SEMIOLOGIE MEDICALĂSEMIOLOGIE MEDICALĂAnul II StomatologieAnul II Stomatologie

Prof. Univ. Dr. Ioan Romoşan

SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR SEMIOLOGIA FICATULI ŞI CĂILOR BILIAREBILIARE

Explorarea paraclinică a ficatuluiExplorarea paraclinică a ficatului

Sindromul de Sindromul de hepato-hepato-citoliză citoliză – enzimele hepatice

- ASAT (TGO) <18 UI (mitocondrii şi citoplasma hepatică)

- ALAT (TGP) < 23 UI

- raportul ASAT/ALAT = 1,33 (Indice Rittis)

crescut: diabet zaharat, insuficienţă cardiacă, litiază biliară, alcool

> 2 în HC/CH

< 1 în HVA

- LDH -100-500 U/l – hepatită cronică, ciroză hepatică

- GDH (glutamatdehidrogenaza)- 4 U/l

- OCT

- Aldolaza

- vitamina B12

- fierul seric – 80-120 mg% (sideremia)

Sindromul hepatoprivSindromul hepatopriv

- sinteza, metabolismul, şi detoxifierea ficatului

- Albumina (ELFO) – 3,5-5 g%

- Fibrinogen () < 100 mg%

- Protrombina (Timpul Quick) 30%

- Globuline (1, 2, , ); IgA (A), G (V), M (CB)

- leucocite < 7000/mm3

- colesterol < 200 mg%

- trigliceride

- Testul Bauer

Sindromul biliarSindromul biliar

- excreţia biliară- FA (fosfataza alcalină)- 50-190U/l

crescută în - colestază hepatită cronică, ciroză hepatică, cancer

hepatic- LAP- 11-35 U/l- Bilirubina crescută în icter

totală (1 mg/dl)directă (0,7 mg/dl)indirectă (0,3 mg/dl)

- GGT (gamaglutamiltranspeptidaza)- 6-28U/l- creşte în alcoolism

Sindromul mezenchimalSindromul mezenchimal

- teste inflamaorii şi imunologice ale ficatului- gamaglobuline > 3g%- 18-20%- hepatită cronică, ciroză

hepatică- imunoglobuline(A, G, M)- 100-200 U/l- complexe imune circulante, complement seric, fracţiunea

C3 a complementului sunt scăzute- 55-120 mg%- anticorpi- crioglobuline- markeri virali – anticorpi HVA, HVB şi C

Sindrom global/vascularSindrom global/vascular

- clearance-ul ficatului (test BSP)

- PCR = reacţia lanţului polimerazei pentru ARN viral

Tubajul duodenalTubajul duodenal

= explorarea lichidului biliar (cu sonda Einhorn)

limpede (normal)

neagră (noroi biliar)

tulbure (infecţii)

hemobilie

paraziţi (ascarizi)

- microscopic – hematii, leucocite, lamblii, colesterol ( Youseff) colesterol, lizolecitină, săruri biliare

Explorarea Explorarea morfologmorfologică a ficatuluiică a ficatului

Metode invaziveMetode invazive

- laparoscopia (examen macroscopic şi microscopic – puncţie biopsie hepatică)

- laparoecografia

- laparotomia – exploratorie sau metode chirurgicale pentru litiaza biliară, icter mecanic (obstructiv)

- puncţie biopsie hepatică – „oarbă” sau ecoghidată

Metode neinvaziveMetode neinvazive

- ecografia

- tomografie computerizată

- rezonanţă magnetică nucleară

- scintigrafia – axul hepato-splenic

- colecistografie (orală, intravenosă) – vezicula biliară

- colangiografia

intravenoasă

transparietală

endoscopică retrogradă

- splenoportografia transparietală

Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare- litiază biliară

Ecografia ficatului, colecistului şi a căilor biliare- formaţiune hiperecogenă (cancer hepatic, metastază, hemangiom)

LLichidul de ascită (paracenteza)ichidul de ascită (paracenteza)Macroscopic

- transudat (clar-citrin)- exudat (tulbure)- hemoragic (în neoplasme)

Reacţia Rivalta (g proteine ‰) - < 15 + > 20

Examen chimic + fibrinăCelularitate – PMN, leucocite, atipiiExamen bacteriologic -/+ (germenipiogeni)Etiologia

- peritonită bacilară (TBC)- ciroza hepaticătromboza venei porte- tromboza venei suprahepatice -sindrom Budd-Chiari- tumori ovariene – sindrom Demon-Meigs- tumori pancreatice- metastaze peritoneale din tubul digestiv- insuficienţa cardiacă- pericardită- sindrom nefrotic

SEMIOLOGIA PANCREASULUISEMIOLOGIA PANCREASULUI

Semiologia pancreasuluiSemiologia pancreasului

Examinarea pancreasului este dificilă pentru că este:

- un organ retroperineal

- profund

- prezintă semne reduse sau absente de manifestare clinică

AnamnezaAnamneza

AHC

- pancreatită acută sau cronică

- HAB5 (anomalie a feritinei)

- strictura canaliculilor pancreatici

AnamnezaAnamneza

APP- parotidită (virusul urlian)- HVB- reflux biliar pe canalul Wirsung- spasmul sfincterului Oddi- calcul în ampula Vater- tumori zonale (diverticul Mekel)- ciroză hepatică – fibroză pancreatică- ALCOOLUL– pancreatită acută– pancreatită cronică

(litiază biliară)- autodigestie a pancreasului (necroză, fibroză, calcificări, chist)

- GRĂSIMI ~ dopuri ~ spasme ~stază- obez, diabetic

AnamnezaAnamneza

Simptome: durerea

- puternică ”în bară”, epigastrică

- supraombilicală, iradiată

- corp ~ plexalgie (plex solar)

- iradiere în hipocondru, lombar

- declanşată de alcool, grăsimi, stress

- poziţii antalgice – de obicei în anteflexie “mahomedană”, scade edemul şi presiunea în canalul Wirsung

- sindrom dispeptic – polifagie (diabet zaharat), caşexie (pancreatită cronică, cancer de pancreas), greţuri, meteorism

- diaree cu steatoree

Examen clinicExamen clinicInspecţia

- pacient obez sau denutrit- în poziţie antalgică- tromboflebită (cancer pancreatic)- icter (cancer de cap de pancreas)- edeme (compresia venei cave inferioare)- abdomen crescut în volum (chist pancreatic)- semnul Culen-Halstedt (pete galben-albăstrui)

Palpare- semnul Chauffart-Rivet (tumoră cefalică)- semnul Mallet-Guy (tumoră caudală)- semnul Courvoisier-Terrier (hidrops vezicular, tumoră

cefalică)Percuţie – timpanism (cancer de pancreas)

Explorarea paraclinicăExplorarea paraclinică

- examen de scaunsteatoree (galben strălucitor)fetid cu stercobilinecreatoree („lemn putred”)digestie parţială şi sânge

- leucocitoză- amilaze crescute -15-300 UI – pancreatită acută, cronică, cancer pancreatic- glicemie crescută sau scăzută -80-120 mg%- tripsina- urină – amilazuria- N = 30-65 VW- crescută în pancreatita acută (10z)- Teste pentru

secretinăpancreoziminătestul Fabiani- EniniinsulinemiaTTGO

- radiologie – calcificări, bariu – aspectul cadrului duodenal lărgit, în trei inversat

Explorarea paraclinicăExplorarea paraclinică

- ecografia – creşterea volumului pancreatic, chisturi, calcificări, canalul Wirsung

- tomografie computerizată

- rezonanţă magnetică nucleară

- scintigrafia

- colangiopancreatografie endoscopică retrogradă (ERCP,CPGRE)

- ultrasonografia endoscopică

CANCERELE DIGESTIVECANCERELE DIGESTIVE

Cancerele digestiveCancerele digestive

- Reprezintă o problemă de sănătate publică atât în trecut cât şi în prezent

- Obiectivul corpului medical: diagnosticul incipient: extensie superficială pe pereţii tubului digestiv –

mucoasa, submucoasa lipsa invaziei ganglionare

- Acest deziderat este dificil de obţinut: simptomele apar tardiv CD evoluând de obicei asimptomatic. Se pot încerca:

screening în masă pacienţi cu risc crescut

Cancerele digestiveCancerele digestive

Metode

- citologia exfoliativă

- videoendoscopia cu periaj,

- endobiopsie

- cromoendoscopie cu:

Lugol

Albastru de Toluidină

Indigo carmin

Cancerele digestiveCancerele digestive

Ţinte- grupuri populaţionale mai expuse riscului- pacienţi cu risc cresut

anacizi (gastrită cronică) grup sanguin AII

polipoză digestivă anemie Biermer infecţie cu Helibobacter Pilorii diverticuloză colite (colita ulcerativă) hemoragii oculte pozitive- markeri tumorali – antigen carcinoembrionar (ACE ş.a.) 

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

- tumoră malignă incipientă în epiteliu (1/3 inferioară)

carcinom scuamos (epidermoid)

adenocarcinom

- raportul bărbaţi/femei este 3/1

- factori de risc

alcool

fumat

alimente fierbinţi

condimente

esofagita

anemii cronice

boală de reflux gastroesofagian

esofagul Barrett

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

Clinic

- disfagie (progresivă)

- tuse

- sughiţ

- regurgitaţii

- disfonie

- durere

- hematemeză

- vărsături

- scădere ponderală

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

Laborator

- anemie

- VSH crescut

Paraclinic

- Bariu pasaj

- Esofagoscopie cu biopsie

- Citologie (cu periaj) – cromoendoscopie

- Computer tomografie (sindrom mediastinal)

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

Diagnostic diferenţial

- cancer faringian

- diverticuloză

- tumori benigne

- cauze vasculare (anevrism de aortă)

- stricturi (post-caustice, post reflux gastroesofagian)

- corpi străini

CANCERUL ESOFAGIANCANCERUL ESOFAGIAN

Evololuţie. Prognostic.

- 15-30% la 5 ani

- metastaze – ficat, plămâni, ganglioni

Tratament

- endoscopic (ablaţie, rezecţie)

- chirurgical

- dilataţii

- protezare

- chimio-radio-terapie

CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC Locul al doilea ca mortalitate prin cancer- 60-70 ani- bărbaţi>femei- familii „vulnerabile” – gr sanguin A- factori de risc

glucide sare alimente afumate (Banat)Helicobacter pylorianemie Biermerpolipoză gastrică

- morfopatologic90% adenocarcinom5% limfom5% sarcom

CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC

Clinic

- asimptomatic

- saţietate precoce

- anorexie

- greţuri

- scădere ponderală mai mare de 10% din greutate

- hemoragie digestivă superioară (rar)

- paloare

- adenopatie (metastaze)

- hepatomegalie (metastaze)

CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRICParaclinic

- anemie, albumine scăzute, hemoragii oculte (scaun)

- bariu - nişa malignă

- endoscopie cu biopsie supra/subdenivelat

- CT

- RMN

- ecografie

Diagnostic diferenţial

- ulcer gastric

- gastrita hipertrofică (Menetriere)

- neoplasm de colon, cap sau corp pancreatic

- dispepsia funcţională, tulburări de personalitate

CANCERUL GASTRICCANCERUL GASTRIC

Evoluţie. Prognostic.- 35-40% supravieţuire la 5 ani- metastaze: ficat, cerebral, pulmonarTratament- chirurgical- gastrectomie totală- excizia ganglionilor- derivaţii gastro-esofagiene - chimioterapie- fluorouracil- doxorubicin- cisplatin

CANCERUL COLORECTALCANCERUL COLORECTAL Tumoră malignă cu frecvenţă crescută- morfopatologic adenocarcinom carcinoid melanom- bărbaţi>femei (>50 ani)- factori favorizanţi lipide în cantitate mare fibre în cantitate mică alcool familial (ereditar) polipoza colita ulcerativă boala Crohn

CANCERUL COLORECTALCANCERUL COLORECTAL

Clinic insidios / luni/ani – asimptomatic obstrucţie durere distensie abdominală alternanţă constipaţie-diaree (mai frecvent constipaţie) hemoragii (oculte) anemie tenesme rectale ocluzie metastaze – ficat, plămân – scădere ponderală

CANCERUL COLORECTALCANCERUL COLORECTAL

Paraclinic

- anemie

- teste hepatice alterate

- antigen carcinoembrionar (ACE)

Diagnostic diferenţial

- diverticuloză

- boală Crohn

- colită ulcerativă

- alte neoplasme

CANCERUL COLORECTALCANCERUL COLORECTAL

Evoluţie. Prognostic. (Tipul şi procentul de supravieţuire) A=95-100% B=80-85% C=50-60% D=5-15%Tratament- chirurgical rezecţie endoscopică a polipilor hemiocolectomie + chimio-radio terapie

CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS

Tumoră malignă a pancreasului exocrin şi/sau ductal.

Prevalnţă

- 80% >60 ani

- bărbaţi femei

Factori de risc

- DZ

- dietă bogată în lipide

- pancreatita cronică

- fumat

- carcinogeni

CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS

Clinic- diagnostic de obicei tardiv- durere – iradiată posterior, continuă- icter 70% cap – icter obstructiv (prurit, urini hipercrome,

scaune acholice, anorexie)- debut acut ca „pancreatită” tromboza venei splenice tromboflebită depresie- semnul Courvoisier-Terrier

CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS

Paraclinic amilaze fosfatază alcalină antigene tumorale (ACE, CA 19/9) ecografie tomografie computerizată colangiopancreatografie endoscopică retrogradă biopsie

CANCERUL DE PANCREASCANCERUL DE PANCREAS

Diagnostic diferenţial litiază biliară pancreatită cronică colangite/coledocite ciroză biliară secundarăEvoluţie.Prognostic. 10% supravieţuire la 5 ani stadializare Tumoră/Metastaze/Nodes (adenopatii)

ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ A ABORDAREA PSIHOSOMATICĂ A TULBURĂRILOR FUNCŢIONALE GASTRO-TULBURĂRILOR FUNCŢIONALE GASTRO-

INTESTINALE INTESTINALE (NOŢIUNI ELEMENTARE ASUPRA (NOŢIUNI ELEMENTARE ASUPRA

SOMATIZĂRII BOLILOR)SOMATIZĂRII BOLILOR)

Trei rădăcini necunoscute1. BIOLOGICĂ2. EMOŢIONALĂ (psihică)3. SOCIALĂ

Factori favorizanţi tensiune interioară anxietate depresie lipsă de sprijin senzaţie de inutilitate nefericire/neglijare senzaţie de abandonare ereditate gene familiale Mediu activitate fizică fumat/alcool

Clasificarea McWILLIAMS

1. NEVROTIC („NORMAL” sănătate mintală)

2. DE GRANIŢĂ (Borderline)

3. PSIHOTIC

ALEXITIMIA = concept al şcolii franceze de psihosomatică: „nu există cuvinte pentru ceea ce simţi” („no words for feelings”)

 

Tulburările psiho-somatice dau frustrări în relaţie cu medicul (gândire mecanicistă cu automatisme) tip Spalanzani

Concret vorbeşte cu „da” şi „nu” (monosilabic) limbaj formal, greoi, sărac, evitant, duplicitar, iritat, cu

stereotipii coportamentale tulburări de integrare socială (sociopat) comportament inconsistent şi aluziv

- FREUD, JUNG, ADLER – psihotraume în copilărie – adult- ENGEL: MODEL DE VULNERABILITATE BIO-PSIHO-

PATOLOGIC pe substrat dopaminergic (relaţie mamă/tată sau autoritarism)

 - HAUG şi GODARDstudii largi = în boli gastrointestinale (40-90%) audepresieanxietatedistimiefobii / ipohondriealexitimiecatastroficarea dureriicancerofobie

- MIAZAKIpsihoterapieantidepresive

- MORANdihotomia – minte şi trup (I pas)

al-II-lea pas – clinico-endoscopic, finanţare

ANXIETATEA > 200 instrumente de măsurare

STAI = State-Trait Anxiety Inventing

HADS = Hospital Anxiety and Depression Scale

VAS = Visual Analogue Scale before endoscopy, operations