide multiple se
referă la acele situaţii în care există cei puţin trei tumori carcinoide primare
(sincrone sau metacrone). Prezenţa a două tumori carcinoide primare exclude
noţiunea de tumori pulmonare multiple. Este posibil ca frecvenţa tumorilor
carcinoide primare sincrone să fie mult mai mare decât se citează în majoritatea
studiilor din literatură deoarece o explorare amănunţită a parenchimului
pulmonar rezecat cu tumoră carcinoidă confirmată histopatologic poate arăta
focare de hiperplazie a celulelor neuroendocrine cu dimensiuni mai mici de 0,5
cm, cunoscute ca „tunorlets" [4].
48
ETIOPATOGENIE
Tumorile carcinoide aparţin categoriei tumorilor neuroendocrine APUD
ce provin din celulele Kultchitsky de la nivelul arborelui traheo-bronşic.
Sistemul APUD conţine hormoni şi substanţe biologic active (serotonina,
ACTH, bradikinina, histamina, somatostatina, insulina, glucagonul, VIP, GH,
PG, prolactina, secreîina, substanţa P, encefalina, gastrina, bombesina, MSH
etc.) care pot fi identificate şi îh cancerul bronhopulmonar microcelular, astfel
încât nu au valoare îh stabilirea diagnosticului diferenţial dintre cele două tipuri
de tumori cu origine neuroendocrină comună.
În literatura de specialitate este citat ca factor predispozant inflamaţia
cronică de la nivelul mucoasei şi submucoasei bronşice cu rol în migrarea şi
proliferarea celulelor Kultchitsky la acest nivel, care se hiperplaziază şi
proliferează.
După majoritatea autorilor, în etiopatogenia tumorilor carcinoide fumatul
nu reprezintă un factor de risc [29, 55], aşa cum în geneza cancerului
bronhopulmonar joacă un rol primordial. Există însă studii [45] ce indică o
posibilă asociere fumător - carcinoid atipic.
Numeroase studii au încercat să găsească o legătură etiopatogenică între
tumorile carcinoide şi diverse modificări ale bazei genetice (mutaţii specifice ale
genelor p53 şi Rb).
Există studii în desfăşurare care evaluează posibila implicare a factorului
familial în apariţia carcinoidului. Apariţia carcinoidului pulmonar familial în
absenţa sindromului MENI sugerează o mutaţie genetică rară, specifică tumorii
carcinoide pulmonare; proporţia care se estimează este de 1-2% [40].
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Datorită lipsei de aplicare a unor criterii obiective, de-a lungul timpului au
existat nume-roase confuzii în ceea ce priveşte terminologia şi clasificarea
tumorilor carcinoide.
Clasificarea acceptată în prezent este cea propusă de Shileds [20]:
- carcinoid tip I (tumori cu celule Kultchitsky I), tipic;
- carcinoid tip II (tumori cu celule Kultchitsky H), atipic.
Alături de această clasificare se regăseşte carci-nomul cu celule mici sub
terminologia „tumori cu celule Kultchitsky DI".
Aspect macroscopic
Dimensiunile tumorilor carcinoide tipice sunt în general mici, frecvent
sub 2 cm, fiind localizate ' de obicei la nivelul marilor bronşii. Forma lor este
polipoidă, cu baza de implantare sesilă sau pedicuiată, cu suprafaţa netedă,
boselată sau polilobată, cu sau fără zone de necroză, cu mucoasa normală sau
congestivă, în cazul formelor atipice, aceste tumori îmbracă aspectul
carcinomului bronşic, cu infiltrarea mucoasei şi a peretelui bronşic.
Carcinoidele sunt identificate în special prin bronhoscopie; sunt bine
delimitate şi pot îngusta, deforma sau obstrua total sau parţial bronşia. Tumorile
49
carcinoide sunt bine vascularizate şi au tendinţa la sângerare la biopsia bronşică.
Aspect microscopic
Aspectele histologice atât ale carcinoidului de tip I, cât şi la cel de tip II
sunt variabile de la tumoră la tumoră, de la secţiune la secţiune la acelaşi pacient
[42].
Din punct de vedere al microscopiei optice [42] tumorile carcinoide tipice
se caracterizează prin celule uniforme rotunde sau poligonale cu citoplasmă fină,
granulară, eozinonofilică, abundentă, cu nuclei centrali regulaţi şi cromatină fin
granulară (fig. 6.70 - HE, 5x), cu mitoze extrem de rare sau absente, iar
necrozele nu sunt prezente. Se găsesc zone de depuneri de amiloid, de
calcificări, zone de fibroză sau de hialinizare. Carcinoidul atipic prezintă
pleomorfism celular, activitate mitotică, anomalii nucleare şi necroză [fig. 6.71 -
HE, lOx - se observă câteva aţipii nucleare, fără imagini de necroză; detaliu
(HE, 20x) - o imagine de mitoză]. Există trăsături citologie şi histologice
asemănătoare între carcino-idul atipic şi carcinomul cu celule mici, ceea ce le
face greu de diferenţiat la microscopia optică.
Criteriile principale de diferenţiere microsco¬pică a celor două tipuri de
carcinoide sunt reprezentate de activitatea mitotică şi de zonele de necroza [42].
În cazul tumorilor carcinoide există determi-nări histochimice pentru
confirmarea diferenţierii neuroendocrine: granule pozitive la coloraţia PAS -
lead hematoxylin, coloraţiile Grimelius, Sevier Munger, Fontana Masson etc;
testele imuno-histochimice specifice diferenţiază tipurile de carcinoid şi
carcinoidul atipic de carcinomul cu celule mici: sinaptofizina (SYN),
cromogranina (CROMO), antigenul epitelial de membrană (EMA),
citokeratinele, antigenul carcino-embri-onar (CEA), factorii de proliferare
(exemplu, Ki67), enolaza neuron-specifică (NSE), Leu-7 / CD 57, CD 44,
neurofilamente, hormoni peptidici: serotonina, calcitonina, bombesina, VIP.
Examinarea ultrastructurală prin microscopie electronică evidenţiază
celula carcinoidă bogată în granule de secreţie endocrină dispersate în
citoplasmă, mai numeroase decât cele din celula enterocromafină normală.
Tumoretele (tumorlets") reprezintă o entitate rară, având aceeaşi
provenienţă din celulele Kultchitski, în care celulele hiperplazice se pot afla în
oricare din stadiile spectrului de malignitate [4, 6]. De cele mai multe ori aceste
tumorete sunt descoperite postoperator la examenul histopatologic pe piesa de
rezecţie, fiind greu detectabile preoperator chiar şi prin HRCT sau PET.
Hiperplazia celulelor neuroendocrine pulmonare (PNEC hyperplasia) este
foarte rară şi poate reprezenta un răspuns secundar bolilor cronice sau hipoxiei.
Poate fi sursa bolilor căilor aeriene mici, ducând ia fibroză pulmonară sau la boli
pulmonare obstructive ireversibile cu hipoxie. Experimental ia animale „PNEC
hyperplasia" poate fi indusă prin fumat şi se presupune că un proces similar ar
avea loc şi la oameni [6].
50
DIAGNOSTIC CLINIC
Simptomele şi semnele fizice depind de localizarea tumorii: centrală sau
periferică. Tumorile periferice sunt cel mai adesea asimptomatice [39],
radologic prezentându-se ca noduli pulmonari solitari şi reprezintă peste 50%
din carcinoidele atipice.
Tumorile localizate proximal au o dezvoltare (parţială sau totală)
endoluminală. Obstrucţia endobronşică parţială sau completă, ca şi vascula-
rizaţia tumorii, sunt responsabile de apariţia simptomelor. Tumorile cu
localizare centrală sunt frecvent simptomatice [38], majoritatea fiind carcinoide
tipice. Localizarea lor poate fi prezentată astfel: 20% bronşiile principale, 60%
bronşiile lobare sau segmentare; foarte rar la nivel de carenă sau trahee.
Triada clasică simptomatică este reprezentată de: tuse, hemoptizie şi
infecţii recurente [20]. Un istoric de wheesing, dispnee sau infecţii recurente
poate data de mai mulţi ani. Aceste tumori pot mima frecvent astmul bronşic,
bronşita cronică sau bronşiectaziile [20, 48], abcesul pulmonar -aşa-numitele
„măşti" clinice ale carcinoidului, mai ales dacă tumora produce obstrucţia
incompletă şi este localizată la nivelul traheei sau a bronşiilor mari.
Obstrucţia incompletă poate duce la tuse, wheesing sau infecţii distale
(retrograde) recurente. Obstrucţia completă poate fi însoţită de pneumonii
obstructive cu durere toracică, febră şi dispnee; pot fi întâlnite bronşiectaziile
sau abcesele pulmonare.
Tusea este frecvent întâlnită; iniţial este seacă, iritativă. în tumorile
obstructive tuşea devine productivă, cu spute mucopurulente, sau franc
purulente, eventual cu striuri sanguinolente. Prezenţa lichidului pleural poate
determina apariţia „tusei pleurale", care are un caracter dureros şi apare la
schimbările de poziţie.
Hemoptizia recurentă reprezintă un alt semn frecvent întâlnit, produsă
prin ulcerarea mucoasei bronşice sau datorită inflamaţiei cronice locale. La
femei, hemoptizia se poate accentua în timpul ciclului menstrual. Hemoptiziile
apar în proporţie de circa 20% la pacienţii cu tumori traheale, în special la cei cu
tumori carcinoide [ 12].
Dispneea şi fatigabilitatea apar atunci când lumenul traheal este redus
la o treime din diametrul său [44]. în tumorile traheale poate apare şi stridorul.
Durerea este întâlnită de obicei în formele cu invazia pleurei parietale sau
mai rar de perete toracic. Mai rar, poate reprezenta manifestarea unei pneumonii
supurative retrostenotice.
Ocazional, în cazul carcinoidului atipic boala metastatkă poate fi întâlnită
ca primă manifestare.
Sindromul carcinoid este rar întâlnit la carci-noidul bronho-pulmonar
(2%) faţă de carcinoidul digestiv, explicabil prin conţinutul mai scăzut de
serotonină pe gram de ţesut; plămânul este bogat în monoaminoxidază şi
detoxifică serotonină. Sindromul carcinoid apare mai frecvent când există
metastaze hepatice, tumori primare mai mari de 5 cm sau leziuni multiple,
51
datorită posibilităţii scăzute a ficatului de a inactiva serotonină.
Sindromul carcinoid poate apare precoce, chiar înaintea apariţiei
metastazelor, deoarece produşii de secreţie tumorală scurtcircuitează filtrul
hepatic, ceea ce oferă un prognostic mai bun prin descoperirea într-o fază mai
puţin avansată.
Un fenomen important îl reprezintă anomaliile valvulare cardiace stângi
asociate cu tumori mari ale plămânului, spre deosebire de anomaliile valvulare
drepte (cu insuficienţă cardiacă) asociate cu metastazele hepatice.
Sindromul carcinoid poate prezenta manifestări cutanate (flush), cardio-
vasculare (insuficienţă cardiacă dreaptă), gastro-intestinale (tranzit accelerat),
respiratorii (bronhospasm). Eritemul cutanat poate dura zile şi se asociază uneori
cu manifestări neuro-psihice: tremor, insomnie, fatigabilitate, halucinaţii,
agitaţie, delir etc.
Carcinoidele bronho-pulmonare, ca şi carci-noameie cu celule mici, au
fost asociate şi cu alte manifestări endocrine precum sindromul Cushing (prin
creşterea conţinutului de ACTH), hiperpig-mentaţie (creşterea MSH),
hipoglicemie, secreţie inadecvată de ADH etc. [10, 51]. A mai fost descrisă
asocierea cu sindromul neoplaziei endocrine multiple (MEN 1 şi 2). Deşi
sindromul Cushing apare doar la 1 % din carcinoidele bronho-pulmonare, orice
pacient care nu prezintă dovada unei boli suprarenaliene sau hipofizare trebuie
investigat pentru descoperirea unui eventual carcinoid ocult bronho-pulmonar.
Sindromul Cushing poate fi asociat şi cancerului pulmonar cu celule mici
(SCLC) sau carcinoidului timic.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Sunt descrise dozări serologice de markeri tumorali (enolaza neuron-
specifică ENA, cromo-granina A şi B, antigenul carcinoembrionar CEA, CA
19.9, CA 50), de amine biogene sau hormoni (serotonină, bradikinină, ACTH
etc.)-
Mai frecvent utilizată este dozarea urinară de acid-5-hidroxi4ndol~acetic
5-HIAA, metabolit secundar din ciclul de degradare al serotoninei. Testul poate
fi luat în considerare după trei dozări succesive, deoarece există o secreţie
discontinuă de 5-HIAA. Testul este efectuat de obicei în evaluările
postoperatorii, pentru evidenţierea recidivelor tumorale, meîastazărilor sau
eventualelor tumori carcinoide sincrone, întrucât în mod normal nivelul acestuia
scade după extirparea tumorală.
Imagistica în tumorile carcinoide
Examenul radiologie standard este util în identificarea tumorilor
carcinoide, fiind de primă intenţie şi de rutină. Radiografia toracică standard
poate fi normală, însă în peste jumătate din cazuri prezintă modificări directe
şi/sau indirecte.
Radiologie se poate preciza localizarea formaţiunii tumorale şi m mai
mică măsură gradul de invazie tumorală al structurilor adiacente (perete toracic,
52
mediastin, pericard etc); tumora carcinoidă propriu-zisă poate avea forma unei
opacităţi pulmonare de dimensiuni variabile; unele tumori pot fi încadrate ca
nodul pulmonar solitar [20].
De obicei se observă semne radiologice indirecte care sugerează prezenţa
tumorii carci-noide (fig. 6.72 a): atelectazie, pneumonie, bronşi-ectazii, chiar
plămân opac prin distrucţia supurativă poststenotică; mai rar apare pleurezia.
Tomografia computerizată convenţională cu substanţă de contrast
intravenoasă este foarte utilă în detectarea tumorilor carcinoide cu diametrul mai
mare de 2 cm, a metastazelor şi a recidivelor tumorale [39]. După Shields,
sensibilitatea computer tomografiei este de peste 80%, putând diferenţia o
tumoră endoluminală bronşică de una localizată în parenchimul pulmonar [54].
Oferă informaţii deosebit de utile în ceea ce priveşte localizarea, dimensiunea,
structura, gradul de invazivitate loco-regională, vascularizaţia tumorilor
carcinoide (fig. 6.72 b, 6.73). Pot fi identificate calcificări la nivelul tumorii în
circa 30% din cazuri. De asemenea, are rol important în identificarea
adenopatiilor mediastinale [27].
Puncţia-biopsie tumorală sub computer tomograf în cazul tumorilor
periferice oferă diagnos-ticul histopatologic, influenţând uneori algoritmul
terapeutic.
Bronhografia CT nu oferă informaţii suplimentare în decelarea tumorilor
carcinoide faţă de CT convenţională [29].
Tomografia computerizată helicoidală prezintă următoarele avantaje:
este mai puţin iradiantă; oferă informaţii precise în ceea ce priveşte localizarea şi
raporturile cu structurile vecine, cu rol în planificarea procedurilor endo-
bronşice sau a tehnicilor chirurgicale [9, 31]; permite obţinerea imaginilor
tridimensionale [2,57]; permite evidenţierea tumorilor carcinoide de dimensiuni
mici (< 1 cm); oferă informaţii suplimentare asupra căilor aeriene distale atunci
când bronhoscopul flexibil nu poate depăşi obstrucţia tumorală endoluminală;
este deosebit de utilă în planificarea rezecţiilor traheale.
Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă (HRCT) - permite
realizarea unor reconstrucţii multiplane şi imagini endoscopice virtuale tridi-
mensionale (bronhoscopia virtuală).
Poate fi asociată cu angio-CT în dinamică, fiind deosebit de utilă în
diagnosticarea şi stadi-alizarea tumorii carcinoide. Reprezintă una dintre cele
mai specifice metode tomografice în evalu-area unei tumori carcinoide [3, 18].
PET (positron emission tomography) [11, 52] poate diferenţia ţesutul
tumoral de cel cicatricial sau de cel normal, utilizând analogi marcaţi ai glucozei
pe baza proceselor de glicoliză accelerată în celulele tumorale maligne.
Avantajele acestei metode permit puncţia-biopsie ţintită a tumorilor
carcinoide periferice, diferenţiindu-le de prezenţa eventuală a unui ţesut
cicatriceal peritumoral.
De asemenea, permite diferenţierea ganglionilor metastatici de cei
neafectaţi tumoral, având rol în stadializarea preoperatorie mai precisă a
53
tumorilor carcinoide, cât şi în urmărirea evoluţiei postoperatorii [21].
Aceasta metodă se bazează pe administrarea de 2-fluorine~18-fluro-2-
deoxy-D-glucoză (FDG) şi urmăreşte metabolizarea acesteia în celulele unui
anumit organ sau a întregului organism [11]. Sensibilitatea şi specificitatea sunt
considerabile pentru identificarea leziunilor maligne [21]. De mare utilitate este
PET-CT (combinarea şi integrarea imaginilor PET cu secţiunile CT).
SPECT (single photon emission cornpuied tomography) [28] este
metoda cea mai sensibilă în detectarea metastazelor tumorii carcinoide. Are rol
important în stadializarea corectă şi diagnosticarea precoce a recurenţelor,
Rezonanţa magnetică este o metodă neira-diantă, dar mult mai costisitoare
decât tomografia computerizată convenţională. Vizualizează tumorile carcinoide
cu dimensiuni de peste 1 cm. Eviden¬ţiază tumorile carcinoide intraluminale
tipice cu acurateţe mai mare faţă de CT. Descrie lungimea traheei sau a bronşiei
invadate tumoral [50].
Prezintă sensibilitate şi specificitate mult mai mari decât CT în ceea ce
priveşte caracterul invaziv vascular al tumorilor carcinoide, evidenţiind clar
structurile vasculare adiacente fără administrarea substanţei de contrast
intravenoase. Un alt avantaj constă în faptul că diferenţiază cu mai multă
precizie o leziune tumorală de atelectazie (fig. 6.74).
Metode scintigrafke
Scintigrafia cu Thaliii201 este o metodă de evaluare a gradului de perfuzie
pulmonară, fiind utilă în evaluarea funcţiei ventilatorii a pacientului aflat la
limita indicaţiei de rezecţie. A mai fost utilizată în diagnosticul tumorilor
carcinoide mai mici de 1 cm, secretoare de ACTH ectopic [29].
Scintigrafia cu hormoni radioactivi. De obicei, această metodă este
folosită th sindromul Cushing la care se suspicioneaza o tumoră cairinoidă
secretantă de ACTH, de dimensiuni mici, neevidenţiabilă prin investigaţii
radiologice clasice. Atât Inm DOTA lanreotide (UIIn 1,4,7,10-tetra-
azacyclododecane-l,4,7,10-tetraacetic acid lanreotide) cât şi Inm pentetreotide şi
Inm-DOTA-Tyr3-octreotide pot fi utilizaţi în detectarea intrao-peratorie a
tumorii carcinoide, utilizând un emiţător de raze gamma portabil [46].
Scintigrafia cu MDBG radioactiv utilizează un analog al noradrenalinei
(meta-iodobenzil-guanidina-MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv -Ii3i MÎBG -
ce se fixează la nivelul tumorii carcinoide, având însă specificitate mai mică
decât pentru alte tipuri de tumori derivate din crestele neurale (feocromocitom,
neuroblastom, carcinom tiroidian medular).
Imunoscintigrafia cu anticorpi monoclonali anti-cromogranin A şi B
(MaAbs) are aceeaşi indicaţie de aplicabilitate ca şi scintigrafia, fiind utilă
pentru diferenţierea tumorilor carcinoide de formaţiuni pulmonare nodulare
benigne vizibile radiologie. Se bazează pe administrarea de anticorpi
monoclonali anti-cromogranin, care se fixează pe suprafaţa celulelor carcinoide
secre-tante de cromogranină A sau B.
Metode imunoradiometrice vizează identificarea şi localizarea
54
intraoperatorie a unor tumori carcinoide sugerată imagistic, dar nu şi dovedită
histopatologic, la un pacient cu sindrom Cushing cu secreţie de ACTH în afara
axului hipofizo-hipotalamic. Scăderea ACTH-ului plasmatic la 10-15 minute
după îndepărtarea tumorii constituie succesul terapeutic.
Alte investigaţii paraclinice utile sunt: electrocardiograma (evaluarea
globală a funcţiei cardiace), ecocardiografia (pentru depistarea leziunilor
cardiace, în special ale cordului drept, precum şi prezenţa lichidului în pericard),
ecografia abdominala (pentru a decela eventuale metastaze hepatice,
suprarenaliene etc), ecografia transeso-fagiană (evaluarea ganglionilor
limfatici mediasti-nali).
Metode invazive de diagnostic
Bronhoscopia reprezintă o metodă endoscopică de bază în diagnosticarea
tumorilor carcinoide ale arborelui traheobronşic [39]. Permite diagnosticul atât
pe baza caracterelor macroscopice ale tumorii, cât şi microscopic prin biopsie
tumorală. De asemenea, permite localizarea procesului tumoral care apare
predominant la nivelul marilor bronşii, frecvent de partea dreaptă.
Bronhoscopia rigidă. Evidenţiază tumori carcinoide situate central la
nivel de trahee, bronşii primitive sau lobare; nu pot fi observate însă tumorile
carcinoide situate la nivelul bronşiilor segmentare şi subsegmentare.
În cazul tumorilor cu localizare centrală reprezintă calea de aplicare a unei
metode de tratament alternativ [1,22].
Fibrobronhoscopia. Poate vizualiza traheea, bronşiile primitive şi lobare,
cât şi segmentarele acestora. Poate evidenţia gradul de infiltraţie a mucoasei
bronşiilor periferice şi gradul de obstrucţie bronşică, stenoza completă sau
incom-pletă, existenţa unor modificări de statică ale arborelui traheobronşic,
respectiv prezenţa unor fenomene supurative m lumenul bronşiilor stenozate
(fig. 6.75, 6.76). Ca şi bronhoscopia rigidă, poate să vizualizeze compresiuni
extrinseci date de afectarea unor ganglioni limfatici sateliţi procesului tumoral,
întâlnite mai ales în tumorile carcinoide atipice.
Cu ajutorul bronhoscopului flexibil se poate aprecia mărimea lumenului
traheal ceea ce este deosebit de util în planificarea managementului anestezic al
căilor aeriene în timpul rezecţiilor traheo-bronşice.
Atunci când tumorile carcinoide intrabronşice nu obstruează complet
lumenul bronşic şi se poate depăşi tumora cu fibrobronhoscopul se pot face
aprecieri asupra locului şi mărimii bazei de implantare, cu rol deosebit pentru
chirurg în vederea stabilirii tipului de intervenţie chirurgicală.
Aspiratul bronşic permite evidenţierea florei microbiene şi citologia
neoplazică la tumorile cu expresie endoiuminală, oferind până la 40% rezultate
pozitive [7].
Lavajul bronboalveolar este indicat mai ales în suspiciunea unui
carcinoid atipic.
Biopsia bronşică poate fi realizată atât cu bronhoscopul rigid, cât şi cu
fibrobronhoscopul, ultimul fiind net superior datorită flexibilităţii sale.
55
Avantajul fibrobronhoscopului constă în biopsia ţintită sub control vizual a
tumorii endobronşice. Complicaţia principală este hemoragia masivă cu
inundare traheo-bronşică şi fenomene de insuficienţă respiratorie acută [30].
Biopsia pulmonară transbronşică. Se realizează fie cu pense flexibile în
cazul utilizării broohoscopul rigid sub control radiologie, fie cu ac fin, utilizând
fibrobronhoscopul Se aplică în special tumorilor carcinoide periferice.
Complicaţiile posibile sunt hemoragiile şi pneumotoraxul [7]. în leziunile
periferice sunt citate rezultate pozitive de până la 96%.
Puncţia aspiraţie transtraheală / transbronşică este folosită îh
diagnosticul tumorilor carcinoide cu localizare îraheală sau bronşică, precum şi
pentru stadiaîizarea tumorilor carcinoide prin puncţie aspirativă a ganglionilor
limfatici para-traheali şi subcarinari, în special în cazul tumorilor carcinoide de
tip II. Rezultatele pozitive pot fi doar până la 60% [7].
Puncţia aspiraţie transtoracică constă în puncţia aspirativă a tumorilor
carcinoide pulmonare periferice, a cărei sensibilitate poate atinge un procent de
60%. Ca şi complicaţii pot să apară pneumotorax şi/sau hemotorax [7].
Mediastinoscopia este o metodă miniinvazivă de evaluare, având valoare
limitată în tumorile carcinoide tipice datorită rarităţii metastazării ganglionare,
dar care poate fi utilă în stadiaîizarea şi diagnosticarea histopatologică a
tumorilor carcinoide atipice nerezecabile Este indicată recoltarea de cât mai
multe fragmente ganglionare atât din aceiaşi ganglion cât şi din ganglioni diferiţi
pentru a-i creşte sensibilitatea.
Chirurgia toracoscopică este tot o metodă rainiinvazivă şi are rol în
evaluarea invaziei adenopatiilor hilare şi/sau mediastinale; impune intubaţie
selectivă. Pe lângă rolul diagnostic şi de stadializare a tumorilor carcinoide
(biopsii tumorale periferice, ganglionare, pleurale), toracoscopia permite
realizarea unor proceduri terapeutice în cazul:
- tumorilor carcinoide localizate periferic şi de dimensiuni mici, stadiul I
sau cel mult II când se poate practica rezecţie atipică pulmonară sau
tumorectomie;
- tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie neoplazică - biopsie pleuraiă,
pulmonară, pleurodeză mecanică şi/sau chimică (talcaj, bieomicină);
- tumorilor carcinoide asociate cu pleurezie şi pericardită neoplazică,
implică şi tehnici miniinvazive asupra pericardului (biopsie, rezecţie, fereastră
pleuro-pericardică, eventual pericardodeză). Chirurgia toracoscopică pennite şi
realizarea de rezecţii pulmonare atipice sau tipice (lobectomii). Chirurgia
toradcă video asistată (CTVA) se pe aceleaşi principii de diagnostic şi
tratament ca şi chirurgia toracoscopică, cu deosebirea că asociază o
minitoracotomie de aproximativ 5 cm. Este alternativa de ales în cazul în care
există deficienţe instrumentale - lipsa endostapler-ului - permiţând realizarea
unor rezecţii pulmonare anatomice - lobectomie [8] -sau nonanatomice „wedge-
resection" pulmonar, utilizând pe lângă instrumentarul specific chirur¬giei
toracoscopice şi instrumente clasice.
56
Toate metodele miniinvazive de diagnostic şi tratament prezintă
avantajele unui stres chirurgical scăzut şi ale unei recuperări postoperatorii mult
mai rapide a pacientului.
Toracotomia exploratorie este de domeniu istoric la ora actuală datorită
apariţiei metodelor miniinvazive de stadializare şi diagnostic.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Ţinând seama de complexitatea morfofuncţională a tumorilor carcinoide,
diagnosticul diferenţial se referă atât la tumorile carcinoide nonfuncţionale
(tumori carcinoide propriu-zise) cât şi la cele funcţionale - secretante (sindrom
carcinoid).
Tumorile carcinoide traheo-bronhopulmonare trebuie diferenţiate de:
I. Tumorile traheo-bronho-pulmonare benigne
1. Hamartomul; 2. Condromul; 3. Fibromul traheo-bronşic; 4. Adenomul
mucos glandular; 5. Oncocitomul bronşic; 6. Adenoamele mono-/pleomorfe; 7.
Mioepitelioamele; 8. Tumorile cu celule clare; 9. Paragangliomul; 10. Tumorile
glomusului; 11. Teratomul; 12. Meningiomul pulmonar; 13. Granulomul
hialinizat; 14. Tumora fibroasă localizată a plămânului; 15. Tumori benigne
multiple; 16. Hemangiomul; 17. Hemangiomul sclerozant; 18. Mioblastomul
(tumora cu celule granulare); 19. Amiloidul nodular; 20. Polipul fibros şi
papilomul scuamos; 21. Neurofibromul; 22. Leiomiomul; 23. Pseudotumorile
inflamatorii; 24. Alte tumori benigne traheobronhopulmonare.
II. Tumorile traheo-bronho-pulmonare maligne
A. Primitive: 1. Carcinomul adenoid chistic (cilindromul); 2. Carcinomul
cu celule scuamoase; 3. Adenocarcinomul traheal; 4. Carcinomul
mucoepidermoid; 5. Tumori mixte ale glandelor bronşice; 6.
Oncocitomul malign; 7. Melanomul pulmonar; 8. Carcinomul
lirnfoepitelial (tumora Schmincke); 9. Limfomul non-hodgkmian; 10.
Carcinomul cu celule mici (SCLC).
B. Secundare: invazie directă sau metastazare.
III. Alte afecţiuni cu similitudini clinice
• Sindromul obstructiv: (astmul bronşic, BPOC, atelectazia parţială sau
totală de diferite cauze, supuraţiile pulmonare etc.)-
• Sindromul hemoptoic: infecţii bronhopulmo-nare specifice, nespecifice,
fungice, parazitare, profesionale; afecţiuni ale căilor aeriene superioare:
epistaxis, gingivoragii, hemoragii linguale, tumori ale lanngelui; afecţiuni
digestive - hemoragii digestive superioare - varice esofagiene, ruptură spontană
de esofag, ulcer gastric; alte boii care pot evolua cu hemoptizii - edem pulmonar
acut, insuficienţă cardiacă stângă, valvulopatii mitrale, hipertensiune arterială,
embolie pulmonară, hemoptizie catamenială (endometrioză), sindroame
hemoragipare (hemofilie, purpură, leucemii, scorbut, boala Rendu-Osler etc),
boli autoimune (sindrom Good-Pasture, vasculita Behcet, lupus eritematos
sistemic etc).
57
• Sindromul carcinoid: deşi apare extrem de rar în carcinoidul
bronhopulmonar, el trebuie diferenţiat de alte boli, cum ar fi: enterocolita,
intoleranţa la lactuloză, sindromul dumping, alergiile medicamentoase şi
alimentare, menopauza, aspiraţia de corp străin, diabet zaharat, boli cardiace
valvulare, astmul bronşic etc.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Odată cu dezvoltarea tehnicilor moderne chirurgicale tratamentul
chirurgical cuprinde o gamă largă de intervenţii şi reprezintă o etapă obligatorie
şi de primă linie în majoritatea tumorilor carcinoide. Tratamentul chirurgical
trebuie instituit cât mai precoce înaintea apariţiei diverselor complicaţii, cum ar
fi hemoptizia fudroaiantă, supuraţia retrostenotică, metastazarea ganglionară şi
la distanţă etc.
Intervenţiile chirurgicale le-am grupat în trei mari categorii:
1. rezecţii limitate (conservatoare) - care menţin limita de siguranţă
oncologică, aplicabile în special tumorii carcinoide de tip I;
2. rezecţii extinse cu viză de radical itate oncologică;
3. rezecţii paliative - mai ales în tumorile carcinoide de tip II.
Tipul intervenţiei chirurgicale este dictat de localizarea tumorii,
dimensiuni, forma histopato-logică, stadializarea pre- şi intraoperatorie, starea
parenchimului pulmonar retrostenotic şi, respectiv, de statusul biologic al
pacientului [41],
În cazul tumorilor carcinoide de tip I obiec-tivul tratamentului chirurgical
constă în extirparea completă a tumorii cu păstrarea a cât mai mult ţesut
pulmonar sănătos [37]. Dacă există distrucţie retrostenotică de tip supurativ la
nivelul parenchimului se îndepărtează şi ţesut pulmonar „nefuncţionaT. De
asemenea, se practică limfade-nectomie mediastinală atunci când se constată
prezenţa adenopatiilor mediastinale [20].
Indicaţiile rezecţiilor limitate sunt:
- tumori de dimensiuni mici (carcinoid tipic) în absenţa metastazelor
ganglionare;
- peretele bronşic (mucoasa bronşică) şi parenchimul pulmonar în aval de
tumoră să fie intacte.
În cazul tumorilor carcinoide de tip II intervenţiile chirurgicale cu viză de
radicalitate oncologică au ca şi obiectiv rezecţia pulmonară reglată cu extirparea
masei tumorale în întregime, respectând limitele securităţii oncologice, la care se
adaugă obligatoriu limfadenectomie mediastinală.
Se practică rezecţii limitate fără viză oncologică atunci când starea
biologică a pacientului nu permite o intervenţie chirurgicală radicală.
Intervenţiile chirurgicale paliative se practică şi în tumorile carcinoide invadante
şi/sau cu metastaze la distanţă, având drept obiectiv reducerea masei tumorale
pentru ameliorarea simptomatologiei.
Autotransfuzia în chirurgia toracică, introdusă în România de T. Horvat,
este practicată de rutină în clinica noastră; recomandăm autotransfuzia
58
preoperatorie ori de câte ori este posibil. Contra-indicaţiile autotransfuziei
preoperatorii sunt [25]: anemia (Hb sub 11 g/dl), infecţiile intercurente
bacteriene, parazitare (relativă), virale (relativă), dermatite infecţioase
generalizate, denutriţia şi caşexia, insuficienţa cardiacă, hipertensiunea arterială
decompensată, cardiopatia ischemică (relativă), neurochirurgia intracraniană,
sarcina complicată, vene superficiale slab reprezentate (relativă),
T. Horvat consideră că boala canceroasă, cardiopatia ischemică şi hepatita
cronică nu constituie contraindicaţii absolute de autodonare [25].
Tipuri
de rezecţii chirurgicale
Tehnicile chirurgicale care se pot practica pot fi clasificate în trei mari
grupe:
I. rezecţii bronşice cu rezecţie de parenchim pulmonar;
II. rezecţii bronşice fără rezecţie de parenchim pulmonar;
III. rezecţii bronhopulmonare clasice.
Rezecţii bronşice
cu sau fără rezecţii de parenchim pulmonar
Definiţie: reprezintă procedeul chirurgical prin care se realizează o
întrerupere a continuităţii axului bronşic în diferite grade urmată de reconstrucţia
capetelor rezecate prin:
- anastomoza terarino-ternainală (rezecţie bronho-anastomoză) sau
-diferite procedee de plastie bronşică (rezecţie bronho-plastică), având ca
scop conservarea la maxim a parenchimului pulmonar.
Cele mai frecvente indicaţii ale rezecţiilor bronho-plastke şi bronho-
anastomoze sunt:
- tumori benigne cu localizare pe bronşiile mari;
- tumori cu grad redus de malignitate (carcinoid);
- cancer bronhopulmonar la pacienţi cu rezerve funcţionale pulmonare
limitate;
- metastaze endobronşice;
- metastaze pulmonare cu extensie endobronşică;
- leziuni traumatice ale bronşiilor mari (rupturi bronşice),
- stenoze bronşice (congenitale, traumatice, TBC, inflamaţii nespecifice
Există trei contraindicaţii importante ale rezecţiilor bronşice:
- administrarea de corticosteroizi în doză mare - doze scăzute de 5-10 mg
prednison pe zi ar favoriza cicatrizarea;
- prezenţa inflamaţiei acute bronşice;
- iradiere preoperatorie în doză mare, de peste 5 000 Rad, mai recent de
un an [34].
A. Rezecţii bronho-anastomoze
(RBA „sleeve-resection")
Rezecţiile bronho-anastomoză cu sau fără rezecţie de parenchim pulmonar
59
reprezintă o metodă chirurgicală conservatoare.
A I. RBA fără rezecţie de parenchim pulmonar se poate practica atunci
când tumora carcmoidă este localizată la nivelul bronşiilor primitive sau a
bronşiei intermediare (fig. 6.77, 6.78).
Există situaţii în care se impune rezecţie de perete lateral traheal sau
rezecţie parţială de carenă asociată cu RBA în cazul tumorilor carcinoide cu
localizare la originea unei bronşii primitive (rezecţie-anastomoză bronho-
traheală).
A II RBA cu rezecţie de parenchim pulmonar se poate efectua atunci
când tumora carcinoidă are diferite localizări ia nivelul arborelui bronşie şi când
intervenţia chirurgicală se pretează la această tehnică. RBA asociată rezecţiei
lobare este preferabilă pneumonectomiei sau bilobectomiei şi trebuie efectuată
ori de câte ori este posibil.
RBA cu lobectomie se practică în cazul tumorilor carcinoide situate la
originea bronşiilor lobare; cele mai frecvente sunt cele superioare, pe primul loc
situându-se lobectomia superioară dreaptă cu RBA (fig. 6.79, 6.82) deoarece
carcinoidul este cel mai frecvent situat Ia acest nivel. Dacă tumora carcinoidă
este localizată la originea bronşiei lobare medii se poate tenta o lobectomie
medie cu rezecţie bronho-anastomoza atunci când exista trunchi bronşic lobar
inferior (fig. 6.80).
Lobectomia superioară stângă cu RBA este mai puţin frecventă şi mai
dificil de efectuat datorită prezenţei arcului aortic şi a „încrucişării" axului
bronşic de către artera pulmonară.
Atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul lobului inferior
stâng cu invazia originii lobarei inferioare stângi se poate tenta lobectomie
inferioară stângă cu RBA în loc de pneumonec-tomie (fig. 6.81).
Indicaţiile RBA cu lobectomie sunt:
• cancer bronhopulmonar (cel mai frecvent),
• tumori benigne ale căite aeriene sau cu grad scăzut de malignitate
(carcinoid),
• stenoze bronşice benigne inflamatorii sau post-traumatice (rar),
• rupturi bronşice posttraumatice (excepţional).
RBA cu bilobectomie superioară se practică în cazul tumorilor
carcinoide cu localizare şi extensie între originea bronşiei lobare superioare şi
medii, invadând bronşia intermediară; anasto-moza se practică ulterior între
bronşia lobară inferioară şi bronşia primitivă; pentru ca intervenţia să se poată
efectua este necesară existenţa bronşiei lobare inferioare (fig. 6.83).
RBA răsturnată cu bilobectomie inferioară
{„reverse sleeve-resectiori") {„Y-sleeve-resecîiorif). Această tehnică se
referă la anastomoza bronşiei lobare superioare cu bronşia primitivă după
bilobectomie inferioară, atunci când tumora carcinoidă cu localizare în lobul
60
inferior drept invadează bronşia intermediară pe toată lungimea ei. Discrepanţele
de mărime a celor două capete bronşice se pot rezolva prin plasarea corectă şi
proporţională a firelor anastomotice [47], Dacă există metastaze ganglionare
mediastinaîe (frecvent carcinoid de tip II) se preferă pneumo-nectomia dreaptă
pe criterii oncologice. Tehnica se poate aplica şi în cazul tumorii carcinoide cu
localizare la originea bronşiei lobare inferioare stângi,
Rezecţii „double-sleeve” Se referă la rezecţii pulmonare asociate: de
arteră şi bronşie. Cele mai frecvente sunt lobectomiile superioare cu rezecţie
bronho- şi angio-anastomoză. în funcţie de gradul de invazie tumoraiă rezecţia
arterială poate fi grupată în două mari categorii:
- rezecţie angio-plastică - rezecţie tangenţială de arteră pulmonară;
- rezecţie angio-anastomoză - rezecţie circum-ferenţială de arteră
pulmonară.
Există două complicaţii majore care pot apare: stenoza bronşică şi fistula
bronho-vasculară. Apariţia lor poate fi prevenită dacă sunt respectate principiile
enunţate de Grillo [34]: disecţie precisă, păstrarea aportului sangvin, anastomoză
meticuloasă, eliminarea tensiunilor din anastomoză, protejarea anastomozei
(plastie), interpozitia de ţesut viabil între structurile bronşice şi vasculare.
Lobectomia transpoziţională. Această variantă operatorie se referă la
reimplantarea venei pulmonare inferioare drepte la bontul venei pulmonare
superioare drepte după biîobectomie superioară cu rezecţio-anastomoză asociată
bronşică şi arterială. Tehnica este considerată ca fiind un r4ouble sleeve-
resection" cu reimplantare venoasă în scopul detensionării anastomozelor
bronşice şi arteriale [47]. Poate fi practicată în situaţiile în care topografia
tumorii carcinoide impune biîobectomie superioară (invazie de bronşie
intermediară superioară).
Rezecţia extracorporeală constă în excizia unei porţiuni din parenchimul
pulmonar sau a întregului plămân cu extirparea tumorii pe masa de operaţie şi
autotransplantarea parenchimului restant sănătos [47].
B. Rezecţii bronJbo-plastice (RBP) - „wedge-resection"
Bronhotomia şi excizia în „ic" a peretelui bronşie împreună cu
formaţiunea tumoraiă poate fi practicată în tumorile carcinoide tipice cu
dezvoltare exclusiv intraluminală, fără bază largă de implantare, cu localizare în
bronşiile primitive sau intermediară (fig. 6.85). Rezecţia tumoraiă se face astfel
încât se păstrează un fragment din circumferinţa peretelui bronşie opus peretelui
invadat tumoral.
Rezecţie bronşică în „k" cu rezecţie de parenchim pulmonar are ca şi
corespondent „wedge-resection"'. Acest tip de rezecţie se practică cel mai
frecvent atunci când tumora carcinoidă este situată la nivelul originii unei
bronşii lobare. Deoarece localizarea tumorii carcinoide este mai frecventă la
nivelul originii bronşiilor lobare superioare şi mai ales în dreapta, lobectomia
61
superioară dreaptă cu rezecţie bronho-plastică (fig. 6.86) este cea mai utilizată
intervenţie chirurgicală de acest tip. Reprezintă o tehnică chirurgicală
conservatoare prin care este păstrat parenchim pulmonar sănătos, înlocuind
rezecţia radicală ori de câte ori este posibil.
Rezecţia bronşică eu „clapetă" (fără corespondent de terminologie în
literatura de specialitate) se referă la acele tehnici chirurgicale la care, odată cu
rezecţia peretelui bronşic, se păstrează un segment din acesta opus peretelui
invadat tumoral printr-o secţionare oblică a axului bronşic; se formează astfel o
clapetă utilizată pentru acoperirea orificiului bronşiei rezecate printr-o sutură
bronho-plastică.
Rezecţia bronşică „în scară" procedeul Horvat reprezintă un subtip al
rezecţiei bronho-plastice. Este o tehnică de lobectomie inferioară dreaptă
bronho-plastică realizată în scopul conservării de parenchim pulmonar [26];
secţionarea bronşică se realizează într-o manieră particulară: „în scară" (fig.
6.87); procedeul are aplicabilitate restrânsă, fiind utilizat în tumorile carcinoide
situate la nivelul peretelui extern al treimii distale a bronşiei intermediare cu
extensie spre marginea externă a bronşiei lobare inferioare; marginea internă a
bronşiei lobare inferioare drepte este normală. Această tehnică are rolul de a
prezerva lobul mediu şi se aplică la pacienţi cu disfuncţie ventilatorie
accentuată.
Succesul RBA, RBP şi prognosticul imediat şi la distanţă postoperator
depind foarte mult de capacitatea chirurgului de a aprecia intraoperator extensia
bolii [39].
Rezecţii bronhopulmonare clasice. Acestea se pot clasifica în:
- rezecţii reglate: segmentectomie, lobectomie, bilobectomie,
pneumonectomie;
- rezecţii nereglate: atipice (wedge reseclion pulmonar),
enucleorezecţie.
Lobectomia este cea mai utilizată intervenţie chirurgicală deoarece
majoritatea tumorilor carci¬noide apar la nivelul bronşiilor lobare, în special la
nivelul lobarelor superioare (fig. 6.88). Uneori este necesară adăugarea unei
proceduri bronho-plastice sau bronho-anastomoze ce permit păstra¬rea
parenchimului pulmonar distai care, altfel, ar trebui sacrificat.
Bilobectomia reprezintă o altă tehnică de tratament chirurgical în
tumorile carcinoide. în funcţie de localizarea tumorii putem întâlni bilobectomie
superioară (fig. 6.89) sau inferioară (fig. 6.90), asociată sau nu cu rezecţii
bronho-plastice.
Pneumonectomia este mai rar utilizată în ultimul timp (fig. 6.91), fiind
înlocuită din ce în ce mai frecvent cu diferitele tehnici de rezecţie bronşică.
Trebuie luată în considerare atunci când parenchimul pulmonar este afectat în
întregime de tumoră, în caz de plămân distrus prin procesul supurativ
retrostenotic sau când există extensie extrabronşică asociată cu invazie de arteră
62
pulmonară distal şi la care rezecţia angio-plastică/ angio-anastomoză nu poate fi
efectuată.
Rezecţia atipică pulmonară („wedge reseclion" pulmonar) poate fi
efectuată în tumorile carcinoide de tip I, de mici dimensiuni, localizate periferic;
este necesară biopsierea ganglionilor bronho-pulmonari şi eventual mediastinali
cu examen extemporaneu din ganglioni şi tumoră. în cazuri selecţionate (leziuni
cu diametrul sub 2 cm situate superficial în parenchiţnul pulmonar) rezecţia
atipică poate fi realizată prin chirurgie toracică video-asistată sau chirurgie
toracoscopică [5, 13, 19]. Unii autori [14] nu recomandă rezecţia atipică
pulmonară nici la carcinoidul de tip I datorită riscului de metastazare la distanţă
(os, creier, tiroidă); de aceea, aceşti autori indică rezecţia atipică doar la
pacienţii taraţi la care statusul biologic nu permite o rezecţie pulmonară reglată.
Rezecţia segmentară reglată este practicată în majoritatea tumorilor
carcinoide periferice care se dezvoltă distal de originea bronşiilor terţiare, având
diametrul sub 3 cm.
Enucieorezecţia nu este indicată în tumorile carcinoide, inclusiv în cele
tipice, datorită riscului de recurenţă locală.
Rezecţiile pulmonare reglate, ca şi cele neregiate, pot fi efectuate şi prin
tehnici miniinvazive - chirurgie toracoscopică, chirurgie toracică video-
asistată - având indicaţie mai ales în cazul tumorilor carcinoide aflate în stadiu
incipient. Există autori care practică lobectomia prin chirurgie toracoscopică
doar pentru tumori carcinoide tipice.
COMPLICAŢII POSTOPERATORII
Complicaţiile care pot să apară în chirurgia de rezecţie pentru carcinoid
sunt similare cu cele care apar după rezecţii bronhopulmonare efectuate pentru o
altă patologie. Cele mai frecvente complicaţii citate în literatura de specialitate
sunt grupate în două categorii:
Eroare de tehnică:
- pierderi aeriene (fistulă bronşică, sutură parenchimatoasă);
- dezunire de anastomoză;
- hemoragie;
- stenoză precoce, tardivă;
- necroză;
- granuiom de fir (foarte rar).
Complicaţii nespecifice (cele mai frecvente):
- compiicaţii bronhopulmonare: hemoptizie, atelectazie, pneumonie,
torsiune lobară şi gangrena pulmonară, infarct pulmonar post-angioplastie,
ARDS, insuficienţă respiratorie etc.
- complicaţii pleurale: cavitate reziduală, pleurezie închistată, empiem
pleural, chilotorax [24];
- complicaţii cardiace: tulburări de ritm (fibrilaţie atrială, tahicardie
sinusală, flutter atrial etc), infarct miocardic, insuficienţă cardiacă;
63
- sindrom post-pneumonectomie dreaptă sau stângă;
- alte complicaţii: disfonie (lezare de nerv laringeu recurent), emfizem
subcutanat, complicaţii la nivelul plăgii operatorii etc.
TRATAMENT ENDOSCOPIC
Principalele procedee aplicabile bronhoscopic sunt: crioterapia,
electrodiatennia, brahiterapia, laserterapia, stentarea. Dezavantajul major al
acestor metode constă în recidiva locală prin înlăturarea incompletă a tumorii a
cărei dezvoltare interesează submucoasa txahecnbronşică Tratamentul
endoscopic este indicat ia pacienţi vârstnici, la cei cu rezerve funcţionale
pulmonare limitate şi în caz de refuz, de către pacient, a intervenţiei
chirurgicale.
Laserterapia endoscopică (fotocoagularea laser) - cu C02, Nd-YAG, ioni
de Argon. Această metodă se aplică în tumorile carcinoide traheobronşice cu
dezvoltare endoluminală care compromit ventilaţia şi urmăreşte refacerea
calibruiui aerian. Metoda laser nu se recomandă ca primă alegere în tratamentul
carcinoidului; rec urenţa locală este frecvent inevitabilă.
Indicaţiile laserterapiei endoscopice în patologia tumorală traheobronşică
sunt:
- tumorile benigne traheobronşice - ca indicaţii optime;
- tumorile carcinoide tip I - ca indicaţii optime;
-tumorile cu potenţial redus malign, care au suportat o intervenţie
chirurgicală şi prezintă recidive obstructive;
- tumorile carcinoide, adenochistice, muco-epidermoide, care nu se
pretează trata-mentului chirurgical major, din cauza extensiei procesului tumoral
în lumenul şi în axul traheal.
- tumorile carcinomatoase - în scop paleativ, pentru confort respirator cu
ameliorare funcţională şi de prelungire a vieţii; terapia se impune când
obstrucţia respiratorie -dispneea este simptomul clinic dominant.
- „pre-rezecţia de reducere" - reducţională - a unei tumori intrabronşice; se
urmăreşte reducerea obstrucţiei bronşice şi ameliorarea simptomatologiei înainte
de rezecţia chirurgicală propriu-zisă. Există autori [10] care consideră că pre-
rezecţia reducţională poate permite o rezecţie chirurgicală mai conservatoare.
Ca şi complicaţii sunt citate: pneumotorax, mediastinite,
pneumomediastin, fistule traheo-esofagiene, hemoragii-rar, criză carcinoidă etc.
TRATAMENT ONCOLOGIC TRATAMENT COMPLEMENTAR
Chimioterapia
Majoritatea tumorilor carcinoide au un răspuns slab la tratamentul
chimioterapie [35, 39], Citostaticele cel mai des utilizate, considerate ca având
efect asupra acestor tumori, sunt: strepto-zotocina, etoposidul, cisplatinul,
doxorubicina, ciclofosfamida, 5-fluorouracilul, dacarbazina. Ra¬tele de răspuns
sunt citate la 35^0% [25].
Indicaţia de bază a chimioterapiei o reprezintă tumorile carcinoide cu
metastaze, cu simptomatologie severă. Chimioterapia adjuvantă trebuie aplicată
64
în stadiile cu N2 şi metastaze la distanţă, dar beneficiul cel mai mare îl au
tumorile carcinoide aflate în stadiul incipient. Efectul pozitiv al tratamentului
citostatic este apreciat în funcţie de reducerea formaţiunii tumorale şi de
ameliorarea sindromului carcinoid atunci când există, obiectivată prin scăderea
nivelului seric/urinar de serotonină respectiv 5HIAA.
In cazul tumorilor carcinoide asociate cu sindrom carcinoid doza maximă
de citostatice trebuie să fie scăzută deoarece prin distracţia celulelor tumorale se
eliberează cantităţi crescute de hormoni, ce pot declanşa criza carcinoidă.
Asocierea tratamentului hormonal la doza maximă obişnuită de citostatice nu
poate să prevină apariţia crizei carcinoide.
Chimioterapia şi terapia iradiantă neoadjuvante au aplicabiliate în
tratamentul bolii metastatice şi la cei la care tratamentul chirurgical este
contra¬indicat, dar succesul terapeutic este discutabil [23].
Radioterapia
Radioterapia cu viză curativă
Este folosită ca şi metodă de completare a tratamentului chirurgical
realizat în limite oncologice. Radioterapia poate fi neoadjuvantă, în cazul
tumorilor carcinoide invazive, la care tratamentul chirurgical ca primă intenţie
este contraindicat pe criterii lezionale (invazie vasculară, traheală, ganglioni
mediastinali pozitivi la mediastinoscopie). Tratamentul chirurgical poate fi
urmat de radioterapie adjuvantă în cazul rezecţiei tumorale complete cu
iimfadenectomie mediastinală, dar la care s-a constatat" prezenţa invaziei
ganglionilor mediastinali sau în cazul rezecţiei tumorale cu margini pozitive
bronşice/vasculare, la care rezecţia chirurgicală nu s-a putut extinde în limite
oncologice pe considerente bine stabilite. Viza curativă se aplică şi la pacienţii
care refuză intervenţia chirurgicală, dar rezultatele sunt nesatisfăcătoare.
Radioterapia cu viză paleativă
Este indicată la pacienţii cu metastaze la distanţă, la cei cu forme invazive
inoperabile, la cei cu stare generală precară, unde intervenţia chirurgicală este
contraindicată. Majoritatea autorilor însă nu atribuie radioterapiei rezultate
favorabile. Pot apare reacţii adverse induse de iradierea plămânului sănătos cu
sechele de tip fibroză pulmonară sau pneumonita postradică. în general acestea
sunt asimptomatice, dar cu timpul apare reducerea complianţei pulmonare cu
scă¬derea capacităţii vitale, punând probleme de diagnostic diferenţial cu o
recidivă tumorală.
In concluzie, răspunsul tumorilor carcinoide la tratamentul citostatic
respectiv la radioterapie este redus, dar reprezintă o alternativă în cazul
tumorilor carcinoide inoperabile cu metastaze la distanţă.
Tratamentul hormonal
Spre deosebire de alte localizări ale tumorilor carcinoide formele
pulmonare rar se asociază cu sindrom carcinoid sau Cushing - aproximativ 2%.
În cazul sindromului carcinoid se vor administra medicamente pentru a
contracara efectele substanţelor eliberate de tumora carcinoidă (somatostatin,
65
octreotid, lantreotid, MIBG etc.). în cazul tumorilor carcinoide asociate cu
sindrom Cushing, tratamentul chirurgical de îndepărtare a tumorii secretante
trebuie să fie asociat cu tratament hormonal. Pentru a evita insuficienţa
corticosuprarenaliană se administrează preventiv cortizon timp de 8-12 h
preoperator. în cazul scăderii ACTH-ului după îndepărtarea tumorii se va
continua suplinirea cortizonică timp de 7-16 săptămâni până când se reia
secreţia centrală, fiziologică de ATCH.
Recent s-au pus la punct noi metode de tratament ce utilizează hormoni
marcaţi radioactiv şi care odată fixaţi la nivelul celulelor tumorale induc
distrucţia celulară. Astfel, se utilizează octreotid, pentetreotid - analogi ai
somatostatinului marcaţi radioactiv cu Ytrium90 (Y-l,4,7,I0-tetra-
azacyclododecan-4,7,10-tricarboxy-methyl-l-yl-acetyl-D-Phe-Tyr(3) - octreotide
= DOTATOC), Indiu m sau MIBG - un analog al noradrenalinei (meta-
iodobenzilguanidina - MIBG) marcat cu Iod131 radioactiv ce se fixează pe
receptorii specifici de la nivelul tumorii carcinoide. După unii autori se pare că
terapia cu MIBG reprezintă o soluţie de tratament în viitor cu efecte secundare
minime.
Rezultatele acestei alternative terapeutice sunt în curs de cercetare.
Tratament imunoiogic
Se consideră că alfa interferonul activează sistemul imunitar, micşorează
masa tumorală şi reduce simptomatologia sindromului carcinoid prin apariţia
anticorpilor antitumorali sau antisero-toninergici după câteva luni de tratament;
are indicaţie în tumorile carcinoide metastatice, în stadii avansate, în cele care
evoluează cu smdrom carcinoid şi ia pacienţii imunodeprimaţi.
La pacienţi cu metastaze sau cu tumori carcinoide nerezecabile au mai
fost efectuate asocieri ale alfa-interferonului cu leucocite recombinate, cu
octreotid, cu anticorpi monoclonali (Bevacizumab) [56], cu 5-fluorouracil.
PROGNOSTIC
Se consideră că rata de supravieţuire depinde de tipul intervenţiei
chirurgicale, de forma histo-patologică, de dimensiunea şi localizarea tumorii şi,
mai ales, de gradul de afectare ganglionară loco-regională.
Rata de supravieţuire la 5 şi la 10 ani pentru carcinoidele tipice este de
aproximativ 89-100%, respectiv 82-95%; pentru carcinoidele atipice ratele de
supravieţuire la 5, şi ia 10 ani sunt de 42-75%, respectiv 52-56% [45,49].
Metastazarea ganglionară şi la distanţă este citată de 10-15% pentru
carcinoidele tipice şi de 50-70% pentru carcinoidele atipice.
În concluzie tumorile carcinoide atipice sunt mult mai agresive, având o
tendinţa mai mare de metastazare, iar prognosticul este mai puţin favorabil decât
în cazul tumorilor carcinoide tipice.
BIBLIOGRAFIE
1. Alfille P., Anesthesia for Trachea Surgery, în Surgery of the
Trachea and Bronchi, Grilio H.C., (editor), BC Decker: London, 453-470,2004.
2. Aliberti C, Benetti S., Benea G. [Bronchial carcinoid studied by
66
spiral computed tomography with 3~dimens-ional reconstructions and virtual
endoscopy. A case). La Radiologia medica, 100(l-2):71-73,2000.
3. Asamura H., et al, A clmicopathological study of resected
subcentimeter lung cancers: a favorable prognosis for ground glass opacity
lesions. The Annals of Thoracic Surgery, 76(4):1016-i022,2003.
4. Beshay M., et ai, Synchronous bilateral typical pulmonary carcinoid
tumors- European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 23:251-253, 2G03.
5. Burdine J., et ai, Feasibility and valite of video-assisted
ihoracoscopic surgery wedge excision of smalţ pulmonary nodules in patients
with malignancy. Chest, 122(4): 1467-1470, 2002.
.6. Carmichael M.G., Zacher L.L., The Demonstration of Pulmonary
Neuroendocrine Cell Hyperplasia with Tumorlets in a Patient With Chronic
Cough and a History ofMultople Medical Problems. RedNova, 2003.
7. Crişan E., Diagnosticul bronhoscopic al cancerului
bronhopulmonar. în Cancerul Bronhopulmonar, Horvat T., Dediu M., Ţîrlea A.,
(editori). Universul: Bucureşti, 161-172,2000.
8. Daniels L.J., et al.f Tlxoracoscopic lobecîomy: a safe and effective
strategy for patients with stage I lung cancer. The Annais of Thoracic Surgery,
74(3): 860-864,2002.
9. Eberie B., et ai, Computed tomography-based tracheobronchial
image reconstruction allows selection of the individually appropriate double-
lumen tube size. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 13(5):532-
537, 1999.
10. Eggerstedt J.M., et al., Carcinoid Lung Tumors. eMedicine Journal,
2002.
11. Eriksson B., et al., The role of PET in localization of
neuroendocrine and adrenocortical tumors. Annais of the New York Academy
of Sciences, 970: p, 159-69, 2002.
12. Faber L.P., Warren W.H., Benign and Malignant Tumors of tlie
Trachea. în General Thoracic Surgery, T.W. Shields, (editor), Lippincot
Williams & Wilkins: Philadelphia, 899-917,2000.
13. Ferguson N.D. et ait A Minimally învasive Approach to the
Management of Bronchial Carcinoid Tumors Associated with Ectopic Cushing's
Syndrome. Endocrine Pathology, 9(3): 249-253, 1998.
14. Filosso P.L., et ai, Bronchial carcinoid tumors: surgical
management and long-term outcome. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon,
123(2):303-309, 2002.
15. Filosso P.L., Rufflni, E., Synchronous bilateral îypical carcinoid of
the lung. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 24:174,2003.
16. Fraser R.S., et al, Neoplastic deseases of the lung. în Synopsis of
the Deseases of the Chest. W.B. Saunders Company: USA, 483-484,1994.
17. Fretz P.C., Hughes J.H., Carcinoid Tumors. Disponibil la: http://
www.vh.org/Providers/Textbooks/LungTumors/
67
PathologicTvpes/.../Carcinoid.htm. Accesat la27, i 1.2000.
18. Gast K.K., et ai, [Reformation as proposed solution for the problem
of sectioning different levels with 3He-MRT andHR-CTofîhe chest). Rofo,
175(6):786-790, 2003.
19. Gharagozloo FM et al, Thoracoscopic excision of a peripheral
corticotropin-secreting pulmonary carcinoid îumor. Mayo Clinic Proceedings.
Mayo Clinic, 69(6):594-596,1994.
20. Ginsberg R.J., Carcinoid Tumors. în General Thoracic Surgery,
L.W. Wilkins, Shields T.W. (editor), 1493-1504.2000.
21. Goldsmith S.J., et ai, Radionuclide imaging of thoracic
malignancies. Thoracic Surgery Cîinics, 14(1):95-112,2004.
22. Grillo H.C., Diagnostic Endoscopy. în Surgery of the Trachea and
Bronchi, Grillo H.C. (editor), BC Decker: London, 161-172,2004.
23. Hage, R. et ai, Update in Pulmonary Carcinoid Tumors: A Review
Article. Annals of Surgical Oncology, 10(6):697-704, 2003.
24. Horvat T., Nistor C, Dudul toracic. Ed.Universul: Bucureşti, 2007.
25. Horvat T., Aiaotransfiizia preoperatorie prin autodonare. în
Aiaotransfiizia Operatorie, Ed. Trefla, Bucureşti, 43-83,1999.
26. Horvat T., et al., Wedge and sleeve resection in bronchopulmonary
pathology. Congresui Societăţii Europene de Chirurgie Toracică, Xstanbul,
2002.
27. Jeung M.Y., et ai, Bronchial carcinoid tumors of the thorax:
spectrum of radiologie findings. Radiographics, 22(2):351-365, 2002.
28. Ketai L., Hartshome MM Potenţial uses of computed tomog raphy-
SPECT and computed tomog raphy -coincidence fusion images of the chest.
Clinical Nuciear Medicine, 26(5):433-441, 2001.
29. Khart A.N., Jones C, Macdonald S., Lung Carcinoid, 2004.
30. Kirshbom P.M., Harpole, D.H. Jr., Bronchial Gland Tumors. în
Thoracic Surgery, Pearson F.G., et al. (editori). Churchill livingstone:
Philadelphia, 763-771,2002.
31. Konen E., et ai, Complications of tracheal and thoracic surgery: the
role of multisection helical CT and computerized reformations. Clinical
Radiology, 58(5): 341-350,2003.
32. Manoutcheri M.A., et ai, Multicentric metachronous central
carcinoid of the lung: a case report. The Thoracic and Cardiovascular Surgeon,
47, 5:337-339,1999.
33. Marty-Ane C, et al. Heterogeneite des carcinoides bronchiques.
Place des formes atypiques [Heterogeneity of bronchial carcinoid tumors. Place
of atypical forms]. Annales de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vascuiaire,
48,3:253-258, 1994.
34. Mathisen D.J., Main and Lobar Bronchoplasty, in Surgery of the
Trachea and Bronchi, Grillo H.C. (editor), BC Decker înc, 619-630, 2004.
35. McMullan D.M., D.E. Wood, Pulmonary carcinoid tumors.
68
Semirtars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, 15(3): 289-300, 2003.
36. Mezzetti M, et ai, [Bronchial carcinoid tumors. Retrospective
analysis of 32 cases], Minerva Chirurgica, 50, 7-8: 643-646, 1995.
37. Mezzetti M., et ai, Assessment ofoutcomes in typical andt atypical
carcinoids aceording io latest WHO classification. The Annals of
Thoracic Surgery, 76(6): 1838-1842,2003.
38. Nistor C, Bronchial Carcinoid. Clinical Diagnosis. Jurnalul de
Chirurgie Toracică, 7, 1:13-16, 2005.
39. Nistor C, Carcinoidul bronşic. Medicina Modernă, 9, 9:468-472,
2002.
40. Oliviera A.M., et ai, Familiar pulmonary carcinoid tumors. Cancer,
91, 11:2104-2109, 2001.
41. Olsen G.N., Pulmonary Physiologic Assessement of Operative
Risk. în General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Porm R.B.
(editori). Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 297-304,2000.*
42. Paladugu R.R., et ai, Bronchopubnonary Ktdchazky cell
carcinomas. A new classification scheme for typical and atypical carcinoids.
Cancer, 55, 6:1303-1311, 1985.
43. Pareja E et aL, [Bronchial carcinoid tumors: a prospective stndyl
Archivosde Bronconeumologfa, 34, 2:71-5, 1998.
44. Perelman ML, Koroleva N.S., Primary tumors of the trachea. în
International Trends in General Thoracic Surgery, W. Saunders, Grillo H.C.,
Echapasse H. (editori), Philadelphia, 91-110, 1987.
45. Pink C, et ai, Pulmonary Carcinoid - Presentation, Diagnosis and
Outcome in 142 Cases ui Israel and Rewiew of 640 Cases from the Literatttre.
Chest, 119:1647-1651,2001.
46. Rodriguez J.A., et ai, Intraoperaiive detection of a bronchial
carcinoid with a radiolabeled sotnatostatin analog. Chest, 121(3):985-988, 2002.
47. Schirren J.; Muley T., Vogt-Moykopf L, Sleeve Lobectomy. în
General Uxoracic Surgery, Shields T.W.. LoCicero III J., Ponn R.B. (editori).
Lippincot Williams & Wilkins: Philadelphia, 399-410, 2000.
48. Squerzanti A., etal, Bronchial carcinoid tumors: clinical and
radiological correlation. La Radiologia Medica, 104, 4:273-284, 2002.
49. Stamatis G., Freitag L, D. Greschuchna, Limited and radical
resection for tracheal and bronchopulmofiary carcinoid tumour. Report on 227
cases. European Journal of Cardio-Thoracic Surgeiy, 4(10):527-532; discussion
533,1990.
50. Stolpen, A.H., et ai, Magnetic Resonance Imaging of the Thorax.
Shields T.W., LoCicero III I, Ponn R.B., (editori). Lippincot Williams &
Wilkins: General Thoracic Suxgery, 163-392, 2000.
51. Tebbi, C.K., Carcinoid Tumor, http: //www.emedicine.com/
ped/topic316.htm. Sakamoto, K. et ai (editori), 2001.
52. Wahl R.L., Positron Emission Tomography in Chest Diseases. în
69
General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III J., Ponn R.B., (editor),
Lippincott Williams & Wilkins: Philadelphia, 193-198,2000.
53. Warner R.R., A Rewiew of Carcinoid Cancer. The Carcinoid
Cancer Foundation, Inc., 2005.
54. Washinton L., Miller W.T., Computed Toography of the Lungs,
Pleura and Chest Wall. în General Thoracic Surgery, Shields T.W., LoCicero III
J., Ponn R.B., (editori), Lippincot, Williams & Wilkins: Philadelphia, 145-162,
2000.
55. White, D.W., etaL, Typical Bronchial Carcinoid Tumor. în Applied
Radiology. Anderson Pubiishing, Ltd., 2003.
56. Yao IC Bevacizumab and PEG-Interferon alfa-tb in Treating
Patients with Metasîatic or Unresectable Carcinoid Tumors. MD Anderson
Cancer Center, University of Texas, 2003, _
57. Zaharia A., et ai, Diagnosticul imagistic al cancerului
bronhopulmonar. în Cancerul Bronhopulmonar, Horvat T., Dediu MM Ţîrlea A.,
(editori), Universul: Bucureşti, 95-160, 2000.
58. Zhang Z., et al, Surgical treatment and prognosls of bronchial
carcinoid tumor, Chinese Medical Sciences Journal, 11,4:248-251,1996.
70
CANCERUL BRONHOPULMONAR
INTRODUCERE. DATE GENERALE
Incidenţa cancerului bronhopulmonar (CBP) a crescut alarmant în
ultimele decenii, în special în ţările dezvoltate din punct de vedere economic.
Astfel, în prezent, CBP este principala cauză de deces, atât la bărbaţi, cât şi la
femei, în Statele Unite ale Americii, unde se înregistrează anual 100 000 cazuri
noi la bărbaţi şi 50 000 la femei (Minna, 1993) [36]. Cele mai înalte rate de
mortalitate prin CBP în lume se întâlnesc în Marea B litanie, Finlanda, Austria,
Africa de Sud. în ultima vreme sunt raportate statistici semnificative, provenind
din ţările Europei Centrale şi de Est, care toate evidenţiază o creştere
impresionantă a numărului de cazuri de CBP.
În România CBP a marcat o creştere semnificativă a incidenţei, ajungând
pe primul loc la bărbaţi şi pe locul trei la femei (după cancerul de sân şi cel
uterin).
Dacă în urmă cu 20 ani lucrările ştiinţifice evidenţiau un raport
bărbaţi/femei de 9 la 1, azi raportul s-a modificat foarte mult, ajungând la 2/1.
CBP este o tumoră extrem de gravă, pentru că semnele clinice apar tardiv,
multe cazuri evoluând asimptomatic o lungă perioadă de timp. în momentul
stabilirii diagnosticului, doar 1/3 din cazuri se găsesc într-o fază terapeutic utilă.
ETIOPATOGENIA
Modul în care factorii de mediu interac-ţionează cu celulele tractului
respirator şi modalitatea de apariţie a carcinomului la acest nivel, nu sunt încă
perfect cunoscute.
Majoritatea autorilor consideră că în etio-logia CBP mecanismul esenţial
constă în interacţiunea factorilor de mediu (carcinogenele din fumul de tutun şi
posibil din atmosfera poluată) cu factorii de creştere autocrini şi receptorii lor
(EGF, CRP), precum şi din activarea oncogenelor dominante. Aceşti factori sunt
contrabalansaţi de acţiunea antioncogenelor (gene recesive supresoare) şi a
factorilor inhi¬bitori ai proliferării (TGFb).
Agenţi etiologici
Factorii de mediu
Fumatul Azi se ştie că aproximativ 80% din CBP apar la persoane care
sunt sau au fost fumătoare. Riscul de CBP este de 20 ori mai mare la fumători
decât la nefumători. Au fost stabilite corelaţii cu tipul de tutun utilizat, tipul de
ţigări (cu sau fără filtru), numărul de ţigări, lungimea ţigării fumate, vârsta de
debut a fumatului, intervalul de timp în care pacientul a fumat etc. Astfel, se
estimează că nm din 7 persoane care fumează peste două pachete de ţigări pe zi
va face CBP. Au fost incriminaţi o serie de agenţi chimici din fumul de tutun,
dar nu se ştie încă cu precizie care este factorul declanşator principal. Unele
fracţiuni din fumul de tutun (benzopiren, dibenzantracen) se unesc covalent cu
ADN-ui celular, iniţiind carcino-geneza, în timp ce alţi agenţi nu sunt
carcinogeni, dar au o activitate de promovare tumorală. O serie de studii
71
epidemiologice [53, 57] au subliniat legătura directă între fumat şi CBP.
Expunerea prelungită la fumul de tutun duce la apariţia unei succesiuni de
aspecte histopatologice: hiperplazia epiteliului bronşic, metaplazia
malpighiană, ulterior displaziile celulare, carcinomul in siiu şi carcinomul
invaziv. Dacă studiile iniţiale evidenţiau doar corelaţia fumatului cu carcinomul
epidermoid şi carcinomul nediferenţiat cu celule mici, azi se ştie că această
corelaţie se aplică şi în cazul adenocarcinomului. Studiile actuale efectuate pe un
număr impresionant de cazuri evidenţiază beneficiile renunţării la fumat, ce
determină o scădere în timp a riscului de CBP (ce se apropie de cel al
nefumătorilor după 15 ani de la încetarea fumatului).
Expunerea profesională
în atmosfera locurilor de muncă au fost izolaţi şi analizaţi numeroşi agenţi
consideraţi că ar putea cauza CBP. îi menţionăm doar pe cei mai semnificativi:
hidrocarburi policiclice, N-nitrozamine, radiaţiile ionizante, prafuri minerale
(azbest, fiberglass, ceramică), metale şi compuşi metalici (crom, nichel, beriliu,
cadmiu, arsenic). Există un sinergism între fumat şi expunerea la noxe
industriale.
Poluarea atmosferică
Este mai dificil de elucidat rolul acesteia, dar se ştie că acţionează sinergie
cu ceilalţi factori etiologici. Prezenţa 3,4-benzpirenuiui, a oxidului arsenios, a
nichelului şi cromului sub forma a variaţi compuşi, a substanţelor radioactive, ca
şi a hidrocarburilor alifatice este considerată ca un factor etiologic posibil în
apariţia CBP.
Mecanismul intim de acţiune al acestor substanţe nu este însă cunoscut.
Situaţia este şi mai dificilă când pacientul este fumător şi are o bronşită cronică
concomitentă.
Factorul familial
A fost evidenţiată posibilitatea existenţei unui factor familial în
declanşarea CBP şi a bolii pulmonare cronice obstructive. Există confirmarea
apariţiei CBP în relaţie cu predis-poziţia familială.
S-a emis şi ipoteza unei susceptibilităţi genetice la expunerea prelungită la
carcinogene.
Leziunile pulmonare preexistente
Cicatricile după vechi leziuni TBC pulmonare, ca şi după infarcte şi
supuraţii pulmonare, par a fi implicate în apariţia CBP, în special a
adenocarcinomului. A fost studiată şi legătura dintre fibrozele pulmonare şi
carcinomul bronhioioalveolar. încă nu se ştie dacă există totuşi o corelaţie
directă între acestea.
Carcinogeneza
Mecanismul carcinogenezei
Este un proces complicat, cu numeroase etape. Farber (1984) [13]
consideră că transformarea neopîazică parcurge trei etape majore:
a. procesul de iniţiere (interacţiunea carcinogen celulă);
72
b. procesul de promovare (proliferarea celulelor iniţiate);
c. procesul de progresiune tumorală.
Totuşi fenomenele şi alterările care se produc în fiecare etapă la nivel
celular nu sunt precis determinate.
Originea celulelor tumorale
Originea celulelor tumorale este de asemenea controversată. Mucoasa
arborelui traheobronşic este alcătuită din celule cîliate columnare, celule
mucoase (secretorii), celule bazale şi celule neuroendocrine (Kultchitsky).
Carcinomul epidermoid, adenocarcinomul şi carcinomul cu celule mari ar
lua naştere din celulele bazale (considerate de cei mai mulţi autori ca fiind celule
germinale pentru celulele epiteliale mature şi celule progenitoare pentru
tumorile maligne).
Unii autori consideră însă că celulele mucoase şi nu cele bazale sunt
celule genitoare pentru cancerele diferite de cele cu celule mici (fig. 6.92), iar
alţii (Otani, 1987 - citat de [57]) că celulele mature nu provin din cele bazale,
celulele epiteliale mature având capacitatea de diviziune (McDoweli, 1987 -
citat de Shields).
Carcinomul cu celule mici, carcinoidele tipice şi cele atipice nasc din
celulele neuro-endocrine (Kultchitsky).
Caracteristica acestor celule mici constă în producţia de peptide, ce
reprezintă markeri biologici pentru identificarea tumorii: L-DOPA
decarboxilaza (DDC), ACTH, bombesina (BLI), peptidul eliberator de gastrină,
enolaza neuron-specifică (NSE) şi creatinkinaza (CK-BB) [2].
73
Yesner (1986) [70], bazându-se atât pe descoperirea de structuri
histologice mixte în CBP, cât şi pe capacitatea carcinoamelor diferite de celule
mici de a produce secreţii neuroendocnne ca ACTH, consideră că atât celulele
epiteliale, cât şi cele neuroendocrine au capacitatea de a se diferenţia în oricare
din cele 4 tipuri majore de carcinom.
Practic, azi carcinomul bronşic este împărţit în două mari grupe:
csodnomul bronşic cu celule mici (Small Cell Lung Carcinoma -SCLC) şi
carcinomul bronşic cu alte celule decât cele mici (Non Small Cell Lung
Carcinoma - NSCLC). Aceste două abrevieri sunt practic utilizate de întreaga
lume medicală şi le vom folosi şi noi în continuare. Cele două mari tipuri de
carcinom bronşic sunt diferite din punct de vedere etiopatogenic, histologic,
clinic şi paraclinic, au tratament şi prognostic diferite.
Studiile de biologie moleculară în CBP
Modificările cromozomiale
Dacă în perioada postbelică cei mai mulţi cercetători s-au concentrat
asupra factorilor etiologici din mediul ambiant, în ultimii 5 ani cercetările au
fost focalizate pe studii de biologie moleculară.
Se pare că există modificări genetice similare în principalele 4 tipuri de
cancere (plămân, colorectal, sân, prostată), responsabile de 1/2 din decesele prin
cancer.
Studiile au început cu determinarea modifi-cărilor cromozomiale prin
analiza citogenetică, analiza polimorfică a unui fragment cu restricţie de
lungime (RFLP) şi analiza polimorfică a conformaţiei unui singur lanţ al
perechii cro-mozomiale (SSCP)
S-a constatat pierderea unor regiuni cromo-zomiale la nivelul liniilor
celulare din CBP, prin deleţie sau translocaţie nonreciprocă: lp, lql, lq3, 3pl,
3p2, 3ql, 3q2, 7ql, 9p, lip, 13q, 13pl, 14pl, 15pl, 16q2, 17p, 21pl.
Modificările genetice induse
Următoarea etapă a constituit-o studiul genelor direct implicate şi a
mutaţiilor apărute la acest nivel. O serie de cercetări ale lui Rodenhuis, 1990
[49] şi Minna, 1993 [36] au evidenţiat rolul oncogenelor umane în geneza CBP.
Aşa cum se ştie, oncogenele sunt de două tipuri: oncogene dominante şi
oncogene recesive (gene supresoare tumorale). Mutaţiile ce apar la nivelul
acestor gene, sau la nivelul elementelor lor de control, ar fi responsabile de
iniţierea procesului tumoral.
Există mai multe oncogene dominante şi gene supresoare tumorale
implicate în diversele tipuri de CBP (tabelul 6.7).
74
Tabelul 6.7
Oncogene dominante şi recesive implicate în CBP
Oncogene dominante
c-myc, N-myc, L-myc (exprimare dereglată)
K-ras, H-ras, N-ras (mutaţie de activare)
Her-2/neu (exprimare dereglată)
Oncogene recesive (gene „supresoare tumorale")
3pl4
3p21
3p24-25
5q (MCC gene cluster)
9p (gena interferonului)
Llp15
I3ql4 (gena retinoblastomului, rb)
I7pl3(genap53)
Între diferitele tipuri histopatologice de CBP există puţine diferenţe
genetice semnificative (Rusch) [50].
- Mutaţiile familiei ras: 70% NSCLC (30% din adenocarcinoame), nu în
SCLC;
- Mutaţia genei myc: 80% SCLC, 30% NSCLC;
- Mutaţiile genei rb: 80% SCLC, 20% NSCLC;
- Mutaţia genei p53:60% NSCLC, 80% SCLC.
La nivelul oncogenelor dominante este necesară o singură mutaţie la
nivelul uneia din cele două copii ale genei. Cancerul apare în două modalităţi:
1. Mutaţie genetică = producţie proteină mu-tantă = supraexprimare
genetică (fam. ras: mutaţii punctiforme la nivelul codonilor, cu modificarea
proteinelor Ras, fixate într-o formă activată permanent = descărcare semnale
continue pentru creşterea celulară) [49, 51];
2. Supraexprimarea unei gene normale (fam. myc; în aproape toate
tipurile de SCLC şi multe NSCLC).
Cazurile cu celule tumorale cu o mutaţie ras au o supravieţuire
semnificativ inferioară. Acest lucru se evidenţiază din studiile efectuate pe
adenocarcinoame operate în stadiile I sau II. Cercetări biochimice sugerează căi
de blocare a acţiunii ras, deci o posibilă terapie adjuvantă de viitor. La nivelul
oncogenelor recesive sunt necesare două leziuni diferite pe ambii cromozomi
pentru declanşarea oncogenezei.
Aceste gene sunt recesive pentru că ambele copii (maternă şi paternă)
trebuie să aibă mutaţie.
Prima mutaţie este punctiformă (afectează un singur aminoacid), cea de a
doua este masivă (deleţie, translocaţie nonreciprocă).
Cele mai cercetate gene au fost gena rb şi gena p53. Mecanismele
mutagene par a fi similare la ambele gene (mutaţie transversă: guanină -
timidină).
75
Cercetări experimentale sugerează că prin corectarea mutaţiei p53 se
poate produce o reversibilitate a tumorigenităţii.
Proteinele p53 sunt detectabile prin coloraţii imune şi oferă semnificaţie
prognostică. Dacă ele se colorează imun, supravieţuirea este redusă, dacă nu se
colorează supravieţuirea este crescută. în SCLC dezvoltarea anticorpilor anti p53
este corelată cu o supravieţuire crescută.
Modificări genetice moştenite
Pe lângă modificările genetice induse de carcinogene, cercetătorii au
evidenţiat modifi-cări genetice moştenite.
Se ştie că rudele de gradul I al neoplazicilor pulmonari au risc crescut de
dezvoltare a CBP.
Se pare că anumite persoane moştenesc diferenţe în abilitatea de
metabolizare a carcino-genilor din fumul de tutun.
Gena particulară implicată nu a fost dovedită, dar ar fi asociată cu
producţia de enzime P450 (Minna) [36].
Histograma ADN
şi ciclul replicării celulare
Histograma se realizează cu ajutorul flux-citometriei şi oferă informaţii
extrem de importante despre conţinutul în ADN al celulelor tumorale şi
procentajul de celule aflat în faza S a ciclului replicării celulare.
După cum este cunoscut, populaţia celulară parcurge următoarele stadii:
GO celule dormante, Gl celule în pregătire de replicare, S faza de sinteză, G2
celule replicate, M faza mitotică.
Populaţia celulară neoplazică poate fi descrisă în termeni legaţi de ploidia
celulară sau ca Index ADN (DI). Se speră că aceste studii aprofundate vor
permite evidenţierea unor factori independenţi de prognostic în CBP.
Cele mai multe tumori NSCLC sunt aneuploide. După unii autori, această
aneupîoidie la care se adaugă o cantitate crescută de celule în faza S ar fi factori
de prognostic întunecat.
Alţi autori acordă şi ei semnificaţie fracţiei S crescute, dar nu consideră că
aneuploidia este importantă.
În SCLC studiile sunt şi mai controversate, rolul flux-citometriei fiind
considerat ca lipsit de importanţă.
Factori de promovare tumorală
O dată ce s-a produs iniţierea carcinogenezei, este necesar un eveniment
promotor, care să asigure promovarea procesului.
Au fost implicaţi:
- agenţi promotori din fumul de tutun (nicotină),
- factori de creştere (gastrin-releasing pep-tide, factori de creştere insulin-
tife, trans-ferina, opioide, factorul celulei stern etc.
Au fost identificaţi receptori nicotinici în celulele epiteliului bronşic, ca şi
receptori la opiacee. Creşterea celulară este inhibată de opioide (Naloxone prin
76
blocarea legării morfinei produce o reversibilitate a inhibiţiei).
Se fac studii privind efectul Methadonei în CBP.
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Caracteristici macroscopice
Carcinomul bronşic apare mai frecvent în plămânul drept decât în cel
stâng (6/4) şi mai frecvent în lobii superiori decât în cei inferiori. Localizarea
clasică este în segmentele ventrale ale lobilor superiori.
Originea anatomică a CBP poate fi clasi-ficată după Shields (1995) [56]
în:
• centrală (bronhia primitivă, bronhia lobară, primele bronhii segmentare
ale lobului inferior);
• zona intermediară (bronhiile segmentare de ordinul trei, patru şi posibil
cinci);
• zona periferică ce cuprinde bronhiile distale şi bronşiolele.
Carcinomul cu localizare centrală apare macroscopic ca o masă tumorală
solidă, nere¬gulată, de dimensiuni variabile, în general omogenă, cu o suprafaţa
de secţiune cenuşie sau albicioasă. Suprafaţa endobronşică este tipic ulcerată.
Prin creşterea endobronşică poate realiza obstrucţia parţială sau completă a
lumenuiui bronşic, astfel încât se întâlnesc frecvent aspecte patologice ca
atefeetazia, broaşiectaziile secundare şi gupuraţiile pulmo¬nare retrostenotice.
Dezvoltarea extrabronşică produce infiltrarea tumorală a parenchimului
pulmonar pe distanţe variabile.
Carcinomul cu localizare periferică are un aspect dur, neregulat şi poate să
prezinte o demarcaţie netă de ţesutul pulmonar încon-jurător. Suprafaţa de
secţiune este omogenă. Spre deosebire de leziunile mici, cele mari pot prezenta
necroză centrală cu cavitaţie. Frecvent se observă ombilicarea sau încreţirea
pleurei viscerale supraiacente.
Caracteristici histologice
Au fost efectuate numeroase clasificări. Totuşi, cea mai acceptată este
clasificarea histologică a CBP adoptată în 1981 de OMS:
Clasificarea histologică a carcmomului bronşic
A. Carcinomul epidermoid:
Varianta scuamoasă;
Varianta exofitică endonbronşică;
B. Adenocarcinoraul:
Adenocarcinomul acinar;
Adenocarcinomul papilar;
Carcinomul bronhioloalveolar;
Carcinomul solid cu formare de mucus;
C. Carcinomul nediferenţiat cu celule mari:
Varianta cu celule gigante;
77
Varianta cu celule clare; Varianta neuroendocrină;
D. Carcinomui nediferenţiat cu celule mici:
Carcinomul cu celule „în boabe de ovăz"; Carcinomui cu celule
intermediare (poligonale, fuziforme); Tipul mixt;
E. Carcinomui adenoscuamos.
Principalele caracteristici macroscopice, microscopice,
eîectronomicroscopice şi imuno-histochimice ale variantelor de CBP pot fi
studiate în tabelul 6.8.
78
METASTAZAREA CARCINOMULUIBRONŞIC
Carcinomul bronşic diseminează pe trei căi: extensia directă, metastazarea
limfatică şi cea hematogenă [21].
Extensia directă
Se poate produce în parenchimul pulmonar adiacent (inclusiv peste
scizuri), de-a lungul bronhiei de origine şi în structurile adiacente din cutia
toracică (pleura parietală şi peretele toracic, vasele pulmonare, pericardul,
diafrag-mul, marile vase, cordul, vena cavă superioară, esofagul, structurile
nervoase mediastinale). De o mare importanţă chirurgicală este extensia în
peretele bronşic deasupra masei tumorale palpabile, ce influenţează decisiv
atitudinea chirurgicală. Aşa cum arăta Cotton [4] încă din 1959, invazia în
peretele bronşic proximal de tumoră apare în 12% din cazuri, iar distanţa
maximă a diseminării este de 1,9 cm. Aşa se justifică rezecţia bronşică în ţesut
sănătos la o distanţă de 1,5-2 cm de leziune şi necesitatea examenului
histopatologic din rondela de secţiune bronşică.
Metastazarea limfatică
Este influenţată de tipul celular, dar şi de mărimea tumorii. în ordinea
descrescândă a frecvenţei, apare în: carcinomul cu celule mici, carcinomul cu
celule mari, adenocarcinomul şi carcinomul epidermoid. După Martini şi
Ginsberg (1990) [33], 50% din pacienţii cu NSCLC au interesare ganglionară
mediastinală în momentul stabilirii diagnosticului.
Primele staţii ganglionare implicate sunt cele lobare sau hilare ale
plămânului ipsilateral. Cele mai importante sunt staţiile colectoare lobare (Jobar
sump" - Borrie, 1952). Apoi sunt prinşi ganglionii staţiilor mediastinale. Uneori
ganglionii mediastinali sunt invadaţi, în timp ce ganglionii hilari sunt indemni
(în adenocarcinoamele perife¬rice). Diseminarea limfatică este cel mai frecvent
ipsilaterală. Există însă şi diseminare controlate-rală: în localizările din lobul
superior drept apar în 4%, iar în lobul inferior drept în 5%. Localizările din lobul
superior stâng dau metastaze controlaterale în 9,3%» iar cele din lobul inferior
stâng în 28%, în conformitate cu cercetările lui Nohl-Oser (citat de [56]).
In ceea ce priveşte mărimea tumorii, Ishida (1990) [22] a arătat că în
tumorile cu dimensiune sub 1 cm nu s-au înregistrat metastaze în gangli¬onii
mediastinali, în cele cu dimensiuni între 1 şi 2 cm incidenţa acestora a fost de
12%, iar în cele cu dimensiuni între 2,1 şi 3 cm a fost de 25%.
Extensia limfatică nu se limitează la ganglionii mediastinali, ci cuprinde
ganglionii supraclaviculari în 16% din cazuri, axilari 1-6,6%, iar cei sub-
diafragmatici în 8%.
în anul 2000, Liptay a elaborat noţiunea de „ganglion santinelă", ganglion
ce poate fi intra pulmonar, lobar sau mediastinal. Se identifică prin metoda
radioizotopică, ca fiind primul „pozitivat", după injectarea substanţei radioactive
în tumora primară. Injectarea se face în timpul operaţiei. Sunt necesare studii
viitoare pentru a putea aprecia semnificaţia prognostică a metas-tazării
„ganglionului santinelă" [8, 39, 57].
79
Ganglionii santinelă mediastinali sunt relativ constanţi ca loc de
metastazare a NSCLC sub 3 cm.
După Naruke (2000) şi Asamura (1996) citaţi de T. Shields, topografia
mediastinală a gangli¬onilor santinelă este:
• lobul superior drept - gg. paratraheali inferiori şi paratraheali
superiori;
• lobul mediu - gg. paratraheali şi subca-renali;
• lobul inferior drept - gg. subcarenali;
• lob superior stâng - gg. subaortici şi paraaortici;
• lob inferior stâng - gg. subcarenali.
Yoshimasu în 2005, a definit câte 3 ganglioni santinelă pentru fiecare lob
[72], după cum urmează:
• lobul superior drept - gg. paratraheali superiori, pretraheali sau
paratraheali inferiori;
• lobul inferior drept - gg. pretraheali, sub¬carenali sau
paraesofagieni;
• lobul superior stâng - gg. paratraheali inferiori, subaortici sau
subcarenali;
• lobul inferior stâng - gg. paratraheli inferiori, subcarenali sau
paraesofagieni.
Micrometastazele oculte ganglionare nu pot fi puse în evidenţă prin
tehnicile clasice de examinare histopatologică. Sunt necesare tehnici speciale
genetice sau imunohistochimice pentru depistarea micrometastazăril Procentul
de micro-metastaze în stadiul I ajunge la 24,3%, mai frecvent în adenocarcinom
decât în carcinomul epidermoid (Ohta, 2001 - citat de T. Shields). Diferenţa de
micrometastaze sunt găsite, chiar în substadii (std. IA - 19,4% micrometastaze,
iar în std. IB - 37,7% micrometastaze), cât şi de supravieţuirea la 5 ani (52,4% -
micrometastaze, 78,7% - fără micrometastaze) (Osaki, 2002 -citat de T.
Shields).
Diseminarea hematogenă
Se produce datorită invaziei ramurilor venoase pulmonare de către
carcinom, uneori extensia tumorală ajungând până în atriui stâng. Artera
pulmonară este frecvent invadată. Invazia acestor vase mari constituie un factor
de prognostic întunecat.
Mărimea leziunii ca şi tipul histologic influenţează incidenţa iniţială a
metastazării la distanţă. Metastazarea hematogenă este foarte rară în tumori sub
1 cm şi apare în 4-5% în leziuni între 1-3 cm (Ishida, 1990) [22].
Sediile cele mai frecvente ale metastazării sunt: creierul, ficatul, sistemul
osos, suprarenalele. Mai rar se constată determinări secundare în rinichi,
pancreas, piele şi alte organe, inclusiv cord. Metastazele cerebrale sunt prezente
la 11% din pacienţii asimptomatici şi la 33% din cei cu simptome şi semne la
nivelul SNC şi apar cel mai frecvent în carcinomul macrocelular şi în
adenocarcinom.
80
EVALUAREA CLINICĂ
Date generale
Studiile statistice arată că doar 5% din pacienţi sunt asimptomatici în
momentul stabi-lirii diagnosticului, tumora fiind descoperită la o examinare
radiologică de rutină. în această situaţie improbabilă, cel mai frecvent este vorba
de un nodul pulmonar solitar.
Numărul pacienţilor la care examenul radio-logie este negativ,
diagnosticul fiind stabilit prin examenul citologic al sputei, este foarte mic.
Marea majoritate a pacienţilor se prezintă la medic pentru unul sau mai
multe simptome şi/sau semne clinice, ce pot fi sistematizate astfel:
bronhopulmonare; intratoracice, dar extrapulmonare; extratoracice
nemetastatice; extrato-racice metastatice şi generale nespecifice [21,48].
Simptomele şi semnele bronhopulmonare se datorează cel mai frecvent
iritării, ulcerării sau obstrucţiei parţiale sau totale a bronhiei, sau pot fi rezultatul
atelectaziei sau sindromului supu-rativ retrostenotic.
Simptomele şi semnele intratoracice, dar extrapulmonare, rezultă din
procesul de creştere a formaţiunii tumorale, fiind produse fie prin extensia
directă a procesului tumoral la structurile intratoracice, fie prin metastazarea în
limfogan-glionii mediastinali. Ele apar la 15% din pacienţi.
Manifestările extratoracice nemetastatice repre-zintă de fapt sindroame
paraneoplazice. Ele apar în 2% din cazuri. Nici unul din aceste sindroame nu
este specific şi fiecare din ele poate apare în asociaţie cu alte leziuni maligne.
Ele apar mai frecvent decât sunt raportate, datorită dificul¬tăţilor de încadrare şi
marii lor varietăţi.
Manifestările extratoracice datorate metastazării carcinomuiui bronşic nu
sunt rare. Prezenţa acestora contraindică de regulă actul chirurgical.
Simptomele generale nespecifice apar la mulţi pacienţi. Cel mai frecvent
se înregistrează scăderea în greutate şi astenia. Mecanismul intim al pierderii în
greutate nu este cunoscut (ar fi implicate citokine de tipui interleukinei-1 sau
factorului de necroză tumorală alpha). Când aceste simptome sunt pregnante,
trebuie să ne gândim şi la posibilitatea extensiei intraabdo-minale a procesului
tumoral.
Semne şi simptome în CBP
Simptome şi semne toracice
- Tusea (la 75% din pacienţi);
- Hemoptizia (la 57% din pacienţi, apare ca prim simptom ia 4%);
- Durerea toracică;
- Dispneea;
- Simptome febrile respiratorii la 22% din pacienţi (sursa marilor
erori de diagnostic);
- Răguşeala prin paralizia de coardă vocală (infiltrarea nervului
laringeu recurent stâng) 5%;
- Sindromul de venă cavă superioară (5%);
81
- Sindromul Claude Bernard-Horner;
- Sindromul Pancoast -Tobias;
- Disfagia(l%);
- Colecţii pleurale recidivante (10%);
- Paralizia diafragmatică prin invazia ner-vului frenic ipsilateral (rar
simptomatică).
Simptome şi semne extratoracice nemetastatice (sindroame
paraneoplazice)
- Endocrine: hipercalcemie, sindrom Cushing, sindrom carcinoid,
ginecomastie, hiper-secreţie de STH sau ADH, hipoglicemie, hipertiroidism,
hipercalcitonemie, hiperse-creţie de prolactina, FSH, LH;
- Neurologice: encefalopatie, degenerare cerebelară subacută,
neuropatie periferică, polimiozită, sindrom Lambert-Eaton, leu-coencefalopatie
multifocală progresivă, nevrită optică;
- Scheletice: degete hipocratice, osteoartro» patia hipertrofică
pulmonară;
- Hematologice: anemia, reacţii ieucemoide, trombocitoza,
trombocitopenia, eozinofilia, anemia aplastică, leucoeritroblastoza, CID;
« Cutanate şi musculare: hiperkeratoza, dermatomiozita, Acanthosis
nigricans, hiperpigmentarea, Eriîema gyratum repens, hipertricoza, lanunginosa
câştigată;
- Alte: sindrom nefrotic, hipouricemie, secreţia de peptid intestinal
vasoactiv cu diaree, hiperamilazemia, anorexia cu caşexie.
Principalele caracteristici ale sindroamelor paraneoplazice mai frecvent
menţionate în literatură sunt redate în tabelul 6.9.
Simptome şi semne extratoracice metastatiee
- Neurologice (3-6%): hemiplegia, tulburări de personalitate,
confuzia, tulburări de vorbire, defecte de vedere, durere;
- Osoase: durerea osoasă şi fractura pato¬logică (1-2%);
- Abdominale: icter, ascită, palparea unei tumori abdominale;
- Alte: palparea formaţiunilor metastatiee la distanţă (gât, muşchi,
subcutan).
Semne şi simptome generale nespecifice
- Scăderea greutăţii corporale (1/3 din pacienţi);
- Astenie;
- Anorexie,
Simptomele şi semnele menţionate trebuie bine încadrate. Modul lor de
apariţie, durata de timp de când sunt prezente permit clinicianului aprecierea
severităţii procesului tumoral. în prezent încă se utilizează pe scară largă
clasificarea funcţională a lui Kamofsky şi Burchenal (1949), atât ca factor în
selecţia terapiei, cât şi ca ghid prognostic (tabelul 6.10).
82
83
EVALUAREA PAKACLINICĂ
Proceduri diagnostice neinvazive
Dintre acestea, cele mai importante sunt: evaluarea radioîogică,
tomografia computerizată, rezonanţa magnetică, ultrasonografia, studiile
radioizotopice, citologia sputei şi dozarea markerilor tumorali.
Evaluarea radiologică
Este prima şi cea mai importantă investigaţie paraclinică în neoplasmul
pulmonar. Vizualizarea radioîogică a tumorii semnifică parcurgerea deja a 3/4
din istoria ei naturală. Totuşi, imaginea radioîogică toracică apare modificată cu
aproxirLiv 6-7 luni înainte de apariţia primelor manifestări clinice de boală
[52,53].
Modificările radiologice sunt determinate de tumora propriu-zisă, de
modificările pulmonare secundare (atelectazie, infecţie), de extensia neoplazică
la celelalte structuri intratoracice. Imaginile variază în funcţie de localizare, tipul
celular, timpul de la apariţia procesului tumoral.
În evaluarea radioîogică a unui pacient cu CBP, esenţială este
descoperirea semnelor radiologice precoce, care să permită un diagnostic în
primele stadii şi o atitudine terapeutică optimă. Pentru ca tumora să fie văzută pe
radiografie, trebuie să aibă un diametru de cel puţin 7 mm, dar de regulă, sub 10
mm diagnosticul nu este pus. Radiografia toracică prezintă modificări patologice
la 97% din bolnavii cu CBP. Primele semne radiologice, esenţiale în stabilirea la
timp a diagnosticului, sunt [21]:
a. opacitate în parenchimul pulmonar, cu aspect de nodul solitar
periferic;
b. cavitaţie în interiorul unei mase turnorale solide;
c. opacitate segmentară, rău definită;
d. infiltraţie nodulară de-a lungul unui vas sanguin;
e. aspect de infiltraţie segmentară (pneumonită);
f. opacitate tringhiulară apicală, cu extensie spre hil;
84
g. masă mediastinală (mai rar);
h. lărgirea unui hil pulmonar;
i. emfizem segmentar sau lobar obstructiv;
j. atelectazie segmentară.
Ulterior apar manifestările radiologice clasice, când diagnosticul se pune
mai uşor, dar prognosticul este mai întunecat. Cele mai frecvente imagini sunt:
opacitate cu caracter tumoral localizată periferic (40%), tumoră hilară (20%),
atelectazia (14%) (fig, 6.93 aj>, fig. 6.94 a,b).
Imaginea radiologică poate sugera tipul histologic. Astfel, în carcinomul
epidermoid sunt mai frecvente aspectele de pneumonită obstructivă şi atelectazie
pulmonară, datorită predominenţei localizării centrale. Cavitaţia este frecventăm
leziunile periferice.
În adenocarcinom apar cel mai frecvent opacităţi turnorale periferice, cu
cavitaţie mai rară, cu prelungiri stelate în parenhim. în carcinomul cu celule mici
apar în 78% din cazuri aspecte de anomalii radiologice hilare, lărgire
mediastinală.
Carcinomul cu celule mari determină fie opacităţi periferice (60%),
frecvent cu diametru > 4 cm la descoperire, fie opacităţi hilare (mai rar).
Evaluarea radiologică clasică toracică se realizează de regulă prin
radiografii (postero-anterioare şi de profil), precum şi prin examinări
radioscopice. Alte investigaţii radiologice sunt mai rar utilizate în evaluarea
bolnavului cu CBP. Menţionăm: angiografia pulmonară (utilă în stabilirea
rezecabilităţii tumorilor centrale), azygografia izolată sau combinată cu
angiografia pulmonară (oferind informaţii despre invazia venei cave superioare
şi invadarea ganglionilor rnediastinali), pneumomediastinqgrafia, tomografia
clasică, esofagografia, bronhografia.
Pasajul baritat esofagian trebuie practicat de regulă în localizările
posterioare.
Evaluarea prin tomografie computerizată
Tomografia computerizată a devenit o examinare de rutină ia pacienţii cu
CBP. Deşi nu poate distinge între leziunile inflamatorii şi cele tumoraie, CT este
absolut necesară pentru stadializarea bolnavului şi pentru stabilirea indicaţiei
chirurgicale,
Evidenţiază cu acurateţe caracteristicile forma-ţiunii tumorale, structura
acesteia (cavitaţie, calci-ficări), relaţiile ei cu parenhimul pulmonar, peretele
bronşic, vasele mari, dar şi extensia extrapulmonară (fig. 6.95 a, b, fig. 6.96 a,
b). Evidenţiază adenopatiiie mediastinale. Demon-strează invazia tumorală a
corpurilor vetrebrale. Detectează colecţii pleurale mici ce nu sunt evidenţiate de
examenul radiologie.
Ganglionii limfatici din mediastinul superior sunt normaU la un diametru
< 1 cm, deşi cei subcarinali pot ajunge la 1,5 cm (Watanabe 1991) [67]. Cei mai
mulţi chirurgi consideră că ganglionii cu diametru de 1 cm sau mai mult trebuie
consideraţi măriţi.
85
CT are un rol mai modest în aprecierea metastazării ganglionilor
paraesofagieni şi ai ligamentului triunghiular, ca şi în aprecierea invaziei
peretelui toracic şi a aperturii toracice superioare.
Este necesar ca CT să se extindă şi asupra abdomenului superior, chiar la
pacienţii asim-ptomatici (ficat, suprarenale, ganglioni celiaci) precum şi la nivel
cerebral pentru descoperirea metastazelor oculte.
Rezonanţa magnetică
Are avantajul că poate fi utilizată în cazurile de intoleranţă la substanţa de
contrast. Oferă imagini mai bune ale grăsimii mediastinale, ale fluxului sanguin
în vasele mediastinale şi tumoră. Are însă o rezoluţie spaţială mai slabă şi nu are
avantaje în determinarea invaziei ganglio-nare, comparativ cu CT. Este mai utilă
decât CT în aprecierea invaziei peretelui toracic, ca şi în invazia aperturii
toracice superioare (fig. 6.97).
Cei mai mulţi autori sunt de acord că în prezent nu trebuie indicată de
rutină ca tehnică de diagnostic şi stadial izare în CBP.
Ultrasonografia
Unii autori o utilizează pe scară largă în locul CT, pentru aprecierea
metastazărilor hepatice sau suprarenaliene şi o consideră la fel de utilă.
Ultrasonografia endoscopică transesofagiană permite evaluarea
ganglionilor limfatici media-stinali în zona paraaortică, ca şi în staţiile
subcarinale, paraesofagiene şi ale ligamentului pulmonar (Kondo, 1990) [25].
Prin ultrasonografia transbronşică se pot identifica şi puncţiona în scop
diagnostic ganglioni mediastinali [48].
Stadiile radioizotopice
Scintigrafia pulmonară cu Galiu 67 este utilă pentru identificarea tumorii
primare (DeLaude, 1974), ca şi a metastazelor în ganglionii mediastinali.
Actualmente, ea este înbcuită de CT. Scintigrafia clasică îşi păstrează însă
valoarea în aprecierea funcţionalităţii paren-himului pulmonar, mai ales când se
impune o pneumonectomie (fig. 6.98, 6.99).
Utilizarea anticorpilor monoelonali marcaţi izotopic pentru identificarea
tumorii primare, a metastazelor regionale şi a recurenţelor tumorale este încă în
stadiul de evaluare. Se utilizează anticorpi monoelonali RS5-4H6, anticorpul
monocional anticarcinoembrionic marcat cu Indiulu, anticorpul monocional
P066 marcat cu Iod131, reuşind depistarea tumorii primare în 75% din cazuri.
PET (Tomografia cu emisie de pozitroni)
Introducerea tehnicii PET, respectiv PET-CT, reprezintă pasul cel mai
important, din ultimii ani, în diagnosticarea şi stadializarea cancerului
bronhopulmonar [48].
Tumora canceroasă consumă mai multă glucoza decât normal. Injectarea
unui produs analog de glucoza, marcat radioactiv - fluoro-deoxiglucoză (FDG),
va duce la acumularea acesteia în tumora unde va fi depistată cu ajutorul
camerei PET.
PET reprezintă o explorare funcţională, spre deosebire de CT care este o
86
explorare morfologică. Pentru a se obţine o mai bună corelare morfo-
funcţională, cele două metode au fost cuplate - rezultând PET-CT
PET-CT poate fi folosit în evaluarea nodulului pulmonar solitar, în
stabilirea bolii metastatice a ganglionilor mediastinaîi şi în depistarea
metastazelor oculte.
Standardul de încorporare al glucozei (SUV « standard uptake value) a
unei leziuni tumorale este de 2,5. Un SUV mai mare de 2,5 sau mai mare decât
al ţesutului mediastinal înconjurător reprezintă o probă PET pozitivă. Pentru
nodului pulmonar malign, PET-ui are o mare sensibilitate de 96,8% cu o
specificitate de 77,8%. în caz de nodul benign sensibilitatea este aproximativ
egală - 96%, cu o specificitate mai mare - 88%,
Rezultate fals negative se pot întâlni în carcinomul bronhiolo-alveolar şi
în carcinoid, datorită glicolizei mai scăzute a acestor tumori.
Un procent de 20 îl reprezintă rezultatele PET - fals pozitive, fiind
reprezentat de leziunile inflamatorii - pneumonie, granulomatoză, sarco-idoză.
Cu ajutorul PET-ului, a .crescut rata de diagnostic al metastazelor în
ganglionii medias-tinali şi a depistării metastazelor oculte în alte organe.
Depistarea metastazelor cerebrale prin PET, nu este operantă datorită glicolizei
intense de la nivelul SNC.
Te" depreotide-SPECT reprezintă o metodă nouă de explorare funcţională, ce se
bazează pe incorporarea crescută a aminoacizilor în celulele tumorale. Te"
depreotide este o peptidă sintetică, formată din 6 aminoacizi, analogă
somatostatinuiui, care este încorporată intens şi specific de către cancerul
bronhopulmonar.
Citologia sputei
Examenul citologic al sputei este extrem de util în diagnosticul CBP.
Rezultatele sunt pozitive între 45-90% din cazuri, în funcţie de localizarea
tumorii şi numărul de specimene de spută recoltate şi examinate (cel puţin trei).
Rezultatele cele mai bune sunt obţinute în localizările centrale, fiind mai des
negative în formele periferice.
Comparaţii efectuate între examenul cito-logic al sputei şi examenul
histopatologic defmtiv postoperator a arătat că rezultatele sunt supeipozabiie la
85% din pacienţi, în special în carcinomul epidermoid bine diferenţiat, carcino-
mul cu celule mici şi adenocareinom. Rezultate mai slabe s-au obţinut în
carcinoamele nedife¬renţiate şi carcinoamele mixte.
Examenul s-a dovedit util şi în screening-ul CBP, la pacienţi la care
examinarea radiologică a fost negativă (carcinoame oculte). în peste 90% din
cazuri este vorba de carcinoame epidermoide.
S-a încercat o extensie a studiilor citologice clasice, utilizând metode
imunohistochimice, cu anticorpi monoclonali asociaţi cancerului pulmonar. Se
consideră că ar avea valoare ca metodă de screening la populaţia cu risc crescut.
Dozarea markerilor tumorali
Markerii tumorali ai CBP au fost studiaţi de mai multă vreme în serul
87
pacienţilor, iar mai recent şi în spută. Sunt numeroase substanţele produse în
exces de pacienţii cu CBP, inclusiv cele asemănătoare hormonilor.
Cele mai cunoscute sunt: hormonul adrenocorticotrop ACTH, aîpfaâ-
feţoproteina, bombesina/peptidul eliberator de gastrină GRP, calcitonina,
antigenul carcinoembrionar, gluca-gonul, hormonul corionic gonadotrop, seroto-
nina, insulina, enoîaza neuronal-specifică, oxitocina, hormonul paratiroidian,
renina, hormonul uman de creştere, estrogenii, beta-endorfinele etc.
în ciuda observaţiei că nivelele acestor markeri pot fi crescute la pacienţii
cu CBP, ele nu au un rol diagnostic. Nivele ridicate apar de pildă şi la marii
fumători, cu BPCO.
O serie de observaţii arată că nivele crescute ale antigenului
carcinoembrionar ar avea valoare prognostica în perioada postoperatorie, iar
alpha fetoproteina ar fi mai crescută la pacienţii cu adenocarcinom nediferenţiat.
în carcinomul cu celule mici se găsesc mai frecvent nivele serice crescute ale
markerilor, comparativ cu celelalte forme histopatologice. Se utilizează L-
DOPA decarboxilaza, bombesina, enolaza neuronal specifică şi creatinkinaza.
Proceduri diagnostice invazive
Bronhoscopia
Este o examinare obligatorie, care se practică la toţi pacienţii la care există
suspiciunea clinică sau radiologică de CBP şi se efectuează fie cu bronhoscopul
rigid, fie cu cel flexibil. Este important să subliniem că cele două metode nu sunt
în competiţie una cu cealaltă, ci oferă informaţii complementare.
Permite vizualizarea arborelui traheobronşic până la nivelul
subsegmentarelor (în varianta flexibilă) şi pune în evidenţă formaţiunea
tumorală în 25-50% din cazuri, precizându-i caracterele macroscopice.
Stabileşte cu precizie extensia bronşică proximală a leziunii tumorale, apreciind
rezecabihtatea acesteia. In plus, examenul citologic bronhoscopic al materialului
obţinut prin lavaj, periaj, ca şi examenul histopatologic al piesei obţinute prin
biopsie bronşică, permit susţinerea diagnosticului de variantă histologică. Astfel,
carcinomul epider-moid şi cel cu celule mari sunt cel mai bine diagnosticate.
Tumorile periferice, în special adenocarcinoamele, scapă frecvent
diagnosticului.
Bronhoscopia permite şi efectuarea aspiraţiei transbronşice pe ac subţire,
când se constată rigiditatea sau fixitatea bronşică prin adenopatii mediastinale.
Sensibilitatea acestei metode de¬păşeşte 80% după cei mai mulţi autori.
Bronhoscopia se dovedeşte extrem de impor¬tantă şi în urmărirea
postoperatorie a bolnavilor.
Funcţia percutanată transtoracică
Îşi dovedeşte utilitatea mai ales la pacienţii cu tumori nerezecabile, sau
care refuză intervenţia chirurgicală şi/sau bronhoscopia şi la care diagnosticul
histopatologic nu poate fi stabilit altfel Se efectuează sub controlul tomografiei
computerizate. Se recoltează ţesut din tumora pulmonară, sau se poate efectua
biopsierea pleurei (în prezenţa pleureziei). în leziunile periferice poate fi mai
88
utilă decât bronhoscopia sau examinarea citoiogică în stabilirea diagnosticului
(fig. 6.100).
Puncţia percutanată are o rată semnificativă de rezultate fals-negative (15-
25%).
Toracoscopia
Poate fi efectuată în maniera clasică, sau video-asistată. înainte de 1990 a
fost rar folosită în diagnosticul CBP. Cea mai frecventă indicaţie a fost
epanşamentul pleural la care examinarea citoiogică a lichidului obţinut prin
puncţie era neconcludentă.
O dată cu apariţia toracoscopiei videoasistate, inspecţia toracoscopică a
spaţiului pleural şi excizia leziunilor mici periferice solitare au început să fie
practicate pe scară largă. Se recomandă chiar rezecţii atipice sau reglate
pulmonare videoasistate [26, 27,29].
Este extrem de utilă şi în evaluarea ganglionilor limfatici mediastinali.
Biopsia ganglionară supraclaviculară
Orice masă ganglionară cervicală palpabilă ia un bolnav cu suspiciune de
CBP trebuie biopsiată. Biopsia ganglionară cervicală a ganglionilor cervicali
nepalpabili nu mai este indicată azi, totuşi Ginsberg o recomandă în sindromul
Pancoast-Tobias şi în adenocarci-noame mari situate în lobii superiori [15].
Biopsia ganglionilor limfatici mediastinali
Explorarea preoperatorie a mediastinuîui poate fi efectuată prin
mediastinoscopia cervi-cală standard (descrisă de Carlens în 1959),
mediastinoscopia cervicală extinsă (Ginsberg, 1987), mediastinotomia anterioară
(McNeill şi Chamberlain, 1966) sau o combinaţie dintre aceste tehnici, în
funcţie de localizarea maselor ganglionare la examenul computer-tomograf.
Explorarea mediastinuîui prin toracoscopia video-asistată este încă în
evaluare. în prezent nu este un substitut al mediastinoscopiei standard. Poate fi
utilizată în locul mediastino-tomiei anterioare stângi la pacienţi cu mase
ganglionare în fereastra aorto-pulmonară.
Există autori ce susţin necesitatea unei mediastinoscopii de rutină
(Pearson, 1982) [45], dar şi autori ce consideră că pacienţii cu mase ganglionare
mediastinaie sub 1 cm diametru nu necesită mediastinoscopie preoperatorie,
deoarece rezultatele sunt pozitive doar în 2,7% din aceste cazuri [30].
Totuşi boala metastatică „ocultă" este pre-zentă Ia 7% din pacienţii cu
ganglioni mediastinali de dimensiuni normale. în cazul mediastinoscopiei
practicate doar la pacienţii cu mase ganglionare peste 1 cm rezultatele sunt
pozitive în 60-85%.
Există descrieri precise ale ganglionilor limfatici bronhopulmonari şi ai
celor mediastinali. S-au întocmit hărţi limfatice. Cele mai cunoscute sunt cele
propuse de Naruke şi American Thoracic Society [40].
American Thoracic Society clasifică staţiile ganglionare astfel:
In Clinica de Chirurgie Toracică a Spitalului Militar Central utilizăm în
prezent clasificarea recomandată de Mountain şi Dressler în 1996 (adaptare după
89
clasificarea lui Naruke şi cea propusă de American Thoracic Society) [40]:
I. Ganglioni mediastinali superiori
1. Mediastinali înalţi
2. Paratraheali superiori
3. Prevasculari şi retrotraheali
4. Paratraheali inferiori, inclusiv cei para-
azygos
II. Ganglionii aortici
5. Subaortici (fereastra aorto-pulmonară)
6. Paraaortici (aorta ascendentă sau ai
nervului frenic)
III. Ganglioni mediastinali inferiori
7. Subcarinali
8. Paraesofagieni (sub carenă)
9. Ai ligamentului triunghiular
IV Ganglioni N1 10. Hilari ÎL Interlobari
12. Lobari
13. Segmentări
14. Subegmentari.
Investigarea metastazelor la distanţă
Investigaţiile în vederea obiectivării metasta¬zelor la distanţă sunt
practicate de mulţi chirurgi, datorită numărului mare de bolnavi ce prezintă în
momentul stabilirii diagnosticului determinări secundare. Studii recente
subliniază inconsistenţa acestui demers la pacienţii asimptomatici sau în stadii
incipiente de boală.
Tomografia computerizată toracică se efectuează de rutină la bolnavul cu
CBP. Este absolut necesar ca examinarea să cuprindă şi abdomenul superior
(ficat, suprarenale), deoa-rece creşte posibilitatea identificării unei metastaze
oculte la acest nivel (1-6% din cazuri). Trebuie ţinut cont că o lărgire a
suprarenalei de sub 2 cm sugerează o tumoră benignă, pe când o lărgire peste 3
cm este frecvent malignă.
Tomografia computerizată sau rezonanţa magnetică nucleară au înlocuit
studiile clasice radioizotopice ale creierului în depistarea unei metastaze la acest
nivel. Majoritatea autorilor consideră că examinarea trebuie făcută numai la
pacienţii simptomatici, iar la pacienţii fără simptome de afectare cerebrală
trebuie rezervată adenocarcinoamelor şi stadiului N2 de evoluţie.
Scintigrafia osoasă este pozitivă doar la 4% din pacienţii cu NSCLC fără
simptome de afectare osoasă. Este fals pozitivă într-un număr mare de cazuri la
bătrânii cu CBP. Este indicata la pacienţii cu dureri osoase persistente, dar la
care radiografia regiunii osoase respective nu este concludentă.
90
STADIAHZAREA CANCERULUI BRONHO-PULMONAR
În cele ce urmează vom prezenta stadializarea morfologică TNM a
cancerului bronfaopulmonar. Actualmente est& m uz clasificarea propusă de
American Joint Committee for Cancer Staging and End Resulis Reporîing
(AJC), modificată în 1986 şi revizuită în 1996.
În această clasificare extensia tumorală este apreciată prin descriptorul T,
prezenţa metas-tazelor în ganglionii limfatici prin descriptorul N, iar prezenţa
sau absenţa metastazelor la distanţă prin descriptorul M (tabelul 6.11). Pacienţii
vor fi astfel plasaţi în diferite stadii, în funcţie de combinaţiile TNM rezultate în
urma explorării efectuate. Există diferenţe între stadiile vechii clasificări (1986)
şi ale celei propuse în urmă cu 10 ani şi pe care o utilizăm şi noi (tabelele 6.12 şi
6.13). Aceste clasificări se utilizează pentru NSCLC.
în principiu, pacienţii aflaţi în stadiul I şi II de boală, ca şi o serie de
pacienţi selectaţi din stadiul nia sunt candidaţii la intervenţie chirurgicală.
Ceilalţi neselectaţi cu afecţiune mai extinsă în stadiul Dla, cei din stadiul Dlb şi
IV sunt propuşi pentru terapie radiantă, chimio¬terapie, sau ambele.
Există o serie de discuţii privind stadializarea recomandată în 1986.
Astfel, Shieids [56] consideră ca incorectă sau cel puţin discutabilă încadrarea
nivelului N2 în stadiul Hla, deci chirurgical. Aceasta deoarece s-a demonstrat în
anii parcurşi de la apariţia stadializării actuale ca doar la 20% din pacienţii N2 se
poate practica o rezecţie curativă, iar dintre aceştia doar 5-8% au avut o
supravieţuire mai îndelungată.
Pe de altă parte a rămas neclarificată situaţia pacienţilor ce prezintă noduli
tumorali sateliţi tumorii primare. în general sunt inc 1 uşi în stadiul mb şi IV
(metastaze intrapulmonare), dar evoluţia postoperatorie şi supravieţuirea este
apropiată de cea a stadiului EHa şi deci se propune încadrarea lor în stadiul IIIa.
91
O altă problemă o constituie cei cu două tumori pulmonare distincte,
simultane cu localizare uni- sau bilaterală (1% din CBP sunt multiple şi
sincrone). Este greu de spus dacă sunt primare sincrone sau una este metastaza
celeilalte. Cei mai mulţi autori sprijină încadrarea lor în stadiul IHa.
în sfârşit, o altă problemă interesantă o constituie pacienţii aflaţi în stadiul
I, dar care au citologie pozitivă în lavajul pieural în momentul toracotomiei.
Datorită supravieţuirii bune se recomandă încadrarea lor în stadiul IHa.
Ca atare, Sistemul Internaţional de Stadializare a fost revizuit la începutul
lui 1997 de către American Joinî Commiîîee on Cancer şi de Union
Internationale Contre le Cancer.
Această revizuire a stadializării TNM a fost necesară datorită
heterogenităţii rezultatelor finale existente între subgrupele TNM din vechea
clasificare. Ea îşi propune să dea o mai mare specificitate în identificarea
grupelor de pacienţi cu prognostic şi tratament similar
Stadiul I a fost subîmpărţit în: IA (T1N0M0) şi ffi (T2N0M0).
Stadiul H a fost împărţit în: HA (T1N1M0) şi IIB (T2N1M0 şi T3N0M0).
92
Se constată că grupa de pacienţi cu T3N0M0 a fost transferată din stadiul
IHA a vechii clasificări în stadiul IIB. Subgrupele din stadiul mB şi respectiv IV
sunt practic nemodificate.
Există implicaţii prognostice serioase, în funcţie de fiecare stadiu.
În ceea ce priveşte stadiul I, analiza datelor publicate în literatura de
specialitate arată, că grupul IA are o supravieţuire la 5 ani de 67%, iar grupul EB
de 57%, diferenţă ce este semni ficativă statistic şi care justifică împărţirea
acestui stadiu,
în stadiul II s-a constatat o diferenţă de supravieţuire la 5 ani între stadiul
IIA şi IEB, respectiv de 55% şi 39%, ceea ce deasemenea justifică subîmpărţireâ
acestui stadiu în cele două grupe. Grupul de pacienţi cu T3N0M0 cu o
supravieţuire la 5 ani de 38% a fost mutat în stadiul IEB (39%), datorită unei
mai bune supravieţuiri faţă de cei din IHA.
Pentru stadiul III există diferenţe de supravieţuire la 5 ani între IHA
(23%) şi IEB (5%).
Stadiile HDB şi IV au rămas nemodificate.
Terapeutic stadiile ce beneficiază de tratament chirurgical sunt: I, II şi
IHA; stadiile HEB şi IV sunt rezervate chimio- şi radioterapiei.
Pentru revărsatele pleurale şi pericardice asociate cu tumori de orice
dimensiune, în care examenele citologice repetate nu descoperă celule maligne,
este indicat tratamentul chirurgical.
Actuala stadializare clarifică şi statutul nodulilor tumorali sateliţi din
acelaşi lob (acum consideraţi T4) sau în plămânul ipsilateral dar nu în acelaşi
lob, acum consideraţi ML O problemă evidentă este aceea că nu se poate
diferenţia un nodul tumoral izolat satelit sau metastatic dintr-un lob netumoral
de un cancer pulmonar sincron, în afara unei dovezi histopatologice. Poate în
viitor se vor găsi markeri moleculari tumorali ce vor permite această
diferenţiere.
Actuala clasificare TNM a fost impusă de rezultatele studiilor
retrospective publicate în literatură în ultimii 10 ani. Unii autori susţin că
valabilitatea ei va fi dovedită de fapt prin studii prospective. Această clasificare
nu a luat însă în consideraţie faptul că invazia vaselor limfatice sau venoase, cât
şi cea perineurinală, ar avea implicaţii prognostice.
Stadializarea adecvată este esenţială pentru a determina tratamentul optim
al bolnavilor cu CBP, facilitând comunicarea între specialişti [30].
în momentul diagnosticului în NSCLC, 40% din pacienţi sunt în stadiul
IV de boală, 40% în stadiile nia şi IUb şi restul de 20% îh stadiile I şi E
Evaluarea cea mai completă şi mai exactă a extinderii locoregionale a
tumorii se face în momentul toracotomiei. Se pot observa metas¬tazele oculte
ganglionare mediastinale, însămân-ţări pleurale nedepistate preoperator. Acum
se va face stadializarea finală a tumorii şi frecvent se constată un stadiu mai
avansat decât cel stabilit preoperator [28].
93
În ceea ce priveşte stadializarea anatomică a cancerului forma SCLC,
sistemul TNM este utilizat rar, doar la pacienţii ce sunt candidaţi potenţiali
pentru rezolvare chirurgicală. în celelalte cazuri se recomandă încadrarea
pacienţilor în două grupe: boală limitată sau boala extensivă, în con¬formitate
cu recomandările din 1965 ale lui Hyde.
a. în boala limitată tumora este cantonată în hemitoracele ipsilateral cu
sau fără invadarea mediastinului sau cu sau fără invadarea ganglionilor limfatici
supraclaviculari ipsilaterali.
Reprezintă 30% din cazuri în momentul diagnosticului.
b. Boala extinsă este definită ca orice extensie dincolo de limitele
stabilite pentru tumora limitată. Reprezintă 70% din cazuri în momentul
diagnosticului.
Această clasificare are implicaţii prognostice şi terapeutice.
ELEMENTE DE DIAGNOSTIC ÎN CANCERUL BRONHO-
PULMONAR
Diagnosticul CBP QSÎQ iniţiat de anamneză şi examenul clinic.
Fumatul este un factor de risc important, ce trebuie luat în consideraţie,
precum şi numărul de ţigări fumate pe zi, anii de fumat. Se va nota şi expunerea
secundară la fumul de ţigară, începând din copilărie. Vor fi depistaţi cofactorii în
carcinogeneza pulmonară: expunerea la azbest, nichel, uraniu etc.
Pierderea ponderală (mai mare de 5% din greutatea corporală) este
semnificativă pentru leziune malignă cu extensie locală sau cu metastaze la
distanţă. Examenul clinic va înregistra starea generală a pacientului. Vor fi
examinaţi: orofaringele pentru leziuni asociate, ganglionii latero-cervicali şi
supraclaviculari (metastaze), toracele (arii de consolidare, exudate pleurale,
durere spontană şi provocată, tumora palpabilă). Se vor înregistra: prezenţa
tusei, hemoptiziei, wheezing -ului, dispnneei, vocii bitonale.
Vor fi examinate cu. atenţie extremitatea cefalică, abdomenul,
extremităţile (degete hipo-cratice, dureri articulare, osoase, musculare).
Depistarea unei opacităţi nodulare sau tumorale prin examenul radiologie
clasic va duce la aplicarea unui algoritm diagnostic pe care îl prezentăm
schematic (fig. 6.101).
94
95
În prezenţa unui CBP este absolut necesară stabilirea diagnosticului de
stadiu evolutiv. Algoritmul pentru screeningul metastatic este redat după Griffith
Pearson (fig. 6.102).
Până la stabilirea diagnosticului de malignitate prin examen histologic
trebuie avute în vedere alte afecţiuni, care pot mima radiologie CBP primar
(tabelul 6.14).
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
ÎN NSCLC
Abordarea primară chirurgicală în cancerul bronho-pulmonar este în -
relaţie cu tipul histologic al tumorii (NSCLC sau SCLC), cu stadiul evolutiv
după sistemul TNM, cu funcţia respiratorie şi cardiacă a pacientului, şi cu
condiţia sa biologică [3, 6, 9, 12, 18, 19, 22, 31, 33,37,41,45,47,56].
Tratamentul chirurgical este apreciat de toţi autorii ca cel mai eficace,
fiind aplicabil însă doar la 25% din cazurile de cancer.
Candidaţii pentru rezolvare chirurgicală radicală se găsesc în stadiile Ia şi
Ib, Ha şi un număr variabil de pacienţi în stadiile Ilb şi Hla. Bolnavii din stadiile
mb şi IV intră în discuţie în mod selectiv.
Contraindicaţiile tratamentului chirurgical
Deoarece mai puţin de 1/4 din bolnavi sunt operabili în momentul
depistării şi stadializării, suntem obligaţi să prezentăm mai întâi contra-
indicatele tratamentului chirurgical, care însă în unele cazuri sunt relative.
Acestea se stabilesc pe mai multe criterii:
Pe extensia şi localizarea tumorii
Pentru cei mai mulţi pacienţi ce prezintă manifestări clinice intratoracice
extrapulmoare şi pentru cei care au manifestări extratoracice, tratamentul
chirurgical nu este indicat. Contra-indicata de principiu pentru bolnavii din
96
această categorie este însă discutabilă, chiar dacă sunt purtătorii unui cancer
bronho-pulmonar avansat.
Prin cancer bronho-pulmonar avansat se înţelege din punct de vedere
chirurgical leziunea malignă cu extensie intratoracică în structuri anatomice
extrapulmonare nevitale sau vitale, dar care mai poate beneficia de tratament
chirurgical, şi cu unele metastaze solitare.
După clasificarea stadială, adoptată în anul 1997, cazurile cu cancer
bronho-pulmonar avansat sunt:
- stadiul Eb (T3NoMx);
-stadiul Hla (TaNiM*. T1N2M*, T,N,MX, T3N2MX);
- stadiul mb (T4NoMx, T4NiMx, T4N2IVU;
- stadiul IV (Mi solitară în creier, suprarenală sau os) + (Mi - nodul
unic sau multiplii în lobii pulmonari vecini).
în studiile clasice, în circumstanţele menţio-nate, terapia chirurgicală nu
mai este indicată. Noi considerăm că rezecţia este justificată, chiar şi în aceste
stadii, de confortul de viaţă şi de rata de supravieţuire postoperatorie.
Consideraţii legate de criteriul T
• T3 - tumoră la mai puţin de 2 cm de care-
na traheală.
Clasic se consideră că această distanţă este suficientă pentru rezolvarea în
securitate a bontului bronşic. Totuşi astăzi se recomandă, în cazuri bine
selecţionate (tumoră bine diferenţiată, fără afectare ganglionară mediastinală),
aplicarea de procedee bronhoplastice pe bronhia primitivă.
• T3 - tumoră ce invadează peretele toracic.
Invazia directă a peretelui toracic nu mai
constituie o contraindicaţie operatorie, deşi există autori care consideră că
atunci când leziunea impune o pneumonectomie, rezecţia peretelui asociată nu
ar aduce beneficii, ca şi prezenţa unui N2 extensiv. Rezecţia parietală trebuie să
cuprindă o coastă deasupra şi dedesubtul zonei invadate şi diametrul plastro-
nului rezecat să depăşească cu 5 cm leziunea. Aceste rezecţii impun
reconstrucţia parietală atunci când defectul va fi situat antero-lateral.
O problemă aparte o ridică sindromul Pancoast-Tobias ce impune rezecţia
peretelui toracic postero-superior şi care nu necesită reconstrucţie parietală
suplimentară. Cei mai mulţi autori contraindică rezecţia în prezenţa invaziei
corpilor vertebrali, a metastazelor în ganglionii limfatici mediastinali (N2) sau
chiar în prezenţa sindromului Claude-Beraard-Horner.
• T4 - tumoră ce invadează diafragmul
Invazia muşchiului frenic impune rezecţia
diafragmatică, defectul rezultat, putând fi rezolvat prin sutură simplă,
reinserţie înaltă a diafragmului sau plastie diafragmatică cu materiale sintetice.
• T4 - tumoră ce invadează pericarduL
Invazia pericardului conduce la pericaideetomii
parţiale, Defectul poate fi lăsat deschis pe stânga, dar trebuie rezolvat prin
97
plastie pe dreapta.
• Ţ4 - tumoră ce invadează carena iraheală.
In cazul invaziei bifurcaţiei traheale mulţi
autori recomandă asocierea ia pneumonectomie a rezecţiei de carenă cu
procedee traheb-bronho-plasice (Faber, 1987; Deslauriers, 1989; Watanabe,
1990; Grillo, 1991). Rezecţia complexă este justificată de rezultatele imediate şi
tardive doar de absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali N2.
• T4 - tumoră ce invadează vena cavă superioară,
Se pot practica rezecţii parcelare laterale din peretele VCS, sau chiar
rezecţii circumferenţiale cu extirparea unui fragment de venă şi reconstrucţie cu
materiale sintetice (Dartavelle, 1991;Nakamura, 1989),
• T4 - tumoră ce invadează aorta sau
ramurile arcului aortic.
Acest tip de rezecţie a fost efectuată de Watanabe, dar rămâne
controversată.
• T4 - tumoră ce invadează peretele atrial
Invazia peretelui atrial strict la locul de vărsare a venelor pulmonare
poate conduce la rezecţia de perete atrial stâng, aşa cum procedăm şi noi. Sutura
se efectuează preferabil cu fire separate neresorbabile.
• T4 - tumoră ce invadează esofagul
Invadarea esofagului de către tumoră contra indică rezecţia. Totuşi, se
poate practica mio mectomie extramucoasă sau chiar rezecţie de esofag, urmată
de reconstrucţie digestivă cu stomacul.
• T4 - tumoră ce invadează coloana vertebrală,
Invazia corpului vertebral contraindică de principiu intervenţia
chirurgicală. Totuşi se pot practica rezecţii parţiale sau totale de corp vertebral,
atunci când gaura de conjugare nu este afectată. Tehnica a fost descrisă de
DeMeester în anul 1989,
• T4 - noduli meîastatici periîumorali situaţi în acelaşi lob cu tumora
primară.
În această circumstanţă lobectomia este indicată, deşi cazul este în stadiul
Illb, după noua descriere, indiferent de dimensiunile tumorii primare.
Consideraţii legate de criteriul N
Atitudinea chirurgicală în faţa unor pacienţi, la care invazia ganglionilor
mediastinali ipsiîate-rali a fost descoperită preoperator, rămâne contraversată.
Mulţi autori (Pearson, 1982; Maasesen, 1985; Luke, 1986; Grillo, 1991; Shields,
2005) consideră că se pot chirurgicaliza pacienţii la care se constată afectarea
unei singure staţii gao-glionare mediastinale (de preferinţă 4, 5 sau 7), fără
invazie capsulară sau fixare.
Noi operăm pacienţii chiar dacă pe baza examenelor radiologice şi CT se
stabileşte prezenţa N2.
Cei cu boală N2 mai extinsă sau N3 (contro-laterală sau supraclaviculară)
98
trebuie contrain-dicaţi.
Considerente legate de criterul Mt
Deşi clasic prezenţa Mi (stadiul IV) contra-indică intervenţia chirurgicală,
o serie de cercetări au demonstrat rezultate bune ale atitudinii chirurgicale
agresive la pacienţii cu metastază unică cerebrală sau la cei cu metastază
suprarenaliană, aşa cum demonstrează şi câteva din cazurile noastre. Se poate
lua în calcul şi rezecţia unei metastaze unice hepatice sau osoase.
Aşa cum s-a putut constata, prezenţa de noduli tumorali în lobul vecin sau
lobii vecini, care pot fi multipli sau unici, este considerată după actuala
clasificare TNM ca fiind Mi, cazul fiind automat inclus în stadiul IV, indiferent
de T sau N. După părerea noastră, deşi pacientul este practic în stadiul evolutiv
IV, va fi operat, având indicaţie de pneumonectomie sau bilo-bectomie. în caz
de nodul unic ne putem gândi la o rezecţie atipică pentru extirparea sa, mai ales
dacă bolnavul nu suportă funcţional o rezecţie pulmonară totală.
Pe criteriul funcţiei respiratorii
Evaluarea preoperatorie a funcţiei respiratorii a pacientului este capitală şi
esenţială în stabilirea indicaţiei operatorii. Pe baza probelor funcţionale
respiratorii de rutină se poate accepta bolnavul pentru operaţie, însă nu sunt
suficiente pentru respingerea sa, fiind necesare teste suplimentare de tipul;
capacitatea de difuziune a monoxidului de carbon (D^CO), presiunea parţială a
C02 în sângele arterial (PaC02). Sunt extrem de utile pentru a stabili tipul de
rezecţie (pneumonectomie sau lobectomie) explorări de genul: spirometrie pe
arii separate, scintigrafie inhalatorie cu Xe133
şi scintigrafie pulmonară de
perfuzie cu Te (fig. 6.98, 6.99), precum şi calculul funcţiei respiratorii
probabile postoperatorii.
Astfel Gerald Olsen [42] este de părere că la mulţi pacienţi operabilitatea
se poate stabili pe criteriile obişnuite de explorare a funcţiei pulmonare,
calculate în funcţie de valorile teoretice (tabelul 6.15). Aceste valori sunt în
relaţie cu sexul, greutatea şi vârsta.
Tabelul 6.15
Criteriile funcţiei pulmonare pentru rezecţia pulmonară
99
În cazul funcţiei respiratorii cu valori discu¬tabile este necesară
explorarea mai aprofundată pentru a putea stabili tipul de operaţie indicat:
pneumonectomie sau lobectomie, sau pentru a declara pacientul inqperabil. Este
necesară explorarea fiecărui pulmon din punct de vedere ventilator şi circulator
prin radiospirometrie cuantificată.
S-au stabilit şi formule de calcul a valorii postoperatorii a funcţiei
respiratorii după pneu¬monectomie şi după lobectomie.
Se consideră că atunci când valorile VEMS şi DtCO (capacitatea de
difuziune a monoxi¬dului de carbon) postoperator estimate sunt de 40% sau mai
mult, pacientul poate tolera o pneumonectomie, între 40-30% contraindică
pneumonectomia, dar permite rezecţia lobară, iar când valorile sunt mai mici de
30% este contraindicată orice rezecţie pulmonară (Shields, 1994) [56].
Pe criteriul funcţiei cardiace
Chirurgia toracică rezecţională impune o evaluare atentă, pe lângă funcţia
respiratorie, şi a funcţiei cardiace. Există o serie de factori de risc, care cresc
morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie a bolnavilor operaţi pentru leziuni
endotoracice noncardiace.
Astfel, după R.W. Anderson şi J.G Alexander Jr. (1994), factorii de risc
cardiac se pot subîmpărţi în trei grupe:
1. Antecedente patologice:
- infarct de miocard (în special în ultimele 3 luni);
- insuficienţă cardiacă congestivă;
- angină pectorală;
- hipertensiune arterială greu controlabilă;
- tulburări de ritm cardiac;
- antecedente familiale de boli coronariene;
- diabet zaharat;
- hipertensiune pulmonară.
2. Examen clinic:
- prezenţa de galop S3 sau distensie jugulară;
- aritmie;
- raluri pulmonare;
- sufluri valvulare semnificative;
- hipertensiune arterială.
3. Examen paraclinic:
- cord mărit (radiografie toracică);
- modificări ischemice pe EKG în repaus sau efort;
- ectopie ventriculară;
- ritm anormal (EKG);
- hipertensiune provocată de stress.
Se consideră că există cinci maladii cardio-vasculare importante care se
pot agrava în perioada per- şi postoperatorie a unui operat toracic: cardiopatia
ischemică, valvulopatiile, tulburările de ritm şi tulburările de conducere,
100
insuficienţa cardiacă şi hipertensiunea arterială.
Boala coronariană manifestă sau latentă reprezintă principalul factor de
risc. Riscul de infarct miocardic perioperator este de 0,15% la pacienţii fără
antecedente coronariene. Bolnavii cu un infarct miocardic în antecedente
prezintă un risc de reinfarctizare cuprins între 2,8-17,7%, cu o medie de 6%.
Mortalitatea pe aceste cazuri este foarte mare - 50% - şi este mai mare în
primele 3-6 luni de la infarctul miocardic.
Goldman (1983) a stabilit o scară a riscului cardiac pe 4 clase, în care
foloseşte 9 factori de risc, punctajul maxim fiind de 53 (tabelul 6.16).
Tabelul 6.16
Indexul riscului cardiac (Goldman, 1983 - citat de Shields)
Pacienţii din clasa a 3-a şi a 4-a necesită, pe lângă monitorizarea clasică,
şi determinarea continuă a presiunii în artera pulmonară atât pe parcursul
operaţiei cât şi în perioada postoperatorie.
În prezent, există o preocupare intensă pentru depistarea bolii coronariene
oculte. Astfel, pacienţii cu vârsta peste 45 de ani vor fi supuşi la teste de stres, în
caz de test pozitiv se vor aprofunda investigaţiile, apelându-se la testul cu
Thallium. Această probă se va face şi la bolnavii cu angină, boli vasculare
periferice, operaţii cardiace. în caz de rezultat negativ sau de leziune fixă se
practică intervenţia chirurgicală. Proba pozitivă va fi urmată de coronarografie şi
revascularizarea muşchiului cardiac. Algoritmul pe baza căruia se vor selecta
pacienţii în vederea operaţiei de rezecţie pulmonară este expus în figura 6.103
[56].
101
Contraindicaţiile cardiace sunt reprezentate doar de infarctul miocardic
recent, insuficienţa cardiacă severă şi aritmiile ce nu răspund la tratamentul
medical.
În concluzie, trebuie subliniat rolul cardiolo¬gului, alături de pneumoiog
şi chirurgul toracic, în evaluarea preoperatorie a pacientului cu boală toracică
majoră.
Pe condiţia biologică a pacientului
Vor fi depistate şi apreciate gradul de influenţă a bolilor asociate asupra
stării generale a pacientului. Astfel asocierile morbide, de tipul diabetului
zaharat, bolilor vasculare periferice, hepatopatiilor, nefropatiilor,
endocrinopatiilor, vor fi corectate în consult cu medicul de specialitate.
Se va lua în considerare statusul imunologic, ce este influenţat de
medicaţia imunodepfesivă (steroizi, chimioterapie), de bolile cronice şi de
pierderea ponderală > 10%.
Pe factorul cronologic
Vârsta nu constituie o contraindicaţie, totuşi pneumonectomia trebuie
evitată la pacienţii peste 70 de ani, la care lobectomiile sunt totuşi tolerate.
Există însă autori ce practică, cu rezultate bune, rezecţii pulmonare mari şi la
octogenari [5, 37].
Pe restadializarea intraoperatorie
În ciuda investigaţiilor din ce în ce mai sofisticate utilizate în evaluarea
preoperatorie, restadializarea intraoperatorie poate contraindica o rezecţie
pulmonară. Invadarea structurilor hilare vasculare la origine (artera şi vene)
precum şi invadarea directă a cordului contraindică rezecţia pulmonară.
Contraindicata este însă relativă, după părerea noastră, în prezenţa
însămânţărilor pleurale (2-5%), a venei cave superioare. Este însă discutabilă
rezecţxa în caz de invazie a corpilor vertebrali şi în special a găurilor de
conjugare şi extensiei extragan-giionare a metastazelor mediastinale cu inva-
102
darea structurilor vasculare [28].
Dacă în statisticile mai vechi contraindic aţi a prin toracotomie se punea
în 20-25% din cazuri, azi procentul s-a redus mult, fiind după cei mai mulţi
autori în jur de 5%.
Consideraţii generale legate de tehnica chirurgicală
Scopul final al intervenţiei chirurgicale este extirparea în întregime a
tumorii din hemito-racele respectiv, atât tumora propriu-zisă cât şi ganglionii
hilari şi mediastinali. Prin rezecţia de tip lobar, bilobar sau total se asigură
iimfade-nectomia doar pentru staţiile 14 (subsegmentari), 13 (segmentări), 12
(lobari), 11 (interlobari) şi 10 (hilari), care cuprind ganglionii pulmonari Nj.
Se menţine controversa referitoare la nece-sitatea limfadenectomiei
mediastinale complete de principiu în cancerul bronho-pulmonar.
Sunt aduse patru argumente împotriva limfa-denectomiei mediastinale de
principiu:
- în momentul operaţiei celulele tumorale sunt deja prezente în
torentul sanguin;
- disecţia şi limfadenectomia mediastinală completă sunt dificile;
- înlăturarea unor grupe ganglionare neafectate ar altera răspunsul
imun al organismului;
- riscul chirurgical crescut nu ar fi justificat de supravieţuirea redusă
postoperatorie.
Mulţi autori consideră însă că o rezecţie radicală impune asocierea
limfadenectomiei mediastinale, care este variabilă în funcţie de topografia
tumorii pe pulmonul drept sau pulmonul stâng.
In tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar NSCLC,
lobectomia, respectiv pneumonectomia sunt cele mai frecvente intervenţii
chirurgicale. Mai rar se utilizează bilobectomiile sau rezecţiile bronho-anasto-
motice, cu sau fără rezecţii angioplastice (recomandate pentru pacienţii taraţi).
Segmen-tectomiile sunt foarte rar utilizate, ca şi rezecţiile atipice.
Se urmăreşte de fapt prezervarea ţesutului pulmonar fără a face însă
compromisuri oncologice. Acest lucru trebuie evitat prin secţiuni multiple şi
examen histologic extempo-raneu, în special din arborele bronşic.
în statistica Veterans Administration Surgical Oncology Grup
lobectomiile s-au efectuat la 65,5% din pacienţi, pneumonectomia în 25,7% din
cazuri, bilobectomia- în 6,7%, iar rezecţiile segmentare doar în 1% (Shields,
1982).
Un timp separat al operaţiei îl reprezintă fie biopsierea (tjampling")
ganglionilor mediastinali ipsilaterali (inclusiv subcarinali), aşa cum recomandă
North American Lung Cancer Study Group, fie o limfadenectomie mediastinală
radicală, recomandată de Martini şi Naruke [32, 33,40,41].
Pentru autorii japonezi procedeul standard constă în lobectomie sau
pneumonectomie combinată cu limfadenectomie mediastinală. Naruke defineşte
103
operaţia în care toţi ganglionii mediastinali au fost înlăturaţi - ca operaţie
radicală sau completă, iar cazurile în care rezecţia ganglionilor mediastinali a
fost incompletă - ca operaţie paliativă.
Adepţii limfadenectomiei de principiu se bazează pe patru argumente
[23]:
- stadializarea postoperatorie corectă nu se
poate face decât prin examenul histologic
al ganglionilor mediastinali;
- tratamentul postchirurgical nu se poate stabili adecvat în absenţa
unei stadializări reale;
- morbiditatea şi mortalitatea postoperatorie nu sunt influenţate de
limfadenectomia mediastinală;
- rata de supravieţuire este crescută după rezecţia limfatică de
principiu.
în ceea ce priveşte tipul rezecţiei paren-chimului pulmonar trebuie să
subliniem câteva aspecte [23,56]:
a. Lobectomia este cea mai frecventă rezecţie în cancerul bronho-
pulmonar. Lobectomia prezintă avantaje mari, legate de prezervarea pulmonară
anatomică şi funcţională, având o tolerabilitate mult mai mare pentru pacient
decât pneumonectomia. Mortalitatea postoperatorie este de 3%. Se poate
practica la pacienţii peste 70 de ani. Rezultatele sunt mai slabe în prezenţa
invaziei ganglionilor hilari.
b. Lobectomia asociată cu tehnici bronho- pîastice constă în esenţă din
extirparea lobului, la care se adaugă un segment din axul bronhie principal
adiacent, urmată de reconstituirea acesuia prin sutura „cap la cap", având drept
scop prezervarea parenchimului pulmonar distal, ce s-ar pierde printr-o
pneumonectomie. Aceste intervenţii constituie până ia 5% din rezecţiile pentru
cancer în anumite statistici. Există mai multe indicaţii pentru acest procedeu
chirurgical, totuşi situaţia cea mai frecventă este cea în care tumora este
localizată la nivelul bronhiei lobare superioare drepte sau stângi şi invadează
orificiul bronhiei lobare sau chiar axul bronhie în vecinătate. Procedeul se poate
asocia şi cu proceduri angioplastice, cum ar fi rezecţia extensiei tumorale pe
artera pulmonară şi reconstrucţia acesteia. Rata recurenţei locale este totuşi mai
ridicată, în jur de 20%.
c. Bilobectomiile sunt mai rar utilizate. Ele se referă doar la plămânul
drept. Astfel, se practică bilobectomia medio-superioară şi bilobectomia medio-
inferioară în situaţiile în care tumora invadează lobul superior, cât şi cel mediu,
respectiv lobul mediu şi cel inferior (cel mai frecvent prin depăşirea micii
scizuri, sau a marii scizuri, prin absenţa scizurilor sau prin extensia
endobronşică şi perivasculară). Mortalitatea postoperatorie este de 4,5%.
d. Pneumonectomia este indicată în principal în situaţia în care se
constată prin bronhoscopie infiltraţia tumorală a bronhiei primitive. O altă
104
indicaţie frecventă este extensia transcizurală a tumorii, chiar dacă tumora nu
invadează axul bronhie principal.
Se poate executa tehnic, clasic cu abordul extrapericardic al vaselor mari
sau prin Hgatura intrapericardică a acestora (în situaţia în care disecţia hilului
pulmonar este dificilă şi riscantă, sau vasele sunt invadate în porţiunea lor
extrapericardică).
Se poate asocia cu limfadenectomia medias-tinalâ extinsă, rezecţu
parietale, diafragmatice, rezecţii şi reconstrucţii traheale şi ale marilor vase (în
special vena cavă superioară),
Procedeul tehnic este însoţit de mortalitate postoperatorie mai mare (6-
10%), chiar 15% la pacienţii cu vârsta peste 70 ani. Alte dezavantaje sunt
reprezentate de dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii pulmonare, ca şi de
disfuncţiile respiratorii.
e. Segmentectomia a fost sugerată ca o tehnică posibilă, cu condiţia
cantonării leziunii tumorale într-un segment pulmonar. Practic este vorba de
stadiul 1 (TINOMQ), când se pot obţine rezultate bune. Mortalitatea
postoperatorie este de 2-5%, dar morbiditatea postoperatorie QSÎQ mai mare
decât în lobectomia clasică datorită pierderilor aeriene la nivelul pianului de
clivaj.
Rata recurenţei locale tste de asemenea mai mare (25%).
f. Rezecţia atipică este şi ea foarte rar utilizată, de regulă la vârstnici
taraţi. Totuşi sunt autori care consideră că rezecţia atipică, ca şi segmentectomia,
dau rezultate bune în leziunile periferice (nodul pulmonar solitar). Rezecţiile
atipice se pot executa şi prin tehnici chirurgicale toracoscopice. Rata recurenţei
locale depăşeşte 25%.
Autorii japonezi propun o secvenţialitate a timpilor operatori diferită de
secvenţialitatea clasică. Astfel, se realizează abordul primar al venelor şi rezecţia
în bloc a parenchimului pulmonar împreună cu ţesutul limfoganglionar.
Practic, în cancerul bronho-pulmonar drept se efectuează 5 rezecţii
bronho-pulmonare:
- lobectomia superioară dreaptă;
- lobectomia inferioară dreaptă;
- bilobectomia medio-superioară;
- bilobectoirda medio-inferioară;
- pneumonectomia.
Nu este nominalizată lobectomia medie, aceasta fiind înlocuită cu una din
bilobectomii.
Toate cele 5 tipuri de rezecţii au în comun, în totalitate sau în parte,
disecţia Îimfoganglionară a mediastinuîui, în care se extirpă următoarele grupe
ganglionare:
- 1 (mediastinali superiori)
- 2R (paratraheali)
- 3 (pretraheali)
105
- 3p (retrotraheali)
- 3a (prevasculari)
- 4R (traheo-bronşici)
- 7 (subcarenaii)
- 10 (hilari)
- 9R (ai ligamentului triunghiular)
- 8R (paraesofagieni).
Din punct de vedere tehnic disecţia Îimfo-ganglionară mediastinaiă se
desfăşoară, după Naruke, în următoarea succesiune:
- Disecţia hilului pulmonar:
• secţionarea pleurei mediastinale ce acoperă hilul pulmonar;
• evidenţierea şi şnuruirea nervului frenic;
• expunerea venei pulmonare superioare;
• disecţia venei azygos, cu sau fără secţionarea sa (vena se
secţionează în caz de metastaze ganglionare prezente, invazie capsulară şi a
ţesutului medias-tinal, tumoră pulmonară mare;
- Disecţia mediastinuîui posterior:
• evidenţierea şi şnuruirea nervului vag;
• secţionarea ramurilor pulmonare vagale;
• expunerea bifurcaţiei traheale;
• disecţia ganglionilor subcarenaii (7), ganglionilor din jurul bronşiei
primitive drepte (10) şi ai bronşiei lobare superioare drepte (12);
• secţionarea şi ligaturarea unei ramuri arteriale bronşice care merge
de la carenă la faţa posterioară a bronşiei primitive drepte;
• disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular (9) şi a ganglionilor
paraesofagieni (8);
- Disecţia mediastinului superior şi anterior:
• evidenţierea trunchiului aterial brahio-cefalic şi a arterei subclavii
drepte;
• vizualizarea nervului recurent drept;
• evidenţierea venei cave superioare, a traheei şi a aortei ascendente;
• disecţia ganglionilor mediastinaii supe-riori (1), ganglionilor
retrotraheali (3p), ganglionilor paratraheali (2), ganglioni¬lor traheo-bronşici (4)
şi a ganglionilor pretraheali (3);
• expunerea traheei în totalitate, a bron-şiei primitive drepte şi a
arterei pulmo-nare drepte;
• disecţia ganglionilor prevasculari.
După disecţia minuţioasă a ganglionilor
mediastinaii urmează operaţia de îndepărtare a lobului pulmonar purtător
de tumoră. Tehnica chirurgicală este variabilă în funcţie de topo-grafie, de
extinderea procesului tumoral local şi pe cale limfatică.
Cancerul de lob superior drept metastazează pe cale limfatică cel mai
frecvent în ganglionii lobari (12), interlobari (lls), hilari (10) şi ganglionii din
106
mediastinul antero-superior (4, 3, 2, 1). Mai rar întâlnită este metastazarea în
ganglionii lobari medii şi lobari inferiori, precum şi în ganglionii subcarenali.
Timpii operatori ai lobectomiei superioare drepte, asociată cu
limfadenectomia mediastinală, sunt următorii;
• ligatura şi secţionarea rădăcinii superi-oare a venei pulmonare
superioare;
• disecţia ganglionilor mediastinaii (1, 2, 3, 3p, 4, 3a);
• refacerea scizurii mari;
• ligatura şi secţionarea arterei dorsale scizurale;
• disecţia ganglionilor interlobari superiori (lls) şi a ganglionilor
perobronşici lobari superiori (12);
• ligatura şi secţionarea arterei mediastinale, completarea disecţiei
ganglionilor tra-heo-bronşici (4) şi peribronşici (12);
• sutura bronşiei lobare superioare drepte.
Nu este necesară disecţia grupelor ganglionare
paraesofagiene (8) şi a Egamentului triunghiular (9).
în caz de limfadenectomie insuficientă pe
ganglionii interlobari superiori (lls), aceştia fiind metastazaţi, este
indicată bilobectomia medio-superioară, sau când tumora invadează lobul
mediu.
Pneumonectomia se va realiza în caz de tumoră mare, care trece peste
scizura mare sau interesează bronşia primitivă şi/sau artera pulmonară. Tot
rezecţie totală se va executa şi în metastazarea masivă a ganglionilor interlobari
(11).
Cancerul de îob medio se extinde pe cale limfatică în ganglionii hilari
(10), ganglionii carenali (7) şi ganglionii mediastinului superior. Metastazarea
apare şi în ganglionii interlobari superiori (11 s) şi/sau ganglionii interlobari
inferiori (lli).
Din acest motiv pentru această localizare tumorală este indicată
bilobectomia medio-superioară sau bilobectomia medio-inferioară, în funcţie de
metastazarea unuia din „puţurile lim¬fatice" (lls sau lli). Pneumonectomia
dreaptă este indicată în caz de tumoră voluminoasă, cu prinderea lobilor vecini
sau extensie pe ganglionii intrapulmonari. Se înţelege că este obligatorie
iimfadenectomia mediastinală.
Cancerul de lob inferior drept se extinde la ganglionii interlobari inferiori
(lli), ganglionii hilari (10), ganglionii subcarenali (7) şi gangli¬onii mediastinali
anteriori şi superiori. Pot fi afectaţi şi grupul ganglionar al ligamentului
triunghiular (9) şi ganglionii paraesofagieni (8).
Secvenţialitatea lobectomiei inferioare drepte şi a limfadenectomiei este
după cum urmează:
- disecţia ganglionilor ligamentului triun-ghiular (9);
- disecţia, ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare drepte;
- disecţia ganglionilor paraesofagieni (8);
107
- evidenţierea bifurcaţiei traheale;
- disecţia ganglionilor carenali (7);
- disecţia ganglionilor hilari (10);
- refacerea marii scizuri;
- disecţia ganglionilor interlobari inferiori (lli);
- disecţia, ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei
piramidei bazale;
- disecţia, sutura şi secţionarea bronşiei lobare inferioare;
- disecţia şi Iimfadenectomia mediastinului anterior şi superior.
În caz de metastaze în ganglionii interlobari inferiori (lli) şi extirpare
insuficientă, precum şi în extindere bronşică, se va practica bilo-bectomie
medio-inferioară. Dacă extensia metas-tatică este prezentă şi în ganglionii
interlobari superiori (1 Îs) şi peribronşici şi/sau extensia bronşică în axul
principal până la bronşia primitivă, se va recurge la pneumonectotnie.
în cancerul bronho-pulmoaar stâng sunt indicate trei rezecţii pulmonare:
- lobectomia superioară stângă;
- lobectomia inferioară stângă;
- pneumonectomia.
Datorită dispoziţiei anatomice şi a drenajului limfatic, limfadenectomia
mediastinală este dificil de realizat prin toracotomie stângă. Se propune un abord
suplimentar prin stemotomie mediană dacă există metastaze certificate prin
examen histologic în grupele ganglionare subcarenale (7) şi/sau traheo-bronşice
stângi (4) (Naruke).
Prin această cale de abord (stemotomie) se extirpă reativ uşor grupele
ganglionare: medias-tinali superiori (1), paratraheali drepţi (2R) şi stângi (2L),
pretraheali (3), prevasculari (3a), retrotraheali (3p) şi traheo-bronşici drepţi (4R).
Celelalte grupe ganglionare: traheo-bronşici stângi (4L), subcarenali (7),
paraaortici (6), subaortici (5), paraesofagieni stângi (8L) şi ai ligamentului
triunghiular (9L) se extirpă prin toracotomie stângă, care precede steraotomia.
Abordul median pentru limfadenectomie este indicat mai ales în cancerul
epidermoid.
Un acces mediastinal relativ facil, exclusiv prin toracotomie stângă, poate
fi realizat după mobilizarea arcului aortic şi secţionarea ligamen¬tului Botall.
S-a mai propus ca şi cale de abord sterao-tomia mediană + toracotomia
anterioară stângă.
Nu sunt indicate rezecţiile pulmonare stângi efectuate exclusiv prin
stemotomie mediană, care, deşi permit o disecţie mediastinală bună, nu asigură
condiţii optime pentru efectuarea rezecţiei pulmonare, în special a lobectomiei
inferioare stângi.
- Disecţia mediastinului posterior:
• tracţiune către anterior a plămânului
• secţionarea pleurei mediastinale;
• disecţia ganglionilor ligamentului triun¬ghiular stâng (9L);
108
• şnuruirea nervului vag;
• îndepărtarea către posterior a esofagului şi a aortei;
• evidenţierea bifurcaţiei traheale şi a bronşiei primitive stângi;
• secţionarea ramurilor vagale pentru plă-
. mân;
• disecţia ganglionilor subcarenali (7) şi ai bronşiei primitive stângi
(10);
• ligaturarea şi secţionarea arterei bron-şice stângi.
- Disecţia mediastinului anterior:
• incizia pleurei mediastinale până în apexul toracic;
• expunerea trunchiului venos brahiocefalic stâng;
• şnuruirea nervului frenic şi a nervului vag;
• expunerea arterei subclavii stângi;
• disecţia descendentă a ţesutului limfo-grăsos mediastinal dintre
carotidă şi artera subciavie (ganglionii mediastinali superiori şi paratraheali);
• secţionarea ligamentului arterial uşurează disecţia ganglionilor
paratraheali stângi (4L) şi subaortici (5);
• evidenţierea ţesutului timic şi a peri-cârdului;
• expunerea aortei ascendente şi disecţia ganglionilor paraaortici,
descendent către trunchiul arterei pulmonare stângi.
- Disecţia mediastinului superior: necesită
pentru o bună disecţie mobilizarea arcului
aortic. Timpii chirurgicali sunt:
• incizia pleurei mediastinale din apex până posterior de aortă;
• şnuruirea arterei subclavii;
• secţionarea arterelor intercostaie 2-3;
• şnuruirea aortei;
• mobilizarea spre anterior a arterei subclavii şi a aortei;
• expunerea esofagului şi a traheei;
• disecţia ganglionilor mediastinali supe¬riori (1), paratraheali stângi
(2L). pretraheali (3), retrotraheali (3p) şi prevasculari (3a);
• secţionarea ligamentului arterial, urmată de disecţia ganglionilor
traheo-bronşici stângi (4L).
Această manevră, dar mai ales disecţia limfoganglionară a mediastinului
prin sterno-tomie, sunt indicate în cancerul epidermoid, care prezintă metastaze
în ganglionii subcarenali (7) sau/şi traheo-bronşici stângi (4L).
Rezecţia parenchimului pulmonar tumoral se realizează în felul următor:
Cancerul de lob superior stâng se propagă limfatic mai frecvent în
ganglionii mediastinali paraaortici (6), urmat de prinderea ganglionilor din
mediastinul superior. Nu este exclusă metastazarea în ganglionii subcarenali (7)
şi subaortici (5).
109
Timpii operatori sunt:
- disecţia ganglionilor mediastinali;
- şnuruirea nervului frenic;
- disecţia ganglionilor prevenoşi;
- disecţia, ligatura şi secţionarea venei pulmonare superioare stângi;
- disecţia ganglionilor interlobari;
- disecţia, ligatura şi secţionarea arterelor pentru lobul superior;
- disecţia, sutura şi secţionarea bronşiei lobare superioare.
Când există metastaze masive în ganglionii interlobari (11) este indicată
pneumonectomia, care se execută şî în caz de depăşire a scizurii spre lobul
inferior de către tumoră.
Cancerul de lob inferior stâng este cunoscut ca fiind metastazant prin
intermediul ganglionilor subcarenali în ganglionii paratra-heali drepţi. Acest fapt
face ca o lobectomie inferioară stângă să poată fi paliativă prin neîndepărtarea
ganglionilor afectaţi controlate-rali. Certificarea leziunilor în topografie gangli-
onară dreaptă, mai ales în cancerul epidermoid, necesită abord prin steraotomie
mediană.
Timpii operatori sunt:
- disecţia ganglionului ligamentului triun-ghiular (9);
- disecţia, ligatura şi secţionarea venei pulmonare inferioare stângi;
- disecţia ganglionilor hilari controlaterali (10R), subcarenali (7) şi
hilari stângi (10L);
- disecţia ganglionilor interlobari (11);
- disecţia, ligatura şi secţionarea arterei apicale inferioare şi a arterei
piramidei bazale;
- disecţia, sutura şi secţionarea bronşiei
lobare inferioare;
- disecţia ganglionilor paraesofagieni (8);
In caz de metastază masivă în ganglionii
interlobari sau de trecere a tumorii în lobul superior se va executa
pneumonectomia stângă.
INDICAŢIA TERAPEUTICĂ ÎN FUNCŢIE DE STADIALITATE
Opţiunile terapeutice: chirurgicale, chimiote-rapice, radioterapice,
eventual imunologice, cât şi succesiunea lor, trebuie gândite în relaţie directă cu
stadiul evolutiv al bolii şi corelate cu funcţia cardio-respiratorie şi condiţia
biologică a pacientului.
Cancerul ocult (TXN0M0)
Se înţelege prin carcinom bronhopulmonar ocult prezenţa de tumoră
bronho-pulmonară neevidenţiată prin examenul radiologie. Exa¬menul citologic
al sputei atrage atenţia asupra carcinomului ocult. Trebuie avută în vedere
posibilitatea localizării cancerului la nivelul căilor aero-digestive superioare
(unul din trei bolnavi cu citologie pozitivă).
110
Etapa următoare de diagnostic o reprezintă depistarea topografică prin
fibro-bronhoscopie, cu sau fără tehnici de fluorescentă (derivate de
hematoporfirină sau laser).
Localizarea distală, în bronşiile segmentare sau subsegmentare, necesită
repetate examene citologice din aspiratul şi periajul topografic [52].
Procedeul chirurgical se va alege în funcţie de sediul cancerului ocult pe
bronşiile principale, lobare sau segmentare. Se va recurge la: pneumonectomie,
lobectomie, bilobectomie sau segmentectomie sau se va practica o rezecţie
bronhoplastică.
Terapia cu laser prin bronhoscopie (sensi-bilizarea cu derivate de
hepatoporfirină) este indicată în cancerul ocult in siîii. Rezultatele obţinute sunt
încurajatoare. Este necesară dispensarizarea bolnavilor (control la 6-12 luni)
pentru a depista recidiva, care va impune rezecţia.
Stadiul I
în acest stadiu (early lung cancer), depistarea se face prin examen
radiologie de rutină, majoritatea apărând ca nodul pulmonar solitar. Este indicată
completarea investigaţiei cu examen CT - toracic, cerebral, ficat, suprarenale.
Mediastinoscopia este discutabilă în absenţa adenopatiei mediastinale.
Tratamentul chirurgical va consta în rezecţia pulmonară cu disecţia
limfogangîionilor medias-tinali sau biopsierea ,jampling", pentru a depista
metastazarea pe cale limfatică. Tipul de rezecţie indicat este lobectomia, iar în
tumorile centrale pneumonectornia. Rezecţia bronhoplastică este indicată în caz
de tumoră localizată ia orificiul bronhiilor lobare superioare [47,69].
Rezecţii mai mici (segmentectomia sau rezecţia atipică) se practică pentru
leziuni mici periferice. Este nejustificată indicarea lor în absenţa reducerii
rezervei funcţionale respiratorii sau a vârstei înaintate şi a tarelor organice,
datorită ratei înalte de recidivă loco-regională (10-15%), în raport cu lobectomia
[1, 14].
De asemenea, nu este deplin lămurită, în stadiul I, diferenţa dintre
biopsierea ganglionilor mediastinului şi disecţia radicală a mediasti-nului. Nu
există deosebiri în ceea ce priveşte recidiva locală şi supravieţuirea între cele
două proceduri tehnice în cancerul pulmonar precoce (Izibicki [23]).
în stadiul I nu este recomandată după rezecţia pulmonară terapia
complementară.
Stadiul II
în prezent stadiul II este subdivizat în Ha şi Ilb, după dimensiunea tumorii
Ti sau T2, fiind completat cu T3NQM0, care este inclus în stadiul Ilb.
Completarea s-a făcut nu pe considerente chirurgicale, ci pe factori de
prognostic. Prognosticul mai bun în T3N0M0 se explică prin absenţa
metastazării limfatice.
în stadiile Ha (T^Mo) şi Ilb (WMo) se va alege între lobectomie,
pneumonectomie sau bilobectomie, în funcţie de topografia tumorii. Prezenţa
111
adenopatiei N$ peribronşice limitează indicaţia rezecţiei bronhoplastice [20].
Disecţia limfoganglionară a mediastinului în stadiul II este indicată de
principiu. în perioada postoperatorie este necesar un tratament complementar
iradiant, citostatic şi imunoîogic.
Atitudinea chirurgicală în stadiul Hb (T3N0M0) este dictată de topografia
tumorii invadante şi de tipul de structură anatomică invadată (vezi stadiul Hla).
Stadiul III
Stadiul IIIa
Tumorile pulmonare periferice pot invada pleura parietală şi peretele
toracic, înainte de a metastaza în ganglionii pulmonari şi mediastinali. De fapt
metastazarea N2 este cea care va influenţa prognosticul postoperator tardiv,
alături de rezecţia incompletă a peretelui toracic şi de extensia în peretele toracic
[3, 12, 15,18,20,22,23,32,45].
Prezenţa invaziei pleurei parietale fără invazia propriu-zisă a peretelui
toracic (coaste, spaţii intercostale) necesită, după Pairolero şi Arnold (1986) [43]
parietectomie de principiu, pe când McCormack [34] şi Martini [33] sunt de
părere că pleurecîomia parietală este suficientă în absenţa leziunilor maligne în
planul de clivaj. Certificarea acestora prin examen histologic extemporaneu va
reclama parietectomia.
Parietectomia se va realiza după principii oncologice. Rezecţia pulmonară
practicată pentru tumorile periferice invadante în peretele toracic este
lobectomia. Se va asocia limfadenectomia mediastinaîă de principiu. Extinderea
rezecţiei către bilobectomie sau pneumonectomie este la limita indicaţiei
chirurgicale, evoluţia postoperatorie, fiind în general nefavorabilă.
Reconstrucţia peretelui toracic este în relaţie cu topografia şi dimensiunile
defectului parietal. Astfel, lipsa de substanţă postero-superioară nu necesită
refacere, stabilitatea parietală oferită de scapulă fiind foarte bună. în defectele
laterale şi anterioare se va apela la materialele sintetice (Marlex, Goretex sau
Metacrilat) pentru stabi¬lizarea peretelui. Reconstrucţia este obligatorie şi
trebuie să preîntâmpine respiraţia paradoxală şi hernierea pulmonului [34].
în defectele joase se va recurge la reinserţia înaltă a diafragmului.
Iradierea postoperatorie se recomandă în caz de rezecţie incompletă a
peretelui toracic şi/sau prezenţa de metastaze în ganglionii mediaş-tinului
(Patterson) [44].
Cancerul de apex pulmonar invadează precoce peretele toracic postero-
superior, domul pleural şi structurile anatomice adiacente: plexul brahial
(rădăcinile Ti şi Cg), ganglionul stelat (sindromul Claude Bernard-Horner),
vasele subclaviculare. Coloana vertebrală poate fi interesată. Metastazele în
ganglionii N2 se întâlnesc în procent mic.
Conduita terapeutică ce se recomandă este secvenţială:
- iradierea preoperatorie 3 000-4 000 cGy;
- parietectomie postero-superioară + lobec-tomie superioară 4-
limfadenectomie mediaş tinală;
112
- brahiterapie în caz de rezecţie incompletă;
- iradiere postoperatorie, până la 7 000 cGy.
Parietectomia se execută în majoritate pe
primele 3 coaste, dar nu este exclusă, în tumorile extinse, rezecţia coastei
a IV-a sau chiar a V-a. Se vor rezeca de asemenea ganglionul stelat şi lanţul
simpatic superior, rădăcinile nervoase Ti şi cervical 8 [54, 56].
Invadarea vasculară pune probleme delicate de rezecţie şi reconstrucţie
prin abord postero-superior.
Invadarea coloanei constituie, după unii autori, contraindicaţie operatorie,
pe când alţii practică rezecţii vertebrale (corp), urmată de reconstrucţie (Nori,
1982). Invadarea masivă a plexului brahial şi a bazei gâtului constituie
contraindicaţie absolută, pe când prezenţa sindromului Horner şi a N2
contraindicaţii relative.
Rezecţia pulmonară indicată este lobectornia, însă poate fi redusă şi la o
rezecţie atipică în caz de tumoră dezvoltată limitat în ţesutul pulmonar şi N0.
Abordul transcervico-toracic anterior a fost descris de către Dartavelle în
anul 1993 [6]. Accesul în zona invadată a vaselor subcla-viculare este asigurat
printr-o incizie în JL'\ ce se întinde în regiunea cervicală anterior de muşchiul
sternocleidomastoidian omonim şi se prelungeşte pe torace în regiunea
subclavicuîară, către şanţul delto-pectoral. Se rezecă 1/2 internă a claviculei,
vena şi artera subclavie invadate. Pe cât posibil se va prezerva artera vertebrală,
iar reconstrucţia axului arterial este obigatorie, realizându-se cu proteză PTFE 6
sau 8. Pe această cale se pot rezeca doar coastele 1 şi 2, iar rezecţia pulmonară
se realizează atipic. Extinderea parietec tomiei pe coastele 3-4-5 necesită un
abord suplimentar prin toracotomie postero-laterală. Reconstrucţia peretelui nu
este necesară, omoplatul asigurând stabilitatea necesară.
Invazia diafragmului de către cancerul bronho-pulmonar va impune
rezecţia de muşchi frenic. Este necesară, în prealabil, certitudinea posibilităţii de
rezecţie în axul bronho-vascular şi a limfadenectomiei mediastinale.
Se practică o frenotomie la cel puţin 2 cm de procesul tumoral, după care
se va explora digital penetrarea tumorii pe faţa abdominală a diafragmului şi
eventuala invadare a viscerelor subfrenice. în caz de interesare în procesul
tumoral a acestora, rezecţia este discutabilă. Prinderea exclusivă a diafragmului
permite rezecţia în bloc, la limita de siguranţă histoiogică (2 cm).
Extinderea procesului tumoral şi la coastele inferioare impune
parietectomia asociată.
Lobectomia, bilobectomia sau pneumonectomia se realizează în maniera
cunoscută.
Reconstrucţia diafragmului este obligatorie, în special pe partea stângă. în
defectele mici frenorafia simplă cu fire separate neresorbabile este posibilă. în
defectele mari este necesară frenoplastia cu plasă sintetică Gore-Tex, care este
impermeabilă pentru aer şi lichide [56].
în dreapta un defect mic poate să fie lăsat fără reconstrucţie dacă operaţia
113
efectuată pe pulmon este pneumonectomia. Ficatul va obstrua soluţia de
continuitate. în caz de rezecţie parţială, lobectomie sau bilobectomie, este
necesară reconstrucţia diafragmatică.
Invadarea pericardului nu este contraindi¬case pentru rezecţia pulmonară.
Pericardecto-rnia se va face în bloc cu lobectomia sau pneumonectomia.
Aprecierea rezecabilităţii se face ia începutul intervenţiei, după efectuarea
pericardotomiei şi explorarea cavităţii pericar-dice. Este obligatorie prezervarea
nervului frenic în rezecţia pulmonară parţială. Frenicec-tomia nu are implicaţii
funcţionale în pneumo-nectomie.
Reconstrucţia pericardului se realizează cu plase sintetice (Gore-Tex etc.)
şi este obligatorie după pericardectomia dreaptă. Se mai poate folosi un lambou
pediculizat de diafragm, care se suturează la marginile defectului pericardic. Se
va avea grijă însă să se creeze o fereastră pericardo-pleurală pentru profilaxia
tamponadei cardiace [56].
în stânga pericardul poate fi lăsat deschis în totalitate (pneumonectomie),
hernierea cordului în hemitoracele stâng neducând la torsionarea vaselor, aşa
cum se întâmplă în caz de luxare a inimii în cavitatea pleurală dreaptă.
Invadarea nervului frenic sau nervului
vag nu pune probleme legate de rezecţie. Neurectomia frenicului va
necesită însă, logic, efectuarea pneumonectomiei.
Rezecţia nervului vag în dreapta este fără consecinţe deosebite, mai ales
dacă este efectuată sub emergenţa fibrelor pentru plexul cardiac. Manipularea
vagului poate însă să antreneze bradicardii severe, până la oprirea cordului în
diastolă.
Vagotomia pe stânga, deasupra emergenţei nervului recurent, va duce la
paralizia definitivă a corzii vocale omonime.
Prezenţa tumorii la 2 cm de carenă impune împingerea rezecţiei în axul
bronhie până la carenă. Lipsa de invazie, certificată prin examen histologic, a
carenei, permite o rezecţie cuneiformă la acest nivel, după tehnica clasică
descrisă de Abbott în 1950. în caz de invadare a bifurcaţiei traheale este
necesară pneumonec-tomia cu traheo-bronho-anastomoză (vezi T4 carenă).
Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-
tinaîi N2 este certificată prin examenul histologic obţinut prin
mediastinoscopie, puncţie transbronşică sau prin toracoscopie. Aproxi¬mativ
jumătate din pacienţii cu cancer bronho-pulmonar au metastaze în ganglionii
medias-tinali în momentul diagnosticului [41],
Examenul radiologie, bronhoscopia şi computer tomografia permit
diagnosticul prezumtiv de N2 pozitiv (ganglion > 1 cm), examenul
mediastino¬scopie fiind indicat în aceste circumstanţe.
Sunt importante pentru stabilirea indicaţiei operatorii mărimea
ganglionilor implicaţi, numă¬rul acestora şi numărul staţiilor. Astfel, cel mai
bun prognostic este în cazul ce prezintă o singură staţie ganglionară afectată
(paratraheali, subcarinali, subaortici), iar tumora secundară nu depăşeşte capsula
114
ganglionară. Rezecţia în bloc şi în totalitate a ţesutului limfoganglionar afectat
este importantă pentru supravieţuire [37],
Se vor asocia tratamentul radiant şi chimio¬terapie ia aceşti bolnavi [15].
în cazul N2 nerezecabil revine chirurgului şi oncologului sarcina dificilă
de a aprecia corect indicaţia terapeutică primară în aceasă circum¬stanţă. Se
consideră că metastazarea masivă în ganglionii mediastinali, prin numărul
staţiilor afectate cât şi prin dimensiune (este necesar examen histologic), nu are
indicaţie de tratament chirurgical primar.
Iradierea preoperatorie singulară este apre¬ciată ca neinfluenţând
supravieţuirea postopera¬torie, chiar dacă s-a obţinut creştrea rezecabili-tăţii
prin regresie tumorală sau chiar sterilizare, Aceşti bolnavi au decedat prin
metastaze sistemice (Warram, 1975; Shields, 1970).
S-au întreprins studii asupra tratamentului de reconvertire preoperatorie
prin chimioterapie singulară sau tratament asociat radio-citostatic. Astfel, în
chimioterapia preperatorie singulară s-a constatat:
- tratamentul citostatic cu MVP (mitomi-cină, vindesină sau
vinblastină şi cispla-tin) este urmat de o rată înaltă de regresie tumorală în
stadiul Dla - N2;
- creşterea ratei de rezecabilitate chirurgi¬cală completă;
- rata de supravieţuire este mai mare Ia pacienţii care au avut o
rezecţie completă (Martini 1993).
Combinarea tratamentului citostatic cu trata¬mentul radiant, în
reconvertirea preoperatorie, este justificată de posibilitatea existenţei de efecte
adiţionale şi sinergice între cele două modalităţi terapeutice (Faber, 1989;
Rusch, 1993 etc.) Rezultatele sunt încurajatoare, dar necesită studii
suplimentare.
Stadiul IIIb
Prinderea carenei traheale creează probleme delicate de tratament
chirurgical, fiind indicată pneumonectomia cu traheo-bronho-anastomoză.
Este necesară o selectare riguroasă a paci-enţilor prin examen
bronhoscopic şi biopsii multiple în zona ultimilor 3 cm traheali. Extinderea
procesului malign peste 4 cm reprezintă contraindicaţie operatorie. Cele mai
mari şanse există în carcinomul epidermoid Ură metastaze în ganglionii
mediastinali.
Prezenţa metastazelor în ganglionii mediasti¬nali va fi confirmată sau
infirmată prin computer tomografie, IRM şi mediastinoscopie. Deslauriers şi
Faber [9, 12] consideră că metastazele din ganglionii mediastinali superiori sunt
contrain¬dicaţie de intervenţie, pe când afectarea ganglionilor paratraheali şi
traheo-bronşici reprezintă o contraindicaţie relativă. Metasta-zarea contraiaterală
limfatică este o contraindi¬caţie absolută.
în aceste stadii, în perioada preoperatorie, s-au aplicat tratamente
citostatice atât pe cale generală cât şi prin injectare directă în artera bronşică, cu
rezultate favorabile (Wattanabe) [67]. Tratamentul radiant, cobaltoterapie sau
115
accelerator linear, în doză cuprinsă între 3200 şi 5000 cGy, pe o perioadă de 4
săptămâni, a fost aplicat de Jensik [24]. Autorul nu a găsit o creştere a riscului
de fistulă anastomotică postoperatorie. Alţi autori însă sunt de părere că acest
risc este prezent şi trebuie luat în considerare, în ciuda regresiei tumorii
(Dartavelle) [7], (Deslauriers) [8].
Abordul chirurgical cel mai bun în pneumo-nectomia dreaptă cu traheo-
bronho-anastomoză este toracotomia postero-laterală dreaptă, cu acces prin
spaţiul IV intercostaL Alţi autori preferă toracotomia anterioară sau sternotomia
mediană totală, cu acces transpericardic.
Rezecţia propriu-zisă constă în pneumonec-tomie dreaptă cu secţiune a
traheei la 1 cm de procesul tumoral, iar a bronhiei primitive stângi la un inel de
la bifurcaţie.
Reconstrucţia conductului aerian se realizează prin anastomoză termino-
terminală, între trahee şi bronşia primitivă stângă. Linia de anastomoză se poate
acoperi cu pleură, muşchi intercostal pediculizat, pediculi grăsoşi
juxtapericardici sau mare epiploon.
Calea de acces pentru pneumonectomia stângă cu traheo-bronho-
anastomoză este contro¬versată, datorită abordului dificil prin toraco-tomie
stângă, datorat prezenţei arcului aortic, fiind necesară mobilizarea acestuia
(Grillo) [17]. Sternotomia -f toracotomia anterolaterală stângă prin spaţiul IV
intercostal este recoman¬dată de Wattanabe [67].
Două şedinţe operatorii: pneumonectomie stângă prin toracotomie stângă,
urmată la un interval de 3-5 săptămâni de rezecţia carenei şi reconstrucţie prin
anastomoză între trahee şi bronşia primitivă dreaptă, realizată prin toracoto¬mie
postero-Iaterală dreaptă, sunt adoptate de Deslauriers [9].
Pneumonectomia stângă cu rezecţia carenei este mai rar practicată decât
operaţia omonimă de pe partea dreaptă. Linia de sutură traheo-bronşică va fi
protejată similar ca în operaţia descrisă precedent.
Mortalitatea postoperatorie este cuprinsă între 0 şi 31%, iar supravieţuirea
la 5 ani este 0-23% [24].
Invazia directă şi singulară a unui corp vertebral de către o tumoră
pulmonară perife¬rică, pe cazuri selecţionate, poate beneficia de un tratament
chirurgical paliativ.
Stabilirea indicaţiei operatorii se face în consult cu neurochirurgul,
extensia invaziei tumorale apreciindu-se prin examenul clinic, examenul CT şi
IRM. Astfel, sunt acceptaţi bolnavii ce prezintă o stare generală bună, nu au alte
invadări tumorale de vecinătate, nu au metastazaţi extensiv ganglionii
mediastinali, nu au metastaze sistemice şi nu sunt parapiegici [71].
Practicarea rezecţiei pulmonare, asociată cu rezecţia de corp vertebral şi
reconstrucţia coloanei, este justificată doar dacă se progno-zează o supravieţuire
minimă de 6 luni după operaţie.
Din punct de vedere tehnic se procedează după cum urmează:
- toracotomie postero-Iaterală, incizia va intersecta coloana
116
vertebrală;
- rezecţia pulmonară se execută prima: arteră, venă^ bronşie;
- tumora se detaşează de parenchimul pulmonar în ţesut sănătos,
rămânând în contact cu corpul vertebral;
- se rezecă o coastă supra- şi subiacent procesului tumoral;
- cliparea nervilor intercostali la nivelul orificiilor intervetrebrale;
- extirparea corpului vertebral şi a discu-rilor vertebrale în totalitate;
- plasarea a două tije Steinman în verte-brele supra- şi subiacentă
defectului;
- stabilizarea coloanei prin injectare de metil-metacrilat în soluţia de
continuitate (procesul de solidific are este exoterm - se va proteja măduva
spinării prin irigare continuă cu ser fiziologic rece;
- drenajul cavităţii toracice, sutura peretelui toracic.
Asociat rezecţiei s-a aplicat şi brahiterapie, menajând cu grijă măduva
(pericol de rnielită rădică).
în perioada postoperatorie aplicarea radiote¬rapie! nu a dus la scăderea
ratei de recidivă locală, iar chimioterapia nu a influenţat pro¬centul de
supravieţuire. Supravieţuirea la 5 ani este de 10%.
Tumora primitivă pulmonară sau adenopatia pot invada vena cavă
superioară. Rezecţia în bloc a tumorii şi a venei cave este indicată în prima
circumstanţă. Prezenţa adenopatiei N2 invadantă contraindică intervenţia
chirurgicală [19].
Invadarea limitată a venei cave superioare poate permite o rezecţie
laterală (aşa cum am procedat şi noi). Extinderea invaziei necesită o rezecţie
circumferenţială, urmată de reconstrucţie cu proteză vasculară din PTFE
numărul 18 sau 20.
Tehnic se procedează după cum urmează:
- toracotomie postero-laterală (acces mai bun pe mediastin);
- explorarea mediastinului şi stabilirea gradului de invazie;
- clamparea venei cave supra- şi subiacent leziunii (timp de clampare
sub o oră);
- rezecţia circumferenţială a venei cave urmată de rezecţia în bloc a
lobului superior drept;
- reconstrucţia vasculară - prima anastomoză tennino-terminală se
execută distal, iar a doua proximal (proteza se umple retrograd cu sânge pentru a
puga aerul, anterior finalizării suturii proximale;
- drenajul cavităţii toracice, închiderea toracotomiei.
Tactic se poate proceda primar ia lobec-tomie, dacă este posibil,
clamparea şi rezecţia cavei efectuându-se în timpul doi. Trebuie evitată
secţionarea procesului tumoral.
în acest tip de operaţia accesul venos pentru perfuzare va fi asigurat prin
sistemul cav inferior.
117
În perioada postoperatorie se instituie tratament anticoagulant, care se va
continua pe cale orală timp de 6 luni.
Rezultatele pe termen scurt sunt favorabile, la 5 ani supravieţuirea este
zero [7].
Invadarea esofagului este rar întâlnită în cancerul bronho-pulmonar,
realizându-se de către tumora primară sau, mai frecvent, de către adenopatia
subcarenală.
Precizarea invaziei necesită examene atente ale esofagului (esofagografie,
esofagoscopie) precum şi CT toracic şi abdominal pentru excluderea
metastazării.
Terapia este nonchirurgicală în adenopatia mediastinală invadantă în
esofag, când se va insera un stent esofagian.
Rezecţia în bloc a parenchimului pulmonar şi a esofagului se justifică în
invazia esofagiană a tumorii pulmonare şi m absenţa metastazării ganglionare
mediastinale şi/sau sistemice.
în cancerul bronhopulmonar drept calea de abord poate fi toracotomia
dreaptă + laparo-tomie mediană. După realizarea rezecţiei în bloc se trece ia
reconstrucţia tubului digestiv cu stomacul, anastomoza realizându-se în
hemitora-cele drept.
în cancerul bronhopulmonar stâng calea preferată este cea toraco-
abdominală, rezecţia fiind urmată de reconstrucţia digestivă ca în dreapta. Se
mai poate practica transpoziţia stomacului în regiunea cervicală cu anastomoza
eso-gastrică la acest nivel.
Cazurile operate sunt puţine, neputându-se trage concluzii asupra
supravieţuirii.
Cordul poate fi invadat direct de către tumora pulmonară sau prin
intermediul venelor pulmonare. Rezecţia de perete cardiac este rar posibilă, dar
este singura posibilitate de extipare a tumorii.
în cazurile operate de noi exista invadarea primară a venei pulmonare
inferioare drepte şi secundar a peretelui atrial. în alte cazuri era invadat peretele
atrial prin intermediul venei superioare stângi. Rezecţiile s-au extins până la
nivelul peretelui atrial.
Metastazarea în ganglionii N3 constituie o contramdicaţie chirurgicală.
Există însă autori (Rusch) [50] care au aplicat un protocol chimio-radioterapic
de reconversie. Rezultatele imedi¬ate sunt similare ca în N2, la distanţă însă
posibilităţile de supravieţuire sunt limitate.
Autorii japonezi efectuează o limfadenec-tomie extinsă (sternotomie
mediană) a ganglio-nilor homolaterali, controlaterali şi cervicali bilateral,
raportând unele supravieţuiri mai îndelungate (Watanabe) [66].
Stadiul IV
Prezenţa de noduli solitari omo- sau
controlaterali nu contraindică rezecţia pulmo-nară. Trebuie avută în
vedere posibilitatea existenţei unei metastaze unice sau a unui cancer sincron
118
pulmonar.
în leziunile omolaterale se va extinde rezecţia spre bilobectomie sau
pneumonectomie.
în nodului controlateral se poate recurge la o rezecţie limitată
(segmentectomie sau rezecţie atipică) sau îobectomie + limfadenectomie pentru
cancerul sincron.
Rezultatele tardive în rezecţia metastazelor pulmonare odată cu
îndepărtarea tumorii primare sunt de 22% la 5 ani (Deslauriers) [8]. Aceiaşi
autor comunică un procent de supravieţuire de 25, ia 5 ani, în cancerul pulmonar
sincron operat.
în ceea ce priveşte metastazele cerebrale,
din punct de vedere chirurgical se iau în consideraţie metastazele unice,
pentru cele multiple aplicându-se tratament radiant (iradi-erea globală a
creierului) [5].
în practică se pot întâlni următoarele situaţii:
- metastază cerebrală solitară, fără eviden-ţierea tumorii pulmonare.
Se va proceda la intervenţie chirurgicală craniană; în urma examenului anatomo-
patoiogic se va cerceta sfera pulmonară pentru descope¬rirea cancerului primar,
care va fi rezecat;
- metastază cerebrală unică descoperită simultan cu tumora primară;
se va opera întâi tumora cerebrală. Excepţie în cazurile cu hemoptizie
masivă, în care ordinea se inversează;
- metastază cerebrală unică şi cancer bronho-pulmonar, ambele fiind
ia limita rezecabilităţii. Se va opera tumora care pare extirpabilă. în caz de
certitudine asupra inoperabilităţii se va apela la tratamentul radio-citostatic
paliativ;
- metastază cerebrală unică apărută după rezecţia pulmonară; se va
opera în cazul absenţei altor localizări metastatice.
Este recomadată iradierea postoperatorie de principiu pentru a steriliza
patul tumoral
Rata de supravieţuire la un an este de 55%, iar la 5 ani de 20%.
Prezenţa unei metastaze unice supra-renaliene are indicaţie operatorie
dacă tumora primară este rezecabilă.
După părerea noastră este indicat a se extirpa prima tumora secundară,
datorită recuperării, mai rapide, intervenţia pe torace fiind posibilă la 14 zile de
la suprarenalectomie [21].
Nu se pot aprecia rezultatele la distanţă; există însă supravieţuitori la 5 ani
ce au avut suprarenalectomie + rezecţie pulmonară. Nici un bolnav ce prezentă
metastază suprarenală tratat nonchirurgical nu a supravieţuit 5 ani.
Metastaza unică osoasă are indicaţie de rezecţie în caz de tumoră primară
pulmonară rezecabilă. Nu se va extirpa tumora secundară în caz de risc
chirurgical major.
Metastazarea hepatică estt posibilă în can¬cerul pulmonar. Conduita
119
terapeutică se supune unei reguli logice: leziune hepatică unică şi tumoră
pulmonară rezecabilă - intervenţiile se justifică. Nu se operează cazurile ce au şi
alte leziuni metastatice.
REZECŢII PALIATIVE
În tratamentul chirurgical al cancerului bronho-pulmonar rezecţia
practicată trebuie să fie radicală: extirpare tumoră + limfadenec-tomie.
Rezecţiile paliative nu sunt acceptate ca şi concepţie chirurgicală, decât în
situaţii extreme: abcesul pulmonar, hemoptizia masivă, invazia masivă a
peretelui toracic [56].
Abcesul pulmonar
Supuraţia pulmonară secundară poate apare în urma necrozei masei
tumorale sau ca o consecinţă a obstrucţiei bronşice.
în aceste situaţii se poate apela la rezecţia pulmonară ce va îndepărta
focarul supurativ.
Sunt aplicabile, având rezultate acceptabile din punct de vedere aî
stăpânirii sepsisului: drenajul percutan al abcesului pulmonar şi dezobstrucţia
bronşică prin laser.
Hemoptizia masivă
Apare în cancerul bronhopulmonar ca o consecinţă a unei fistule bronho-
vasculare.
Insuficienţa respiratorie acută, prin obstrucţie traheo-bronşică şi/sau
exsanghinare, duce rapid la moarte în majoritatea cazurilor.
Rareori este posibil un tratament cu rol principal hemostatic:
- coagularea cu laser pe cale bronho-sco-pică;
- embolizarea arterei bronşice;
- rezecţia paliativă;
- devascularizarea peribronşică.
Invazia extinsă a peretelui toracic
Intenţia chirurgicală paliativă se justifică doar în prezenţa unui sindrom
algic intens, care poate fi controlat prin rezecţie. Este indicat a se asocia
brahiterapia.
în compresiunea extradurală a măduvei spinării prin procesul tumoral ce a
distrus corpii vertebrali, decompresiunea chirurgicală şi brahi¬terapia sunt
urmate de un interval de 3-6 luni de ameliorare a stării clinice.
Intervenţiei chirurgicale îi sunt preferate metode terapeutice mai puţin
agresive, care pot avea acelaşi rezultat paliativ: iradierea externă şi rizotomia.
REZBCŢII PULMONARE
PRIN CHIRURGIE TORACICĂ
VIDEO-ASISTATĂ (CTVA)
După anul 1990 s-au extins procedurile endo-toracice efectuate prin
chirurgie video-asistată.
De fapt prima explorare şi liză a aderenţelor pleurale a fost efectuată de
către Jacobeus în anul 1911 în tratamentul tuberculozei pulmonare.
120
In prezent echipamentele moderne au permis creşterea numărului de
operaţii pentru diverse leziuni cu topografie pleurală, pulmonară şi mediastinală
(Lewis) [29].
Avantajele chirurgiei toracice video-asistate sunt reprezentate de: durerea
postoperatorie este minimă, timpul de spitalizare este scurtat, reîncadrarea
familială şi socială a pacientului este rapidă [27],
Indicaţii
Chirurgia toracică video-asistată în cancerul bronho-pulmonar se aplică în
general pe cazuri selecţionate în stadiul Ia (T[N0MQ), ce nu pot suporta o
toracotomie clasică datorită reducerii rezervei ventilatorii sau afectării funcţiei
cardiace. La aceşti bolnavi rezecţia pulmonară va fi minimă (rezecţie atipică)
[26]. Trebuie avut în vedere şi riscul de recidivă locală care este similar cu cel
din rezecţia atipică realizată clasic (torace deschis).
Există însă tendinţa de a extinde indicaţiile CTVA pentru rezecţii mai
importante: lobec-tomie subtotală, lobectomie sau chiar pneumo-nectomie în
cancerul bronho-pulmonar [27].
Contraindicaţii
Se împart în două categorii (după Lewis) [29]:
• Contraindicaţii absolute:
- pahipleurita;
- intoleranţa ventilării unui singur pulmon;
- insuficienţa respiratorie, cu presiune cres¬cută în căile aeriene;
- pneumonectomie controlaterală.
• Contraindicaţii relative:
- toracotomie în antecedente;
- CTVA în antecedente.
Tehnica chirurgicală
Pregătirea preoperatorie şi poziţia pe masa de operaţie sunt similare cu
cele clasice.
Este obligatorie însă anestezia generală cu intubare şi ventilare pe arii
separate.
Convertirea spre chirurgia clasică, dacă este necesara, trebuie să fie
posibilă în orice moment pe parcursul efectuării procedurii.
Se folosesc în general trei căi de acces:
- incizie de 2 cm în spaţiul VII intercostal pe linia axîlară medie
(videocamera);
- incizie de 2 cm în spaţiul IV intercostal pe linia axilară anterioară;
- incizie de 2 cm în spaţiul VI intercostal pe linia axilară posterioară.
Pe ultimele două căi de acces se introduc instrumentele de lucru.
Rezecţia atipică
Se execută pentru noduli mai mici de 2 cm, cu o topografie periferică, ce
121
nu interesează scizura şi nu au expresie bronşică. . Parenchimul pulmonar se
secţionează cu ajutorul stapierului liniar sau în asociere cu laserul Nd:YAG, care
poate fi folosi şi singular.
Examenul histologic extemporaneu va preciza tipul de tumoră. în caz de
leziune malignă se va continua procedura pentru diagnostic stadial. Se
explorează pleura parietală, se deschid scizurile şi se biopsiază ganglionii Nlt se
secţionează pleura mediastinală şi se prelevează ţesut ganglionar. în caz de
metastază pleurală sau în ganglionii mediastinali N2 procedura va fi stopată.
Extinderea rezecţiei spre lobectomie se discută în absenţa metastazelor.
Este însă necesară analizarea cu atenţie a vârstei pacientului, a stării generale, a
tarelor organice şi a bolilor pulmonare asociate.
Lobectomia
Se poate realiza în continuarea unei rezecţii atipice, în absenţa
metastazelor endotoracice sau pentru tumoră mai mare de 2 cm sau situată în
profunzimea lobului pulmonar (mai mult de 3 cm de pleura viscerală).
Lobectomia prin CTVA se poate realiza prin disecţia clasică a elementelor
anatomice pediculare (arteră, venă, bronşie) - Mack, 1992, manieră însă
periculoasă pentru acest tip de chirurgie.
în prezent se elaborează noi variante de lobectomie, care se pot executa în
siguranţă prin CTVA. Lobectomia cu staplare simultană (Lewis) se execută cu
ajutorul stapler-ului ELC 35 sau 60 pentru refacerea scizurilor şi a stapler-ului
TL 60 pentru sutura dublă (4 rânduri de
agrafe) a pediculului lobar. Acest tip de sutură permite obliterarea vaselor
şi bronşiei în poziţie anatomică, ce o deosebeşte de ligatura în masă sau prin
tourniquet a pediculului, care schimbă arhitectura locală.
Piesa de rezecţie se introduce într-un sac de plastic (profilaxia
contaminării cu celule tumo-rale) şi este extrasă din cavitatea toracică prin
incizia intercostală de la nivelul liniei axilare anterioare.
Lewis comunică o serie de 38 de lobectomii video-asistate, fără
mortalitate şi fără recidivă tumorală pe perioada dispensarizării (26 de luni).
Sunt necesare studii suplimentare pentru a putea aprecia corect valoarea
rezecţiilor pulmo¬nare video-asistate în tratamentul chirurgical al cancerului
bronhopulmonar.
REZULTATE TARDIVE POSTCHIRURGICALE
Rezultatele la distanţă ale tratamentului chirurgical sunt variabile de la o
statistică la alta. Principalul factor de predicţie în NSCLC este stadialitatea
TNM, constatată în urma actului operator. Sunt importante: mărimea tumorii,
prezenţa nodulilor tu morali sateliţi, prezenţa tumorilor sincrone, tipul
histologic, localizarea tumorii, citologia pozitivă la lavajul pleural peroperator,
prezenţa mutaţiilor la nive¬lul oncogenelor şi aneupîoidia ADN l&flow-cito-
metrie, respectiv transfuzia de sânge homolog.
122
Cancerul ocult
În cancerul ocult intervalul de supravieţuire este mare în comparaţie cu
celelalte stadii evolutive (80,4% după Saito, 1992) [51].
Este imperios necesară supravegherea conti¬nuă a bolnavilor pentru a
depista recidiva locală - posibilă în fotocoagularea leziunii cu laser -dar în
special pentru a evidenţia al doilea cancer bronhopulmonar metacron, care apare
la 45% din cazuri.
Stadiul I
Sunt mai greu de apreciat rezultatele tardive în relaţie cu noua
stadializare. Totuşi se pot face corelaţii în funcţie de analizarea T-ului [1].
Astfel, McCormack prezintă o rată de supravieţuire la 5 ani de 83% în
TjNoMo (stadiul Ia),
respectiv 65% în T2NQMO (stadiul Ib). Supra-vieţuirea cumulată în
stadiul I „vechi", după acelaşi autor, este de 76% [35].
Alţi autori (Williams, 1981) (68), prezintă date asemănătoare, cu excepţia
lui Shields [55] (tabelul 6.17).
Tabelul 6.17
Supravieţuirea la 5 ani în stadiul I
Rata de metastazare la distanţă este de aproximativ 20%, în majoritate
cerebral - formă unică. Acest lucru impune dispensarizarea pacienţilor. Este
posibil ca bolnavii să prezinte şi un cancer bronhopulmonar primitiv metacron
[48],
Stadiul II
În general, rata de supravieţuire în stadiul II este de 39%, iar recidiva
ioco-regională şi metastazarea la distanţă ating un procent de 60.
S-a constatat că nu există o diferenţă semnificativă între TxNiMo (stadiul
Ha) şi T2NiMo (stadiul Ilb). Are însă importanţă dimensiunea tumorii, dacă este
mai mică de 2 cm sau mai mare de 5 cm, supravieţuirea fiind mai mică în ultima
situaţie.
De asemenea, în stadiul II nu s-a remarcat o influenţare a intervalului prin
sediul tumorii sau topografia adenopatiei Nj, prin operaţia executată sau prin
interesarea pleurei viscerale.
Supravieţuirea la 5 ani este însă mai mică dacă sunt metastazaţi mai mulţi
ganglioni Ni -31%, faţă de 45%, când este metastazat un singur ganglion Nj.
Rata recidivei loco-regionale este mai scăzută după radioterapia
postoperatorie, însă supravieţuirea tardivă nu este îmbunătăţită (Lung Cancer
Sîudy Group - 1986). De asemeni chimio- şi imunoterapia postoperatorie
influen¬ţează în mică măsură supravieţuirea.
123
Se pare că tratamentul postoperator chimio-radiant este în avantaj faţă de
iradierea solitară (Holmes) [21].
Stadiul III
Prognosticul tardiv în stadiul lila este în relaţie strânsă cu metastazarea
ganglionilor mediastinali, cu numărul ganglionilor şi cu nivelul staţiei
ganglionare prinse.
Prezenţa metastazalor N2, în T3 perete toracic, reduce supravieţuirea la 5
ani la 20% (Martini) [36].
Pe de altă parte, absenţa metastazelor în ganglionii mediastinali permite o
supravieţuire de 39% în T3N0M0 (American Joinî Corrmiiîîee on Cancer şi
Union Internationale Contre le Cancer - 1997), fapt ce a dus la reîncadrarea
stadială a acestei categorii din stadiul EHa în stadiul 11b.
în tumorile ce prind peretele toracic, iradiate preoperator, supravieţuirea
nu este ameliorată. Iradierea postoperatorie, deşi se recomandă în rezecţia
incompletă şi prezenţa N2, are o eficienţă relativă la distanţă, dar scade rata
recidivei locale.
în sindromul Pancoast-Tobias prognosticul este rezervat în caz de
prezenţă a metastazelor Ni sau N2, în caz de rezecţie incompletă sau în caz de
rezecţie pulmonară atipică (Dartavelle, 1995) [6].
Protocolul de tratament radiant în sandwich (iradiere preoperatorie +
operaţie + iradiere postoperatorie) oferă şanse de supravieţuire suplimentare:
56% la 5 ani [15, 53].
T3 carenă operat prin pneumonectomie are o rată de supravieţuire la 5 ani
de 36%. în aceeaşi topografie pentru care s-au practicat de către Faber (1984),
101 rezecţii bronho-anastomoze (lobectomii superioare) supravieţuirea la 5 ani a
fost de 30% iar la 10 ani de 22% [12].
Invadarea mediastinului (T3 mediastin) în 225 de cazuri publicate de către
Burt - 1987 [3] a relevat supravieţuiri diferite în funcţie de metodele terapeutice.
Astfel, un procent de 9 s-a întâlnit după rezecţia chirurgicală completă, pe când
în rezecţia incompletă asociată cu implantare de izotopi şi iradiere
postoperatorie, paradoxal, s-a atins o cotă de supravieţuire la 5 ani de 22%.
Niciun bolnav nu a trăit mai mult de 5 ani după rezecţia parţială neasociată cu
brahiterapie, cât şi după implantare de izotopi în absenţa rezecţiei tumorale.
Prezenţa metastazelor în ganglionii mediaş-tinali N2 influenţează
semnificativ rata de supravieţuire postoperatorie. S-a constatat că mărimea N2
este relativă ca factor de prognostic, neexistând o diferenţă semnificativă între
ganglionii mai mici sau mai mari de 2 cm (Martini, 1987) [32].
Este foarte important numărul de ganglioni metastazaţi. Astfel,
metastazarea ganglionară singulară are o supravieţuire la 5 ani de 34,8% iar mai
mulţi ganglioni afectaţi de 9,4% (Wattanabe, 1991 [66]). Martini, 1987 [32]
consideră staţiile ganglionare: paratraheală (2), subcarinală (7) şi subaortică (5)
ca având un prognostic mai bun în caz de însămânţare secundară. Pe de altă
124
parte, Wattanabe, 1991 [66], este de părere că grupul subcarinal (7) metastazat
oferă o perspectivă sumbră, la fel ca şi staţia prevasculară (3a). Staţii cu un
prognostic mai blând, în caz de implicare, sunt considerate: traheobronşic (4) şi
subaortic (5).
Prognosticul de supravieţuire este mai bun în micrometastazare
(metastaze oculte în ganglionii mediastinali): 34% (Ishida, 1990) [22].
Depăşirea capsulei ganglionare scade dramatic şansa de supravieţuire ia 5
ani, până la 9% (Ishido).
în macrometastazare în N2 (examen radiolo-gie clasic, bronhoscopie, CT)
rata de supravie-ţuire la 5 ani este, după Martini [32], de 30%. Autorul a
înregistrat diferenţe procentuale în funcţie de T: T\ - 46%, T2 - 27% şi T3 -
14%, având semnificaţie statistică (p = 0,003). Alţi autori apreciază
supravieţuirea la 5 ani diferit: 16% (Wattanabe) [66], 20,8% (Mountain) [38].
Supravieţuirea este în relaţie cu tipul de lirafadenectomie mediastinală:
rezecţia completă - supravieţuirea la 5 ani 26%, la 3 ani 41% (Martini, 1987)
[32], 20% la 5 ani (Wattanabe, 1991) [66].
în N2 nerezecabii rata de supravieţuire la 3 ani este de 21%, iar la 5 ani de
17% (Martini, 1987). După chimioterapia primară urmată de intervenţie
chirurgicală şansa de supravieţuire este de 15% (Rusch, 1993) [50],
în stadiul nib - N3 nu se poate face o estimare a supravieţuirii ia 5 ani.
Cazurile de supravieţuire în urma tratamentului radiant, citostatic, operator sunt
rar întâlnite.
De asemenea, există supravieţuitori sporadici după diverse categorii de
T4, mergând până la 20% în T4 carenă (Jensik) [24], sau 19% (Grillo) [17].
Stadiul IV
In metastaza cerebrală unică operată rata medie de supravieţuire a
pacienţilor este de 2-3 ani, cu un procent de 55 la 1 an şi de 20 la 5 ani (Burt)
[3].
După metastazele suprarenaliene nu există supravieţuitori la 5 ani
neoperaţi.
In metastazele pulmonare ce au fost iden-tificate preoperator şi care au
fost rezecate, rata de supravieţuire la 5 ani este de 25%, iar în metastazele unice
identificate pe piesa de rezec-ţie, supravieţuirea a fost de 22%. Este interesant
studiul lui Deslauries, 1989, asupra nodulilor peritumorali sateliţi, în care rata de
globală de supravieţuire la 5 ani este de 25,6%. Bolnavii fără noduli tumorali
sateliţi au înregistrat o supravieţuire de 44% [8].
După actuala clasificare stadială bolnavii se încadrează în stadiul IUb în
caz de noduli sateliţi peritumorali în lobul respectiv - fiind T4, sau în stadiul IV
în prezenţa nodulilor m lobii vecini - M*.
Tipul histologic
Părerile sunt împărţite asupra factorului de prognostic în funcţie de
varianta histoiogică a tumorii. Astfel, autori ca Shields, 1975 [56]; Ishida, 1990
[22], nu au constatat o corelaţie între histologie şi rata de supravieţuire
125
postoperatorie.
Feld, 1984 [14] şi Reed, 1988 [47] găsesc deosebiri între tipurile
tumorale. Carcinomul epidermoid are un prognostic mai bun faţă de
adenocarcinom şi carcinomul macroceluiar atât în TiNo cât şi în TjNi, precum şi
în T2N0.
Localizarea periferică a carcinomului epider¬moid şi adenocarcinomului
pare să aibă un prognostic similar, pe când zona centrală este net defavorabilă
pentru adenocarcinom.
Carcinomul bronhoalveolar multiplu sau bilateral are un prognostic
sumbru faţă de forma solitară, care se aseamănă în privinţa supra¬vieţuirii cu
carcinomul epidermoid.
în momentul metastazării ganglionare se pare că diferenţele se şterg
pentru N2. în Ni există o diferenţă de 10 procente între carcinomul epidermoid
şi adenocarcinom: 44% respectiv 34% supravieţuire la 5 ani (Martini) [32, 33].
Topografia tumorii
Pe date statistice s-a concluzionat că cel mai prost prognostic îl au
tumorile localizate în zona centrală, h ^nbul mediu şi în lobii inferiori, în special
lobul inferior stâng. Prognosticul prost după tumorile localizate în lobul inferior
stâng sau linguiă se explică prin metastazele precoce în ganglionii N2
controlaterali.
Un prognostic mai bun îl au tumorile periferice şi cele localizate în lobii
superiori (excepţie lingula).
Citologia pleurală
Depistarea celulelor maligne în lichidul de spălătură pleurală este element
de prognostic nefavorabil, chiar în absenţa metastazelor vizibile pe seroasă [10].
Sexul şi vârsta
Femeile cu early cancer pulmonar au un prognostic mai bun decât
bărbaţii.
Vârsta de peste 70 de ani constituie un factor de prognostic defavorabil
[37]. Până nu de mult s-a crezut că pacienţii sub 40 de ani au un prognostic
rezervat. Eroarea de interpretare se explică prin diagnostic pozitiv de cancer pus
tardiv. Nu există diferenţe între bolnavii sub şi peste 40 de ani în privinţa
supravieţuirii, pe stadii similare.
Procedee chirurgicale
S-au făcut analize în timp ale ratei de supravieţuire în funcţie de diverse
proceduri chirurgicale, constatându-se în unele situaţii similitudini: lobectomii -
rezecţii mai mici (rezecţie atipică, segmentectomie). Diferenţa constă în rata de
recidivă loco-regională mai mare după rezecţiile economicoase [1, 56].
• Lobectomia - rata de supravieţuire este de 65-83% după rezecţia
lobară efectuată pentru Ti şi de 40-65% pentru leziuni T2, având N0.
• Lobectomia asociată cu rezecţie bronho-plastică cunoaşte rate
diferite de supravieţuire, variind între 30 şi 67%. Există diferenţe ale procentelor
de supravieţuire, exlicată prin prezenţa sau absenţa metastazelor Ni. Astfel, rata
126
globală la 5 ani este de 54%, pentru ca în N0 să fie de 56%, iar în Nj de 45%. La
10 ani indicele de supravieţuire este de 44% în N0 şi de 26% în Ni. Nici un
bolnav cu acest tip de rezecţie, ce aveau metastaze N2, n-a supravieţuit la 5 ani
(Deslauries, 1992) [9].
Asocierea la procedeul bronhoplastic a unei angioplastii pe artera
pulmonară a dus la scăderea ratei de supravieţuitori la 5 ani până la 14% (Vogt-
Maykopf, 1985 citat de Shields).
• Pneumonectomia cunoaşte o rată de supravieţuire la 5 ani variind
între 20% şi 45%.
Este interesantă observaţia care a constatat o relaţie între supravieţuire şi
funcţia respiratorie calculată pentru rezecţia pulmonară totală. Astfel nu a
supravieţuit nici un bolnav mai mult de 3 ani la care CV (capacitatea vitală) era
de 1,3 litri, iar VEMS-ul (volumul expirator maxim pe secundă) de 0,89 litri.
• Pneumonectomia cu traheo-bronho- anastomoză pentru T4 carenă
are o supravieţu ire pe diverse statistici în jur de 20%. Acest lucru se explică
prin prezenţa metastazelor N sau N2 sau a unor rezecţii incomplete, impuse de
extensia locală [9, 24].
• Segmentectomia tipică, pe cazuri selecţio¬nate, a înregistrat o
supravieţuire la 5 ani de până la 55% (Jensik).
• Rezecţia atipică practicată pentru tumori TINQMO» după Eraett,
1985, a asigurat o rată de supravieţuire de 69%.
• Parietectomia toracică, asociată rezecţiei pulmonare pentru cancer
primar pulmonar, prezintă o rată de supravieţuire variabilă între 16% şi 43%.
Prognosticul nefavorabil este dat de metastazele N2, care reduc şansele de
supravieţuire până la 15%, pentru ca, în absenţa acestora, rata de supravieţuire la
5 ani să atingă 80%.
Rezecţia de perete toracic postero-superior pentru sindrom Pancoast-
Tobias este urmată global de o rată de supravieţuire de 35% la 5 ani. Absenţa
metastazelor ganglionare (NQ) determină un procent de supravieţuire la 5 ani de
44, la 10 ard de 33, iar la 15 ani de 30. în schimb metastazele ganglionare
mediastinale N2, precum şi invazia coloanei vertebrale nu au permis nici unui
bolnav să supravieţuiască 5 ani.
• Pleurectomia parietală pentru seroasă invadată direct, asociată
rezecţiei pulmonare, are o rată de supravieţuire de 33%. Procentul creşte
semnificativ când operaţia este largă -parietectomie, până la 50%.
• Rezecţia de structuri mediastinale. invadate de tumoră, majoritatea
cazurilor, având însă şi N2, este urmată de un procent mic de supravieţuire, de 9.
Există şanse mai mari după rezecţiile de nerv fremc, pericard şi, surpinzător, de
esofag.
Pericardectomia asociată rezecţiei pulmonare a crescut şansa de
supravieţuire la 5 ani până la 43% (Wattanabe) [66].
Oncogenele
S-a constatat că genele K-ras şi HER-2/men C erb-B-2 conferă un
127
prognostic rezervat bolnavilor ce prezintă tumori în care acestea au fost
evidenţiate [49,51].
Marca ADN
Cancerul bronho-puimonar cu aneuploidie are un prognostic mai întunecat
decât cel cu diploidie. Faza de replicare tumorală S, care depăşeşte 6% din
fracţiunea proliferativă se însoţeşte de o scădere semnificativă a şanselor de
supravieţuire, de până la 54%. Procentul fazei S mai mic de 6 conferă şanse mai
mari de supravieţuire la 5 ani.
Transfuzia de sânge homolog
O serie de lucrări experimentale şi clinice au atras atenţia asupra
interacţiunii dintre transfuzia de sânge homolog şi statusul imun al primitorului.
Astfel, imunosupresia observată în grupul bolnavilor cu transplant de organe are
un roi benefic, pe când imunosupresia bolnavilor canceroşi sau infectaţi a dus la
creşterea recidivei tumorale şi la complicaţii legate de sepsis (pentru ultima
categorie de bolnavi).
Semnalul de alarmă este tras în anul 1983 de către Tartter şi Burrows [58]
şi Taylor [59] care sugerează o posibilă legătură între transfuzie, recidivă şi
supravieţuirea după cancerul colo-rectal operat.
Aceeaşi autori au remarcat efectul advers al transfuziei şi în cazul
pacienţilor operaţi pentru cancer pulmonar (1984) şi cancer de sân (1985).
Astfel, la 165 pacienţi cu NSCLC stadiul I şi transfuzaţi s-a constatat o scădere
semnificativă a intervalului postoperator de recidivă tumorală.
Au fost emise o serie de ipoteze asupra mecanismului imunosupresiei
realizate prin sânge: anticorpi allo-reactivi la primitorul de organ, anticorpi
blocanţi ai receptorilor Fc, depresia mitozei limfocitare etc.
Două ipoteze par credibile: anticorpii antiidiotip şi producerea de celule
supresive, în clinica umană, prin culturi mixte de celule ale subiecţilor donator şi
primitor, s-a stabilit că aceste celule supresive sunt celule CD8+ (limfocite T
supresoare).
Bolnavii politransfuzaţi prezintă o serie de anomalii fenotipice
limfocitare, care pot fi puse în evidenţă în sângele periferic. Astfel, activitatea
limfocitelor NK (Natural Killer) este diminuată, iar numărul celulelor purtătoare
de antigen DK este crescut (limfocite T activate), care poartă markeri Ts şi DR
în acelaşi timp.
In concluzie, trebuie spus că există o serie de suspiciuni considerabile,
clinice şi experimen¬tale, care permit să se facă o legătură între transfuzia de
sânge homolog şi rata recidivelor canceroase.
Autotransfuzia perioperatorie se justifică pe deplin în reechilibrarea
bolnavului cu cancer pulmonar, prin neafectarea imunităţii sale.
Cancerul sincron şi metacron primitiv
Cancerul pulmonar primitiv multiplu este întâlnit în practica medicală.
Astfel, tumora pulmonară care este descoperită concomitent sau la un interval de
timp de până la 2 ani este considerată ca fiind un cancer primitiv sincron.
128
Tumora care apare după 2 ani de la cancerul iniţial este catalogată drept cancer
metacron.
Dificultatea de diagnostic o reprezintă diferenţierea de leziunea
metastatică. Noua tumoră trebuie să aibă o topografie diferită şi un aspect
histologic distinct. în unele cazuri diagnosticul se poate face doar în urma unor
analize histochimice şi a identificării ADN-ului.
Frecvenţa unui al doilea cancer este mare după cancerul ocult, mergând
până la 38%. Pentru restul cazurilor de NSCLC rata frecvenţei este apreciată
diferit: 6,4-10% (Shieids) [56].
Frecvenţa creşte cu cât intervalul de supravieţuire este mai mare, fiind de
3% pentru fiecare an (Lung Cancer Study Group).
Şansa de a face un al doilea cancer pulmonar este între 10-25% după
diverşi autori.
Tratamentul chirurgical pentru al doilea cancer va ţine cont de operaţia
efectuată pentru tumora iniţială. Probleme deosebite sunt ridicate de bolnavii cu
al doilea cancer care au pneumonectomie în antecedente. Funcţia respi-ratorie în
principal, stadiul evolutiv şi topografia tumorii vor impune o rezecţie limitată de
tipul segmentectomiei sau rezecţiei atipice.
Rezultatele tardive după al doilea cancer par a fi încurajatoare. Astfel, din
seria de bolnavi cu cancer pulmonar multiplu a iui Jensik [24], 20 au fost
operaţi. Rata de supravieţuire la 5 ani este de 33%, la 10 ani de 20%, iar la 15
ani de 13%. Aceste procente justifică orice efort terapeutic, pe care-1 reclamă un
pacient având cancer pulmonar primitiv multiplu.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN SCLC
Date generale
Dacă în urmă cu câteva decenii tratamentul chirurgical era tratamentul de
eîecţie în toate formele de cancer bronhopulmonar microce-luiar, astăzi această
atitudine a fost abandonată datorită rezultatelor slabe obţinute.
Studii ample, ce au comparat loturi de pacienţi trataţi fie prin metode
chirurgicale, fie prin terapie radiantă, au evidenţiat că supravie-ţuirea medie a
fost de 10 luni, cu o supravieţuire de 5% la 5 ani. Toţi supravieţuitorii proveneau
din grupul iradiat, dar neoperat. Astfel s-a recomandat aplicarea doar a
tratamentului radiant.
Ulterior s-a demonstrat activitatea bună a ciclofosfamidei în tratamentul
SCLC (Green, 1969), iar apoi au fost identificate şi alte citostatice active. în cele
din urmă chimioterapia a devenit principala modalitate de tratament în SCLC.
încă din 1972 s-a evidenţiat beneficiul asocierii la citostatice a terapiei
iradiante, confirmat de studiile ulterioare. Hansen (1980), bazându-se pe faptul
că cel mai important sediu al metastazării este creierul a propus iradierea
profilactică craniană la toţi pacienţii cu SCLC, indiferent de stadiul de evoluţie
(boală locală sau extinsă). Astăzi această tehnică se mai utilizează, dar mai
nuanţat (bolnavi cu boală limitată şi răspuns la citostatice), datorată toxicităţii
neurologice şi faptului că nu pare a influenţa durata supravieţuirii.
129
Indicaţiile tratamentului chirurgical
în prezent un număr relativ restrâns de pacienţi cu SCLC, aproximativ
10%, poate beneficia de tratamentul chirurgical. Cade în sarcina oncologului şi a
chirurgului toracic să pună indicaţia operatorie în asemenea circum¬stanţe [35,
56].
Chirurgia primară
Există o situaţie clinică în care se apelează la intervenţia chirurgicală
primară. Este vorba despre tumora pulmonară fără examen histologic, la care
indicaţia se pune pe criteriile NSCLC, care ulterior se dovedeşte a fi SCLC.
Postoperator este indicată chimioterapia (cinci sau şase şedinţe), iar în caz de
metastaze hilare şi mediastinale (Ni şi N2) se va indica şi iradierea
postoperatorie [35].
Tot la operaţie primară se poate apela şi în SCLC formă limitată TiN<^
(stadiu Ia) şi T2N0 (stadiu Ib), după care se va asocia chimioterapia.
Chirurgia adjuvantă
în cazurile de SCLC cu Ni sau N2 se va administra tratament citostatic
iniţial. Cazurile cu răspuns bun pot beneficia de tratamentul chirurgical
(Sheppard) [55].
Chirurgia „salvatoare"
Termenul „chirurgia de salvare" ca indicaţie operatorie în SCLC a fost
introdus de Toronto Group - 1991, pentru tumorile care nu au răspuns la
tratamentul citostatic sau pentru leziunile care au recidivat. Recidiva trebuie să
fie în topografia iniţială.
Analiza histologică a unor tumori a relevat forme mixte de SCLC +
NSCLC.
Rezultate tardive postchirurgicale
Se pare că nu există diferenţe între rata supravieţuirii la 5 ani în TiN0 sau
T2N0 la care s~a aplicat chirurgia primară, urmată de tratament citostatic sau
chirurgia adjuvantă. Tratamentul chirurgical solitar a cunoscut însă rate mici de
supravieţuire la 5 ani, înjur de 10%.
Rezultate bune s-au obţinut prin chirurgia adjuvantă în N{ şi N2. Astfel,
supravieţuirea la 5 ani este în medie de 40% (Toronto Group -1989). Rata creşte
spectaculos la 60-70% în cazurile în care nu s-au mai găsit metastaze
ganglionare postchirurgicale (pN0). Persistenţa metastazelor pNţ şi pN2 reduce
şansa de supravieţuire până la 20-30%.
Pe un grup mic, de 28 de cazuri, la care s-a aplicat chirurgia „de salvare"
s-au descoperit 11 forme mixte SCLC + NSCLC Din acestea 4 pacienţi au avut
un interval liber (fără recidivă sau metastază) lung, cuprins între 2 şi 6 ani
(Sheppard) [55].
în concluzie, se poate spune că şi SCLC poate beneficia de tratamentul
chirurgical, care este în relaţie strânsă cu diagnosticul precoce al bolii.
130
ALTE METODE DE TRATAMENT ÎN CANCERUL
BRONHOPULMONAR
Radioterapia
Deşi studiile efectuate în anii 1950-1970 sugerau eficacitatea radioterapiei
preoperatorii de rutină, studiile recente evidenţiază că aceasta nu are nici un
efect asupra supravieţuirii la distanţă. Uneori evoluţia bolnavilor iradiaţi şi apoi
operaţi a fost mai proastă decât a celor din grupul neiradiat preoperator. în
prezent se contraindică utilizarea de rutină a radioterapiei preoperatorii.
O menţiune aparte o necesită sindromul Pancoast-Tobias. Patterson [44]
sugerează utilizarea de principiu a radioterapiei la aceşti pacienţi, deşi există şi
autori care pun la îndoială beneficiul unei astfel de abordări.
În ceea ce priveşte radioterapia posto-peratorie, aceasta pare a fi utilă în
cazurile în care se decelează metastaze în ganglionii hilari şi mediastinali
recoltaţi. Acest lucru ar fi mai evident în carcinomul epidermoid, ca şi în
adenocarcinom.
În situaţiile în care intervenţia chirurgicală este contraindicată,
radioterapia cu intenţie curativă se recomandă bolnavilor din stadiul DI, dar şi
celor cu stadii I şi II ce nu au putut fi operaţi datorită refuzului lor sau prezenţei
altor afecţiuni invalidante.
Nu se va efectua la pacienţi cu metastaze la distanţă, cu invadarea
ganglionilor supracia-viculari, revărsat pleural, invadare cardiacă..
Supravieţuirea medie este de 1 an şi 6% din pacienţi trăiesc la 5 ani.
Chimioterapia postoperatorie şi neoadjuvantă
Au fost efectuate numeroase studii prospec¬tive, care din păcate nu au
evidenţiat beneficiile chimioterapiei postoperatorii. Totuşi, câţiva autori
raportează o creştere a supravieţuirii postoperatorii prin utilizarea unui regim cu
ciclofosfamidă, doxorubicin, metothrexat şi procarbazină la pacienţii la care s-au
efectuat rezecţii pulmonare pentru NSCLC în stadiile T1N1M0 şi T0N1M0
Grupul de studiu al NSCLC din Brugge (1990) citat de Shields consideră
însă că o chimioterapie adjuvantă de rutină nu este indicată. Ea poate fi utilizată
în cazurile în care s-a constatat prezenţa stadiului extensiv IHa şi s-a efectuat
totuşi rezecţie pulmonară.
în stadiile HEb şi IV chimioterapia actuală se practică, ţinând cont de
sensibilitatea ceva mai mare a celulelor tumorale la acţiunea citotoxică, în
comparaţie cu celulele normale ale organis-mului [11].
Utilitatea acestui tratament în NSCLC necesită o analiză a relaţiei
beneficii - toxicitate. O serie de studii sugerează o eficacitate redusă a
chimioterapiei combinate in prelungirea duratei de viaţă [16].
O regresie clinică completă a tumorii („răspuns complet") apare doar în
5% din cazuri. Modul în care tumora răspunde administrării de citostatice va
determina şi durata supravieţuirii [11].
Se consideră că 30-40% au un răspuns obiectiv, evidenţiabil la tratament.
Se utilizează regimuri standard, cum ar fi CAP (ciclofosfamidă + adriamicin +
131
cisplatin).
Mai nou sunt cercetaţi şi alţi agenţi chimio¬terapiei, cum ar fi: ifosfamide,
mitomycine, vinblasine, vindesine (Green) [16].
O serie de cercetări recente au studiat efectul chimioterapiei preoperatorii
(neoadjuvantă) cu sau fără radioterapie asociată asupra supravieţuirii la distanţă
(Hoîmes) [20]. Schema e a fost aplicată la bolnavii în stadiul Dla, în special
la cei cu invadarea ganglionilor mediastinali (N2). S-au utilizat
regimuri cu ( cisplatin şi fluorouracil, asociate cu o iradiere externă de 30-40
Gy.
S-au obţinut rezultate încurajatoare în reconvertirea chirurgicală şi chiar
sterilizarea unor leziuni. Sunt necesare studii suplimentare pe loturi
semnificative pentru a aprecia corect beneficiile acestei metode.
Imimoterapia adjuvantă
Au fost incercate o serie de tehnici imunoterapeutice atât active
cât şi pasive. Dintre cele active cele mai promiţătoare par a fi antigenele
specific-tumorale. Dintre cele pasive menţonăm BCG~ul, ca şi încercările cu
Corine-bacterium parvum şi Levamisole. Rezultatele sunt incerte.
Totuşi, s-a raportat creşterea supravieţuirii la pacienţii în stadiul I operaţi
şi la care s-a administrat intrapleural BCG.
Au fost efectuate studii şi cu Bestatin, un agent imunomodelator utilizat în
stadiile I şi II de evoluţie.
Terapia endobronşică a CBP
Destul de frecvent, bolnavii cu CBP se prezintă la internare cu
simptomele dramatice datorate obstrucţiei endobronşice: dispnee gravă,
hemoptizie, pneumonie obstructivă (7% din cazuri, după LoCicero [31],
Dintre aceştia, 20% sunt în faze timpurii ale afecţiunii, ce permit
rezolvarea chirurgicală. Ceilalţi, aflaţi în stadii avansate (311b şi IV) sunt supuşi
terapiei iradiante. Mulţi dintre ei nu răspund însă la această terapie şi atunci se
recurge la terapia paliativă endobronşică, pentru ameliorarea suferinţelor
produse de extensia endobronşică a neoplasmului.
Este necesară o evaluare obiectivă a obstrucţiei, având drept criterii gradul
de obstrucţie, evidenţa radiologică a colapsului pulmonar, modificările acute ale
oxigenării şi ventilaţiei, precum şi prezenţa tusei şi hemoptiziei.
Tehnicile utilizate sunt: debridarea mecanică, electrochirurgia
endoscopică, criochirurgia, laserul cu bioxid de carbon, laserul cu Neodimium:
YAG, brahiterapia endobronşică (terapie radiantă interstiţială cu surse implan-
tabile permanente), terapia fotodinamică şi stenturile endobronşice.
132
BIBLIOGRAFIE
1. AI-Kattan K., Sepsas E., Fountain W.S., Townsend E.R., Disease
recurrence after resection for stage I lung cancer. European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery, 12:380-384, 1997.
2. Benfield J.R., Neuroendocrine neoplasms of the lung. The Journal
of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 100:628-629, 1990.
3. Burt M.E. ei al, Results ofsurgical treatment of stage /// lung cancer
invading the mediastinum, The Surgical Clinics of North America, 67: 987-
1000, 1987.
4. Cotlon R.E., The bronchial spread of lung cancer. British Journal of
Diseases of the Chest, 53:142-150, 1959.
5. Dominguez-Ventura A., Cassivi S.D., Allen M.S., Wigle D.A.,
Nichols F.C., Pairolero P.C., Descharnps CM Lung cancer in octogenarians:
facîors qffecting long-term survival following resection. European Journal of
Cardio-Thoracic Surgery, 32(2):370-374, 2007.
6. Dartavelle P.G., Machiarini P., Cervical approach io apical lesions.
In Pearson GF (editor): Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pag. 887,
1995.
7. Dartavelle P.G. et ai, Long-term foliow-up after prosthetic
replacement of the superior vein cava combined with resection of mediastinal-
pulmonary malignant tumors. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 102: 259-265, 1991.
8. Deslauners J., Carcinoma of the lung: Evolution of satellite nodules
as a factor influencing prognosis after resection. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 97: 504-512, 1989.
9. Deslauners J., Beanlien M., McChish A„ Tracheal-sleeve
pneumonectomy. In: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery,
Philadelphia, Lea & Febiger, pag. 382, 1989.
10. Eagan R.T. et al, Pleural lavage after pulmonary resection for
bronchogenic carcinoma. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
88:1000-1003, 1984.
11. Elias A., Chemotherapy and radiotherapy for regionally advanced
non-small-cell lung cancer. Chest (Suppl), 103; 4: 362S-366S, 1993.
12. Faber L.P., Results of surgical treatment of stage III lung carcinoma
with carinal proximity: the role of sleeve lobectomy versus pneumonectomy.
The Surgical Clinics of North America, 67: 1001-1014, 1987.
13. Farber E., The multistep nature of cancer development. Cancer
Research, 44:4217-4223, 1984.
14. Feld R. et ai, Site of recurrence in resected stage I non-small cell
lung cancer: A guide for future studies. Journal of Clinica! Oncotogy, 2: 1352-
1358, 1984.
15. Ginsberg R.J., Multimodaitty therapy for stage IHA (N2) lung
cancer, Chest (Suppl), 103; 4: 356S-359S, 1993.
133
16. Green M.R., New directions for chemotherapy in nori-small-cell
lung cancer. Chest (Suppl), 103;4: 370S-372S, 1993.
17. Grillo C.H., Surgical anatomy of the trachea and techniques of
resection. în: Shields T.W. (editor): General TJxoracic Surgery, Williams &
Wilkins, pag. 402, 1994.
18. Grillo H.C., Greemberg J.J., Wilkins E.W., Resection of
bronhogenic carcinoma invading thoracic wall. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 51:417-421, 1966.
19. Hakahara K. et ai, Extended operationfor lung cancer invading the
aortic atch and superior vena cava. The Journal of Thoracic and Cardiovascular
Surgery, 97: 428-433, 1989.
20. Holmes E.C., Gail M. for the Lung Cancer Study Group: Surgical
adjuvant therapy for stage îl and UI adenocarcinoma and large-cell
itndifferentiated carcinoma. Journal of Clinica! Oncoiogy, 4: 710-715, 1986.
21. Horvat T., Dediu M., Ţîrlea A., Cancerul bronho-pulmonar. Editura
Universul, 2000.
22. Ishida T., et al, Surgical treatment of patients with non-small cell
lung cancer and mediastinal lymph node involvement. Journal of Clinical
Oncoiogy, 43:161-166, 1990.
23. Izibickî J.R. et al:, Radical systematk mediastinal
lymphadenectomy in non-small cell lung cancer: A randomized controlled trial,
The British Journal of Surgery, 81:229-235, 1994.
24. Jensik R.J., Faber L.P., Kxttle C.F. et ai, Survlval in patients
undergoing tracheal sleeve pneumonectomy for bronhogenic carcinoma. The
Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 84(4):489~*96,1982.
25. Kondo D. et al, Endoscopic ultrasound examination for mediastinal
lymph node metastases of lung cancer. Chest, 98:586-593, 1990.
26. Landreneau RJ. et ai, Thoracoscopic resection of 85 pulmonary
lesions. The Annals of Thoracic Surgery, 54:415^19, 1992.
27. Landreneau RJ. et ai, Video-assisted thoracic surgery for pulmonary
and pleural diseases.îa: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery,
Williams & Willkins, pag.508, 1994.
28. Lardinois D., De Leyn P-, Van Schiî P., Porta R.R., Waller D.,
Passlick B., Zielinski M., Lerut T., Weder W., ESTS guidelines for
intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. European
Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Nov, 30(5):787-92, 2006.
29. Lewis J.R. et al, Video-assisted thoracic surgery. în: Pearson G.
(editor): Thoracic Surgery, Churchill Livingstone, pag. 917, 1995.
30. Leyn P., Lardinois D., Van Schil P.E.. Rami-Porta R., Passlick B.,
Zielinski M, Walier D.A., Lerut T., Weder W., ESTS guidelines for preoperative
lympk node staging for non-sniall cell lung cancer. European Journal of Cardio-
Thoracic Surgery, Jui, 32(1): 1-8, 2007.
3Î.LoCicero J., Endobronchial management of lung cancer, în: Shields
134
T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams Se Willkins, pag. 1118,
1994.
32. Martini N„ Flehinger B J., The role of surgery in N2 lung cancer.
The Surgical Clinics of North America, 67; 1037-1049, 1987.
33. Martini N., Ginsberg R.J., Surgical approach îo non small cell huxg
cancer stage lila. Hematology/Oncology Clinics of North America, 6:1121-
1131, 1990.
34. McCormack J., Methods of sketetal reconstrucîion following
resection of lung carcinoma invading the chest wallj The Surgical Clinics of
North America, 67:979-986, 1987.
35. Mentzer S.J., Reiliy J.J., Sugarbaker D.J., Surgical resection in the
management of small-cell carcinoma of the lung. Chest (Suppi), 103,4: 349S-
351S, 1993.
36. Minna J.D, The molecular biology of lung cancer pathogenesis.
Chest (Suppi), 103,4: 449S-456S, 1993.
37. Morandi U., Stafani A., Golinelli M. et ai, Results of surgical
resection in patients over the age of 70 years with non small-cell lung cancer.
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 11:432-439, 1997.
38. Mountain C.F., Value of the new TNM staging system for the lung
cancer. Chest, 96:47S-49S, 1989.
39. Muraoka M., Akamine S., Oka T., Tagawa T., Nakamura A.,
Tsuchiya T., Hayashi T., Nagayasu T., Sentinel node sampling limits
lymphadenectomy in stage I non-smatl ceti lung cancer. European Journal of
Cardio-Thoracic Surgery, 32(2):356-361, 2007.
40. Naruke T.f Suemasu K., Ishikawa S., Limph node mapping and
curabitity at various levels of metastases in resected lung cancer. The Journal of
Thoracic and Cardiovascular Surgery, 76:832, 1978.
41. Naruke T.t Goya T., Tsuchiya R., Suemasu K. et ai, The importance
of surgery to non-small cell carcinoma of the lung with mediastinal lymph node
metastasis. The Annals of Thoracic Surgery, 46(6):603-610,1988.
42. Olsen QM., Pulmonary physiologic assessment of operative risk în:
Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams & Wilkins, pag. 279,
1994.
43. Pairolero P.C., Arnold P.G., Chest wali tumors. Experience with
100 consecutive patients. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
90:367, 1985.
44. Patterson G.A. et al, The value of adjuvant radiotherapy in
pulmonary and chest wall resection for bronhogenic carcinoma. The Annals of
Thoracic Surgery, 34:692-697, 1982.
45. Pearson G.F. et ai, Slgnificance of positive superior mediastinal
nodes identified at mediastinoscopy in patients with resectable cancer of the
lung. The Joumal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 83:1-1!, 1982.
135
46. Pearson G.F., Staging of îhe Mediasdnum. Role of 6
Medlastinoscopy and computed tomography. Chest (Suppl), 103; 4: 346S-
348S, 1993.
47. Reed R.C. ei al, Diameter, cell type and survival in stage I primary
non-small cell lung cancer. Archives of Surgery, 123:446-452, 1988.
48. Reed E.C., Silvestin A.G., Diagnosis and staging of
lung cancer. în Shields T.W. (editor) General Thoracic £
Surgery, â^Edition, 1534-1547,2005.
49. Rodenhuis S., Slebos R.J.C, The ras oncogenes in human lung
cancer. The American Review of Respiratory Disease, 142:827-831,1990. ^
50. Rusch V.W. et al, Surgical resection of stage IHA and stage UIB
non-small cell lung cancer after concurent induction chemoradiotherapy: A
South-West Oncology > Group trial The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 105:97-104,1993.
51. Rusch V.W., Reutert V.E., Kris M.G., et al, Ras oncogene point
mutation: an infrequent event in bronchioloalveolar cancer. The Journal of
Thoracic < and Cardiovascular Surgery, 5:1465-1469,1992.
52. Saito Y. et al, Results of surgical treatment for roentgenographic
occult bronhogenic squamos cell < carcinoma. The Journal of Thoracic
and Cardio-vascular Surgery, 104:401-407,1992.
53. Saiomaa E.J., Lippo K.f Taylor P. et al, Prognosis of , patients
with lung cancer found in a single chest radiograph screening., Chest 114; 6
1514-1518, 1998.
54. Shahian D.M. et al, Pancoast tumors: Improved survival with
preoperative and postoperative radio- ( therapy. Ine Asnais of Thoracic Surgery,
43:32-8,1987.
55. Shepperd F.A., Â prospective study of adjuvant surgical
resection after chemotherapy for limited small cell lung cancer. A University
of Toronto Lung Oncology Group study. The Journal of Thoracic and i
Cardiovascular Surgery, 97:177-1806,1989.
56. Shields T.W., Surgical treatment of non-small cell bronchial
carcinoma. în: Shields T.W. (editor): General Thoracic Surgery, Williams &
Wilkins, pag. 1159,1994.
57. Shields T.W., Patology of carcinoma of îhe lung. în Shields T.W.
(editor) General Thoracic Surgery, 6* Edition, 1455-1480,2005.
58. Tartter P.E., Burrows L., Kirschner P.f Perioperative blood
transfusion adversely affects prognosis after resection of stage I (subset NQ)
non-small cell lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
88:659, 1984.
59. Taylor R.M.R., Parrott H.R., Red alert. The British Journal of
Surgery, 75:1049,1988.
60. Tsuchiya R., investigation and management ofnodules less than one
centimetre in size. în Shields T.W. (editor), General Thoracic Surgery, 6m
136
Edition, 1451-1454, 2005.
61. Sakao Y., Miyamoto H., Yamazaki A., Ou S., Shiomi K., Sonobe
S., Sakuraba M., The spread of metastatic lymph nodes to îhe mediastinum from
left upper lobe cancer: resulîs of superior mediastinal nodal dissecîion through a
median sternotomy. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 30(3):543-
547, 2006.
62. Urban T., Chastang C, Vaylet F., Mathieu M., et ai, Prognostic
significance of supraclavicular lymph nodes in small cell lung cancer. Chest,
114:1538, 1998.
63. Virgo K.S., Naunheim K.S., Coplin M., Johnson F.E., Lung cancer
patient follow-up. Motivation of thoracic surgeons. Chest, 114, 6:1519, 1998.
64. Waren W.H., Faber L.P., Gould V.E., Neuroendocrine neoplasms
of îhe lung. A clinicopatholologic update. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 98:321, 1989.
65. Watanabe Y. et al, Mediastinal spread of metastatic lymph nodes in
bronhogenic carcinonia. Chest, 97:1059,1990.
66. Watanabe Y., Aggresive surgical intervention In N2 non-small cell
cancer of the lung. The Annals of Thoracic Surgery, 51:253, 1991.
67. Watanabe Y., Tracheal sleeve pneumonectomy. în: Shields T.W.
(editor), General Thoracic Surgery, Williams & Wiikins, pag.493, 1994.
68. Watanabe A., Koyanagi T., Obama TM Ohsawa H., Mawatari T.,
Takahashi N., Ichimiya Y., Abe T„ Assessment of node dissection for clinteai
stage î primary lung cancer by VATS. European Journal of Cardio-Thoracic
Surgery, 27(5):745~752,2005.
69. Williams D.E., Survival of patients surgically treated for stage I
lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 82:70,1981.
70. Yesner R., Carter DM Pathology of carcinoma of the lung.
Changing patterns. Clinics in Chest Medicine, 3(2):257-289, 1982.
71. Yokomise H., Gotoh M., Okamoto T., Yamamoto Y., ishikawa S.,
Liu D., Oka S.( Huang C.L., En bloc parţial vertebrectomy for lung cancer
invading the spine after inducîion chemoradioiherapy. European Journal of
Cardio-Thoracic Surgery, 31(5):788-790, 2007.
72. Yosimasu T., Mivoshi S., Oura S.( Hirai S., Kokawa Y., Okamura
Y., Limited mediastinal iymphnode dissecîion for non-small cell lung cancer
aceording intraoperaîive histologic examinations. Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 130(2): 241-242,2005.
137
METASTAZELE PULMONARE
Metastazele pulmonare apar în urma însămân-ţării pulmonului cu celule
canceroase de la tumora primară (pulmonară sau situată la distanţă).
INCIDENŢA
în urma examenelor necropsice s-a constatat că metastazele pulmonare
sunt prezente la 20-54% dintre toţi pacienţii care decedează datorită cancerului
în SUA.
în privinţa repartiţiei pe sexe, nu există nici o diferenţă semnificativă între
bărbaţi şi femei.
Incidenţa metastazelor pulmonare creşte cu vârsta pacientului. Totuşi,
există metastazejpulmonare şi la copii cu cancere (tumorile Wilms) [7].
PATOGENIA
Cele mai frecvente tumori care determină metastaze pulmonare sunt
cancerul de sân, cancerul colo-rectai, cancerul de prostată, cancerul bronşic,
cancerul renal. Totuşi, aproape orice cancer poate determina metastaze
pulmonare [25].
Răspândirea celulelor canceroase se poate face pe cale hematogenă (de
obicei, sarcoameie), pe cale limfatică(de obicei, carcinoamele), prin invazie
directă sau pe cale aerogenă.
Metastazele pulmonare sunt destul de frecvente, întrucât întregul debit al
inimii drepte, precum şi sistemul limfatic drenează prin sistemul vascular
pulmonar. Fragmente din tumora primară sub formă de emboli tumorali ajung la
plămâni, formând noduli. Aceştia sunt localizaţi mai frecvent subpleural sau la
baza plămânului, fiind de obicei multipli, sferici şi de dimensiuni variate [24].
Mai rar, embolii tumorali se limitează la interstiţiu perivascular şi se
răspândesc de-a lungul canalelor limfatice către hil sau către periferia
plămânului (în cazul limfangitei carcinomatoase).
Extensia retrogradă de la ganglionii hilari sau mediastinali, invazia
directă de la limfaticele diafragmatice şi metastazele endobronşice sunt rare [7].
DIAGNOSTIC CLINIC
Peste 90% dintre pacienţii cu metastaze pulmonare au o tumoră primară
cunoscută. Simptomele metastazelor pulmonare sunt de obicei absente şi de
aceea diagnosticul este pus de rutină pe radiografiile toracice efectuate după
rezecţia tumorii primare.
Sub 5% dintre pacienţi prezintă dispnee şi tuse seacă (în cazul pacienţilor
cu limfangită carci-nomatoasă), wheezing sau hemoptizii (în cazul metastazelor
endobronşice).
Extensia metastazei către pleură poate determina apariţia durerii de tip
pleural, iar o metastază apicală poate duce la sindromul Pancoast.
Rareori, pacienţii cu metastaze sarcomatoase periferice dezvoltă
pneumotorax, cel mai frecvent în timpul chimioterapiei [7].
Modul de prezentare al metastazelor pulmo-nare variază de la nodul
138
pulmonar solitar până la leziuni multiple (pattern miliar). Cavitaţia apare la 4%
dintre metastaze, iar calcificarea este prezentă rareori [3].
DIAGNOSTIC PARACLINIC
Radiografia toracică
Radiografia toracică este prima examinare paraclinică efectuată pentru a
detecta metastazele pulmonare. Uneori, metastazele pulmonare pot fi descoperiri
întâmplătoare la o examinare radio-logică.
Metastazele pot apare ca opacităţi unice sau multiple, bine delimitate sau
difuze (fig. 6.104,6.105).
Radiografia toracică nu evidenţiază leziunile mai mici de 7 mm, în special
pe cele localizate la nivelul apexului sau bazelor pulmonare sau pe cele
adiacente mediastinului şi pleurei [25].
Tomografia computerizată
O metastază solitara evidenţiată pe radiografia toracică este adesea
asociată cu leziuni adiţionale mai mici pe tomografia computerizată. De aceea,
tomografia computerizată este mai potrivită pentru a identifica metastazele
multiple, fiind capabilă să detecteze leziuni cu diametru de 2-3 mm. Tomografia
computerizată este modalitatea de ales atât pentru detectarea metastazelor şi
planificarea chirurgicală, cât şi pentru supravegherea pacien¬ţilor (fig. 6.106,
6.107).
Caracteristicile leziunilor asociate mai probabil cu metastazele pulmonare
decât cu o leziune benignă sunt următoarele:
- leziuni necalcificate;
- leziuni sferice sau ovoidale neregulate;
- leziuni în contact cu un vas;
- leziuni cu atenuare distală scăzută;
- leziuni care cresc rapid în dimensiune. Tomografia computerizată
mai poate evidenţia
epanşamente pleurale, adenopatii hilare sau mediastinale.
Tomografia computerizată cu rezoluţie înaltă este modalitatea de ales
mai ales în cazul limfangitei carcinomatoase. Se evidenţiază îngroşări netede
sau nodulare ale septului interlobular şi ale interstiţiului peribronhovascular.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET)
Tomografia cu emisie de pozitroni este utilă în diferenţierea nodulilor
pulmonari benigni de cei maligni, identificând atât metastazele pulmonare, cât şi
recurenţa locală sau la distanţă la pacienţii cu tumori ale ţesutului moale după
tratament (% 6.108, 6.109).
Metastază pulmonară dreaptă şi în ganglionii paratraheali drepţi,
tumoră parieto-abdominală stângă.
Rezonanţa magnetică
Rezonanţa magnetică are aceeaşi sensibilitate ca şi tomografia
computerizată în identificarea metastazelor pulmonare, de aceea nu este
recomandată de rutină pentru evaluarea pacienţilor cu metastaze pulmonare.
139
Rezonanţa magnetică poate furniza informaţii complementare tomogra¬fiei
computerizate în cazul metastazelor care afectează mediastinul posterior, canalul
medular sau marile vase [7] (fig. 6.110, 6.111).
Biopsia transtoracică
Biopsia transtoracică şi aspiraţia cu ac fin pot fi folositoare în
determinarea naturii leziunii pulmonare. Fragmentele tisulare mici pot fi
comparate cu cele ale tumorii primare cunoscute [25].
Citologia sputei şi
şi a lichidului pleural Citologia sputei poate fi pozitivă la 35-50% dintre pacienţii cu
metastaze pulmonare, iar citologia lichidului pleural la 50% dintre aceştia.
Examenul bronhologic
Bronhoscopia poate fi folositoare în aprecierea metastazelor pulmonare cu
extensie endobronşică.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
În cazul metastazei pulmonare unice, diagnosticul diferenţial include:
- tumori bronhopulmonare benigne: hamartom, rr leiomiom,
fibrom, lipom;
- tumori bronhopulmonare maligne: cancer bronhopulmonar,
carcinoid bronşic;
- leziuni infecţioase pulmonare: bacteriene specifice (tuberculom,
cavernă plină) sau nespe-cifice (abces pulmonar), fungice (aspergilom,
histoplasmoză), parazitare (chist hidatic pulmonar cu membrană încarcerată);
-tumori pleurale benigne (tumora fibroasă localizată) sau maligne
(mezoteliom malign difuz);
- tumori mediastinale benigne (tumora neurogenă, timom) sau
maligne (teratom malign); ^
- tumori diafragmatice benigne (fibrom, lipom) a sau maligne;
- tumori parietale benigne (osteocondrom, concdrom, displazia
fibroasă) sau maligne (condro-sarcom, mielom);
- sechestraţia pulmonară, infarctul pulmonar, atelectazia rotundă.
Diagnosticul diferenţial al nodulilor pulmonari multipli include: boala
granulomatoasă, sarcoi-doza, tuberculoza miliară, abcesele sau infarctele
pulmonare multiple.
Limfangita carcinomatoasă trebuie diferenţiată de edemul pulmonar,
fibroza pulmonară [7].
TRATAMENT
După punerea diagnosticului de metastaze pulmonare, trebuie stabilit
împreună cu oncologul şi radioterapeutul, care terapie oferă cele mai bune şanse
pacientului. Cooperarea dintre aceştia este lucrul cel mai important pentru un
tratament de succes.
în majoritatea cazurilor, tratamentul cancerului metastatic pulmonar
140
presupune în primul rând tratamentul malignităţii primare. Puţine tumori, cum ar
fi sarcoamele, metastazează aproape exclusiv către plămâni şi pot fi tratate prin
terapia tumorii primare şi rezecţia metastazelor pulmo¬nare. Altele, cum ar fi
cancerul testicular, se prezintă ca boală diseminată care poate fi eradicată prin
chimioterapie sistemică. Unele tumori, precum cancerul renal, pot determina
metastaze pulmonare cu creştere lentă care pot fi rezecate pentru a creşte
intervalul de timp fără boală [24].
Alţi factori care influenţează alegerea trata-mentului în afară de tipul
tumorii primare, sunt:
- localizarea şi dimensiunea metastazelor;
- terapia ce nu influenţează metastazele;
- vârsta şi starea generală a pacientului.
Chimioterapia sistemică
Chimioterapia sistemică poate fi tratamentul de ales dacă:
-metastazele pulmonare sunt operabile, dar există alte determinări
inoperabile;
- metastazele pulmonare sunt inoperabile [26].
La pacienţii cu sarcoame ale ţesutului moale cu
1-2 metastaze pulmonare se practică rezecţia acestora, în schimb la cei cu
mai mult de 2 metastaze, chimioterapia urmată de intervenţia chirurgicală şi de
chimioterapie postoperaorie este modalitatea de ales [11].
în cazul în care chimioterapia nu are rezultate, intervenţia chirurgicală
poate fi luată în calcul pentru paliaţia simptomelor şi cdntrolul local al
metastazelor (în cazul leziunilor voluminoase care comprimă cordul şi
mediastinul, cu apariţia pneumotoraxuiui hipertensiv sau hemotoraxuiui).
Chemoembolizarea regională
Chemoembolizarea regională poate fi folosită pentru:
-controlul local al metastazelor pulmonare nerezecabile;
- pacienţii cu metastaze pulmonare de sarcom
rezistente la chimioterapia sistemică pentru micşorărea tumorii înainte de
rezecţia chirurgicală sau pentru paliaţie.
Medicamentele anticanceroase mixate cu anu-mite particule „embolice"
(de exemplu, alcool polivinilic) pot fi injectate selectiv printr-un cateter femural
în arterele care alimentează tumora. Chemoembolizarea determină micşorarea
masivă a tumorii datorită ischemiei şi creşte intensitatea acţiunii locale a
medicamentului şi expunerea la acesta, fără a provoca efecte adverse sistemice
[20].
Efectele adverse constau în: traumatism local, ruptura arterei, infecţie,
abces, reacţii la materialul injectat, febră, durere, drenaj greşit al materialului
infectat cu afectarea altor structuri [27].
Contraindicatele sunt reprezentate de :
- scorul Karnofsky sub 70%;
- prezenţa pieureziei neoplazice;
141
- funcţie pulmonară proastă;
-tromboză parţială sau totală a arterei pulmonare;
- insuficienţă renală, cardiovasculară sau respiratorie.
Perfuzia izolată a plămânului
Perfuzia izolată a plămânului este o tehnică de tratament regional care
utilizează doze mari de agent chimioterapie injectat direct în circulaţia
pulmonară (necesită canularea arterei şi venei pulmonare, care este posibilă doar
prin toracotomie). După perfuzia plămânului pentru o oră cu concentraţie mare
de agent chimioterapie, plămânul e spălat şi reconectat la circulaţia sistemică.
Astfel, sunt obţinute concentraţii mari de agent chimioterapie la nivel pulmonar,
fără efecte adverse sistemice [28].
Radioterapia clasică
Radioterapia este folosită:
- în cazul metastazelor pulmonare voluminoase;
-asociată la chimioterapie pentru a micşora
volumul tumorilor pulmonare, care pot deveni astfel rezecabile;
- profilactic în cazul sarcomului osteogenic.
Radioterapia fracţionată stereoîactic
Este o metodă terapeutică eficace pentru că combină eliberarea dozei
focale adecvate a radiochirurgiei stereotactice, cu avantajele biologice ale
radioterapie! fracţionate. Pentru a avea precizie necesită asigurarea că tumora
canceroasă este în aceeaşi poziţie anterior fiecărui tratament. Avantajul acestei
precizii, precum şi a razelor multiple convergente, este faptul că marea
majoritate a ţesutului normal este ferit de doza mare de iradiere, astfel încât doze
mari pot fi administrate către celulele canceroase în 1-3 zile [6]. Avantajele
metodei sunt:
- nu necesită spitalizare;
- metodă complet non-invazivă;
- alternativă la chirurgia convenţională pentru pacienţii care nu pot
tolera intervenţia chirurgicală datorită vârstei avansate, funcţiei pulmonare sau
cardiace proaste, stării generale deteriorate;
- menajarea ţesutului normal;
- 3 zile de tratament;
- tratament curativ.
Efectele adverse sunt minime şi constau în fatigabilitate, febră [30].
Tratamentul cu radiofrecventă
Ablaţia cu radiofrecventă a metastazelor pulmonare este folosită ia
pacienţii cu metastaze inoperabile. Este o tehnică miniinvazîvă care foloseşte
căldura pentru a distruge celulele canceroase, furnizând răspunsuri durabile. Un
electrod este plasat direct în tumoră sub ghidaj CT, RM sau ecografic. Apoi
electrodul este conectat la un generator de radiofrecventă şi energia este
eliberată în ţesut [29].
Complicaţiile metodei includ: pneumotorax, hemotorax, pneumomediastin
142
asociat cu emfizem subcutanat, hemoragie intraparenchimatoasă [19].
Alte terapii
Recent s-a observat că interieuchina 2 (IL2) administrată inhalator este
eficace în tratamentul metastazelor pulmonare datorită capacităţii de a creşte
funcţia reglatoare şi efectorie a sistemului imun [5].
Administrarea Ia şoareci (injectaţi cu celule de osteosarcom) de
adenovirus conţinând interieuchina 12 (IL12) arată că aceştia au metastaze mai
puţine şi mai mici decât cei fără terapie genetică [1].
Chirurgia
Scopurile rezecţiei metastazelor pulmonare sunt:
- vindecarea bolii sau
- creşterea intervalului fără boală [24].
Cel mai dificil la pacienţii cu metastaze pulmonare este selecţia acestora,
adică acei paci-enţi cu potenţial pentru vindecare prin operaţie cu excluderea
celor fără speranţă de vindecare.
Criteriile pentru rezecţia metastazelor pulmo-nare sunt următoarele:
- tumora primară controlată sau capabilă să
determine interval liber de boală prin chirurgie
concomitentă sau ulterioară la nivelul locului
primar;
- fără alte metastaze la distanţă;
-rezecţia tuturor leziunilor pulmonare este fezabilă din punct de vedere
tehnic;
- nu există alt tratament disponibil mai bun;
-rezervă pulmonară postoperatorie adecvată
[12].
Tactica şi tehnica chirurgicală
Excizia chirurgicală completă oferă cele mai bune rezultate. Scopul
intervenţiei chirurgicale este să îndepărteze metastazele cu margine sigură de
ţesut sănătos, precum şi limfadenectomie regională.
Căile de abord pentru metastazectomie includ: toracotomie unică sau
bilaterală secvenţială, sternotomie mediană sau „clamshett". Alegerea inciziei nu
influenţează supravieţuirea pacientului dacă se practică rezecţia tuturor
metastazelor. Toracotomia unică se practică pentru metastazele unilaterale, iar
toracotomia bilaterală secvenţială dacă există metastaze bilaterale care afectează
semnificativ lobul inferior stâng sau dacă metastaza este centrală şi se crede că
necesită rezecţia anatomică.
Sternotomia este mai bine tolerată decât toracotomia, producând o durere
postoperatorie mai mică. De aceea, se preferă acesteia, dacă este posibil ca toate
metastazele vizibile să fie îndepărtate. O altă alternativă la toracotomie este
toracosternotomia.
De obicei, intervenţia chirurgicală de ales este rezecţia atipică. Dacă este
143
necesar se poate ajunge până la lobectomie sau chiar pneumonectomie [14].
Rezecţia laser a metastazelor pulmonare este o tehnică care permite
excizia unui număr semnificativ mai mare de noduli pulmonari în comparaţie cu
tehnicile convenţionale (stapler, rezecţia pe clamp). Indicaţiile pentru rezecţia
laser cu Nd:YAG se pot extinde pentru a include şi pacienţii care nu sunt
consideraţi candidaţi ideali pentru metastazectomie datorită funcţiei pulmo¬nare
reziduale proaste sau a bolii pulmonare multifocale. Laserul Nd:YAG are o
influenţă semnificativă în conservarea ţesutului în timpul metastazectomiei, cu
distorsiunea mai mică a parenhimului pulmonar şi pare să minimizeze
complicaţiile. Dezavantajele metodei constau în durata intervenţiei mai mare şi
pierderile aeriene postoperatorii prelungite [16].
Chirurgia toracică video-asistată permite o expunere excelentă a
suprafeţelor pulmonare, dar nu permite palparea completă a plămânului pentru a
identifica şi îndepărta metastazele nedetectate preoperator. De aceea, CTVA are
indicaţii pentru diagnosticul sau stadializarea extinderii metastazelor sau la
pacienţi înalt selectaţi (metastaze solitare, de histologie non-sarcomatoasă şi cu
localizare periferică). Dezavantajele CTVA includ: nerezecţia tuturor
metastazelor, margini pozitive sau însămânţare pleurală la extracţia metastazelor
[4].
REZULTATELE REZECŢIEI PULMONARE
Tipul rezecţiei pulmonare
Rezecţia extinsă a metastazelor pulmonare se efectuează la pacienţi
selectaţi cu supravieţuire fără boală pe termen lung.
Pneumonectomia sau rezecţia în bloc a metastazelor pulmonare cu perete
toracic, diafragm, pericard sau venă cavă superioară se efectuează rareori.
Pneumonectomia se practică în cazul pacienţilor tineri cu metastaze mari,
localizate central, cu interval fără boală lung şi cu un nivel normal al antigenului
carcinoembrionar.
Prognostic favorabil se obţine în cazul unei metastaze unice cu ganglioni
limfatici negativi [14].
Tipul histologie al metastazelor pulmonare
Sarcom osteogenic
Deoarece metastazele pulmonare de sarcom osteogenic sunt de obicei
unice, rezecţia acestora determină un număr semnificativ de pacienţi fără boală
şi creşte supravieţuirea pe termen lung. Factorii prognostici pozitivi sunt:
- numărul metastazelor (< 3);
- interval fără boală lung;
- rezecabilitatea metastazelor. Factorii prognostici negativi includ:
- excizia incompletă a metastazelor;
- lipsa controlului tumorii primare;
- progresia metastazelor în timpul tratamentului
[2,18].
Sarcoame ale ţesutului moale
144
Factorii prognostici favorabili includ:
- numărul nodulilor (<3);
- histologia tumorii (de exemplu histiocitomul fibros malign are
prognostic mai bun);
- timp de dublare a tumorii sub 40 de zile;
- interval fără boală lung;
-rezecţia metastazelor recurente [14].
Caacer colo-rectal
Odată ce nu există chimioterapie eficace, rezecţia metastazelor pulmonare
de cancer colo-rectal poate prelungi supravieţuirea la pacienţii selectaţi, chiar cu
leziuni bilaterale, metasta-zectomie recurentă sau boală extratoracică [17].
Factorii prognostici favorabili includ:
- numărul metastazelor (<3);
- fără afectarea ganglionilor hilari sau medias-tinaii;
- metastazele pulmonare apar mai târziu decât tumora primară;
- nivel normal preoperator al antigenului car-cinoembrionar [22].
Pacienţii tineri cu metastaze hepatice unice metacrone şi cu interval fără
boală lung benefi-ciază de rezecţia metastazelor hepatice şi pulmonare.
Cancer de sân
Cancerul de sân metastatic se prezintă, de obicei, ca boală diseminată şi e
privit ca incurabil, cu toate că există rezultate pe termen lung în urma terapiei.
De obicei, tratamentul este paleativ. Strate¬giile terapeutice sunt de obicei
sistemice (chimio¬terapie, hormonoterapie) sau pentru ameliorarea simptomelor
(iradiere pentru metastaze osoase dureroase). Rezecţia chirurgicală este opţiunea
pentru pacienţii cu metastaze pulmonare izolate.
Majoritatea leziunilor pulmonare sunt detectate întâmplător pe radiografia
toracică. Examinarea tisulară este necesară pentru a stabili diagnosticul
histopatologic. Tehnicile bronhoscopice sau biopsia transtoracică pot fi
folositoare, dar în majoritatea cazurilor rezecţia chirurgicală este necesară pentru
a diferenţia cancerul de sân metastatic de cel pulmonar. Rezecţia pulmonară
atipică prin toracotomie sau CTVA este suficientă, în puţinele cazuri de tumori
mai mari sau plasate strategic fiind necesară rezecţie mai radicală (iobectomie
sau pneumonectomie). Dacă nu se poate diferenţia de un adenocarcinom
pulmonar trebuie privit ca un cancer pulmonar primar, practicându-se rezecţia
pulmonară anatomică (Iobectomie cu limfadenectomie mediastinală).
Factorii prognostici favorabili includ:
- interval fără boală lung;
- diametrul metastazelor sub 2 cm;
- metastază unică;
- receptori pentru estrogeni prezenţi;
- rezecţie completă a metastazelor [8].
145
Cancer genital
Metastazele pulmonare de cancer endometrial apar la mult timp după
tratamentul iniţial al tumorii primare, fiind multiple şi bilaterale. Detecţia
precoce necesită supravegherea pe termen lung a pacientelor.
De obicei, tratamentul constă în chimio-, hormono- şi radioterapie.
Rezecţia pulmonară este rară [9].
Cancer renal
Factorii prognostici favorabili în cazul metas¬tazelor pulmonare de cancer
renal includ:
- diametrul metastazelor sub 2 cm;
- metastază unică, rezecabilă;
- rezecţia completă a metastazelor [ 14].
Metastaze pulmonare recurente
Rezecţia metastazelor pulmonare recurente cu margini libere creşte
semnificativ durata supravie¬ţuirii [21].
Factorii prognostici negativi sunt:
- numărul metastazelor > 3;
- diametrul metastazelor sub 2 cm;
- histologia tumorii primare.
Mecanismul recurenţei precoce a metastazelor pulmonare este reprezentat
de multiple micro-metastaze (dormande) care nu pot fi detectate în timpul
intervenţiei chirurgicale [13].
Pacienţii cu metastaze pulmonare recurente rezecabile fără boală la
nivelul localizării primare pot beneficia de a doua, a treia sau chiar a patra
intervenţie chirurgicală [10].
PROGNOSTIC
Factorii prognostici majori pentru metastazele pulmonare sunt:
- tipul histologic al tumorii;
- durata de la tratamentul tumorii primare până la apariţia
metastazelor pulmonare;
- numărul metastazelor pulmonare;
- timpul de dublare al tumorii;
-existenţa metastazelor extrapulmonare sau afectarea ganglionilor
limfatici;
- starea generală a pacienţilor;
- rezecabiîitatea metastazelor.
Cel mai favorabil grup cuprinde pacienţii tineri, cu stare generală bună, cu
număr mic de metastaze pulmonare de sarcom apărute după ani de la tratamentul
de succes al tumorii primare [15].
Tratamentul multimodal creşte şansa de reuşită în metastazele
pulmonare, prin excizia unui margini de ţesut sănătos în jurul tumorii şi
adesea prin chimioterapie şi/sau radioterapie. Pe de altă parte, cu cât cancerul
primar este descoperit şi tratat mai precoce, cu atât prognosticul este mai bun
146
BIBLIOGRAFIE
1. Anderson M D,f New Nasal Gene Therapy Found Effective in
Treatment of Osteosarcoma Metaslases to Lungs. The University of Texas M.D.
Anderson Cancer Center, www.mdanderson.org / news / archieves accesat în
data de 17 ianuarie 2007.
2. Briccoli A., Rocca M., Prognostic Value of Timing of Pulmonary
Metastases Identification in Osteosarcoma Pacients. Journal of Clinical
Oncology, 21:177-178, 2003.
3. Chandrasekhar A.J., Pulmonary metastasis. Loyola University
Medical Educatei Network, www.lumen.luc.ecki / lumen 2006 accesat în data de
17 ianuarie 2007.
4. De Giacomo T., Rendina E, Thoracoscopic Resection of Solitary
Lung Metastases from Colorectal Cancer Is a Viable Therapeutic Option. Chest,
115:1441-1443,1999.
5. Diaz D., Chara L, Systemk modulatory effects of the treatment with
112 of lung metastasis, Journal of Clinical Oncology, 24 (18S):2560, 2006.
6. Dimuzio N., Alongi F., Radiation ireatment for lung metastasis with
tomotherapy and 4D-PET/TC study. World Conference înterventional
Oncology, WCIO-2006 Posters, 2006.
7. Hassan I., Lung metastases. www.emedicine.com/ Radio/topic
404.htm, 2006 Oct, accesat în data de 14 ianuarie 2007.
8. Hess D. A„ Klomp H. U., The role of surgeiy for pulmonary
metastases in breast cancer patients. Breast Cancer (Mine, 2006, Cambridge
University Press, accesat In data de 14 ianuarie 2007.
9. Ito H., Nakayama H., A Case of Lung Metastasis from Endometrial
Adenoacanihoma 17 Years after Iniţial Treatment. Oxford Journal / Japanese
Journal of Clinical Oncology, 31 (7):337-340, 2001.
10. Kandioler D., Kromer £., Long-term resulis after repeated surgical
removal of pulmonary metastases. The American Thoracic Surgery,
65(4):909~912,1998.
11. Kito M., Umeda T.t Chemotherapy for pulmonary metastases of
soft tissue sarcoma. Gan To Kagaka Ryoho,, 25:1701-1706, 1998.
12. Lan L.,Paz B., Pulmonary Resections for Lung Metastasis.
www.smokinglungs.com / sec4.html accesat în data de 14 ianuarie 2007.
13. Maniwa Y„ Kanki M., Importance ofthe control of lung recurrence
soon after surgery of pulmonary metastases. Am Journal of. Surgery, 179(2):
122-125, 2000.
14. Putnam J-, Secundary Tumors of the Lung. Shields T-General
Thoracic Surgery 5**1 edition, 1(113): 1555-1577; 2000.
15. Robinson B.J, îs resection of pulmonary and hepatic metastases
warranted in patients with colorectal cancer. The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 117:66-76,1999.
147
16. Rolle A., Pereszlenyi A., Laser resection of lung metastasis.
Multimedia Manual of CardioThoracic Surgery, 2005 Jun,
mmcts.ctsnetjournals.org / cgi / content / foii/2005 accesat în data de 14 ianuarie
2007.
17. Sakamoto T„ Tsubota N., Pulmonary Resection for Metastases from
Colorectal Cancer. Chest, 119:1069-1072; 2001.
18. Staddon A., Lackman R., Osteogenic Sarcoma Presenting with
Lung Metastasis. The Oncologist, 7(2): 144-153, 2002.
19. Susman E., Radiofrequency Ablation of Lung Metastases
Accomplished Without Major Morbidity.Presented aî RSNA. Doctor's Guide
Channels / Radiation Oncology 2006 Dec, www.docguide.com / news /
content.nsf / news accesat în data de 17 ianuarie 2007.
20. Vogi TM Zangos S., Treatment of Unresectable Lung Metastases
with Transpulmonary Chemoembolization: Preliminary Experience. Radioiogy,
234:917-922,2005.
21. Weiser M.R., Dwney R.J., Repeat resection of pulmonary
metastases in patients with soft tissue sarcoma. Journal of the. American College
of Surgeons, 191(2): 184-190, 2000.
22. Yedibela S-, Factors leading to successful surgery to remove lung
metastases from colon and rectal cancer. Annals of Surgical Oncology, 2006
Sept, www.fightcoIorectalcancer.org/news / 2006 accesat In data de 17 ianuarie
2007.