VIRGIL RZEU

VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANUCHIRURGIE GENERALVADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI

Editura RZEUTehnoredactare computerizat

Dr. Virgil RZEU

Coperta

Ing. Vlad-Florin RZEU

I.S.B.N. 973-99066-6-4VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANUCHIRURGIE GENERALVADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI

Editura RZEUC U P R I N SCUVNT NAINTE ..... 9PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schem) ....................................................13

23CAPITOLUL I

HYPERLINK \l "_Toc68529630" GENERALITI

251.

HYPERLINK \l "_Toc68529633" INTUBAIA ORO-TRAHEAL i

HYPERLINK \l "_Toc68529634" VENTILAIA ARTIFICIAL

352.

HYPERLINK \l "_Toc68529636" TRAHEOSTOMIA

3. 43CATETERISMUL VENOS

HYPERLINK \l "_Toc68529639" PENTRU REANIMARE

51CAPITOLUL II

HYPERLINK \l "_Toc68529641" VASE

534.

HYPERLINK \l "_Toc68529643" ABORDUL CHIRURGICAL

HYPERLINK \l "_Toc68529644" AL MARILOR VASE

635.

HYPERLINK \l "_Toc68529646" SUTURILE VASCULARE

716.

HYPERLINK \l "_Toc68529648" EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC

787.

HYPERLINK \l "_Toc68529650" SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE

87CAPITOLUL III

HYPERLINK \l "_Toc68529652" TIROID

898.

HYPERLINK \l "_Toc68529654" TIROIDECTOMIILE

1019.

HYPERLINK \l "_Toc68529656" TIROIDECTOMIA SUBTOTAL

111CAPITOLUL IV

HYPERLINK \l "_Toc68529658" SN

10.

HYPERLINK \l "_Toc68529661" TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR SEPTICE ALE SNULUI .12111711.

HYPERLINK \l "_Toc68529663" SECTORECTOMIA MAMAR

12112.

HYPERLINK \l "_Toc68529665" MASTECTOMIA SIMPL

12513.

HYPERLINK \l "_Toc68529667" AMPUTAIA MAMAR LRGIT

HYPERLINK \l "_Toc68529668" (OPERAIA HALSTED)

13614.

HYPERLINK \l "_Toc68529670" MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR

145CAPITOLUL V

HYPERLINK \l "_Toc68529672" TORACE

14715.

HYPERLINK \l "_Toc68529675" PLEUROTOMIA MINIM

15316.

HYPERLINK \l "_Toc68529677" PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST

15817.

HYPERLINK \l "_Toc68529679" TORACOTOMIA EXPLORATORIE

167CAPITOLUL VI

HYPERLINK \l "_Toc68529681" PERETE ABDOMINAL

16918.

HYPERLINK \l "_Toc68529683" INCIZII, CI DE ABORD,

HYPERLINK \l "_Toc68529684" DRENAJ PERITONEAL

18719.

HYPERLINK \l "_Toc68529686" CURA CHIRURGICAL A

HYPERLINK \l "_Toc68529687" HERNIEI OMBILICALE

19320.

HYPERLINK \l "_Toc68529689" CURA CHIRURGICAL A

HYPERLINK \l "_Toc68529690" HERNIEI INGUINALE

21321.

HYPERLINK \l "_Toc68529692" CURA CHIRURGICAL A

HYPERLINK \l "_Toc68529693" HERNIEI FEMURALE

22122.

HYPERLINK \l "_Toc68529695" CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR

22823.

HYPERLINK \l "_Toc68529697" CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR

235CAPITOLUL VII

HYPERLINK \l "_Toc68529699" LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC

23724.

HYPERLINK \l "_Toc68529701" LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC

247CAPITOLUL VIII

HYPERLINK \l "_Toc68529703" REFLUX GASTRO ESOFAGIAN,

HYPERLINK \l "_Toc68529704" ESOFAG INFERIOR, NERVI VAGI

24925.

HYPERLINK \l "_Toc68529707" CURA HERNIEI HIATALE I A

HYPERLINK \l "_Toc68529708" BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN

25726.

HYPERLINK \l "_Toc68529710" CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI (OPERAIA hELLER)

26427.

HYPERLINK \l "_Toc68529712" VAGOTOMIA TRONCULAR

27528.

HYPERLINK \l "_Toc68529714" PILOROPLASTIILE I ALTE

HYPERLINK \l "_Toc68529715" MODALITI DE EVACUARE GASTRIC

281CAPITOLUL IX

HYPERLINK \l "_Toc68529717" STOMAC-DUODEN

28329.

HYPERLINK \l "_Toc68529720" REZECIILE GASTRICE CU

HYPERLINK \l "_Toc68529721" ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL

29930.

HYPERLINK \l "_Toc68529723" REZECIILE GASTRICE CU

HYPERLINK \l "_Toc68529724" ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL

31. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER .328 31932.

HYPERLINK \l "_Toc68529728" GASTRECTOMIA TOTAL

329CAPITOLUL X

HYPERLINK \l "_Toc68529730" DERIVAIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV

33133.

HYPERLINK \l "_Toc68529732" GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

33734.

HYPERLINK \l "_Toc68529734" DERIVAIILE ENTERO-COLICE

34335.

HYPERLINK \l "_Toc68529736" DERIVAIILE COLO-COLICE

349CAPITOLUL XI

HYPERLINK \l "_Toc68529738" DERIVAIILE EXTERNE ALE

HYPERLINK \l "_Toc68529739" TUBULUI DIGESTIV

35136.

HYPERLINK \l "_Toc68529742" GASTROSTOMIILE

35637.

HYPERLINK \l "_Toc68529744" JEJUNOSTOMIILE

36038.

HYPERLINK \l "_Toc68529746" ILEOSTOMIILE

36439.

HYPERLINK \l "_Toc68529748" CECOSTOMIA

36840.

HYPERLINK \l "_Toc68529750" ANUSURILE ARTIFICIALE

377CAPITOLUL XII

HYPERLINK \l "_Toc68529752" INTESTIN SUBIRE, COLON

37941.

HYPERLINK \l "_Toc68529754" ENTERECTOMIA SEGMENTAR

38842.

HYPERLINK \l "_Toc68529756" APENDICECTOMIA

40343.

HYPERLINK \l "_Toc68529758" HEMICOLECTOMIA DREAPT

41844.

HYPERLINK \l "_Toc68529760" HEMICOLECTOMIA STNG

42245.

HYPERLINK \l "_Toc68529762" COLECTOMIA SEGMENTAR

42246.

HYPERLINK \l "_Toc68529764" OPERAIA HARTMANN

422CAPITOLUL XIII

HYPERLINK \l "_Toc68529766" RECT, ANUS

42247.

HYPERLINK \l "_Toc68529769" REZECIA ANTERIOAR DE RECT

48. AMPUTAIA DE RECT Eroare! Marcaj n document nedefinit.

42249.

HYPERLINK \l "_Toc68529773" CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR

42250.

HYPERLINK \l "_Toc68529775" CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE

42251.

HYPERLINK \l "_Toc68529777" ABCESELE PERIANALE

42252.

HYPERLINK \l "_Toc68529779" FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL

42253.

HYPERLINK \l "_Toc68529781" CURA CHIRURGICAL A

HYPERLINK \l "_Toc68529782" FISTULELOR ANALE

422CAPITOLUL XIV

HYPERLINK \l "_Toc68529784" CILE BILIARE

54. COLECISTECTOMIA 422

42255.

HYPERLINK \l "_Toc68529789" colecistectomia laparoscopic

42256.

HYPERLINK \l "_Toc68529791" coleCistostomia

42257.

HYPERLINK \l "_Toc68529793" coledocotomiile

42258.

HYPERLINK \l "_Toc68529795" drenajul biliar extern

422CAPITOLUL XV

HYPERLINK \l "_Toc68529797" DERIVAIILE BILIODIGESTIVE

59. 422colecIsto-antrostomia

42260.

HYPERLINK \l "_Toc68529801" colecisto-jejunostomia

42261.

HYPERLINK \l "_Toc68529803" coledoco-duodenostomia

42262.

HYPERLINK \l "_Toc68529805" coledoco-jejunostomia

422CAPITOLUL XVI

HYPERLINK \l "_Toc68529807" PANCREAS, SPLIN

42263.

HYPERLINK \l "_Toc68529810" duodeno-pancreatectomia cefalic

42264.

HYPERLINK \l "_Toc68529812" pancreatectomia caudal

42265.

HYPERLINK \l "_Toc68529814" splenectomia

422CAPITOLUL XVII

HYPERLINK \l "_Toc68529816" SIMPATECTOMII, SUPRARENAL

42266.

HYPERLINK \l "_Toc68529819" simpatectomia cervico-toracic

42267.

HYPERLINK \l "_Toc68529821" simpatectomia lombar

42268.

HYPERLINK \l "_Toc68529823" suprarenalectomia

422CAPITOLUL XVIII

HYPERLINK \l "_Toc68529825" URINARE,

HYPERLINK \l "_Toc68529826" GENITALE MASCULINE

42269.

HYPERLINK \l "_Toc68529829" nefrectomia

42270.

HYPERLINK \l "_Toc68529831" ureterolitotomia

42271.

HYPERLINK \l "_Toc68529833" cistostomia

42272.

HYPERLINK \l "_Toc68529835" cura chirurgical a hidrocelului

42273.

HYPERLINK \l "_Toc68529837" cura chirurgical a varicocelului

42274.

HYPERLINK \l "_Toc68529839" orhiectomia

422CAPITOLUL XIX

HYPERLINK \l "_Toc68529841" GINECOLOGIE

42275.

HYPERLINK \l "_Toc68529843" anexectomia

42276.

HYPERLINK \l "_Toc68529845" histerectomia subtotal

42277.

HYPERLINK \l "_Toc68529847" histerectomia total simpl

78. 422limfadeno-histero-colpectomia lrgit

422CAPITOLUL XX

HYPERLINK \l "_Toc68529851" AMPUTAIILE MEMBRELOR

42279.

HYPERLINK \l "_Toc68529853" amputaia de gamb

42280.

HYPERLINK \l "_Toc68529855" amputaia de coaps

BIBLIOGRAFIE75. .

CUVNT NAINTE

nchin aceast carte tuturor celor care au nevoie de ea !

Dac n anul 1959, cnd fceam primii pai pe trmul chirurgiei, nu credeam c voi ajunge s scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelai lucru pot spune acum, dup mai bine de 45 de ani dedicai chirurgiei.

Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor dou ediii, epuizate n minile a tot atia studeni, stagiari, rezideni sau chirurgi nceptori ori formai, i privind n perspectiva celei de a treia ediii, nu e greu de constatat c, de fapt, cele 3 apariii sunt total diferite i chiar dac i-au pstrat finalitatea, ntre ele exist mai multe deosebiri dect asemnri, dominate, mai ales, de factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastr i-a marcat n decursul timpului i, mai ales, n ultimii 15-20 de ani.

Prima carte, aprut n 1987, rmne - fr ndoial o carte de adolescen sau de ucenicie chirurgical. Cu meritele i scderile ei, ea i-a aflat valoarea mai mult n selectarea i gruparea datelor, dintr-o bibliografie disponibil i, n special, ntr-o sistematizare strict (plicticoas i, tocmai de aceea, benefic) pentru pregtirea unui examen sau concurs.

Cea de a doua ediie, din 1995, devenea, prin fora mprejurrilor, o carte de maturitate. i recunosc c unii colegi cu care am discutat destinele crii, s-au artat mai satisfcui de prima ediie, care expunea, necomentat, materia prim din care fiecare putea realiza propriul i cel mai convenabil produs finit. Dar, mplinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu suficient experien n practica chirurgical, nu mai puteam rmne n postura de furnizor sau banc de date, ci eram obligat la o intervenie activ, de specialist implicat, pe care mi-am asumat-o. i nutresc sperana c am fcut-o la modul nelept i cuminte, fr agresivitate sau infatuare, fr a impune atitudini sau vreun mod de gndire, prezentnd propriile convingeri n secvene special marcate, asupra crora cel interesat se putea opri sau reveni ori care puteau fi, pur i simplu, ocolite.

Cea de a treia carte vede lumina tiparului n alt secol (i mileniu) i apare n cu totul i cu totul alte circumstane. Accesul la bibliografie nu mai cunoate limitele i ngrdirile de altdat, posibilitile de documentare sunt cu mult mai ample i trebuie s recunoatem c dac o bun bucat de vreme, mai toi chirurgii notri, fr ndoial profesioniti de marc i dascli incontestabili, publicau cte o mic chirurgie, marea chirurgie romneasc a fost numai parial scris. Cele cteva tratate existente nu exprimau, n suficient msur, vigoarea i valoarea chirurgiei romneti. n prezent, dasclii i chirurgii notri schimb mai des bisturiul cu condeiul, scriu i public mai mult, chiar dac nu aa cum ar fi de dorit. Au reaprut tratatele romneti ample i cuprinztoare, cele strine nu ne mai sunt chiar strine i inaccesibile, lucrrile sintetice sunt mai numeroase, literatura de specialitate poate satisface exigene din ce n ce mai subtile, ca s nu mai vorbim de informatic, devenit i pentru noi, un bun comun, un instrument imediat i la ndemna celor care vor s-l foloseasc. Efectele acestei realiti nu pot fi ignorate i progresele chirurgicale pot fi evideniate la fiecare pas.

n condiiile date, o a 3-a ediie a crii iniiale ar fi fost vetust ori parial util sau ar fi trebuit s se mrgineasc la un nou tiraj, care s satisfac cererea insistent (dei nu figureaz n bibliografiile de concurs !) de a o readuce pe piaa crii medicale. Dac, totui, aceast a 3-a carte vede lumina tiparului, ea devine o lucrare de chirurgie general, ca attea altele, creia ncercm s-i aflm locul printre cele de-o seam i care, pstrnd finalitatea enunat, a pregtirii unor examene sau concursuri, o face n lumina unei experiene practice de peste 45 de ani.

Cred c fiecare dintre noi are n minte imaginea candidatului universal, acelai pretutindeni, care tie c dincolo de uile naintea crora se afl, se va hotr nu numai locul sau postul pus n joc dar, de multe ori, viitorul i soarta urmtorilor ani, dac nu a ntregii viei. Oricine mbrac psihologia acestui candidat, indiferent de pregtirea pe care o are, este copleit de spaima permanent a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al judecilor care nu vor fi pe placul examinatorilor, nfrigurat de ceea ce poate urma. El apleac urechea la cine tie ce contracandidat emfatic, care-i exprim erudiia i pentru a-i acoperi ultimele angoase, e pregtit cu ceea ce, n limbaj informatic, s-ar putea chema memoria exterioar : cri, fie, tratate, reviste, caiete, nsemnri, notesuri, rezumate i foi volante etc., care umplu genile, diplomatul, sacoele sau buzunarele oricrui candidat. Mi-am dorit, ntotdeauna, asemenea candidatului de pretutindeni, o carte UNIC, una singur, destinat i potrivit tocmai pentru acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci i zeci de ori, tiut aproape pe dinafar, pas cu pas, fil cu fil, care te poate ajuta, asemenea unui fir al Ariadnei, s nu te rtceti n labirintul probelor sau n care, dup eforturile de documentare i informare de ani i ani de zile, poi afla cheia rspunsului la orice ntrebare, n msura n care aa ceva este posibil ! O carte de cpti, existent (sunt convins) n orice profesie i specialitate, cartea pe care o pori cu tine, pe care o ai la ndemn, pe care o poi deschide n orice moment pentru a iei din impas. i ce impas mai adevrat poate exista dect un concurs ? S-a vorbit i s-a scris despre cartea noastr, ca despre biblia de la Piatra Neam, pentru chirurgi bine neles, i socotind-o doar ce este, iat acea carte unic pe care in s-o ofer colegilor mei, mai tineri sau mai vrstnici, ca un testament profesional, numai potrivit acum cnd, fr voie, am fost alungat de la masa de operaie, pe care mi-a fi dorit s-o mai slujesc. Este i motivul pentru care am etichetat-o ca un vademecum, carte de utilitate imediat, care-i poate oferi tocmai noiunea de care ai, la un moment dat, nevoie, fr a minimaliza caracterul su didactic, de perfecionare a raionamentului, de ordonare a cunotinelor i de modelare a gndirii, a fluenei i coerenei n exprimare.

Mrturisesc c, pornind la redactarea acestei ultime cri, n-am realizat dificultile cu care aveam s m confrunt. Dar odat pornit, n-am mai putut da napoi i m bucur c am aflat i resursele i puterea de a continua, contient de rspunderea imens pe care mi-am asumat-o dar i de riscurile poteniale. Cumpnind ntre diversele variante posibile, am optat pentru modificri nu numai cosmetice ci de esen, de structur i coninut. Am ales, ca fir cluzitor, tematicile integrale i reunite ale concursurilor de specialitate i primariat, sistematizate mai ngrijit dect au fcut-o chiar cei care le-au enunat. Dar aceasta a nsemnat aproape dublarea temelor primelor dou ediii i conturarea a 20 de capitole, nsumnd 80 de teme. Meninnd vechiul format, a fi fost obligat la mprirea materialului n dou volume, ceea ce s-ar fi abtut de la acea carte unic de care vorbeam mai sus. n consecin, am optat pentru forma obinuit a celor mai multe tratate moderne, dar am realizat-o n dou variante : una a unui volum unic, cealalt, mai puin obinuit, a capitolelor detaabile dintr-un biblioraft comun, care ofer o mai bun maniabilitate lucrrii.

Ceea ce trebuie subliniat n mod deosebit este c, pentru a elabora o lucrare modern, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor i noiunilor primelor dou ediii, care, chiar dac rmn n arsenalul chirurgical, au ieit din actualitate, n deplin acord cu progresele medicale i chirurgicale ale timpului. Afirmaiile nu sunt circumstaniale ! Precedentele ediii au avut cel puin cteva capitole bine realizate, la care am inut foarte mult. Dar astzi, cum a mai putea pleda pentru rezecia gastric sau pentru vagotomie, cnd chirurgia ulceroas a pierdut locul de top al practicii de fiecare zi ? Cum s mai susin colecistectomia clasic, acum cnd operaia laparo-scopic i-a intrat pe deplin n drepturi ? Cum s insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat n ediiile anterioare, cnd nii bolnavii condiioneaz internarea i operaia de aplicarea unei plase ? Ori s fac apologia amputaiei mamare Halsted, pe motiv c am nu tiu cte cazuri care mai triesc nc, i aa mai departe.

n aceste condiii, am adus n prim planul crii acel model de prezentare a cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedete nc viabil, util i apreciat de colegi ; am schimbat structura primei seciuni a fiecrui subiect, oferindu-i un cadru tematic mai amplu dect definiia iniial ; am introdus un capitol referitor la inciziile i cile de acces, pe care le folosete orice chirurg, tratate n mod distinct i cu ntreaga problematic a lor. Poate c ar fi fost utile i alte capitole (noiuni de tactic chirurgical, pruden i temeritate n abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice i mecanice, noduri chirurgicale .a.), dar cte lucrri acoper toate problemele chirurgiei ?

n acest fel, cartea exprim i susine nu numai dorina de a sublinia obligaia oricrui chirurg de a reconsidera, n mod constant, pe ntregul parcurs al carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar i pe aceea de a transmite colegilor de breasl, celor care au nevoie, ct mai mult din experiena unei viei profesionale. Am inut n mod deosebit s ofer cititorului un material aerat, deschis, lesne de parcurs, care s confere ct mai mult siguran i onorabilitate examenului sau concursului. Ct privete unele opiuni cu caracter mai particular, acestea au fost menionate n paragrafe distinct marcate n text. Dac osatura crii a rmas, n general, nemodificat, datele i noiunile cu care am operat au fost aduse la zi, lsnd larg deschise porile controverselor i discuiilor. Fr ndoial c n civa ani, multe din datele acestei cri vor pierde din actualitate. E firesc ! Dar poate c va exista cineva dominat de aceleai sentimente de preuire i de dragoste pentru colegi i pentru semeni, care-i va asuma rspunderea de a duce mai departe ceea ce am nceput, la Arada i Piatra Neam, acum mai bine de 45 de ani !

Pentru a ncheia, m simt obligat s mulumesc tuturor predecesorilor sau contemporanilor chirurgiei, romni sau strini (crora, n semn de respect, le-am scris numele, ntotdeauna, cu majuscule), celor care, n decursul timpului, m-au ncurajat i m-au stimulat n demersurile mele, pe care nu le pot socoti dect, aa cum sunt. modeste ! Dar izvorte din dorina de a-mi onora profesia i a lsa ceva n urm.

Trebuie s-mi exprim gratitudinea fa de cei care mi-au oferit tria i motivaia de a merge mai departe i, mai ales, familiei mele, prta a attor sincope i absene din mediul cuvenit. Le sunt recunosctor prietenilor mei nedezminii i, n mod deosebit, colegilor care au crezut n destinul crii i care au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil i util.

i mulumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a druit de-a lungul ntregii mele viei i cariere, ajunse, iat, la apus.

i n-a putea s nchei, fr a-mi exprima recunotina fa de miile de bolnavi care i-au ncredinat sntatea i viaa n minile mele. i poate c unora dintre ei ar trebui s le cer iertare ! i o i fac, n numele omeniei i dragostei fa de aproape, care mi-au dominat ntreaga via i activitate !

Autorul

PREZENTARE DE CAZ CLINIC

(schem)

I. AM AVUT DE EXAMINAT

1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________

*n vrst de _____

*de profesie ___________________

*din ___________________________

localitatea sau mediul (urban sau rural),

2. care s-a internat n serviciul nostru

*la data de _____________

*n urm cu ____________

ore, zile, sptmni,

3. n condiii de :

*urgen (direct),

*din ambulator,

*prin transfer din

secia, clinica, spitalul etc. ____________________________

4. pentru :

*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnificaiei :

vitale,

diagnostice, terapeutice, prognostice, de evaluare a capacitii de munc etc.II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. Heredo-colaterale i

2. Personale :

=fiziologice :

menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz normal sau patologic etc. _____

=patologice :

*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit epidemic, SIDA etc. ;

*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________

*parazitare _______________________________

*medicale, ________________________________

*boli profesionale _________________________

*chirurgicale :

>>comune _____________________

>>speciale _____________________

chirurgie laparoscopic, trepanaii, protez cardiac, transplant (renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze vasculare etc.

*tratamente cronice : _____________________

dializ renal, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante, antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.

* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri propriu-zise, altele) :

>>cronic _____________________ .

>>ocazional _____________________

*intolerane medicamentoase, alergii etc. ____________

reinem ___________________

sau

nu reinem dect ________________

elementele care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual ____________________________________________III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL

1. Dateaz de ____________

2. Cnd a debutat

*insidios,

*brusc, brutal

>>n plin sntate aparent sau

>>ca urmare a _____________________

unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu toxic etc.,

3. Prin apariia _____________________

semnele de debut ale afeciunii : ______________________________ .4. n perioada urmtoare, semnele iniiale au evoluat ctre :

*estompare,

*dispariie,

spontan sau sub influena tratamentului (ce fel ?) *agravare,

*apariia unor noi simptome sau semne _____________________

care anume i n ce msur au contribuit la ntregirea simptomatologiei etc. 5. Consultul medical,

*iniial _____________________

*ulterior _____________________

nivel, diagnostic ; *internri _____________________

n ce servicii *diagnostice stabilite _____________________

*tratamente urmate _____________________

*rezultate etc. _____________________

IV. EXAMENUL OBIECTIV :

confirm sau nu, datele anamnestice ; prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n dou mari capitole :

A. EXAMENUL LOCAL i

B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME

A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate fi plasat

La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau

n finalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.

Examenul local va fi mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a meniona simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ; examenul local trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale prezentrii.Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflndu-se n ortostatism, se constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde hemiscrotul respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net detaabil de planurile adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil, reductibil, cu garguiment, nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos, expansibil la efortul de tuse. Dup reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, l arat dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate tisular mult diminuat. n clinostatism, formaiunea este timpanic la percuie i se reduce la manevrele simple.

B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :

1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :

*stare general,

*tegumente i mucoase,

*musculo-adipos,

*ganglio-limfatic,

*osteo-articular ;

*respirator,

*cardio-vascular,

*digestiv,

*uro-genital,

*sistem nervos,

*sistem endocrin,

*stare psihic etc. sau

2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine fireasc i util.

Se pot prezenta : *toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde este cazul) ale fiecrui aparat i sistem n parte, sau

*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de afeciunea n discuie, ori

*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot modifica evoluia.

DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME

*reinem _____________________

sau

*nu reinem dect _____________________

sau

*nu reinem elemente cu semnificaie particular pentru boala actual etc.

*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :

*Temperatura sau curba termic ____________

*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i

*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,

*Tueul vaginal _____________________

*Tueul rectal _____________________ .

Dup caz, pot fi consemnate : *Respiraia i caracterele sale ______________________

*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________

*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________

*Curba ponderal etc. _____________________

Pentru situaii speciale se vor consemna : *Eliminrile neobinuite :

>>vrsturi _____________________

ritm, cantitate, caractere

>>sputa _____________________

aspect, cantitate, caractere etc.

>>lichide de fistul (biliar, stercoral, purulent etc.)

aspect, cantitate, caractere etc.V. DIN ELEMENTELE DE :

ANAMNEZ,

din EXAMENUL LOCAL i

din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,

M-AM ORIENTAT CTRE

A. O SUFERIN DE TIP _____________________

respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal, vascular, endocrin etc., respectiv B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______

C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :

* _____________________

* _____________________

* _____________________

simptomele definitorii pentru diagnosticul enunat.VI. ATT PENTRU

* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru

*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT DE :

1. Explorri biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________

n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.2. Cercetare imagistic :

* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________

* echografie _____________________

* endoscopie _____________________

* scintigrafie _____________________

* examene microscopice diverse etc. _____________________

3. Explorri funcionale _____________________

4. Explorri complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizat, rezonan magnetic nuclear etc. _____________________

Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii complexe, subliniind semnificaia lor.

Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului dat, dar neefectuate : mi-ar fi fost utile i ________

care mi-ar fi putut evidenia ________

ar fi putut confirma ________

mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______

Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile (comisia nu poate fi pclit !) dar fr legtur cu cazul prezentat, solicitnd doar explorri i examene intite, justificate de observaia n discuie.

VII. N CELE DIN URM,

A. DATELE DE ANAMNEZ,

B. EXAMENUL OBIECTIV i

C. EXPLORAREA COMPLEX, mi permit conturarea unui

1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :

* ________________

afeciunea principal (una singur ntotdeauna)

I DE

* _____________________

* _____________________

afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile cu afeciunea principal.2. n acelai timp putem contura i :

*UN DIAGNOSTIC DE FORM CLINIC sau ETAP EVOLUTIV _____________

*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i

*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dup caz _________

3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident sau este bine susinut... sau ... nu comport elemente de eroare, nu mi se pare lipsit de interes sau este necesar trecerea n revist a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL :

*de semn sau simptom _____________________ ,

*de organ _____________________ ,

*de afeciune _____________________ ,

*de sindrom etc. _____________________ .

ATENIE ! Sistematizarea corect a elementelor de diagnostic diferenial este relevant pentru pregtirea i orientarea candidatului i trebuie s ocoleasc unele capcane posibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale cu cele organice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori suferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.

4. FA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT, ESTE DE :

A. ________________ (afeciunea principal, cu diagnostic complet, inclusiv forma clinic sau etapa evolutiv, ntr-o formulare ct mai concis)

B. ________________

C. ________________

D. ________________

afeciunile nsoitoare, la fel de concis conturate.N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioas, nu accept includerea de semne sau simptome sau exprimri ndoielnice, de tip observaie sau suspiciune etc.

VIII. EVOLUIA CAZULUI :

A. FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :

*Vindecare spontan _____________________

anse, condiii, sechele posibile etc. *Ameliorare _____________________

*Cronicizare _____________________

form, risc, sechele etc. *Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sau anatomice etc.) ________

tip, gravitate, rezolvare, risc etc.*Agravare_____________________

mecanism, manifestri, forme etc. *Stri ireversibile sau deces _____________________

mecanisme, durat etc.

B. CU TRATAMENT :

CONSIDERM C BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :

*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic, recuperator, complex ________________________________

se vor trece n revist modalitile, tipul, posibilitile i limitele tratamentului medical, ce se urmrete, ce se poate sconta, ansele de reuit, durat etc.*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, tratamentul medical intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, ca adjuvant sau de completare.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc :

= vindecarea,

= ameliorarea sau

= scoaterea bolnavului din zona de risc :

*vital,

*anatomic sau

*funcional etc.

INDICAIA CHIRURGICAL ARE UN CARACTER :

= ABSOLUT sau CATEGORIC, n condiii de :

*urgen imediat _____________________

*urgen amnat _____________________

ct timp, sub ce tratament, parametrii urmrii etc. *intervenie programat _____________________

dup ct timp etc. = RELATIV, n raport cu :

*ineficiena tratamentului medical,

*afeciunea i forma clinic,

*vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate etc.

*posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i anestezic etc.

= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR

va fi trecut n revist n funcie de : vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;

starea general a bolnavului :

1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;

2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;

3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;

4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;

amploarea interveniei :

1 punct operaie mic ;

2 puncte operaie mijlocie ;

3 puncte operaie mare ;

4 puncte reintervenie precoce ;

operaie n urgen : 1 punct.

n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n plus, trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.

Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm acesta poate fi redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.

= MOMENTUL OPERATOR _____________________

va fi stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi care l contureaz.IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :

A. PREGTIREA PREOPERATORIE :

*General _____________________

>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze, combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifice etc.

>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.

*Local _____________________

B. ANESTEZIA ________________

C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________

D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :

*Comun _____________________

*Special _____________________

*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului chirurgical ______________

E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :

1. INTERVENIA PROPUS :

*Radical sau cu viz de radicalitate ______________

*Paliativ _____________________

*n unul sau mai muli timpi _________

se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de realizare, dificultile posibile etc.

2. VARIANTELE POSIBILE sau OPIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE INTERVENIE _______________

justificare, modaliti de realizare etc. 3. CALEA DE ABORD PROPUS ____________

motivaie, avantaje, dezavantaje4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :

* explorarea local : organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale : localizare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate etc. ;

* explorarea regional : vizeaz rapoartele leziunii cu viscerele din vecintate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune, adenopatii, staii ganglionare etc., etc.

* explorarea general : se refer la totalitatea organelor asupra crora avem acces, grupelor ganglionare centrale, strii vaselor etc.

Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma necesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele tactice etc. 5. PLANUL INTERVENIEI :

*timpii principali _____________________

*detalii tehnice _____________________

6. RISCURI, INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile ____________

modalitile de prevenire sau rezolvare etc.X. NGRIJIRILE POSTOPERATORII :

*generale _____________________

*locale _____________________

*speciale _____________________ etc.

XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :

*imediate, precoce, tardive _____________________

*previzibile, posibile, neateptate ________________

se vor trece n revist modalitile de prevenire, manifestrile de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAIILE LA EXTERNARE :

*durat, condiii ____________________

*regim alimentar i de via _________________________

*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________

*tratamente i ngrijiri deosebite _____________________

*reluarea activitii, integrare socio-profesional ________________

*tratament recuperator _____________________________

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :

*imediat _____________________

*ndeprtat : vital, anatomic, funcional etc._____

*sechele postoperatorii etc._____________________

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________

*rezult din . sau const n . : a debutat printr-o complicaie a avut simptomatologie intricat cu a evoluat pe un teren . a fost neglijat n condiiile s-a prelungit nejustificat tratamentul medical nu a beneficiat de a fost interpretat n mod eronat ca particularitatea cazului const n lipsa de particularitate (!?!) .

XV. CONCLUZIILE _________________________________

ncheie o expunere magistral de caz clinic, perfect ncadrat n cele 20 de minute acordate de Comisie.

SUCCES !

CAPITOLUL I

GENERALITI

1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i VENTILAIA ARTIFICIAL

2. TRAHEOSTOMIA

3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE

1 INTUBAIA ORO-TRAHEAL i

VENTILAIA ARTIFICIALI. CADRU TEMATIC

Introducerea Intubaiei Oro-Traheale (IOT) n practica medical a reprezentat un factor de valoare capital pentru perfecionarea anesteziei i reanimrii, din ce n ce mai sigure i mai benefice pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabil a chirurgiei generale i a tuturor domeniilor chirurgicale.

INTUBAIA ORO-TRAHEAL este manevra de introducere a unei sonde calibrate, cu balona de etanare, n lumenul traheal, n scopul separrii complete a cilor aeriene i digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaiei, realizarea unor circuite anestezice nchise sau semideschise, ca i evitarea riscului inundrii arborelui traheo-bronic prin evacuarea intempestiv a stomacului.

VENTILAIA ARTIFICIAL este modalitatea prin care actul ventilaiei pulmonare este protezat parial sau n totalitate.

II. ANATOMIE CHIRURGICAL

Drumul strbtut de sonda de intubaie pn n lumenul traheal (sau bronic) este destul de lung, astfel nct sonda i instrumentul care faciliteaz manevra intubaiei realizeaz rapoarte imediate sau mai deprtate cu formaiuni anatomice importante ; n consecin vom trece n revist :

A. Gura i Cavitatea Bucal,

B. Oro-faringele,

C. Laringele, Traheea i Broniile,

D. Coloana vertebral cervical.

A. GURA i CAVITATEA BUCAL :

GURA, prima poriune a tubului digestiv, este situat n partea inferioar a feei, ntre cavitile nazale i regiunea suprahioidian ;

CAVITATEA BUCAL are forma unui oval cu marele ax antero-posterior i este mprit de arcadele dentare n dou zone :

vestibulul bucal i

cavitatea bucal propriu-zis, aflate n comunicare prin spaiile inter- i retro-dentare ; comunicarea poate fi limitat constituional sau ctigat i poate induce dificulti pentru manevrele de intubaie : gur ngust i adnc, protruzia dinilor superiori (dini de iepure), artroze temporo-mandibulare, limb voluminoas, dini mobili, trismus, tumori faciale etc.

Cavitatea bucal este delimitat de 6 perei :

anterior, buzele ;

posterior, VLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care prelungete napoi bolta palatin i nchide comunicarea dintre cavitatea bucal i cea faringian (n poziie cobort) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (n poziie ridicat) ; ntre vlul palatului i baza limbii se afl istmul gtlejului care separ cavitatea bucal de faringe ;

laterali : cei doi obraji,

superior, bolta palatin i

inferior, planeul bucal reprezentat de muchiul milo-hioidian, ntins ca un evantai ntre cele dou arcuri mandibulare i osul hioid, alctuind planeul propriu-zis, peste care se suprapune

LIMBA, organ musculos i mobil, care trebuie ncrcat pe laringoscop ; ea este legat, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una median i dou laterale) de epiglot, care separ limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la nivelul acestor valecule, ridic epiglota i descoper orificiul glotic.

ARCADELE DENTARE i, n special, arcada mandibular, reprezint, prin dinii frontali (4 incisivi + 2 canini de fiecare arcad), elementele de sprijin delicat pentru instrumentul de intubaie ; n anumite situaii, arcadele care nu se pot deprta, dinii mobili sau prost inserai, ca i protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot attea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaie.

B. ORO-FARINGELE, poriunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru turtit, cuprins ntre faa inferioar a vlului palatin i un plan dus prin osul hioid ; i oro-faringele este delimitat de 6 perei :

anterior, baza limbii, epiglota i valeculele median i laterale ;

posterior, coloana vertebral n dreptul arcului anterior al atlasului, axisului i al celei de a treia vertebre cervicale ;

laterali, lojile amigdaliene (ntre cei doi pilieri, anterior i posterior) i ndrtul lor, unghiurile laterale ale faringelui ;

superior, faa inferioar a vlului palatin i a istmului nazo-faringian ; inferior, n comunicare liber cu laringo-faringele.C. LARINGELE, TRAHEEA i BRONIILE

LARINGELE,

organ respirator i fonator,

median i nepereche,

ocupnd zona mijlocie a gtului,

superficial i accesibil palprii,

cu mobilitate lateral (pasiv) relativ i vertical activ, legat de deglutiie i fonaie,

corespunde vertebrelor C4, C5 i C6 iar

organotopic se afl :

sub osul hioid i baza limbii,

deasupra traheii i

naintea faringelui.

De dimensiuni mai reduse la copii i la femei, laringele este alctuit din mai multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente i membrane, acionate de formaiuni musculare i cptuit cu o mucoas cu elemente glandulare.

Are forma unui trunchi de piramid triunghiular, cu baza orientat n sus i cu marele ax orientat uor oblic de sus n jos i dinainte napoi.

Aceast structur complex, cartilaginoas i musculo-membranoas, menajeaz o cavitate laringian de volum variabil, care asigur fonaia, creia i se descriu 3 etaje :

a. primul etaj, supraglotic, ine de la deschiderea superioar a laringelui pn la marginea liber a corzilor vocale superioare ; are forma unei caviti ovale, cu patru perei :

anterior, format din epiglot (acoperit de mucoas de tip respirator) i tuberculul lui CZERMAK ;

posterior, alctuit din muchiul ari-aritenoidian (ntre care se observ anul inter-aritenoidian) i din cartilagiile aritenoide i corniculate ;

laterali, constituii de repliurile ariteno-epiglotice care continu, n jos, faa superioar a corzilor vocale superioare.

b. cel de al doilea etaj, glotic, se afl situat ntre corzile vocale superioare i cele inferioare, alctuind adevratul organ fonator, constituit din :

dou prelungiri laterale, ventriculii lui MORGAGNI, i

GLOTA, fant median, variabil, de form triunghiular cu baza posterioar, delimitat de marginile libere ale :

CORZILOR VOCALE ; n numr de 4 (dou superioare i dou inferioare), corzile vocale sunt formaiuni musculo-ligamentare cu direcie antero-posterioar :

corzile vocale superioare sunt formate dintr-un repliu al mucoasei laringiene, n grosimea cruia se afl ligamentul tiro-aritenoidian superior ;

corzile vocale inferioare, de asemeni repliuri mucoase, conin ligamentul tiro-aritenoidian inferior i fasciculul intern al muchiului tiro-aritenoidian ; ele se prind anterior n unghiul intrnd al cartilagiului tiroid, lateral de pereii laringelui, iar posterior pe apofiza vocal a cartilagiului aritenoid, marginea liber limitnd orificiul glotic.

c. etajul al treilea, subglotic, prezint, pe peretele lateral, faa infero-intern a corzilor vocale inferioare i se continu cu traheea.

TRAHEEA,

conduct median nepereche,

se ntinde de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid pn la originea bronhiilor.

Iniial superficial, pe msur ce coboar n torace devine din ce n ce mai profund i este situat n mod constant naintea esofagului, avnd o lungime de 12 - 13 cm i un diametru de 16 - 18 mm.

Are mobilitate pasiv lateral limitat, fiind alctuit din 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE deschise posterior, unde sunt completate de muchiul traheal ; ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizeaz PINTENUL TRAHEAL, de unde pornesc cele dou bronii.

Traheea este tapetat cu o mucoas aderent de planurile subiacente.

BRONIILE,

Dreapt i stng,

iau natere din bifurcaia traheei, la nivelul vertebrei D4 - D5, puin la dreapta liniei mediane (datorit raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) :

a. bronia stng este mai lung (4 - 5 cm), mai subire (11 - 12 mm) i mai oblic ;

b. bronia dreapt este mai scurt (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoas (15 - 16 mm) i mai puin oblic ; fiind mai apropiat de vertical dect bronia stng, corpii strini se angajeaz mai ales pe aceast bronie.

D. COLOANA VERTEBRAL CERVICAL particip n mod indirect la manevrele de intubaie, care presupun deflectarea extremitii cefalice ; or, realizarea acesteia reclam o coloan de lungime convenabil i, mai ales, cu mobilitate normal.

Exist bolnavi cu conformaii particulare, cu coloan scurt, umerii ridicai, gt scurt, de taur, care nu permit o deflectare suficient i favorabil a extremitii cefalice.

De asemenea, coloanele rigide, n stare de redoare de diverse grade sau ankiloz, nu permit mobilizarea i realizarea unei extensii utile actului de intubaie ; n ambele situaii, cele trei axe (bucal, faringian i laringian) nu pot fi modificate n mod util, ceea ce ngreuneaz manevrele intubaiei oro-traheale.

III. OBIECTIVE i PRINCIPII

OBIECTIVELE intubaiei traheale sunt reprezentate de :

asigurarea libertii cilor respiratorii (fr a o garanta),

separarea cilor respiratorii de calea digestiv,

controlul sau asistarea respiraiei dup necesiti, i

modificarea compoziiei gazelor n inspir i expir.

n acelai timp, realizarea intubaiei traheale permite :

controlul funciei respiratorii, funcie vital ;

scderea efortului respirator pe unul sau pe ambii timpi ai respiraiei ;

realizarea unor volume respiratorii dorite ;

modificarea compoziiei gazelor n inspir sau introducerea unor substane volatile n plmn ;

absorbia CO2 i a altor componente sau eliminarea lor n mediul exterior ;

realizarea unor circuite variate : deschise, semideschise, nchise ;

modificarea spaiului mort ;

controlul respiraiei n poziii operatorii dificile ale bolnavilor ;

deprtarea anestezistului de cmpul operator imediat ;

folosirea relaxrii musculare profunde ;

resuscitarea respiratorie sau tratamentul corect al unor complicaii respiratorii ;

evitarea sau temporizarea unei traheostomii, prin prelungirea intubaiei etc.

PRINCIPIILE care guverneaz realizarea unei intubaii corecte sunt :

Cunotine teoretice i practice suficiente, ndemnare i experien.

Utilizarea unui echipament adecvat, adaptat fiecrui caz n parte, n deplin garanie de funcionare, evitnd improvizaiile de orice fel. ntrebuinarea unor sonde calibrate, adaptate subiectului i scopului urmrit de intubaie.

Posibilitatea realizrii unei etanri a sondei n lumenul traheal ; uneori, este necesar excluderea unuia dintre plmni din circuitul ventilator, ceea ce reclam sonde speciale pentru intubaia unei singure bronii. Intubaia traheal este un act de delicatee extrem, de aceea trebuie s decurg n condiii de traumatism redus, fr manevre brutale i ntr-un timp ct mai scurt, pe un bolnav pregtit s suporte actul respectiv.

Intubaia traheal realizeaz un moment de un dramatism particular, rar ntlnit n alte aciuni, prezent - indiferent de experiena anestezistului - la fiecare caz n parte.

Odat realizat, intubaia trebuie supravegheat, n mod continuu i cu atenie particular, pentru a surprinde n timp util, incidentele, accidentele i complicaiile posibile.

EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaiei, trebuie s survin pe un bolnav apt de a-i asigura cu propriile resurse respiraia eficient i reclam o sum de condiii, ca i o supraveghere atent.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII

INDICAIILE intubaiei :

Intubaia n scop anestezic este cea mai frecvent, aceasta realiznd condiiile unei anestezii profunde i de durat, ale relaxrii musculare i confortului chirurgical, pentru intervenii de mai mic sau mai mare amploare care nu pot fi realizate prin alte modaliti anestezice.

Intubaia de protezare este rezervat cazurilor de insuficien respiratorie acut de diverse cauze :

com, intoxicaii, oc anafilactic, tetanos, crize epileptice subintrante ;

traumatisme toracice grave, afeciuni pleuro-pulmonare severe, inundaii ale arborelui traheo-bronic ;

leziuni ale diafragmului ;

politraumatisme ;

rahianestezii nalte, leziuni recureniale etc.

CONTRAINDICAIILE, rare dar posibile, pot fi reprezentate de :

Afeciuni laringo-traheale : inflamaii, tumori, paralizii etc.

Anevrisme ale arcului aortic, etc.

V. PREGTIREA BOLNAVULUI

Pregtirea general implic examenul clinic general pe aparate i sisteme, ca i o explorare biologic i funcional complex ; ea devine absolut obligatorie, att pentru a decela diversele tulburri generale i viscerale care pot fi afectate de actul anestezic sau de cel operator, n vederea corectrii lor, ct i pentru a individualiza parametrii ventilatori ; un examen general bine condus i corect realizat ne poate scuti de o multitudine de surprize neplcute, oricnd posibile.

Pregtirea local urmeaz unui examen amnunit, pentru a decela eventualele anomalii, deformri sau suferine care pot mpiedeca actul intubaiei ; poate fi necesar i o cercetare laringoscopic ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian.

Pregtirea special are n vedere controlul danturii, inventarierea dinilor mobili i nlturarea (nu aruncarea !, surs posibil de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.

VI. ANESTEZIE

Manevr susceptibil de a declana reflexe nedorite sau chiar tulburri grave, intubaia oro-traheal reclam o diminuare sau suprimare a sensibilitii i de diminuare sau abolire a reflexelor locale. n consecin, ea poate fi realizat pe bolnavul aflat n :

ANESTEZIE GENERAL inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc.

INDUCIE ANESTEZIC i RELAXARE MUSCULAR, cel mai frecvent utilizat.

ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperani, sau

FR ANESTEZIE, la bolnavii cu insuficien respiratorie grav, comatoi, muribunzi etc.

VII. INSTRUMENTAR

Trusa de intubaie conine :

LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) de diverse mrimi i tipuri, metalic sau din material plastic, de unic folosin sau reutilizabil.

SONDELE TRAHEALE, care pot fi :

cu balona gonflabil, de diverse calibre i lungimi (cel mai frecvent utilizate),

fr balona (pentru intubaia nazo-traheal),

cu circuit dublu pentru separarea celor dou bronii (CARLENS),

din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic,

reutilizabile sau de unic folosin etc.

MATERIALE DIVERSE : pense de limb, deschiztor de gur, mandren pentru sonda de intubaie, pipe oro-faringiene, mti diverse, tub cu gel lubrifiant, pulverizator, suport pentru sonde, cpstru pentru mti, tuburi FAUCHER, leucoplast etc.

De asemenea, va fi pregtit aparatura special pentru : ventilaie, anestezie, aspiraie, monitorizare, capnograf, puls-oximetru, defibrilator etc.

VIII. DISPOZITIV

BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaie, cu capul pe un suport sau liber pe o pern special, n aa fel nct manevrele de ridicare, coborre i deflectare ale capului s fie posibile n orice moment ; membrele superioare n abducie, pe supori, cu perfuzia i aparatul de tensiune montate.

ANESTEZISTUL - n picioare, la capul bolnavului, cu minile libere, beneficiind de spaiu suficient pentru manevre.

AJUTOARELE - de o parte i de alta a anestezistului.

IX. TEHNIC

Intubaia oro-traheal n scop anestezic

A. Pe bolnavul aflat sub inducie anestezic corect, cu ajutorul unei mti adecvate, care acoper gura i nasul bolnavului, bine aplicat i etanat cu ajutorul minii stngi, care ine cu fermitate att masca respectiv ct i mandibula bolnavului, se realizeaz ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplat la sursa de oxigen, n care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonul comprimat ntre mna dreapt i toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prin suprimarea micrii din balon i ridicarea parial a mtii de pe faa bolnavului) ; se realizeaz, dup caz, un numr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, pn la perfectarea relaxrii musculare, induse medicamentos.

B. Pe bolnavul lipsit de micri respiratorii spontane i n stare de relaxare muscular suficient, anestezistul plaseaz mna dreapt pe occiputul bolnavului i realizeaz hiperextensia moderat a extremitii cefalice, n aa fel nct planul feei s fie ndreptat napoi i n sus, cu mentonul privind ctre zenit ; manevra penseaz gura esofagului i evit refluxul gastric dup starea de distensie posibil produs de ventilaia pe masc.

C. n timp ce policele i indexul minii drepte ndeprteaz buzele bolnavului, laringoscopul, prins cu fermitate n mna stng (poziia de pumnal !), insinueaz cu delicatee, printre dinii bolnavului, lama cu care este prevzut, cu care ncarc limba bolnavului i o deplaseaz spre stnga, evitnd prinderea ei ntre laringoscop i arcada dentar, i avanseaz treptat, la vedere, ctre anul gloso-epiglotic.

D. Bascularea cranial a laringoscopului, n axul arcadei dentare, face ca baza limbii, bine ncrcat pe lama instrumentului, s elibereze cmpul vizual i s expun fanta glotic sau partea ei posterioar.

E. Pstrnd controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apuc cu mna dreapt sonda de intubaie oferit de ctre ajutor, o introduce n cavitatea bucal, prin comisura bucal dreapt i, dirijat de laringoscop, o mpinge pn n deschiderea glotic, pe care o depete, fr brutalitate.

F. Se ndeprteaz laringoscopul, se controleaz prezena sondei n trahee prin cteva micri de apsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunztoare de aer n palma anestezistului, se cupleaz sonda la aparatul de anestezie i se realizeaz cteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce va produce expansiunea pulmonar ampl, n timp ce stetoscopul controleaz ventilaia ambelor cmpuri pulmonare ; la nevoie, se corecteaz plasarea sondei n trahee, se umfl balonaul de etanare sub controlul balonaului martor ; sonda se fixeaz pe faa bolnavului cu benzi de leucoplast, se cupleaz la aparatul de ventilaie i apoi la cadrul mesei de operaie.

EXTUBAREA este o manevr simpl, dar la fel de delicat ca i intubaia, care se realizeaz prin extragerea sondei de intubaie din trahee, atunci cnd bolnavul i-a reluat respiraia spontan i eficient ; este bine ca ndeprtarea sondei s se fac cu balonaul umflat, pentru a aduce la exterior eventualele secreii adunate n conductul aerian n timpul operaiei.

Sonda de intubaie este nlocuit cu o pip oro-faringian, care se menine pn cnd devine inutil, iar bolnavul nu o mai tolereaz.

X. VARIANTE TEHNICE

Intubaia pe deget are un interes istoric i nu se mai practic astzi nici pentru sugari.

Intubaia naso-traheal se realizeaz mai ales pentru bolnavii care necesit protezare respiratorie un timp mai ndelungat, fiind mai bine suportat.

Intubaia pe orificiul de traheostomie poate fi privit numai ca o metod de absolut excepie.

XI. INCIDENTE I ACCIDENTE

Imposibilitatea realizrii intubaiei este incidentul major ; cauzele sunt multiple : redori sau ankiloze ale coloanei vertebrale, coloan cervical rigid, ankiloze temporo-mandibulare, lipsa forei pentru manevrarea laringoscopului, lame de laringoscop improprii, inducie superficial, anestezie sau relaxare insuficient etc. n astfel de situaii se va continua respiraia bolnavului pe masc i se vor schimba tehnica, anestezia sau chiar anestezistul ori se renun la anestezie i la intervenie pentru acea zi ; manevrele de intubaie se pot relua, cu corectivele necesare, dar acestea nu trebuie repetate la nesfrit, deoarece pot surveni complicaii severe, dintre care spasmul broniolar este cel mai grav.

Defectarea instalaiei de iluminare poate reclama nlocuirea laringoscopului sau folosirea lmpii scialitice ndreptate spre laringele bolnavului.

Trezirea bolnavului dintr-o anestezie superficial reclam reluarea injectrilor sau anestezia de suprafa.

Traumatismele locale, de diverse grade :

plgile, hematoamele limbii, buzelor sau ale arcadelor dentare nelocuite i subluxarea mandibulei, sunt posibile ;

ruptura sau dislocarea dinilor, cu antrenarea lor n trahee reprezint un accident serios ;

lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale i epistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insuficient, lipsa spaiului pentru manevrele de intubaie etc.

Tulburrile reflexe :

aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vrsturile i inundaia traheo-bronic sunt tot attea incidente sau accidente posibile, la care anestezistul trebuie s se atepte, care pot surveni n cele mai banale circumstane, care nu trebuie s-l surprind nepregtit i pe care trebuie s le previn sau pentru care trebuie s aib soluii de rezolvare.

Intubarea esofagului, a unei bronii (dreapta mai ales), cu apariia atelectaziei plmnului opus, sonda ru poziionat n trahee, cu bizoul blocat de peretele traheal, sond insuficient introdus, cu balonaul la nivelul corzilor vocale etc., reclam corectarea sau reluarea manevrelor de intubaie.

Obstrucia sondei traheale prin turtire, ndoire, mucare, secreii, dislocarea balonaului cu astuparea bizoului sondei etc.

Spargerea balonaului sondei compromite etaneitatea i circuitul nchis ; dac suntem la nceputul anesteziei, sonda poate fi schimbat, cu preul unei noi intubaii ; dac nu, este recomandabil mearea faringelui, cu mee umezite cu ser fiziologic.

Insuficiena respiratorie acut prin sonde de calibru necorespunztor, tusea, spasmul musculaturii respiratorii, bronhospasmul, edemul pulmonar acut, pot antrena tulburri grave i stop cardiac.

Accidentele la extubare pot fi la fel de numeroase : spasm glotic, obstrucii respiratorii prin secreii, corpi strini sau vrsturi : snge, lichide de hipersecreie, coninut gastric sau intestinal etc.

XII. NGRIJIRI

Supravegherea bolnavului pn la completa trezire i reapariie a tuturor reflexelor este absolut obligatorie, ca i :

repausul n camer linitit, n pat cald, cu trunchiul acoperit,

cu extremitatea cefalic rsucit ctre stnga ;

administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca i plasarea sondelor de oxigen, aspiraie gastric i urinar, fac parte din perioada post-anestezic, de trezire, care trebuie s decurg fr incidente dar care poate fi grevat de unele complicaii.

XIII. COMPLICAII

Durerea de gt este complicaia cea mai frecvent i mai uoar ; dureaz 3 - 5 zile i poate fi determinat de intubaiile dificile, cu ntinderea i traumatizarea structurilor fragile, prin instrumentul de intubaie, prin prezena sondei i contactul prelungit cu mucoasa faringo-laringian, prin mearea faringelui sau prin decubitul de sond etc.

Laringitele, edemul laringian, ulceraiile corzilor vocale sunt citate.

Traheitele, traheo-bronitele i infeciile pulmonare, de diverse grade, pot aprea la unii bolnavi, uneori neateptat.

Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraia coninutului gastric (sau intestinal) n arborele respirator ; necesit tratament energic i poate avea diverse urmri, mai simple sau, dimpotriv, deosebit de grave.

XIV. SECHELE

Intubaia oro-traheal este o manevr zilnic, uzual, curent, iar sechelele sunt rare.

Unele tulburri cu caracter sechelar, posibile, se estompeaz odat cu trecerea timpului.

Sechelele adevrate, legate strict de actul intubaiei sunt destul de rare : stenoze, sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales n cazurile de protezare respiratorie prelungit etc.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Fiind vorba de una dintre manevrele absolut elementare care au permis progrese deosebite ale anesteziei i ale chirurgiei moderne, trebuie subliniate rezultatele favorabile ale acestei manevre medicale. VENTILAIA ARTIFICIALSe vorbete, n mod curent, de respiraie asistat i controlat, care nu sunt, n realitate, dect aspecte ale VENTILAIEI ARTIFICIALE, termen mai corect dect cel de RESPIRAIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. n consecin,VENTILAIA ARTIFICIAL recunoate dou aspecte : VENTILAIE ASISTAT, care se refer la acei bolnavi care prezint un grad de respiraie spontan dar ineficient, aciunea aparaturii completnd sau mbuntind procesul de ventilaie-respiraie, i

VENTILAIE CONTROLAT, n ntregime realizat de aparat, bolnavii aflndu-se n stare de apnee (spontan sau indus medicamentos).

Din punct de vedere tehnic : ventilaia asistat este realizat de ASISTOARE, aparate care intr n funciune numai dup ce subiectul, prin respiraie spontan, realizeaz o presiune negativ n arborele respirator, presiune sesizat de un mecanism (TRIGGER) care declaneaz inspirul artificial, n timp ce

respiraia controlat dispune de aparate speciale, n care ambii timpi ai respiraiei sunt preluai de ctre aparatur.

Odat cu introducerea metodelor de ventilaie artificial care folosesc presiune alternativ i curb respiratorie ameliorat, discuiile i diferenele dintre ventilaia asistat i cea controlat pierd din valoare, practica modern dispunnd de aparate care realizeaz ambele tipuri de ventilaie, ntr-o multitudine de circuite posibile.Aparatura pentru ventilaia artificial folosete, pentru reglarea aerului introdus n plmnii bolnavului : presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, ntrerup fluxul gazos iar expirul urmeaz pasiv, prin elasticitatea toracic (ventilatoarele BIRD, DREGER), sau

volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fiecare inspir, un volum prestabilit de gaze, dup care expirul urmeaz pasiv ;

exist i aparate care realizeaz activ, att inspirul ct i expirul.

Ventilaia mecanic se realizeaz prin adaptarea sondei traheale sau a canulei de traheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloace manuale pentru realizarea ventilaiei, pot fi folosite numai pentru perioade limitate.

Odat aparatura montat, trebuie s se realizeze sincronizarea ntre pacient i aparat, prin inhibarea respiraiei spontane, medicamentos, inhibarea prin hiperventilaie (hipercapnie) fiind util doar pentru o perioad scurt.

Ventilaia artificial realizeaz : eliminarea eficient a CO2,

creterea ventilaiei alveolare i a presiunii O2, ceea ce

diminu sau abolete efortul muscular inspirator dar

scade ntoarcerea venoas,

cu creterea PVC i n circulaia pulmonar i

cu scderea debitului cardiac ;

pentru ameliorarea acestor fenomene aparatul va fi reglat n aa fel nct :

inspirul s fie mai scurt dect expirul, iar

cele dou momente s fie desprite de o pauz.

Durata ventilaiei mecanice poate varia ntre cteva ore i sptmni sau luni.n acest interval, bolnavul trebuie foarte bine ngrijit i supravegheat : aspiraia secreiilor acumulate n arborele respirator, umidificarea aerului inspirat, alimentaia corect i, n mod cu totul special, prevenirea escarelor.Rezultatele ventilaiei artificiale pot fi bune sau foarte bune, n raport cu o multitudine de factori (cauze, durat, subiect etc.), care trebuie luai n considerare. 2

TRAHEOSTOMIAI. CADRU TEMATIC

Traheostomia este una dintre cele mai vechi intervenii chirurgicale cunoscute, folosit mai ales pentru situaii de urgen. Traheostomia realizeaz o comunicare direct, temporar sau definitiv, a traheei cu exteriorul, cu scurtcircuitarea cilor aeriene superioare.

n afara unor indicaii bine definite, traheostomia face parte din gesturile minim salvatoare, cu valoare major pentru nlturarea riscului vital imediat, indus de o blocare a fluxului aerian spre plmni. Vechile aseriuni despre traheostomia fcut cu cuitul de buctrie sau cu lama de brbierit subliniaz tocmai acest aspect.

Mult mai frecvent practicate n trecut, n medicina modern, traheostomiile n condiii de urgen au devenit din ce n ce mai rare, datorit posibilitilor de protezare endotraheal a respiraiei, care reclam un echipament mai simplu i este mai uor de realizat, chiar n afara unitilor medicale. Echipele i trusele de prim ajutor sunt dotate mai degrab cu laringoscoape i sonde de intubaie dect cu truse de traheostomie, iar bronhoscoapele flexibile, ca i minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraia bronic au restrns i mai mult indicaiile traheostomiilor.

n cele din urm, traheostomia i mparte indicaiile cu intubaia endotraheal i trebuie realizat doar atunci cnd avantajele ei prevaleaz asupra dezavantajelor cu care este creditat.

II. ANATOMIE CHIRURGICAL

TRAHEEA,

Conduct median nepereche, care face legtura ntre laringe i bronii,

continu laringele, de la nivelul vertebrei cervicale VI (la femei) sau VII (la brbai) i

se ntinde de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid pn la originea bronhiilor, n planul vertebrei a IV-a dorsale.

Iniial superficial i cu sediu cervical, traheea devine toracic la nivelul furculiei sternale (deschiderea toracic superioar) i pe msur ce coboar n torace devine mai profund.

Este situat n mod constant naintea esofagului, avnd o lungime de 12 - 13 cm i un diametru de 16 18 mm.

Are mobilitate pasiv lateral limitat i longitudinal, legat de deglutiie.

Ca structur, traheea este format din 3 tunici concentrice :

Tunica extern sau adventicea rezult din condensarea esutului conjunctiv peritraheal, dublat de fibre musculare rare i fascicule fibroase, prin care traheea este unit de tiroid i esofag.

Tunica medie, fibro-musculo-cartilaginoas format din :

a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior,

cu dimensiuni de 3 - 5 mm nlime i 2 - 3 grosime ;

primul inel traheal este mai nalt, de cca 6 - 7 mm i are dou apofize laterale i superioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ;

ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizeaz PINTENUL TRAHEAL, originea celor dou bronii principale ;

b. inelele traheale sunt solidarizate unele de altele printr-o TUNIC MEMBRANOAS, cu fibre musculare longitudinale i transversale, n partea posterioar a inelelor, alctuind MUCHIUL TRAHEAL ;

Tunica intern este o mucoas care conine GLANDELE TRAHEALE, este aderent de planurile subiacente, prin intermediul unui strat submucos.

Pentru traheostomie, chirurgul este interesat de 1/3 superioar a acesteia, respectiv de segmentul cervical, lung de 6 - 7 cm, care este superficial i direct accesibil, avnd urmtoarele rapoarte :

1. Anterior :

pielea regiunii, delicat i cu mobilitate destul de mare pe planul subcutanat ;

aponevroza cervical superficial, care conine muchiul pielos al gtului ;

aponevroza cervical mijlocie, cu muchii sterno-cleido-hioidian i sterno-tiroidian ;

istmul tiroidian, mai mult sau mai puin dezvoltat, corespunznd inelelor traheale 2, 3 i 4 ;

arcadele vasculare tiroidiene supra- i subistmice i cu

ganglionii pretraheali.

2. Posterior se afl :

esofagul, de care este ancorat prin tractusuri fibroase i fibre musculare care formeaz ligamentele traheo-esofagiene ale lui LUSCHKA.

3 - 4. Lateral vine n raport direct cu :

lobii tiroidieni,

ramurile arterelor tiroidiene,

nervii recureni i

pachetul vasculo-nervos al gtului.

5. Superior, continu laringele, respectiv cartilagiul cricoid

6. Inferior se continu cu celelalte inele traheale.

VASCULARIZAIA

A R T E R E L E au originea n

cele 3 tiroidiene,

aort prin vasele bronice i

arterele timice la copil.

V E N E L E se vars n sistemul cav superior, prin

venele esofagiene i

venele tiroidiene.

L I M F A T I C E L E se adun n ganglionii

pre- i latero-traheali, ca i n cei

recureniali i

inter-traheo-bronici.

I N E R V A I A este asigurat de

nervul recurent,

nervii pulmonari (cu origine vagal) i de

simpaticul cervical.

III. OBIECTIVE I PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de asigurarea prizei directe de aer, prin scurtcircuitarea cilor aeriene superioare incompetente sau blocate prin diverse mecanisme.PRINCIPIILE care guverneaz realizarea unei traheostomii:

s fie uor de realizat i se suprimat;

s respecte toate condiiile unei intervenii chirurgicale;

s fie ct mai puin traumatizant i

s permit protezarea respiratorie.

Traheostomia are unele avantaje :

evit obstacolul glotic i supraglotic din calea respiraiei,

egalizeaz presiunile din trahee n ambele faze ale respiraiei,

reduce spaiul mort cu cca 65%, ceea ce mbuntete ventilaia alveolar i

reduce valorile maximale i minimale ale presiunii intrapeurale, fiind superioar celorlalte modaliti.

n acelai timp, induce unele neajunsuri :

suprimarea capacitii fonice ; abolirea reflexului de tuse ;

nltur mecanismele de nclzire i umidificare a aerului inspirat ;

determin o supraproducie de secreii traheale;

are rsunet inflamator major asupra plmnilor, prin creterea sensibilitii microbiene la Pseudomonas i la ali germeni, etc.

IV. INDICAII i CONTRAINDICAIIn mod clasic, INDICAIILE traheostomiei se refer la:1. Obstruciile cilor aeriene superioare,

2. Controlul secreiilor acumulate n cile aeriene i

3. Suportul ventilator n insuficiena respiratorie acut. Exist dou mari categorii de traheostomii: temporare i definitive.

a. Traheostomiile temporare sunt realizate, cel mai frecvent, n circumstane drama-tice, n care insuficiena respiratorie antreneaz riscul vital iminent :

1. Malformaiile congenitale ale tractului respirator superior,

2. Obstruciile inflamatorii ale orofaringelui: laringo-traheobronit, angina LUDWIG i difterie;

3. Edemul QUINKE, nepturi de insecte ale limbii, cu tumefierea marcat a acesteia;

4. nghiirea limbii n cderile brute pe spate;

5. Corpii strini: fragmente alimentare, grune, agrafe, monede, jucrii, proteze dentare etc.

6. Bolnavi incontieni (traumatizai cranieni, trezire incomplet din anestezie, bolnavi comatoide diverse etiologii) ;

7. Accidente de inducie anestezic: fragmente de protez, dini, ace de siringblocate n laringe, edem postanestezic ;

8. Traheomalacie dup tiroidectomie;

9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenial unilateral sau (mai ales) bilateral;

10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrit, poliomielit sau contuziile medulare cervicale);

11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc.

12. Eclampsia cu laringospasm ;

13. Traumatisme maxilo-faciale i laringiene .a.

b. Traheostomiile definitive sunt mai rar indicate dect cele temporare dar au indi-caii mai categorice :

1. Laringectomia total.

2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroid, faringe, laringe.

3. Bolnavi cu tetraplegie traumatic etc.

n practica modern, se recurge la traheostomie numai n cazurile n care o alt modalitate terapeutic nu exist i n care avantajele acesteia prevaleaz fa de dezavantaje.

CONTRAINDICAIILE intr n discuie numai n msura n care bolnavii pot beneficia de alte modaliti terapeutice.

V. PREGTIRE PREOPERATORIE

Nu intr n discuie pentru cazurile de insuficien respiratorie acut. Pentru indicaiile speciale, pregtirea preoperatorie este legat de asigurarea echilibrelor organice sau funcionale perturbate. VI. ANESTEZIE

De cele mai multe ori, starea de insuficien respiratorie acut n care se afl bolnavul, face inoperant anestezia, mai important fiind realizarea traheostomiei ntr-un timp ct mai scurt. n condiiile de programare, traheostomia poate fi realizat cu ajutorul anesteziei locale sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERAL fr IOT.

Se poate apela i la intubaia oro-traheal dar odat realizat, aceasta face inutil traheostomia. Exist situaii de excepie cnd traheostomia se poate realiza, cu unele precauii, pe bolnavul intubat.

De notat c prezena anestezistului n echipa de asisten de urgen este absolut necesar i benefic.

VII. INSTRUMENTAR

GENERAL trusa pentru intervenii mici sau mijlocii.

SPECIAL bisturie i foarfeci foarte fine ; pense subiri ; canulele de traheostomie de diverse calibre, din metal sau material plastic; aspirator, electrocauter; fire de sutur sertizate i foarte fine etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL :

n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie obinuit pentru aparatul de tensiune i linia venoas pentru perfuzie. Extremitatea cefalic pus n hiperextensie, prin deflectarea acesteia, cu ajutorul unor suporturi plasate sub umeri; un ajutor, aflat la stnga bolnavului, prinde i imobilizeaz extremitatea cefalic a bolnavului, ntre minile plasate astfel: una pe occiputul bolnavului i cealalt, pe sub ceaf, pe partea dreapt a capului.

ECHIPA OPERATORIE

1. OPERATORUL la dreapta bolnavului.2. AJUTOARELE la stnga bolnavului.

IX. TEHNIC

Traheostomie temporar

A. CALEA DE ABORD incizia transversal, de cca 3 - 4 cm, simetric pe linia median, plasat imediat sub marginea inferioar a cartilagiului cricoid ofer acces direct asupra traheei.

B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziia aponevrozelor cervicale superficiale i mijlocii, este planul imediat urmtor dup seciunea pielii. Disecia evolueaz strict pe linia median, dar de data aceasta n plan vertical ; cteva vase minuscule pot fi ligaturate sau coagulate.

C. Musculatura subhioidian este disociat i ndeprtat, strat cu strat, cu ajutorul unor deprttoare tip FARABEUF sau cu dini fini ; n cmpul operator apar inelele traheale, acoperite n partea superioar de istmul tiroidian, raport imediat i major, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizat.

D. SECIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajeaz faa anterioar a conductului aerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitat de disecia cu pensa curb arterial, dup care, seciunea acestuia ntre pense nu creeaz dificulti ; rotaia exterioar a celor dou pense elibereaz faa anterioar a traheei ; ulterior, pensele se vor nlocui prin ligaturi.

E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 i 3, de preferat fiind incizia n U rsturnat (BJRK), care simplific mult ngrijirile ulterioare, mpiedic deplasrile periculoase ale canulelor i faciliteaz vindecarea local ; este foarte important reperarea corect a cartilagiului cricoid i identificarea inelelor traheale, ntruct plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrena stenoza ulterioar; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face ca sondele sau canulele s intre n raport imediat cu furculia sternal, ceea ce atrage, n momentul flexiunii extremitii cefalice, deplasarea tubulaturii.

Avantajul acestei incizii devine evident n momentul schimbrii canulei, aripioara traheal uurnd manevrele de nlocuire ; avantajul este i mai pregnant n momentul renunrii la traheostomie, clapeta eliberat de marginea inferioar a nciziei lundu-i locul de drept i facilitnd obturarea orificiului i vindecarea.

F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia i sutura, cu fire foarte fine, la marginea inferioar a inciziei cutanate.

G. CONTROLUL SNGERRII LOCALE este asigurat de cteva puncte de electrocauter.

H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are loc prin manevre logice i delicate; momentul poate fi marcat de unele secvene de tuse i eliminarea unei cantiti crescute de secreii; instilaiile cu xilin i aspiraia activ a secreiilor readuc respiraia la normal.

H.1. n eventualitatea n care ventilaia asistat trebuie continuat, canula de traheostomie poate fi nlocuit cu o sond de intubaie subire, plasat n trahee ; balonaul sondei este umflat i se reia respiraia asistat, pe durat absolut necesar.

I. SUTURA PIELII se realizeaz cu atenie, n jurul canulei traheale.

J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte mult atenie, la planul gtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fixare, pentru a evita smulgerea lor, la micrile intempestive ale bolnavului sau la transferul acestuia pe pat.

X. VARIANTE TEHNICE

ABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate dect pentru copii.

SECIUNEA TRAHEAL:

Simpla incizie vertical reclam deprtarea marginilor breei create.

Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau n cruce, n peretele traheal anterior ; exist pense speciale care pot realiza un orificiu circular.

Traheostomia inter-crico-tiroidian sau nalt este abandonat.

MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simpl pentru aspiraia bronic, mai puin pentru asigurarea ventilaiei ; ea const n introducerea unui tub subire, bine calibrat, prin membrana crico-tiroidian i plasarea ei distal, ceea ce permite aspirarea secreiilor n bune condiii, putnd fi pstrat un timp mai ndelungat.

XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu att mai mult n situaile n care traheostomia este practic n afara mediului spitalicesc.Acestea pot fi reprezentate de:

prezena timusului, mai ales la copil, ceea ce face dificil descoperirea traheei i oblig la deprtarea glandei, cu ajutorul degetului, ntr-un plan inferior, spre torace;

abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunztoare a inciziei ; n asemenea situaii, important este s ieim din zona riscului vital, cu realizarea n orice condiii a libertii respiratorii, dup care, odat cu transportul bolnavului n spital, traheostomia urmeaz s fie perfectat ; plasarea traheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce la stenoze traheale;

lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroare grav, de nceptor;

sngerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevre intempestive; ea poate duce la inundarea traheei i poate provoca accesul de tuse, dificil de controlat;

mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gtului, mai ales ale venei, accident neplcut i care cere msuri chirurgicale corespunztoare.

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII

ngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importan i vizeaz, n special, ntreinerea funcionrii corecte i, mai ales, prevenirea infeciilor descendente, pulmonare: dac suntem n situaia unui bolnav la care se continu respiraia asistat prin traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balona, acesta va fi desumflat pentru cteva minute la fiecare or sau la intervale mai mult sau mai puin lungi; secreiile pot fi aspirate direct prin sonda de intubaie;

cnd ventilaia nu mai este necesar, se va controla reflexul de deglutiie, pentru a preveni inundarea arborelui traheo-bronic;

pentru cazurile canulate, se asigur canule bine calibrate, n raport cu traheea; de asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai convenabil, acestea avnd o greutate mai mic i putnd fi schimbate mai frecvent;

asigurarea unei poziii corecte a canulelor trebuie avut n vedere, n aa fel nct ele s nu apese pe peretele posterior al traheei i s produc leziuni de decubit ; pentru aceasta, asigurarea unei poziionri i a fixrii canulei traheale la structurile din jur, prin sisteme ct mai simple i mai eficiente, este benefic;

asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea mai mare importan, el trebuind ferit de o atmosfer uscat sau poluat ; este necesar o umidificare constant a aerului, ntruct aerul uscat determin creterea cantitii de secreii i, mai ales, accentuarea vscozitii lor; secreiile devin aderente i mai greu de aspirat; umidificarea aerului se poate face prin utilizarea unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizeaz picturi foarte fine sau aerosoli extrem de fini; dac nu dispunem de asemenea aparate, este posibil la ca fiecare jumtate de or s instilm direct pe canul, n trahee, 2 - 3 ml de ser fiziologic;

aspirarea secreiilor este foarte important i nici un efort nu trebuie neglijat pentru asigurarea acestei ngrijiri elementare; de altfel, eliminarea zgomotoas a aerului prin traheostomie i bolborosirea audibil a jetului de aer amestecat cu secreii ne oblig la aspiraie imediat; ea trebuie fcut la intervale regulate de timp, lund toate precauiile unui gest chirurgical: mnui i sonde de aspiraie sterile etc.; folosirea unui tub n Y poate permite o aspiraie n bune condiii, fr repetarea micrii de introducere/extragere a sondei de aspiraie; de subliniat c aspiraia trebuie s intereseze nu numai traheea ci ambele bronii i, mai ales, cea dreapt, mai accesibil secreiilor, datorit cali