CAPITOLUL I.

ORGANIZAREA ŞI FUNCŢIONAREA SISTEMULUI SANITAR

1.1. Locul cheltuielilor publice pentru sănătate în cadrul cheltuielilor bugetare

Alături de nevoile indivizilor cu caracter individual şi care sunt satisfăcute pe seama

bunurilor private procurate prin mecanismul pieţei, există o serie de nevoi sociale a căror

satisfacere reclamă organizarea de către autorităţile publice centrale şi locale a unor acţiuni cu

ajutorul anumitor instituţii publice. Aceste nevoi sociale vizează învăţământul, cultura,

sănătatea, protecţia socială, etc. Ele se realizează pe perioade mari de timp şi reclamă

importante resurse băneşti din partea societăţii, îndeosebi din partea statului.

Sănătatea reprezintă o prioritate naţională, fiind una dintre cele mai importante valori

ale societăţii româneşti, care a atins pe parcursul ultimelor decenii dimensiuni comparabile cu

cele ale sectoarelor economice. Scopul universal al sistemului sanitar este acele de a asigura

un acces adecvat la ingrijiri de calitate la pret rezonabil.1

Organizaţia Mondială a Sănătăţii2 defineşte sănătatea ca fiind “o stare de completă

bunăstare fizică, mentală şi socială şi nu doar o absenţă a bolii şi a infirmităţii; ea este un

drept fundamental al omului şi atingerea celui mai înalt nivel posibil al sănătăţii este unul din

cele mai importante obiective sociale pe plan mondial a cărui realizare necesită acţiunea

multor alte sectoare economice şi sociale în afara sectorului sanitar”. Politica sanitară este

parte integrantă a politicii sociale şi pentru înfăptuirea ei, în numeroase ţări ale lumii, se

cheltuiesc importante resurse financiare.

Cheltuielile pentru sănătate prezintă o tendinţă de creştere, datorită unor factori cum

sunt: amplificarea nevoilor de ocrotire a sănătăţii ca efect al creşterii numărului populaţiei şi

al modificării structurii sale (îmbătrânirea populaţiei); accentuarea factorilor de risc şi apariţia

unor noi tipuri de îmbolnăviri; creşterea costului prestaţiilor medicale, ca urmare a

introducerii în practica medicală a unor noi mijloace de investigaţie, tratament, medicamente,

a sporirii numărului cadrelor medicale; creşterea duratei medii a vieţii (cu circa 4 ani în cazul

ţărilor Uniunii Europene).

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de ocrotire a sănătăţii

populaţiei care asigura accesul la un pachet de servicii de bază pentru asiguraţi3. Acestea sunt

obligatorii şi funcţionează descentralizat pe baza principiului solidarităţii în colectarea şi

1 Ursoiu Sorin-Management sanitar, Editura de vest,Timisoara,2000,pg.72 Iulian Văcărel şi colaboratorii –Finanţe Publice, Editura Didactică şi Pedagogică,Bucureşti,2003,pg.2093 Art.208 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii

1

utilizarea fondurilor, precum şi a dreptului alegerii libere de către asigurat a medicului de

familie, a unităţii medico-sanitare şi a casei de asigurări pentru sănătate.

Cheltuielile publice pentru sănătate au o mare importanţă în asigurarea calităţii vieţii

indivizilor şi, privite din acest punct de vedere, prezintă mari disparităţi de la o ţară la alta. În

ţările dezvoltate există două categorii de cheltuieli pentru sănătate, din punctul de vedere al

celui care le suportă; cheltuieli publice pentru sănătate şi cheltuieli private pentru sănătate.

Raportul între cheltuielile publice şi cele private depinde de sistemul de finanţare a sănătăţii şi

de nivelul de dezvoltare a ţării respective.

Cheltuielile publice pentru sănătate sunt destinate întreţinerii şi funcţionării instituţiilor

sanitare (spitale, dispensare, policlinici s.a.), precum şi finanţării unor acţiuni de prevenire a

îmbolnăvirilor, evitare a accidentelor şi de educaţie sanitară. În acest sens, subliniem

importanţa concepţiilor actuale privind apărarea şi promovarea sănătăţii, conform cărora

medicina nu mai trebuie să fie medicina bolnavului, ci în primul rînd medicina omului

sănătos, cu accent pe profilaxia maladiilor. Un medic francez a dat cea mai frumoasă definiţie

a medicinii preventive: “efortul de a împiedica oamenii de azi să devină statistica de mîine”.4

Resursele financiare pentru ocrotirea sănătăţii servesc atât pentru realizarea de investiţii

(cheltuieli pentru construcţii de unităţi sanitare şi dotarea acestora cu aparate, utilaje şi

instrumente medicale moderne, mijloace de transport adecvate), cât mai ales pentru

întreţinerea curentă şi funcţionarea normală a spitalelor, dispensarelor şi altor unităţi sanitare

(cheltuieli pentru salarii şi alte drepturi de personal, materiale sanitare, medicamente, hrană

pentru bolnavi, cheltuieli gospodăreşti, reparaţii).

Principalele surse ale cheltuielilor pentru finanţarea sănătăţii sunt bugetare sau bazate pe

cotizaţii sociale. Cheltuielile bugetare pentru sănătate reprezintă acele cheltuieli făcute de

administraţia publică în domeniul sănătăţii. Cheltuielile efectuate prin intermediul unor

instituţii speciale – case de asigurări de sănătate (de boală) sau organizaţii “mutuale” – se

bazează pe cotizaţiile sociale plătite de salariaţi, patroni şi alte persoane. În funcţie de

sistemul îngrijirilor de sănătate folosit, pot predomina cheltuielile bugetare pentru sănătate sau

cheltuielile care se finanţează pe seama cotizaţiilor sociale.

Sănătatea este unul din factorii care determină dezvoltarea social-economică a unei ţări,

ocupând un loc important în bugetul majoritaţii statelor, în special al statelor dezvoltate din

punct de vedere economic. Starea de sănătate a unui popor este reflectată de structura

consumului, stilul de viaţă, gradul de cultură, nivelul de educaţie şi nu în ultimul rând de

dezvoltarea socio-economică, cu care se află în relaţie de intercondiţionare.

4 Iulian Văcărel –,, Finanţe Publice”,ediţia a IV-a, Editura Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 2003,pg. 210

2

În sfera economică, serviciile ocupă un loc important, sănătatea fiind unul din serviciile

importante oferite populaţiei. Evoluţia stării de sănătate este influenţată în mare măsură şi de

serviciile de sănătate, de aria lor de cuprindere, modul în care sunt organizate, mărimea

reţelelor sanitare, dotarea tehnică şi încadrarea cu personal calificat în acest domeniu.

Obiectivul major al serviciilor de sănătate este asigurarea stării de sănătate a populaţiei prin

menţinerea şi refacerea forţei de muncă

Fără o colectivitate sănătoasă nu se poate obţine producţie materială cantitativ şi calitativ

superioară, fără aceasta nefiind posibil un progres social continuu. Astfel spus, sănătatea

colectivităţilor asigură dar şi măsoară rezultatele activitaţilor social-economice şi ale

progresului. Această legătură este din ce în ce mai mult studiată şi sub unghiul costului

sănătăţii, al bolii şi al avantajului lor pentru colectivitate, cu scopul de a găsi soluţii optime

din punct de vedere medical, social şi economic.

1.2. Asigurările sociale de sănătate din România

Dreptul la ocrotirea sănătăţii, conform Constituţiei României, face parte din drepturile

fundamentale ale omului.

Un prim pas în reforma sectorului sanitar din România a fost stabilirea sistemului care ar

putea înlocui contestatul şi perimatul model Semasko. Încă de la bun început condiţiile socio-

economice ale României, ca de altfel şi tradiţia din celelelte ţări europene, excludeau un

sistem bazat pe asigurări private, sistem întâlnit în Stalele Unite ale Americii. Cele două

variante care mai rămâneau erau asigurările publice de tip Bismarck (întălnite în Germania,

Franţa, Austria) sau sistemul bazat pe impozite generale de tip Beveridge (Marea Britanie,

Italia, Suedia).

Opţiunea pentru asigurările sociale a fost una politică, cât şi una legată de tradiţie, pentru

că acest tip de sistem corespundea realităţii româneşti premergătore instaurării sistemului

comunist. Acest sistem a fost agreat de aproape întreg spectrul politic de după 1990. În

procesul de reformă, o presiune importantă au exercitat-o medicii, care şi-au dorit

introducerea unui model de asigurări publice, dar şi crearea unui sector privat în sănătate.

Timp de cinci decenii, în România ca şi în alte ţări foste comuniste, s-a reuşit acoperirea

întregii populaţii şi accesul gratuit la îngrijirile de sănatate, cu toate că sistemul era controlat

de guvern printr-o planificare centralizată, că personalulu din sănatate era remunerat pe bază

de salariu, care era prea puţin motivant. Cu toate acestea, starea de sănatate a populaţiei a

înregistrat o deteriorare progresivă, ca urmare a înrăutaţirii condiţiilor de viaţă determinate de

3

cheltuieli militare imense înregistrate în timpul razboiului, dar şi prin subfinanţarea serviciilor

de sanătate şi organizarea lor într-un mod ineficient.

După anul 1990 şi până în prezent, sistemul de sănătate românesc a parcurs o perioadă

marcată de modificări de substanţă, prin trecerea de la un sistem centralizat bazat pe bugetul

de stat, la unul descentralizat bazat pe asigurările sociale de sănătate.

Odată cu introducerea noului sistem de asigurări sociale de sănătate de tip Bismarckian,

au fost voci care au susţinut că alegerea unui sistem naţional de sănătate (tip Beveridge) ar fi

fost mai potrivită. Argumentul principal a fost că sistemul Beveridge este mult mai “apropiat

“ de sistemul deja existent, necesitând astfel schimbări minore şi costuri mai mici.

Sistemul de asigurari sociale de sănătate existent în prezent are o structură triunghiulară

de furnizare si finanţare a serviciilor medicale. Părţi principale ale sitemului sunt: pacientul

care plăteşte contribuţia pentru asigurarea propriei sănătăţi; furnizorul care acordă serviciile

(spitalele si cabinetele medicale); casele de asigurări sociale care gestionează sumele colectate

pentru plata serviciilor necesare persoanelor asigurate.

Furnizorii5 de servicii medicale aflaţi în relaţie cu casele de asigurari de sănătate sunt:

cabinetele medicale, centrele de diagnostic şi tratament, spitalele şi alte unităţi sanitare;

farmaciile, distribuitorii şi producatorii de medicamente şi materiale sanitare; persoanele

fizice şi juridice autorizate de Ministerul Sănătăţii Publice. Relaţiile dintre furnizori şi Casa de

Asigurari de Sănătate sunt stabilite în Contractul Cadru.

În asigurările sociale pentru sănătate sunt cuprinse, în mod obligatoriu, următoarele

categorii de persoane: cetăţenii români cu domiciliul în ţară sau aflaţi temporar în străinătate;

cetăţenii străini şi apatrizii care au resedinţa în România. De asemenea, sunt cuprinse în

asigurările sociale pentru sănătate, fără plata contribuţiei, următoarele categorii de persoane:

copiii şi tinerii până în vârsta de 26 ani, dacă sunt elevi, studenţi sau ucenici şi dacă nu

realizează venituri din muncă; persoanele cu handicap care nu realizează venituri din muncă

sau se află în grija familiei; soţia, soţul, părinţii şi bunicii fără venituri proprii, aflaţi în

întreţinerea unei persoane asigurate; persoanele care beneficiază de drepturi în baza unor

legi6.

Prin reforma domeniului sanitar din România s-a urmărit reconstituirea unitară a

legislaţiei, introducerea asigurărilor sociale de sănătate, descentralizarea, diversificarea

5 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate, publicată în Monitorul Oficial, Partea I, nr.838 din 20 noiembrie 2002, modificată şi completată prin O.U.G. nr.48/2003 privind unele măsuri în vederea întăririi disciplinei financiare şi a creşterii eficienţei utilizării fondurilor în sistemul sanitar, precum şi modificarea unor acte normative, publicată în Monitorul Oficial,Partea I, nr.63 din 29 ianuarie 2002.6 Legea nr.118/1990 cu referire la drepturile persoanelor care au fost persecutate din motive politice de dictatura comunistă,Legea nr.44/1994 privind veteranii de război,invalizii şi văduvele de război,Legea nr.42/1990 eroii Revoluţiei din decembrie 1989

4

finanţatorilor, stimularea privatizarii, trecerea cărtre asistenţa ambulatorie, introducerea

competiţiei între furnizori, creşterea calităţii serviciilor medicale.

Reforma în domeniul sanitar a fost canalizată către conducerea sistemului şi asigurarea

cadrului legislativ. Finanţarea serviciilor, cât şi a resurselor umane şi fizice a ocupat şi ea un

loc prioritar. Dezavantajul cel mai mare al acestei reforme îl constituie metoda utilizată în

aplicarea măsurilor. Aceasta poate fi numită metoda de testare prin experimente, datorită

discontinuităţii în aplicarea reformei. Strategiile şi obiectivele au fost afectate de desele

schimbări pe plan politic. Nici o echipă din fruntea Ministerului Sănătăţii Publice nu şi-a

însuşit în totalitate procesul de reformă iniţiat anterior.

Principiile7 care au stat la baza politicii sanitare din România sunt următoarele : accesul

echitabil din punct de vedere fizic, geografic, economic şi socio-cultural ; solidaritatea de

finanţare a serviciilor de sănătate ; eficienţa microeconomică prin libertatea pacientului de a-şi

alege medicul ; colaborarea serviciilor de sănătate cu alte sectoare. Respectarea principiilor

duce la atingerea scopului reformei unităţilor sanitare cu paturi. Scopul principal urmărit este

îmbunătăţirea raportului cost-eficienţă, care se reflectă asupra tuturor indicatorilor de

performanţă ai întregii activităţi din unităţile sanitare cu paturi.

Descentralizarea serviciilor medicale de medicină primară s-a făcut prin instituţia

medicului de familie şi prin organizarea diferitelor forme de asistenţă medicală în

ambulatoriu. Cabinetul medical a fost înlocuit cu medicul de familie, ceea ce a condus la

schimbarea fluxurilor informaţionale existente. Prevederile legale nu au fost întotdeauna

respectate, ceea ce a dus la existenţa a două sisteme si fluxuri informaţionale paralele. Medicii

transmit datele către casele de asigurări de sănatate, în detrimentul Ministerului Sănătăţii

Publice, pentru că aceste raportări condiţionează remunerarea lor.

Asistenţa medicală ambulatorie a înregistrat o creştere,fiind reorganizată după cum

urmează: ambulatorii de specialitate, ambulatorii de spital, centre de diagnostic, tratament şi

centre medicale, ambulatoriu de specialitate în care se organizează activitatea de învăţământ.

În zonele izolate şi nu numai, accesibilitatea la astfel de servicii medicale a scăzut. În

aceste cazuri măsurile luate de Ministerul Sănătăţii Publice şi Casele de Asigurari de Sănătate

au fost insuficiente. Ele şi-au dovedit ineficienţa prin menţinerea acestei situaţii. Un alt factor

de decizie care ar putea înlesni accesul la serviciile de sănătate în ambulatoriul de specialitate,

în special accesul la cabinetele medicale este administraţia publica locală. Acţiunile acesteia

sunt înlesnite de unele prevederi legale8.

7 Vlădescu Cristian – “Politica de reform a sistemului de sănătate din România” – Editura Infomedia, Bucureşti, 1999, pg. 146. 8 Legea nr. 215/2001 a administraţiei publice locale, publicată în Monitorul Oficial, ParteaI, nr. 204 din 23 aprilie 2001

5

În România asistenţa primară obligatorie se acordă de medicii acreditaţi. Aceştia pot

lucra în cabinete individuale de medicină generală, dispensare sau centre de sănătate. Cadrele

medicale şi personalul de întreţinere lucrează alături de medici. Serviciile oferite pot fi

preventive, curative. Aceste servicii sunt asigurate şi în cadrul cabinetelor medicale şi

stomatologice din instituţiile de învăţământ care dispun de acestea. Medicul, în calitatea sa de

a exercita o profesie liberală, poate profesa în una din următoarele forme: cabinet medical

individual, cabinete medicale grupate, asociate sau societate civilă medicală. El îşi poate

conduce singur cabinetul atunci când acesta este individual sau în parteneriat, în celelalte

situaţii.

Accesibilitatea către serviciile medicale este inegală, existând zone în ţară, mai ales în

mediul rural, unde oamenii nu au parte de asistenţă medicală preventivă, curativă în

localitatea de domiciliu. Centrele de sănătate din aceste locuri reprezintă furnizorul de

asistenţă medicală primară şi funcţionează cu program permanent.

Spitalul este unitatea sanitară cu paturi de utilitate publică, cu personalitate juridică,

proprietate publică sau privată, care asigură servicii medicale. Pentru a putea funcţiona legal,

acesta trebuie să primească acreditare. O altă condiţie de funcţionare este aceea de a deţine

sau obţine autorizaţie de funcţionare, fără de care activitatea poate fi suspendată total sau

parţial. Acreditarea garantează funţionarea spitalelor la standardele stabilite prin lege. Aceasta

se acordă de către Comisia Naţională de Acreditare a Spitalelor sub controlul Parlamentului.

Obţinerea acesteia pune în relaţie Casa de Asigurări de Sănătate cu cei acreditaţi.

Reacreditarea se face o dată la cinci ani. Înfiinţarea sau desfiinţarea spitalelor se face prin

Hotărâre a Guvernului iniţiate de Ministerul Sănătăţii Publice, cu avizul consiliului local sau

judeţean. Unitaţile private au nevoie de avizul de oportunitate al Ministerului Sănătăţii

Publice, prin hotărâre judecătorească.

Sursa principală de finanţare a spitalelor o reprezintă contractul de furnizare de servicii

medicale cu Casa de Asigurări de Sănătate. Programele naţionale de Sănătate sunt finanţate de

la bugetul de stat. Pentru dotarea corespunzătoare cu aparatură medicală, finanţarea,

construirea, consolidarea spitalelor trebuie delimitate clar contribuţiile bugetului de stat,

bugetelor locale şi a fondurilor de asigurări de sănătate.Fiecare din aceste părţi îşi susţine

părerea în detrimentul celeilalte. Până la urmă aceste conflicte de interese afectează starea de

sănătate a populaţiei care îşi face datoria de contribuabil atât către bugetul de stat cât şi către

asigurările sociale de sănătate.

Strategia naţională de sănătate publică trebuie să ţină seama şi de recomandările Uniunii

Europene privind sănătatea şi procesul de lărgire a uniunii. Pentru maximizarea beneficiului

obţinut prin participarea în cadrul noului program de sănătate publică a Uniunii Europene,

6

România va trebui să implementeze câteva măsuri premergătoare, în vederea alinierii la

standardele cerute de noul program comunitar de acţiune în domeniul sănătătii publice :

îmbunătăţirea reţelei de supraveghere şi control al bolilor transmisibile şi îmbunătăţirea

sistemului informaţional din domeniul sănătăţii ; dezvoltarea unui concept modern de sanătate

publică şi dezvoltarea drepturilor pacienţilor ; implicarea societaţii civile în dezvoltarea

politicilor de sănătate publică şi în sprijinirea dezvoltarii infrastructurii de sănătate publică.

În vederea implementării strategiei de sănătate publică, resursele (umane, tehnice şi

financiare) trebuie alocate şi adaptate în funcţie de nevoi, care la rândul lor necesită o ajustare

periodică (anuală) prin comunicarea şi colaborarea continuă cu coordonatorii de programme

de sănătate publică şi instituţiile implicate. Astfel, pe problemele de finanţare şi alocare a

resurselor trebuie avute în vedere realizarea următoarelor obiective : îmbunătăţirea finanţării

sistemului de sănătate prin diversificarea mecanismelor de generare a resurselor financiare,

creşterea coeficientului de colectare a contribuţiei sociale de sănătate şi a taxelor datorate la

bugetul de stat, introducerea şi susţinerea mecanismelor de plată bazate pe eficienţă şi

calitatea actului medical.

Redistribuirea resurselor financiare trebuie să se facă pe principalele componente ale

îngrijirilor de sănătate în funcţie de nevoi urmărind : creşterea finanţării din sectorul

îngrijirilor primare ; acordarea unei atenţii sporite prevenţiei şi promovării sănătăţii ;

stăpânirea escaladării costurilor farmaceutice ; reducerea cheltuielilor din sectorul spitalicesc.

Totodată, se urmăreşte asigurarea unei finanţări durabile a domeniului sănătăţii de la bugetul

de stat, al asigurărilor de sănătate şi din alte surse publice şi private, care să facă posibilă

funcţionarea şi ameliorarea performanţelor sistemului prin : înfiinţarea unor mecanisme de

concentrare prin care să se convină asupra unei politici juste de alocare a resurselor ;

finanţarea cu precădere a programelor naţionale de sănătate, acţiunilor preventive, investiţiilor

de capital în tehnologiile moderne, formării postuniversitare şi cercetării ştiinţifice medicale

de către Guvern, prin Ministerul Sănătăţii Publice.

Asigurările sociale pentru sănătate din România sunt organizate şi funcţionează pe baza

următoarelor principii:cuprinderea obligatorie a tuturor cetăţenilor în cadrul sistemului

medico-sanitar coerent de protecţie socială; solidaritatea socială cuprinzătoare între toate

categoriile sociale; prestarea în favoarea asiguraţilor a unui pachet definit de servicii medico-

sanitare;finanţarea autonomă şi echilibrul financiar; conducerea autonomă a asigurărilor

sociale pentru sănătate.

Avantajele acestor asigurări sunt: bună organizare şi calitate a serviciilor medico-

sanitare; accesibilitatea populaţiei la asistenţa şi la tratamentul medical; infrastructură

compatibilă unei gestionări eficiente; flexibilitate financiară; transparenţă.

7

Dezavantajele acestor asigurări sunt: reprezintă noi costuri pentru cetăţeni; cheltuieli

administrative mari; control financiar complex şi greoi; nu oferă în toate cazurile o asistenţă

medicală completă, promptă şi de calitate. .

1.3. Implicări instituţionale în sistemul sanitar

Tranziţia de la un sistem aflat în întregime în proprietatea statului la unul bazat pe

asigurari sociale de sănătate a condus la apariţia unor structuri noi şi la modificarea rolului şi

funcţiilor unor structuri deja existente.

În România, sistemul sanitar de stat ocupă un loc prioritar în faţa celui privat. Acesta

este condus de Ministerul Sănătăţii Publice prin intermediul Autorităţilor de Sănătate Publică

judeţene şi a municipiului Bucureşti. Un număr limitat de spitale, centre medicale naţionale cu

un grad mare de specializare se subordonează direct Ministerului Sănătăţii Publice. Există şi

reţele mai mici care aparţin altor ministere : Ministerul Administraţiei şi Internelor, Ministerul

Muncii, Solidarităţii Sociale şi Familiei; Ministerului Transporturilor, Construcţiilor şi

Turismului; Ministerului Apărării Naţionale.

Legea9 reglementează funcţionarea sistemului de asigurari naţionale de sănătate. Scopul

asistenţei de sanătate publică îl constituie promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi

îmbunătăţirea calităţii vieţii. Starea de sănătate a populaţiei este în raport cu determinanţii

stării de sănătate: socio-economice, biologici, de mediu, stil de viaţă, asigurarea cu servicii de

sănătate, calitatea şi accesibilitatea serviciilor de sănătate. Asistenţa de sănătate publică este

garantată de stat şi finanţată de bugetul de stat, bugetele locale, bugetul Fondului naţional unic

de asigurări sociale de sănătate sau din alte surse, potrivit legii.

Un rol important în coordonarea şi implementarea programelor de sănătate îl au:

Ministerul Sănătăţii Publice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, Colegiul Medicilor din

România, Colegiul Farmaciştilor, Ordinul Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, Agenţia

Naţională a Medicamentului. În atingerea obiectivelor în domeniul sanitar sunt implicate toate

instituţiile menţionate şi reprezentanţii spitalelor, clinicilor universitare, unităţilor de

cercetare, sindicatelor, organizaţiilor neguvernamentale, populaţiei.

Ministerul Sănătăţii Publice reprezintă autoritatea centrală în domeniul sănătăţii publice10

şi are următoarele responsabilităţi11: asigură fundamentarea, elaborarea şi implementarea

politicii naţionale de sănătate publică; elaborează sau avizează reglementări pentru proteţia

9 Legea nr.95 din 14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii ,publicată în Monitorul Oficial, ParteaI,nr.372 din 28 aprilie 2006

10 Art.11 alin.2 lit.c) din OUG 150/2002 privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurări sociale de sănătate11 Art. 16 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

8

sănătăţii în relaţie cu mediul natural, alimentul, condiţiile de viaţă şi de muncă; eleborează şi

avizează reglementări privind organizarea şi funcţionarea serviciilor de asistenţa medicală şi

de sănătate publică; autorizează şi controlează condiţiile de funcţionare a furnizorilor de

servicii medicale prin autorităţile locale de sănătate publică; stabileşte priorităţile naţionale de

sănătate publică, elaborează programele naţionale de sănătate publică finanţate de la bugetul

de stat, coordonează şi monitorizează implementarea acestora.

Ministerul Sănătăţii Publice este cel care stabileşte care sunt instituţiile sau organismele

care pot fi delegate pentru realizarea de atribuţii şi responsabilităţi specifice în domeniul

sănătăţii publice, pe bază de selecţie de ofertă şi recomandare profesională; stabileşte sau

avizează liste de substanţe sau produse destinate sau folosite pentru uz uman şi controlează

respectarea condiţiilor legale prin care produsele pot fi oferite spre consum sau folosinţă

populaţiei; avizează codurile deontologice profesionale şi ghidurile de practică în domeniul

sănătăţii publice.

În relaţiile cu organismele internaţionale din domeniul sănatăţii publice Ministerul

Sănătăţii reprezintă statul român; organizează şi coordonează sistemul naţional de

supraveghere şi control al bolilor; organizează şi coordonează reţeaua naţională de promovare

a sănătăţii în scopul adoptării de către populaţie a comportamentelor favorabile sănătăţii;

avizează şi controlează activitatea de supraveghere a stării de sănătate a personalului expus

profesional.

Responsabilitatea pentru asigurarea sănătăţii publice revine şi autorităţilor de sănătate

publică teritoriale, precum şi autorităţilor de sănătate publică din cadrul ministerelor şi

instituţiilor cu reţea sanitară proprie. Autorităţile de sănătate publică judeţene şi a

municipiului Bucureşti sunt servicii publice deconcentrate ale Ministerului Sănătăţii Publice,

cu personalitate juridică, reprezentând autoritatea de sănătate publică la nivel local şi pun în

aplicare politica şi programele naţionale de sănătate publică, eleborează şi implementează

acţiuni locale de sănătate publică.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate împreună cu Ministerul Sănătăţii se ocupă de

elaborarea şi realizarea programelor de sănătate finanţate de la bugetul de stat, de la bugetul

asigurărilor sociale pentru sănătate şi din alte surse; supraveghează şi controlează modalităţile

de eliberare a medicamentelor; constituie comisii de experţi care eleborează proiecte de

norme metodologice pentru acordarea serviciilor mrdicale; elaborează criterii de acreditare a

furnizorilor de servicii medicale şi eleborează, împreună cu Colegiul Medicilor din România,

regulamentul de funcţionare a comisiilor de acreditare a medicilor din sistemul de asigurări

sociale pentru sănătate.

9

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează împreună cu Colegiul Medicilor din

România, controlul activităţii medicale furnizate asiguraţilor; participă anual împreună cu

Ministerul Sănătăţii, la elaborarea listei care cuprinde medicamentele cu sau fară contribuţie

personală, pe baza prescripţiei medicale, de care beneficiază asiguraţii; eleborează anual,

împreună cu Colegiul Medicilor din România, liste nominale cu materiale sanitare, proteze şi

ortezele; eleborează reglementări privind plăţile suplimentare ale asiguraţilor pentru unele

medicamente şi servicii medicale suplimentare; organizeaza un sistem de asigurare pentru

răspundere civilă a furnizorilor de servicii medicale; organizează împreună cu Colegiul

Medicilor din România, Comisia Centrală de Arbitraj şi avizează regulamentul de organizare

şi funcţionare a acesteia; avizează statutele caselor asigurărilor de sănătate; aprobă anual

bugetele caselor asigurărilor de sănătate şi controlează corectitudinea execuţiei bugetare;

administrează bunurile mobile şi imobile; stabileşte anual, în limitele legii, cota de contribuţie

a caselor de asigurări sociale de sănătate la constituirea fondului de redistribuire şi eleborează

criterii de administrare a acestuia; stabileşte destinatiile fondului de rezervă neutilizat la finele

fiecărui an; se preocupă de tipărirea, distribuirea şi evidenţa carnetelor de asigurat; asigură

organizarea şi ţinerea evidenţei statistice generale a starii de sănătate a populaţiei; efectuează

sondaje asupra gradului de satisfacere a asiguraţilor în ceea ce priveşte ocrotirea sănătăţii.

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se ocupă cu organizarea şi înfăptuirea

asigurărilor sociale pentru sanătate, prin casele de sănătate judeţene şi a municipiului

Bucureşti şi prin oficiile teritoriale având următoarele atribuţii: administrează, împreună cu

casele de asigurări de sănătate judeţene, fondul asigurărilor sociale pentru sănătate;

controlează garantarea dreptului asiguraţilor la serviciile medicale, în mod nediscriminatoriu;

monitorizează şi controlează modalităţile de eliberare a medicamentelor; elaborează criterii de

acreditare a furnizorilor de servicii medicale; participă la acreditarea medicilor din sistemul de

asigurări sociale de sănătate; acreditează personalul sanitar care poate fi admis să lucreze în

sistemul asigurărilor sociale de sănătate; organizează, împreună cu Colegiul Medicilor,

controlul activităţii medicale furnizate asiguraţilor; participă anual împreună cu Ministerul

Sănătăţii, la elaborarea listei care cuprinde medicamentele cu sau fără contribuţie personală;

avizează statutele caselor asigurărilor de sănătate; aprobă anual bugetele caselor asigurărilor

de sănătate şi controlează corectitudinea execuţiei bugetare.

Casa Naţională a Asigurărilor de Sănătate are următoarele organe de conducere:

adunarea generală a reprezentanţilor, consiliul de administraţie, ales de adunarea generală a

reprezentanţilor care are un preşedinte şi un vicepreşedinte, aleşi dintre membrii acestuia.

Preşedintele Casei Naţionale a Asigurărilor pentru Sănătate se deleagă, în condiţiile

legii, prin ordinul ministerului sănătăţii, ca ordonator principal de credite pentru administrarea

10

şi gestionarea fondului şi reprezintă Casa Naţională a Asigurărilor pentru Sănătate în relaţiile

cu terţii şi pe asiguraţi în raporturile cu alte persoane fizice sau juridice, componente ale

sistemului de asigurări de sănătate. Dintre atribuţiile preşedintelui amintim: exercită atribuţiile

prevăzute de lege, în calitate de ordonator principal de credite, pentru administrarea şi

gestionarea fondului; organizează şi coordonează activitatea de audit şi control în sistemul de

asigurări sociale de sănătate, potrivit atribuţiilor specifice ale Casei Naţionale a Asigurărilor

pentru Sănătate şi ale caselor de asigurări; activitatea de audit se poate desfăşura la nivel

regional, în condiţiile stabilite prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale a Asigurărilor

pentru Sănătate, cu avizul Consiliului de administraţie al Casei Naţionale a Asigurărilor

pentru Sănătate; participă ca invitat la şedinţele Guvernului în care sunt dezbătute aspecte

referitoare la sănătatea populaţiei; numeşte, sancţionează şi eliberează din funcţie personalul

Casei Naţionale a Asigurărilor pentru Sănătate ; prezidează şedinţele adunării

reprezentanţilor; alte atribuţii stabilite prin Statutul Casei Naţionale a Asigurărilor de

Sănătate.

Adunarea reprezentanţilor se constituie pe o perioadă de 4 ani şi are în componenţa sa

reprezentanţi ai asiguraţilor delegaţi de comisiile judeţene şi de Consiliul General al

Municipiului Bucureşti în număr de unu pentru fiecare judeţ şi de doi pentru municipiul

Bucureşti. Desemnarea acestor reprezentanţi se face în termen de 15 zile de la data intrării în

vigoare a prezentei legi12. Atribuţiile exercitate de adunarea generală sunt: aprobă statutul şi

alte reglementări specifice în domeniul său de activitate; aprobă bilanţul contabil şi

descărcarea gestiunii anului precedent pentru Casa Naţională de Asigurări de Sănătate şi

pentru casele de asigurări de sănătate judeţene şi cea a municipiului Bucureşti; ia decizii

privind administrarea patrimoniului; aprobă bugetul anual curent al Casei Naţionale de

Asigurări de Sănătate şi pentru case de asigurări teritoriale; alege o comisie de cenzori.

Consiliul de administraţie al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate este constituit din

reprezentanţi ai puterii executive, precum şi ai asociaţiilor patronale. Acesta este format din

15 membri, cu un mandat de 4 ani13, după cum urmează: 5 reprezentanţi ai statului, dintre care

unul este numit de Preşedintele României şi 4 de primul-ministru, la propunerea ministerului

sănătăţii publice, a ministerului muncii, solidarităţii sociale şi familiei, a ministerului

finanţelor publice şi a ministerului justiţiei; 5 membri numiţi prin consens de către

confederaţiile sindicale reprezentative la nivel naţional.

Preşedintele consiliului de administraţie este preşedintele Casei Naţionale de Asigurări

pentru Sănătate. Acesta este numit la propunerea ministerului sănătăţii. În ceea ce priveşte

conducerea operativă, aceasta este exercitată de către directorul general.12 Art.273 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii13 Art.276 alin.1 din Legea nr.95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

11

Tot la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătate functionează comisii de

experţi, care elaborează proiecte de norme metodologice pentru acordarea serviciilor

medicale, aprobate de către comisia mixtă a acestei instituţii şi de Colegiul Medicilor din

România.

Un alt serviciu care funcţionează la nivelul Casei Naţionale de Asigurări pentru Sănătate

este cel format din şapte medici, care este condus de un medic-şef. În cadrul caselor de

asigurări sociale pentru sănătate şi a municipiului Bucureşti, serviciul medical este format din

2-5 membri, în raport cu numărul asiguraţilor, fiind conduse de un medic-şef.

Casa Naţională de Asigurări pentru Sănătate împreună cu Colegiul Medicilor

organizează Comisia Centrală de Arbitraj, care are în frunte un arbitru acceptat de ambele

părti. Arbitrii pot fi medici, jurişti sau economişti, acreditaţi şi înregistraţi de Ministerul

Justiţiei. Hotărârile adoptate de Comisia Centrală de arbitraj sunt obigatorii atât pentru casele

de asigurări de sănătate, cât şi pentru Colegiul Medicilor din România.

Anual, Curtea de Conturi efectuează controlul de gestiune al Casei Naţionale de Asigurări

de Sănătate şi al Caselor de Asigurări de Sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti.

În teritoriu şi în municipiul Bucureşti funcţionează Case de Asigurări de Sănătate, care

sunt instituţii publice autonome de interes local, fiecare având personalitate juridică, fără scop

lucrativ, care administrează şi gestionează în mod autonom fondul propriu de asigurari sociale

de sănătate, cu respectarea normelor eleborate de Casa Naţională de Asigurări pentru

Sănătate, asigurând funcţionarea sistemului de asigurări sociale la nivel local. În funcţie de

numărul persoanelor asigurate se pot constitui oficii pentru sănătate la nivelul municipiilor,

oraşelor şi altor localităţi.

Funcţionarea Caselor de Asigurări de Sănătate se face pe baza unui statut, care cuprinde:

denumirea şi sediul casei de asigurări de sănătate; teritoriul deservit; felul, cantitatea şi

calitatea unor servicii care nu sunt definite expres prin lege, nivelul şi modul de încasare a

contribuţiei; numărul membrilor în organele de conducere, modul de adoptare a hotărârilor

adunării generale a reprezentanţilor; organizarea activităţii financiar-contabile, a controlului şi

întocmirea bilanţului contabil anual; competenţa şi sediul comisiei de litigii; modalităţi de

publicitate etc.

Cel care conduce activitatea operativă a casei teritoriale este directorul general, care se

află în ipostaza de ordonator secundar de credite bugetare, şi are urmatoarele atribuţii: aplică

normele de gestiune, regulamentele de organizare şi funcţionare; eleborează norme adaptate

de organizare şi funcţionare; organizează şi coordonează activitatea de control; propune

programe privind îmbunătăţirea disciplinei financiare, etc.

12

Casele de Asigurări de Sănătate Judeţene şi cea a Municipiului Bucureşti au organe de

conducere precum adunarea reprezentanţilor şi consiliul de administraţie, la fel ca şi Casa

Naţională a Asigurărilor de Sănătate. Perioada pe care se aleg organele de conducere este de

maxim 5 ani, opţiunea fiind exprimată prin vot secret.

Din categoria organelor de conducere al caselor de asigurări sociale de sănătate nu pot

face parte: miniştri, secretarii de stat, directorii de ministere, primarii, prefecţii şi asiguraţii cu

funcţii de conducere în sindicat. Pe lângă fiecare casă de asigurări de sănătate este organizat şi

funcţionează un serviciu medical, care are rolul de a elabora şi verifica documentaţia privind

acordarea controlului serviciilor furnizate din punct de vedere medical pentru a proteja

asiguratul. O altă atribuţie a acestui serviciu este de a controla corectitudinea certificatelor

medicale de boală, oportunitatea măsurilor de recuperare, îngrijirea la domiciliu şi calitatea

serviciilor de sănătate.

Elementele sistemului asigurărilor sociale de sănătate sunt: asiguraţii, furnizorii de

servicii medicale, de dispozitive medicale, de medicamente şi materiale sanitare; casele de

asigurări sociale de sănătate. Calitatea de asigurat se dovedeşte printr-o adeverinţă, carnet de

asigurat, care poate fi naţional sau european.

Asiguraţii au dreptul la servicii medicale, medicamente şi materiale sanitare în mod

nediscriminatoriu, corespunzător necesităţilor, suficiente calitativ şi cantitativ, în concordanţă

cu exigenţele ştiintei şi tehnicii moderne.

Drepturile asiguraţilor se stabilesc pe baza contractului-cadru elaborat de Casa Naţională

de Asigurări de Sănătate şi de Colegiul Medicilor din România, cu avizul Ministerului

Sănătăţii, aprobat prin hotărâre a Guvernului şi care reglementează în principal condiţiile

acordării asistentei medicale referitoare la:lista serviciilor medicale, a medicamentelor şi a

altor servicii pentru asiguraţi;parametrii calităţii şi ai eficienţei serviciilor; nivelul costurilor,

modul de decontare şi actele necesare în acest scop;asistenţa medicală primară; internarea şi

externarea bolnavilor; necesitatea şi durata spitalizării; asigurarea tratamentului spitalicesc cu

măsuri de îngrijire sau de recuperare; condiţii generale de acordare, de către spital, a

tratamentului ambulatoriu; prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor

terapeutice, a dispozitivelor de mers şi de autoservire; condiţiile şi plata serviciilor de tehnică

dentară; informarea corespunzătoare a bolnavilor.

Îngrijirea medicală care se acordă asiguraţilor se realizează prin servicii medicale, cum

sunt:servicii de asistenţă medicală preventivă şi de promovare a sănătăţii, inclusiv pentru

depistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitaliceşti, de asistenţă

stomatologică; ervicii de urgenţă, complementare pentru reabilitare; asistenţă medicală pre-,

intra- şi postnatală; îngrijire medicală la domiciliu;medicamente, materiale sanitare, proteze.

13

Însoţitorii copiilor bolnavi în vârstă de până la trei ani beneficiază de plata serviciilor

hoteliere din partea casei de asigurări sociale pentru sănătate, dacă, potrivit criteriilor stabilite

de comun acord de către aceasta şi de colegiul Medicilor din România, medicul consideră

necesară prezenţa lor pentru o perioadă determinată.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suportă de către casele de asigurări

sociale pentru sănătate în modul următor:nelimitat, pentru copiii până la vârsta de 18 ani,

individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grădiniţă, fie la instituţiile de

învăţământ preuniversitar respective;pentru tinerii de la 18 până la 26 ani dacă sunt elevi,

ucenici sau studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă, de două ori pe an;pentru adulţi,

o dată pe an.

În caz de boală, asiguraţii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru

prevenirea complicaţiilor ei, pentru recuperarea sau, cel puţin, pentru ameliorarea suferinţei

pacientului.

Asiguraţii şi angajatorii îşi aleg proprii reprezentanţi, pe grupe reprezentative, adică

pentru: salariaţi, liber - profesionişti, agricultori cu gospodării individuale, pensionari, şomeri,

personal casnic, elevi şi studenţi.

Asigurările sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii

sănătăţii populaţiei, prin accesul la un pachet de servicii de bază, asigurând protecţia

asiguraţilor în mod universal, echitabil şi nediscriminatoriu, în condiţiile utilizării eficiente a

Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.

Asigurările sociale de sănătate sunt obigatorii şi funcţionează ca un sistem unitar, pe baza

principiilor: alegerea liberă de către asiguraţi a casei de asigurări; solidaritate şi

subsolidaritate în constituirea şi utilizarea fondurilor; alegerea liberă de către asiguraţi a

furnizorilor de servicii medicale; descentralizarea şi autonomia în conducere şi administrare;

libera concurenţă între furnizorii care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate.

Asistenţa medicală primară este acordată de medici acreditaţi, care sunt ajutaţi de cadre

medii şi de personalul de întreţinere. Locul în care îşi desfăşoară activitatea medicii poatr fi:

cabinetul individual, dispensarul sau centrul de sănătate. Serviciile medicale pot fi curative

sau preventive.

Un alt furnizor de servicii medicale ce cuprinde asistenţa medicală ambulatorie îl

reprezinta centrele de diagnostic şi tratament. Aceste unităţi au atribuţii în stabilirea

diagnosticului, în recomandari terapeutice şi tratament ambulatoriu. Centrul de diagnostic şi

tratament dispune şi de paturi pentru internarea de o zi. Ambulatoriul spitalului este coordonat

de conducerea spitalului şi asigura servicii medicale atât pentru specialitaţile din secţiile cu

paturi, cât şi pentru cele care nu au corespondent la nivelul acestora. Ambulatoriile de

14

specialitate sunt înfiinţate prin reorganizarea fostelor policlinici în cazul în care nu au un

sediu comun cu spitalul.

Centrele de sănătate sunt furnizori de asistenţă medicală primară, situate de obicei în

mediul rural şi funcţionează cu program permanent. Aceste zone sunt asigurate îneficient din

punct de vedere medical, iar accesibilitatea către un alt tip de instituţie sanitară este dificilă

din cauza condiţiilor geografice, a distanţei şi a drumurilor. Înfiinţarea şi funcţionarea acestor

centre de sănătate este extrem de importantă datorită îmbunătăţirii asistenţei medicale de

urgenţă din mediul rural prin scurtarea distanţelor, reducerea timpului de intervenţie şi

utilizarea mai bună a bazei materiale existente, Centrele de sănătate care funcţionează în

prezent au luat naştere prin reorganizarea spitalelor comunale, a dispensarelor cu spaţii

corespunzătoare.

Pentru proiectarea şi realizarea programelor naţionale de sănătate s-a înfiinţat Agenţia

Naţională pentru Programe de Sănătate. Programele naţionale de sănătate sunt finanţate de la

bugetul de stat, bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, din fonduri

externe rambursabile şi nerambursanile, din venituri proprii, donaţii şi sponsorizări, precum şi

din alte surse, potrivit legii.

Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se constituie şi se utilizează potrivit

legii. Constituirea fondului se face din contribuţia pentru asigurări sociale de sănătate

suportată de către asiguraţi, de persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat,

din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse – donaţii, sponsorizari, dobânzi,

exploatarea patrimoniului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical,

îngrijiri medicale, recuperare, medicamente şi materiale sanitare.

Tratamentul în spital se acordă prin spitalizare integrală sau parţială, care cuprinde:

consultaţii, investigaţii, stabilirea diagnosticului, tratament medical şi eventual chirurgical,

îngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare şi masă.

Autoritatea centrală se implică în activitatea de promovare şi protecţie a sănătăţii

familiilor şi categoriilor de populaţie defavorizate; participă la activităţile de protecţie

familială, planificare familială şi protecţia copilului; organizează şi coordonează activitatea de

inspecţie sanitară de stat; organizează şi coordonează sistemul naţional informaţional şi

informatic privind sănătatea publică; organizează şi coordonează implementarea unor

activităţi de protecţie a mediului, conform reglementărilor legale.

În România, implementarea obiectivelor politicii şi strategiei sănătăţii publice de către

Ministerul Sănătăţii Publice, ca autoritate centrală în domeniul de sănătate publică, se

realizează prin programele de sănătate publică. Acestea se adresează populaţiei şi sunt

15

orientate către promovarea sănătăţii, prevenirea îmbolnăvirilor şi prelungirea vieţii de bună

calitate. Cu toate acestea, în prezent, în România lipsesc programe sau servicii de sănătate

adaptate nevoilor specifice populaţiei vârstnice. Procesul inevitabil de îmbătrânire a populaţiei

va antrena o creştere foarte mare a consumului de servivii de sănătate precum şi a cheltuielilor

publice pentru sănătate.

Pentru ca sistemul de sănătate să poată răspunde acestor nevoi noi, sunt necesare măsuri

concrete de asistenţă a vârsnicilor: responsabilizarea autorităţilor publice locale privind

nevoile medico-sociale ale populaţiei vârstnice şi prevenirea instituţionalizării; dezvoltarea şi

extinderea la nivel naţional a serviciilor adecvate nevoilor specifice ale populaţiei vârstnice;

creşterea accesului populaţiei vârstnice din mediul rural la servicii medicale diversificate;

dezvoltarea de politici publice şi de programe inovative de geriatrie şi gerontologie care să

menţină starea de sănătate fizică a vârsticului şi care să corecteze problemele de vedere, auz,

mobilitate înainte ca acestea să conduca la dependenţă; creşterea ponderii cheltuielilor publice

pentru sănătatea vârstei a treia. În aceste condiţii, sistemul de sănătate românesc trebuie

reformat din două puncte de vedere: pentru a face faţă problemelor complexe pe care le

implică fenomenul de îmbătrânire a populaţiei şi pentru a se orienta activităţi de prevenire

care pun accent pe întărirea schimbării comportamentelor în rândul populaţiei generale.

Totodată este necesar ca aceste servicii strict medicale să fie dublate de politici sociale care sa

ofere servicii de sănătate şi sociale adecvate vârstnicilor, împreună cu promovarea activităţii

fizice şi implicarea acestora în activităţi sociale, care să crească respectul de sine, autonomia

şi independenţa vârstnicilor. O ţară cu mulţi vârstnici nu înseamnă o ţară de oameni inactivi şi

consumatori de resurse. Dimpotrivă, trebuie reconsiderată forţa de muncă a pensionarilor şi

revalorificată experienţa lor de viaţă, care este un atu pentru familie şi comunitate.

CAPITOLUL II.

FUNDAMENTAREA ŞI FINANŢAREA CHELTUIELILOR LA INSTITUŢIILE

SANITARE

2.1. Cadrul juridic folosit în fundamentarea cheltuielilor la instituţiile sanitare

16

Normele de cheltuieli folosite în planificarea instituţiilor bugetare sunt clasificate dupa

mai multe criterii. În funcţie de caracterul lor, acestea pot fi: norme obligatorii (stabilite prin

acte normative care pot fi modificate de ordonatorii de credite) şi norme indicative

(orientative, ce reprezintă medii ale consumurilor de materiale, ale cheltuielilor efectuate de

unitaţile bugetare de acelaşi fel). Folosirea metodei normative crează unele dificultăţi datorită

varietăţii instituţiilor, a deosebirilor dintre ele, amplasării lor în teritoriu, gradului diferit de

dotare etc. Tocmai de aceea este folosită metoda stabilirii cheltuielilor în funcţie de condiţiile

specifice fiecărei instituţii, pe baza execuţiei din anul precedent şi a influenţei deferitelor

modificări pentru perioada următoare.

Instituţiile publice, în cea mai mare parte, apar cu calitatea de consumatori de fonduri

publice, respectiv de ordonatori de credite bugetare potrivit cu înscrierea de cheltuieli în

bugetele publice pe părţi, capitole, subcapitole, titluri, alineate, pe de o parte şi consemnarea

de indicatori asemănători la cheltuieli în bugetele de venituri şi cheltuieli de la toţi ordonatorii

de credite bugetare pe de alta parte.

Elaborarea şi execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli au loc ţinându-se cont de

principiile14universalităţii, publicităţii, unităţii, anualităţii, specializării bugetare, unităţii

monetare. Conform principiilor mai sunt enunţate: în buget sunt incluse veniturile şi cheltuiele

în sume brute; veniturile şi cheltuielile bugetare se înscriu într-un singur document şi sunt

aprobate prin lege pe o perioadă de un an; toate operaţiunile bugetare se exprimă în monedă

naţională15. Veniturile şi cheltuielile bugetare se înscriu şi se aprobă în buget pe surse de

provenienţă şi pe categorii de cheltuieli.

Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli al anului în curs se întocmeşte în anul anterior

celui de plan. Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli este întocmit pe articole şi alineate

în conformitate cu planul comun al clasificaţiei bugetare privind veniturile şi cheltuielile

instituţiei. În bugetul propus trebuie reflectate operaţiunile economice pe care şi le propune

spre realizare instituţia sanitară şi să exprime posibilităţile clare, reale de a obţine creditele

necesare. Bugetul întocmit trebuie să ţină cont de fluxurile de intrare şi de ieşire, de necesităţi

şi posibilitatea acoperirii resurselor, între care trebuie să existe un echilibru.

Criteriile care stau la baza fundamentării cheltuielilor sunt: baza legală a cheltuielilor

insemnând ca nici o cheltuială nu poate fi înscrisă in bugetul de venituri şi cheltuieli şi

finanţată prin aceasta dacă nu este reglementată printr-un act normativ; execuţia preliminară

pentru anul de bază constă în execuţia certă pentru o anumită perioadă de timp la care se

adaugă execuţia probabilă la sfărşitul anului corectată cu eventualele influenţe; analiza şi

14 Legea nr.500/2002 privind finanţele publice,publicată în Monitorul Oficial,Partea I,nr.597 din13 august 200215 Constituţia României modificată şi completată prin Legea nr.429/2003 de revizuire a Constituţiei României ,publicată în Monitorul Oficial,Partea I,nr.758 din 29 octombrie 2003

17

studierea comparativă a cheltuielilor, atât pe total, cât şi pe structură şi în dinamică (este

necesară realizarea de analize şi studii privind execuţia pe o anumită perioadă de timp);

preţurile şi tarifele diferitelor servicii care au repercursiuni directe asupra structurii şi

evoluţiei cheltuielilor, baremurile de cheltuieli sunt norme legale prin intermediul cărora

anumite categorii de cheltuieli sunt stabilite la nivele maxime ce nu pot fi depăşite şi care sunt

analizate periodic, în funcţie de creşterea preţurilor şi tarifelor, în general.

În momentul calculării cheltuielilor trebuie să se ţină seama de creşterea sau reducerea

indicatorilor faţă de cei din anul de bază, cunoscând momentul calculării cheltuielilor trebuie

să se ţină seama de creşterea sau reducerea indicatorilor faţă de cei din anul de bază,

cunoscând că alocaţiile se acordă în raport cu o serie de indicatori specifici unitaţilor sanitare,

numărul de paturi de spital, cheltuieli anuale pe un pat de spital, cheltuieli pentru un bolnav,

alocaţia zilnică de hrană pe un pat.

La baza calculării indicatorilor de cheltuieli bugetare se află fundamentarea proiectelor

de bugete publice la intervenţia Ministerului Finanţelor Publice, potrivit cu normele

metodologice elaborate pentru întregul sector bugetar, instrucţiuni şi precizări din partea

principalilor responsabili cu gestiunea bugetelor publice în care se insistă pe particularităţile

cheltuielilor înscrise în respectivele balanţe bugetare, în sensul acordării comune a unor

indicatori reprezentativi.

Particularităţile în fundamentarea cheltuielilor sunt reflectate de indicatorii specifici pe

categorii de cheltuieli structurate după clasificaţia funcţională în capitole şi subcapitole şi apoi

după clasificaţia economică în titluri, articole, alineate. Din clasificaţia economică titlurile

privesc cheltuielile de personal, cheltuielile materiale şi servicii, cheltuielile de capital. Pentru

fiecare categorie de personal, în fundamentarea cheltuielilor aferente, este necesară o abordare

de detaliu la articol şi alineate. La aceste titluri întâlnim: salarii, contribuţii privind asigurarile

sociale de sănătate, întreţinere şi gospodărire, materiale şi prestări de servicii cu caracter

funcţional, obiecte de inventar, reparaţii curente, reparaţii capitale, investiţii ale instituţiilor

publice.

Toate fluxurile de intrare şi de ieşire de mijloace băneşti vor fi stabilite sub aspectul

oportunităţii şi economicitii prin calcule detaliate. Pentru ca propunerile de venituri şi

cheltuieli din proiectul de buget să fie pertinente, ele trebuie sa ţina cont de: legislaţia în

vigoare; principalele surse de venituri şi baza legală pentru a putea fi încasate; nivelul

preţurilor la data solicitaţii propunerilor de cheltuieli ajustat cu indicele inflaţiei prevăzut

pentru anul următor; structura organizatorică existenţă la data întocmirii proiectului de

venituri şi cheltuieli; fundamentarea cheltuielilor în anul de plan, faţă de anul de bază.

Cererile de credite se întocmesc numai după o fundamentare a lor prin bugetul de venituri şi

18

cheltuieli. Această formă este percepută ca instrument principal al conducerii operative a

activităţii financiare a controlului.

Fundamentarea cheltuielilor cuprinse în bugetele publice este concepută, coordonată şi

avizată metodologic de Ministerul Finanţelor Publice, de o manieră să conducă la o

armonizare procedurală pentru toţi cei implicaţi cu responsabilităţi şi competenţe în relaţiile

bugetare atât în cuantificarea previzională cât şi în efectuarea de cheltuieli.

Fundamentarea acestora se realizeaza în acord cu legislaţia în vigoare, în funcţie de

numărul de persoane angajate şi bineînţeles în funcţie de sistemul de salarizare, avându-se în

vedere evaluarea performanţelor personalului. Astfel, cheltuielile cu salariile se efectueaza

dintr-un total prestabilit astfel încât salariile de bază şi îndemnizaţiile de conducere pentru

personal, împreună cu celelalte elemente ale sistemului de salarizare să se încadreze în

fondurile alocate de la bugetul de stat. Conform clasificaţiei economice, cheltuielile cu

salariile implică la rândul lor cheltuieli cu: salariile de bază, salariile de merit, indemnizaţiile

de conducere, sporul de vechime, sporurile pentru condiţiile de muncă, salariile plătite cu ora,

plăţile pentru orele suplimentare, fondul de premii, tichetele de masă, alte drepturi salariale (al

XIII-lea salariu).

Fundamentarea cheltuielilor se face pornindu-se de la prevederile anului de bază şi

corectarea lor cu influenţe cunoscute care au acţionat până la data elaborării proiectului

bugetului de venituri şi cheltuieli prin reglementări în vigoare.

Resursele financiare depind într-o mare masură de bugetul de stat, de fondul asigurarilor

sociale, de bugetele locale. Ele depind numai într-o anumită măsură de propria activitate, de

aceea, în faza de fundamentare a proiectului de buget, se manifestă presiune asupra fondurilor

bugetare concretizate în supradimensionarea unor cheltuieli. Supradimensionarea duce la

dezechilibre care generează imobilizări de credite, de valori materiale şi de forţă de muncă.

Cauzele supradimensionării cheltuielilor în faza de proiect pot fi: ignorarea unor norme

specifice cheltuielilor, supradimensionarea unor cheltuieli care nu au limite orientative

stabilite sunb forma unor noeme de consum sau baremuri. Unităţile sanitare sunt finanţate de

la buget, fie finanţare mixtă, de la buget şi din veniturile realizate. Veniturile realizate pot fi

vărsate la buget sau folosite parţial ori integral pentru autofinanţare.

Toate instituţiile întocmesc pentru activitatea proprie planuri financiare individuale.

Instituţiile superioare din punct de vedere ierarhic eleborează şi planuri financiare

centralizate. Pentru stabilirea proiectului de buget pentru anul care urmează se pleacă de la

execuţia bugetară pentru anul în curs. Instituţiile care au şi compartiment financiar-contabil

utilizează următoarele tipuri de planuri financiare şi formulare de plan : buget de venituri şi

cheltuieli (cu desfăşurare pe capitole şi subcapitole ale clasificaţiei bugetare); cheltuieli

19

bugetare defalcate pe articole şi alineate în cadrul capitolelor şi subcapitolelor de cheltuieli;

plan de venituri şi cheltuieli pentru autofinanţare (pentru acele activitaţi prevăzute a se

desfăşura în acest regim).

Cheltuielile se fundamentează pe baza formularelor, pentru fiecare acţiune în parte, pe

baza sarcinilor de activităţi şi a indicatorilor de eficienţă. În planificarea financiară a

instituţiilor sanitare se foloseşte costul mediu pe un indicator (pat fizic, pat ocupat, zi

spitalizare). Costul mediu este un element distinct în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli.

O fundamentare mai puţin reuşită a veniturilor şi cheltuielilor poate duce la perturbări în

faza de execuţie a bugetului. În relaţiile cu terţii pot apărea divergenţe între nevoile de plăţi şi

creditele aprobate. Pentru eficienţă trebuie restabilit echilibrul între plăţile scadente şi

resursele financiare existente. În timp au fost concepute şi consacrate o serie de soluţii.

Acestea sunt : modificarea creditelor bugetare aprobate prin suplimentarea sau dimensionarea

lor ; modificarea repartizării trimestriale a alocaţiilor bugetare ; virări de credite bugetare.

Aceste abateri nu pot fi făcute decât din cauze obiective cum ar fi: majorarea cuantumului

alocaţiei de hrană, majorări de tarife, indexarea şi majorarea salariilor etc. Efectele negative

pot apărea şi din cauze subiective. Aceste cauze pot fi: fundamentarea nerealistă a creditelor

bugetare în faza de proiect, efectuarea unor cheltuieli peste limitele admise. În eliminarea

acestor abateri un rol important îl are serviciul de contabilitate. Acesta trebuie să-şi

îndeplinească atribuţiile, verificând periodic mărimile stocurilor situate la locul de consum. În

cazul în care stocurile sunt mari, rectifică cheltuielile, reducând valorile materiale în conturile

respective din depozite.

Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se elaborează pe baza unor elemente de

fundamentare. Elementele de care se ţine cont în momentul fundamentării sunt:

dimensionarea veniturilor pe surse; sumele provenite din valorificarea unor bunuri; donaţii,

sponsorizări cu destinaţie specială; dimensionarea cheltuielilor. Dimensionarea veniturilor se

face în concordanţă cu volumul prestărilor de servicii medicale şi cu contractele de servicii

care se vor încheia. Se iau în calcul realizările estimate pentru anul în curs, creşterea sau

reducerea capacitaţii unităţii sanitare de a presta servicii medicale, indicele de inflaţie

prognozat, noi surse de venituri. Dimensionarea cheltuielilor se face pe bază de calcule şi

fundamentări pentru fiecare articol şi alineat de cheltuială. Pentru o dimensionare echitabilă se

iau în calcul realizările estimate în anul curent, limitarea cheltuielilor la strictul necesar

funcţionării unităţii sanitare. Cheltuielile care şi-au dovedit ineficienţa sunt reduse.

Cheltuielile se evidenţiază pe total din activitatea finanţată din venituri proprii şi alte

venituri. Separat se evidenţiază pentru activitaţile finanţate de la bugetul local, din

contravaloarea medicamentelor şi materialelor sanitare furnizate de Casa Naţională de

20

Asigurări de Sănătate din bugetul Fondului Naţional de Asigurări de Sănătate, şi de la bugetul

de stat, în acord cu destinaţiile speciale stabilite de legea care le reglementează.

Cheltuielile aprobate în bugetul de venituri şi cheltuieli se efectuează în limita veniturilor

realizate. În acest scop se iau în calcul cheltuielile de personal, cheltuielile materiale şi

servicii, cheltuielile de capital. Indicatorii financiari din proiectul de bugat au la bază

veniturile unităţii sanitare şi cheltuielile acesteia, fundamentate în conformitate cu normele în

vigoare. Indicatorii urmăresc realizarea echilibrului bugetar.

Obligaţia de a realiza propunerile de venituri şi cheltuieli o au ordonatorii de credite.

Dacă veniturile curente nu acoperă cheltuielile curente, atunci diferenţa poate fi acoperită din

soldul disponibil rămas la sfârşitul anului. La finele proiectului bugetului de venituri şi

cheltuieli se înscriu: total venituri, total cheltuieli, diferenţa care acoperă soldul anului

precedent.

Proiectul16 bugetului de venituri şi cheltuieli al spitalelor publice se elaborează de către

conducerea spitalului pe baza normelor metodologice aprobate prin ordin al ministerului

sănătăţii cu consultarea ministerelor şi a instituţiilor cu reţele sanitare proprii şi cu avizul

Ministerului Finanţelor Publice. Comitetul director al unităţii sanitare negociază cu

conducerea casei de asigurări de sănătate contractul de furnizare de servicii medicale. Acest

contract reprezintă sursa principală de venituri în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli.

Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalelor publice se supune validării autorităţii de sănătate

publică, Ministerului Sănătăţii Publice, respectiv ministerului de resort, în funcţie de

subordonare.

Cheltuielile care se propun a fi acoperite prin finanţare de la bugetele locale au nevoie şi

de avizul consiliului local respectiv.

2.2. Principalele categorii de indicatori financiari la instituţiile sanitare

2.2.1. Fundamentarea indicatorilor de venituri

În determinarea previzională a veniturilor bugetare se au în vedere elemente de calcul în

metodologia de fundamentare a indicatorilor financiari care susţin elaborarea proiectelor de

bugete publice, calcule ce se cer a fi riguroase şi bazate pe certitudini care ţin în principal de

dimensiunile şi caracteristicile materiei de aşezare a obiectului de venit bugetar.

16 Legea nr.95 din14 aprilie 2006 privind reforma în domeniul sănătăţii,publicată în Monitorul Oficial,ParteaI,nr.372 din 28 aprilie 2006

21

Procesul de fundamentare a veniturilor bugetare declanşează răspunderi pentru toţi cei

implicaţi în procesul bugetar, contribuabili persoane juridice, pentru care este stabilită

iniţiativa de plată şi organele fiscale cu răspunderi de aşezare şi calcul a venitului bugetar

privind ceilalţi contribuabili.

Raporturile statistice ale contribuabililor către instituţiile de specialitate şi către cele ale

finantelor publice din teritoriu, în care apar repere de calcul cu privire la obiectul impunerii şi

baza de calcul, sunt de folos în procesul de fundamentare a indicatorilor de venituri bugetare.

Din punct de vedere juridic, asezarea şi calculul obligaţiilor către bugete publice este

susţinuta de acte normative şi procedurile, care pot fi grupate în: acte normative instituitoare

ori de baza; acte normative complementare (în plan metodologic).

Actele instituitoare de bază mai pot fi denumite şi principale, ele facând referire la legile

fiscale specifice – cu privire la fiecare venit, în parte, aşa cum este legea impozitului pe

salarii, sau cu referire la anumite categorii de venituri ca legea impozitelor şi taxelor17.

Actele normative complementare sau susţinătoare se referă la normele metodologice ori

instrucţiunile de aplicare a celor dintâi eleborate, de regulă de Ministerul Finanţelor Publice.

Subiectul venitului bugetar este reprezentat de o persoană fizică sau juridică deţinătoare a

unor bunuri sau obiecte, care obţine venituri privit legii şi care au obligaţia să plătească

anumite sume de bani către bugetele publice cu titlul de impozit, taxă, contribuţie.

Suportatorul obligaţiilor de plată faţă de bugetele publice ar trebui să fie subiectul –

plătitor, dar în realitate suportatorul este o altă persoană.

Obiectul venitului bugetar este elementul tehnic de la care se procedează la calcularea,

aşezarea şi plata impozitelor, taxelor, contribuţiilor, vărsămintelor şi prelevărilor către

bugetele publice.

Baza de calcul poate fi definită ca elementul de tehnică fiscală concret, asupra căreia se

aplică unitatea tehnică de evaluare pentru a se obţine mărimile obligaţiilor băneşti datorate

către bugetele publice.

Termenul de plată este elementul care poziţionează în timp, concretizarea că plata

obligaţiei băneşti rezultă din corelarea celorlalte elemente şi cu actele normative ce le

reglementează se pot gasi ca o zi fixă de plată sau ca firma unui interval de timp (o perioadă

care se poate face plata şi în care ultima zi din cadrul acesteia este şi cea a scadenţei la plată).

Plăţile către bugetele publice trebuie să fie astfel concepute ca termene încât să răspundă

atât nevoilor de fonduri bugetare, cât şi condiţiilor concrete de realizare a mijloacelor băneşti

în gestiunea contribuabililor.

17 Ştefura Gabriel,Reforma bugetară în România(interpretări şi semnificaţii financiar-juridice),Ed.Tipo Moldova,Iaşi,2003,pg.70

22

Instituţiile publice, în nume propriu cât şi în numele salariaţilor pentru impozitul pe

salarii, contribuţia la asigurările de sănătate, procedează la efectuarea de calcule previzionale

asupra indicatorilor de venituri bugetare cu prilejul fundamentării proiectelor de bugete de

venituri şi cheltuieli. Sunt selectate informaţii care pot constitui elemente fundamentale pentru

unele venituri bugetare, care au corespondenţă în subdiviziunile clasificaţiei bugetare la

capitole şi subcapitole de venituri.

Veniturile de la Casa de Asigurări de Sănătate se asigură pe bază de contracte pe care

furnizorii de servicii medicale le încheie cu acesta. Spitalele, în calitate de furnizor de servicii

medicale urmăreşte ca prin contractele încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate să-şi

acopere cheltuielile pentru acordarea asistenţei medicale.

Încheierea contractelor şi efectuarea operaţiunilor de decontare între spital şi Casa

Naţională de Asigurări de Sănătate se face pe baza Normelor metodologice luând în calcul

sursele de venituri şi baza legală a încasărilor, nivelul taxelor sau tarifelor, frecvenţa

indicatorilor fizici în noul an faţă de anul bază pentru venituri.

Urmărirea şi controlul veniturilor bugetare presupune existenţa unor metode, tehnici şi

proceduri în care se verifică elementele informaţionale din evidenţe cu privire la aşezarea şi

perceperea lor.În funcţie de sfera de cuprindere a acţiunii de contol, acesta poate fi parţial

limitat la anumite obligaţii fiscale sau general asupra tuturor obligaţiilor fiscale.

Veniturile proprii se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuieli la punctul « Alte surse de

venituri », pe surse, şi anume : venituri din închirierea de spaţii ; venituri din taxe colectate

(taxe auto, taxe şomaj, taxe de spitalizare) ; venituri rezultate din eliberarea certificatelor

medicale (certificate prenupţiale, certificate pentru port-armă) ; venituri din prestări servicii

medicale acordate la cerere (pentru bolnavii care nu prezintă bilet de trimitere de la medicul

de familie sau medicul specialist).

Veniturile din închirierea de spaţii se realizează pe bază de contracte de închiriere sau

locaţie de gestiune. Prin contract se prevede că nu este permisă schimbarea destinaţiei

acestora, cuantumul chiriei se calculează având în vedere suprafaţa disponibilă pentru

închiriere şi tariful pe metru pătrat, tarif care se stabileşte prin licitaţie publică deschisă.

În ceea ce priveşte veniturile încasate din taxe şi eliberarea certificatelor medicale,

principalii indicatori sunt tariful pentru fiecare tip de taxă şi numărul de taxe (pe fiecare

categorie) încasate.

Veniturile încasate din prestări de servicii medicale solicitate la cerere de către persoane

fizice şi juridice (în vederea efectuării contractelor periodice) se face în baza tarifelor stabilite

de medici şi înccasate pe bază de chitanţă.

23

La întocmirea planului de venituri trebuie avute în vedere adoptarea unor măsuri

organizatorice, printre care: întocmirea unor grafice de desfăşurare a acţiunii de elaborare a

planurilor de venituri care să cuprindă sarcini concrete ce survin fiecărui obiectiv; stabilirea

căilor şi mijloacelor de realizare a veniturilor; acoperirea eventualelor surse ce au rămas

neplanificate în anul de bază; metodologia determinării prin calcul a indicatorilor înscrişi în

planul transmis la forul ierarhic superior;executarea controlului şi autocontrolului pe tipul

desfăşurării lucrărilor de întocmire a planului de venituri bugetare.

Instituţiile ierarhic superioare au sarcina să verifice cu deosebită atenţie centralizarea

planurilor de venituri primite de la unităţile din subordine.

2.2.2. Fundamentarea indicatorilor de cheltuieli

Orice unitate sanitară foloseşte un sistem bine definit de indicatori de rezultate, indicatori

uniformizaţi pe economie, întrucât activităţile ce se desfăşoară în oricare unitate sanitară

trebuie judecate, în final, după principii unice. Necesitatea utilizării unui sistem unitar de

indicatori rezultă şi din necesitatea armonizării sistemului economic şi de evaluare a activităţii

sanitare la nevoile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, pentru compararea activităţilor.

Studiile publicate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii definesc noţiunea de evaluare ca

“un proces care are în vedere un sistem elaborat de comensurare a obiectivelor cuprinse într-

un program, precum şi de adaptabilitate şi eficacitate a acestui program, şi felul în care el a

fost acceptat de toate părţile interesate”. Cu alte cuvinte, evaluarea reprezintă procesul de

măsurare precisă şi sistematică a realizării unor programe bine definite anterior şi nu are

nimic în comun cu termenul de evaluare, utilizat de multe ori necorespunzător, de studiu al

unor indicatori de dinamică sau de concluzie în analiza stării de sănătate. Înţelesul corect al

noţiunii de evaluare este strict legat de noţiunea de program şi de plan, în cazul de faţă a unui

program de sănătate.

Practica naţională, cât şi cea internaţională, sub directa îndrumare a Organizaţiei

Mondiale a Sănătăţii, a realizat şi utilizează în evaluarea unui program de sănătate un sistem

de indicatori medico-sanitari, indicatori care trebuie urmăriţi şi în dinamică.

Furnizarea de servicii medicale spitaliceşti se acordă în baza contractelor şi a actelor

adiţionale încheiate de spitale cu casele de asigurari de sănătate, având în vedere următorii

indicatori specifici spitalelor18: indicatori cantitativi: numărul de personal existent conform

structurii spitalelor, având în vedere numarul de posturi aprobate, potrivit legii; numărul de

18 Ordinul Ministerului Sănătăţii nr.1781 din 27.12.2006 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Cotractului Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2007, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, din 30 iunie 2006.

24

paturi stabilit potrivit structurii spitalelor prin ordin al ministerului sănătăţii publice;nivelul

optim al gradului de utilizare a paturilor stabilit prin ordin al ministerului sănătăţii publice;

numărul de zile de spitalizare, total şi pe secţii, stabilit pe baza nivelului optim al gradului de

utilizare a paturilor pe tipuri de solicitare; durata optimă de spitalizare, conform anexei nr. 19

la ordin sau, după caz, durata de spitalizare efectiv realizată; numărul de cazuri externate;

indicele de complexitate a cazurilor; numărul de servicii medicale spitaliceşti pe tipuri de

cazuri rezolvate/servicii efectuate în regim de spitalizare de zi; numărul şi tipul investigaţiilor

paraclinice estimate a se realiza de către spitale, în regim ambulatoriu; tariful pe caz rezolvat

(DRG); tariful mediu pe caz rezolvat; tariful pe serviciul medical/tariful pe caz rezolvat;

tariful pe zi de spitalizare.

O altă categorie de indicatori este reprezentată de cei calitativi din care fac parte: gradul

de complexitate al serviciilor medicale spitaliceşti acordate în funcţie de morbiditatea

spitalizată, de dotarea spitalului cu aparatură şi de încadrarea cu personalul de specialitate;

infecţii nosocomiale raportate la numărul total de externări; infecţie clinic aparentă sau

asimptomatică provocată de germeni cunoscuţi patogeni, care se manifestă pe perioada

spitalizării la un interval de timp mai mare decât incubaţia minimă sau la domiciliu la un

interval de timp mai mic decât incubaţia maximă.

Valoarea totală contractată de spitale cu casele de asigurări se constituie din următoarele

sume: suma aferenta serviciilor medicale spitaliceşti a căror plată se face pe bază de tarif pe

caz rezolvat (DRG) pentru afecţiunile acute, sau se stabileşte astfel:

Număr de cazuri externate x indice case-mix pentru anul n x tarif pe caz ponderat pentru anul

n+1

Indicele de asigurare cu paturi, calculat ca raport între numărul de paturi din unităţile

spitaliceşti şi numărul de locuitori:

(paturi la 1.000 locuitori).

Indicele de ocupare a paturilor de spital, care poate fi exprimat în zile sau în procente:

(zile), respectiv

(%).

25

Un indice de ocupare apropiat de 365 zile reflectă o lipsă acută de capacitate de

spitalizare. În general, se consideră raţional un indice de ocupare de 300 - 330 zile/an (în

funcţie de împrejurări sau de specialităţi), căruia îi corespund 80 - 90%.

Durata medie de spitalizare, care se calculează ca:

(zile).

Acest indice trebuie calculat concomitent cu indicele de utilizare a paturilor, întrucât un indice

mai mare de utilizare a paturilor se poate datora şi unei durate mai mari de spitalizare a

bolnavilor, peste necesar.

Durata medie de spitalizare nu este numai un indicator contabil-financiar, ci este şi un

indice care apreciază calitatea actului medical, alături de ceilalţi indicatori specifici ai

activităţii medicale, cum ar fi: numărul de decese, indicatorul neconcordanţei dintre

diagnosticul de ieşire şi diagnosticul de intrare. Acest indicator trebuie calculat însă diferit pe

total şi pe secţii (durata medie de spitalizare fiind diferită pe secţii). Pentru a calcula indicele

pe întreg spitalul se împart zilele de spitalizare (contabile) la bolnavii aflaţi (la începutul

perioadei pentru care se face calculul) plus bolnavii spitalizaţi în perioada la care ne referim,

iar in cazul secţiilor, la numitor se adaugă transferaţi în secţii.

Durata medie de spitalizare este un indicator cu o semnificaţie medicală deosebită,

exprimând alături de indicele stării de sănătate la iesirea din spital, esenţa, calitatea activităţii

medicale a unităţii. Acest indicator este stabilit prin actul normativ şi este diferit funcţie de

tipul de spital (urban şi rural) şi în raport cu categoriile de spitale (clinice, neclinice). Un alt

element de care trebuie să se ţină seama este sexul şi grupa de vârstă respectivă, de forma

clinică a bolii, de bolile concomitente. În acest sens, singurul document stiinţific este “foaia

de observaţie clinică” a bolnavului, din care se poate calcula şi durata medie a spitalizării,

inclusiv dacă pentru boala respectivă este prima internare sau internare repetată.

Foaia de observaţie clinică este documentul cel mai valoros pentru stabilirea duratei medii

de spitalizare pe codurile nomenclaturii internaţionale a maladiilor pe sex, mediu, grupe de

vârste.

Indicele de durată, calculat ca:

numar de zile de spitalizare, pe cauze

numar de bolnavi ieşiţi, pe cauze

26

Alături de durata medie de spitalizare, acest indicator reflectă şi rulajul bolnavilor pe un

pat de spital şi care corespunde numărului de bolnavi pe un pat, pe an, calculat ca:

numărul de bolnavi

numărul de paturi

Acest indice trebuie să corespundă, de fapt, şi cu raportul dintre utilizarea patului şi durata

medie de spitalizare. Cu cât indicele privind rulajul este mai mare, cu atât activitatea unităţii

sanitare respective este considertă mai bună.

Rulajul bolnavilor pe un pat de spital corespunde numărului de bolnavi ce revin pe un

pat, pe an (lună sau trimestru).

Indicele stării de externare, care reprezintă:

numărul de decese

numărul de bolnavi ieşiţi

Acest sistem de indicatori specifici activităţii sanitare reprezintă numai aprecierea calităţii

actului medical şi nu poate să exprime un indice de apreciere global dacă nu este completat şi

cu costurile asistenţei medicale.

Indicele stării de externare a bolnavilor este important de calculat, deşi mai cert este cel ce

se referă la aceeaşi durată şi trebuie calculat pe tipuri de boli.

Ca indicatori de apreciere din punct de vedere financiar a unităţii sanitare, se utilizează

următorul sistem:

Cheltuielile pe un pat, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul mediu de paturi.

Indicatorul se calculează pe total cheltuieli (cheltuieli cu personalul şi cheltuieli materiale) şi

separat pentru medicamente şi materiale sanitare.

Cheltuielile pe un bolnav, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de bolnavi.

Cheltuielile pe zi de spitalizare, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de zile

de spitalizare.

În orice caz, aceşti indicatori se compară în dinamică şi nu între diferite spitale sau între

secţiile unui spital, întrucât acestea au specific propriu şi au nivele de ierarhizare diferite. Din

această cauză, se impune elaborarea unui algoritm de calcul care să elimine particularităţile

individuale ale fiecărei unităţi.

Indicatorii financiari se calculează pe tot spitalul şi pe secţii, prezentând variaţii de la un

spital la altul, chiar dacă au aceeaşi spitalizare medicală sau rang medical, datorită modului

diferit de organizare al unităţilor sanitare, a dotării acestora cu tehnică medicală, a

specializării pe ramuri medicale.

27

În ceea ce priveşte modul de concepere a costului prestaţiei medicale există mai multe

concepţii. Una dintre ele consideră actul medical ca un serviciu prestat asiguraţilor. Cea de-a

doua variantă stabileşte costul, evidenţiind efortul financiar al statului intr-o anumită perioadă,

deci distribuţia bugetului spitalului pe secţii şi zile de spitalizare.

Din categoria factorilor financiari, cei mai importanţi sunt: costul pe zi de spitalizare,

costul pe bolnav şi costul pe pat (fizic şi efectiv ocupat), calculaţi pe lună, trimestru şi an.

Aceşti indicatori se calculează la totalul cheltuielilor cu medicamente şi materiale sanitare,

pentru cheltuielile cu salariile şi cheltuielile cu caracter funcţional având la baza următoarea

metodologie:

Cost mediu/zi spitalizare=cheltuieli totale/număr zile de spitalizare (contabile)

Indicatorii se compară în special în dinamică, şi nu între diferite spitale, sau în acest caz

doar între secţiile de specialitate, profil şi nivel ierarhic similar al spitalului. Aceste costuri

situate la nivelul spitalului sau secţiei, chiar similare, nu sunt comparabile şi din aceste

considerente este necesar studiul pe cauze de boală şi pe zile de spitalizare. Costul asistenţei

medicale constituie o problemă de cea mai mare importanţă nu numai din punct de vedere

financiar, ci şi din punct de vedere al asistenţei medicale.

La întocmirea planului de cheltuieli se are în vedere:

corelaţia între realizarea indicatorilor operativi şi execuţia lui pe perioada respectivă;

nivelul colectiv al realizării sarcinilor de plan în perioada pentru care s-a întocmit

execuţia certă;

descoperirea eventualelor erori în planificarea creditelor bugetare, pe feluri de

cheltuieli sau în repartizarea acestora pe trimestre;

descoperirea eventualelor cheltuieli inutile, neoportune sau neeconomice.

Înainte de întocmirea planului de cheltuieli se întocmeşte planul sanitar pe baza

indicatorilor operativi, comunicaţi de forul tutelar, ca număr de paturi, număr de consultaţii

etc., a normelor de cheltuieli ca hrană, deplasări etc.

Cheltuielile pentru fiecare acţiune se fundamentează pe subdiviziunea clasificaţiei

economice a mijloacelor extrabugetare (titluri, articole şi alineate), după care se grupează în

cheltuieli curente şi cheltuieli de capital. Pentru cheltuiele de capital se întocmesc liste de

investiţii care constituie anexa la bugetul de venituri şi cheltuieli şi se aplică odată cu acesta.

Cheltuielile bugetare au destinaţie precisă şi limitată şi sunt determinate de autorizările

conţinute în legile specifice şi în legile bugetare anuale. Nici o cheltuială nu poate fi înscrisă

în bugetele prevăzute şi nici angajată şi efectuată din aceste bugete dacă nu există baza legală

28

pentru cheltuiala respectivă. Nici o cheltuială din fondurile publice nu poate fi angajată,

ordonată şi plătită dacă nu este aprobată potrivit legii şi nu are prevederi bugetare.

Fundamentarea cheltuielilor se face luându-se în calcul reperele din anul de baza,

normele emise de Ministerul Sănătăţii Publice cu privire la execuţia părţii de cheltuieli a

bugetului de stat şi instrucţiunile care completează aceste norme. Latura comună în

fundamentarea cheltuielilor la instituţiile publice este susţinută procedural, în sens

metodologic, de clasificaţia economică sau cadrul comun al clasificaţiei bugetare.

Categoriile de cheltuieli înscrise în buget sunt : cheltuieli de personal ; cheltuieli cu

bunurile şi serviciile ; cheltuieli de capital.

În prezentarea metodologiei de fundamentare a principalelor categorii de cheltuieli

înregistrate la o instituţie sanitară, se disting: cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamente

şi materiale sanitare, cheltuieli pentru hrană, cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, cheltuieli

cu obiectele de inventar de mică valoare şi scurtă durată şi echipamente şi cheltuieli pentru

reparaţii curente.

Fundamentarea cheltuielilor de personal se realizeaza în acord cu legislaţia în vigoare, în

funcţie de numarul de persoane angajate şi bineînţeles în funcţie de sistemul de salarizare,

avându-se în vedere evaluarea performanţelor personalului. Astfel, cheltuielile cu salariile se

efectueaza dintr-un total prestabilit astfel încât salariile de bază şi indemnizaţiile de conducere

pentru personal, împreună cu celelalte elemente ale sistemului de salarizare să se încadreze în

fondurile alocate de la bugetul de stat.

Cheltuielile de personal – se stabilesc în funcţie de:

Cheltuielile cu salarii (salarii de bază, salarii de merit, indemnizaţii de conducere, spor

de vechime, spor pentru condiţii de muncă, salarii plătite cu ora, fond de premii, alte

drepturi salariale);

Contribuţiile pentru Asigurări Sociale de Stat (CAS) (29%) ;

Cheltuielile pentru constituirea fondului de ajutor de şomaj (1%);

Contribuţiile pentru sănătate (12%).

Toate aceste cheltuieli se stabilesc în funcţie de valorile lor din anul precedent înmulţite

cu indicele inflaţiei prognozat de Direcţia de Statistică, avându-se în vedere atât posibilităţile

de creare de noi locuri de muncă, cât şi unele disponibilizări.

Cheltuielile privind salariile se fundamentează luând în considerare mai multe criterii:

numărul total de angajaţi ai unităţii precum şi numărul celor care se preconizează a fi angajaţi

în timpul anului, luându-se în considerare funcţia, gradul sau treapta profesională a

angajaţilor19.

19 Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.24/2000, modificată şi completată prin O.U.G. nr.33/2001.

29

Salariu de bază- cuantumul acestor cheltuieli de salarii tarifare depinde de numărul

mediu de posturi existente anual ponderat cu salariul tarifar mediu lunar din anul în care se

socoteşte cuantumul cheltuielilor.

Fondul de salarii = numărul mediu scriptic de salariaţi x salariul mediu brut lunar x 12 luni

Fsb = Ns x Smb x 12

Unde: Fsb- este fondul aferent salariilor de bază;

Ns- este numărul mediu de salariaţi;

Smb-este salariul mediu de bază modificat cu eventualele majorări de salarii

previzionate

12- este numărul de luni al anului calendaristic, dar şi bugetar.

Salariul de bază se acordă diferenţiat tuturor categoriilor de personal în funcţie de

numărul orelor lucrate după cum reiese din documentele primare privind munca tuturor

angajaţilor (foile de pontaj). Pentru medici, asistente şi infirmiere salariul se diferenţiază în

funcţie de gradaţii (6), de trepte profesionale, gărzi etc. Pentru îngrijitoare care au gradaţii şi

pentru personalul administrativ cu 4 gradaţii salariul va fi mai mic. Pentru personalul

muncitor salariul se acordă numai pe trepte profesionale (I-III) şi categorii (1-5).

Salariile de bază se stabilesc în funcţie de normele de evaluare a performanţelor

individuale. Salariile de bază din sistemul bugetar, prin urmare şi cele din sistemul sanitar, au

la bază următoarele elemente: valori de referinţă sectorială, care se exprimă în lei şi sunt

utilizate ca bază de calcul pentru configurarea grilelor de intervale specifice sectorului

respectiv, baza de calcul corespunzătoare salariilor din grilele de salarizare specifice, baza de

calcul a indemnizaţiilor lunare, grila de intervale pentru stabilirea salariilor de bază (se

compune din intervalele de valori pentru fiecare functie de execuţie, grad profesional sau

treapta de salarizare): valoarea de referinţă universală, se exprimă în lei şi este baza unică de

determinare a valorii de referinţă proprie fiecărui sector de activitate; indicatorii de prioritate

intersectorială, se exprimă în procente şi sunt diferenţiaţi pe domenii de activitate.

Valoarea de referinţă sectorială = valoarea de referinţă universală x indicatorii de

prioritate intersectorială.

Coeficienţii de multiplicare diferă în funcţie de funcţia personalului medico-sanitar.

Coeficienţii de multiplicare înmulţiţi cu valoarea de referinţă specifică duc la aflarea limitelor

în care se stabilesc salariile de bază.

Salariile de bază includ salariile de bază ale personalului de execuţie şi pentru personalul

încadrat cu normă întregă sau cu jumătate de normă, cu treptele sau gradaţiile cuvenite

conform statului de funcţii şi salariile de bază acordate persoanelor încadrate temporar pe

30

posturi vacante sau posturi ale personalului aflat în incapacitate temporară de muncă, la care

se adaugă drepturile pentru concediul de odihnă.

Personalul contractual are stabilit salariul de bază în funcţie de normele metodologice

pentru evaluarea performanţelor individuale din punct de vedere profesional20 al persoanelor

încadrate în sectorul bugetar. Salariul de bază se mai stabileşte şi în funcţie de grilele de

salarizare. Acestea se prezintă sub forma unor limite minime şi maxime, interval în care se

încadrează salariul de bază pentru fiecare categorie de funcţie. Directorul medical/director

financiar/managerul evaluează performanţele profesionale ale personalului din subordine. În

funcţie de această evaluare se stabileşte salariul de bază, iar performanţele profesionale luate

în calcul sunt cele din anul anterior stabilirii salariului de bază. Evaluarea acestora se face pe

baza unui punctaj se la 1 la 5 pentru fiecare criteriu de evaluare a fiecărui angajat.

Cel mai des folosite criterii de evaluare ale postului şi ale performanţelor individuale

sunt următoarele: asumarea responsabilităţii, performanţa, adecvarea comportamentului la

complexitatea muncii, iniţiativa şi creativitate. Pentru o fundamentare cât mai apropiată de

cheltuielile ce se angajează în plata salariilor, ordonatorii principali de credite vor previziona

volumul de muncă, perioadele de realizare, numărul de personal şi salariile individuale

aferente corespunzătoare sarcinilor.

Indemnizaţii de conducere – se acordă sub formă de procent aplicat asupra salariilor

tarifare ale persoanelor care îndeplinesc funcţii de conducere, diferenţiat după răspunderea

funcţiei îndeplinite. De regulă, indemnizaţiile de conducere reprezintă aproximativ 0,05 % din

totalul cheltuielilor salariale.

Salariu de bază = salariu tarifar + indemnizaţiile de conducere

Salarizarea personalului de conducere este formată din salariile de bază corespunzătoare

funcţiei de execuţie, gradului sau treptei profesionale şi gradaţiei deţinute, la care se adaugă o

indemnizaţie de conducere, care face parte din salariul de bază, diferenţiată în raport cu

răspunderea funcţiei de conducere îndeplinite şi un spor de 15% aplicat la salariul de bază,

reprezentând salariul de merit.

Fic = IcxNr.s xnr. Luni

Unde: Fic – fond indemnizaţie de conducere.;

Ic –Îndemnizaţie de conducere.

Gradul profesional este atribuit în ierarhizarea salarizării personalului cu studii

superioare (economist, inginer, referen, etc) şi variază de la I la III, precum şi debutant.

Treapta profesională este acea categorie de ierarhizare a remunerării în cadrul instituţiilor

20 Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr.115 din 2004, modificată şi completată de Legea nr.125 din 12 mai 2005 privind salarizarea şi alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar

31

publice care se aplică personalului cu pregătire medie, precum şi muncitorilor şi personalului

TESA, de la treapta I-VI la muncitorii necalificaţi.

Salariile de merit – se acordă personalului cu rezultate deosebite, se stabilesc o dată pe an

în cuantum de 15% din salariul de bază şi fac parte din salariul de bază Pentru personalul nou

angajat, salariul de merit se poate acorda după o perioadă de 6 luni de la angajare. Salariul de

merit poate fi acordat la cel mult 15% din numărul total de posturi prevăzute în statul de

funcţii al instituţiei.

Din categoria premiilor mai fac parte: al 13-lea salariu - se acordă pentru toţi salariaţii

care au muncit şi se stabileşte ca salariul de bază; premiu anual – se acordă în funcţie de

realizările pe 12 luni.

Ponderea acestui premiu reprezintă 2 % din fondul de salarii total din anul de bază

corectat cu indicele inflaţiei.

Fsb=Sb x nr. Posturi x 12 luni

Unde ; Fsb – fond salarii de bază;

Sb – salariu de bază;

nr posturi – număr de posturi

Fms = nr. Salariaţimx nr. Luni x S.m. lunar

Unde; Fsm – fond salariu merit,

nr. sal. M – număr salariaţi beneficiari de salariu de merit ;

Salariul de merit =salariul de bază x15%

Fondul de salarii de merit planificat se determină cu ajutorul relaţiei:

FdSm1 = (NmxSm1x12)

În care: - Fdm1 reprezintă fondul de salarii de merit planificat pentru anul următor;

- Nm reprezintă numărul de persoane care beneficiază de salarii de merit;

- Sm1 reprezintă salariul de merit lunar (aferent lunii decembrie din anul de

bază);

32

- FdSm1 reprezintă fondul de salarii de merit lunar (aferent lunii decembrie an

de bază), suma luată în calcul şi la stabilirea indemnizaţiei pentru concediul de odihnă.

Numărul de persoane care beneficiază de salariul de merit (Nm) se determină pe baza

relaţiei:

Nm = N1X15%

În care: N1 reprezintă numărul de personal propus a se finanţa în anul următor

Salariul de merit lunar (aferent lunii decembrie anul de bază) se determină astfel:

Sm1=Sb1x15%

În care: Sb1 reprezintă salariul mediu de bază aferent lunii decembrie a anului de bază,

pe funcţii de execuţii de specialitate.

Spor de vechime – se acordă în tranşe;până la 3 ani vechime nu se acordă spor de

vechime, între 3 şi 5 ani vechime se acordă un spor de vechime de 5% calculat la salariul de

bază,între 5 şi 10 ani un spor de 10% din salariul de bază,între 10 şi 15 ani un spor de

15%,între 15 şi 20 ani un spor de 20% din salariul de bază iar peste 20 ani vechime se acordă

un spor de 25% calculat la salariul de bază. Sporul corespunzător vechimii în muncă se

plăteşte cu începere de la data de întâi a lunii următoare celei în care s-a împlinit vechimea în

muncă. Pentru acordarea sporului de vechime în muncă, angajatorul va lua în considerare

integral şi perioadele lucrate anterior în alte domenii de activitate.Timpul cât o persoană a

desfăşurat activitate pe baza unui contract de muncă, constituie vechime în muncă21.

Fondul sporului de vechime planificat pentru anul următor, se determină cu relaţia:

FdSv1 = (FdSb1+FdSm1+FdIc1)xC%

Unde: FdSv1 – reprezintă fondul sporului de vechime planificat pentru anul următor;

FdSb1 reprezintă fondul de salarii de bază planificat ptr. Anul următor;

FdSm1 reprezintă fondul de salarii de merit planificat pentru anul următor;

FdIc1 reprezintă fondul de indemnizaţii de conducere planificat pentru anul următor;

C% reprezintă cota medie procentuală a sporului de vechime (15%).

Se mai acordă următoarele categorii de sporuri:

a) spor de ture (15 %)-se acordă dacă la tura de noapte s-a realizat peste 40h;

b) spor pericol (7 %);

c) spor de încordare psihică (5 %);

Sporurile au o pondere de până la 27 % din totalul cheltuielilor salariale.

Plata cu ora - presupune plata orelor efectiv lucrate care însumează o normă întregă,

cumulul de funcţii, gărzile. Calculul tarifar se face în funcţie de salariul de bază al titularului

21 Art.16(3) din Codul Muncii33

înlocuit şi numărul mediu lunar de ore. Acest tip de cheltuială reprezintă aproximativ 4-5 %

din cheltuielile salariale.

Plăţi pentru ore suplimentare (Pos) – reprezintă plata orelor prestate peste durata

normală a timpului de lucru şi care nu au putut fi compensate cu timp liber corespunzător.

În general, orele suplimentare se vor salariza cu un spor din salariul de bază, astfel:

50% din salariul de bază pentru primele 2 ore de depăşire a duratei normale a

zilei de lucru;

100% din salariul de bază pentru orele următoare

100% din salariul de bază pentru orele lucrate în zilele de repaus săptămânal

sau celelalte zile în care, potrivit legii, nu se lucrează.

Relaţia de calcul este următoarea:

Pos = [N1*(50%*Sb) + N2*(100%*Sb)]*12luni

Pentru orele suplimentare lucrate, plata se face diferenţiat în funcţie de numărul de ore

prestate peste programul zilnic şi în funcţie de zilele săptămânii. Din punct de vedere al

acestor indicatori se vor calcula gărzile simple şi cele 100%.

Valoare gardă simplă = (salariul de bază/regimul de lucru)lei/h x nr. ore de gardă

Valoare gardă 100% = (salariul de bază/regimul de lucru) lei/h x nr. ore de gardă

Concediile medicale - au o pondere de 90 % din salariul tarifar.

Cheltuieli de delegare, detaşare, deplasare. În stabilirea necesarului pentru acest capitol

de cheltuieli se are în vedere numărul celor care fac deplasări în interesul serviciului, graficul

de aprovizionare, derularea unor contracte cu furnizorii din ţară care nu expediază produsele

contractate (reactivi, seruri, vaccinuri), valoarea diurnei stabilită prin aceste normative, costul

unui abonament la mijloacele de transport locale, costul unui bilet CFR, costul unei camere de

hotel (1 loc/zi), la categoria două stele, alte cheltuieli ocazionate de conferinţe, congrese,

târguri de prezentare de aparatură medicală, etc.

Cheltuielile cu concediul de odihnă se încadrează la indicatorul alte drepturi salariale şi

se fundamentează pe baza vechimii în muncă a personalului angajat. Indemnizaţiile aferente

concediilor de odihnă sunt impuse în lunile la care se referă, cumulat cu veniturile plătite în

aceste luni. Numărul zile lor de concediu22 sunt cel puţin 20 zile pe an.

Cheltuielile privind constituirea fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate

se fundamentează, aplicându-se cota de 5,5% - contribuţia pentru asigurările sociale de

sănătate (CASS), asupra cheltuielilor cu salariile. Această contribuţie este datorată şi vărsată

de către fiecare angajator (instituţie publică sau agent economic) în contul deschis la

Trezorerie, în vederea constituirii fondului naţional unic al asigurărilor siciale de sănătate.

22 Art.nr.140(1) din Codul Muncii34

CASS + Chs x 5,5%

Unitatea sanitară are datoria de a vărsa lunar şi contribuţia angajaţilor la fondul naţional

unic al asigurărilor sociale de sănătate, care se fundamentează aplicându-se cota de 6,5% la

total salarii brute realizate la nivelul instituţiei.

CASS = Total salarii brute x 6,5%

Cheltuielile privind contribuţia pentru fondul de şomaj se calculează funcţie de

cheltuielile cu salariile. Contribuţia angajatorilor (CFS) la bugetul asigurărilor pentru şomaj

reprezintă o cotă de 1% aplicată la cheltuielile cu salariile. Contribuţia angajaţilor este în cotă

de 0.5% aplicată la total salarii brute.

CFS = Chs x1%

CFS = total salarii brute x 0,5%

Cheltuielile privind contribuţia asigurărilor sociale de stat (CAS) se determină în funcţie

de cheltuielile cu salariile şi cota de 18%. Contribuţia angajaţilor este în cotă de 9,5% aplicată

la total salarii brute.

CAS = chs x 18%

CAS = total salarii brute x 9,5%

Cheltuielile materiale şi serviciile – se stabilesc în funcţie de:

Cheltuielile cu hrana (hrana pentru oameni);

Cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare (medicamente, materiale sanitare);

Cheltuielile pentru întreţinere şi gospodărie (încălzit, iluminat, apă, canal, salubritate,

poştă, telefon, telex, radio, televizor, furnituri de birou, materiale pentru curăţenie, alte

materiale şi prestări de servicii);

Cheltuielile cu materiale şi prestări servicii funcţionale (materiale de laborator,

materiale autosanitară) ;

Cheltuielile cu obiecte de inventar de mică valoare şi echipament (lenjerie şi accesorii

de pat, echipament, alte obiecte de inventar de mică valoare);

Cheltuielile cu reparaţii curente;

Alte cheltuieli (protecţia muncii, alte cheltuieli autorizate prin dispoziţii legale).

Valorile pentru titlul Cheltuieli materiale şi servicii se calculează după cele din anul

precedent inmulţite cu indicele inflaţiei, avându-se în vedere: numărul de paturi, numărul de

zile spitalizare, numărul de salariaţi.

Cheltuielile cu bunurile şi serviciile deţin o pondere mare în totalul cheltuielilor înscrise

în buget, încât acest tip de cheltuieli este specific instituţiilor sanitare: cheltuieli cu

medicamente, materiale sanitare, hrană pentru bolnavi, utilităţile.

35

În ceea ce priveşte calculul cheltuielilor cu hrana bolnavilor se au în vedere cuantumul

alocaţiei zilnice de hrană/bolnav, stabilită prin Hotărâre de Guvern, înmulţit cu numărul

mediu zile de spitalizare/an .Alocaţia de hrană stabilită prin hotărâre de guvern este în medie

de 6 lei /zi de spitalizare. Pe lângă necesarul zilnic de hrană se are în vedere şi necesarul de

resurse financiare pentru realizarea stocurilor de alimente pentru iarnă şi silozurilor de ceapă

şi cartofi.

Documentele ce cuprind cheltuielile pentru hrană sunt: lista zilnică de alimente întocmită

de asistenta dieteticiană; situaţia bolnavilor la masă ce cuprinde situaţia pe secţii şi pe

regimuri de alimentaţie. Cheltuielile cu hrana reprezintă în unităţile sanitare cu paturi o

pondere însemnată în totalul cheltuielilor efectuate de către acestea. Alocaţia zilnică se

stabileşte pe tip de afecţiuni şi este reglementată prin lege. Pentru fundamentarea cheltuielilor

cu hrana se ţine cont de numărul zilelor de utilizare a unui pat, numărul paturilor existente şi

cuantumul alocaţiei de hrană/zi.

Indicii de utilizare ai serviciilor folosiţi la fundamentare sunt: indicele optim de utilizare a

paturilor pe secţii şi/sau total; indicele de utilizare a paturilor realizat în anul de bază pe secţii

şi/sau total; durata de spitalizare pe secţii şi /sau total realizată în anul de bază; costul mediu

pe bolnav; cost mediu pe zi spitalizare.

Nr. zile spitalizare = media paturilor x indicele optim de utilizare

Nr. externări = nr. zile spitalizare / durata optimă de spitalizare

Cheltuieli pentru medicamente şi materiale sanitare .Consumul total de medicamente în

anul de bază se obţine prin centralizarea unor documente primare, cum ar fi:condici de

prescripţii medicale; condici de barem. Acestea sunt întocmite zilnic de medicii şefi de secţie.

Ele se întocmesc pe fiecare secţie în parte şi cuprind: nume şi prenume bolnav, foaia de

observaţie a bolnavului, cantitatea de medicamente, valoarea.

Cuantumul cheltuielilor pentru medicamente şi materiale sanitare se calculează după

numărul de paturi înmulţit cu cheltuielile medii cu medicamente pe pat în anul precedent,

corelat cu indicele inflaţiei şi indicele de utilizare a paturilor.

Cheltuielile cu medicamentele cuprind costul medicamentelor acordate gratuit bolnavilor

spitalizaţi, cheltuielile pentru procurarea soluţiilor injectabile, serurilor, soluţiilor perfuzabile,

inclusiv costul ambalajelor.

Pentru fundamentarea cheltuielilor cu medicamentele se iau în calcul reperele din anul de

bază, potrivit cu referatele de necesitate de pe fiecare secţie şi preţurile maxime ala

medicamentelor existente pe piaţă. Necesarul de medicamente şi materiale sanitare se face în

36

funcţie de structura organizatorică a spitalului pe secţii, compartimente. Dimensiunea acestei

structuri este dată de numărul de paturi. Paturile ocupate de bolnavi, se află după relaţia:

Paturi ocupate = zile spitalizare/ zile perioadă calendaristică

În anumite perioade ale anului, se va asigura un stoc de urgenţă sau stoc specific (vara şi

iarna). Totalul costurilor reprezintă estimarea cheltuielilor cu medicamentele pentru anul

următor.

Fundamentarea cheltuielilor cu materialele sanitare se efectuează ţinându-se cont de

consumul din anul precedent, pe baza referatelor de necesitate pe fiecare secţie şi preţul

maxim existent pe piaţă la materialele sanitare.

Statisticianul medical centralizează consumul de medicamente şi materiale sanitare de la

fiecare secţie şi întocmeşte situaţii statistice ce cuprind indicatori şi eficienţă sanitară şi costul

asistenţei medicale acordate de spital.

Cheltuieli pentru întreţinere şi gospodărie .Cheltuielile cu iluminatul, încălzitul şi

forţa motrică se fundamentează potrivit cu: consumul din anul de bază, preţul maxim al

utilităţilor existent pe piaţă pentru fiecare unitate de măsură (gcal, kw, mc) şi numărul de luni,

perioada pe care se folosesc utilităţile respective Estimarea cheltuielilor cu utilităţile se face

înmulţind consumul pe o lună cu numărul lunilor, ţinându-se cont de numărul lunilor de iarnă.

Cheltuieli pentru încălzit. La stabilirea necesarului pentru acest capitol de cheltuieli se

are în vedere volumul total de încălzit, consumul specific/m3, preţul pe unitatea de măsură a

combustibilului, numărul mediu de ore/zi, ţinându-se cont de repartizarea creditelor şi de

faptul că în lunile octombrie-aprilie, consumul este mai ridicat decât în restul anului. Totodată

se ţine cont şi de rata inflaţiei prognozată de guvern pentru anul următor.

gaz metan : V x Cs x Nmed x Nzile

Cheltuieli iluminat şi forţă motrică

energie electrică: Pmi x Nmediu x Nzile x pret

Pmi = puterea medie instalată

Nmediu = număr ore pe zi

Cheltuieli apă, canal, salubritate

apă curentă: Cmediu/perioadă x preţ

Cmediu – consum mediu

Cheltuielile cu obiecte de inventar de mică valoare. Cuantumul acestor cheltuieli se

stabileşte în funcţie de gradul de uzură al obiectelor de inventar aflate în dotare. Pentru

stabilirea acestor cheltuieli trebuie să se ţină seama de: cantităţile maxime de obiecte de

inventar cuvenite pe un indicator fizic stabilit în funcţie de profilul secţiilor cu paturi şi

37

compartimentelor de lucru din structura lor (laborator, spălătorie, bucătărie); numărul de

indicatori fizici anuali (ex:paturi din săli de operaţii, din saloane bolnavi) prin ponderea

acestora cu baremul maximal de dotare. Cheltuielile legate de dotarea cu echipament de pat şi

echipament de corp pentru bolnavi şi asigurarea de inventar gospodăresc se stabilesc în

funcţie de baremul de dotare stabilit prin normele Ministerului Sănătăţii şi Familiei.

Cheltuielile cu materialele de curăţenie şi dezinfectanţii prezintă importanţă în

îndepărtarea microorganismelor de pe lenjerie, suprafeţe, tegumente, obiecte dar mai ales o

dezinfectare totală a instrumentelor / aparatelor medicale cu care se operează în cadrul

spitalelor.

Calitatea şi cantităţile necesare de dezinfectanţi sunt stabilite de către Ministerul

Sănătăţii Publice. În fundamentarea acestui tip de cheltuieli se ţine cont de suprafaţa necesară

dezinfecţiei (m.p.), concentraţia, preţurile maxime ale pieţei, perioada.

Cheltuielile cu materialele şi prestări servicii cu caracter funcţional sunt necesare

asigurării unei continuităţi a activitaţii medicale, de service pentru anumite aparate medicale.

Pentru fundamentarea acestor cheltuieli se ţine cont de costurile realizate în anul de bază

(funcţie de necesar) şi preţurile ajustate cu indicele inflaţiei. În această categorie de cheltuieli

se includ: service aparatură medicală, analize medicale etc.

Cheltuielile cu reparaţii curente. Aceste cheltuieli cuprind costul materialelor procurate

pentru lucrări de intervenţie şi reparaţii executate în regie proprie sau executate de terţi. În

această categorie de cheltuieli sunt incluse cheltuielile de igienizare, cheltuielile cu montajul,

zugrăvelile, cheltuielile cu reparaţiile clinice etc. Aceste cheltuieli sunt estimate ţinându-se

cont de necesităţile pentru anul următor, la care se adaugă indicele inflaţiei. Această

fundamentare se va realiza având la bază totodată şi legislaţia în domeniu, în vigoare.

Cheltuielile de capital sunt acele cheltuieli cu reparaţiile, maşini, echipamente şi

cheltuieli pentru fondul de dezvoltare. Reparaţiile capitale se fundamentează pentru imobilele

noi propuse a se realiza şi pentru cele aflate în curs de execuţie (obiecte începute şi

nefinanţate în cursul unui an financiar) în baza devizelor estimative de lucrări şi a indicelor de

reactualizare a devizelor iniţiale pentru lucrările aflate în derulare, stabiliţi prin acte normative

în vigoare.

Unităţile sanitare stabilesc anual, pe baza unei analize temeinice, necesarul de lucrări de

reparaţii capitale. Propunerile privind necesarul de reparaţii capitale, precum şi nota de

fundamentare privind necesitatea şi oportunitatea realizării lucrarilor de reparaţii capitale,

aprobate de ordonatorul de credite, se transmit autorităţilor locale pentru identificarea

resurselor cu această destinaţie din bugetele locale, precum şi autorităţilor de sănătate publică.

38

Autorităţile de Sănătate Publică au obligaţia de a analiza solicitarile unităţilor sanitare

din teritoriu, de a priorita la nivelul judeţului lucrările de reparaţii capitale propuse a fi

efectuate, în funcţie de sursele de finanţare posibil de alocat. În acelaşi mod va proceda şi

Ministerul Sănătăţii Publice pentru unităţile sanitare direct subordonate. Ministerul Sănătăţii

Publice, prin Direcţia generală de buget şi credite externe, care centralizează fondurile

aferente lucrărilor de reparaţii capitale necesare a fi efectuate şi le cuprinde în propunerile

bugetare la Ministerul Sănătăţii Publice.

În limita fondurilor aprobate cu această destinaţie prin legea anuală a bugetului,

ordonatorul principal de credite stabileşte priorităţile în repartizarea fondurilor pe ordonatori

secundari sau terţiari, după caz.

Autorităţile de sănătate publică, în calitate de ordonatori secundari de credite, îşi

dimensionează cheltuielile de capital pe structura clasificaţiei bugetare, în conformitate cu

Ordinul Ministerului Sănătăţii Publice pentru aprobarea Normelor privind alocarea fondurilor

pentru investiţii şi criteriile de evaluare şi selecţie a obiectelor de investiţii în sectorul

sanitar23.

Obiectivele de investiţii cuprind: lucrări în continuare, lucrări noi şi alte cheltuieli de

investiţii. Poziţia “Alte cheltuieli de investiţii”, are în componenţă următoarele elemente:

consolidari clădiri, studii de fezabilitate, dotări independente şi alte cheltuieli asimilate

investiţiilor. Stabilirea obiectivelor de investiţii în continuare, precum şi a obiectivelor noi se

face pe baza criteriilor generale de evaluare cuprinse în Ordinul ministerului finanţelor

publice pentru aproarea Normelor metodologice pentru evaluarea şi selecţia obiectivelor de

investiţii publice, precum şi a criteriilor specifice cuprinse în ordinul pentru aprobarea

Normelor privind alocarea fondurilor pentru investiţii şi criteriile de evaluare şi selecţie a

obiectivelor de investiţii în sectorul sanitar.

Lista investiţiilor ce urmează a fi finanţate pe parcursul anului constituie baza stabilirii

cheltuielilor de capital. Aprobarea acestor liste se face de către conducerea instituţiilor

sanitare publice de interes judeţean şi local cu avizul autorităţilor de sănătate publică şi a

preşedinţilor consiliilor judeţene; sau primarilor comunelor, oraşelor sau ai municipiului

Bucureşti; sau avizul Ministerului Sănătăţii Publice pentru instituţiile de interes public sau

naţional.

Promovarea lucrărilor de consolidări clădiri are la bază expertiza tehnică şi se derulează

în conformitate cu prevederile din Anexa la Ordinul Ministerului Sănătăţii pentru aprobarea

23 Ordin al Ministrului Sănătăţii nr.1099/14.10.2005 pentru aprobarea Normelor privind alocarea fondurilor pentru investiţii şi criteriile de evaluare şi selecţie a obiectivelor de investiţii în sectorul sanitar, publicat în M.O. nr.868/25.09.2005

39

Normelor privind documentaţia, metodologia de solicitare şi de aprobare a fondurilor pentru

reparaţii capitale24.

2.3. Bugetul de venituri şi cheltuieli la instituţiile sanitare

Problema centrală a elaborarii proiectului de buget o constituie punerea în concordanţă a

cerinţelor de resurse cu posibilitaţile de asigurare a acestora, stabilirea acestei concordanţe

putând impune chiar ajustarea sau renunţarea la anumite proiecte de investiţii în raport cu

unele constrângeri de natură financiară.

În dimensionarea veniturilor şi cheltuielilor care se înscriu în buget se foloseşte metoda

evaluarii directe, prin efectuarea de calcule pentru fiecare sursă de venit şi fiecare categorie de

cheltuială. În acest scop, se au în vedere execuţia preliminară pe anul în curs şi o evaluare a

cheltuielilor cu programe propuse a fi realizate în anul următor, precum şi a surselor din care

acestea vor fi finanţate.25

În virtutea autonomiei financiare de care beneficiază instituţia, aceasta îşi elaborează

propriul buget de venituri şi cheltuieli.

La baza întocmirii părţii de venituri, a bugetului de venituri şi cheltuieli stau criteriile

următoare26: baza legală a veniturilor – veniturile se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuieli

şi se încasează doar dacă sunt reglementate expres printr-un act normativ şi se cuvin unităţii

sanitare; execuţia preliminară pentru anul de bază reprezintă execuţia certă pe o anumită

perioadă de timp, execuţia probabilă până la sfârşitul anului, corectată cu eventualele

influenţe; analiza şi studierea comparativă a veniturilor realizate pe total, pe structură şi

dinamică, prin analize şi studii privind evoluţia veniturilor pe perioade mai mari de timp;

evoluţia volumului în funcţie de factorii producători de venituri – se fac calcule analitice

pentru fiecare sursă de venit sau se utilizează o serie de indicatori privind veniturile medii

realizate sau preliminarii, corectaţi cu influenţe ce vor apare în anul plan.

În fundamentarea indicatorilor privind veniturile se au în vedere sursele de venit,

volumul veniturilor şi baza legală. În fundamentarea indicatorilor privind cheltuielile se ţine

cont de destinaţiile cheltuielilor, nivelul lor şi baza legală.

24 Ordin al Ministrului Sănătăţii nr.1101/2005 pentru aprobarea Normelor privind documentaţia,metodologia de solicitare şi de aprobare a fondurilor pentru reparaţii capital, publicată în M.O.nr.256/15.11.200525 Legea finanţelor publice nr. 500/2002, care nu permite încasarea în buget şi aprobarea cheltuielilor fără stabilirea surselor din care urmează a fi executate

26 Moşteanu Tatiana ,,Buget şi trezorerie publică”-Editura Du Style,Bucureşti,2000,pag.137-13840

Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se elaborează de către conducerea spitalului

pe baza normelor metodologice aprobate prin ordin al ministerului sănătăţii publice, cu

consultarea ministerelor cu reţele sanitare proprii şi cu avizul Ministerului Finanţelor Publice.

Indicatorii financiari din proiectul de buget au la bază veniturile care urmează a se

încasa din din contractele încheiate cu Casa de asigurări de sanătate şi din celelalte surse de

finanţare, precum şi cheltuielile unităţii, fundamentate în conformitate cu normele şi

normativele aprobate, urmărind realizarea echilibrului financiar.

Proiectul bugetului de venituri şi cheltuieli se negociază de către conducerea spitalului

cu conducerea Autorităţii de Sănătate Publică sau a ministerului, în funcţie de subordonare, şi

cu conducerea Casei de asigurări de sănătate cu care încheie contractul de furnizare de servicii

medicale şi se definitivează şi se aprobă după semnarea contractului de furnizare de servicii

medicale.

Aprobarea proiectului de venituri şi cheltuieli se face de către Autoritatea de Sănătate

Publică, în funcţie de subordonare, cu avizul Casei de Asigurări de Sănătate cu care s-a

încheiat contractul de furnizare de servicii medicale. În cazul refuzului de a semna proiectul

bugetului de venituri si cheltuieli se constituie o comisie de mediere formată din reprezentanţi

ai ministerului, în funcţie de subordonarea spitalului, şi ai Casei Naţionale de Asigurări de

Sănătate, care, în termenul prevăzut de dispoziţiile legale în vigoare, va soluţiona

divergenţele. Încasarea, administrarea, utilizarea şi contabilizarea veniturilor instituţiilor

sanitare se fac potrivit dispoziţiilor legale aplicabile instituţiilor finanţate integral din venituri

proprii. Sumele alocate de la bugetul de stat se finanţează prin Ministerul Sănătăţii Publice şi

al ministerelor cu reţea sanitară proprie. Aceste sume se aprobă prin legea bugetară anuală.

Din veniturile proprii unităţile sanitare urmăresc să acopere cheltuielile necesare pentru

acordarea pachetului de servicii medicale de bază. Sumele primite de la bugetul de stat, de la

bugetul local şi contravaloarea medicamentelor şi materialelor sanitare repartizate, fără plată,

de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se cuprind distinct în bugetul de venituri şi

cheltuieli.

Fundamentarea veniturilor proprii, pe surse, se face în concordanţă cu volumul

prestărilor de servicii medicale şi al celorlalte activităţi, precum şi cu contractele de servicii ce

se vor încheia, având ca nivel de referinţă realizările estimate pentru anul în curs, creşterea

sau reducerea capacităţii unităţii de a presta servicii medicale, indicele de inflaţie prognozat

de instituţiile abilitate, noi surse de venituri; sumele provenite din valorificarea unor bunuri,

donaţii şi sponsorizări au destinaţie specială.

La venituri se înscriu: venituri proprii; sume alocate de la bugetul de stat; sume alocate

de la bugetele locale; sume provenite din donaţii şi sponsorizări.

41

Veniturile proprii provin din veniturile realizate în raport cu serviciile medicale

furnizate pe baza contractelor încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate, din sumele încasate

potrivit actelor adiţionale la contract pentru cheltuieli cu destinaţie specială.

Sumele primite cu destinaţie specială înglobează alocaţiile bugetare din bugetul local,

bugetul de stat, precum şi veniturile din contravaloarea medicamentelor şi materialelor

sanitare furnizate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, fără plată.

Veniturile din donaţii şi sponsorizări se încasează pe bază de contract încheiat conform

prevederilor legale27,pot fi în bani sau sub forma bunurilor materiale şi au un scop bine

determinat.

În cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli la indicatorul « Alte surse de venituri » se

includ venituri care provin din următoarele încasări : consultaţii, tratamente, investigaţii şi alte

servicii medicale acordate conform legii ; prestaţii medico-sanitare pentru regii autonome,

societăţi comerciale, instituţii publice, alte persoane juridice sau fizice, potrivit

reglementărilor în vigoare ; examene medicale şi psihologice pentru obţinerea de certificate

medicale, cu excepţia certificatelor pentru incapacitate temporară de muncă şi a celor

solicitate de categoriile de persoane scutite de la plata acestor examene, prevăzute prin

reglementările legale speciale ; taxa pentru examene şi concursuri organizate de unitătile

sanitare ; închirieri şi concesionări, conform prevederilor legale ; tarife pentru efectuarea

expertizelor, consultărilor medico-legale ; activitatea colectivelor de cercetare din sistemul de

sănătate publică ; eliberarea de autorizaţii, avize şi alte acte oficiale, conform legii, pentru

persoane fizice şi juridice ; valorificarea bunurilor aflate în dotare către persoane fizice sau

juridice, în condiţiile legii.

Contractele cadru încheiate între furnizorii de servicii medicale şi Casa de Asigurări de

Sănătate urmăresc adecvarea serviciilor de sănătate la nevoile populaţiei şi în acelaşi timp la

capacitatea de plată. În sistemul sanitar ar trebui selectaţi sau măcar favorizaţi furnizorii cei

mai eficienţi din punct de vedere economic. Evaluarea adecvării serviciilor spitaliceşti din

punct de vedere cantitativ se face prin raportarea la standarde optime ale duratei de spitalizare.

Trebuie evitat consumul nejustificat de resurse.

Sumele prevăzute în contracte sunt repartizate pe trimestre şi pe luni. Se are în vedere

necesarul de fonduri ale spitalului. Suma contractată ia în calcul numărul cazurilor de

spitalizare, durata optimă a spitalizării şi tariful de spitalizare pe zi.

În contractul cadru sunt prevăzute durata optimă de spitalizare şi tariful pe zi de

spitalizare. Din fondul asigurărilor de sanătate se finanţează programele şi subprogramele de

sănătate. Din sumele repartizate se asigură în spitale, ambulatorii medicamente şi materiale

27 Legea nr.32/1994 privind sponsorizarea42

sanitare specifice unor boli care afectează populaţia, având consecinţe grave asupra stării de

sănătate.

Veniturile obţinute de la Casele de Asigurări de Sănătate reprezintă venituri realizate în

raport cu serviciile medicale furnizate asiguraţilor în baza contractelor cadru încheiate cu

casele de asigurari de sănătate la nivel naţional, a acţiunilor de sănătate, realizarea lucrărilor

de investiţii, achiziţionarea aparaturii de înaltă performanţă.

Cheltuielile se stabilesc pe subdiviziunile clasificaţiei bugetare, în limita tipului de surse

de venituri prevăzute în buget. Acestea asigură funcţionarea fiecarei unitati sanitare în

exercitiul financiar respectiv. Pe baza bugetului de venituri şi cheltuieli aprobat se efectuează

cheltuielile din venituri proprii pentru acordarea de servicii medicale bolnavilor. Bugetul de

stat, în limita sumelor aprobate, permite cheltuieli pentru finanţarea programelor de sănătate;

contrucţiilor noi de unităţi sanitare; modernizarea, transformarea şi extinderea construcţiilor

sanitare existente; achiziţionarea aparaturii medicale de înaltă performanţă; efectuarea

acţiunilor de sănătate şi a altor cheltuieli prevăzute de lege. Prin bugetul local se efectuează

cheltuielile de întreţinere şi gospodărire, reparaţii, consolidări, extinderi şi modernizări ale

unitaţilor sanitare. Bugetul local aprobat de consiliul local poate completa finanţarea realizată

de contractele cu casele de sigurări de sănatate şi finanţarea din alocaţiile prevăzute de la

bugetul de stat.

Cheltuielile cu salariile au o pondere foarte mare şi se stabilesc în funcţie de numărul de

posturi pe funcţie şi de drepturile salariale potrivit statului de funcţii. Numărul angajaţilor

trebuie corelat cu necesarul de forţă de muncă pentru realizarea serviciilor medicale şi a

celorlalte activităţi de întreţinere şi exploatare. Se acţionează astfel încât serviciile utilitare să

se raţionalizeze, iar în cazul în care se realizeaza servicii de bună calitate şi cu costuri mai

reduse se apelează la externalizarea acestora. Conform clasificaţiei cheltuielilor instituţiilor

publice, cheltuielile cu salariile cuprind; salariile de bază, salariile de merit, indemnizaţii

pentru deducere, sporul de vechime, sporuri pentru condiţii deosebite de muncă, salariile

platite cu ora, plata orelor suplimentare, premiile şi alte drepturi de personal prevăzute de

dispoziţiile legale.

În cadrul cheltuielilor materiale şi servicii, unităţile sanitare vor prevedea, în condiţiile

legii, pe subdiviziunile clasificaţiei bugetare, cu eficienţă şi eficacitate maximă. Pentru ca

activitatea să fie eficientă conducerea unitaţii sanitare va aproba norme interne proprii în cazul

anumitor categorii de cheltuieli (medicamente, materiale sanitare, consumabile etc.).

Lista investiţiilor ce urmează a fi finanţate pe parcursul anului constituie baza stabilirii

cheltuielilor de capital. Aprobarea acestor liste se face de către conducerea instituţiilor

sanitare publice de interes judeţean şi local cu avizul autoritatilor de sanătate publică şi a

43

preşedinţilor consiliilor judeţene; sau primarilor comunelor, oraşelor sau ai municipiului

Bucureşti; sau avizul Ministerului Sănătăţii Publice pentru instituţiile de interes public sau

naţional.

Cheltuielile prevăzute pe capitole, subcapitole, titluri, articole şi alineate au destinaţie

precisă şi limitată. Cheltuielile de personal (salarii, contribuţii, deplasări, detaşări, transferari,

tichete de masă) prevăzute în buget nu pot fi majorate prin virari de credite bugetare de la alte

articole de cheltuieli. Cheltuielile trebuie stabilite astfel încât să asigure funcţionarea optima a

instituţiilor sanitare. Cele ineficiente şi inoportune trebuie reduse. Cheltuielile bugetare au o

destinaţie precisă, ce nu poate fi modificată şi sunt determinate de autorizările prevăzute în

legi şi legile bugetare anuale. Nici o cheltuială nu poate fi angajată, cheltuită din fonduri

publice, şi platită dacă nu este aprobată potrivit legii şi nu are prevederi bugetare.

Dimensionarea cheltuielilor se face pe bază de calcule analitice pentru fiecare articol şi

alineat de cheltuială. Punctele de plecare ale dimensionării sunt constituite de realizările

estimate în anul curent, de limitarea tuturor categoriilor de cheltuieli la strictul necasar

funcţionaii unitaţilor sanitare şi de realizarea unei bune gestiuni a fondurilor publice.

Cheltuielile angajate trebuie să permită unităţii sanitare respectarea obligaţiilor asumate prin

contractul privind serviciile medicale încheiate cu casele de asigurari de sanătate. Cheltuielile

sunt evidenţiate pe total pentru activitatea finanţată din venituri proprii şi din alte venituri, şi

separat pentru activităţile finanţate din sumele primite de la bugetul local, din contravaloarea

medicamentelor şi materialelor sanitare furnizate de Casa Naţională de asigurari de Sănătate

din Bugetul Fondului Naţional de asigurari de Sănătate, fără plată, şi de la bugetul de stat,

conform destinaţiilor speciale stabilite de legea care le reglementează. Cheltuielile instituţiei

sanitare publice care sunt aprobate în bugetul de venituri şi cheltuieli se efectuează în limita

veniturilor realizate.

Cheltuielile sunt grupate după cum urmează: cheltuieli ale instituţiei din fondurile Casei

de Asigurări de Sănătate, cheltuieli din fonduri de la buget, cheltuieli din fonduri cu destinaţie

specială, în funcţie de sursele care permit gruparea lor.

Bugetul de stat alocă sume din care pot fi derulate cheltuieli numai pentru destinaţiile

prevăzute în buget. Din fondurile primite de la bugetul local poate fi asigurată finanţarea

pentru finalizarea construcţiilor noi de interes local, precum şi a cheltuielilor pentru întretinere

şi gospodărire, realizarea reparaţiilor curente şi capitale, consolidare, extindere şi

modernizare. Din veniturile proprii ale furnizorilor de servicii medicale se pot suporta

cheltuieli pentru investiţii, dotari şi alte utilitaţi în vederea funcţionării.

2.4. Finanţarea cheltuielilor la instituţiile sanitare

44

2.4.1 Surse de finanţare la instituţiile sanitare

Sursele de finanţare a acţiunilor de ocrotire a sănătăţii sunt diverse şi anume:

- fonduri alocate din buget (central sau local) care deţin un loc important în totalul

cheltuielilor publice. Statul finanţează instituţiile sanitare publice (spitale) şi unele acţiuni în

domeniul sănătăţii (vaccinări, tratarea anumitor boli specifice, profesionale);

- cotizaţii de asigurări de sănătate. Acestea sunt suportate în mod obligatoriu de salariaţi , alte

persoane fizice şi patroni. Cotizaţiile diferă în funcţie de nivelul salariilor şi de specificul

activităţii desfăşurate. Pe seama acestor cotizaţii se acoperă onorariile plătite medicilor,

medicamentele, costul analizelor de laborator sau al altor prestaţii medicale.

- resurse ale populaţiei (cheltuieli de sănătate private) în cazul în care persoanele respective

nu sunt asigurate integral costul prestaţiilor medicale, medicamentelor, tratamentelor sau fac

pe cont propriu cheltuieli cu sănătatea;

- ajutor extern, întâlnit în special în ţări în curs de dezvoltare, sub forma ajutoarelor oferite de

organizaţii specializate (Organizaţia Mondială a Sănătăţii, Crucea Roşie Internaţională).

În România resursele financiare destinate ocrotirii sănătăţii au provenit, până în 1998, în

proporţie covârşitoare de la bugetul de stat. Într-o măsură redusă se alăturau unele cheltuieli

efectuate de agenţii economici, unele venituri ale instituţiilor sanitare (care erau mobilizate

într-un fond special pentru sănătate) sau cheltuieli ale populaţiei pentru îngrijirea şi păstrarea

sănătăţii, efectuate din proprie iniţiativă. Reforma care se desfăşoară în domeniul ocrotirii

sănătăţii în ţara noastră a introdus un nou sistem de ocrotire a sănătăţii, şi anume asigurările

sociale de sănătate. Ele au caracter obligatoriu, funcţionează descentralizat şi resursele băneşti

necesare funcţionării sistemului sunt constituite, în principal, din contribuţii ale asiguraţilor,

ale angajatorilor (persoane fizice şi juridice) şi din alte surse. Din anul 1998, în cheltuielile

publice pentru sănătate, alături de cheltuielile bugetare, este cuprins şi fondul de asigurări de

sănătate.

În noile condiţii de ocrotire a sănătăţii în România, sursele de finanţare a cheltuielilor

publice pentru sănătate sunt: fondul de asigurări sociale de sănătate; bugetul de stat;

cheltuielile populatiei pentru sănătate; cheltuielile unor organizaţii nonguvernamentale,

fundaţii,etc ; resurse externe.

Fondul de asigurări sociale de sănătate reprezintă principala sursă de finanţare a

sănătăţii în România şi are o pondere de peste 80% din cheltuielile publice pentru sănătate.

Bugetul de stat finanţează cheltuielile curente ale unor unităţi sanitare (organizate ca

instituţii publice) integral sau parţial (sub formă de alocaţii care completează veniturile

extrabugetare). Sunt finanţate integral de la bugetul de stat institutele şi centrele de sănătate

45

publică, direcţiile judeţene de sănătate publică, centrele de medicină preventivă, Academia de

Stiinţe Medicale, Instituţiile Medico-Legale, Institutul Naţional de Medicină Sportivă. Sunt

finanţate cu alocaţii bugetare următoarele unităţi sanitare: institutele cu activitate de cercetare

şi învăţământ sau care coordonează programe de sănătate, serviciile de ambulanţă. Tot din

bugetul de stat se finanţează programele naţionale de sănătate publică, ale Ministerului

Sănătăţii şi alte programe ca de exemplu: Programul de prevenire şi combatere a bolilor

netransmisibile, Program comunitar de sănătate publică, Program privind sănătatea copilului

şi familiei. Prin cheltuieli de capital bugetul de stat finanţează construirea unor unităţi sanitare

şi procurarea de aparatură şi echipamente de mare performanţă, efectuarea unor reparaţii

capitale.

Din anul 2002 finanţarea cheltuielilor sanitare publice de interes judeţean şi local se

realizează astfel: din fondul asigurărilor sociale de sănătate pentru pachetul de servicii

medicale de bază; din bugetele locale pentru cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, reparaţii,

consolidări, dotări independente, în limita bugetelor aprobate.

Agenţii economici efectuează unele cheltuieli pentru sănătate, prin organizarea unor

cabinete medicale proprii sau prin suportarea cheltuielilor de evaluare a stării de sănătate a

salariaţilor, conform obligaţiilor legale.

Cheltuielile populaţiei pentru sănătate sunt acele cheltuieli pentru servicii medicale sau

medicamente, altele decât cele care intră în sfera asigurărilor sociale de Sănătate; de

asemenea, populaţia poate încheia asigurări facultative, private.

România beneficiază şi de resurse externe- creditului acordat de Banca Mondială în anul

1991, în valoare de 150 mld dolari SUA pentru realizarea reformei în domeniul sănătăţii. De

asemenea au mai fost primite resurse financiare de la Uniunea Europeană în cadrul unor

programe PHARE sau din Fondul de Dezvoltare Socială. În principal resursele externe

servesc dotării cu aparatură medicală de performanţă.

Serviciile de sănătate, spre deosebire de alte servicii, sunt cerute de un număr foarte

mare de persoane, dar, cel mai adesea, îngrijirea sănătătii costă foarte mulţi bani. Dacă fiecare

individ ar fi lăsat liber să decidă asupra consumuli său de îngrijiri medicale şi să plătească

pentru acesta, consumul medical ar fi foarte diferit de la un individ la altul, în condiţii egale

de boală, în funcţie de capacitatea de plată a fiecăruia. Din motive de echitate, în aproape

toate tările există o politică sanitară care stabileşte cum se face accesul la consumul de

îngrijiri medicale şi cine plăteşte pentru acestea. Mecanismul de finanţare reprezintă

instrumentul pentru punerea în practică a acestei politici. Acest mecanism cuprinde:

colectarea resurselor pentru plaja îngrijirilor medicale, alocarea lor şi plata factorilor de

producţie

46

Până în anul 1991, bugetul de stat a reprezentat singura sursă de finanţare a sistemului

de sănatate. Fondurile alocate de bugetul de stat erau administrate de către Ministerul

Sănătăţii Publice şi alte ministere, care dispuneau de reţele proprii de servicii medicale şi de

îngrijire a sănătăţii.

În anul 1997 a fost aprobată o nouă lege, care a schimbat fundamental modul de

finanţare a asistenţei medicale din România. Această lege a marcat începutul trecerii

sistemului românesc de sănătate cu finanţare de la stat, după modelul Semaşko, la un sistem

bazat pe contribuţii de asigurări sociale de sănătate. Legea asigurărilor sociale de sănătate a

fost aprobată prin intrarea în vigoare a Ordonantei de Urgenţă a Guvernului nr. 150/2002

privind organizarea şi funcţionarea sistemului de asigurari sociale de sănătate. Contribuţiile cu

această destinaţie reprezintă principala sursa de finanţare pentru sectorul de sănătate. Cea mai

mare parte a acestor resurse provin din fondul de salarii.

În ceea ce priveşte asistenţa medicală din România, există mai multe surse de finanţare:

Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate; bugetul de stat; credite externe;

bugete locale; venituri proprii ale unitaţilor sanitare finantate in regim extrabugetar; donaţii şi

sponsorizari; contribuţia personală a persoanelor asigurate pentru medicamente, materiale

sanitare, plata serviciilor medicale private.

Ministerul Sănătăţii Publice este reprezentantul statului care stabileşte politica sanitară,

normele, standardele, monitorizează şi evaluează sistemul sanitar. Casa Naţională de

Asigurări sociale de Sănătate şi casele judeţene sunt principalii finanţatori ai sistemului

românesc de sănătate.

Spitalele publice şi private funcţionează pe principiul autonomiei financiare,

elaborându-şi bugetele proprii de venituri şi cheltuieli. Execuţia bugetului de venituri şi

cheltuieli se reportează lunar şi trimestrial autorităţilor de sănătate publică, Ministerului

Sănătăţii Publice, respectiv ministerului de resort, în funcţie de subordonare. Finanţarea este

realizată în funcţie de serviciile medicale furnizate în baza contractelor cu casele de asigurări

de sănătate; în baza filei de buget de la bugetul de stat; de la bugetele locale; din donaţii,

sponsorizări; din asocieriinvestiţionale de profil medical sau medico-social; din veniturile

obţinute de la persoanele fizice sau juridice.

Aparatura medicală de înalta performanţă este finanţată din venituri obţinute din

creditele externe. Acestea sunt aprobate prin lege sau hotarâre de Guvern şi de Parlament în

cadrul legii bugetare anuale. Aceste credite se derulează de cele mai multe ori pe mai mulţi

ani, conform contractelor încheiate cu partenerii străini.

Lucrările de reparaţii capitale se execută în scopul asigurării menţinerii funcţionării

fondului fix existent pe toată durata normată de exploatare, în condiţiile legii. În cadrul

47

reparaţiilor capitale se efectuează: înlocuirea totală sau parţială a elementelor de construcţii

şi/sau instalaţii aferente; înlocuirea părţilor componente ale elementelor deteriorate ca urmare

a uzurii fizice; repararea elementelor şi părţilor de elemente de construcţii şi/sau instalaţiilor

aferente; îmbunătăţiri sau modernizări ale fondurilor fixe. Sumele aferente efectuării

reparaţiilor capitale se suportă, conform prevederilor legale, din bugetele locale, bugetul de

stat, venituri proprii, alte surse.

Spitalele realizează venituri proprii din următoarele activităţi: consultaţii, tratamente şi

alte servicii medicale acordate la cerere; din eliberarea diverselor tipuri de certificate; prestaţii

medico-sanitare pentru regii autonome, societăţi comerciale, instituţii publice ori alte

persoane fizice şi juridice, potrivit reglementărilor în vigoare; închirieri de spaţii; taxe

colectate (taxe auto, taxe pentru certificate de înfiere, taxe de spitalizare); cheltuieli de

spitalizare pentru persoanele care au suferit vătămări corporale.

Spitalele publice pot obţine venituri proprii suplimentare din urmatoarele surse: donaţii,

sponsorizări; închirierea temporară a unor spaţii medicale, echipamente sau aparatură

medicală către alţi furnizori de servicii medicale; editarea şi difuzarea unor publicaţii cu

caracter medical.

Spitale clinice şi universitare se finanţează prioritar diferenţiat, avându-se în vedere

complexitatea serviciilor medicale şi a activitaţilor de învăţământ, pe baza normelor elaborate

în comun de către Ministerul Sănătăţii Publice, Ministerul Educaţiei şi Cercetării şi Casa

Naţională de Asigurări de Sănătate.

Fondul de dezvoltare se utilizează pentru procurarea de echipamente şi aparatură

medicală şi de laborator necesare desfăşurării activitaţii spitalului şi se aprobă o dată cu

bugetul de venituri şi cheltuieli. Fondul de dezvoltare a spitalului se constituie din

următoarele surse: amortizarea calculată lunar şi cuprinsă în cheltuielile spitalului; sume

rezultate din valorificarea bunurilor disponibile, precum şi din cele casate cu respectarea

dispoziţiilor legale în vigoare; sponsorizari cu destinaţia “dezvoltare”; o cotă de 20% din

excedentul bugetului de venituri şi cheltuieli înregistrate la finele exerciţiului financiar; sume

rezultate din închirieri, vânzări sau concesionări. Soldul fondului de dezvoltare rămas la finele

anului se reportează în anul următor, fiind folosit cu aceeaşi destinaţie.

Serviciile care nu sunt decontate de Casa Naţională de Asigurări Sociale de Sănătate

sunt oferite de sectorul privat. Acestea sunt suportate de către pacienţi, direct sau prim

intermediul asigurarii private (suplimentare) ori pe baza unor contracte încheiate cu societăţi

de asigurare private. Modalitatea prin care pacienţii plătesc direct serviciile de sănătate, fără

intermediari, duce la colectarea de fonduri suplimentare. Aceste fonduri cheltuite local vor

48

duce la diminuarea cheltuielilor excesive. Un alt efect al colectării fondurilor suplimentare ar

fi creşterea responsabilităţii din partea celor care oferă servicii medicale.

Sursele de finanţare alternative sau complementare au rolul de a suplini cerinţele

crescânde de fonduri publice. Acestea nu pot rezolva cu caracter global interesele majore.

Datorită acestor incapacităţi se impune constituirea unor mecanisme şi noi tehnici financiare

de lucru, care trebuie susţinute de cadrul juridic. În România, absenţa unui cadru juridic

flexibil din punct de vedere al resurselor financiare extrabugetare îngreunează derularea unor

acţiuni economico-financiare. Lipsa cadrului juridic adaptat cerinţelor actuale ale economiei

de piaţă duce la încetinirea sau eliminarea efectelor favorabile care presupun folosirea altor

surse financiare decât cele bugetare.

În asistenţa medicală spitalicească s-au stabilit noi criterii privind finanţarea pe baza

bugetului global. Procesul de reabilitare a asistentei spitaliceşti este un proces complex şi de

durată, care include evaluarea, acreditarea spitalelor, management eficient, reabilitarea fizică

a clădirilor şi înlocuirea echipamentelor medicale. Principalii indicatori28 de evaluare şi

măsurare a calităţii serviciilor spitaliceşti se referă la structură, proces şi rezultate. Alţi

indicatori sunt cei de acces, începând cu accesul fizic, economic, cultural şi emoţional.

Etapa actuală de reformă sanitară este marcată de necesitatea stringentă de gasire a unor

soluţii de alocare şi distribuire eficientă a resurselor financiare, a unui nou mod de conducere,

administrare, organizare şi finanţare a spitalelor.

2.4.2. Finanţarea de la bugetul de stat

Finanţarea de la bugetul de stat se face din resurse formate în condiţiile legii. Resursele

financiare publice sunt constituite din : impozite, taxe, contribuţii şi venituri nefiscale

prelevate de la persoane fizice şi juridice. Ministerul Finanţelor Publice elaborează clasificaţia

bugetară care grupează veniturile şi cheltuielile care se înscriu în bugetul de stat. Bugetul de

stat se elaborează şi aprobă anual. Sumele alocate Ministerului Sănătăţii Publice sunt

repartizate către ordonatorii de credite subordonaţi. Prin bugetul de stat sunt finanţate

programele naţionale de sănătate; dotarea cu echipamente de înaltă performanţă; investiţii

legate de construirea de noi spitale; expertizarea, transformarea şi consolidarea construcţiilor

28 Petru Armean ,,Managementul calităţii serviciilor de sănătate”,Editura Coresi,Bucureşti,2002,pag.8249

grav afectate de seisme şi alte cazuri majore; modernizarea, transformarea şi extinderea

construcţiilor existente; acţiuni de sănătate; finanţarea suplimentară a activităţii de învăţământ

şi cercetare din cadrul spitalelor cu secţii clinice, care sunt finanţate prin sistemul asigurărilor

sociale.

Ministerul Sănătăţii Publice gestionează bugetul fondului special de sănătate publică.

Acest buget este constituit din : taxa asupra activitaţilor dăunătoare sănătăţii (persoanele

juridice care produc sau importă produse din tutun ; persoanele juridice care produc sau

importă băuturi alcoolice ; persoanele juridice care realizează încasări din activitaţi publicitare

la produse din tutun şi băuturi alcoolice contribuie o cotă din valoarea acestor încasări)  ; 25%

din valoarea amenzilor speciale aplicate pentru efectuarea inspecţiei sanitare de stat ; venituri

din activităţi proprii ale unităţilor finanţate de la bugetul de stat ; valorificarea bunurilor din

unitaţile sanitare. Din bugetul constituit sunt finanţate programele naţionale de sănătate,

finanţate integral de la bugetul de stat ; cheltuielile curente şi de capital ale aceloraşi unităţi

sanitare.

Finanţarea programelor naţionale de sănătate de către Ministerul Sănătăţii Publice se

face pentru activităţile în care este implicat un segment important din populaţia ţării. Sunt

finanţate următoarele : programul de sănătate a copilului şi familiei ; programul comunitar de

sănătate publică ; programul de reformă, politici de sănătate şi administraţie sanitară.

Indicatorii aferenţi programelor de sănătate se monitorizează pe baza evidenţei tehnic-

operative conduse la nivelul unităţilor sanitare, al autoritaţilor de sănătate publică judeţene şi

al Ministerului sănătăţii Publice.

Finanţarea, reportarea şi controlul indicatorilor specifici prevăzuţi în programele de

sănătate se efectuează pe baza normelor metodologice aprobate prin ordin comun al

ministerului sănătaţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

Din fondurile prevăzute pentru programele de sănătate, aprobate prin bugetul

Ministerului sănătăţii Publice, se finanţează şi cheltuielile de personal aferente personalului

care trebuie angajat pe perioada determinată. Coordonarea şi implementarea programelor sau

a subprogramelor destinate grupurilor sociale minoritare se suportă tot de la bugetul

Ministerului Sănătăţii Publice. Alte activităţi finanţate din acest buget sunt: educarea pentru

sănătate pe grupe de populaţie cu risc de îmbolnăvire; formarea personalului; efectuarea

screening-ului pentru monitorizarea datelor; realizarea lucrărilor legate de sistemul

informaţional şi logistic al reţelei; educarea şi acoradrea de consultaţii în probleme specifice

privind promovarea unui comportament sănătos.

2.4.3. Finanţarea de la bugetul asigurărilor de sănătate

50

Constituirea fondului se face din contribuţia pentru asigurari sociale de sănătate,

suportată de asiguraţi la cote diferenţiate de 5,5% pentru angajatori (persoane fizice sau

juridice), din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse: donaţii-sponsorizări,

dobânzi, exploatarea patrimoniului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de

asigurari de sănătate potrivit legii.

Gestionarea fondului se face, în condiţiile legii, prin Casa Naţională de asigurări de

Sănătate, şi respectiv, prin casele de asigurări de sănătate judeţene şi a municipiului Bucureşti.

Din fondul unic al asigurărilor de sanătate se finanţează servicii medicale în ambulatoriu

şi în spitale, inclusiv serviciile clinice de prevenire a îmbolnăvirilor şi achiziţia de

medicamente. Decontarea serviciilor medicale se face în baza contractelor încheiate între

casele de asigurari şi furnizorii de servicii medicale, indiferent de casa de asigurări la care s-a

virat contribuţia asiguratului, pe baza documentelor justificative stabilite în contractul cadru.

Finanţarea spitalelor se realizează predominant pe baza contractelor pentru prestarea de

servicii medicale efectuate asiguraţilor încheiate cu casele judeţene de asigurări de sănătate,

restul veniturilor provenind fie de la Ministerul Sănătăţii Publice pentru servicii medicale în

cadrul unor programe şi investiţii, fie din resurse proprii pentru servicii medicale acordate

direct pacienţilor.

Cadrul general al desfăşurării activitatii medicale spitaliceşti în sistemul asigurarilor

sociale de sănătate este stabilit prin acte normative.

Contractul cadru şi normele de aplicare ale acestuia, stabilesc un sistem pertinent de

finanţare al spitalelor, la nivel de principii. Se urmăreşte stabilirea ponderii cheltuielilor

spitaliceşti în cheltuielile totale pentru sănătate şi vizează o distribuţie optima a acestora, în

sensul direcţionării efortului financiar către diferitele sectoare ale sistemului sanitar într-un

mod adecvat la contribuţia reală a acestora la acoperirea nevoilor de sănătate.

Procesul contractării între furnizorii serviciilor medicale şi Casa judeţeană de Asigurări

de Sănătate, ca reprezentanţi ai beneficiarilor acestor servicii (populaţia), vizează adecvarea

serviciilor la nevoile de sănătate şi în acelaşi timp, la capacitatea de plată a populaţiei. Într-un

plan general, acest proces nu ar fi altceva decât un mecanism de reglare prospectivă a

echilibrului dintre cererea şi oferta de servicii.

Contractul cadru autorizează şi acreditează furnizorii de servicii spitaliceşti, vizează

selectarea acestora (anterior contractării) dintre cei care îndeplinesc standardele calitative

minime de desfăşurare a activităţii. Prin urmare, dintre furnizorii existenţi pe piaţa serviciilor

spitaliceşti, procesul de contractare ar trebui să selecteze sau, cel puţin, să favorizeze pe cei

mai eficienţi din punct de vedere economic.

51

Evaluarea activităţii cantitative a serviciilor spitaliceşti prin raportarea la standardele

optime ale duratei de spitalizare vizează ajustarea cantităţii de servicii spitaliceşti, astfel încât

să fie evitat consumul nejustificat de resurse.

Evaluarea necesitaţii serviciilor spitaliceşti se face prin prisma capacităţii instituţiilor

medicale prespitaliceşti de rezolvare a problemelor medicale ale pacienţilor. Creşterea acestei

capacităţi şi stimularea ei ar avea ca rezultat scăderea cererii de servicii spitaliceşti pe seama

celor mai puţin necesare.

Finanţarea spitalelor publice se asigura din veniturile realizate în raport cu serviciile

medicale furnizate pe baza contractelor încheiate între casele de asigurări de sănătate

judeţene. Contractarea serviciilor medicale de către casele de asigurari de sănătate se

efectuează în baza contractului de furnizare de servicii medicale, încheiat conform

prevederilor legale. Suma contractată de către spitale cu casele de asigurari de sănătate se

compune din: suma pentru servicii medicale spitaliceşti acordate pentru cazurile de

spitalizare; suma aferentă persoanei internată – tip caz rezolvat pentru spitalele participante la

programul naţional de finanţare bazat pe caz; suma pentru investigaţii paraclinice efectuate în

ambulatoriu; suma pentru serviciile medicale de specialitate în oncologie, diabet zaharat,

nutriţie şi boli metabolice, boli infecţioase, cabinete de planificare familială; suma pentru

medicamente şi materiale sanitare acordate prin intermediul programelor naţionale de

sănătate. Aceste sume sunt prevăzute distinct în contract şi în actele adiţionale la contract şi

fac parte din bugetul de venituri şi chelruieli aprobat unităţilor spitaliceşti, potrivit legii.

Suma contractată de către spitale cu casele de asigurari de sănătate pentru serviciile

medicale spitaliceşti acordate pentru cazurile spitalizate, se calculează astfel:

Suma contractată = Număr cazuri de spitalizare * durata optimă de spitalizare * tarif/zi

spitalizare

Durata optimă de spitalizare şi tariful/zi spitalizare sunt stabilite în normele contractului

cadru la nivel naţional, cu desfaşurarea lor pe secţii şi tipuri de spitale, reprezentând

elementele de bază ale negocierii serviciilor medicale. Tariful pe zi de spitalizare/ secţie este

diferenţiat pe categorii de spitale şi corespunde unui grad de complexitate a serviciilor

medicale furnizate, determinat de dotarea spitalului, a secţiei cu aparatură în funcţiune şi de

încadrarea corespunzătoare la nivel de secţie cu personal de specialitate.

Suma pentru investigaţiile paraclinice efectuate în regim de ambulatoriu se decontează

pe baza numărului de investigaţii contractat se acceptă la decontare numai pentru cazurile care

au fost declarate ca urgenţă medicală de către medicii de specialitate care le-au recomandat.

Sumele pentru serviciile medicale efectuate în cabinetele medicale de specialitate,

structuri de primire urgenţe se decontează la nivelul contractat, dacă nu au intervenit

52

modificări în structura organizatorică a activităţii desfăşurate în aceste cabinete. Dacă se

modifică această structură prin desfiinţarea unor cabinete medicale sau compartimente, se

diminuează suma prevăzută în actul adiţional, cu influenţele determinate de reducerea

cheltuielilor de personal. Dacă aceste structuri se modifică prin înfiinţarea unor noi cabinete

medicale sau compartimente, Casa de Asigurări de Sănătate poate accepta modificarea sumei

prevăzute în actul adiţional, dacă această modificare este justificată, în limita sumelor

aprobate cu destinaţie asistenţei medicale spitaliceşti.

Fondurile primite de la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate se utilizează pentru

plata drepturilor salariale, cheltuielilor materiale, medicamentelor şi a materialelor sanitare,

programelor de sănătate. Sumele prevăzute în bugetul Fondului naţional al asigurărilor sociale

de sănătate pentru finanţarea programelor şi respectiv a subprogramelor se sănătate, se

utilizează pentru asigurarea în spital şi în ambulatoriu a unor medicamente şi materiale

sanitare specifice unor boli cu consecinţe grave asupra stării de sănătate a populaţiei.

Finanţarea programelor şi respectiv a subprogramelor de sănătate din bugetul Fondului

naţional unic al asigurarilor de sănătate, se efectuează lunar de către Casa de Asigurări de

Sănătate. Suma pentru medicamente şi materiale sanitare specifice programelor de sănătate se

decontează în baza realizării de indicatori fizici, de rezultate şi de eficienţă, în limita sumei

repartizate de către coordonatorul de programe. Alocarea sumelor se face pe bază de contracte

distincete încheiate între casa de asigurări de sănătate şi spital, în calitate de furnizor de

servicii medicale în funcţie de numărul de bolnavi trataţi şi de costul mediu pe bolnav. Casa

de Asigurări de Sănătate va urmări şi va raporta lunar Casei Naţionale de Asigurări de

Sănătate utilizarea sumelor alocate potrivit destinaţiei acestora, precum şi indicatorii stabiliţi.

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate asigură spitalului finanţarea lunară, cu

decontarea definitivă la finele fiecărui trimestru. În scopul decontării definitive, are obligaţia

să analizeze şi să controleze riguros situaţia privind indicatorii realizaţi, comparativ cu nivelul

indicatorilor prevăzuţi în contract. Nerespectarea clauzelor contractuale, în sensul utilizării

fondurilor pentru alte destinaţii sau al neraportării indicatorilor stabiliţi, atrage rezilierea

contractelor respective.

2.5. Execuţia de casă a cheltuielilor la instituţiile sanitare

Procesul bugetar este dominat, ca importanţa de gestiunea banului public, care îşi are

corespondent în ultima etapă a cestuia, execuţia balanţelor finaciare operative.

Execuţia bugetelor publice este etapa finală a procesului bugetar şi exprimă ansamblul

de măsuri, metode, tehnici şi procedee pe care cei implicaţi în relaţiile specifice le folosesc în

53

legătură cu realizarea indicatorilor finanţelor publice prevăzuţi şi aprobaţi prin balanţele

financiare operative ale statului şi unităţilor administrativ-teritoriale29. Execuţia bugetelor

publice este faza realizării veniturilor şi cheltuielilor bugetare, prin implicarea efectivă cu

obiligaţii şi drepturi băneşti a celor prevăzuţi de legislaţia specifică, potrivit relaţiilor bugetare

existente.

Încasarea propriu-zisă a veniturilor bugetare se realizează separat pe categorii de

contribuabili (agenţi economici, instituţii publice şi persoane fizice), pe bugete publice şi pe

categorii de venituri corespunzătoare subdiviziunilor clasificaţiei (capitole şi subcapitole) pe

baza unor metode, tehnici, procedee de lucru stabilite la nivelul unităţilor operative ale

Trezoreriei Finaţelor Publice.

Execuţia părţii de cheltuieli a bugetelor publice se derulează separat de venituri,

presupunând metode şi tehnici de finaţare bugetară (deschidere şi repartizare de credite

bugetare, alimentare cu mijloace băneşti sau alocare de fonduri) şi etape în perfectarea unei

cheltuieli (angajare, lichidare, ordonanţare, plată).

Veniturile bugetare reprezintă veniturle efectiv intrate în contul bugetului respectiv.

Principiile care stau la baza realizării veniturilor bugetare sunt: realizarea integrală şi în

termen legal a veniturilor destinate bugetului; intrarea sumelor respective la Banca Naţională

şi decontarea lor la bugetul pentru care au fost plătite; existenţa titlului legal pentru suma de

plată ca venit bugetar.

Metodele prin care se realizează sumele de plată ca venituri bugetare sunt: plata directă

sau impunerea directă, metodă care se referă la unităţile care au obligaţia să calculeze legal

ele însăşi sumele pe care trebuie să le verse la buget ca venituri bugetare; impunere şi debitare

(percepere) metodă care se aplică prin calcularea de către administraţiile financiare prin

proces-verbal de impunere; stopaj la sursă (reţinere şi vărsare) se aplică în cadrul impozitului

pe veniturile populaţiei; în cazul taxelor de timbru se aplică metoda “anulării de timbre

mobile fiscale”.

Instituţiile sanitare finanţate integral din bugetul de stat sau din bugetele locale, după caz,

în funcţie de subordonare, realizează unele venituri care se varsă la bugetul de stat, respectiv

la bugetele locale. Aceste venituri sunt reprezentate de încasările următoare: taxe de

specializare, consultaţii, tratamente; taxele de sanatorizare realizate de unele sanatorii

balneare; amenzile stabilite de organele de contol pentru nerespectarea disciplinei financiare;

majorările stabilite la justificarea cu întârziere a avansurilor spre decontare; încasările din

imputaţii şi despăgubiri, pentru recuperarea pagubelor aduse instituţiei; veniturile obţinute din

valorificarea bunurilor aflate în dotare către persoanele fizice au juridice, în condiţiile legii;

29 Gabriel Ştefura ,,Proces bugetar public”-Editura Universităţii ,,Alexandru Ioan Cuza” Iaşi,2007,pag.3554

veniturile provenite din contribuţia parinţilor încasate de creşele care funcţioneaza pe lângă

instituţiile bugetare.

Sumele încasate pe seama bugetului de stat se păstrează de către bancă astfel: în conturi

bugetare deschise pe seama Ministerului Finaţelor Publice, pentru veniturile bugetului de stat;

în conturi curente de baza deschise pentru bugetele locale.

Execuţia părţii de cheltuieli a bugetelor publice se derulează pe baza unor principii,

reguli, metode, tehnici, procedee şi operaţiuni care au susţinere în legislaţia finanţelor publice

şi în alte acte normative adoptate de legislativ ori emise de Guvern şi respectiv de Ministerul

Finanţelor Publice.

Răspunderea şi competenţa repartizării veniturilor şi cheltuielilor bugetare revin în trei

etape: Ministerul Finanţelor Publice, ordonatorilor principali de credite bugetare şi

ordonatorilor secundari de credite bugetare.

Clasificaţia funcţională şi clasificaţia economică constituie suportul de organizare a

evidenţei analitice a veniturilor şi cheltuielilor pe categorii de instituţii publice. Pe această

bază trimestrial se raportează prin intermediul dărilor de seamă în trepte organizatorice:

ordonator terţiar, ordonator secundar, ordonator principal şi în final Ministerul Finanţelor

Publice. Evidenţa analitică se ţine din punct de vedere al “plăţilor nete de casă” şi din punct

de vedere al “cheltuielilor efective”.30

“Plăţile nete de casă” se urmăresc sub aspectul încadrării fiecarei plăţi făcute prin

trezoreria teritorială a finanţelor publice, prin virarea acestora (cheltuieli cu salariile, cheltuieli

materiale, cheltuieli de capital). Din punct de vedere al “cheltuielilor efective”, evidenţa se

ţine pe fiecare subdiviziune a clasificaţiei economice, se analizează comparativ ce s-a plătit,

ce s-a cheltuit din stoc, plus intrările de valori materiale.

În evidenţa instituţiilor publice sunt consemnate plăţile de casă (inclusiv plăţile nete de

casă), atât tehnic-operativ, cât şi contabile (prin documente ca ‘fişa pentru operaţii bugetare”

sau “fişa pentru operaţii diverse”, precum şi folosirea unor conturi specifice). Plăţile de casă

au corespondent şi în evidenţa de la unităţile operative ale Trezoreriei Finanţelor Publice.

Execuţia propriu-zisă a părţii de cheltuieli din bugetele publice ca balanţe financiare se

concretizează în cheltuielile efective, care înseamnă plata furnizorilor, plata creditorilor,

achtarea drepturilor salariale cuvenite salariaţilor etc. În evidnţele instituţiilor publice acestea

sunt consemnate prin conturile specifice de cheltuieli.

Prin execuţia bugetului se înţelege un ansamblu de măsuri menite să conducă la

realizarea veniturilor şi la efectuarea cheltuielilor în conformitate cu bugetul aprobat.

30 Drehuţă E.şi alţii ,,Bugetul public şi contabilitatea unităţilor bugetare”, ed.Agora,Bacău,2000,pag.14955

În scopul realizării sarcinilor, instituţiile sanitare trebuie să aibă asigurate mijloacele

bugetare necesare, prin bugetul de venituri şi cheltuieli în care se regăsesc sumele necesare

desfăsurării normale a activităţii lor. Mijloacele aprobate prin bugetul de stat pentru

cheltuielile instituţiilor poartă denumirea de credite bugetare şi acestea pot fi cheltuite numai

cu respectarea strictă a destinaţiei pentru care au fost aprobate.

Mijloacele bugetare necesare acţiunilor sanitare se acordă de la bugetul de stat sau de la

bugetele locale, după cum instituţia sanitară este subordonată la nivel central sau local.

Creditele înscrise în bugetul de venituri şi cheltueli trebuie să respecte cu stricteţe

destinaţia pentru care s-au aprobat creditele bugetare, iar nivelul cheltuielilor trebuie să

reprezinte limite maxime ce se pot efectua în decurs de un an.

Conducătorii diferitelor instituţii bugetare, de subordonare locală sau centrală poartă

răspunderea executării atât a planurilor de venituri cât şi a planurilor de cheltuieli aprobate

lor.

În calitate de executanţi ai planurilor de cheltuieli, conducătorii instituţiilor publice

poartă denumirea de ordonatori de credite, ceea ce evocă îndeosebi dreptul lor de a decide

efectuarea cheltuielilor. Ordonatorii de credite sunt investiţi cu dreptul să dispună asupra

întrebuinţării mijloacelor băneşti prevăzute în buget pentru efectuarea plăţilor.

În baza bugetelor de venituri şi cheltuieli întocmite de instituţiile publice se alocă anual

de la bugetul de stat “credite bugetare aprobate”. Finanţarea instituţiilor publice de la buget se

face diferit, după modul de subordonare a acestora.

În timp ce instituţiile de subordonare de stat sunt finanţate pe calea deschiderilor de

credite, cele de subordonare locală sunt finanţate pe calea alimentării de fonduri.

Ministerelor li se deschid credite de către Ministerul Sănătăţii Publice pentru acoperirea

cheltuielilor proprii şi a celor ocazionate de acţiunile centralizate precum şi pentru finaţarea

subordonatorilor. La rândul lor acestea, în calitate de ordonatori principali de credite

repartizează credite ordonatorilor secundari.

Ordonatorul principal de credite, Ministerul Sănătăţii Publice primeşte mijloacele

bugetare necesare instituţiilor sanitare puse la dispoziţie de către Ministerul Finanţelor Publice

sub formă de credite bugetare pe care transmite mai departe subordonatorilor.

În acest scop, ordonatorul principal de credite completează formularul denumit “cerere

de deschidere de credite” pe care-l depune la Ministerul Finanţelor Publice.

Ministerul Finanţelor Publice pe baza cererii de deschidere de credite, autorizează

Trezoreria Finanţelor Publice să pună la dispoziţia ordonatorului principal de credite

mijloacele bugetare necesare.

56

La rândul său, Trezoreria Finanţelor Publice primind autorizarea de a pune la dispoziţia

ordonatorului principal de credite mijloacele bugetare, eliberează mijloacele băneşti necesare

efectuării plăţilor legate de îndeplinirea obiectivelor.

Deschiderea creditelor bugetare, pe seama ordonatorului principal de credite, se face

pentru cheltuielile proprii, cheltuieli pentru acţiuni centralizate şi cheltuieli pentru unităţile

subordonate.

Repartizarea creditelor pe seama instituţiilor subordonate se face cu ajutorul dispoziţiei

bugetare care se întocmeşte de către ordonatorul principal de credite. Dispoziţia bugetară se

depune de ordonatorul principal de credite la Trezoreria Finanţelor Publice, care reduce

creditele deschise pe seama acestuia cu suma înscrisă în dispoziţia bugetară, sumă care este

transmisă la unitatea teritorială a trezoreriei unde ordonatorul subordonat îşi are deschis

contul bancar.

În plan local, din bugetele unitătilor administrativ-teritoriale, finanţarea se face prin

alimentarea cu mijloace băneşti a conturilor de disponibil ale ordonatorilor de credite bugetare

numai în măsura existenţei de mijloace băneşti în acestea, ca urmare a încasării de venituri

proprii ori a veniturilor de echilibrare provenite din transferurile consolidate din bugetul de

stat. Iniţiativa în finanţarea din bugetele locale o au ordonatorii principali de credite bugetare

(preşedintele consiliilor judeţene şi, respectiv primarii, la localităţi). Aceştia stabilesc lunar

cheltuielile ce urmează a se efectua din bugetul propriu, avându-se în vedere propunerile de

cheltuieli aprobate prin bugetul local, necesarul de cheltuieli, veniturile proprii şi transferurile

din bugetul de stat pentru echilibrare, din care se acoperă plăţile respective.

Folosirea fondurilor din bugetele publice se face cu respectarea şi îndeplinirea anumitor

cerinţe: cheltuielile nu pot fi înscrise sau/şi efectuate din bugetele publice numai dacă sunt

prevăzute în acte normative ori autorizări specifice date în baza Legii finanţelor publice;

exercitarea unui control financiar preventiv exigent în legătura cu necesitatea, oportunitatea şi

legalitatea cheltuielilor; fondurile nu se acordă automat, ci numai pe măsura justificarii

sumelor acordate anterior şi în raport cu nivelul de realizare a indicatorilor bugetari.

Creditele bugetare deschise la trezorerie sunt valabile numai până la 31 decembrie, când

se încheie anul bugetar. Anularea creditelor bugetare rămase fără utilizare la sfârşitul anului

se face din oficiu. Anularea creditelor poate fi făcută şi în cursul anului bugetar. Retragerea

creditelor se face cu ajutorul unui document denumit “dispoziţie bugetară”.

Bugetul anual de venituri şi cheltuieli aprobat se defalcă pe trimestre cu acordul

autorităţii de sănătate publică sau al ministerului, în funcţie de subordonare, şi a casei de

asigurări de sănătate cu care s-a încheiat contractul de furnizare de servicii medicale.

57

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate va asigura spitalului finanţarea lunară, cu

decontarea definitivă la finele trimestrului. Pentru prima şi a doua lună din fiecare trimestru,

Casa Judeţeană de Asigurari de Sănătate virează până la data de 10 a lunii curente o cotă de

până la 80% din suma lunară prevăzută în contract.Spitalul va raporta pentru luna expirată

Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate, cu care a încheiat contractul, principalii indicatori

realizaţi. Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate analizează raporturile transmise de unitaţile

sanitare şi alocă în termen de 3 zile de la primirea acestora, suma reprezentând diferenţa până

la nivelul finanţării lunare prevăzute în contract.

Pentru ultima lună din trimestru, Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate virează până la

data de 10 a lunii curente o cotă de până la 80% din suma lunară prevăzută în contract,

urmând ca diferenţa să fie alocată după analiza indicatorilor raportaţi de către spitale, odată cu

decontarea trimestrială definitivă. Spitalul va raporta Casei Judeţene de Asigurări de Sănătate

cu care a încheiat un contract, până la data de 5 a lunii curente pentru trimestru expirat,

situaţia trimestrială privind realizarea indicatorilor. Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate,

în scopul asigurării decontării definitive, are obligaţia să analizeze şi să controleze riguros

situaţia privind indicatorii realizaţi, comparativ cu nivelul indicatorilor prevăzuţi în contracte.

Execuţia trimestrială a indicatorilor bugetului de venituri şi cheltuieli este analizată de

autorităţile de sănătate publică, care le înaintează Ministerului Sănătăţii Publice şi respectiv

ministerului de resort. Dacă se constată abateri, autoritatea de sănătate publică le sesizează şi

face propuneri pe care le supune spre aprobare conducerii Ministerului Sănătăţii Publice.

Plăţile din creditele bugetare aprobate se efectuează din iniţiativa ordonatorilor de credite

care poartă răspunderea utilizării mijloacelor bugetare. Ele pot fi dispuse: în numerar, prin

caseriile instituţiilor; prin decontarea din cont în favoarea terţilor. Plăţile în numerar se fac

numai atunci când ele nu pot fi făcute prin virament şi dacă sumele respective au asigurat plan

de casă. Ordonatorul de credite este obligat să ia toate măsurile necesare pentru respectarea

regulamentului operaţiunilor de casă privind încasările şi plăţile în numerar ale instituţiei.

Instrumentele de plată sunt: cecul pentru eliberarea numerarului; ordinul de plată prin

care ordonatorul de credite bugetare dispune efectuarea de plăţi din conturile instituţiei

publice în favoarea salariaţilor, agenţilor economici sau a bugetelor publice.

Plăţile se dispun pe destinaţiile şi în limita creditelor bugetare deschise şi repartizate,

prevăzute în bugetele de venituri şi cheltuieli pe subdiviziunile clasificaţiei bugetare.

Documentele de plăţi prin trezorerie se întocmesc şi se înregistrează în conturile deschise ale

instituţiilor publice pe capitole de cheltuieli cu desfăşurarea pe categorii de cheltuieli

aprobate.La aceste documente, ordonatorul de credite are obligaţia de a prezenta şi înscrisuri

cu privire la necesitatea şi oportunitatea cheltuielilor propuse.

58

Un segment important în execuţia veniturilor şi cheltuielilor bugetare, în gestiunea lor

propriu-zisă, îl reprezintă execuţia de casă la nivelul Tezoreriei Publice. La unitatea de

trezorerie a statului la care instituţia sanitară are deschise conturile se depune o copie a

bugetului de venituri şi cheltuieli. Conform prevederilor Legii finanţelor publice, până la

depunerea bugetului de venituri şi cheltuieli aprobat nu pot fi dispuse plăţi. În acest moment

pot fi încasate venituri, se angajează cheltuieli şi se efectuează plăţi.

Compartimentele specializate ale trezoreriei exercită controlul financiar preventiv asupra

efectuării plăţilor de către ordonatorii de credite potrivit cu documentele menţionate,

urmărindu-se: încadrarea plăţilor în limita creditelor bugetare deschise şi repartizate pe

capitole, categorii de lucrări ; respectarea utilizării creditelor bugetare prin plăţi în

corespondenţă cu subdiviziunile clasificaţiei bugetare, respectarea dispoziţiilor legale prin

care se autorizează efectuarea cheltuielilor, luându-se în considerare actele normative în care

este specificată sursa din care se face finanţarea instituţiei ; reglementările în vigoare prin care

instituţiile efectuează unele cheltuieli în legătură cu desfăşurarea de acţiuni specifice,

procurarea de obiecte de inventar, executarea de investiţii, lucrari curente şi capitale, stabilirea

de norme şi normative pentru anumite cheltuieli.

Salariile în sistemul bugetar se plătesc o dată pe lună în intervalul 5-15 al fiecărei luni,

pentru luna precedentă. Eşalonarea plăţilor pe zile pentru ordonatorii de credite bugetare se

face prin ordinul ministerului finanţelor publice. La unitaţile operative ale trezoreriei, în

vederea ridicării sumelor necesare plăţii salariilor la sfârşitul lunii, instituţiile publice prezintă

compartimentului control şi evidenţa cheltuielilor (la termenul de plăţi stabilite) anumite

documente (cecul pentru ridicarea din cont a sumelor nete de plată pentru salarii, indemnizaţii

de asigurări sociale, dacă este cazul; ordine de plată pentru virarea din cont a impozitului pe

salarii reţinut, a contribuţiilor datorate către bugetul asigurărilor sociale de stat şi asigurările

sociale de sănătate; ordinul de plată însoţit de borderoul centralizator cu salariaţii pentru care

se virează salariile nete la băncile comerciale, în sistemul plăţii prin carduri; situaţia

recapitulativă a salariilor pe lună etc.). În vederea avizării din cont a sumelor pentru plata

salariilor, se verifică şi analizează următoarele: respectarea numărului de salariaţi aprobat prin

statul de funcţiuni, respectarea dispoziţiilor legale privind salariile şi indemnizaţiile de

asigurări sociale precum şi celorlate drepturi (indemnizaţiile de conducere, plata orelor din

posturile vacante, plata orelor de gardă, sporuri, etc.); stabilirea sumelor de plată şi încadrarea

acestora în dispoziţiile de credite bugetare la subdiviziunea cheltuieli de personal; stabilirea

contribuţiilor pentru asigurări sociale, fondul de şomaj, asigurările de sănătate, precum şi

întocmirea corectă a ordinelor de plată. După verificarea şi întroducerea în documente a

modificărilor rezultate, compartimentul control şi evidenţa cheltuielilor procedează astfel: mai

59

întâi vizează cecul pentru suma care urmează a fi ridicata de la casa plătitoare din cadrul

trezoreriei, dupa care îl remite caseriei pentru eliberarea sumei, apoi reţine ordinele de plata

pentru înregistrarea şi întocmirea formelor de decontare în bănci.

La celelalte categorii de cheltuieli31, plăţile prin trezorerie impun mai întâi prezentarea de

documente justificative potrivit cu specificul destinaţiei sumelor de bani către terţi şi apoi se

aplică procedura de analiză şi verificare a acestora.

Pentru veniturile încasate şi plăţile dispuse în limita bugetului de venituri şi cheltuieli (pe

subdiviziunile acestuia) instituţia sanitară publică are deschise la trezorerie următoarele

conturi: “contul 5007” – “Disponibil din donaţii şi sponsorizări”; “contul 5041-“Disponibil al

instituţiei publice finantate integral din venituri proprii”- în acest cont se înregistrează

veniturile proprii încasate din activitatea de prestări servicii medicale pe bază de contracte şi

din acte adiţionale încheiate cu casa de asigurări de sănătate, plus alte venituri din activitatea

proprie; tot în acest cont sunt înregistrate plăţile dispuse în limita bugetului de venituri şi

cheltuieli; “contul 5047” - “Disponibil din alocaţii bugetare cu destinaţie specială” – în acest

cont sunt înregistrate sumele primite de la bugetul de stat, de la bugetul local, şi plăţile

dispuse de unităţile sanitare pentru îndeplinirea acţiunilor respective.

Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli se raportează lunar şi, respectiv trimestrial

Autorităţii de Sănătate Publică sau ministerului, în funcţie de subordonare şi Casei de

Asigurări de Sănătate cu care s-a încheiat contractul de furnizare de servicii medicale.

Centralizarea execuţiei bugetelor de venituri şi cheltuieli lunare şi, respectiv trimestriale

se realizează de autoritatea de sănătate publică şi se înaintează ministerului.

Execuţia trimestrială a indicatorilor din bugetul de venituri şi cheltuieli este analizată de

Autoritatea de Sănătatea Publică şi de Casa de Asigurări de Sănătate cu care s-a încheiat

contractul de administrare sesizează şi face propuneri pe care le supune aprobării conducerii

ministerului.

Conducerea instituţiei sanitare publice îndeplineşte atribuţiile ordonatorilor tertiari de

credite prevazute de Legea finanţelor publice şi răspunde pentru: asigurarea realizării la

termen a veniturilor din bugetul propriu care constituie sursa de acoperire a plăţilor;

prevenirea înregistrării de obligaţii de plată către furnizori şi creditori fără acoperire în

bugetul de venituri şi cheltueli; asigurarea lichidării obligaţiilor de plată rămase la încheierea

exerciţiului financiar, din prevederile bugetului aprobat pentru anul curent; angajarea,

lichidarea şi ordonanţarea plăţilor în limita prevederilor aprobate în bugetul propriu, pe

subcapitole, titluri, articole şi alineate; organizarea achiziţiilor publice; angajarea, lichidarea şi

31 Normele metodologice de organizare şi funcţionare a Trezoreriei Finanţelor Publice nr.5318/1992 cu modificările ulterioare

60

ordonanţarea plăţilor din sumele primite de la alte bugete, respectându-se limita pe fiecare

destinaţie; organizarea evidenţei contabile a execuţiei bugetului de venituri şi cheltuieli,

inclusiv a activelor ş pasivelor unităţii, precum şi inventarierea patrimoniului; organizarea în

mod distinct a evidenţei derulării programelor de sănătate, precum şi a indicatorilor specifici

aferenţi acestora.

Angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi efectuarea plăţilor se vor organiza în fiecare

instituţie publică de către ordonatorul de credite, în conformitate cu Normele metodologice

privind angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi plata cheltuielilor instituţiilor publice, precum şi

organizarea, evidenţa şi raportarea angajamentelor bugetare şi legale, aprobate prin Ordinul

ministerului finanţelor publice32.

Ordonatorii de credite terţiari ai instituţiilor sanitare vor stabili prin decizie – internă:

persoanele angajate care au atribuţii şi responsabilităţi pentru compartimentele de specialitate

privind operaţiunile de angajare, lichidare şi ordonanţare – pentru cheltuieli cu procurarea

medicamentelor şi a materialelor sanitare, documentele privind angajarea se emit de secţiile

de spital, în calitate de compartiment de specialitate, şi se semneaza de şeful secţiei sau de

înlocuitorul acestuia; persoanele autorizate care efectuează plaţile pe baza documentelor

ordonanţate de către ordonatorul de credite; persoanele angajate pentru executarea controlului

financiar preventiv.

Angajarea, lichidarea şi ordonanţarea cheltuielilor se efectuează pe parcursul execiţiului

financiar, în limita disponibilului de prevederi de cheltuieli la subdiviziunea (subcapitol, titlu,

articol şi alineat) la care se încadreaza plata respectivă.

Plăţile se efectuează de către persoanele care indeplinesc funcţia de contabil, stabilite de

conducătorul institutiei sanitare publice, in conformitate cu ordinul ministerului finanţelor

publice privind angajarea, lichidarea, ordonanţarea şi plata cheltuielilor. Instrumentele de

plată trebuie să fie însoţite de documente justificative care să certifice exactitatea sumelor de

plată, recepţia bunurilor, executarea serviciilor conform angajamentelor legale. Efectuarea

plăţilor, în limita creditelor bugetare aprobate, se face numai după ce acestea au fost lichidate

şi ordonanţate.

Plăţile se efectuează în limita bugetului de venituri şi cheltuieli, atât pentru

angajamentele aferente activităţii curente, cât şi pentru datoriile aferente anilor anteriori.

Datoriile anului precedent pot fi plătite din prevederile anului curent, potrivit normelor de

aplicare a contractului cadru şi altor reglementări legale elaborate în acest scop.

32 Ordinul Ministrului Finanţelor Publice nr.1792/2002 privind angajarea,lichidarea,ordonanţare şi plata cheltuielilor

61

Execuţia bugetului de venituri şi cheltuieli constă în încasarea integrală şi la timp a

veniturilor planificate şi revine ca responsabilitate în sarcina ordonatorului de credite, care

trebuie să ia o serie de măsuri organizatorice pentru încasarea tuturor veniturilor stabilite.

Toate cheltuielile efectuate din mijloacele bugetare impun în prealabil aprobarea

ordonatorului de credite, având la bază documente sau acte justificative care să motiveze

operaţiunea. O cheltuiala poate fi aprobată de către ordonatorul de credite numai dacă în

bugetul de venituri şi cheltuieli există creditul bugetar respectiv. La folosirea creditelor

bugetare trebuie avute în vedere întrunirea condiţiilor impuse de normele legale în vigoare.

Ordonatorii de credite terţiari au obligaţia de a analiza lunar situaţia privind execuţia

cheltuielilor bugetare angajate. Ordonatorii de credite terţiari vor stabili de fiecare dată măsuri

pentru îmbunătăţirea execuţiei bugetare.

Finalitatea execuţiei financiare la institutiile publice este exprimată cu ajutorul conturilor

execuţiei bugetară.

CAPITOLUL III.

STUDIU DE CAZ PRIVIND FINANŢAREA ŞI FUNDAMENTAREA

CHELTUIELILOR LA O INSTITUŢIE SANITARǍ

3.1. Scurt istoric

Spitalul din Roman, cunoscut din anul 1798 drept Spitalul manăstirii Precista, numit si

"Spitalul saracilor" a debutat în activitatea spitaliceasca cu numai 10 paturi, cu un medic şi cu

o farmacie ("spiterie") dotată cu sute de ustensile şi substanţe farmaceutice.

În jurul anului 1900, spitalul funcţiona cu doar 40 paturi şi se internau anual între 850 –

1200 pacienţi, în special cu boli sociale ale vremii respective (pelagra, T.B.C., etc.).

62

Prin dezvoltările din a doua jumatate a secolului nostru, în special prin darea în folosinţă

(în anul 1982) a Spitalului Nou, clădire cu 700 paturi, creşterea numărului de paturi a

cunoscut urmatoarea, evolutie:

Tabelul numărul 1. Evoluţia numărului de paturi la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 1950-2010

Anii 1950 1960 1970 1980 1990 1998 2000 2005 2010Paturi 322 440 651 996 1315 973 973 807 752

În prezent, Spitalul Municipal Roman a devenit Spital Municipal de Urgenţă şi conform

Ordinului M.S. nr. 1680/2006 are o structură de 750 paturi, farmacie cu circuit închis şi

farmacie pentru programe de sănătate, un laborator clinic integrat cu puncte de lucru în

ambulatoriu, centru de primiri urgenţe, dispensar T.B.C., cabinet L.S.M., cabinet Planning,

cabinet Diabet. În ambulatoriul de specialitate funcţioneaza 4 cabinete specializate şi un

laborator de balneologie şi fizioterapie.

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman furnizează servicii spitaliceşti pentru îngrijiri

acute prin internare continua, internare de zi şi îngrijiri de lunga durata (sectia de recuperare

medicala) servicii de urgenţă, servicii medicale în ambulatoriul de specialitate, şi pentru

pacienţii cronici din programele de sănătate.

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman, are, printre altele, urmatoarea dotare cu

aparatura de înaltă performantă:

- aparat radiologic Siemens (anul 2001)

- echipament Philips duodiagnostic (anul 2003) precum şi dotări cu urmatoarele

echipamente (in special din venituri proprii):

- Spirometru (anul 2002)

- Electrocardiografe

- Staţie monitorizare funcţii vitale

- Monitor funcţii vitale

- Echografe etc.

Resursele umane care deservesc Spitalul Municipal de Urgenţă Roman totalizeaza 945

persoane, conform statului de functii aprobat în urmatoarea structura:

- medici 80

- alt personal sanitar superior 10

- personal sanitar mediu 492

- personal auxiliar 245

- personal TESA 3463

- personal de deservire si muncitori 84

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman asigură asistenţă medicală de specialitate, în

profilul boli interne, chirurgie generală, anestezie-terapie intensivă, recuperare,cardiologie,

obstetrică ginecologie, neonatologie, ortopedie şi traumatologie, boli infecţioase,

endocrinologie, psihiatrie, oncologie, dermatovenerologie, neurologie,pediatrie şi

compartiment de primire urgenţe.

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman oferă servicii medicale în ambulator şi spital

pentru prevenirea şi promovarea stării de sănătate a asiguraţilor, precum şi servicii curative şi

profilactice.

3.2. Fundamentarea indicatorilor financiari la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Reprezentanţii spitalului cu responsabilitate în fundamentarea indicatorilor (managerul,

directorul adjunct medical, directorul financiar-contabil) vor trebui să gândească cuantificarea

necesarului de folosit potrivit cu necesităţile din instituţie.

În acţiunea de fundamentare a indicatorilor financiari la Spitalul Municipal de Urgenţă

Roman privind activitatea proprie se au în vedere cele 4 repere prezentate la fundamentarea de

proiecte de bugete publice:

Identificarea şi individualizarea indicatorilor fizici, specifici pe activităţi şi acţiuni;

Situaţia anului de bază cu referiri la aceiaşi indicatori;

Folosirea de norme şi normative în cuantificarea previzională a indicatorilor

financiari;

Cadrul juridic sau legislativ cu referire la indicatorii de calculat;

Analiza şi studierea comparativă a veniturilor realizate pe total, pe structură şi în

dinamică;

Evoluţia volumului în funcţie de factorii producători de venituri; se fac calcule

analitice pentru fiecare sursa de venit sau se realizează o serie de indicatori privitori la

veniturile medii realizate sau preliminate corectaţi cu influenţele ce vor apare în anul

planificat.

În această etapă este importantă evaluarea corectă a veniturilor prin efectuarea de studii şi

analize asupra factorilor ce pot influenţa realizarea şi depăşirea veniturilor sau nerealizarea

lor.

3.2.1. Fundamentarea indicatorilor de venituri la Spitalul Municipal de Urgenţă

Roman

64

Principalele surse de venituri pentru Spitalul Municipal de Urgenţă Roman provin din

finanţările primite de la Casa de Asigurări de Sănătate, de la bugetul de stat, sponsorizări,

donaţii, precum şi veniturile obţinute de la persoane fizice şi juridice în condiţiile legii.

Veniturile de la Casa de Asigurări de Sănătate se asigură pe bază de contracte pe care

furnizorii de servicii medicale le încheie cu acesta. Spitalul Municipal de Urgenţă Roman, în

calitate de furnizor de servicii medicale urmăreşte ca prin contractele încheiate cu Casa de

Asigurări de Sănătate să-şi acopere cheltuielile pentru acordarea asistenţei medicale.

Încheierea contractelor şi efectuarea operaţiunilor de decontare între spital şi Casa de

Asigurări de Sănătate , se face pe baza Normelor metodologice luând în calcul sursele de

venituri şi baza legală a încasărilor, nivelul taxelor sau tarifelor, frecvenţa indicatorilor fizici

în noul an faţă de anul bază pentru venituri.

Veniturile proprii se înscriu în bugetul de venituri şi cheltuieli la punctul « Alte surse de

venituri », pe surse, şi anume : venituri din închirierea de spaţii ; venituri din taxe colectate

(taxe auto, taxe şomaj, taxe de spitalizare) ; venituri rezultate din eliberarea certificatelor

medicale (certificate prenupţiale, certificate pentru port-armă) ; venituri din prestări servicii

medicale acordate la cerere (pentru bolnavii care nu prezintă bilet de trimitere de la medicul

de familie sau medicul specialist).

Veniturile din închirierea de spaţii se realizează pe bază de contracte de închiriere sau

locaţie de gestiune. Prin contract se prevede că nu este permisă schimbarea destinaţiei

acestora, cuantumul chiriei se calculează având în vedere siprafaţa disponibilă pentru

închiriere şi tariful pe metru pătrat, tarif care se stabileşte prin licitaţie publică deschisă.

În ceea ce priveşte veniturile încasate din taxe şi eliberarea certificatelor medicale,

principalii indicatori din tariful pentru fiecare tip de taxă şi numărul de taxe (pe fiecare

categorie) încasate.

Veniturile încasate din prestări de servicii medicale solicitate la cerere de către persoane

fizice şi juridice (în vederea efectuării contractelor periodice) se face în baza tarifelor stabilite

de medici şi înccasate pe bază de chitanţă.

3.2.2. Fundamentarea indicatorilor de cheltuieli la Spitalul Municipal de Urgenţă

Roman

Stabilirea de indicatori ca reper de lucru principal în configurarea proiectului de buget

pleacă de la realităţile social-economice, cu referire la derularea de activităţi şi acţiuni

65

necesare realizării obiectului de activitate al spitalului, de la potenţialul existent în legătură cu

procurarea de rezerve financiare.

La Spitalul Municipal de Urgenţă Roman se calculează patru tipuri de indicatori:

Indicatori de management al resurselor umane;

Indicatori de utilizare a serviciilor ;

Indicatori economico-financiari;

Indicatori de calitate.

Pe baza acestor indicatori se va previziona nivelul cheltuielilor de realizat pentru anul ce

va urma, şi se va încheia cu Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate un Contract Cadru de

furnizare de servicii medicale, pe baza căruia se vor deconta cheltuielule finanţate de către

Casa de Asigurări de Sănătate .

În prezent se are în vedere armonizarea modului de stabilire a decontărilor cu serviciile

medicale prestate în funcţie de tarif mediu/caz, după formula:

Nr. cazuri rezolvate * ICC * Tarif mediu/caz

Unde: ICC reprezinta indicele de complexitate a cazurilor (sau ICM – indicele de case – mix),

care este stabilit la nivel naţional, iar pentru sectiile din cadrul Spitalului Municipal de

Urgenţă Roman au urmatoarele niveluri:

Indicele de case-mix contractat 2006 = 0,6736

număr cazuri contractate 2006 = 34490

tarif contractat2006 = 794,00

Valoare sumă contractată 2006 = 18446576,41

Indicele de case-mix realizat 2006 = 0,6932

număr cazuri realizate (validate) 2006 = 35683

tarif contractat 2006 = 794,00

Valoare sumă realizată 2006 = 19639951,74

Valoare sumă contractată 2007 = 22962018,98

Valoare sumă realizată 2007 = 26053541,14

Valoare sumă contractată 2008 = 29114076,97

Valoare sumă realizată 2008 = 34015851,31

66

Din graficul anterior se poate observa că pe toată perioada analizată, sumele realizate

ca urmare a desfăşurării actului medical depăşesc cu mult sumele contractate ca urmare a

finanţării spitalului, diferenţă ce ar fi trebuit recuperată după o nouă regularizare a activităţii

spitalului. Această diferenţă de sumă nu se regăseşte a fi recuperată în nici unul din anii

analizaţi, situaţie ce duce la crearea de noi datorii către furnizori, cel mai adesea către cei de

medicamente şi materiale sanitare şi în cele din urmă îngreunează desfăşurarea actului

medical.

Tabelul numărul 2. Sumele contractate şi cele realizate la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

- Lei -ANII 2006 2007 2008

Valoare sumă contractată 18446576,41 22962018,98 29114076,97

Valoare sumă realizată 19639951,74 26053541,14 34015851,31

Principalele categorii de cheltuieli înregistrate la Spitalul Municipal de Urgenta Roman

sunt: cheltuieli de personal, cheltuieli cu medicamente şi materiale sanitare, cheltuieli pentru

hrană, cheltuieli de întreţinere şi gospodărire, cheltuieli cu obiectele de inventar de mică

valoare şi scurtă durată şi echipamente şi cheltuieli pentru reparaţii curente.

În cadrul cheltuielilor de personal care se realizează la Spitalul Municipal Roman, cele cu

salariile deţin o pondere semnificativă la nivelul tuturor secţiilor.

67

În cadrul Spitalului Municipal de Urgenţă Roman, cheltuielile salariale au o pondere

ridicată, tocmai de aceea “productivitatea “ spitalului este strict legată de utilizarea la

maximum a fondului de paturi, rezolvarea cazurilor (cu o durată mai mică de spitalizare),

astfel ca pacientul să fie cât mai repede vindecat. Indicatori specifici precum: indicele de

utilizare a patului, durata medie de spitalizare, indicele stării de externare a bolnavilor, rulajul

bolnavilor/pat trebuie urmăriţi în mod dinamic.

Indicele de utilizare a paturilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Indicele de utilizare a paturilor = numărul de zile de spitalizare (contabile)/numărul

mediu de paturi

numărul de zile de spitalizare (contabile)/2006 = 269976numărul mediu de paturi2006 = 807Indicele de utilizare a paturilor 2006 =334,54Indicele de utilizare a paturilor 2007= 321,43Indicele de utilizare a paturilor 2008 =343,70

Tabelul numărul 3. Indicele de utilizare a paturilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

ANII 2006 2007 2008Indicele de utilizare a paturilor

334,54 321,43 343,70

Din rezultatele obţinute, se poate observa că în perioada 2006-2008 indicatorul de

utilizare al paturilor a înregistrat o scădere în 2007 faţă de valorile obţinute în 2006, scădere

datorată reducerii numărului de paturi şi o creştere în 2008 comparativ cu ceilalţi ani, datorită

creşterii numărul de zile de spitalizare (contabile).

Durata medie de spitalizare la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Durata medie de spitalizare = numar de zile(contabile)/număr de bolnavi

(aflaţi+internaţi)

numar de zile(contabile)2006 = 269976 număr de bolnavi (aflaţi+internaţi)2006 = 411+37713Durata medie de spitalizare2006 = 7.09Durata medie de spitalizare2007 = 6,82Durata medie de spitalizare2008 = 7,00

Tabelul numărul 4. Durata medie de spitalizare la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

ANII 2006 2007 2008Durata medie de spitalizare

7.09 6,82 7,00

68

Indicatorul durata medie de spitalizare, înregistreză o valoare mai mică în anul 2007

faţă de ceilalţi ani analizaţi deoarece numărul de bolnavi (aflaţi + internaţi) a scăzut

semnificativ în 2007 faţă de 2008 însă indicatorul îşi păstrează valori apropiate în anul 2006

faţă de 2008.

Rulajul bolnavilor pe un pat de spital la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Rulaj pe un pat/an = număr bolnavi (aflaţi+internaţi)/număr mediu de paturi

număr bolnavi (aflaţi+internaţi) 2006 = 411+37713număr mediu de paturi 2006 = 807Rulaj pe un pat/an2006 = 47,24Rulaj pe un pat/an2007 = 47,13Rulaj pe un pat/an2008 = 49,08

Tabelul numărul 5. Rulaj pe un pat/an la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

ANII 2006 2007 2008Rulaj pe un pat/an 47,24 47,13 49,08

Din tabelul de mai sus se poate observa că indicatoru rulaj pe un pat/an are valori

apropiate în 2007 faţă de 2006 chiar dacă număr mediu de paturi a scăzut în 2007 comparativ

cu 2006, dar s-a compensat cu creşterea număr bolnavi (aflaţi+internaţi) aferentă anului 2006.

Indicele stării de externare a bolnavilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Indicele ratei de mortalitate = număr decese (pe cauze)/număr bolnavi externaţi(pe cauze)

număr decese (pe cauze) 2006 = 158număr bolnavi externaţi (pe cauze) 2006 = 37543Indicele ratei de mortalitate 2006 = 0,004Indicele ratei de mortalitate 2007 = 0,005Indicele ratei de mortalitate 2008 = 0,007

Tabelul numărul 6. Indicele ratei de mortalitate la Spilalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

ANII 2006 2007 2008

Indicele ratei de mortalitate 0,004 0,005 0,007

Se poate observa că indicele ratei de mortalitate cel mai scăzut se înregistrează la

nivelul anului 2006, această scădere datorându-se numărului mai mic de decese înregistrat în

acest an faţă de ceilalţi doi ani analizaţi.

69

Tabelul numărul 7. Indicatorii de activitate la Spitalul Municipal Roman în perioada 2006-

2008

ANII Indicele de utilizare a paturilor

Durata medie de

spitalizare

Rulaj pe un pat/an

Indicele ratei

de mortalitate

2006 334,54 7,09 47,24 0,004

2007 321,43 6,82 47,13 0,005

2008 343,70 7,00 49,08 0,007

În ceea ce priveşte activitatea Spitalului Municipal de Urgenţă Roman rezultă că aceasta

este bună în toţi cei 3 ani analizaţi. Numărul mare de internări înregistrat evidenţiază o

incidenţă ridicată a îmbolnăvirilor ce poate fi explicată prin veniturile mici încasate de

populaţia din această zonă a ţării, caracterizată de altfel şi printr-o rată a şomajului situată

peste media naţională.

Indicele de utilizare a paturilor,are o valoare mai bună în anul 2006 şi 2007,faţă de anul

2008, care se apropie cât mai mult de 365 reflectând o lipsă acută decapacitate de spitalizare.

Figura numărul 2. Evoluţia indicatorilor de activitate la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

Din categoria factorilor financiari, cei mai importanţi sunt: costul pe zi de spitalizare,

costul pe bolnav şi costul pe pat (fizic şi efectiv ocupat), calculaţi pe lună, trimestru şi an.

Aceşti indicatori se calculează la totalul cheltuielilor cu medicamente şi materiale sanitare,

pentru cheltuielile cu salariile şi cheltuielile cu caracter funcţional având la baza următoarea

metodologie:

70

Cost mediu/zi spitalizare = cheltuieli totale/număr zile de spitalizare (contabile)

cheltuieli totale 2006 = 26187672număr zile de spitalizare (contabile) 2006 = 269976Cost mediu/zi spitalizare 2006 = 97Cost mediu/zi spitalizare 2007 = 117,71Cost mediu/zi spitalizare 2008 = 145,94

Tabelul numărul 8. Costul mediu/zi spitalizare la Spitalul Roman în perioada 2006-2008

- Lei-

ANII 2006 2007 2008

Cost mediu/zi spitalizare 97 117,71 145,94

La acest nivel se înregistrează o evoluţie a indicatorului cost mediu/zi spitalizare pe

parcursul celor trei ani analizaţi aceasta datorându-se creşterii cheltuielilor totale de la an la

an şi păstrarea valorii indicatorului număr zile de spitalizare (contabile) în valori apropiate în

toţi cei trei ani.

Ca indicatori de apreciere din punct de vedere financiar a unităţii sanitare, se utilizează

următorul sistem:

Cheltuielile pe un pat, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul mediu de paturi.

Indicatorul se calculează pe total cheltuieli (cheltuieli cu personalul şi cheltuieli materiale) şi

separat pentru medicamente şi materiale sanitare.

Indicator calculat pe total cheltuieli;

Cheltuielile pe un pat= cheltuieli totale/ numărul mediu de paturi

71

cheltuieli totale 2006 = 26187672numărul mediu de paturi 2006 = 807Cheltuielile pe un pat 2006 = 32450,64 Cheltuielile pe un pat 2007 = 37838,56Cheltuielile pe un pat 2008 = 50161,72Cheltuielile pe un bolnav, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de bolnavi.

Cheltuielile pe un bolnav = cheltuieli totale/ numărul de bolnavi.

cheltuieli totale2006 = 26187672numărul de bolnavi2006 = 38124 Cheltuielile pe un bolnav2006 = 686,90Cheltuielile pe un bolnav2007 = 802,82 Cheltuielile pe un bolnav 2008 = 1021,87Cheltuielile pe zi de spitalizare, care se calculează ca raport între plata netă şi numărul de zile

de spitalizare.

Cheltuielile pe zi de spitalizare = cheltuieli totale/ numărul de zile de spitalizare

cheltuieli totale 2006 = 26187672numărul de zile de spitalizare 2006 = 269976Cheltuielile pe zi de spitalizare 2006 = 97Cheltuielile pe zi de spitalizare 2007 = 117,71Cheltuielile pe zi de spitalizare 2008 = 145,94

Tabelul numărul 9. Cheltuieli cu medicamentele şi materialele sanitare /pat/ bolnav/ zi

spitalizare

ANII Cheltuieli pentru medicamente

Număr mediu de paturi

Număr bolnavi(aflaţi+internaţi)

Zile spitalizare

Cheltuieli cu medicamente şi materiale sanitare/un pat

Cheltuieli cu medicamente şi materiale/pe un bolnav

Cheltuieli cu medicamente şi materiale/pe o zi spitalizare

2006 2868226,94 807 38124 269976 3554,18 75,23 10,62

2007 2560318,25 750 35349 241073 3413,76 72,43 10,62

2008 3152544,95 751 36865 258119 4197,80 85,52 12,21

Diferenţele semnificative între indicatorii de apreciere din punct de vedere

financiar,calculaţi la nivelul Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008 se

înregistrează în cadrul cheltuielilor cu medicamentele şi materialele sanitare/un pat, diferenţe

apărure datorită modificării numărului mediu de paturi,de la 807 în 2006 la 751 în 2008.

La nivelul celorlalţi indicatori analizaţi din punctul de vedere al consumului de

medicamente(pe un bolnav şi pe o zi de spitalizare) valorile obţinute se păstreză în jurul

aceloraşi valori înregistrăndu-se mici diferenţe.

72

În orice caz, aceşti indicatori se compară în dinamică şi nu între diferite spitale sau între

secţiile unui spital, întrucât acestea au specific propriu şi au nivele de ierarhizare diferite. Din

această cauză, se impune elaborarea unui algoritm de calcul care să elimine particularităţile

individuale ale fiecărei unităţi.

Indicatorii financiari se calculează pe tot spitalul şi pe secţii, prezentând variaţii de la un

spital la altul, chiar dacă au aceeaşi spitalizare medicală sau rang medical, datorită modului

diferit de organizare al unităţilor sanitare, a dotării acestora cu tehnică medicală, a

specializării pe ramuri medicale

Cheltuielile de personal – se stabilesc în funcţie de:

Cheltuielile cu salarii (salarii de bază, salarii de merit, indemnizaţii de conducere, spor de

vechime, spor pentru condiţii de muncă, salarii plătite cu ora, fond de premii, alte drepturi

salariale);

Contribuţiile pentru Asigurări Sociale de Stat (CAS) (29%) 

Cheltuielile pentru constituirea fondului de ajutor de şomaj (1%);

Contribuţiile pentru sănătate (12%)

Exemplu: salariul brut al unei asistente medicale cu gradul principal, o vechime în

muncă de 13 ani şi un salariu tarifar de 1063 lei, care lucrează în ture şi în program de

sambătă şi duminică la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman aferent unei luni a anului, care

lucrează într-o secţie a spitalului unde se atribuie un spor de secţie (15%) se calculează astfel:

Total brut = salariu tarifar + ore de SD (în jur de 41 ) + spor de vechime + spor de tură + spor de secţie + alte sporuri (spor prevenţie)

Total brut =1063 + (41*1063/168) + (15*1063/100) + (15*1063/100 + (15*1063/100) + (11* 1063/100 )

Total brut = 1913Cheltuielile privind contribuţiile ce îl priveşte pe acest angajat sunt;CASS = 1913*5,5%CASS = 105CFS = 1913*0,5%CFS = 10CAS = 1913*9,5%CAS = 182Total contribuţii = 297

Presupunem că aceeaşi asistentă este premiată pentru merite deosebite şi are şî funcţia

de asistentă şefă într-o secţie cu un număr mare de paturi şi personal în număr mare(Ic=11%);

Îndemnizaţia de conducere = 1068*11%

Îndemnizaţia de conducere =117

Salariul de merit = 1068*15%Salariul de merit = 159

73

Total brut = 1913+117+159Total brut = 2189

Cheltuielile materiale şi serviciile

Tabelul numărul 10. Cheltuieli materiale şi serviciile la Spitalul Roman în perioada 2006-2008

- Lei- ANII Chelt. cu

hranaChelt. cu medicamentele

Chelt. cu materiale sanitare

Alte chelt. cu materiale

Total cheltuieli materiale

2006 401246,00 2868226,00 994241,00 2667171,00 6930884,002007 521570,00 3073455,00 896052,00 2715856,00 7206933,002008 711433,00 3377175,00 1131057,00 3537615,00 8757280,00

Din tabelul anterior se poate observa că la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman,în

perioada 2006-2008 în cadrul cheltuielilor materiale un loc fruntaş îl ocupă cheltuielile cu

medicamentele urmat de cele cu materialele sanitare.Nivelul acestor cheltuieli au crescut cu

7,15% în 2007 faţă de 2006 şi cu 9,88% în 2008 faţă de 2007.

Figura numărul 4. Evoluţia cheltuielilor cu hrana, medicamentele şi materialele sanitare la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008

Figura numărul 5. Fluxul informaţional privind fundamentarea cheltuielilor cu medicamentele la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

74

Furnizorii de medicamente

Contabilitate

Farmacia spitaluluifactură

Factură

N.I.R.

Virează banii prin OP

Serviciul financiar al Spitalului Municipal de Urgenta Roman

3.3. Finanţarea cheltuielilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Finanţarea cheltuielilor la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman– conform Legii reformei

sănătăţii33, Spitalul Municipal de Urgenţă Roman este o unitate sanitară finanţată integral din

venituri proprii, principala sursă de finanţare fiind contractul cu Casa de Asigurări de

Sănătate. Pe lângă acesta, spitalul beneficiază şi de următoarele surse de finanţare:

de la Bugetul de stat – pentru programele de sănătate, acţiuni de sănătate, cheltuieli de

personal şi cheltuieli materiale , precum şi transferuri pentru finanţarea investiţiilor la

spitale, în cadrul cărora sunt acordate sume pentru achiziţia de aparatură medicală de

înaltă performanţă.

de la Bugetul de stat – din venituri proprii ale Ministerului Sănătăţii Publice (accize) –

pentru aparatura medicală de înaltă performanţă.

de la Bugetul local pentru: realizarea de construcţii, modernizări, transformarea

construcţiilor existente, efectuarea unor reperaţii capitale.

donaţii şi sponsorizări;

alte venituri proprii – obţinute de la persoanele fizice şi juridice (în condiţiile legii),

cum ar fi: prestaţii medicale, închirieri spaţii, taxe concurs.

Finanţarea de la Casa de Asigurări de Sănătate – Contractul de furnizare de servicii

medicale al spitalului cu Casa de Asigurări de Sănătate reprezintă sursa principală a

veniturilor în cadrul bugetului de venituri şi cheltuieli şi se negociază de către comitetul

director cu conducerea Casei de Asigurări de Sănătate, în funcţie de indicatorii stabiliţi în

contractul – cadru de furnizare de servicii medicale.

Decontarea contravalorii serviciilor medicale contractate se face conform contractului

de furnizare de servicii medicale, pe bază de documente justificative, în funcţie de realizare

acestora, cu repectarea prevederilor contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei

medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate.

Calculul propriu-zis al veniturilor proprii din contracte încheiate cu Casa de Asigurări

de Sănătate Neamţ se realizează pe baza Normelor metodologice de aplicare a Contractului-

33 Legea 95/2006, Legea reformei sănătăţii. 75

cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale

de sănătate.

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman este finanţat pe baza tarifului mediu pentru acuţi

şi tarif zi/spitalizare pentru cronici. Pentru această categorie de spitale care participă la

programul naţional de finanţare bazată pe caz (persoană internată – tip caz rezolvat), suma

pentru serviciile medicale spitaliceşti acordate pacienţilor spitalizaţi pentru afecţiuni acute

finanţate pe baza tarifului pe caz rezolvat, se stabileşte astfel34:

Număr de cazuri externate x teriful mediu caz pentru anul 2007 = suma servicii

spitaliceşti acordate pacienţilor

Exemplu de calcul pentru acuţi;

Anul 2006; suma servicii spitaliceşti acordate pacienţilor 36516*794,00=28993704

Anul 2007=34201*1032,00=35295432

Anul 2008=35422*1224,00=43356528

Tabelul numărul 11. Situaţia finanţărilor de la Casa de Asigurări de Sănătate la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada 2006-2008 -Lei-Nr.crt. Sursa de finanţare Finanţat

2006 2007 2008Venituri totale din care; 20984,48 26449,38 33992,84

1 Venituri proprii din care; 20984,48 26449,38 33992,841.1 Total finanţări CAS din care; 20984,48 26449,38 33992,84

Servicii medicale spitaliceşti 20968,15 26083,35 33049,48Programe de sănătate 16,33 366,03 943,36

Din tabelul de mai sus se observă o evoluţie ascendentă a veniturilor de la Casa de

Asigurări de Sănătate la Spitalul Municipal de Urgenţă Roman în perioada analizată. Dacă în

2006 ele erau de 20984,48 în 2007 au crescut cu 26,04% şi cu 57,49% în 2008 faţă de 2006.

34 Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.22/14/2003 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului –Cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale spitaliceşti, îngrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de urgenţă şi transport sanitar, precum şi a serviciilor de recuperare a sănătăţii, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, Monitorul Oficial al României, nr.78 bis/6 februarie 2003.

76

Figura numărul 7. Fluxul informaţional privind finanţarea de la Fondul de Asigurări Sociale de Sănătate

12

3

45

8 7

Explicarea fluxului informaţional privind finanţarea de la Fondul de Asigurări Sociale de

Sănătate:

1). Casa Naţională de Asigurări de Sănătate întocmeşte documentul de finanţare,

analizează documentul bugetar, înregistrează în evidenţa proprie cererea de deschidere a

finanţării;

2). Fondul de Asigurări Sociale de Sănătate (finanţatorul) dă dispoziţie prin o parte de

documente de deschiderea de credite bugetare la Trezoreria Finanţelor Publice Bucureşti;

77

Casa de Asigurări de Sănătate Neamţ

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Casa Naţională de Asigurări de Sănătate

Fondul de Asigurări Sociale de Sănătate

Trezoreria Finanţelor Publice Bucureşti

Trezoreria Finanţelor Publice Roman

3). Fondul de Asigurări Sociale de Sănătate informează Casa Naţională de Asigurări

de Sănătate asupra deschiderii bugetare solicitate în cont la trezorerie;

4). Efectuarea operaţiunilor de repartizare a creditelor bugetare din contul Casei

Naţionale de Asigurări de Sănătate în contul Casei de Asigurări de Sănătate Neamţ, care este

deschis la trezorerie;

5). Transmiterea unui exemplar din dispoziţia bugetară de către Trezoreria Finanţelor

Publice Roman către Trezoreria Finanţelor Publice Bucureşti;

6). Casa de Asigurări de sănătate Neamţ defalcă sumele alocate. Aceste sume sunt

cuprinse în contracte încheiate distinct cu fiecare spital;

7). Spitalul Municipal de Urgenţă Roman prezintă Casei de Asigurări de Sănătate

Neamţ decontul pentru luna precedentă; copie după ordinul de plată cu care s-a achitat

contravaloarea pentru medicamente şi/sau materiale procurate în luna precedentă; cererea

justificativă însoţită de copia facturii emise de furnizoriii de medicamente;

8). Casa de asigurari de Sănătate Neamţ informează spitalul aupra repartizării

creditelor bugetare în contul deschis la unităţile operative ale Trezoreriei Finanţelor Publice

Roman.

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate asigură spitalului finanţarea lunară, cu

decontarea definitivă la finele fiecărui trimestru. În scopul decontării definitive, are obligaţia

să analizeze şi să controleze riguros situaţia privind indicatorii realizaţi, comparativ cu nivelul

indicatorilor prevăzuţi în contract. Nerespectarea clauzelor contractuale, în sensul utilizării

fondurilor pentru alte destinaţii sau al neraportării indicatorilor stabiliţi, atrage rezilierea

contractelor respective.

78

Figura numărul 8. Fluxul informaţional privind finanţarea de la Bugetul de Stat

2 1

3

4

5

8

7

Explicarea fluxului informaţional privind finanţarea de la Bugetul de Stat:

1). Ministerul Sănătăţii Publice întocmeşte documentul de finanţare, analizeaza documentul

bugetar şi înregistrează în evidenţa proprie deschiderea de finanţare.

2). Bugetul de stat (finanţatorul) dă dispoziţie printr-o parte de documente, vizând deschiderea

de credite la Trezoreria Finanţelor Publice Bucureşti;

3). Bugetul de stat informează Ministerul Sănătăţii Publice cu privire la deschiderea de credite

bugetare solicitate în cont la trezorerie.

4). Repartizarea creditelor bugetare din contul Ministerului Sănătăţii Publice în contul

Autorităţii de Sănătate Publică Neamţ.

5). Transmiterea unui exemplar din dispoziţia bugetară ;

6). Autoritatea de Sănătate Publică Neamţ defalcă sumele alocate. Aceste sume sunt cuprinse

în contracte încheiate distinct cu fiecare spital;

7). Spitalul Municipal de Urgenţă Roman prezintă Autorităţii de Sănătate Publică Neamţ

decontul pentru luna precedentă, copie după ordinul de plată cu care s-a achitat contravaloarea

pentru medicamente, cererea justificativă însoţită de copia facturii emise de furnizorii de

medicamente pe luna in curs;

8). Autoritatea de sănătate Publică Neamţ informează spitalele asupra repartizării creditelor

bugetare în contul deschis la unităţile operative ale Trezoreriei Finanţelor Publice Roman.

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman utilizează ca surse de finanţare a cheltuielilor pe

cele mai răspândite în cadrul sistemului sanitar: contracte cu Casa de Asigurări de Sănătate,

79

Trezoreria Finanţelor Publice Roman

Trezoreria Finanţelor Publice Bucureşti

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman

Autoritatea de Sănăttate Publică Neamţ

Bugetul de Stat Ministerul Sănătăţii Publice

venituri proprii, finanţare de la bugetul de stat. Îmbunătăţirea finanţării cheltuielilor este

necesară, deoarece există o serie de probleme critice legate de contractul cu Casa de Asigurări

de Sănătate , acesta fiind un contract rigid şi insuficient raportându-se la nevoia de

dezvoltare: adresabilitate extremă – contract cu Casa de Asigurări de Sănătate subdimensionat

faţă de cerere (dar încadrat în norme), servicii medicale efectuate, validate, dar nerambursate;

mortalitate crescândă, cu efecte asupra indicatorilor de calitate.

O modalitate de îmbunătăţire a finanţării spitalelor se realizează prin stimularea

creşterii veniturilor proprii. Aceasta se face în principal datorită contractării anumitor servicii

în afara sistemului public sau al asigurărilor sociale de sănătate. Scopurile avute în vedere prin

utilizarea acestor metode sunt: îmbunătăţirea structurii şi a echipamentelor spitalului în

vederea furnizării unor servicii eficiente şi de calitate pacienţilor; subvenţionarea prin resurse

private a unor servicii publice subfinanţate; acoperirea serviciilor acordate persoanelor

neasigurate, cărora spitalele publice sunt obligate să le acorde anumite servicii medicale.

Veniturile proprii pot creşte prin contractarea unor servicii medicale în afara

sistemului public sau al asigurărilor sociale de sănatate. Aceste servicii pot fi clinice sau

servicii de confort sporit (alimentaţie, personal). Serviciile suplimentare vor fi plătite direct de

către pacienţii care beneficiază de acestea. Prin creşterea veniturilor se urmăreşte:

îmbunătăţirea structurii echipamentelor, creşterea veniturilor personalului, subvenţionarea

serviciilor publice subfinanţate prin resurse private.

Creşterea veniturilor la nivel de spital prin creşterea veniturilor proprii se va face în

special pe calea contractării unor anumite servicii în afara sistemului public, având în vedere

servicii paraclinice pentru unităţi de învăţamânt şi producţie din Roman, servicii de confort

sporit pentru pacienţii internaţi prin modernizarea unor reverve confort sporit, atragerea de

sume din bugetul local, pentru reparaţii capitale, modernizări, reparaţii curente ale

infrastructurii spitalului.

80

CONCLUZII ŞI PROPUNERI

Sistemul de servicii de sănătate este ansamblul structurilor organizate care furnizează

bunuri şi servicii către indivizi şi populaţie în vederea menţinerii unei bunăstări fizice, psihice

şi sociale. În acest sens, asistenţa medicală spitalicească, forma cea mai calificată a asistenţei

medicale contribuie cu cele mai moderne mijloace şi tratamente.

De-a lungul ultimelor decenii ocrotirea sănătăţii a devenit o prioritate naţională, pentru

care nici un efort financiar, material sau uman nu este considerat prea mare. Şi cu toate

acestea, realizarea acestui obiectiv de către instituţiile sanitare nu presupune consumul

nejustificat, neraţional sau insuficient de mijloace materiale sau financiare.

Unitatea sanitară este cea care stabileşte diagnosticul, efectuează tratamentul organelor

bolnave, aplică măsuri de prevenirea unor invalidităţi şi complicaţii de boală. Pentru

recuperarea sănătăţii este nevoie de personal medical de specialitate, de o dotare tehnică

corespunzătoare, precum şi de condiţii de cazare şi întreţinere a pacienţilor. Tot la nivelul

spitalelor, în funcţie de gradul de specializare a personalului şi de dotările tehnice, se poate

asigura desfăşurarea pregătirii practice a studenţilor şi elevilor din domeniul sanitar,

specializarea medicilor prin rezidenţiat şi perfecţionarea pregatirii profesionale a personalului,

precum şi desfăşurarea unor activităţi de cercetare ştiinţifică în domeniul medical.

Eficienţa activităţilor din cadrul unităţilor sanitare şi a personalului medico-sanitar

trebuie corelat în permanenţă cu eforturile financiare şi materiale ale acestora. Tocmai de

aceea în ocrotirea sănătăţii ca în orice altă activitate trebuie avut în vedere eficienţa

cheltuielilor. Aceasta exprimă o dimensiune optimă a unui raport determinat între efortul

financiar (resurse financiare publice) şi efectele comensurabile sau estimative obtenibile pe

seama obiectivelor finanţate de către stat.

Un prim pas în implementarea schimbării – în sensul urmăriri eficienţei în sectorul

sanitar – a constat în renunţarea statului la monopolul asupra activităţilor din acest sector. În

domeniul sanitar, eficienţa se exprimă prin prevenirea îmbolnăvirilor, depistarea focarelor de

boli infecţioase, asigurarea şi controlul igienei, restabilirea stării de sănătate a celor suferinzi,

recăpătarea capacităţii de muncă, prelungirea duratei vieţii active, reducerea mortalităţii.

Pentru a obţine o eficienţă sporită, în anumite condiţii date şi având la dispoziţie acelaşi

volum de mijloace materiale, financiare şi umane, se au în vedere şi aspecte economice ale

activităţii de ocrotire a sănătăţii.

În condiţiile actuale, consumul medical de medicamente, materiale sanitare, reactivi,

dezinfectanţi, produse alimentare, aparatatură medicală de diagnostic, de terapie, articole de

81

menaj etc. este în continuă creştere, determinată de nevoile tot mai mari ale populaţiei care nu

pot fi limitate, şi de cerinţele lor care cresc permanent, pe masura standardelor de viaţă.

Tocmai de aceea, soluţia nu poate fi alta decât să se aloce în continuare noi resurse,

conform nevoilor de protecţie, îngrijire şi promovare a sănătăţii publice.

În acelaşi timp, trebuie dezvoltată grija personalului medical, şi în special a medicilor

pentru a utiliza în mod raţional şi eficient resursele de care dispun, de exemplu plafoane de

cheltuieli de ansamblu, contribuţii şi folosirea medicamentelor generice, a instrucţiunilor

personalului şi a evaluării tehnologiilor de sănătate, pentru a evita consumul şi cheltuielile

exagerate sau insuficient justificate, pentru gospodărirea judicioasă a mijloacelor materiale,

financiare şi umane.

Pentru a spori viteza de reacţie a sistemului şi satisfacţia pacientului, se dezvoltă un

model de îngrijire centrat pe pacient. Acesta include servicii personalizate şi asigurarea

drepturilor pacienţilor, alegerea, implicarea în luarea de decizii şi răspuns prin intermediul

supravegherii pacienţilor.

Principala modalitate de finanţare a spitalelor se realizează prin contractele încheiate

cu Casa de Asigurări de Sănătate, şi din acest motiv trebuie avut în vedere clasificarea

metodelor de contractare a serviciilor spitaliceşti, pentru a se şti cu exactitate care sunt

serviciile contractate şi de ce fonduri este nevoie.

O altă modalitate de îmbunătăţire a finanţării spitalelor se realizează prin stimularea

creşterii veniturilor proprii. Aceasta se face în principal datorită contractării anumitor servicii

în afara sistemului public sau al asigurărilor sociale de sănătate. Scopurile avute în vedere prin

utilizarea acestor metode sunt: îmbunătăţirea structurii şi a echipamentelor spitalului în

vederea furnizării unor servicii eficiente şi de calitate pacienţilor; subvenţionarea prin resurse

private a unor servicii publice subfinanţate; acoperirea serviciilor acordate persoanelor

neasigurate, cărora spitalele publice sunt obligate să le acorde anumite servicii medicale.

Ocrotirea sănătăţii publice este un factor important al bunăstării generale, ducând la

creşterea capacităţii de muncă prin combaterea unor boli, reducerea numărului de zile de

incapacitate temporară de muncă şi încadrarea în muncă a celor care au fost temporari

bolnavi.

Importanţa cheltuielilor pentru sănătate şi volumul lor în continuă creştere determină a

se urmări modul în care acestea sunt realizate şi efectele pe care le produc în urma utilizării

lor. Dacă efortul şi volumul cheltuielilor destinate ocrotirii sănătăţii pot fi stabilite

( includerea, alături de cheltuielile pentru sănătate şi a altor cheltuieli bugetare care vizează

îmbunătăţirea stării de sănătate a populaţiei, cum sunt cele destinate prevenirii poluării

mediului înconjurător), efectul obţinut se reflectă în creşterea duratei medii de viaţă, în

82

reducerea perioadei de incapacitate de muncă sau se prezintă sub forma unor indicatori,

precum nivelul redus al morbidităţii şi mortalităţii.

În cadrul instituţiilor sanitare, o pondere însemnată a cheltuielilor o reprezintă cea

pentru personal. Numărul celor angajaţi este determinat în funcţie de diferitele categorii şi

specialităţi, precum şi de nivelul de pregătire. Din această categorie fac parte personalul

medical superior, mediu şi auxiliar, cel tehnic, personalul economic cu studii superioare şi

medii, precum şi muncitori calificaţi de întreţinere şi reparaţii, pompieri, personalul de

serviciu.

O altă categorie de cheltuieli înregistrată la nivelul unei instituţii sanitare este cea

reglementată de medicamentele şi materialele sanitare, urmărindu-se totodată şi consumul la

patul bolnavului. O economisire a mijloacelor materiale şi financiare utilizate se poate realiza

prin metode ca: neinternarea bolnavilor care nu necesită spitalizare şi pot fi trataţi

ambulatoriu, reducerea la minimum a duratei de spitalizare, prescrierea pentru bolnavii

internaţi numai a medicamentelor strict necesare, evitarea analizelor medicale, examenelor şi

investigaţiilor inutile şi repetate, creşterea competenţei şi capacităţii profesionale a

personalului medico-sanitar, îmbunătăţirea calităţii muncii medico-sanitare şi administrarea

corectă şi în timp util a medicamentului indicat, consolidarea unor rezultate pozitive obţinute

în ceea ce priveşte sănătatea populaţiei în teritoriu şi depistarea activă şi precoce a focarelor

de îmbolnăvire, precum şi combaterea acestora.

Modul de stabilire a preţului medicamentelor s-ar putea îmbunătăţi ca şi controlul

volumului medicamentelor rambursate. Aceasta ar fi posibilă prin reanalizarea listei

medicamentelor rambursate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pe baza eficacităţii

dovedite a acestora; reformularea metodelor de co-plată pentru medicamentele pe bază de

reţetă; şi introducerea unor măsuri de monitorizare şi control a modului de prescriere a

reţetelor. Creşterea concurenţei pe piaţa medicamentelor ar putea şi ea contribui atât la

reducerea preţului medicamentelor, cât şi la creşterea eficienţei şi eficacităţii.

Cheltuielile pentru întreţinerea şi funcţionarea instituţiilor curativo-profilactice au o

pondere reprezentativă în totalul cheltuielilor pentru sănătate, iar indicatorii de eficienţă cei

mai reprezentativi sunt: cheltuielile pe un pat spital şi cheltuieli pe o zi de spitalizare.

Necesarul de paturi pentru o anumită populaţie poate fi controlat prin reducerea ratelor de

internare, reducerea duratei medii de spitalizare, sau creşterea ratelor de spitalizare şi

bineînţeles prin eliminarea paturilor neocupate (redundante) prin decizie administrativă. Cu

ajutorul acestor indicatori se pot realiza analize comparative la spitale asemănătoare din punct

de vedere al specialităţii,dotării şi încadrării, evidenţiindu-se cauzele care determină realizarea

unor diferenţe de la o unitate la alta.

83

Pentru ca unitaţile sanitare să fie performante trebuie avut în vedere următoarele

aspecte: stabilirea unor obiective şi scopuri precise; concentrarea resurselor asupra unor

priorităţi; evaluarea precisă a rezultatelor obţinute; renunţarea la eforturile neproductive, la

lucrările vechi şi depăşite.

Organele de conducere ale instituţiei sanitare sunt cele care analizează periodic,

paralel cu analiza modului de acordare a asistenţei medicale şi a rezultatelor obţinute,

utilizarea mijloacelor materiale şi financiare ale unitaţii, examinând cheltuielile pe structuri şi

luând atitudine pentru utilizarea raţională a întregii baze materiale şi financiare.

Creşterea eficienţei spitalelor se poate realiza printr-un mai bun management al

pacienţilor care să ţină cont de stabilirea anumitor criterii de internare a acestora, de

introducerea traseelor clinice, precum şi a elementelor care ţin de gestiunea asistenţei

medicale şi a listelor de medicamente. Un alt criteriu ce trebuie avut în vedere este cel al

îmbunătăţirii practicilor actuale din spitale prin introducerea de noi modalitaţi de prestare a

serviciilor cum ar fi chirurgia de zi, precum şi o îmbunătăţire a capacitaţii diagnostice şi

terapeutice. Toate acestea vor conduce la realizarea de economii suplimentare pe termen lung,

deoarece acestea reprezintă alternative mai ieftine ale aceloraşi servicii furnizate de spitale.

Condiţiile pe care ar trebui să le îndeplinescă un sistem de sănătate acceptabil ar fi:

acoperire generală, echitate, accesbilitate, eficacitate, eficienţă, posibilitatea de alegere,

responsabilitatea statului faţă de sănătatea publică. Astfel, principiile care stau la baza

asistenţei de sănătate publică sunt următoarele: responsabilitatea societăţii pentru sănătatea

publică, preocuparea pentru determinanţii stării de sănătate (sociali, de mediu,

comportamentali şi servicii de sănătate), abordarea multidisciplinară şi intersectorială,

parteneriat activ cu populaţia, prevenţia primară, formularea deciziilor fundamentale conform

principiului precauţiei.

Pentru o mai mare transparenţă în cadrul unui exerciţiu bugetar, Ministerul Sănătăţii

Publice, dar şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate ar trebui să conlucreze pentru alegerea

soluţiilor cele mai apropiate de nevoile şi aşteptările cetăţenilor, cu costuri cât mai mici. Se

simte nevoia întăririi disciplinei financiare şi supravegherea execuţiei bugetare. Costurile mici

se obţin prin simplificarea legislaţiei fiscale. Taxele vamale aplicate produselor şi aparaturii

medicale provenite din donaţii externe nu permit ca oamenii să beneficieze de acestea cât mai

repede. Acest lucru se datorează lipsei fondurilor pentru ridicarea aparaturii de la vamă.

Produsele medicamentoase de uz uman au taxa pe valoarea adăugată de 9%, scădere ce nu se

face simţită şi în buzunarul cetăţeanului datorită creşterii inflaţiei.

În vederea furnizării de servicii medicale de calitate, adaptate nevoilor pacienţilor,

resursele de la nivelul unităţii sanitare ar trebui alocate în mod eficient. Măsurile necesare

84

pentru îmbunătăţirea serviciilor spitaliceşti pot fi următoarele: clarificarea modului de

organizare şi funcţionare a spitalelor, dar şi posibilitatea de a obţine cât mai multe venituri

proprii din diverse activităţi; posibilităţi de gestionare a cestor venituri, introducerea

standardelor contabile internaţionale; îmbunătăţirea modalitaţii de finanţare. Marea majoritate

a spitalelor sunt finanţate în funcţie de indicatorul financiar “zi de spitalizare”. Aceată metodă

constă în creşterea numărului zilelelor de spitalizare în vederea maximizării veniturilor. Doar

unele spitale din ţară au trecut la o finanţare bazată pe numărul de cazuri rezolvate. Finanţarea

depinde şi de secţia la care a fost internat pacientul, deoarece costurile sunt diferite de la o

secţie la alta, dar şi de la bolnav la bolnav.

Scăderea costurilor fixe implică reorganizarea structurii spitalelor. Procesul

reorganizării a început în ceea ce priveşte numărul de paturi, încadrarea cu personal, funcţiile

şi responsabilităţile. În urma reorganizării au existat spitale care au fost desfiinţate. Deşi s-a

recurs la această modalitate, în ţară mai există multe unitaţi sanitare în care medicii nu-şi pot

exercita profesia datorită lipsurilor cum ar fi : lipsa materialelor sanitare şi nu numai. La polul

opus acestor unităţi sanitare, există spitale dotate cu aparatură medicală de ultimă generaţie,

unde pacienţii beneficiaza de servicii medicale impecabile la standarde europene. Existenţa

acestor diferenţe se datorează managementului şi echipei administrative a spitalului.

Responsabilităţile echipei de management sunt acelea de a face o distincţie clară între

funcţiile manageriale şi cele clinice.

Veniturile proprii pot creşte prin contractarea unor servicii medicale în afara

sistemului public sau al asigurărilor sociale de sănatate. Aceste servicii pot fi clinice sau

servicii de confort sporit (alimentaţie, personal). Serviciile suplimentare vor fi plătite direct de

către pacienţii care beneficiază de acestea. Prin creşterea veniturilor se urmăreşte:

îmbunătăţirea structurii echipamentelor, creşterea veniturilor personalului, subvenţionarea

serviciilor publice subfinanţate prin resurse private.

Cheltuielile antrenate în sistemul sanitar românesc trebuie analizate din punct de

vedere medical, cât şi din punct de vedere economic. Utilizarea corectă a mijloacelor fixe, a

aparaturii de orice fel duce la creşterea eficienţei activităţii medico-sanitare. Investiţiile

trebuie să ţină cont de toţi factorii implicaţi în procesul medical. Acestea determină creşterea

cheltuielilor cu ocrotirea sănătăţii dar şi o structură diferită a costurilor serviciilor medicale.

Printr-un diagnostic corect şi rapid poate scădea numărul zilelor de spitalizare şi implicit

cheltuielile aferente acestora.

Starea de sănătate trebuie abordată din punct de vedere multisectorial. Sectorul privat

a luat amploare în ţara noastră. Concurenţa din domeniul sanitar duce la o calitate sporită a

serviciilor medicale. Multe din cabinetele private au încheiat contracte cu casele de asigurări

85

de sănătate. Sectorul privat are un rol important în sprijinirea şi suplimentarea serviciilor

medicale oferite pacienţilor.

În spatele introducerii asigurărilor sociale de sănătate a stat ideea rezolvării

insuficientei finanţări a sectorului de sănătate.

Faptul că există metoda plăţii în funcţie de numărul de pacienţi pentru medicii de

familie şi de bugete fixe, reprezintă instrumente mai potrivite pentru controlarea cheltuielilor.

Unica problemă în acest caz rămâne totuşi constrângerile bugetare slabe în sectorul de

sănătate, având în vedere că spitalele acumulează datorii mari, fără a suporta consecinţe.

Actuala reformă din domeniul sănătăţii este o prioritate strategică, politică şi naţională

a Guvernului. Principalele direcţii în care reforma doreşte îmbunătăţirea sistemului sanitar

actual sunt: dezvoltarea profilaxiei, a medicinei primare, reformarea sistemului spitalicesc şi

posibilitaţi mai mari de finanţare a sănătăţii.

O modalitate de finanţare a sănatăţii, care a adus şi va aduce în continuare sume

considerabile la bugetul propriu al Ministerului Sănătăţii Publice o reprezinta taxa pe viciu,

promovată în pachetul de legi privind reforma sistemului sanitar. Veniturile obţinute în acest

mod au fost destinate finanţării infrastructurii, programelor naţionale, precum şi rezervelor

speciale ale Ministerului Sănătăţii Publice. În Legea privind reforma în domeniul sănătăţii se

face referire şi la finanţarea unor servicii de sănătate din bugetul constituit din contribuţii în

scopul combaterii consumului excesiv de produse din tutun şi alcool.

Reforma în domeniul sănătăţii are ca şi componentă şi reformă administrativă prin

care se urmăreşte o reorganizare a spitalelor din punct de vedere structural şi administrativ.

Astfel, se are în vedere modernizarea spitalelor, crearea spitalelor de urgenţă judeţene,

reducerea numărului de paturi pentru optimizarea activităţii spitaliceşti, precum şi

externalizarea serviciilor adiacente domeniul sanitar.

Spitalul Municipal de Urgenţă Roman utilizează ca surse de finanţare a cheltuielilor pe

cele mai răspândite în cadrul sistemului sanitar: contracte cu Casa de Asigurări de Sănătate,

venituri proprii, finanţare de la bugetul de stat. Îmbunătăţirea finanţării cheltuielilor este

necesară, deoarece există o serie de probleme critice legate de contractul cu Casa de Asigurări

de Sănătate , acesta fiind un contract rigid şi insuficient raportându-se la nevoia de

dezvoltare: adresabilitate extremă – contract cu Casa de Asigurări de Sănătate subdimensionat

faţă de cerere (dar încadrat în norme), servicii medicale efectuate, validate, dar nerambursate;

mortalitate crescândă, cu efecte asupra indicatorilor de calitate.

Însuficienţa fondurilor alocate pentru perioada analizată, impune câteva masuri de

eficientizare, cum ar fi: externalizarea serviciului de preparare a hranei şi externalizarea

serviciului de spălătorie. Prin preluarea personalului existent în prezent cele două

86

compartimente s-ar reduce la cheltuieli de personal din total cheltuieli, motivat de faptul că

procentul cheltuielilor de personal din total cheltuieli, este un indicator principal privind

managementul spitalului.

Creşterea veniturilor la nivel de spital prin creşterea veniturilor proprii se va face în

special pe calea contractării unor anumite servicii în afara sistemului public, având în vedere

servicii paraclinice pentru unităţi de învăţamânt şi producţie din Roman, servicii de confort

sporit pentru pacienţii internaţi prin modernizarea unor reverve confort sporit, atragerea de

sume din bugetul local, pentru reparaţii capitale, modernizări, reparaţii curente ale

infrastructurii spitalului.

În ceea ce priveşte activitatea Spitalului Municipal de Urgenţă Roman rezultă că aceasta este

bună în toţi cei 3 ani analizaţi. Numărul mare de internări înregistrat evidenţiază o incidenţă

ridicată a îmbolnăvirilor ce poate fi explicată prin veniturile mici încasate de populaţia din

această zonă a ţării, caracterizată de altfel şi printr-o rată a şomajului situată peste media

naţională.

Un factor pozitiv de creştere a gradului de adresabilitate al populaţiei la actul medical

este acela că în ultima perioadă s-a îmbunătăţit gradul de dotare al subunităţilor din structura

Spitalului Municipal de Urgenţă Roman.

Modernizarea bazei materiale a laboratoarelor paraclinice de analize medicale a

condus, pe de o parte la creşterea adresabilităţii, iar pe de altă parte la creşterea calităţii în

special a acurateţei rezultatelor analizelor permiţând stabilirea de către medici a unor

diagnostice şi a unor tratamente mult mai ţintite.

Efectul pozitiv al lucrărilor de modernizare şi creşterea gradului de dotare a Spitalului

Municipal de Urgenţă Roman se reflectă imediat în indicatorul de eficienţă medicală ,durata

medie de spitalizare care a înregistrat valori sub nivelul contractat, dar acest efect se constată

în timp, modernizările şi dotările sunt factori de influenţă în timp cu efect indelungat asupra

costurilor. Efectul imediat al modernizărilor făcute se resimte, mai pregnant, la beneficiarii

serviciilor medicale prin redarea în activitate într-un timp mai scurt cât şi prin nivelul

cheltuielilor înregistrate în bugetele populaţiei prin stabilirea unui diagnostic clar şi precis.

În ceea ce priveşte structura costurilor realizate de unitate se constată că raportul dintre

cele două componente de bază ale costurilor, cheltuielile de personal şi cheltuielile cu

materialele, este echilibrat. În viitor se impune o creştere a resurselor destinate finanţării

cheltuielilor pentru sănătate şi o gestionare mai eficientă a acestora pentru asigurarea

condiţiilor necesare unui act medical decent şi de calitate.

87

BIBLIOGRAFIE

1. Anghelescu Gheorghe, Belean Pavel, “Finanţele publice ale României”, Editura Economică,

Bucureşti, 2003

2. Drehuţă E. şi alţii „Bugetul public şi contabilitatea unităţilor bugetare”,

Ed. Agora, Bacău, 2000.

3. Duma Odetta “Sănătate publică şi management”, vol. 1, Ed.

Matrix Rom, Bucureşti, 2003.

4. Filip Gheorghe ş.a. “Finanţe”, Editura Sedcom Libris, Iaşi, 2001

5. Filip Gheorghe, Onofrei Mihaela “Politici financiare”, Ed. Sedcom Libris, Iaşi, 2001

6. Hoanţă Nicolae, “Economie şi finanţe publice”, Editura Polirom,

Bucureşti, 2000

7. Moşteanu Tatian “Politici fiscale şi bugetare pentru reformarea

economiei şi relansarea creşterii economice”,

Editura Economică, Bucureşti, 2003

8. Petru Armean “Managementul calităţii serviciilor de sănătate”,

Editura Coresi, Bucureşti, 2002.

9. Ştefura Gabriel “Bugete publice şi fiscalitate”, Ed. Universităţii “Al.

I. Cuza” Iaşi, 2005

10. Văcărel Iulian, “ Finanţe Publice”, ediţia a IV-a, Editura Didactică

şi Pedagocică, Bucureşti, 2003

11. Vlădescu Cristian “Politica de reformă a sistemului de sănătate din

România,,, Editura Infomedia, Bucureşti, 1999.

12. Voinea Gheorghe “Impozite, taxe, contribuţii“, Editura Junimea, Iaşi,

2000

13. *** Legea 500/2002 privind finanţele publice, publicată

în Monitorul Oficial al României nr. 597/13 august

2002.

14. *** Legea nr. 270/2003 privind funcţionarea unităţilor

medico- sanitare cu personalitate juridică

15. *** Legea 53/2003 din Codul Muncii publicată în

Monitorul Oficial al României nr. 72/5 februarie

2002.

88

16. *** Legea nr. 512/2004 privind bugetul asigurărilor

sociale de stat

17. *** Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul

sănătăţii, publicată în Monitorul Oficial al României

nr. 372/28 aprilie 2006.

18. *** Ordinul Ministrului Sănătăţii nr.1845/ 3 octombrie

1995 care stabileşte numărul de paturi pentru o

secţie din spital

19. *** Ordinul Ministrului Sănătăţii nr.457/ 2 iulie 2001

care reglementează denumirea şi structura

organizatorică a unităţii sanitare din România

20. *** Ordonanţa de Urgenţă nr.150/ 31 octombrie 2002

privind organizarea şi funcţionarea sistemului de

asigurări sociale de sănătate

21. *** Hotarârea de Guvern nr.1511/ 18 decembrie 2002

pentru aprobarea contractului cadru privind

condiţiile acordării asistenţei medicale splitaliceşti,

îngrijirilor la domiciliu, serviciilor medicale de

urgenţă şi transport sanitar, precum şi a serviciilor de

recuperare a sănătăţii în cadrul sistemului de

asigurări sociale de sănătate

22. *** Ordinul Ministrului Sănătăţii nr.208/ 17 martie 2003

care aprobă normativele de personal (secţiunea cu

paturile)

23. *** Ordinul Ministerului Sanătătii nr. 1781 din

27.12.2006 pentru aprobarea Normelor

metodologice de aplicate a Contractului Cadru

privind condiţiile acordării asistenţei medicale în

cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate

pentru anul 2007, publicat în Monitorul Oficial al

României, Partea I, din 30 iunie 2006.

24. www. CNAS. ro

89