CHIRURGIA ENDODONTICĂCHIRURGIA ENDODONTICĂ

Tratamentul canalului radicular este o procedură relativ de succes dacă aspectele diagnostice şi cele tehnice sunt realizate cu grijă. Majoritatea afecţiunilor pulpare şi periapicale sunt cel mai bine tratate nechirurgical. În general, se crede că dacă tratamentul canalului radicular eşuează, se indică chirurgia pentru corecţie. Acest lucru nu este neapărat adevărat; majoritatea eşecurilor sunt cel mai bine corectate prin retratare. Există totuşi, situaţii în care chirurgia este necesară pentru a păstra dintele care altfel ar fi extras.

Majoritatea procedurilor trebuie realizate de clinicieni şi specialişti experimentaţi, nu de către practicienii generalişti. Totuşi, practicienii trebuie să se priceapă la diagnostic şi schema terapeutică şi trebuie să fie în stare să

recunoască ce proceduri sunt corespunzătoare în diferite situaţii.

Tratamentul canalului radicular este o procedură relativ de succes dacă aspectele diagnostice şi cele tehnice sunt realizate cu grijă. Majoritatea afecţiunilor pulpare şi periapicale sunt cel mai bine tratate nechirurgical. În general, se crede că dacă tratamentul canalului radicular eşuează, se indică chirurgia pentru corecţie. Acest lucru nu este neapărat adevărat; majoritatea eşecurilor sunt cel mai bine corectate prin retratare. Există totuşi, situaţii în care chirurgia este necesară pentru a păstra dintele care altfel ar fi extras.

Majoritatea procedurilor trebuie realizate de clinicieni şi specialişti experimentaţi, nu de către practicienii generalişti. Totuşi, practicienii trebuie să se priceapă la diagnostic şi schema terapeutică şi trebuie să fie în stare să

recunoască ce proceduri sunt corespunzătoare în diferite situaţii.

Incizia pentru drenaj

Indicaţii

Cel mai bun tratament pentru tumefacţia produsă de un abces apical acut şi o necroză pulpară este stabilirea drenajului la nivelul dintelui afectat. Deseori, nu se poate realiza un drenaj adecvat prin dintele respectiv; a doua opţiune este realizarea drenajului ţesutului moale.

Contraindicaţii

Există relativ puţine contraindicaţii la efectuarea inciziei. Tumefacţiile difuze, de obicei, nu se incizează. Pacienţii cu timpi de sângerare şi coagulare prelungiţi sunt abordaţi cu precauţie. Un abces în spaţiul anatomic poate necesita un tratament mai complex; pacientul ar trebui îndrumat spre chirurgia maxilo-facială pentru o incizie extraorală sau intraorală agresivă.

Procedură

Anestezia

Anestezia profundă este dificil de realizat în prezenţa inflamaţiei, tumefacţiei şi exudatului. Infiltraţia directă subperiostală nu numai că este ineficientă ci şi poate fi dureroasă. De asemenea, nici infiltraţia standard nu este complet eficientă. De aceea, se preferă tehnicile de blocare anestezică regională. Blocările sunt cele mandibulare pentru ariile posterioare, mentoniere bilaterale pentru mandibula anterioară, alveolare postero-superioare pentru maxilarul posterior şi infraorbitale pentru aria premaxilară. Acestea pot fi suplimentate cu infiltraţia regională.

Incizia

După anestezie, incizia este efectuată orizontal sau vertivcal cu un scalpel nr. 11, 12, sau 15. incizia trebuie să fie efectuată adânc prin periost până la os. Dacă tumefacţia este fluctuentă, puroiul iese imediat, urmat de sânge. Uneori, apare doar un exudat serosanguinolent, lucru acceptabil de altfel. Dacă tumefacţia nu este fluctuentă, secreţia predominantă este cea hemoragică.

Drenajul

După incizia iniţial, poate fi plasat în apropierea acesteia un mic hemostat, apoi se deschide pentru a lărgi tractul de drenaj. Această procedură este indicată pentru tumefacţii extinse; incizia iniţială şi lărgirea consecutivă oferă, de obicei, un drenaj suficient. Dacă este necesar un dren datorită drenajului iniţial limitat, se plasează în incizie o bucată tăiată în formă de I sau de feringă dintr-o digă de cauciuc sau o bucată de faşă cu iodoform (sutura este opţională). Drenul trebuie îndepărtat după 2-3 zile; dacă nu este suturat, pacientul şi-l poate scoate singur.

Chirurgia apicală

Chirurgia apicală este realizată de obicei pentru a îndepărta o porţiune din rădăcină cu un spaţiu canalar nedebridat sau pentru a obtura retrograd canalul atunci când un sigiliu nu poate fi finalizat ortograd (prin coroană). Uneori, este suficient doar un chiuretaj apical fără rezecţie radiculară.

Indicaţii

În general, există trei indicaţii:

- eşec terapeutic probabil prin abordare nechirurgicală- reluarea tratamentului pentru un tratament al canalului radicular nereuşit este imposibil de realizat sau nu s-ar obţine rezultate mai bune- este indicată biopsia.

Contraindicaţii

Contraindicaţiile sunt relativ puţine. Există patru mari categorii: (1) factori anatomici, (2) complicaţii medicale sau sistemice, (3) folosirea abuzivă a chirurgiei, (4) cauză neidentificată a eşecului terapeutic.

Secvenţa timpilor chirurgiei apicale

Secvenţa tipică a paşilor urmaţi în chirurgia apicală este urmatoarea:

1. Stabilirea căii de acces2. Incizia şi realizarea lambouului3. Accesul apical4. Chiuretajul periradicular5. Rezecţia radiculară terminală6. Preparaţia (retrogradă) şi restauraţia terminală7. Închiderea lambouului şi suturarea inciziei8. Îngrijirile postoperatorii şi recomandări9. Îndepărtarea suturilor şi evaluarea.

Amputaţia, hemisecţia şi bicuspidizarea radiculară

Cele două tipuri de intervenţii descrise înainte, incizia pentru drenaj şi chirurgia apicală, implică acţiunea doar asupra osului, ţesuturilor moi şi rădăcinii; această ultimă intervenţie presupune o acţiune asupra coroanei.

Amputaţia radiculară reprezintă îndepărtarea unei sau mai multor rădăcini a unui dinte multiradicular. Rădăcina afectată (sau rădăcinile) sunt secţionate la nivelul joncţiunii cu şi în coroană. În general, această procedură este realizată în molarii maxilari, dar poate fi aplicată şi pe rădăcinile mandibulare.

Hemisecţia este divizarea chirurgicală a unui dinte multiradicular. La molarii mandibulari, dintele este divizat bucolingual la nivelul bifurcaţiei. La molarii maxilari, diviziunea se face meziodistal, de asemenea, prin bifurcaţie. Rădăcina cu defect sau afectată periodontic şi porţiunea corespunzătoare a coroanei sunt apoi îndepărtate.

Bicuspidizarea este divizarea chirurgicală (asemănătoare hemisecţiei), dar sun păstrate coroana şi rădăcina celor două jumătăţi obţinute. Această procedură poate fi realizată atât la molarii maxilari cât şi la cei mandibulari, dar este mai frecventă la dinţi mandibulari. Dacă defectul osos sever sau distrucţia structurii osoase este limitată, iniţial, la aria bifurcaţiei, hemisecţia şi chiuretajul bifurcaţiei permit păstrarea ambelor jumătăţi. Fiecare jumătate poate fi restaurată pentru a semăna cu un bicuspid, de unde termenul de bicuspidizare.

Amputaţia radiculară sau hemisecţia

Indicaţii1. Deplasare datorată unui defect osos sever ca urmare a unei afecţiuni periodontice

asociată cu rădăcina sau bifurcaţia, nici una dintre ele nefiind tratabilă2. Una sau mai multe rădăcini sunt imposibil de tratat atât prin mijloace

convenţionale cât şi prin chirurgie datorită unor instrumente rupte, perforaţiilor sau canalelor calcificate

3. Rădăcina nu este tratabilă ca urmare a cariilor, resorbţiei sau unei perforaţii severe

4. Fractură radiculară verticală5. Segmentul dentar este de importanţă strategică şi poate fi restaurat doar dacă

cealaltă rădăcină sau coroană este îndepărtată

Contraindicaţii1. Suport osos insuficient pentru rădăcina sau rădăcinile restante2. Fuziunea sau proximitatea celeilalte rădăcini astfel că secţionarea rădăcinii nu

este posibilă3. Prezenţa unor dinţi de sprijin puternici (dintele afectat trebuie extras şi plasată o

proteză)

Bicuspidizarea

Indicaţii1. Perforaţia bifurcaţiei2. Afectare a bifurcaţiei cauzată de o boală periodontică3. Carii cervicale bucolinguale la nivelul bifurcaţiei

Contraindicaţii

1. Bifurcaţie adâncă (tavan gros al camerei pulpare)2. Jumătate nerestaurabilă3. Boală periodontică (fiecare jumătate trebuie să fie periodontic curată)4. Imposibilitatea continuării tratamentului canalului radicular la cealaltă jumătate5. Fuziune radiculară

Tehnică

Atât la dinţii mandibulari cât şi la cei maxilari, amputaţia radiculară este realizată printr-o secţiune orizontală pentru a separa rădăcina de coroană. Coroana rămâne intactă, iar segmentul radicular este îndepărtat. De aceea coroana este în consolă deasupra segmentului radicular extras. O altă abordare se realizează printr-o secţiune verticală, coroana dintelui opus corespunzătoare rădăcinii ce va fi amputată este remodelată, scăzându-se astfel forţele ocluzive şi făcând procedura mai uşoară. Pe măsură ce coroana este modelată, o freză este introdusă oblic în rădăcină, ducând la un contur anatomic mai bun.

Hemisecţia se realizează printr-o secţionare verticală prin coroană până la bifurcaţie. Rezultă o completă separaţie a a părţii hemisecţionate(coroană şi rădăcină) de segmentul dentar ce este păstrat. Aceste tehnici pot sau nu să necesite un lambou. Deseori, dacă rădăcina este afectată periodontic, se îndepărtează fără lambou. Dacă se indică remodelarea osoasă, este necesar un lambou înainte de realizarea rezecţiei radiculare. Deseori se realizează un lambou sulcular fără incizia verticală. Totuşi, oricând există unele incertitudini, trebuie realizat un lambou; acest lucru este de ajutor întotdeauna.

Amputaţia radiculară

Premolarizarea

Bicuspidizarea

Prognostic

Fiecare caz este unic şi are un prognostic diferit în funcţie de situaţie. Rezultatele îndepărtării rădăcinii sunt bune, cu toate că unii le-au considerat doar satisfăcătoare. Reuşita este definită de păstrarea dintelui în absenţa oricărei patologii. Succesul depinde de următorii factori:

1. Diagnostic2. Selecţia cazurilor3. Respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor4. Secţionarea şi preparaţia dintelui fără o altă afectare5. Restauraţia6. Foarte important, igiena orală bună7. De asemenea, eşecurile depind de8. Carii (cea mai frecventă cauză de eşec)9. Fracturi radiculare10. Forţe ocluzive excesive11. Proceduri restaurative slab calitative12. Probleme endodontice netratabile13. Boală parodontală