Distrofiile

Definiie: Distrofiile sunt procese patologice determinate de tulburri ale

metabolismului general sau local (cu interesarea anumitor substane sau

grupuri de substane) care afecteaz troficitatea celular i tisular.

Distrofiile sunt leziuni patologice elementare care reprezint

expresia morfopatologic a alterrilor metabolice survenite la nivel

celular i/sau tisular.

Pot apare practic n orice afeciune, fie congenital, fie dobndit,

datorit perturbrilor metabolice care apar indiferent de cauza

procesului patologic.

Leziunile distrofice pe care le pune n eviden examenul

histopatologic (coloraii uzuale i coloraii histochimice) reprezint stadii

tardive ale alterrilor metabolice; n faza lor iniial alterrile metabolice

sunt prea fine pentru a fi evideniate n mocroscopia optic. De aceea,

studiul amnunit al distrofiilor este n general dificil, necesitnd nu

numai metode histopatologice curente ci i metode imunohistochimice i

mai ales de microscopie electronic; microscopia electronic evideniaz

alterri ale oragnitelor celulare; membran, matrix-ul citoplasmatic,

mitocondrii, reticul endoplasmic, ribozomi, complex Golgi etc.

Clasificare: Distrofiile se clasific dup natura substanei chimice al crei

metabolism este alterat:

- distrofii proteice- distrofii lipidice- distrofii glucidice

- distrofii ale substanelor minerale- distrofii ale pigmenilor1. Distrofiile proteice

Definiie: Distrofiile proteice sunt leziuni celulare sau interstiiale determinate

de alterarea metabolismului proteic.

Clasificare: Distrofiile proteice se clasific dup sediul alterrii metabolice:

1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)1.1.1. distrofii hidroprotidice1.1.2. distrofia hialin intracelular1.1.3. degenerescena Zencker

1.2. distrofii proteice ale substanei intercelulare (ale stromei)1.2.1. distrofia (degenerescena) hialin (hialinoza)1.2.2. distrofia (degenerescena) fibrinoid1.2.3. amiloidoza

1.1. distrofii proteice celulare (parenchimatoase)

1.1.1.distrofii hidroprotidiceDistrofiile hidroprotidice sunt distrofii proteice n care se produce

modificarea strii coloide a proteinelor citoplasmatice precum i alterri

ale organitelor celulare datorit tulburrii metabolismului celular al apei i

ionilor.

Tulburrile metabolismului celular al apei i ionilor apar n diferite

stri patologice care altereaz funcia de permeabilitate selectiv i de

transport activ al membranei plasmatice, ducnd astfel la variaii ale

hidratrii celulare.

Cele mai importante modificri implicate n tulburrile

metabolismului celular al apei i ionilor sunt:

2

scderea cantitii de ATP (transportul ionilor de Na+ i K+ prin

membran este un proces activ care necesit consum de ATP),

pierderea pemeabilitii selective membranare (alterarea structurii

membranei celulare),

creterea Na+ extracelular i modificrile de pH ale mediului

extracelular.

Consecinele acestor tulburri sunt diferite n fucie de intensitatea

metabolismului celular i funcia celulelor. Cele mai afectate sunt celulele

care n mod normal ndeplinesc o funcie de transport ionic, cum ar fi

celulele tubulare renale, celulele musculare cardiace, hepatocitele etc (n

general celule cu un metabolism foarte activ).

Cel mai frecvent ntlnit n practic este scderea ATP (hipoxie,

insuficiena aportului de factori nutritivi, unele toxice de natur biologic

sau chimic, hiperfuncia celular etc). In celul ptrund sodiu i calciu,

n timp ce potasiul i magneziul prsesc celula. Modificarea

concentraiei ionice intra i extracelulare este urmat de modificarea

presiunilor osmotice i, corespunztor, o ptrundere masiv de ap

intracelular - gonflare celular. De asemenea, alterrile sistemului

intracelular de membrane i pompe ionice vor duce la modificri de

volum ale compartimentelor celulare (de exemplu condensarea

mitocondriilor i creterea volumului ergastoplasmei). Dac procesul

continu, apar tulburri majore ale permeabilitii membranare;

moleculele mari, inclusiv enzimele, vor difuza din celul spre mediul

extracelular. Acest proces are loc i ntre compartimentele intracelulare.

Modificrile structurale, evideniate cu ajutorul microscopului

electronic, constau n condensarea cromatinei nucleare, dilatarea

reticulului endoplasmatic i condensarea compartimentului intern al

mitocondriilor. n scurt timp mitocondriile se balonizeaz. Pn n acest

stadiu modificrile sunt reversibile.

3

Cauzele distrofiilor hidroprotidice:

- infecii acute- intoxicaii- arsuri- inaniie

Mecanismul apariiei leziunilor distrofice hidroprotidice n aceste

circumstane nu este bine elucidat; se apreciaz c un rol important l-ar

avea anoxia care nsoete starea de oc din aceste afeciuni sau o

deviere a utilizrii ATP-ului de la transportul activ transmembranar ctre

procesele interne de sintez proteic care au loc n strile patologice

respective.

n funcie de gradul afectrii se descriu mai multe tipuri de distrofii

hidroprotidice citoplasmatice:

intumescena clar intumescena tulbure (distrofia granular) degenerescena granular distrofia vacuolar

Toate aceste modificri sunt reversibile.

1.1.1.1. Intumescena clar (hidrops, edem celular)

Exemplul tipic de intumescen clar este cazul nefrozei osmotice;

celulele sunt mrite de volum iar citoplasmele sunt transparente, clare;

nucleii sunt de asemenea mrii de volum cu cromatina dezorganizat.

1.1.1.2. Intumescena tulbure

Intumescena tulbure a fost descris n special la organele

parenchimatoase (cord, ficat, rinichi).

Modificrile vizibile la examenul cu ochiul liber permit diagnosticul

4

de probabilitate: organele sunt mrite de volum i greutate, capsula este

subiat, sub tensiune, consisten sczut i friabilitate mrit;

caracteristic este aspectul opac i umed, parenchimul prnd s se

omogenizeze (aspect de carne fiart vizibil prin transparena capsulei

sau pe suprafaa de seciune).

Examenul microscopic permite diagnosticul de certitudine: celulele

sunt mrite de volum, rotunjite, cu citoplasm fin sau grosolan granular;

tinctorialitatea (colorabilitatea) citoplasmei este mai intens datorit

aglomerrii de granulaii. Granulaiile din citoplasm nu au caractere

histochimice speciale; se dizolv sub aciunea unor soluii slab acide sau

alcaline.

La examenul cu microscopul optic se observ alterri structurale,

cea mai important fiind balonizarea mitocondrial. Mitocondriile sunt

organite a cror funcie principal este aceea de a transforma energia

legturilor covalente dintr-o mare varietate de substraturi n energia de

legare a gruprilor fosfat din ATP; electronomicroscopic, mitocondriile

prezint o membran dubl (ntre foiele creia se delimiteaz

compartimentul mitocondrial extern); membrana intern delimiteaz

matricea mitocondrial (compartimentul mitocondrial intern) i se

invagineaz spre interior, formnd numeroase cute (criste

mitocondriale). Balonizarea mitocondrial este o modificare structural

care const n tergerea pn la dispariie a cristelor mitocondriale;

matricea devine transparent, mitocondria transformndu-se ntr-o

vezicul delimitat de o membran; fiziopatologic, modificrile corespund

blocrii totale sau pariale a respiraiei, consecina imediat fiind privarea

membranei celulare de energia necesar trasportului activ al ionilor i

meninerii integritii structurale.

n acest stadiu, leziunea este reversibil dac dispare factorul

care a indus modificrile, celulele revin la normal.

5

1.1.1.3. Degenerescena granular

n stadii mai avansate degenerescen granular leziunile nu

mai sunt reversibile. Se produce comasarea i contopirea granulelor

protidice (granulaiile intracitoplasmatice sunt vizibile ncrcare

hipergranular); granulaiile sunt persistente la aciunea soluiilor slab

acide sau alcaline (diagnostic diferenial cu distrofia granular), evoluia

leziunii este ctre citopicnoz. Distrofia granular trebuie difereniat de

modificrile care se produc n celule n cazul alterrilor cadaverice

incipiente.

1.1.1.4. Distrofia ( degenerescena) vacuolar

Distrofia (degenerescena) vacuolar se asciaz frecvent cu

intumescena tulbure sau celelalte forme ale distrofiilor hidroprotidice i

poate precede instalarea altor distrofii (de exemplu distrofiile lipidice).

Celulele sunt mrite de volum, tumefiate, citoplasma este clar,

palid, cu puine granulaii intracitoplasmatice i cu numeroase vacuole

mari, uneori acestea putnd masca nucleul - practic celula capt un

aspect spumos i reticular.

Examenul electrono-microscopic evideniaz balonizare foarte

important a mitocondriilor, cu dispariia total a cristelor i membranei

interne, evetual fragmentarea cristelor, mitocondria transformndu-se

ntr-o vezicul cu numeroase vezicule mici n interior (rezultate din

balonizarea cristelor fragmentate). Aceste leziuni, ireversibile, au fost

puse n eviden n celulele hepatice i renale dup intoxicaii cu

tetraclorur de carbon, hepatectomie parial, diet insuficient i

dezechilibrat. Leziunile pot fi reversibile, dac alterarea complexului

nucleo-citoplasmatic nu este prea intens.

6

1.1.2.distrofia hialin intracelularDefiniie:

Distrofia hialin (degenerescena hialin) intracelular este o

distrofie din grupul ditrofiilor proteice care se caracterizeaz prin

acumularea n celule a unui material nestructurat numit hialin. Hialinul

apare sub forma unor teritorii omogene, acidofile, uor refringente, care

se coloreaz histochimic de aceeai manier cu proteinele. Studiile

efectuate cu ajutorul microscopiei electronice permit descrierea a mai

multe tipuri de hialinizare intracelular.

1.1.2.1. Hialinizarea hialoplasmic

Const n acumularea de proteine la nivelul substanei

fundamentale a citoplasmei, fr a avea vreo relaie cu sistemele

membranare. Este descris la nivelul hepatocitelor la alcoolici, sub forma

unor picturi neregulate sau ca o reea perinuclear. Depozitele de acest

gen poart numele de hialin Mallory; este alctuit n principal din

citokeratine. n microscopia electronic, corpii Mallory apar ca aglomerri

de filamente intermediare, dense, cu limite imprecis trasate, nedelimitate

de membrane. La pacienii cu sindrom Cushing celulele bazofile

hipofizare pot cpta un aspect omogen, sticlos - celule Crooke (material

de asemenea cu aspect fibrilar n microscopia electronic). Acelai tip de

depozite citoplasmatice apare i n macrofagele alveolare pulmonare n

azbestoz.

1.1.2.2. Hialinizarea mitocondrial

n hepatocitele alcoolicilor se acumuleaz picturi hialine la nivelul

mitocondriilor - megamitocondrii cu diametrul de ordinul unei hematii.

Fenomene similare se ntlnesc uneori la nivelul celulelor tubulare

7

renale.

Expresia electrono-microscopic a acestor modificri este

reprezentat de condensare mitocondrial cu creterea densitii i

balonizarea cristelor mitocondriale; uneori pot fi identificate incluzii

cristaline intramitocondriale. Megamitocondriile se caracterizeaz printr-o

dimensiune anormal de mare i aberaii de form.

1.1.2.3. Hialinizarea intraergastoplasmic

Cea mai bine reprezentat este cea care apare la plasmocite n

stri de hiperimunizare. n reticulul ergastoplasmic se acumuleaz mase

globulare de proteine (corpii Russel) - agregate rotund-ovalare de

material amorf neomogen ca densitate electronic formate din acumulri

de imunoglobuline n reticulul endoplasmic.

1.1.2.4. Hialinizarea lizozomal

Este cea mai frecvent form de degenerescen hialin

intracelular i se ntlnete n stri patologice foarte diverse. Se poate

datora acumulrii de proteine plasmatice resorbite de celule sau unor

fenomene de autofagie. Acumularea de proteine plasmatice a fost

descris la nivelul hepatocitelor, celulelor corticosuprarenale i mai ales

n celulele tubulare renale de la nivelul tubului contort proximal care

resorb proteinele plasmatice filtrate n exces n urin n condiiile

existenei unei tulburri a permeabilitii glomerulare. Vacuole autofagice

se ntlnesc i n celulele parenchimatoase (ficat, rinichi, sistem nervos)

plasate n condiii nefavorabile: hipoxie, intoxicaii.

Aspectul ultrastructural este reprezentat de granule de densiti

electronice variate, de obicei cu aspect omogen, delimitate de

membrane.

8

1.1.3. degenerescena ZenckerDefiniie:

Degenerescena Zenker (distrofia ceroas) este o leziune a

esutului muscular striat care const ntr-o degenerecen a fibrelor

musculare cu interesarea tuturor elelmentelor structurale ale acestora:

miofibrile (inclusiv miofilamente), sarcoplasma, nucleii.

Degenerescena Zenker apare la nivelul muchilor striai (drepi

abdominali, diafragm) n stri infecioase grave (febra tifoid,

pneumonie).

Macroscopic, esutul muscular este palid, foarte moale i friabil cu aspect ceros, apar rupturi ale fibrelor musculare nsoite de mici puncte

hemoragice.

Microscopic, la microscopul optic se observ fragmente sau poriuni de fibre musculare care i-au pierdut striaiile; sarcoplasma are

aspect nestructurat, amorf. Nucleii se modific progresiv i dispar. Este

adesea vorba mai degrab de o necroz dect de o degenerescen.

1.2. distrofii proteice ale substanei intercelulare (ale stromei)

Definiie:Distrofiile proteice ale substanei intercelulare sunt acele procese

patologice n care se produce o degradare structural a componentelor

substanei fundamentale (se modific raportul structural dintre fibre i

substana fundamental, componenta fibrilar colagenic fiind alterat);

la aceasta se asociaz acumularea la nivelul su a unor substane

proteice anormale.

Substana intercelular este o component a esutului conjunctiv i

a esuturilor derivate din acesta; este format din:

9

- componenta fibrilar- substana fundamental

a. componenta fibrilar este reprezentat de colagen care este

alctuit din:

- fibre colagenice propriu-zise- fibre de reticulin- fibre de elastin.

b. substana fundamental ocup spaiul dintre fibre, este

amorf i din punct de vedere chimic este format din substane

care, dup originea lor, se mpart n:

- constitueni chimici de origine tisular (din esutul conjunctiv)- constitueni chimici de origine plasmatic- constitueni chimici cu origine dubl, plasmatic i tisular

Constitueni chimici de origine tisular (din esutul conjunctiv) sunt:

- acid hialuronic- condroitin sulfai A, B, C- condroitin- keratosulfai

- heparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)

- mucoproteine- proteine (colagen solubil)

Constitueni chimici de origine plasmatic:

- albumine- globuline- fibrinogen

- vitamine- hormoni- ioni

Constitueni chimici cu origine dubl, plasmatic i tisular:

- imunoglobuline- enzime

- metabolii- ap

Proporiile dintre aceti compui variaz cu esutul, starea

funcional i cu condiiile patologice. Substana intercelular reprezint

unul dintre principalii intermediari ai schimburilor intercelulare ca i a

10

schimburilor dintre celul i mediul celular, factorii agresivi ai mediului

acionnd asupra funciei celulei prin intermediul substanei intercelulare.

Substana intercelular1 Componenta

fibrilarFibre de colagen propriu-ziseFibre de reticulinFibre de elastin

2 Substana fundamental

Constitueni chimici de origine tisular (din esutul conjunctiv)

acid hialuroniccondroitin sulfai A, B, Ccondroitinkeratosulfaiheparitin-sulfat (mucopolizaharidele acide)mucoproteineproteine (colagen solubil)

Constitueni chimici de origine plasmatic

albumineglobulinefibrinogenvitaminehormoniioni

Constitueni chimici cu origine dubl, tisular i plasmatic

imunoglobulineenzimemetaboliiap

1.2.1.distrofia (degenerescena) hialin (hialinoza)Definiie:

Distrofia hialin este o distrofie proteic a substanei

intercelulare caracterizat printr-o alterare structural a fibrelor

colagenice care i pierd individualitatea, se omogenizeaz i formeaz

cu substana fundamental o mas unic denumit hialin. Aceast

substan se depune (acumuleaz) n esutul conjunctiv. Compoziia

chimic i modul de formare ale hialinului nu sunt bine cunoscute; la

constituirea materialului descris par s contribuie componente ale

membranelor bazale i unele proteine plasmatice exsudate.

11

Localizri: Hialinul se poate forma:

la nivelul ovarului corpii albicans;

la nivelul capsulei splenice, de regul n legtur cu vrsta;

la nivelul seroaselor - n aderenele pleurale i peritoneale care se

formeaz dup inflamaiile acestora;

la nivelul leiomioamelor uterine care sufer frecvent fenomene de

degenerescen hialin;

n pereii arteriolelor se depune iniial subendotelial, ulterior, cnd

depozitul de hialin se mrete, nglobeaz i nlocuiete celulele

musculare netede, n final apare atrofia tunicii medii, peretele se

ngroa i lumenul se ngusteaz arterioloscleroz.

Macroscopic cnd depozitul de hialin este n cantitate mai mare este vizibil la examenul cu ochiul liber: se prezint ca o mas omogen,

albicioas, translucid, nestructurat, asemntoare cartilajului hialin.

Are consisten dur.

Microscopic se prezint ca o mas omogen, astructurat, care se coloreaz cu eozin (este eozinofil sau acidofil) i cu fucsin acid

(PAS pozitiv).

1.2.2.distrofia (degenerescena) fibrinoidDefiniie:

Distrofia (degenerescena) fibrinoid denumit i necroz fibrinoid

este procesul patologic caracterizat printr-o alterare structural a

substanei intercelulare a esutului conjunctiv care intereseaz cele dou

componente ale sale: substana fundamental i fibrele colagenice.

12

Mecanism de producere: se presupune c leziunile iniiale apar n substana fundamental unde se produce o hiperhidratare (umflare).

Ulterior, are loc o degradare progresiv i n etape a fibrelor colagenice.

Acestea se edemaiaz i mresc volumul i se fragmenteaz

grosolan, fragmentele descompunndu-se n fibrile care n final se

dizolv. n interstiiu se depune o substan extrem de eozinofil, cu

aspect similar fibrinei fibrinoid. Fibrinoidul are aceleai caracteristici de

tinctorialitate ca i fibrina: se coloreaz n rou cu eozin i n galben cu

picrofucsina Van Gieson. Microscopia electronic i imunofluorescena

relev faptul c la formarea leziunilor de degenerescen fibrinoid

particip n mare msur fibrina exsudat.

Unii autori consider c degenerescena fibrinoid este legat de

alterrile fibrelor colagene sub influena modificrilor locale de pH, dei

aspecte similare apar i n zone unde fibrele colagene sunt mai rare; alii

susin c la baza acestor modificri stau alterrile substanei

fundamentale - mucopolizaharidele ar precipita sub aciunea proteinelor

bazice eliberate de esuturile lezate.

Clasificare: Sunt descrise dou tipuri de degenerescen fibrinoid:

degenerescena fibrinoid n care la formarea fibrinoidului particip

fibrinogenul i fibrina,

degenerescena fibrinoid n care la formarea fibrinoidului particip

gama-globulinele.

Localizare: Degenerescena fibrinoid face parte din tabloul lezional al bolilor cu component imun: febra reumatismal, artrita reumatoid,

lupusul eritematos diseminat etc. Degenerescena fibrinoid n care la

formarea fibrinoidului particip fibrina a fost ntlnit n purpura

trombocitopenic; degenerescena fibrinoid n care la formarea

13

fibrinoidului particip gama-globulinele este ntlnit n febra

reumatismal, lupusul eritematos diseminat, panarterita nodoas,

glomerulonefrite.

Alte circumstane n care apare degenerescen fibrinoid sunt

reprezentate de afeciuni vasculare: n pertele arterelor musculare n

hipertensiunea arterial malign sau n placent n cazul hipertensiunii

arteriale de sarcin.

Degenerescena fibrinoid poate apare i n planeul ulcerelor

gastrice, reprezentnd semn de activitate al procesului ulceros.

Examen microscopic:Degenerescena fibrinoid a fost intens studiat n cazul

reumatismului poliarticular acut. n esutul conjunctiv al valvelor cardiace

sau al miocardului, precum i n tesuturile periarticulare apar leziuni de

distrofie fibrinoid constnd n modificri la nivelul substanei

fundamentale i al fibrelor colagene; n cazuri deosebit de severe, cnd

esuturile n care i are sediul leziunea sufer o distrucie complet, se

poate vorbi de necroz fibrinoid. Teritoriile cu degenerescen fibrinoid

se prezint ca zone nestructurate cu aspect omogen, fin granular,

colorate n rou att n coloraii H-E, ct i PAS.

Leziunile sunt ireversibile; teritoriile de necroz fibrinoid

evolueaz pn la scleroz rezultnd leziuni cicatriciale restrnse sau

ntinse; afectarea funciei organului afectat este variabil, n funcie de

gradul de ntindere al teritoriilor de fibroz cicatricial.

14

1.2.3.amiloidozaDefiniie:

Amiloidoza (distrofia amiloid) este o distrofie de tip proteic

caracterizat prin acumulare i depozitare n interstiiile esutului

conjunctiv, la nivelul membranelor bazale ale endoteliilor i epiteliilor a

unor proteine anormale cu caractere tinctoriale particulare, denumite

generic amiloid.

Depunerile pot fi att de mari nct s duc la impietarea major a

funciei organului respectiv - deces prin insuficiena renal, de exemplu.

Structura amiloidului:Amiloidul este o substan de natur glicoproteic. Histochimic

este metacromatic cu violetul metil sau violetul de genian, se coloreaz

cu Rou de Congo i polarizeaz lumina dup aceast colorare; devine

fluorescent dup tratarea cu tioflavin T. Microscopia electronic relev

faptul c amiloidul este alctuit din fibrile dispersate, dispuse neregulat.

Structura fibrilar permite persistena schimburilor nutritive n organele

afectate i, n plus, permite absorbia a diferite substane, fapt care i

confer o mare variabilitate chimica. Din punct de vedere chimic,

amiloidul este alctuit din fibrile proteice (95%) i o glicoprotein

(componenta P 5%). Sunt descrise 15 forme distincte de amiloid din

punct de vedere al componentei biochimice, cele mai frecvente fiind tipul

care conine lanuri de tip kappa i lambda din imunoglobuline (tipul AL -

amyloid light chain) i tipul care conine o protein sintetizat de ficat,

fr structur imunoglobulinic (tipul AA - amyloid asociated). Alte forme

mai rare de amiloidoz presupun depunerea de beta2microglobulin,

beta2amiloid protein, transtiretin, procalcitonin, keratine.

Componenta P are structur similar cu proteina C reactiv; datorit

prezenei sale amiloidul se coloreaz cu PAS.

15

Structura electrono-microscopic este similar, indiferent de tipul

de amiloidoz: structuri fibrilare de lungime variat, neramificate,

bifilamentoase, de aproximativ 7.5-15 nm diametru.

Clasificare:Dup localizare amiloidozele se pot clasifica n amiloidoze

sistemice i amiloidoze localizate (afecteaz un singur organ).

n cadrul amiloidozelor sistemice se disting amiloidoze ereditare,

amiloidoze primare i amiloidoze secundare.

1.2.3.1. Amiloidozele ereditare

Amiloidozele ereditare (familiale) sunt rare; transmiterea lor se face

autozomal dominant sau recesiv. Febra mediteranean familial este o

maladie transmis autosomal recesiv i se caracterizeaz prin episoade

febrile i poliserozite. Fibrilele de amiloid sunt de tip AA. Polineuropatia

amiloidozic familial se transmite autozomal dominant; n cadrul acestei

maladii se descriu depuneri de amiloid alctuit dintr-o variant de

transtiretin la nivelul nervilor periferici.

1.2.3.2. Amiloidozele primare

Amiloidozele primare sunt la ora actual cele mai frecvente forme

de amiloidoz i sunt datorate n principal gamapatiilor monoclonale.

Asfel 5 pn la 15% din pacienii cu mielom multiplu dezvolt amiloidoz.

Amiloidoza primar este caracterizat prin depunerea de amiloid AL, cel

mai frecvent lanuri uoare lambda VI. Majoritatea pacientilor cu mielom

multiplu i amiloidoz au proteine Bence-Jones n urin sau n ser, dar

prezena acestora NU nseamn obligatoriu c pacientul respectiv va

dezvolta amiloidoz. Depunerile de amiloid sunt localizate la nivelul

miocardului, limbii, tubului digestiv, pereii arterelor. Splina, ficatul i

16

rinichii, dei considerai sediul de elecie al amiloidozei secundare, sunt

de asemenea foarte frecvent afectate. Mai rar sunt semnalate depozite

n pereii arborelui traheo-bronsic sau parenchimul pulmonar. Masele de

amiloid sunt uneori nconjurate de celule gigante de corp strin i

limfocite.

1.2.3.3. Amiloidozele secundare

Amiloidozele secundare sunt caracterizate de depuneri de tipul AA

mai ales la nivelul splinei, ficatului i rinichilor. n trecut, datorit

frecvenei foarte mari a tuberculozei i a infeciilor cronice, frecvena

acesteia era extrem de crescut; de fapt amiloidoza secundar era de

departe cea mai frecvent form de amiloidoz. n prezent, datorit

tratamentului antituberculos i introducerii antibioterapiei n tratamentul

osteomielitei cronice i al broniectaziilor, incidena amiloidozei

secundare a sczut considerabil. Amiloidoza secundar poate apare i

n cadrul periarteritei nodoase, lupusului eritematos diseminat,

dermatomiozitei, rectocolitei ulcero-hemoragice, bolii Hodgkin, tumorilor

maligne (n special cele digestive), etc.

Depunerea de amiloid la nivel hepatic determin creterea

volumului i consistenei organului. Ficatul devine cenuiu, uor

translucid. Amiloidul se depune la nceput ntre endoteliul sinusoidelor i

celulele hepatice. Datorit ngreunrii aportului de substane nutritive i

oxigen, hepatocitele degenereaz.

La nivel renal amiloidul se depune la nivelul pereilor arteriolelor

mici, n special ai arteriolelor aferente, precum i la nivelul glomerulilor,

ntre endoteliu i membrana bazal a capilarelor. Dac procesul este

suficient de extins funcia renala este grav afectat, n final putndu-se

ajunge la insuficien renal. Uneori se poate instala un sindrom nefrotic.

Splina amiloidozic este voluminoas, dur, elastic. La nivel

17

splenic amiloidul se depune sub form nodular, mai ales la nivelul

arterelor penicilate din corpusculii Malpighi (splina sagu) sau difuz, la

nivelul pulpei roii (splina unc).

1.2.3.4. Amiloidozele localizat e

Amiloidozele localizate pot afecta diverse organe (faringe, pulmoni,

vezic urinar, salpinge, tiroid, cord, sistem nervos etc) unde formeaz

noduli circumscrii care, uneori, pot simula veritabile tumori. Depunerea

de amiloid n cordul vrstnicilor (amiloidoza cardiac senil), la nivelul

ventriculilor (depunere de transtiretin) sau la nivelul atriilor (depozite de

hormon natriuretic atrial) poate avea manifestri clinice variate, de la

manifestri minime, chiar asimptomatice, pn la insuficien cardiac.

De asemenea, unele tumori depun amiloid; este cazul carcinoamelor

medulare tiroidiene, feocromocitoamelor, tumorilor insulelor pancreatice

etc.

2. Distrofii lipidice (grase)Definiie:

Distrofiile lipidice (grase) sunt leziuni celulare i tisulare

determinate de tulburri ale metabolismului lipidelor.

Tipuri de lipide din organism:Lipidele sunt substane organice, insolubile n ap i solubile n

solveni organici de tipul eterului, benzenului, cloroformului (solveni

nemiscibili cu apa). Dup structura lor, lipidele sunt clasificate dup cum

urmeaz:

- lipide nesaponificabile:

- terpene

18

- sterine (colesterol i esteri de colesterol)

- prostaglandine

- lipide saponificabile:

- acilgliceroli (includ trigliceridele = grsimi neutre)

- lipide complexe:

fosfatide (dublu esteri ai acidului fosforic: acizi fosfatidici,

lecitine, cefaline, inositofosfatine, actilfosfatide i

sfingomieline)

cerebrozide (esteri n care componenta alcoolic este

alctuit din N-acilsfingozin, galactoz, glucoz)

gangliozide (esteri n care componenta alcoolic este

alctuit din N-acilsfingozin, hexoze, hexozamin, acid

neuramic)

Toate lipidele, att cele simple ct i cele complexe, pot forma

macromolecule de tipul lipoproteinelor i glicolipidelor cu proprieti fizice

i chimice speciale (rezultate prin asocierea proprietilor fizice i

chimice ale componentelor lor), fapt care le permite desfurarea unor

funcii biologice speciale.

Dup localizare, grsimile din organismul uman se mpart n:

grsimi de constituie = grsimile care intr n componena unor celule

(de exemplu muchi, teac de mielin, corp galben ovarian); nu sunt

vizibile prin reacii histochimice pentru grsimi dect n condiii

patologice, cnd cantitatea lor este crescut

grsimi de depozit = grsimea care se acumuleaz n mod normal n

anumite regiuni (esut subcutanat, mezenter, epiploon); se pun n

eviden prin reacii histochimice pentru grsimi; sunt alctuite din

trigliceride

19

Clasificarea distrofiilor lipidice: - distrofii ale trigliceridelor: steatoza

- distrofii ale colesterolului: ateromatoza, hipercolesterolemia esenial,

depozitrile localizate de colesterol

- distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze)

2.1. steatozaDefiniie:

Steatoza este distrofia lipidic n care este alterat metabolismul

trigliceridelor.

Clasificare: Dup gradul de alterare morfofuncional al celulelor i esuturilor

afectate:

steatoza simpl (infiltrarea gras) se produce o acumulare

(depozitare, infiltrare) de trigliceride n celulele i esuturi care nu dein

un rol fiziologic n stocarea acestor substane, fr afectarea integritii

morfofunionale a celulelor: leziunea este reversibil

degenerescena gras prezna trigliceridelor acumulate se asociaz

cu leziuni grave nucleo-citoplasmatice care compromit vitalitatea

celulelor: leziunea este ireversibil

Dup gradul de extindere, steatoza poate fi:

- de organ (localizat)

- regional (lipomatoz)

- generalizat (obezitate)

- plasmatic (steatoza din hiperlipidemiile plasmatice).

2.1.1. steatoza de organ (localizat)

20

Afecteaz mai ales ficatul, inima i rinichii.

Cauze i mecanisme de producere:A. aport crescut (hiperlipidemiile)

B. tulburri metabolice

a. tulburri oxidative: sunt determinate de aciunea unor substane

toxice sau condiii toxiinfecioase; toxicele (fosfor, alcool, cloroform,

metalele grele: arsenic, bismut, argint, fosfor, mercur, talium etc)

sau toxinele bacteriene (de pild exotoxina difteric) acioneaz

asupra enzimelor mitocondriale, blocnd procesele oxidative i

mpiedicnd astfel arderea grsimilor; trigliceridele se acumuleaz

n celula afectat.

b. Insuficiena sau lipsa oxigenului (hipoxia sau anoxia) conduc la

metabolizarea incomplet a grsimilor (afectarea oxidrii acizilor

grai) care se vor acumula n citoplasm n hepatocite; dac

anoxia continu, se poate extinde la nivel miocardic i tubular

renal; deficitul de oxigenare al celulelor i esuturilor apare n

circumstane patologice variate:

- anemie primar (pernicioas Biermer) sau secundar

- tulburri de hemodinamic (insuficien cardiac i staz

hepatic consecutiv)

- tulburri de ventilaie pulmonar determinate de fibroz

interstiial pulmonar, leziuni tuberculoase ntinse etc.

c. tulburri ale metabolismului glucidic - insuficiena de glucide

utilizabile poate determina steatoz datorit strnsei corelri ntre

metabolismul lipidelor i cel al glucidelor ("lipidele ard la focul

glucidelor"). Situaia este ntlnit la diabetici i n inaniie.

d. deficitul factorilor lipotropi necesari sintezei fosfolipidelor la nivel

hepatic; n lipsa acestora hepatocitele acumuleaz trigliceride, fapt

21

tradus microscopic prin steatoz. Situaii de acest gen se ntlnesc

n alcoolism, n kwashiorkor, inaniie, dieta neechilibrat.

2.1.1.1. steatoza hepatic

Cea mai frecvent form de steatoz este cea hepatic.

Cauzele steatozei hepatice:- intoxicaii cronice cu alcool,

- intoxicaii cu fosfor, cloroform, arsenic,

- toxiinfeciile,

- anemiile,

- anoxia,

- infecie cu virus hepatitic C,

- sindromul Reye.

Steatoza hepatic se poate prezenta sub dou forme:

steatoza simpl (infiltrarea gras)

steatoza degenerativ.

Steatoza simpl (infiltrarea gras)

Aspectul macroscopic depinde de intensitatea infiltrrii grase: dac este redus, nu modific aspectul organului. Pe msur de

grsimile se acumuleaz progresiv, ficatul prezint urmtoarele

modificri:

- este difuz mrit de volum, greutatea este mai mare dect cea

normal, n cazuri extreme putnd s ajung pn la 5-6 kg

- esutul hepatic are culoare galben

- consistena este redus, friabilitatea mrit; consistena ficatului poate

fi mrit n cazuri de ciroz gras

Microscopic, steatoza apare n reticulul endoplasmatic prin formarea de incluzii denumite lipozomi. La microscopul optic se constat

22

prezena intracitoplasmatic, n jurul nucleului, de vacuole de diferite

dimensiuni; dac acumulrile citoplasmatice sunt apreciabile, vacuolele

se unesc i apar vezicule mari care deplaseaz nucleul la periferia

celulei hepatocitul seamn cu o celul din esutul adipos.

Histopatologic, acumularea de trigliceride pe preparatele prelucrate

uzual (fixare cu formol, deshidratare i includere n parafin) se

evideniaz indirect prin prezena unor vacuole optic vide, cu limite precis

trasate, datorit dizolvrii trigliceridelor n solvenii folosii n cursul

prelucrrii. Dac se efectueaz seciuni la ghea, trigliceridele pot fi

evideniate prin folosirea de colorani liposolubili (Sudan III grsimile se

coloreaz n galben - portocaliu, Scharlach portocaliu, negru Sudan

negru, rou ulei O rou).

Steatoza poate afecta zona din jurul venulei centrolobulare (zona

acinar 3), zona periportal (zona acinar 1) sau zona intermediar

(zona acinar 2). n funcie de tipul i gradul afectrii, steatoza poate

cuprinde ntreg lobulul (steatoz panacinar). n funcie de dimesiunile

vacuolelor lipidice, steatoza poate fi macrovacuolar, mediovacuolar

sau microvacuolar.

Prototipul steatozei hepatice este reprezentat de steatoza hepatic

alcoolic, de regul macrovacuolar, n care afectarea debuteaz

pericentrolobular i se extinde, de obicei nglobnd zonele acinare 2 i 1.

Lipidele sunt uor de mobilizat, ntreruperea consumului de alcool

putnd fi urmat de dispariia vacuolelor n ordinea apariiei lor (mai nti

din zona acinar trei i ulterior din zona intermediar 2 sau periportal 1

- dac procesul a fost extins panacinar). Trebuie remarcat asocierea cu

fibroz n jurul venulei centrolobulare i perihepatocitar datorat iritrii

celulelor Ito care ncep s depun colagen. De asemenea, n afectarea

hepatic alcoolic pot apare modificri intrahepatocitare de tipul

23

megamitocondriilor (incluzii intracitoplasmatice intens eozinofile de 2-10

microni diametru) sau al corpilor Mallory (distrofii de tip protidic).

n steatoza hepatic din staza sangvin se realizeaz aspectul

caracteristic de ficat n cocard, rezultat din asocierea leziunilor de

steatoz anoxic cu staza sangvin; se produce lezarea inegal i

diferit a celor trei zone principale ale lobulului hepatic (centrolobular,

mediolobular i periportal). Macroscopic, se observ alternana a trei zone diferit colorate: cianotice (zona central a lobulului), glbui (zona

mediolobular), brune (zona periportal, periferic).

Microscopic, zona centrolobular prezint staz sanguin intens, celulele hepatice din aceast zon fiind atrofiate prin compresiune;

modificri distrofice de tipul steatozei sunt reduse deoarece celulele

hepatice de la acest nivel sunt acomodate la un oarecare grad de

hipoxie (datorat stagnrii sngelui); n zona mediolobular celulele

hepatice prezint steatoz important (aceasta se explic prin activitatea

lor metabolic i oxidativ mare care le face deosebit de sensibile la

hipoxie); n zona periportal celulele hepatice nu prezint modificri

deoarece aportul de oxigen, la acest nivel, este normal.

Steatoza hepatic din infeciile cu virus hepatitic C este de

regul minim, macrovacuolar sau macro-mediovacuolar, cu

distribuie caracteristic n ploaie repartiie neuniform dar difuz n

toate cele trei zone ale lobulului.

Sindromul Reye este o maladie rar caracterizat prin steatoz

hepatic i encefalopatie. Majoritatea pacienilor afectai sunt copii sub

patru ani, foarte rar afecteaz adulii. Sindromul apare n urma unei

infecii virale a cilor aeriene superioare cauzate de virusul gripal B,

24

virusuri paragripale, varicel sau infecii virale digestive. Microscopic, la

nivel hepatic, se constat steatoz microvezicular, marcat, difuz; la

nivelul encefalului se constat edem. De asemenea, la nivel renal,

miocardic i la nivelul musculaturii scheletice apare steatoz

microvezicular. Prognosticul este rezervat, maladia putnd fi fatal

pacienii prezint insuficien hepatic acut.

Steatoza degenerativ

Steatoza degenerativ este faza ireversibil a procesului paologic

n care se produce necroza celulelor hepatice.

Prin ruptura hepatocitelor cu depozite lipidice apar mici focare de

lipogranulom prin acumulare focal de limfocite i macrofage centrate de

o pictur lipidic (steatohepatit). n cazul steatohepatitei alcoolice,

dac aportul de alcool continu, procesul patologic poate continua pn

la apariia cirozei hepatice; dezvoltarea cirozei nu este neaprat

precedat de steatoz i/sau steatohepatit - prezena cirozei poate fi

semnalat ca prim semn al afectrii hepatice. De asemenea, pe lng

cantitatea de alcool ingurgitat zilnic, o alt serie de factori cum ar fi

sexul, capacitatea de metabolizare gastric !?! a etanolului, predispoziia genetic influeneaz ansele de dezvoltare a cirozei la

persoanele consumatoare de alcool n mod regulat (nu face ciroz

[alcoolic] cine vrea, ci cine poate).

2.1.1.2. steatoza (infiltrarea gras) miocardic

Mai rar, steatoza poate fi observat la nivel renal sau cardiac.

Steatoza miocardic propriu-zis reprezint infiltrarea gras a

celulelor musculare cardiace.

Cauze: - hipoxiile prelungite (de exemplu n anemiile grave),

25

- difteria (sub aciunea toxinei difterice, unde leziunile intereseaz tot

miocardul).

Macroscopic, miocardul are aspect tigrat care rezult din alternana zonelor de infiltrare gras cu zonele de fibre miocardice

rmase normale.

Microscopic, n fibrele miocardice (care n mod normal nu au grsime vizibil), se observ vacuole mici de grsime (steatoz

microvacuolar). La nivel miocardic, steatoza se asociaz frecvent cu

distrofiile hidroprotidice.

2.1.1.3. steatoza renal

Steatoza renal este de regul asociat celei hepatcie, fiind

determinat de aceleai cauze.

Macroscopic:- rinichii sunt mrii de volum, cu capsula destins i culoarea galben;

- se decapsuleaz uor, lsnd o suprafa neted i lucioas;

- pe seciune, contrastul dintre cortical i medular este mai evident.

Microscopic leziunile de steatoz afecteaz mai frecvent celulele epiteliului contort proximal; cnd infiltrarea gras este mai intens, sunt

interesate i epiteliile poriunilor distale ale nefronilor precum i tubii

colectori. Infiltrarea gras apare sub form de vacuole mici situate n

centrul celulelor epiteliale, la nceput ntre nucleu i poriunea bazal a

celulei, ulterior ocupnd toat celula.

2.1.2. steatozele regionaleSteatozele regionale reprezint creterea cantitii de grsime de

la nivelul unui organ sau esut sau regiune a corpului; se mai numete i

lipomatoz.

Lipomatoze de organ: lipomatoza cordului, psuedohipertrofia

26

lipomatoas a muchilor scheletici etc. Lipomatoza cardiac este o

infiltraie gras care ncepe la nivelul epicardului i poate continua n

grosimea miocardului dar fr interesarea propriu-zis a fibrelor

miocardice. Acestea sunt dislocate de grsimea infiltrat interstiial fapt

care duce la apriia de tulburri de irigaie, precum i o jen n activitatea

de contraie a inimii.

Lipomatoze regionale: a regiunii gtului i cefei (boala Madelung),

a toracelui.

2.1.3. steatoza generalizatSteatoza generalizat este denumit i obezitate i reprezint

creterea cantitii de grsime la nivelul ntrgului corp: crete greutatea

corporal, diametrele i circumferina corpului i a prilor sale.

Att n steatozele regionale ct i n cea generalizat, grsimile se

acumuleaz n cantitate mare n celulele adipoase; acestea au n mod

normal funcia de depozit pentru trigliceride, ns n aceste tipuri de

steatoze, cantitatea de grsimi depozitat este excedentar.

Cauzele lipomatozei i obezitii:- ingestia excesiv de grsimi i hidrocarbonate;

- modificarea factorilor care condiioneaz utilizarea grsimilor proprii:

disfuncii endocrine (hipotiroidie).

2.1.4 Steatoza din hiperlipidemiile plasmaticeMajoritatea lipidelor provenite din alimentaie sunt trigliceride (din

clasa acilglicerolilor). Sunt hidrolizate sub actiunea lipazelor pancreatic

i intestinal pn la nivelul de glicerol i acizi grasi. Glicerolul este

foarte rapid absorbit. Acizii grai cu caten scurt traverseaz ca atare

mucoasa intestinal i ajung n sngele portal. Acizii grai cu caten

lung sunt emulsionai de ctre srurile biliare, mpreun cu care

27

formeaz complexe absorbite la polul apical al enterocitelor. La polul

bazal al celulelor complexele sunt disociate, srurile biliare trec n

capilarele sangvine ale vilozitilor ajungnd apoi n ficat, iar acizii grai

sunt combinai cu glicerol sintetizat local. Trigliceridele formate sunt

eliberate n spaiile interstiiale unde intr n componena chilomicronilor.

Chilomicronii difuzeaz ctre lumenul limfaticelor, ajung n canalul

toracic i, de aici, n snge. Din snge, chilomicronii trec n esuturi fie

prin hidroliz sub aciunea unei lipoprotein-lipaze tisulare, fie prin

intermediul celulelor sistemului reticulo-histiocitar.

Odat ajuni n celule, acizii grai fie sunt degradai (substrat

energetic), fie sunt utilizai pentru sinteza de noi lipide. n acelai timp,

prin hidroliza lipidelor de depozit, sunt eliberai de asemenea acizi grai.

Studiile izotopice relev un timp de njumtire al acizilor grai circulani

de 2-3 minute i un timpul de njumtire al lipidelelor de depozit de 8

zile. Mobilizarea lipidelor de depozit este favorizat de factori foarte

diferii: STH, ACTH, adrenalina, alcoolul, etc.

La nivelul ficatului are loc sinteza de lipoproteine, forme complexe

de transport a lipidelor n plasm; lipoproteinele excretate de ficat conin

fosfolipide sintetizate n hepatocite plecnd de la acizii grai liberi sau

esterificai care ajung aici adui de sngele portal, cu intervenia unor

factori lipotropi de tipul colinei i metioninei. Lipoproteinele sunt compuse

din proteine, fosfolipide, colesterol i trigliceride. n funcie de densitate,

lipoproteinele plasmatice sunt clasificate n patru categorii: chilomicroni,

lipoproteine cu densitate foarte mic - very low density lipoproteins

VLDL, lipoproteine cu densitate mic - low density lipoproteins LDL,

lipoproteine cu densitate mare - high density lipoproteins HDL.

Cele mai voluminoase sunt chilomicronii care se formeaz n

enterocite n urma absorbiei grsimilor plasmatice; n esen conin

trigliceride. VLDL, urmtoarele n ordinea mrimii, conin n principal

28

(aproximativ jumtate din coninutul lor) trigliceride; conin cel mai mare

procent de colesterol liber dintre toate lipoproteinele plasmatice. LDL

conin mult colesterol esterificat i de asemenea o mare cantitate de

fosfolipide. HDL sunt cele mai mici lipoproteine, jumtate din coninutul

lor este reprezentat de proteine.

Hiperlipemiile sunt clasificate dup schema lui Fredrikson n cinci

categorii.

Creterea trigliceridelor plasmatice apare la tipurile I, IV, V. Tipul I este foarte rar i se caracterizeaz prin creterea chilomicronilor

datorit absenei congenitale a lipoprotein-lipazei necesare scindrii

acestora. Tipul IV corespunde creterii de VLDL datorit sintezei

crescute la nivel hepatic. Se descriu dou forme, una primitiv i una,

mai frecvent, secundar unor tulburri ca diabetul zaharat, alimentaia

hiperglucidic, alcoolismul, insuficiena renal cronic, administrarea de

corticosteroizi, estrogeni i contraceptive orale. Mecanismul patogenic

are la baz creterea aportului de acizi grai la nivel hepatic. Tipul V

este, ca i tipul I, legat de un deficit de lipoprotein-lipaz, deficitul fiind

ns dobndit. Nivelurile chilomicronilor i VLDL sunt crescute. Deficitul

enzimatic este secundar unui diabet moderat ca severitate, hipotiroidiei,

administrrii de contraceptive orale sau apare n unele disglobulinemii.

2.1. distrofii ale colesterolului: n aceast categorie sunt incluse:

- ateromatoza

- hipercolesterolemia esenial

- depozitrile localizate de colesterol

2.2.1. ateromatozaAteroscleroza este o afeciune degenerativ a arterelor mari i

29

mijlocii caracterizat prin alterarea structurii peretelui vascular prin

apariia plcilor de aterom.

2.2.2. hipercolesterolemia esenialColesterolul provine din dou surse principale: aportul alimentar i

sinteza endogen. Colesterolul ingerat sau obinut prin hidroliza

colesteridelor este absorbit la nivel intestinal cu ajutorul srurilor biliare,

este esterificat n enterocite i apoi excretat intrnd n componena

chilomicronilor. Sinteza endogen are loc n principal la nivelul ficatului

dar i al pielii i al unor glande endocrine (suprarenale, testicule, ovare).

Cele dou surse de colesterol sunt interdependente n oarecare msur

- reducerea aportului alimentar duce la creterea sintezei endogene.

Ficatul excret o parte din colesterol n snge sub forma de lipoproteine,

iar cealalt parte n bil sub form de colesterol liber i acizi biliari. Din

lumenul intestinal o parte a colesterolului i acizilor biliari adui de bil

este resorbit (ciclu enterohepatic).

Colesterolul plasmatic crete n tipul IIa de hiperlipidemie, n care LDL este crescut. Sunt descrise dou forme congenitale (una transmis

autozomal dominant, cealalt poligenic manifestat doar n condiiile

unei diete bogate n colesterol i acizi grai saturai) i una dobndit, n

hipotiroidie, icter mecanic i sindromul nefrotic.

Hiperlipidemiile mixte sunt reprezentate de tipul IIb (cresc VLDL i LDL) sau tipul III ( LDL anormale).

2.2.3.depozitrile localizate de colesterol2.2.3.1. xantoamele

Depunerile localizate de colesterol dau natere xantoamelor

(acumulri de histiocite cu citoplasm spumoas datorit acumulrii de

picturi fine de lipide). Uneori xantoamele includ i celule plurinucleate

30

ncrcate lipidic, nconjurate de o reacie inflamatorie i fibroz.

Xantoamele sunt localizate la nivel dermic (n pleoape xantelasma, la

nivelul pliurilor i punctelor de presiune) i n esuturile profunde

(tendoane, periost).

2.2.3.2. alte tipuri de depuneri localizate de colesterol

Depunerile localizate de colesterol pot avea loc la nivelul pereilor

abceselor unde lipidele provenite din piocite sunt fagocitate de

histiocitele prezente n focarul inflamator.

Macrofage spumoase pot apare, de asemenea, n focarele

inflamatorii cronice din alveole (pneumonie xantomatoas) sau n cazul

infarctului cerebral unde lipidele provenite din degradarea mielinei sunt

fagocitate de histiocite i de nevroglii.

n nefroza lipoidic, celulele tubulare renale se ncarc cu picturi

de lipide, n special esteri de colesterol, ca o consecin a creterii

permeabilitii glomerulare care permite filtrarea de colesterol n spaiul

subcapsular.

Lipodistrofia intestinal (boala Whipple) se caracterizeaz prin

acumularea la nivelul mucoasei i submucoasei intestinale, n ganglionii

mezenterici i n alte viscere de grsimi neutre, lipide nesaturate, cristale

de colesterol i de acizi grai.

2.3. distrofii ale lipidelor complexe: distrofii sistematizate (tezaurismoze lipidice)

Distrofiile lipidice sistematizate (tezaurismozele lipidice, bolile de

stocaj lizozomal a lipidelor complexe) sunt caracterizate printr-o

acumulare (tezaurizare) de substane lipidice complexe n citoplasma

celulelor reticulo-histiocitare din diferite organe.

Tezaurismozele pot apare consecutiv afectrii oricrui metabolism,

31

ns cele mai frecvente sunt tezaurismozele lipidice i

mucopolizaharidice. Afectarea, chiar parial, a unei gene poate fi

rspunztoare de un deficit enzimatic precis i izolat. De cele mai multe

ori insuficiena enzimatic este compensat de o cale metabolic

paralel aa nct funciile celulare nu sunt grav perturbate, afeciunea

rmnnd subclinic. Uneori deficitul enzimatic nu se manifest dect n

condiii particulare, cum ar fi ingestia anumitor alimente (favism la

ingestia de bob - o specie de fasole - la deficienii de glucozo-6-fosfat

dehidrogenaz, galactozemie la copii incapabili de a transforma

galactoza-1-fosfat n glucoza-1-fosfat, fenilcetonurie la deficienii de

fenilalanin hidroxilaz). Deficienele care nu pot fi compensate pe o cale

metabolic de suplinire eficient i nici prin respectarea unui regim

alimentar adecvat duc la modificri patologice mai grave, mai ales dac

este afectat metabolismul substanelor indispensabile funcionrii

organismului.

Dac n cursul unei secvene metabolice X -> Y lipsete enzima

care controleaz aceast transformare, putem asista la trei variante:

- se acumuleaz substana X

- diminu pn la dispariie substana Y

- apare o nou substan Z prin transformarea X -> Z dac este posibil

Tezaurismoza apare n cazul primei variante: incapacitatea

metabolizrii substanei X i acumularea ei consecutiv n celulele care

ar fi trebui s se ocupe cu metabolizarea ei.

Dac tulburarea metabolic afecteaz o enzim de la captul unui

lan metabolic nu avem de a face cu o tezaurismoz - de exemplu

albinismul produs prin lipsa melaninei.

Clasificare: n funcie de cauza care duce la acumularea de substane lipidice, tezaurismozele lipidice pot fi:

32

- primare

- secundare

Distrofiile sistematizate primare se prezint ca boli congenitale, transmise ereditar autosomal recesiv; sunt datorate unei deficiene a

echipamentului enzimatic lizozomal, fapt care duce la acumularea

substratului enzimei respective n lizozomii secundari ai celulelor

sistemului reticulo-endotelial. Cele mai cunoscute sunt boala Gaucher i

Niemann-Pick.

Distrofiile sistematizate secundare apar n cursul unor boli ca hepatitele cronice, diabetul zaharat, hipotiroidia etc.

2.3.1. Boala GaucherBoala Gaucher se caracterizeaz prin acumulare

intracitoplasmatic n celulele sistemului reticulo-endotelial de

glucocerebrozid, fiind provocat de lipsa de beta-glucozidaz din

lizozomi (glucocerebrozidele sunt produi de catabolism ai glucolipidelor

membranare).

Boala Gaucher se manifest n general n copilrie, dar exist i

forme care debuteaz la adulti. Se transmite autozomal recesiv.

Sunt descrise trei forme clinice :

- Tipul I: forma adult (noncerebral) reprezint 80% din cazuri; se

caracterizeaz prin afectare predominant splenic splenomegalie

gigant (chiar pn la 10 kg) cu hipersplenism (pancitopenie sau numai

trombocitopenie) i scheltic fracturi patologice; sunt prezente i

hepatomegalie i adenopatii, ns acestea nu domin tabloul clinic.

Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mult sczut fa de

normal dar niciodat absent. Prognosticul este n general bun, decesul

pacienilor apare la vrste mai mici dect media de via a populaiei,

33

fr ns a se nregistra diferene seminificative.

- Tipul II: forma infantil (cerebral acut) se caracterizeaz prin

asocierea la afectarea hepatic, splenic, limfoganglionar etc a afectrii

SNC; modificrile SNC sunt progresive convulsii, deteriorare mental

progresiv. Nu se nregistreaz activitate plasmatic a

glucocerebrozidazei.

- Tipul III: forma intermediar prezint afectare sistemic de tip I la

care se asociaz afecatre SNC progresiv cu debut n a 2-a a 3-a

decad de via. Activitatea plasmatic a glucocerebrozidazei este mai

sczut dect n tipul I de boal ns este nc decelabil.

Diagnosticul se realizeaz prin decelarea activitii

glucocerebrozidazei n leucocite i fibroblatii cutanai (de regul pe

culturi de celule); prenatal se poate determina activitatea

glucocerebrozidazei n culturi de fibroblati fetali (se efectueaz

amniocentez, se realizeaz biopsie de viloziti coriale, se efectueaz

cultur din fibroblati fetali).

Microscopic se evideniaz, la nivelul tuturor organelor afectate.

acumulare de celule Gaucher (celule de 100 microni diametru cu

citoplasm clar, fibrilar aspect de hrtie ncreit datorit

suprancrcrii cu glucocerebrozide) ; citoplasma celulelor este PAS

pozitiv; la examenul electrono-microscopic n celulele Gaucher se

identific numeroi lizozomi, alungii.

2.3.2. Boala Niemann-PickBoala Niemann-Pick (sfingomielinoza) mbrac forme clinice

diferite, n funcie de momentul apariiei i al deficitului enzimatic. Se

transmite autozomal recesiv, este relativ rar. Se caracterizeaz prin

acumulare lizozomal de sfingomielin i colesterol.

Din punct de vedere biochimic, se descriu dou categorii de

34

afeciuni :

- tipul A i B care se datoreaz deficitului de sfingomielinaz lizozomal

- tipul C i D care presupune un defect de esterificare i transport al

colesterolului intracelular dar nivelul de sfingomielinaz este normal.

Varianta A este cea mai frecvent (80% din cazurile de boal

Niemann-Pick); decesul pacientului survine pn la atingerea vrstei de

doi ani. Se caracterizeaz prin hepatosplenomegalie important,

poliadenopatii, atrofie cerebral, deformri osoase i ntrzierea

dezvoltrii staturoponderale. Microscopic se constat prezena de celule

mari, cu diametru de 90 de microni, cu unul sau mai muli nuclei, cu

citoplasm spumoas; celulele sunt ncrcate cu sfingomielin i cu ali

compui lipidici, mai ales esteri de colesterol. Vacuolele

intracitoplasmatice se coloreaz cu colorani pentru grsimi (n special

negru Sudan i rou ulei O) pe seciuni efectuate la ghea.

Electronomicroscopic, celulele prezint numeroi llizozomi cu incluzii

lamelate concentrice, uneori cu lamele paralele palisadate (corpi tigrai).

2.3.3.Boala Tay SachsBoala Tay Sachs (idioia familial amaurotic) este o gangliozidoz

caracterizat prin acumularea n celulele sistemului reticulohistiocitar de

gangliozide GM2 tip 1 (lipide complexe din categoria sfingolipidozelor).

Apare n situaia unui deficit de hexosaminidaz A. este o afeciune

genetic cu transmitere autozomal recesiv.

Copii sunt normali la natere. Primele simptome apar la vrsta de 6

luni: incoordonare muscular, falciditate, tulburri mentale, orbire i

demen. Decesul survine dup 2-3 ani de via.

Diagnosticul antenatal este posibil prin determinarea activitii

hexosaminidazei A n culturile de fibroblati fetali (amniocentez cu

biopsie de viloziti coriale).

35

Macroscopic, encefalul este mrit (chiar cu 50% fa de normal). La nivel retinian se observ o pat cireie retinian (datorit accenturii

culorii normale a maculei vasculare retiniene datorit palorii restului

esutului retinian care s-a ncrcat cu gangliozide).

Microscopic, neuronii din nucleii bazali, trunchiul cerebral, mduva spinrii, sistemul nervos vegetativ i retin sunt balonizai prin

prezena intracitoplasmatic de vacuole pozitive pentru negru Sudan i

rou ulei (seciuni la ghea). Electronomicroscopic se observ numeroi

lizozomi dilatai coninnd un material dispus n foi de ceap. Ulterior

neuronii sunt distrui, local se aglomereaz i proliferaez microgliile.

Fagocitele din SNC sunt de asemenea ncrcate cu gangliozide.

3. Distrofiile glucidiceDefiniie:

Distrofiile glucidice sunt determinate de tulburri ale

metabolismului glucidic care pot avea o origine hormonal (diabetul

zaharat) sau enzimatic (boala Van Gierke, boala Pompe etc.).

Clasificare: Distrofiile glucidice se mpart (dup tipul substanei implicate) n:

- distrofii ale glicogenului

- distrofii ale mucopolizaharidelor.

3.1. distrofiile glicogenuluiDistrofiile glicogenului se clasific n dou grupe:

- distrofii prin minus de glicogen

- distrofii prin exces de glicogen (n care se produce suprancrcarea

celular cu glicogen) = glicogenoze.

36

3.1.1.distrofiile prin minus de glicogenDistrofiile prin minus de glicogen se observ n ficat n cazul strilor

hipoxice sau n denutriiile grave. n miocard, n condiii de hipoxie,

cantitatea de glicogen crete.

3.1.2.distrofiile prin exces de glicogen (glicogenozele)n glicogenoze are loc o suprancrcare a celulelor cu glicogen.

Dup origine, ele se clasific n dou categorii:

- glicogenoze hormonale (din care face parte glicogenoza diabetic)

- glicogenoze enzimatice (din care fac parte boala Gierke i boala

Pompe).

3.1.2.1. Glicogenoza diabetic

Apare n diabetul zaharat n care secreia pancreatic de insulin

este insuficient ca urmare a unor leziuni glandulare care restrng

esutul insular secretant de insulin. n consecin, crete nivelul

glucozei sangvine (hiperglicemie) i a cantitii de glucoz eliminat prin

urin (glicozurie). Insulina influeneaz att activitatea fosfokinazei ct i

a sistemelor membranare de transport al glucozei, secreia sa

insuficient avnd un rol deosebit n apariia hiperglicemiei i glicozuriei.

Acest defect de metabolizare a glucozei are drept consecin

acumularea n celule a unor cantiti mrite de glicogen.

Organele cele mai afectate de depozitrile excesive de glicogen

sunt ficatul i rinichiul.

n ficat, glicogenul se acumuleaz n cantiti imense n hepatocite.

n rinichi, glicogenul se depoziteaz preferenial n celulele tubilor

contori i excretori.

37

Suprancrcarea cu glicogen se mai produce i n celulele beta-

insulare pancreatice care au mai rmas n structura insulelor

Langerhans.

n afar de glicogenoz, n diabetul zaharat exist i alte modificri

patologice:

- se dezvolt leziuni de arterioscleroz care sunt disproporionate

fa de vrst

- n rinichi apare un tip particular de distrofie hialin a membranei

bazale glomerulare (glomeruloscleroz)

- procese inflamatorii cu diferite localizri

- vindecare defectuoas a plgilor deoarece esutul de granulaie se

formeaz greu.

3.1.2.2. Glicogenozele enzimatice

Au fost descrise zece entiti de la I la X, manifestrile lor

depinznd de organele afectate.

Boala van Gierke (glicogenoza de tip I)

Este o glicogenoz determinat de o anomalie biochimic de

origine genetic (cu transmitere autozomal recesiv). Este provocat de

absena din celule a glucozo-6-fosfatazei care defosforileaz glucoza-6-

fosfat elibernd glucoz. Lipsa posibilitii mobilizrii glicogenului duce la

apariia hipoglicemiei i la acumularea de glicogen n cantiti foarte mari

n ficat i rinichi. Volumul ficatului crete foarte mult, glicogenul

acumulndu-se att n hepatocite (n citoplasm i n nucleu), ct i n

celulele Kupffer. Rinichii cresc de asemenea n volum, dar ntr-o msur

mai mic, pe seama aceleiai suprancrcri glicogenice a nefrocitelor i

a celulelor epiteliale ale tubilor colectori. Prezena glicogenului n celule

38

se pune n eviden prin coloraia Best.

Boala Pompe (glicogenoza de tip II)

Este o maladie genetic determinat de un defect biochimic care

const n absena alfa-1,4-glucozidazei lizozomale (maltaza acid),

enzim care n mod normal hidrolizeaz i mobilizeaz glicogenul.

Acumularea excesiv a glicogenului se produce mai ales n celulele

musculare striate de tip scleletic i cardiac (glicogenoz cardio-

muscular); celulele acumuleaz excesiv i mucopolizaharide.

Boala este grav; debuteaz la natere, manifestndu-se nc din

primele luni de via prin hipotonie muscular, cardiomegalie i tulburri

respiratorii; supravieuirea este de cteva luni, decesul survenind rapid

consecutiv decompensrii cardiopulmonare.

Boala McArdle (glicogenoza de tip V)

Se manifest insidios la adolesceni sau la adulii tineri prin crampe

i slbiciune muscular tranzitorie n condiiile unui efort fizic prelungit.

Se datoreaz absenei fosforilazei musculare necesare transformrii

glicogenului in glucoz-1-fosfat. Glicogenul se acumuleaz n cantiti

relativ moderate n sarcoplasma fibrelor musculare striate; uneori se

asociaz cu tulburri ale metabolismului mioglobinei i respectiv de

episoade mioglobinurice.

Boala H ers (glicogenoza de tip VI)

Este datorat deficitului de fosforilaz la nivelul ficatului. Se

manifest prin hepatomegalie moderat datorit acumulrii de glicogen

n citoplasma hepatocitelor.

39

3.2. distrofiile mucopolizaharidelor (mucopolizaharidoze)Acest grup de afeciuni reunete entiti caracterizate prin

acumularea de polizaharide cu greutate molecular mare

(condroitinsulfat, acid hialuronic, dermatan sulfat etc) att n celulele

organelor parenchimatoase ct i n cele nervoase. Sunt determinate de

tulburri ale metabolismului mucopolizaharidelor care au la origine un

defect genetic: absena unei enzime lizozomale care degradeaz un

substrat mucopolizaharidic).

Boala Hurler

Este o afeciune n care se acumuleaz condroitin sulfat B i

heparitin sulfat. Are transmitere autozomal recesiv se manifest de la

vrste foarte tinere prin ntrziere n dezvoltarea psihomotorie,

hepatosplenomegalie, nanism dizarmonic, deformri ale cutiei craniene

(cap n "burlan"). Moartea survine precoce.

Boala Hunter

Const n acumularea de dermatan-sulfat i heparitin-sulfat. Se

transmite recesiv, legat de sex i se manifest prin nanism.

Oligofrenia polidistrofic

Este o afeciune cu transmitere autozomal recesiv n care se

acumuleaz heparitin-sulfat; se manifest prin ntrziere mintal sever.

Osteocondrodistrofia Morquio

Se caracterizeaz prin nanism i leziuni sclelezice. Prin urin se

elimin kerato-sulfat.

40

Boala Scheie (nanismul polidistrofic)

Este o afeciune cu transmitere autozomal recesiv n care se

acumuleaz dermatan-sulfat.

4. Distrofiile substanelor mineraleSunt determinate de tulburri care survin n dinamica substanelor

minerale n organism:

- modificarea cantitii substanelor minerale n diet

- alterarea absorbiei, transportului, depozitrii sau eliminrilor.

Substanele minerale crora le poate fi perturbat metabolismul

sunt: calciul, fosforul, magneziul, sodiul, potasiul, clorul, sulful, fierul,

cuprul, cobaltul, manganul i zincul.

Se consider distrofii minerale acele procese patologice n care

modificrile metabolismului mineral determin n organism alterri

morfologice nete.

4.1. tulburrile metabolismului calciuluiMeninerea unei calcemii normale (8.5-11.5 mg/100 ml) este

condiia obligatorie pentru asigurarea urmtoarelor funcii indispensabile

organismului:

- excitabilitatea neuromuscular

- coagularea sngelui (prin rolul pe care l are n conversia

protrombin trombin)

- mineralizarea normal a scheletului; calciul de la nivel osos

intervine n meninerea calcemiei normale.

Controlul absorbiei i metabolismului calciului este realizat de

vitamina D (D3 natural sau D2 sintetic) i de hormoni, n special

parathormonul i calcitonina.

41

Parathormonul determin scderea fosforemiei i creterea

calcemiei. La nivel osos stimuleaz activitatea osteoclastelor,

determinnd resorbia matricii osoase i eliberarea srurilor minerale. La

nivel renal crete eliminarea urinar a fosfailor, prin scderea resorbiei

lor tubulare. La nivel intestinal favorizeaz resorbia calciului, ca i

vitamina D. Scderea nivelului plasmatic al calciului determin prin

feedback negativ creterea secreiei de parathormon.

Calcitonina are efect opus parathormonului; nivelul calciului

sangvin scade datorit efectului de diminuare a resorbiei osoase pe

care l are calcitonina.

Vitamina D exist n natur sub mai multe forme, cele care prezint

importan pentru om fiind vitamina D2 (calciferol) i vitamina D3 (7-D

hidrocolesterolul activat). Ambele forme deriv din precursori activai prin

reacii fotochimice. Cea mai important aciune a vitaminei D se

manifest la nivelul intestinului, favoriznd absorbia calciului i fosfailor.

Clasificarea tulburrilor metabolismului calciului:

- tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper sau

hipocalcemie

- tulburri caracterizate prin hipercalcemie

- tulburri nsoite de hipocalcemie

- depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie

4.1.1.tulburri caracterizate prin reducerea calciului total fr hiper sau hipocalcemie

Din acest grup fac parte:

- rahitismul- steatorea- osteoporoza- sindromul Cushing

42

4.1.1.1. Rahitismul

Este o distrofie osoas caracterizat prin tulburri ale procesul de

osteogenez, n care alterarea principal const ntr-o insuficient

mineralizare a matricei osteoide urmat de formarea n exces de osteoid

la nivelul oaselor. Este determinat de o deficien de vitamin D

(deficien de transformare a provitaminei D n vitamina activ).

Principalele modificri care survin n rahitism sunt:

depozitarea insuficient de calciu la nivelul cartilajului n osificarea

encondral

maturarea insuficient a celulelor cartilaginoase, urmat de o

dezvoltare excesiv a cartilajelor

persistena de mase neregulate de cartilaj, unele din acestea

ptrunznd pn la nivelul cavitii medulare

depunerea de matrice osteoid pe cartilajul care persist cu formarea

unor jonciuni osteocondrale neregulate

creterea anormal a capilarelor i a numrului de fibroblati n

zonele dezorganizate ale carilajelor de conjugare

ndoiri, compresiuni i microfracturi ale esutului osos i cartilaginos,

urmate de deformri scleletice

Modificri anatomice ale scheletului:

Sunt consecina modificrilor descrise mai sus i a solicitrilor la

care este supus scheletul copilului la diferite vrste.

La copilul n primul rnd an de via se constat:

bosele frontale proeminente

fontanele lrgite

43

craniotabes (consisten elastic a craniului)

mtnii costale (ngrori ale articulaiilor condrocostale care se

produc prin creterea de volum a cartilajului i a esutului osos)

depresiunea sternului

La copilul mai mare:

lordoz lombar exagerat

modificri pelviene

deformri ale oaselor lungi

La adult, deficiena vitaminei D determin osteomalacia.Osteomalacia poate fi consecina unui aport alimentar sczut sau a

unei insuficiente expuneri la soare a adultului; de asemenea poate

surveni n steatoree, icter mecanic sau alte condiii n care, dei exist

un aport alimentar suficient, absorbia intestinal este deficitar.

Hiperactivitatea paratiroidian consecutiv scderii nivelului calcic

determin o decalcifiere extins cu resorbie osteoclazic la nivel osos.

Scheletul este puternic afectat de influenele mecanice pe care le

suport. Oasele se deformeaz progresiv, se curbeaz, pot apare

fracturi spontane. Diagnosticul nu este att de evident ca n cazul

rahitismului deoarece deformrile osoase mari se dezvolt rar din cauza

terminrii procesului de cretere osoas. Modificrile cele mai importante

sunt rarefacia osoas vizibil radiologic i incidena crescut a fracturilor

la aceti bolnavi.

4.1.1.2. Steatoreea

Steatoreea este o form de diaree n care se produce o pierdere

mare de electrolii i calciu din cauza absorbiei deficitare a acizilor grai.

Apar modificri caracteristice absorbiei deficitare a calciului,

corespunztoare vrstei bolnavului.

44

4.1.1.3. Osteoporoza

Osteoporoza este un proces patologic caracterizat printr-o

demineralizare a scheletului n care procesele de mobilizare a calciului

din depozitele ososase i remanierea consecutiv a matricii osoase NU

sunt compensate de procesele formative (de mineralizare a matricii

osoase). Se presupune c, pe msura naintrii n vrst, fibrele

colagenice ale osului pierd capacitatea de a reine calciul.

4.1.1.4. Sindromul Cushing

Sindromul Cushing se nsoete de o demineralizare a scheletului

fr existena concomitent a unei hipocalcemii.

4.1.2.tulburri de metabolism cu hipercalcemieApar n urmtoarele stri patologice:

4.1.2.1. hiperparatiroidism

Se manifest prin demineralizarea scheletului urmat de fracturi

spontane i deformri. n funcie de origine hiperparatiroidia poate fi

primitiv i secundar.

Hiperparatiroidia primitiv

Exemplul caracteristic de hiperparatiroidie primitiv este maladia

von Recklinghausen (osteita fibrochistic generalizat). Hipersecreia se

datoreaz prezenei unui adenom paratiroidian, ablaia acestuia fiind

urmat de vindecarea afeciunii. Alt circumstan n care poate apare

hiperparatiroidie primitiv poate fi cancerul paratiroidian. La nivel

scheletic, se constat prezena de leziuni de decalcifiere cu deformri

osoase i uneori fracturi spontane. Osul compact se transform n os de

tip spongios, a crui activitate osteoclazic este considerabil stimulat,

45

iar spaiile medulare sunt fibrozate. Alturi de plajele de resorbie i de

scleroz se constat frecvent formarea de os nou, ca rezultat al

eforturilor de refacere ale organismului. Eforturile osteoblastice eueaz

deoarece duc la elaborarea unei substane osteoide puin i neregulat

calcifiate. De asemenea la nivel osos se constat prezena de chisturi

care conin un material brun hemoragic. Creterea calcemiei are drept

consecin precipitarea srurilor de calciu la nivelul a diferite esuturi

cum ar fi pulmonii, rinichii, stomacul, pereii arterelor (calcificri

metastatice). Calcificrile la nivel renal pot avea drept consecin

tulburri urinare grave, analoage celor din nefropatiile cronice.

Hiperparatiroidia secundar

Hiperparatiroidia secundar se caracterizeaz prin hiperplazia

paratiroidelor, cu secreie excesiv de parathormon, ca rspuns la

tulburri ale metabolismului mineral. Aceste situatii survin prin scderea

calcemiei ca n hipovitaminoza D (scade absorbia intestinal a calciului,

scade calciul sangvin, crete secreia de parathormon, n consecin

calcemia se normalizeaz pe seama demineralizrii oaselor) i unele

tulburri renale (crete excreia de calciu i consecutiv scade calcemia),

Mult mai frecvente sunt tulburrile renale care induc hiperparatiroidie

secundar prin scderea eliminrii de fosfai ntre care sunt incluse

pielonefrita cronic, glomerulonefritele cronice, polichistoza renal,

hipoplazia renal, cistinuria. Scderea nivelului de fosfat din urin are

drept consecin creterea fosfatemiei i scderea calcemiei; n final

secreia paratiroidian este stimulat. Leziunile osoase care apar se pot

suprapune peste cele din hiperparatiroidia primitiv dac afeciunea

evolueaz suficient de mult timp. Dac afeciunea survine n copilrie

apar anomalii ale osificrii encondrale, cu hipertrofia cartilajului de

cretere i ntrzieri ale creterii care pot ajunge pn la nanism (nanism

46

renal).

4.1.2.2. intoxicaia cu vitamina D se produce prin supradozaj sau

din cauza unei sensibiliti particulare a copilului

4.1.2.3. neoplasme neoplasmele cu metastaze osoase produc

mobilizarea calciului din oase i hipercalcemie

4.1.2.4. sindromul lapte alcalii la bolanvii tratai pentru ulcer cu

medicaie antiacid se produce hipercalcemie prin aport

crescut de calciu alimentar (dieta antiacid) ct i prin

alcaloza medicamentoas.

Consecinele hipercalcemiei:

n toate strile patologice menionate se produc calcificri

metastatice (depozite de calciu n esuturi indemne de leziuni

preexistente).

Cele mai afectate structuri (datorit gradului mai mare de

alcalinitate pe care l au aceste esuturi) sunt :

- epiteliul tubular al rinichiului

- septurile alveolare pulmonare

- mucoasa gastric

Alte organe care pot fi afectate sunt miocardul, ficatul, glanda

tiroid, sistemului nervos central i vasele.

Macroscopic calcificarea metastatic se poate identifica la palapare sub forma unor induraii grunjoase, uneori este vizibil sub

forma unor granulaii albicioase.

Microscopic n coloraiile uzuale, depozitele calcare au aspect amorf i sunt puternic bazofile.

4.1.3.tulburri de metabolism cu hipocalcemie

47

Apar n urmtoarele stri patologice:

hipoparatiroidism

boli renale cu retenie de fosfai

forme grave de rahitism

steatoree cu evoluie ndelungat.

Clinic, hipocalcemia se manifest prin fenomene de tetanie.

Morfologic nu exist alterri tipice.

4.1.4.depozitarea tisular de calciu fr hipercalcemie (calcificrile distrofice)

n funcie de tipul de esut n care are loc depozitarea de calciu i de extensia procesului discutm de :

calcificare

calcinoz

Calcificarea poate apare sub dou forme:

calcificarea metastatic (apare ntotdeauna drept consecin a unei

hipercalcemii vezi 4.1.2)

calcificarea distrofic (apare n circumstanele unui nivel plasmatic

normal al calciului calcemie normal; de asemenea metabolismul

calciului n organism este normal).

4.1.4.1. calcificarea distrofic

Depozitarea tisular de calciu fr existena unei hipercalcemii

care s o determine este posibil atunci cnd local exist modificri care

ofer suportul pentru acumularea srurilor de calciu.

Calcificrile distrofice survin n esuturi n prealabil devitalizate sau

necrozate calcificrile de la nivelul epiteliului renal necrozat n cursul

48

nefritelor toxice mercurice, calcificrile ganglionilor mezenterici sau

mediastinali cu necroze cazeoase tuberculoase, calcificrile plcilor

aterosclerotice, calcificrile intratumorale (n zonele centrale, anoxice ale

tumorilor de exemplu leiomiomul), calcificrile de la nivelul paraziilor

ajuni n esuturi i omori de sistemul imun al organismului.

Factorii care favorizeaz precipitarea srurilor de calciu n

esuturile necrozate sunt reprezentai de alcalinitatea relativ a esutului

respectiv i de coninutul ridicat n lipide; ar mai putea fi implicat i nivelul

crescut al fosfatului datorit eliberrii de fosfataze din celulele afectate.

Macroscopic depozitele de calciu sunt albicioase sau cenuii, de consisten dur.

Microscopic se observ depozite amorfe, granulare, intens bazofile. Uneori n focarele de calcificare apare esut osos, procesul

avnd la baz transformarea fibroblatilor din esutul respectiv n

osteoblati.

4.1.4.2. Calcinoza

Calcinoza este o afeciune foarte rar n care are loc depozitarea

srurilor de calciu predominant n piele i esuturile subcutanate (n

contexul unei calcemii i fosfatemii normale). Este descris o form

circumscris i una difuz, n aceasta din urm aprnd depozite i la

nivelul muchilor, tendoanelor i nervilor. Afeciunea este uneori asociat

cu sclerodermia.

4.2. tulburrile metabolismului cupruluiCea mai important dereglare a metabolismului cuprului se

produce n cadrul degenerecenei hepato-lenticulare. Degenerescena

hepato-lenticular (boala Wilson) este o maladie ereditar cu transmitere

49

autozomal recesiv n care, datorit unei anomalii genetice localizate la

nivelul cromozomului 13, este afectat mobilizarea cuprului din lizozomii

hepatocitari (n mod normal, cuprul absorbit de la nivelul stomacului i

duodenului este captat de hepatocite, nglobat n ceruloplasmin i

resecretat n plasm; de aici, dup un timp, ceruloplasmina este din nou

captat de hepatocite, degradat lizozomal iar cuprul este eliminat n

principal biliar, i ntr-o mai mic msur, urinar). Acumularea de cupru

n hepatocite duce la inhibarea enzimelor hepatocitare i alterarea

citoscheletului - formare de corpi Mallory. Concomitent, scade sinteza

alfa2 globulinei din componena ceruloplasminei (scade nivelul plasmatic

de ceruloplasmin).

Clinic se caracterizeaz prin ciroz hepatic n care se evideniaz

cantiti crescute de cupru i tulburri neurologice grave datorate

afectrii ganglionilor bazali i cortexului cerebral. La nivelul limbului

cornean se remarc prezena unui inel cenuiu-verzui (inelul Kayser-

Fleischer) datorat depunerii de cupru n membrana Descemet. Rareori

maladia asociaz insuficien hepatic fulminant.

Microscopic, la nivel hepatic, se evideniaz mai multe tipuri de leziuni, n funcie de stadiul afeciunii:

n faza prehepatitic: la nivel hepatocitar se constat steatoz

moderat, microvezicular, depozite de lipofuscin mai abundente dect

normal i prezena nuclei glicogenai ntr-o proporie mai mare dect cea

corespunztoare vrstei (trebuie de reinut faptul c, n marea majoritate

a cazurilor pacienii sunt copii, la care prezena nucleilor glicogenai este

frecvent i n condiii normale); spaiile porte sunt discret lrgite prin

uoar fibroz cu extensie septal, intraparenchimatoas. De obicei, n

aceast faz, nu se constat prezena de infiltrat inflamator. Evidenierea

cuprului intracitoplasmatic este dificil datorit distribuiei sale difuze

determinarea cantitii de cupru per gram de esut hepatic relev valori

50

crescute dar evidenierea histochimic (chiar prin metode sensibile

cum ar fi coloraia cu rodanin) poate da gre.

n faza hepatitic; hepatit cronic cu activitate necroinflamatorie de

obicei uoar cu grade variate de fibroz; la nivel hepatocitar se

evideniaz leziuni distrofice hidroprotidice mergnd pn la

degenerescen balonizant, corpi Mallory, steatoz, zone de citoplasm

dens eozinofilic, nuclei glicogenai. n aceast faz, poate fi

evideniat prezena intrahepatocitar de cupru (cuprul se acumuleaz n

lizozomi) i protein asociat cuprului.

n faza cirotic: ciroz hepatic activ cu steatoz, corpi Mallory i

nuclei glicogenai; este posibil identificarea cuprului i a proteinei

asociate. Prezena constant a colestazei poate duce la confuzii

diagnostice, mai ales n contextul n care n colestaza cronic de diferite

etiologii asistm la prezena n exces a cuprului intrahepatocitar (datorit

afectrii excreiei biliare a acestuia).

Diagnosticul precoce i tratamentul, precum i investigarea rudelor

pacientului pentru depistarea eventualelor anomalii i prevenirea

instalrii modificrilor hepatice i neurologice sunt deosebit de

importante pentru evitarea evoluiei naturale nefavorabile a bolii.

4.3. tulburrile metabolismului sodiului, potasiului, clorului etcNu genereaz alterri morfologice tipice; ele au ns o deosebit de

mare importan clinic cu repercusiuni deosebit de grave asupra strii

de sntate a pacientului.

5. Distrofiile pigmenilorDistrofiile pigmenilor sunt determinate de acumularea n exces n

organism de substane pigmentare.

51

Pigmenii sunt substane colorate, unii reprezentnd constitueni

celulari normali (de exemplu melanina) (melas = negru) n timp ce alii

apar n condiii patologice.

Pigmenii se clasific n pigmeni exogeni i endogeni;

corespunztor, distrofiile pigmentare se clasific dup originea

substanelor pigmentare n dou clase:

- distrofii produse de pigmeni exogeni

- distrofii produse de pigmeni endogeni.

5.1. distrofii produse de pigmeni exogeni

5.1.1.antracozaCel mai frecvent pigment exogen este praful de crbune care se

acumuleaz prin respiraie n macrofagele pulmonare i care este apoi

transportat prin limfatice n limfoganglionii traheobronici. Afeciunea

rezultat prin inhalarea prafului de crbune poart numele de antracoz.

5.1.2.siderozaSideroza reprezint acumularea pulberilor de fier n pulmon.

5.1.3.tatuajulTatuajul este o form de pigmentare localizat. Pigmenii inoculai

sunt fagocitai de ctre macrofagele din derm unde persist toat viaa.

5.2. distrofii produse de pigmeni endogeni Distrofii produse de pigmeni endogeni sunt:

- distrofii ale derivailor hemoglobinici

- distrofii ale melanine

- distrofii ale lipofuscinei.

52

5.2.1.distrofii ale derivailor hemoglobiniciDistrofiile pigmentare ale derivailor hemoglobinici sunt distrofiile

determinate de acumularea n celule sau n spaiile interstiiale a

pigmenilor n exces. Principalele substane derivate din hemoglobin

care se pot acumula sunt:

- hemosiderina

- bilirubina

- hematoidina

- hematoporfirina

- hematina

Aceste distrofii sunt legate de activitatea lizozomal a celulelor

sistemului reticulohistiocitar.

5.2.1.1. Hemosiderina

Hemosiderina este un pigment brun-glbui, insolubil n ap i n

solvenii organici obinuii. Conine fier greu mobilizabil sub form de

feritin asociat unui suport organic format din proteine. Conine ioni

ferici activi chimic care dau reacia albastrului de Prusia dup tratare cu

ferocianur de potasiu i acid clorhidric (reacia Perls). La microscopul

optic, n coloraii uzuale pigmentul hemosiderinic apare sub form de

granule brun-glbui-aurii; la coloraia Perls, granulele de hemosiderin

sunt albastre.

Hemosiderina se formeaz prin scindarea hemoglobinei n celulele

sistemului reticuloendotelial. Creterea cantitii de hemosiderin apare

n situaii diverse: hemoragii intratisulare sau extravazare de hematii

(hemoglobina eliberat este degradat pn la hematoidin, iar fierul

eliberat este inclus n hemosiderin), staza pulmonar prelungit cu

hemosideroza pulmonar consecutiv (n alveole se gsesc macrofage

53

ncrcate cu hemosiderin - "celule cardiace"),