Date post: | 03-Nov-2014 |
Category: |
Documents |
Upload: | calin-udriste-roxana |
View: | 157 times |
Download: | 6 times |
Anemiile hemolitice
Curs de PediatrieClinica Prof. Dr. Alfred Rusescu
2011-2012
Prof. Dr. Ioana Alina Anca
Definitia anemiilor hemolitice
Definiie
Fiziopat Etiopat Diagnostic
Anemii
normocrome, normocitare cauz periferic
regenerative de
determinate de liza n exces a HeDMV < 100-120 zile
Elemente de fiziopatologie
Definiie Fiziopat
Etiopat Diagnostic
Mecanisme etiopatogenice - clasificareA. Anemiile hemolitice corpusculare
Definiie
1. Defecte ale membranei eritrocitare
Sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza ereditar Hemoglobinuria paroxistic nocturn
Fiziopat 2. Defecte ale enzimelor eritrocitare
Etiopat
Calea glicolitic (ciclul Embden-Meyerhof)
deficit de piruvat - kinaz (PK) deficit de G-6-PD
untul hexozo-fosfailor
Diagnostic
3. Defecte ale hemoglobinei
Cantitative - hemoglobinoze Calitative - hemoglobinopatii
Mecanisme etiopatogenice clasificareB. Anemiile hemolitice extracorpusculare
Definiie
1. Plasma anemii hemolitice cu mecanisme imune auto-anticorpi sau izo-anticorpi anemii hemolitice cu mecanism toxic substane toxice, metale grele anemii hemolitice intrainfecioase ageni infecioi cu potenial hemolizant
Fiziopat Etiopat Diagnostic
2. Endoteliul vascular anemii hemolitice microangiopatice
Mecanisme etiopatogenice clasificareB. Anemiile hemolitice extracorpusculare
Definiie
1. Plasma anemii hemolitice cu mecanisme imune auto-anticorpi sau izo-anticorpi anemii hemolitice cu mecanism toxic substane toxice, metale grele anemii hemolitice intrainfecioase ageni infecioi cu potenial hemolizant
Fiziopat Etiopat Diagnostic
2. Endoteliul vascular anemii hemolitice microangiopatice
Abordarea anemiilor hemoliticeelemente comune de diagnostic
Definiie
A. Clinic
Paloare cutaneo-mucoas Subicter sau icter Splenomegalie Hepatomegalie
Generalit i Fiziopat
anemii hemolitice cronice
B. Urina
hipercrom aspect de vin de Porto
Diagnostic
Hb-uria n hemolize iv
C. Scaun
intens colorat
stercobilinogen crescut
Abordarea anemiilor hemoliticeelemente comune de diagnostic
Definiie
A. Hemograma
anemie normocrom, normocitar regenerativ R > 15
Fiziopat
B. Mduva
hiperplazie eritroblastic medular inversare raport serie R/A
Etiopat
C. Biochimic
hipersideremie hiper BR cu BRI urobilinogen urinar crescut stercobilinogen fecal crescut haptoglobina 15 %
Leucocite, trombocite - normale Complicatii Tratament Evolu ie Mduva
hiperplazie eritroid - hemoliz cronic excepie episoadele de hipo/aplazie eritropoeza foarte redus
Sferocitoza ereditarDate paraclinice
Microsferocitele
Definiie Etiopat Diagnostic
> 15-20 % pe frotiu < 7, rotunde hipercrome CHEM > 35 % volum mare / suprafa lipsa poriunii centrale decolorate
Microsferocitele
Complicatii Tratament Evolu ie
rezisten sczut la deformri hemoliza n sinusoidele splenice < permeabilitate crescut Na++ H2O consum G i ATP pompa de Na+
Sferocitoza ereditarDate paraclinice
Definiie Etiopat Diagnostic
Rezistena osmotic sczut
principalul test diagnostic
datorit formei sferice n 0.35 - 0.45 %
Rezistena osmotic incubare la 37 C 24 h Testul autohemolizei - incubare 48 de ore
Complicatii Tratament Evolu ie
Electroforeza proteinelor de membran
Sferocitoza ereditarcomplicatii
Definiie Etipat
Icter grav neonatal
risc de icter nuclear
Crizele aplastice
Diagnostic
precipitate de infecii
Complicatii Tratament Evolu ie
Megaloblastoz medular
lipsa suplimentrii cu AF
Litiaza biliar
adolescent
Infecioase post-splenectomie
Sferocitoza ereditarTratament
Definiie
Exsanguinotransfuzia
icter grav neonatal
Etiopat Diagnostic Complicatii
Episoadele aplastice
transfuziile de ME tratamentul infeciei precipitante
Suplimentare cronic cu AF
pe perioada hemolizei
Splenectomia
Tratament Evolu ie
msura terapeutic de elecie vrsta > 5 ani urmat de profilaxie cu penicilin precedat de vaccinare anti-pneumo, meningo, Hib
Sferocitoza ereditarEvolutie, prognostic
Definiie Fiziopat Diagnostic Complicatii
Favorabil
splenectomia la momentul oportun dispar anemia, reticulocitoza i icterul DMV normal persist microsferocitele, rezistena osmotic sczut intervenia chirurgical la momentul oportun
Post splenectomie
Riscul litiazei biliare
Tratament Evolu ie
Anemii hemolitice corpusculare prin defecte ale enzimelor eritrocitare
Deficitul de glucozo-fosfat dehidrogenaz
(G-6PD)
Definiie
Definiie
Anemie hemolitic ereditar deficit enzim glicolitic G-6-PD
Fiziopat Diagnostic Tratament Complicatii Evolu ie
Episoade hemolitice acute
secundare expunerii la oxidani suprasolicitri metabolice a hematiilor
Etiopatogenie
R X-linkat manifest la sexul masculin
~ 3000 variante ale enzimei
Deficitul de G-6PDFiziopatologie
Definiie
G-6PD
Fiziopat
enzim a ciclului pentozo-fosfailor glutationul redus - protecia celulei fa de oxidani denaturare Hb - oxidare gr SH disocierea hem - poriunile globinice precipit reduc elasticitatea membranei, produc leziuni hemoliza
Ageni oxidani
Diagnostic
Corpii Heinz
Tratament Complicatii
Hematii modificate prin precipitarea Hb = corpi Heintz
Evolu ie
la persoanele cu deficit de G-6-PD
Substane hemolizante
Definiie Fiziopat Diagnostic Tratament
Antimalarice
Analgetice, antipiretice
chinina primachina,mepacrin a
AINS: acid acetil-salicilic fenacetina
Antibiotice
Sulfamide, sulfone
Cloramfenicol HIN
sulfasoxazol sulfanilamida biseptol
Acid nalidixic Naftalin Chinidin Probenecid Boabe crude de fasole
Nitrofurani
Complicatii
nitrofurantoin
Albastru de metilen Vitamina K sintetic
Evolu ie
Vicia fava
Deficitul de G-6PDForme clinice
Definiie Fiziopat Diagnostic Tratament Complicatii Evolu ie
Dou forme clinice distincte
moderat (A _)
rasa neagr la pacienii de origine mediteranean
grav (M sau B _)
Manifestrile clinice
n funcie de nivelul activitii enzimatice crize hemolitice
la 1-2 zile de la expunere la substane oxidante n evoluia unor infecii
Favismul
forma sever de hemoliz acut (M sau B _) ingestia boabelor crude de Vicia fava Europa de Sud
Deficitul de G-6PDparaclinic
Definiie Fiziopat
Anemie normocrom, normocitar
Corpii Heinz
albastru Nil,violet metil dispar > 3-4 zile de la debut
Reticulocitoz > 2-3 zile Hiperplazie eritroid medular Teste specifice de diagnostic
Diagnostic Tratament Complicatii Evolu ie
Concentraia eritrocitar G-6-PD
6,63 1,10 UI/g Hb valori normale post hemoliz sever
He tinere - nivel temporar suficient G-6-PD
se repet > 2-3 sptmni
tratament complicatii evolutie
Deficitul de G-6PD
Definiie Fiziopat Diagnostic Tratament Complicatii
Tratament
Complicaii
hemolizele acute
Icterul sever, perioada neo-natal
transfuziile ME
ageni oxidani ~ IN anemie grav + IC, IRA, oc
ntre episoade
Episoade severe deglobulizare
evitarea oxidani acidoz + hipertermie (infecii)
Evoluie
episoade acute de deglobulizare, induse de agenti oxidani
ntre episoade clinic i biologic = normal
sever n deficitul marcat (M) autolimitat n forma (A -) rar evoluie cronic ameliorat prin evitarea expunerii la agenii oxidani
Evolu ie
Prognostic
Anemii hemolitice prin defecte ale hemoglobinosintezei
Sindroamele talasemiceDefiniie, istoric
Definiie Generalit i Fiziopat
Grup heterogen de anemii hemolitice ereditare
transmitere autozomalScderea produciei de Hb normal
sinteza redus / absent a unui lan globinic
Anemie
hipocrom, microcitar hipersideremic eritropoez ineficient anemie sever la copiii de origine italian hematii nucleate n periferie
1925
anemie eritroblastic
Thomas Cooley 1871-1945 medic pediatru Detroit
Sindroamele talasemiceDefiniie, istoric
Definiie
"thalassemia" = mare
Generalit i
Forme
sever - talasemie major uoar - talasemie minor
Fiziopat
Sindroamele talasemiceHb. fiziologice
Trei tipuri de Hb rezultate din lanuri alfa, beta, delta sau gama
DefiniieCromozomul 16alfa alfa alfa alfa
Generalit i
FiziopatCromozomul 11
gama gama delta beta gama gama delta beta
Sindroamele talasemiceHb. fiziologice
Definiie
Hb - embrion
Gower I (4 ) Gower II (2 2 ) Portland (2 2 )
Generalit i
Hb F (2 2 )
afinitate O2 alcalino-rezisten 70-80 % Hb total nou-nscut la 1 an < 1%
FiziopatHb A Hb A
1
(2 , 2 )96-97 % Hb adultului
2
( 2 2 )2-3 % Hb adultului
Sindroamele talasemiceAnomalia genetic
Definiie
Sinteza redus a lanului globinic anormalie cantitativ
- talasemie sinteza lanurilor - talasemie lanurilor lanuri (homozigoi -talasemie) - Hb F lanuri (forma heterozigot) - Hb A2
Generalit i
Sinteza compensatorie
FiziopatSinteza n exces lanuri normale
tetrameri nepereche insolubili, precipit pe membran hemoliz
Hemoliza n SRE i medular
anemia hemolitic cronic sever + depunere Fe n viscere eritropoeza ineficient + focarele extramedulare
-Talasemia major Anemia Cooley Anemie mediteraneean
-Talasemia major
Etiopatogenie
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
Transmisia A SD
1 printe heterozigot riscul de transmitere 50 % 2 prini heterozigoi riscul de transmitere 75 %
50 % heterozigoi, 25 % homozigoi, 25 % indemni
Genele reglatoare
controleaz rata de sintez a lanurilor globinice
Forma + - sintez insuficient a lanurilor Forma - - absena totala a sintezei lanurilor prevalen n regiunile mediteraneene (gena siclemiei) asociat rezistenei la malarie
Gena
-Talasemia majorGeneralit i
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
La nivel mondial se estimeaz existena a peste 60-80 milioane de purttori ai genei talasemiei
-Talasemia majorClinic
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
Debutul insidios > 6-7 luni
paloare cutanat + mucoas progresiv subicter diminuarea apetitului deficit ponderal mrirea abd, HSM
n evoluie
modificri osoase
craniul n turn, oasele malare, hipertelorism, hipertrofia maxilarului, bose frontale facies mongoloid hiperplazia medular
hipotrofie muscular accentuarea HSM coloraia palid-subicteric, teroas - hemocromatoza cutanat
Modificrile clinice ~ vrsta i ingrijirea incorect supravegheat
-Talasemia majorParaclinic
Etiopat Generalit i
Snge periferic
Hb < 4-5 g%, hipocromie, microcitoz, hipo / aregenerativ
anizopoikilocitoz, policromatofilie, He bizare, anulocite, int reticulocite < 2 - 6
Eritropoeza ineficace
Diagnostic
Leucocitoz, trombocitoz
Tratament Complicatii Prognostic Profilaxie
Mduva
eritroblastoz, deviere la stnga, bazofilie, imposibilitatea maturrii hemoliz intramedular coloraia Perls - sideroblati (eritropoeza ineficace, utilizare Fe)
-Talasemia majorParaclinic
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Prognostic Profilaxie
Hipersideremie
CST 0 (saturare maxim)
Probe hepatice EKG
tulburri ritm cardiomiopatie hemocromatozic
Echocardiografia
Electroforeza Hb - diagnostic
homozigot Hb F 30-90% heterozigot Hb A 2 > 3,5 %
-Talasemia majorParaclinic
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
-Talasemia major
Diagnostic pozitiv
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
Anamneza
Alte cazuri in familie
Examen clinic
Paloare Subicter / icter Hepatosplenomegalie Retardul creterii
Examene paraclinice
Anemie hipocrom,microcitar,aregenerativ Hipersideremie Valori crecute ale Hb F
-Talasemia majorTratament
Transfuzii ME izogrup, izo-Rh
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
Hb - >11 g % la interval - 3-4 sptmni Prevenirea focarelor de eritropoez secundar deglobulizarea cronic i eritropoeza ineficace, regimul transfuzional
Depunerea Fe cronic
Desferoxamina (Desferal) = complex + Fe - eliminat urinar
sc, iv / im, pomp perfuzie, 5-6 ori / spt meninerea feritinei serice < 1000 ng / ml Reaciile adverse:
induraiile nedureroase la locul administrrii interferena cu procesul creterii (> 5 ani)
Splenectomia
necesarul transfuzional > 250 ml ME / kg corp / an splenomegalie cu tulburri mecanice hipersplenism hematologic
Suplimentare cu acid folic - 2-5 mg/zi po, cure de 10-15 zile/lun Vaccinare - anti hepatit B, H.infl B, Pneumococ Transplantul de mduv Terapia genetic
-Talasemia major
complicaii
A. Legate de boal
B. Legate de tratament Transfuziile de snge risc
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic Profilaxie
Hemocromatoza - prognosticul vital
fibroz hepatic extensiv ciroz ICC + aritmii polimorfe - cauza decesului pericardita cronic recidivant diabet zaharat, pubertate ntrziat miopatia
izo-imunizare - 85 % infecie cu VH B, C sau HIV
Splenectomia
riscuri infecioase
Hipoxia cronic
Infecii cu Yersinia enterocolitica
nepatogen pentru gazde sntoase enterite febrile hemocromatoz n tratament cu chelatori de Fe siderofore abundente tratament antibiotic
retard staturo-ponderal, moderat neuropsihic
Rezistena sczut la infecii
accentuat post-splenectomie
Fracturi
secundare hiperplaziei medulare
Megaloblastoza
deficit relativ de acid folic hemoliza cronic i lipsa substituiei
Litiaza biliar
-Talasemia major
Prognosticul
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic ProfilaxieFoarte rezervat
supravieuirea - vrsta adolescenei
Sperane
extinderea tehnicii transplantului realizarea terapiei genetice
-Talasemia major
Profilaxia
Etiopat Generalit i Diagnostic Tratament Complicatii Pronostic
Cipru 1970 Depistarea heterozigoilor Program de screening Sfat genetic Extinderea metodelor dg. prenatal n familiile cu risc
diagnosticul antenatal
amniocenteza > 16 18 sptmni gestaie indicat n cazurile cu risc
Hemopatii ereditare 1/158 n 0
Profilaxie
Anemiile 2008 - 2009