diverticuli_esofagieni

DIVERTICULI

ESOFAGIENI

Diverticulii esofagieni sunt câştigaţi:

-de pulsiune (hernie a mucoasei printre fibrele musculare= pungã mucoasã);de tracţiune (pungã formatã prin tracţiune din exterior, ce are toate straturile organului);mixşti.

diverticuli de pulsiune:faringo-esofagian ZENKER(85%);epifrenic (5%)

diverticuli de tracţiune:mediotoracic (10%)

Diverticulul ZenkerDiverticulul Zenker

IstoricIstoric

1769 – Ludlow prima descriere a 1769 – Ludlow prima descriere a div. faringo-esofagian;div. faringo-esofagian;1878 – Zenker şi Zienssen 1878 – Zenker şi Zienssen - 27 cazuri (necropsie) şi - 27 cazuri (necropsie) şi raportează 7 cazuri noi;raportează 7 cazuri noi;1908 – Killian descrie reg. anatomică 1908 – Killian descrie reg. anatomică care-i poartă numele; care-i poartă numele;


Diverticulul faringo-esofagian Diverticulul faringo-esofagian (Zenker),(Zenker), este un este un diverticul de pulsiunediverticul de pulsiune dezvoltat prin hernierea mucoasei dezvoltat prin hernierea mucoasei hipofaringelui, pe faţa posterioară a hipofaringelui, pe faţa posterioară a joncţiunii faringo-esofagiene, între joncţiunii faringo-esofagiene, între constrictorul inferior al faringelui şi constrictorul inferior al faringelui şi muşchiul cricofaringian (muşchiul cricofaringian (triunghiul lui triunghiul lui KillianKillian), sau mai rar între muşchiul ), sau mai rar între muşchiul cricofaringian şi fibrele longitudinale ale cricofaringian şi fibrele longitudinale ale esofagului (esofagului (triunghiul Laimertriunghiul Laimer).).

Frecvenţa este de ccaFrecvenţa este de cca.. 1%, mai 1%, mai mare la bărbaţi şi cel mai frecvent apare mare la bărbaţi şi cel mai frecvent apare după vârsta de 50 ani. după vârsta de 50 ani.

Joncţiunea faringoesofagiană1.- rafeul median, 2.- constrictorul inferior, 3.- punctul slab funcţional (diverticulul Zencker), 4.- m. cricofaringian, 5.- punctul slab anatomic, 6.- esofagul

PatogeniePatogenie

Puncte slabe anatomice (triunghiurile Laimer şi Killian);Puncte slabe anatomice (triunghiurile Laimer şi Killian); Slăbirea musculaturii;Slăbirea musculaturii; Necoordonări motrice (achalazia SES);Necoordonări motrice (achalazia SES); Anomalii morfologice ale m. crico-faringian:Anomalii morfologice ale m. crico-faringian:

neurogenice;neurogenice;miopatie;miopatie;mixte. mixte.

Tulburări de motilitate esofagiană.Tulburări de motilitate esofagiană.



FiziopatologieFiziopatologie

Evoluţie stadială a diverticulului:Evoluţie stadială a diverticulului:- std. I – “pinten” mucos;std. I – “pinten” mucos;- std. II – “pungă” diverticulară dilatată;std. II – “pungă” diverticulară dilatată;- std. III – creşterea de volum a div. cu orientare std. III – creşterea de volum a div. cu orientare intramediastinală şi comprimarea esofagului; stagnareintramediastinală şi comprimarea esofagului; stagnarealimentară în diverticul; pasaj în esofag “prin prea plin”.alimentară în diverticul; pasaj în esofag “prin prea plin”.



MorfopatologieMorfopatologie diverticul de pulsiune;diverticul de pulsiune; mucoasă şi submucoasă;mucoasă şi submucoasă; consistenţă crescută a peretelui ca un consistenţă crescută a peretelui ca un sac herniar gros.sac herniar gros.


SimptomatologieSimptomatologie

iniţial asimptomatic;iniţial asimptomatic; disfagie înaltă;disfagie înaltă; regurgitaţii, halenă fetidă, pneumopatie regurgitaţii, halenă fetidă, pneumopatie

de aspiraţie;de aspiraţie; sdr. de compresiune (sdr. Horner, sdr. de compresiune (sdr. Horner,

răguşeală, disfonie).răguşeală, disfonie).


6 cazuri6 cazuriM/F = 4/2M/F = 4/2

Vârsta medie = 59,4 aniVârsta medie = 59,4 ani

Extreme = 53 – 72 aniExtreme = 53 – 72 ani

Sex masculin: Vm = 62,66 aniSex masculin: Vm = 62,66 ani

Sex feminin: Vm = 54,5 aniSex feminin: Vm = 54,5 ani

Clinica I ChirurgieClinica I Chirurgie


Diagnostic pozitivDiagnostic pozitiv

incidenţe variate;incidenţe variate;evidenţiază “punga” evidenţiază “punga” div.;div.;leziuni asociate leziuni asociate

(ulcere, (ulcere, reflux).reflux).


Diagnostic pozitivDiagnostic pozitivrisc de perforaţie;risc de perforaţie;

esenţială pt. biopsie;esenţială pt. biopsie;

efectuată cu prudenţă în efectuată cu prudenţă în toate cazurile;toate cazurile;

leziuni asociate:leziuni asociate:esofagită grd. I, II– 2;

varice esofagiene grd. I – 1ulcer duodenal - 2


ComplicaţiiComplicaţii respiratorii;respiratorii; compresiune;compresiune; diverticulită;diverticulită; perforaţie – flegmon al gâtului;perforaţie – flegmon al gâtului; hemoragia;hemoragia; malignizarea (0,4-1%).malignizarea (0,4-1%).


Indicaţii de tratament chirurgicalIndicaţii de tratament chirurgical în orice stadiu;în orice stadiu; perforaţia div. = urgenţă chirurgicală;perforaţia div. = urgenţă chirurgicală; statusul nutriţional deficitar, complicaţiile statusul nutriţional deficitar, complicaţiile respiratorii, CICD, = urgenţe relative.respiratorii, CICD, = urgenţe relative.


Collard – diverticulectomie Collard – diverticulectomie EDS EDS transorală cu stapler.transorală cu stapler.


Collard – diverticulectomie EDS transorală cu Collard – diverticulectomie EDS transorală cu stapler.stapler.


Tratament actual:Tratament actual: diverticulectomie transcervicală;diverticulectomie transcervicală; diverticulectomie transcervicală + cricomiotomiediverticulectomie transcervicală + cricomiotomie;; cricomiotomie transcervicală;cricomiotomie transcervicală; cricomiotomie transcervicală + diverticulopexie;cricomiotomie transcervicală + diverticulopexie; diverticulotomie eds cu agrafaj;diverticulotomie eds cu agrafaj; divericuloctomie eds laser (+ miotomie laser).divericuloctomie eds laser (+ miotomie laser).


Tratament chirurgical – clinica Tratament chirurgical – clinica MayoMayo div. medii şi maridiv. medii şi mari – diverticulectomie – diverticulectomie transcervicală transcervicală asociată sau nu cu miotomie cricofaringiană;asociată sau nu cu miotomie cricofaringiană; div. micidiv. mici – miotomia; – miotomia;

morbiditatmorbiditatee

Paralizie CVSupuraţie

Fistule

3,1%3,1%

3%3%

1,8%1,8%

mortalitatemortalitate 1,2%1,2%

recurenţărecurenţă 3,6%3,6%


Tratament chirurgical – clinica Tratament chirurgical – clinica MayoMayo

Tratament chirurgical – clinica MayoTratament chirurgical – clinica Mayo miotomia simplă este adecvată numai pt. diverticuliimiotomia simplă este adecvată numai pt. diverticuliif. mici; 2 din 12 au impus diverticulectomie după 5 şi 8 f. mici; 2 din 12 au impus diverticulectomie după 5 şi 8 ani;ani;

miotomia este indicată în asociere cu miotomia este indicată în asociere cu diverticulectomia;diverticulectomia;

tehnicile care nu rezecă sacul (diverticulopexia şi tehnicile care nu rezecă sacul (diverticulopexia şi teh. eds) - ! Malignizare !teh. eds) - ! Malignizare !


Diverticulul Diverticulul ZenkerZenker

Intervenţia chirurgicalăIntervenţia chirurgicală

disecţia disecţia div. sub div. sub control control endoscopic endoscopic per-operatorper-operatorvizualizarea în întregime a vizualizarea în întregime a diverticululuidiverticulului

aplicarea pensei TA 60aplicarea pensei TA 60

Aplica

rea sta

ple

r-ulu

iDiverticulul ZenkerDiverticulul Zenker

Inte

rven

ţia c

hir

urg

icală

Inte

rven

ţia c

hir

urg

icală



rezecţia diverticululuirezecţia diverticulului “ “linia “agrafelorlinia “agrafelor aspect finalaspect finalsutura cu agrafe metalice a sutura cu agrafe metalice a tegumentuluitegumentului



diverticul de 8x6,5 cmdiverticul de 8x6,5 cmeroziuni şi resturi de bariueroziuni şi resturi de bariuulceraţii diverticulareulceraţii diverticulare


Rx EGD de control efectuată Rx EGD de control efectuată la 48 ore postop. la 48 ore postop.

(gastrografin)(gastrografin)


ConcluziiConcluziidiverticulectomia + miotomie diverticulectomia + miotomie cricofaringiană pe cale transcervicală este cricofaringiană pe cale transcervicală este metoda cea mai bună de tratament a div. metoda cea mai bună de tratament a div. Zenker;Zenker;

sutura mecanică simplifică, scurtează sutura mecanică simplifică, scurtează intervenţia chirurgicală şi elimină timpul intervenţia chirurgicală şi elimină timpul septic, dar nu influienţează riscul de fistulă septic, dar nu influienţează riscul de fistulă sau recidivă;sau recidivă;

tehnicile eds necesită o experienţă tehnicile eds necesită o experienţă adecvată şi o aparatură de înaltă adecvată şi o aparatură de înaltă performanţă;performanţă;

DDiverticul epifrenic iverticul epifrenic

Este un diverticul de pulsiune ce poate ajunge la dimensiuni mai mari; se formeazã pe peretele posterolateral drept, deasupra vestibulului esofagian. In douã treimi din cazuri coexistã cu tulburãri motorii ale esofagului inferior: acalazie sau spasm difuz, hernie hiatalã

DDiverticul epifreniciverticul epifrenic

Disfagia, regurgitaţiile şi falsele deglutiţii sunt simptomele frecvent întâlniteDIAGNOSTICUL POZITIV se precizeazã prin examen radiologic şi endoscopic.

COMPLICATIIEsofagitelePeriesofagiteleHds -rare Perforaţia este foarte rarã.



TRATAMENTchirurgical, fiind indicat când apar tulburãri de tranzit esofagian.

Diverticulectomia cu suturã mecanicã se realizeazã prin toracotomie dreaptã în spaţiul opt intercostal

Rezultate favorabile – 90% cazuri

Pacient R.I., 61 anisex masculin

mediu urban

fumător

grupa sangvină 0I, Rh +

dureri la deglutiţie;dureri la deglutiţie;

disfagie uşoară pentru solide;disfagie uşoară pentru solide;

pirozis;pirozis;

regurgitaţie;regurgitaţie;

dispneedispnee.

dureri la deglutiţie;dureri la deglutiţie;

disfagie uşoară pentru solide;disfagie uşoară pentru solide;

pirozis;pirozis;

regurgitaţie;regurgitaţie;

dispneedispnee.

ulcer duodenal diagnosticat în 1970;

hipertensiune arterială;

hipertiroidism;

bronşită cronică.

ulcer duodenal diagnosticat în 1970;

hipertensiune arterială;

hipertiroidism;

bronşită cronică.

Bolnav cu fenomene bronşitice şi infecţii

respiratorii recurente în antecedente.

Debut insidios, în urmă cu 2 ani, cu dureri la

deglutiţie şi disfagie joasă pentru solide.

Disfagia se accentuează progresiv, iar de 2

luni apar regurgitaţii şi, uneori, halenă

fetidă.

Bolnav cu fenomene bronşitice şi infecţii

respiratorii recurente în antecedente.

Debut insidios, în urmă cu 2 ani, cu dureri la

deglutiţie şi disfagie joasă pentru solide.

Disfagia se accentuează progresiv, iar de 2

luni apar regurgitaţii şi, uneori, halenă

fetidă.

stare de nutriţie precară;

halenă fetidă;

tuse productivă, cu spute mucoase;

raluri ronflante pe ambele arii pulmonare;

disfagie joasă, pentru solide;

regurgitaţii.

stare de nutriţie precară;

halenă fetidă;

tuse productivă, cu spute mucoase;

raluri ronflante pe ambele arii pulmonare;

disfagie joasă, pentru solide;

regurgitaţii.

Hb = 13,2 mg/dLHt = 39%Leucocite = 6250 /mmc Tr = 320000 /mmcVSH = 15 mm/h, 32 mm/2hTS = 2 minTC = 5 minGlicemie = 100 mg%TGO = 37 UI/LTGP = 25 UI/L

Tranzit baritat eso-gastro-duodenalTranzit baritat eso-gastro-duodenal

în treimea inferioară a esofagului toracic, postero-lateral drept, la 2 cm deasupra diafragmului, se constată prezenţa unui diverticul de 7 x 5 cm, cu un colet de 4 cm, cu umplere neomogenă, având nivel hidro-aeric şi care, reţine indexul opac; stomacul are polul superior volvulat, lichid de secreţie abundent, pliuri îngroşate;bulbul duodenal este edematos, cu nivel orizontal şi nişă de 8 mm

în treimea inferioară a esofagului toracic, postero-lateral drept, la 2 cm deasupra diafragmului, se constată prezenţa unui diverticul de 7 x 5 cm, cu un colet de 4 cm, cu umplere neomogenă, având nivel hidro-aeric şi care, reţine indexul opac; stomacul are polul superior volvulat, lichid de secreţie abundent, pliuri îngroşate;bulbul duodenal este edematos, cu nivel orizontal şi nişă de 8 mm

Endoscopia digestivă superioarăEndoscopia digestivă superioară

Esofag - în treimea inferioară se constată prezenţa unui orificiu larg al unei pungi voluminoase, cu mucoasă congestivă şi resturi de bariu.

Stomac - endoscopul trece dificil prin cardia; mucoasa gastrică este congestivă, cu pliuri îngroşate; pilor permeabil.

Duoden - bulb cu mucoasă congestivă şi o nişă anterioară de 8 mm.

Esofag - în treimea inferioară se constată prezenţa unui orificiu larg al unei pungi voluminoase, cu mucoasă congestivă şi resturi de bariu.

Stomac - endoscopul trece dificil prin cardia; mucoasa gastrică este congestivă, cu pliuri îngroşate; pilor permeabil.

Duoden - bulb cu mucoasă congestivă şi o nişă anterioară de 8 mm.Manometria esofagianăManometria esofagiană

unde terţiare nepropulsive la nivelul corpului esofagului, cu presiune normală a sfincterului esofagian inferior.

unde terţiare nepropulsive la nivelul corpului esofagului, cu presiune normală a sfincterului esofagian inferior.

Radiografia toracicăRadiografia toracică

scleroemfizem pulmonar;

câteva bronşiectazii în

treimea inferioară a

toracelui, bilateral ();

pahipleurită dreaptă ();

cord şi mediastin

normale;

aorta ectaziată.

scleroemfizem pulmonar;

câteva bronşiectazii în

treimea inferioară a

toracelui, bilateral ();

pahipleurită dreaptă ();

cord şi mediastin

normale;

aorta ectaziată.

1. Diverticul esofagian epifrenic;

2. Bronşită cronică;

3. Gastroduodenită;

4. Ulcer duodenal bulbar;

5. Pahipleurită dreaptă;

6. Bronşiectazii.

● Abord laparoscopic.

● Esofagul abdominal este dificil de disecat, nu

poate fi mobilizat, iar diverticulul nu poate fi adus

în cavitatea peritoneală.

● Se tentează toracoscopia, care nu se poate realiza

datorită aderenţelor pleurale (pahipleurită).

● Toracotomie postero-laterală dreaptă în spaţiul VII

intercostal.

● Abord laparoscopic.

● Esofagul abdominal este dificil de disecat, nu

poate fi mobilizat, iar diverticulul nu poate fi adus

în cavitatea peritoneală.

● Se tentează toracoscopia, care nu se poate realiza

datorită aderenţelor pleurale (pahipleurită).

● Toracotomie postero-laterală dreaptă în spaţiul VII

intercostal.

După disecţia diverticulului

epifrenic, acesta este etalat

cu ajutorul unor pense

atraumatice (săgeata albă);

Se aplică un stapler liniar

TA 55 mm la baza

diverticulului, se agrafează

şi apoi se secţionează pe

pensă (săgeata verde -

pensa de sutură mecanică

TA 55).

După disecţia diverticulului

epifrenic, acesta este etalat

cu ajutorul unor pense

atraumatice (săgeata albă);

Se aplică un stapler liniar

TA 55 mm la baza

diverticulului, se agrafează

şi apoi se secţionează pe

pensă (săgeata verde -

pensa de sutură mecanică

TA 55).

Diverticulectomie cu stapler liniarDiverticulectomie cu stapler liniar

diverticul de 5 x 3,5 cm ulceraţii diverticulare

Piesa de rezecţiePiesa de rezecţie

simplă;

reluare precoce a alimentaţiei orale

control radiologic în ziua a 5-a postoperator cu gastrografin – esofag de aspect normal;

externare în stare “vindecat” în ziua a 8-a postoperator.

simplă;

reluare precoce a alimentaţiei orale

control radiologic în ziua a 5-a postoperator cu gastrografin – esofag de aspect normal;

externare în stare “vindecat” în ziua a 8-a postoperator.

DDiverticul mediotoraciciverticul mediotoracic

Diverticulul mediotoracic este format prin tracţiunea peretelui anterior al esofagului la nivelul hilului pulmonar, prin aderenţe ale ganglionilor traheo- bronşici inflamaţi. Cauza cea mai fecventã este tuberculoza pulmonarã.


FiziopatologieDiverticulii din 1/3 medie a esofagului au baza largã de implantare şi un perete constituit din toate cele trei tunici.Se descriu şi unele tulburãri motorii ale esofagului cu hiperpresiune endoluminalã, mecanism patogenic ce intervine în cazul diverticulilor micşti.


SIMPTOMATOLOGIEDiverticulii mici de tracţiune sunt asimptomatici, fiind descoperiţi întâmplãtor; uneori se însoţesc de durere toracicãDiverticulii micşti, mai voluminoşi, pot antrena disfagie, regurgitaţii sau arsuri retrosternale.

DIAGNOSTICULSe precizeazã radiologic, endoscopic


COMPLICATIILE sunt rare:

fistule esotraheale sau esobronşice;perforaţii;hemoragii;


TRATAMENTCel mai adesea nu necesitã nici o masurã terapeuticã.Tratamentul chirurgical este indicat în diverticulii voluminoşi, simptomatici şi în fistule. Toracotomia în spatiul 6 intercostal drept oferã acces pe esofagul toracic şi permite rezecţia diverticulului.Rezecţia toracoscopică

Date post:	13-Dec-2014
Category:	Documents
Upload:	glodeanu-alexandru
View:	15 times
Download:	1 times

diverticuli_esofagieni

Documents