CONEXIUNI MEDICALE CuprinsScrisoarea către redacţie are mai puţin de şase referinţe, prezintă...

Cuprins

Editorial ..........................................................................pag. 3

Invitaţie la Zilele medicale Sătmărene, ediţia a VI-a, 1-3 octombrie 2009 ...............................................................pag. 6

Articol original

Limfomul non Hodgkin ca o masa tumorală a bazei limbii: studiu clinicopatologic, Jacob Shvero, Sara Morgenstern, Itzhak Shvili, Tuvia Hadar .................................................pag. 7

Revistă generală

Prevenţia bolii diareice acute datorată rotavirusului, Oana Falup Pecurariu ......................................................pag. 17

Este necesară testarea pentru Helicobacter Pylori în asistenţa primară?, Bumbuluţ Călin ...............................................pag. 21

Cazuri clinice

Reconstrucţia defectului de deget folosind lamboul insular revers metacarpian dorsal. Caz clinic, Roatiş Marius Dinu .........pag. 29

Hidatidoza hepatică monoloculară la copil. Observaţii clinice la doi copii de vîrstă şcolară, Bauer Adalbert ......................pag. 36

Reconstrucţia defectului periorbitonazal cu ajutorul lamboului retroangular contralateral. Caz clinic, Roatiş Marius Dinu .........................................................pag. 39

Incidenţa megaureterului şi a refluxului vezico-renal în cazul malformaţiilor aparatului urinar, Bauer Adalbert ............pag. 46

Boala de focar amigdaliană, Cornean-Santa Corina, Cornean Corina Iulia ......................................................pag. 51

Abcesul retrofaringian şi abcesul laterocervical profund. Dificultăţi de diagnostic la copil, Bauer Adalbert ............pag. 54

Opinie

Personalitatea umană. Reflecţii generale, Trip Gheorghe ..................................................................pag. 58

Măsurarea satisfacţiei profesionale a medicilor activi în sistemul de sănătate. Studiu statistic ...........................................pag. 61

CONEXIUNI MEDICALE

COLECTIV ŞTIINŢIFICAcad. Prof. Univ. as. dr. Virgil Enătescu (Satu Mare)

Prof. Univ. dr. Rumelia Koren (Tel Aviv)Prof. Univ. dr. Comşa George (Constanţa)Conf. Univ. dr. Sabău Sorin (Târgu Mureş)Prof. Univ. Gavrilă Ardelean (Satu Mare)Conf. Univ. dr. Ilie Constantin (Timişoara)As. Univ. dr. Anca Ciurea (Cluj Napoca)

As. Univ. dr. Virgil Radu Enătescu

REDACTOR ŞEFdr. Bumbuluţ Călin

email: [email protected]

SECRETAR DE REDACŢIEdr. Andó Ottó

COLECTIV DE REDACŢIEDr. Bauer Adalbert

Dr. Bidilean NicolaeDr Brândeu Ioandr. Blaga Vasile

Dr. Cornean-Santa CorinaDr. Enătescu Virgil

dr. Grosz Gyula dr. Horber Orsolya

dr. Lup Lilianadr. Kiss Ladislau

dr. Mihalca Man Sorinadr. Roatiş Marius Dinu

dr. Rusu Cristian Bogdandr. Stîncel-Toader Minerva

dr. Trip Gheorghedr. Zilahi Karoly

EDITORColegiul Medicilor Satu Mare

str. Tudor Vladimirescu nr.7www.colmedsm.ro


EDITOR ASOCIATAsociaţia Medicilor de Familie Satu Mare

str. Bobocului UK 30e mail: [email protected]

ISSN 1843 – 9306Publicaţie inclusă în Nomenclatorul

Publicaţiilor Medicale ale CMR5 credite CMR pentru abonaţi

Tipărit la TIPOOFFSETStr. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca,

Tel./Fax: 0264-456071

Contents

Editorial ..........................................................................pag. 3

Invitation to the 6-th edition of Medical Days, 1-3 october 2009 .............................................................pag. 6

Original article

Non-Hodgkin lymphoma presenting as a base of tongue mass, Jacob Shvero, Sara Morgenstern, Itzhak Shvili, Tuvia Hadar .....................................................................pag. 7

General review

The prevention of acute diarrhoea disease determined by rotaviruses, Oana Falup Pecurariu ...................................pag. 17

Is testing of Helicobacter Pylori necessary in family practice?, Bumbuluţ Călin ..............................................................pag. 21

Case presentation

Reconstruction of skin defects of finger using the reverse dorsal metacarpal flap. Clinical case, Roatiş Marius Dinu .........pag. 29

Monolocular hydatidosis of liver at children. Two clinical observations, Bauer Adalbert ..........................................pag. 36

Partial nasal reconstruction with fasciocutaneuos island flap. Clinical case, Roatiş Marius Dinu ...................................pag. 39

The occurrence of megaureter and bladder ureter ebb in the urinar track malformations, Bauer Adalbert ...................pag. 46

The tonsils disease, Cornean-Santa Corina, Cornean Corina Iulia .......................................................pag. 51

The abcess of retropharynx and the profound cervical area. Diagnosis difficulty at children, Bauer Adalbert .............pag. 54

Opinion

The human personality. General reflections, Trip Gheorghe .................................................................pag. 58

Measures for occupational rewarding of active physicians in the health system. Statistical trial ........................................pag. 61

CONEXIUNI MEDICALE

SCIENTIFIC COLLECTIVEAcad. Prof. Univ. as. dr. Virgil Enătescu (Satu Mare)

Prof. Univ. dr. Rumelia Koren (Tel Aviv)Prof. Univ. dr. Comşa George (Constanţa)Conf. Univ. dr. Sabău Sorin (Târgu Mureş)Prof. Univ. Gavrilă Ardelean (Satu Mare)Conf. Univ. dr. Ilie Constantin (Timişoara)As. Univ. dr. Anca Ciurea (Cluj Napoca)

As. Univ. dr. Virgil Radu Enătescu

CHIEF REDACTORdr. Bumbuluţ Călin


EDITORIAL SECRETARYdr. Andó Ottó

EDITORIAL COLLECTIVEDr. Bauer Adalbert

Dr. Bidilean NicolaeDr Brândeu Ioandr. Blaga Vasile

Dr. Cornean-Santa CorinaDr. Enătescu Virgil

dr. Grosz Gyula dr. Horber Orsolya

dr. Lup Lilianadr. Kiss Ladislau

dr. Mihalca Man Sorinadr. Roatiş Marius Dinu

dr. Rusu Cristian Bogdandr. Stîncel-Toader Minerva

dr. Trip Gheorghedr. Zilahi Karoly

EDITORColegiul Medicilor Satu Mare

str. Tudor Vladimirescu nr.7www.colmedsm.ro


ASSOCIATED EDITORAsociaţia Medicilor de Familie Satu Mare

str. Bobocului UK 30e mail: [email protected]

ISSN 1843 – 9306Journal included in The Schedule of Medical

Publications of CMR5 credits CMR for subscriber

Printed at TIPOOFFSETStr. Fabricii, Nr. 93-103, Cluj Napoca,

Tel./Fax: 0264-456071

CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 MARTIE 2009 3

Editorial

Suntem în al patrulea an de apariţie al revistei noastre şi ne aflăm într-un moment de bilanţ. Am publicat peste 100 de articole originale, cazuri clinice, analize comentate, puncte de vedere, având ca autori colegi din judeţul nostru, iar din acest an şi din alte judeţe precum şi din străinătate. Perspecti-vele recunoaşterii pe plan naţional şi internaţional a publicaţiei noastre ne permit să fim optimişti, considerând utile pentru cititorii şi colaboratorii noştri câteva informaţii tehnice privind acreditarea revistei şi condiţiile de publicare a lucrărilor ştiinţifice în Conexiuni Medicale.

Vom prezenta pe scurt categoriile CNCSIS (Consiliul Naţional al Cercetării Ştiinţifice din Învăţământul Superior) ale publicaţiilor ştiinţifice pentru 2008-2010:

Categoria „A” care presupune includerea revistei în baza ISI –Web Of Science (Science Citation Index Expanded, Social Sciences Citation Index, Arts & Humanities Citation Index)

Categoria „B+” cu reviste indexate BDI (baze de date internaţionale) şi care au pagină web, pre-cizând colegiul de redacţie, procesul de recenzare, acces la rezumatele din ultimii 3 ani.

Categoria „B” care cuprinde reviste cu punctaj de recunoaştere, adică respectarea ritmicităţii de apariţie în ultimii 3 ani, toate articolele ştiinţifice având rezumate şi cuvinte cheie în limbi de circula-ţie internaţională, pagină web.

Categoria „C” cu reviste cu potenţial de recunoaştere.Nu vom intra în detaliile privind criteriile particulare şi condiţiile necesare pentru fiecare catego-

rie. Având în vedere condiţiile cerute de CNCSIS, preconizăm intrarea revistei Conexiuni Medicale în categoria B+ întrucât accesul la rezumatele on line din ultimii 3 ani este posibil pe site-ul www.colmedsm.ro, apariţia este trimestrială, este efectuat controlul peer-review, vom asigura prezenţa rezu-matelor şi cuvintelor cheie în limba engleză pentru fiecare articol, iar în colectivul ştiinţific şi de redac-ţie alături de mai vechii noştri colaboratori ne onorează cu participarea d-na prof. dr. Rumelia Koren de la Universitatea din Tel Aviv, prilej cu care publicăm şi articole ale colegilor din străinătate, având ca perspective includerea revistei în baze de date internaţionale pentru rezumate: INSPEC, VINITI, MEDLINE, precum şi în cataloage centralizatoare de rezumate pe domeniu. De asemeni din acest an se va face difuzarea revistei în străinătate la Universităţile de Medicină din Tel Aviv, Budapesta şi De-brecen, precum şi schimbul internaţional cu alte reviste medicale. Până la intrarea efectivă în categoria B+, anunţăm cititorii şi colaboratorii că revista noastră este inclusă în Nomenclatorul Publicaţiilor Medicale ale Colegiului Medicilor din România, pentru publicarea unui articol în Conexiuni Medi-cale fiind acordate 15 credite de Educaţie Medicală Continuă, iar pentru abonaţi 5 credite.

Textele medicale publicate în revista „Conexiuni Medicale” se pot încadra în următoarele tipuri: articol original, caz clinic sau observaţie clinica, scrisoare către redacţie, revistă generală, punere la punct, analiză comentată, articol didactic.

CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 MARTIEI 2009 4

Editorial

Articolul original se referă la o cercetare, indiferent de subiectul ei, autorul prezintă metoda de lucru, rezultatele cercetării şi discută rezultatele. Structura articolului va respecta formula IMRAD: I= introducere, M= material şi metodă, R= rezultate, A= (and) şi D= discuţii.

Cazul clinic, sau observaţia clinică, are ca scop raportarea unei observaţii şi comentarea ei pe scurt. Case report este o discuţie anatomo-clinică, cu scop de articol educaţional. Conferinţa clinică exprimă problemele diagnostice şi terapeutice ale unei observaţii clinice, fiecare problemă fiind expu-să de un specialist diferit.

Scrisoarea către redacţie are mai puţin de şase referinţe, prezintă un caz clinic scurt, rezultatele preliminarii ale unei lucrări de cercetare, sau un comentariu în legătură cu un articol publicat în revistă.

Revista generală asupra unui subiect pleacă de la o analiză cuprinzând lucrările publicate care îl vizează, putând avea citate în bibliografie sute de lucrări. Tratează un singur subiect enunţat clar în introducere, expune sursele utilizate în strângerea informaţiilor, indică criteriile pentru selecţia refe-rinţelor utilizate din ansamblul lucrărilor citate, analizează metodologia şi validitatea rezultatelor din lucrările citate, rezumând în final datele şi rezultatele pertinente şi orientâmd astfel cercetarea pentru lucrări viitoare.

Punerea la punct asupra unui subiect limitat pleacă de la publicaţiile din ultimii ani şi de la expe-rienţa personală a autorului, care este o autoritate în domeniu, diferenţa dintre cele două surse trebu-ind să apară clar.

Analiza comentată a articolelor apărute în ultimele luni în revistele de specialitate, cuprinde o parte care prezintă articolul comentat, bazată pe rezumatul autorilor şi o parte care cuprinde comen-tariul critic asupra rezultatelor şi a ceea ce aduc aceste rezultate în cunoaşterea subiectului.

Articolul didactic are scopul de instruire şi este însoţit de indicaţii de lecturi numit bibliografie, pentru lărgirea cunoştinţelor asupra subiectului, bibliografie care este diferită de referinţe, care vor apare inserate în text.

În general redactarea ştiinţifică va respecta următoarele principii: pentru fiecare frază este vizată o singură idee principală, se întrebuinţează corespunzător timpii verbelor, se suprimă expresiile emo-ţionale, variaţiile elegante, adjectivele, adverbele inutile şi pasivul de modestie, urmărind precizia, claritatea şi concizia. Spre deosebire de limbajul literar, virgula se poate pune înainte de „şi”. Sunt permise prescurtările internaţionale ale unităţilor atunci când ele urmează o cifră, de exemplu „paci-entul cântăreşte 70 kg”, dar nu „greutatea exprimată în kg este...”. Pentru cuvinte folosite des în arti-col se pot face prescurtări, la prima apariţie în text se va trece în paranteză prescurtarea. Fiecare articol va avea un rezumat şi cuvintele cheie şi în limba engleză. Un articol poate să aiba până la 4000 de caractere (4-6 pagini dactilografiate). Figurile şi tabelele trebuie să fie inteligibile independent de text, figurile fiind însoţite de legende iar tabelele având titlu. Înconjurarea cu linie a figurii sau tabelului indică că acestea nu fac parte din text. Reproducerea unei figuri sau tabel dintr-o altă publicaţie nece-sită autorizarea deţinătorului de drept de autor. Dacă documentul a fost modificat, trebuie menţionat acest lucru.

Figurile au o legendă imediat sub ele, trebuie citate cel puţin o dată în text şi numerotate cu cifre arabe în ordinea apariţiei lor.

Tabelele au un titlu situat deasupra lor, cele editate pe maxim jumătate de pagină nu trebuie să depăşească 60 de caractere pe linie, trebuie să respecte citirea de la stânga la dreapta, rezultatele ime-diate să fie înaintea celor tardive, iar cele normale înaintea celor patologice. Cuprinsul tabelului con-ţine numai numere, niciodată unităţi de măsură, numerele trebuie aliniate după virgulă dacă există zecimale şi să conţină acelaşi număr de zecimale pentru variabilele identice.

Ilustraţiile sunt fotografii ale radiografiilor, ecografiilor, ale înregistrărilor EKG, EEG, secţiunilor histologice, etc. Persoanele din fotografii nu trebuie să fie recunoscute, plasându-se o bandă neagră peste ochi, în caz contrar se anexează către redacţie acordul scris al persoanei.


Editorial

Referinţele se plasează în text imediat după enunţarea ideii, chiar şi în mijlocul frazei, şi pot fi citate şi în figuri sau tabele. La capitolul rezultate nu apar niciodată referinţe. Referinţele sunt înşirate la sfârşitul articolului şi trebuie să fie distincte de bibliografie. Aplicăm sistemul de referinţe numeric secvenţial, în care în cuprinsul textului referinţele sunt numerotate cu cifre arabe între paranteze în ordinea apariţiei în text, ele putând fi citate de mai multe ori, dar păstrându-şi numărul atribuit la prima citare. Dacă sunt citate mai multe referinţe în aceeaşi paranteză, ele sunt scrise în ordinea cres-cândă, separate prin virgule; dacă sunt citate referinţe succesive se notează prima şi ultima, separate prin liniuţă. În lista de referinţă ele sunt enumerate cu cifre arabe în ordinea numărului de apariţie în text. Dacă o referinţă are până la şase autori sunt citaţi toţi, peste şase se specifică „et al”; numele au-torilor începe cu majusculă, urmează iniţialele prenumelor cu majuscule scrise în continuare fără puncte intercalate, autorii sunt despărţiţi prin virgule, după ultimul autor se pune punct; titlul se transcrie în limba originală şi se încheie cu punct; denumirea revistei se abreviază conform Index Me-dicus fără puncte după prescurtări, sau dacă revista nu este indexată se dă numele complet, după care se trece anul de apariţie al revistei urmat de punct şi virgulă; urmează numărul volumului terminat cu două puncte, apoi prima şi ultima pagină a articolului, despărţite prin liniuţă şi încheiate cu un punct. Nu se lasă spaţii între semnele de punctuaţie din cadrul grupelor numerice din referinţe. Dacă articolul aparţine unui supliment se va insera între paranteze rotunde, între volum şi pagini. În cazul unei referinţe cu autor colectiv, acesta va fi trecut în locul autorilor; dacă referinţa nu are autor se în-cepe direct cu titlul.

Exemplu: 1. Matyasiak-Budnik T, Knapik Z, Megraud F. Helicobacter Pylori infection in Eas-tern Europe: seroprevalence in the Polish population of Lower Silesia. Am J Gastroenterol 1996;91(12):2513-2515.

Referinţa unei cărţi trebuie să conţină numele autorilor, titlul cărţii, numărul ediţiei (de la a doua ediţie), oraşul editurii, numele editurii, anul apariţiei şi numărul de pagini sau paginile exacte consultate, fără pauze între grupurile de cifre.

În secţiunea „Opinii”, având în vedere evenimentele care s-au succedat rapid de la începutul anu-lui, precum şi implicaţiile majore ale acestora asupra lumii medicale, vă prezentăm prima parte a rezul-tatelor sondajului „Măsurarea satisfacţiei profesionale a medicilor activi în sistemul de sănătate”, lăsând comentariile pentru dumneavoastră, iar în numărul următor al revistei vom publica partea a doua a sondajului, cuprinzând „Evaluarea gratificaţiei pacienţilor relativ la calitatea serviciilor medicale şi identificarea valenţelor pozitive şi negative ale relaţiei acestora cu medicii”, materiale prezentate în Adunarea Generală a Colegiului Medicilor din România, din 26-27 martie 2009.

Sperând să vă fie de folos toate aceste informaţii, vă aşteptăm cu lucrări ştiinţifice pentru publi-care şi vă invităm să parcurgeţi articolele acestui număr.

Redactor şef: dr. Bumbuluţ Călin


ZILELE MEDICALE SĂTMĂRENE EDIŢIA A VI-A, 1-3 octombrie 2009PRIMUL ANUNŢ

Joi 1 Octombrie 200909:00 – 09:30 – Primirea participanţilor. Validarea participării. Înscrieri. Înmânarea documentelor manifestării.10:00 - Deschiderea oficială 10-10:30 – Conferinţa The use of Lymph Node Revealing Solution in up-staging of Malignant Tumors, prof. dr. Rumelia Koren10:30 – 16:30 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţifice cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Vineri 2 Octombrie 200909:00-10:00 – Conferinţele The Role of the Pathologist in the Management of Testicular Germ Cell Tumors after Radical Orchiectomy şi Expression of Epithelial Cell Adhesion Molecule (EpCAM) in Gallbladder Carcinoma, prof. dr. Rumelia Koren10:00 – 16:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţifice cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Sîmbătă 3 Octombrie 200909:00 – 16:00 – Sesiune de comunicări lucrări ştiinţifice cu pauze: pentru cafea şi pentru prânz

Informaţii generaleOrganizator “ZILELE MEDICALE SĂTMĂRENE”: COLEGIUL MEDICILOR SATU MARETel./Fax: +40-261-710456, e-mail: [email protected]şedintele manifestării: prof. dr. Rumelia Koren, Universitatea de Medicină din Tel AvivLocaţie : restaurantul Select

ÎNSCRIEREPuteţi să vă înscrieţi folosind una din metodele:- personal la sediul Colegiului Medicilor Satu Mare- prin poştă, pe adresa: Colegiul Medicilor Satu Mare, str. Tudor Vladimirescu nr. 7, cod poştal 440037- prin fax la numărul: 0261-710456Înregistrarea va fi validată doar după dovada plăţii taxei de participare.

TAXA DE PARTICIPARE

Până la 31.08.2009 - Medici, specialişti, primari – 50 lei- Medici rezidenţi, studenţi, pensionari– gratuit

După 31.08. 2009 şi pe loc - Medici, specialişti, primari – 60 lei- Medici rezidenţi, pensionari– 10 lei

- se poate plăti în contul Colegiului Medicilor Satu Mare: RO49 RNCB 0221 0430 4832 0001, deschis la BCR Satu Mare, cu menţionarea: taxă participare 01-02.10.2009 şi numele participantului - se poate achita direct la sediul Colegiului Medicilor Satu MareTaxa de participare include: mapa cu documentele manifestării, accesul la sesiunile de lucru, coffee-break-uri, bufetul suedez.LUCRĂRI Termenul pentru predare a rezumatelor este 1 septembrie 2009Comitetul ştiinţific îşi rezervă dreptul de a accepta sau respinge lucrările propuse.Condiţii de prezentareLucrările participanţilor vor fi sub formă de prezentare în format Power Point şi vor fi susţinute oral timp de 10 minuteTermenul limită de predare a lucrărilor în format Power Point este 15 septembrie 2009Lucrările conferenţiarilor vor fi orale şi vor fi susţinute în plen. LUCRĂRI IN EXTENSO Lucrările in extenso vor fi publicate în revista “Conexiuni Medicale”, cu condiţia să fie înaintate conform condiţiilor de publicare până la data de 30 septembrie 2009, prin e-mail ca fişier ataşat sau prin poştă (un exemplar tipărit însoţit de o dischetă de 3,5” sau CDROM etichetate cu numele autorului şi titlul lucrării) la adresele (de e-mail sau poştă) menţionate mai sus. Se acceptă doar lucrări nepublicate, autorii asumându-şi integral răspunderea conţinutului


ARTICOL ORIGINAL

NON-HODGKIN LYMPHOMA PRESENTING AS A BASE OF TONGUE MASS: CLINICOPATHOLOGICAL STUDY

Jacob Shvero1, Sara Morgenstern2, Itzhak Shvili1, Tuvia Hadar1

Departments of 1Otolaryngology- Head and Neck Surgery and 2Pathology, Rabin Medical Center, Petah Tikva, affiliated with Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel

Correspondence Address:Jacob Shvero, MDDepartment of Otorhinolaryngology - Head & Neck Surgery Rabin Medical Center, Beilinson CampusPetach Tikva, Israel 49100Fax: +972 3 9372349E-mail: [email protected]

Short running Title: Malignant lymphoma of base of tongue

Key words: base of tongue, B-cell lymphoma, T-cell lymphoma

AbstractBackground: Non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) rarely occurs in the base of tongue. The aim of

the study was to investigate the clinicopathological findings in patients with base-of-tongue NHL.Methods: The computerized files of 10 patients with primary NHL in the base of the tongue

from 1997 to 2007 at a major tertiary medical center were reviewed.Results: There are three females and seven males aged 17 to 93 years (mean 62.5 years). Patients

complained of dysphagia, dyspnea, and bleeding in the mouth. A mass in the base of the tongue was detected in all patients by rigid or flexible laryngeal endoscopy, with posterior displacement of the epiglottis in six patients. The diagnosis was confirmed by histological study, which revealed diffuse large B-cell lymphoma in eight patients, and peripheral T-cell lymphoma in two patients.

Conclusion: Although NHL of the base of the tongue is rare, it should be considered in the differential diagnosis of base of the tongue mass.

Introduction

Studies have shown that in the United States, 5-10% of all cases of primary or secondary non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) occur in Waldeyer’s ring, which includes the palatine tonsils, lymphoid tissue of the nasopharynx, soft palate, and base of the tongue [1, 2]. In Europe, higher rates of 30 to 50% were reported in several case series. The difference may be attributable to the European practice of routine biopsy on findings of Waldeyer’s ring in all patients with NHL, or to unique peripheral patterns, or to the possible influence of specific etiologic or environmental factors [1, 3, 4]. Approximately one-third of all cases of NHL arises in tissues other than the lymph nodes and is collectively termed extra nodular lymphomas [5, 6].


ARTICOL ORIGINAL

Within Waldeyer’s ring, the tonsil is the site most frequently affected (40% to 79% of all primary lesions). Findings of primary NHL in the base of tongue, the soft palate, and multiple sites in oral cavity are less common [1, 7, 8]. Waldeyer’s ring shares many of the histopathological tendencies of the rest of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT), such as a high frequency of diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) and relative rarity of follicular lymphoma in spite of its rich endowment of reactive lymphoid follicles [9].

Clinically, tonsillar and base-of-tongue lesions usually present as sore throat and dyspnea, whereas nasopharyngeal lymphomas are usually associated with nasal, auditory, and cranial nerve symptoms. In the study of Batuccas Caletrio et al. [10], performed in 2005, cervical lymphadenopathy was the most frequent symptom of NHL of Waldeyer’s ring.

Lingual tonsil hypertrophy is usually caused by compensatory hyperplasia following tonsillectomy. However, when it is associated with progressive dyspnea and\or dysphagia and a firm, nontender exophytic or polypoid lesion, tumor should be suspected. Histological study is necessary to rule out malignancy, and imaging studies, either computed tomography (CT) or magnetic resonance imaging (MRI), is necessary to evaluate the laryngeal extension of the mass [11].

The aim of the present study was to investigate the clinicopathological findings in patients with primary NHL in the base of the tongue who were diagnosed and treated at our center over a nine-year period.

Materials and Methods

Our review of the computerized files of the Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery of Rabin Medical Center from 1997 to 2007 yielded ten patients treated for NHL of the base of the tongue. Data on their background features, presenting symptoms and signs, method of diagnosis, and outcome were recorded.

Results

The clinical data are shown in Table 1. There were seven male and three female patients aged 17 to 93 years. Three patients had previously undergone palatine tonsillectomy. The presenting symptoms were dysphagia, dyspnea especially in the supine position, bleeding in the mouth, and neck mass (one patient). Ultrasound of the neck was performed in five patients to rule out neck mass, and thyroid scan was performed in three patients to rule out thyroid tissue in the base of the tongue. Physical examination by palpation and indirect endoscopy revealed enlargement of the lingual tonsils; direct rigid laryngeal endoscopy revealed a base-of-the-tongue mass measuring up to 4.5x4.5 cm in diameter, displacing the epiglottis posterior in six patients (Fig. 1). Head and neck CT, performed in three patients, and MRI, performed in one, showed a mass in the base of the tongue, narrowing the airway, without laryngeal extension (Figs. 2, 3).

Treatment consisted of chemotherapy, radiotherapy or their combination. All patients showed complete remission throughout follow-up of up to nine years.

Histological examination

All patients underwent biopsy of the primary lesion; the patient with a neck mass also underwent fine needle aspiration (FNA). The excisional biopsy was done endoscopically (laser endoscopy in three cases). One patient required multiple (4) biopsies before the diagnosis was confirmed. Biopsy specimens were fixed in formalin and embedded in paraffin for examination with conventional hematoxylin-eosin stain.

All specimens underwent immunohistochemical analysis for pan-B markers CD20, CD79A, Bcl2, LN1 (CD75) and LN2 (CD74), and stains for Epstein-Barr virus (EBV) and expression of T-cell-associated antigens (CD3, CD43, and CD45RO).


ARTICOL ORIGINAL

Histological examination revealed diffuse large B-cell lymphoma (DLBCL) in eight patients. The mass replaced the normal architecture in a diffuse pattern. Medium-to-large transformed lymphoid cells were identified, most with lobulated nuclei with two to four nucleoli; in two cases, a single nucleolus with a more “immunoblastic” appearance was observed. All specimens expressed pan-B markers CD20 and CD79A. One sample was characterized by a mild nodular pattern and immunohistochemical positivity for Bcl2, LN1 (CD75), and LN2 (CD74). A possible origin of the follicular center cell was suggested. In a specimen from another patient (the youngest in the series, 17 years old) numerous „tangible body macrophages” and a high apoptosis count were observed; the tentative diagnosis was „atypical Burkitt lymphoma”. All specimens showed proliferative indexes of 80-90%, and all were negative for EBV.

The other two patients were diagnosed with peripheral T-cell lymphoma on histological analysis. The mass presented as diffuse infiltrates with a more heterogeneous population than DLBCL and predominance of medium- to large cells. The nuclei were irregular, convoluted, and vesicular, with prominent nucleoli. There was a background of plasma cells, histiocytes, and eosinophils. Some reactive lymphoid follicles were noted at the periphery of the lesion with a proliferation of post-capillary venules and marked fibrosis. The specimens from both patients were positive for the T-cell-associated antigens CD3, CD43, and CD45RO and negative for EBV. The proliferative index was about 35%, predominantly in the large cells.

Discussion

We describe the clinicopathological findings in ten patients with NHL of the base of the tongue who attended our department over a nine-year period.

NHLs are the most frequent nonepithelial neoplasms of the head and neck area [12]. There are no oral pathognomonic signs or symptoms [13, 14, 15,16]. NHL in the base of the tongue may occur primarily or secondary to disseminated disease [1]. Because the tongue is superficially located, most lingual lesions can be easily accessed and diagnosed without imaging analysis. However, some may arise in the deep portion of the tongue and manifest as a submucosal bulge, and cross-sectional imaging studies are necessary to identify their true characteristics and extent [17]. In the present study, a mass was demonstrated on plain soft-tissue films of the neck and base of the tongue. Head and neck CT was performed in three patients to evaluate the extent of local disease.

One patient had an unusual presentation of massive oropharyngeal hemorrhage originating from lymphoma of the Waldeyer’s ring, as described by Turner and Zitsch [18].

In 2001, Daskalopoulou et al. [19] diagnosed lymphoma of Waldeyer’s ring in 17 patients using FNA. However, in two cases, a difference in the specific type of lymphoma was noted histologically.

In patients complaining of progressive dyspnea, the examination of the base of the tongue should be preceded by identification of the airway. If the airway cannot be identified and the patient is in respiratory distress, the clinician should consult with an anesthesiologist before attempting surgical intervention. We recommend doing diagnostic biopsy, not FNA. Sometimes multiple biopsies are needed, as in one patient in our series.

The similar clinical presentation of lymphoma and carcinoma in Waldeyer’s ring makes the histological examination essential for proper diagnosis. Indeed, both types of tumor may present as a neck mass [20], which occurred in one of our patients as well.

DLBCL is the most common type of NHL in western countries, representing approximately 30% of all cases of NHL. One third to one fourth of all DLBCLs has a primary extranodal origin [5]. DLBCL was the most common histological diagnosis in the present series (8 patients), in agreement with previous studies [2-4].


ARTICOL ORIGINAL

Regarding background characteristics, Waldeyer’s ring lymphoma is recognized as a disease of older patients, with >80% aged 50 years or more [4, 20], with a male predominance [1]. Accordingly, in the present series, all patients but two were aged over 50 years, and 7 of the 10 were men (66.6%).

In conclusion, patients with a suspected tumor in the base of the tongue accompanied by dysphagia and/or progressive dyspnea, especially in the supine position, should also undergo complete work-up for malignant lymphoma. Although NHL of the base of the tongue is uncommon, it should not be overlooked. It occurs more often in older patients (>50 years), but has been reported in younger ones as well. Diagnostic tests include digital palpation of the mass if possible, indirect or direct fibrotic laryngoscopy, and neck ultrasound to rule out neck masses and to demonstrate the location of the thyroid gland, thyroid scan when lingual thyroid is suspected, and CT or MRI of the laryngopharynx to evaluate the extension of the mass. Histopathological examination is crucial to confirm the diagnosis; sometimes multiple biopsy specimens are needed.


ARTICOL ORIGINAL

LIMFOMUL NON HODGKIN CA O MASĂ TUMORALĂ A BAZEI LIMBII: STUDIU CLINICOPATOLOGIC

Cuvinte cheie: baza limbii, limfom cu celule B, limfom cu celule T.

Rezumat

Fondul problemei: limfomul non Hodgkin (LNH) survine rar la baza limbii. Scopul studiului este de a investiga aspectele clinicopatologice la pacienţii cu LNH al bazei limbii.

Metode: au fost analizate fişele electronice a 10 pacienţi cu LNH primar la baza limbii, între 1997 şi 2007, internaţi la un centru medical terţiar.

Rezultate: Pacienţii au fost trei femei şi şapte bărbaţi cu vârsta între 17 şi 93 ani (mediana 62,5 ani). Simptomele lor au fost: disfagie, dispnee şi sângerări în cavitatea bucală. La toţi pacienţii a fost identificată o masă tumorală a bazei limbii, prin folosirea unui endoscop larigian rigid sau flexibil, la şase pacienţi având o localizare posterioara de epiglotă. Diagnosticul a fost confirmat prin examenul histopatologic, care a evidenţiat la opt pacienţi un limfom difuz cu celule B, iar la doi pacienţi un limfom periferic cu celule T.

Concluzie: Deşi LNH la baza limbii este rar, ar trebui luat în considerare în diagnosticul dife-renţial al tumorilor de bază de limbă.

Introducere

Studiile au arătat că în Statele Unite, 5-10% din toate cazurile de limfom non Hodgkin primar sau secundar apar la nivelul inelului lui Waldeyer, care include tonsilele palatine, ţesutul limfoid al nasofaringelui, palatului moale, şi bazei limbii [1, 2]. În Europa au fost raportate incidenţe mai mari de 30 pînă la 50%. Această diferenţă ar putea fi atribuită practicării biopsiei de rutină în Europa la nivelul inelului lui Waldeyer la toţi pacienţii cu LNH, sau unor caracteristici particulare, ori unor posibile influenţe ale factorilor specifici etiologici şi de mediu [1, 3, 4]. Aproximativ o treime din toate cazurile de LNH apar în ţesuturi altele decât ale nodulilor limfatici, fiind denumite generic cu termenul de limfom extranodular [5, 6].

În inelul lui Waldeyer, amigdalele sunt cel mai frecvent afectate (40% până la 79% din toate le-ziunile primare). Depistarea unui LNH primar la baza limbii, palatului moale, sau diseminat în cavi-tatea bucală, este mai puţin obişnuită [1, 7, 8]. Inelul lui Waldeyer împărtăşeşte multe din tendinţele histopatologice ale restului ţesuturilor limfoide (mucosa-associated lymphoid tissue -MALT), de exemplu o frecvenţă crescută a limfomului difuz cu celule B şi o relativ rară incidenţă a limfomului folicular, în ciuda abundenţei de foliculi limfoizi reactivi [9].

Din punct de vedere clinic leziunile tonsilare şi ale bazei limbii se caracterizează prin disfagie şi dispnee, limfoamele nasofaringiene fiind în mod obisnuit asociate cu simptome nazale, auditive şi ale nervilor cranieni. În studiul lui Batuccas Caletrio et al. [10], din 2005, cel mai frecvent semn al LNH la nivelul inelului Waldeyer a fost limfadenopatia cervicală.

Hipertrofia amigdalei linguale este cauzată în mod obişnuit de hiperplazia compensatorie post amigdalectomie. Totuşi, atunci când ea se asociază cu dispnee progresivă şi/sau disfagie, precum şi cu o leziune dură exofitică sau polipoidă, trebuie suspectată o tumoră. Pentru a exclude malignitatea este necesar un examen histopatologic, iar pentru evaluarea extensiei laringiene a masei tumorale sunt necesare explorări imagistice, fie computer tomografice, fie de rezonanţă magnetică nucleară [11].


ARTICOL ORIGINAL

Scopul acestui studiu a fost de a investiga aspectele clinicopatologice ale pacienţilor cu LNH primar al bazei limbii, diagnosticaţi şi trataţi în centrul nostru, pe o perioadă de nouă ani.

Material şi metodă

Studiul a vizat fişele electronice din evidenţa Departamentului de Otorinolaringologie şi Chirur-gie a Capului şi Gâtului al Centrului Medical Rabin, din 1997 până în 2007, a zece pacienţi trataţi pentru LNH al bazei limbii. Au fost analizate antecedentele, simptomele şi semnele de debut, mijloa-cele de diagnostic şi rezultatele.

Rezultate

Datele clinice sunt prezentate în tabelul 1. Au fost şapte bărbaţi şi trei femei, cu vârsta între 17 şi 93 de ani. Trei pacienţi au avut în antecedente amigdalectomie. Simptomele de debut au fost: disfa-gia, dispneea mai accentuată în decubit, sângerari ale cavităţii bucale, şi formaţiune tumorală cervica-lă (un pacient). La cinci pacienţi a fost efectuată ecografia regiunii cervicale pentru a exclude o tumo-ră a gâtului, iar la trei o ecografie tiroidiană pentru a exclude existenţa ţesutul tiroidian în baza limbii. Examinarea prin palpare şi endoscopia indirectă au evidenţiat creşterea în dimensiuni ale amigdalelor linguale; endoscopia laringiană directă rigidă a descoperit o formaţiune a bazei limbii având până la 4,5x4,5 cm în diametru, dislocând posterior epiglota la 6 pacienţi (figura 1). CT capului şi gâtului efectuat la trei pacienţi, precum şi RMN efectuat la unul, au arătat o formaţiune în baza limbii, care îngustează căile aeriene, fără extensie laringiană (figura 2, 3).

Tratamentul a constat din chimioterapie, radioterapie, sau o combinaţie între ele. Toţi pacienţii au intrat în remisie completă la o urmărire de până la nouă ani.

Examenul histopatologic

Toţi pacienţii au fost supuşi unei biopsii; pacienţilor cu formaţiune tumorală cervicală li s-a efec-tuat o aspiraţie cu ac fin. Endoscopic a fost efectuată biopsia excizională (endoscopie laser în trei ca-zuri). Un pacient a necesitat multiple biopsii (patru) înainte de confirmarea diagnosticului. Fragmen-tele biopsice au fost fixate cu formalină şi incluse în parfină pentru examinarea în coloraţia convenţi-onală hematoxilină-eozină.

Toate probele au fost supuse analizei imunohistochimice pentru markerii CD20, CD79A, Bcl2, LN1 (CD75) şi LN2 (CD74), precum şi pentru virusul Ebstein-Barr şi expresia antigenelor asociate celulelor T (CD3, CD43, şi CD45RO).

Examenul histopatologic a evidenţiat un limfom difuz cu celule B mari la opt pacienţi. Tumora înlocuia arhitectura normală printr-un pattern difuz. Au fost identificate celule limfoide medii spre mari, majoritatea cu nuclei lobulaţi cu doi până la patru nucleoli; în două cazuri au fost observate celule cu un singur nucleol, dar cu aspect „imunoblastic”. Toate probele prezentau expresia markerilor B CD20 şi CD79A. O probă a fost caracterizată de un pattern nodular mediu, fiind pozitivă imuno-histochimic pentru Bcl2, LN1 (CD75), şi LN2 (CD74). A fost sugerată o posibilă origine a celulelor din centrii foliculari. La o probă a unui alt pacient (cel mai tânăr din serie, având 17 ani) au fost iden-tificaţi numeroşi corpi de tip macrofagic şi o înaltă rată a apoptozei, ceea ce a sugerat iniţial diagnos-ticul de „limfom Burkitt atipic”. Toate probele au avut un index proliferativ de 80-90%, fiind negati-ve pentru virusul Ebstein-Barr.

Celelalte două cazuri au fost diagnosticate la examenul histopatologic cu limfom cu celule T periferice. Masa tumorală prezenta un infiltrat difuz cu o populaţie celulară mai heterogenă decât limfomul difuz cu celule B mari şi predominanţa celulelor medii sau mari. Nucleii erau neregulaţi şi veziculari, cu nucleoli proeminenţi, pe fondul unor celule plasmatice, histiocite şi eozinofile. La peri-feria leziunilor au fost semnalaţi câţiva foliculi limfoizi reactivi, cu o proliferare a venulelor postcapi-lare, precum şi fibroză marcată. Probele ambilor pacienţi au fost pozitive pentru antigenele asociate


ARTICOL ORIGINAL

celulelor T CD3, CD43 şi CD45RO şi negative pentru virusul Ebstein-Barr. Indexul de proliferare a fost de 35%, predominant în celulele mari.

Discuţii

Am descris aspectele clinicopatologice la zece pacienţi cu LNH la baza limbii, care au fost trataţi în departamentul nostru într-o perioadă de nouă ani.

Limfoamele non-hodgkiniene sunt cele mai frecvente neoplazii nonepiteliale ale capului şi gâtu-lui [12], neavând semne şi simptome patognomonice [13, 14, 15,16]. LNH ale bazei limbii pot apare primar, sau ca diseminări secundare [1]. Deoarece limba este situată superficial, majoritatea leziunilor limbii pot fi uşor observate şi diagnosticate, fără analiză imagistică. Totuşi, unele pot apare în porţiu-nile profunde ale limbii ca şi tumefieri submucoase, fiind necesare studii imagistice cros-secţionale pentru a le identifica natura şi extensia reală [17]. În acest studiu au fost investigate tumori ale planu-rilor ţesuturilor moi ale gâtului şi bazei limbii. La trei pacienţi au fost efectuate examinări CT pentru evaluarea extensiei locale.

Un pacient a prezentat o hemoragie masivă neobişnuită provenind din limfomul inelului Walde-yer, aşa cum dealtfel a fost descrisă de Turner şi Zitsch [18].

În 2001, Daskalopoulou şi colab. [19] au diagnosticat limfoame ale inelului Waldeyer la 17 pa-cienţi utilizând biopsia cu aspiraţie cu ac fin, totuşi în două cazuri au fost observate diferenţe histolo-gice în tipurile specifice de limfom.

La pacienţii care prezintă dispnee progresivă, examinarea bazei limbii ar trebui să constituie pri-ma măsură în investigarea căilor aeriene. Dacă căile aeriene nu sunt aceesibile examinării, iar pacien-tul este în detresă respiratorie, clinicianul trebuie să se consulte cu un anestezist înainte de tentativa chirurgicală. Recomandăm biopsia diagnostică şi nu aspiraţia cu ac fin, uneori fiind necesare biopsii multiple, precum la unul din cazurile noastre.

Prezentarea clinică similară a limfomului cu a carcinomului inelului Waldeyer face examinarea histologică esenţială pentru diagnostic. Întradevăr, ambele tipuri de tumori se pot prezenta ca mase tumorale ale gâtului [20], precum la unul din cazurile noastre.

Limfomul difuz cu celule B mari este cel mai comun tip de LNH în ţările vestice, reprezentând aproximativ 30% din toate cazurile de LNH. O treime până la o pătrime din limfoamele difuze cu celule B mari au o origine primară extranodulară [5]. Limfomul difuz cu celule B mari a fost în seria noastră diagnosticul histologic comun (8 pacienţi), în concordanţă cu alte studii [2-4].

În ceea ce privesc caracteristicile generale, limfomul inelului Waldeyer este considerat ca o boală a vârstnicului, 80% din cazuri fiind la peste 50 ani [4, 20], cu o predominanţă a bărbaţilor [1]. În lotul nostru, cu excepţia a doi pacienţi, restul au fost peste 50 ani, iar şapte din zece au fost bărbaţi (66.6%).

În concluzie, pacienţii cu o suspiciune de tumoră a bazei limbii, care prezintă disfagie şi/sau di-spnee progresivă, în special în decubit dorsal, trebuie investigaţi pentru un limfom malign. Deşi LNH al bazei limbii este neobişnuit, el nu trebuie omis în investigaţie. Apare mai degrabă la vârstnici (peste 50 ani), dar poate apare şi la tineri. Diagnosticul include palparea masei tumorale dacă este accesibilă, fibrolaringoscopia indirectă sau directă şi explorarea ecografică a gâtului pentru excluderea tumorii, localizarea glandei tiroide şi examinarea ei când se suspicionează resturi tiroidiene linguale, precum şi CT şi RMN ale laringofaringelui pentru evaluarea extensiei tumorale. Examinarea histopatologică este crucială pentru confirmarea diagnosticului, uneori fiind necesare mai multe biopsii.


ARTICOL ORIGINAL

Fig. 1 Clinical presentation of base-of-tongue NHL in intubated 66-year-old man (Prezentare clini-

că a LNH al bazei limbii la un bărbat de 66 ani, intubat)

Fig. 2 Axial CT scan showING huge mass in the base of the tongue of a

28-year- old man (CT axial arătând o formaţiune masivă în baza limbii la

un bărbat de 28 de ani)


ARTICOL ORIGINAL

Fig. 3 Sagittal CT scan showing mass in the base of the tongue of a 28-year-old man (CT sa-gital arătând masa tumorală în baza limbii la un bărbat de 28 ani)

Table (Tabel) 1: Symptoms, signs, and radiological and findings in ten patients with non-Hodgkin’s lympho-ma of the tongue base. (Simptome, semne şi rezultatele radiologice la zece pacienţi cu LNH al bazei limbii)

Characteristics (caracteristici) Patients (pacienţi)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Sex M M F M F M M M M FAge (yr)Vârsta (ani)

74 66 59 28 88 17 54 65 93 81

SymptomsSimptome DysphagiaDisfagie

Yes da - - - - Yes da Yes da Yes da Yes da Yes da

DyspneaDispnee

- Yes da Yes da Yes da Yes da - Yes da - - -

Mouth bleeding Sângerarea orală

- - - - - - - - Yes da -

Neck massTumoră a gâtului

- - - - - - Yes da - - -

EndoscopyEndoscopieTongue mass (cm)Tumora limbii

3x3 2x2 Sup 3x3 Sup 3x3 2x2 2x2 3x3 4x4

Epiglottis displacementDeplasarea epiglotei

- Yes da - Yes da - Yes da Yes da - Yes da Yes da

ImagingImagisticăUltrasoundEcografie

Yes da Yes da Yes da Yes da - Yes da - - - -

CT scan - - Yes da Yes da - - Yes da - - -Thyroid scan Yes da - Yes da Yes da - - - - - -MRIRMN

- - - - - - - - - Yes da

No. biopsiesNr. biopsii

2 4 1 1 1 1 1 1 1 1

Traducere: dr Bumbuluţ Călin


ARTICOL ORIGINAL

References (Referinţe)

1. Gurkaynak M, Cengiz M, Akyurek S, Ozyar E, Atahan IL, et all. Waldeyer’s ring lymphomas: treatment results and prognostic factors. Am J Clin Oncol 2003;26:437-440.

2. Goteri G, Ascani G, Filosa A, Rubini C, Olay S, et all. Primary malt lymphoma of the tongue. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2004;9:461-463;459-461.

3. Bajetta E, Buzzoni R, Rilke F, Valagussa P, Valagussa P, et al. Non-Hodgkin’s lymphomas of Waldeyer’s ring. Tumori 1983;69:129-136.

4. Ezzat AA, Ibrahim EM, El Weshi AN, Khafaga YM, AlJurf M, et all. Localized non-Hodgkin’s lymphoma of Waldeyer’s ring: clinical features, management, and prognosis of 130 adult patients. Head Neck 2001;23:547-558.

5. Lopez-Guillermo A, Colomo L, Jimenez M, Bosch F, Villamor N, et all. Diffuse large B-cell lymphoma: clinical and biological characterization and outcome according to the nodal or extra nodal primary origin. J Clin Oncol 2005;23:2797-2804.

6. Zucca E, Bertoni F, Roggero E, Cavalli F. The gastric marginal zone B-cell lymphoma of MALT type. Blood 2000;96:410-419.

7. Zucca E, Roggero E, Bertoni F, Conconi A, Cavalli F. Primary extranodal non-Hodgkin’s lymphomas. Part 2: Head and neck, central nervous system and other less common sites. Ann Oncol 1999;10:1023-1033.

8. Aviles A, Delgado S, Ruiz H, de la Torre A, Guzman R, et all. Treatment of non-Hodgkin’s lymphoma of Waldeyer’s ring: radiotherapy versus chemotherapy versus combined therapy. Eur J Cancer B Oral Oncol 1996;32B:19-23.

9. Tan LH. Lymphomas involving Waldeyer’s ring: placement, paradigms, peculiarities, pitfalls, patterns and postulates. Ann Acad Med Singapore 2004;33:15-26.

10. Batuecas Caletrio A, Gomez Gonzalez JL, Munoz Herrera A, Blanco Perez P, Serradilla Lopez JM, et al. Non-Hodgkin’s lymphoma in the ENT field. Acta Otorrinolaringol Esp 2005;56:215-218.

11. Dundar A, Ozunlu A, Sahan M, Ozgen F. Lingual tonsil hypertrophy producing obstructive sleep apnea. Laryngoscope 1996;106:1167-1169.

12. Weber AL, Rahemtullah A, Ferry JA. Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma of the head and neck: clinical, pathologic, and imaging evaluation. Neuroimaging Clin North Am 2003;13:371-392.

13. Shindoh M, Takami T, Arisue M, Yamashita T, Saito T, et all. Comparison between submucosal (extra-no-dal) and nodal non-Hodgkin’s lymphoma (NHL) in the oral and maxillofacial region. J Oral Pathol Med 1997;26:283-289.

14. Soderholm AL, Lindqvist C, Heikinheimo K, Forssell K, Happonen RP. Non-Hodgkin’s lymphomas pre-senting through oral symptoms. Int J Oral Maxillofac Surg 1990;19:131-134.

15. Wolvius EB, van der Valk P, van der Wal JE, Van Diest PJ, Huijgens PC, et al. Primary extranodal non-Hodgkin lymphoma of the oral cavity. An analysis of 34 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1994;30:121-125.

16. Castellano S, Carbone M, Carrozzo M, Brocoletti R, Pagano M, et al. Onset of oral extranodal large B-cell non-Hodgkin’s lymphoma in a patient with polycythemia vera: a rare presentation. Oral Oncol 2002;38:624-626.

17. Kim SH, Han MH, Park SW, Chang KH. Radiologic-pathologic correlation of unusual lingual masses: Part II: benign and malignant tumors. Korean J Radiol 2001;2:42-51.

18. Turner L, Zitsch R, 3rd. Waldeyer’s ring lymphoma presenting as massive oropharyngeal hemorrhage. Mo Med 2000;97:63-65.

19. Daskalopoulou D, Papanastasiou C, Markidou S, Rapidis AD. The diagnostic value of fine needle aspira-tion cytology in Waldeyer’s ring lymphomas. Oral Oncol 2001;37:36-41.

20. Jacobs C, Hoppe RT. Non-Hodgkin’s lymphomas of head and neck extranodal sites. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1985;11:357-364


REVISTÃ GENERALÃ

PREVENŢIA BOLII DIAREICE ACUTE DATORATĂ ROTAVIRUSULUI

Oana Falup Pecurariu¹

¹Spitalul Clinic de Copii Braşov, Facultatea de Medicină, Universitatea „Transilvania” Braşov

Abstract: A vaccine against acute diarrhoea disease determined by rotaviruses can prevent a big amount of hospitalisations and consultings of childrens, reducing the direct and indirect costs. Trials proved the eficiency of the vaccine administrated together with the other vaccines in imunisation schemes, with reduced reverse effects.

Key words: viral diarhoea disease, rotavirus, monovalent vaccine, quadrivalent vaccine, pentavalent vaccine.

Rezumat: vaccinarea împotriva bolii diareice acute determinate de rotavirusuri poate preveni un număr mare de internări şi consultaţii la copii, reducând costurile directe şi indirecte. Trialurile au dovedit eficienţa vaccinului coadministrat cu celelalte vaccinuri în schemele de imunizare, cu efecte adverse reduse.

Cuvinte cheie: boala diareică virală, rotavirus, vaccin monovalent, tetravalent, pentavalent.

Introducere

Rotavirusul este principalul agent etiologic al bolii diareice virale la copil [1]. Aproximativ 80% dintre copii vor experimenta cel puţin un episod de diaree cu rotavirus înaintea vârstei de 5 ani. Aceasta înseamnă că în SUA vor exista 410.000 de consultaţii pe an, 250.000 de vizite la urgenţă şi în jur de 60.000 de spitalizări, toate datorate rotavirusului.

În anul 2008 CDC a publicat un raport legat de impactul vaccinării antirotavirale asupra evolu-ţiei sezoniere a virusului, care a demonstrat o incidenţă scăzută a consultaţiilor pentru diareea virală cu mai mult de 50% [1].

Pentru ţările europene OMS arată un număr de 6550 de decese anual datorate bolii rotavirale, cu posibile valori mai ridicate în ţările sărace şi extrem de sărace [2].

Datele actuale legate de prevenţia bolii diareice acute determinate de rotavirus evidenţiază două momente importante din punct de vedere epidemiologic şi anume înainte şi după implementarea vaccinării.

Patogeneza infecţiei rotavirale

Rotavirusul infectează intestinul subţire, unde eliberează enterotoxine şi distruge epiteliul de su-prafaţă, ducând la distrucţii masive şi eliberarea de cantităţi masive de virusuri [2]. Perioada de incu-baţie este de mai puţin de 48 de ore.

Spectrul de manifestări clinice este extrem de larg: de la manifestări uşoare fără deshidratare, până la manifestări cu diaree şi deshidratare severă [3].

Principalele manifestări clinice sunt temperatura, scaunele, apoase, vărsăturile asociate sau nu deshidratării.

Rotavirusul este un virus cu ARN, care a fost detectat în sânge, diverse organe, dar şi în lichidul cerebro spinal [4]. Virusul face parte din familia Reoviridae. Capsida virală este acoperită de trei stra-


REVISTÃ GENERALÃ

turi, care au unsprezece segmente dublu catenare de ARN. Stratul extern are două proteine structura-le VP7, sau proteina G şi VP4 proteina P. Ele definesc serotipurile virale şi au fost cele care au deter-minat dezvoltarea vaccinurilor [5].

Deoarece genele care codează proteinele se pot segrega separat, cel puţin teoretic, s-a dezvoltat un sistem de tipare, 14VP7 şi 20VP4 fiind descrişi iniţial. Există lanţuri care circulă mai frecvent şi anu-me G1P1A, G2P1 B,G3P1 A şi G4P1A.

Mai multe specii de animale pot fi afectate de infecţia cu rotavirus [6].Copilul va putea fi infectat de mai multe ori în decursul vieţii sale, cea mai severă îmbolnăvire ră-

mâne prima, care de multe ori are loc după vârsta de trei luni şi care evoluează cu deshidratare severă [7].Rotavirusurile vor fi eliberate în număr imens de 1012 particule virale per gram de scaun în scau-

nele celor infectaţi înainte, dar şi multe zile după terminarea diareei [8].Este nevoie de foarte puţine particule infectante, iar răspândirea în cadrul aceleaşi familii este

obişnuită. Adultul poate fi contaminat, însă va dezvolta rar boala, deoarece are imunitate dobândită. Transmiterea prin apa contaminată este rară, dar nu imposibilă [9].

Există un model de sezonicitate, cu activitate care începe în decembrie şi se sfârşeşte în aprilie - mai [10].

Determinarea de laborator este extrem de utilă, atât pentru ghidarea terapiei, cât şi pentru reali-zarea programelor de supraveghere. Cea mai utilizată metodă este cea enzimatică prin EIA, care are kit-uri ce diagnostichează extrem de rapid infecţia. Alte tehnici mult mai sofisticate utilizează PCR, dar sunt şi mult mai costisitoare.

Dezvoltarea vaccinului

Cercetările au demarat în anul 1970. Primul candidat a fost vaccinul monovalent derivat dintr-un singur lanţ din gazda bovină sau Rhesus. Primele trialuri cu o singură doză au arătat ca vaccinul ar fi sigur şi eficient în prevenţie [11]. Studiile de evaluare au demonstrat că acest vaccin nu oferea protecţie decât pentru un singur lanţ.

Vaccinurile multivalente au fost dezvoltate începând cu 1985, utilizând reasortarea genică [12].Primul vaccin lansat oficial a fost Rotashield, care era un vaccin tetravalent derivat din lanţuri

Rhesus cu trei doze de administrat la două, patru şi la şase luni [13]. A fost retras de pe piaţa americană la mai puţin de un an, întrucât s-a constat o creştere a numărului de invaginaţii intestinale, care au apărut după administrarea sa. Riscul mare de invaginaţie a fost la 3-14 zile de la administrarea primei doze de vaccin, cu risc mai mic la cea de a doua doză [14].

Vaccinul pentavalent Rotateq a fost lansat oficial în SUA în anul 2006 şi conţine 5 lanţuri rea-sortante de rotavirus, dezvoltate din lanţuri de rotavirus uman şi bovin.

Lanţurile exprimă una dintre proteinele exterioare ale capsidei G1, G2, G3, G4 din lanţul paren-tal uman, iar a cincea exprimă ataşamentul proteic P1A(8) din lanţul parental uman şi al capsidei proteice G6 din lanţul parental bovin. Nu s-a stablit o relaţie strictă între răspunsul anticorpilor rota-virali la vaccinare şi protecţia împotriva diareei cu rotavirus, seroconversia a fost însă crescută la cei care au primit vaccinul [15].

Eficienţa vaccinului a fost evaluată în două trialuri de fază III. În cadrul acestor trialuri nu a fost acceptată administrarea de vaccin antipoliomielitic oral. Studiul a cuprins 4512 de copii din SUA şi Finlanda. Eficienţa RV5 împotriva G1-G4 a fost de 74% în primul sezon de după vaccinare, iar îm-potriva gastroenteritei severe a fost de 98%. Numărul de consultaţii a fost redus şi el de asemenea cu 86%. Alimentaţia naturală nu determină modificarea eficienţei dozei a treia de vaccinare.

Datorită posibilelor efectelor secundare, vaccinul a putut fi bine evaluat. Numai şase cazuri de invaginaţia au apărut la cei vaccinaţi [16]. Decesul nu a înregistrat rate crescute faţă de placebo. Rata de boală diareică acută a apărut la 0,2% dintre cei vaccinaţi după prima doză de vaccin. Prematurii vaccinaţi nu au avut efecte adverse remarcabile [17].


REVISTÃ GENERALÃ

Vaccinul monovalent Rotarix RV1 a fost aprobat în anul 2008 pentru a fi utilizat în SUA şi conţine un lanţ uman de rotavirus tip G1P1A8. A fost dezvoltat dintr-o tulpină umană izolată în Cincinnati, Ohio, în anul 1988 [18].

Seroconversia a fost definită ca şi apariţia de anticorpi tip IgA antirotavirali postvaccinare în serul sugarilor care era negativ pentru anticorpi tip IgA la rotavirus. După cea de a doua doză de vaccin 86,5% dintre vaccinaţi s-au convertit serologic comparativ cu 6,7% în grupul placebo.

Un alt studiu a dovedit eficienţa acestui vaccin coadministrat cu celelalte vaccinuri în schemele de imunizare acceptate în SUA [19].

Rotarix a fost evaluat în două trialuri mari în America latină şi în Europa. În trialul din America latină s-a utilizat o scală Vesikari care cuprindea 20 de puncte, un total peste 11 fiind considerat epi-sod de diaree severă [19]. În acest trial eficienţa RV1 împotriva gastroenteritei severe a fost de 84,7% după două doze administrate până la vârsta de două luni. Eficienţa a fost comparabilă şi după utiliza-rea scalei Vesikari, fiind de 84.8%. Nu a fost evaluată eficienţa vaccinului împotriva oricărei forma de diaree, indiferent de severitate. În Europa trialul a fost efectuat pe un număr de 3.874 de sugari şi s-a umărit prevenţia oricărui tip de diaree indusă de rotavirus, de orice fel de severitate, care s-a evaluat la 2 săptămâni după administrarea celei de a doua doze de vaccin. Eficienţa a fost de 87,1% după primul sezon de vaccinare, iar eficienţa împotriva diareilor severe a fost de 95,8%. S-a mai observat eficienţă împotriva tulpinilor non G1 [20].

Reacţii adverse post vaccinare

Invaginaţia a fost evaluată la 63.225 sugari şi nu s-a observat nici un risc la cei la care s-a admi-nistrat cel puţin o doză faţă de grupul placebo.

Pe o perioadă de până la 30 de zile post vaccinare, în şapte cazuri din 31.673 de sugari s-a obser-vat apariţia invaginaţiei faţă de şapte în grupul de placebo. În cursul întregului studiu mortalitatea a fost de 0,19%, decesele fiind datorate pneumoniei.

Alte efecte adverse, cum ar fi diareea sau deshidratarea, au apărut la 0,07%, respectiv 0,06% dintre cei care a primit vaccinul [20].

În trialul european nu s-au raportat decese, iar între efectele adverse majore, pneumonia a fost pe primul loc. Pentru prematuri trialul arată o tolerabilitate bună, însă se aşteaptă date noi.

Există câteva recomandări noi legate de vaccinul Rotarix. Este necesară administrarea de doze la 2 şi la 4 luni. Vârsta maxim admisă pentru doza I este de 14 săptămâni şi 6 zile faţă de 12 săptămâni. Vârsta maxim admisă pentru ultima doză este de 8 luni şi 0 zile.

Intervalul minim între vaccinări este de 4 săptămâni. Se poate administra cu orice produs sau derivat sangvin, urmându-se exact schema de vaccinare.

Recomandarea Academiei Americane de Pediatrie este ca vaccinarea să fie efectuată cu acelaşi tip de vaccin, oricând este posibil. Contraindicaţii au cei cu alergii cunoscute la o doză anterioară.

Analize de cost-eficienţă a vaccinării

Au fost efectuate în diferite ţări, utilizându-se un model analitic prin care s-a dovedit că utilizarea vaccinării este în măsură să prevină un mare număr de vizite la spital [21]. În Vietnam evaluarea efici-enţei vaccinării a arătat că ar putea fi prevenite 67% dintre diareile din primii 5 ani de viaţă [22]. De asemenea a fost evaluată eficienţa vaccinării concomitente cu alte vaccinuri, titrurile de anticorpi fiind crescute, dovedindu-se astfel siguranţa administrării concomitente. Administrarea concomitentă cu vaccin antipolio oral a fost foarte bine tolerată şi este înalt eficientă [23, 24].


REVISTÃ GENERALÃ

Referinţe

1. Rayani A, Bode U, Habas E, et al. Rotavirus infections in a paediatric oncology patients a matched – pairs analysis. Scand J Gastroenterol 2007;42:81-7.

2. Glass RI, Parashar UD, Bresee JS at al. Rotavirus vaccines: current prospects and future challenges. Lancet 2006;368:323-32.

3. Carlson JAK, Middleton PJ, Syzmanski MT et al. Fatal rotavirus gastroenteritis: an analysis of 21 cases. Am J Dis Child 1978;132:477-9.

4. Glass RI, Bresee J, Jiang B et al. Rotavirus and rotavirus vaccines. Adv Exp Med Biol 2006;582:45-54. 5. Estes MK, Cohen J. Rotavirus gene structure and function. Microbiol Rev 1989;53:410-49. 6. Gentsch JR, Woods PA, Ramachandran M et al. Review of G and P typing results from a global collection

of rotavirus strains: implications for vaccine development. J Infect Dis 1996;174:S30-36. 7. Raul Velazquez, Calva JJ, Lourdes Guerrero M et al. Cohort study of rotavirus serotype patterns in sympto-

matic and asymptomatic infections in Mexican children. Ped Inf Dis J 1993;12:54-61. 8. Bishop RF. Natural history of human rotavirus infection. Arch Virol 1996;12:119-28. 9. Bresee JS. Rotaviruses. In Principles and practice of pediatric infectious diseases. St.Louis, MO: Churchill

Livingstone 2008,1078-81. 10. LeBaron CW, Lew J, Glass RI et al. Annual rotavirus epidemic patterns in North America: results of a five

year prospective survey of 88 centers in Canada, Mexico and United States. JAMA 1990;264:983-8. 11. Vesikari T, Isolauri E, Delem A, D’Hondt E et al. Immunogenicity and safety of oral attenuated bovine

rotavirus vaccine strain RIT 4237 in adults and young children. Lancet 1983;2:807-11. 12. Midthun K, Greenberg HB, Hoshino Y et al. Reassortant rotaviruses as potential live rotavirus vaccine

candidates. J Virol 1985;53:949-54. 13. CDC. Rotavirus vaccine for the prevention of rotavirus gastroenteritis among children. MMWR 1999:48. 14. Murphy TV, Gargiullo PM, Massoudi MS et al. Intussusception, rotavirus, and oral vaccines: summary of

a workshop. Pediatrics 2002;54:110. 15. Block SL, Vesikari T, Goveia MG et al. Efficacy, immunogenicity and safety of a pentavalent human-bovine

WC3 reassortant rotavirus vaccine at the end of shelf life. Pediatrics 2007;119:11-18. 16. Vesikari T, Matson DO, Dennehy P et al. Safety and efficacy of a pentavalent human bovine WC3 reassor-

tant rotavirus vaccine. N Engl J Med 2006;354:23-33. 17. Goveia MG, Rodriguez ZM, Dallas MJ, et al. Safety and efficacy of the pentavalent human-bovine WC3

reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants. Ped Inf Dis J 2007;26:1099-104. 18. Bernstein DI, Smith VE, Sherwood JR et al. Safety and immunogenicity of live attenuated human rotavi-

rus vaccine. Vaccine 1998;16:381-387. 19. Ruiz Palacios GM, Perez- Schael I, Velazquez FR et al. Safety and efficacy of an attenuated vaccine against

severe rotavirus gastroenteritis. N Engl J Med 2006;354:11-22. 20. Food and Drug Administration. Rotarix clinical review. Rockville MD: US Department of Health and

Human Services, Food and Drug Administration, 2008, www.fda.gov/cber/products/rotarix/rota-rix031008rev.pdf.

21. Zomer TP, vanDuynhoven YT, Mangen MJ. Et al. Assessing the introduction of universal rotavirus vacci-nation in the Netherlands, Vaccine 2008, 26:3757-3764.

22. Kim SY, Goldie SJ, Salomon JA. Cost effectiveness of Rotavirus vaccination in Vietnam. BMC Public Health 2009,21:9-29.

23. Ciarlet M, Sani-Grosso R, Yuan G et al. Concomitant use of the oral pentavalent human bovine reassortant rotavirus vaccine and oral poliovirus vaccine. Ped Inf Dis J 2008;27:874-80.

24. CDC. Rotavirus surveillance worldwide, 2001-2008. MMWR Morb Mortal Wkl Rep. 2008;57:1255-1257.


REVISTÃ GENERALÃ

ESTE NECESARĂ TESTAREA PENTRU HELICOBACTER PYLORI ÎN ASISTENŢA PRIMARĂ?

Bumbuluţ Călin¹

CMI Satu Mare¹, medic primar medicina familiei, instructor formator

Abstract: How, who, through what method, and when is a Helicobacter Pylori (HP) testing performed?. These are questions whereupon exists a few answers, others require multicentric trials and cost-efficiency studies. This article presents a few aspects relative to the necessity and utility of HP testing by the general practitioner.

Key words: Helicobacter Pylori tests, family medicine.

Rezumat: Cum, cine, prin ce metodă şi când se efectuează testarea pentru Helicobacter Pylori (HP), sunt întrebări la care există unele răspunsuri, altele necesitând studii multicentrice şi de cost-eficienţă. Articolul de faţă prezintă câteva aspecte referitoare la necesitatea şi utilitatea testării HP de către medicul de familie.

Cuvinte cheie: teste Helicobacter Pylori, medicina familiei.

Baze raţionale

Ultimii 20 ani au adus importante progrese în etiopatogenia şi implicit în profilaxia şi tratamen-tul ulcerului gastroduodenal:

- obţinerea primei culturi de Helicobacter Pylori (Warren şi Marshall 1983[1,2]). Descoperirea HP şi rolul ei în gastrite şi ulcerul peptic de către Barry Marshall şi Robin Warren a fost recompensa-tă în 2005 cu premiul Nobel.

- demonstrarea rolului major al infecţiei cu Helicobacter Pylori în apariţia gastritei cronice (cu prezenţa infecţiei în 70-100% din cazuri) şi bolii ulceroase (ulcer gastric 80% [1], 58-94% [2], ulcer duodenal 95% [1],78-100% [2]).

- riscul crescut de cancer, HP fiind considerat de OMS ca factor carcinogen de gradul 1 [2].- prevalenţa infecţiei, în mare măsură asimptomatică, la 50% din populaţie în ţările dezvoltate şi

80% în ţările în curs de dezvoltare [1].-elaborarea de scheme terapeutice standardizate (europeană, americană, britanică).Una din problemele terapeutice importante ridicate de aceste descoperiri o reprezintă identifica-

rea grupelor populaţionale care să fie tratate împotriva infecţiei cu HP.Din ce în ce mai insistent se susţine că infecţia cu HP este o problemă de sănătate publică, dife-

rite studii [2] arătând o prevalenţă cu importante costuri sociale şi medicale.


REVISTÃ GENERALÃ

În prezent lumea medicală este unanim de acord că gastritele, ulcerul gastric şi duodenal şi lim-fomul MALT sunt în mare măsură urmarea procesului inflamator cauzat de HP, fiind demonstrată prezenţa infecţiei în 70-100% în gastrita cronică, 58-94% în ulcerul gastric, 78-100%, în ulcerul duodenal, 96% în cancerul gastric, OMS considerând HP ca factor carcinogen de gradul I. Prevalen-ţa infecţiei la pacienţii cu ulcer duodenal este atât de mare, încât se susţine chiar că un rezultat negativ al testării serologice este probabil fals. Majoritatea persoanelor infectate nu vor prezenta totuşi nicio-dată simptome. Persoanele infectate au un risc crescut de două până la şase ori de a dezvolta cancer gastric şi limfom MALT.

Helicobacter Pylori ar putea fi implicat şi în purpura trombocitopenică idiopatică, precum şi în carcinomul hepatic, genomul HP fiind descoperit în ficatul unor pacienţi care sufereau de ciroză şi tumori hepatice, HP acţionând probabil ca un cofactor în prezenţa unor condiţii defavorabile [3].

Helicobacter pylori la microscopul electronic, colonizând stomacul unui voluntar sănătos. Organismul

spiralat microaerofilic trăieşte în mucusul care acoperă epiteliul gastric. (Martin J. Blaser, 1989)[16]


REVISTÃ GENERALÃ

Cât de comună este infecţia cu HP?

CDC (Center for Disease Control and Prevention) afirmă că aproximativ 2/3 din populaţia lu-mii este infectată. Pentru România nu există date statistice privind incidenţa şi prevalenţa infecţiei cu H.P., în acest sens neefectuându-se un screening multicentric.

Infecţia cu HP este o problemă de sănătate publică

-are o prevalenţă de până la 80%-necesită consult repetat-necesită examinări paraclinice-are un cost ridicat al terapiei-are costuri indirecte mari

Impactul economic al bolii ulceroase

Unul din zece americani suferă de ulcer peptic pe parcursul vieţii; ulcerele cauzau în urmă cu 15 ani un milion de spitalizări şi 6500 decese pe an. În SUA costurile erau estimate la şase miliarde de dolari pe an: trei miliarde în costuri de spitalizare, două miliarde costuri la cabinetele medicale şi un miliard în scăderea productivităţii şi în zile de muncă. Terapia antibiotică are un efect hotărâtor asu-pra scăderii costurilor determinate de boala ulceroasa. Studiile au arătat că vindecarea unui ulcer cu antibiotice durează mai puţin şi costă mai puţin de o zecime din cel al tratamentului simptomatic al ulcerului pe parcursul întregii vieţi.

În România, doar într-un an (1996), costurile medicale au fost de 15,2 milioane dolari, costurile indirecte (concedii medicale, pensii de boală, scăderea productivităţii) fiind de 60 milioane dolari, deci un raport de 1:4. Cauzele posibile ale acestui raport sunt:

-costurile sociale mari ale intervenţiilor chirurgicale deseori invalidante, care în România în mod surprinzător au fost mai numeroase de 64 ori la 100.000 locuitori decât în SUA.

-tratamentul incomplet sau incorect al infecţiei cu HP-lipsa de cultură medicală a populaţiei dar şi a medicilor privind posibilitatea tratamentului şi

vindecăriiEste evident că modul de abordare al acestei probleme de sănătate publică trebuie schimbat, rolul

medicului de familie fiind fundamental, inclusiv în modificarea mentalităţii şi influenţarea opţiunii dia-gnosticului corect şi tratamentului curativ în defavoarea opţiunii chirurgicale. HP este o problemă de să-nătate publică, medicul de familie are rol de gate-keeper; screeningul populaţional se realizează cel mai bine utilizând mijloace noninvazive, accesibile medicului de familie; din punct de vedere econo-mic cea mai rentabilă abordare este în asistenţa primară; majoritatea pacienţilor cu HP+ se adresează iniţial medicului de familie; nu toţi pacienţii cu sindrom dispeptic necesită manopere invazive; riscul de îmbolnăvire cu HP prin însăşi manopera de endoscopie nu poate fi neglijat.

Ce poate investiga şi trata medicul de familie:

-pacient sub 45 de ani.-sindrom dispeptic fără semne de alarmă (scădere în greutate, disfagie, hemoragie digestivă, ane-

mie, malabsorbţie, tumoră palpabilă). -fără antecedente heredocolaterale de neoplasm gastric.-pacient care nu provine din zonă cu incidenţă crescută a neoplasmului gastric.


REVISTÃ GENERALÃ

Algoritm de acţiune în medicina de familie

Principii pentru testarea HPTestarea în scop diagnostic a infecţiei cu HP se face doar dacă se intenţionează iniţierea unui

tratament.HP fiind considerat ca şi carcinogen de grup 1, este dificil pentru practician să se abţină la a iniţia

tratamentul la orice individ pozitiv HP şi aceasta în ciuda lipsei generale de dovezi de beneficii medicale ale tratamentului efectuat la majoritatea infectaţilor. Din aceste motive se recomandă ca testarea pentru HP să nu se facă de rutină, decât la anumite categorii de pacienţi bine definite: cei cu boala ulceroasă activă, istoric documentat de ulcer peptic, limfom gastric MALT, sau la pacienţii cu tratament de lungă durată cu inhibitori de pompă protonică pentru boală de reflux gastroesofagian, sau la pacienţii care au istoric familial de adenocarcinom gastric. Totuşi, oricărei persoane depistate pozitiv trebuie să i se ofere alternativa unui tratament, după discutarea beneficiilor şi riscurilor acestuia.

Testarea trebuie efectuată ca parte a managementului bolii şi să preceadă tratamentul. Este dificil să se refuze testarea oricărei persoane care o doreşte, iar în caz de depistare trebuie să i

se ofere alternativa tratamentului, din nou după informare asupra riscurilor şi beneficiilor.


REVISTÃ GENERALÃ

Nu există dovezi că eradicarea HP va elimina simptomele dispepsiei neulceroase, pacienţii trebu-ind să fie testaţi după caz şi să li se ofere tratament celor cu rezultate pozitive. Tendinţa de testare a pacienţilor cu dispepsie este în creştere mai ales în asistenţa primară, deşi lipsesc dovezile că infecţia cu HP este cauza simptomelor, iar tratamentul infecţiei nu duce în mod necesar la dispariţia acestora. Pacienţii trebuie consiliaţi că testarea nu dovedeşte că HP este explicaţia pentru simptome, iar trata-mentul nu va duce în mod necesar la dispariţia lor. Se va explica pacienţilor că tratamentul are riscuri potenţiale, inclusiv suprainfectarea cu Clostridium difficile, sau efecte adverse, ca tulburări ale gustu-lui şi diareea, precum şi accentuarea simptomelor de reflux gastroesofagian la unii pacienţi, cu dezvol-tarea ulterioară a esofagitei erozive.

Testarea poate fi utilizată pentru triajul pacienţilor în vederea efectuării endoscopiei.Testarea de rutină posttratament este recomandată doar pacienţilor cu istoric de ulcer complicat,

limfom MALT, cancer gastric in situ, sau pacienţilor cu simptome recurente. Obişnuit, documentarea eradicării nu este necesară, presupunând că pacientul a urmat un regim terapeutic cu o rată de eradi-care satisfăcătoare şi a fost compliant. Deşi nu a fost încă stabilit dacă testarea posttratament este ne-cesară sau cost-efectivă, mulţi practicieni simt că o confirmare a eradicării este dezirabilă şi de aceea se recomandă, dacă este disponibilă, o metodă fiabilă, neinvazivă şi ieftină de testare.

Rolul endoscopiei cu biopsie, histologiei, testului serologic şi testului cu urează, nu poate fi dimi-nuat de alte metode de testare.

Metodele indirecte de diagnostic rapid a infecţiei cu Helicobacter Pylori:-teste serologice: din sânge integral, din ser/plasmă-teste respiratorii-teste salivare

Testele respiratoriiConstau în utilizarea ureazei secretate de HP. Necesită uree marcată care este ingerată, apoi scin-

dată pe mucoasa gastrică în CO2 marcat şi amoniac, CO2 marcat este apoi absorbit în sânge şi elimi-nat prin respiraţie, fiind apoi măsurat.

Avantaje:-uşor de efectuat-metodă noninvazivă-sensibilitate 99%-specificitate 97%-util pentru verificarea eradicăriiDezavantaje:-preţ mai mare-rezultate fals negative în caz de antibioterapie sau omeprazol

Testele salivareSe bazează pe depistarea anticorpilor IgG excretaţi în salivă şi evidenţiaţi prin test special ELISA.

Dezavantajul major constă într-o specificitate şi sensibilitate nesatisfăcătoare. Există şi teste salivare pe stick, rolul lor în practica urmând să fie evaluat prin studii.Testele serologice

Helicobacter Pylori este intens antigenic şi determină un răspuns imun la persoanele infectate. Răspunsul serologic se corelează bine cu examenul histopatologic şi culturile obţinute prin biopsie.

În mod ideal testul folosit pe o arie geografică ar trebui verificat dacă corespunde cu rezultatul testului direct aplicat pe piesa histopatologică, datorită variabilităţii genotipului HP.

Teste serologice din sânge integralAvantaje:-uşor de efectuat-rapiditate a rezultatului


REVISTÃ GENERALÃ

-sensibilitate 88%-specificitate 91%-preţ de cost acceptabil.Dezavantaj:-nu pot fi folosite pentru a verifica eradicarea.Testarea pe strip-uri reprezintă o alternativă neendoscopică, deşi sensibilitatea este variabilă şi

este discutabilă acceptarea rezultatului de către pacient. Nu poate constitui indicator ai statusului in-fecţiei HP la pacienţii care au urmat deja un tratament de eradicare; deşi titrul anticorpilor scade la majoritatea pacienţilor după eradicarea cu succes, totuşi rata declinului este foarte variabilă şi nepre-dictibilă, recomandându-se retestarea după cel puţin 6 luni.

Principala atractivitate a testelor din sânge integral o reprezintă simplitatea şi preţul scăzut. Prin-cipalul obstacol în răspândirea lor pe scară largă este determinat de faptul că multe pot fi efectuate defectuos, sau pot fi utilizate în situaţii în care această determinare nu este necesară.

Câteva studii [5,9] arată că testarea serologică ar putea înlocui endoscopia sau testul respirator cu uree în detectarea infecţiei cu HP, mai ales la grupul de vârstă tânără.

Ghidul britanic pentru managementul dispepsiei sugerează testarea pentru HP înainte de trimi-terea la endoscopie [11], iar Grupul european de studiu al HP recomandă trimiterea la endoscopie doar a pacienţilor seropozitivi care nu răspund la terapia de eradicare [12]. Datorită presiunii crescân-de asupra serviciilor de endoscopie şi a listelor lungi de aşteptare, mulţi generalişti din Europa vestică adoptă cea de a doua strategie.

Considerăm necesară testarea prealabilă deoarece unele studii [1] sugerează că valoarea testului trebuie interpretată local datorită variabilităţii geografice a tulpinilor microbiene, precum şi datorită faptului că anticorpii circulanţi pot dispare după un timp mai îndelungat, utilitatea testului fiind mai mare pentru diagnosticul infecţiei decât pentru succesul eradicării.

Alt argument al testării în asistenţa primară este că tratamentul “orb” adoptat frecvent de genera-lişti în faţa unui pacient dispeptic în cazul lipsei testelor de identificare, riscă să fie aplicat unui număr semnificativ de pacienţi seronegativi, ceea ce înseamnă o cheltuială considerabilă, fără beneficii [6].

Testarea serologică reprezintă o alternativă la practica curentă de trimitere a tuturor pacienţilor cu dispepsie refractară în reţeaua medicală secundară sau terţiară, sau de prescriere a unui tratament îndelungat cu inhibitoare de pompă protonică scumpe.

Printre testele noninvazive, locul serologiei rămâne totuşi discutabil pentru alte scopuri decât cele epidemiologice [10].

Se ridică întrebările:Cum este cel mai bine diagnosticată infecţia cu Helicobacter Pylori?. Câte teste sunt necesare în

practica de rutină?. Răspunsul depinde de dotările clinice, raportul cu serviciile de gastroenterologie şi de posibilităţile de acces la teste. Cel mai folositor test neinvaziv este testul respirator cu uree, care poate fi utilizat şi pentru aprecierea succesului terapeutic. Deoarece testul serologic este mai ieftin, oferind şi o specificitate şi sensibilitate bune, acesta este cel mai accesibil pentru medicul de familie.

Tabel 1. Comparaţie între tipurile de teste pentru HP privind sensibilitatea, specificitatea şi costulTest Sensibilitate medie (%) Specificitate medie (%) Cost estimat ($) (SUA)

serologic (la cabinete) 88-94 74-88 10-30sânge integral (la cabinete) 67-88 75-91 10-30ser ELISA (laborator) 86-94 78-95 40-100anticorpi salivari 65-89 72-90 -

respirator cu urează 90-96 88-98 250-350 cu C1320-65 cu C14

bioptic cu urează 88-95 95-100 6-20 (fără endoscopie)histologic 93-96 98-99 60-250


REVISTÃ GENERALÃ

Opţiuni terapeutice

Eradicarea HP se recomandă insistent: pacienţilor cu ulcer gastric şi duodenal, gastrită cu modi-ficări histopatologice importante, după rezecţia unui cancer gastric în stadiu precoce, limfom gastric MALT. Eradicarea HP este recomandabilă în: dispepsie funcţională, antecedente heredocolaterale de cancer gastric, boală de reflux, în tratamentul îndelungat cu IPP, celor care iau AINS şi după interven-ţia chirurgicală pentru ulcer.

Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori poate fi privit ca medicină preventivă, întrucât infec-ţia cu HP implică întotdeauna gastrită, care este un factor de risc pentru boli gastrointestinale viitoare.

Studiile cost-beneficiu arată că tratamentul de eradicare a infecţiei cu HP la toţi subiecţii tineri dispeptici pozitivi, aduce un beneficiu economic care se acumulează cu trecerea anilor. La vârstnici, tripla terapie duce la scăderea activităţii gastritei cronice, cu ameliorarea semnificativă histologică la cei deveniţi HP negativi.

Ghidul de practică în depistarea, tratamentul şi urmărirea infecţiei cu HP: utilitate/ necesitate?

Elaborarea ghidurilor de practică are intenţia de a acoperi toate situaţiile clinice posibile pentru toţi medicii indiferent de specialitate, totodată fiind flexibile, nefiind unicul mod de abordare, astfel deosebindu-se de regulile standard de îngrijire, care sunt inflexibile şi rar încălcate. Având la dispoziţie o gama largă de opţiuni terapeutice, practicianul poate alege terapia individuală optimă. Toate con-sensurile actuale recomandă tratamentul infecţiei HP la toţi pacienţii cu ulcer HP pozitivi, nemaiexis-tând în prezent discuţii asupra oportunităţii acestuia, datorită evidenţelor studiilor clinice, întărite de ani de practică clinică. De altfel se poate constata reducerea dramatică în ultima decadă a situaţiilor de ulcere care să necesite intervenţie chirurgicală.

Concluzii. Perspective date de depistarea şi tratamentul infecţiei cu HP în asistenţa primară.

Educaţia medicală continuă în forma actuală nu poate oferi toate răspunsurile. Decizia clinică trebuie să se bazeze pe cele mai bune dovezi disponibile. Revistele de popularizare, reprezentanţii fir-melor farmaceutice şi articolele de sinteză tradiţionale sunt supuse distorsiunilor de prezentare.

Testarea trebuie efectuată ca parte a managementului bolii şi să preceadă tratamentul. Testarea prealabilă în asistenţa primară este necesară deoarece anticorpii circulanţi pot dispare după un timp mai îndelungat, utilitatea testului fiind mai mare pentru diagnosticul infecţiei decât pentru succesul eradicării; reprezintă o alternativă la practica curentă de trimitere a tuturor pacienţilor cu dispepsie refractară în reţeaua medicală secundară sau terţiară, sau de prescriere a unui tratament îndelungat; tratamentul „orb” adoptat frecvent în cazul lipsei testelor ar risca să fie aplicat unui număr semnifica-tiv de pacienţi seronegativi.

Testul serologic este mai ieftin, oferind şi o specificitate şi sensibilitate bune, acesta fiind cel mai accesibil pentru medicul de familie, fiind util şi în testarea posttratament, chiar dacă documentarea eradicării nu este neapărat necesară.

Testarea serologică ar putea înlocui endoscopia sau testul respirator cu uree în detectarea infecţi-ei cu HP, mai ales la grupul de vârstă tânără.

Pentru România nu există date statistice privind incidenţa şi prevalenţa infecţiei cu HP, în acest sens neefectuându-se un screening multicentric. Până la apariţia unei astfel de iniţiative la nivel naţional, ne propunem un început în astfel de cercetări, ca bază pentru studii epidemiologice de incidenţă şi prevalenţă, a eficienţei testării serologice şi a tratamentului, precum şi pentru a aduna date privind fezabilitatea unui proiect de cercetare în asistenţa primară.


REVISTÃ GENERALÃ

Referinţe

1. Calam J. Infecţia cu Helicobacter Pylori. Medical Update, 1998;2:84. 2. Competenţa medicului de familie şi a medicului specialist gastroenterolog în tratamentul infecţiei cu Helico-

bacter Pylori. Volum de rezumate, Tg. Mureş, 1998. 3. Pellicano R, Ménard A, Rizzetto M, Mégraud F. Lancet. Infect Dis. 2008;8(4):254-60 4. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain C, et al. Current European concepts in the management of Helico-

bacter Pylori infection - the Maastricht consensus report. The European Helicobacter Pylori Study Group (EHPSG). Eur J Gastroenterol Hepatol 1997; 9:1-2.

5. van de Wouw BA, de Boer WA, Jans AR, Staals AP, Roymans RT. Serodiagnosis of Helicobacter Pylori infection: an evaluation of a commercially avaible ELISA-IgG. Neth J Med 1995;47(6):272-277.

6. Trimble I, Testarea H. Pylori în asistenţa primară este o măsură cost-eficace?,. Medical Update, 1998; I (3):156.

7. Matyasiak-Budnik T, Knapik Z, Megraud F. Helicobacter Pylori infection in Eastern Europe: seroprevalen-ce in the Polish population of Lower Silesia. Am J Gastroenterol 1996;91(12):2513-2515.

8. Patel P, Khulusi S, Mendall MA, Lloyd R, Jazrawi R. Prospective screening of dyspeptic patients by Helico-bacter Pylori serology. Lancet 1995;346(8986):1315-8 1995.

9. Raymond J, Kalach N, Bergeret M, Barbet JP, Benhamou PH. Evaluation of a serological test for diagnosis of Helicobacter Pylori infection in children. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996;15(5):415-7.

10. Burette A. How (who?) and when to test or retest for H. Pylori. Acte Gastroenterol Belg 1998;61(3):336-43. 11. British Society of Gastroenterology. Dyspepsia management guidelines. London: BSG Guidelines in Gas-

troenterology 1996. 12. The European Helicobacter Study Gropup. Current European concepts consensus report. Gut 1997;41:8-13. 13. Dawes G. Medicina bazată pe dovezi – de ce şi în ce mod. România Update, 1997;III(1):7. 14. Lancaster T. Ce este medicina bazată pe dovezi? România Update 1997;III(1):6. 15. Howden C, Hunt R, for and on behalf of the Ad Hoc Comitee on Practice Parameters of the American

College of Gastroenterology. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection. 1998;12(93):2330-2338.

16. http://www.hpylori.com.au/


CAZURI CLINICE

RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI DE DEGET FOLOSIND LAMBOUL INSULAR REVERS METACARPIAN DORSAL. CAZ CLINIC

Roatiş Marius Dinu¹

¹Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, medic specialist chirurgie plastică microchirurgie reconstructivăcorespondenţă email: [email protected]

Abstract: The reverse dorsal metacarpal flap provides an excellent and reliable method to cover skin defects over fingers. This flap has the advantage of a good quality of skin paddle matched up with the skin over the fingers. From 2006 to 2008, I performed 5 cases of reverse dorsal metacarpal flaps to cover skin defects over the second and third finger.

Key Words: reverse dorsal metacarpal flap, skin defect, finger.

Rezumat: Lamboul metacarpian dorsal reprezintă o metodă excelentă şi sigură pentru acoperirea defectelor cutanate de la nivelul degetelor. Acest lambou are avantajul unui tegument de calitate care se potriveşte cu pielea degetelor. În intervalul 2006-2008 am realizat cinci astfel de lambouri metacar-piene dorsale pentru a acoperi defecte cutanate de la nivelul degetelor 2 şi 3.

Cuvinte cheie: lambou revers metacarpian dorsal, defect cutanat, deget.

Traumatismele de mână soldate cu defecte de tegument la nivelul degetelor şi expunerea de ten-doane, oase, sau articulaţii, pot reprezenta pentru chirurgul plastician o provocare atât din punct de vedere estetic cât şi funcţional. Principiile de reconstrucţie în această zonă sunt următoarele: închide-rea rapidă a plăgii pentru a permite o mobilizare imediată a degetului utilizând rezervele cutanate lo-cale ori de câte ori este posibil şi evitarea unui aspect neplăcut sau deformant al zonei donatoare. Pentru repararea acestor defecte o mare diversitate de lambouri au fost descrise, multe dintre ele pre-zentând o serie de neajunsuri, cum ar fi necesitatea imobilizării degetului sau mâinii, limitarea arcului de rotaţie a lamboului, sau sacrificarea unei artere digitale. Tegumentul feţei dorsale a degetului sau mâinii reprezintă o excelentă zonă donatoare. Lamboul metacarpian dorsal revers este o alternativă optimă pentru acoperirea defectelor cutanate de la nivelul degetelor şi a fost descris în 1990 de Lu şi Wan în China şi Maruyama şi Quaba în literatura se specialitate engleză.

Anatomie

Arterele metacarpiene dorsale (AMD) (a doua, a treia şi a patra) sunt artere constante care coboa-ră între tendoanele extensorii şi muşchii interosoşi, de obicei în spaţiul dintre două metacarpiene ve-cine (Fig.1). Originea AMD este în arcul arterial palmar profund şi reţeaua arterială dorsală a pumnu-lui, care include arcul arterial metacarpian bazal, intercarpian şi radiocarpian.

Arcada arterială palmară profundă trimite 3 perforante dorsale prin spaţiul intermetacarpian pro-ximal pentru a forma AMD şi reprezintă sursa principală pentru AMD. Simultan fiecare AMD comu-nică cu reţeaua arterială a pumnului. În apropierea spaţiului comisural AMD se anastomozează cu ar-tera digitală comună sau proprie (Fig.4), această anastomoză stând la baza lamboului metacarpian re-vers. Fiecare AMD este însoţită de două vene comitante, care asigură drenajul venos al lamboului.


CAZURI CLINICE

Fig.1 Arterele metacarpiene dorsale după coloraţie prin injectare cu albastu de metilen

(Anatomie der dorsalen Mittelhandarterien-Anatomische Untersuchung und Literaturübersicht Hand-

chir Mikrochir Plast Chir 2001; 33:77-82)

Fig.2 Angiografia dorsala a mâinii

RA: artera radială; 1,2,3,4: arterele metacarpiene dorsale;

Punctele negre: arterele digitale palmare; Cercurile: perfo-

rantele dorsale din arterele metacarpiene palmare; Săge-

ţile mici: anastomozele vasculare între ramurile cutanate

dorsale proximale din arterele digitale palmare şi ramurile

digitale dorsale din arterele metacarpiene dorsale

(Reversed Dorsal Digital and Metacarpal Island Flaps

Supplied by the Dorsal Cutaneous Branches of the Pal-

mar Digital Artery. Yang D,

Steven F. Morris, Annals of Plastic Surgery 2001; 4(46))

Lambourile metacarpiene dorsale pe flux revers au fost studiate amănunţit. Angiograma (fig.2) arată că prima arteră metacarpiană dorsală ia naştere constant din artera radială, iar a doua, a treia şi a patra, de obicei din arcul arterial carpian dorsal.


CAZURI CLINICE

Fig.3 Arterele metacarpiene dorsale: 1. artera radială, 2. ramurile posterioare

ale arterei interosoase anterioare, 3. arcada carpiană dorsală, 4. arterele

dorsale ale policelui, 5. arterele metacarpiene dorsale (Anatomie chirurgi-

cale de la face dorsale de la main et du poignet, Fontaine C, Wavreille G,

Chantelot C, Prodhomme G, Chirurgie de la main 2005;24:64–78)

Fig.4

1. artera metacarpiană dorsală

2. artera digitală proprie

3. anastomoza dintre artera metacarpiană dorsală şi artera metacarpiană palmară

4. anastomoza dintre reţeaua arterială dorsală şi artera digitală proprie (A New Approach to the Reverse Dorsal Meta-

carpal Artery Flap, Karacalar A, Dzcan M, The Journal of Hand Surgery)

Tehnică operatorieOperaţia s-a efectuat în anestezie locoregională şi anume un bloc la nivelul pumnului cu xilină

1% sub bandă tourniquet fără exanghinare. Pe baza defectului rezultat în urma debridării chirurgicale am ales AMD, apoi am croit lamboul luând ca ax mijlocul spaţiului dintre cele două metacarpiene (fig.5). Planul de disecţie a insulei cutanate a fost între fascie şi paratenonul extensorilor, iar a pedicu-lului vascular sub epimisiumul interosoşilor dorsali.

Fig.5. Schiţa lamboului (Lai-Jin et al. Annals of Plastic Surgery 2008;4(61))


CAZURI CLINICE

Fig.6 Ridicarea lamboului (Lai-Jin et al. Annals of Plastic Surgery 2008;

4(61))

Caz clinic

Pacient în vîrstă de 38 ani, se adresează Serviciului de Chirurgie Plastică a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare cu un defect de părţi moi pe faţa dorsolaterală a falangei proximale şi faţa laterală a falangei medii a indexului drept, cu interesarea parţială a aparatului extensor până la falanga osoasă, ca urmare a unei infecţii cronice posttraumatice. Acest pacient suferise anterior cu 4 săptămâni un traumatism la circular, când s-a adresat de urgenţă unui spital municipal, unde s-a practicat toaleta chimică şi chirurgicală, urmată de sutură în tensiune. Evoluţia a fost nefavorabilă, cu infecţie, necroză suplimentară şi apariţia defectului sus-amintit (Fig.7,8).

Fig.7 Defectul de tegument la nivelul indexului drept, vedere laterală

(săgeata albă indică fir de sutură, iar săgeata albastră indică suprafaţă

osoasă denudată)


CAZURI CLINICE

Fig.8 Acelaşi caz, vedere de sus

După excizia largă a ţesuturilor devitalizate şi toaleta chimică corespunzătoare, s-a croit un lam-bou insular fasciocutanat metacarpian dorsal revers, bazat pe a doua arteră metacarpiană dorsală (Fig.9).

Fig.9 Ridicarea lamboului metacarpian dorsal (săgeata indică

insula cutanată a lamboului)

Fig 10 Transpoziţia lamboului la nivelul defectului


CAZURI CLINICE

Evoluţia a fost excelentă, vindecarea s-a realizat rapid, fără nici un semn de suferinţă din partea lamboului, acesta integrându-se perfect şi în totalitate. De asemenea rezultatul funcţional a fost foarte bun, cu un minim deficit de extensie de aproximativ 5 grade (Fig.11,12).

Fig.11

Fig.12

Pe perioada 2006-2008 în Spitalul Judeţean Satu Mare am realizat 5 astfel de lambouri, toate având o evoluţie foarte bună.


CAZURI CLINICE

Discuţii

Au fost descrise în literatura de specialitate numeroase tehnici de reconstucţie a defectelor cuta-nate ale mâinii. Cele mai noi concepte legate de lambourile intinseci ale mâinii au prins teren în aco-perirea defectelor la acest nivel. Multe din aceste lambouri sunt găsite pe faţa dorsolaterală a mâinii şi degetelor, puţine fiind recoltate de pe faţa palmară. Utilizarea acestor lambouri permite o mobilizare activă precoce. Lambourile metacarpiene dorsale au câştigat în popularitate, iar rolul lor în recon-strucţia mâinii este bine stabilit. Aceste lambouri asigură o reconstrucţie într-o singură etapă, de o calitate excelentă, cu o vascularizaţie independentă care permite închiderea primară a zonei donatoa-re, fără a sacrifica o arteră importantă a mâinii. Cu toate aceste avantaje, acest tip de lambou prezintă unele inconveniente pe care însă le putem cataloga minore, şi anume: necesită atenţie şi un timp pu-ţin mai prelungit pentru recoltare, prezenţa firelor de păr la nivelul lamboului şi a cicatricii pe faţa dorsală a mâinii.

În concluzie, acest lambou metacarpian dorsal rămâne foarte util în reconstrucţia defectelor la degete. Indicaţiile sale merg de la defectele posttraumatice acute, cicatrici instabile, infecţii cronice posttraumatice, până la boala Dupuytren.

Referinţe

1. Lu Lai-Jin, Gong Xu, Cui Jian-Li, Sun Xi-Guang. A Modified Approach of the Reverse Dorsal Metacarpal Island Flap Anatomical Basis and Application in 24 Cases, Annals of Plastic Surgery 2008;4(61)

2. Gregory H, Heitmann C, Germann G. The evolution and refinements of the distally based dorsal metacarpal artery (DMCA) flaps, Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 2007;60,73-739

3. Lu Lai-jin, Gong Xu. The Reverse Dorsal Metacarpal Flap Experience With 153 Cases Annals of Plastic Surgery 2006;6(56)

4. Marx A, Preisser P, Peek A, Partecke BD. Anatomie der dorsalen Mittelhandarterien -Anatomische Unter-suchung und Literaturübersicht, Handchir Mikrochir Plast Chir 2001;33,77-82

5. Yang D, Morris SF. Vascular basis of dorsal digital and metacarpal skin flaps. J Hand Surg [Am] 2001;26A.142–146

6. Karamursel S, Celebioglu S. Reverse-Flow First Dorsal Metacarpal Artery Flap for Index Fingertip Recon-struction, Annals of Plastic Surgery 2005;6(54)

7. Fontaine C , Wavreille G, Chantelot C, Prodhomme G. Anatomie chirurgicale de la face dorsale de la main et du poignet, Chirurgie de la main 2005;24.64–78

8. Can Cedidi C, Schumacher O, Dabernig J, Ingianni G. The Compound Dorsal Metacarpal Artery Tendo-fasciocutaneous Flap An Attractive Reconstructive Tool for Complex Digital Defects, Annals of Plastic Sur-gery 2006;6(56)

9. Maruyama Y. The reverse dorsal metacarpal artery flap. Br J Plast Surg 1990;43:24–27 10. Quaba AA, Davison MP. The distally-based dorsal hand flap. Br J Plast Surg 1990;43:28–39 11. Dautel G, Merle M. Dorsal metacarpal reverse flaps: anatomical basis and clinical applications. J Hand

Surg [Br] 1991;16B:400–405 12. Dautel G, Merle M. Direct and reverse dorsal metacarpal flaps. Br J Plast Surg 1992;45:123–130 13. Bene MD, Petrolati M, Raimondi P, et al. Reverse dorsal digital island flap. Plast Reconstr Surg

1994;93:552–557 14. Pelissier P, Casoli V, Bakhach J, et al. Reverse dorsal digital and metacarpal flaps: a review of 27 cases. Plast

Reconstr Surg 1999;103:159–165


CAZURI CLINICE

HIDATIDOZA HEPATICĂ MONOLOCULARĂ LA COPIL. OBSERVAŢII CLINICE LA DOI COPII DE VÂRSTĂ ŞCOLARĂ

Bauer Adalbert¹

¹SCM Caritas Medica, medic primar pediatru, doctor în medicină

Abstract: I present two cases of monolocular hydatidosis of liver, one associated with a liver growth of unspecified etiology, and other undet the form of a giant tumoural formation sited in the epigastric region, in the differential diagnostic of the abdominal tumors being included also the hydatidosis.

Key words: hydatidosis of liver, liver growth, abdominal tumour.

Rezumat: prezint două cazuri de hidatidoză hepatică monoloculară, unul asociat cu o hepato-megalie de etiologie neprecizată, iar altul sub forma unei formaţiuni tumorale gigante cu localizare în regiunea epigastrică, în diagnosticul diferenţial al tumorilor abdominale intrând şi hidatidoza.

Cuvinte cheie: hidatidoza hepatica, hepatomegalie, tumoră abdominală.

Hidatidoza hepatică monoloculară este o boală parazitară întâlnită la om şi la unele animale, determinată prin dezvoltarea chistică a larvei de Echinococcus Granulossus.

Afecţiunea este larg răspândită în zona temperată a Europei şi Asiei. În ţara noastră, în perioada 1952-1962 au fost înregistrate 8123 de cazuri de echinococoză, în special în regiunile sudice ale ţării. Datele statistice arată că morbiditatea a scăzut în mod semnificativ mai ales la copii.

În afara localizării hepatice echinococcus granulossus se poate localiza la plămâni, splină, rinichi, musculatura striată. Dintre localizările rare le menţionăm pe cele cerebrale, osoase (în mod special la nivelul vertebrelor), cardiace, etc.

Copii sunt cei mai expuşi la contaminare, de aceea se spune că hidatidoza hepatică contactată în copilărie devine manifestă la vârsta adultă.

Structura chistului de la periferie spre interior:1-membrană adventiţială, formată în urma distrucţiei parenchimului din jur şi înlocuirea acestu-

ia printr-o fibroză reacţională2-membrana germinativă, tapetează cavitatea chistică3-lichidul hidatic este secretat de către membrane şi umple întreaga cavitate a chistului. Datorită

aspectului său apos, clar, perfect steril, este cunoscut sub numele de „apă de stâncă”.Cele mai importante examinări paraclinice:-eozinofilele-reacţia Casoni şi alte teste imunologice-ultrasonografia-examen radiologic-hepatografia simplă, radiografia pulmonară, etc.

Prezentarea cazurilor

Caracterele clinice comune ale cazurilor:1-localizare topografică supramezocolică2-evoluţia asimptomatică


CAZURI CLINICE

3-descoperirea accidentală4-confimarea chirurgicală5-restitutio ad integrum, cu absenţa recidivelor6-dimensiunile impresionante ale chisturilor solitare în condiţii de evoluţie asimptomatică.Cazul nr 1: Copilul F.E. de şapte ani din mediul rural, a fost prezentat la serviciul nostru pentru

o hepatomegalie de etiologie neprecizată, suspiciune de ciroză hepatică. Ficatul depăşea rebordul cos-tal drept cu patru centimetri, fiind de consistenţa elastică şi cu marginile rotunjite, insensibil la palpa-re. Starea generală foarte bună a copilului, fără semne clinice de indigestie, cu apetitul foarte bun, absenţa sindromului icteric, a circulaţiei venoase colaterale, sau a altor semne evocatoare de suferinţă hepatică, contrasta cu hepatomegalia impresionantă. Hepatomegalia a fost depistată cu ocazia unui examen medical de rutină pentru o intercurenţă. Splina era în limitele normale.

Având în vedere existenţa acestei discordanţe între o hepatomegalie impresionantă şi starea gene-rală foarte bună a copilului, descoperirea accidentală a hepatomegaliei, lipsa simptomelor de suferinţă clinică asociată cu hepatomegalia, probele funcţionale hepatice nealterate, atenţia noastră a fost direc-ţionată spre o suferinţă extraprenchimatoasă a ficatului.

Planul de explorare paraclinică a cuprins ca primă intenţie un examen ultrasonografic care a fur-nizat un element important de orientare: imagine lacunară rotundă de 4/4 cm, fără ecouri; hepatogra-fia simplă a evidenţiat şi ea o formaţiune rotundă de mărime de 4/4 cm, cu un fin lizereu calcaros.

Copilul a fost îndrumat la Clinica de Pediatrie Fundeni, unde scintigrama cu In 113 confirmă imaginea descrisă de noi, şi prin alte examinări complementare biologice se confirmă diagnosticul. Cazul a fost rezolvat prin exereză chirurgicală.

Cazul nr 2: copil de unsprezece ani, cu mama cadru medical, în timpul efectuării băii, observă proeminenţa accentuată a regiuni epigastrice, la palpare delimitându-se o formaţiune tumorală gigan-tă de mărimea unui cap de copil mic, de consistenţă elastică, nedureroasă, cu marginile rotunjjite, care ocupa întreaga zonă epigastrică. În antecedentele personale patologice nu existau elemente de orienta-re pentru un diagnostic de prezumpţie, emoţiile în cazul unei tumori abdominale gigante fiind ine-rente, mai ales în ceea ce priveşte natura benignă sau malignă a acesteia.

Faptul că existenţa şi creşterea acestei formaţiuni tumorale nu a influenţat starea generală a copi-lului, acesta fiind activ, optimist, afebril, cu apetitul păstrat, normal dezvoltat somato-psihic, absenţa sindromului anemic, precum şi caracterele clinice ale tumorii: consistenţă elastică, mobilitate faţă de organele învecinate, marginile rotunjite, au fost elemente de orientare a etiologiei, făcând o diferenţi-ere între cele două tipuri de tumori abdominale maligne mai frecvente la această categorie de vârstă: nefroblastomul şi neuroblastomul.

Consultul interdisciplinar de chirurgie şi efectuarea examenului ultrasonografic a orientat cu certitudine diagnosticul tumorii abdominale spre natură chistică, iar prin laparatomie se expune o formaţiune chistică gigantă, care la puncţia intraoperatorie revelează un lichid clar ca „apa de stâncă” în cantitate de aproximativ 2500 ml; astfel se etichetează cazul ca un chist hidatic hepatic monolocu-lar gigant şi se procedează la exereză chirurgicală.

Concluzie

În situaţia unei hepatomegalii cu etiologie nedeterminată, sau a tumorilor cu localizare în etajul abdominal superior, este necesară luarea în considerare a chistului hidatic ca şi element de diagnostic diferenţial.


CAZURI CLINICE

Chist hidatic voluminos (15 cm) dezvoltat în segmentele V-VI ale ficatului la un pacient de 58 ani (http://www.imed.ro/

chirurgie/Hidatoza%20hepatica%20si%20pulmonara.htm)

Referinţe

1. Einhorn M. Pediatics, New-York, Appleton Century Crofts, 643-644 2. L.Buligescu L. Bolile ficatului şi a căilor biliare, Bucureşti, Editura Medicală, Vol II,1008-1012 3. Sirkey H. Fifth edition, C.V.Mosby Company, 1310 4. Gellis, Kagan. Current pediatric therapy, Philadelphia-London, W.B. Saunders, 654 5. Kempe H. Current pediatric diagnosis, Lange Medical Publications, 740


CAZURI CLINICE

RECONSTRUCŢIA DEFECTULUI PERIORBITONAZAL CU AJUTORUL LAMBOULUI RETROANGULAR CONTRALATERAL. CAZ CLINIC

Roatiş Marius Dinu¹

¹Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, medic specialist chirurgie plastică microchirurgie reconstructivăcorespondenţă email: [email protected]

Abstract: Many techniques can be used for nasal reconstruction. This article describes and shows a one-stage method for partial nasal reconstruction following extirpation of a sudoripar carcinoma, performed with a fasciocutaneous island flap with a retrograde blood supply based on the angular artery. The vascularity of the flap was good, and the colour and texture match excellent. Donor-site closure was easy, and the scar in the nasolabial groove was not conspicuous.

Key words: nose, reconstruction, retroangular flap.Rezumat: Multe tehnici pot fi utilizate pentru reconstrucţia nasului. Acest articol descrie şi arată

reconstrucţia într-o singură etapă a unui defect parţial de nas după extirparea unui carcinom sudori-par, cu ajutorul lamboului insular fasciocutanat pe flux revers, bazat pe artera angulară. Vascularizaţia lamboului a fost bună, culoarea şi textura s-au potrivit excelent. Zona donatoare a putut fi închisă uşor, iar cicatricea din şanţul nazolabial nu a fost vizibilă.

Cuvinte cheie: nas, reconstrucţie, lambou retroangular.

Anatomie

Lamboul insular fasciocutanat retroangular a fost descris de Fabrizio în 1996 şi a fost utilizat în cazuri se-lectate de reconstrucţie a defectelor nazale şi regiunii glabelare. Lamboul retroangular este un lambou pediculat axial, a cărui vascularizaţie este asigurată de artera angulară. Ramurile principale ale arterei faciale sunt: artera submentală, artera labială inferioară şi artera labială superioară. Segmentul său terminal, artera angulară, merge de-a lungul peretelui lateral al nasului, terminându-se aproape de cantusul intern (unghiul intern) al ochiului, unde se anastomozează cu ramuri din artera angulară contralaterală şi artera supraorbitală (Fig. 1, Fig. 2).

Fig.1 Ramura nazală dorsală a arterei angulare*; P-muşchiul procerus

(Island Composite Nasal Flap, Plastic and reconstructive surgery, 2005;2(115))


CAZURI CLINICE

Fig.2. P: muşchiul procerus*, anastomoza ramurilor na-

zale dorsale ale arterelor angulare

(Island Composite Nasal Flap, Plastic and reconstructive

surgery, 2005;2(115))

Fig.3 Artera angulară (Annales de chirurgie plastique esthétique, 2005;50:

288–295)

Fig.4 Arcul de rotaţie al lamboului (Annales de chirurgie plastique

esthétique, 2005;50: 288–295)

Lamboul este desenat la nivelul zonei nazolabiale. Margi-nile lamboului sunt incizate uşor la nivel cutanat şi se descoperă artera angulară în partea inferioară, unde se ligaturează şi apoi se secţionează. Apoi incizia care circumscrie lamboul este adân-cită până în ţesutul adipos. O altă incizie liniară este trasată în şanţul nazolabial şi nazal, după care se decolează tegumentul şi se izolează atent artera pe planul muscular. În această etapă lamboul poate fi ridicat dinspre distal spre proximal şi transfe-rat şi poziţionat pe partea opusă, pentru a acoperi defectul. O atenţie deosebită trebuie acordată disecţiei în porţiunea proxi-mală unde artera este situată în plan submuscular, iar ţesutul adipos este slab reprezentat şi unde există riscul lezării sale. Cir-culaţia reversă prin artera angulară poate fi verificată prin apre-cierea vitalităţii şi culorii lamboului. Dimensiunile lamboului pot fi de 10 cm lungime şi 5 cm lăţime. Dacă defectul zonei


CAZURI CLINICE

donatoare nu depăşeşte 3 cm lăţime, ea poate fi închisă direct, dar dacă există o laxitate cutanată cores-punzătoare şi prin combinaţie cu lamboul Mustarde, se poate închide un defect de până la 5 cm.

Caz clinic

În urmă cu aproximativ doi ani, s-a adresat secţiei de Chirurgie Plastică a Spitalului Judeţean de Urgenţă Satu Mare un pacient de sex masculin de 49 ani, prezentând o tumoră recidivată în regiunea periorbitonazală stângă (Fig.5, Fig.6).

Fig.5. Formaţiune tumorală ulcerată, ce interesează peretele lateral al

nasului şi periorbital

Fig. 6 Acelaşi caz, vedere de aproape

S-a intervenit chirurgical, practicân-du-se extirparea acesteia şi acoperirea defec-tului primar cu lambou pediculat frontal, iar cea a defectului secundar prin plastie cu piele liberă despicată. Rezultatul histopato-logic a evidenţiat un carcinom sudoripar. După aproximativ 10 luni, în lipsa oricărui tratament oncologic, pacientul se reîntoarce prezentând o recidivă tumorală (Fig.7). S-a reintervenit, practicându-se o rezecţie mai largă şi acoperirea defectului cu lambou in-sular fasciocutan revers retroangular hetero-lateral, într-o singură etapă (Fig.8-13).


CAZURI CLINICE

Fig.7 Acelaşi caz. Săgeata roşie indică lamboul

frontal integrat, săgeata galbenă indică tumo-

ra recidivată

Fig.8 Defectul postexcizional (aspect intraoperator)

Fig.9 Acelaşi caz (continuare), ridicarea lamboului insular retroangular

contralateral (aspect intraoperator)


CAZURI CLINICE

Fig.10 Acelaşi caz (continuare), prima zi postope-

rator

Fig.11 Acelaşi caz (continuare), prima zi postoperator

Fig.12 Acelaşi caz (continuare), aspect la 1 an posto-

perator


CAZURI CLINICE

Fig.13 Acelaşi caz (continuare), aspect la 1 an

postoperator-zona donatoare

Discuţii

Regiunea nazolabială reprezintă o bogată sursă donatoare de lambouri în reconstrucţia feţei. Această regiune este ideală pentru ridicarea de lambouri, deoarece ea permite închiderea primară a zonei donatoare, mascând astfel cicatricea postoperatorie, nu modifică unităţile estetice ale feţei şi păstrează nealterate funcţiile nasului şi cele orale. Fabrizio şi colaboratorii au subliniat că acest lambou retroangular poate fi utilizat pentru reconstrucţia defectelor de la nivel frontal sau partea contralatera-lă a nasului, dar nu şi pentru reconstrucţia pleoapei, deoarece este destul de gros. Această din urmă caracteristică nu reprezintă însă un impediment, deoarece lamboul fiind unul axial, poate fi croit în funcţie de mărimea şi adâncimea defectului ce urmează a fi reconstruit, sau ulterior poate fi degresat pentru a-i reduce grosimea. Lamboul retroangular poate fi uşor şi rapid ridicat, chiar şi în anestezie locală. El reprezintă o alternativă de luat în considerare pentru reconstrucţia defectelor mici şi medii ale feţei. În cazul prezentat în acest articol, rezultatul estetic şi funcţional a fost foarte bun, la un an pacientul neprezentând recidivă tumorală. În perioada 2005-2008 am efectuat opt lambouri insulare fasciocutanate retroangulare, şapte din ele au fost homolaterale şi doar unul a fost heterolateral (cel prezentat în acest articol), în reconstrucţia parţială a defectelor cutanate ale nasului, toate după excizia unor formaţiuni tumorale. În toate cazurile evoluţia a fost bună, cu integrarea în totalitate a lambou-rilor, ceea ce justifică siguranţa acestui tip de lambou în ceea ce priveşte vascularizaţia.

Referinţe

1. Onder T, Bekir A,Y And Duygu Ergen. The Retroangular Flap Revisited, Dermatologic Surgery, 2007;33:11.

2. Dagregorioa G, Baraerb F, Darsonval V. Seven reconstructions of the orbital and periorbital region with a contralateral orbitonasolabial flap, British Journal of Plastic Surgery 2005;58:940–943.

3. Ascari-Raccagni A, Baldari U. The Retroangular Flap Used in the Surgery of Nasal Tip Defects, Dermatol Surg 2004;30:8.

4. Lida N, Ohsumi N, Tsutsumi Y. Use of bilateral retroangular flaps for reconstruction of the gabella and nose. Br J Plast Surg 2001;40:451–4.


CAZURI CLINICE

5. Lida N, Ohsumi N, Tsutsumi Y, Tonegawa M. The full-thickness retroangular flap. Ann Plast Surg 2000;45:544–9.

6. Fabrizio T, Savani A, Sanna M, Piazzi M, Tunesi G. The retroangular flap for nasal reconstruction. Plast Reconstr Surg 1996;97:431–5.

7. Baraër a F, Loze S, Duteille F, Pannier M, Darsonval V. Le lambeau orbitonasogénien. Étude anatomique et clinique, Annales de chirurgie plastique esthétique 2005;50:288–295.


CAZURI CLINICE

INCIDENŢA MEGAURETERULUI ŞI A REFLUXULUI VEZICO-RENAL ÎN CAZUL MALFORMAŢIILOR APARATULUI URINAR

Bauer Adalbert¹


Abstract: The megaureter is defined as a congenital dilatation of one or both ureters with disturbances in the urine crossing level, but with no track down obstacle in the drainage. It is used to make the difference between hidroureter and megaureter, the first being known as a dilatation of ureter above the bladder and ureter junction. I present 3 megaureter cases to point out this pathology in situations of chronical abdominal pain at childrens.

Key words: megaureter, hidtoureter, megabladder, abdominal pain, urinary tract infections.

Rezumat: Megaureterul este definit ca o dilatare congenitală a unuia sau a ambelor uretere, cu tulburări în pasajul urinii, dar fără obstacol depistabil în drenajul ei. Se obişnuieşte să se facă deosebi-re între hidroureter şi megaureter, primul fiind cunoscut ca o dilatare a ureterului deasupra joncţiunii uretero-vezicale. Prezint trei cazuri de megaureter, pentru a atrage atenţia asupra acestei patologii în situaţia durerilor abdominale cornice la copii.

Cuvinte cheie: megaureter, hidroureterm megavezică, dureri abdominale, infecţii urinare.

Primul caz a fost publicat în anul 1923 de către Caultz, fără să se menţioneze şi creşterea în lun-gime a ureterului. Publicaţiile ulterioare au consemnat îngroşarea pereţilor şi creşterea în lungime, cu numeroase bucle. La noi în ţară cazuri au fost publicate de Călinescu.

Ca geneză se discută următoarele posibilităţi:a) existenţa unei adevărate malformaţii în sensul formării tisulare în exces (Boeminghaus şi

Pervin).b) existenţa unor tulburări neuro-musculare în musculatura ureterului şi a vezicii, prin lipsa celu-

lelor ganglionare, cu achalazia orificiului terminal al ureterului, în 50% din cazuri asociată cu mega-colon (Swenson).

c) o obstrucţie pasageră în cursul vieţii embrionare (Bischoff), neexistând deosebire între megau-reter şi hidroureter, ambele având un obstacol în geneză, unul în viaţa intrauterină, pasager, altul post partum, persistent.

În aproape toate cazurile se ajunge la o dilatare a bazinetului, cu alterarea peristalticii ureterului şi realizarea unui obstacol funcţional, cu toate repercursiunile asupra rinichiului, cu insuficienţă renală în stările avansate.

Simptomatologia este aceeaşi ca la hidroureter: infecţii urinare repetate, rezistente, stază pielo-bazinetală, litiază, leziuni renale tubulare cu simptomatologie proprie.

Primul pas în procesul de identificare este ultrasonografia, urmată de urografie; lărgirea ureteru-lui şi bazinetului se demonstrează prin cistografie şi pielografie, vizualizeazându-se refluxul vezico-ureteral. Cistoscopia pune în evidenţă orificiile beante.

Uneori sindromul megaureteral se asociează cu megavezica, constituind o entitate aparte: sin-drom megaureter-megavezică. Afecţiunea este mai frecventă la fete, prezintă de obicei o lărgire a ure-

CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 MAIRTIE 2009 47

CAZURI CLINICE

terelor şi a vezicii cu rest de urină, dar fără obstacol, cu cistomanometrie normală, faţă de un volum uneori până la ombilic al vezicii, element de diagnostic diferenţial faţă de megavezică cu obstacol su-biacent. Simptomul de bază este ischiuria paradoxală, constând dintr-o emisie de urină involuntară la o vezică supraplină.

La cele trei cazuri de megaureter depistate în cadrul studiului meu privind suferinţa abdominală cronică a copilului, voi prezenta pe scurt şi problemele de reflux vezico-renal, asociate cu megaureter, izolate sau prezente în cadrul altor anomalii. Pentru început prezint indicaţia, criteriile clinice şi bio-logice de efectuare a urografiilor în cadrul suferinţei abdominale cronice a copilului:

1-durerile abdominale de durată, nespecifice, fără localizare anatomo-topografică caracteristică2-apariţia durerilor independent de alimentaţie, în variate perioade ale zilei3-dureri abdominale cu caracter colicativ, asemănătoare cu durerile apendiculare4-dureri neînsoţite de semne clinice de indigestie5-dureri abdominale persistente şi după rezolvarea unor afecţiuni digestive (exemplu-copii apen-

dicectomizaţi)6-dureri de tip colică renală, în prezent sau în antecedente7-infecţii urinare cronice sau cu caracter recidivant8-orice formă de tumoară abdominală9-dificultăţi de micţiune, întreruperea jetului urinar10-malformaţii congenitale de orice fel, chiar şi cu infecţii urinare uşoare11-malformaţiile pavilionului urechii, deseori însoţite de malformaţii urinare12-orice formă de insuficienţă renală.Un examen ecografic nu este suficient întotdeauna în elucidarea unor modificări patologice uro-

renale. În caz de incertitudine trebuie efectuată obligatoriu şi urografia i.v.


Caz 1. Copilul A.I. de 5 ani din Satu-Mare, este consultat pentru:-existenţa în antecedentele personale patologice a infecţiilor urinare repetate, în unele cazuri cu

caracter sistemic-dureri abdominale recidivante-dureri la micţiune, cu iradire în lojele renale, mai ales în dreapta, dureri care datează de aproxi-

mativ un an. Cu 3 zile înainte de internare durerile la micţiune sunt atât de pronunţate încât obligă întreruperea micţiunii.

La examenul clinic obiectiv se constată: lojile renale dureroase, mai ales pe dreapta, cu o bomba-re abia sesizabilă. Examenele de laborator pun în evidenţă o albuminurie moderată, hematurie şi leu-cociturie pronunţată. T.A. are valori normale, la fel ureea sanguină, ionograma urinară. Probele func-ţionale renale au fost alterate pe tot parcursul internării.

La urografia i.v se constată o diferenţă de volum a rinichilor, cel litiazic (stâng) fiind redus. Uro-grafia seriată pune în evidenţă tardiv la stînga o stază pielo-caliceală, o cudură şi o dilataţie sacciformă a ureterului stâng, cu traiectul pelvin de dimensiuni normale. Rinichiul drept funcţional, mut după 20-30 de minute.

Este remarcabil şi volumul impresionant de mare al vezicii, care la cistografia simplă nu a oferit elemente suplimentare. Cazul a fost etichetat ca un sindrom de megavezică-megaureter, cu stază pie-localiceală bilaterală.

Copilul a fost internat la o clinică de urologie infantilă.


CAZURI CLINICE

Fig 1. megavezică-megaureter, cu stază pielocaliceală bilaterală

Caz 2. Copilul E.S. de 12 ani, este internat la o clinică universitară cu diagnosticul de glomeru-lonefrită subacută, pielonefrită cronică. A fost tratat multă vreme, obţinându-se ameliorări temporare. Rechemat la un control uro-radiologic, la urografia efectuată se constată, după o eliminare bună a substanţei de contrast, o ectazie pronunţată a sistemului pielo-caliceal, cu sinuzităţi persistente ale ureterului pelvin, care dispare ulterior la 90 de minute (foto 2).

Fig. 2. Ectazie pronunţată a sistemului pielo-caliceal

Cazul a fost etichetat ca un megaureter-megavezică.Caz 3. Copil antepreşcolar în vârstă de un an şi jumătate, a fost supravegheat pentru o infecţie

urinară rebelă la orice tratament antiinfecţios. Se presupune pentru aceste motive o malformaţie con-genitală a căilor urinare. Având indicaţie absolută, pe urografia efectuată se observă o eliminare abia schiţată la stânga, cu opacifierea palidă nediferenţiabilă a sistemului calicelal. Pe clişeele tardive se observă o ectazie a bazinetului pe ambele părţi, pentru ca pe clişeul efectuat la 35 de minute să se re-marce o ectazie a ureterului homolateral în porţiunea juxta-vezicală, la dreapta opacifierea fiind pre-zentă şi după 25 de minute.

CONEXIUNI MEDICALE NUMĂRUL 1 MAIRTIE 2009 49

CAZURI CLINICE

La cistografia efectuată în poziţie Trendelenburg forţată se constată un reflux vezico-ureteral ex-trem de accentuat la stânga, cu dilatarea ureterului respectiv şi ectazia cavităţilor pielocaliceale (fig 3). În acest caz consider că diagnosticul de megaureter congenital cât şi a refluxului, având în vedere hi-dronefroza, este cert.

Fig.3. Reflux vezico-ureteral extrem de accentuat la stânga, cu dilatarea

ureterului respectiv şi ectazia cavităţilor pielocaliceale

Bischoff consideră că megaureterul, sindromul megaureter-megavezică şi hidronefroza sunt stări evolutive terminale cu originea la începutul perioadei embrionare (2-3 luni intrauterin), când deja mezonefronul are o activitate excretorie, preluată după 5 luni de rinichiul definitiv.

Această ipoteză a disgeneziei, datând din perioada embrionară, îşi găseşte un sprijin în frecvenţa anomaliilor asociate cu un reflux şi mai ales asocierea refluxului cu duplicitate, anomalie sigur malfor-mativă.

Concluzii

1. Incidenţa megaureterelor în statisticile consemnate în literatura pediatrică se cifrează în jur de 4-5 % din totalul malformaţiilor urorenale.

2. Megaureterul se trădează prin infecţii urinare recidivante şi rebele la tratamentele antiinfecţi-oase de rutină.

3. Megaureterul, din cauza repercursiunilor sale serioase asupra aparatului renal este necesar să fie diagnosticat cât mai precoce, iar identificarea cauzei primare sau secundare certificată prin pielografii, uretrocistografii, radiocinematografie, pentru un tratament conservator sau radical chirurgical, adec-vat formei şi cauzei.

4. Se impune căutarea refluxului vezico-renal în toate pielonefritele, piuriile, enurezisurile, care nu cedează la tratament în timp util.

5. Este necesară gama de investigaţii ale refluxului, atât pentru depistarea cauzelor care îl deter-mină, dar şi pentru aprecierea prognosticului şi alegerea terapeuticii de urmat.


CAZURI CLINICE

Referinţe

1. Kelalis PP, King LR. Clinical Pediatric Urology, Saunders Company,1976,266-281. 2. Hutch JA. Nonobstructive dilatation of the upper urinary tract, J Urology 1965;93:177-184. 3. Swenson O. A new concept of the etiology of megaloureters, N Engl J Med 1962;246:41-46. 4. Nesbit RM. The problem of primary megaloureter, J Urol 1954;72:162-171. 5. Burghele T. Urologie, Bucureşti, Editura Didactictică şi Pedagogică, 337-339. 6. Gregoir WL. Etiologie du reflux congénital et du mega-ureter primar, Urol Int 1969;24:119-134. 7. Fanconi, Wallgren, Basel-Stuttgart, Lehrbuch der Pediatrie, 1961,742. 8. Caffey J. Pediatic X-Ray Diagnosis, 782-784. 9. Boda D. Gyermekgyógyászat, Budapest, Medicina, 377-378.


CAZURI CLINICE

BOALA DE FOCAR AMIGDALIANĂ

Cornean-Santa Corina¹, Cornean Corina Iulia2

¹ Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, medic primar ORL, doctor în medicină2U.M.F. “Iuliu Haţieganu” Cluj-Napoca, student

Amigdalele palatine ocupă lojile amigdaliene, care la rândul lor formează peretele lateral al buco-faringelui. Ele sunt două formaţiuni limfoide, care fac parte din cercul limfatic faringian Waldeyer (Pirogov). Amigdalele palatine se găsesc la majoritatea mamiferelor, sub diferite mărimi.

Fiecare amigdală are forma unui ovoid asezat în loja amigdaliană. Faţa internă mediană, este acoperită de mucoasa faringiană şi prezintă un număr de 18-22 orificii, care reprezintă deschiderea criptelor amigdaliene. La nivelul polului superior se găseşte cripta magma, cea mai mare dintre aces-tea. Epiteliul care acoperă partea liberă a amigdalei pătrunde şi în criptă. La acest nivel poate staţiona cazeumul, ce apare ca nişte grunji albicioşi de consistenţă dură şi care dau miros neplăcut gurii (fiind format din celule descuamate, leucocite dezintegrate, particule alimentare, microbi saprofiţi ai cavită-ţii bucale, produse de distrucţie tisulară).

Faţa externă sau laterală, aplicată pe peretele lateral al faringelui, este acoperită de un ţesut fibros, ce reprezintă o condensare a ţesutului celular lax de la acest nivel şi care formează capsula amigdaliană. Capsula trimite în corpul amigdalian prelungiri fibroase, care o împart în lobi limfatici. Fiecare lob este alcătuit dintr-o criptă centrală şi un schelet fibros, între care se află corpusculii limfatici. Lobii, care au o stuctură identică cu cea a ganglionilor limfatici, sunt acoperiţi de un epiteliu stratificat pavi-mentos, o continuare a mucoasei buco-faringiene. Foliculul limfatic are o structură rotundă, cu două zone: una periferică închisă şi o a doua centrală, mai clară, cunoscută sub denumirea de centru germi-nativ, în care se formează leucocite mononucleare.

Infecţiile ţesutului limfoid faringian (şi în special cel amigdalian) nu rămân întotdeauna izolate la nivelul faringelui, ci pot să dea o serie de complicaţii în întregul organism. Infecţia de focar faringi-ană poate fi rezultatul infecţiilor de la nivelul amigdalelor sau dinţilor.

Teoria infecţiei de focar a fost introdusă în patologie de Billings în 1912. Interesul s-a concentrat asupra acestei afecţiuni deoarece focarul amigdalian reprezintă una dintre cele mai frecvente infecţii din organism, iar, pe de altă parte, pentru că principalele consecinţe ale acesteia asupra organismului (respectiv afecţiunile cardiace, renale şi reumatismele) ocupă un loc important în patologia generală.

Elementul determinant în transformarea unei infecţii oarecare într-o infecţie de focar este închis-tarea cu lipsa posibilităţii de drenaj, transformarea ei într-o infecţie cronicizată şi circumscrisă. Ţesutu-rile din jurul acelui focar realizează un proces de delimitare, o barieră morfologică (mecanică), formată din ţesut de granulaţie, vase sanguine de neoformaţie şi leucocite. La această barieră mecanică se adau-gă şi o barieră morfochimică prin imunizarea ţesuturilor învecinate (proces de aparare imunologică).

De-a lungul timpului au fost emise mai multe explicaţii pentru a interpreta răsunetul şi modifi-cările la distanţă pe care le produce infecţia de focar în organism:

- acţiunea directă a toxinelor microbiene (teoria toxică)- acţiunea la distanţă prin mecanism alergic- acţiunea distrofică prin mecanism reflex.


CAZURI CLINICE

Studiile moderne de histochimie au demonstrat faptul că infecţia de focar amigdaliană acţionea-ză prin mecanism alergic de autoagresiune. Studiile microscopice efectuate pe ţesuturile din jurul criptelor amigdaliene au arătat prezenţa unor zone de necroză, localizate în spaţiile dintre formaţiuni-le foliculare limfoide, şi care sunt alcătuite din foarte multe limfocite mari şi plasmocite. Aceste struc-turi histologice sintetizează activ imunoglobuline, ceea ce indică şi o agresiune umorală. De asemenea, în zonele respective se evidenţiază şi o acţiune citotoxică, cu participarea complementului.

Până în prezent nu a fost identificat un antigen specific în amigdalita cronică, dar mecanismul de tip Antigen-Anticorp (Ag-Ac) de apărare, care poate produce determinările la distanţă, poate fi com-parat cu cel de autoîntreţinere din colagenoze.

Enzimele bacteriene din focarul amigdalian pot transforma prin acţiune citoproteinotoxică une-le structuri locale în autoantigeni. Aceştia, prin eliminare continuă, autoîntreţin suferinţa amigdalia-nă. Agresiunea se poate extinde şi la nivelul organismului, unde Ag determină reacţii umorale sau ti-sulare patologice.

Amigdala cronic infectată poate suferi în timp reacţii de metaplazie conjunctivă, care modifică struc-tura primară a amigdalei, fără a stinge complet procesul infiltrativ de autoagresiune, care se menţine.

Efectul la distanţă al focarului se manifestă prin mecanism toxico-alergic de autoagresiune, în care intervin Ac, limfocite, macrofage, etc.

După Coomb (1979), reacţiile organismului la agresiunea unui antigen pot fi imediate (hiperergice), sau se pot produce lent (de tip întârziat), la care participă de regulă limfociţii. În esenţă, reacţiile întârziate reprezintă modul de instalare a sensibilităţii în contextul focarului de infecţie cronică amigdaliană.

Din cele cinci tipuri de reacţii hiperergice cunoscute, trei intervin cu certitudine în mecanismele ce determină consecinţele la distanţă ale suferinţei cronice amigdaliene:

1. Reacţia hiperergică de tip citotoxicSe caracterizează prin prezenţa în sânge a unor mase de molecule proteice, asemănătoare cu Ig G

sau Ig M. Acestea acţionează ca anticorpi faţă de unele formaţiuni celulare non-self din sângele şi umorile organismului. Mecanismul de acţiune al citotoxicităţii este reprezentat de activarea comple-mentului şi nu sensibilizarea pentru complexele imune. Efectul distructiv este foarte mare când celula ţintă este liberă, sau este un endoteliu vascular. Mecanismul este propriu pentru nefritele autoimune.

2. Reacţia mediată de complexe imunotoxiceAntigenul este o substanţă solubilă care se găseşte în sânge sau umori şi determină apariţia de

anticorpi specifici, cu formare de complexe Ag-Ac, cu acţiune toxică asupra organismului. Aceste complexe activează complementul şi au capacitatea de a se fixa în pereţii capilarelor şi arteriolelor, unde produc distrucţii.

3. Reacţia de tip întârziat se realizează prin intermediul limfocitelor T, care trebuie sensibilizate în prealabil (faza de inducere). Odată sensibilizat, limfocitul T şi descendenţii lui păstrează memoria imonologică a acestei acţiuni, iar la o nouă agresiune a Ag, răspunde prin inducerea unor fenomene de tip întârziat.

În concluzie, dacă intensitatea agresiunii este mică, predomină rolul de apărare al amigdalei, cu distrugerea Ag. Dacă agresiunea este intensă şi repetată, se produc efecte distructive asupra structuri-lor organismului.

Rolul biologic al unei amigdale normale este cel de apărare. Celulele imunocompetente din structura amigdalei normale, sănătoase, au rol fiziologic imunoreactiv, însă în condiţiile unor inflama-ţii repetate, acest rol poate evolua spre autoagresiune.

Răspunsul organismului la fenomenele de autoagresiune declanşate de focarul infecţios poate fi apreciat imunobiologic prin testul ASLO, dozarea Ac, antiproteina M, a crioproteinelor, imunoglo-bulinelor serice, a complementului seric, a PCR şi a factorului reumatoid. În funcţie de gradul lor de modificare, putem să stabilim momentul intervenţiei chirurugicale, oferind posibilitatea instituirii unei terapii corecte şi eficiente, precum şi controlul în timp al eficienţei tratamentului.


CAZURI CLINICE

Concluzii

1. Focarul amigdalian reprezintă unul din cele mai frecvente infecţii de focar din organism.2. Consecinţele acestuia şi anume afectarea cardiovasculară, renală sau reumatismele, ocupă un

loc important în patologia generală.3. Elementul determinant în transformarea unei infecţii oarecare într-o infecţie de focar este dată

de posibilitatea de închistare şi lipsa posibilităţii de drenaj.4. Focarul de infecţie amigdaliană acţionează asupra organismului prin mecanism alergic de au-

toagresiune.5. Reacţiile alergice de tip întârziat reprezintă modul de instalare a sensibilităţii în contextul in-

fecţiei de focar amigdaliană.6. Rolul fiziologic al unei amigdale normale este cel de apărare.7. În condiţiile unor infecţii recurente, prelungite, acest rol iniţial benefic poate vira spre feno-

mene de autoagresiune, cu afectarea la distanţă a organismului.

Referinţe

1. Dejica D. Tratat de Imunoterapie, Cluj-Napoca, ed.Mega, 2006. 2. Geormaneanu M., Gherghina I. Imunitatea si bolile immune la copil. Bucureşti, ed.Medicală, 1983. 3. Costinescu N. Garbea S, Popovici G, Racoveanu V, Tetu I. Oto-Rino-Laringologie. Bucureşti, ed.Medicală,

1964. 4. Sarafoleanu D, Sarafoleanu C. Compendiu de O.R.L. Bucureşti, ed.Naţional,1997


CAZURI CLINICE

ABCESUL RETROFARINGIAN ŞI ABCESUL LATERO-CERVICAL PROFUND. DIFICULTĂŢI DE DIAGNOSTIC LA COPIL

Bauer Adalbert¹


Abstract: Although the abscess of retropharynx and the profound cervical area have a characteristic simptomatology, often not recognized, a simple inspection of one objective clinical examination being insufficient. Not tracking down the affections, or an erroneus diagnosis, may have negative consequences, these being the reason to debate them.

Key words: abscess of retropharynx, profound cervical abscess.

Rezumat: Cu toate că abcesul retrofaringian şi abcesul latero-cervical profund au o simptomato-logie caracteristică, de multe ori nu sunt recunoscute, o inspecţie simplă la examenul clinic obiectiv nefiind suficientă. Nedepistarea afecţiunilor sau diagnosticul eronat pot avea consecinţe nefaste, aces-ta fiind motivul punerii lor în discuţie.

Cuvinte cheie: abcesul retrofaringian, abcesul latero-cervical profund.

Voi trata aceste două entităţi separat, findcă ele prezintă particularităţi de vârstă privind simpto-mele clinice şi evoluţia.

Abcesul retrofaringian

Mascat adesea de simptomele corizei, adenoiditei cauzale, sau de cele ale otitei sau bronhopneu-moniei la un sugar sau copil antepreşcolar, debutul abcesului retrofaringian poate trece neobservat, fapt care ne obligă să controlăm cu multă atenţie peretele posterior al faringelui.

Abcesul retrofarinian este adenoflegmonul ganglionilor Gilette, situaţi în ţesutul celular al spa-ţiului prevertebral.

Etiologie

Cauza determinantă a abcesului retrofaringian o constituie rinitele şi adenoiditele acute banale ale primei copilării. Cauzele favorizante sunt: rezistenţa scăzută a organismului la sugar, alimentaţia incorectă, frigul, mediul epidemic. Agentul patogen este de obicei streptococcul sau pneumococcul. Se întâlneşte mai des în primii doi ani de viaţă.

Abcesul retrofaringean poate fi suspectat când copilul, de cele mai multe ori febril, după ce trage de câteva ori la piept sau din biberon, refuză mâncarea, laptele refulează din cauza disfagiei, apoi îşi face apariţia un zgomot respirator caracteristic: tiraj, stridor faringian, uneori şi cornaj inconstant, însoţit de raluri buloase. Copilul când plânge are vocea nazonată, „crocănitul de cioară”. Redoarea cefei la hiperextensie, împreună cu febra, pot să ducă la un diagnostic eronat de meningită. Respiraţia este dificilă, uneori cu accese de asfixie şi cianozare.

Diagnosticul va fi confirmat prin palpare: o proeminenţă de forma unei hemisfere, situată pe perete-le posterior, pe linia mediană, sau deseori ceva mai lateral. Palparea ne informează în acelaşi timp şi asupra consistenţei tumorii (dacă este colectată). Bombarea mai accentuată a unei tumori situate mai sus, poate


CAZURI CLINICE

fi recunoscută chiar şi numai cu ajutorul inspecţiei. Uneori mai este prezentă şi o tumefacţie exterioară pe marginea posterioară a sternocleidomastoidianului. Situarea joasă a abcesului pe peretele posterior al hi-pofaringelui face dificilă punerea în evidenţă la bucofaringoscopie, necesitând examenul cu oglinda sau directoscopia. Alt simptom la fel de timpuriu este torticolisul, contractura care nu permite mobilizarea capului copilului, putând fi confundată cu adenopatia laterocervicală. În cazuri mai severe, în paralel cu simptomatologia locală, starea generală se alterează, furnizînd tabloul unei stări toxico-septice.

Abcesul retrofaringian poate fi confundat, mai ales dacă este situat la nivelul hipofaringelui, da-torită importantelor tulburări respiratorii, cu toate laringopatiile dispneizante ale sugarului sau copi-lului mic, ca: laringita subglotică edematoasă, laringotraheita fibrinoasă, crupul difteric, gripal sau rujeolic, corpi străini laringieni, stridorul congenital, etc.

Tratamentul este complex, dar în primul rând chirurgical. Până la colectare, conduita poate fi de expectativă. De multe ori adenitele regresează spontan. După colectare, având senzaţia de fluctuaţie netă, se va proceda la incizie.

Abcesul laterocervical profund

Are o incidenţă crescută la copilul şcolar, în general prin mecanism de extindere al unui proces infecţios peritonsilar, la copii cu imunitate deficitară. Este caracterizat de predominenţa fenomenelor cervicale faţă de cele faringiene şi debutează prin simptomele afecţiunii cauzale: disfagie şi odinofagie intense, febră de tip septic şi stare generală alterată. În general apare după o amigdalită acută, formă clinică septică, sau în cursul bolilor infecţioase anergizante, flegmon periamigdalian nedepistat, etc.

Simptomele clinice generale se amendează treptat, făcând loc simptomatologiei de localizare ganglionară laterocervicală, manifestată prin torticolis determinat de contractura sternocleidomastoi-dianului supraiacent colecţiei purulente şi însoţit de durere şi împăstare de-a lungul muşchiului, cu tumefacţia dureroasă a regiunii retro- şi subangulo-mandibulară.

Evoluţia adenoflegmonului laterocervical profund este de obicei torpidă, fără tendinţă la deschi-dere spontană, puroiul din profunzime făcându-şi cu greu drum către tegumentele cervicale, înainte sau înapoia sternocleidomastoidianului, şi doar excepţional către peretele lateral. Colecţia rămasă ne-drenată devine sursa unor complicaţii extrem de grave, ca tromboflebita jugularei cu septicopiemie, mediastinită, metastaze pleuropulmonare, ulcerarea pereţilor, hemoragii masive şi repetate, adesea mortale. După Barnett, abcesul mediastinal, sau paraesofagian, este produs în marea majoritate a ca-zurilor de abcesul retrofaringian sau latero-cervical, prin drenarea puroiului în cutia toracică.

Diagnosticul abcesului laterocervical profund este dificil, atât în privinţa precizării afecţiunii în-săşi, cât şi a cauzelor ei.

Adenoflegmonul laterocervical profund va fi incizat pe cale externă, înaintea sau înapoia sterno-cleidomastoidianului, după localizarea tumefecţiei maxime; antibioticoterapia desigur nu poate lipsi din arsenalul terapeutic.


Obs.nr 1: Sugarul F.O. de nouă luni din mediul rural, a fost internat la secţia de boli contagioase cu suspiciunea de meningită purulentă, prezentând poziţia de hiperextensie, hiperpirexie, stare gene-rală alterată cu aspect toxico-septic, redoarea cefei, vărsături la orice tentativă de alimentaţie. După efectuarea puncţiei lombare şi examenul lichidului cefalorahidian, se infirmă diagnosticul de menin-gită şi se solicită consult interdisciplinar de pediatrie şi ORL. De comun acord cu medicul specialist ORL am stabilit diagnosticul de adeno-etmoidită acută supurată, suspect bacteriemie, şi am instituit un tratament antiinfecţios cu antibiotice cu spectru larg. Starea sugarului rămâne neschimbată, motiv pentru care părinţii solicită internarea la un eşalon superior. După 24 de ore obţinem prima informa-ţie asupra diagnosticului stabilit: abces retrofaringian, stare septică. Nu ne-a rămas altceva decât să analizăm greşelile sau omisiunile noastre legate de acest caz, după cum urmează:


CAZURI CLINICE

- lipsa de experienţă, fiind primul caz grav, şi cunoştinţe teoretice lacunare- incidenţa rară în patologia copilului, care ne determină să ne gîndim la prezumpţii mai accesi-

bile: adenoidite, amigdalite, etmoidite, sinuzite, etc.- o simplă inspecţie a peretelui posterior al faringelui nu ajută la stabilirea diagnosticului, palpa-

rea fiind esenţială- interpretarea incorectă a unor date anamnestice: nu am evaluat tratamentul timp de 1 săptă-

mână cu antibiotice; primul simptom a fost disfagia, cu incapacitatea de a înghiţi alimente solide, ulterior şi lichide; pseudo-redoarea cefei a fost cauzată de un proces faringian; prezenţa stridorului faringean cu caractere particulare

- clarificarea porţii de intrare a septicemieiObs. nr.2: copil şcolar, de opt ani, de sex masculin a fost prezentat la serviciul nostru pentru ur-

mătoarele motive: în urmă cu două săptămâni copilul a suferit de o amigdalită acută pultacee tratată cu amoxicilină+acid clavulanic timp de patru zile, după tratamentul aplicat se notează o ameliorare a tabloului de fond, însă nu şi vindecare, copilul în continuare prezintă subfebrilităţi, este adinamic, apatic, transpiră, are apetit scăzut. După patru săptămâni de evoluţie subitrantă, reapare febra la valori de 39-40 de grade, fără simptome clinice de localizare, şi în următoarele 3-4 zile cu caracter septic.

Am etichetat cazul ca o bacteriemie sau septicemie cu poartă de intrare amigdaliană, instalată după un tratament inadecvat al amigdalitei. Antibioticoterapia de prima alegere a rămas ineficientă, întreţinând o stare de incertitudine privind diagnosticul.

Primul simptom care a apărut a fost durerea la deglutiţie, la orice tentativă de alimentaţie, cu localizare prioritară în treimea inferioară a regiunii cervicale. Acest simptom a fost succedat de alte simptome locale în următoarea ordine cronologică, la un interval de 3-4 zile: torticolis drept cu carac-ter permanent foarte dureros; la palparea mai profundă al regiunii cervivale în partea anterioară a strenocleidomastoidianului se simte o induraţie foarte dureroasă pe planuri anatomice profunde; în final apare un edem local cu localizare suprasternală.

Coroborând elementele clinice am stabilit diagnosticul de abces laterocervical drept profund, cu stare septică, confirmat şi soluţionat chirurgical.

Concluzii

1-Abcesul retrofaringian şi abcesul laterocervical profund sunt două afecţiuni rare, dar care în cazul nedepistării în timp util pot avea consecinţe grave.

2-La sugar şi copilul antepreşcolar abcesul retrofaringean apare în general după adonoidite acute supurate, mai ales la copii cu diateză limfatică.

3-Simptomele se instalează după cum urmează:-sindrom infecţios marcat-disfagia/refuzul alimentelor solide şi cele lichide ulterior-stridorul faringean-pseudoredoarea cefei-stare generală profund alterată4-Abcesul laterocervical profund este apanajul copilului şcolar şi adolescentului, urmând unor

amigdalite incorect tratate, mai ales la copii cu imundeficienţe, sinuzite, etc.5-Semnele de debut:-febră de tip septic-torticolis de partea afectată, cu caracter constant-induraţia ţesuturilor profunde anterioare sau posterioare ale muşchiului sternocleidomastoidian-infiltraţia edematoasă al regiunii suprasternale în fazele mai avansate ale bolii.


CAZURI CLINICE

Referinţe

1. Dittmer A. Pediatrische Diagnoze und Differentialdiagnose, Leipzig, VEB, Georg Thieme, 622 2. Shirkey H. Pediatric Therapy, Saint-Louis, The C.V.Mosby Company, 1975;629 3. Nelson WE. Texbook of Pediatrics, Philadelphia, W.B.Saunders Company, 1964;810 4. Păunescu C. Oto-rino-laringologie pediatrică, Bucureşti, Editura Medicală, 168-172 5. Kollar D. Fűl-Orr-Gege-betegsegek gyemekkorban, Budapest, Medicina Konyvkiado,168-169


OPINII

PERSONALITATEA UMANĂ. REFLECŢII GENERALE

Trip Gheorghe¹

¹Spitalul Judeţean de Urgenţă Satu Mare, medic primar cardiolog

Este uşor de înţeles că binele omului şi tot traiul lui va depinde mai ales de ceea ce se află în el însuşi şi ceea ce se petrece înăuntrul lui. Acolo se naşte de-a dreptul dispoziţia lui bună sau rea, care este mai întâi rezultatul sensibilităţii, impresionabilităţii, voinţei şi gândirii lui, adică adevărata lui realitate, pe când toate lucrurile din afară nu au decât o influenţă indirectă asupra acestuia.

Lumea în care trăieşte fiecare, depinde în primul rând de modul fiecărei persoane de a o vedea, adică percepţia asupra lumii a fiecăruia depinde în mod special de deosebirea entităţilor mentale: ast-fel dupa cum sunt entităţile, va deveni şi viaţa săracă, şubredă şi goală, sau bogată, interesantă şi plină de importanţă. Astfel o persoană poate ajunge să admire omul pentru întâmplările interesante din viaţa lui, în loc să-l admire mai cu seamă pentru talentul lui înăscut de observaţie şi de sensibilitatea prin care acele întâmplări au caştigat însemnătatea lor. Căci aceaşi întâmplare care într-un cap plin de spirit capătă o valoare deosebită şi interesantă, rămâne din pacate o întâmplare obişuită şi de rând dacă se răsfrânge într-un cap „sec”. Cel mai bine se poate observa în percepţiile individuale ale persoa-nelor asupra operelor unor mari poeţi ca Goethe sau Byron: unii percep aceste opere ca fiind urmarea unor întâmplări reale, iar un cititor neavizat este în stare sa-l invidieze pe poet pentru întâmplarea cea fericită, în loc să-l invidieze pentru puternica lui fantezie şi capacitate de exprimare, care dintr-o isto-rie de toate zilele a fost capabil să produca o operă atât de plăcută şi valoroasă. În acest sens se poate spune clar că melancolicul vede o scena tragică, sangvinicul va vedea numai un conflict interesant, iar flegmaticul un lucru fără însemnătate.

Astfel pentru a vorbi mai familiar: fiecare este adâncit în conştiinţa sa ca şi în pielea sa şi trăieşte numai în ea; de aceea nici nu i se poate da un ajutor din afară. Pe scena vieţii, la vedere, unul ajunge ministru, altul patron, soldat sau general, etc. însă aceste deosebiri sunt numai pe dinafară, înăuntrul miezului unei astfel de înfăţişări spirituale se află la toţi acelaşi lucru: un biet comediant cu grijile şi nevoile lui. Dacă prin avere şi titluri fiecare are un rol diferit de jucat fără a-i produce o modificare internă în tihna şi liniştea sufletească, se poate observa foarte clar faptul că în fiecare din noi se ascun-de acelaşi sărman muritor cu nevoile şi neajunsurile lui, nevoi care din punct de vedere material sunt diverse, dar în privinţa adevăratei firi, a individualităţii structurale sunt aceleaşi pentru toţi. Căci tot ce există şi se întâmplă pentru un om, există în mod hotărât numai în conştiinţa lui şi se întâmplă în mintea fiecarei persoane în parte, astfel încât calitatea conştiinţei este de mare importanţă pentru per-sonalitatea fiecăruia. De aceea, toată strălucirea şi toate petrecerile oglindite sau reflectate în conştiin-ţa alterată a unui nerod, sunt foarte sărace faţă de conştiinţa lui Cervantes când scria despre don Quijote într-o temniţă întunecoasă.

Se poate înţelege că viaţa fiecărui om, cu toate schimbările şi prefacerile din afară, are totdeauna acelaşi caracter şi se poate compara cu un şir de variaţii pe o singură temă. Din individualitatea sa structurala nu poate ieşi nimeni, încât aşa cum animalul în orice situaţie l-ai pune, rămâne strict măr-ginit în cercul strâmt în care natura i-a închis firea o dată pentru totdeauna, tot aşa şi omul prin indi-vidualitatea sa, prin caracterul, temperamentul şi personalitatea lui, îi este deja stabilită cu mult înain-te măsura comportamentului în viaţă. Îndeosebi puterile intelectuale cu care este dotat i-au fixat capa-


OPINII

citatea pentru plăceri mai înalte. Dacă aceste puteri sunt reduse, atunci toate eforturile din afară, tot ce face omul, tot ce face soarta pentru el, nu vor fi în stare să-l ridice peste măsura stării lui de bine şi a tihnei lui obişnuite, jumătate omeneşti, jumătate animalice; el rămânând înclinat spre plăcerea fizi-că, spre viata intimă şi plăcută a familiei, spre relaţiile sociale de rând şi spre petrecerile vulgare.

Nici măcar cultura nu va putea să-l ajute prea mult deşi întrucâtva aceasta îi întăreşte şi lărgeşte orizontul sufletesc, căci plăcerile cele mai înalte, mai diverse şi mai stabile sunt cele intelectuale, oricât ne-am înşela noi în tinereţe în privinţa lor. De aici se vede cât de mult are a face individualiatea noas-tră, respectiv personalitatea, în comparaţie cu ceea ce posedăm (avuţia) ori reprezentăm în ochii alto-ra, pentru că acestea depind de soartă, care se poate schimba oricând, fiind deci variabile. Cine îşi are avuţia în interior, adica în mintea lui, acela nu va cere prea mult de la soartă, iar nerodul rămâne ne-rod până la sfârşitul vieţii, „măcar de-ar fi în rai şi înconjurat de hurii”; cum zice Goethe (West-Ostli-cher „Divan):

„Popor, slugă şi stăpân, toţi o spun în felul lor: cea mai mare fericire a omului pe pământ este numai propria sa personalitate.”

Dacă acesteia i se adaugă o sănătate deplină, care depăşeşte toate bunurile materiale şi toate be-neficiile poziţiei sociale, atunci întradevăr un cerşetor sănătos este mai fericit decât un împărat bolnav. Un temperament liniştit şi vesel izvorăşte dintr-o sănătate solidă şi dintr-o organizare anatomo-fiziologică armonioasă, o minte luminată, vie, pătrunzătoare şi dreaptă, o voinţă cumpătată şi blândă cu o conştiinţă limpede şi clară, toate acestea fiind însuşiri pe care nici funcţiile nici titlurile, nici avuţia nu le pot înlocui. Este dovedit: ce este fiecare pentru sine însuşi, ceea ce îi rămâne în singurata-te sau deplina linişte şi ceea ce nimeni nu-i poate da şi nici lua, este pentru el de mult mai mare importanţă decât avuţia sa, sau decât ceea ce poate fi el în ochii altora. Un om de spirit, un om dotat intelectual are o companie foarte bună cu propriile sale gânduri şi fantezii, pe când un cap cu intelect redus, alterat, nu poate scăpa de chinul plictisului, nici cu ceea mai variată schimbare de societăţi, privelişti, excursii şi petreceri. Un caracter înăscut bun, măsurat şi blând poate fi mulţumit în situaţiile cele mai neprielnice, pe când cel lacom, invidios şi răutăcios nu va fi mulţumit nici în mijlocul avuţiilor, iar dacă este vorba de un om care simte permanent în sine o individualitate extraordinară şi eminentă prin inteligenţa ei, pentru el mai toate plăcerile dorite de alţii sunt de prisos, ba chiar o sarcină neplacută. De aceea zice Horatiu (Epistolarum II 2) despre sine: „Sunt mulţi oameni care nu au nevoie de pietre scumpe, marmoră, fildeş, tablouri, statui, bani şi veşminte scumpe colorate cu purpură, dar este şi unul care nici nu vrea să le aibă”. La fel şi Socrate la vederea unor obiecte de lux expuse spre vânzare într-o piaţă zice: „Câte lucruri mai sunt de care nu am eu trebuinţă!”.

Condiţia cea mai importantă pentru starea de bine a omului este de fapt personalitatea lui, fie şi numai pentru că este stabilă şi lucrează în toate situaţiile, nefiind supusă soartei precum avuţia. În acest sens valoarea personalităţii se poate numi absolută şi prin natura ei nu stă deloc în puterea noastră să o dobândim după dorinţele noastre, ci se întâmplă „jure divino” şi este hotărâtă implacabil pentru toată viaţa, aplicându-se acel adevar nemilos: „Precum în ziua în care te-ai născut, soarele a sa-lutat planetele în locuri hotărâte, aşa eşti întrupat şi tu şi creşti mai departe după legea înfiinţării tale. Aşa trebuie să fi şi nu poţi scăpa de tine; aceasta este şi vechea învăţătura a sibilelor şi a prorocilor. Şi nici un timp şi nici o putere pe lume nu poate sfărâma tiparul unei forme ce se dezvoltă în viaţă” (Goethe, Urwor-te, Orphisch).

Singurul lucru care stă în puterea noastră este doar modul prin care ne întrebuinţăm personalita-tea dată spre cel mai mare folos pe care îl permite şi să urmărim scopurile care-i corespund, căutând modelul dezvoltării conform caracteristicilor acesteia şi să ne alegem aceea condiţie socială, ocupaţie şi mod de trai cu care ea se potriveşte şi se poate împăca. Un om înzestrat cu o putere musculară neobişnuită, dacă este silit să aibă o ocupaţie sedentară, sau să facă studii sau lucrări intelectuale care cer alt soi de facultăţi rămase în afara firii lui, adică dacă nu îşi va putea întrebuinţa tocmai acele pu-teri cu care este înzestrat, se va simţi nefericit toata viaţa; şi mai nefericit este acela care având facultăţi


OPINII

intelectuale este obligat să le lase neîntrebuinţate pentu a se deda la munci de rând, sau pentru activităţi fizice intense, pentru care puterile sale nu sunt de ajuns.

Se impune păstrarea sănătăţii şi dezvoltarea facultăţilor cu care este omul înzestrat, mai degrabă decât insistenţa pentru dobândirea avuţiei; totuşi să nu se înţeleagă greşit ca nu este necesar să ne în-grijim pentru agonisirea celor necesare satisfacerii necesităţilor vitale. La drept vorbind bogăţia cea mare valorează foarte puţin pentru personalitatea noastră, din care cauză mulţi bogaţi se simt nefericiţi fiindcă sunt fără cultura minţii şi fără un obiectiv care să le preocupe intelectul. Ceea ce ne poate da bogăţia pentru satisfacerea trebuinţelor reale şi fireşti este de mică importanţă pentru adevăratul no-stru bine; chiar ne împiedică prin multele şi imperativele ei griji ce le aduce necesitatea păstrării unei averi prea mari. Şi totuşi oamenii caută de mii de ori mai mult să obţină bogăţie decât cultura minţii; pe mulţi îi vedem în mişcare neobosită, harnici ca furnicile, lucrând de dimineaţa până seara pentru a-şi spori bogăţia, tot ce trece peste orizontul îngust al acestui scop rămâne necunoscut; mintea lor este închisă şi chiar resping alte gândiri şi simţiri. Plăcerile cele mai înalte, cele spirituale, le sunt străine, în zadar caută a le înlocui prin cele trecătoare, senzuale, precare, şi care le cer timp puţin şi bani mulţi; la sfârşitul vieţii au avere, pe care o vor lăsa moştenitorilor ca să o mărească, sau poate să o risipească.

În concluzie, ceea ce are fiecare om cel mai preţios în sinea lui este personalitatea sa, dar din pa-cate, această înzestrare de la natură este atât de rară, încât mai toţi cei scăpaţi din luptele pentru existenţa zilnică datorită lipsurilor şi nevoilor, sunt tot atât de nefericiţi ca şi cei care se află încă în aceste lupte. Aceasta se explică prin “golul” sufletesc, prin seceta conştiinţei, a sărăciei minţii, ge-nerând plictiseală şi împingerea spre grupurile compuse din acelaşi soi de oameni, întrucât “similes simili gaudet”, urmând apoi alergatul după petreceri şi distracţii în “high life”-ul societăţii, dorind să prefacă existenţa cea saracă într-un şir neîntrerupt de dorinţe, pofte, bucurii şi plăceri, din care dezamăgirea nu poate lipsi, întrucât numeroasele neadevăruri ce ni le spunem unii altora în faţă sunt nedezlipite de o asemenea viaţă, unde se admit calităti de tot felul, în afară de cele intelectuale: acestea sunt de contrabandă... Aceste convenienţe sociale, ne silesc să avem o răbdare nemaipomenită pentru orice absurditate, nebunie sau prostie, pe câtă vreme însuşirile eminente ale cuiva aproape trebuie să-şi cerşească iertare sau să se ascundă, căci superioritatea intelectuală vatămă prin simpla ei existenţa şi fără voie. Cuvinte de duh sau inspiraţii inteligente se cuvin numai într-o societate inteligentă, în cea de rând naşte de-a dreptul invidia şi chiar ura; pentru a plăcea acolo, se cere să fii neaparat om de rând şi mărginit.

Personalitatea nu creşte în glastre sau în laboratoare, fiecare are “eul” lui prin care caută să-şi înalţe cota de prestigiu şi stimă; de la personalitate la celebritate drumul nu este scurt!. Fără cultivarea complexă a spiritului, fără cizelarea continuă a psihicului şi fără calităţi morale şi estetice, personalita-tea individului ar fi incompletă şi chiar ar dăuna societăţii.


OPINII

PRESTIGIUL APARTENENŢEI LA BREASLĂ

RECUNOAŞTEREA SIMBOLICĂ ACORDATĂ DE CĂTRE PACIENŢI

PRACTICAREA ÎN SINE A MESERIEI

VIZIBILITATEA REZULTATELOR MUNCII

APRECIEREA SUPERIORILOR

REMUNERAŢIA MUNCII, SPORURILE ŞI INDEMNIZAŢIILE AFERENTE

Din perspectiva dvs., în calitate de medic, apreciaţi care dintre următoarele aspecte contribuie semnificativ la creşterea satisfacţiei profesionale şi care nu contribuie:


OPINII

CREŞTEREA NIVELULUI GENERAL DE SALARIZARE

SALARIZAREA PERSONALULUI DIN DOMENIUL SANITAR ÎN FUNCŢIE DE PERFORMANŢĂ

SALARIZAREA PERSONALULUI DIN DOMENIUL SANITAR ÎN FUNCŢIE DE RISCUL PROFESIONAL

EVALUAREA LUNARĂ A PERSONALULUI ŞI ACORDAREA DE BONIFICAŢII

LEGALIZAREA PRIMIRII DE “ATENŢII / CADOURI”

Cât de mulţumit sunteţi de nivelul actual al salarizării medicilor din România?

Evaluaţi care din următoarele aspecte ar motiva medicii din Romania într-o mai mare măsură şi ar fi în spiritul corectei lor aprecieri?


OPINII

STAREA FIZICĂ ŞI IGIENICĂ A CLĂDIRILOR DIN SERVICIILE PUBLICE DE SANATATE (DE STAT) - SPITALE, CLINICI, SANATORII, ETC

DOTAREA CU MIJLOACE DE INTERVENŢIE ÎN CAZ DE URGENŢĂ - AMBULANŢE, PERSONAL CALIFICAT, INSTRUMENTAR MEDICAL ADECVAT

CAPACITATEA DE LUCRU A UNITĂŢILOR SANITARE (NUMĂR DE PATURI)

NUMĂRUL DE PERSONAL ANGAJAT FAŢĂ DE NECESAR

DOTAREA TEHNICĂ A UNITĂŢILOR SANITARE (ECHIPAMENTE)

ASIGURAREA NECESARULUI DE MEDICAMENTE

Cât de mulţumit sunteţi de următoarele aspecte care privesc condiţiile generale în care îşi des-făşoară activitatea personalul din domeniul sanitar:


OPINII

În ce măsură credeţi că sunt apreciate meritele profesionale ale medicilor de către restul societăţii?

RELAŢIILE CU MANAGERII DIN ADMINISTRAŢIE

RELAŢIILE CU SUPERIORII PE LINIE PROFESIONALĂ

Dacă vă raportaţi la volumul şi natura muncii, cum consideraţi că sunt veniturile dvs.?

RELAŢIILE CU PERSONALUL DIN SUBORDINE

RELAŢIILE CU PERSONALUL DIN ALTE UNITĂŢI DE PROFIL

Apreciaţi cu note de la 1 la 10 (1 = foarte proaste, 10 = foarte bune) calitatea următoarelor tipuri de relaţii de muncă:


OPINII

Cum apreciaţi că este nivelul birocraţiei din sistemul sanitar?

Cât de des se întâmplă ca, din motive ce ţin de funcţionarea sistemului, să nu puteţi acorda îngrijire medicală pacienţilor, la timp şi la standarde maxime?

Gândindu-ne la timpul liber care vă este necesar faţă de cel pe care îl aveţi la dispoziţie, cât de mulţumit sunteţi de actuala stare a lucrurilor?

Cât de des se întâmplă să folosiţi timpul liber în scopuri profesionale?

În ce sens consideraţi că vă influenţează viaţa personală (şi de familie) domeniul în care vă desfăşuraţi activitatea?

În ultimii ani, foarte multe cadre medicale din România au plecat în străinătate pentru a munci. Dvs. personal aţi dori să emigraţi?


OPINII

PRIMA ALEGERE

A DOUA ALEGERE

A TREIA ALEGERE

Care credeţi că sunt principalele 3 probleme care afectează calitatea serviciilor medicale din România?


OPINII

Cât de mult vă doriţi să emigraţi?

PRIMA ALEGERE

A DOUA ALEGERE

A TREIA ALEGERE

Care sunt principalele 3 aspecte care vă motivează intenţia emigrării?


OPINII

Cum consideraţi că este procentul din PIB acordat sănătăţii de către actualul Guvern (4%), raportat la necesităţi?

Există un proiect cu privire la înfiinţarea unui parteneriat formal (instituţionalizat) între furnizorii de servicii medicale – medici şi beneficiarii acestora – pacienţi. În ce măsură credeţi că o astfel de asociere ar fi benefică pentru optimizarea funcţională a sistemului sanitar şi ar produce avantaje ambilor parteneri?

Printr-o evaluare de ansamblu, acordaţi o notă de la 1 la 10 funcţionării actuale a sistemului sanitar în Romania (1 = foarte proastă, 10 = foarte bună)

Care este, cu aproximaţie, venitul dvs. personal lunar, cumulat din practica profesională?

Care este vechimea dvs. în calitate de medic angajat (în sectorul de stat sau / şi privat)?

Precizaţi care este gradul profesional pe care îl aveţi momentan

În care dintre următoarele tipuri se încadrează activitatea pe care o desfăşuraţi în mod curent?


OPINII

MEDICII ÎN GENERAL (DIN ÎNTREAGA ŢARĂ)

MEDICII DIN UNITĂŢILE SANITARE AFLATE ÎN SUBIECTELE DE PRESĂ

PACIENŢII ÎN GENERAL (DIN ÎNTREAGA ŢARĂ)

PACIENŢII DIN COMUNITĂŢILE LOCALE AFLATE ÎN SUBIECTELE DE PRESĂ

ÎNVĂŢĂMÂNTUL UNIVERSITAR DE PROFIL

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

GUVERNUL ROMÂNIEI

ROMÂNIA, CA NAŢIUNE

TRUSTURILE DE PRESĂ

În opinia dvs., cei din lista de mai jos sunt afectaţi pozitiv (au de câştigat) sau negativ (au de pierdut) ca urmare a abordărilor negative din mass-media?

Date post:	18-Jan-2020
Category:	Documents
Upload:	others
View:	2 times
Download:	0 times

CONEXIUNI MEDICALE CuprinsScrisoarea către redacţie are mai puţin de şase referinţe, prezintă...

Documents