MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

CATEDRA CHIRURGIE OPERATORIE

I ANATOMIE TOPOGRAFIC

ANATOMIE CLINIC PENTRU MEDICI-REZIDENI

SPECIALITATEA ANESTEZIE I TERAPIE INTENSIV

Recomandri metodice

Chiinu 2009

2

CZU: 611.9 (076)

A 49

Aprobat de Consiliul metodic central al USMF Nicolae Testemianu

Proces-vebal nr. 5 din 21.05.2009

Autori: - Radu Turchin, asistent universitar

- Boris Topor, dr. h., profesor universitar

- Sergiu andru, dr., confereniar

- Ruslan Baltaga, dr., asistent universitar

- Andrei Badan, dr., medic anestezist

- Veaceslav Podoleanu, medic anestezist

- Vasile Gheorghia, dr., confereniar

- Viorel Nacu, dr., confereniar

- Gheorghe Guzun, asistent universitar

- Sergiu Suman, asistent universitar

Recenzeni: Victor Cojocaru, dr.h.m., profesor universitar

ef catedr Anesteziologie i Reanimatologie

Ilia Cateriniuc, dr.h.m., profesor universitar

Catedra Anatomia omului

Machetare computerizat: Serghei Suman

Anatomia clinic pentru medici-rezideni specialitatea Anestezie i Terapie Intensiv:

Recomandri metodice / R. Turchin, ...; Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae

Testimianu.

Tiraj: 100 ex.

3

TEMA 1. REGIUNEA CERVICAL

n regiunea cervical snt situate pe o suprafa destul de restrns numeroase formaiuni anatomice.

Topografic ele prezint interrelaii strnse i complicate. Att vasele, nervii ct i cile respiratorii superioare au

o importan major n practica medicului de specialitatea Anestezie i Terapie Intensiv. Determinarea fr

dificultate a proieciilor i amplasrii acestor formaiuni, snt necesare att n urgenele majore, ct i n

interveniile planice. Pentru o sistematizare mai bun a cunotinelor anatomice din regiunea cervical

(straturile, poziionarea i corelaiile dintre diferite formaiuni anatomice), ea se divizez n tringhiuri. Fiecare

triunghi corespunde unei regiuni cu topografia i specificul su.

Limitele regiunii cervicale

Superior linia ce trece prin marginea inferioar a mandibulei, vrful procesului mastoidian i linia

nucal superioar. Inferior incizura jugular, clavicula i linia ce unete acromionul cu vertebra 7 cervical.

Din posterior, snt amplasai muchii. Din anterior organele cervicale: laringele, trahea, glanda tiroid

i paratiroide, faringele i esofagul. Antero-lateral trec: arterele carotide, venele jugulare interne i nervii vagi,

iar postero-lateral trec vasele sangvine profunde, trunchiul simpatic, plexul cervical i poriunea incipient a

plexului brahial.

Repere i proecii n regiunea anterioar a gtului

Se supune palprii marginile m. sternocleidomastoidian, marginea inferioar a mandibulei, osul hioid i

cartilajul tiroid, ntre ele membrana thiriohioidian. Scheletotopic arcul cartilajului cricoid se proiecteaz la

nivelul vertebrei VI cervicale. Tuberculul carotic se palpeaz la mijlocul marjinei anterioare a m.

sternocleidomastoidian. Tot la nivelul vertebrei VI cervicale se proiecteaz trecerea laringelui n traheie i

faringelui n esofag. Incizura jugular a sternului corespunde cartilajului intervertebral Th2 3. Cel mai

important reper n partea anterioar a gtului este muchiul sternocleidomastoidian. Ultimul este intersectat

extern de vena jugular extern ce are un traiect de la unghiul mandibulei spre mijlocul claviculei. La nivelul

treimii medii pe marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i fac apariia i se proiecteaz ieirea

ramurilor cutanate ale plexului cervical, la fel i a nervului accesor (fig. 1).

Fig. 1. Proiecii i repere n regiunea gtului. Venele i

nervii superficiali (din R.D. Sinelinicov).

1, 6 m.platizma; 2 r. cervical a nervului facial; 3 anastamoza

dintre vena jugular extern i vena retromandibular; 4 v.

jugular extern; 5 anastamoza ntre v. jugular anterioar i v.

jugular extern; 7 nn. supraclaviculari laterali; 8

nn.supraclaviculari intermediari; 9 nn. supraclaviculari laterali;

10 m. trapez; 11 n. accesorius; 12 n. transversal al gtului; 13

n. auricular mare; 14 n. occipital mic; 15 vasele occipitale i

n. occipital mare; 16 muchiul sternocleidomastoidian; 17 v.

auricular posterioar.

Fasciile cervicale

1. Fascia superficial formeaz teac pentru muchiul

platisma.

2. Lamela superficial a fasciei cervicale proprii formeaz

teac pentru muchii sternocleidomastoidian, trapez i pentru glanda submandibular. Inferior ea se inser pe

marginea antero-superioar a manubriului sternal i a claviculelor.

3. Lamela profund a fasciei cervicale proprii fascia omoclavicular, este situat n profunzimea regiunii

anterioare a gtului, se fixeaz superior de osul hioid, lateral se ntinde pn la muchii omohioidieni, iar

inferior se inser de marginea postero-superioar a sternului i claviculelor. Pe linia median fascia

omoclavicular mpreun cu lamela superficial a fasciei cervicale concresc, superior pna la corpul osului

hioid i inferior neajungnd cu 3 cm pn la manubriul sternal formnd linia alb a gtului. Ea formeaz teac

pentru muchii pretraheali: tirohioid, sternohioid, sternotiroid, omohioid. La contracia muchiului omohioid,

fascia se tensioneaz i mrete diametrul venelor. n caz de leziuni pericol de embolie gazoas.

4. Fascia endocervical este constituit din lamela visceral, nconjoar organele, i parietal care tapeteaz

cavitatea gtului din interior, formnd teac pentru pachetul neurovascular cervical medial. Ea formeaz nite

4

prelungiri spre vasele magistrale ale gtului, iar n inspiraie, cnd presiunea n vene este negativ, mpiedic

colabarea lor. n caz de leziuni din regiunea cervical, acest mecanizm poate favoriza apariia emboliei aerian.

5. Fascia prevertebral formeaz teaca pentru muchii lungi ai capului i gtului, muchii scaleni, vena

subclavicular, situat n spaiul antescalen, artera subclavia i plexul brahial situat n spaiul interscalen.

Superior fascia ncepe la baza craniului, iar inferior coboar pn la nivelul vertebrelor 3 4 toracice (fig.2).

SPAIILE CELULO-ADIPOASE ALE GTULUI (DELIMITAREA, EXTINDEREA, CONINUTUL)

1. Spaiul interaponeurotic suprasternal-supraclavicular cu sacul cec retrosternocleido-mastoidian. Conine: ganglioni limfatici i arcada venoas jugular.

2. Spaiul previsceral (pretraheal). Conine: ganglioni limfatici pretraheali, plexul venos tiroid impar, polul superior al timusului, aa. tiroidiene inferioare, a. tiroida ima (n 12% cazuri), trunchiul arterial brahiocefalic

(variant rar), vena brahiocefalic sinistra (condiionat), nn. laringieni recureni (condiionat).

3. Spaiul sternocleidomastoid. Din teaca m. sternocleidomastoidian, ce are traiect oblic de jos n sus, de la stern i clavicul spre apofiza mastoidian.

4. Spaiul submandibular (sacul hiomandibular). Conine: glanda salivar submandibular, ganglioni limfatici (subfasciali i din grosimea glandei).

5. Spaiul neurovascular (sau al pachetului neurovascular cervical principal). Conine: a. carotid, v. jugular intern, n. vag, ganglioni limfatici.

6. Spaiul retrovisceral (retrofaringean n partea superioar). Conine: ganglioni limfatici i plexul venos retrofaringean.

7. Spaiul parafaringean. Este limitat de peretele lateral al faringelui i fascia faringoprevertebral (medial), muchiul pterigoid medial (lateral), apofizele transversale ale vertebrelor cervicale (din posterior). Spaiul

parafaringian prin fascia stilofaringian se mparte n compartimentul anterior i posterior.

n compartimentul posterior este situat:

carotid intern;

v. jugular intern;

nn. glosofaringean, vag, accesor, hipoglos;

ganglionii lifmatici. 8. Spaiul prevertebral (cervical profund). Conine: muchii lungi ai capului i gtului, trunchiul simpatic

(sau n fascia prevertebral).

9. Spaiul antescalen. Conine: v. subclavicular, n. frenic, aa.cervicale ascendent i superficial, a.

suprascapular, ramificrile terminale ale ductul toracic (din stnga) i ductul limfatic drept (din dreapta).

10. Spaiul interscalen. Conine: a. subclavicular, fasciculele plexului brahial, a.transversal cervical.

11. Spaiul scalenovertebral (triunghiul scalenovertebral + triunghiul scalenotraheal). Conine: n triunghiul

scalenotraheal (situat mai anterior, n interiorul fasciei endocervicale):

unghiul venos Pirogov;

carotid comun;

Fig. 2. Fasciile cervicale i spaiile celulare n

seciune orizontal (schem dup V. N. evcunenco).

1 fascia superficial; 2 fascia proprie; 3 fascia

omoclavicular; 4 foia parietal a fasciei endocervicale; 5

foia visceral a fasciei endocervicale; 6 vena jugular

intern i artera carotid comun; 7 n. vag; 8 trunchiul

simpatic poriunea cervical; 9 fascia prevertebral; 10

vasele vertebrale; 11 ligamentul cervical posterior; 12 m.

trapez; 13 apofiza spinoas; 14 m. scalen mediu i m.

scalen posterior; 15 m. scalen anetrior; 16 m. lung al

gtului; 17 m. sternocleidomastoidian; 18 esofagul; 19

m. omoclavicular; 20 m. platisma; 21 gl. tiroid; 22

traheea; 23 m. sternotiroid i m. sternohioid; 24 plex

venos n spaiul previsceral; 25 vene n spaiul

interaponeuratic suprasternal.

Compartimentul anterior este nvecinat de apofiza

faringian a glandei salivare parotide (exterior de faringe),

amigdalele palatine (din faringe).

5

n. vag, n. frenic, n. laringian recurent. n triunghiul scalenovertebral (situat mai posterior, sub fascia prevertebral):

poriunea iniial a arterei subclaviculare i ramificaiile ei;

ganglionii inferiori i ansa subclavicular ale trunchiului simpatic;

poriunea terminal a ductului toracic (din stnga) i ductului limfatic drept. 12. Spaiul superficial al triunghiului lateral al gtului. Situat ntre fascia proprie i fascia prevertebral.

Conine: ganglioni limfatici, a. cervical superficial, a. suprascapular, n. accesor.

13. Spaiul profund al triunghiului lateral al gtului. (amplasat posterior de fascia prevertebral). Conine: a.

i v. subclaviculara, plexul brahial, a. cervical transversal, ganglioni limfatici.

COMPARTIMENTUL SUPRAHIOIDIAN

Compartimentul este limitat din superior de marginea inferioar a mandibulei i linia convenional care

merge pn la apofiza mastoidian, inferior de linia care trece prin corpul osului hioid, lateral de marginile

anterioare ale muchiului sternocleidomastoidian. Compartimentul include trei regiuni mai mici: submental

impar i submandibular par (fig. 3).

Straturile:

1. Pielea. 2. esutul adipos subcutan. 3. Fascia superficial cu muchiul platisma.

4. Fascia proprie se mparte n 2 foie: superficial, care acoper glanda din exterior, i profund, care tapeteaz

glanda din interior, i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda

submandibular. Fascia proprie nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda

submandibular i capsula ei este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n

grosimea interiorul glandei.

5. Planeul trigonului submandibular m. milohioidean i m hiogloss. ntre ei trece ductul glandei

submandibulare, n. hypoglos, vena lingual i, mai superior, n lingual. Artera lingval este situat mai profund

de m. hioglos n triunghiul Pirogov care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al

m. digastric, medial marginea m. milohioid, iar m. hioglos constitue

planeul triunghiului Pirogov.

Fig. 3. Triunghiurile cervicale (schem).

Regiunea triunghiului submentonier este delimitat de

venterele anterioare ale muchiului digastric i osul hioid. Straturile:

1. Pielea.

2. esutul adipos subcutan.

3. Fascia superficial cu muchiul platizma.

4. Fascia proprie. Sub fascie noduli limfatici superficiali.

5. Muchiul milohioid.

6. Muchii geniohioizi i geniogloi. Spre exterior de ei se situiaz

muchiul hioglos, pe care este situat glanda sublingval i nervul

lingval. Din partea cavitii bucale glanda sublingval este acoperit

numai de mucoas.

Vascularizarea: artera i vena submental care snt ramuri ale arterei faciale.

Regiunea triunghiului submandibular. Triunghiul este delimitat de marginea inferioar a mandibulei i

venterul anterior i posterior ale muchiului digastric, mpreuna cu muchiul stilohioidean (fig. 4).

Straturile: 1. pielea, 2. esutul adipos subcutan, 3. fascia superficial cu muchiul platisma, 4 fascia

proprie se mparte n dou foie: superficial ce acoper glanda din exterior i profund ce tapeteaz glanda

din interior i se inser pe linia milohioid a mandibulei, formnd capsul pentru glanda submandibular.

Fascia nconjoar glanda liber, fr a trimite septuri n esutul glandei. ntre glanda submandibular i capsula

ei, este un strat de esut celular. Ganglionii limfatici sunt situai n jurul i n grosimea ei. 5. Planeul trigonului

submandibular m. milohioid i m. hioglos. ntre ei trece ductul glandei submandibulare, n. hipoglos, v.

Lingval, i mai superior, n. lingval. Artera lingval este situat mai profund de m. hioglos n triunghiul

Pirogov, care este delimitat: superior n. hipoglos, inferior tendonul intermediar al m. digastric, medial

marginea m. milohioid, iar m. hioglos constituie planeul triunghiului Pirogov.

Artera i vena faciale snt situate la nivelulu polului posterior a glandei submandibulare. Vena trece sub

foia superficial, iar artera sub foia profund a fasciei proprie.

6

Fig. 4. Straturile profunde ale regiunii suprahioidiene

(dup A. Iu. Sozon-Iaroevici).

1 m. maseter; 2 v. submental; 3 a. facial;

4 n. hipoglos; 5 m. stilohioid; 6 venterul posterior

al m. digastric; 7 n. hipoglos; 8 vena

retromandibular; 9 mm. lungi ai gtului; 10 osul

hioid; 11 v. lingual; 12 ligamentul m. digastric; 13,

14 m. milohioid; 15 venterul anterior al m.

digastric; 16 n. milohioid.

COMPARTIMENTUL INFRAHIOIDIAN

Limitele:

superior osul hioid;

inferior incizura sternului;

lateral marginele anterioare ale muchiului

sternocleidomastoidian.

Regiunea triunghiului carotic Este delimitat de venterul posterior al muchiului digastric, venterul superior al muchiului omohioid i

marginea anterioar a muchiului sternocleidomastoidian.

Straturile:

1. Pielea. 2. esut adipos subcutan.

3. Fascia superficial cu m. platysma. Sub ea ramura cervical a nervului facial, nervul transversal al gtului

din plexul cervical i vena jugular anterioar.

4. Fascia proprie, concrete pe linia median formnd linia alb.

5. Lamela parietal a fasciei endocervicale care face teac pentru fascicolul neurovascular principal al gtului:

vena jugular intern, artera carotid comun, posterior i ntre ele nervul vag, mpreun cu ganglionii limfatici.

Proiecia a. carotide comune bisectoarea unghiului dintre muchiul sternocleidomastoidian i

omohioidian. Mai superficial de artera carotid comun din superior se afl rdcina superioar a ansei

cervicale (din n. hypoglossus), iar inferior rdcina inferioar (din plexul cervical), ambele formeaz ansa

cervical, care inerveaz muchii situai inferior de osul hyoid (pretraheali) (fig. 5).

Mai profund de acest pachet neurovascular se gsete trunchiul simpatic (n grosimea fasciei

prevertebrale). Trunchiul simpatic este situat pe muchii lungi ai capului i gtului.

Ganglionul cervical superior al trunchiului simpatic este situat anterior de fascia prevertebral, medial

de nervul vag, la nivelul apofizelor transversale ale vertebrelor cervicale II III. De la el se ramific nervul

carotic, care mpreun cu artera carotid intern ptrunde n cavitatea cranian.

Ganglionul mediu este situat la nivelul vertebrei cervicale VI. Ganglionul intermediar la nivelul

vertebrei VII cervicale i este situat pe suprafaa anterioar a a. vertebrale. De la aceti ganglioni pornesc cele

mai multe ramuri spre inim, care pe traiectul su cedeaz ramuri comunicante nervilor vagi.

Ganglionul cervical inferior de obicei se contopete cu primul toracic, formnd ganglionul stelat. Acest

ganglion este amplasat pe muchiul lung al gtului, n limitele trigonului scalenovertebral. Scheletotopic este la

nivelul apofizelor transversale ale vertebrei VII cervicale i capului coastei I. Aproape pe tot traiectul este

acoperit de aa. subclavia i vertebral. Polul inferior al ganglionului cervical inferior se nvecineaz cu cupola

pleurei.

Ganglionii trunchiului simpatic sunt legai cu nervii cervicali prin ramuri comunicante. De la fiecare

ganglion emerg ramuri spre inim i organele cervicale.

Zona reflexogen carotidian este amplasat la nivelul bifurcaiei arterei carotide comune. Structural

este format din mai multe pri componente, ce joac un rol mare n reglarea activitii sistemului

cardiovascular:

1. Sinus caroticus (o dilatare care trece i pe artera carotid intern).

2. Glomus caroticus (pe partea posterioar a a. carotide comune - chemoreceptori i baroreceptori).

3. Nervii glosofaringieni.

5. Nerii vagi.

6. Nervii simpatici.

7

Fig. 5. Topografia vaselor i nervilor din regiunea

cervical (schem).

1 a. facial i v. facial; 2 m. digastric; 3 m.

stilohioid; 4 n. hipoglos; 5 n. laringeu superior; 6 a.

carotid extern; 7 m. sternotiroid; 8 ramura

descendent a n. hipoglos; 9 m. sternohioid; 10

glanda tiroid i a. tiroidian supeioar; 11 m.

omohioid; 12 a. cervical ascendent; 13 a. carotid

comun; 14 trunchiul tiriocervical; 15 a. subclavia;

16, 20 clavicula; 17 sternul; 18 I coast; 19 v.

subclavia; 21 a. transversal a scapulei; 22 plexul

brahial i a. transversal a gtului; 23 a. cervical

superficial; 24 m. scalen anterior; 25 n. frenic; 26

n. vag; 27 ansa n. hipoglos; 28 v. jugular intern; 29

a. carotid intern; 30 m. sternocleidomastoidian; 31

a. occipital i n. occipital mare; 32 m. maseter; 33

n. facial.

Spre deosebire de artera carotid intern (ce nu d

ramuri pe gt), artera carotid extern (se afl mai medial

i mai anterior dect cea intern) dnd urmtoarele

ramuri:

1. Artera tiroidian superioar, de la care merge artera

laringian superioar.

2. Artera lingual. 3. Artera facial. 4. Artera

occipital. 5. Ramuri sternocleidomastoidiene. 6. Arterele auriculare posterioare i stylomastoidiene. 7.

Artera faringean ascendent.

Regiunea triunghiului omotraheal

Este delimitat de muchii omohioid, sternocleidomastoid i linia median.

Straturile:

1. Pielea. 2. esutul adipos subcutan.

3. Fascia superficial cu muchiul platisma.

4. Fascia proprie, ce concrete cu fascia omoclavicular pe linia median i formeaz linia alb cervical.

5. Fascia omoclavicular cu muchii sternohioidian, sternotiroidian, tirohioidian, omohioidian. n triunghiurile

carotid i omotraheal sub straturile enumrate anterior, se proiecteaz organe de o importan major, cu care

frecvent se ntlnete n practica sa anesteziologul-reanimatologul.

CILE RESPIRATORII SUPERIOARE

Pentru a efectua o ventilare adecvat, este nevoie, de a cunoate anatomia cilor respiratorii superioare.

Exist dou orificii pentru respiraie: cavitatea nazal, ce se prelungete cu nazofaringele i cavitatea bucal ce

se prelungete cu orofaringele. Din anterior aceste dou orificii sunt desprite, iar posterior ele comunic.

Inervaia senzitiv a cilor respiratorii superioare este asigurat de nervii cranieni. Partea anterioar a

mucoasei nazale este inervat de nervul oftalmic (I ramur a nervului trigemen), partea posterioar de nervul

maxilar (a II-a ramur a nervului trigemen). Nervii palatini, ce inerveaz palatul dur i moale, snt nervi

senzitivi. Limba este inervat de ctre nervii lingval i glosofaringian. Nervul glosofaringian inerveaz i

fornixul faringian, amigdalele i partea inferioar a palatului moale. Cile respiratorii superioare se prelungesc

cu laringele.

Laringele

Limita supero-anterioar este rdcina limbii de la care se ridic epiglota.

Limita posterioar apexul cartilajelor aritenoide.

Limitele laterale plicele aritenoepiglotice.

Toate aceste formaiuni delimiteaz intrarea n laringe (aditus laringis).

8

Limita inferioar este cartilajul cricoid, ce se palpeaz la nivelul vertebrei VI cervicale. ntre cartilajul cricoid

i cartilajul tiroid se afl membrana cricotiroidian (lig. conic), locul unde se efectuiaz conicotomia, iar ntre

cartilajul tiroid i osul hioid membrana thirohioidian.

Muchii laringelui mbrac scheletul cartilaginos i fac posibil mobilitatea cartilajelor, adaptndu-le la

diferitele necesiti fiziologice. Acetia sunt: cricotiroidian, cricoaritenoidian posterior i lateral, aritenoid

transversal i oblic, tiroaritenoid, tiroepiglotic, ariepiglotic.

Cavitatea laringelui

1. Vestibulul laringelui: de la epiglot pn la plica vestibular.

2. Regiunea interventricular: ntre plica vestibular i plica vocal.

3. Cavitatea infraglotica.

Plicile vestibulare delimiteaz rima vestibuli, mai jos de ele ligamentele vocale rima glotidis, ntre ele

se afl ventricolele laringiene.

Inervaia laringelui este asigurat de nervul vag care are funcie senzitiv i inerveaz cile respiratorii

mai jos de epiglot, de la acest nerv emerge nervul laringeu superior, ce are dou ramuri: 1, extern motorie

i 2, intern senzitiv, ce inerveaz segmentul de la epiglot pn la coardele vocale. Nervul laringeu

recurent (ramur a nervului vag) inerveaz sectorul inferior de coardele vocale i traheea. Toi muchii

laringelui sunt inervai de nervul laringeu recurent, n afar de muchiul cricotiroid ce este inervat de nervul

laringeu superior, ramura extern.

Paralizia bilateral a nervului laringeu superior, duce la diminuarea uoar a fonaiei, dar actul respirator

nu v-a fi dereglat. n cazul cnd nervul laringeu superior este intact, paralizia bilateral a nervului laringeu

recurent aduce la dereglarea actului respirator (din cauza c muchiul cricotiroidian, ce este inervat de nervul

laringeu superior este n tensiune, iar muchii antagoniti snt paralizai), n strile acute. n strile cronice la

paralizia nervului laringian recurent dereglrile ale respiraiei se ntlnesc mai rar, pentru c se includ

mecanizmele compensatorii. Afectarea bilateral a nervului vag (sau administrarea succinilcolinei) aduce la

poziionarea median a coardelor vocale. Fiecare pacient trebuie examinat minuios pentru a exlude o intubaie

dificil. Exist urmtoarele semne prognostice, ce ne vor indica despre dificultatea acestei proceduri: gt

musculos i scurt, distana dintre mandibul i cartilajul tiroid mai mic de 6 cm, limitarea deschiderii gurii

(mai mic de 35 mm), incizivi protruzivi, mandibul retractat, palat lung nalt arcuat, extensia gtului (mai

mic de 35), distana dintre mandibul i stern mai mic de 12,5 cm la extensia maximal a gtului. Alte

criterii.

Scala Malampati, ce este destinat pacienilor aflai n poziie vertical:

Gradul 1 se vizualizeaz palatul moale, faringele, uvula, pilierii.

Gradul 2 se vizualizeaz doar palatul moale, faringele, uvula.

Gradul 3 se vizualizeaz palatul moale i baza uvulei.

Gradul 4 se vizualizeaz palatul moale.

Scala CorckmacLehane, ce este destinat pacienilor aflai n poziie orizontal:

Gradul 1 se vizualizeaz coardele vocale, se prevede o intubare fr dificulti.

Gradul 2 se vizualizeaz numai partea posterioar a fisurii vocale, sunt posibile dificulti la intubare.

Apsarea pe regiunea cervical permite o vizualizare mai bun a coardelor vocale.

Gradul 3 se vizualizeaz epiglota iar coardele vocale nu, este posibilitatea de a avea o intubaie

dificil.

Gradul 4 nu se vizualizeaz nici epiglota, intubaia imposibil fr metode speciale (fig. 6).

Fig. 6. Scala CorckmacLehane

Traheea

Este alctuit din compartimentul cervical i toracic. n limitele

poriunii cervicale sunt 6-8 inele cartilaginoase. Scheletotopic nceputul

traheei corespunde vertebrelor VI-VII cervicale, iar sfritul prii cervicale

corespunde incizurei jugulare sau vertebrelor II-III toracice. Partea incipient

a traheei din anterior este acoperit de istmul glandei tiroide, inferior de el se

gsete spaiul pretraheal, n care snt situate vase sangvine i ganglioni

limfatici. La prile laterale ale traheei din superior ader lobii glandei tiroide,

iar inferior aa. carotide comune. Peretele posterior este limitat de esofag.

Vascularizarea: aa. tiroidiene inferioare. Inervaia: nn.recureni.

9

Faringele

Este situat ntre baza craniului i vertebra VI cervical. Are trei compartimente:

1. Nazofaringe (de la fornix pn la nivelul palatului dur). 2. Bucofaringe sau laringofaringele (de la palatul dur pn la osul hioid). 3. Hipofaringe (pn la trecerea n esofag). (schem, lmurire n text).

n pereii nazo- i bucofaringelui snt situate aglomerri de esut limfoid (ase amigdale), care mpreun

formeaz inelul limfoepitelial Waldayer Pirogov:

1. dou palatine; 2. dou tubare.

3. una faringian. 4. una lingval.

Lateral de nazo- i bucofaringe se gsete spaiul parafaringian (descris mai sus).

Posterior de partea laringian a faringelui se gsesc muchii lungi ai gtului i vertebrele cervicale acoperite de

fascia prevertebral. Peretele posterior al faringelui este acoperit cu foia visceral a fasciei endocervicale i

este desprit de fascia prevertebral prin spaiul retrofaringian, care la rndul su este desprit de o membran

conjunctiv n drept i stng. n partea anterioar se afl laringele, din lateral lobii superiori ai glandei tiroide

i aa.carotide comune.

Vascularizarea: aa. faringiene ascendete, palatine ascendente, palatine descendente, tiroide superioare i

inferioare.

Inervarea: nn. vagi, glosofaringian, simpatici cervicali, care formeaz plexul faringian.

Esofagul

Esofagul are trei poriuni: cervical, toracic i abdominal. Lungimea este de 25cm. Prima strictur se

afl la nivelul poriunii incipiente a esofagului. A doua strictur se afl la nivelul bifurcaiei traheei i a treia

la trecerea prin diafragm. Scheletotopic nceputul esofagului corespunde vertebrei CVI, lungimea poriunii

cervicale este de 4 5cm. Superior i anterior de el se afl cartilajul cricoid, apoi traheea. Esofagul cervical

deviaz spre stnga de linia median. ntre el i traheie se formeaz anul traheoesofagian, n care este amplasat

n. recurent stng. Din dreapta nervul este situat posterior de traheie, adernd la partea extern a esofagului.

Posterior, ultimul ader la coloana vertebral i la mm. lungi ai gtului, care sunt acoperii de fascia

prevertebral. Spaiul retroesofagian este limitat de fasciile IV i V, superior prelungete n spaiul

retrofaringian, iar inferior n spaiul celular lax al mediastinului posterior.

Vascularizaia este asigurat de ramurile esofagiene din artera tiroid inferioar, inervaia de ramurele

nervului laringian recurent i trunchiului simpatic.

Glanda tiroid

Este format din doi lobi i istm, capsul de la care pornesc septuri i o mpart n lobuli mici. Spre

exterior de capsul, se situeaz teac fascial originar din foia visceral a fasciei endocervicale. n spaiul

celular limitat de capsul i teac, snt situate a.,v.,n., i glandele paratiroide. La acest nivel fascia endocervical

cedeaz nite fibre mai groase, care au caracter de ligamente i trec de pe gland spre alte organe (ligamentele

median i laterali). Istmul glandei tiroide este situat anterior de traheie (corespunde inelelor 2 4). Prile

laterale ader la trahee, laringe, faringe, esofag i acoper circumferina medial a aa. carotide comune. La

gland din posterior ader n. laringeu recurent. Din anterior tiroida este acoperit de mm. sternohioid,

sternotiroid i omohioid.

Vascularizaia: aa. tiroidiene superioare i inferioare i rareori a. thyreoidea ima. Arterele tiroidiene

formeaz dou sisteme: intraorganic (din contul arterelor tiroidiene) i extraorganic (din contul arterelor

organelor vecine). Venele formeaz plexuri pe istm i partea lateral.

Inervaia: trunchiurile simpatice i nervii laringieni.

Glandele paratiroide

Formaiuni pare, situate pe suprafaa posterioar a lobilor glandei tiroide ntre capsula proprie i fascia

endocervical.

Regiunea sternocleidomastoidian

Este situat n limitele muchiului sternocleidomastoidian.

Stratigrafia:

1. Pielea.

10

2. esutul subcutan adipos.

3. Fascia superficial. n treimea medie cu muchiul platizma. Sub fascia superficial vena jugular extern,

ganglioni limfatici superficiali, nervii cutanai ai plexului cervical.

Proecia venei jugulare externe: o linie ce unete unghiul mandibulei cu unghiul dintre marginea

posterioar a muchiului sternocleidomastoidian i clavicul. n treimea inferioar vena jugular extern

strpunge fascia proprie i omoclavicular i se vars n vena subclavie, tot n acest strat se afl nervii: auricular

mare, transvers al gtului, occipital mic.

4. Fascia proprie formeaz teaca pentru muchiul sternocleidomastoidian.

5. Fascia omoclavicular, n treimea inferioar.

6. Posterior de muchi se afl pachetul neurovascular cervical principal n teaca sa fascial format de foia

parietal a fasciei endocervicale, care din anterior concrete cu fasciile proprie i omoclavicular, iar din

posterior cu fascia prevertebral. Superior, de sub marginea posterioar a muschiului iese nervul accesor i se

ndreapt n trigonul lateral spre muchiul trapez.

7. Fascia prevertebral. Medial, sub fascia prevertebral snt situai muchii lungi ai capului i gtului, iar mai

lateral muchii scalen anterior i mediu. Tot aici, se gsete plexul cevical, ce este format din ramurile primelor

patru nervi cervicali, care apar pe faa anterioar a coloanei vertebrale, la nivelul inseriei muchilor profunzi ai

gtului. Acest plex d dou feluri de ramuri: ramuri profunde, ce formeaz plexul cervical profund i ramuri

cutanate sau superficiale, ce formeaz plexul cervical supeficial.

Ramurile profunde snt ramuri motorii. Nervul frenic este format din fibre provenite din C3, C4 i C5. El

coboar pe suprafaa anterioar a muchiului scalen anterior, apoi prin mediastinul anterior i traverseaz

diafragmul cu ramurele frenicoabdominale.

Ramurile cutanate, sunt ramuri senzitive i se mpart n dou grupuri: un grup formeaz trei nervi occipital

mic, auricular mare, cutanat al gtului i alt grup cu trei ramuri: ramura suprasternal, supraclavicular i

supraacromial.

Spaiile intermusculare profunde situate n regiunea sternocleidomastoidean care snt descrise

schematic n pagina 2.

1. Spaiul antescalen este delimitat din posterior: de muchiul scalen anterior, din antero-medial: muchii

sternohioid i sternotiroid.; antero-lateral de muchiul sternocleidomastoidian (fig. 7). n acest spaiu snt

urmtoarele formaiuni: bulbul venei jugulare interne, nervul vag; partea incipient a arterei carotide comune,

inferioar se gsete confluiena venelor subclavia i jugularei interne (unghiul venos Pirogov), tot n acest unghi

venos se mai vars v. jugular extern, din stng ductul toracic, iar din dreapta ductul limfatic drept. Ductul

toracic trece din mediastinul posterior pe partea stng a gtului printre esofag i poriunea iniial a a.

subclavie. La nivelul vertebrei CVII ductul toracic descrie o curbur, ce este situat n limitele trigonului

scalenovertebral, i amplasat pe cupola pleurei, trecnd anterior de artera subclavie, ganglionul stelat, a. i v.

vertebral. Pachetul neurovascular format din a. carotid comun, v. jugular intern, n. vag este situat anterior

de ductul toracic, iar n. phrenicus rmne posterior. Poriunea terminal a ductului toracic se vars n unghiul

venos stng prin unul sau mai multe trunchiuri. Pe suprafaa anterior a muchiului scalen anterior trece n.

phrenic, ce se formeaz din nervul CIV, i este acoperit de fascia prevertebral. V. jugular intern este situat

anterior de nerv, ce are un traiect oblic, din superior n inferior i din exterior n interior, trece n mediastinul

anterior ntre v. i a. subclavie, mai exterior de n. vag.

Fig. 7. Spaiul antescalen. Topografia vaselor sanguine

magistrale.

1 vena cav superioar; 2 vena brahiocefalic dreapt; 3

vena brahiocefalic stng; 4 vena subclavicular; 5 artera

subclavicular; 6 m. scalen anetrior; 7 vena jugular

intern; 8 artera carotid comun; 9 vena jugular extern;

10 m. sternocleidomastoidian.

2. Trigonul scalenovertebral are la baz cupola pleurei, vrful

este apofiza tranversal a vertebrei VI cervicale, lateral

muchiul scalen anterior, medial: muchiul lung al gtului. n

acest triunghi se localizeaz partea incipient a arterei

subclavie, cu ramurile sale, ductul toracic, ganglionii simpatici

inferior i intermediar. Toate aceste formaiuni sunt situate

11

sub fascia prevertebral. Anterior de a. subclavia dreapt este unghiul venos, ntre aceste vase trec nn. vag i

diafragmatic. Anterior de a. subclavia stng trece v. jugular intern i partea incipient a trunchiului

brahiocefalic, ntre ei nn. vag i phrenic.

Artera subclavie are urmtoarele ramuri: vertebral, trunchiul tireocervical (arterele: tiroid inferioar,

cervical ascendent, cervical superficial, suprascapular).

3. Spaiul interscalen este localizat n triungiul lateral, n care snt situate segmentul III al arterei

subclavie i plexul brahial, nconjurate de esut celular i fascia prevertebral, ultima formnd o loj pentru

aceste formaiuni. Artera subclavie se situiaz n unghiul format dintre marginea lateral a muchiului scalen

anterior i coasta I.

MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE N REGIUNEA CERVICAL

Manevre de eliberare a cilor aeriene

Reuita resuscitrii pacientului cu insuficien respiratorie acut presupune asigurarea permeabilitii

cilor aeriene.

Dezobstrucia neinstrumental a cilor respiratorii superioare:

1. Hiperextensia capului.

La pacienii incontieni locul tipic de obstrucie este hipofaringele, cauza fiind cderea bazei limbii

pe peretele posterior al faringelui. Prin hiperextensia capului se extind structurile anterioare ale gtului i se

ridic baza limbii de pe peretele posterior al faringelui.

Tehnica: Pe frunte se aplic o mn, iar cealalt mn, n acela moment, este aplicat la nivelul

mentonului susinnd mandibula n contact cu maxilarul superior. Hiperextensia capului pacientului se execut

cu precauie; deplasnd posterior poriunea frontal i ridicarea celei occipitale.

Contraindicaii: fractura coloanei cervicale, maladii degenerative ale coloanei cervicale (relative),

sindrom de arter bazilar.

2. Manevra Esmarch (subluxarea anterioar a mandibulei din articulaia temporomandibular). Se

deplaseaz limba anterior n aa mod se elibereaz hipofaringele.

Tehnica: Poziia bolnavului pe spate. Degetele 2 i 4 se aplic posterior de ramura mandibulei i se

efectuiaz o micare nainte. Aceast manevr asigur subluxare anterioar a mandibulei din articulaia

temporomandibular.

Contraindicaii: fracturi de mandibul.

3. Tripla manevr de eliberare Safar. Este o metod mai complex de dezobstrucie a cilor

respiratorii superioare i include trei timpi.

Tehnica

I Hiperextensia capului.

II Subluxarea anterioar a mandibulei (primii doi timpi snt descrii mai sus).

III Deschiderea minimal a gurii. Se efectuiaz cu policele de la ambele mini, situate mai sus de

regiunea mentonier, prin aplicarea unei presiuni n jos cu ndeprtarea mandibulei subluxate de maxilarul

superior. n aa mod capul pacientului va fi meninut n hiperextensie cu palma situat n regiunea frontal,

mandibula va fi subluxat anterior cu degetele 2 i 4 ale aceleai mni, iar gura va fi ntredeschis prin

presiunea exercitat de police (fig. 8).

Contraindicaii: traume ale coloanei cervicale, fracturi de mandibul, bolnav contient.

Fig. 8. Dezobstrucia neinstrumental a cilor respiratorii

superioare.

A Hiperextensia capului; B Manevra Esmarch; C Tripla

manevr de eliberare Safar.

Pentru meninerea cilor respiratorii superioare permiabile

pentru o durat mai lung se recomand aplicarea unei ci aeriene

artificiale: canula oronazofaringian, masca laringian, tubul

traheal.

1. Intubaia orofaringian.

Se efectuiaz cu sondele orofaringiene Guedel ce au diferite

dimensiuni (de la nr. 0 pentru nou-nscut i pn la nr. 4 pentru

adult). Trebuie s prezinte un lumen care faciliteaz aspiraia orofaringian.

12

Tehnica: se deschide gura, dup care la necesitate se ndeprteaz protezele dentare mobile i se

nltur corpii strini.

Canula orofaringian se ntroduce pe linia median cu concavitatea n sus, dup ce s-a ntrodus 2/3 din

lungime, canula se rotete cu 180 cu concavitatea n jos, aplicat pe limb astfel nct poriunea distal a

acesteia s se aeze ntre peretele posterior al faringelui i baza limbii.

Contrindicaii: pacientul contient.

Complicaii: lezarea buzelor, dinilor, limbii, vom, laringospazm, accentuarea obstruciei datorit

poziionrii incorecte a unei canule prea scurte ce deplaseaz limba posterior (fig. 9).

Fig. 9. A canula orofaringian Guedel; B aplicarea canulei nazofaringiene.

2. Intubaia orotraheal. Poziia bolnavului.

Pe spate cu hiperextensia capului. n urgene (stomac

plin) poziia: poriunea superioar mai sus dect cea inferioar.

Tehnica: Mna dreapt pe fruntea bolnavului

poziioneaz capul, mna stng pe mnerul laringoscopului. Se

ntroduce lama acestuia prin colul drept al gurii pentru ca limba

s rmn spre partea stng pn se vede epiglota.

Cu vrful lamei laringoscopului ajuns n anul gloso-epiglotic,

fr a atinge epiglota (dac lama este curb), printr-o propulsie

nainte i n sus se ridic epiglota lsnd s se vad glota (corzile vocale) sau cel puin comisura posterioar

(aritenoizii) a laringelui (fig. 10). Dac lama este dreapt (folosit n special la copii mici) se ridic i epiglota

(fig. 11).

Fig. 10. Laringoscop cu lam curb. Fig. 11. Laringoscop cu lam dreapt.

Uneori se poate apsa uor, concomitent pe laringe. Manevra Sellick este obligatorie, ce const n

apsarea pe cricoid n scopul obstrucionrii esofagului pentru a preveni regurgitarea n timpul intubaiei

traheale. Se ntroduce sonda prin orificiul glotei. Se umfl balonaul cu 3 4cm de aer pn nu se aude reflux

la insuflare. Se verific prezena sondei n trahee prin compresia toracelui i sesizarea aerului expirat pe sond,

sau observarea expansiei toracelui la insuflare, sau prin ascultarea ndeosebi a pulmonului stng. Sonda adnc

introdus, poate aluneca n bronia dreapta. Este important de reinut c bifurcaia traheei se proiecteaz pe

unghiul Louis i se afl la 10 cm de la cricoid i la 5 cm de la marginea superioar a manubriului sternal.

Ultim etap fixarea sondei.

3. Intubaia nazo-traheal

Se execut prin folosirea unei sonde lubrefiate (fr balona) ntrodus printr-o nar manevrnd cu mn

stng cartilajul tiroid (metoda oarb). Se intubeaz i cu sond cu balona, dac se folosesc sonde strict nazale

i lubrefiante. Metoda la vedere necesit laringoscop i pensa Magill cu ajutorul crora se dirijeaz sonda

spre glot, dup ce captul ei a ajuns prin nas n faringe.

4. Intubaia dificil

Se poate de ateptat o intubaie dificil, dac pacientul prezint: obezitate, acromegalie, gu,

mobilitatea maxilar i cervical redus, gt scurt, distana menton cartilagiu tiroidian (cap n hiperextensie)

mai mic de 6 cm, clasele Mallampati .a.

13

Intubaia poate fi ntreinut cu ngrijiri corecte 7 10 zile, apoi se trece la traheostomie. Unii autori

consider, c la bolnavii neagitai, intubaia poate fi meninut mai mult timp.

Fig. 12. Aplicarea mtii laringiene (schem, explicaii n text).

5. Aplicarea mtii laringiene

Masca dezumflat i lubrifiant pe poriunea posterioar se inser orb n

hipofaringe, astfel nct odat nflat cu cantitatea suficient de aer, se etaneizeaz

perfect n jurul glotei. La o poziionare corect, ea este delimitat superior de baza

limbii, lateral de ctre sinusurile piriforme i inferior de ctre sfincterul esofagian

superior. Inseria se efectuiaz sub vizualizare direct cu ajutorul laringoscopului.

Masca laringian protejeaz parial laringele de secreiile faringiene, dar nu ofer

nici o protecie n cazul regurgitrii gastrice. Contraindicaiile utilizrii mtii laringiene snt reprezentate de

bolnavii cu patologie faringian, cei cu obstrucie faringian, stomac plin, cei cu rezisten crescut a cilor

aeriene (fig. 12).

6. Tehnici speciale de intubare

Intubarea pacientului n cunotin sub anestezie local, poate fi efectuat att pe cale oral, ct i pe cea

nazal. Dup o pregtire psihologic prealabil prin explicarea necesitii i tehnicii acestei proceduri, bolnavul

v-a fi premedicat cu atropin n scopul reducerii secreiilor. Pe parcursul efecturii intubaiei se va administra

oxigen (2 3 l/min) printr-un cateter nazal i o sedare blnd. Anesteticul local se poate aplica prin mai multe

metode: aplicare local a anesteticului cu ajutorul unui spray sau sering conectat la o canul, efectuarea unor

blocuri regionale:

- prin injectarea bilateral a 2 ml de anestezic local la baza

arcului palatoglos snt blocate ramurile lingvale i faringiene

ale n. glosofaringian, ce asigur inervaia senzitiv a treimii

posterioare a limbii i orofaringelui;

- blocajul bilateral al n. laringian superior, se efectuiaz prin

palparea osului hioid i injectarea a 3 ml xilin 2% la 1 cm

sub cornul mare hioidian (nivel la care ramurile interne ale n.

laringian superior penetreaz membrana tirohioidian);

- anestezia transtraheal se practic prin identificarea

membranei cricotiroidiene, pe pacient n cunotin.

ntroducerea unui ac transmembranar, verificarea poziiei

corecte prin aspirare de aer i ntroducerea a 4 ml xilin 4%

la sfritul expirului. Trebuie de reinut, c aceste blocuri cresc riscul de aspiraie prin depresia reflexului de

tuse i deglutiie (fig. 13).

7. Intubaia retrograd

Aceast tehnic const n introducerea unui cateter epidural prin membrana cricotiroidian, cu avansare

n direcie cranian pn la momentul cnd va fi vizualizat n gur sau nas. Acesta, va servi drept fir conductor

pentru plasarea sondei de intubaie sau ghid pentru bronhofibroscop. Introducerea cateterului se efectuiaz la

nivelul membranei cricotiroidiene. La bolnavii, care nu pot fi intubai, se va practica traheostomia.

Traheostomia

Traheostomia n raport cu istmul glandei tiroide poate fi: 1 superioar i 2 inferioar. La maturi

este de elecie superioar, iar la copii inferioar. Delimitare strict ntre cea superioar i cea inferioar nu

exist. ns, n toate cazurile, se recomand efectuarea traheostomiei mai inferior de inelele traheale 1 2.

Indicaii:

1. Ventilaie mecanic controlat prelungit.

2. Asfixia n urma laringospazmului.

3. Edemul coardelor vocale.

4. Tumori i leziuni ale laringelui.

5. Dereglri bulbare.

6. Posibilitatea servajului de ventilator.

Inciziile pentru traheostomie pot fi, att longitudinale ct i transversale.

Fig. 13. Anestezia local aplicat n

intubare

14

Tehnica traheostomiei superioare

Incizia se ncepe la nivelul cartilajul tiroid inferior, de 4 6cm. Stratigrafic: pielea, esut adipos

subcutan, fascia superficial, linia alb i apoi se denudeaz muchii sternohioid i sternotiroid bilateral. Aceti

muchi, se dau la o parte, se gsete cartilajul cricoid, iar sub el istmul glandei tiroide.

Fig. 14. Etapele traheostomiei (shem).

Se incizeaz fascia endocervical n direcie transversal, i

se delimiteaz istmul glandei tiroide de la trahee i vizualizm

inelele superioare ale traheei. Se fixeaz laringele i cu bisturiul se

face o incizie n direcie cranian (de la istm) a inelului traheal trei

sau patru. La ptrunderea aerului n trahee survine apnee. Apoi se

lrgete plaga traheotomic i se ntroduce canula traheostomic, la

nceput cu pavilionul paralel planului sagital al corpului, apoi

avansnd canula n trahee, o rotim n jurul axei sale i o transferm

n plan frontal. Plaga se sutureaz strat cu strat (fig. 14).

Avantaje: situarea superficial a traheei, n aria

manipulaiilor lipsesc vase mari. Dezavantaje: incizia este n

apropierea cartilajului cricoid i coardele vocale.

Tehnica traheostomiei inferioare

Incizia ncepe la nivelul cartilajul cricoid pn la incizura jugular. Dup incizia fasciilor ptrundem n

spaiul interaponeurotic suprasternal, unde pe cale bont gsim arcul venos jugular pe care l tracionm

inferior. Muchii sunt deplasai spre stnga i dreapta, mai profund se incizeaz fascia endocervical i se

ptrunde n spaiul pretraheal, unde este localizat plexul venos tiroidean, iar uneori n 12% din cazuri a.

thiroidea ima. Vasele se ligatureaz, iar istmul se tracioneaz n sus. Se elibereaz traheea i secionm inelul

traheal patru sau cinci. Direcia bisturiului este de la incizura jugular spre istm, pentru a nu leza trunchiul

brahiocefalic venos stng.

Avantajele: rar se dezvolt stenoza i traunmatizmul coardelor vocale.

Dezavantajele: pericolul traumatizrii trunchiului brahiocefalic venos stng.

Traheostomia tip Bjork

Const n formarea unui lambou din peretele anterior al traheei, baza fiind orientat spre partea caudal.

Marginea liber a lambolui se suturiaz la piele. Aceasta prentmpin prbuirea canulei n spaiul celular

pretraheal, permite o respiraie prin stom fr canul, simplific procedura de schimbare a canulei i a

traheobronhoscopiei. La copii, traheea fiind ngust, aceast metod nu se folosete.

Microtraheostomia

Fig. 15. Microtraheostomia. 1 coardele vocale, 2 cartilajul cricoid, 3 membrana cricotiroidian, 4

cartilajul tiroid.

Traheostomia percutan

Este o metod mai puin traumatic,comparativ cu metodele clasice, i cu un numr mai mic de

complicaii: scade riscul hemoragiilor i intervenia dureaz mai puin timp, plaga este mai mic i de regul

cicatrizeaz primar.

Intervenia se efetuiaz la bolnavul intubat sub anestezie general, intravenoas (propofol, fentanil,

atropin etc.). Se folosesc i miorelaxantele.

Tehnica: Puncia traheiei se efectuiaz cu un ac gros cu canul. Canula se instaleaz n lumenul traheal,

iar acul se extrage. Prin canul se ntroduce un conductor, iar apoi canula se nltur. Cu bisturiul se incizeaz

pielea n locul stabilit al stomei. Lungimea inciziei trebuie s corespund cu diametrul canulei traheostomice.

Intervenia se efectuiaz cu scop de stimulare a tusei i profilaxia atelectaziilor

prin intermediul instilrii periodice a medicamentelor lichide, care provoac paroxizme

de tuse involuntar. Tehnica. Aceast procedur se efectuiaz sub anestezie local pe linia

alb a gtului. Se puncteaz spaiul dintre inelele traheale 2 i 3, prin lumenul lui se

ntroduce un cateter care se fixeaz la piele printr-o singur sutur. Prin cateter periodic

se aspir secretul traheobronial, se ntroduc soluii de fermeni proteolitici, antibiotici i

se administraez oxigen umezit (fig. 15).

15

Canalul traheostomic se formeaz cu ajutorul unei pense moi (hemostatice), care se ntroduce pn n traheie i

apoi se extrage cu branele deschise, dup care se ntroduce traheostoma (fig. 16 ).

Complicaii n traheostomie

I. Intraoperatorii

1. Hemoragii, cu sau fr aspirarea sngelui n cile respiratorii.

2. Lezarea peretelui posterior al traheei sau chiar a esofagului.

3. ntroducerea canulei n spaiul submucos.

4. Dereglri hipoxice i reflectorii cardiace, respiratorii n timpul traheotomiei,

5. Rupturi ale inelelor traheale n timpul ntroducerii canulei.

II. Postoperatorii

1. Complicaii din partea canulei (ptrunderea n spaiul pretraheal, obliterarea .a.). 2. Complicaii din partea stomei i traheei (procese inflamatorii, hemoragii, necroza inelelor traheale,

stenoza traheal, fistule traheoesofagiene).

3. Alte complicaii (emfizema subcutan, mediastinal, pneumotorace, atelectazie, pneumonia de aspiraie).

Fig. 16. Traheostomia percutan (schem, explicaii n text).

Alt metod este tehnica dilataional: stoma se formeaz cu ajutorul unor dilatatoare speciale, de

dimensiuni diferite, care se ntroduc pe rnd (fig. 17).

Fig. 17. Traheostomia percutan (metoda dilataional).

Particularitile traheostomiei la copii:

La copii n majoritatea cazurilor se efectuiaz traheostomia inferioar, din cauza siturii istmului glandei

tiroide mai sus dect la maturi. Traheostomia efectuat n poriunile superioare ale traheei, poate dezvolta

procese inflamatorii secundare n spaiul infraglotic, ceea ce poate complica decanularea. Se mai poate

dezvolta: 1. Pseudocrupul traheal intraoperator cauzat de edemul stratului submucos; 2. Strictura traheei n

perioada de cretere condiionat de atrofia cartilajelor traheali dupa separarea istmului glandei tiroide.

Complicaiile posibile (intraoperatorii i postoperatorii):

1. Lezarea peretelui posterior al traheei i a esofagului.

2. Introducerea canulei sub tunica mucoas dar nu n lumenul traheei.

3. Lezarea venei brahiocefalice stngi i embolia gazoas de volum mare.

4. Emfizema subcutanat i pericolul infectrii.

5. Aspirarea sngelui, apariia asfixiei sau dezvoltarea pneumoniei.

6. Lezarea arterelor carotide sau venelor jugulare.

7. Lezarea arterei tiroide ime.

8. Necroza cartilagelor traheei i ca consecine strictura traheei.

16

Conicotomia sau crico-conicotomia

Deschiderea laringelui prin incizia cartilajului cricoid i a membranei cricotiroidiene (ligamentul conic).

Intervenia se efctuiaz n stri urgente cnd nu avem timp pentru traheostomie.

Tehnica: pe linia median, mai jos de cartilajul tiroid, stratigrafic, vertical incizm cartilajul cricoid i

membrana cricotiroidea unimomentan. n plaga format se ntroduce pensa i se deschid branele. Aceast

manevr permite ptrunderea aerului n cile respiratorii. Dup instalarea unei respiraii satisfctoare se

efectuiaz traheostomia din cauza c crico-conicotomia se poate complica cu condropericondrita, care mai apoi

traumatizeaz aparatul vocal i formeaz o stenoz laringian.

Drenarea ductului limfatic

Indicaii:

1. Eliberarea organizmului de produsele metabolismului i a toxinelor.

2. Precizarea diagnozei n procesele tumorale.

3. Scoaterea din organizm a limfocitelor mici cu scop imunodepresant n transplantri sau maladii

autoimune .a.

Poziia bolnavului. Pe spate, cu umrul stng tras n jos, capul se situiaz n extensie i se ntoarce spre

dreapta aproximativ 20 30.

Calea de acces. Se secioneaz pielea i esutul adipos subcutan, orizontal paralel claviculei cu 1cm mai

sus de ea, de la linia median a gtului spre stnga pn la marginea posterioar a muchiului

sternocleidomastoidian. Se ajunge stratigrafic pn la fascia a treia, sub care se localizeaz segmentul inferior

al venei jugulare interne. Dup ce se vizualizeaz peretele venei, se trece la indentificarea poriunii terminale a

ductului limfatic, ce se vars n unghiul venos stng din posterioar. n cazul cnd ductul limfatic este identificat,

se mobilizeaz i se trage lateral, iar vena jugular medial. Apoi se fixeaz i se introduce drenajul n

lumenul ductului. Intervenia se termin prin suturarea etan sau strat cu strat. Dup finisarea drenrii

efectum extubaia. Se trage de dren uor, iar nainte de acest gest, se astup drenul, pe cel puin 24 de ore,

pentru a obine staza limfei cu formarea ulterioar a trombului n dren i n poriunea terminal a ductului

limfatic.

Complicaii intraoperatorii.

1. Afectarea vaselor magistrale din aceast regiune complicat din punct de vedere anatomic (hemoragie sau

embolie aerian).

2. Imposibilitatea drenrii din cauza pereilor schimbai ai ductului.

3. Ruperea ductului n timpul mobilizrii sau canulrii.

4. Perforaia pleurei parietale.

Complicaii postoperatorii.

1. Hemoragii, din cauza hemostazei insuficiente n timpul operaiei.

2. Scurgerea limfei.

3. Formarea limfomei.

4. Formarea fistulei limfatice.

5. Abcedarea rnii.

6. Limforee ndelungat dup extubare.

7. Pareza nervului vag.

8. Formarea pneumotoraxului sau a emfizemei subcutane:

Cateterizarea venei subclavia

Vena subclavie este o prelungire a venei axilare, limita dintre ele este marginea inferioar a coastei I. Se

situiaz n spaiul antescalen, apoi ajungnd mai intern de articulaia sternoclavicular, se unete cu v. jugular

intern i formeaz mpreun cu ea vena brahiocefalic. Ea se proiecteaz pe linia ce unete punctele: superior

4 5 cm mai inferior de marginea superioar a claviculei (segmentul sternal) i alt punct cu 2 3 cm mai

medial de procesul coracoid, unghiul format dintre poriunea incipient a venei subclaviculare i marginea

inferioar a claviculei este de 145-146. Vena subclavie are unele particulariti: nu se deplaseaz la micarea

membrului superior, este foarte bine concrescut cu periostul claviculei i al coastei I, deaceea chiar i la

hemoragii mari, vena nu se colabeaz, lungimea ei este de 3 6cm de la muchiul pectoral mic pn la unghiul

venos.

Din punct de vedere anatomotopografic este justificat puncia inferior de clavicul din urmtoarele

considerente:

17

1. n peretele superior confluiaz mai multe vene i ductul limfatic.

2. Superior de clavicul ea este n apropierea cupolei pleurei, pe cnd mai inferior sunt desprite de

coast.

3. Medial vena subclavie cu marginea sa superioar acoper artera, iar lateral aceste formaiuni snt

desprite de ctre muchiul scalen anterior.

Tehnica: Clavicula convenional se mparte n trei pri. Cel mai comod este punctul Aubaniac, ce se afl

cu 1 cm mai jos de clavicul la limita dintre treimea intern i cea medial. Dup strpungerea pielii, acul se

ntroduce sub clavicul se ndreapt mai profund, medial i superior spre mijlocul picioruului lateral al

muchiului sternocleidomastoidian. Se ptrunde n poriunea terminal a venei, sau n segmentul iniial al venei

brahiocefalice. ncetm ntroducerea acului la apariia sngelui (i dup proba de aspiraie). Apoi, se ntroduce

un conductor (mandren) cu ajutorul cruia montm i cateterul (fig. 18).

Fig. 18. Cateterizarea venei subclavia. Schema seciunii sagitale

prin 1/3 medie a claviculei. Relaiile spaiale ale v. subclavia cu

structurile nvecinate (din I. Acalovschi).

Fig.19. Cateterizarea venei

jugulare interne (schem)

Cateterizarea trunchiului comun al arterei pulmonare

Se efectuiaz cu ajutorul unei sonde cu balona Swan-Ganz. Are lungimea de 110 cm i este

confecionat din polyvenylchoride i integreaz n sine patru canale cu urmtoarele destinaii:

Conector dintre termistorul de la vrful sondei i pn la computerul care msoar debitul cardiac prin termodiluie.

Un canal de aer pentru gonflarea balonaului.

Pasajul proximal pentru administrarea soluiilor, stabilirea debitului cardiac inclusiv determinri de presiune din atriul drept.

Pasajul distal de aspiraie a sngelui venos mixat, inclusiv pentru determinarea presiunilor din artera pulmonar.

Cateterizarea venei jugulare interne

Mai des se cateterizeaz vena jugular dreapt.

Manipulaiile pe v. jugular stng pot duce la lezarea

ducutului limfatic stng cu dezvoltarea ulterioar a

chilotoraxului.

Exist cteva metode: cateterul pe ac (ca la

venele periferice), cateterul prin ac (este nevoie de un

ac gros) i cateterul prin conductor (metoda

Seldinger). Aezm pacientul n poziie

Trendelenburg, pentru scderea riscului de embolie

gazoas, mplerea i contrastarea mai bun a venei

jugulare interne. Ca repere externe folosim: clavicula

i ambele piciorue ale m. sternocleidomastoidian,

care reprezint trei laturi ale unui triunghi. Dup

prelucrarea pielii, regiunea vrfului triunghiului se

anesteziaz. Vena jugular intern se puncteaz la

vrful acestui triunghi sub un unghi de 30 fa de

suprafaa pielii i se direcioneaz spre mamelonul

ipsilateral (fig. 19).

Cateterizarea venei cave superioare se obine prin intermediul

venelor centrale: subclavicular sau jugular intern. Pregtirea pentru

intervenie este asemntoare cu cea pentru puncia unei vene centrale.

Se face respectnd metoda Seldinger i cuprinde doi timpi:

Primul timp cateterizm vena central, odat stabilit, detam

seringa i prin lumenul acului ntroducem srma-ghid.

Timpul doi ndeprtm acul i n locul lui avansm peste srma-

ghid un cateter venos sau sond cu un orificiu sau dou. Sonda este

poziionat corect, atunci cnd vrful este orientat n jos, deasupra

jonciuni cavo-atriale.

Complicaii: infecii, embolizm, aritmii, hemotorax, pneumotorax,

perforaie de miocard.

18

Tehnica: Se ncepe cu abordul venelor centrale dup metoda Seldinger. ns n locul cateterului venos

simplu, se ntroduce un trocar format din dou catetere telescopate. Acest dublu cateter, fiind nserat n

lumenul venei centrale se monteaz i dilatatorul se ndeprteaz. Cateterul care rmne pe loc, va servi la

propulsia prin lumen a sondei Swan-Ganz. Cnd la o distan de aproximativ 15cm, vrful sondei penetreaz n

atriul drept se umfl balonul. Prin aciast procedur se previne leziunile endocardului de ctre unul din

catetere, dar i se nlesnete migrarea sondei n direcia arterei pulmonare. Poziia corect se verific

radiografic.

Blocada vago-simpatic (procedeul Vinevschii)

Indicaii: profilaxia sau cuparea ocului pleuropulmonar n rni combinate al toracelui i abdomenului

sau intervenii chirurgicale complicate pe organele toracice i abdominale.

Tehnica: Se determin pe gt locul interseciei venei jugulare externe cu marginea posterioar a m.

sternocleidomastoidian. Medicul aplic degetul chiar deasupra acestui reper i mpinge esuturile moi, pn ce

se apreciaz partea anterioar a coloanei cervicale. mpreun cu esuturile moi se deplaseaz i pachetul

neurovascular medial. Meninnd presiunea asupra esuturilor se ntroduce acul chiar deasupra degetului i se

ntroduce n direcia coloanei vertebrale, pn la atingerea vertebrelor cervicale tot timpul ntroducnd soluie

anestetic, n volum de 40 50ml. Soluia se rspndete sub form de infiltrat pe fascia prevertebral i intr

n contact cu nervii vagi, simpatici i uneori diafragmatic. Verificarea se face dup hiperemia feii sau a

sindromului Clod Bernar-Gorner: mioz, ngustarea fantei palpebrale i ptoz.

Blocada ganglionului stelat

Indicaii: cauzalgii, distrofie simpatic reflex. Se blochiaz selectiv sistemul nervos simpatic la nivelul

capului i membrului superior.

Tehnica: La marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian cu 4cm mai sus de clavicul se palpeaz

n profunzime pe apofiza transversal a vertebrei VI cervicale tuberculul carotic. n acest punct se ntroduce

acul perpendicular suprafeei corpului spre partea antero-extern a coloanei vertebrale. La atingerea coloanei

acul se extrage i se ndreapt mai inferior cu civa milimetri. Se ntroduce 10ml de anestetic, care se

rspndete la baza trigonului scaleno-vertebral, unde se situiaz ganglionul stelat.

TEMA 2. ANATOMIA TOPOGRAFIC A TORACELUI

n regiunea toracelui snt sisteme de organe de o importan vital, care n caz de urgen snt accesate n

primul rnd. Din aceste motive cunoaterea bun a anatomiei clinice, a relaiilor dintre organe este o cerin

pentru medici de toate specialitile, iar efectuarea manoperelor medico-chirurgicale a devenit o necesitate

major pentru medicii anesteziti.

Ca puncte de reper n regiunea toracic avem: sternul, clavicula, scapulele cu apofizele ei, coastele cu

spaiile intercostale. Proieciile organelor interne se pot aprecia n raport cu punctele de reper i liniile verticale

trasate imaginar. Aceste linii snt urmtoarele: median anterioar, sternale drepte i stngi, parasternale drepte

i stngi, claviculare, axilare anterioare, medii i posterioare, scapulare, paravertebrale, vertebrale, mediana

posterior. Scheletul osos al cutiei toracice este format din 12 coaste, 12 vertebre i stern.

Limitele. Superior sau apertura toracic superioar: incizura jugular, primele coaste i corpul vertebrei I

toracale, prin acest orificiu cutia toracic comunic cu regiunea cervical. Inferior sau apertura toracic

inferioar: procesul xifoid, rebordul costal, coasta XII i corpul ultimei vertebre toracice.

Straturile regiunii toracice 1. Pielea. 2. esutul subcutan.

3. Fascia superficial (face teac pentru glanda mamar ligamentul suspensoriu). 4. Fascia proprie.

5. Muchiul pectoral mare. 6. Stratul de esut celular subpectoral.

7. Fascia coracoclavipectoral (face teac pentru m. pectoral mic). 8. Muchiul pectoral mic. 9. esut

celular. 10. Scheletul cutiei toracice format din coaste, stern i vertebrele toracice. Spaiul dintre dou coaste

este ocupat de muchii intercostali externi i interni (ce au o importan major n actul respiraiei), iar ntre

aceti muchi este fisura intercostal.

Spaiul intercostal este un complex de formaiuni (muchi, vase, nervi) situat ntre dou coaste vecine.

Sintopia pachetului neurovascular este din superior spre inferior: ven, arter, nerv. Din exterior pachetul

neurovascular intercostal este acoperit de marginea coastei, iar nervul se situiaz chiar pe marginea inferioar a

coastei. Mai anterior de linia axilar medie vasele se proiecteaz sub marginea inferioar a coastei. n cazul

necesitii de a efectua puncia pleural mai anterior de linia axilar medie, aceasta se face pe marginea

19

superioar a coastei, pentru a nu traumatiza pachetul neurovascular intercostal. i urmtoarele straturi ncepnd

cu partea interioar a cutiei toracice snt:

11. Fascia endotoracic.

12. Stratul de esut celular.

13. Pleura parietal, dup care urmeaz cavitatea pleural (fig. 20).

Pleura i sinusurile ei

Pleura este tunica seroas a pulmonilor, ce are foia parietal i visceral. Cea parietal acoper

suprafaa costal, diafragmatic i lateral ale mediastinului. Cupola pleurei la fel este o poriune a foiei

parietale situat supraclavicular, ce corespunde apexului pulmonar. Anterior este cu 2 3cm mai sus de

clavicul, iar posterior la nivelul apofizei vertebrei CVII. Se fixeaz de coasta I i vertebrele cervicale prin

travee conjunctive ale fasciei prevertebrale. Din anterior la cupola pleurei ader artera subclavia. Sectoarele

cavitii pleurale situate n locurile de trecere a unei poriuni a pleurei patietale n alta snt numite sinusuri

pleurale.

costale III IV sinisurile se apropie unul de altul, mai superior se deprteaz formnd area interpleural

superioar, iar mai jos de cartilajul costal IV area interpleural inferioar.

4. Recesul costomediastinal posterior - locul trecerii pleurei costale n mediastinal din posterior, este situat

lng coloana vertebral (fig. 21).

Cel anterior conine timusul, vase i nervi mari, n partea inferioar - inima i pericardul (fig. 22). Cel

posterior esofagul, nervii vagi, trunchiul simpatic, venele azigos i hemiazigos, ductul toracic i partea

toracal a aortei descendente (fig. 23).

Fig. 20. Straturile din regiunea toracic (din atlasul lui V. P. Vorobiev).

1 coasta; 2 vena intercostal; 3 artera intercostal; 4 nervul intercostal; 5 m.

intercostal intern; 6 - m. intercostal extern; 7 pulmonul; 8 pleura visceral; 9

pleura parietal; 10 cavitatea pleural; 11 fascia endotoracic; 12 fascia toracic

proprie; 13 m. dinat anterior i m. oblic abdominal extern.

1. Recesul costodiafragmal locul trecerii pleurei costale n diafragmal, la expirare

are o adncime de 7 8cm i cel mai bine este reprezentat pe linia axilar posterioar.

2. Recesul phrenicomediastinal trecerea pleurei diafragmale n mediastinal.

3. Recesul costomediastinal anterior locul treceri pleurei costale n mediastinal din

anterior (cel stng este mai bine evideniat, dect cel drept). La nivelul cartilajelor

Pleura parietal la rdcina pulmonar trece

n cea visceral, ce acoper esutul pulmonar.

Spaiul dintre pleura parietal i cea visceral l

numim cavitatea pleural, n care se poate gsi o

cantitate mic de lichid. n norm n cavitatea

pleural presiunea este negativ.

Fig. 21. Limitele anterioare i posterioare

ale pleurei (din atlasul R. D. Sinelinicov).

1 apexul pulmonar; 2 suprafaa

pericardului acoperit de pleur; 3 marginea

inferioar a pulmonului; 4 recesul

costodiafragmal stng; 5 limita inferioar a

pleurei stngi; 6 suprafaa pericardului

neacoperit de pleur; 7 limita inferioar a pleurei

drepte; 8 - recesul costodiafragmal drept; 9

marginea inferioar a pulmonului drept.

Mediastinul este spaiul situat ntre sacii

pleurali drept i stng, anterior - sternul i posterior

- coloana vertebral. Printr-un plan frontal, trecut

prin rdcinile plmnilor, se mparte n mediastinul

anterior i mediastinul posterior:

20

Bronhiile

Partea toracal a traheei se termin prin divizarea n dou bronhii principale. Bronhia principal dreapt

este ca o prelungire a traheei (uneori alunec accidental sonda de intubaie n ea).

Bronhiile principale snt reprezentate prin 2 ramuri, ce provin din bifurcaia traheei i se ntind de la ultimul inel

traheal, numit i pintenele traheal, pn la hilul plmnilor unde se mpart n bronhii lobare. Bronhia dreapt are

o lungime de 2 3cm; cea stng 4 5cm.

pulmonar, dou vene pulmonare, arterii broniale, nervi, vase i ganglioni limfatici. Sintopia acestor

formaiuni difer la plmnul stng i la cel drept.

n hilul pulmonar drept: superior i posterior este bronhul, anterior i puin mai inferior este artera

pulmonar i cel mai anterior i inferior - venele pulmonare.

Fig. 22. Topografia mediastinului anterior, pericardul este

secionat (din manualul lui Lubochii).

1 a. carotid comun stng; 2 v. jugular intern stng; 3

noduli limfatici parasternali; 4 unghiul venos stng; 5 v. anonim

stng; 6 a. i v. mamar intern; 7 a. subclavicular stng; 8 n.

vag stng; 9 noduli limfatici mediastinali anetriori; 10 n. recurent

stng; 11 a. pulmonar; 12 n. frenic stng; 13 pleura

mediastinal stng; 14, 15 pericardul; 16 vena cav superioar i

auricolul drept; 17 aorta ascendent; 18 vena cav superioar; 19

n. frenic drept i a. pericardofrenic; 20 v. anonim dreapt; 21

a. anonim; 22 a. subclavicular dreapt; 23 n. vag drept; 24 n.

recurent drept; 25 a. carotid comun dreapt; 26 glanda tiroid.

Fig. 23. Topografia organelor mediastinului posterior (dup N.

I. Pirogov).

1 glanda tiroid; 2, 41 n. vag; 3, 42 n. frenic; 4 a. cervical

ascendent; 5 esofagul i n. recurent stng; 6 a. tiroid inferioar; 7,

20 ducutl toracic; 8 v. jugular intern; 9 v. subclavicular; 10

v. anonim stng; 11 arcul aortei; 12 n. vag i n. recurent stng; 13

bronhul stng; 14 ligamentul arterial; 15 artera pulmonar; 16, 17

nn. vagi; 18 aorta toracic; 19 esofagul; 21, 23 diafragma; 22

trecerea esofagului n stomac; 24 aorta abdominal; 25 ganglionii

plexului solar; 26 vena cav inferioar; 27 n. splahnic mare; 28 v.

azigos; 29 artera pulmonar ramura dreapt; 30 vena cav

superioar; 31 bronhul drept i n. vag drept; 32 a. mamar intern;

33 a. intercostal suprem; 34 a. i v. vertebral; 35 coasta I; 36

artera subclavicular; 37 m. scalen anterior; 38 plexul brahial; 39

aa. tiroidee inferioare i cervical ascendente; 40 trunchiul simpatic

cervical.

Vascularizarea: arterele bronice, ramuri ale aortei toracice.

Inervaia: bronhoconstrictoare n.vag, bronhodilatatoare -

nervii simpatici.

Bronhiile servesc pentru trecerea gazelor n alveole, fiecare

bronh lobar se mparte dihotomic (n 2 mai mici) pn la alveole, exist

bronhii pn la generaia 23. Pereii cilor respiratorii treptat pierd

baza de cartilaj i musculatura neted. Schimbul de gaze se efectuiaz

ncepnd cu broniile de generaia 17 19, aici musculatura nc este

prezent dar puin dezvoltat.

Hilul pulmonar

Este situat pe suprafaa intern sau mediastinal a plmnilor.

Rdcina pulmonar sau hilul pulmonar conine: bronhul, artera

21

n hilul pulmonar stng: superior i anterior este artera pulmonar, mai inferior i posterior bronhul,

venele ocup aceeai poziie.

Ramurile nervilor vagi, a doi ganglioni cervicali i 5 toracici a nervilor simpatici formeaz plexuri

nervoase, situate anterior i posterior de bronhul principal.

Plmnii

Snt aezai n cavitatea toracic, avnd fiecare o cavitate pleural proprie. Ei ocup aproape ntreaga

cavitate toracic, cu excepia poriunii mijlocii mediastinul. Inferior plmnii se ntind pn la diafragm,

superior depesc prima pereche de coaste. Fiecare plmn are o baz, un vrf i trei fee: costal, mediastinal

i diafragmal. Din punct de vedere structural, plmnul este caracterizat prin existena cilor aeriene

intrapulmonare, a unui parenchim pulmonar, a unei reele sanguine-limfatice i a unei reele nervoase. Cile

respiratorii intrapulmonare snt formate din bronhii, care dihotomic se divid, ajungnd la bronhiole respiratorii

i alveole pulmonare.

Alveolele

Fiecare alveol este n contact strns cu o reea de capilare, are 2 pri: una respiratorie (i este desprit

de capilar numai prin membrana bazal i celular), alta de susinere (care mai este desprit i de spaiul

interstiial pulmonar, ce conine elastin, colagen i posibil fibre nervoase). Reeaua capilar este structurat,

astfel nct eritrocitele ajung s parcurg 2 3 alveole nainte de a prsi zona de transfer gazos.

Epiteliul respirator conine 2 tipuri de celule: pneumocite de tip 1 (ce snt implcate n schimbul gazos) i

pneumocite de tip 2 (secret surfactant). Alveolele snt meninute deschise de prezena surfactantului, ce

diminuiaz forele de tensiune superficial intraalveolare. Alveolele mai snt meninute deschise de forele

elastice i interconexiuni.

Parenchimul pulmonar este situat ntre lobulii pulmonari i ntre acinii pulmonari, este format din celule

conjunctive i din numeroase fibre elastice. Acestea din urm dau plmnului elasticitatea caracteristic.

Circulaia sangvin n plmni

Sngele nimerete n plmni din circuitul mare (arteriile bronice) i cel mic (artera pulmonar).

Arterele bronice vin de la aort (adic din circuitul mare) i vascularizez tractul traheobroic pn la

bronhiolele respiratorii, mai distal metabolizmul esutului pulmonar este asigurat de gazul alveolar.

Prin circuitul mare i cel mic ntr-o unitate de timp trece aceeai cantitate de snge, dar rezistena

vascular pulmonar este joas respectiv i presiunea n artera pulmonar este de 6 ori mai mic dect n

circulaia sistemic. Tot din aceast cauz pereii acestor vase snt mai subiri i conin mai puine fibre

musculare.

Circuitul mic se ncepe din ventricolul drept, continund cu artera pulmonar, ce se mparte n 2 ramuri,

apoi n vase de calibru mai mic, pn la capilare. La acest nivel cele 2 sisteme comunic ntre ele, formnd

unturi dreapta-stnga, care n norm nu au importan funcional, dar ncep a funciona n diferite patologii.

Prin untare se nelege rentoarcerea sngelui venos desaturat din partea dreapt a inimii n cea stng,

fr a se nbogi cu O2. Snt unturi absolute (anatomice unde n unitile pulmonare relaia V/Q, ventilare-

perfuzie snt egale cu 0, i relative (poriune de plmn unde V/Q este jos). Din punct de vedere practic cele

relative se pot corija cu mrirea concentraiei de O2 n aerul inspirat, iar cele anatomice nu.

Fluxul sanguin pulmonar este neuniform. Independent de poziia corpului poriunile inferioare snt

vascularizate mai bine dect cele superioare. Fiecare plmn se poate mpri n trei zone: 1 superioar, unde

este spaiul alveolar mort (presiunea alveolar este mare i comprim capilarele: circulaia lipsete), 2 medie,

fluxul capilar are caracter intermitent i depinde de gradientul arterio-alveolar, 3 inferioar, unde fluxul

capilar este continuu i depinde de gradientul arterio-venos.

Capilarele pulmonare

Celulele endoteliale a capilarelor nu ader intim unele la altele i permit trecerea unor substane aa ca

albuminele spre exemplu (spaiul interstiial are multe albumine, neutrofile, macrofagii circulani i pumonari).

Tonusul vascular pulmonar este reglat de factori locali, care snt mai importani dect sistemul nervos

vegetativ. Vasoconstricia hipoxic pulmonar este un mecanizm care scade untarea intrapulmonar i

prentmpin hipoxemia. Hipercapnia i acidoza aduce la vasoconstricie pulmonar, iar hipocapnia la

vasodilataie.

Inervarea

Sensibilitatea tractului respirator este asigurat de nervul vag. Muchii netezi, glandele bronice au

inervare att simpatic ct i parasimpatic.

Diafragma fiind muchiul respirator de baz se inerveaz de nervul diafragmal (care ncepe de la C.III-

IV.). Blocul unilateral al acestui nerv micoreaz nesemnicativ respiraia (25%). Muchii intercostali snt

22

inervai de nervii spinali. Traumatizmele coloanei vertebrale la nivelul C.V. duc la ntreruperea respiraiei

sinestttoare.

MECANIZMELE PRINCIPALE A RESPIRAIEI

Muchii care asigur mecanizmul respiraiei snt: intercostalii, scalenii, sternocleidomastoidieni, dinaii,

abdominali. ns cel mai important muchi respirator este diafragma.

Schimbul de gaze n respiraie spontan se nfptiuete datorit gradientului de presiune n urma

schimbului de presiune intrapulmonar, n timpul respiraiei artificiale datorit presiunii pozitive intermitente

n cile respiratorii superioare.

Respiraia spontan. Dac alveolele snt n stare necolabat atunci presiunea din interiorul lor este mai

mare dect a esuturilor nconjurtoare (intrapulmonare). Contracia diafragmei i a muchilor intercostali n

timpul inspirului aduce la mrirea cutiei toracice i micorrii presiunii intrapleurale, ca rezultat scade i

presiunea intraalveolar i apare un gradient de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare i gazul

ptrunde din aceste ci n alveole. La sfritul inspirului presiunea alveolar se ntoarce la 0 (egal cu presiunea

atmosferic), dar presiunea intrapleural rmne sczut, presiunea transpulmonar menine plmnii n stare

expansionat. n timpul expirului diafragma se relaxeaz i presiunea intrapleural se ntoarce la 5cm. col.

ap, acum presiunea transpulmonar nu menine volumul crescut al plmnilor i forele elastice a plmnilor

schimb gradientul de presiune ntre alveole i cile respiratorii superioare: gazul iese din alveole i se

restabilete volumul primordial al plmnilor.

Respiraia artificial. n acest caz se formeaz presiune pozitiv intermitent i gazul intr n alveole

pn ce presiunea nu se v-a egala cu cea din cile respiratorii superioare. n timpul expirului presiunea pozitiv

din cile respiratorii dispare sau se micsoreaza i gradientul i schimb direcia determinnd ieirea gazului din

alveole.

Anestezia general acioneaz complicat i depinde de schimbarea poziiei corpului i de tipul

anesteticului. La trecerea pacientului din poziia vertical n cea orizontal, diafragma se deplaseaz mai

cranial i lucrul ei respirator este mai efectiv, la fel n poziia bolnavului pe o parte se ventileaz plmnul de

mai jos, anestizia superficial aduce la respiraie superficial, dereglri de ritm i reinerea respiraiei. Dup ce

anestezia se instaleaz, muchii intercostali i pierd funcia.

Compliana

Schimbarea volumului pulmonar n dependen de schimbarea presiunii corespunztoare lui

(modificarea de volum a structurii odat cu modificarea presiunii care o destinde). Compliana pulmonar (Cp)

i compliana peretelui toracic (Ct) snt diferite.

La persoanele sntoase n respiraia spontan C. este mai mic de 30ml/cm col. ap. Indicaii la V.M.

snt indicii mai mare de 40 60ml/cm col. ap. Complana este influenat de urmtorii factori: volumul

pulmonar, volumul sngelui n circuitul mic, volumul de lichid extravascular din plmni. Prezena inflamaiei

sau fibrozei duc la scderea complianei. Analogic acioneaz i anestezia general, iar n timpul V.M. acest

indice ai pulmonilor se micoreaz de 2 ori.

Volumele pulmonare

1. Volumul curent volumul de aer inspirat i expirat n timpul respiraiei normale (500 ml).

2. Volumul inspirator de rezerv este un volum suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul

curent. De regul atinge 3000ml.

3. Volumul expirator de rezerv reprezint cantitatea suplimentar de aer care poate fi expirat printr-o

expiraie forat dup expirarea unui volum curent. Reprezint normal 1100ml.

4. Volumul rezidual este volumul de aer care rmne n plmn i dup o expiraie forat. Acest volum

are n medie 1200ml.

Capacitile pulmonare

1. Capacitatea inspiratorie, egal cu suma dintre volumul curent i volumul inspirator de rezerv,

reprezint cantitatea de aer (3500ml) pe care o persoan o poate respira, pornind de la nivelul expirator normal

pn la distensia maxim a plmnilor.

2. Capacitatea rezidual funcional, egal cu suma dintre volumul expirator de rezerv i volumul

rezidual. Aceasta reprezint cantitatea de aer ce rmne n plmn la sfritul unei expiraii normale (2300ml).

3. Capacitatea vital, egal cu suma dintre volumul inspirator de rezerv, volumul curent i volumul

expirator de rezerv. Aceasta reprzint volumul maxim de aer pe care o persoan l poate scoate din plmni

dup o inspiraie maxim (4600ml).

23

4. Capacitatea pulmonar total reprezint volumul maxim pn la care pot fi expansionai plmnii prin

efort inspirator maxim (5800ml). Este egal cu capacitatea vital plus volumul rezidual.

Capacitile vitale pulmonare snt cu aproximativ 20 25% mai mici la femei dect la brbai.

Minut volumul respirator frecvena respiraiei nmulit cu volumul curent.

Toate aceste cifre se refer la persoanele sntoase i orice dereglare a sistemului respirator de a-i

ndeplini funcia sa de baz, care const n asigurarea schimburilor gazoase aduce la insuficien respiratorie.

Din punct de vedere anatomo-funcional n sistemul respirator snt incluse: centrul respirator i

conexiunile sale neuro-umorale, cile nervoase eferente, musculatura respiratorie, cutia toracic, cile

respiratorii superioare extrapulmonare i plmnii. Aceste componente contribuie la meninerea homeostaziei

oxigenului i bioxidului de carbon prin asigurarea unor schimburi de gaze adecvate la nivelul membranei

alveolo-capilare.

La schimburile normale de O2 i CO2 ntre alveolele i capilarele pumonare contribuie urmtoarele

procese fiziologice: ventilaia alveolar, perfuzia capilar, difuziunea alveolo-capilar i controlul neuro-umoral

al respiraiei. Dereglarea a oricrui compartiment poate duce la o maladie pulmonar i o insuficien

respiratorie de un grad mai mare sau mai mic. Ca factori etiologici pot servi:

Unele boli care afectiaz primitiv ventilaia boli extrapulmonare cu plmni normali (boli

extratoracice, boli ale cilor respiratorii superioare,ale toracelui i pleurei)-

Alte afeciuni care deregleaz schimburile gazoase alveolo-capilare, care afectiaz diferite structuri

pulmonare (ci aeriene mari i mici, parenchim i vase pulmonare).

MANOPERE MEDICO-CHIRURGICALE N REGIUNEA TORACIC I ORGANELE

SISTEMULUI RESPIRATOR

Puncia pleurei

Se efectuiaz pentru evacuarea revrsatelor pleurale printr-un ac introdus prin tegument i peretele

toracic. Servete pentru explorarea coninutului pleural, drenarea lichidului sau al aerului din cavitatea pleural.

Tehnica: Cel mai des se face n sinusul costodiafragmal ntre linia axilar posterioar i scapular,

spaiul intercostal VII VIII, adncimea 3 4 cm n caz de hemo- sau hidrotorax (fig. 24), iar n pneumotorax

spaiul intercostal II III pe linia medioclavicular (fig. 25).

Fig. 24. Puncia pleurei n hemo- i/sau hidrotorax. Fig. 25. Puncia pleurei n

pneumotorax.

Blocada nervilor intercostali

Este o metod de cupare a durerii posttraumatice, postoperatorrii sau postinfecioase de la nivelul

peretelui toracic sau abdominal. Dar principala indicaie a metodei o reprezint pacienii cu traumatizme

toracice, n aa mod se blochiaz transmiterea excitaiilor dureroase de la nivelul fracturii i se asigur confortul

traumatizatului i se previne complicaiile respiratorii.

Fig. 26. Anestezia intercostal.

Tehnica: Se determin linia axilar medie i posterioar, se

palpeaz coasta. Anesteziem pielea, apoi pe marginea inferioar a

coastei se ntroduce acul pn ce alunec de pe coast. n continuare

acul se ntroduce perpendicular la suprafaa corpului la adncimea de

0,5 cm. (fig. 26).

24

TEMA 3. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Sistemul cardiovascular i respirator snt ntr-o strns simbioz legat de funcia de baz transportul

oxigenului spre esuturi. Complexul cardiovascular practic ocup tot volumul mediastinului anterior. Superior

snt amplasate vasele mari, iar mai inferior cordul. Att cordul ct i vasele snt acoperite de pericard.

Pericardul Prezint un sac seros, care nconjoar cordul, poriunea ascendent a aortei pn la tranziia ei n arc,

trunchiul pulmonar pn la divizarea lui, orificiile venelor cave i pulmonare. Pericardul este alctuit din

pericard fibros i seros. Pericardul seros are 2 lamele: parietal, care tapeteaz pericardul fibros din interior i

visceral sau epicardul, care acoper cordul.

Cavitatea pericardiac este situat ntre foia parietal i visceral a pericardului seros i n norm

conine tot timpul o mic cantitate de lichid. n condiii patologice se poate acumula pn la 3 litri de exudat

ceia ce poate aduce la dereglarea diastolei.

n locurile de trecere a foiei parietale n cea visceral ntre aort i trunchiul pulmonar i venele cave i

pulmonare se formeaz duplicaturi a pericardului seros, care ne amintete de mezou i delimiteaz nite

adncituri bine conturate sinusurile transvers i oblic.

Sinusul transvers se afl la baza cordului ntre aort, trunchiul pulmonar pe de o parte i vena cav

superioar, venele pulmonare superioare drepte i stngi pe de alt parte. El are importan n operaiile pe

cord. Prin acest sinus se ntroduce o me i atent se trage de ea pentru a mica cordul n anterior. Prin acest

procedeu se oprete puin hemoragiile i se fixeaz cordul n momentul aplicrii suturilor.

Sinusul oblic tot se afl pe partea posterioar a atriului stng i este delimitat din dreapta de vena cav

inferioar i baza venei pulmonare inferioare stngi, din superior de vena pulmonar inferioar dreapt.

Sinusul anteroinferior ocup locul unde pericardul intr n unghiul format de diafragm i peretele toracic

anterior. Adncimea lui poate atinge uneori civa centimetri.

Cordul

Este un organ cavitar muscular, care anatomic reprezint un singur organ, dar funcional este desprit:

n partea dreapt i stng. Fiecare parte este alctuit din atrii i ventricole. Atriile au rol principal de

rezervuar i funcie de pomp nensemnat, iar ventricolele au funcia exlusiv de pomp i menin o circulaie

adecvat a sngelui.

Din punct de vedere topografic 2/3 a cordului se afl la stnga de linia median, iar 1/3 din dreapta,

const din esut muscular striat specializat (fig. 27). Lungimea cordului este de la apex pn la baz de 12 13

cm , transversal 9 10cm, i anteroposterior 6 7 cm.

coronar dreapt, vena cordului mic. anul interventricular anterior corespunde septului interventricular i

conine: ramura interventricular anterioar a arterei coronarii stngi, vena cordului mare. anul

interventricular posterior la fel corespunde septului interventricular i conine: ramura interventricular

posterioar, artera coronar dreapt i vena cordului medie.

Cavitile cordului. Atriul drept, n el se vars venele cave inferioar i superioar i sinusul coronar al

cordului. Din el sngele se scurge n ventricolul drept prin orificiul atrioventricular drept, n care se situiaz

valvula atrioventricular dreapt (tricuspidal), care posed un inel fibros i 3 valvule. Atriul drept are cel mai

subire perete (2 3mm), volumul este de 100 140ml. El mai conine i auriculul drept o zon potenial de

formare a trombilor, care n caz de rupere pot aduce la embolia arterei pulomonare. Presiunea n interiorul

atriului drept este de 0 5mm Hg.

Ventricolul drept se proecteaz mai la stnga de atriul drept, primete snge din atriul drept i l

expulzeaz prin orificiul trunchiului pulmonar n circuitul mic. Presiunea n interiorul ventricoului drept este:

sistolic 15 30mm Hg., end-diastolic 0 8mm Hg.

Trunchiului pulmonar se afl mai la stnga de aort, pereii au 5 7mm i conine trabecule. Valvula

trunchiului pulmonar mpiedic la rentoarcerea sngelui n ventricol din trunchiul pulmonar, diametrul

Fig. 27. Limitele cordului i proiecia pe peretele toracic anterior (din A.

S. Vinevschi). 1 arcul aortei; 2 artera pulmonar; 3 auricolul stng; 4

ventricolul stng; 5 apexul cordului; 6 ventricolul drept; 7 auricolul drept;

8 vena cav superioar

Pe suprafaa cordului se gsete anul co