FACULTATEA DE MEDICINMEDICIN DE DEZASTRUCURS 6 Anul VI

TRIAJUL MEDICAL N DEZASTRE ROU,, GALBEN,, VERDE,, NEGRU,, albastru

SUBIECTELE CURSULUI

Ce este triajul?Triaj nseamn a sorta,a separa,a mpri,a selecionaDe la verbul trier- Dominique Jean, Baron Larrey (17661842)chirurg militar fidel lui Napoleon +amputaii de la sold, piciorul de tranee, brancardierii

Un sistem formal folosit pentru a identifica, clasifica i trata victimele, n concordan cu severitatea suferinelor acestora.Sub egida elului princeps al medicinei de dezastru:De a oferi ct mai multor oameni ansa de a fi salvai.

O real ntrecere cu timpul- legea 3 a medicinei de dezastru

Triajul n rzboi vs. Triajul civil

Triajul Militar vs. Triajul CivilModelul militarMilitarii cu rni mai puin grave au prioritate.

Modelul civilVictimele cu leziuni grave, dar real salvabile, sunt tratate primele.

"cei cu rnile cele mai puin gravear putea fiprioritari n primirea tratamentului dar cei cu rnile celemai grave i cu cele mai multe anse realede salvare sunt tratai primii".

Triajul Militar vs. Triajul Civiln ambele modele, victimele cu suferine letale clare sau cei care nu au anse de supravieuire dect cu o mare desfurare de fore, care nu ne este la ndemn, sunt tratai drept ultima prioritate.

Justificarea eticRegula utilitarist guverneaz n medicin: CEL MAI MARE BINE PENTRU CEL MAI MARE NUMR DE OAMENI. Aceast regul este justificat numai din necesitatea clar a binelui public n situaii de criz. A. Jonsen and K. Edwards, Resource Allocation in Ethics in Medicine, Univ. of Washington School of Medicine, http://eduserv.hscer.washington.edu/bioethics/topics/resall.html

"varianta cea mai bun pentru cel mai mare numr de oameni, fa de varianta cea mai bun pentru unsingur pacient" - binele majoritii e prioritar fa de binele unui pacient individual.

MEDICINA DE DEZASTRU PUNE BINELE PUBLIC DEASUPRA BINELUI INDIVIDULUI

DEMOCRAIA

Abundant resources relative to demandF ce este mai bine pentru fiecare individ n parte urgena unic MU(P = Pacienti )

Resources challengedF ce este mai bine pentru fiecare individ n parte, mobilizeaz toate resursele MU MD(P = Pacient)

F ce-i mai bine pentru ct mai muliResursele locale sunt total depite(P = VICTIME)

Factorii de opinie / rspundereDoctorii americani ntocmesc lista morii: btrnii i bolnavii mintal sunt primii sacrificai n cazul unei epidemii Sursa: Cotidianul, 6 Mai 2008 Autor: Ionut DulamiaCt nelege mass media din realitatea de zi cu zi!Dar alii......

Accident aviatic Baloteti Ministrul Sntii

Plan MSde inerventieMinistrul Sntii Conductorul MS n situaiide criz

P L A N U L DE APRARE MPOTRIVA DEZASTRELORI. SCOPUL1. Planul de aprare mpotriva dezastrelor se ntocmete n scopul realizrii, n scurt timp, n mod organizat i ntr-o concepie unitar, a msurilor de prevenire i reducere a efectelor unor dezastre, informrii oportune asupra unor fenomene naturale sau accidentale, precum i desfurrii interveniei de urgen pentru limitarea i nlturarea urmrilor asupra salariailor, bunurilor materiale i mediului, cu maximum de eficien.

2. Msurile de protecie i intervenie se refer la urmtoarele tipuri de dezastre :- cutremure de pmnt caracteristice zonei seismice de gradul VIII ??????????; - accidente nucleare; - incendii de mas; - epidemii i epizootii;- cderi de obiecte cosmice.

II. MODUL DE APLICARE A PLANULUI1- Aplicarea planului de aprare mpotriva dezastrelor este determinat de producerea unui dezastru pe teritoriul ??? SPITALULUI NU !!!!!

i acum surpriza !!!!

agentului economic.

Triajul este un proces dinamic, activ, cu caracter repetitiv.

Mijlocul ideal de aciune n situaii de dezastru?Nici un mod de aciune nu s-a dovedit ideal la analizele retrospective.Triajul primar, secundar, teriar i quaternar !!!!!!!!decembrie 1989

Modalitatea idealTriajul primarTriajul secundarTriajul teriat

Triajul primar n dezastru-

el: analizarea fiecrei victime pe baza necesitilor pentru ngrijirea imediat.Recunoterea inutilitii/zdrniciei.!!!!!!!!Asumarea responsabilitilorResursele sunt depite de cerine. Ct vom rezista ?Resurse suplimentare vor sosi n timp.

Triajul primar n dezastru-Triajul bazat pe fiziopatologie:Ct de bine / ct timp, va reui victima s i utilizeze toate resursele proprii pentru a-i pstra homeostazia.Care sunt victimele care vor beneficia cel mai mult de resursele pe care le avem la dispoziie.

Primul ajutor medical n dezastruTriajul tip MASS :Move cutare-salvare,

Assess - evalueaz - analizeaz,

Sort decide categoria de triaj,

Send evacueaz, decide unde.

TRIAJUL SECUNDARel: msoar-i puterile victimei i anticipeazi nevoile.Include:Evaluare fiziopatologic,Reevaluare a suferinelor fizice,Tratament iniial i monitorizarea rspunsului pacientului la tratament,Cunoterea perfect a resurselor la dispoziie i pe ct posibil a celor ce urmeaz s vin.

Triajului SecundarScopul este de a identifica urmtoarele categorii de pacieni:Victimele ce au nevoie de tratament de susinere a funciilor vitale, care pot fi primite numai n spital.Victimele ce au nevoie de tratament de susinere a funciilor vitale, dar care exist la ndemn n scen.Victime cu suferine fr interesarea funciilor vitale,dar prezentnd risc de complicaii ulterioare.Victime cu suferine minore.

Ghidul NATORouObstrucia cilor aeriene, insuficien cardio-respiratorie,hemoragii externe semnificative, oc, plgi pleuro-pulmonare cu aspirare de aer n pleur, arsurile feei i a gtului.GalbenPlgi toracale deschise, plgi abdominale penetrante, leziuni oculare severe, amputaii de membre cu lezarea pachetului vascular, fracturi, alte arsuri dect fat, gt i perineu.

Ghidul NATOVerdePlgi cu delabrri minore, contuzii, luxaii, arsuri superficiale, arsuri de grade diferite < 20% din suprafaa corporal.NegruTraumatisme CC cu GCS < 8, arsuri sub >85% din suprafaa corporal, politraumatismul, semne amenintoare de moarte.Burkle FM, OreBbaugh S, arendse BR, Ann Emerg Med 23:742-747, 1994

Triajul TeriarScop: s optimizeze rezultatele individuale obinute cu fiecare victim.Include:Resnalizarea pacientului, monitorizare i tratament performante,Evaluare ulterioar a resurselor medico-sanitare,Determinarea celei mai bune soluii de tratament definitiv.

TRIAJUL QUATERNARScop s nu permit/s evite creterea gradului de risc momentan = form de monitorizare activ, profesionist.Se realizeaz n preoperatorul imediat,Este efectuat de medicul ATI se poate deplasa,Poate schimba categoria de prioritate a unei victime,Trebuie s previn apariia unor complicaii !!!!!

Triajul: Punctele cheie!!!! Resursele, numrul de victime i neprevzutul - factori limitativi ai triajului.Triajul trebuie s fie: dinamic, continuu, progresiv, adaptabil la schimbri att n ceeace privete nevoile victimelor ct i necesarul / folosirea de resurse.

CATEGORIILE TRIAJULUI CIVIL

CATEGORIILE TRIAJULUI CIVILROU:Leziuni ce afecteaz funciile vitale dar care pot fi tratate prin intervenie de prim ajutor medical.

GALBEN:Leziuni serioase, dar cu stare general stabil ndeajuns ca s permit s atepte o scurt perioad de timp pn la venirea ajutorului medical.

CATEGORIILE TRIAJULUI CIVILVERDE:Leziuni minore care pot atepta instalarea tratamentului, o perioad mai lung de timpMinor injuries that can wait for longer periods of time for treatment

NEGRU:Morii sau victimele cu semne de via, dar cu leziuni incompatibile cu viaa n condiiile austere ale momentului.

ALBASTRU include victimele a cror anse de supravieuire sunt mici i necesit mobilizarea unor fore importante pentru un tratament medical intensiv, dar care situaie poate fi realizat n anumite condiii.

NEGRUalbastru

TRIAJUL MEDICAL AL CATEGORIILOR DE VICTIME Simple Triage And Rapid TreatmentS.T.A.R.T

Uneltele de triaj

DUO

S.T.A.R.TTriajul primar = pasul 3 MASS.Utilizeaz cele patru / cinci categorii de triaj al victimelor.Folosete mijloace de investigare simple i la ndemn :prezena respiraiei,viteza reperfuziei,calitatea status-ului mental.

POZIIA LATERAL DE SIGURAN - PLS- poziia latero-dorsal, cu o mn sub cap,- indicaii prevenirea obstruciei CRS, eliminarea vomei, observarea victimei cu uurin.Propunere de a aduga/verifica RIDICAREA MANDIBULEI

Protruzia mandibulei Tripla manevr

Observarea respiraiei OK

NUDAPLS + RIDICAREA MANDIBULEITripla manevr ?NUDANN

Testul de reumplere capilar.Compresiunea patului unghial -medius i observarea timpului n care patul unghial revine la culoarea anterioar.Timp normal > 2 secunde.Timp < 2 secunde = funcie cardio-vascular dezechilibrat.!! Vrst, frig, oc emoional.Avantaj martor -propriul cap refill

Membrele inferioare timp de reumplere capilara peste 3 secunde sugestiv pentru suferin microarterial.

STATUSUL MENTAL

COMENZI SIMPLEProba adiadocokineziada nuRou Negru albastruVerde galben

Proba deget nas

Triajul medical tip START RESPIRATIENuDAMort sau muribundRouPoziia de siguranNuDaPeste 30/minRouSub 30/minPERFUSIEreumplere capilar> 2 secControlulsngerrii Rosu reumplerecapilar< 2 sec.STATUSMENTALndeplinete cu greu comenzi simplePoate ndeplini comenzi simple RouGalben

START: pasul 1Medicul responsabil / conductorul aciunii, anun ca toate persoanele care se pot deplasa, s mearg n zona desemnat, eventual pentru un triaj secundar.Toi pacienii ambulatori sunt iniial desemnai la categoria VERDE.

START: pasul 2Victimele sunt consultate / observate pe msur ce sunt aduse / ntlnite.Observ prezena sau absena respiraiei spontane.Dac respir, treci la pasul 3.

Dac victima este apneic, PLS + deschiderea CRS prin ridicarea mandibulei / tripla manevr.Dac victima rmne apneic dup 1 minut, eticheteaz-l NEGRU.Dac victima ncepe s respire spontan, eticheteaz-l ROU.

START: pasul 3Observ rata respiratorie.Dac 30, treci direct la pasul 4Dac 30, eticheteaz victima ROU.

START: pasul 4Observ timpul de reumplere capilar.Dac 2 s - pasul 5.Dac 2 s =ROU.

START: pasul 5Observ status-ul mental, ordonnd execuia de comenzi simple.Dac este capabil s le execute, eticheteaz-l GALBEN.Dac nu le poate executa, eticheteaz-l ROU.

Formul Mnemotehnic.RPM302poate

Poate mergeSuferin minorTriajul secundar resiraiePLSCRS

puls prezent

daverific primii copiii cu JumpStart nuROUNEGRUnunuRESPIRA

5 ventilaiiROUNEGRUnudanu

ROUNEGRUROURATA RESP.15-45/MINPULS PALPABILAGIL, RSPUNDE LA DUREREGALBENNU< 45DAINADECVATPLNGE> 15 < 45

Victimele ce se pot deplasa sunt stabile, echilibrate, n pofida suferinelor pe care le prezint.

Triajul secundarToi pacienii Verde vor fi consultai individual.Consult clinic general.Ierarhizarea leziunilor.Aprecierea posibilitilor de deteriorare.Concordana dintre necesitile posibile i resusursele existente.

Triajul secundar!!!! Copii adui de aparintori nu au probat dac pot s mearg.!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!Aceti copii vor fi consultai primii la venirea n aria verde.

Caracteristicile copiilor

Copilulul apneic are cel mai frecvent probleme respiratorii primare. Copilul i pstreaz hemodinamica mult mai bine.

Rata respiratorie +/- 30 poate supra/subevalua un copil, n funcie de vrst. Timpul de reumplere capilar nu reflect adecvat starea hemodinamic. Comenzile simple nu sunt soluia pentru analiza status-ului mental.

PLS i eliberarea CRS la copii cu apnee.Dac ncep s respire spontan, primesc eticheta ROU.

Dac nu respir dup eliberarea CRS, caut pulsul.Dac nu au puls, primesc eticheta NEGRU.

Daca pulsul este palpabil, execut 5 ventilaii pentru deschiderea CR inferioare. Vor fi etichetai ca ROU dac respir spontan sau NEGRU dac nu-i reiau respiraia.Nu continua ventilaia.Rezum-te la obligaiile cuprinse n algoritmul de triaj.

Observ rata respiraraiei spontane revenite.Dac rata respiraiei este ntre 15-45 respiraii / minut continua supravegherea.Dac rata respiratorie este R < 15 sau > 45, etichet ROU.

Dac pulsul este palpabil, treci la pasul urmtor.Dac pulsul nu este palpabil, pune etichet ROU .

Modificri n cazul copiilor care nu se deplaseaz. Acetia sunt :Copii care nu au vrsta necesar sau au avut o dezvoltare ntrziat.Copii cu disabiliti cronice, ce nu le permit mersul.

Modificri n cazul copiilor care nu se deplaseaz.n cazul copiilor care nu se deplaseaz, folosii tot algoritmul JumpSTART , astfel;

Dac ating criteriile roii, catalogaii cu ROU.

Modificri n cazul copiilor care nu se deplaseaz.Dac ating criteriile galbene i deci nu au semne ale unor leziuni externe semnificative, catalogaii cu GALBEN.

Dac ating criteriile VERZI i nu semne externe de suferin, catalogaii cu VERDE.

PLS Tripla manevrNEGRUEXECUTM 5 VENTILAII ARTIFICIALEAdult DA NUNU

COPILDANUNU RESPIR

Cum procedm n situaia folosirii ARMELOR DE DISTRUGERE N MASA (Weapons of Mass Distruction) i agenilor nucleari, biologici, chimici (NBC) ?

Triajul la atacul/incidentul cu ADM + NBCOrice model de triaj trebuie s introduc decontaminarea ca prim msur de aciune, Cine ia primul contactul cu victimele? n ce moment poate s nceap triajul? Dificultile n monitorizarea i ngrijirea victimelor, n condoiile respectrii legii 1 protejeazte pe tine nsui primul.

Schimbrile suferite de triajul la atacul/incidentul cu ADM + NBCAgentul de atac poate fi mixt. Cum facem triajul victimelor cu suferine convenionale n asociere cu expunerea la ageni ADM sau NBC ?

Schimbrile suferite de triajul la atacul cu ADM + NBCAgenii biologici influeneaz triajul prin schimbarea destinaiei victimelor spitalul cel mai indicat (n carantina) trebuie cunoscut. Teoria spitalului sacrificat.Modelul folosit de primii ajuni trebuie s includ descoperirea / identificarea agentului folosit.Exemple de soluii de biosupraveghere - secia de intoxicaii din spitalul de urgen Floreasca.Program de informarehttp://www.stoutsolutions.com/firstwatch

Schimbrile suferite de triajul la atacul cu ADM + NBCAgenii care produc sindrom toxic, pot fi suspicionai pe baza cunoaterii semnelor i simptomelor acestuia.Triajul specific privind un anumit agent este dependent de cunoaterea acestuia sau de suspiciunea puternic, bazat pe o bun cunoatere.Este foarte dificil antrenamentul, dar mai ales pstrarea sa, n caz de scheme multiple de atac ADN/ NBC.

Exemple ale Sindromului toxico-chimicNeuroageni:ROU: suferin sever, com, semne din partea a dou sau mai multor sisteme (neuromuscular, gastrointestinal,respirator excluznd ochii i nasul) NEGRU: fr puls sau apneic, n situaia cnd nu avem reasurse spetaliceti la ndemn - ALBASTRU

Exemple ale Sindromului toxico-chimicFosgenul i substanele vezicante:ROU: insuficien respiratorie moderat sau sever, cnd resursele de TI sunt la ndemn.Negru : arsuri > 50% SC prin expunerea la lichidul toxic, semne ale interesrii pulmonare chiar incipiente, cnd nu avem resurse la ndemn.

Exemple ale Sindromului toxico-chimicCianuriROU: insuficien respiratorie de orice amploare, cu pstrarea circulaiei.NEGRU: IRA fr puls.Sidell FR, Triage of Chemical Casualties Chapter 14 in Medical Aspects of Chemical and Biological Warfare, available on the Internet at http://www.bordeninstitute.army.mil/cwbw/Ch14.pdf

SECRETELE TRIAJULUIOrice poate ajuta la organizarea rspunsului medical n dezastre este bun i trebuie folosit - legea.Triajul n dezastre este deosebit de cel de fiecare zi.Cei mai de luat n seam factori n situaii de criz sunt personalul i logistica.

Secretele triajului n situaii de dezastruPentru ca triajul s-i ating scopul, toate victimele trebuie s primeasc aceeai atenie la triajul primar.Nici un grup de pacieni nu poate s primeze n faa altuia, dect n concordan cu consideraiile privind starea lor general.Aceast aseriune include i copii.

Triajul nu va fi niciodat emoional, ci logic i eficient,

trebuie s dm msura pregtirii noastre, folosind toate cunotiinele i experiena noastr.

Dect s dai un pete unui om nfometat, mai bine nva-l s pescuiasc

S nu moar de foame nainte de a nva s pescuiasc

*****************Prezint un exempolu ca sa intelegem cit de informati si educati sunt factorii de opinie ca sa nu vorbim de factorii de decizie care habar nu au pe ce lume traiesc de povestit cum si-a pierdut pantofii ministrul sanatatii la Balotesti cind cu accidentul aviatic si cum s-a comportat ministreasa sanatatii cu planul de interventie al ministerului cind l-a pus sub scaun si a uitat de el.*******Ma refer la triajul din sala de preoperator care trebuie sa fie permanent si continuu pt ca oricind pot aparea complicatii sau schimbari ale priorotatilor************Neprevzutul se refer la scoaterea din tiparele activitii zilnice, de linite, i apariia necesitii de a folosi pt situaii neprvzute metode neobinuite, noi, dar cel mai bine ar fi sa fim antrenai i astfel s putem rspunde cu elemente ct de ct cunoscute.******************Cap refill n englez timpul de reumplere capilar********Aduse se refera la situaia cind avem echipe de cutare salvare, iar n situaia cnd acestea lipsesc medicul trebuie s se duc n teren unde pe msur ce va ntlni victime va executa triajul.Observarea victmei n PLS i cu CRS eliberate este bine s fie fcut de alt persoan, n ideea de a nu ocupa nejustificat timpul medicului.**********************Aceasta este diferena dintre adult i copil. Cnd copilul nu respir i dm 5 ventilaii pt c este posibil sa fie doar o problem respiratorie direct i el s-i revin.**Weapons of Mass Distruction = armele de distrugere n masa.NBC = atacul cu materiale nucleare, biologice sau chimice.************