Curs de medicina Interna (conf. dr. Babes Katalin)

Definitie: afectiuni inflamatorii nesupurative ale parenchimului pulmonar localizate distal de bronsiolele terminale

Anatomopatologic: - pneumonii (lobara sau segmentara) - bronhopneumonii - interstitiala Etiologic: - bacteriene - atipice (virusuri, micoplasme, neinfectioase) Factorii favorizanti: fumatul poluarea atmosferica, frigul,

staza pulmonara, alcoolul, boli debilitante – ciroza hepatica, DZ, neoplazii, insuficienta cardiaca, tratamentul cortizonic, cu citostatice, etc

Franca lobara, cea mai frecventa, tabloul clinic bine conturat

Etiologie: pneumococ – diplococ incapsulat, gram pozitiv

Mai frecvent la barbati, anotimpul rece si umed Cea mai frecventa la noi in tara

Debut: 1) simptome funcţionale: - debut brusc, - frison unic, intens, prelungit, - junghi submamelonar intens, exacerbat de tuse, - tuse seacă, - dispnee de tip polipnee superficială; 2) semne generale: - febră, - tahicardie; 3) semne fizice: - herpes naso-labial, - roşeaţa pometului de partea bolnavă ( S. Jaccoud)

Perioada de stare: 1) simptome funcţionale: - tusea, junghiul, dispneea scade în intensitate; - expectoraţie ruginie, vâscoasă, aderentă de vas; 2) semne generale: - febră în platou ( 39-40 C ) - tahicardie, - olgurie; 3) semne fizice: - inspecţie: diminuarea amplitudinii mişcărilor respiratorii, - palpare: exagerarea vibraţiilor vocale, - percuţie: submatitate sau matitate care este: francă, omogenă, elastică, net delimitată localizat de obicei în zonele post. şi post-lat.; - auscultaţie: - suflu tubar: intens, de tonalitate crescută, cu timbru rugos, în ambele

faze ale respiraţiei, dar mai intens în inspiraţie, prezent în centrul procesului pneumonic, inconstant dar de mare valoare semiologică;

- raluri crepitante: în jurul zonei cu suflu tubar, sunt fine, seci, egale între ele, egal dispuse, se aud la sfârşitul unei inspiraţii profunde;

Perioada de rezoluţie: în „crisis”: stare generală alterată, febră 40 C, delir, - apoi

brusc – apare criza termică (scade temperatura brusc la normal), criza sudorală (transpiraţii profuze), urinară (poliurie), sanguină (scade numărul leucocitelor), şi clinică (stare generală excelentă, puls normal, absenţa dispneei); frecvent în perioada dinaintea folosirii antibioticelor, 50% din bolnavi mureau în timpul crizei;

în liză: nu are semne clinice particulare, febra scade treptat, starea generală se îmbunătăţeşte, tusea diminuă, apoi dispare;

Date biologice: - in sange: (sindrom inflamator) VSH accelerat, leucocitoza

cu neutrofilie, fibrinogen si α2 globuline crescute; - in sputa: - frotiu: pneumococi gram pozitivi, hematii,

celule alveolare; - culturi, antibiograma; - de recoltat dimineata dupa o tuse profunda sau

din aspirat bronsic; Radiologic: opacitate densa, omogena, de intensitate

subcostala, forma triunghiulara cu varful spre hil, cu limite nete, cu topografie sistematizata (lob, segment), fara caracter retractil (cordul, traheea, diafragmul sunt in pozitia normala)

RADIOGRAFIE TORACE : PNEUMONIE DE SEGMENT BAZAL/LOB SUP. DREPT

RADIOGRAFIE TORACE: PNEUMONIE FRANCA LOBARA/LOB INFERIOR DREPT

forma abortivă: evoluează spre vindecare spontan sau sub tratament;

pneumonia vârstnicului: discretia semnelor generale şi pulmonare, şi gravitatea evoluţiei;

pneumonia copilului: junghiul cu sediu abdominal, vărsături şi uneori apariţia unor semne meningeale;

splenopneumonia „Grancher”: in care obstruarea bronşiei cu exudat determină apariţia unui sindrom pseudopleuretic, deoarece obstrucţia conductei de aer face ca vibraţiile vocale să nu se mai transmită la peretele toracic, iar suflul tubar nu mai apare;

pneumonia alcoolicului: apar intense tulburări psihice, delir şi agitatie psiho-motorie;

Alte infectii: (cand nu avem ex. Radiologic): meningite, pielonefrite, colecistite, apendicite;

Alte infectii respiratorii: traheobronsita acuta, abces pulmonar, pneumonia TBC, pleurezie

Alte boli respiratorii: cancerul bronhopulmonar, embolia pulmonara

colaps: rar astăzi; abcesul pulmonar: cu tratamentul tardiv; pleurezia: - parapneumonică – cu lichid serocitrin, în

timpul perioadei acute; - metapneumonică – cu lichid purulent, după

pneumonie; pericardite; meningite; endocardite pneumococice; nefrite; parotidite;

Tratamentul general: - administrare de oxigen 24 -36 ore la pacientii in stare

toxica - hidratarea corecta (febra, transpiratii intense) - medicatia antipiretica la pacientii cu febra mare (aspirina,

paracetamol) - medicatia antialgica Terapia antimicrobiana: - Penicilina 7 -10 zile, 1.6 mil – 2.4 mil U/zi; - ampicilina, eritromicina, cefalosporine; Profilaxie: cu vaccin antipneumococic (in colectivitati sau

persoane cu risc)

Etiologie: stafilococ, streptococ, Klebsiella pneumoniae, Hemophilus influensis, etc;

Caracteristici: - deseori secundare, ca o complicatie unei alte boli - anatomopatologic: cel mai des –

bronhopneumonie – cu focare multiple diseminate; - complicatiile – mai frecvente - calea de patrundere a germenilor ( pe langa cea

aeriana) poate fi si hematogena

Etiologie: stafilococul auriu patoge

Simptomatologie:la copii, complicaţie după rujeolă, tuse convulsivă, infecţie stafilococică a pielii, un abces sau osteomielită;debutul: progresiv, alterarea stării generale, frison, febră remitentă, tuse, expectoraţie purulentă cu striuri

sanghinolente, cianoză şi dispnee;semnele fizice: reduse, zone limitate de submatitate, respiraţia suflantă, raluri crepitante şi subcrepitante, deseori

semnele unui exudat pleural;complicaţii: pleurezie purulentă, pneumotorax;

Anatomopatologic:alveolita fibrinoasă în focare al căror centru se necrozează prin tromboze vasculare, cu formarea unor cavităţi-

bule.

Radiologic:opacităţi multiple, rotunde de diverse mărimi, cu marginile difuze, unele cu nivel de lichid (microabcese);revărsat pleural;chiste aeriene (la copii).

Date de laborator:leucocitoză cu PMN netrofile;VSH accelerat; Sputa: cu stafilococ aureu;50% hemocultura pozitivă.Evoluţia: gravă, cu recidive.

Etiologia: streptococul β hemoliticSimptomatologia: debut: insidios după o angină sau o infecţie a căilor aeriene superioare;stare generală alterată, febra remitentă, creşte progresiv, spută

mucopurulentă;semne: zone de submatitate şi focare multiple de raluri crepitante;complicaţii dese: pleurezii purulente, abcese pulmonare multiple, supuraţii

la distanţă, peritoneale, artculare, etc;Anatomopatologic: procese multiple de condensare lobule, peribronşic.Radiologic: focare diseminate de condensare pulmonară bilaterale. 

Etiologie: B. Friedlander: bacil gram-negativ, incapsulat, des în diplo, saprofit al căilor aeriene, devine patogen în anumite condiţii (boli cronice, subnutriţia,etc)

Simptomatologia:stare generală gravă, toxemie, colaps vascular precoce, cianoză şi dispnee intense, sputa hemoptoică, vâscoasă;

Semne: matita discretă, respiraţia suflantă, crepitante rare; Radiologic: opacităţi întinse mai mult decât un lob, des un

plămân întreg. Evoluţia: abcedare, cronicizare, mortalitate 40-50%.  

Etiologie: asociaţii de germeni, polimorfism bacterian teren fragil (sugari, vârstnici, boli cronice, după o infecţie virală);

Anatomopatologic: bronho-alveolită, în focare de vârste diferite, diseminate în ambii câmpuri pulmonare – condensări pulmonare neomogene;

Simptomatologia: - debut brusc, starea generală se alterează grav si rapid; - stare toxico-septică, delir, anorexie, febră neregulată sau

înaltă de 40 C˚, tuse chintoasă (moniliformă – repetându-se la fiecare expiraţie câteva minute), expectoraţie vâscoasă, mucopurulenta, cianoză, dispnee (polipnee superficială);

Semne: raluri crepitante şi subcrepitante, sibilante şi ronflante, suflu tubar patologic: „zgomotul de porumbar”, respiraţia suflantă, submatitate sau zone de matitate, tahicardie, colaps vascular;

Evoluţia: 2-3 săptămâni; complicaţii frecvente: abcedarea focarelor bronho-pulmonare, insuficienţa cardiacă, colaps circulator, insuficienţă renală, metastaze septice la distanţă;

Radiologic: opacităţi multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate în ambele câmpuri pulmonare;

Laborator: leucocitoză cu PMN neutrofile, VSH accelerată, etc; Forme clinice: - la sugari: nediagnosticat evoluţia foarte gravă; - la vârstnici: atipie simptomatologică, stare generală alterată, adinamie,

polipnee, tuse chinuitoare cu spută mucopurulentă, des hemoptoică; - la taraţi, vârstnici, la cei cu boli cronice: „bronhopneumonia terminală”  

Opacitati multiple, rotunde, cu contur estompat, diseminate in ambele campuri pulmonare

Etiologie: - virusuri propriu-zise: adeno-, mixo-virusuri, Coxsackie, vi.respirator sinciţial,

vi.rujeolei, vi. Mononucleozei infectioase, etc; - alte microorganisme: pararicketsii (ornitoza şi psitacoza), ricketsia Burnetii (febra

Q), Mycoplasma pneumoniae (agentul Eaton) Simptomatologia: - debut: progresiv cu astenie, mialgii, cefalee, catar rinofaringian, frisonete, tuse

uscată; - în per. de stare: - tuse intensă, tenace, rebelă la tratament, paroxistică, chintoasă; - expectoraţie mucoasă, aderentă, vâscoasă, rar hemoptoică; - dispnee la copii, fără cianoză; - semne generale: febră, astenie; - exam. toracelui: - frecvent normal; - zone limitate de submatitate la baze, - raluri subcrepitante mai fine sau mai groase la baze, lateral; - sărăcia semnelor fizice faţă de cele clinice şi radiologice;

Radiologic: - esenţial pentru dgs. - opacităţi neomogene, hilifuge, rău delimitate, „imagine

pieptănată” sau „în mătură”; - zone de atelectazie sau de emfizem, variabile rapid; Date de laborator: - leucopenie (leucocitoză în suprainfecţie bacteriană); - VSH accelerat; Anatomopatologic: - infiltrat şi edem interstiţial, peribronşic, - alveolită edematoasă sau catarală; - în bronşii: edem si exsudat mucoid; Evoluţie: - prognostic bun, vindecare în 2-3 săptămâni, rar sever; - complicaţii: rare, colaps vascular, encefalită, pericardită; 

Opacitati neomogene, hilifuge, rau delimitate, “imagine pieptanata”sau “in matura”

Etiologie: - fumatul: creste riscul cu 30-60 x - poluarea atmosferica si noxele profesionale (azbest,

uraniu, arsen, crom, beriliu) - radiatiile ionizante - factorii infectiosi: virusuri, tbc, silicoza, BPCO - factorul genetic - alti factori: factorul nutritional – carenta de vit.A.; conditiile sociale, insolatia medie anuala

Simptome si semne date de prezenta si localizarea tumorii:

- tusea iritativa, uscata, uneori in chinte paroxistice (des neglijat de un vechi fumator)

- hemoptizia (spute hemoptoice “jeleu de coacaze” - dispneea inspiratorie progresiva - durerea toracica persistenta si rebela la tratament, cu

sediu si intensitate variabila; Semne generale: febra sau subfebrilitati, astenie, scadere

din greutate, anorexie, greturi, varsaturi, modificari psihice – dezinteres pentru familie, profesie -

s. de condensare retractil (stenoză bronşică); s. de condensare netractilă (pneumonie); s. cavitar; s. infecţios acut respirator (traheo-bronşită); s. de supuraţie pulmonară acută (abces pulmonar); s. de supuraţie pulmonară cronică (bronşită cronică); s. pleural (sero-fibrinoasă, hemoragică); s. mediastino-pulmonar ( de compresiune: disfonie, disfagie) s. Pancoast-Tobias: (în tumorile apicale) - s. Claude-bernard-Horner (ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie) - edemul braţului, - nevralgia plexului brahial (dureri, parestezii)

nervoase: polinevrite senzitive sau mixte, reumatismale: -osteopatia hipertrofică pneumică ( îngroşarea ultimei falange

a degetelor, des dureroasă, - degete hipocratice, - poliartralgii; musculare şi cutanate: - polimiozite, - atrofie musculară, - edem şi erupţii cutanate, - sindroame pseudomiastenice; endocrine: - hipercorticism (s. Cusching), - hipertiroidism, - hiperparatiroidism; - ginecomastie; hematologice: anemii, trombopenii, reacţie leucemoidă; 

Microscopic: - carcinomul nediferenţiat (epiteliom anaplazic), - carcinomul diferenţiat : - epiteliomul epidermoid - epiteliomul cilindrocubic (glandular), - adenocarcinomul bronşic, - carcinomul bronhoalveolar; Macroscopic: - tu. rotunde, limitate, stenozante, cu dezvoltare endobronşică sau exobronşică, situate deobicei în regiunea hilară; - tu. voluminoase, infiltrative în bronşii, - tu. periferice omogene, - blocuri tumorale masive mediastino-pulmonare, - tu. excavate, neomogene. 

cancerul centrohilar: cel mai frecvent, se dezvoltă în bronşiile mari;

forma parahilară: în bronşiile lobare, asoc. cu atelectazie; cancerul periferic: uneori excavat; forma lobară; forma paramediastinală; neoplasmul alveolar – adenomatoza pulmonară: leziuni

micronodulare diseminate sau leziuni de tip infiltrativ difuz;

Imagini indirecte: atelectazie, pneumonie, pleurezie.

Tumora apicala Pancoast-Tobias drept

Cancer bronho-pulmonar centrohilar

Cancer bronho-pulmonar centro-hilar stang cu atelectazia plamanului, tractiunea mediastinului si a diafragmului pe partea stg.

Tomografia (precizează sediul, întinderea, etc); Bronhografia lipiodolată (precizează existenţa stenozelor bronşice); Bronhoscopia (vizualizează tu., permite prelevarea fragmentelor de

biopsie şi aspiraţia secreţiilor pentru examen citologic); Examenul citologic al sputei; Puncţie biopsie pulmonară sau pleurală; Angiopneumografia; Mediastinografia; Toracotomia exploratorie; Examenul lichidului pleural; Alte exam.: VSH accelerat, anemie, etc.

Cura chirurgicala Radioterapia Chimioterapia ! Cu toate progresele obtinute, tratamentul este

descurajant. Rezectia chirurgicala este singura metoda care poate

realiza vindecari pe termen lung, dar si aceasta este aplicabila tumorilor cu anumite localizari.

Celelalte metode sunt alternative “de necesitate” sau masuri complmentare dupa chirurgia generala.

Ambii plamaniRadiologic: opacitati nodulare, periferice, bine delimitate sau miliara neoplazicaTumora primara: de san, stomac, prostata, ovar, etc

Definitie: existenta unei cantitati de lichid in cavitatea pleurala

Clasificare:

1.transudate: - proteine < 30 g/l

- reactia Rivalte negativa

- LDH < 200 u/l

- apare in insuficienta cardiaca, sindromul nefrotic, hipotiroidie, ciroza hepatica;

2. exudate: - proteine > 30 g/l

- reactia Rivalta pozitiva

- LDH > 200 u/l

- proces patologic pleural ( creste permeabilitatea pentru proteine si acumularea de lichid prin obstructie limfatica)

3. empiem – revarsat pleural purulent

4. chilotorax – revarsat pleural cu limfa

5. hemotorax – revarsat pleral cu sange

Cauze: - pleurezia para- si metapneumonica

- pleurezia TBC

- din infarctul pulmonar

- sindromul Dressler

- neoplazica (metastaza din cc. bronsic,

de san, limfoame sau din mezoteliom)

- reumatismala (RAA),din boli de colagen (LED)

- infectioase (virale, bacteriene, fungi, paraziti)

- boli gastro-intestinale (pancreatite, abcese, postoperator)

Tabloul clinic – sindromul pleural:

1. Durerea: junghi in pleurezia uscata si la debutul pleureziei exudative, se accentueaza la schimbarea pozitiei si in inspir, dispare cu acumularea lichidului pleural;

2. Tusea: seaca, la schimbarea pozitiei

3. Dispneea: initial de durere, ulterior de lichidul acumulat in cavitatea pleurei

Examenul obiectiv:

1. Inspectie: diminuarea miscarilor respiratorii de partea bolnava

2. Percutie: matitate

3. Auscultatie: - frecatura pleurala (pleurezia uscata, precede acumularea de lichid, deasupra lichidului)

- absenta murmurului vezicular

Radiologic: - opacitati omogene net delimitate

1. Pleurezii libere:

- in cantitate mica - opacifierea sinusului costo-diafragmatic, delimitarea mai putin neta

- in cantitate medie – opacitate 2/3 inf. a hemitoracelui – curba parabolica a lui Damoiseau (~ 1500 ml)

- in cantitate mare: opacifierea intreg hemitorecelui cu deplasarea mediastinului si a diafragmului

Lichid pleural in cantitate medieLinia lui Damoiseau: urca spre axila, coboara spre vertebre si spre stern

Radiografie toracica AP si lat.: pleurezie inchistata in scizura oblica

1. Punctia plerala: o necesitate diagnostica, etiologica si terapeutica

2. Examenul macroscopic:

- seros sau sero-citrin: cardiac, renal, tbc, neoplasm, viral, colagenoze,

- sero-hemoragic sau hemoragic: neoplasme, tbc, infarct pulmonar, pancreatita;

- opalescent sau net chiliform: limfa – traumatic sau prin blocaj neoplazic, pleurezie veche tbc;

- purulent – empiem: secundar unor supuratii, sau unor pneumopatii cu germeni piogenisau in cadrul unor septicemii

3. Examenul citologic:

- hematii – pl. neoplazice, tbc, infarct pulmonar

- leucocite - neutrofile in pl. inflamatorii acute

- limfocite in pl. tbc

- eozinofile in alergii, parazitoze, tbc

- celule mezoteliale

- celule neoplazice

4. Ex. biochimic: - proteine totale, lipide, colesterol, glucoza, amilaza

5. Ex. bacteriologic: germeni nespecifici, B. Koch se evidentiaza foarte rar, necesita insamantare pe mediul Lowenstein

6. Biopsie pleurala:

Evacuarea lichidului Tratamentul bolii de baza