Curs 5 Examenul Tegumentelor II, Edeme, Ganglioni, Unghii, Par, Ochi, Gat, Sani

Examenul tegumentelor (II)EdemeleGanglionii limfaticiSemeiologia părului, unghiilor, ochilorExamenul gâtului şi al sânilorSimptome majore

SEMEIOLOGIE MEDICALĂ

Răzvan Constantinescu

Curs 5


SEMEIOLOGIE MEDICALĂCurs 5

Examenul tegumentelor (II): Hemoragiile cutanate şi mucoase Circulaţia venoasă colaterală superficială Leziunile elementare ale pielii


HemoragiileHemoragiileHEMORAGIILE CUTANATEHEMORAGIILE CUTANATE

Pete roşii care nu dispar la vitropresiune (diagnostic diferenţial cu eritemul).

După dimensiuni: peteşii (purpură) – hemoragii mici, rotunde sau ovalare echimoze – plăci hemoragice vaste, de forme diferite

Culoarea se modifică în evoluţie (prin transformarea intratisulară a hemoglobinei): roşie → violacee → verzuie → galbenă → dispariţie.


CAUZE– traumatisme– trombocitopenii– vasopatii– hemofilie– boli infecto-contagioase– factori toxici, medicamentoşi– leucemii– cancere– avitaminoze


P E T E Ş I I L EP E T E Ş I I L E




















PURPURA HENOCH-SCHONLEINPURPURA HENOCH-SCHONLEIN










PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS


PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS


E C H I M O Z E L EE C H I M O Z E L E







HemoragiileHemoragiileHEMORAGIILE MUCOASEHEMORAGIILE MUCOASE

Bucală = stomatoragieGingivală = gingivoragieUterină = metroragieTisulară = hematoameArticulaţii = hemartroze

HemoragiileHemoragiileHEMATOMULHEMATOMUL

HEMORAGIILE MUCOASEHEMORAGIILE MUCOASE

HemoragiileHemoragiileHEMARTROZAHEMARTROZA

HEMORAGIILE MUCOASEHEMORAGIILE MUCOASE



CirCirculaţia venoasă colaterală culaţia venoasă colaterală superficialăsuperficială

I. TIP PORTO-CAV

II. TIP CAVO-CAV SUPERIOR

III. TIP CAVO-CAV INFERIOR


I. TIPUL PORTO-CAVI. TIPUL PORTO-CAV● “cap de meduză”● hipertensiune portală (CH, tromboza venei porte)


I. TIPUL PORTO-CAVI. TIPUL PORTO-CAV








II. TIPUL CAVO-CAV SUPERIORII. TIPUL CAVO-CAV SUPERIOR● predominant pe faţa anterioară a toracelui● se asociază cu cianoză şi edem “în pelerină”● obstacol pe VCS (tumori mediastinale)

CirCirculaţia venoasă colaterală culaţia venoasă colaterală superficialăsuperficialăIIIIII. TIPUL CAVO-CAV INFERIOR. TIPUL CAVO-CAV INFERIOR

● mai dezvoltată pe abdomen decât pe torace ● obstacol pe VCI (tumori abdominale)



Leziuni elementareLeziuni elementare

1. Modificări de culoare: pata (macula)

2. Leziuni elementare solide

3. Leziuni elementare cu conţinut lichid

4. Soluţii de continuitate

5. Deşeuri cutanate

6. Sechele cutanate

Leziuni Leziuni elementareelementare

1. Pete discromice

2. Pete vasculare

Pata (macula)Modificare circumscrisă sau difuză de culoare, temporară sau definitivă, fără alterarea reliefului pielii.

– hipercromice (nevi pigmentari plani, efelide)– hipocromice (pitiriazis, efelide)– mixte– acromice (albinism, vitiligo)– artificiale (tatuaje)

– eritematoase (eczemă, psoriazis)– purpurice (peteşii, purpură, echimoze)


Pata (macula)

Pete hipercromiceEfelide şi nevi pigmentari

Pete hipercromiceIchtioză cu hiperpigmentareIchtioză fără hiperpigmentare


Pata (macula)

Pete hipercromiceIntertrigo mamar

Pete hipercromice în periferiaunui ulcer gambier


Pata (macula)

Pete hipocromicePitiriazis

Pete hipocromiceLichen atrofic

Pitiriazis versicolor


Pata (macula)

Pete mixte Pete artificiale


1) Papula – leziune proeminentă de mici dimensiuni (mm), dură, de culoare diferită (lichen plan, sifilis secundar)

2) Placa urticariană – de culoare roz-roşie, net delimitată, de dimensiuni variabile, uşor proeminentă, de consistenţă elastică, apare, dispare şi reapare rapid (ore)

3) Tuberculul – nodul dermic mai mare decât papula, de culoare variată, lasă cicatrice (sifilis terţiar, lepră)

4) Nodulul – rotund sau ovalar, de dimensiuni mari

Solide


5) Goma – nodul care evoluează spre ramolire, ulcerare şi cicatrizare (sifilis terţiar, tuberculoză)

6) Lichenificarea – consecutivă gratajului, îngroşarea pielii şi accentuarea pliurilor din întretăierea cărora (aspect de mozaic) rezultă pseudopapule (eczemă, prurigo)

7) Vegetaţia – formaţiune pediculată, roşie, sângerândă, uneori de aspect conopidiform sau de “creastă de cocoş” (vegetaţii veneriene, tuberculoză vegetantă etc.)

8) Tumora – formaţiune circumscrisă (benignă sau malignă) care îmbracă variate aspecte clinice şi histologice

Solide


Solide

Nodul al aripii nasului Vegetaţie inghino-scrotală


Solide

Papule în urticarie


Solide

Melanom malign

Carcinom epidermoid presacrat ulcerat

Leziuni elementareLeziuni elementareCu conţinut lichida) Vezicula – leziune proeminentă de mici dimensiuni (mm),

cu lichid sero-citrin (herpes simplu, herpes zoster, eczeme)

b) Bula (flictena) – mai mare decât vezicula, cu lichid sero-citrin sau hemoragic (impetigo, pemfigus); se poate sparge, lăsând descoperite arii tegumentare largi

c) Pustula – leziune cu conţinut purulent, de dimensiuni variate, primitivă sau secundară (prin transformarea veziculelor sau bulelor)

Leziuni elementareLeziuni elementareCu conţinut lichid

Leziune cu conţinut lichidBula

Eritem pelagroid – aspectul tegumentelor după spargerea bulelor

Leziuni elementareLeziuni elementareSoluţii de continuitatea) Excoriaţia – pierdere de substanţă liniară, superficială sau

profundă, de obicei consecutivă gratajului (prurigo)

b) Eroziunea (exulceraţia) – pierdere de substanţă superficială (nu depăşeşte membrana bazală) care se vindecă fără cicatrice (şancru sifilitic)

c) Ulceraţia – pierdere de substanţă profundă şi care se vindecă lăsând cicatrice (ulcer tuberculos, şancru moale)

d) Fisura (ragada) – soluţie de continuitate liniară superfi-cială, situată la comisuri (infecţie streptococică), sau profundă, care lasă cicatrici liniare dispuse radial (sifilis congenital)

Leziuni elementareLeziuni elementare

Cheilită erozivă Şancru penian

Soluţii de continuitate

Leziuni elementareLeziuni elementareSoluţii de continuitate Ulcere gambiere

Leziuni elementareLeziuni elementareDeşeuri cutanate1) Scuama – de culoare albă sau cenuşie, rezultă prin

exfolierea celulelor cornoase care se detaşează de pe suprafaţa pielii în lamele fine (pitiriazis versicolor), lame (psoriazis) sau lambouri (scarlatină)

2) Crusta – se produce prin uscarea unor secreţii (serozitate, sânge, puroi) de pe suprafaţa ulceraţiilor sau eroziunilor şi din interiorul veziculelor, bulelor şi pustulelor, având o culoare care variază de la galben (impetigo) la maroniu-negru (excoriaţii)

3) Sfacelul – rezultă dintr-un proces de necroză (escara) sub forma unui ţesut mortificat de culoare neagră-cenuşie care se elimină şi lasă cicatrice (gangrenă diabetică)

Leziuni elementareLeziuni elementareDeşeuri cutanate

Leziuni eritemato-scuamoasePsoriazis

Leziuni elementareLeziuni elementareDeşeuri cutanate

Leziuni eritemato-scuamoasePsoriazis

genunchi gambe

coatespate

Leziuni elementareLeziuni elementareSechele cutanate

A. Cicatricea – ţesut de neoformaţie de culoare violacee (recentă) sau albă/pigmentată (veche) care apare la locul unde a existat o pierdere profundă de substanţă; poate fi “normală” (netedă, suplă şi neaderentă), “vicioasă” (retractilă şi aderentă la planurile subjacente) sau monstruoasă, “cheloidă” (groasă, dură, de culoare roşie)

B. Atrofia – subţierea straturilor pielii (lupus eritematos)


Cicartrici postoperatorii abdominale şi toracice


Cicatrici cheloide



EdemeleEdemeleAcumulare de lichid în ţesutul celular subcutanat → infiltraţia hidrică a pielii.

● piele lucioasă, transparentă, cu ştergerea detaliilor de relief;● pierderea elasticitatii godeugodeu

Examen obiectiv:

Aspectul tegumentelor în edem

EdemeleEdemeleGodeu = depresiune locală persistentă (la apăsarea pe un plan osos) prin eliminarea apei din spaţiul subcutanat compresat, cu estompare lentă şi revenirea la aspectul anterior prin reexpan-sionarea lichidelor de infiltraţie după încetarea comprimării.Anasarcă = edem generalizat, cu trecerea lichidelor şi în cavităţile seroase (pleură, peritoneu, pericard).

Ascită + hernie ombilicalăAscită + edeme parieto-abdominale

EdemeleEdemele

EdemeleEdemele

Ascită + edem peno-scrotalşi al membrelor inferioare

EdemeleEdemele

EdemeleEdemelePot asocia variate tulburări trofice şi inflamatorii.

Mecanisme de producere

1) scăderea presiunii coloid-osmotice prin hipoproteinemie (albumine < 25 g/l)

2) creşterea presiunii hidrostatice (stază venoasă)3) hiperaldosteronismul (creşte reabsorbţia tubulară

de Na+ şi apă)4) hipersecreţia de hormon antidiuretic (ADH)5) creşterea permeabilităţii capilare6) obstrucţia drenajului limfatic

EdemeleEdemele

Clasificare (tipuri de edeme)

1. Cardiac2. Renal3. Hepatic4. Caşectic5. Endocrin6. Limfatic7. Venos 8. Inflamator9. Angioneurotic

EdemeleEdemele

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL CARDIACEDEMUL CARDIAC

cauza: insuficienţă cardiacă dreaptă mecanism dominant de producere: presiunii venoase aspect:

– culoare: albă → cianotică– sediu: simetric, bilateral, decliv (retromaleolar/

sacrat) → anasarcă– evoluţie: intermitent (vesperal) → permanent– consistenţă: moale → dur (greu depresibil)– sensibilitate: dureros (instalare rapidă) → nedureros– semne asociate: cianoză, jugulare turgescente,

hepatomegalie de stază, reflux hepato-jugular, ascită, oligurie, raluri subcrepitante

CLASIFICARE EdemeleEdemele

EDEMUL CARDIACEDEMUL CARDIAC



CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL CARDIACEDEMUL CARDIAC



Edem cardiac cronic

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL RENALEDEMUL RENAL

cauze: sindrom nefrotic, sindrom nefritic mecanism dominant de producere: hipoalbuminemia aspect:

– culoare: albă-palidă– sediu: faţă, pleoape (laxitate cutanată) → maleolar,

tibial anterior, lombar → anasarcă– evoluţie: intermitent (matinal) → permanent– consistenţă: moale, pufos, lasă cu uşurinţă godeu– sensibilitate: nedureros– semne asociate: HTA, oligoanurie, hematurie– nu există relaţie între intensitatea edemului şi

gravitatea bolii!

EdemeleEdemele

EDEMUL RENALEDEMUL RENAL

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL HEPATICEDEMUL HEPATIC

cauza: ciroza hepatică mecanism dominant de producere: hipoalbuminemia mecanisme secundare:

– culoare: alb (asemănător celui renal)– sediu: decliv → anasarcă– evoluţie: permanent în evoluţie naturală– consistenţă: moale-medie, senzaţie de “păstos”– sensibilitate: nedureros– semne asociate: icter, ascită, steluţe vasculare, EHP

aspect:

– hiperaldosteronism secundar → ADH– hiperestrogenism



Edeme hepatice cu tulburări trofice

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL CARENŢIAL/CAŞECTICEDEMUL CARENŢIAL/CAŞECTIC

cauze: inaniţie mecanism dominant de producere: hipoalbuminemia aspect:

– culoare: alb– sediu: faţă → jumătatea inferioară a corpului →

anasarcă– evoluţie: permanent– consistenţă: moale– sensibilitate: nedureros– semne asociate: anemie, amiotrofie

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL CARENŢIAL/CAŞECTICEDEMUL CARENŢIAL/CAŞECTIC

Kwashiorkor

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL ENDOCRINEDEMUL ENDOCRIN

cauze: mixedem, hiperfoliculinism, menopauză, hipertiroidie, Cushing, corticoterapie

mecanisme dominante de producere: depunere interstiţială de mucoproteine, creşterea permeabilităţii capilare, hipersecreţie de corticoizi/ACTH/androgeni

aspect:– culoare: alb-palidă → roşu– sediu: generalizat– evoluţie: permanent/ciclic– consistenţă: moale-medie, nu lasă godeu– sensibilitate: nedureros– semne asociate: ale endocrinopatiei de bază

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL ENDOCRINEDEMUL ENDOCRIN

Edeme în mixedem Edeme în boala Cushing


EDEMUL LIMFATICEDEMUL LIMFATIC cauze: limfangită, compresiuni/invazii ale limfaticelor mecanism dominant de producere: mecanic/inflamator aspect:

– culoare: roşu (inflamator) sau alb– consistenţă: dur– sensibilitate: dureros (inflamator) sau nedureros

ELEFANTIAZIS = edem limfatic cronic cu piele groasă şi tulburări trofice cutanate.

EdemeleEdemeleFILARIOZA LIMFATICĂFILARIOZA LIMFATICĂ

EDEMUL LIMFATICEDEMUL LIMFATIC

● cauze: paraziţi (Wuchereria bancrofti, Brugia malayi, Brugia timori) transmişi de ţânţari;

● când o femelă de ţânţar infectată înţeapă o persoană, ea injectează larva (microfilaria) în sânge, unde poate trăi mulţi ani;

● de multe ori asimptomatică mulţi ani;● afectează 120 de milioane de persoane în toată lumea (40 de milioane

cu forme grave).

EdemeleEdemele

ELEFANTIAZISULELEFANTIAZISUL

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL VENOSEDEMUL VENOS

cauze: tromboflebită, varice, compresiuni/invazii venoase mecanism dominant de producere: mecanic/inflamator aspect:

– tromboflebita profundă: alb-cianotic, dureros, piele lucioasă şi întinsă

– tromboflebita superficială: cordon venos vizibil şi palpabil– varice: accentuat în ortostatism, vesperal, alb-cianotic şi dur

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL EDEMUL VENOSVENOS


Tromboflebită superficială


Tromboflebită profundă


EDEMUL INFLAMATOREDEMUL INFLAMATOR

cauze: abces, flegmon, osteomielită fistulizantă, empiem mecanism dominant de producere: creşterea

permeabilităţii capilare (histamină, serotonină) aspect:

– culoare: roşu– sediu: localizat (în vecinătatea procesului inflamator)– temperatură: cald– sensibilitate: dureros

EdemeleEdemeleEDEMUL INFLAMATOREDEMUL INFLAMATOR

Celulită orbitară Osteomielită fistulizantă

EdemeleEdemele

EDEMULEDEMULINFLAMATORINFLAMATOR

Edem inflamator în erizipel

CLASIFICARE EdemeleEdemeleEDEMUL ALERGIC/ANGIONEUROTICEDEMUL ALERGIC/ANGIONEUROTIC

cauze: urticarie, edem Quincke, boala serului, alergii medicamentoase

mecanism dominant de producere: creşterea permeabilităţii capilare

aspect:– culoare: alb– sediu: limitat (în special la faţă, pleoape, buze)– extensie: mucoasele frecvent interesate (limbă, mucoasă

bucală, laringe, glotă, mucoasă gastrică/intestinală), rezultând dispnee, disfagie, disfonie, abdomen acut

– evoluţie: durează puţin (fugace), apare şi dispare brusc– consistenţă: moale




EDEMUL EDEMUL ALERGICALERGIC

EdemeleEdemeleEDEMUL QUINCKEEDEMUL QUINCKE

EDEMUL ALERGIC/ANGIONEUROTICEDEMUL ALERGIC/ANGIONEUROTIC

● prototipul edemului angioneurotic;● circumstanţe de apariţie: inhalare de pneumalergeni, aler-

geni alimentari, înţepături de insecte, stări psihoemoţionale.

BOALA SERULUIBOALA SERULUI● apare la 8-10 zile supă administrarea de ser antitetanic,

antidifteric, antidisenteric;● edem Quincke + febră, frison, hTA, tahicardie, greaţă,

vărsături, erupţii cutanate, interesări viscerale multiple (pleurezie, nefrită, hepatită, splenomegalie, coree).

URTICARIAURTICARIA● erupţie bruscă de papule sau plăci reliefate, cu extindere şi

persistenţă variabile.





EdemeleEdemele

BOALA SERULUIBOALA SERULUI


EdemeleEdemele

URTICARIAURTICARIA




SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICISEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICI

Examenul clinic● ganglioni superficiali (laterocervicali, submandibulari,

axilari, inghinali etc.)● rareori cei profunzi

Tumefierea ganglionilor = adenopatie

Inspecţia– deformarea tegumentelor– aspectul pielii (normal,

infiltrat, ulcerat)– teritoriul de drenaj limfatic

Palparea– cea mai importantă– glisant– prin acrosaj


Arii ganglionare


Adenopatie şi şancru labial


Adenopatie axilară


CAUZELE ADENOPATIILOR

1. Inflamatoriia) Infecţioase● acute (angină, mononucleoză

infecţioasă, erizipel, panariţii)● cronice (TB, sifilis, briceloza)b) Neinfecţioase ● sarcoidoză● imunopatii

2. Malignehemopatii primitive sau

secundaremetastaze

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICISEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICICARACTERELE ADENOPATIILOR1. localizarea: numărul de ganglioni/grupe ganglionare2. mărimea: mică/moderată/extremă3. forma: regulată/neregulată4. consistenţa: moale/fermă/dură5. sensibilitatea: dureroşi/nedureroşi6. mobilitatea pe planurile profunde: mobili/ficşi7. tendinţa la fistulizare8. tendinţa la confluare9. caracterul uni/bilateral, simetric/asimetric10. semne asociate: febră, frisoane, tahicardie,

splenomegalie, hepatomegalie

Adenopatii inflamatorii acute– localizate (angină, erizipel)– generalizate (mononucleoză infecţioasă)

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICISEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICIASPECTE CLINICE

Adenopatii inflamatorii cronice– tuberculoză– sifilis– bruceloză

Adenopatii maligne– metastaze– hemopatii maligne (leucemie limfatică cronică,

limfoame)


Adenopatie laterocervicală


Adenopatie axilară

SEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICISEMIOLOGIA GANGLIONILOR LIMFATICIDIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

1. lipoamele2. adenitele3. hidrosadenita4. hernia inghinală



EXAMENUL EXAMENUL GÂTULUIGÂTULUI

1. anomalii congenitale: gâtul scurt (fuzionarea unor vertebre cervicale)

2. deformări prin: adenopatii, tumori de glomus carotidian, guşă

3. torticolis

EXAMENUL EXAMENUL GÂTULUIGÂTULUI

Obligatoriu Uşor accesibil clinic (inspecţie, palpare) Normal: formă hemisferică, consistenţă şi

mărime diferite, areola mamara (2-4 cm), mamelonul

EXAMENUL SEXAMENUL SÂNILORÂNILOR

Inspecţia pacientă dezbrăcată decubit dorsal şi ridicată, uşor aplecată înainte mâinile deasupra capului

Palparea cu palma întinsă la femei cu vârful degetelor la bărbaţi ganglioni regionali

EXAMENUL SEXAMENUL SÂNILORÂNILOR

= hipertrofie glandulară, uni/bilateralăCauze:● Fiziologice (pubertate, bătrâni)● Patologice endocrinopatii: tumori testiculare, hipofizare,

suprarenaliene boli hepatice: HC, CH cancere: NBP, NH, leucemii boli renale: IRC boli SNC: siringomielie iatrogenă !

EXAMENUL SEXAMENUL SÂNILORÂNILORGINECOMASTIAGINECOMASTIA

Examenul sânilorExamenul sânilorGINECOMASTIAGINECOMASTIA

1.1. tumorile mamare malignetumorile mamare maligne2.2. tumorile mamare benignetumorile mamare benigne3.3. abcesele abcesele şşi flegmoanele mamarei flegmoanele mamare4.4. mastoza chisticmastoza chisticăă5.5. mamelemamelelele supranumerare supranumerare (atavisme)(atavisme)6.6. mameloanemameloanelele plate sau invaginate plate sau invaginate7.7. modificarea smodificarea sâânilor nilor înîn sarcin sarcinăă

EXAMENUL SEXAMENUL SÂNILORÂNILORLA FEMEILA FEMEI

EXAMENUL SEXAMENUL SÂNILORÂNILORTUMORILE MAMARE MALIGNETUMORILE MAMARE MALIGNE

Unilaterale Retracţia pielii şi a mamelonului Fixitate Adenopatii Tulburări trofice cutanate

Examenul sânilorExamenul sânilorTUMORILE MAMARE MALIGNETUMORILE MAMARE MALIGNE

Examenul sânilorExamenul sânilorTUMORILE MAMARE MALIGNETUMORILE MAMARE MALIGNE

EXAMENUL SEXAMENUL SÂNILORÂNILORTUMORILE MAMARE BENIGNETUMORILE MAMARE BENIGNE

Unice/multiple Consistenţă redusă Nedureroase Nu modifică mobilitatea sânului

Examenul sânilorExamenul sânilorTUMORILE MAMARE BENIGNETUMORILE MAMARE BENIGNE

Examenul sânilorExamenul sânilorMASTITAMASTITA

Examenul sânilorExamenul sânilorMAMELELE SUPRANUMERAREMAMELELE SUPRANUMERARE

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://en.academic.ru/pictures/enwiki/50/20060726_supernumerary_nipples_torso_w_text.png&imgrefurl=http://en.academic.ru/dic.nsf/enwiki/499584&usg=__4tdM5vda6mmwNOFTRup1HajvRkc=&h=480&w=640&sz=536&hl=en&start=9&tbnid=KAoLgtk6nGhn2M:&tbnh=103&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dmamele%2Bsupernumerary%26ndsp%3D18%26hl%3Den%26sa%3DN

Examenul sânilorExamenul sânilorMAMELOANELE PLATEMAMELOANELE PLATE

Examenul sânilorExamenul sânilorMAMELOANELE INVAGINATEMAMELOANELE INVAGINATE

Examenul sânilorExamenul sânilorSÂNUL ÎN SARCINĂSÂNUL ÎN SARCINĂ

Mamele supranumerare

http://images.google.com/imgres?imgurl=http://en.academic.ru/pictures/enwiki/50/20060726_supernumerary_nipples_torso_w_text.png&imgrefurl=http://en.academic.ru/dic.nsf/enwiki/499584&usg=__4tdM5vda6mmwNOFTRup1HajvRkc=&h=480&w=640&sz=536&hl=en&start=9&tbnid=KAoLgtk6nGhn2M:&tbnh=103&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dmamele%2Bsupernumerary%26ndsp%3D18%26hl%3Den%26sa%3DN

Mameloane plate

Mameloane invaginate

Sinul in sarcina

Date post:	09-Feb-2016
Category:	Documents
Upload:	km-tudor
View:	26 times
Download:	1 times

Curs 5 Examenul Tegumentelor II, Edeme, Ganglioni, Unghii, Par, Ochi, Gat, Sani

Documents