Convulsiile......

Particularitati clinico-terapeutice ale Particularitati clinico-terapeutice ale epilepsiilor la copilepilepsiilor la copil

Profesor universitar dr Dorin Lazar.Profesor universitar dr Dorin Lazar.

Clinica Pediatrie II AradClinica Pediatrie II Arad

CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA COPIICOPII

Definiții-terminologieDefiniții-terminologie

1.1.ConvulsiileConvulsiile

- Termenul de convulsie se referă la alterarea temporară a - Termenul de convulsie se referă la alterarea temporară a comportamentului,activității motorii și a celei vegetative,datorită comportamentului,activității motorii și a celei vegetative,datorită descărcărilor dezordonate,sincrone și ritmice a unor populații descărcărilor dezordonate,sincrone și ritmice a unor populații neuronale din creier;neuronale din creier;

2.2.EpilepsiaEpilepsia

- Se definește ca fiind o tulburare a activității cerebrale - Se definește ca fiind o tulburare a activității cerebrale caracterizată prin apariția periodică și imprevizibilă a caracterizată prin apariția periodică și imprevizibilă a convulsiilor;convulsiilor;

3.3.SStatus epilepticus (SE)tatus epilepticus (SE)- Este o stare în care convulsiile durează cel puțin 30 de Este o stare în care convulsiile durează cel puțin 30 de

minute,fără intervale libere;în practica medicală,chiar și o durată minute,fără intervale libere;în practica medicală,chiar și o durată de 10 minute a convulsiilor trebuie considerată și tratată ca SE;de 10 minute a convulsiilor trebuie considerată și tratată ca SE;


EpidemiologieEpidemiologie- Prevalența convulsiilor este de 4,4 la 1000 la copii cu vârsta Prevalența convulsiilor este de 4,4 la 1000 la copii cu vârsta

0-9 ani și de 6,6 cazuri la 1000 la cei cuprinși între 10-19 0-9 ani și de 6,6 cazuri la 1000 la cei cuprinși între 10-19 ani;convulsiile febrile sunt o entitate distinctă având o ani;convulsiile febrile sunt o entitate distinctă având o incidență de 3-4 % în pediatrie;incidență de 3-4 % în pediatrie;

Convulsiile în pediatrie pot fi abordate printr-o evaluare Convulsiile în pediatrie pot fi abordate printr-o evaluare rapidă,care să răspundă la câteva întrebări,astfel:rapidă,care să răspundă la câteva întrebări,astfel:

1.Este vorba de prima convulsie?1.Este vorba de prima convulsie?

2.Sunt convulsii la un pacient cunoscut cu epilepsie?2.Sunt convulsii la un pacient cunoscut cu epilepsie?

3.Sunt prezente convulsiile febrile?3.Sunt prezente convulsiile febrile?

4.Sunt convulsiile prezente la nou-născut?4.Sunt convulsiile prezente la nou-născut?

5.Este vorba de spasme infantile?5.Este vorba de spasme infantile?

6.Sunt convulsii ce acompaniază TCC?6.Sunt convulsii ce acompaniază TCC?


6.Este vorba de status epilepticus?6.Este vorba de status epilepticus?

Etiologia convulsiilorEtiologia convulsiilor- Convulsiile pot fi Convulsiile pot fi primareprimare (idiopatice)- datorită unor leziuni (idiopatice)- datorită unor leziuni

neurologice și neurologice și secundaresecundare- datorită unor tulburări - datorită unor tulburări metabolice,structurale,inflamatorii sau afecțiuni sistemice;metabolice,structurale,inflamatorii sau afecțiuni sistemice;

- Convulsiile primare la copii reprezintă 25-50 % (în funcție de Convulsiile primare la copii reprezintă 25-50 % (în funcție de sursele citate);convulsiile care recunosc drept cauze tulburări sursele citate);convulsiile care recunosc drept cauze tulburări metabolice precum,hipoglicemia,hipocalcemia și dezeechilibrele metabolice precum,hipoglicemia,hipocalcemia și dezeechilibrele hidro-electolitice se pot trata prin corectarea acestor tulburări;hidro-electolitice se pot trata prin corectarea acestor tulburări;

- Convulsiile pot complica afecțiuni precum Convulsiile pot complica afecțiuni precum LED,leucemia,siclemia,malformațiile arterio-venoase sau LED,leucemia,siclemia,malformațiile arterio-venoase sau neoplasme;neoplasme;

- De asemenea,convulsiile apar și după aplicarea locală de De asemenea,convulsiile apar și după aplicarea locală de lindanlindan și și N,N-dietil-m-toluamidaN,N-dietil-m-toluamida;;


- Alte situații în care apar convulsiile la copii sunt intoxicațiile cu Alte situații în care apar convulsiile la copii sunt intoxicațiile cu diverse toxice și diverse toxice și medicamente:camforul,teofilina,izoniazida,antidepresivele medicamente:camforul,teofilina,izoniazida,antidepresivele triciclice,petidina,ciclosporina,metilfenidatul,plumbul și mercurul;triciclice,petidina,ciclosporina,metilfenidatul,plumbul și mercurul;

- Meningitele bacteriene,encefalitele virale,abcesele cerebrale și Meningitele bacteriene,encefalitele virale,abcesele cerebrale și encefalopatia produsă de micoplasme sunt acompaniate de encefalopatia produsă de micoplasme sunt acompaniate de convulsii;convulsii;

Diagnosticul paraclinic al convulsiilorDiagnosticul paraclinic al convulsiilor

1.Electroencefalograma (EEG)1.Electroencefalograma (EEG)- Reprezintă o metodă foarte eficace pentru diagnosticul SE Reprezintă o metodă foarte eficace pentru diagnosticul SE

neacompaniat de convulsii (diagnostic subclinic al SE);neacompaniat de convulsii (diagnostic subclinic al SE);- Este foarte utilă la cei cu stare de comă,la nou-născuți (este dificilă Este foarte utilă la cei cu stare de comă,la nou-născuți (este dificilă

detectarea clinică a convulsiilor) și pentru monitorizarea continuădetectarea clinică a convulsiilor) și pentru monitorizarea continuă


a tratamentului antiepileptic agresiv;a tratamentului antiepileptic agresiv;

2.Imagistica în diagnosticul convulsiilor2.Imagistica în diagnosticul convulsiilor- La nou-născuți și copii mici este foarte utilă ultrasonografia La nou-născuți și copii mici este foarte utilă ultrasonografia

cerebrală;prin această metodă pot fi diagnosticate hemoragiile cerebrală;prin această metodă pot fi diagnosticate hemoragiile cerebrale cerebrale (intraparenchimatoase,intraventriculare),malformațiile ,edemul (intraparenchimatoase,intraventriculare),malformațiile ,edemul cerebral și hidrocefalia;cerebral și hidrocefalia;

- Tomografia computerizată (CT) este necesară pentru diagnosticul Tomografia computerizată (CT) este necesară pentru diagnosticul leziunilor traumatice și a altor leziuni morfologice;leziunilor traumatice și a altor leziuni morfologice;

- Rezonanța magnetică nucleară (RMN)- în cazul leziunilor Rezonanța magnetică nucleară (RMN)- în cazul leziunilor evolutive,în cazul AVC,neoplasme,encefalomielite parainfecțioase;evolutive,în cazul AVC,neoplasme,encefalomielite parainfecțioase;

- Angiografia RMN- în caz de malformații vasculare,AVC;Angiografia RMN- în caz de malformații vasculare,AVC;- Ultrasonografia Doppler transcranial-afecțiuni vasculare Ultrasonografia Doppler transcranial-afecțiuni vasculare

obstructive;obstructive;


Clasificarea convulsiilor epilepticeClasificarea convulsiilor epilepticeA).A).Convulsii parțiale Convulsii parțiale (convulsii care debutează focal)(convulsii care debutează focal) I.Convulsii parțiale cu simptomatologie simplă I.Convulsii parțiale cu simptomatologie simplă (fără tulburări (fără tulburări

de conștiență)de conștiență) - cu simptome motorii (convulsiile Jacksoniene);- cu simptome motorii (convulsiile Jacksoniene); - cu simptomatologie senzorială sau somatosenzorială;- cu simptomatologie senzorială sau somatosenzorială; - cu simptome vegetative;- cu simptome vegetative; - forme combinate (mixte,amestecate);- forme combinate (mixte,amestecate); II.Convulsii parțiale cu simptomatologie complexăII.Convulsii parțiale cu simptomatologie complexă (sunt (sunt

prezente tulburări ale conștienței)prezente tulburări ale conștienței) - numai cu alterarea conștienței;- numai cu alterarea conștienței; - cu simptomatologie cognitivă;- cu simptomatologie cognitivă; - cu simptomatologie afectivă- cu simptomatologie afectivă


- cu simptomatologie psihosenzorială;- cu simptomatologie psihosenzorială;

- cu simptomatologie psihomotorie;- cu simptomatologie psihomotorie;

- forme combinate;- forme combinate;

III.Convulsii parțiale generalizate secundarIII.Convulsii parțiale generalizate secundar

B).B).Convulsii generalizate Convulsii generalizate (bilaterale,simetrice,fără debut local)(bilaterale,simetrice,fără debut local)

I. Absențe (I. Absențe (petit malpetit mal))

II. Mioclonii epileptice bilaterale II. Mioclonii epileptice bilaterale

III.Spasme infantileIII.Spasme infantile

IV. Convulsii toniceIV. Convulsii tonice

V. Convulsii cloniceV. Convulsii clonice

VI. Convulsii tonico-clonice (VI. Convulsii tonico-clonice (grand malgrand mal))

VII.Convulsii atoneVII.Convulsii atone


VIII.Convulsii akineticeVIII.Convulsii akinetice

C).C).Alte convulsii epileptice Alte convulsii epileptice (neclasificate)(neclasificate)

Evaluarea copiilor cu convulsii în urgență Evaluarea copiilor cu convulsii în urgență (nn,SE,prima convulsie)(nn,SE,prima convulsie)

I.Evaluarea clinicăI.Evaluarea clinică: anamneză (istoric),examenul clinic,examenul : anamneză (istoric),examenul clinic,examenul neurologic;neurologic;

II.Investigații de laborator II.Investigații de laborator (analize,teste,proceduri): (analize,teste,proceduri): glicemie,Naglicemie,Na++,K,K++,Cl,Cl--,CO,CO22,calciul și magneziul plasmatic,ureea ,calciul și magneziul plasmatic,ureea sanguină,examenul de urină;sanguină,examenul de urină;

* * În funcție de vîrstă și starea la prezentare se vor lua în considerare În funcție de vîrstă și starea la prezentare se vor lua în considerare următoarele: următoarele: evaluare toxicologică,amoniacul seric,testele evaluare toxicologică,amoniacul seric,testele funcționale hepatice,gazele sanguine (SE,stare mentală funcționale hepatice,gazele sanguine (SE,stare mentală modificată),teste sanguine pentru infecțiile cu virus herpetic și modificată),teste sanguine pentru infecțiile cu virus herpetic și citomegalovirus;EEG în cazul nou-născuților,puncția lombară în caz citomegalovirus;EEG în cazul nou-născuților,puncția lombară în caz de meningităde meningită;;


III.Evaluare imagisticăIII.Evaluare imagistică: CT cranian în caz de traumă sau alterarea : CT cranian în caz de traumă sau alterarea stării de conștiență;RMN în caz de suspiciune de tulburări stării de conștiență;RMN în caz de suspiciune de tulburări displazice la nivelul creierului,radiografia toracică,evaluarea oaselor displazice la nivelul creierului,radiografia toracică,evaluarea oaselor (dacă se suspectează abuzul,agresiunea);(dacă se suspectează abuzul,agresiunea);

1.Primele convulsii 1.Primele convulsii (apariția pentru prima oară a convulsiilor)(apariția pentru prima oară a convulsiilor)- Nu se impune tratamentul imediat decât în cazul în care copilul se Nu se impune tratamentul imediat decât în cazul în care copilul se

află în SE sau convulsiile reapar în departamentul de urgență află în SE sau convulsiile reapar în departamentul de urgență (ED,CPU);(ED,CPU);

- Medicul se va preocupa mai întâi de stabilirea cauzei convulsiilor;Medicul se va preocupa mai întâi de stabilirea cauzei convulsiilor;- Se va trece la algoritmul de evaluare prezentat mai sus;Se va trece la algoritmul de evaluare prezentat mai sus;- Factorii de riscFactorii de risc: istoric familial (sau rude) de convulsii,existența : istoric familial (sau rude) de convulsii,existența

unor afecțiuni neurologice,istoric de traumă,convulsii focale sau unor afecțiuni neurologice,istoric de traumă,convulsii focale sau convulsii cu durată de peste 2 minute;convulsii cu durată de peste 2 minute;

- Pacienții trebuie internați și evaluați conform algoritmului de mai Pacienții trebuie internați și evaluați conform algoritmului de mai sus;sus;


- Un copil care prezintă prima convulsie focală și se suspectează - Un copil care prezintă prima convulsie focală și se suspectează ori se dovedește a avea o afecțiune neurologică sau sistemică ori se dovedește a avea o afecțiune neurologică sau sistemică drept cauză se va interna;se va efectua un examen neurologic;drept cauză se va interna;se va efectua un examen neurologic;

- Copii care prezintă o primă convulsie,pasageră,non-focală și care Copii care prezintă o primă convulsie,pasageră,non-focală și care se remite spontan,examenul neurologic,probele de laborator și se remite spontan,examenul neurologic,probele de laborator și examenul radiologic sunt normale (la nivel de CPU,ED) poate fi examenul radiologic sunt normale (la nivel de CPU,ED) poate fi externat și urmărit prin evaluare neurologică periodică;externat și urmărit prin evaluare neurologică periodică;

- EEG poate fi efectuată ambulator;EEG poate fi efectuată ambulator;- Tratamentul antiepileptic poate sau nu să fie inițiat în CPU,în Tratamentul antiepileptic poate sau nu să fie inițiat în CPU,în

funcție de recomandarea specialistului neurolog.funcție de recomandarea specialistului neurolog.

2.Managementul convulsiilor la copilul epileptic- dificultăți 2.Managementul convulsiilor la copilul epileptic- dificultăți

- Apariția convulsiilor recurente la copilul cunoscut cu epilepsie - Apariția convulsiilor recurente la copilul cunoscut cu epilepsie denotă un dezechilibru al proceselor de excitație-inhibiție,cu denotă un dezechilibru al proceselor de excitație-inhibiție,cu scăderea scăderea


consecutivă a pragului convulsivant;consecutivă a pragului convulsivant;- Este posibil să nu controlăm pe deplin criza convulsivă;Este posibil să nu controlăm pe deplin criza convulsivă;- Un copil cu retard mintal,afectare neurologică importantă Un copil cu retard mintal,afectare neurologică importantă

(paralizie) și având convulsii parțiale complexe,cu sau fără (paralizie) și având convulsii parțiale complexe,cu sau fără generalizare secundară este predispus la crize convulsive recurente;generalizare secundară este predispus la crize convulsive recurente;

- Cel mai frecvent sunt întâlnite convulsiile tonico-clonice Cel mai frecvent sunt întâlnite convulsiile tonico-clonice generalizate (generalizate (epilepsia grand malepilepsia grand mal),care necesită tratament de ),care necesită tratament de urgență în CPU,ED;urgență în CPU,ED;

- Cele mai obișnuite cauze ale insuccesului terapeutic sunt Cele mai obișnuite cauze ale insuccesului terapeutic sunt reprezentate de: concentrații plasmatice scăzute ale reprezentate de: concentrații plasmatice scăzute ale medicamentelor antiepileptice,schimbări ale mediului,evoluția medicamentelor antiepileptice,schimbări ale mediului,evoluția progresivă a bolii cauzale etc.;progresivă a bolii cauzale etc.;

- Un traumatism cranian poate favoriza declanșarea convulsiilor;Un traumatism cranian poate favoriza declanșarea convulsiilor;- Convulsiile pot apare chiar și în condițiile unor concentrații Convulsiile pot apare chiar și în condițiile unor concentrații

plasmaticeplasmatice


eficace;eficace;

1.Scăderea concentrațiilor plasmatice ale medicamentelor 1.Scăderea concentrațiilor plasmatice ale medicamentelor antiepilepticeantiepileptice

- complianța scăzută- mai ales la copii aflați în pre- și - complianța scăzută- mai ales la copii aflați în pre- și adolescență;apoi,din cauza dozelor fracționate în 3 prize;adolescență;apoi,din cauza dozelor fracționate în 3 prize;

- infecțiile acute virale sau bacteriene,acompaniate sau nu de infecțiile acute virale sau bacteriene,acompaniate sau nu de febră;deseori,apariția convulsiilor premerge apariția unor boli febră;deseori,apariția convulsiilor premerge apariția unor boli precum varicela sau otita medieprecum varicela sau otita medie

- Interacțiunile medicamentoase,inducția enzimatică (favorizarea Interacțiunile medicamentoase,inducția enzimatică (favorizarea metabolizării prin hidroxilare a fenitoinei de către barbiturice);metabolizării prin hidroxilare a fenitoinei de către barbiturice);

2.Schimbări ale mediului2.Schimbări ale mediului- Tulburări ale somnului datorate călătoriilor,vacanțelor,petreceri Tulburări ale somnului datorate călătoriilor,vacanțelor,petreceri

etc;etc;- Ocupația,stresul emoțional,examenul clinic favorizează Ocupația,stresul emoțional,examenul clinic favorizează

convulsiile;convulsiile;


- Consumul de alcool scade pragul convulsivant și accentuează ne-Consumul de alcool scade pragul convulsivant și accentuează ne-complianța;complianța;

- Folosirea de medicamente și droguri (ilegale) precum: Folosirea de medicamente și droguri (ilegale) precum: NL,lindan,teofilina,fenciclidina,LSD,ciclosporina,izoniazida,antidepNL,lindan,teofilina,fenciclidina,LSD,ciclosporina,izoniazida,antidepresive triciclice,anestezice generale (Ethrane),stimulante etc.resive triciclice,anestezice generale (Ethrane),stimulante etc.

3.Factori ce complică managementul epilepsiei3.Factori ce complică managementul epilepsiei- Toxicitatea fenitoinei;în doze mari,toxice,fenitoina crește frecvența Toxicitatea fenitoinei;în doze mari,toxice,fenitoina crește frecvența

convulsiilor;carbamazepina și alte antiepileptice,în doze convulsiilor;carbamazepina și alte antiepileptice,în doze terapeutice,pot produce inconstant,rareori,o creștere a frecvenței terapeutice,pot produce inconstant,rareori,o creștere a frecvenței convulsiilor;tiagabinul și gabapentinul cresc convulsiile convulsiilor;tiagabinul și gabapentinul cresc convulsiile mioclonice;mioclonice;

- Folosirea fenitoinei în cazul convulsiilor mioclonice;Folosirea fenitoinei în cazul convulsiilor mioclonice;- Osteomalacia cu hipocalcemie-induse de antiepileptice-apare după Osteomalacia cu hipocalcemie-induse de antiepileptice-apare după

5-7 ani de tratament antiepileptic,crește frecvența convulsiilor;5-7 ani de tratament antiepileptic,crește frecvența convulsiilor;

CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTIC LA CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTIC LA COPIICOPII

- Down-regulation receptorilor pentru BZD cu scăderea eficacității Down-regulation receptorilor pentru BZD cu scăderea eficacității acestora (clonazepam);acestora (clonazepam);

- Hiponatremia indusă de carbamazepină și oxcarbazepină;Hiponatremia indusă de carbamazepină și oxcarbazepină;

4.Evoluția procesului patologic cauzal4.Evoluția procesului patologic cauzal- Astfel de afecțiuni sunt: encefalita subacută focală Astfel de afecțiuni sunt: encefalita subacută focală

(Rasmussen),neoplasme,malformații arterio-venoase și boli (Rasmussen),neoplasme,malformații arterio-venoase și boli degenerative;degenerative;

Abordarea copilului epileptic cu convulsii recurenteAbordarea copilului epileptic cu convulsii recurente- Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și evaluarea Asigurarea permeabilității căilor respiratorii și evaluarea

funcțiilor vitale;funcțiilor vitale;- Dacă este prezentă febra se va căuta sursa infecției;Dacă este prezentă febra se va căuta sursa infecției;- Se vor determina concentrațiile plasmatice ale Se vor determina concentrațiile plasmatice ale

antiepilepticelor,precum fenobarbital,fenitoină,carbamazepină șiantiepilepticelor,precum fenobarbital,fenitoină,carbamazepină și


acid valproic;se vor doza electroliții din sânge,calciul,glicemia și acid valproic;se vor doza electroliții din sânge,calciul,glicemia și hemoleucograma;se va institui o perfuzie (linie) iv;hemoleucograma;se va institui o perfuzie (linie) iv;

TratamentTratament- Tratamentul anticonvulsivant trebuie inițiat cât mai repede;Tratamentul anticonvulsivant trebuie inițiat cât mai repede;- În cazul pacientului compliant se recomandă fenitoină sau În cazul pacientului compliant se recomandă fenitoină sau

fenobarbital per os (dacă poate înghiți) sau pe cale iv;fenobarbital per os (dacă poate înghiți) sau pe cale iv;- Dacă pacientul este cunoscut necompliant iar concentrațiile Dacă pacientul este cunoscut necompliant iar concentrațiile

plasmatice sunt sub-terapeutice se recomandă o Da = cu dublul plasmatice sunt sub-terapeutice se recomandă o Da = cu dublul dozei zilnice uzuale;dozei zilnice uzuale;

- Se urmărește pacientul și se apreciază dacă există o tendință de Se urmărește pacientul și se apreciază dacă există o tendință de creștere a frecvenței crizelor-în acest caz se ia în considerare creștere a frecvenței crizelor-în acest caz se ia în considerare asocierea altor medicamente;asocierea altor medicamente;

- Dacă este vorba de o singură criză epileptică copilul va fi Dacă este vorba de o singură criză epileptică copilul va fi monitorizatmonitorizat


activ ,inclusiv concentrațiile plasmatice de antiepileptice;activ ,inclusiv concentrațiile plasmatice de antiepileptice;- Dacă crizele convulsive devin repetitive,recurente,este obligatorie Dacă crizele convulsive devin repetitive,recurente,este obligatorie

asocierea și a altor antiepileptice,în Da corespunzătoare;asocierea și a altor antiepileptice,în Da corespunzătoare;- Înaintea adăugării altor medicamente,examenul și consultul Înaintea adăugării altor medicamente,examenul și consultul

neurologic sunt esențiale;neurologic sunt esențiale;- Convulsiile tonice,clonice sau cele tonico-clonice recurente necesită Convulsiile tonice,clonice sau cele tonico-clonice recurente necesită

Da potrivite,pentru atingerea unor concentrații plasmatice Da potrivite,pentru atingerea unor concentrații plasmatice eficace;astfel,fenobarbitalul și fenitoina pot fi administrate pe cale im eficace;astfel,fenobarbitalul și fenitoina pot fi administrate pe cale im și iv;valproatul (Depacon,Depakine) pe cale iv;și iv;valproatul (Depacon,Depakine) pe cale iv;

- Pe cale intrarectală (forme lichide),concentrațiile eficace ale unor Pe cale intrarectală (forme lichide),concentrațiile eficace ale unor antiepileptice precum valproat,fenobarbital,fenitoină,carbamazepină antiepileptice precum valproat,fenobarbital,fenitoină,carbamazepină și primidonă se obțin după cca 4 ore;și primidonă se obțin după cca 4 ore;

- Folosirea unor D mari de Folosirea unor D mari de primidonă,carbamazepină,topiramatprimidonă,carbamazepină,topiramat și și


tiagabin tiagabin conduce la conduce la fenomene toxice nervos-fenomene toxice nervos-centralecentrale:confuzie,sedare excesivă și ataxie;lamotriginul prezintă :confuzie,sedare excesivă și ataxie;lamotriginul prezintă risc crescut de reacții cutanate severe (rash)- din acest motiv nu risc crescut de reacții cutanate severe (rash)- din acest motiv nu este recomandat în cazurile de urgență din este recomandat în cazurile de urgență din CPU,ED;levetiracetamul și zonisamida nu sunt pe deplin CPU,ED;levetiracetamul și zonisamida nu sunt pe deplin evaluate în cazurile de urgență ;evaluate în cazurile de urgență ;

- Convulsiile care debutează focal,sunt parțiale sau parțial Convulsiile care debutează focal,sunt parțiale sau parțial complexe (epilepsia de lob temporal,psihomotorie) necesită complexe (epilepsia de lob temporal,psihomotorie) necesită minime modificări ale tratamentului de fond;minime modificări ale tratamentului de fond;

- Copiii cu absenţe generalizate (petit mal) ajung rareori în Copiii cu absenţe generalizate (petit mal) ajung rareori în CPU,ED- acest tip de convulsii nu este sesizat de părinţi;în cazul CPU,ED- acest tip de convulsii nu este sesizat de părinţi;în cazul unor leziuni datorate acestor absenţe iar copilul este adus la unor leziuni datorate acestor absenţe iar copilul este adus la CPU,ED,măsurarea concentraţiilor plasmatice este foarte CPU,ED,măsurarea concentraţiilor plasmatice este foarte utilă;se pot adăuga alte medicamente precum: utilă;se pot adăuga alte medicamente precum: lamotrigin lamotrigin (Lamictal),etosuximida (Zarontin)(Lamictal),etosuximida (Zarontin),,

CONVULSIILE ŞI STATUS EPILEPTICUS LA CONVULSIILE ŞI STATUS EPILEPTICUS LA COPIICOPII

acid valproic (Depakote),clonazepam (Klonopin) sau acid valproic (Depakote),clonazepam (Klonopin) sau acetazolamidă (Diamox);acetazolamidă (Diamox);

RecomandăriRecomandări- Deseori copiii cu epilepsie pot fi trimişi acasă după ce pediatrul Deseori copiii cu epilepsie pot fi trimişi acasă după ce pediatrul

sau neurologul modifică schema de tratament;sau neurologul modifică schema de tratament;- Este important să se sublinieze importanţa complianţei și să se Este important să se sublinieze importanţa complianţei și să se

trateze infecțiile și alți factori precipitanți;trateze infecțiile și alți factori precipitanți;

3.Convulsiile febrile3.Convulsiile febrile- Reprezintă una din formele prticulare de convulsii din copilărie;Reprezintă una din formele prticulare de convulsii din copilărie;- Deși pot îmbrăca aspecte diferite (tonice,clonice,tonico-clonice) Deși pot îmbrăca aspecte diferite (tonice,clonice,tonico-clonice)

convulsiile febrile se deosebesc de alte afecțiuni convulsivante;convulsiile febrile se deosebesc de alte afecțiuni convulsivante;- Convulsia febrilă este acompaniată de febră însă fără să existe Convulsia febrilă este acompaniată de febră însă fără să existe

dovezidovezi


care să ateste prezența unei infecții intracraniene sau o altă cauză care să ateste prezența unei infecții intracraniene sau o altă cauză bine definită;de obicei survin între 6 luni și 5 ani;bine definită;de obicei survin între 6 luni și 5 ani;

În mod caracteristic,convulsiile febrile durează sub 15 min.și nu În mod caracteristic,convulsiile febrile durează sub 15 min.și nu sunt urmate de deficit neurologic focal postcritic;sunt urmate de deficit neurologic focal postcritic;

- EEG nu decelează de obicei activitate epileptogenă și deseori EEG nu decelează de obicei activitate epileptogenă și deseori există antecedente de convulsii similare;există antecedente de convulsii similare;

- Temperatura crește peste 38,8 Temperatura crește peste 38,8 C la debutul afecțiunii și de C la debutul afecțiunii și de câteva ori pe parcursul evoluției bolii;câteva ori pe parcursul evoluției bolii;

- 3-4 % din copiii mici prezintă convulsii febrile;3-4 % din copiii mici prezintă convulsii febrile;- 30-40 % prezintă recurențe ale convulsiilor,îndeosebi la cei sub 1 30-40 % prezintă recurențe ale convulsiilor,îndeosebi la cei sub 1

an;an;

Evaluarea convulsiilor febrileEvaluarea convulsiilor febrile

- Necesită o maximă atenție până la stabilirea dacă afecțiunea - Necesită o maximă atenție până la stabilirea dacă afecțiunea cauzalăcauzală


este una curabilă,ușoară;este una curabilă,ușoară;- Este esențială identificarea cauzei febrei și excluderea unor Este esențială identificarea cauzei febrei și excluderea unor

afecțiuni grave precumafecțiuni grave precum:meningita,encefalita,sepsisul :meningita,encefalita,sepsisul microbian,intoxicațiile sau unele afecțiuni neurologice;microbian,intoxicațiile sau unele afecțiuni neurologice;

- Infecțiile tractului respirator superior,gastroenteritele și Infecțiile tractului respirator superior,gastroenteritele și infecțiile tractului urinar pot fi însoțite de convulsii febrile;infecțiile tractului urinar pot fi însoțite de convulsii febrile;

- Se va determina glicemia,se va efectua puncția lombară Se va determina glicemia,se va efectua puncția lombară (dacă este probabilă meningita);(dacă este probabilă meningita);

- Copilul sub 18 luni,dacă nu are o stare clinică toxică,statusul Copilul sub 18 luni,dacă nu are o stare clinică toxică,statusul mental este nealterat și nu a urmat terapie anterioară cu mental este nealterat și nu a urmat terapie anterioară cu antibiotice,nu necesită puncție lombară;antibiotice,nu necesită puncție lombară;

TratamentTratament

- Identificarea cauzei febrei reprezintă ținta principală;- Identificarea cauzei febrei reprezintă ținta principală;


- Se va scădea febra cu paracetamol (acetaminofen) 10-15 Se va scădea febra cu paracetamol (acetaminofen) 10-15 mg/kg corp,la 4 ore interval,până la o Dt=600 mg;ibuprofen mg/kg corp,la 4 ore interval,până la o Dt=600 mg;ibuprofen 10 mg/kg la fiecare 8 ore până la o Dt=40 mg/kg;spălarea cu 10 mg/kg la fiecare 8 ore până la o Dt=40 mg/kg;spălarea cu un burete cu apă are un efect favorabil (nu cu alcool!);un burete cu apă are un efect favorabil (nu cu alcool!);

- Convulsia febrilă simplă nu necesită terapie anticonvulsivantă Convulsia febrilă simplă nu necesită terapie anticonvulsivantă obligatorie (se vor lua în calcul efectele adverse);obligatorie (se vor lua în calcul efectele adverse);

- În cazul în care copilul prezintă convulsii repetate cu febră În cazul în care copilul prezintă convulsii repetate cu febră sau având febră anterior,se recomandă sau având febră anterior,se recomandă fenobarbitalfenobarbital în în Da=15 mg/kg iv,urmat de 4-6 mg/kg/zi,până la obținerea unor Da=15 mg/kg iv,urmat de 4-6 mg/kg/zi,până la obținerea unor concentrații plasmatice de 15-5o mcg/ml;concentrații plasmatice de 15-5o mcg/ml;

- Profilaxia cronică cu anticonvulsivante,fenobarbital sau acid Profilaxia cronică cu anticonvulsivante,fenobarbital sau acid valproic, este indicată în cazurile:1).valproic, este indicată în cazurile:1).convulsii febrile convulsii febrile prelungite sau focaleprelungite sau focale;2).;2).deficit neurologic deficit neurologic preexistentpreexistent;3).;3).debut sub 6 lunidebut sub 6 luni;;


4).4).convulsii repetate în cadrul aceleiași boliconvulsii repetate în cadrul aceleiași boli;5).;5).convulsii anterioare convulsii anterioare non-febrilenon-febrile;6).;6).peste 3 crize convulsive în decurs de 6 lunipeste 3 crize convulsive în decurs de 6 luni;;

- Diazepamul,pe cale orală sau intrarectală,are un efect preventiv Diazepamul,pe cale orală sau intrarectală,are un efect preventiv asupra convulsiilor febrile;dozele sunt de 0,2-o,5 mg/kg per os,la asupra convulsiilor febrile;dozele sunt de 0,2-o,5 mg/kg per os,la fiecare 8 ore, în timpul afecțiunii febrile;cca 40 % din copii fiecare 8 ore, în timpul afecțiunii febrile;cca 40 % din copii prezintă efecte adverse precum letargie,ataxie și iritabilitate.prezintă efecte adverse precum letargie,ataxie și iritabilitate.

RecomandăriRecomandări- Copiii cu un acces de convulsii febrile simple nu trebuie internați;Copiii cu un acces de convulsii febrile simple nu trebuie internați;- Se vor interna în caz de recurență a convulsiilor febrile sau în Se vor interna în caz de recurență a convulsiilor febrile sau în

cazul unor convulsii febrile complexe;cazul unor convulsii febrile complexe;

4.Convulsiile la non-născut4.Convulsiile la non-născut- Sunt dificil de recunoscut;Sunt dificil de recunoscut;- Toate cazurile de convulsii vor fi considerate ca având risc de Toate cazurile de convulsii vor fi considerate ca având risc de

boalăboală


neurologică și risc de epilepsie;neurologică și risc de epilepsie;- Convulsia în sine este mai puțin importantă însă poate fi marca Convulsia în sine este mai puțin importantă însă poate fi marca

unei afecțiuni cauzale precum infecția,boală metabolică sau unei afecțiuni cauzale precum infecția,boală metabolică sau malformație a SNC;malformație a SNC;

- Apar mai frecvent convulsiile multifocale sau fragmentare;Apar mai frecvent convulsiile multifocale sau fragmentare;- Uneori se manifestă doar prin Uneori se manifestă doar prin simptome vegetativesimptome vegetative:modificări :modificări

ale pupilei,apnee sau tulburări cardiace;ale pupilei,apnee sau tulburări cardiace;- Insuficienta dezvoltare a creierului împiedică propagarea rapidă Insuficienta dezvoltare a creierului împiedică propagarea rapidă

a undelor epileptogene;afecțiunile specifice sunt encefalopatia a undelor epileptogene;afecțiunile specifice sunt encefalopatia hipoxică ischemică,erori înăscute de metabolism etc);hipoxică ischemică,erori înăscute de metabolism etc);

- Cauze de convulsii extra-neurologice:sepsis,boli Cauze de convulsii extra-neurologice:sepsis,boli cardiace,hipoxia, apneea,hipoglicemia,tulburări electrolitice cardiace,hipoxia, apneea,hipoglicemia,tulburări electrolitice (hipocalcemia) și unele afecțiuni metabolice ereditare complexe;(hipocalcemia) și unele afecțiuni metabolice ereditare complexe;

CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA CONVULSIILE ȘI STATUS EPILEPTICUS LA COPCOPIIII

- Infecțiile SNC:meningite și encefalite virale și microbiene - Infecțiile SNC:meningite și encefalite virale și microbiene (Listeria,herpes,toxoplasmaza,citomegalovirus,rubeola);(Listeria,herpes,toxoplasmaza,citomegalovirus,rubeola);

- Hemoragia cerebrală perinatală;Hemoragia cerebrală perinatală;

Evaluarea Evaluarea - Asigurarea permeabilității căilor respiratorii,oxigenarea Asigurarea permeabilității căilor respiratorii,oxigenarea

eficace,circulația și identificarea factorilor de risc perinatali;eficace,circulația și identificarea factorilor de risc perinatali;- Aflarea vârstei gestaționale la naștere,dacă au existat Aflarea vârstei gestaționale la naștere,dacă au existat

complicații la naștere,infecții perinatale la mamă,ruptura complicații la naștere,infecții perinatale la mamă,ruptura prematură a membranei;prematură a membranei;

- Nou-născuții cu hiperglicemie fără cetoză pot prezenta Nou-născuții cu hiperglicemie fără cetoză pot prezenta convulsii imediat după naștere;convulsii imediat după naștere;

- Puncția lombară este indicată în caz de meningită;Puncția lombară este indicată în caz de meningită;- CT este utilă în caz de hemoragie cerebrală;CT este utilă în caz de hemoragie cerebrală;


TratamentTratament- Glucoză 10 % 5 mg/kg dacă este prezentă hipoglicemia;Glucoză 10 % 5 mg/kg dacă este prezentă hipoglicemia;- Calciu gluconolactat (10 %) 200-500 mg/kg/zi,fracționat în 4 Calciu gluconolactat (10 %) 200-500 mg/kg/zi,fracționat în 4

prize,dacă este prezentă hipocalcemia;prize,dacă este prezentă hipocalcemia;- Sulfatul de magneziu 25-50 mg iv sau im;se va repeta la fiecare 4-6 Sulfatul de magneziu 25-50 mg iv sau im;se va repeta la fiecare 4-6

ore,3 doze,pentru corectarea deficitului de magneziu;ore,3 doze,pentru corectarea deficitului de magneziu;- Fenobarbital 20 mg/kg la un ritm de 1 mg/kg/min,apoi 3-4 mg/kg/zi;Fenobarbital 20 mg/kg la un ritm de 1 mg/kg/min,apoi 3-4 mg/kg/zi;- Fosfenitoin 20 mg/kg în ritm de 3 mg/kg/min,apoi 4-8 mg/kg/zi Fosfenitoin 20 mg/kg în ritm de 3 mg/kg/min,apoi 4-8 mg/kg/zi

divizat în 2 doze,iv sau per os.Se continuă cu D de menținere de 8-divizat în 2 doze,iv sau per os.Se continuă cu D de menținere de 8-12 mg/kg/zi,fracționat în 2 prize.12 mg/kg/zi,fracționat în 2 prize.

- Lorazepam 0,1 mg/kg în 2 min,se poate repeta de 2 ori,la interval Lorazepam 0,1 mg/kg în 2 min,se poate repeta de 2 ori,la interval de 10 min,dacă este nevoie;de 10 min,dacă este nevoie;

- Midazolam 0,2 mg/kg în 2 min;în caz de convulsii refractare se Midazolam 0,2 mg/kg în 2 min;în caz de convulsii refractare se poatepoate


continua cu perfuzie iv continuă în D=0,04-0,5 mg/oră;continua cu perfuzie iv continuă în D=0,04-0,5 mg/oră;- Pentobarbital (alternativă la midazolam în perfuzie);bolus iv Pentobarbital (alternativă la midazolam în perfuzie);bolus iv

inițial de 5 mg/kg,continuat cu perfuzie iv 0,5-3 mg/kg/oră;inițial de 5 mg/kg,continuat cu perfuzie iv 0,5-3 mg/kg/oră;

5.Spasmele infantile5.Spasmele infantile- Reprezintă o formă particulară de convulsii;Reprezintă o formă particulară de convulsii;- Debutează de regulă între 3 și 9 luni dar și mai târziu,la 18 Debutează de regulă între 3 și 9 luni dar și mai târziu,la 18

luni;luni;- Copilul prezintă și o întârziere a dezvoltării;Copilul prezintă și o întârziere a dezvoltării;- Spasmele sunt scurte,de mică amploare și de regulă durează Spasmele sunt scurte,de mică amploare și de regulă durează

0,5 secunde;deseori sunt acompaniate de flexia sau extensia 0,5 secunde;deseori sunt acompaniate de flexia sau extensia trunchiului și capului;trunchiului și capului;

- Apar ca episod unic sau repetat,câte 5-20 în același timp,de Apar ca episod unic sau repetat,câte 5-20 în același timp,de câteva ori pe zi;câteva ori pe zi;


- Retardul mental este prezent în 85 % din cazuri;Retardul mental este prezent în 85 % din cazuri;- Se constată modificări EEG în toate cazurile de spasme infantile;Se constată modificări EEG în toate cazurile de spasme infantile;- Cauzele:traumatisme craniene Cauzele:traumatisme craniene

anterioare,hipoxia,infecții,afecțiuni metabolice,diverse anterioare,hipoxia,infecții,afecțiuni metabolice,diverse neuropatii;neuropatii;

- Diagnosticul diferențial se face cu miocloniile Diagnosticul diferențial se face cu miocloniile benigne,diskineziile datorate refluxului gastro-esofagian,ticurile;benigne,diskineziile datorate refluxului gastro-esofagian,ticurile;

EvaluareaEvaluarea- Examinarea neurologică;Examinarea neurologică;- Examinări paraclinice (electroliți,glucoză Examinări paraclinice (electroliți,glucoză

sanguină,hemoleucogramă),puncția lombară;sanguină,hemoleucogramă),puncția lombară;- În cazul unei valori a glucozei din LCR sub 60 % din cea În cazul unei valori a glucozei din LCR sub 60 % din cea

plasmatică se suspectează o tulburare în transportul glucozei plasmatică se suspectează o tulburare în transportul glucozei (cauză a spasmului);(cauză a spasmului);


TratamentTratament- ACTH este considerat și în prezent cel mai eficace în spasmele ACTH este considerat și în prezent cel mai eficace în spasmele

infantile;folosirea sa este grevată totuși de efecte adverse;infantile;folosirea sa este grevată totuși de efecte adverse;- Se recomandă astfel Se recomandă astfel topiramattopiramat,în doze de 30-40 mg/kg;alte ,în doze de 30-40 mg/kg;alte

antiepileptice utile sunt:antiepileptice utile sunt:clonazepamul,acidul valproic clonazepamul,acidul valproic și și vigabatrinulvigabatrinul;;

6.Convulsiile și TCC6.Convulsiile și TCC

a).Convulsiile postraumatice imediatea).Convulsiile postraumatice imediate- Se datorează unei depolarizări neuronale traumatice;Se datorează unei depolarizări neuronale traumatice;- Convulsiile prezintă un risc scăzut de a deveni recurente,înafara Convulsiile prezintă un risc scăzut de a deveni recurente,înafara

unor TCC penetrante,cu afectare serioasă a creierului și cu stare unor TCC penetrante,cu afectare serioasă a creierului și cu stare de comă;de comă;

- În CPU,ED este prioritară decelarea fracturilor cu înfundare,a În CPU,ED este prioritară decelarea fracturilor cu înfundare,a hemoragiilor sau hematoamelor intracraniene;hemoragiilor sau hematoamelor intracraniene;


- Măsuri de combatere a edemului cerebral,oxigenarea Măsuri de combatere a edemului cerebral,oxigenarea eficace,ventilarea artificială,tratamentul stării de șoc;eficace,ventilarea artificială,tratamentul stării de șoc;

- Anticonvulsivante: Anticonvulsivante: fosfenitoina 20 mg/kg,în ritm de 3 mg/minfosfenitoina 20 mg/kg,în ritm de 3 mg/min;;- Pentru neurolog și neurochirurg este important Pentru neurolog și neurochirurg este important să nu se să nu se

folosească anticonvulsivante sedative folosească anticonvulsivante sedative (fenobarbital,diazepam);(fenobarbital,diazepam);- Tratamentul ulterior a acestor cazuri nu presupune folosirea de Tratamentul ulterior a acestor cazuri nu presupune folosirea de

anticonvulsivante;excepție,pacientul cu convulsii în antecedente anticonvulsivante;excepție,pacientul cu convulsii în antecedente sau istoric familial de epilepsie;sau istoric familial de epilepsie;

b).Convulsiile postraumatice precoceb).Convulsiile postraumatice precoce- Apar în prima săptămână după traumă;Apar în prima săptămână după traumă;- Epilepsia apare la 20-25 % din cazuri;Epilepsia apare la 20-25 % din cazuri;- Convulsiile sunt rezultatul unor contuzii și dilacerări cerebrale Convulsiile sunt rezultatul unor contuzii și dilacerări cerebrale

focale,la care se asociază hipoperfuzie cu ischemie și alterări alefocale,la care se asociază hipoperfuzie cu ischemie și alterări ale


metabolismului cerebral;metabolismului cerebral;- Evaluarea urmărește prezența hemoragiei,hematoamelor Evaluarea urmărește prezența hemoragiei,hematoamelor

intracerebrale sau a unor disfuncții metabolice (hiponatremia);intracerebrale sau a unor disfuncții metabolice (hiponatremia);- Fosfenitoina în Da de 20 mg/kg;Fosfenitoina în Da de 20 mg/kg;- Consultul neurologic și neurochirurgical reprezintă priorități;Consultul neurologic și neurochirurgical reprezintă priorități;

c).Convulsiile postraumatice tardivec).Convulsiile postraumatice tardive- Apar la peste o săptămână și sunt semnalate chiar și după 10 Apar la peste o săptămână și sunt semnalate chiar și după 10

ani;ani;- Apariția convulsiilor este consecința unor modificări structurale Apariția convulsiilor este consecința unor modificări structurale

cerebrale (atrofie,tulburări vasculare,anomalii ale ramificațiilor cerebrale (atrofie,tulburări vasculare,anomalii ale ramificațiilor dendritice etc),care la rândul lor,implică modificări ale NT la dendritice etc),care la rândul lor,implică modificări ale NT la nivel cerebral;nivel cerebral;

- Dintre aceste convulsii 40 % sunt de tip focal sau convulsii Dintre aceste convulsii 40 % sunt de tip focal sau convulsii parțiale iar 50 % sunt convulsii de lob temporal (zonă predilectă parțiale iar 50 % sunt convulsii de lob temporal (zonă predilectă pentru leziunilepentru leziunile


traumatice,proprietățile epileptogene ale acestei regiuni);traumatice,proprietățile epileptogene ale acestei regiuni);- Riscul de reapariție a convulsiilor este foarte mare,de 70 Riscul de reapariție a convulsiilor este foarte mare,de 70

%;necesită tratament anticonvulsivant permanent;%;necesită tratament anticonvulsivant permanent;- Riscul de convulsii tardive este mai mare în caz de fracturi cu Riscul de convulsii tardive este mai mare în caz de fracturi cu

înfundare,amnezie de peste 24 de ore după traumă,leziunea înfundare,amnezie de peste 24 de ore după traumă,leziunea (penetrarea) durei,hemoragia intracraniană,epilepsia precoce (penetrarea) durei,hemoragia intracraniană,epilepsia precoce postraumă și prezența corpilor străini în țesutul cerebral;postraumă și prezența corpilor străini în țesutul cerebral;

- Managementul în CPU,ED:stabilizarea funcțiilor vitale Managementul în CPU,ED:stabilizarea funcțiilor vitale (respirația,circulația),fosfenitoină (de elecție),examinarea (respirația,circulația),fosfenitoină (de elecție),examinarea imagistică în vederea identificării unei leziuni curabile imagistică în vederea identificării unei leziuni curabile neurochirurgical;neurochirurgical;

- Este necesar tratament anticonvulsivant de lungă durată.Este necesar tratament anticonvulsivant de lungă durată.

7.Status epilepticus (SE)7.Status epilepticus (SE)

- SE înseamnă convulsii continue timp de cel puțin 30 min;- SE înseamnă convulsii continue timp de cel puțin 30 min;


Clasificarea SEClasificarea SE

A).A).Convulsii primare generalizate,grand mal Convulsii primare generalizate,grand mal (continue și (continue și discontinue)discontinue)

- convulsii (stare) tonico-clonice- convulsii (stare) tonico-clonice

- status mioclonic- status mioclonic

- status clonico-tonic- status clonico-tonic

B).B).Status convulsiv generalizat secundar Status convulsiv generalizat secundar (continuu și discontinuu)(continuu și discontinuu)

- status tonico-clonic cu debut parțial- status tonico-clonic cu debut parțial

- status tonic- status tonic

C).C).Status parțial simpluStatus parțial simplu

- status parțial motor (inclusiv epilepsia parțială continuă)- status parțial motor (inclusiv epilepsia parțială continuă)

- status parțial senzorial- status parțial senzorial

- status parțial cu simptome vegetative- status parțial cu simptome vegetative


- status parțial cu simptome cognitive- status parțial cu simptome cognitive

- status parțial cu simptome afective- status parțial cu simptome afective

D).D).Status parțial complexStatus parțial complex

E).E).Staus absențe (petit mal)Staus absențe (petit mal)- Aproximativ 10 % din copiii cu epilepsie prezintă SE;Aproximativ 10 % din copiii cu epilepsie prezintă SE;- SE se asociază cu o morbiditate și mortalitate ridicate;SE se asociază cu o morbiditate și mortalitate ridicate;- Tratamentul acestor convulsii este deseori dificil;Tratamentul acestor convulsii este deseori dificil;- La cei fără afecțiuni neurologice sechelare durata medie este La cei fără afecțiuni neurologice sechelare durata medie este

de 1 oră și 30 min;la cei care decedează durata medie a stării de 1 oră și 30 min;la cei care decedează durata medie a stării de grand mal este de 13 ore;de grand mal este de 13 ore;

- Experimental (pe modele animale) se constată leziuni Experimental (pe modele animale) se constată leziuni neurologice definitive în hipocamp,nuceul neurologice definitive în hipocamp,nuceul amigdalian,cerebel,talamus și straturileamigdalian,cerebel,talamus și straturile


corticale mijlocii,după 60 min de activitate convulsivantă;corticale mijlocii,după 60 min de activitate convulsivantă;- Moartea neuronilor cerebrali rezultă din nevoile metabolice Moartea neuronilor cerebrali rezultă din nevoile metabolice

cerscute,ca urmare a descărcărilor excesive,continue;cerscute,ca urmare a descărcărilor excesive,continue;- Leziunile neuronale sunt accentuate de creșteri ale Leziunile neuronale sunt accentuate de creșteri ale

calciului,acidului arahidonic,prostaglandine și calciului,acidului arahidonic,prostaglandine și leucotrine;acestea cresc edemul și favorizează moartea celulară;leucotrine;acestea cresc edemul și favorizează moartea celulară;

- La acestea se adaugă creșteri ale AMPc,eliberarea crescută de La acestea se adaugă creșteri ale AMPc,eliberarea crescută de prolactină,STH,ACTH,cortizon,insulină,glicogen și catecolamine prolactină,STH,ACTH,cortizon,insulină,glicogen și catecolamine (A și NA)- toate acestea favorizează leziunile celulare;(A și NA)- toate acestea favorizează leziunile celulare;

- Ulterior se constată acidoză lactică,presiunea LCR Ulterior se constată acidoză lactică,presiunea LCR crescută,hiperglicemie urmată de crescută,hiperglicemie urmată de hipoglicemie,hipertermie,deshidratare,stare de șoc;hipoglicemie,hipertermie,deshidratare,stare de șoc;

- Contracția musculaturii conduce la rabdomioliză,mioglobinurie Contracția musculaturii conduce la rabdomioliză,mioglobinurie și și


insuficiență renală acută;insuficiență renală acută;

Evaluare și tratamentEvaluare și tratament

1.Identificarea tipului de SE și stabilirea medicației adecvate;SE 1.Identificarea tipului de SE și stabilirea medicației adecvate;SE tonico-clonic generalizat răspunde foarte bine la diazepam sau tonico-clonic generalizat răspunde foarte bine la diazepam sau fenitoină;fenitoină;

2.Identificarea și tratarea promptă a cauzei declanșatoare a SE 2.Identificarea și tratarea promptă a cauzei declanșatoare a SE (infecția cerebrală,trauma,tulburările electrolitice,hipoglicemia etc)(infecția cerebrală,trauma,tulburările electrolitice,hipoglicemia etc)

3.Controlul rapid al SE (oprirea crizei) pentru a evita instalarea unor 3.Controlul rapid al SE (oprirea crizei) pentru a evita instalarea unor leziuni neuronale definitive,ireversibile;leziuni neuronale definitive,ireversibile;

4.Tratament medical complex pentru prevenirea complicațiilor 4.Tratament medical complex pentru prevenirea complicațiilor convulsiilor sau a consecințelor terapiei antiepileptice (deprimarea convulsiilor sau a consecințelor terapiei antiepileptice (deprimarea respirației,tulburări de ritm,pneumonia de respirației,tulburări de ritm,pneumonia de aspirație,șocul,mioglobinuria);aspirație,șocul,mioglobinuria);

Tratamentul SE tonico-clonic continuuTratamentul SE tonico-clonic continuu


1.Asigurarea funcțiilor vitale de bază,menținerea 1.Asigurarea funcțiilor vitale de bază,menținerea PA,respirație,puls;PA,respirație,puls;

2.Analize de urgență,inclusiv concentrațiile plsmatice de 2.Analize de urgență,inclusiv concentrațiile plsmatice de anticonvulsivante,asigurarea uni cateter iv pentru anticonvulsivante,asigurarea uni cateter iv pentru administrarea de lichide;administrarea de lichide;

3.Glucoză 10 % 5 mg/kg în caz de hipoglicemie;3.Glucoză 10 % 5 mg/kg în caz de hipoglicemie;

4.Lorazepam 0,1 mg/kg iv până la o doză totală de 8 mg sau până 4.Lorazepam 0,1 mg/kg iv până la o doză totală de 8 mg sau până la primele semne de deprimare a respirației;alternativ se poate la primele semne de deprimare a respirației;alternativ se poate folosi diazepam 0,2 mg/kg iv în 2 min,cu repetare la 15 și la 30 folosi diazepam 0,2 mg/kg iv în 2 min,cu repetare la 15 și la 30 min,dacă este necesar; Dt= 2,6 mg/kg;min,dacă este necesar; Dt= 2,6 mg/kg;

5.Fosfenitoină 20 mg/kg iv,în ritm de 3 mg/kg/min,în timp ce sunt 5.Fosfenitoină 20 mg/kg iv,în ritm de 3 mg/kg/min,în timp ce sunt administrate BZD;administrate BZD;

6.Fenobarbital 20 mg/kg iv,în ritm de 2 mg/kg/min,în caz de 6.Fenobarbital 20 mg/kg iv,în ritm de 2 mg/kg/min,în caz de ineficiență a fosfenitoinei;ineficiență a fosfenitoinei;


7.În cazul persistenței convulsiilor se suplimentează fenobarbitalul cu 7.În cazul persistenței convulsiilor se suplimentează fenobarbitalul cu 10 mg/kg,până la obținerea unor valori plasmatice de 60 mcg/ml;10 mg/kg,până la obținerea unor valori plasmatice de 60 mcg/ml;

8.Dacă nu obținem oprirea convulsiilor se recurge la 8.Dacă nu obținem oprirea convulsiilor se recurge la tiopental tiopental (Nesdonal) (pentobarbital în SUA);tratamentul se începe cu 2 (Nesdonal) (pentobarbital în SUA);tratamentul se începe cu 2 mg/kg bolus iv,urmat de 1-2 mg/kg/oră (menținere) în unitatea de mg/kg bolus iv,urmat de 1-2 mg/kg/oră (menținere) în unitatea de TI;eficacitatea se urmărește inclusiv prin obținerea unor trasee TI;eficacitatea se urmărește inclusiv prin obținerea unor trasee EEG;EEG;

Dozele unor antiepileptice în cazul SE la copiiDozele unor antiepileptice în cazul SE la copii

1.Diazepam,iv1.Diazepam,iv- D de încărcare de o,2 mg/kg;se poate repeta de 3 ori;ritmul este D de încărcare de o,2 mg/kg;se poate repeta de 3 ori;ritmul este

de 1 mg/min;D maximă estede 5 mg pentru vârsta 0-2 ani și 10 mg de 1 mg/min;D maximă estede 5 mg pentru vârsta 0-2 ani și 10 mg pentru cei pentru cei 2 ani; 2 ani;

2.Diazepam,gel pentru administrare intrarectală2.Diazepam,gel pentru administrare intrarectală

- 0,5 mg/kg (0-5 ani),0,3 mg/kg (6-12 ani),0,2 mg/kg( - 0,5 mg/kg (0-5 ani),0,3 mg/kg (6-12 ani),0,2 mg/kg( 12 ani);nu se 12 ani);nu se


repetă;dacă o singură doză nu este eficace se recurge la un alt repetă;dacă o singură doză nu este eficace se recurge la un alt medicament;medicament;

3.Lorazepam,iv3.Lorazepam,iv- D de încărcare de o,1 mg/kg,se poate repeta de 4 ori;inervalul este de D de încărcare de o,1 mg/kg,se poate repeta de 4 ori;inervalul este de

peste 2 min;D maximă este de 0,4 mg/kg;peste 2 min;D maximă este de 0,4 mg/kg;

4.Midazolam,iv4.Midazolam,iv- D de încărcare de 0,2 mg/kg,iv;se poate repeta o singură dată,ritmul D de încărcare de 0,2 mg/kg,iv;se poate repeta o singură dată,ritmul

peste 2 min;D maximă 0,4 mg/kg;peste 2 min;D maximă 0,4 mg/kg;- Perfuzie continuă,0,04-0,05 mg/kg/oră până la oprirea convulsiilor;Perfuzie continuă,0,04-0,05 mg/kg/oră până la oprirea convulsiilor;

5.Fenobarbital,iv5.Fenobarbital,iv- D de încărcare de 20 mg/kg,ritmul de 1 mg/kg/min;D maximă= 400 D de încărcare de 20 mg/kg,ritmul de 1 mg/kg/min;D maximă= 400

mg;mg;

6.Fosfenitoină,iv6.Fosfenitoină,iv

- 20 mg/kg (D de încărcare) urmat de 3 mg/kg/min,până la obținerea - 20 mg/kg (D de încărcare) urmat de 3 mg/kg/min,până la obținerea nivelelornivelelor


plasmatice eficiente;plasmatice eficiente;

7.Acidul valproic (valproat)7.Acidul valproic (valproat)- 10-30 mg/kg,pe cale iv,în 15 min;10-30 mg/kg,pe cale iv,în 15 min;

8.Tiopental8.Tiopental- 5 mg/kg,pe cale iv;perfuzie continuă 0,5-3,o mg/kg/oră,până 5 mg/kg,pe cale iv;perfuzie continuă 0,5-3,o mg/kg/oră,până

la oprirea crizei;la oprirea crizei;

9.Propofol9.Propofol

- 1 mg /kg,perfuzie iv continuă 3-7 mg/kg/oră,nu prezintă - 1 mg /kg,perfuzie iv continuă 3-7 mg/kg/oră,nu prezintă eficacitate mai mare decât fenobarbitalul;eficacitate mai mare decât fenobarbitalul;

Date post:	15-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	toth-csongor
View:	14 times
Download:	1 times

Convulsiile......

Documents