| Date post: | 17-Nov-2015 |
| Category: |
Documents |
| Upload: | luminitadumitriu |
| View: | 219 times |
| Download: | 5 times |
UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE GR. T. POPA IAI FACULTATEA DE MEDICIN
REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT
CONTRIBUII LA CUNOATEREA ASPECTELOR
EPIDEMIOLOGICE, CLINICE I DE LABORATOR
ALE HEPATITEI VIRALE A, NTR-O ZON DIN
NORD-ESTUL ROMNIEI, N PERIOADA
1997-2008 CONDUCTOR TIINIFIC Prof. Univ. Dr. AUREL IVAN
DOCTORAND BUTNARU ANTONETA MARIA
2011
Decizia Rectorului UMF Gr. T. Popa Iai nr. .................... din .......................................... Susinerea public a tezei: ziua ................. ora......... locul............................ NOT Teza cuprinde: 201 pagini ( 67 / 33% - Stadiul cunoaterii; 134 / 67% - Contribuii proprii); 74 tabele; 58 figuri; 5 idei privind perspectivele pe care le deschide teza; 37 idei pentru concluziile finale; 418 indicaii bibliografice; lista lucrrilor tiinifice publicate n relaie cu Contribuiile proprii ale tezei.
1
CUPRINS
INTRODUCERE
STADIUL CUNOATERII
CAPITOLUL I DATE DIN ISTORIE
CAPITOLUL II ASPECTE EPIDEMIOLOGICE GENERALE
1. Introducere
2. Aspecte din epidemiologia geografic
3. Unele aspecte din epidemiologia hepatitei virale A n Romnia
CAPITOLUL III AGENTUL ETIOLOGIC
1. Introducere
2. Rezistena virusului hepatitei A
3. Structura molecular
4. Structura antigenic
5. Replicarea celular
6. Gazdele pentru virusul hepatitei A
7. Patogenia
8. Imunitatea
CAPITOLUL IV MANIFESTRI CLINICE I ORIENTRI
TERAPEUTICE
1. Introducere
2. Etapele evoluiei clinice
3. Forme clinice
4. Hepatita viral A n anumite categorii demografice
5. Complicaii i decese
6. Orientri terapeutice
CAPITOLUL V METODE I MIJLOACE PENTRU DIAGNOSTIC
1. Introducere
2. Diagnosticul epidemiologic
3. Diagnosticul clinic
4. Diagnosticul de laborator
CAPITOLUL VI STRUCTURA I FORMELE DE MANIFESTARE ALE
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
1. Introducere
2. Schema structural a procesului epidemiologic al hepatitei virale A
2. 1. Sursele de virus
2. 2. Modurile i cile de transmitere
2. 3. Receptivitatea populaional
2. 4. Factorii dinamizatori-favorizani
2. 5. Manifestrile procesului epidemiologic
CAPITOLUL VII PREVENIA I COMBATEREA (CONTROLUL)
A. Prevenia
1. Introducere
2. Prevenia
2
2. 1. Prevenia general
2. 2. Prevenia special
2. 3. Prevenia specific
2. 3. 1. Imunoglobulinele hiperimune specifice
2. 3. 2. Vaccinoprevenia
2. 3. 2. 1. Doze i scheme de administrare, reacii adverse, indicaiile
i dezideratele vaccinopreveniei
2. 3. 2. 2. Cercetri care susin necesitatea extinderii programelor de
vaccinoprevenie
2. 3. 2. 2. 1. Recomandarea vaccinrii
2. 3. 2. 2. 2. Vaccinarea anti-HVA a copiilor
2. 3. 2. 2. 3. Vaccinarea n colectivitile afectate epidemic de
hepatit viral A
2. 3. 2. 2. 4. Controlul hepatitei virale A prin vaccinarea de
rutin a copiilor
2. 3. 2. 2. 5. Imunizarea cu vaccinul VAQTA sau HAVRIX
2. 3. 2. 2. 6. Program de vaccinare anti-HVA a copiilor mici
2. 3. 2. 2. 7. Model matematic al transmiterii hepatitei virale A
B. Combaterea (Controlul)
1. Treptele combaterii
1. 1. Combaterea primar
1. 2. Combaterea secundar
1. 3. Combaterea teriar
2. Msuri operaionale
CONTRIBUII PROPRII
CAPITOLUL VIII CERCETRI EPIDEMIOLOGICE,
RETROPROSPECTIVE, PRIVIND MORBIDITATEA PRIN HEPATIT
VIRAL A, NTR-O ARIE GEOGRAFIC DIN NORD-ESTUL
MOLDOVEI, ROMNIA, N PERIOADA 1970-2007
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
3. 1. Evaluri retroprospective asupra morbiditii prin hepatit viral A,
comparativ, la nivel naional i n Judeul Suceava
3. 2. Morbiditatea prin hepatit viral A n Judeul Suceava, n perioada 1980-
2007
3. 3. Evaluri epidemiologice comparative ale evoluiei morbiditii prin
hepatit viral A n trei judee din nord-estul Romniei, n perioada 1970-2007
3. 4. Evaluri epidemiologice, retroprospective, comparativ pentru cazurile de
hepatit viral A raportate i cele confirmate prin spitalizare
3. 5. Unele evaluri epidemiologice, retroprospective, privind evoluia
morbiditii anuale i pe medii, n Judeul Suceava
4. Concluzii
3
CAPITOLUL IX CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE RETRO-
PROSPECTIVE ASUPRA INCIDENEI HEPATITEI VIRALE A N
COLECTIVITI DE PRECOLARI, COLARI I ADOLESCENI, DIN
JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA 2001-2008
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
3. 1. Aspecte de epidemiologie comparat privind morbiditatea prin hepatita
viral A, n Romnia i judeul Suceava
3. 2. Unele caracteristici ale colectivitilor incluse n studiu
3. 3. Hepatita viral A n grdinie
3. 3. 1. Grdinia Liteni-Corni
3. 3. 2. Grdinia Dumbrveni
3. 3. 3. coli primare din mediul urban
3. 3. 4. coli primare din mediul rural
3. 3. 5. Hepatita viral A n licee
3. 3. 6. Hepatita viral A ntr-o colectivitate de tineri aduli
4. Concluzii
CAPITOLUL X CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE,
RETROPROSPECTIVE, PE DOU LOTURI DEE BOLNAVI CU
HEPATIT VIRAL A, ASISTAI N SERVICIILE DE PROFIL, DIN
JUDEELE SUCEAVA I BOTOANI
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
3. 1. Evoluia anual a cazurilor de hepatit viral A, raportate n Judeul
Suceava, n perioada 1996-2007
3. 2. Repartiia pe sex i medii a 5530 cazuri de hepatit viral A, spitalizate
3. 3. Repartiia pe grupuri de vrst a bolnavilor cu hepatit viral A, spitalizai
n Judeul Suceava, n perioada 1996-2007
3. 4. Evoluia anual a cazurilor de hepatit viral A, raportate n Judeul
Suceava, n perioada 1996-2007
3. 5. Repartiia pe sex i medii a cazurilor de hepatit viral A, spitalizate n
Judeul Botoani, n perioada 1996-2007
3. 6. Distribuia pe ani i grupuri de vrst a 4791 bolnavi cu hepatit viral A,
spitalizai n Judeul Botoani, n perioada 1996-2006
4. Concluzii
CAPITOLUL XI - CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE, RETRO-
PROSPECTIVE, PE UN LOT DE 277 BOLNAVI CU HEPATIT VIRAL
A, N VRST DE 20-70 ANI, DIN JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA
2001-2008
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
4
3. 1. Caracteristicile lotului de bolnavi
3. 1. 1. Repartiia pe sex
3. 1. 2. Repartiia pe medii
3. 1. 3. Analiza repartiiei pe grupuri de vrst
3. 1. 4. Condiiile de via i ocupaionale
3. 1. 5. Evaluarea indicelui de depistare
3. 1. 6. Durata spitalizrii
3. 1. 7. Repartiia trimestrial a spitalizrilor
3. 1. 8. Unele date clinice
3. 1. 9. Elemente pentru diagnosticul de laborator
3. 1. 9. 1. Nivelurile transaminazelor
3. 1. 9. 2. Alte investigaii de laborator
4. Concluzii
CAPITOLUL XII - CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE,
RETROPROSPECTIVE, N FOCARE EPIDEMICE FAMILIALE DE
HEPATIT VIRAL A, NREGISTRATE N JUDEUL SUCEAVA, N
PERIOADA 2007-2008
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
3. 1. Structura general a celor 23 focare familiale de hepatit viral A, din 5
localiti din mediul rural
3. 2. Analiza datelor privind 10 focare familiale de hepatit viral A, care au
evoluat n localitatea rural Gulia-Dolhasca, din Judeul Suceava
3. 3. Aspecte clinico-epidemiologice n 9 focare familiale de hepatit viral
A, din localitatea rural Baia, Judeul Suceava
3. 4. Analiza clinico-epidemiologic a 4 focare familiale de hepatita viral A,
nregistrate n 4 localiti rurale, din Judeul Suceava
3. 5. Unele evaluri asupra relaiei dintre starea socio-economic i
ocupaional i constituirea a 23 focare familiale de hepatit viral A, n 6
localiti rurale, din Judeul Suceava, n perioada 2007-2008
4. Concluzii
CAPITOLUL XIII - CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE, RETRO-
PROSPECTIVE, ASUPRA PARTICULARITILOR PROCESULUI
EPIDEMIOLOGIC AL HEPATITEI VIRALE A N MEDIUL RURAL.
OBSERVAII N 6 COMUNE DIN JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA
2001-2008
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
3. 1. Repartiia pe 8 ani i 6 comune a 201 cazuri de hepatit viral A
3. 2. Incidena cazurilor de hepatit viral A n relaie cu populaia general i
cu cea infantil
3. 3. Aspecte din evoluia sezonier a hepatitei virale A
3. 4. Repartiia pe grupuri de vrst a cazurilor de hepatit viral A
5
3. 5. Aspecte privind activitile de supraveghere a cazurilor de hepatit viral
A, n relaie cu valorile indicelui de depistare
3. 6. Evaluri asupra duratei de spitalizare
4. Concluzii
CAPITOLUL XIV - UNELE EVALURI ASUPRA IMPLICAIILOR
SOCIO-ECONOMICE DETERMINATE DE HEPATITA VIRAL A.
OBSERVAII N JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA 2001-2008
1. Introducere
2. Material i metode
3. Rezultate i discuii
3. 1. Valorile medii ale costurilor pentru o zi de cazare i alimentaie a unui
pacient cu HVA
3. 2. Situaia costurilor pe categorii de medicamente i materiale consumabile
utilizate pentru asistena spitaliceasc a 42 bolnavi cu hepatit viral A
3. 3. Costurile unor investigaii de laborator realizate pentru 109 bolnavi cu
hepatit viral A, asistai n spitalul judeean Sf. Ioan cel Nou Suceava, n
anul 2007
3. 4. Situaia unor costuri determinate de evoluia unui focar familial de
hepatita viral A
3. 5. Evaluarea cheltuielilor pentru alimente pe durata spitalizrii a 7 cazuri de
hepatit viral A, nregistrate n focarul rural Baia, n anul 2007
3. 6. Evaluarea costurilor pentru medicamente i materiale consumabile
utilizate pentru asistena spitaliceasc a 5 copii cu hepatit viral A, provenii
din focarul familial rural Baia
3. 7. Sinteza costurilor investigaiilor de laborator pentru 33 cazuri de hepatit
viral A, nregistrate n satul Gulia Dolhasca, jud. Suceava, n anul 2007
3. 8. Costurile pentru medicaie i materiale consumabile nregistrate pentru
asistena spitaliceasc a 33 cazuri de hepatit viral A,din focarul rural Gulia
Dolhasca, judeul Suceava
3. 9. Unele costuri pentru asistena spitaliceasc pentru un copil n vrst de 3,6
ani cu hepatit viral A, forma clinic icteric, cu evoluie medie, dintr-un focar
familial
3. 10. Asistena spitaliceasc a unui copil n vrst de 13 ani, cu hepatit viral
A, forma clinic sever
4. Concluzii
PERSPECTIVELE PE CARE LE DESCHIDE TEZA
CONCLUZII FINALE
BIBLIOGRAFIE
LISTA LUCRRILOR TIINIFICE PUBLICATE IN EXTENSO
ANEXA xerox: lucrrile tiinifice referitoare la Contribuii proprii publicate
in extenso, n Revista Medico-Chirurgical Iai, cotat CNCSIS B+, indexat
MEDLINE i Index Medicus
6
INTRODUCERE
Hepatita viral A (HVA) ocup primul loc ntre hepatitele virale
cunoscute pn n prezent, prin morbiditatea cu niveluri variate, de la sporadicitate,
la pandemicitate, cu o rspndire geografic dependent, n mare msur, de gradul
de dezvoltate socio-economic.
HVA este o maladie infecioas acut, autolimitant, care nu cronicizeaz,
este produs de un picornavirus hepatotrop, cu transmitere, predominant, enteral,
afectnd, mai ales, grupurile de vrst mic, cu evoluie benign i frecvent
asimptomatic.
n ariile geografice n care igienizarea optim, la vrsta copilriei,
determin o morbiditate sporadic, urmat de o insuficient imunizare a tinerilor
aduli i a adulilor, HVA se poate manifesta sever, ndeosebi dup vrsta de 50
ani, cu forme prelungite, iar n cazul unor comorbiditi inclusiv hepatitice, se pot
nregistra evoluii fulminante, cu decese premature.
OMS estimeaz existena anual, la nivel mondial, a peste 1,5 milioane
cazuri raportate de HVA cu manifestri clinice tipice, dar evidenele sero-
epidemiologice permit a se considera c numrul bolnavilor depete 10 milioane.
n prezent, la nivel mondial, incidena HVA are variaii considerabile, cu
valori care merg de la 5%ooo n Europa de Nord i Japonia, la peste 60%ooo n
Africa i unele zone din America de Sud.
n SUA, numrul cazurilor de HVA raportate de CDC (Centers for
Diseases Control and Prevention) a sczut la aproximativ jumtate, pe durata a trei
decenii, ajungnd la 9,1%ooo, n 1993. ns, acest declin a fost urmat de creterea
valorilor de morbiditate i a severitii, odat cu naintarea n vrst a bolnavilor,
ajungndu-se ca numrul cazurilor de HVA s fie mai mare la aduli dect la copii.
HVA continu s fie o problem de interes public major, inclusiv n rile
dezvoltate. Astfel, n SUA, n 1994, au fost raportate, prin sistemul de
supraveghere epidemiologic al CDC, 26.796 cazuri de HVA manifest clinic,
estimndu-se c, n realitate, au fost 134.000 la care se adaug 80.000 cazuri
asimptomatice.
Din cauza complexitii procesului epidemiologic, consecinele
economice ale HVA nu pot fi evaluate corect, sunt doar estimate.
nc din 1987, se estima c, n SUA, HVA determina costuri de 200
milioane $, iar infeciile cu VHA clinic manifeste depeau 75.800, dintre care
11.400 au necesitate spitalizare. Costurile au fost estimate la 680 $ pentru
tratamente n ambulator i 2830 $ pentru bolnavii spitalizai. Costurile pentru un
adult ajungea la 2630 $.
n cercetrile efectuate, n unele episoade epidemice, adesea, nu sunt
incluse cazurile neraportate de ctre anumii medici sau departamente, motiv
pentru care chiar valorile de seroprevalen sunt, n realitate, mult mai mari.
n relaie cu costurile produse de HVA, se are n vedere c vaccinarea
general a copiilor sau chiar universal, va atrage costuri, n medie de 57 dolari
pentru dou doze, dar beneficiile vor fi mult superioare.
7
STADIUL CUNOATERII
CAPITOLUL I
DATE DIN ISTORIE
Hepatita viral A (HVA), cunoscut mult vreme sub denumirea de
hepatit epidemic, icter epidemic sau icter cataral, este o boal infecioas
specific omului, determinat de virusul hepatitic A, din genul Enterovirus, familia
Picornaviridae, intens hepatotrop, dar producnd o infecie general a
organismului, cu o simptomatologie dominat de manifestri hepatice i digestive,
nsoit, uneori, de prezena icterului.
HVA are o evoluie favorabil, ndeosebi la vrsta copilriei, cu riscul
unei evoluii prelungite la aduli, iar n cazul asocierii cu infeciile produse de
virusul hepatitei B sau C, ca i n prezena altor comorbiditi, boala poate
determina decesul printr-o evoluie fulminant.
O maladie cu letalitate ridicat i care se remarc prin coloraia galben a
pielii i conjunctivelor a fost semnalat n Babilon, cu cinci secole nainte de
Christos.
Hipocrat a descris o boal asemntoare, care a evoluat epidemic n
Grecia i n Roma imperial.
Prima meniune despre contagiozitatea unor bolnavi cu icter dateaz din
anul 750 e.n., dar se pare c exist descrieri similare n China (.e.n.), dei este
posibil ca n unele cazuri s fie vorba de alte infecii care ar fi produs simptome
asemntoare.
n vremea lui Hipocrat au fost descrise simptomele unui icter epidemic
n lucrarea: De internis affectionibus. Multe izbucniri epidemice, probabil
cauzate de HVA, au fost descrise n Europa, n secolele XVII-XVIII, cea mai
ampl fiind cea din 1745. n 1784-1785, Martinus Lange, la Braov, a realizat
prima descriere clinico-epidemiologic a icterului epidemic (Historia Icterorum
Epidemicorum).
Numai n perioada de dup anul 1874, au fost luate n eviden peste 100
de epidemii descrise de Hirsch (1886) i Bachman (1952).
Pn spre anul 1890, manifestrile de tipul HVA au fost denumite icter
cataral i considerate a fi urmarea infeciei cilor biliare ncrcate, astfel, de
hipersecreie de mucus.
n 1912, Cockrayne face o sintez a datelor cunoscute despre ce avea s
fie HVA i realizeaz o descriere tiinific, folosind, pentru prima dat, termenul
de hepatit infecioas i consider c att cazurile sporadice, ct i cele sub
form de izbucniri epidemice, sunt manifestri ale aceleiai boli.
Ultimele decenii au adus tehnologii noi, care au permis dezvoltarea
studiilor de biologie molecular, n vederea cunoaterii structurii VHA, a modului
de organizare a genomului i n precizarea mecanismelor patogenice.
Aplicarea i dezvoltarea tehnicilor serologice i moleculare au contribuit
la o mai bun cunoatere a rspndirii VHA i la instituirea unor msuri de
prevenie i combatere.
8
CAPITOLUL II
ASPECTE EPIDEMIOLOGICE GENERALE
Hepatita viral A (HVA) are o distribuie pandemic, la fel cu alte boli
infecioase cu transmitere predominant enteral. HVA intereseaz, mai ales, vrsta
copilriei i este o prezen comun n zonele i structurile demografice aflate n
condiii de aglomeraie i igienizare precar.
Scderea semnificativ a valorilor de inciden a HVA n rile dezvoltate
este explicat prin ridicarea continu a calitii apei potabile, a nivelului de
igienizare populaional i ndeprtarea corect a reziduurilor. Astfel, cea mai
evident scdere a incidenei HVA s-a nregistrat n Elveia i Scandinavia, n timp
ce n SUA, Japonia, Australia i unele ri europene 40-70% dintre aduli prezint
Ac anti-VHA.
n SUA, n 1995, s-au raportat 31.582 cazuri de HVA, dar CDC (The
Centers for Diseases Control and Prevention) a estimat existena a cel puin 94.000
cazuri i c n realitate se produc, n fiecare an, peste 180.000 de infecii cu VHA.
n rile n dezvoltare, unde HVA este hiperendemic, toi copiii sunt
infectai cu VHA pn la vrsta de 10 ani, dar boala tipic manifest este rar. n
schimb, HVA apare la persoanele care viziteaz aceste zone (misionari, muncitori,
turiti). Astfel c, n Africa, n fiecare an, peste 2% dintre imigrani, n majoritate
sub vrsta de 30 de ani, contracteaz infecia cu VHA.
n rile n care s-a ameliorat igienizarea vieii populaiei pe durata a mai
multor ani, a crescut media vrstei expuse, iar rata global a morbiditii prin HVA
a sczut.
n rile din Scandinavia, n Japonia, unele ri din Europa de Vest,
America de Nord i Australia, rata mbolnvirii copiilor este foarte sczut, dar
crete, treptat, cea pentru persoanele n vrst.
Valorile ridicate ale prevalenei purttorilor de Ac anti-VHA la aduli, n
rile dezvoltate, este urmarea expunerii la infecia cu VHA la vrsta copilriei,
cnd boala era nc frecvent.
n condiiile unui standard de via ridicat, proporia persoanelor
neimunizate crete la adolesceni i aduli, concomitent cu incidena HVA clinic
manifest, iar boala devine problem de interes public.
n absena unui program de vaccinoprevenie, HVA are o evoluie
natural, cu manifestri sporadice, endemice i epidemice. Izbucnirile epidemice
au o ciclizare multianual, cu ascensiuni la interval de 3-5 ani. Morbiditatea medie
anual este de 50-150%ooo. Privit retroprospectiv, morbiditatea prin HVA, n
Romnia, a nregistrat o tendin de scdere semnificativ, de la 307 cazuri la
100.000 locuitori n 1989, la 23,2 n 2007, cu o evoluie similar n Judeul
Suceava (379 la 23,9%ooo). Tendina descresctoare a morbiditii prin HVA, la
nivel naional, raportate la 100.000 locuitori, se poate evalua i pe alte segmente
temporale: 97,8 n 2000 la 23,2 n 2007.
9
CAPITOLUL III
AGENTUL ETIOLOGIC
Virusul hepatitei virale A (VHA) este ncadrat n familia Picornaviridae
care include att enterovirusurile i rhinovirusurile umane, ct i unele virusuri ale
animalelor (virusurile bolii picior-gur pentru copitate i virusul
encefalomiocarditei oarecilor).
Iniial, VHA a fost clasificat ca fiind enterovirus tip 72, dar, analizndu-se
unele aspecte particulare, a fost inclus n genul Hepatavirus. Pentru VHA, se
cunosc, n prezent, patru genotipuri, urmare a variabilitii secvenelor primare
(genotipul I, II, III, VII), pentru tulpinile umane i trei genotipuri specifice
tulpinilor cu origine simian (genotipul IV, V, VI). Cu toate aceste aspecte ale
variabilitii, pentru VHA s-a identificat un singur serotip dar multe tulpini au fost
descrise pe baza caracteristicilor creterii n cultur, a secvenelor nucleotidice i a
originii geografice.
Utiliznd Ac monoclonali sau policlonali direcionai spre antigenele
majore, s-a stabilit c tulpinile de VHA izolate, in diferite zone ale lumii, pot fi
identificate, ceea ce sugereaz existena unui singur serotip.
VHA nu are anvelop, este sferic, cu diametrul de 27-28 nm, cu o
structur a suprafeei care sugereaz simetria icosaedric, iar o seama de structuri
fine, vizualizate prin cristalografia cu raze X, nu au fost, nc, suficient clarificate
n ceea ce privete funciile acestora.
Virionii maturi ai VHA, purificai dup izolarea lor din materiile fecale,
recoltate de la cimpanzei sau oameni infectai, au fost studiai n ceea ce privete
structura i densitatea lor. Virionii VHA, care conin particule cu densitate ridicat,
n care se afl ARN-VHA, au o rezisten mai puin stabil dect virionii maturi.
Rezistena VHA ete cea mai ridicat, comparativ cu celelalte
picornavirusuri. VHA poate fi inactivat prin expunere la temperatura de 600C, timp
de 10-12 ore; n 5 minute, la 1000C i n 4 minute, prin nclzire la 70
0C i n 5
secunde, la 800C i aproape instantaneu la 85
0C. VHA este inactivat complet prin
autoclavare (1210C, timp de 30 minute). VHA poate supravieui pentru zile,
sptmni sau luni, la uscciune i nghe, dar i n peti, ap dulce sau srat, sol
sau sedimentul marin. VHA se poate transmite prin peti sau alte vieuitoare
marine, care pot fi consumate crude sau insuficient tratate termic. Deci VHA poate
rezista cteva zile n alimentele contaminate. Lipsa anvelopei face ca VHA s fie
rezistent la solvenii organici i la detergeni i n medii cu un pH de sub 3, dar
poate fi inactivat prin tratare cu hipoclorit (1,5-2 mg clor activ / litru), detergeni
cationici i raze ultraviolete (1,1 W / 60 secunde). Pentru decontaminare, se pot
folosi, de asemenea, iodul (3 mg / l, 5 minute) i permanganatul de potasiu (30 mg
/ l, 5 minute). Pentru prepararea vaccinurilor, VHA este inactivat prin tratare cu
soluie de formol 1/4000, la temperatura camerei, cu o expunere de cel puin 15
zile; 1/4000 pentru 72 ore, la 370C sau 3% pentru 5 minute la 25
0C.
Stabilitatea VHA, n variate condiii de temperatur i pH, i permite
diseminarea i persistena n mediul extern, cu posibilitate de extindere a infeciei.
10
VHA nu este inactivat prin tratarea cu detergenii folosii la securizarea produselor
de snge pentru transfuzii. De asemenea, VHA poate rmne viabil pentru muli
ani, stocat la -200C, iar n condiie de desicare, la temperatura camerei, i poate
pstra infeciozitatea cteva sptmni.
Genomul VHA este compus dintr-un ARN liniar, monocatenar, cu
polaritate pozitiv, incluznd 7478 nucleotide (tulpina standard: HM-175) i o
greutate molecular de aproximativ 2,25 x 106 Da. Structura complex conine 735
nucleotide tipice pentru picornavirusuri i 6678 nucleotide reprezentnd o
poliprotein cu aproximativ 2226 aminoacizi.
Nucleotidele genomului VHA sintetizeaz o protein, prin scindarea
creia, de ctre proteaza 3C, rezult proteinele structurale V1-V4. Poliproteinele
picornavirusurilor au fost, n mod arbitrar, divizate n trei categorii: P1, P2 i P3.
Proteinele capsidei sunt codificate de primele 2373 nucleotide structurtale S (P1) i
proteinele nestructurale de ctre P2 i P3.
Ac anti-VHA pot fi decelai n faza acut a bolii, cnd activitatea amino-
transferazei serice este crescut i VHA se gsete nc n materiile fecale. Iniial,
predomin Ac IgM pe baza crora se pune diagnosticul n faza acut, apoi acetia
persist cteva luni, uneori chiar 6-12. n convalescen, Ac IgG devin
predominani i sunt dovada imunizrii care evit reinfecia. Se accept c
imunitatea post-infecie cu VHA persist toat viaa. n unele zone endemice, unde
expunerea la VHA este comun, prevalena posesorilor de Ac anti-VHA scade, ca
i titrul acestora, odat cu naintarea n vrst, dar protecia pentru reinfecie este
asigurat. Imunizarea pasiv cu Ig poate completa protecia fa de infecia cu
VHA, ceea ce presupune c Ac serici sunt suficient de protectivi fa de infecie
(Fig. 13).
Fig. 13. Schema elementelor imunobiologice caracteristice infeciei cu virusul
hepatitei A
11
CAPITOLUL IV
MANIFESTRI CLINICE I ORIENTRI
TERAPEUTICE
1. Introducere
Hepatita viral A (HVA) este o infecie acut clinic manifest sau
subclinic a ficatului, cu un larg polimorfism clinic i epidemiologic. n mod
obinuit, HVA este o infecie autolimitant, iar vrsta i comorbiditile constituie
factorii principali care pot induce o evoluie sever. Peste 90% dm cazurile de
HVA, nregistrate la copiii n vrst de pn la 5 ani, sunt silenioase iar proporia
formelor clinice simptomatice crete cu vrsta. Tabloul clinic al HVA este
asemntor cu al celorlalte hepatite virale i, deseori, dificil de difereniat de
acestea. Exist, totui, unele deosebiri clinice, biochimice i de evoluie care pot
permite clinicianului s se orienteze spre un diagnostic.
2. Etapele evoluiei clinice
a) Incubaia dureaz ntre 2-7 sptmni, cu o medie de 4 sptmni,
VHA este prezent n scaun din a doua jumtate a acestei perioade (contagiozitatea
bolii precednd cu mai multe zile debutul clinic). VHA este eliminat din
hepatocitele infectate n sinusoidele hepatice canaliculii biliari i ajunge n intestin
de unde se gsete, la titruri ridicate, nc de la nceputul procesului infecios.
Durata perioadei de incubaie s-a dovedit a fi puin dependent de felul
ptrunderii n organism a VHA dar este, n mod evident, influenat de mrimea
dozei infectante.
b) Perioada de invazie (prodromal, preicteric) cuprinde
simptomatologia pn la eventuala apariie a icterului, fiind dominat de
manifestri infecioase generale i digestive. Foarte rar (5%), HVA ncepe cu icter, ca prim simptom. Durata acestei perioade este de 3-7 zile (1-10 zile) i uneori,
simptomatologia se poate rezuma numai la aceast perioad, constituind forma
anictenc a bolii. Tabloul clinic al acestei perioade este frecvent polimorf, boala
fiind greu de recunoscut. Subiectiv, perioada preicteric este greu suportat de
bolnav; n forma comuna, senzaia de disconfort nceteaz numai odat cu apariia icterului. Bolnavul poate prezenta febr moderat, discret, care dureaz 3-5 zile.
n puine cazuri, febra poate depi 39C, constituind tipul infecios sever, care
pune probleme de diagnostic. Febra este nsoit de dureri musculare generalizate
i uneori de manifestri catarale respiratorii, care pot domina tabloul clinic,
realiznd tipul de debut gripal.
c) Perioada de stare se poate evidenia prin icter, ameliorarea strii
generale i normalizarea temperaturii. n cazul meninerii i, mai ales a
intensificrii fenomenelor digestive (grea, anorexie, vrsturi) i neuropsihice
(astenie intens), pronosticul poate fi sever.
Perioada de declin (defervescen) se anun, dup aproximativ 2
sptmni de evoluie, prmtr-un viraj" spre normalizare i vindecare: icterul
cedeaz treptat, hepatomegalia se retrage, apetitul revine, astenia dispare. Declinul
bolii se nsoete de poliurie, urini normal colorate i scaune de aspect normal.
12
Perioada de convalescen se caracterizeaz prin dispariia complet a
icterului, revenirea ficatului la dimensiuni normale, normalizarea scaunului i
rectigarea treptat a capacitii fizice. Testele hepatice se normalizeaz sau se apropie de cifrele normale. Normalizarea clinic preced, de obicei, pe cea
biochimic i ntotdeauna pe cea histologic, aceasta necesitnd 1 - 2 luni pn la
retrocedarea complet a modificrilor histologice hepatice. Pentru aceste motive, n
perioada de convalescen trebuie continuat supravegherea i control clinic i de
laborator timp de 6 luni. Vindecarea complet este de 100% la pacienii cu ficat
anterior normal. Bolnavii cu HVA nu dezvolt hepatit cronic, iar apariia de
com i exitus constituie o eventualitate cu totul excepional. Ocazional, unele
forme colestatice se pot extinde, ca durat, 2-3-12 luni, pn la vindecare,
ndeseobi la persoanele n vrst de peste 50 ani.
Caracterul autolimitant al infeciei cu VHA se datoreaz Ac-VHA
circulani care limiteaz agresiunea spre hepatocitele neinfectate i astfel Ac
mpreun cu interferonul determin vindecarea. Vindecarea apare n timp ce
nivelul AcVHA crete iar Ag VHA poate fi nc decelat n ficat.
5. Complicaii Dei cu o frecven redus, totui HVA poate determina decesul n
anumite circumstane care in de VHA i de starea gazdei umane: hepatita
colestatic, hepatita cu evoluie prelungit, forma fulminant i prezena unor boli
extrahepatice induse prin mecanism autoimun.
6. Orientri terapeutice
Terapia farmacologic nu are caracter specific de aceea va fi dirijat n
raport de simptomatologie i starea general a bolnavului ca i de prezenta unor
complicaii extrahepatice.Dei rare, cazurile de HVA colestatic sau cu icter
prelungit, vor beneficia de o terapie de tip coleretic i de susinere a funciilor
ficatului. n HVA, forma fulminant, scopul tratamentului const n meninerea
echilibrului hidromineral, susinerea circulaiei i respiraiei, controlul constantelor
sangvine, corecia hipoglicemiei i o medicaie care va combat starea comatoas
pentru a stimula regenerarea hepatic.
CAPITOLUL V
METODE I MIJLOACE PENTRU DIAGNOSTIC
Din cauza polimorfismului clinic i epidemiologic, deosebit de accentuat,
diagnosticul de hepatit viral A (HVA) este dificil de realizat, iar morbiditatea
real este doar estimat pe baza formelor clinice tipice i a unor screeninguri
seroepidemiologice.
Pentru cazurile de HVA marcate de prezena icterului se impune
diferenierea de alte etiologii care pot induce aceast manifestare (188, 380, 409).
Cu excepia evoluiilor epidemice, HVA rmne o maladie infecioas
subraportat. Pentru un diagnostic de certitudine pentru HVA, se impun a se
corobora datele epidemiologice, clinice i de laborator.
13
2. Diagnosticul epidemiologic se realizeaz pe seama evidenierii i
caracterizrii factorilor procesului epidemiologic: sursele de virus ale hepatitei A
(VHA); modurile i cile de transmitere, n variate structuri demografice, a HVA;
particularitile imunologice i de rezisten general nespecific, a populaiei;
formele de evideniere a prezenei populaionale a HVA (sporadic, endemic,
epidemic) i ponderea interveniei unor factori naturali i socio-economici.
3. Diagnosticul clinic. Cu dificultile sale, poate avea pondere deosebit
n cazul formelor clinice cu o simptomatologie recunoscut (vezi Capitolul IV) i o
susinere epidemiologic i de laborator.
4. Diagnosticul de laborator este singurul n msur s asigure
certitudinea pentru a stabili existena HVA i a o diferenia de alte hepatite virale
sau variate cauze care ar putea afecta funciile hepatice. n practic, diagnosticul de
HVA este dependent de evidenierea valorilor testrii funciilor hepatice i a
categoriilor i nivelurilor titrurilor AcVHA. Examenele biochimice pot releva
nivelul crescut al bilirubinei serice i a enzimelor hepatice (alanin
aminotransferaza: ALT i aspartat aminotransferaza: AST) care arat enzimele
parenchimului hepatic, fr a fi ns specifice pentru HVA. Nivelurile ALT se pot
normaliza, n medie, dup 7-8 sptmni, cu variaii ntre 1-29 sptmni. Dei
niveluri crescute ale ALT au fost nregistrate la bolnavi cu forme severe de HVA,
acestea nu sunt, ntotdeauna, corelate cu gravitatea (Fig. 16).
Con
cen
tra
ie
Fig. 16. Unele aspecte clinice, virologice i serologice ale procesului infecios
determinat de virusul hepatitei A
Evaluarea nivelului imunitii, prin serodiagnostic i seroepide-
miologie, a evideniat c persoanele n vrst, din zonele n care, n prezent, HVA
are o inciden sczut, prezint Ac VHA de tip Ig G, dovedindu-se astfel c
imunitatea post-infecie cu VHA persist toat viaa. Reinfecia, n general, nu este
posibil nici n ncercri experimentale pe voluntari.
14
CAPITOLUL VI
STRUCTURA I FORMELE DE MANIFESTARE ALE
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC
2. Schema structural a procesului epidemiologic al hepatitei virale A Include, ca elemente principale: sursele de virus, modurile i cile de
transmitere i caracteristicile receptivitii generale a populaiei. Ca elemente
structurale favorizante sunt recunoscute: condiiile de via i cele ocupaionale,
asociate cu factorii naturali.
2. 1. Sursele de virus sunt reprezentate de: omul bolnav, cu frecven
ridicat printre copiii n vrst de pn la 15 ani, care pot prezenta forme tipice sau
atipice (subclinice, inaparente, n proporie de 60-90%), avnd, astfel, rol important
n meninerea endemicitii HVA. Cea mai contagioas perioad a surselor este pe
durata a 1-2 sptmni naintea debutului i 5-7 zile dup acesta.
HVA poate interesa i adulii, mai ales n zonele cu standard socio-
economic ridicat, unde acetia, urmare a igienizrii de nivel ridicat la vrsta
copilriei, au rmas receptivi, fr imunizarea natural conferit ca urmare a
trecerii prin boal.
Omul purttor de VHA poate fi de categoria: preinfecios, foarte
contagios prin materiile fecale pentru 8-10 zile nainte de debutul bolii; sntos,
care elimin VHA n cantitate mic pentru zile sau sptmni; acetia provin, n
general, dintre persoanele avnd contact strns cu omul bolnav sau cu purttorul
preinfecios i fost bolnav, care poate elimina cantiti reduse de VHA pentru un
numr redus de zile, n convalescen. Starea de purttor cronic sangvin sau de
excretor cronic intestinal nu este dovedit, clearance-ul viral realizat prin
mecanisme imune determin stoparea infeciei, VHA nu persist n organism i nu
induce procesul de cronicizare a leziunilor hepatice.
n anumite circumstane speciale, sursa de VHA poate fi reprezentat i de
fructele marine (peti, scoici, stridii, midii etc.).
Indiferent de categoria lor, sursele pot disemina VHA prin materiile fecale
i snge, n perioada, relativ scurt, de viremie.
2. 2. Modurile i cile de transmitere VHA se poate transmite de la surse la persoanele receptive prin modul
direct i/sau indirect. Transmiterea depinde mult de cantitatea de VHA excretat i
de produsul biologic prin care este diseminat.
Modul direct, de unde i vechile expresii de boal a minilor murdare,
boal a oamenilor sraci etc.; acest mod de transmitere se ntlnete n grupuri,
colectiviti, familii etc. cu un stil de via neigienic i, de asemenea, in
populaiile afectate de dezastrele naturale sau sociale ca i printre militari,
refugiai, voiajori etc. Transmiterea VHA de la persoan la persoan (n familii,
colectiviti, n special de copii, stabilimente pentru asistena persoanelor cu
dizabiliti etc.) este favorizat de standardele igienico-sanitare deficitare i, n
general, de srcie, asociat cu deficiene educaionale.
15
Materiile fecale pot disemina VHA pe durata a 14-21 zile nainte i 8 zile
dup debutul icterului. La 19-20 zile dup debutul icterului, VHA este, n general,
absent n materiile fecale.
Modul indirect este adesea implicat deoarece VHA este deosebit de
rezistent, iar eliminarea lui prin materiile fecale favorizeaz contaminarea apei,
alimentelor, aerului, solului, minilor, obiectelor i insectelor domestice. VHA
poate fi transmis asociativ, concomitent, prin mai multe ci de transmitere.
2. 3. Receptivitatea populaional fa de infecia cu VHA este general
pentru persoanele fr un fond imunitar protectiv obinut pe cale natural (trecerea
prin infecia tipic sau atipic) sau postvaccinare.
Calea de ptrundere a VHA n organism este oral, acesta se multiplic
primar n hepatocite, dei cantiti mici de antigen viral au fost gsite n nodulii
limfatici i splina animalelor infectate experimental (cimpanzei, marmosete). Din
ficat, prin intermediul bilei, virusul ajunge n intestin, eliminndu-se prin materiile
fecale.
2. 4. Factorii dinamizatori-favorizani ai procesului epidemiologic al
HVA sunt att naturali, ct i socio-economici. Sezonalitatea, marcat de
perioadele cu inundaii, alunecri de teren i cutremure, favorizeaz abaterile de la
regulile igienico-sanitare i diseminarea VHA n mediul ambiental, mai ales, prin
produsele fecaloid-menajere.
Importana deosebit n evoluia morbiditii prin HVA o reprezint
nivelul socio-economic suboptimal (condiiile de trai deficitare, aglomeraia,
brasajul populaional, promiscuitatea etc.), care favorizeaz att contaminarea
interuman, ct i pe cea a cilor de transmitere (mini, ap, alimente, obiecte,
mediul ambiental etc.).
2. 5. Manifestrile procesului epidemiologic. Manifestrile comune
procesului epidemiologic ale hepatitelor virale se regsesc i n cazul HVA cu
diferene importante geografice, demografice, socio-economice etc. Cele patru
forme: sporadic, endemic, epidemic i pandemic pot evolua, adesea, asociativ,
intricat: endemo-sporadic, endemo-epidemic, epidemo-pandemic etc.
Romnia se situeaz printre rile cu morbiditate anual medie (50-
150%ooo locuitori). Incidena bolii a cunoscut o descretere treptat, pentru ca,
dup 1992, prevalena anual a HVA s fie sub 100%ooo locuitori.
Manifestarea epidemic a HVA este caracteristic pentru rile slab
dezvoltate i pentru populaiile defavorizate din rile dezvoltate. Epidemii
extensive i severe se pot nregistra dup consum de ap i, n anumite
circumstane, prin alimente contaminate. Multe ci de transmitere se pot asocia n
cadrul aceleiai izbucniri epidemice.
Manifestarea pandemic este ntlnit n HVA, dar care se asociaz n
tabloul general, pandemic, cu celelalte HV, impunnd un caracter universal i cu
evoluie trenant, fr ascensiuni i intervale interpandemice evidente, aa cum
se ntlnea n cazul variolei, holerei i gripei.
16
CAPITOLUL VII
PREVENIA I COMBATEREA (CONTROLUL)
A. PREVENIA
Poate fi realizat prin msuri generale, speciale i specifice.
2. 1. Prevenia general. Pentru VHA, include msuri similare, cu cele
pentru bolile cauzate de ageni patogeni cu poart de intrare digestiv
(salmoneloze, shigeloze, enteroviroze, holera etc). ntre acestea amintim:
supravegherea epidemiologic populaional, cu adresabilitate particular pentru
grupurile cu risc crescut, n care se includ, cu prioritate, copiii i adulii receptivi i
cu diferite afeciuni cronice, ndeosebi cele hepatice; msuri cotidiene, globale, de
igienizare de toate tipurile; decontaminarea, dezinsecia, salubrizarea; evitarea
infeciilor nosocomiale; protecia adulilor cu tare organice i a acelora cu risc
ocupaional; protecia voiajorilor din rile industrializate care cltoresc n zonele
endemice; evitarea transmiterii VHA prin ap i /sau alimentele contaminate;
evitarea transmiterii VHA prin transfuzii, relaii sexuale i consumul de droguri.
2. 2. Prevenia special este realizat pe durata a mai multor decenii, prin
utilizarea Ig standard (gamaglobuline, imunoglobuline serice), astzi are indicaii
limitate. Pentru contacii din focarul de HVA, administrarea Ig, de preferat n
primele 72 ore de la expunerea la riscul infeciei cu VHA, poate asigura protecie
n peste 85% din cazuri. Administrarea tardiv a Ig poate reduce severitatea bolii,
dar nu previne infecia. Pentru protecia contacilor cu risc major, doza de Ig va fi
de 250 mg pentru copiii pn la vrsta de 10 ani i 500 mg pentru persoanele mai
n vrst. Administrarea postexpunere se va realiza nainte de 10-14 zile de la
contactul infectant avnd ca efect atenuarea manifestrilor clinice i eventual
limitarea extinderii unei izbucniri epidemice.
2. 3. Prevenia specific se realizeaz utiliznd imunoglobuline hiper-
imune specifice, anti-VHA i vaccinul obinut pe culturi celulare i omort prin
tratare cu formol. Vaccinul cu virus viu atenuat preparat din tulpinile standard
CR326, HM175 i H2, dei eficient, nu a intrat n utilizare larg.
2. 3. 1. Imunoglobulinele hiperimune specifice (Ig sp)
Asigur protecia prin transfer pasiv de Ac anti-VHA. Sunt preparate
obinute din plasma sngelui uman tratat astfel nct VHA s fie distrus. Ig sp pot fi
administrate n situaie de risc, pre-expunere, n doz de 0,02 ml/Kg, i.m., pentru a
asigura protecie pe durata a 3 luni de zile i cte 0,06 ml/Kg, pentru 5 luni.
Ig sp administrate post-expunere, nu mai trziu de 2 sptmni de la
momentul cu risc de infecie cu VHA, cte 0,02 ml /Kg asigur, n 85% din cazuri,
o protecie optim. Eficacitatea crete cnd Ig sp sunt administrate la nceputul i n
timpul incubaiei.
2. 3. 2. Vaccinoprevenia Produse vaccinale larg folosite sunt: Havrix (Glaxo SmithKline Beecham
Biologicals, Rixensart, Belgia) bazat pe tulpina HM 175 i Vaqta (Merck and Co,
Inc., Whithouse Station, New Jersey) bazat pe tulpina CR 326F. Ambele vaccinuri
sunt echivalente ca imunogenicitate i eificacitate i sunt larg utilizate pentru
17
imunizarea copiilor n vrst de 12 luni i peste. Institutul Aventis-Pasteur, Lyon,
France, a preparat vaccinul Avaxim bazat pe tulpina GBM a VHA, cultivat pe
culturi de celule renale umane, cu 10 pasaje i apoi adaptate pe fibroblati diploizi
umani prin 20 pasaje.
Tabelul XII
Situaia persoanelor considerate, n mod obinuit, a fi indicate pentru protecia cu
vaccin anti-hepatit viral A sau cu imunoglobuline
Vaccinare anti-hepatit viral A
Copiii n vrst de cel puin 2 ani din arii geografice cu rat nalt de infecie
( 20%ooo);
Copiii n vrst de cel puin 2 ani care cltoresc n ri cu rat ridicat sau
intermediar a HVA;
Homosexualii;
Consumatorii de droguri;
Persoanele cu boli cronice de ficat sau care au primit sau vor primi transplant
hepatic;
Persoanele care au primit concentrat de cofactor anti-hemofilic;
Personalul laboratoarelor care lucreaz cu VHA sau cu primate non-umane
infectate cu VHA
Imunoglobuline
Persoanele care vor cltori, n urmtoarele 2 sptmni, n ri cu rat nalt sau
intermediar a morbiditii prin HVA;
Copiii n vrst mai mic de 2 ani, care vor cltori n ri cu rat nalt de HVA;
Pentru prevenia post-expunere, n intervalul de 14 zile dup contactul cu risc, vor
primi Ig: persoanele care au fost expuse la consumul de alimente manipulate de
persoane cu HVA acut, cu o igienizare precar sau cu diaree; persoanele expuse
contactului cu membrii familiei cu cazuri de HVA acut.
B. COMBATEREA (CONTROLUL)
1. 1. Combaterea primar include activiti care urmresc ntreruperea
transmiterii agentului patogen i protejarea persoanelor receptive, ca i cele
adresate surselor; aplicarea corect a acestor msuri poate contribui la diminuarea
numrului de cazuri secundare de mbolnvire; n HVA controlul aprovizionrii cu
ap potabil i neutralizarea apelor reziduale i supravegherea sistemelor de
alimentaie poate limita propagarea VHA.
1. 2. Combaterea secundar const n depistarea cazurilor asimpto-
matice (infraclinice) sau a purttorilor i permite cunoaterea i supravegherea
contacilor.
1. 3. Combaterea teriar se refer la aplicarea tratamentului pentru
bolnavi i purttorii de VHA, n raport de condiiile socio-economice, prin
ambulator sau spitalizare, cu scopul ntreruperii diseminrii agentului patogen.
Aceste msuri vor fi completate cu supravegherea epidemiologic general,
continu, a populaiei.
18
CONTRIBUII PROPRII
CAPITOLUL VIII
CERCETRI EPIDEMIOLOGICE, RETROPROSPECTIVE,
PRIVIND MORBIDITATEA PRIN HEPATITA VIRAL A,
NTR-O ARIE GEOGRAFIC DIN NORD-ESTUL
MOLDOVEI, ROMNIA, N PERIOADA 1970 2007
1. Introducere
Hepatita viral A (HVA) continu s ocupe primul loc ntre hepatitele cu
diferite etiologii virale, prin nivelurile ridicate ale morbiditii, cu afectarea
predominant a grupurilor de vrst ale copilriei i adolescenei, cu riscuri uneori
majore cnd afecteaz adulii sau produce supra sau coinfecia cu alte virusuri
hepatitice.
2. Material i metode n cercetrile efectuate, am folosit informaiile disponibile la serviciile
Direciilor de Sntate Public judeene i la Centrul de Calcul i Statistic
Medical a MSP, pentru perioada 1970-2007. Culegerea, prelucrarea i interpretare
datelor epidemiologice i clinice s-a realizat prin metode epidemiologice clasice,
statistico-matematice i cele computerizate.
3. Rezultate i discuii
3. 1. Evaluri retroprospective asupra morbiditii prin hepatit
viral A, comparativ, la nivel naional i n judeul Suceava
Evalund datele de morbiditate pentru o perioad de 15 ani, am observat
c VHA, att la nivel naional, ct i n judeul Suceava a nregistrat valori anuale,
n medie, de peste 20.000 60.000 de cazuri (106,8 307,0%000 locuitori) pn n
anul 1995. n urmtorii 7 ani (1996 2002) morbiditatea a sczut la valori mai
reduse de 100 %000 (52,1 97,8 %000) pentru ca, n perioada 2003 2006, acestea
s nu depeasc 50 %000 (24,8 47,8 %000).
3. 2. Morbiditatea prin hepatit viral A n judeul Suceava, n
perioada 1980 2007
Privit retroprospectiv, tendina morbiditii prin HVA n judeul Suceava,
a fost descresctoare. Dup ascensiunile epidemice din deceniul 80 90, cu
valori de morbiditate de 379,1 cazuri la 100.000 de locuitori n 1989 i 331,8 n
1990, s-a nregistrat un interval interepidemic pe durata a 5 ani (1991 1995), cu
numai 81,3 %000 locuitori.
Se poate considera c, n mod treptat, de la an la an, n judeul Suceava, ca
i la nivel naional, s-au evideniat efectele favorabile ale programelor de
supraveghere epidemiologic cu caracter prevenional i de combatere a HVA.
3. 3. Evaluri epidemiologice comparative ale evoluiei morbiditii
prin hepatita viral A n trei judee din nord-estul Romniei, n
perioada 1970 2007
19
n cercetrile epidemiologice efectuate, am luat n studiul de tip
epidemiologie comparat evoluia morbiditii prin HVA n judeele Suceava,
Botoani i Iai. Studiul retroprospectiv, pe durata a 38 de ani (1970 2007) a
evideniat, comparativ, istoria natural a HVA cu o evoluie, n general, influenat
doar de msurile de prevenie general populaional, bazate pe educaie i
ameliorarea condiiilor economice necesare promovrii practicilor de igienizare a
vieii cotidiene.
Cele trei judee din nord-estul Romniei au nregistrat o evoluie a
procesului epidemiologic ale HVA caracterizat prin ascensiuni periodice i
reduceri de morbiditate interepidemic pn la 50 % fa de perioadele epidemice.
3. 4. Evaluri epidemiologice, retroprospective, comparative a
cazurilor de hepatit viral A raportate i cele confirmate prin
spitalizare
n perioada 1989 2005, n judeul Suceava a fost raportat un numr de
cazuri (reprezentndu-le, n general, pe cele cu manifestri clinice tipice) care a
variat n raport cu anii epidemici sau interepidemici.
Astfel, n anii epidemici 1989 i 1990 s-au raportat 2640 i, respectiv,
2327 cazuri; n 1996 i 1997, 1370 i 1514, iar n perioada 2001 2004, cu peste
1000, pentru ca, n anii interepidemici, numrul s oscileze n jurul a 500 900
cazuri. Cazurile de HVA confirmate prin spitalizare au nregistrat, n general,
valoare de sub 50 %, excepie ntlnindu-se n 2005, cnd proporia a depit 90%.
Aceste constatri evideniaz, o dat n plus, dificultile existente n
depistarea precoce i n diagnosticarea cu mari dificulti a cazurilor atipice de
HVA, care pot depi 2/3 din total.
289.8
351.4
322.1
139.4
104.388
74
99.7117.9115.3
86.6
59.8 62.9 51.736.2 27.5
273
401
343.6
208.6229
244
153.6142.6133.2
169.4173.1154.1
176.3
81.2
28.5
227.2
24.3
297.4
y(Romnia) = -17,381x + 286,88
R2 = 0,6725
y(Suceava) = -17,142x + 345,46
R2 = 0,7233
0
70
140
210
280
350
420
1970 1980 1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
ani
%ooo locuitori
Romnia Suceava Linear (Romnia) Linear (Suceava)
Fig. 27. Evoluia morbiditii prin hepatit viral A raportat, comparativ, la nivel
naional i n Judeul Suceava, n perioada 1970-2007
20
2640
1370
1514
916843 809
1078 11211003
1084
473
285410 445 440 403
310 310210
485 500 430
577
2327
207206
y(cazuri raportate) = -17,381x + 286,88
R2 = 0,6725
y(conf.prin spitaliz.) = -17,142x + 345,46
R2 = 0,7233
0
700
1400
2100
2800
1989 1990 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005ani
nr. cazuri
cazuri raportate confirmate prin spitalizareLinear (cazuri raportate) Linear (confirmate prin spitalizare)
Fig. 29. Evoluia comparativ a cazurilor de hepatit viral A raportate i cele
confirmate prin spitalizare, n judeul Suceava, n perioada 1989 2005
CAPITOLUL IX
CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE
RETROPROSPECTIVE ASUPRA INCIDENEI HEPATITEI
VIRALE A N COLECTIVITI DE PRECOLARI,
COLARI I ADOLESCENI, DIN JUDEUL SUCEAVA, N
PERIOADA 2001-2008
1. Introducere n Romnia, HVA continu s nregistreze o evoluie clasic, cu
interesarea, ndeosebi, a grupurilor de precolari, colari i adolesceni. Morbiditate
(%ooo), comparativ n Romnia, cu judeul Suceava, a evideniat, pentru perioada
2001-2008, valori semnificativ mai crescute n judeul Suceava (p
21
cazuri de HVA n perioasa 2001-2008. Acumularea informaiilor s-a realizat prin
analiza evidenelor (registre, fie, anchete epidemiologice etc.) de la nivelul
unitilor luate n studiu i cele aflate de la DSP a judeului Suceava.
3. Rezultate i discuii
3. 1. Aspecte de epidemiologie comparat privind morbiditatea prin
hepatita viral A, n Romnia i judeul Suceava
Tabelul XXIII
Evaluarea comparativ a morbiditii la 100.000 locuitori, la nivel naional i n
judeul Suceava, n perioada 2001-2008
Anul Morbiditatea (%ooo) p
(Suceava/Romnia) Romnia Judeul Suceava
2001 94,2 149,9 p < 0,01; DS*
2002 66,6 158,5 p < 0,01; DS
2003 43,3 142,2 p < 0,01; DS
2004 47,8 153,7 p < 0,01; DS
2005 38,3 67,0 p < 0,05; DS
2006 24,8 15,0 p > 0,05; DNS**
2007 23,2 23,9 p > 0,05; DNS
2008 18,5 21,3 p > 0,05; DNS
*DS diferen statistic semnficativ; ** DNS diferen statistic nesemnificativ
3. 2. Unele caracteristici ale colectivitilor incluse n studiu
n perioada 2001-2008, cele 13 colectiviti de precolari, colari i
adolesceni au totalizat un efectiv de 14.371 i au nregistrat 121 cazuri de HVA,
confirmate prin spitalizare. Dintre acestea, 48% au fost nregistrate n trimestrul
IV, urmat de III cu 20,6%.
Repartiia pe categorii de uniti a evideniat o morbiditate (orientativ
evaluat) de 10,1% pentru grdinie i 3% pentru colile primare, care includ
grupuri, clasic recunoscute a fi mai receptive i mai expuse riscurilor de a veni n
contact cu surse de VHA, prin condiii de via i comportamente cu insuficiene
educaionale, cu caracter prevenional, fa de HVA. Diferena valorilor de
morbiditate, ntre grdinie i coli primare i celelalte categorii are o semnificaie
statistic puternic (p
22
3. 3. 2. Grdinia Dumbrveni
La un efectiv anual de 68 copii, a nregistrat 9 cazuri de HVA, confirmate
prin spitalizare, n perioada 2004-2006, 5 de sex masculin i 4 feminin, cu vrsta
de 4-6 ani. Cazurile de HVA au aprut, toate, n lunile de iarn-primvar
(noiembrie-decembrie i ianuarie - aprilie), n condiii favorizante (aglomeraie,
brasaj n perioada vacanei i a srbtorilor de iarn, insuficiene nutriionale i
igienico-sanitare). Indicele de depistare a fost majoritar (6/9) de 1-3 zile, cu un
debut predominant digestiv (7/9), forma clinic a fost uoar (6 cazuri) i medie
(3), iar durata spitalizrii a fost, ndeosebi, de 8 zile (5/9), cu valori ale TGP, RGO
i BT, n concordan cu forma clinic i durata de spitalizare.
3. 3. 3. coli primare din mediul urban
n perioada 2001-2004, n coala Grigore Ghica Vod din Suceava i
406 din Flticeni, s-au nregistrat 4, respectiv 3 cazuri de HVA, confirmate prin
spitalizare, cu o dispersie variat n lunile calendaristice, care nu poate justifica
intervenia favorizant a unor factori naturali i socio-economici. Indicele de
depistare a fost favorabil (majoritatea: 1-3 zile).
3. 3. 4. coli primare din mediul rural
n colile primare rurale Pltinoasa i Salcea, cu efective de 291,
respectiv 437 copii, n perioada 2001-2004, s-au nregistrat 7, respectiv 25 cazuri
de HVA. Dac n unitatea colar din Pltinoasa, manifestarea sporadic a fost o
realitate, n Salcea, n anul 2002 (6 cazuri) i n 2003 (17 cazuri) s-au constituit
dou focare epidemice de colectivitate, posibil dezvoltate i urmare a unui indice
de depistare nefavorabil (4-5 zile: 8 cazuri i > 6 zile: 6 cazuri). La acest fapt, se
adaug colectivul mai numeros, aproape dublu fa de Pltinoasa i prezena, n
mod evident, a unor condiii educaionale i socio-economice deficitare.
3. 3. 5. Hepatita viral A n licee
n perioada 2001-2008, a fost evaluat incidena cazurilor de HVA, n 3
licee din municipiul Suceava i 3 din municipiul Flticeni, totaliznd un efectiv de
5415 elevi, cu vrste ntre 10-18 ani. n cele 3 licee (Lic. de Art C. Porumbescu;
Al. I. Cuza i P. Muat), s-au nregistrat, n perioada 2001-2003, 16 cazuri la
un efectiv de 2518 elevi (0,6%). Pentru cele 3 uniti de nivel liceal din Flticeni,
ancheta epidemiologic a nregistrat un total de 26 cazuri, la un efectiv de 2897
elevi (0,9%). Privit global, morbiditatea prin HVA, n liceele din cele dou
municipii, a fost de tip sporadic, cu dispersie n lunile calendaristice ale fiecruia
din anii luai n studiu, cu o durat de spitalizare redus, la 6-9 zile (62,5%) n
muncipiul Suceava i 11,5% n Flticeni.
3. 3. 6. Hepatita viral A ntr-o colectivitate de tineri aduli n perioada 2001-2007, n Universitatea tefan cel Mare din Suceava,
cu un efectiv la nvmntul de zi, de 7510 studeni, n vrst de 19-23 ani, s-au
nregistrat 15 cazuri de HVA, confirmate prin spitalizare.
Epidemiologic, morbiditatea a fost de tip sporadic, cu cte 2-6 cazuri pe
an calendaristic, fr dependene semnificative pe sex i medii (p>0,05), cu o
dispersie nesemnificativ pe lunile anului, cu indice de depistare favorabil (1-3
zile: 66,6%), durat de spitalizare de 6-13 zile (93,3%), cu predominana debutului
de tip digestiv (86,6%) i a formei clinice medii icterice (80%).
23
CAPITOLUL X
CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE, RETRO-
PROSPECTIVE, PE DOU LOTURI DE BOLNAVI CU HEPATIT
VIRAL A, ASISTAI N SERVICIILE DE PROFIL, DIN
JUDEELE SUCEAVA I BOTOANI
1. Introducere
Numeroasele cercetri multidisciplinare au permis acumularea de
informaii care menionau c HVA este cauzat de un virus rezistent, cu
transmitere predominant enteral, cu manifestri endemo-epidemice i un
polimorfism clinic remarcabil afecteaz, ndeosebi copiii, nu cronicizeaz, dar la
aduli i la persoane cu comorbiditi, poate determina hepatite cu evoluie
prelungit i uneori sever.
2. Material i metode
Cercetrile clinico-epidemiologice la care ne referim au inclus un numr
de 10321 pacieni cu HVA, provenind din dou loturi: 5530, Suceava; 4791,
Botoani; 5400, Brbai; 4921 femei; n vrst de < 1 la 55 ani.
3. Rezultate i discuii
3. 1. Evoluia anual a cazurilor de hepatit viral A raportate n
Judeul Suceava, n perioada 1996-2007
n cei 12 ani luai n studiu, hepatita viral A (HVA) a nregistrat valori de
inciden care au fost de tip epidemic n 1996 (192,7%000) i 1997 (212,8%000), iar
cele cu caracter interepidemic au configurat dou categorii: una a cror valori de
inciden au oscilat n jurul a 150 cazuri, i a doua, ntre 100 i 20 la 100.000 loc.
n perioada 1996-2005, cu singura excepie a anului 2005 (confirmare: 98,4%) n
ceilali 9 ani, proporia confirmrilor n spital a fost sub 50%.
3. 2. Repartiia pe sex i medii a 5530 cazuri de hepatit viral A,
spitalizate
Hepatita viral A fiind cauzat de un virus cu mare rezisten, uor
transmisibil, a determinat, n judeul Suceava, distribuia cu variaii anuale ale
incidenei, ns, pe sex i mediile de origine, nu au fost semnificative (M: 52,1%;
F: 47,9%; U: 48,6%; R: 51,4%; p 0,05). Totui, analiza pe ani arat c, n mediul
urban, HVA care a necesitat spitalizare, a nregistrat valori superioare celor din
rural numai n trei ani (1996, 1997, 2001). Valori de morbiditate spitalizat,
deosebit de crescute, n mediul rural, au fost semnalate n anul 2006 (90,3% din
total) i cu creteri semnificative n anii 2004, 2005 i 2007 (75,6; 78,9; 76,4%).
3. 3. Repartiia pe grupuri de vrst a bolnavilor cu hepatit viral A,
spitalizai n judeul Suceava, n perioada 1996-2007
n cei 12 ani luai n studiu, au fost spitalizai 5530 bolnavi cu HVA,
cuprinznd, n proporii variate, copii sub un an (0,2%) i la extrema superioar
grupurile de vrst, 55 (1,5%). Grupul de vrst, cel mai afectat de HVA, cu
forme clinice care au impus spitalizarea, au fost grupurile 5-14 ani (42,3%) i 15-
24 (24,9%). S-a constatat c VHA gsete gazde receptive i n celelalte grupuri de
vrst: 1-4 (5,4%) i peste 25 ani (25-54; 25,3%).
24
42.3
24.9
13.7
7.9
3.61.5
5.4
0,2
y = -1.4274x + 18.961
R2 = 0.0591
0
10
20
30
40
50
< 1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 > 55
grupuri de vrst (ani)
% d
in t
ota
l
Fig. 35. Repartiia pe grupuri de vrst a 5530 bolnavi spitalizai pentru hepatit
viral A, n Judeul Suceava, n perioada 1996-2007
3. 4. Evoluia anual a cazurilor de hepatita virala A, raportate n
judeul Botoani, n perioada 1996-2007
Procesul epidemiologic al HVA, a avut i n judeul Botoani, similar cu
Suceava, pentru aceeai perioad (1996-2007) o evoluie marcat de ascensiuni
epidemice (1999: 213%000) i moderat epidemice (1996: 159,6; 1997: 167,9; 2004:
152,9%000). Pentru ceilali ani valorile morbiditii raportate pentru HVA, au avut
niveluri interepidemice, variabile, de la 145,5 (anul 2000) la 28,2 (anul 2007)
pentru 100.000 loc. A rezultat c formele de manifestare epidemic, cu ciclizare
recunoscut, s-au pstrat i n judeul Botoani, pentru cei 12 ani luai n studiu.
3. 6. Distribuia pe ani i grupuri de vrst a 4791 bolnavi cu hepatit
viral A, spitalizai n judeul Botoani, n perioada 1996-2006
48,0
29,0
11.7
4,0
8.3
1,0
4,0
0,8
y = -1.5048x + 20.121
R2 = 0.0486
0
10
20
30
40
50
< 1 1-4 5-14 15-24 25-34 35-44 45-54 > 55
grupuri de vrst (ani)
% d
in t
ota
l
Fig. 38. Distribuia pe grupuri de vrst a 4791 cazuri de hepatit viral A,
spitalizate pe durata a 11 ani, n Judeul Botoani
25
CAPITOLUL XI
CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE,
RETROPROSPECTIVE, PE UN LOT DE 277 BOLNAVI CU
HEPATIT VIRAL A, N VRST DE 20-70 ANI, DIN
JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA 2001-2008
1. Introducere
n ultimele decenii, tot mai mult HVA este semnalat la grupurile de
vrst de peste 20 ani, concomitent cu o inciden n cretere a cazurilor cu
evoluie prelungit, ajungnd la 12 luni de zile, fr cronicizare, iar uneori
nregistreaz o evoluie sever, chiar fulminant, ndeosebi dup vrsta de 40 ani,
adesea fiind afectate organismele cu imunosupresie de variate cauze. Noile
tendine de adultizare a HVA, fac necesare cercetri clinico-epidemiologice care
s se adreseze grupurilor de vrst de peste 20 ani, obinndu-se, astfel, informaii
utile ameliorrii eficienei programelor de prevenie i control a acestei maladii
care, prin rspndirea i morbiditatea ridicat, determin importante implicaii
socio-economice.
2. Material i metode
n studiu a fost inclus un lot de 277 bolnavi cu HVA, n vrst de 20 70
ani, dintre care 219 pn la 45 ani; 139 brbai, 138 femei; 112 din urban i 165 din
rural; confirmai prin spitalizare, n Judeul Suceava, n perioada 2001 2008.
3. Rezultate i discuii
3. 1. Caracteristicile lotului de bolnavi n cei 8 ani luai n studiu, n Secia de Boli Infecioase a spitalului
judeean, au fost confirmai cu HVA 277 bolnavi, cu valori ale incidenei diferite
de la un an la altul (68 n 2003 i 14%ooo n 2007), avnd relaie cu situaia
morbiditii, n aceeai perioad, la nivel judeean.
27,0
15,0
67,0
23.9
153.7142.2158.5149.9
y = -23.829x + 199.38
R2 = 0.8079
0
40
80
120
160
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008ani
mo
rbid
itate
a (
%o
oo
)
Fig. 39. Evoluia morbiditii raportate prin hepatit viral A, n judeul Suceava, n
perioada 2001-2008
26
3. 1. 1. Repartiia pe sex. Att cumulativ pentru ntreaga perioad, ct i
anual, a evideniat o diferen nesemnificativ (p0,05) (50,1% masculin i 49,9%
feminin), de unde rezult c VHA nu prezint o agresivitate diferit n raport cu
sexul i, ca atare, msurile de prevenie i combatere vor fi comune.
3. 1. 2. Repartiia pe medii a artat c 59,6% din cazuri au provenit din
rural i 40,4% din urban (p
27
medie:
80,1%
uoar
5,1%
sever
14,8%
Fig. 45. Formele clinice nregistrate la un lot de 277 bolnavi cu hepatit viral A,
confirmai prin spitalizare, n judeul Suceava, n perioada 2001-2008
CAPITOLUL XII
CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE,
RETROPROSPECTIVE, N FOCARE EPIDEMICE
FAMILIALE DE HEPATIT VIRAL A, NREGISTRATE N
JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA 2007-2008
1. Introducere
n evalurile noastre, ne vom referi la unele focare epidemice familiale,
nregistrate n arealui Judeului Suceava, considerndu-se contribuii la creterea
eficienei supravegherii epidemiologice prevenionale a HVA.
2. Material i metode
n cercetrile noastre, au fost incluse 23 focare familiale de HVA, din 5
localiti rurale din Judeul Suceava, n care s-au nregistrat 101 cazuri, cu 89 copii
(de la 4 la 15 ani) i 16 aduli (16-53 ani). Cei 101 bolnavi care au fost spitalizai
proveneau din focare epidemice, n condiii socio-economice diferite: precare (2),
medii (13) i bune (6).
3. Rezultate i discuii
3. 1. Structura general a celor 23 focare familiale de hepatit viral
A, din 5 localiti din mediul rural
n ordinea numrului de cazuri confirmate prin spitalizare, focarele
familiale de HVA s-au repartizat: Gulia-Dolhasca 52 cazuri n 10 focare; Baia
36 cazuri i 9 focare; Dumbrveni 6 cazuri ntr-un focar; Drgueni 4 cazuri
ntr-un focar; Dolheti 3 cazuri n 2 focare. S-a observat c morbiditatea prin
HVA continu s aib valori ridicate la grupurile mici de vrst, dar este de luat n
consideraie o tendin de deplasare spre vrsta adolescenilor (16-20 ani: 12,9%)
i a tinerilor aduli (21-30 ani: 8,9%).
3. 2. Analiza datelor privind 10 focare familiale de hepatit viral A,
care au evoluat n localitatea rural Gulia-Dolhasca, din judeul
Suceava
28
n anul 2007, n lunile octombrie i noiembrie, au evoluat 10 focare de
HVA, n familii n care existau 84 persoane din care 51 (60,7%) erau copii (4-15
ani) i 33 (39,3%) aduli (16-53 ani). mbolnvirile au interesat 46 (90,2%) copii i
33 (27,3%) aduli. Valorile incidenei, cumulat pentru octombrie i noiembrie, au
ajuns la 121,0%o pentru copii i la 4,8%o pentru aduli, cu 31,6%o pentru luna
octombrie la copii i 0,5%o la aduli, cu o cretere semnificativ n noiembrie, cnd
a ajuns la 89,4% pentru copii i 4,3%o, respectiv, aduli.
3. 3. Aspecte clinico-epidemiologice n 9 focare familiale de hepatit
viral A, din localitatea rural Baia, judeul Suceava
n intervalul martie noiembrie, 2008, n localitatea Baia, cu o populaie
alctuit din 1890 copii i 203 aduli, au fost confirmate prin anchete
epidemiologice 9 focare familiale de hepatit viral A, totaliznd 36 bolnavi dintre
care 30 (75%) copii (4-15 ani) i 6 (22,2% aduli (16-53 ani).
Dispersia focarelor a fost, epidemiologic, fr o semnificaie deosebit
deoarece, cele 9 focare familiale au fost distribuite, relativ uniform. n lunile
august, septembrie i noiembrie s-au semnalat cte un focar i n martie i
octombrie, cte trei. n schimb, numrul bolnavilor a fost semnificativ mai mare n
martie (11: 91,6% raportat la numrul copiilor aflai n familiile respective) i n
octombrie (11 cazuri: 78,5% din cei 14 copii din familiile studiate).
aduli:
27,3 %
copii:
90,2 %
121,0
4.8
0
30
60
90
120
150
copii aduli
A. Morbiditatea (%) B. Incidena (%o)
Fig. 50. Evaluarea cumulativ i comparativ a morbiditii (A.) i incidenei (B.),
la copiii i adulii din 10 focare familiale, rurale, de hepatit viral A, din judeul
Botoani
3. 4. Analiza clinico-epidemiologic a 4 focare familiale de hepatita
viral A, nregistrate n 4 localiti rurale, din judeul Suceava
n luna februarie 2007 s-a nregistrat, un focar familial de HVA, n satul
Dumbrveni cu 7 (70%) copii i un adult (33,3%) cu o inciden de 19,7 % la copii
i 0,4%0 la aduli. n 2008, n luna februarie, a fost confirmat focarul familial din
satul Dolheti, cu 2 copii i un adult i n luna mai, 2 copii i nici un adult.
n acelai an, n luna iunie s-a nregistrat un focar n satul Rdeni, cu 2
copii din cei 3 ai familiei i nici un adult. n luna decembrie, 2008, a fost raportat
focarul de HVA din satul Drgueni, cu singurul copil i 3 aduli din familia
afectat.
29
Cumulativ, n cele 5 luni din anul 2007 i 2008, au evoluat 5 focare
familiale de HVA, cu 14 (66,6%) copii bolnavi i 5 (38,4%) aduli cu raportare la
numrul total de copii, din respectivele familii (21) i de aduli.
Evalund evoluia clinic i dup prezena sau absena icterului, n cazul
nostru, din cei 101 bolnavi, a rezultat c cei mai muli, 80 (79,2%) s-au ncadrat n
forma medie, cu icter, urmat de uoar, cu icter (8,9%) sever cu icter (2%).
n total, din cei 101 bolnavi, icterul a fost prezent la 90,1% dar dintre acetia,
majoritatea au nregistrat forma clinic medie (79,2%).
3. 5. Unele evaluri asupra relaiei dintre starea socio-economic i
ocupaional i constituirea a 23 focare familiale de hepatit viral A,
n 6 localiti rurale, din judeul Suceava, n perioada 2007-2008
n anul 2007 - 2008, anchetele epidemiologice i asistena spitaliceasc au
permis confirmarea a 23 focare de HVA n familii din localitile rurale: Gulia
Dolhasca, Baia, Dumbrveni, Drgueni, Dolheti i Rdeni.
Analiza socio-epidemiologic a celor 23 focare familiale a evideniat c se
aflau n condiii socio-economice precoce 17,4% din familiile afectate de HVA iar
nivelurile medii au fost pentru 56,5% i bune, 26,1%. Nu s-a observat o relaie
semnificativ (p0,05) ntre condiiile socio-economice i numrul focarelor
familiale dintr-o localitate. Nu s-a observat o relaie semnificativ (p0,05) ntre
condiiile socio-economice i numrul focarelor familiale dintr-o localitate.
Lund n calcul cele 10 focare din localitile Gulia-Dolhasca, am
constatat, existena condiiilor socio-economice de nivel mediu la 6 (60%) i bun,
2 (20%) iar la Baia cu 9 focare, 44,4% i respectiv 44,4%. Repartiia pe 5 categorii
ocupaionale a celor 23 focare familiale cu 101 pacieni, a evideniat c 60,4% au
fost colari, 27,7% precolari, deci mpreun nsumnd 83,1%, dovedind, i n
acest mod, c HVA continu s afecteze, predominant, grupurile de vrst mic.
Celelalte categorii ocupaionale au fost reprezentate de cei fr ocupaie (11,9%),
asistai prin ajutorul de stat (3%) i comercianii ambulani (2%).
56,5 %
17,4 %
26,1 %
precare medii bune
Fig. 52. Repartiia pe categorii sociale a cazurilor de hepatit viral A, nregistrate
n 23 focare familiale din 5 localiti rurale, din judeul Suceava, n perioada
2007-2008
30
CAPITOLUL XIII
CERCETRI CLINICO-EPIDEMIOLOGICE,
RETROPROSPECTIVE, ASUPRA PARTICULARITILOR
PROCESULUI EPIDEMIOLOGIC AL HEPATITEI VIRALE A
N MEDIUL RURAL. OBSERVAII N 6 COMUNE DIN
JUDEUL SUCEAVA, N PERIOADA 2001-2008
1. Introducere
Manifestrile sporadice, endemice i epidemice ale HVA intereseaz toate
ariile geografice, dar, cu valori ridicate ale incidenei, n rile n dezvoltare i n
structurile demografice defavorizate socio-economic, n rile industrializate.
n zonele temperate, ntre care i Romnia, HVA are valori de inciden
crescute, n lunile de toamn-iarn, cu precdere n mediul urban, n care se
concentreaz colectivitile de precolari, colari i adolesceni. Relaiile
multidisciplinare tot mai intense, ntre mediul urban i rural, determin apariia
HVA cu valori ridicate ale incidenei i n mediul rural, unde sunt prezente, cu
pondere ridicat, condiii igienico-sanitare i educaionale suboptimale, cu impact
favorizant asupra apariiei i evoluiei procesului epidemiologic al HVA.
2. Material i metode
Cercetrile clinico-epidemiologice au inclus un lot de 201 bolnavi cu
HVA, spitalizai n seciile de boli infecioase din Spitalul Judeean Suceava i
Municipiul Flticeni, provenii din ase comune, nregistrai ntre 2001-2008.
3. Rezultate i discuii
3. 1. Repartiia pe 8 ani i 6 comune a 201 cazuri de hepatit viral A
n perioada 2001-2008, s-au nregistrat 201 cazuri de HVA, n comunele
Cornul Luncii, Dumbrveni, Grniceti, Preuteti, Siminicea i Vultureti, din
Judeul Suceava. Cazurile de HVA, spitalizate n seciile de boli infecioase ale
spitalului Judeean Suceava i Municipiul Flticeni, au fost nregistrate n trei
etape: preepidemic (anii 2001, 2002, 2003) cu 52 (25,8%); epidemic (2004,
2005) cu 132 (65,7%) i postepidemic (2006, 2007, 2008) cu 17 (8,4%) cazuri,
din ntregul lot de 201 pacieni.
13,0
65.7
8.4
0
20
40
60
80
% d
in t
ota
l
preepidemic epidemic postepidemic
episoade ale evoluiei
Fig. 53. Evoluia a 201 cazuri de hepatit viral A, din 6 comune, n trei episoade
epidemice, cumulativ, n judeul Suceava, n perioada 2001-2008
31
3. 2. Incidena cazurilor de hepatit viral A, n relaie cu populaia
general i cu cea infantil
Cele 6 comune au un numr de persoane variabil, de la aproximativ 7000-
8000 n Cornul Luncii i Dumbrveni; 5000-6000, Grniceti i Preueti sau 3000-
4000, Siminicea i Vultureti. De aceea, incidena HVA, raportat n intervalul
2001-2008, a fost de 2,5 la 10,2 %oo sau, cumulativ, pentru cele ase comune, de
5,8%o pentru populaia general i, cu valori deosebit de ridicate, pentru copiii n
vrst de pn la 18 ani (20,3%o).
Tabelul LIX
Incidena cazurilor de hepatit viral A, nregistrate n 6 comune din judeul
Suceava, n perioada 2001-2008
Comuna Nr. total
populaie
Total cazuri Nr. total
cazuri
< 18 ani
Total cazuri
la copii
Nr. %o Nr. %o
Cornu
Luncii 7223 18 2,5 1626 7 4,3
Dumbrveni 8809 90 10,2 1934 85 43,9
Grniceti 5006 23 4,6 1423 19 13,3
Preueti 6786 33 4,9 1252 22 17,6
Siminicea 3114 15 4,8 721 12 16,6
Vultureti 3745 22 5,9 767 12 15,6
Total 34683 201 5,8 7723 157 20,3
3. 3. Aspecte din evoluia sezonier a hepatitei virale A Cercetrile efectuate n cele 6 comune, pe lotul de 201 bolnavi, au
evideniat c procesul epidemiologic al HVA continu s i pstreze, ntre
particularitile sale, i pe cea a evoluiei sezoniere.
2.5
10.2
4.6 4.9 4.8 5.94.3
43.9
13.316.6 15.6
17.6
0
10
20
30
40
50
Cornu Luncii Dumbrveni Grniceti Preueti Siminicea Vultureti
% d
in t
ota
l
cazuri/pop.gen. cazuri copii
32
Dei cazuri de HVA s-au nregistrat, ndeosebi, sub form sporadic, n
toate cele 12 luni ale anului, valori crescute ale incidenei s-au observat n
trimestrul I i IV, situaie motivat de existena modificrilor n modul de via i
n activitile mai intense ale copiilor i adolescenilor, cu o mobilitate deosebit,
concomitent i cu tendina la aglomerare, care atinge, dup sine, abateri de la
regulile de igienizare cotidian. La aceste condiii, se asociaz i scderi ale
nivelurilor protective ale factorilor care condiioneaz imunitatea i rezistena
general nespecific.
n cazul nostru, n fiecare din cele 6 comune, dar i cumulativ, s-a
observat c, n trimestrul I i IV, au fost nregistrate valorile semnificativ mai mari
de inciden a cazurilor de HVA (p>0,05). Raportat la total cazuri de HVA, pentru
cele 6 comune, n trimestrul I, incidena a fost de 32,3% i n IV, de 39,3%, pentru
ca, n celelalte dou trimestre, valorile s fie apropiate, cu diferene
nesemnificative (p>0,05). Aceste constatri sunt importante pentru a orienta
aciunile de supraveghere prevenional, la nivel populaional, dar cu precdere
pentru copiii i adolescenii, ndeosebi cei inclui n activiti colective. Toate
acestea se vor diferenia cu pondere pentru fiecare din cele patru trimestre ale
anului. Aspecte similare sunt semnalate i de ali autori
3. 4. Repartiia pe grupuri de vrst a cazurilor de hepatit viral A
n cele 6 comune, luate n studiu, pe durata a 8 ani de zile, s-au nregistrat
201 cazuri de HVA spitalizate, cu o repartiie pe grupuri de vrst, care macheaz,
n mod evident, caracteristica principal a VHA de a infecta, prioritar, copiii din
grupurile de vrst 5-9 i 1-14 ani (60,7% din total, cumulativ, pentru cele 6
comune i cei 8 ani luai n studiu), cu diferene puternic semnificative fa de
celelalte grupuri de vrst (p 50 ani.
Tabelul LX
Repartiia trimestrial a cazurilor de hepatit viral A, nregistrate n 6 comune din
judeul Suceava, n perioada 2001-2008
Comuna Total
cazuri
Repartiia trimestrial *)
I II III IV
Nr. % Nr. % Nr. % Nr. %
Cornu
Luncii 18 7 38,8 5 27,7 2 11,1 4 22,2
Dumbrveni 90 22 24,4 12 13,3 13 14,4 43 47,7
Grniceti 23 6 26,0 2 8,7 1 4,3 14 60,8
Preueti 33 12 36,4 7 21,2 6 18,2 8 24,2
Siminicea 15 8 53,3 1 6,6 1 6,6 5 33,3
Vultureti 22 10 45,4 4 18,2 3 13,6 5 22,7
Total 201 65 32,3 31 15,4 26 13,0 79 39,3
*) pentru valorile mai mici de 10, proporiile sunt orientative
33
trim. I:
32,3%
trim. II:
15,4%
trim. III:
13,0%
trim. IV:
39,3%
Fig. 55. Distribuia trimestrial, cumulativ, a cazurilor de hepatit viral A,
nregistrate n 6 comune din judeul Suceava, n perioada 2001-2008
3. 5. Aspecte privind activitile de supraveghere a cazurilor de
hepatit viral A, n relaie cu valorile indicelui de depistare
De-a lungul deceniilor, s-a luat n discuie importana depistrii precoce a
infeciei cu VHA, pentru a favoriza evoluia clinic i eficiena interveniilor
prevenionale.
Predominana formelor clinice uoare i medii, ca i atipismul, ndeosebi
cnd sunt afectai copiii i adolescenii, a fost i este o caracteristic, cu numeroase
implicaii n apariia i evoluia cazurilor de HVA.
Cu diferene nesemnificative (p>0,05), ntre 5 din cele 6 comune, indicele
de depistare favorabil de 2-3 zile, a nregistrat valori cumulative de 17,9%
(diferene puternic semnificative a prezentat comuna Vultureti: 4,5%, cu deosebite
dificulti socio-economice).
3. 6. Evaluri asupra duratei de spitalizare
Durata de spitalizare a cazurilor de HVA, n cele 6 comune luate n studiu,
n intervalul 2001-2008, a fost pus n relaie cu indicele de depistare i forma
clinic. Situaia a fost favorabil, deoarece 63,7% din cele 201 cazuri nregistrate
n cele 6 comune, au fost spitalizate pe o durat de pn la 10 zile, pentru ca, ntre
11 i 20 zile, proporia s fie de 30,3% (p 2500 UI/ml) i TGO (1500 UI/ml).
Durata prelungit, peste medie, a spitalizrii, a atras dup sine creterea
costurilor financiare pentru comunitate i familia bolnavului.
34
21-25 zile:
6,0%
16-20 zile:
11,0%
11-15 zile:
19,4%
35
a. valorile medii ale costurilor pentru o zi de cazare i alimentaie a unui pacient cu HVA, n secia de boli infecioase;
b. situaia costurilor pentru medicamente i materiale consumabile pentru asistena spitaliceasc;
c. costurile unor investigaii de laborator efectuate pentru HVA, n spitalul judeean;
d. situaia costurilor pentru asistena spitaliceasc a unui focar epidemic familial de HVA;
e. evaluarea costurilor pentru alimentaia n Spitalul Judeean a 7 cazuri de HVA, dintr-un focar epidemic familial;
f. evaluarea costurilor pentru medicaie i materiale consumabile utilizate n spital pentru 5 copii cu HVA;
g. sinteza costurilor investigaiilor de laborator pentru 33 cazuri de HVA din focarul epidemic rural G-D (Gulia-Dolhasca);
h. costurile pentru medicamente i materiale consumabile utilizate n asistena spitaliceasc pentru 33 cazuri de HVA din focarul rural G-D;
i. structura lotului de 33 cazuri de HVA, din focarul G-D, n relaie cu durata de spitalizare;
j. costurile pentru asistena spitaliceasc a unui copil n vrst de 3,6 ani, cu HVA, forma clinic icteric, cu evoluie medie;
k. idem pentru un copil de 11 ani, cu HVA, forma sever.
3. Rezultate i discuii
3. 1. Valorile medii ale costurilor pentru o zi de cazare i alimentaie a
unui pacient cu HVA
Pentru perioada 2001-2008, analiza costurilor cu valori medii, pentru o zi de
spitalizare (numai cazare i alimentaie) a evideniat creteri care au evoluat de la
39,5 RON n 2001 la 111,2 n 2008, iar cumulativ pentru perioad suma s-a ridicat
la 578,3 RON (Tabelul LXIV).
Aceste costuri sunt importante dac, asociem i cele pentru medicamente,
care n secia de boli infecioase a Spitalului Judeean de Urgen Sf. Ioan cel
Nou, Suceava, s-au ridicat la 171,4 RON pentru o zi, n anul 2007 sau n acelai
an, costurile pentru un pat au fost de 37,153 RON i 1302 RON pentru un pacient.
3. 2. Situaia costurilor pe categorii de medicamente i materiale
consumabile utilizate pentru asistena spitaliceasc a 42 bolnavi cu
hepatit viral A
Pentru medicamentele incluse n 25 repere, consumate pentru cei 42
pacieni care n raport de numrul de uniti folosite i costul pe unitate a rezultat o
valoare total de 1863,64 RON. n cazul materialelor consumabile cu 7 repere,
costurile finale au fost de 1498,37 RON. Deci, n anul 2007, pentru asistena celor
42 bolnavi de HVA, costurile numai pentru medicamente i materiale consumabile
au totalizat 3362,01 RON. Aceste costuri chiar numai cu caracter estimativ,
reflect ponderea important a pierderilor economice pe care le determin cazurile
de HVA care necessit spitalizare.
36
Tabelul LXIV
Valorile medii ale costurilor pentru o zi de cazare i alimentaie a unui pacient cu
hepatit viral A asistat n Secia de boli infecioase a Spitalului judeean Sf. Ioan
cel Nou, Suceava, n perioada 2001 2008
Anul Costuri medii/zi/bolnav
Cazare i alimentaie (RON)
2001 39,5
2002 47,5
2003 53,6
2004 65,0
2005 81,0
2006 83,0
2007 95,5
2008 111,2
Total cumulativ 578,3
3. 3. Costurile unor investigaii de laborator realizate pentru 109
bolnavi cu hepatit viral A, asistai n spitalul judeean Sf. Ioan cel
Nou Suceava, n anul 2007
n anul 2007, au fost asistai n spital, 109 bolnavi cu HVA, fiecare
beneficiind de 16 categorii de investigaii de laborator. Primele 12 prestaii s-au
practicat la internare i la externare nregistrnd un cost de 4173,6 pentru un bolnav
i 45492,2 RON respectiv, pentru ntregul lot de 109 cazuri.
Evaluarea AcIgM VHA, AcIgM VHC, AgHBS i examenul
coproparazitologic, s-a realizat numai la internare, la un cost de 113,1 RON pentru
un bolnav i de 12327,1 pentru ntregul lot.
Analiza global a costurilor investigaiilor de laborator pentru un bolnav
s-a ridicat la 4286,7 RON iar pentru ntregul lot s-a totalizat 57820,1 RON.
i aceste date se asociaz celorlalte care evideniaz faptul c HVA, considerat, n
general, ca avnd, predominant, manifestri benign, atrage dup sine pierderi
economice importante cu afectarea negativ a calitii vieii individului, familiei i
comunitii.
3. 4. Situaia unor costuri determinate de evoluia unui focar familial de
hepatit viral A
Focarul familial de VHA, care a evoluat n localitatea rural Baia a cuprins
doi aduli i cinci copii. Investigaiile de laborator pentru evidenierea prezenei
valorilor AcIg-VHA, AcIg-VHC, AgHBS i urobilinogenului, au fost efectuate att
pentru prini ct i pentru cei 5 copii, numai la internare i au costat 826 RON.
La internare i externare pentru cele 7 cazuri s-au efectuat 8 categorii de teste de
laborator care au totalizat 732,2 RON. n total, investigaiile de laborator realizate
pentru cele 7 cazuri de HVA, dintr-un focar familial i asistate n serviciul de
specialitate, au necesitat costuri de 1558,2 RON.
37
3. 5. Evaluarea cheltuielilor pentru alimente pe durata spitalizrii a 7
cazuri de hepatit viral A, nregistrate n focarul rural Baia, n anul
2007
Costurile pentru alimentaie au fost evaluate n raport cu alocaia de 11,2
RON/zi/pers. i durata spitalizrii (zile) a fiecrui pacient. n medie, durata de
spitalizare a fost de 7-9 zile, totaliznd 52 zile pentru cei 7 pacieni iar costurile
pentru alimentaie s-au ridicat la 582,4 RON. Adulii (tata, mama) au necesitat 7
zile de spitalizare, pentru ca ceilali pacieni, s fie spitalizai ntr-un singur caz
(copil de 6,2 ani) numai 6 zile; un copil de 4 ani, 7 zile; doi copii de 7,4 i
respectiv 13 ani, cte 8 zile i un copil de 4 ani, a beneficiat de 9 zile de internare.
Durata de spitalizare, n general limitat, dovedete predominana formelor
clinice cu evoluie uoar i medie, care n afara constituirii focarelor epidemice,
rmn nediagnosticate i deseori beneficiind de tratamente simptomatice, realizate
la cabinetul medicului de familie (Tabelul LXVIII).
Tabelul LXVIII
Evaluarea cheltuielilor pentru alimentaie pe durata spitalizrii, a 7 cazuri de
hepatit viral A, din focarul familial, localitatea rural Baia, judeul Suceava,
n anul 2007
Nr. crt. Cazurile Durat spitalizare
(zile)
Total costuri
11,2 RON/zi/pers.
1. Tatl 7 78,4
2. Mama 7 78,4
3. Copil 13 ani 8 89,6
4. Copil 7,4 ani 8 89,6
5. Copil 6,2 ani 6 67,2
6. Copil 4,10 ani 9 100,8
7. Copil 4 ani 7 78,4
Total 7 persoane 52 582,4
3. 6. Evaluarea costurilor pentru medicamente i materiale
consumabile utilizate pentru asistena spitaliceasc a 5 copii cu hepatit
viral A, provenii din focarul familial rural Baia n 2007, am luat ca etalon de studiu un focar familial din localitatea Baia,
din judeul Suceava constituit din 5 copii n vrst de 13; 7,4; 6,2; 4,10 i 4 ani.
Analiza costurilor pentru medicamente i materiale consumabile a artat
existena unor diferene care se explic prin vrst i forma clinic a HVA
diferena de la un pacient la altul. Astfel, pentru copilul n vrst de 13 ani,
costurile au totalizat 83,64 RON; cel de 7,4 ani: 93,36 RON; 6,2 ani: 64,3 RON;
4,10 ani: 73,42 RON; 4 ani: 50,14 RON.
Pentrul ntregul lot din focarul epidemic familial rural, Baia, costurile
pentru spitalizare (medicamente i materiale consumabile) au totalizat suma de
364,86 RON.
38
3. 7. Sinteza costurilor investigaiilor de laborator pentru 33 cazuri de
hepatit viral A, nregistrate n satul Gulia Dolhasca, judeul
Suceava, n anul 2007 n perioada spitalizrii, cei 33 bolnavi cu HVA, au beneficiat de 13 categorii
de investigaii de laborator, pentru confirmarea diagnosticului i urmrirea
evoluiei clinice. Din cele 13 tipuri de investigaii de laborator, 10 s-au practicat la
internare i externare iar 3 numai la internare.
Tabelul LXX
Sinteza investigaiilor de laborator pentru 33 cazuri de hepatit viral A,
nregistrate n focarul epidemic din satul Gulia Dolhasca, judeul Suceava,
n anul 2007
Nr.
crt.
Categoria
Investigaiilor Nr. %
Frecvena Costuri
(RON) Total
(RON) Int. Ext. *2 *1
1. Hemoleucogr. cu
form. leucocitar 33 100 + + 32,4 _ 1069,2
2. VSH 9 27,2 + + 6,0 _ 61,2
3. TGP 29 88,0 + + 13,6 _ 394,4
4. TGO 29 88,0 + + 13,6 _ 394,4
5. Bilirubina total 27 82,0 + + 9,8 _ 264,6
6. Bilirubina direct 30 91,0 + + 9,8 _ 294
7. Glucoza seric 15 45,4 + + 8,6 _ 129
8. Uree seric 14 42,4 + + 8,6 _ 12
