Date post: | 19-Nov-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | elena-constantin |
View: | 9 times |
Download: | 0 times |
TRAUMATISMELE
Clinica de Chirurgie Elias
Definitie
Schimb brutal de energie intre victima si mediul inconjurator
Modificari locale: contuzii, plagi
Modificari generale : SIRS, Sepsis, MSOF, Soc,
Deces (pricipala cauza de deces in populatia activa)
Agent traumatic Mediu
* mecanic * favorabil * termic Victima * ostil
* chimic * poluat
* electric * varsta * contaminat
* iatrogenic * starea biologica * factor agravant
* robustetea
* numarul
* agresivitatea
Organizarea unui sistem de traume
Prevenire Pregatire a cadrelor
Cercetare, evaluare
Acces la sistemul medical de urgenta/comunicatii
Expedierea unei echipe medicale de urgenta
Triaj
Control medical
Evacuare, transport adecvat
SPITAL
(CENTRU DE TRAUME)
SCORURI FIZIOLOGICE
Glasgow Coma Scale Deschide ochii Spontan 4
La stimul verbal 3
La stimul dureros 2
Nu isi deschide 1
Raspuns verbal Orientat temporo-spatial 5
Confuz 4
Cuvinte nepotrivite 3
Sunete neinteligibile 2
Nu raspunde 1
Raspuns motor Asculta comanda 6
Localizeaza durerea 5
Retrage la stimul dureros 4
Flexie anormala la durere 3
Extensie anormala la durere 2
Nu raspunde 1
Trauma Score (TS) Rata respiratorie 10-24/min.
25-35/min.
>35min.
1-9/min.
Nu respir
4
3
2
1
0
Expansiunea
respiratorie
Normal
Superficial sau retractil
1
0
PA sistolica
90mmHg
70-89 mmHg
50-69 mmHG
0-49 mmHg
Fr puls
4
3
2
1
0
Reumplere capilar Normal
ntrziat
Nu exist
2
1
0
GCS 14-15
11-13
8-10
5-7
3-4
5
4
3
2
1
E r o r i (TS)
20% din pacienii cu leziuni grave nu sunt
identificai;
nu ine seama de ali factori preexisteni traumei,
care pot agrava rspunsul fiziopatologic al gazdei;
subestimeaz severitatea leziunilor craniene;
aprecierea reumplerii capilare i a expansiunii
toracice (msurtori subiective i dificil de
efectuat mai ales noaptea) reprezint o surs
posibil de eroare.
Revised Trauma Score
Valoarea codificat 4 reprezint normalul; orice valoare sub 4 sugereaz necesitatea ngrijirii ntr-un centru specializat n traume. Evaluarea urmrilor traumei necesit utilizarea formulei:
RTS = 0.9368*GCSc+0.7326*TAc+02908*RRc.
C = valoarea codificat atribuit unor anumite valori ale GCS, TA i RR), RTS poate s varieze ntre 0 i 8.
Glasgow Coma
Scale (GCS)
Presiunea
arteriala
sistolica (TAs)
Rata respiratorie
(RR)
Valori codificate
(CV)
13-15 >89 10-29 4
9-12 76-89 >29 3
6-8 50-75 6-9 2
4-5 1-49 1-5 1
3 0 0 0
Scala CRAMS (CRAMS SCALE)
Un scor CRAMS < 8, sugereaz o traum major, iar unul < 9 o traum minor.
Circulaie
Umplere capiular normal i TA > 100
Umplere capilar ntrziat sau 85 < TA < 100
Umplerea capilar nu se evideniaz sau TA < 85
2
1
0
Respiraie
Normal
Anormal (tahipnee/bradipnee)
Absent
2
1
0
Abdomen
Abdomen i torace conformat
Abdomen i torace moale
Abdomen rigid
2
1
0
Rspuns motor
Normal
Rspuns doar la durere (pacient nedecerebrat)
Fr rspuns sau decerebrat
2
1
0
Vorbire
Normal
Confuz
Neinteligibil
2
1
0
SCORURI ANATOMICE
SCALA LEZIONAL ABREVIAT
(Abbreviated Injury Scale, AIS)
1 = leziune minor
2 = leziune moderat
3 = leziune sever neamenintoare de via
4 = leziune sever amenintoare de via
5 = status critic, supravieuire nesigur
6 = leziune (aproape) fatal
AIS este o list de aproape 100 de leziuni, grupate n funcie de 7 regiuni anatomice mai importante
ale corpului: cap/gt, fa, coloan vertebral, torace, abdomen, extremiti, pri moi, fiecare leziune
fiind codificat cu o cifr de la 1 la 6, cu semnificaiile de mai sus
SCORUL DE SEVERITATE LEZIONAL
(Injury Severity Score, ISS)
ISS este un scor folosit la evaluarea leziunilor politraumatizailor i are valori
cuprinse ntre 1-75
ISS se calculeaz nsumnd ptratele a trei dintre cele mai ridicate
valori AIS din trei regiuni diferite (cap/gt, fa, torace, coloan
vertebral, abdomen, coninut pelvin, extremiti, pri moi-
leziuni externe)
Un ISS = 16 sugereaz o probabilitate de deces de aproximativ 10%
Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75
Erori: ISS se bazeaz pe cele mai ridicate AIS din orice regiune a corpului,
considernd laziuni cu acelai AIS de gravitate egal, fr s in cont de
localizarea acestora
EXAMENE DE LABORATOR
Hemograma : Hb, Ht, Grup, Rh, Leu, Plt
Sumar de urina- hematurie
Glicemie, Alcolemie, Toxice
Transaminaze
Uree, Creatinina
Lipaza, amilaza
Procalcitonina
Coagulare
Test de sarcina
EXAMEN RADIOLOGIC
Torace
Fracturi : coaste, stern, clavicula
Revarsate : pneumotorax, hemotorax
Modificari : parenchim, cord, mediastin, diafragm
Abdomen
Fracturi : vertebre, bazin
Revarsate : pneumoperitoneu, retroperitoneu, imagini hidroaerice
Corpi straini
Craniu, Coloana cervicala, Membre
Fracturi
Corpi straini
Pneumotorax
Hemopneumotorax
Fracturi costale
Fractura ram pubian
Fractura de bazin
Pneumomediastin
Pneumotorax traumatic
Ruptura diafragm
ECOGRAFIA
Focused Assessment Punctie virtuala With Sonography
for Trauma
Lichid Pleura Pericard Perihepatic Perisplenic Pelvis
Organe parenchimatoase : Ficat,splina,rinichi
Organe cavitare : stomac, intestin subtire si gros
Ruptura de splina cu
hemoperitoneu
Examen tomografic
Tomografie cerebrala
Tomografie toracica
Tomografie abdominala si pelvina
Gold standard
Stabileste diagnostice vitale si ierarhi terapeutice
Performante superiore si decisive
craniu
coloana vertebrala
torace
vase mari
Reconstructii tridimensionale
Stadializari cu consecinte terapeutice
- CT abdominal
Nu necesita ortostatism
Substanta de contrast functia renala
() Stabilitate hemodinamica
Ct hematom retroperitoneal
Ct traumatism cu leziuni hepato-
splenice grd v
Leziune hepatica
Ruptura de splina cu
hemoperitoneu
Plaga penetranta pericardo-
cardiaca
CT. contuzie pulmonara
Hemopericard
Leziune renala stanga
Ruptura diafragmatica
Ruptura diafragmatica
Leziune traumatica de colecist si
cai biliare extrahepatice
Ruptura splenica cu
hemoperitoneu
Hematom postraumatic hepatic
Leziune de intestin subtire cu
pneumoperitoneu
Leziune aortica cu imagine de
pseudoanevrism
Alte explorari imagistice
utilizare limitata
indicatii restranse
1. Angiografia
diagnostica - leziuni vasculare
terapeutica organe parenchimatoase, retroperitoneu, pelvis
2. Urografia,Cistografie
ruptura arborelui urinar:bazinet-ureter
nefrograma dupa CT
3. Scintigrafia
teoretic
Explorari invazive
clinica conservator
laborator punctie abdominala laparoscopie
ecografie punctie toracica laparotomie
CT
Lichid abdominal incert (eco,CT,Rx,clinic,biochimie)
Punctia abdominala / Lavajul peritoneal
negativ pozitiv
Lichid clar neclar Intestinal, bila, sange
Hematii 50000 50-100000 100000
Leucocite 100 100-500 500
Puncia toracica
Mai frecvent decat cea abdominala-Rx-
Pozitiva aer lichid Efect terapeutic- pleurostomie
sange toracoscopie
Negativa - risc de leziune pulmonara!
Laparoscopia
Indicatii
1. Diagnostic incert, investigatii negative
2. Diagnostic incert, punctie lavaj pozitiva
3. Diagnostic incert in context chirurgical ortopedic, toracic
4. Contuzii abdominale -leziune intestinala, mezenterica
-leziune hepatica, splenica hemoperitoneu
5. Plagi abdominale - leziuni diafragmatice
- leziuni colorectale
6. Fracturi severe de bazin
7. Coma , imposibilitatea urmaririi
8. Hipotensiune izolata , neexplicata
9. Comorbiditati accicentale ex.: sarcina rupta
10. Experienta chirurgilor
Laparotomia
Pacient instabil hemodinamic -semne clinice evidente de peritonita
-lichid cert in cavitatea peritoneala
-puntie lavaj pozitiva
- excluderea certa a etiologiei extraperitoneale
Pacient stabil hemodinamic
-leziune de organ intraparenchimatos
-leziune de tract gastrointestinal
-leziune de vezica urinara- uroperitoneu
-peritonita masiva, biliara, stercorala
-retentie de corp strain
-hematom mezenteric, retroperitoneal masiv
-leziune de diafragm
Laparotomia inutila
20%
1. Neterapeutica rationament
2. Negativa laparoscopie
echipa pluridisciplinara
Traumatismele partilor moi
integritatea tegumentului
Contuzii Plagi
Contuzile
Etiopatogenie
Agent vulnerant extern/ Corpul victimei 1. lovire directa simpla
2. lovire directa sprijinita ( strivire )
3. accelerare / decelerare
4. Alte surse de energie ex. : suflu explozie
Factori de diferentiere
Intensitate
Directie
Conditia victimei
Mediul ambiant
septicitatea
Contuzile Forme clinice
Contuzii superficiale
1. Echimoza 2. Hematomul supra-aponevrotic (Morel-Lavalle)
3. Seromul
Contuzii profunde (1) Hematomul profund sub-aponevrotic
expansiune - septicitate
compresie tromboflebita,ischemie
Atitudine
Expectativa
Expectativa + echo, CT, arteriografie
Chirurgie simpla
Chirurgie complexa + antibioterapie
Contuzile profunde (2)
Sindromul de strivire
Perioda de strivire 12 ore
- contuzii multiple
- anaerobioza
- catabolism
- mioliza
Perioada Postlezionala
- revascularizare
- edem rezorbtie de mioglobinea
- IRA
- IRA ireversibila
Tratament Boala sistemica strategie terapeutica
Reechilibrare
Atibioterapie
Chirurgie
Amputatie de necesitate
Hemodializa
Echimoza
Hematom intramuscular
Morel Lavalle
Hematom subunghial
Echimoza coapsa
Echimoza picior
Ecografie parti moi
Plagile clasificare (1)
A. In functie de profunzime. (cavitati seroase) 1. Plagi nepenetrante
- simple, fara leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
2. Plagi penetrante
- simple, fara leziuni viscerale
- complexe, cu leziuni viscerale
B. In functie de timpul scurs de la trauma (6 h)*
- plagi recente
- plagi vechi
* Septicitatea este elementul esential de prognostic al unei plagi
Plagile clasificare (2)
C. In functie de mecanismul de producere 1. Plagi intepate
- chirurgicale : septicitate variabila tratament local
severitate variabila
- nechirurgicale : plante, tintari,
albine, scorpioni, viespi, tratament general
paianjeni, serpi,
animale marine
2. Plagi taiate leziune tisulara
3. Plagi contuze septicitate locala
4. Plagi muscate septicitate indusa
Plagi prin arme de foc
Proiectile primare Proiectile secundare alice , gloante fragmente osoase
Orificiu de intrare traiect orifiu de iesire
Cavitatie
ciupercizare
(*) leziuni asociate
- cadere, proiectare
- proiectile secundare
Plaga contuza maxilo-faciala
Plagi intepate
Muscatura de paianjen/caine
Plagi prin impuscare/injunghiere
Plaga prin injunghiere
Plaga injunghiata cu lezare jejunala
Plaga impuscata - alice
Plaga impuscata cu leziune hepatica
Tratamentul plagilor
Principii medico chirurgicale
1. Toaleta locala
2. Bilant lezional consult interdisciplinar
3. Extirparea zonelor necrozate amploare variabila
4. Hemostaza
- temporara
- chirurgicala
5. Sutura plagi
- primara
- secundara
6. Antibiotice
7. Profilaxie antitetanica, antirabica
Etapele vindecarii plagii
TRATAMENTUL
MODERN AL PLAGILOR
COMPLICATE IN MEDIUL
CHIRURGICAL
Conf. Dr. Adrian MIRON
Vindecarea plagilor este un proces complex
si dinamic aflat intr-o legatura permanenta cu
mediul inconjurator si statusul biologic al
individului. Cunoasterea fiziologiei fazelor de
vindecare a unei plagi
(hemostaza,inflamatie,granulatie si maturare )
sta la baza intelegerii principilor de vindecare a
plagii.
Fazele vindecarii plagii
Hemostaza
Inflamatia
Proliferarea sau Granularea
Remodelarea sau Maturarea
Hemostaza
Trombocitele sunt cele care sigileaza vasele lezate, vasele de sange raspund prin vasoconstictie , insa raspunsul lor este unul temporar .Sub influenta ADP (adenozinfosfataza) trombocitele adera la colagenul vascular expus in urma leziuni.
De asemenea trombocitele secreta substante ce declanseaza cascada factorilor de coagulare ce duce in final la transformarea fibrinogenul in fibrina ce va intari cheagul trombocitar , realizandu-se astfel hemostaza definitiva.
Inflamatia
Aceasta faza dureaza de obicei pana la 4 zile dupa aparitia plagii. Ea se asociaza la nivel local cu triada: eritem,edem si hipertermie locala , la care adauga frecvent si durerea.
Raspunsul inflamator local duce la cresterea permeabilitatii vasculare si eliberarea de PMN (polimorfonucleate) in tesuturile din imediata vecinatate.Acestea , prin fagocitoza detrisurilor si a microorganismelor , indeplinesc rolul de prima linie de aparare impotriva infectilor.
Urmatorea linie de aparare este reprezentata de macrofage care au rol in fagocitoza bacterilor dar si in initierea urmatoarei faze (proliferarea) prin secretia de interleuchine (IL-1) si factori de crestere (FGF ,TGF si FGF)
Faza proliferativa
- Aceasta incepe la aproximativ 4 zile de la aparitia leziunii si dureaza de obicei pana in ziua 21 . Aceasta faza este caracterizata clinic de aparitia :
1 Tesutului de granulatie
2 Procesului de contractie a plagii
- Celulele implicate preponderent in aceasta faza sunt fibroblastii care secreta matricea de colagen ce va servi drept baza pentru regenerarea tesutului epitelial (epitelizarea). Exista deasemenea si fibroblasti specializati care au rol procesul de contractie a plagii.
EPITELIZAREA
Epitelizarea este realizata de catre
keratinocite , care spre finalul procesului sunt
supuse unui fenomen de diferentiere celulara
formand astfel stratul exterior al pielii (stratul
scuamos)
Faza de remodelare
Pricipalele celule implicate in procesul de
remodelare sunt fibrocitele . Acest proces
poate dura pana la 2 ani , acest fapt
explicand fragilitatea unei plagii aparent
vindecate in aceasta perioada .
Fazele vindecarii plagii Fazele vindecarii Interval dupa aparitia
plagii
Celule implicate in
aceasta faza
hemostaza imediat Trombocite
Inflamatie Ziua 1- 4 Neutrofile
Macrofage
Proliferare
Contractie
Epitelizare
Ziua 4- 21 Macrofage
Limfocite
Angiocite
Fibroblasti
Keratinocite
Remodelare
Ziua 21 2 ani Fibrocite
Fazele vindecarii plagii
Factori ce interfera cu vindecarea
plagii Traumatism (initial sau repetitiv)
Arsuri atat termice cat si chimice
Retentie de corpi straini
Compromiterea vascularizatiei ,arteriale ,venoase sau mixte
Infectia
Imunitate scazuta
Stari patologice coexistente (insuficienta cardiaca / respiratorie, disfunctii hepatice, renale,neoplazie,discrazii sanguine)
Boli metabolice ,incluzand diabetul
Malnutritie
Iradiere
Reactii adverse ale unor medicamente
Factori psihosociali
Principii terapeutice ale tratamentului
modern in mediul umed de vindecare al
plagilor Scade deshidratarea si moartea celulara
Stimuleaza angiogeneza
Stimuleaza debridarea autolitica
Stimuleaza reepitelizarea
Scade rata infectilor ,reprezentand o
bariera antibacteriana
Scade durerea
Scade costurile
Caracteristicile pansamentului
ideal :
Indepartarea excesului de exudat si
toxine
Umiditate crescuta la nivelul interfetei
dintre plaga si pansament
Permite schimburile de gaze
Asigura o buna izolatie termica
Protejaza impotriva unei infectii
secundare
Nu contine elemente toxice
Nu provoaca leziuni in momentul
indepartarii