FARMACIA CLINICA IN FARMACIA COMUNITARA
COORDONATOR CURS: SL DR VERONICA BILD
ATITUDINEA “CLINICA” A FARMACISTULUI IN FARMACIA COMUNITARA
• Abilitati de comunicare – condiţie esenţiala – Tehnici de chestionare – Ascultarea activa a pacientului – Identificarea indiciilor non-verbale
• Spre deosebire de medic sau sau asistent, care se pot baza pe examen clinic sau rezultate ale tesetelor paraclinice, farmacistii sunt dependenti total de capacitatea de a obtine informaţii doar prin dialogul cu pacienţii
• Utilizarea acronimelor si adaptarea acestora
WWHAM
• Acronimul cel mai simplu de amintit
• Cel mai putin util
• Ofera informatii foarte limitate
• Este improbabil sa ajute la disgnosticul diferential corect
• Acronimele nu sunt aplicabile complet
Sensul intrebarii Atributul acronimului
W (C) Cine este pacientul? Puncte pozitive Stabileste motivele prezentării W (C) Ce simptome are?
H (T) De cat timp au fost prezente simptomele
A (A) Masuri luate Puncte negative Nu ia in calcul aspectul general al pacientului Nu se iau in calcul factorii sociali/stil de viata Nu se cauta antecedentele heredocolaterale Nu este suficient de specific sau profund Nu exista un istoric al simptomatologiei anterioare
M (M) Medicamente utilizate
ENCORE
E Exploreaza Puncte pozitive
Sectiunea observare sugereaza estimarea
aparentei pacientului – cum arata N Fara medicatie
C Ingrijire Puncte negative
Sectiunile fara medicatie si trimitere nu
adauga nimic la procesul de diagnostic
Nu se iau in calcul factori sociali sau de
mod de viata
Nu se cauta antecedente familiale
O Observatie
R Trimitere
E Explica
ASMETHOD
A Aspect/varsta Puncte pozitive
Stabileste natura problemei si
daca pacientul a avut episoade
similare anterioare
S Self/non-self
M Medicatie
E Extramedicatie
T Timpul
H Istoric
O Alte simptome Puncte negative
Nu se stabilesc complet
simptomatologia si severitatea
Nu se iau in calcul factori sociali
sau de mod de viata
Nu se cauta antecedente familiale
D Danger
SITDOWNSIR
S Site/localizare Puncte pozitive
Stabileste severitatea si natura
problemei si daca pacientul a avut
episoade similare anterioare
I Intensitate/severitate
T Tip/natura
D Durata
O Instalare
W Alte simptome Puncte negative
Nu ia in calcul aspectul general al
pacientului
Nu se iau in calcul factori sociali sau
de mod de viata
Nu se cauta antecedente familiale
N Deranjant/agaravat
S Iradiere
I Incidenta/frecventa
R Ameliorat de…
Rationamentul clinic
• Procese decizionale asocite cu practica
• Difera de folosirea acronimelor
• Implica recunoasterea indiciilor si analiza datelor
• Raspunsul la fiecare intrebare permite farmacistului sa reduca numarul de diagnostice posibile fie prin eliminarea de situatii particulare fie prin confirmarea unor suspiciuni
PASI CHEIE
1. FORMULAREA UNUI DIAGNOSTIC BAZAT PE ASPECTUL PACIENTULUI SI MOTIVUL PREZENTARII – Care este aspectul general? – Arata bine sau rau? – Persoana este pacientul sau altcineva?
- Utilitatea este pentru stabilirea severitatii problemei - Varsta pacientului
- Factori epidemiologici (improbabil ca un copil cu tuse sa aiba bronsita cronica)
- Sexul - Modificari dramatice - Migrenele F: x 5 M - Dureri de tip cluster B: x 9F
- Motivul prezentarii - Factori epidemiologici (ex. Cefaleea cea mai frecventa este cea de
tip tensional, urmata apoi de migrena apoi sinuzita)
2. INTREBARI:
- Ex.
- Subiect: femeie, 31 ani, acuza dureri de cap
- Pacient prezent
- Aspect general bun
- Varsta cca 30 ani
- Epidemiologie - Cefalee de tip tensiune - Femeile sunt mai predispuse la migrena
- Scopul chestionarii - Diferentierea intre cefalee tensionala si migrena
- Natura durerii (Cefaleea tensionala durere surda, migrena durere pulsatorie)?
- Raspuns pacient: Durere surda - Ipotezele farmacistului: sugestiv pentru cefleea tensionala
- Localizarea durerii? - Tensiunea de obicei bilaterala, migrena de obicei unilaterala - Raspuns pacient: peste tot - Ipotezele farmacistului: sugestiv pentru cefleea tensionala
- Severitatea durerii? - Cefaleea tensionala nu este severa si nu este invalidanta, migrena
poate fi invalidanta - Raspuns pacient: mai degraba deranjanta decat imobilizanta - Ipotezele farmacistului: sugestiv pentru cefleea tensionala
- Alte intrebari: istoric familial
3. CONFIRMAREA FAPTELOR
- Inainte de a face recomandare se recapituleaza informatia, mai ales cand s-au utilizat multe intrebari
- Rationamentul clinic trebuie sa iti permita sa prezinti o imagine cat mai completa, trebuie sa fie specifica si flexibila pentru fiecare individ.
APARAT RESPIRATOR TUSEA
• Tusea este reprezentata de secuse expiratorii rapide, explozive avand ca rezultat expulzarea materiilor aflate in caile respiratorii: exudat, puroi, sange.
• Tusea este un act reflex:
• Receptorii localizati la nivelul aparatului respirator (zonele tusigene →bifurcatia traheei)
• Cai centripete, fibre aferente sensitive (nervii trigemen, laringelui superior, vag)
• Centrul tusei: in bulbul rahidian
• Cai centrifuge fibre eferente motorii: frenic (diafragm), intercostal
• Tipuri de tuse:
– In functie de formarea impulsurilor nervoase:
• tuse pulmonara
• extrapulmonara
– In functie de prezenta secretiilor:
• Uscata, neproductiva (fara secretii sau cu secretie redusa, vascoasa, aderenta)
• Umeda, productiva (cu secretii care se acumuleaza si stimuleaza zonele tusigene)
• Tusea acuta
– Laringotraheobronsita (infectii virale: virus sincitial respirator, parainfluenzae etc)
– Secretie postnazala
– Alergie asociata cu tuse (non-productiva)
– Bronsita acuta (dispnee, weezing, tuse)
• Tusea cronica
– Bronsita cronica (la inceput neproductiva, ulterior mucopurulenta; factor important fumatul)
– Astm bronsic
– Pneumonia comunitara (tuse neproductiva si dureroasa, rapid productiva, sputa devine cu pete rosii)
Cazuri rare de tuse cronica
– Tuse productiva
• Insuficienta cardiaca
• Bronsiectazie
• Tuberculoza
• Carcinom de plaman
• Nocardiaza
– Tuse neproductiva
• Boala de reflux esofagian
• Abces pulmonar
• Medicamente care induc tuse
– IEC
– AINS
• Pneumotorax spontan
– Tuse neproductiva
– Sindrom de detresa respiratorie
Cand trebuie trims la specialsit pacientul cu tuse?
• Durere toracica
• Tuse care se repeta la intervale regulate
• Simptome debilitnte la batrani
• Durata mai lunga de 3 saptamani
• Hemoptizie
• Durere in inspiratie
• Persistenta tusei nocturne la copii
• Weezing si dispnee
INTREBARI SPECIFCE LA CARE PACIENTUL
TREBUIE SA RASPUNDA - TUSE
Intrebare Relevanta
Culoarea sputei
Mucoasa (limpede si alba) de obicei nu este semnificativa sugereaza lipsa infectiei
Sputa galbena verde sau bruna indica de obicei infectii totusi sputa mucopurulenta este probabil de cauza virala si nu necesita trimitere automata
Hemoptizie poate fi de culoarea ruginei (pneumonie) rozalie (insuficienta ventriculara stg) sau rosu negru (carcinom). Rareori se poate produce sputa cu sange rosu viu ca eveniment unic care poate fi de multe cauze. ATENTIE! la sangerari gingivale sau epistaxis inghitit
Intrebare relevanta
Aspectul sputei
Subtire si spumoasa sugereaza IVS
Groasa mucoasa (spirale Curschmann) sugereaza astm
Fetida sugereaza bronsiectazie sau abces pulmonar
Intrebare Relevanta
Instalarea tusei
o tuse exacerbata dimineata sugereaza
secretie postnazala bronsiectazie sau
bronsita cronica
Durata tusei
Tusea din IACRS poate dura mai mult de
trei saptamani si este numita tuse
postvirala. Daca dureaza mai mult de trei
saptamani trebuie trimis carte specialist.
-La 3 zile este IACRS
-La 3 saptamani bronsita acuta sau
cronica
-La 3 luni sugereaza bronsita cronica,
tuberculoza sau carcinom
Intrebare relevanta
Periodicitatea Adultii cu tuse recurenta – bronsita
cronica mai ales daca fumeaza
Copii cu tuse recurenta si istorie
familiala sau personala de exema, astm
sau febra fanului sugereaza astm si
trebuie trimis
Varsta Copii sufera cel mai frecvent de IACRS
dar trebuie luate in considerare si astmul
sau larigo-traheobronsita. Odata cu
cresterea varstei creste prevalenta
bronsitelor, pneumoniilor si
carcinoamelor
Istoric Pacientii fumatori sunt mai expusi la tuse
cronica sau recurenta; in timp poate
evolua catre bronsita cronica si emfizem.
Baza de dovezi pentru medicatie OTC
• Deseori considerata neimportanta dar poate altera calitatea vietii si poate produce anxietate la parinti sau copii
• Exista o multitudine medicamente OTC care face alegerea foarte dificila
• Scopul farmacistului: sa ofere medicatie adecvata bazandu-se pe dovezi.
• Toate principiile active din medicamentele pentru tuse au aparut cu foarte mult timp in urma cand trialurile clinice erau inadecvate sau inexistente
• Ineficienta clinica este greu de stabilit.