Diuretice

1. Tiazide si compusi asemanatori

2. Furosemid, acid etacrinic

3. Diuretice antialdosteronice – spironolactona,

triamteren

4. Aminofilina - putin folosita, creste circulatia renala

5. Manitol – diuretic osmotic

6. Mercuriale – active, nu mai sunt utilizate din cauza

toxicitatii mari, ineficiente pe cale orala

7. Inhibitori de carboanhidraza – acetazolamida

• Nu se mai utilizeaza – eficacitate redusa, risc de

dezechilibre hidroelectrolitice mare

DIURETICE TIAZIDICE

• Reprezentant principal : hidroclorotiazida (HCT), Indapamida, Clortalidona

• Se administreaza oral• Se metabolizeaza diferit

Hidroclorotiazida

• Diuretice cu actiune moderata, durabila (8-24 ore)

• Eliminarea unei urini cu – volum mare– Conc - Na+, Cl-,

K+, Mg+– Conc - Ca2+

• Doze mari • – urina alcalina

Mecanism de actiune• Inhiba mecanismul co-transportor la nivelul tubului

contort distal pentru Na+– efect saluretic modest• Doze excesive – inhiba anhidraza carbonica cu

alcalinizarea urinii

– Stimuleaza sistemul co-transportor pentru calciu la niv tubului contort distal – reabsorbtia Ca

– pot masca hipercalcemia datorata altor cauze (hiperparatiroidism, carcinoame, sarcoidoza)

– Utile in tratamentul calculilor renali prin hipercalciurie– Efectul lor depinde partial de productia renala de PG – AINS pot reduce efectul lor

FARMACOCINETICA

Absorbtie intestinala – efect dupa 1 ora

Distributie uniforma in spatiul extracelular

Traverseaza bariera placentara

Legare de proteine plasmatice, T1/2 – variabile

Eliminare renala – prin filtrare glomerulara si

secretie tubulara proximala, sub forma

neschimbata

Compusi putin solubili (clorotiazida,

hidroclorotiazida)–eliminare rapida, efect 8-12 h

INDICATII

1.RETENTIE HIDROSALINA MODERATA

• ICC, ciroza hepatica, boli renale cronice

• Edeme rebele la tratament – asociere

tiazida + furosemid – efect sinergic

2. HTA

• Actioneaza prin cresterea diurezei + vd

(?)

• Diuretice de prima alegere

INDICATII

3. Diabet insipid nefrogen, rezistent la

vasopresina

– pot atenua poliuria si polidipsia

4. Litiaza renala prin hipercalciurie idiopatica –

scad eliminarea de calciu, reduc tendinta de

formare a calculilor

REACTII ADVERSE

• Hipokaliemie – doze mari, tratament

prelungit• Hiposodemie – (datorita ADH prin

hipovolemie, ↓ capacitatea de concentrare

renala, senzatiei de sete)• Alcaloza hpocloremica, hipomagneziemica

– mai rara

REACTII ADVERSE• Tulburari metabolice:

– hiperglicemie: se corecteaza partial prin corectarea hipopotesemiei (datorata alterari eliberarii insulinei si a utilizarii ei periferice)

– hiperuricemie, – hipercolesterolemie ( LDL si Colesterolul

total)• Agravare IR si IH

• Reactii alergice – purpura, fotosensibilizare, • mai rar anemie hemolitica, trombocitopenie,

icter colestatic, pancreatita acuta necrozanta – rara

• Alergia la tiazide – incrucisata cu cea la alte sulfonamide

• Hipercalcemie si hipofosfatemie – rar• Tulburari GI

CONTRAINDICATII

Absolute

1. IR grava

2. Intoleranta la tiazide

3.Sarcina – tulburari hematologice grave la

NN si mame

Relative - diabet zaharat, hiperuricemie, guta

Prudenta - IR moderata, ciroza hepatica,

cardiaci

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

1.Antidiabetice – reduc eficacitatea tiazidelor

2.Litiu – cresc cardio- si neurotoxicitatea Li

3.Gcc – pierdere crescuta de K+

4.Doze mari – cresc toxicitatea digitalicelor

(aritmii)

5.AntiHTA, psihotrope – risc de hTA

6.AINS – scad efectul diuretic al tiazidelor

1.HIDROCLOROTIAZIDA

Diuretic larg folosit

Efect dupa 1 ora, maxim la 2-4 ore, durata

8-12 ore

T1/2=2,5 ore, crescut in IC si IR

Eliminare urinara – 95%, neschimbata

Doza = 25-50 mg, o data/zi, la inceput zilnic,

apoi de 3 ori/sapt

2. Ciclopentazida – efect asemanator, 0,25-1

mg/zi

3. Meclotiazida – efect 12-24 ore, 2,5-10 mg/zi

4. Ciclotiazida, Politiazida – efect>24 ore, 1-6

mg/zi

5.Clortalidona, Clorexolona, Metolazona,

Clopamida, Indapamida, Xipamida

Sulfonamide heterociclice, diferite structural

de tiazide

Efecte similare cu tiazidele

Durata lunga de actiune – peste 24 de ore

Folosite ca antiHTA

Indapamida

DIURETICE DE ANSA1.Compusi cu nucleu sulfonamidbenzoic –

furosemid, bumetanida, piretanida

2.Compusi cu nucleu ariloxiacetic

– acid etacrinic, indacrinona

Diuretice cu prag inalt – efect de intensitate

mare

Actioneaza preponderent la nivelul ansei

Henle, portiunea ascendenta

Inhiba sistemul co-transportor Na+, K+, 2 Cl-

Provoaca saliureza, inhiba procesul de

diluare si concentrare a urinii

Cresc eliminarea Ca2+ si Mg2+

Efect diuretic

•Dependent de doza

•Durata scurta

Cresc fluxul sangvin renal

Risc de dezechilibre hidroelectrolitice -

mare

FUROSEMIDDerivat sulfonamidbenzoic

Eliminarea unui volum mare de urina

izotona/usor hipotona

Eliminare crescuta de Na+, K+, Cl-, Ca2+, Mg2+

Urina – acida (H+, NH4+)

Efect diuretic

po– 20-60 min, max. la 2-3 h, durata 4-6 h

Iv – 3-15 min, max. 15-30 min, durata 2-5 h

Cresterea diurezei – evidenta si in conditiile

unei filtrari glomerulare scazute (<15 ml)

Mecanism de actiune si efecteActioneaza la nivelul suprafetei luminale a epiteliului

portiunii ascendente a ansei Henle

Inhiba reabsorbtia activa de sare fara apa

Interfera cu procesul de concentrare si diluare a

urinii

Inhiba reabsorbtia izoosmotica a sarii in tubul

contort proximal

Pierdere de K – inhiba reabsorbtia in ansa Henle

ascendenta, stimuleaza secretia in nefronul distal s

colector

Acidifierea urinii – stimuleaza secretia distala de H

Creste fluxul sangvin renal si redistribuirea

sangelui din medulara in corticala

IV la pacientii cu EPA –

•venodilatatie,

•diureza crescuta,

•reducerea presarcinii

•decongestionarea plamanilor

FARMACOCINETICAAbsorbtie rapida, biodisponibilitate medie

Legare de proteinele plasmatice – 99%

Distributie in lichidul extracelular

Eliminare rapida

•Renal - prin filtrare glomerulara si secretie

tubulara, nemodificat

•Prin scaun – 25%

T1/2 = 92 minute

IR, IC, ciroza –creste t1/2

INDICATII1.Toate tipurile de edeme – IC, ciroza, IR

• De electie – in edemele grave, rezistente la tiazide

• Se pot asocia cu tiazidele - creste eficienta• Sunt eficiente si in situatiile cu FG

2. HTA – monoterapie, in asociere cu alte antiHTA3. IRA cu oligurie – inlatura oliguria, nu

influenteaza evolutia IR4. EPA – iv5. Edem cerebral –6. Intoxicatii acute medicamentoase – Intoxicatii

cu bromuri, ioduri, floruri

MOD DE ADMINISTRARE1.Oral

• 40-80 mg/zi,

• se poate creste la 6 ore pana

la obtinerea raspunsului, sau pana la doza

de 240 mg/zi (1-3 doze)

2. Injectabil – in cazuri severe, urgente

• 20-40 mg in 2 min, se poate repeta la 3

ore pana la maxim 240 mg/zi

• IR – doze mari, injectate lent (4 mg/min)

• Ulterior se trece la administrare orala

• Controlul debitului urinar si al electrolitilor

REACTII ADVERSE

1.Dezechilibre hidroelectrolitice• Risc mai mare decat la tiazide• Scaderea - Na+, K+ cu sau fara alcaloza,

Mg2+

2. Scaderea marcata a TA

3. Deshidratare si hiperazotemie – tratament

prelungit cu doze mari, dieta hiposodata stricta

4. Hiperuricemie

REACTII ADVERSE

5. Hiperglicemie, agravarea diabetului

6. Hipercolesterolemie

7. Tulburari digestive

8. Rar – pancreatita, nefrita interstitiala, eruptii cutanate, leucopenie, trombocitopenie,

9. Surditate – trecatoare sau definitiva

CONTRAINDICATII

1.Hipokaliemie, hiponatriemie marcate

2.Hipovolemie cu deshidratare

3.Ciroza decompensata

4. Intoxicatia digitalica

5.Prudenta – IC severa, DZ, guta, obstacol pe

caile urinare, sarcina trim I

Necesar – controlul electrolitilor, uree, creatinina

serica

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

1. Asocierea cu tiazide - in edemele refractare

• efect sinergic cu reducerea toxicitatii

furosemidului

2. AINS, indometacin – reduc efectul diuretic

(reduc sinteza de PG la nivel renal)

3. Aminoglicozide

– risc de oto- si nefrotoxicitate

4. Cefaloridina – risc de nefrotoxicitate

INTERACTIUNI MEDICAMENTOASE

5. Cisplatina – risc dde ototoxicitate

6. Curarizante, miorelaxante – efect crescut

de furosemid

7. Tratament cu Li – monitorizarea Li, poate

creste

8. Nu se amesteca cu alte medicamente si cu

solutii acide in aceeasi seringa

TORASEMID, AZOSEMID

•Proprietati similare

•Torasemid – fara ototoxicitate, poate

favoriza ischemia miocardica si

cerebrala, aritmii

PIRETANIDA, BUMETANIDA

•Potenta superioara

•Piretanida – 3-6 mg/zi

•Bumetanida – 1 mg/zi

Torasemid

Bumetanida

ACIDUL ETACRINIC

Derivat de acid fenoxiacetic

Actiune diuretica intensa, de scurta durata

Efect prezent pentru FG redus

Inhiba reabsorbtia sarii fara apa la nivelul

portiunii ascendente a ansei Henle

FARMACOCINETICA

– Absorbtie completa si rapida din TD

– Legare de proteinele plasmatice –

proportie crescuta

– Partial metabolizat, T1/2=60 min

– Eliminare – urinara (2/3) si biliara (1/3)

MOD DE ADMINISTRARE•Po 50 mg, se creste progresiv pana la

obtinerea efectului sau pana la 150 mg/zi

•Tratament de intretinere – intermitent 50-

100 mg la 2 zile sau de 2-4 ori/sapt

•Urgente – iv edecrinat de sodiu 50 mg

(0,5-1 mg/kg)

REACTII ADVERSE

• similar cu furosemid– Tulburari digestive mai frecvente - anorexie,

dureri abdominale, disfagie, greata, voma, hemoragii intestinale

– Risc de dezechilibre hidroelectrolitice – mare– Nu se asociaza cu medicamente ototoxice,– nu se administreaza in sarcina– Risc de surditate – mai mare decat la

furosemid

DIURETICE ANTIALDOSTERONICE Diuretice care economisesc potasiul

1.Antagonisti competitivi ai receptorilor pentru

aldosteron – spironolactona

2.Actiune contrara aldosteronului – prin blocarea

canalelor de Na+ de la nivelul epiteliului renal –

triamteren, amilorid

Creste eliminarea de sare si retinerea

potasiului in organism

Efect operant in caz de hiperaldosteronism

SPIRONOLACTONA

Compus 17-spirolactosteroidic, inrudit cu aldosteronulActiune diuretica relativ slaba

•Creste eliminarea de apa si NaCl•Ionii H, K, NH4 – cantitate scazuta in urina

•Urina alcalina, plus de bicarbonatiEfectul diuretic – conditionat de prezenta ALDIntensitatea efectului – dependenta de conc hormonuluiRaspuns minim- dupa 3-4 zile, se mentine 2-3 zile dupa oprirea tratamentului

Actiune de tip competitiv

Legare de receptorii citoplasmici specifici pt

mineralocorticoizi impiedica translocarea

complexului agonist-receptor in nucleu

blocarea activitatii genelor care regleaza sinteza

proteinelor induse de aldosteron

•Scade influxul Na din urina in celulele tubulare

•Scade secretia K si H in lumenul tubular

Actiune de tip metabolic – posibila

•Inhiba 5 alfa reductaza – inhiba formarea

metabolitilor activi ai aldosteronului

FARMACOCINETICA

Utilizata in forma cristalina - absorbtie buna

Biodisponibilitate redusa – primul pasaj

hepatic

T1/2=14 ore

Metabolizare hepatica – canrenona, acid

canrenonic – activi

Mod de administrare – po 10-50 mgx4/zi.

apoi 10-25 mgx1-4/zi

INDICATII

1.Edeme cu hiperaldosteronism secundar

rezistente la alte diuretice• Cardiaci, in ciroza, sindrom nefrotic• Asociata tiazidelor si furosemidului –

cresterea diurezei, corectarea tendintei

la hipoK-emie si hipoMg-emie• Preparate combinate – spironolactona +

tiazida / furosemid

2. Insuficienta cardiaca•Impiedica consecintele negative ale stimularii RAA•Favorizeaza efectele benefice ale ANP•Asociere IEC-spironolactona – risc crescut de

hiperK+ -emie•Efect cardioprotector – inhiba fibroza miocardica

3. Hiperaldosteronism primar - formele inoperabile

4. Situatii clinice in care se doreste cresterea K+ in

organism:•Paralizie familiala •miastenia gravis •ileus•aritmii ectopice prin hipoK+ -emie

EFECTE ADVERSE1.Cresterea K+ -emiei – risc crescut la cei cu IR

2.hipoNa+ -emie – hTa

3.Ginecomastie – la doze mari,

4. Impotenta sexuala – la barbati

5.Amenoree, hirsutism – la femei

6.Tulburari digestive

7.Eruptii cutanate

CONTRAINDICATII SI INTERACTIUNI

MEDICAMENTOASE

Hiperpotasemie

IRA si IH grava

Prudenta – IRC, DZ,

Asocierea cu alte diuretice care economisesc K

sau administrare de KCl – risc de hiperpotasemie

Asocierea cu IEC – controlul K-emiei

AINS – reduc efectul spironolactonei

Creste efectul antiHTA

CANRENONA•Metabolit activ al spironolactonei, •efect si potenta similara•Administrare orala

CANREONATUL DE POTASIU•Se poate administra si injectabil – iv 200-

800 mg/zi•edeme rezistente cu hiperaldosteronism

secundar•Edem cerebral posttraumatic, postoperator•Pareze, ileus postoperator prin

hiperaldosteronism postoperator

AMILORIDEfect diuretic asemanator spironolactonei

Efectul - apare la 2 ore, se mentine 24 ore

Actiune contrara aldosteronului – blocheaza

canalele de sodiu din membrana luminala a

celulelor la nivelul tubului contort distal si colector

Absorbtie partiala in intestin

Epurare prin metabolizare si eliminare renala

T1/2=21 ore

INDICATII1.Hiperaldosteronism secundar – in asociere

cu tiazida si furosemid

2.Sdr. Liddle – hiperreactivitate la aldosteron

a epiteliului tubular

3.Fibroza chistica – aerosoli, amelioreaza

clearance-ul mucociliar

4.Diabet insipid nefrogenic

produs de Li

Administrare – po 15-20 mg/zi

REACTII ADVERSE•tulburari gastro-intestinale – anorexie, greata,

voma, uscaciunea gurii, dureri abdominale,

constipatie/diaree

•Slabiciune, oboseala

•hTA ortostatica

•parestezii, crampe musculare

Prudenta – IR, DZ, ciroza, acidoza

Nu se asociaza cu spironolactona, triamteren,

saruri de K+

Asociere cu IEC – contraindicata in IR

CI – IR severa, hiperpotasemie, alergie, la copii

TRIAMTEREN

Compus pteridinic

Efect in 2 ore, durata 7-10 ore

Acelasi mecanism de actiune ca si pentru

amilorid

Biodisponibilitate medie, T1/2=4,2 ore

Epurare prin metabolizare si eliminare

urinara

TRIAMTEREN

• Oral – 100 mgx3/zi, se poate creste pana la 600 mg/zi

• Tratament de intretinere – 100 mgx2/zi, la 2 zile

• Indicat in – ciroza cu ascita si edeme, sindrom nefrotic

• Combinatii cu tiazide

Reactii adverse, contraindicatii, interactiuni

HiperpotasemieAzotemie crescutaGreata, voma, ameteli, dureri abdominaleAnemie megaloblastica – la ciroticiContraindicatii – hiperpotasemie, sarcinaPrudenta – IRNu se asociaza cu alte diuretice care

economisesc potasiul si cu saruri de K+

Asociere cu IEC – in IC, prudentaAsocierea cu indometacina – cazuri de IRA

DIURETICE OSMOTICE -

MANITOL

Polialcool, derivat de manoza

Mecanism osmotic – filtreaza glomerular si

ramane in urina unde retine echivalentul

osmotic de apa eliminarea unei

cantitati mari de apa

MANITOL

• Indicatii

– Prevenirea anuriei – postinterventii chirurgicale, soc, arsuri - Iv 50-200 g in solutie 5-25%

– Fazele precoce ale IRA – impiedica evolutia ischemiei renale

– Intoxicatii acute medicamentoase – substante nefrotoxice, barbiturice, AAS

Mobilizeaza apa din tesuturi

•Edem cerebral

•Criza de glaucom acut congestiv – 1,5-2

g/kg in solutie 10-25% in 30-60 minute

Reactii adverse, contraindicatii

•Supraincarcare circulatorie – HTA, EPA

•CI – anurie, IC decompensata

•Soc – completarea volumului plasmatic

INHIBITORII ANHIDRAZEI CARBONICEACETAZOLAMIDA

• Enzima prezenta in membrana luminala a celulelor din tubul contort proximal

• Intervine in reabsorbtia bicarbonatului• Inhibitorii- blocheaza reabsorbtia

bicarbonatului si produc diureza• Fc: se adm oral, cresc pH-ul urinar, efect

diuretic apare in 30, maxim la 2 h• Eliminare urinara, in IR- dozele trebuie

reduse

• Inhiba reabsorbtia totala a bicarbonatului 45%

• Produc acidoza metabolica hipercloremica• Efectul diuretic scade rapid in timp• Corpul ciliar secreta bicarbonat din sange in

umoarea apoasa• Bicarbonatul este secretat si in LCR din

sange

INDICATII• Glaucom – pt ↓pio in cazuri severe. • Exista si preparate topice (dorzolamida) fara efecte

sistemice• Alcalinizarea urinii – pt eliminarea ac. uric, cisteinei

si a altor acizi slabi. • In tratament prelungit- necesar adm de bicarbonat• Alcaloza metabolica (mai ales la pacientii cu IC

severa la care administrarea de saruri poate fi CI)• Raul de inaltime• Alte: hiperfosfatemie, unele forme de epilepsie

REACTII ADVERSEREACTII ADVERSE

• Acidoza metabolica hipercloremica• Calculoza renala• Pierdere urinara de potasiu• Ameteli, parestezii• CI: ciroza (favorizeaza aparitia

encefalopatiei hepatice prin ↓ eliminarii NH4 datorita alcalinizarii urinii)