CAPITOLUL 3

SISTEMUL VENOS PORT

Vena portă asigură aproximativ 60 - 70% din vascularizaţia hepatică. Vena portă (fig.2.2 şi fig.2.3) este situată în grosimea ligamentului hepato-duodenal şi se formează prin unirea venei mezenterice superioare cu vena splenică, confluentul spleno-mezenteric fiind situat pe versantul postero-superior al istmului pancreasului.

Vena portă are o lungime de aproximativ 8 – 12 cm şi calibrul de maximum 13 mm (măsurat în decubit dorsal, anterior de vena cavă inferioară), variabil cu fazele respiraţiei (creşte în inspir şi scade în expir).

De la nivelul confluentului venos spleno-mezenteric vena portă are un traiect retroduodenal şi apoi orientat oblic în sus şi spre dreapta până în hilul hepatic unde se divide în vena portă dreaptă şi vena portă stângă. La nivelul ligamentului hepato-duodenal, antero-intern de vena portă se află artera hepatică, iar antero-extern se găseşte calea biliară principală; cele trei elemente realizează pediculul hepatic.

Confluentul venos spleno-mezenteric se află situat anterior de vena cavă interioară.

Vena mezenterică superioară, vena splenică, vena gastrică stângă (coronara stomahică), venele cistice, vena pilorică, venele paraombilicale – toate sunt subordonate venei porte.

Vena splenică ia naştere la nivelul hilului splenic, prezentând apoi un traseu cranial de coada pancreasului şi ulterior posterior de corpul pancreasului, paralel cu aretera splenică, pentru ca în final să se unească cu vena mezenterică superioară realizând confluentul venos. Calibrul venei splenice se măsoară în dreptul arterei mezenterice superioare, valoarea normală fiind 5 – 7 mm. În aproximativ 48% din cazuri vena splenică se uneşte cu vena mezenterică inferioară înainte de hilul splenic.

Vena mezenterică superioară prezintă o traiectorie ascendentă, paralelă cu a arterei mezenterice superioare şi este situată în spatele regiunii cefalice a pancreasului, înaintea venei cave inferioare; calibrul ei se măsoară la 1 – 2 cm caudal de confluentul venos şi are valoarea maximă superioară a normalului de 10 mm (media este de 5 – 6 mm).

Vena gastrică stângă este pusă în evidenţă ultrasonografic în condiţii patologice (ex. hipertensiunea portală).

Examenul US al sistemul venos port se face cu: pacientul aşezat în decubit dorsal sau în decubit lateral stâng; à jeun; în secţiuni transversale paralale cu rebordul costal se examinează hilul

hepatic; în secţiuni transversale în epigastru, în inspir profund, se examinează

confluentul venos spleno-mezenteric. studiul hemodinamicii portale se face post prandial (cresc vitezele fluxului

sanguin).Vena splenică se vizualizează pe secţiuni transversale în epigastru, ea

reprezentând reperul pentru identificarea pancreasului: anterior de vena splenică se află regiunea corporeală a pancreasului, iar posterior de vena splenică se găseşte artera mezenterică superioară, aorta şi vena cavă inferioară.

Vena mezenterică superioară se vizualizează pe secţiuni longitudinale paralele cu vena cavă inferioară.

Postprandial calibrul venei porte şi al venei mezenterice superioare poate creşte cu până la 50% şi revine la normal după aproximativ 3 ore.

Examenul Doppler se face prin spaţiile intercostale, deoarece astfel pacientul nu trebuie să aplice manevra Valsalva. Fluxul venos port este tipic venos: laminar,

continuu sau cu oscilaţii moderate, cu viteză joasă (aproximativ 15 – 20 cm/sec), cu sens hepatopet, de culoare roşie uniformă, fără turbulenţe, în trunchiul venos principal port (examinat Doppler color prin abord intercotal); la examinarea hilului hepatic prin secţiuni transversale vena portă stângă se colorează în roşu, iar vena portă dreaptă în albastru. Normal, nu se pune în evidenţă flux sanguin în ligamentul rotund.

3.1. HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Poate fi produsă prin: obstrucţia venelor hepatice; ciroză; obstrucţia venelor porte;Cauza cea mai comună este ciroza, iar hipertensiunea cauzează sau

exacerbează complicaţii ca: varice sângerânde; ascită; splenomegalie.Examenul Doppler-duplex şi-a dovedit valoarea diagnostică relizând: evaluarea patenţei vasculare; evaluarea sensului şi vitezei fluxului sanguin portal; detectarea colateralelor.La pacienţii cu ciroză hepatică: vena portă are calibrul crescut la 14 mm (fig.2.16); scade viteza fluxului sanguin în vena portă; se reduc sau lipsesc oscilaţiile respiratorii ale fluxului sanguin portal; debitul venos portal scade în ciroza hepatică severă; postprandial nu apar modificări ale calibrului vitezei medii şi a debitului

sanguin portal (în mod normal toate acestea cresc); s-a demonstrat că diminuarea fluxului portal în parenchimul hepatic este un

factor semnificativ în producerea atrofiei hepatice şi în împiedicarea regenerării acestuia.

Colaterale evidente în hipertensiunea portală: anastomoza venei gastrice stângi cu venele esofagiene inferioare; dilatarea

venelor din pereţii stomacului ce realizează îngroşarea fals neoplazică a acestora; recanalizarea venei paraombilicale; varice în patul şi pereţii colecistului (colaterale porto-sistemice); şunturi:

spleno-renal gastro-splenic paravertebrale

Colateralele gastro-esofagiene pot fi vizualizate posterior de lobul stâng hepatic şi la nivelul esofagului abdominal; vena coronară gastrică se pune în evidenţă pe secţiuni longitudinale realizate la nivelul venei mezenterice superioare; în hipertensiunea portală diametrul acestei vene creşte la 3 mm şi fluxul sanguin este orientat hepatofug (inversat).

Varicele esofagiene prezintă importanţă deosebită datorită riscului crescut de sângerare. Sunt dificil de vizualizat ultrasonografic din cauza localizării lor epigastrice înalte şi deoarce sunt frecvent de mici dimensiuni; prezenţa lor poate fi sugerată dacă sunt observate una sau mai multe vene gastrice stângi dilatate în ligamentul gastro-hepatic, situate în triunghiul dintre stomac, ficat şi aortă.

Vena mezenterică superioară are calibrul crescut 6 – 7 mm, flux sanguin hepatofug şi nu prezintă oscilaţii în fazele respiratorii.

Colateralele spleno-renale sunt vase dilatate în hilul splinei şi în vecinătatea rinichiului stâng; vena renală stângă prezintă calibru crescut. Varicele splenice au

cea mai bună vizibilitate datorită ferestrei ultrasonografice realizată de splenomegalie. Ele pot drena în vena gastrică stângă dilatată, care la întoarcere drenează în varicele esofagiene. Alternativ varicele splenice pot drena în şunturile spontane spleno-renale, împiedicând apariţia varicelor esofagiene sau diminuându-le.

La pacienţii care prezintă ocluzie izolată de venă splenică se pot dezvolta vene mari gastro-epiploice de-a lungul marii curburi a stomacului, mărind fluxul venei coronare către varicele esofagiene. Aceste vene gastro-epiploice par a fi specifice pentru ocluzia de venă splenică, ele neavând tendinţa de a se dezvolta la pacienţii cu hipertensiune portală la care vena splenică este patentă.

Şunturile spontane spleno-renale realizează legătura între varicele splenice şi vena renală stângă; ele sunt dificil de vizualizat ultrasonografic din cauza gazului jejunal sau din colon. Ultrasonografia Doppler-duplex poate ajuta la identificarea şunturilor spontane spleno-renale.

Venele paraombilicale sunt dilataţii vasculare în rădăcina ligamentului rotund ce orientează sângele din vena portă stângă înspre vena paraombilicală. Ele pot fi optim puse în evidenţă vizualizând vena portă stângă de la care ia naştere vena paraombilicală având lumen patent şi prezentând pe secţiune transversală o arie centrală transsonică, iar pe secţiune longitudinală un calibru crescut la 3 mm şi flux sanguin hepatofug la examinarea Doppler-duplex (fig.2.18); uneori traiectoria venei paraombilicale poate fi urmărită: orientată antero-inferior, pe o secţiune longitudinală, către peretele abdominal până la ombilic unde trece într-o reţea venoasă care drenează în cea sistemică. Când aceste vene superficiale se dilată realizează un aspect caracteristic de picioare de păianjen la nivelul ombilicului, asemănător cu un “cap de meduză”. Ultrasonografia Doppler-duplex este utilă pentru demonstrarea prezenţei fluxului sanguin în vena paraombilicală patentă, deoarece arterele aberante nu pot fi deosebite de o venă paraombilicală patentă prin ultrasonografie bidimensională.

Mai dificil de depistat sunt colateralele realizate de venele paravertebrale. Şunturi suplimentare, care sunt rareori demonstrate ultrasonografic,

interesează vena mezenterică inferioară care poate şunta sângele din vena splenică înspre venele hemoroidale.

Şunturile porto-sistemice de asemenea de pot produce în ficat. La copii ductul venos poate rămâne patent, şuntând sângele din vena portă în vena cavă inferioară. Rareori, şunturi porto-sistemice semnificative intrahepatice pot fi congenitale, dar incidenţa lor este crescută la pacienţii cu hipertensiune portală. Majoritatea acestor şunturi sunt prea mici încât să fie detectate ultrasonografic, dar a fost raportată depistarea US de şunturi largi, tubulare intrahepatice.

Venele cistice (drenează în vena portă) se pot dilata la pacienţii cu hipertensiune portală producând varice în pereţii colecistului; acestea se pot produce prin dilatare pasivă sau datorită şunturilor porto-sistemice. Demonstrarea prezenţei acestor mici vene intracolecistice poate fi facilitată prin examenul Doppler color; ele pot contribui la îngroşarea pereţilor veziculei biliare la pacienţii cu ciroză şi hipertensiune portală.

3.2. TROMBOZA VENEI PORTE

Ultrasonografic este exemplificată prin fig. (3.1; 3.2; 3.2 şi 3.4 )Cauze: ciroza hepatică; pancreatita acută, colecistica acută, alte procese inflamatorii; traumatisme hepatice, abdominale; abcese abdominale; invazie neoplazică;

hipercoagulabilitatea (ex. de cauză neoplazică, boli mieloproliferative cum sunt policitemia vera, mielofibroza);

deshidratare severă;Tromboza acută a venei porte se caracterizează prin următoarele modificări

ultrasonografice: vena portă de calibru crescut la 13 mm; lipsesc pulsaţiile şi oscilaţiile respiratorii ale venei porte; trombul recent este hipoecogen, deci poate să nu se vizualizeze la

examenul US bidimensional; lipsa semnalului Doppler endoluminal la examinarea în sistem Doppler-

duplex şi lipsa de culoare la examenul Doppler color.Tromboza cronică are următoarele semne ultrasonografice: calibru redus sau dispărut al venei porte; ecogenitate periportală crescută datorită proceselor de fibroză; ecouri endoluminale, bine vizibile (trombul vechi este ecogen).A fost demonstrată acurateţea crescută a ultrasonografiei în stabilirea

patenţei venei porte (90%), în timp ce o ocluzie portală a fost evidenţiată cu o acurateţe de 68%. Fluxul venos lent, unghiul Doppler necorespunzător, fereastră ultrtasonografică suboptimală precum şi alţi factori suplimentari împiedică detectarea corespunzătoare a fluxului portal.

Tromboza malignă (ex. în hepatocarcinom) prezintă următoarele semne ultrasonografice:

umplerea lumenului portal cu tromb, care poate avea o structură parenchimatoasă, similară cu aceea a parenchimului hepatic, împiedicând astfel vizualizarea venelor porte drepte şi stângi în hilul heptic (semn tipic de invazie neoplazică);

lipsa semnalului Doppler endoluminal; în prezenţa trombozei parţiale, incompletă, pot exista semnale Doppler între

tromb şi pereţii portali, cu zone de flux inversat şi viteze mai mari ale fluxului sanguin. Dacă hipertensiunea portală este severă este posibil să nu fie detectat fluxul venos port lent, cu viteză foarte mică şi astfel să se stabilească un fals diagnostic pozitiv de tromboză portală.

Evidenţierea ultrasonografică a trombozei portale maligne este esenţială, deoarece aceasta reprezintă un stadiu chirurgical depăşit.

Dacă tromboza portală nu este de natură neoplazică, în câteva luni lumenul portal se repermeabilizează; în acest timp în hilul hepatic apare un cavernom portal (fig.3.4 şi 3.5): vene sinuoase ce reprezintă vase colaterale, care apar în cazul obstrucţiei cronice a venei porte. Semne ultrasonografice:

imagini multiple tubulare, sinuoase, transsonice în hilul hepatic; lipsa vizualizării normale a venei porte în hilul hepatic; prezenţa spectrului Doppler în interiorul acestor vase, cu aspect tipic, identic

cu acela al venei porte; examenul Doppler color pune în evidenţă o mulţime de culori roşii şi

albastre în interiorul acestor vene în hilul hepatic, corespunzătoare fluxului sanguin multidirecţional.

Importanţa ultrasonografiei Doppler-duplex pentru conduita chirurgicală, în cazul realizări şunturilor porto-sistemice constă în evaluarea pre – şi postoperatorie a pacienţilor:

preoperator:- dacă fluxul sanguin este hepatofug, este indicat şuntul porto-cav sau

mezenterico-cav şi nu cel spleno-renal;- contraindicaţia şuntului în prezenţa trombozei portale;

- colateralele paraombilicale trebuie ligaturate preoperator (risc de tromboză portală). postoperator:

- se evaluează permeabilitatea şuntului.

Fig. 3.1

Fig. 3.2

Fig. 3.3

Fig. 3.4

Figurile 3.1, 3.2, 3.3 şi 3.4: Tromboza venei porte drepte şi stângi în hilul hepatic şi a trunchiului venos principal port: vena portă de calibru=13-14mm, conţine tromb ecogen

endoluminal. Spenomegalie

Fig. 3.5 Cavernom portal