CUPRINS
INTRODUCERE2CAPITOLUL I3COLECISTITA
ACUTA3I.1.GENERALITATI3I.2.DEFINIIE6I.3. ETIOPATOGENIE7I.4.FORME
ANATOMO-CLINICE7I.5.SIMPTOMATOLOGIE9I.6.DIAGNOSTIC
POZITIV10I.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL12I.8.EVOLUIE. COMPLICAII.
PROGNOSTIC13I.9.TRATAMENT14CAPITOLUL II19STUDIUL PE
CAZURI19II.1.CAZUL NR. 119II.2.CAZUL NR. 225II.3.CAZUL NR.
330CONCLUZII33BIBLIOGRAFIE:34
INTRODUCERE
Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst,
cu maximum de frecven la vrsta mijlocie.Raportul femei/barbai este
de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte aproximativ 10-15%.n
95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este
determinat de inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic,
pe care l obstrueaz, afeciune denumit litiaza biliara. Ea este
cunoscut de multa vreme, prima menionare tiinific facut de
PARACELSUS n jurul anului 1500. La noi n ar are o frecven de
222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea.Incidena real a
colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n aceasta
intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau
cele cu tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe
masura prelungirii duratei medii de via ea devine tot mai frecvent
la decade avansate (50-70 de ani), exprimnd i prin aceasta raportul
direct de cauzalitate cu litiaza biliar.Gravitatea colecistitei
acute este direct proporional cu forma anatomopatologic, cu
intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta precum i
cu dezechilibrele electrilitic i metabolic secundare.n prezent,
numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se
extirp vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca
cel al apendicectomiilor.
CAPITOLUL I
COLECISTITA ACUTA
I.1.GENERALITATI
Caile biliare: sunt conducte care asigura transportul bilei de
la celulele hepatice pna la duoden. Ele alcatuiesc prin urmare
aportul excretor al ficatului.Deosebim doua tipuri de cai biliare
si anume:-cai biliare intrahepatice-cai biliare extrahepaticeCaile
biliare intrahepatice sunt reprezentate de caniculele biliare
intracelulare care nu au un perete propriu, colangiole, canalele
biliare interlobulare situate in spaiul pat; canalele hepatice:
drept si stng.Caile biliare extrahepatice sunt reprezentate de
canalul hepatic comun rezultat din unirea canalului hepatic drept
si canalului hepatic stng, canalul coledoc, vezicula biliara si
canalul cistic. Canalul hepatic si canalul coledoc alcatuiesc
canalul hepatocoledoc care dreneaza bila in duoden.Vezicula biliara
si canalul cistic formeaza mpreuna aparatul diverticular al cailor
biliare extrahepatice.Canalul hepatocoledoc: este un conduct cu
diametrul de 4-5 mm format din doua segmente, si anume canalul
hepatic comun si canalul coledoc.Canalul hepatic comun ia natere
din cele doua trunchiuri biliare de origine, unul drept si unul
stng. El iese din ficat la nivelul hilului hepatic, mergnd pna la
confluenta cu canalul cistic. Canalul hepatic comun este cuprins
intre epiplonul hepatoduodenal (mpreuna cu artera hepatica si vean
porta), sia are o lungime de 3cm.Canalul coledoc: continua canalul
hepatic comun, intinzndu-se de la confluenta canalullui hepatic cu
canalul cistic, pna la deschiderea in duoden. El are o lungime de
circa 6cm. Canalul coledoc coboara in jos si inauntru, trece in
spatele zonei lateromediana a duodenului descendent mpreuna cu
canalul pancreatic principal (WINSURE) in ampula lui VATER. Ampula
lui VATER se deschide in duoden printr-un orificiu la nivelul
papilei moi. Extremitatile celor doua canale coledoc si WINSURE
sunt nconjurate de un fascicol muscular cu rol de sfincter. Ampula
lui VATER este si ea nconjurata de un fascicul muscular care
alcatuieste sfincterul lui ODDI, cu rol in reglarea evacuarii
sucului bilopancreatic in duoden. Ca structura canalul
hepatocoledoc este format dintr-o tunica externa
conjunctivo-musculara si o tunica interna mucoasa prevzut cu un
epiteliu cubic. Mucoasa canalului coledoc conine glande tubulre a
cror secreie dilueaza bila. Canalul hepatocoledoc este invelit de
seroasa principal.Vezicula biliara si canalul cistic: pe fata
interna a ficatului se gaseste un organ in forma de para: vezicula
biliara sau colecistul. Ea este aezata pe fata anterioara a sntului
antero-posterior drept, intr-o scobitura a acesteia: foseta
biliara. Vezicula biliara vine in contact cu peretele abdominal la
nivelul coastei a IX. Are o lungime de 10 cm, o grosime de 3- 4 cm
si o capacitate de circa 60 ml.Fundul veziculei biliare: este
mobil, fiind acoperit din toate prile de peritoneul visceral. El
depete marginea anterioara a ficatului in funcie de gradul de
umplere al veziculei biliare. Fundul veziculei biliare se afla in
incizura cistica a marginii anterioare a ficatului si vine in
raport cu peretele abdominal.Corpul: are o fata superioara, care
adera de fata interioara a ficatului si vine in raport cu colonul
transvers si cu prima poriune a duodenului.Colul: sau gtul
veziculei biliare are o forma conica si este cuprins in ligamentul
hepatoduodenal. El este delimitat de vezicula de canalul cistic
prin doua anuri care corespund in interior la doua valvule: o
valvula proximala, care desparte colul de canalul cistic. Gtul
vaziculei biliare vine in raport cu ramura dreapta a venei porte si
cu bulbul duodenal.Structura: peretele veziculei biliare este
alcatuit din trei tunici: mucoasa, conjuntomucoasa si
seroasa.Tunica mucoasa: prezint la examenul cu ochiul liber o serie
de pliuri, dintre care unele dispar dupa ntinderea peretelui,
altele nu. Acestea din urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa
mucoasei. La examenul cu ochiul liber o serie de pliuri, dintre
care unele dispar dupa ntinderea peretelui, altele nu. Acestea din
urma delimiteaza mici cavitati pe suprafaa mucoasei. La examenul
microscopic mucoasa apare formata dintr-un epiteliu absorbant in
care se gsesc celule cu plcut striata (microvili) si celule
calciforme. Corionul mucoasei este format din tesut conjunctiv in
care se afunda glandelle mucoase.Tunica coniunctivo-musculara: este
alcatuita din tesut conjunctiv si din tesut muscular neted. Fibrele
musculare sunt dispuse in fascicula cu dispoziie plexiforma
(circulare, oblice si longitudinale).Tunica seroasa: este formata
din peritoneul visceral de pe fata inferioara a corpului veziculei
si in regiunea fundului, iar pe fata superioara a corpului se afla
tesut conjunctiv lax.Canalul cistic: este un conduct care continua
vezicula biliara, si care se deschide in canalul hepatocoledoc. El
are o lungime de 3-4 cm si un calibru de 3-4 mm. Mucoasa canalului
cistic prezint numeroase proeminente lamelare numite valvulele lui
Heistei. Acestea nu sunt altceva dect plici ale mucoasei in
structura carora intra fibrele musculare, uneori aceste plici au
aspect spiralat.Vase si nervi: arterele cailor biliare
extrahepatice provin din artera hepatica proprie pentru duetul
hepatocoledoc din artera cistica pentru colecist si duetul cistic.
Venele urmeaza un traiect invers arterelor, ele se varsa in vena
porta. Exista un numr de venule, care pleaca din colecist, ptrund
in ficat si se ramifica aici, ele au valoarea unor vene porte
accesorii. Nervii provin din S.N. V si anume din plexul celiac.
Fibrele nervoase formeaza in peretele veziculei biliare plexuri
nervoase intramurale.Bila: este produsul de secreie"exocrina a
ficatului, este secretata in mod continuu de celulele
hepatice,aceasta poarta numele de bila hepatica. In perioadele
interdigestive, bila hepatica este transportata prin canalul
hepatic si cistic in vezicula biliara, unde se acumuleaza si se
concentreaza de aproximativ 10 ori, aceasta se numete bila
veziculara. Bila este un lichid a crui culoare variaza in raport cu
concentraia, cea ce se scurge din vezicula biliara (bila
veziculara) este de culoare brun inchisa, iar cea care se scurge
din canalul coledoc si din canalele hepatice (bila hepatica) este
de culoare galben aurie.Bila hepatica are o reacie alcalina
(pH-7,5-8), iar bila veziculara uor acida (pH=6-7), in 24 h,
ficatul secreta 600-800 ml de bila.Bila hepatica este alcatuita din
97% apa si 3% substante organice si anorganice.Substanele organice:
in proporie de 2,4% sunt reprezentate de numeroi compui: acizi si
sruri biliare, pigmeni biliari, colesterol si diferite
grosimi.Substanele anorganice: in proporie de 0,7% sunt formate din
sruri de Na, K, Mg si Ca (bicarbonati, fosfai si cloruri).Acizii
biliari si srurile biliare joaca cel mai important rol in digestia
si absorbia intenstinala, se gsesc in proporie de 1% si reprezint
cel mai important constituent al bilei.Srurile biliare sunt
reprezentate prin glicocolat si taurocolat de sodiu care provin din
combinarea acizilor colic, chenodeoxicolic si licocolic, cu
aminoacizii glicolul si taurina, formndu-se acizii biliari glicolic
si taurocolic care cu srurile de Na dau srurile biliare
amintite.Srurile biliare manifesta o aciune asemanatoare
detergenilor, scznd tensiunea superficiala a particulelor mari de
grsimi si determinnd astfel fracionarea sau emulsionarea lor in
particule foarte fine. Prin emulsionare suprafaa de contact a
grsimilor alimentare cu lipaza pancreatica devin mai mari, ceea ce
accelereaza procesul de descompunere enzimatico-hidrolitica a
acestora. De asemenea se considera ca srurile biliare au
proprietatea de a activa lipaza pancreatica. Aceste sruri formeaza
cu grsimile compleci coleinici solubili in apa, permind astfel
absorbia grsimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K si
F.Tot aceste sruri au rol laxativ, stimulnd peristaltismul
intestinal, menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros,
combtnd mai ales flora de putrefactie . rol antiputrid.Un alt rol
al srurilor biliare este acela de a stimula formarea insasi a bilei
rol coleretic.Pimenti biliari: reprezint produsii de degradare ai
gruprii proteice din molecula hemoglobinei. Ei sunt aceia care dau
coloraia bilei. In bila exista doi pigmeni biliari si anume
bilirubina care se gaseste in cantitati mari si bilirubina care se
gaseste in cantitati mici. Bilirubina este un produs de oxidare al
bilirubinei. Bilirubina existenta in plasma sanguina circula
combinata cu globulina sau cu o albmina. La nivelul celulelor
hepatice, ea este desprinsa de aceste proteine, cuplata cu acidul
glucoronic, dupa care se varsa in calculii biliari, iar de aici
trece in intestin prin caile biliare extrahepatice.Pigmentii
biliari nu au rol in digestie, ei fiind produi de degradare care se
elimina prin fecale si urina, da bilei caracterul de a fi un produs
de excreie.Colesterolul: este substanta din care iau natere acizii
biliari, ca si srurile, pigmentii biliari, colesterolul din bila
este in parte eliminat prin fecale, in parte reabsorbit in snge din
interiorul venei porte, ajungnd astfel din nou in ficat (este asa
numitul ciclu entero-hepatic al srurilor biliare, ale pigmentilor
biliari si colesterolului). El nu are rol in digestie.Reglarea
secreiei biliare se face printr-un mecanism dublu: nervos si
umoral.Mecanismul nervos se manifesta prin aciunea excitosecretoare
a S.N.V. parasimpatic si prin efectele inhibitoare ale
simpaticului.Mecanismul umoral este reprezentat in special de
secretina care ia natere in mucoasa duodenala in urma excitanilor
alimentari. Printre factorii principali care regleaza secreia
biliara se afla srurile biliare si unele subsatante alimentare, ca
grsimile si produsii de descompunere a proteinelor
alimentare.Reglarea secreiei biliare (evacuarea bilei din caile
biliare in douden) se face printr-un mecanism dublu: nervos si
umoral. Astfel, contraciile ritmice ale veziculei biliare, care au
ca efect excreia bilei in douden, sunt reglate att pe cale nervoasa
ct si pe cale umorala.Reglarea nervoasa se realizeaza prin reflexe
la care participa nervii simpatici si parasimpatici, contraciile
veziculei biliare sunt stimulate de excitatiile parasimpatice si
inhibate de excitatiile simpatice. In cazul musculaturii
sfinterului lui Oddi fenomenele se petrec invers: parasimpaticul
inhiba contraciile sfincterului, iar simpaticul o
stimuleaza.Reglarea umorala se realizeaza prin intermediul unui
fenomen numit colecistochinetor, care se formeaza la nivelul
mucoasei duodenale prin contactul cu chimul acid provenit din
stomac si cu principiile alimentare, dintre care cele mai
importante sunt grsimile. In perioadele interdigestive bila este
secretata continuu, ea nu ptrunde in duoden din cauza contractiei
sfincterului Oddi. Ca atare bila este impinsa prin canalul cistic
in vezicula biliara unde se concentreaz de circa 10 ori.In timpul
digestiei intra in joc mecanismele de reglare a excreie biliare
care produc contractia veziculei biliare, a canalului hepatocoledoc
concomitent cu deschiderea sfincterului Oddi si eliberarea billei
in douden. Toate aceste modificri se datoreaza faptului ca odata
secretata, colecistochinina ajunge pe cale sangvina la nivelul
cailor biliare extrahepatice.
I.2.DEFINIIE
Colecistita acuta este o afeciune a veziculei biliare
caracterizata anatomo- patologic prin inflamatia acuta a organului,
iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal, acut si se dezvolta
in majoritatea cazurilor printr-un substrat litiazic. Colecistita
acuta este cea mai frecventa complicaie a litiazei biliare, 90%
dintre colecistitele acute apar pe o vezicula biliara litiazica.
Multe colecistite nu se spitalizeaza. Poate apare la orice vrsta,
dar atinge un maximum de frecventa de decada de mijloc
I.3. ETIOPATOGENIE
Principalele leziuni n colecistite acute sunt:Congestia i edemul
pereilor veziculei;Colecistul este mrit, sub tensiune,
cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui, cu vasele seroasei
congestionate;Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n
structurile nvecinate;Pereii veziculei tumefiai. La secionare
elibereaz o bil subire, albicioas sau muco-purulent, glbuie,
tulbure sau hemoragic;Pereii de culoare rou nchis, presrai pe
seciune cu focare hemoragice i purulente (n fazele avansate ale
bolii);Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu
placarde purulente;Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe
teritorii largi (n formele avansate ale bolii);Microabcese la
nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i
eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas);n colecistita
gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect marmorat.
La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros
fecaloid;Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte
avansat.
I.4.FORME ANATOMO-CLINICE
Inflamatia colecistului poate duce la leziuni variate care se
manifesta diferit: -Colecistita acuta catarala congestiva", in care
colecistul este hiperemiat, congestionat si cu pereii ingrosati de
edem. -Colecistita acuta flegmonoasa supuranta", in care peretele
veziculei este edematiat, prezint in grosimea sa microabcese.
-Colecistita acuta gangrenoasa necrotica", in care trombozele
inflamatorii din vasele peretelui colecistului, realizeaza zone de
ischemie de culoare verde sau negricioasa care ascund pareele de
necroza. -Colecistita acuta cu plastron plastron colecistic", in
care colecistul inflamat este acoperit de organele vecine, ficatul,
stomacul duodenul, colonul transvers si marele epiplon formnd un
bloc inflamator" care acopera colecistul. Reprezint modalitatea de
reacie a seroasei peritoneale la prezenta procesului inflamator
acut. Forme clinice particulare: -Formele icterice: secundare in
primul rnd litiazei coledociene, dar si angiocolitei fara suport
litiazic. -Colecistita gangrenoasa: la vrstnici cu semne locale
puine, dar semne generale grave cu toxicomie. Diagnosticul este
dificil insa, cea mai mica suspiciune de colecistita gangrenoasa
pretinde interventie chirurgicala. -Colecistita enfizamatoasa:
prezenta de aer in vezicula biliara la examenul radiologie; este
vorba de o infecie cu anaerobi de regula la un diabetic. Starea
generala alterata, febra, semnele locale usureaza diagnosticul.
Radiologie se observa prezenta de aer in vezicula cu eventual nivel
hidroaeric. -Colecistita acuta postoperatorie: ridica probleme de
diagnostic pentru ca simptomatologia se intriga in mare parte cu
evoluia postoperatorie. -Obstructia canalului cistic reprezint
mecanismul cel mai frecvent ntlnit in patologia colecistitei acute.
In peste 93% din cazuri este provocata de calculu biliar care se
oprete in (canalul) gtul cisticului sau canalul cistic, obstruarea
zonei infundibilocistice duce la stagnarea bilei in vezicula
biliara, consecventa fiind concentrarea bilei si creterea presiunii
intraveziculare care comprima vasele ce hrnesc pereii veziculei si
in final determina inflamarea acuta a acesteia. Reasorbtia apei si
a srurilor biliare de ctre mucoasa veziculei duce la creterea
concentraiei pigmentilor biliari de ctre carbonatul de calciu si a
colesterolului. Acest amestec de substante concentrate provoaca
inflamatia chimica si creterea presiunii osmotice din interiorul
veziculei. Mucusul secretat de galndele mucoasei veziculei se
acumuleaza in interiorul organului, determinnd creterea presiunii
intraveziculare, element patologic esenial in producerea
colecistitei acute. Creterea progresiva a presiunii intraveziculare
are drept consecina comprimarea vaselor sangvine si limfatice si
perturbarea hemodinamicii in vasele care hrnesc vezicula biliara.
Comprimarea vaselor este maxima in locul obstructiei datorita
presiunii exercitate de ctre canalul inclonat in canalul cistic sau
in zona infundibilocistica. La bolnavii vrstnici, aterosclerotici,
sau diabetici, comprimarea circulaiei in zona de irigaie a arterei
cistice este mai accentuata, favoriznd inflamatia acuta, necroza
ischemica si perforaia veziculei biliare. Colecistitele acute
primitive infectioase sunt rare si se ntlnesc in special la copii.
De cele mai multe ori infecia este secundara modificrilor pe care
le sufer continutul si pereii veziculei biliare dupa obstructie.
Infecia se grefeaza cu uurina datorita rezistentei sczute a
pereilor ischemiati aflai sub presiunea coninutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaza secundar vezicula biliara, cel mai
frecvent intlniti sunt cei care provin din intestin cum este
bacilul colii.Mai rar infecia este provocata de clostridii,
enterococ, salmonele, pneumococi si stafilococi. Infecia se produce
pe cale limfatica, alteori microbii ptrund in caile biliare prin
canalul coledoc, cnd infecia este provocata de germeni anaerobi
acetia determina o inflamatie particulara a pereilor veziculari si
anume: colecistita enfizematoasa numita si gangrena veziculara.
Calea hematogena portala: resorbia la nivelul intestinului si
tranzitului portal pna in ficat, de unde pe cale limfatica sau
biliara se insamnteaza focarul colecistic. Aceasta ipoteza este
sustinuta de faptul ca ganglionul lui Mascongi conine frecvent
germeni microbieni. Calea hematogena sistemica: dintr-un focar de
infecie germenii trec in circulaia generala si ajung pe cale
arteriala la nivelul peretelui colecistic alterat, unde se
cantoneaza. Calea canalara ascendenta: se presupune ca in anumite
condiii germenii se mica in douden in sens retrograd prin
hepatocoledoc. Aceasta ipoteza este discutabila deoarece in mod
normal in douden nu sunt germeni. Cea mai plauzibila rmne calea
hematogena portala. Ca un focar secundar s-ar mai putea meniona
rolul enzimelor pancreatice in patogenia colecistitei acute. In
unele cazuri in bila recoltata din colecist s-a identificat
prezenta amilazelor.
I.5.SIMPTOMATOLOGIE
Toate colecistitele se manifesta prin colica biliara. Colica
este o durere paroxistica declanata de contractia defectuoasa a
unor organe cavitare. Durerea: durerea abdominala este declansanta
de regula de ingestia unor alimente colecistochinetice (smntn,
grsimi, frica, tocaturi, lapte, prjeli, mezeluri, maioneza, oua,
alcool), pot fi incriminate si produse celulozice ca: fasolea,
mazarea, varza, etc., alteori este vorba de o alimentatie
dietetica, dar in cantitati mari. Relaia cronologica cu masa este
de mare valoare diagnostica deoarece masa declanseaza colica in
peste 93% din cazuri (3-5 ore dupa o masa abundenta). Sediul
reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare si
subxifoidiene (zona solara), de multe ori durerea incepe in
epigastru unde poate avea un caracter discret, continndu-se apoi cu
violenta spre dreapta. Durerea se datoreaza unor contractii
spastice reflexe ale veziculei sau cailor biliare, de regula
durerea debuteaza in hipocondrul drept, iar iradierea sa este
neuniforma,. In colica biliara tipica durerea iradiaza dorsal in
dreapta urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd in
zona lombara. Tot att de caracteristica, este si iradierea in umrul
drept sau epigastru. Este posibila rareori si o propagare
descendenta spre flancul si fosa iliaca dreapta, extrem de
periculoasa prin confuzia diagnostica la care poate duce. Iradierea
precardiaca se ntlnete de regula la coronarieni. Intensitatea
durerii este extrem de inegala. Se cunosc toate variantele, de la
cea justa la cea violenta. Modul de instalare, este de cele mai
multe ori brusc, dar poate fi si progresiv. Durerea este variabila,
dar pe masura ce procesul inflmator avanseaza, durerea devine
persistenta si severa fiind exagerata de micare, de zguduire si
apasare in hipocondrul drept unde se afla punctul cistic. Durerea
este insotita de multe ori si de late manifestari dintre care
fenomenele dispeptice cum sunt: Greturile si vrsturile: sunt
simptome constante. Se elimina iniial prin voma alimentele
consumate, stagnate obinuit intragastric, dupa care apare
continutul biliar, uneori in cantitati mari. Agresiunea fata de
alimente este totala, intoleranta gastrica este obinuita. Starea de
disconfort abdominal se intensifica cu blocare epigastrica sau
alteori difuza datorata parezei intestinale. Eliminarea de gaze,
poate fi suprimata de constipatie ce de regula este prezenta. Pe
lng aceste semne pot apare balonari si eructatii. Simptome
generale: sunt multiple, bolnavul prezint: cefalee, febra, frison
si uneori stare de agitatie. Hipertensivii fac ascensiuni ale
valorilor tensionale, iar la coronarieni pot surveni crize
anginoase veritabile. Cnd colecistita se asociaza cu pancreatita,
durerea iradiaza in baza, sau in regiunea lombara superioara
predominanta in stnga. Cnd procesul inflamator determina inflamatia
veziculei biliare intensitatea durerii din hipocondrul drept scade
prin dispariia distensiei veziculare, durerea generalizndu-se in
tot abdomenul, datorita peritonitei biliare. In general durerea
abdominala din colecistita acuta, nu cedeaza dect parial sau
temporar la antispastice si analgezice. Cnd infecia cailor biliare
predomina bolnavul prezint frisoane sau senzaie de frison care
paote fi insotit de hipertermii. Inspirul profuncd poate
intensifica durerea in hipocondrul drept. Semne fizice: in
majoritatea cazurilor, examenul obiectiv pune in evidenta o cretere
a sensibilitii hipocondrului drept si a poriunii superioare a
flancului drept. Hiperestezia poate fi evidentiata prin frecventa
grilajului costal drept, att in regiunea anterioara, ct si in cea
posterioara.Cnd inflmatia veziculei biliare determina gangrena
pereilor acestuia si perforarea ei, apare contractura musculara
datorita iritatiei peritoneale (peritonita biliara) cnd esuturile
din jur prinse si ele in procesul inflamator formeaza un bloc
subhepatic. Palparea evidentiaza in circa 40% din cazuri o masa
tumorala inflamatorie cu sensibilitate vie, consistenta, eleastica
si cu limite sterse situate in regiunea veziculei biliare, imediat
sub rebordul costal sau chiar in abdomenul inferior.Icterul: de
obicei el are o intensitate modesta, este pasager, urmeaza apariia
durerii la mai multe ore si cedeaza spontan sub tratament medical.
Apare la 25%-40% dintre pacienii cu colecistita acuta si este dat
de prezenta calculilor, de pancreatita acuta cefalica, de
compresiunea directa a cailor biliare principale prin calcul
incavat, in infundibilul vezicii biliare sau in c ist ic. Icterul
mai poate fi dat si de compresiunea indirecta a C.B.P. de ctre
colecistul destins, ce poate apasa prin tensiune coledocul sau mai
este produs de constituierea unei fistule biliare.Micrile
respiratorii: sunt scurte, uneori sacadate, deorece respiraiile
ample si profunde intensifica durerea, prin efectul de cretere a
presiunii intraveziculare in timpul coboririi diafragmului.
Frecventa pulsului creste paralel cu temperatura corpului.
I.6.DIAGNOSTIC POZITIV
Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la
punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei
clinice evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele cuprind:-analize
biologice;-analize radiologice;-alte examene.-HLG: in formele
necomplicate, leucocitoza crescut pna la 15000 elemente/mm3.
Creterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3, semnifica existenta
unei complicaii. -Bilirubina: testele funcionale hepatice nu se
modifica dect in rare cazuri, cnd procesul inflamator invadeaza
patul vezicular biliar si cnd parenchimul hepatic al acestei zone
este invadat de procesul necrotic pericolecistic.
-Hiperlibilirubinemia cu predominenta bilirubinei directe se
inlneste numai in cazurile asociate cu calculoza coledociana sau
cnd procesul inflamator cuprinde si coledocul -Enzimele:
transaminazele serice sunt crescute in cazurile in care colecistita
acuta evolueaza cu icter. Amilazele serice si urinare sunt crescute
mai ales in cazurile in care colecistita acuta evolueaza
concomitent cu o pancreatita acuta. Tubajul duodenaln prctic se
efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat. Prin
introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop
explorator:-bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat
de magneziu.-bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.-bila C
(hepatic), galben clar.Probele A, B i C se recolteaz n epubrete
sterile care se vor examina din punct de vedere:Microscopic: se pot
evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n numr mare
(proces inflamator).Citologic: se evideniaz eventualii parazii
(lamblii).Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i
antibiogram.Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare,
vscozitatea i pH-ul.La extragerea bilei pot aprea urmatoarele
situaii patologice:Lipsa bilei A arat existena unui obstacol
coledocian (calcul sau tumoare), o hepatit toxic sau o intoxicaie
cu ciuperci.Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena
unui cancer duodenal sau al capului de pancreas.Dac bila A iese
tulbure exist o angiocolit.Lipsa bilei B reprezint existena unui
obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului vezical sau
canalului cistic.Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat
de ameliorarea evident a strii bolnavului, relev o hipotonie
biliar.Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic
comun.Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n
hipocondrul drept, relev hipertonie biliar. Examene radiologice
Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci,
vezicul de porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele
biliar (n cazul fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n
lumen i n peretele vezicular (n colecistita emfizematoas).
Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast:
Razebil- tablete administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la
intervale de timp bine stabilite, care dau informaii asupra
prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.Colangiografia
(colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de
contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen
morfologic (d aspecte despre forma, sediul, dimensiunile
colecistului) i funcional (arat puterea de concentrare,
contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul Boyden). Se
face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are
indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz
coledocian.Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de
explorare radioizotopic. Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu,
asociat cu o substan care se elimin din hepatocit n cile biliare.
Alte examene Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea
diagnosticului de litiaz biliar. Ea ofer informaii despre colecist,
starea hepatocoledocului i modificrile pancreatice satelite.De
obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele
ngroat, edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este
transonic, ci datorit puroiului sau noroiului biliar, apar imagini
ecodense, far umbr, plutind n coninut. Frecvent se evideniaz
calculi inclavai n regiunea infundibulo-cistic.Tomografia
computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari, calculii
(numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate
face concomitent cu colangiografia.Electrocardiograma: n caz de
suferin coronarian preexstent, colecistita acut accentueaz
fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de angin la
vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.
I.7.DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici
biliare, de intensitate mare i constant, rezistent la terapia
analgezic i antispastic, nsoit de febr i de aprare muscular, la un
bolnav cu trecut biliar i eventual cu semne radiologice de litiaz
biliar.Colecistata acut terbuie difereniat de:-Pancreatita
acut;-Ulcerul gastro-duodenal perforat;-Litiaza vezicular;-Cancerul
vezicular;-Infarctul miocardic;-Colica reno-ureteral
dreapt;-Apendicita acut cu sediu subhepatic. -Pancreatita acut se
suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care prezint durere cu
sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin exprimate i o
cretere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid de
ascit.Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular
mai intens i mai extins, nsoit de semne radiologice de
pneumoperitoneu (semiluna gazoas subdiafragmatic). Matitatea
hepatic dispare.Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin
prezena unei colici intense i persistente. Nu se nsoete ns de
aprare muscular i semne acute de inflamaie.Rar, colecistita acut
poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic se precizeaz
prin electrocardiogram i sindromul biomural specific.
I.8.EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC
Evoluia depinde de extinderea procesului inflamator pur.
Complicaiile colecistitei acute sunt multiple si deseori grave.
Isusirea lor atrage atentia asupra unor posibilitati evolutive de
temut. Subliniem in special coleperitoneul localizat sau
generalizat. Acesta survine prin perforaia formelor flegmonoase.
Sediul de electie este regiunea fundica a colecistului, mai slab
vascularizat. Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare
severitate sugerata de accentuarea vrsturilor, iradierea durerii in
bara" spere hipocondrul stng, alterarea strii generale si
certificata de creterea impostanta a amilazelor serice si urinare.
Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra, frison si
icter ce amplifica tabloul iniial al colecistitei acute.
Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori consecina
evoluiei unei colecistite acute neglijate sau tratate exclusiv prin
mijloace medicamentoase. Abcesele ce se constituie in aceste cazuri
pot fi multiple si au localizari variate, in jurul veziculei
biliare juxtacoledociene sau in patul hepatic al colecistului.
Simptomatologia clinica nu este in totdeuna evidentiata, evoluia
lor poate imbraca un caracter torpid, trenant, cu semne generale si
locale sterse. Pediculita scleroasa cointeresarea inflamatorie si
infecia torpida de vecinatate pot duce la constituirea unor leziuni
fibroase a pediculului hepatic, adevarate complicaii cnd afecteaza
coledocul. Fistulele biliare pot fi externe precedate de de
formarea unui flemon al peretelui abdominal in aria de proiecie a
colecistului, urmata de constituirea unor leziuni fibroase
apediculului hepatic, adevarate complicaii cnd afecteaza
coledocul.Ileusul biliar consecina a eliminrii printr-o fistula
colecisto-duodenala a unui calcul voluminos, care va conduce la
obstructia lumenului jejunului sau ilconului.Peste o treime din
bolnavi fac complicaii severe si fiecare din aceste complicaii
ingreuneaza tratamenul chirurgical, mrete mortalitatea operatorie.
Letalitatea creste odata cu vrsta si in condiiile unei boli
sistemice. Printre factorii de risc care agraveaza prognosticul:
prezenta formaiunilor tumorale in hipocondtul drept, icterul,
leucocitoza mai mare de 20000 elemente/mm3.In colecistita
gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica
tratamentul chirurgical. La bolnavii cu perforaie veziculara,
prognosticul depinde si de intervalul dintre debutul crizei si
momentul interveniei chirurgicale. Cu ct intervalul este mai scurt,
cu att prognosticul este mai bun.
I.9.TRATAMENT
Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic,
chirurgical i profilactic.Internarea este obligatorie pentru orice
bolnav, att pentru stabilirea diagnosticului exact, ct i pentru
urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea tratamentului
adecvat.
Tratamentul medical
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii
abdominale care se face prin administrarea de injecii i.m. cu
Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi sau
Fortral 1/2 fiol n criz. n formele hiperalergice sub strict
supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac
durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical
nu se impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai
aplic pungi de ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin
pentru c aceasta crete spasmul cilor biliare.Spasmul cilor biliare
i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru
combaterea lui se folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore;
Nitroglicerin 1-2 mg (2-4 tablete) la interval de 15-20 minute;
Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3
fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi)
i.v. lent.Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al
tratamentului medical.Trecerea sucului gastric din stomac n duoden
declaneaz secreia pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor
biliare. Acumularea de suc gastric n exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la
fluxul i kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia
gastric produc vrsturi.Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se
realizeaz prin aspiraia gastric prin sonda nasofaringian plasat n
regiunea antropiloric, prin suprimarea alimentaiei orale, inclusiv
a hidratrii orale i prin administrarea unei medicaii
anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului musculaturii
netede (sulfatul de atropin i scobutilul).Un alt obiectiv al
tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i caloric.n
formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de
mueel sau suntoare.n formele medii i grave aportul hidric,
electrolitic, caloric i vitaminic se face n primele 3-5 zile numai
parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-10%, tamponate cu
insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai adaug
vitaminele B1, B6, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit
(Na+, K+, Ca2+) n raport cu rezultatul ionogramei serrice.
Hidrataia i alimentaia parenteral se nlocuiesc treptat cu forme
orale numai n cazurile favorabile n care procesul inflamator se
remite treptat.Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i
peritoneale sunt deosebit de importante. Cel puin n faza iniial a
colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructiv,
infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator evolueaz, vezicula
biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i
enterococ.Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea
infeciei secundare i pentru tratamentul infeciei primitive i
secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.Cnd nu exist semne
de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina administrat
i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd
concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra
germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) i asupra
bacililor gram (-), cu excepia piocianicului.n cazurile severe, cu
evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte antibiotice, se
indic urmtoarele asocieri:Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin
3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol n perfuzie lent 100 ml
(500 mg) 2-3 ori/zi.Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz
ca mai sus).Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin
(cefalosporina din generaia a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.La
tratamentul medicamentos se mai adaug:-antiseptice i eubiotice
intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de clisme
evacuatoare.-antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.-sedative:
Hidroxizin, Diazepam.
Tratamentul dietetic
n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat:
ceai slab de mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac
fenomenele dureroase cedeaz, se adaug pine prjit i sup mucilaginoas
de orez. Din a patra zi se introduc alimente uor digestibile,
neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de zarzavat cu fidea,
crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol sau
perioare, unt, compot, peltea sau mere.Dup externare bolnavul va
ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloz fin,
fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de vaci,
cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui,
pete rasol, bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel,
afumturile, brnza gras i fermentat, oule prjite, varza, guliile,
ceapa, nucile, condimentele iui, rntaurile, fina prjit i uleiul
preparat termic.Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar,
administrate fracionat i n doze crescute progresiv (de exemplu: 300
ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml castravete).
Tratamentul chirurgical
Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei
biliare (95%). Tratamentul indicat este chirurgical i se efectueaz
n trei situaii:-operaia de urgen;-operaia precoce;-operaia
ntrziat.
Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la
internare o complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care
boala progreseaz rapid spre stare toxic.n majoritatea cazurilor se
face o operaie precoce n primele 72 ore de la internare, interval
necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan
elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator
antispastic, antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se
evit intervenia dupa mai mult de 10-12 zile, cnd leziunile
inflamatorii pericolecistice tind s se organizeze i disecia devine
dificil i primejdioas. Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu
simptome mai blnde. n aceast situaie se corecteaz mai nti
afeciunile asociate pentru micorarea riscului operator. Tot o
operaie ntrziat se face pacientului cu simptome uoare i difuze, la
care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se
intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a
bolii necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate
fizic i nu scade semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de
operaia precoce.n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de
intervenii chirurgicale:
Colecistectomia laparoscopic
Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita
laparoscopic se practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a
Spitalului Universitar Bucureti. Ea are la baz cteva
principii:Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul
cavitii abdominale, prin insuflarea n cavitatea peritoneal a unui
gaz neinflamabil (CO2), pn la o presiune de 12-15 mm
Hg.Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10
mm.Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se
introduce printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei
ombilicale, permind inspecia ntregului spaiu intraperitonial.
Camera de luat vederi ataat de telescop mrete de 5-15 ori
structurile pe monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre
cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor. Chirurgul
lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz
permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice,
vezicula biliar este rezecat i apoi extras din abdomen, printr-o
plag de trocar.Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere
postoperatorie minim, spitalizare scurt, convalescen mult redus fa
de colecistectomia clasic, reluarea alimentaiei complete i a
activitii fizice integrale la scurt timp i cicatrice postoperatorii
miniscule.Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice,
insuficiene respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat
medical, plastronul pericolecistic.Complicaia major este rar:
lezarea ci biliare principale. Ea necesit o intervenie de refacere
a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.Mortalitatea este
sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind n mare
parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al
chirurgului.
Colecistostomia
Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub
Pezzer i dac este posibil evacuarea calculilor. Dei nu asigur
vindecare, poate constitui soluia de salvare a unui bolnav aflat n
stare grav, care nu poate suporta o intervenie chirurgical.
Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i ameliorarea strii
bolnavului se va interveni chirurgical.
Colecitectomia
Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar
i canalul cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a
patra i a aptea de la criza acut, cnd procesel plastice i aderenele
periveziculare nu s-au organizat nc.Intervenia se face cu anestezie
general.Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd,
prima fiind preferat pentru c expune mai puin la riscul lezrii cii
biliare principale.ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite
ntr-o intervenie pe abdomen. Antibioterapia continu cu formula
iniial preoperator (se prefer Ampicilina). Creterea mortalitii prin
colecistita acut este consecina vrstei avansate, severitii litiazei
biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a formei
sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c
tratamentul nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz
biliar are n prezent indicaie operatorie.
Tratamentul profilactic
Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia
afeciunii:-Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de
vecintate.-Tratarea dischineziei biliare i a diabetului
zaharat.-Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei
biliare.-Combaterea obezitii.-Tratarea afeciunilor endocrine i a
tulburrilor din climax.-Alimentaia echilibrat, preparat
corespunztor, fr exces de grsime.-Combaterea tendinei de staz
biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.
CAPITOLUL II
STUDIUL PE CAZURI
II.1.CAZUL NR. 1
Prezentarea cazuluiDomnul MS, in vrsta de 21 de ani, cu
domiciliul in Beius, de profesie student, este internat in spitalul
de urgenta cu diagnosticul de colecistita acuta litiazica.La
internare bolnavul afirma ca prezint dureri in hicondrul drept,
greuri, vrsturi, febra 38,5 C. La examenul obiectiv se evidentiaza
contractura musculara si durerea provocata in zona colecistuluiIn
urma examenelor clinice si de laborator se intervine chirurgical
realizndu-se colecistectomie.
Culegere de date Nume si prenume: M. S. Vrsta:21 ani Sex:
Masculin Stare civila: Necstorit Ocupaie: Student Limba vorbita:
Romna Religie: Ortodox Rasa: Alba
Examenul obiectiv:Stare generala:AlterataStare de
contienta:PrezentaFacies:PalidTegumente si mucoase:
PalideRespiraia: dispneeica cu raluri bronsice: 22 r/minZgomote
cardiace ritmice 87 batai/min, T.A = 130/90 mm HgVrsturi
alimentare, contractura musculara, si hipersensibilitate la
atingerea peretelui abdominal, meteorism.Glob vezical
Problemele pacientului postoperator
DispneeFebraDurereGlob vezicalMeteorism Constipatie Imobilizare
Senzaie de voma
NEVOI PRIORITARE-nevoia de a respira-nevoia de a-si menine
temperatura corpului in limite normale-nevoia de a se alimenta si
hidrata-nevoia de a elimina-nevoia dea fi curat-nevoia de a se
odihni
1
19
CAZUL 1PLAN DE NURSINGNGRIJIRI POSTOPERATORII Nevoia
fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a respiraPacientul prezint dificultate in respiraie
datorita obstructiei cailor respiratorii de ctre secreiile traheo-
bronsice abundente, manifestate prin: dispnee, raluri bronsice si
R=22r/minMeninerea libera a cailor respiratorii
superioareAsigurarea unei respiraii eficiente- Urmresc amplitudinea
si frecventa respiraiei si notez in F.O valorile constatate;-
Poziionez bolnavul in vederea obinerii unei mai bune respiraii,
poziia semiseznda;- aspir secreiile pt.a uura respiraia
bolnavului;- instruesc bonavul in vederea efecturii exercitiilor de
gimnastica respiratorie;- invat bolnavul ca atunci cnd tuete sa
elimine sputa in tavita renala;- colectez si urmresc caracterele
sputei.- pacientul a fost aezat in poziie semiseznda, poziionarea
adecvata unei respiraii mai silenioase, dispneea fiind diminuata;-
in urma exercitiilor respiratorii, pacientul afirma ca respiraia
s-a normalizat R=18r/min
Nevoia de a menine temperatura corpului in limite normaleStare
febrila T=38,5C si transpiraii reci datorita procesului
infectiosScaderea febreiEliminarea transpiraiei- Masor si notez
temperatura si o notez in F.O- Mosor funciile vitale si notez in
F.O.- Asigur o temperatura adecvata in camera, si o imbracamite
lejera- Administrez o hidratare corecta a bolnavului orala si
parenterala pt evitarea deshidratrii;- Schimbarea poziiei
pacientului din 2 in 2 ore pt evitarea complicaiilor pulmonare-
Schimbarea lenjeriei de corp ori de cte ori este nevoieLa indicaia
medicului administrez:antitermice: algocalmin 1 fiola i.m, si
indometacin supozitoareantibiotice: ampicilina 500 mg- Am notat
parametrii vitali in F.O.: puls, T.A., R, T, si diureza;- Masor si
notez cantitatea de lichide ingerate si eliminate;- Temperatura din
camera=20C,- Am asigurat igiena tegumentelor si mucoaselor
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a se alimenta si de a se hidrataDificultate in a se
alimenta si hidrata datorita imobilizrii, inapetentei si a sezatiei
de vomaPacientul alimentat si hidratat pe cale orala- Hidratez
pacientul cu cantitati mici de ceai sau suc de finee- Urmresc si
notez in F.O. cantitatea de lichide si alimente ingerate de bolnav-
Urmresc respectarea dietei prescrise;nainte si dupa masa ofer
bolnavului apa pentru clatirea gurii;- Administrez alimente
pacientului pe cale orala, numai dupa ce m-am asigurat ce senzaia
de voma a disprutAdministrez soluii perfuzabile: glucoza 5% lOOOml
si dextran 70%-500 ml.Administrez medicatie antivomitiva: Emetiral
2 dr/zi;Pacientul a fost hidratat parenteral cu dextran 70% si
glucoza 5%, iar oral a primit cantitati mici de ceai
neindulcit.Senzaie de voma a disprut revenindu-i apetitul si reuind
sa-si insuseasca regimul prescris
Nevoia de a eliminaDificultutate in a mictiona datorita
tulburrilor de tranzit intestinal, manifestate prin glob vezical si
meteorismAsigurarea unor eliminri corespunztoare de urina si
fecale- Pt. eliminarea globului vezical moez o sonda vezicala Foley
respectnd condiiile de asepsie;-Prevenim apariia infeciilor urinare
prin manevre sterile si aplic un unguent antibiotic in jurul
meatului urinar;- Masor si notez in F.O. diureza;- Montez tubul de
gaze;- Urmresc plaga operatorie si notez cantitatea si calitatea
secreiilor;- Urmresc buna funcionare a tubului de dren si aspir de
mai multe ori cu seringa secreiile de la nivelul luiPt evitarea
constipatiei administrez laxative: ulei de ricin, dulcolax
etc.Administrez diuretice: furosemid 2 fiole i.m.Bolnavul elimina
urina in primele 2 zile cu aj. Sondei Foley, avnd caractere
normale;Sonda este permeabila, iar pacientul nu prezint semne de
infecie urinara;a 3-a zi bolnavului i-am scos sonda urinara, acesta
fiind capabil sa urineze normal
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a fi curat si de a avea tegumentele
integreIncapacitate in a-si menine igiena corporala datorita
imobilizrii postoperatorii manifestata prin tegumente urt
mirositoare si murdare precum si prin mucoase uscateAsigurarea
igienei tegumentelor si mucoaselor- Ajut pacientul la efectuarea
toaletei corporale a bolnavului, pe segmente ale corpului, cu apa
calda;- Evit obosirea pacientului;- Schimb pansamentul plcii de cte
ori este nevoie;- Schimb poziia bolnavului pentru prevenirea
apariiei escarelor;- Asigur curatenia si comoditatea patului cu
lenjerie curata si bine intinsa;- Frictionez cu alcool si pudrez cu
talc regiunile expuse la presiune;- Urmresc buna funcionare a
tubului de dren pentru a nu pata lenjeria sau tegumentele- Am
efectuat toaleta bolnavului cu un prosop nmuiat in apa calda,
toaleta efectuata pe regiuni;- Am schimbat lenjeria de pat si de
corp si am fcut tot posibilul plgii sa fie nemicat si curat;
Nevoia de a dormi si a se odihniDificultate in satisfacerea
orelor de somn datorita strii postoperatorii, a febrei si a durerii
manifestata prin oboseala si apatieIn urmatoarele 3 zile bolnavul
va reui sa-si satisfaca un numr de ore de somn corespunztor strii
lui generale precoce- Asigur condiii de microclimat - camera fiind
aerisita si incalzita;- ndeprtez factorii psihici nefavorabili,-
Asigur linitea in camera;- Institui repaus intelectual bolnavului;-
Asigur poziie optima in pat si confort de care pacientul sa se
bucureAdministrez: algocalmin, piafen i.m.;Administrez hipnotice
seara inainte de culcare- In prima zi pacientul datorita durerile a
dormit doar 3 ore in timpul nopii, a primit medicatia prescrisa;-
In a doua zi pacientul a dormit 6 ore in timpul nopii si a mai
recuperat si in timpul zilei;- In cea de a treia zi pacientul nu
mai are probleme in satisfacerea orelor de somn, mediul din salon
si condiia lui permitndu-i acest lucru.
23
II.2.CAZUL NR. 2
Prezentarea cazului
Doamna A.M, in vrsta de 39 de ani, cstorit cu domiciliul in
Beius, se prezint de urgenta si este internata in secia de
Chirurgie cu diagnosticul de colecistita acuta. La internare
bolnava prezint dureri puternice in hicondrul drept si epigastru,
insotite de cefalee, greuri, vrsturi, contractura musculara a
peretelui abdominal. Pacienta declara ca se cunoate cu litiaza
biliara de 2 ani. In ultimul timp durerea din epigastru si
hipocondru drept este accentuata la efort fizic si psihic. Durerea
apare cu regularitate noaptea, intre orele 2 si 4, are o legatua cu
alimentatia si cedeaza de la sine. In anul 2004 pacienta a suferit
o apendictocemie. La internare s-au masurat T.A. = 120/80 mmHg,
P=73 batai/min, G=69 Kg, R = 15 respiratii/min. Pacienta va fi
supusa unor examene, urmnd ca apoi sa se intervin
chirurgical.Culegere de dateNume si prenume: A. M. Vrsta:39 ani
Sex: Feminin Stare civila: Cstorita Limba vorbita: Romna Religie:
Ortodox Rasa: Alba
Examenul obiectiv:Stare generala:SatisfacatoareStare de
contienta: PrezentaStare de nutritie:BunaFacies:TerifiantTegumente
si mucoase: PalideRespiraia: 15 r/minT.A = 120/80 mm Hg, P= 73
batai/min,G= 69 KgAbdomen: contractura musculara, este dureros la
palpare in hipocondrul drept si epigastru. Diureza:
mictiunifiziologice
Problemele pacientei preoperator
-Anxietate -Furie -Revolta -Anorexie
NEVOI PRIORITARE-nevoia de a comunica-nevoia de a bea si a
mnca-nevoia de a se odihni.-nevoia de a fi curat24
28
CAZUL 2PLAN DE NURSINGNGRIJIRI PREOPERATORII
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a comunicaPacienta prezint dificultate in a-si exprima
sentimentele datorita anxietatii si este ingrijorata de actul
operator la care va fi supusa, manifestata prin negativism si
teamaPacienta sa comunice si sa-si exprime sentimentele;Pacienta sa
aibe o viziune buna asupra desfasurarii actului operator.- ncurajez
pacienta sa-mi comunice strile sufletesti prin care trece;-
ncurajez pacienta sa-mi puna ntrebri despre interventia
chirurgicala si consecinele ei;- Ii explic necesitatea efecturii
interveniei chirurgicale;- O a asigur de buna pregtire si
profesionalismul echipei de medici ce o vor trata;- Calmez psihic
pacienta si* inlatur factorii perturbatori;- in prima zi pacienta a
reuit sa-mi comunice ceea ce o frmnt si temerea fata de actul
operator, fiind foarte interesata de modul de desfasurare al
operaiei;- pacienta a acumulat informaii referitoare la interventia
chirurgicala;- a doua zi pacienta este pregtit psihic pentru
operaie, fiind mult mai linitita, iar familia o sprijin.
Nevoia de a dormi si a se odihniPacienta prezint dificultate in
a se odihni, fiind copleita de gnduri, manifestata prin oboseala si
apatiePacienta sa doarma 8 ore pe noapte si ziua inca 2-3 ore-
Sftuiesc pacienta sa cteasca seara, inainte de culcare ceva
interesant pt a-i alunga gndurile nefavorabile;- Asigur pacientei
un pat comod si o camera aerisita;- Asigur pacientei un climat
linitit si de sigurana; Sftuiesc pacienta sa doarma Ia amiaza 1-2
ore/ziLa indicaia medicului administrez: diazepam- In primele doua
zile somnul pacientei a fost agitat si de scurta durata; -Pacienta
nu a reuit sa doarma in timpull zilei; - A treia zi pacienta s-a
trezit dis de dimineaa si nu a mai putut dormi, neputnd sa-si
satisfaca numrul necesar de somn.
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a se alimenta si de a se hidrataDificultate in a se
alimenta si hidrata datorita anorexiei si lipsei de acomodare cu
condiiile din spital manifestata prin inapetenta si consum
insuficient de alimente si lichidePe parcursul a 6 ore pacienta sa
fe alimentata si hidratata corespunztorExplic pacientei necesitatea
de a mnca tot ce i se serveste, fiind necesar sa aiba o greutate
corespunztoare, sa fie astfel pregtit pentru perioada
postoperatorie si perioada de convalescenta;O determin sa consume
lichide suficiente;O determin sa consume fructe proaspete, lapte,
legume si carne slabaAdministrez pacienteipolivitamine si
minerale-dupa ce a primit polivitaminele si mineralele pacienta a
mncat 750 ml lapte, un ou si supa de pasere;- mai trziu lipsa
poftei de mncare a disprut, pacienta primind o alimentatie uor
digerabila, la sfrsitul celor sase ore pacienta nu mai prezenta
dificultate in a se alimenta si hidrata.
Nevoia de a avea tegumentele curate si integreDatorita lipsei de
informaii, pacienta prezint dificultate in pregatirea tegumentelor,
mucoaselor si fanerelor pentru actul operator cauzata de lipsa
cunotinelor medicale, manifestate prin prezenta pilozitatii in
regiunea cmpului operator, prin prezenta rujului pe buze si lacului
de unghii.Pe parcursul a doua zile pacienta sa fie informata cu
privire la pregtirile preoperatorii;Pacienta sa prezinte
tegumentele, mucoasele si fanerele pregtite pentru operaie in timp
de 2 zile.- Efectuarea de baie generala in seara premergtoare
interveniei;- Facem cu o zi inainte de interventie, toaleta
regiunii, indepartarea pilozitatii, facem dezinfectia regiunii cu
alcool 70 si se acopera cu compresa sterila;- Cu ocazia pregtirii
cmpului operator, observ daca in vecinatate nu exista puncte de
folicultura, eczeme, intertigo, deoarece acestea sunt surse de
infecie preoperatorie;- ndeprtez lacul de pe unghiile pacientei;-
Atentionez pacienta sa nu-si mai dea cu ruj;- masor functiile
vitale si le notez in F.O.;atentionez pacienta ca inaite de
intrarea in sala de operaie sa-si goleasca vezica urinara;-
pregtesc materialele necesare pentru perfuzie.pun perfuzie
endovenoasa cu ser fiziologic 500 ml- pacienta nu prezint afeciuni
ale pielii;- tegumentele pacientei sunt curate si integre,
pacientei facndu-i-se baie generala;- am indepartat lacul de pe
unghii;pacienta nu prezint pilozitate in zona operatorie;- inainte
de intrarea in sala de operaie pacienta si-a golit vezica urinara
si i-am fcut clisma evacuatoare;- in timp de doua zile pacienta a
acumulat informaiile necesare cu privire la pregatirea
preoperatorie, ea fiind pregtit pentru interventia chirurgicala
II.3.CAZUL NR. 3
Prezentarea cazului
Doamna P.C., in vrsta de 42 de ani, cstorit, cu domiciliul in
Beius, de profesie invatatoare, se prezint de urgenta in 03 martie
2015 ora 18, si este internata in secia de Chirurgie cu
diagnosticul de colecistita acuta.In urma interviului, bolnava
acuza dureri in hipocondrul drept, greaa, vrsturi, pirozis,
eructatii, frison, balonari postprandiale si scaune diareice.La
examneul obiectiv se evidentiaza contractura musculara si diareea.
La internare s-au masurat T.A. = 130/90 mmHg, P=82 batai/min, G=70
Kg, R = 18 respiratii/min si T= 38,5C.Culegere de date Nume si
prenume: P.C. Vrsta:42 aniSex:FemininStare civila: Cstorita Limba
vorbita: Romna Religie:OrtodoxTegumente si mucoase: Palide
T=38,5CRespiraia: 18 r/minT.A = 130/90 mm Hg, P= 82 batai/min,G= 70
KgPacienta prezint contractura musculaturii abdominale in
hipocondrului drept si hipogastru si durere in zona colecistului.
Mictiuni fiziologice: D = 17000 ml/zi
Problemele pacientei
-Durerea si Anxietate-Eliminri inadecvate (scaune diareice si
vrsturi-Hipertermie 38,5C-Nu doarme si nu se odihnete
corespunztor
NEVOI PRIORITAREnevoia de a evita pericolele-nevoia de a
elimina-nevoia de a-si pastra temperatura in limite normale-nevoia
de a dormi si a se odihni
33
29
CAZUL 3PLAN DE NURSING
Nevoia fundamentalaDiagnosticulObiectiveInterventiiEvaluare
AutonomeDelegate
Nevoia de a evita pericolelePacienta prezint dureri puternice in
hipocondrul drept si anxietate datorita procesului inflamator de la
nivelul colecistului, manifestata prin: dureri in hipocondrul
drept, anxietate, teama- Pacienta sa -si diminueze durerea in
termen de trei zile- pun comprese alcoolizate pe abdomen si
aplicaii calde;- creez un mediu linitit de relaxare;- conving
pacienat sa aiba ncredere in echipa medicala;- asigur repaus fizic
si psihic;- explic pacientei ce proceduri medicale va suporta;-
pregtesc pacienta pentru examenul radiologie al cailor biliare.-
administrez medicatia analgezica si antispastica.- dupa trei zile
pacienta prezint o stare de bine si confort.
Nevoia de a eliminaPacienta prezint scaune diareice, greaa ,
vrsturi si imposibilitatea de a se hidrata corespunztor, datorita
inflamatiei colecistului, manifestata prin deshidratare, adinamie,
tegumente si mucoase uscate.Pacienta sa fie hidratata fiziologic in
termen de trei zilein primele zile pacienta va primi o alimentatie
hidrica;servesc pacientei ceaiuri neindulcite de menta si de mueel,
supa de morcovi si zeama de orez;treptat introduc in alimentatia
bolnavei mici cantitati de carne skaba fiarta, brnza de vaci, pine
prjit;pregtesc pacienta pentru sondaj duoadenal.administrez
pacientei medicatia simtomatica;administrez analgezice,
spasmolitice si antimicrobiene.- am administrat medicatiei
simptomatica;- am administrat un regim adecvat strii actuale;- pe
parcursul celor 3 zile pacienta a fost hidratata corespunztor si
are un tranzit intestinal fiziologic.
Nevoia de asi pastra temperatura in limite normalePacienta
prezint imposibilitate in a-si pastra temperatura corpului in
limite normale datorita procesului infectios de la nivelul
colecistului, manifestata prin temperatura ridicata si transpiraii
ambundente.Pacienta sa aiba temperatura corporala in limitele
normale 36-37C, in 3 zile.- supraveghez si notez in F.O. funciile
vitale: puls, T.A., respiraie si temperatura;- hidratez pacienta in
funcie de pierderile de lichide si electroliti prin transpiraie;-
aplic pungi cu gheata in axile;- temperatura in camera va fi de 2
IOC.recoltez produse pentru examene de laborator;administrez
medicatia antiinfectioasa.
Nevoia de a dormi si de a se odihniPacienta prezint dificultate
in a dormi si a se odihni datorita anxietatii si durerii,
manifestata prin insomnie si nelinitePacienta sa poata dormi 8 ore
pe zi in decurs de 3 zile- incurajez pacienta sa comunice;- creez
un climat de ncredere si de sigurana;- informez pacienta cu privire
la boala de care sufer;- ntocmesc mpreuna cu pacienta un orar de
odihna;- invat pacienta sa practice tehnici de relaxare;- asigur
condiii optime in camera pentru sporirea confortului;Administrez
pacientei sedativele prescrise de catre medic- pacienta este mult
mai relaxata si linitita;- in timp de trei zile ea a reuzit sa
doarma 7 ore pe noapte.
30
36
31CONCLUZII
In aceasta lucrare am avut posibilitatea sa tratez un aspect al
meseriei de asistent medical, si anume posibilitatea de dialoga cu
pacienii, de a avea o legtur strnsa cu pacientul. Astfel a trebuit
sa cunosc strile sufletesti prin care au trecut pacienii, sa incerc
sa-i linistesc si sa-i ncurajez sa poata trece peste aceste
situatii. Eforturile mele in acest sens, nu au avut rspunsul in
cazul domnului M.S. in vrsta de 21 de ani, care fiind la prima
internare a avut o atitudine negativa fata de actul medical, fiind
convins ca boala sa este necrutatoare si ca eforturile medicului si
asistentei medicale sunt de prisos. Celelalte doua paciente, doamna
A.M. in vrsta de 39 ani si doamna P.C. in vrsta de 42 de ani,
urmrite de mine pe parcursul spitalizrii, au fost mai cooperante,
ceea ce s-a materializat intr-o buna colaborare. Lor le-am putut
explica diferite proceduri medicale, reuind in acest fel sal le
ctig ncrederea, sa le reduc teama, bolnavii tiind ceea ce urmeaza
sa lifaca. In cazul celor trei pacieni ngrijii de mine, pe
parcursul spitalizrii nu au aparut complicaii, singurele probleme
postoperatorii au fost: sonda vezicala, sonda de oxigen, tubul de
dren. Un alt aspect al ngrijirii acordate de ctre mine a vizat
reacia si activitatea familiei si a pacienilor vis-a vis de
adaptarea psihosociala a pacientului. Astfel a aparut o problema in
cazul doamnei A.M., care nu a putut beneficia de prezenta famliei
timp mai ndelungat asa cum si-ar fi dorit si as fi dorit si eu.
naintea externrii am purtat discuii cu pacienii, le-am explicat
imortanta respectrii indicaiilor medicale privind modul de viata,
eventual tratamentul urmat la domiciliu, prezenta la control la
data stabilita de medic si nu ultimul rnd daca apar complicaii.
BIBLIOGRAFIE:
1- ANA TOMIA SI FIZIOLOGIA OMULUI Editura si Pedagogica
Bucureti
2-CHIRURGIE sub redacia Al. PRISCU, Editura Didactica si
Pedagogica Bucureti
3- MEDICINA INTERNA sub redacia C. BORUNDEL, Editura ALL
4- TEHNICA NGRIJIRII BOLNAVULUI de dr. C. MOZES, L. CRINIC,
Editura si Pedagogica Bucureti
5- URGENTE MEDICO CHIRURGICALE de Lucretia TITIRCA, Editura
MEDICALA
32
33
