BU_Curs_L.Tofan_01.10.14

BOALA ULCEROASĂ

CONF. UNIV.

L. TOFAN-SCUTARU

STOMACUL. DATE DE ANATOMIE.REGIUNI ANATOMICE

Regiuni anatomice - repere anatomice

cardia

marea tuberozitate gastrică

corpul gastric

unghiul gastric

antrul

pilorul

mica curbură

marea curbură

PATOLOGIA STOMACULUI. STOMACUL. ANATOMIE -HISTOLOGIE

Structura anatomică a peretelui stomacului

Structura histologică

normală:

1.Mucoasa

2. Musculara mucoasei

(constituită din fibre

musculare netede)

3. Submucoasa (din

țesut conjuncțiv și rețea

arterio-venoasă)

4. Musculara propria (din

3 strat.: superf. - longitudinale,

circulare, profund - plexiforme)

5. Stratul subseros și

seros (mezoteliul

peritoneului visceral)

Mucoasa Constituită din epiteliu, ce

repauzează pe un corion vascular, lamina propria.

Mai groasă în regiunea fundică (5 mm)

Epiteliul Unistratificat înalt Din loc în loc se înfundă în

corion, formând criptele gastrice, mai mici la nivelul corpului stomacului, mai adânci la cardie și foarte adânci la pilor.

În capătul criptelor se deschid glandele gastrice: Principale sau fundice Cardiale Antrale

VASCULARIZAREA ȘI INERVAREA STOMACULUI

Bogat vascularizat

Irigarea arterială asigurată în bază de trunchiul celiac prin 4

ramuri principale: a. gastrică S. i D.ș - pentru mica curbură i ș

a. gastroepiploice D. i S.- ș p/u marea curbură.

Circula ia venoasă gastrică e paralelă i omonimă cu cea ț ș

arterială. Sistemul venos se drenează în v. portae. V. gas. S. – în

v. portae, v. gastro-epiploică D – în v. mezenterică superior, v.

gastro-epiploică S – în v splenică.

La nivelul stomacului există o re ea anastomotică extinsă de ț

tip porto-cav.

FIZIOLOGIA STOMACULUI

MOTILITATEA GASTRICĂ

Intervine în asigurarea proceselor de digestie, propulsie i ș

absorb ieț

Cuprinde 3 aspecte fiziologice:

1. Relaxarea adaptativă – acomodare la prânzul pătruns în stomac,

prin cre terea relativă a presiunii intralumenaleș

2. Activitatea contractilă, responsabilă de amestecul alimentelor cu

sucul gastric i mic orarea particulelor alimentareș ș

3. Evacuarea gastrică, produsă diferen iat p/u solide i lichideț ș

Motilina stimulează motilitatea gastrică

VIP, NO i gastrina – întârzie evacuarea gastricăș

FIZIOLOGIA STOMACULUI

Structura mucoasei gastriceFunc ional – ț 3 zone: Cardială – se extinde pe o arie de 1

cm în jurul orificiului cardioesofagian

Fundică (oxintică) - se extinde în corpus

Antrală

FIZIOLOGIA STOMACULUIStructura mucoasei gastrice

Epiteliul gastric con ine 5 tipuri de țcelule:

1. Epiteliale de suprafa ă ț – produc mucus

2. Istmice ce reprezintă celule stem, precursoare p/u toate celulele epiteliului gastric

3. Parietale (oxintice) – secretă acid clorhidric i factor intrinsecș

4. Principale (zimogene) – secretă pepsinogenul

5. Endocrine, care secretă diver i șhormoni polipeptidici implica i în țreglarea secre iei de HCl.ț

FIZIOLOGIA STOMACULUIStructura mucoasei gastrice

Mucoasa gastrică este acoperită de epiteliul de suprafa ă care formează foveoleț în care se deschid 4-5 glande gastrice, forma i șstructura cărora diferă de la o regiune la alta.

Glandele cardiale – sub 5%, formate din celule producătoare de mucus i celule șendocrine

Glandele din zona oxintică (principale) - 75%, includ mai multe tipuri de celule:

istmice (epiteliale), parietale, produc HCl (N:1,09 x 109 –B i 0,89 ș

x 109 F), zimogene, produc pepsinogen care se

transformă în pepsină la nivelul criptelor, pe măsura scăderii pH-luui gastric

endocrine, în principal celule D prod. de somatostatină

Glandele antrale – formate din celule epiteliale de tip mucos i endocrine: G – șprod. de gastrină, D - de somatostatină, EC (enterocromafine) i EC-like.ș

BOALA ULCEROASĂ (BU)DEFINIŢIE

BU cu localizare gastrică sau duodenală este o afecţiune

plurifactorială, cronică, evoluând clasic cu acutizări,

caracterizate prin prezenţa unui crater ulceros – leziune

anatomo-patologică susceptibilă de a se complica cu hemoragie,

perforaţie sau stenoză (Dan Pospai, 2002).

BU - o boală cronică recidivantă, caracterizată prin perioade

alternante de exacerbare, manifestată prin formarea unui defect

(ulcer) localizat în mucoasa stomacului și/sau a duodenului, care

pătrunde (spre deosebire de eroziune), în stratul submucos.

Terminologie:

Boală ulceroasă (BU)

Ulcer gastric şi ulcer duodenal

Ulcer gastro-duodenal (UGD)

Ulcer peptic (UP)

ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL

Ulcerul gastric şi duodenal (UG/UD) - defect al mucoasei gastrice sau duodenale, care depăşeşte în profunzime musculara mucoasei şi este înconjurat de un infiltrat inflamator acut sau cronic, iar în ulcerele vechi – şi de procese de fibroză.

Incidența si prevalența UG/UD - în scădere.

Prevalenţa globală a ulcerului gastric și duodenal - în medie: 10%

În Republica Moldova:

100 -120 la 10000 populație adultă.

Incidenţa anuală - 0,2%

UD > UG (4:1) - la bărbaţii ≤ 40 ani.

UG - mai frecvent la vârstnici.

EPIDEMIOLOGIE Factorii cei mai

importanţi care modulează epidemiologia UG/UD:

infecţia cu HP

consumul de AINS

EPIDEMIOLOGIE UD este mai frecvent decât UG

În a. 1950 raportul UD/UG era=5:1,

Actualmente: UD/UG = 1,5/1, la tineri, sub 40 ani şi la bărbaţi

UD/UG=4:1.

UG - mai frecvent la vârstnici.

Tendinţa de scădere a incidenței bolii, înregistrată mai ales pentru

UD, la tineri şi pentru UGD Hp-pozitive.

Raportul B/F al bolii este în medie de 1,5 / 1, diferenţa fiind mai

evidentă în cazul UD.

UGD – se atestă la orice vârstă, incidența maximă este în decada a

4-a pentru UD, preponderent vârsta 25 – 75 ani, UG prevalează după

decadele a 5-a și a 6-a: la 55 – 65 ani.

EPIDEMIOLOGIE

Spitalizarea pentru UGD necomplicat a scazut

Spitalizarea pentru UGD complicat cu hemoragie sau

perforaţie se menţine ridicată, la vârstnici,

determinată de adm. AINS.

Mortalitatea s-a redus modest în ultimele decenii şi

este aproximativ de 1 – 2 decese la 100000 cazuri.

Rata spitalizării este de circa 30 pacienţi la 100000

cazuri.

Mortalitatea prin UGD a manifestat o tendinţa de

scădere.

Riscul de mortalitate - asociat cu vârsta avansată, cu

pluriorganopatiile şi cu ulcerul gastric.

ETIOPATOGENEZA

Apariţia ulcerului este asociată cu

ruperea echilibrului dintre factorii de apărare

şi

cei de agresiune ai mucoasei,

fie prin creşterea factorilor de agresiune, fie

prin scăderea capacităţii de apărare

ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

ETIOPATOGENEZÃ

Principala verigă în patogeneza bolii

ulceroase se consideră disbalanţa între

factorii de agresiune şi cei de apărare a

mucoasei gastrice şi duodenale,

interacţiune coordonată de sistemul

neuroendocrin, care menţine echilibru

între acestea.

Hipotalamusul acţionează prin intermediul :

SN parasimpatic - asupra factorului acidopeptic

SN simpatic - asupra proceselor trofice (protectorii)

Hipotalamusul controlează acţiunea hormonilor gastrointestinali, având în componenţa sa celule, care produc hormonii corespunzători.

Rolul regulator al hormonilor gastrointestinali este multiplu.

Gastrina, bombezina şi histamina intensifică secreţia acidului clorhidric, mărind capacitatea agresivă a sucului gastric.

Tot odată, gastrina intensifică şi factorii de protecţie, acţionând pozitiv asupra troficei mucoasei.

Somatostatina frânează secreţia gastrică, blocând secreţia gastrinei de celulele G,

Secretina, ca reacţie la acidifierea duodenului, contribuie creşterii producerii de bicarbonaţi de pancreas.


Hormonii gastrointestinali:• Gastrina

• Bombezina• Somatostatina

• VIP• Secretina

• Colecistochinina• Motilina

• Encefalinele• Etc.

Factorii protectori (procesele trofice):

• Formarea mucusului• Secreţia de bicarbonaţi• Prostaglandinele• Vascularizarea adecvată• Regenararea epiteliului• Apărarea imună• Factorul de creștereepidermal (EGF); NO

Helicobacter Pylori (enzime, toxine, inflamație)

Alți factori de risc:• Dieta, Fumatul, Stress-ul

Ulcerul

ReducereaIntensificarea

Factorii de agresiune:

Acidul clorhidric

Pepsina

Dereglări de

motilitate gastrică

Refluxul duodenogas.

(acizii biliari)

Helicobacter pylori

AINS

HipotalamusulSN simpaticSN parasimpatic

Scoarţa cerebrală


Factorii de agresiune principali

Dictonul lui Schwartz (1910) -

"no acid - no ulcer“

Dictonul lui Tytgat "no HP - no ulcer"


Ulcer Duodenal

Hiperproducţie de HCl:/24 h - de două ori m. mare, atât diurn,

cât şi nocturn, în special, în perioadele interdigestive.

Creşterea secreţiei nocturne HCl (vagusul creşte eliberarea de

histamină endogenă din mucoasa gastr.)

Densitate sporită a receptorilor muscarinici în corpus.

Număr aproape dublu de celule parietale (vs N). Masa celulelor

parietale corelează cu secreţia gastrică acidă maximală.

Creşterea masei de celule parietale:

de origine genetică;

secundară unei hipergastrinemii cronice, indusă de un tabagism

excesiv.


În dezvoltarea UD rol - metaplazia gastrică (MG).

MG în bulbul duodenal - prezenţa în epiteliul duodenal a celulelor

mucosecretoare de tip gastric.

Prevalenţa MG în UD: 70 şi 90%.

MG apare ca răspuns la cantităţile importante de acid, care invadează duodenul

şi dispare după inhibiţia constantă şi prelungită a secreţiei acide sau chiar prin

remisiunea spontană şi de lungă durată a ulcerului.

Numai în zonele cu MG se dezvoltă infecţia cu HP - (colonizează doar epiteliul de

tip gastric) cu dezvoltarea ulterioară a inflamaţiei.

Colonizarea preferenţială a MG cu HP poate fi explicată astfel: suşele de HP Cag

A pozitive sunt semnificativ mai frecvente în bulbul D;

Extinderea MG în mucoasa duodenală trebuie să depăşească un anumit prag

situat între 30-40%, pentru a permite colonizarea.


Secreţia de pepsină

Pepsina - enzimă proteolitică secretată de mucoasa gastrică şi cea duodenală (segmentul proximal). Poate produce leziunile mucoasei gastrice sau accentua efectele nocive ale acidului clorhidric.

Sunt 7 forme de pepsinogen: formele 1 – 5 au structură similară şi sunt incluse în pepsinogen, tip I (PG I), iar formele 6, 7 sunt numite pepsinogen, tip II (PG II).

Activitatea peptică - influen ată de pH-ul gastric, de care depinde transformarea țpepsinogenului în pepsină (protează activă).

Secreţia de pepsină activă : în acutizare debitul sporit, iar în remisiune - normal.

În UD, activitatea mucolitică a pepsinei la pH 4 este de şase ori mai mare faţă de normal, ceia ce, posibil, depinde de prezenţa unei mai mari cantităţi de pepsină, tip I.

La pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul relativ de UD creşte de 3 ori.

La pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG I/PG II în ser scade.


Secreţia de gastrină

UD - concentraţie serică de gastrină crescută în 50% cazuri,

îndeosebi după alimentaţia proteică.

La ulceroşi - hiperplazia antrală a celulelor G (secretante

de gastrină) cu eliberarea formelor mai potente şi cu o

acţiune mai prelungită (G-17 şi G-34).

Infecţia antrală cu HP sporeşte gastrinemia, în special

postprandială.

Originea hipergastrinemiei din gastrita cu HP: citokinele,

eliberarea cărora este indusă de TNF- , scad secreţia α

somatostatinei şi stimulează direct celulele G.


Histamina

Histamina din mucoasa gastrică stimulează secreţia

de acid clorhidric.

La pacienţii cu BU creşte sensibilitatea celulei

parietale gastrice la histamină, ce duce la o eliberare

sporită de histamină, mediată vagal.

Receptorii pentru: histamină (H2), gastrină,

acetilcolină (M1, M2, M3), prostaglandină,

somatostatină, receptorii B, etc.


Factorii de protecţie: complex anatomic şi funcţional la

nivelul mucoasei

Anatomic - integritatea stratului epitelial, capacitatea

de regenearre a mucoasei gastrice.

Funcţional - fluxul sanguin, secreţia de mucus, HCO3,

PG, factor epidermal de creştere -EGF, NO

Rolul factorilor de protecţie

două concepte :

bariera mucoasei gastrice şi citoprotecţia

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA

Bariera mucoasei gastrice (Davenport, 1960) capacitatea

mucoasei gastrice de a rezista retrodifuziunii ionilor de H+ şi

de a menţine o mare concentraţie de HCl în lumenul gastric

şi, astfel, o mare diferenţă de pH între lumenul gastric (pH=2)

şi mucoasă (pH=7).

Citoprotecţia (Robert) - capacitatea de apărare a straturilor

profunde ale mucoasei împotriva leziunii şi este mediată

esenţial de PG.

Factorii de risc:Dereglările în alimentaţie

StresulAlcoolulFumatul

Diminuare

ULCEROGENEZĂ

Exacerbare

Factorii de apărare/reparare

a mucoasei gastrice şi duodenale:

Factori preepiteliali:

•bariera de mucus şi bicarbonat

•fosfolipidele tensioactive

Factori epidermali:

•Rezistenţa celulară

•Metabolismul celular normal

•Menţinerea pH-ului intracelular

•Factori de creştere (factorul epidermal de creştere)

•trefoil-peptidele, poliaminele, prostaglandinele, NO

•mecanismul de reparaţie a leziunilor epiteliale

Factori postepiteliali:

•Debit sangvin adecvat în mucoasă

•Imunitatea locală şi generală adecvată

Factorii de agresiune:

Hipersecreţia de acid clorhidric:

*creşterea masei de celule parietale

*creşterea tonusului vagal

*creşterea sensibilităţii masei celulare parietale la gastrină

*hiperplazia şi hiperfuncţia celulelor G antrale

*hipersecreţia acidă nocturnă

Hipersecreţia de pepsină:

*hiperpepsinogenemia

Tulburări de motilitate:

*evacuare gastrică întârziată sau accelerată

*refluxul duodeno-gastric

*Bacteria Helicobacter pylori

(tulpinile genotip Cag A Ia şi Vag A Ib)

*AINSFactorii de risc: Dereglările în alimentaţie Stresul Alcoolul Fumatul

FACTORII DE REPARARE

Prostaglandinele (PG).

Procesele de reparaţie - strânsă legătură cu producerea de PG.

PG sunt sintezate pe baza acizilor graşi esenţiali: linoleic şi

arahidonic.

PG inhibă secreţia de HCl, pepsină, gastrină.

PG stimulează sinteza de mucus, bicarbonat şi ameliorează

microcirculaţia sanguină din stomac şi duoden.

Sinteza prostaglandinei E2, F2 şi a prostaciclinei la bolnavii cu

ulcer este mai scăzută decât la persoanele sănătoase.

PG - menţinerea integrităţii celulare.

Acizii biliari, AINS, fumatul, alcoolul inhibă secreţia

prostaglandinelor endogene.

FACTORII DE RISC ÎN ULCERUL PEPTIC ȘI CEI CARE POT CONDIŢIONA RECIDIVA BU

Infecția cu Helicobacter pylori

Utilizarea AINS și a aspirinei

Alte medicamente (de exemplu, clorură de potasiu, utilizarea concomitentă a steroizilor

cu antiinflamatoare nesteroidiene, bifosfonați, sirolimus, micofenolatul de mofetil, fluorouracil)

Neoplazia

Afecțiuni ce determină hipersecreție acidă (de exemplu, sindromul Zollinger-Ellison)

Hiperparatiroidismul

Boala Crohn

Sarcoidoza

Tulburări mieloproliferative

Mastocitoza sistemica

Alte infecții rare (de exemplu, citomegalovirus, herpes simplex, tuberculoză)

Pacienții în stare critică cu arsuri grave, traumatism cranian, traume fizice, sau insuficienta multiplă de organ


Predispoziţia genetică:

HLA B-5 este de 3 ori mai frecvent la UG; HLA B-12 - mai frecvent

observată la UD;

creşterea masei celulelor parietale cu şi hipersensibilitatea lor la gastrină,

cu hiperaciditate gastrică;

exces a pepsinogenului I cu determ. fenotipului A a pepsinogenului în urină;

concentraţii sangvine mari de pepsinogen (50%), chiar dacă nu prezintă

manifestări clinice;

la pacienţii cu hiperpepsinogenemia de tip I (mai mare de 130 mg/l), riscul

relativ de UD creşte de 3 ori. În UD, activitatea mucolitică a pepsinei la pH

4 este de şase ori mai mare faţă de normal, ceia ce, posibil, depinde de

prezenţa unei mai mari cantităţi de pepsină, tip I.

la pacienţii cu UG se constată creşterea pepsinogenului II, iar raportul PG

I/PG II în ser scade;


Predispoziţia genetică: tulburările de motilitate gastroduodenală; scăderea producţiei locale de bicarbonat; deficitul fucomucoproteidelor mucusului, insuficienţa Ig A secretorii, insuficienţa vascularizării arteriale a mucoasei

gastroduodenale. grupul sanguin I (0), statutul nonsecretor de antigene de

grup sangvin şi fenotipul Lewis (a, b), configuraţie care

creşte de la 1,5 până la 2,5 riscul relativ de ulcer

duodenal ; grupul sanguin A(II) este asociat cu risc elevat pentru

ulcerul gastric.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISC

Predispoziţia genetică

Se realizează în cazul acţiunii

nefavorabile a altor factori de risc:

HP,

stresurile psihoemoţionale,

dereglările în alimentaţie,

fumatul, alcoolul,

administrarea AINS.

ETIOPATOGENEZA. FACTORII DE RISCMedicamentele

Atât aspirina, cât şi alte antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS), sunt implicate în ulcerogeneză prin mecanisme complexe.

Mecanismele de acţiune nocivă a AINS la nivelul tractului gastroduodenal sunt diverse:

dependente de inhibarea ciclooxigenazei (COX);

independente de funcţia COX – acţiunea nemijlocită a preparatului asupra mucoasei.

AINS acţionează asupra barierei de protecţie a mucoasei GD, schimbând componenţa calitativă şi cantitativă a mucusului prin inhibarea sintezei de prostaglandine endogene.

În mecanismul acţiunii AINS, ce determină atât eficacitatea, cât şi toxicitatea lor, rol important are suprimarea activităţii COX.

Sinteza de prostaglandine este guvernată de ciclooxigenaze.

Medicamentele

COX prin intermediul fospolipazei A2 transformă acidul

arahidonic într-o varietate de prostaglandine.

COX - trei izotipuri de COX.

Rolul COX-1 şi COX-2 în condiţii normale şi patologice este

diferit.

COX-1 - enzimă costitutivă (structurală), sinteza sub acţiunea

stim. fiziologici, e prezentă permanent în celulă; ea catalizează

sinteza prostaglandinelor, a prostaciclinei şi tromboxanului.

Acestea reglează tonusul vaselor şi intensitatea microcirculaţiei,

înmulţirea celulelor mucoasei tractului gastrointestinal, secreţia

de mucus protector şi de bicarbonaţi, etc.

Se realizează apărarea mucoasei gastrice de leziunea provocată

de factorii de agresiune din conţinutul gastric.


Medicamentele

• Efectele adverse ale AINS, mai ales, din

partea TGI sunt legate de inhibarea COX-1 şi

micşorarea rolului fiziologic al

prostaglandinelor.

• Datorate micşorării funcţiei gastroprotectorii

a prostaglandinei E, reducerii capacităţii

proliferative ale celulelor mucoasei tractului

digestiv, înrăutăţirii microcirculaţiei în

mucoasă.


COX-2 în organismul sănătos este prezent în cantităţi foarte mici; este o enzimă inductibilă de către stimulente incriminate în procesul inflamator.

Expresia COX-2 creşte esenţial sub acţiunea mediatorilor imuni (citokine), care participă în dezvoltarea răspunsului imun, inflamaţiei, proliferării celulare, etc.

COX-2 joacă rolul cheie în formarea prostagl. „proinflamatorii”, de aceia de inhibarea COX-2 este legată acţiunea terapeutică a AINS.

AINS, care inhibă selectiv COX-2, au efecte adverse reduse asupra mucoasei gastroduodenale.

Recent s-a relatat despre a treia izoformă a ciclooxogenazelor: COX-3, care s-a detectat în SNC şi se priveşte ca ţintă a acţiunii analgeticului-antipiretic paracetamol.


ETIOPATOGENEZA. BACTERIA HELICOBACTER PYLORI

HP -descoperită în 1983 de R. Warren şi B. Marshall, a. 2005 -menţionaţi cu premiul Nobel în fiziologie şi medicină

HP - bacterie gramnegativă, microaerofilă, de formă spiralată sau arcuită, cu 2 – 6 cili la un pol.

HP se depistează în antru, corp şi duoden (în zonele cu metaplazie gastrică a mucoasei duodenale), în zona joncţiunilor intercelulare şi ale coletelor glandelor, sub stratul de mucus între celulele epiteliale şi în jurul criptelor gastrice (este adaptat la pH de la 4,0 până la 7,0 – 8,0).

Posedă un bogat echipament enzimatic (urează, mucinaze, peptidaze, fosfolipaza A etc.), ceea ce-i conferă o anumită patogenitate.

Aceste enzime alterează bariera mucoasei gastrice cu posibilitatea retrodifuziunii ionilor de H+ în interstiţiu.

Rolul HP în dezvoltarea bolii ulceroase este cert.

ETIOPATOGENEZA. HELICOBACTER PYLORI

Rolul HP în patologia gastro-duodenalã (1982) gastrita cronicã 60-80% din cazuri ulcerul gastric 70 – 85% ulcerul duodenal 90 – 95% din cazuri factor de risc pentru carcinomul gastric (1-2%),

(grupa I a factorilor de risc - OMS) limfomul gastric MALT (1%) 90% din cazuri Dispepsia non-ulceroasã

malabsorbtie Fe, B12 manifestǎri extra-gastrointestinale?!: cardiopatia

ischemicǎ, urticarie, acnee rosacee, alopecie, sindrom Raynaud, migrenǎ, etc.

Efecte adverse ale HP la nivelul mucoasei - diverse.

HP produc: o serie de enzime (ureaza, proteaza, fosfolipaza),

ce afectează bariera de protecție a mucoasei; diferite

citotoxine.

Tulpinile de HP mai patogene: Cag-A și Vac-A pozitive. Ele

exprimă gena asociată cu citotoxina, și produc citotoxina

vacuolizantă (duc la formarea de vacuolelor citoplasmatice și

la distrugerea celulelor epiteliale).

Gena Cag-A codifica sinteza proteinelor cu o greutate de 128

kDa, are un efect direct negativ asupra mucoasei.

H. pylori contribuie la eliberarea în mucoasa gastrică de

interleukine, enzime lizozomale, factor de necroză tumorală.

Acest lucru conduce la dezvoltarea inflamației în mucoasa

gastrică.


Colonizarea mucoasei gastrice cu H. pylori - însoțită de dezvoltarea

gastritei antrale superficiale și a duodenitei.

HP induce modificări în secreţia gastrică.

Formând amoniul din uree în procesul activităţii, permanent

alcalinizează regiunea antrală gastrică, ceia ce duce la hipersecreţia

gastrinei; se reduce producția de somatostatină.

Urmează secreție crescută de acid clorhidric.

Cantitatea în exces de acid clorhidric, intrată în lumenul duodenului, în

condițiile unui deficit relativ de bicarbonat pancreatic contribuie la

progresia duodenitei și provoacă, de asemenea, formarea unor zone

duodenale de metaplazie gastrică (reconstrucția epiteliului duodenal pe

tip gastric) rapid populată H. pylori.

În cazul în care există factori etiologici suplimentari (predispoziție

genetică, grupa 0 (I) de sange, fumatul, stresul), în zonele de

metaplazie ale mucoasei se formează defectul ulceros.


ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ETIOPATOGENEZA . HELICOBACTER PYLORI

Prevalenţa HP în populaţia generală pe plan mondial

In medie 50%

Tări în curs de dezvoltare – 80-90%, deja de la 20 ani

Tări dezvoltate <20%, rară la tineri, mai frecventă la vârstnici

Transmitere- fecal-oralǎ,

oral-orală

Reinfecţia după eradicare (1 an):

Tări în curs de dezvoltare:20-30%

Tări dezvoltate – 5%

Factorii Factorii implicaţi în etiopatogenia bolii ulceroase: UG UD

De mediu AINS +++ +

Fumatul +++ +++

Alcoolul +++ +++

Genetici Grupul sanguin I (0) - +++

Status nesecretor de Ag de grup sangvin în salivă şi suc gastric

- +++

Hiperpepsinogenemia I - +++

Fiziopatologici, de agresiune, care contribuie hiperproducerii de acid clorhidric

Populaţia de celule parietale crescută - +++

Tonusul nervului vagus crescut - +++

Hipergastrinemia + ++

Hipersensibilitatea celulelor parietale la gastrină - +++

Hipersensibilitatea celulei parietale la histamină - ++

Motilitatea gastrică redusă rapidă

De agresiune Substanţele de reflux duodeno-gastral +++ -

Prezenţa inflamaţiei

Inflamaţia mucoasei gastrita

duodenita

Fiziopatologici, protectori

Bariera mucobicarbonică scăzută +++ ++

Fluxul sanguin redus ++ +/-

Inhibiţia postprandială a secreţiei gastrice redusă

+ +++

IMPORTANŢA DIFERITOR FACTORIÎN ETIOPATOGENIA ULCERULUI CRONIC GASTRIC ŞI DUODENAL

UC GD MORFOPATOLOGIE Ulcerul cronic este o pierdere localizată de substanţă (numită

crater) care depăşeşte musculara mucoasei, se extinde în

profunzime, prin musculara mucoasei, interesând submucoasa

și stratul muscularei propria sau penetrând întregul perete

gastric sau duodenal.

Craterul este profund, rotunjit sau oval, cu margini nete.

El este acoperit de membrane false de fibrină şi interesează

musculara proprie, care, de obicei, este transformată într-un

bloc fibros.

În funcţie de profunzimea unei leziuni parietale, ulcerul

adevărat trebuie deosebit de abraziuni, eroziuni şi ulceraţii.

Dimensiunile sunt variabile.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGICĂ Ulcerul cronic - pierdere de substanţă

interesând submucoasa și stratul muscularei propria sau penetrând întregul perete gastric sau duodenal.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGICĂ. HISTOLOGIE

Leziuni acute (eroziuni, ulcera ii, ț ulcere) - multiple, cu minim infiltrat inflamator şi fibroză

Leziuni cronice - ulcerul cronic

4 zone histologice:

1. fibrină şi exudat - superficial

2. necroză fibrinoidă

3. ţesut de granulaţie

4. fibroză

Unic - de regulă

Multiplu - în 5-20% din cazuri

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGICĂ. CICLUL UGD

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. CICLUL UGD: ACTIV – CICATRICE LINEARA – CICATRICE STELATA/LINEARA

STADIILE DE EVOLUŢIE ENDOSCOPICĂ A ULCERULUI GASTRIC, DUPĂ SAKITA-MIWA

Stadiul acut (activ)A 1 – (Active stage 1- stadiul acut)

Nişa apare rotundă cu margini bine tăiate şi mucoasa din vecinătate pronunţat

hiperemiată şi edemaţiată, ceea ce nu permite vizualizarea convergenţei pliurilor.

Depozitul fibrinoleucocitar este extrem de gros.A 2 – (Active st. 2- stadiul subacut)

Diminuarea edemului şi scăderea grosimii depozitului din crater, ceea ce face marginile

ulcerului să fie foarte clare.

Stadiul de epitelializareH1 (Healing stage 1- stadiul de vindecare 1)

Dispariţia totală a edemului mucoasei înconjurătoare, ce se găseşte la un nivel cu marginile

nişei. Dimensiunile nişei se micşorează, iar depozitul fibrinoleucocitar este suficient de redus,

pentru a lăsa să se observe baza craterului. Mucoasa înconjurătoare este hiperemiată, fără

edem, convergenţa pliurilor este bine vizibilă.

H2 (Healing stage - stadiul de vindecare 2)

Nişa este mult mai mică (sub 50% din dimensiunile din stadiul A), haloul hiperemic obţine un

aspect poligonal, poliedric, ca urmare a cutării epiteliului de regenerare. Pliurile convergente

sunt bine vizibile.

Stadiul de cicatriceS1 – cicatrice roşie (scarring stage 1)

Nişa este total dispărută şi înlocuită cu un epiteliu de regenerare puternic vascularizat.

Cicatricea poate fi punctiformă sau liniară, pliurile convergente sunt bine vizibile. Cicatricea

roşie este instabilă, iar stoparea tratamentului antiulceros în acest stadiu favorizează

recurenţa ulcerului.S2 – cicatrice albă (scarring stage 2)

Reprezintă cicatrice definitivă. Ţesutul fibros dispus liniar sau convergent are un

aspect albicios, iar pliurile sunt puternic convergente ducînd la deformările cicatriciale

cunoscute. Acest substadiu permite stoparea tratamentului perioadei acute.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGICÃ

Ciclul UGD:

A 1,2 - activ

H 1,2 – regresie (vindecare)

S 1,2 - cicatrice - roşie/albã

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. ANATOMIE PATOLOGICĂ

Observaţii:

*ulcerul cronic este de regulă o leziune unică, deși

mucoasa este difuz alterată factor vascular?

*localizarea UG este modulată de extinderea

gastritei atrofice; cu cât gastrita atrofică este mai

extinsă, localizarea este mai înaltă

FORMELE CLINICE ALE UG ȘI UD (DUPĂ A. OPROIU, 1999)

După vârsta de debut: 1) la tineri; 2) la vârstnici.

Ulcere cu etiologie specială:

ulcerele endocrine

sindromul Zollinger-Ellison

sindromul de neoplazie endocrină multiplă.

Ulcere cu patogenie genetică:

ulcere din sindroamele genetice rare;

ulcerele cu markeri subclinici.

Ulcere asociate cu alte afecţiuni

Formele clinico-patogenice, ce determină o anumită atitudine terapeutică:

ulcerele gastrice: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS-;

ulcerele duodenale: a) HP+; b) HP+, AINS+; c) HP-, AINS- (hipersecreţie); d) AINS +; e) asociat cu alte afecţiuni

ULCERELE HELICOBACTER PYLORI NEGATIVE

Reprezintă 5 - 10% din ulcerele duodenale și 10-15%

UG.

Factorii patogenetici implicaţi sunt aspirina, AINS,

factorii genetici (creşterea masei celulare parietale,

creşterea secreţiei gastrice acide bazale,

hipersecreţia acidă nocturnă, hiperpepsinogenemia,

etc.), unii factori ecologici (fumatul, factorii de stres),

care determină amorsarea mecanismelor

fiziopatologice, fără intervenţia HP.

CLASIFICAREA BU CONFORM (CIM-10) Ulcer gastric – K 25

Ulcer duodenal – K 26

K 26. 0 – acut cu hemoragie;

K 26. 1 acut cu perforare;

K 26. 2 – acut cu hemoragie şi perforare;

K 26. 3 – acut fără hemoragie şi fără perforare;

K 26. 4 – cronic sau neclarificat, cu hemoragie;

K 26. 5 – cronic sau neclarificat, cu perforare;

K 26. 6 – cronic sau neclarificat, cu hemoragie şi cu perforare;

K 26. 7 – cronic, fără hemoragie şi fără perforare;

K 26. 9 – neclarificat ca acut sau cronic fără hemoragie şi fără perforare.

K 28. - Ulcerul gastrojejunal (ulcer peptic al anastamozei)

CLASIFICAREA DE LUCRU A BOLII ULCEROASE (DUPĂ A. V. CALININ, 2007)

Caracteristica generală a bolii:

boală ulceroasă, ulcer cronic gastric;

boală ulceroasă, ulcer cronic duodenal;

ulcer peptic gastrojejunal după rezecţia gastrică.

Forma clinică: acută sau primar depistată; cronică.

Evoluţie:

latentă;

uşoară sau cu recidive rare (>1/an);

de gravitate medie sau cu recidive (1 – 2 ori/an);

gravă sau cu recidive frecvente (≥3/an), cu dezvoltarea complicaţiilor.

Faza: 1) acutizare (recidivă); 2) remisiune incompletă; 3) remisiune.

Caracteristica funcţiilor sistemului gastroduodenal (se indică doar dereglările importante ale funcţiilor de secreţie, motorie şi de evacuare).

CLASIFICAREA DE LUCRU A BOLII ULCEROASE (DUPĂ A. V. CALININ, 2007)Caracteristica substratului morfologic al bolii:

Tipul ulcerului: acut, cronic;Dimensiunile ulcerului: mic (<0,5cm), mediu (0,5 – 1cm), mare (1,1 – 3cm), gigant (>3cm).

Stadiul ulcerului:

a) activ,

b) de cicatrizare,

c) de cicatrice roşie,

d) de cicatrice albă,

e) ulcer cu cicatrizare îndelungată.

CLASIFICAREA DE LUCRU A BOLII ULCEROASE (DUPĂ A. V. CALININ, 2007)

Caracteristica localizării ulcerului:StomacA: cardia, regiunea subcardială, corpul stomacal, regiunea antrală, canalul piloric.B: peretele anterior peretele posterior curbura mare curbura mică.

DuodenA: bulbul duodenal regiunea postbulbară. B: peretele anterior peretele posterior curbura mare curbura mică.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. CICLUL UGD

Observaţii:

*Cicatrizarea UGD din profunzime suprafață

*Epitelizarea epiteliu metaplaziat – cu MI în UG,

cu MI atrofică în UD

"epitelizare cu defect morfologic", care poate

reprezenta veriga ce predispune la redeschiderea

ciclului morfologic ulceros

*Redeschiderea UGD - pe acelaşi loc / sus

TABLOU CLINIC AL BOLII ULCEROASE.

Sindromul dureros

Durerea este cel mai tipic semn clinic. Particularităţile

durerii ulceroase sunt ritmicitatea, epizodicitatea şi

periodicitatea.

Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în

funcţie de ingerarea alimentelor şi este diferită în ulcerul

duodenal (UD) şi în ulcerul gastric (UG).

Epizodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic

descris, dar în mai multe zile succesive (pe durata acutiz.).

Periodicitatea – intercalarea fazelor dureroase cu perioade

de remisiune. La pacienţii cu BU recidivele apar sezonier,

UD - mai fr. Primăv. şi toamna, la cei cu UG – vara şi iarna.

CARACTERISTICILE DURERII ÎN BUSe evaluează:

• Tipul durerii în funcție de timpul scurs de la debut:

acută/cronică

• Sedlui durerii (Localizarea)

• Iradierea

Caracterul durerii : descriesă ca chinuitoare, sâcâitoare, plictisitoare , senzație de " gol " sau de " foame, greu de suportat, dar posibil și continuă; "lovitura de pumnal", etc.

• Intensitatea

• Periodicitatea

• Ritmicitatea, legătura cu ingestia de alimente, condițiile de

apariție sau de intensificare, condițiile de diminuare sau de

dispariție.

Durerile epigastrice - simptom clasic asociat cu

acutizarea bolii: prezența ulcerului gastro-

duodenal.

Durerile abdominale pot fi absente în peste 30 %

dintre pacienții mai in varstă, cu ulcer peptic

observat endoscopic.

SINDROMUL DOLOR ABDOMINAL:

CARACTERISTICILE DURERII ÎN BURitmicitatea, legătura cu ingestia de alimente. Ulcerele corpului gastric: dureri precoce, timpurii, ce apar, de obicei, la

0,5 – 1,0 ore după mâncare, treptat cresc ca intensitate, se menţin timp de 1,5 – 2 ore, se micşorează şi dispar odată cu tranzitul conţinutului gastric în duoden.

La afectarea zonei cardiei, sub-cardiei şi a celei fundale senzaţiile dureroase apar imediat după ingerarea alimentelor.

Ulcerele regiunii pilorice a stomacului şi ulcerele bulbului duodenal: durerile tardive, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, treptat se accentuează concomitent cu evacuarea conţinutului gastric.

Pentru ulcerele bulbului duodenal sunt tipice durerile „pe foame”, ce apar peste 2 – 3 ore după mâncare, dispar după următoarea alimentaţie.

Durerile nocturne sunt distinctive pentru UD. Îmbinarea durerilor precoce şi celor tardive se observă în ulcerele combinate şi multiple.

Durerile pot fi calmate de ingestia de alimente în UD şi cel piloric sau agravate de ingestia de alimente în ulcerul gastric.

CARACTERISTICILE DURERII ÎN BU

Intensitatea durerii se estimează ca moderată

în 50% cazuri şi intensivă – în până la 30%,

poate depinde de vârstă (mai pronunţată – la

persoanele tinere), de prezenţa complicaţiilor,

etc.

Caracterul – arsură, greu de suportat, dar

posibil și sâcâitor


Localizarea durerii este în mare măsură dependentă de situarea

ulcerului.

Cea mai tipică proiecţie a durerii în dependenţă de localizarea

procesului ulceros se consideră:

în ulcerele regiunii cardiei şi sub-cardiei gastrice – zona

procesului xifoid;

în ulcerele corpusului gastric – regiunea epigastrică la stânga de

linia mediană;

în ulcerele regiunii pilorice a stomacului şi în cele duodenale –

regiunea epigastrică la dreapta de linia mediană;

în ulcerele postbulbare – în spate sau zona subscapulară

dreaptă.


Iradierea durerii. Durerile pot iradia în jumătatea stângă a

toracelui, spre omoplatul stâng, chiar – spre regiunea coloanei

vertebrale, segmentul dorsal şi lombar ale acesteia.

BU primară, fără complicaţii, poate evolua fără semne

specifice, dar lipsa caracterului tipic al durerilor nu exclude

diagnosticul de boală ulceroasă.

Durerea ulceroasă rezultă din interacţiunea mai multor

elemente: secreţia acidă, starea histologică a mucoasei,

tulburările de motilitate gastroduodenală, funcţionalitatea

receptorilor, mediatorilor şi antagoniştilor durerii (endorfine,

prostaglandine), starea psihică a pacientului.

Cele mai informative simptoame sunt:

În UD:

dureri nocturne,

ameliorate după alimentaţie sau după administrare

de antiacide,

posibilitatea de a mânca imediat după vărsături,

perforaţie în anamneză,

punct dureros fix.

În UG: durere zilnică, vârsta peste 56 ani,

accentuarea de alimente.


ULCERUL GD. MANIFESTĂRI CLINICE

Caractere particulare ale durerii ulceroase Ulcer cu localizare înaltă, fornix - disfagie, arsuri retrosternale,

sughiţ, durere pseudo-anginoasă. Ulcer piloric - durere intensă în epigastru, +vărsături la 2-3h

postalim. (spasm piloric, cu insuficienţă evacuatorie funcţională).

Ulcer postbulbar - durere intensă, localizată periombilical, greu de influenţat terapeutic.

Ulcere endocrine - ZE - multiple, localizări atipice, postbulbar, jejun, rezistente la tratament, recidive frecvente.

Ulcer + gastrită asociată - durere aproape continuă, vărsături precoce postalimentar

Ulcer calos, vechi - durere permanentă în epigastru, rezistentă la trat.

Ulcer penetrant - durere intensă, caracter lancinant, iradiere posterioară, vertebre T10-12, calmată parţial de tratamentul uzual.

BU. MANIFESTÃRI CLINICE. COMPORTAMENTUL DURERII ÎN UD SI UG

Caractere particulare ale durerii ulceroase:

Localizare atipică a durerii: ulcere cu localizare înaltă, pilorice, postbulbare, ulcere complicate

Ulcere hiperalgice: la copii, adolescenţi, femei

Ulcere indolore: la persoane vârstnice, utilizatori de AINS, corticoizi

Durere permanentă: gastrita asociată

Durere ulceroasă mascată: ulcer coincident cu o altă patologie (biliară, boala de reflux gastro-esofagian, intestin iritabil)

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTĂRI CLINICECaractere particulare ale durerii ulceroase Ulcer la bătrâni - forme silenţioase clinic, tind sã fie mari,

caloase, se vindecã greu. UGD silenţoase = 1-3%, se întâlnesc la vârstnici şi post AINS

(50%). Ulcer la copii - forme hiperalgice, dureri periombilicale, crize

frecvente. Ulcere la adolescenţi - forme hiperalgice. Ulcere la femei - forme capricioase, durere intensă, iradieri

bizare - fosa iliacă dr., flanc stâng. Ulcer + coafectare biliară - simptomatologie intricatã, durerea

din hipocondrul dr. poate masca ulcerul. Simptome atipice - indigestie, anorexie, slăbire, balonare,

greţuri, vărsături dispepsie funcţionalã de dismotilitate? Refluxul g-e simptomatic poate coincide cu un ulcer şi să dea

manifestarea clinică dominantă. Sindromul de intestin iritabil poate coincide cu un ulcer şi să

dea manifestarea clinicã dominantã

SINDROMUL DISPEPTIC.

Pirozisul (arsura) – prezent în 60 – 80% cazuri,

se întâlneşte concomitent sau alternativ cu

durerea, dar poate preceda boala ulceroasă cu

câţiva ani. Este caracterizat de periodicitate. Nu

este semn patogmonic bolii ulceroase, dar

poate fi relevat ca unic semn clinic al bolii.

Eructaţiile, regurgitări acide, preponderent

acide – semn nespecific, dar întâlnit la ≈50%

bolnavi, pot fi asociate cu hipersalivare.

SINDROMUL DISPEPTIC. Greţuri, uneori urmate de vome, sunt posibile în

faza de acutizare a bolii.

Vărsături acide şi alimentare adesea însoţesc

crizele dolore, pot apare în timpul digestiei.

După vomă starea generală se ameliorează, de

aceea mulţi bolnavi încearcă să-şi provoace voma.

Din stomac se elimină sucul gastric şi, mai ales,

acidul în exces. Dacă e dereglată evacuarea

gastrică, voma conţine alimente ingerate în ajun;

În caz de complicaţii HDS – hemateză (vomă ca

„zaţul de cafea”).

SINDROMUL DISPEPTIC.Constipaţii se relevă la ≈50% ulceroşi, sunt

accentuate în faza de acutizare. Pofta de mâncare, de obicei, este păstrată sau

chiar crescută, dar la asocierea durerii intense

poate fi scăzută. Este posibilă sitofobia (reţinere de

la alimentaţie de teama durerilor). Scăderea în greutate şi anorexia sunt prezente,

mai des, la pacienţii cu UG. Scăderea în pondere poate fi întâlnită şi la

bolnavii cu UD, fiind cauzată de sitofobie sau de un

regim alimentar strict, nejustificat.

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. MANIFESTĂRI CLINICE. COMPORTAMENTUL DURERII ÎN UD SI UG

Caracteristici UD UG

----------------------------------------------------------------------------------------caracter visceral visceral

intensitate mare mare/variabilã

localizare epigastru inf. epigastru med

iradiere spre dr. spre stg.

apariţie pe foame , nocturn postalim la 1h

dispariţie postalimentar/alcaline +-

mica periodicitate păstrată +-

marea periodicitate păstrată +-

perioada dureroasă ~ 2 săpt. 2-4 săpt.

simptome asociate pirozis, regurgitări +-

vărsături acide, +-

constipaţie +-

apetit păstrat capricios

scădere din G nu da

recurenţe frecvente mai rare

ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. MANIFESTĂRI CLINICE

Observaţii:

Duodenita poate fi unica manifestare a unei dureri de tip ulceros

Asincronism durere / leziune:

dispariţia durerii nu = vindecarea leziunii

închiderea UGD nu = dispariţia durerii (40%)

Hipersensibilitate viscerală, dismotilitate?

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEI. Acute, cu risc vital (hemoragia şi perforarea).

II. Care apar treptat, evoluează cronic (penetrarea, periviscerita, stenozarea piloroduodenală şi malignizarea).

Hemoragia

Perforarea ulcerului

Penetrarea ulcerului

Stenoza pilorică ulcerocicatriceală : a) compensată, b) subcompensată, c) decompensată;

Malignizarea.

După gravitate: uşoare, de gravitate medie, grave, extrem de grave.

Complicaţii Incidenţă, %

Tablou clinic

Hemoragia 10 – 15 Vomă cu sânge în „zaţ de cafea”, melenă, simptome generale de hemoragie acută

Perforaţia 6 – 20 Manifestarea tipică este durerea acută „de cuţit” în epigastru, semnele de pneumoperitoneu şi peritonită

Penetrarea 15 Tabloul clinic depinde de profunzimea penetrării şi organul afectat

Stenoza bulbului duodenal

6 –15 Vomă cu alimentele ingerate în ajun, regurgitaţii, scădere în pondere

COMPLICAŢIILE ULCERULUI GASTRODUODENAL(după Lapina T., 2003)

Hemoragia din ulcer - 15-20% pac. cu BU (mai frecvent UG).

Se manifestă prin vărsături cu con inutț tip de za deț cafea

(hematemeza) sau scaune negre lucioase (melenă).

În caz de hemoragie masivă i ș secre ia de ț HCl scăzută, de

asemenea la localizarea ulcerului în cardia gastrica, în voma pot fi

observate urme de sânge nemodificat.

Uneori, în prim-planul tabloului clinic al HDS pot domina

simptome comune (oboseală, ame eliț , lipotimie, reducerea

tensiunii arteriale, tahicardie), în timp ce melena poate sa apară

peste câteva ore.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASE

Hemoragia gastroduodenală

Predomină la bărbaţi (80%).

Poate fi de 3 tipuri:

unimomentană, ce se cupează repede;

recidivantă, care se repetă de câteva ori pe parcursul a 24 ore;

continuă.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASE

Indicii

Hemoragia gastroduodenală

Gradul hemoragiei

Ușor Mediu Grav

Cantitatea de Eritrocite

>3,5x1012/l >2,5x1012/l <2,5x1012/l

Nivelul hemoglobinei, g/L

>100

83–100

<83

Frecvența

PS / min

<80

80–100

>100

TA Sitolică

Mm Hg

>110

110–90

<90

Hematocrit, %>30

25–30

<25

Deficitul V. globular, % din N (singe circ.)

<20

(500-1000)

20–30

(1000-1500)

≥30

(1500-2500)

Grade de gravitate a hemoragiei (Gorbașco A. I., 1982)

SISTEMUL FORREST DE CLASIFICARE A HDSFolosit p/u stratificarea severității hemoragiei, aprecierea riscului de re-sângerare și stabilirea tipului trat. Endosc.

Clasificarea Forrest include 6 tipuri de imagini endosc. de HDS:

Hemoragie acută

Forrest Ia - hemoragie activă, în jet

Forrest Ib- hemoragie difuză, în pânză

Stigmate de sângerare recentă

Forrest II a -vas vizibil în craterul ulceros, nesângerând

Forrest II b- cheag aderent la baza leziunii

Forrest II c - puncte negre în baza lez

Leziuni fără sângerarea activă

Forrest III - leziuni potențial sângerânde, dar fără semne de hemoragie recentă

Pentru: Ia, IIa, IIb – trat. endosc.

Riscul de resâng. 90-100% - Ia; 20-25% -Ib;

40-50-II a; 20-30% -II b; 5 -10% – II c; 2-3% - III.

Penetrarea ulcerului în organele adiacente Decurge în trei stadii:

1. penetrare (necroză) a ulcerului peste toate straturile peretelui stomacal sau duodenal;

2. Aderare fibrotică cu organul adiacent;

3. Penetrare propriu-zisă în organul adiacent.Ulcerele localizate în peretele posterior şi lateral al bulbului duodenal şi ulcerele postbulbare penetrează, de obicei, în capul pancreatic, căile biliare, ficat, ligamentul hepato-gastric sau duodenal, intestinul gros.

UG penetrează în corpul pancreatic şi în omentul mic.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEPENETRAREA

Manifestările clinice - proporţionale cu profunzimea penetrării în organul afectat.

Durerea devine permanentă, intensivă, dispare legătura cu ingerarea alimentelor, iar administrarea antiacidelor nu cupează durerea.

Apare greaţă, vomă, semne de periviscerită, infiltrat inflamator în zona de penetrare.

La penetrare în pancreas durerea din epigastru iradiază în regiunea lombară, poate fi de tip „cingătoare”, se intensifică după alimentare şi în timpul nopţii, nu se cupează cu spasmolitice.

La penetrare în omentul mic durerea din epigastru iradiază sub rebordul costal drept, iar la penetrare în mezenterul intestinului subţire (ulcer postbulbar), durerea din epigastru iradiază în regiunea ombilicului şi în hipogastru.

Ulcerul regiunii cardiale şi subcardiale a stomacului, pătrunzând spre diafragmă, provoacă iradierea durerii în sus şi spre stânga, uneori, imitând stenocardia.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEPENETRAREA

Perforarea UGD - în ≈10%, sezon. Mai frecvent - la bărbaţi (10 : 1).

Perforarea: UD - la tineri, iar a UG – la vârsta înaintată.

În 90 – 95% cazuri ulcerele perforante se localizează pe peretele anterior stomacal şi duodenal şi numai în 5 – 10% cazuri – pe peretele posterior.

Perforarea UD se depistează în 60 – 70% cazuri, iar a UG – în 30 – 40%. Clinica perforării UGD se instalează acut, apare brusc o durere ascuţită, tip „lovitura de cuţit”, continuă, localizată iniţial în epigastru, apoi, răspândindu-se difuz pe abdomen.

În 30 – 40% cazuri durerile iradiază sub omoplat, supraclavicular, în umăr (din dreapta: ulcerele piloroduodenale, din stânga – ulcerele gastrice).

Defansul musculaturii abdominale.

Greţuri, vomă reflectorie, transpir rece, respiraţie superficială şi frecventă, subfebrilitate (iniţial), apoi febră până la 38 – 39ºC.

Este caracteristică poziţia bolnavului: pe spate sau în decubit cu picioarele flexate şi aduse spre abdomen, faţa suferindă.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEPERFORAREA

Obiectiv:

Pozitive semnele peritoneale, abdomenul nu participă în actul de respiraţie.

Percutor - timpanism în epigastru, submatitate în regiunile laterale ale abdomenului şi un semn important – dispariţia sau micşorarea matităţii hepatice. Auscultativ se determină lipsa peristalticii intestinale, se auscultă zgomotele cardiace până la nivelul ombilicului (simptom Ghiusten), respiraţia aspră în regiunea superioară a abdomenului (simptom Kenisberg).

Diagnosticul perforării UGD este confirmat de examenul radiologic de ansamblu a abdomenului (se determină aer liber în cavitatea abdominală).

Există situaţii când perforaţia este mică şi acoperită rapid de peritoneu – perforare acoperită.

Debutul este tot violent, cu contractură abdominală, însă cu evoluţie spre un abces localizat (mai frecvent – abces subfrenic); durerea rămâne localizată; bolnavul are frisoane şi febră; prezintă starea generală şi semnele de laborator ale unei supuraţii.

Mai târziu, acest abces poate evolua spre resorbţie cu procese aderenţiale sau se poate rupe şi provoca o peritonită generalizată.

Aceşti bolnavi trebuie supravegheaţi permanent şi atent, urmărindu-se aspectul lor, pulsul, tensiunea arterială, temperatura, vărsaturile, emisiile de gaze.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEPERFORAREA

Se atestă în 6 – 15 % cazuri.

Ulcerele recente, mai ales cele care apar la tineri, se pot vindeca fără

să lase cicatrice importante.

Ulcerele cronice, mai ales cele caloase, se vindecă tardiv, prin procese

cicatriceale însemnate, care pot provoca stenozări la nivelul

stomacului, pilorului sau al duodenului. Acestea sunt stenozele

cicatriceale sau organice.

Stenozele apărute în timpul acutizării şi datorate unor spasme sau unui

edem persistent la nivelul orificiului piloric, – stenozele funcţionale.

Stenozele funcţionale au o simptomatologie moderată: senzaţie de

plenitudine, vărsături alimentare sau acide, balonări, eructaţii.

Simptomele cedează spontan sau dispar după administrarea unor

medicamente antispastice, recomandate înainte de examenul

radiologic, pentru a putea diferenţia o stenoză funcţională de una

organică.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASESTENOZA

Stenozele organice sunt mediogastrice, pilorice şi

duodenale.

Stenoza medio-gastrică apare în ulcerele micii curburi

a stomacului, când procesul de cicatrizare poate

provoca îngustări, care la examenul radiologic dau

imagini caracteristice de stomac „în ceas de nisip",

„stomac bilocular", de stomac „în melc" sau ca o

„pungă de tutun".

Stenozele organice ale pilorului şi ale duodenului se

caracterizează prin tabloul clinic al stenozei pilorice.


Tablou clinic:

Dureri epigastrice, caracter continuu, senzaţie de plenitudine, greţuri,

eructaţii, regurgitări alimentare cu gust acru.

Vărsăturile uşurează starea pacientului şi bolnavii le provoacă singuri. Pe

măsură progres., vărsăturile devin mai abundente şi conţin resturi de

alimente consumate cu 6 – 12 sau chiar cu 2 – 3 zile înainte; bolnavul nu se

mai poate hrăni decât cu lichide, slăbeşte, se deshidratează, acuză sete,

devine oliguric, starea generală alterată, apar semne de alcaloza (pierde

HC1); poate să se instaleze o uremie extrarenală.

Examenul obiectiv relevă bolnavul slăbit, astenic. La examenul abdomenului se

observă, uneori, mişcările peristaltice ale stomacului; se pune în evidenţă

clapotajul epigastric; în cazurile avansate, se poate constata o mare dilataţie a

stomacului.


Examen radiolo gic: stomac dilatat, cu mult lichid de

secreţie pe nemâncate, cu aspect de „fulgi care

cad", uneori cu resturi alimentare.

Substanţa de contrast se depune la fund, creând un

aspect de farfurie; peristaltismul stomacului este

viu, iar prezenţa antiperistaltismului este

considerată ca un semn sigur de stenoză.

Examenul radiologic se face repetat, la diferite

intervale de timp, pentru că poate arăta prezenţa

bariului în stomac până la peste 24 de ore.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASESTENOZA DIAGNOSTIC

Uneori ulcerul benign al stomacului se poate maligniza,

mai ales la localizare în porţiunile orizontale a micii

curburi, în antrum şi pe marea curbură.

Suspectare: când se modifică simptomele caracteristice:

dispare periodicitatea şi ritmicitatea durerii, ingestia de

alimente nu uşurează totdeauna durerile (foamea

dureroasa nu este, deci, caracteristică), uneori

alimentele chiar agravează durerile, care sunt mai difuze,

localizate (de obicei, mezogastric şi în hipocondrul

drept).

Tulburările dispeptice (inapetenţa, greţuri, vărsături) sunt

relativ frecvente, bolnavul slăbeşte, devine anemic.

Examenul sucului gastric - prezenţa anacidităţii.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEMALIGNIZAREA

Radiologic, alături de nişă, predomină semnele indirecte

(convergenţa pliurilor până în apropierea nişei, incizura marei

curburi în dreptul unei nişe a micii curburi, retracţia micii

curburi).

Diferenţiere: nişa benignă de cea malignă.

Nişa benignă se proiectează în afara curburii gastrice, iar cea

malignă – în interiorul conturului gastric (nu iese din contur).

Nişa benignă este rotundă, ovoidă, cu baza netedă, iar cea

malignă – neregulată, cu baza largă, nodulară.

Pliurile gastrice converg până la nişă în forma benignă şi rămân

la distanţă, fiind neregulate, în nişa malignă.

Pentru precizarea diagnosticului se va recurge la FEGDS,

citologie exfoliativă, biopsie dirijată, intervenţie chirurgicală.

COMPLICAŢIILE BOLII ULCEROASEMALIGNIZAREA.

ULCERELE SIMOPTOMATICE (US) Formele de bază: De stres Medicamentoase Endocrine Ulcere, asociate maladiilor organelor interne. Leziunea din US poate avea diverse caracteristici

morfologice: 1) erozie; 2)ulcera ie; 3) ulcer acut; 4) ulcer țcronic.

Defectele mucoasei un cazul ulcerelor simptomatice pot fi unice sau multiple.

Dimensiunile leziunilor, de asemeni, pot fi variabile: mici (0,5 cm), medii (0,5 – 1 cm), mari (1,1 – 3 cm) sau gigante ( >3 cm).

ULCERELE SIMOPTOMATICE

Frecvent se complică cu hemoragie şi în aceste

cazuri letalitatea se atinge 60 – 80%.

Ulcerele de stres se dezvoltă, posibil, din cauza

hipersecreţiei gastrice acide, hipotensiunii

arteriale sistemice, coagulopatiei din sindromul

de stres, defectelor barierei mucoasei gastrice,

produse, în principal, prin ischemie.

ULCERELE SIMOPTOMATICE Ulcerele medicamentoase includ leziuni ulcero-erozive ale

mucoasei GD secundare utilizării de medicamente, în primul rând AINS.

Similar altor forme de US, pot evolua asimptomatic, frecvent se complică cu hemoragie.

Medicamentele cu efect ulcerogen frecvent provoacă recidiva BU sau realizează susceptibilitatea genetică la aceasta, dar pot provoca şi leziuni acute, care se referă la ulcerele simptomatice.

Ulcerele la toxicomani sunt legate, probabil, de vasoconstricţia produsă de cocaină.

ULCERELE SIMOPTOMATICE US endocrine includ leziunile ulc. gastrice şi duodenale din:

sindromul Zollinger-Ellison

sindromul de neoplazie endocrină multiplă (SNEM)

hiperparatireoză.

Ulcerele din s. Zollinger-Ellison ≈ 0,5% din t ulc., cauzate de

hipersecreţie de gastrină de origine tumorală, ce antrenează o

hipersecreţie acidă, care stă la originea ulcerului.

În ≈15-30% cazuri s. Zollinger-Ellison este una din manifestările SNEM,

tip I (sindromul Verner) – boală, care evoluează cu afectare

adenomatoasă a pancreasului, glandelor paratiroide, hipofizei,

suprarenalelor.

UGD la bolnavii cu hiperparatireoză primară se întâlnesc de 10 ori mai

frecvent comparativ cu boala ulceroasă în populaţie; de obicei, sunt

cronice, localizate în duoden, evoluiază perseverent.

SINDROMUL ZOLLINGER-ELLISON – GASTRINOMA

Gastrinoma - o tumoare, neuroendocrină ce secretă un hormon de tip gastrină, care stimulează secreţia gastrică acidă, responsabilă de apariţia ulcerului.

Recent s-a stabilit, că la 70 – 80% bolnavi gastrinoma se depistează în peretele duodenal (submucoasă), mai rar – în pancreas, la 60% – multifocal.

Se manifestă prin ulcere peptice duodenale (rareori gastrice) solitare sau multiple, cu localizare postbulbară, refractare la tratament, cu recidive postoperatorii, asociate de diaree pe fonul secreţiei acide enorme.

Durere epigastrică, mai intensă ca în BU, durata mai îndelungată.

Administrarea de secretină, care la individul normal inhibă eliberarea de gastrină, în aceasta boală creşte gastrinemia.

Asocierea hiperacidităţii bazale cu hipergastrinemie (200 – 10000 ng/l la norma <150 ng/l) presupune gastrinomul.

Identificare tumora Endo, eco-endo, RMN pancreas, Scintigrafie cu Somatostatină marcată (Octreoscan), angiografie selectivă

Tratamentul - chirurgical (gastrectomie?), extirparea tumorii fiind aproape imposibilă; medical: somatostatina/IPP timp îndelung.

ULCERELE SIMOPTOMATICE

US asociate maladiilor organelor interne putem suspecta când există o relaţie patogenetică certă în apariţia ulcerului cu acutizarea unei boli de fon şi se relevă cicatrizarea ulcerului concomitent cu remisiunea patologiei de bază.

US în bolile sistemului cardiovascular (ulcere trofice) se pot forma în cadrul decompensării cardiace, a dereglărilor circulaţiaei sangvine pe fonul hipertensiunii arteriale, leziunilor aterosclerotice ale aortei abdominale şi ramurilor ei viscerale, etc.

Asociere US cu bolile cronice nespecifice pulmonare constituie 9 – 30%; rol în declanşarea lor se atribuie hipoxiei şi dereglărilor circulatorii.

ULCERELE SIMOPTOMATICE Frecvenţa ulcerelor hepatogene la bolnavii de ciroză

hepatică este de 2 – 6 ori mai mare decât boala ulceroasă în populaţie. Formarea lor se explică prin inactivarea redusă a stimulatorilor endogeni ai secreţiei gastrice şi dereglările trofice ale mucoasei gastroduodenale secundare ipertensiunii portale.

Ulcerele asociate pancreatitei cronice se dezvoltă în insuficienţa pancreatică severă şi apariţia lor se explică prin micşorarea secreţiei de bicarbonat.

US secundare insuficienţei renale cronice se relevă în 4 – 12% cazuri, sunt provocate de intoxicaţia uremică, hipergastrinemia, legată de reducerea metabolismului gastrinei în rinichiul inapt.

DIAGNOSTICUL UG/UD

• Identificarea simptomelor sugestive pentru UG/UD în contextul simptomatic al pacientului

• Simptomele complexe evocarea altor probleme de diagnostic

Etapa clinică

• Explorări diagnostice pentru confirmarea UG/UD, cerc. HP

• Explorări pentru excluderea altor cauze, în raport alte probleme de diagnostic evocate la pacient

Etapa para-

clinică

DIAGNOSTICUL UG/UD

Diagnosticul clinic

• Ritmicitatea• Epizodicitate

a• Periodicitate

a

Diagnosticul instrumental • Endoscopie

Examnări morfologice: EDS +

biopsie

Alte examnări

• Cerc. de laborator (complicaţii; expl. HP)

• Alte examinări diagnostic diferenţial (gastrinemie, etc.)

Durerea:

DIAGNOSTICUL BUExamenul obiectiv - puţine date.Starea de nutriţie este bună (În maj. caz.); habitusul

subponderal, cu pomeţii proeminenţi - rar, în deosebi, în vârsta mijlocie.

Simptomul Mendel: durere localizată, la percuţie în epigastru

Palparea abdomenului - sensibilitatea epigastrică cu 2 – 3 cm deasupra ombilicului, preponderent la bolnavii cu UG.

În UD sediul durerii este deplasat cu 1 cm deasupra şi la dreapta ombilicului.

Zona de sensibilitate epigastrică mai vastă poate fi depistată la pacienţii cu ulcerele mari sau cu complicaţii (perforaţie).

Cercetările de laborator semne

patognomonice pentru boala

ulceroasă nu prezintă.

Necesare cercetări în scopul

excluderii complicaţiilor, în

primul rând, a hemoragiei:

hemoleucograma, hematocrit

analiza maselor fecale la sânge

ocult, etc.

DIAGNOSTICUL BU

DIAGNOSTICUL UG/UDDiagnosticul instrumental

Endoscopia digestivă superioară (EDS) - scop:

Identificarea prezenței leziunii și caracteristica veridică a defectului ulceros

Excluderea cancer

Controlul cicatrizării ulcerului (UG)

Preluarea biopsii:

Diagnostic diferenţial UG / Cr prin biopsie + histologie

Diagnostic infecție HP

EDS PENTRU IDENTIFICAREA PREZENȚEI LEZIUNII

• Prelevarea biopsiei acestuia

• Cercetarea histologică a bioptatelor pentru excluderea cancerului gastric!

UG

• Fără biopsia ulcerului

UD

Diagnosticul instrumental. FEGDS.

Prezenţa UG - biopsia (circa 6 bioptate) din marginea

ulcerului, efectuată în mai multe zone ale circumferinţei i din ș

craterul ulceros, cu cercetarea ulterioară histologică a

bioptatelor pentru excluderea cancerului gastric.

Biopsia UD nu se efectuează, dar în cazul UD se pot preleva

biopsii ale mucoasei gastrice (nu mai puţin de 5) pentru

detectarea infecţiei cu HP (testul ureazic rapid sau cerc.

histologică) : câte două din antrumul şi fundusul gastric şi unul

din zona angulară gastrică.

DIAGNOSTICUL BU

ULCERUL GASTRIC ȘI DUODENAL. DIAGNOSTIC

1. Rx Ba cu Ba lichid sau dublu contrast

Valoare diagnostică:

UG peste 90% , UD până la 90%

Scop:

identificare - semne directe de ulcer - nişa ulceroasă

semne de ulcer cicatriceal - deformare stomac, bulb duodenal

elemente de diagnostic diferenţial (boală malignă) în UG.

Metoda radiologică cu dublu contrast permite

depistarea defectului ulceros, dar după

sensibilitate şi specificitate cedează celei

endoscopice.

Au valoare semnele „directe":

Simptomul „nişei” – umbra masei de contrast,

care a umplut craterul ulceros.

Silueta ulcerului poate fi observată în profil -

„nişa” de contur sau în anfas pe fonul pliurilor

mucoasei - „nişa” de relief.

Ulcerele sub 3 mm în diametru nu se

depistează, de obicei, radiologic.

DIAGNOSTICUL BUDIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL.

Metoda radiologică cu dublu contrast

Conturul ulcerelor mici este neted şi clar.

În ulcerele mari configuraţia devine ne uniformă din cauza

dezvoltării ţesutului granulos, acumulării de mucus, de cheaguri

de sânge.

„Nişa” de relief are forma rotundă sau ovală din acumularea

durabilă a masei de contrast pe suprafaţa internă a stomacului

sau duodenului.

Semnele indirecte – convergenţa pliurilor, deformarea

cicatriceală a organului, prezenţa lichidului în stomac pe foame,

tranzit accelerat al masei de contrast în zona ulcerului, etc.

DIAGNOSTICUL BUDIAGNOSTICUL INSTRUMENTAL

Radiologic UD se manifestă prin prezenţa nişei,

pliurile duodenale sunt lărgite, bulbul duodenal este

frecvent deformat, „în trifou” pot fi pseudodiverticuli,

îngustarea lumenului duodenal, ce face dificilă

descoperirea ulcerului.

UG apare sub forma nişei Haudek, caracterizată

printr-un plus de umplere în afară conturului gastric

în partea superioară a căruia există încarcerat aer.

Pliurile sunt convergente, iar undele peristaltice

interesează şi nişa (trec prin nişă).


Pentru nişa benignă sunt caracteristice

următoarele semne radiologice:

1)linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent

extrem de subţire, care separă substanţa baritată din

stomac de substanţa baritată din nişă;

2)gulerul (coletul) nişei – imaginea edemului mucoasei

gastrice înconjurătoare, prezent în stadiul acut al

ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin opacă

situată între lumenul gastric şi nişa;

3)gura ulcerului – zona de inflamaţie, care depăşeşte

craterul ulcerului.


Metoda radiologică, în deosebi, cu dublu contrast depistează UG în peste 90%.

La ulcerul malign nişa nu iese din conturul gastric, pliurile sunt voluminoase şi se opresc la distanţa de nişa printr-o îngroşare terminală: „pliurile în măciuca”, marginile sunt neregulate, cu infiltraţie evidentă în jur – „nişă în lacună”.


DIFERENȚIEREA NIȘEI MALIGNE DE CEA BENIGNĂ

Malign Benign

Situația nișei în raport cu conținutul stomacului

Retrasă din contur

Proeminență

Forma nișei În menisc, lacună, sau platou

Pediculată

Modificări periulceroase

Relief anarhic, pliuri întrerupte

Digul ulcerului – linia Hampton

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. DIAGNOSTIC. ENDO + BIOPSII.

1. UG

2. ADENOCARCINOM GASTRIC

3. LIMFOM GASTRIC

Metoda diagnostică

Indicaţiile principale Sensib.%

Spec., %

Histologică, citologică

Diagnostic până la tratament

98 95

Bacteriologică Sensibilitatea HP la antibiotice

80 – 90 95

Testul rapid la urează

Diagnostic rapid, de rutină, în sala de endoscopie

90 90

Serologică Scrining şi diagnostic în situaţii speciale

90 90

Testul antigen HP din materii fecale (SAT )

Diagnosticul HP până la tratament şi pentru confirmarea eradicării

94 92

Testul respirator cu uree marcată cu C13 (UBT )

Diagnosticul HP până la tratament şi pentru confirmarea eradicării

88-95 95-100

Reacţia PCR de determinare a HP în fecalii

Diagnostic; determinarea moleculară a tip. HP, în special rezistente la antibiotice

<80

100

METODE DE DIAGNOSTIC A INFECŢIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive Cel mai bun test pentru a diagnostica H

pylori rămâne utilizarea în esență a testul respirator cu uree marcată [C13], are o precizie mare și este ușor de efectuat .

Precizia de diagnostic a testului antigenului HP în materii fecale - echivalent cu testul respirator cu uree marcată cu C13 în cazul în care este utilizată testare de laborator validată pe baza de anticorpi monoclonali.

Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A

MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HELICOBACTER PYLORI

Diagnosticul cu teste non-invazive

Testele serologice nu sunt toate

echivalente.

Ar trebui să fie utilizate numai testele

serologie

validate - IgG din cauza variabilității

exactității diferitor teste comerciale.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B.



O serologie validată pentru IgG poate fi

utilizată în caz de stabilire a consumului

recent de medicamente antimicrobiene * și

antisecretorii sau hemoragie din ulcer, atrofie

gastrică și tumori maligne.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: B

* Avizul experților (5D).



Serologia este a treia metodă frecvent

utilizată. Fiind o infecție cronică, este

luată în considerare numai detectarea

IgG și metoda favorizată este ELISA.

Serologia este singurul test care nu

este afectată de modificările locale în

stomac, care ar putea duce la o

încărcătură mică cu bacterii și la

rezultatele fals-negative ale altor teste.

MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU HP

DIAGNOSTICUL INFECȚIEI CU HP

Fără consum recent (ult. 2

săp.) de IPP / AR-H2-histaminici

Prelevarea biopsiei în cadrul

EDS pentru determinarea infecției cu HP

Cercetarea Ag HP în materii

fecale pe bază de anticorpi monoclonali

Consum recent (ult. 2 săp.) de

IPP / AR-H2-histaminici

Ac anti-HP IgG, metoda

favorizată ELISA

Tratamentul de eradicare a HP se indică fără

testări de diagnostic al HP

UG

UD

UG/UD

sau

MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU H PYLORISTRATEGIA BAZATĂ PE ENDOSCOPIE

Cultura și testarea standard a sensibilității la agenți

antimicrobieniNivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D

Important să se efectueze într-o regiune sau în o populație cu rezistență ridicată la claritromicină

înainte de prescrierea tratamentului de prima linie standard, în cazul când este luată în considerare

triplă terapie ce conține claritromicină

Ar trebui de luat în

considerare atunci când un tratament de

linia a doua nu a reușit

Ar trebui de luat în considerare în toate regiunile înainte de a

doua linie de tratament în cazul în care se

efectuează endoscopie pentru un alt motiv

Strategia bazată pe endoscopie

În cazul în care testele de sensibilitate

standard nu sunt posibile, pot fi

utilizate testele moleculare pentru a

detecta H pylori și rezistența la

claritromicină și / sau fluorochinolone

direct pe biopsii gastrice.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de

recomandare: A

MANAGEMENTUL INFECȚIEI CU H PYLORI

În cazul în care H pylori este cultivat din probe

gastrice prin biopsie, testarea sensibilității la

antibiotic ar trebui să includă metronidazolul.

Nivelul dovezi: 1b. Grad de recomandare: A

În cazul în care sensibilitatea pentru

claritromicină este evaluată prin teste

moleculare, adăugarea de cultură pentru

evaluarea rezistenței la metronidazol nu este

justificată.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D

Creșterea dozei de metronidazol și a duratei de

tratament poate depăși parțial rezistența.


REFERIREA LA SPECIALIST

UG/UD refractar la tratament.

Suspecţie la complicaţii.

Eşec în tratamentul de eradicare a Helicobacter Pylori.

Ulcerul gastric este considerat refractar

atunci când vindecarea nu este obţinută până

la 8 săptămâni de tratament, iar ulcerul

duodenal – până la 4 săptămâni de

tratament.

CRITERIILE DE SPITALIZARE UG/UD În cazul tabloului clinic atipic al bolii pentru diagnostic diferenţial.

Pacienţii refractari la tratament, cu recidive frecvente, pentru

stabilirea managementului eficient al bolii.

Pacienţii la care sunt suspectate sau stabilite complicaţii.

TRATAMENTUL UG/UD

Scopul tratamentului:

Îmbunătățirea calității vieții

Dispariţia simptomelor

Cicatrizarea ulcerului

Prevenirea recidivelor

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS UG / UDPrincipiile farmacoterapiei :Tratamentul este similar la pacienţii cu UG şi UD.Necesitatea terapiei antisecretorii de bază.Alegerea preparatului antisecretor, ce ar menţine pH gastric >3 – 4

circa 18h/zi.Prescripţia preparatului antisecretor cu o doză strict determinată.Durata terapiei antisecretorii în dependenţă de termenul cicatrizării

ulcerului.Tratamentul de eradicare a HP la bolnavii HP-pozitivi.Controlul obligator al eficacităţii tratamentului anti HP peste 4–6 s.Tratament repetat pentru infecţia cu HP, dacă anterior a fost

ineficace.Tratament antirecidivant cu preparat antisecretor în ulcer non-HP.Influenţa asupra factorilor de risc a răspunsului negativ la tratament

(înlocuirea AINS cu paracetamol, cu inhibitori selectivi ai COX-2).

TRATAMENTUL NEMEDICAMENTOS UG/UD

Regimul igieno-dietetic

Recomandări pentru modificarea modului de viaţă.

Regimul – cruţător, cu excluderea efortului fizic.

Alimentație: ritmică, mecanic, termic și chimic

cruțătoare; aport nutrițional echilibrat, mărirea cotei

proteice.

Excluderea fumatului, consumului de alcool.

Evitare agresiuni alimentare: cafea, condimente,

conservate, intoleranţele individuale.

Evitarea medicamentelor cu potențial ulcerogen

(aspirina, AINS, etc.).

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS UG / UD

Principiile “STEPS”- terapiei:

safety (inofensivitate),

tolerability (tolerabilitate),

efficacy (eficacitate),

price (preţ),

simplicity (simplitatea

administrării).

Caracteristici Omeprazol Lansoprazol Pantoprazol Ezomeprazol Rabeprazol

Doza standard 20 mg 30 mg 40 mg 40 mg 20 mg

Particularităţi de farmacokinetică

Metabolosmul IPP

Enzimatic: preponderent prin CYP2C19-CYP3A4

Enzimatic: egal prin CYP2C19-CYP3A4

Enzimatic: interacţionează mai slab cu CYP2C19-CYP3A4

Enzimatic: CYP2C19-CYP3A4

Preponderent Neenzimatic (80%)

IPPToţi IPP - metabolizaţi prin CYP2C19, dar în grade diferite.

Rabeprazolul și pantoprazolul, fiind inhibitori slabi ai izoenzimei CYP2C19 pot fi administrate cu siguranţă pacienţilor trataţi cu dublă terapie anti-trombotică (aspirină+clopidogrel) pentru a reduce riscul hemoragiilor gastrointestinale, deoarece eficacitatea antiplachetară a clopidogrelului se menţine.

IPP au eficienţă maximală când celula parietală este stimulată a secreta acid - necesar de administrat înainte mesei; sa nu fie folosite concomitent în combinaţie cu: H2-blocanţi histaminici,

prostoglandine sau alţi agenţi antisecretorii.

IPP Toţi IPP sunt metabolizaţi prin CYP2C19, dar în grade diferite.

Interacţiunea medicamentoasă nu are efect de clasă.

În studiile recente - îngrijorarea precum că IPP ar putea reduce

eficacitatea clopidogrelului prin inhibarea competitivă a isoenzimei

2C19 a citohromului P-450.

S-a stabilit, că omeprazolul semnificativ reduce efectul antiplachetar

al clopidogrelului.

Rabeprazolul i pantoprazolul, fiind inhibitori slabi ai izoenzimei ș

CYP2C19 pot fi administrate cu siguranţă pacienţilor trataţi

cu dublă terapie anti-trombotică (aspirină+clopidogrel) pentru a

reduce riscul hemoragiilor gastrointestinale,

deoarece eficacitatea antiplachetară a clopidogrelului se menţine.

IPP acţionează direct asupra Helicobacter pylori

(mecanismul exact de acţiune nu este clar).

IPP blochează activitatea ureazică a HP şi inhibă

bacteria prin mecanisme ureaz-independente.

Administrarea de lungă durată a antisecretoarelor în

BU - neraţională, deoarece influenţează procesul de

secreţie în condiţii patologice.

Se discută posibilitatea malignizării şi formarea

carcinoidului din celule enterocromatofine.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSINHIBITORII POMPEI DE PROTONI

Antagoniştii receptorilor H2 histaminici inhibă secreţia de HCl prin blocarea

receptorilor H2 histaminici de pe membrana celulei parietale.

Concentraţia serică max. este la 1 – 3 ore de la administrare.

Traversează bar. hematoencefalică, eliminare pe cale hepatică şi renală.

Cimetidina 300 mg, generația 1

Ranitidina – gen. 2 , de 5 ori mai activă decât cimetidina. Doza: 300 mg/ zi, în

2 prize sau în o priză seara

Nizatidina (nizotin), gen. 2, doză de 300 mg seara sau 150 mg de 2 ori de zi.

Famotidina (quamatel, ulfamid) – generaţia a treia; este de 2 ori mai

activă decât ranitidina, deci – de 4 ori mai activă ca cimetidina.

Roxatidina - generaţia a patra, este de 6 ori mai activă decât cimitedina şi

aproximativ egală ca acţiune cu ranitidina. Se administrează în doza de 150 mg

într-o singură priză seara.

BU. MEDICAMENTELE ANTISECRETORIIANTAGONIŞTII RECEPTORILOR H2 HISTAMINICI

Anticolinergicele selective blochează selectiv receptorii M1

ai celulelor parietale gastrice provocând inhibarea producţiei

de HCl; scade prod de pepsină, micșor. secr. Gastrinei.

Pirenzepina (Gastrozepina) nu influenţează motilitatea

gastrică şi esofagiană.

Se pot indica în UGD cu reflux gastroesofagian.

Gastrozepina poate fi asociată cu blocanţi ai receptorilor H2

histaminici.

Doza este de 100 – 150 mg/zi. Durata tratamentului: 4 – 6

săptămâni, rata de vindecare 65 – 90%.

În această grupă se include un analog al pirenzepinei, care

este de 10 – 25 ori mai activ – telenzepina (doza 3 mg/zi).

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSMEDICAMENTELE ANTISECRETORII

ANTICOLINERGICELE

• Blocarea adenilciclazei. Adenilciclaza este

mesagerul secundar care transmite stimulul de la

receptorii H2 către pompa de protoni. Blocarea sa se

face de către prostaglandine şi prin somatostatină.

• Antigastrinicele. Proglumida este un preparat antagonist

antigastrinic. Rezultatele terapeutice sunt încă

neconvingătoare.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSBLOCAREA MESAGERILOR SECUNDARI DE STIMULARE A ACIDITĂŢII

Prostaglandinele (enprostil, misoprostol, rioprostil,

arbaprostil) sunt substanţe endogene, ce au ca precursor

acidul arahidonic şi linoleic.

Efectele citoprotectoare şi acţiune antisecretoare.

Indicaţia de elecţie - trat. şi profilaxia ulcerului indus de AINS.

Enprostilul este derivat de prostaglandina E2, se recomandă

în doza de 3,5 mg de 2 ori în zi.

Misoprostolul, derivat de prostoglandina E1, în doză de 400

mg de 2 ori pe zi. Cele mai frecvente efecte secundare sunt:

bronhospasmul, aritmiile cardiace, crampele abdominale şi

diareea. Contraindicate la gravide.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSMEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

Sucralfatul - sare de aluminiu cu sucroză. Mecanisme: citoprotecţie, inactivarea izolecitinei, pepsinei şi a acizilor biliari, creşterea conţinutului de prostaglandine în mucoasa gastrică, creşterea formării de mucus gastric. Doza 1 g de 4 ori în zi cu o oră până la masă şi înainte de somn timp de 4 – 8 săptămâni.

Carbenoxolona (caved's, biogastrona, ulcogan) - derivat al acidului glicerizinic. Stimularea sintezei de mucus, de PG în mucoasa gastrică; prelungeşte durata vieţii celulelor epiteliale. Caved's reprezintă extract de licviriţie. Se administrează în doză de 100 mg/zi de 3 ori timp de o săptămână, apoi 50 mg/zi de 3 ori. După 6 săptămâni UD se cicatrizează la 65 – 75% dintre bolnavi. Durata tratamentului: 4 – 8 săptămâni. Efecte secundare: retenţie hidrosalină, hipocaliemie, hipertensiune arterială.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOSMEDICAMENTELE CITOPROTECTOARE

Blocarea mecanismelor centrale: antidepresive

triciclice: amitriptilina, 0,025 g, 1 – 2 ori/zi, sulpirid,

0,05 g de 1 – 2 ori/zi, timp de 3 – 4 săptămâni.

Asocierea bolii ulceroase cu refluxul duodenogastral

impune administrarea atât a tratamentului antiulceros

clasic, cât şi a tratamentului prochinetic.

Metoclopramida (cerucal, pylomid) - blocant al

receptorilor dopaminergici (centrali şi periferici). Doza:

10 mg de 3 – 4 ori/zi, cu 30 de min înainte de masă.

Efecte secundare: manifestări extrapiramidale,

fatigabilitate, anxietate, halucinaţii vizuale, secreţie de

prolactină, manifestări ce dispar la întreruperea

tratamentului.

Domperidona (motilium) nu traversează bariera

hematoencefalică, blochează numai receptorii periferici

ai dopaminei. Nu are efectele secundare ale

metoclopramidei. Doza: 10 mg de 3 ori în zi, cu 30

minute înainte de masă.

BU. TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

SCHEMELE DE TERAPIE HP RECOMANDATE , MAASTRIHT 4, 2012

I. Terapia triplă standard (7-14 zile):

a) IPP + Claritromicin + Amoxicillin

b) IPP + Claritromicin + Metronidazol

II. Quadruploterapia cu preparate de bismut: IPP+Bismut tricaliu dicitrat+Tetraciclina+Metronidazol (10 zile)

III. Quadruploterapia fără preparate de bismut: IPP + Amoxicilină + Claritromicină + Metronidazol (10 zile)

IV. „Schemă de tratament secvențial", care include o perioadă de 5 - 7 zile, cu IPP + Amoxicilină, urmată de o perioadă de 5 – 7 zile, cu IPP + Claritromicină + Metronidazol (sau Tinidazol)

V. Terapia triplă pe bază de Levofloxacină: IPP + Levofloxacină + Amoxicilină (10 zile)

Regimurile IPP+C+M și IPP+C+A sunt echivalente.

Nivel dovezi: 1a. Grad de recomandare: A

TRATAMENTUL INFECȚIEI CU H PYLORI

Terapia triplă standard

Date recente arată că această terapie

a pierdut din eficacitate și permite

rezultat la numai un maxim de 70%

din pacienți, care este mai mic decât

rata de 80% desemnată de la început

și este departe de ceea ce ar trebui să

fie de așteptat pentru o boală

infecțioasă.


Terapia triplă ce conține IPP-

claritromicină, fără testarea

prealabilă a sensibilității ar trebui

să fie abandonată atunci când rata

de rezistență la claritromicina în

regiune este mai mare de 15-20%.

Nivelul dovezilor: 5 Grad de

recomandare: D.


Creșterea duratei tratamentului.

Extinderea duratei terapiei triple care conține

IPP-claritromicină de la 7 la 10-14 zile

îmbunătățește succesul de eradicare cu

aproximativ 5%, și poate fi luată în

considerare.

Nivelul dovezi: 1a. Grad de recomandare: A

Un tratament care este, de 10 zile

îmbunătățește rata de eradicare cu 4% și un

tratament de 14 zile îmbunătățește rata de

eradicare cu 5-6%, în comparație cu un

tratament de 7 zile.

Nu a fost nici o diferență în ceea ce privește

rata de efecte secundare.


Adăugarea unui tratament adjuvant

12: Anumite probiotice și prebiotice arată

rezultate promițătoare, ca un tratament

adjuvant în reducerea efectelor

secundare.

Nivelul dovezilor: 5. Grad de recomandare: D

Rezultate promițătoare - utilizarea

Saccharomyces boulardii și a Lactoferrinei

ca adjuvante la terapia de eradicare

Regiuni sau populații cu rezistență redusă la

claritromicină

Regiuni sau populații cu rezistență ridicată la

claritromicină

Tratament empiric de I-a linie: IPP+Claritromicină+

Metronidazol/Amoxicilină sau Terapia quadruplă ce conține

preparate de bismut (alternativă)

Tratament empiric de I-a linie:

Terapia quadruplă ce conține preparate de bismuth. Dacă

aceasta nu-i posibilă: Terapia quadruplă non-

bismut sau Terapia secvențială

A II-a linie: Terapia quadruplă ce conține

preparate de bismut, sauTerapia triplă cu conținut de

levofloxacină: IPP+Levofloxacină+Amoxicilină

A II-a linie: Terapia triplă cu conținut de

levofloxacină: IPP+Levofloxacină+Amoxicili

nă

Terapia bazată pe sensibilitate - ghidată de

testarea sensibilității antimicrobiene

Alergie la penicilină cu rezistență redusă la

claritromicină

Alergie la penicilină cu rezistență ridicată la

claritromicină


combinație de IPP +claritromicină +

metronidazol


terapia quadruplă ce conține preparate de

bismut

A II-a linie: Terapia triplă cu conținut

de levofloxacină (în zonele cu rezistență scăzută la

fluorochinolone): IPP+ levofloxacină+

claritromicină

A II-a linie: Terapia triplă cu conținut

de levofloxacină (în zonele cu rezistență scăzută la

fluorochinolone): IPP+ levofloxacină+

claritromicină

Terapia bazată pe sensibilitate - ghidată de testarea sensibilității

antimicrobiene Nivelul dovezi: 2c. Grad de recomandare: B.

DURATA TRATAMENTULUI ÎN UG/UD

În UD necomplicat prelungirea inhibării

secreției acide cu IPP nu este recomandată

după tratamentul Helicobacter pylori.• Nivel dovezi: 1a. Grad de recomandare: A.

În UD complicat și în toate ulcerele gastrice, după tratamentul de eradicare a HP este recomandată prelungirea tratamentului cu IPP până se realizează vindecarea completă.• Nivel: 1b. Grad de recomandare: A.

Prelungită IPP este benefică pentru

îmbunătățirea vindecării UG și atunci când

eradicarea HP a eșuat.


Tratamentul de eradicare H pylori ar trebui

să fie început la reintroducerea hrănirii pe

cale orală în cazuri de hemoragie din ulcer.


Hemoragia este o complicatie frecventă și

severă a UG/UD. Eradicarea eficientă a HP

poate preveni reapariția hemoragiei la

pacienții infectați cu HP.

Dacă este posibil, suspendarea AINS şi măsuri vizând

vindecarea ulcerului, printr-un tratament clasic.

Dacă este obligatorie continuarea AINS - tratament

specific cu: antisecretorii (IPP – tratamentul de elecţie)

sau/şi citoprotectoare (sunt preferabile

prostaglandinele sintetice).

Administrarea AINS de noua generaţie - inhibitori

specifici de COX-2 (Celecoxibul* şi Rofecoxibul*) au o

eficacitate antiinflamatorie comparabilă cu AINS clasice

şi o gastrotoxicitate redusă.

Notă: Produsele marcate cu asterix (*) nu sunt înregistrate în

Nomenclatorul de Stat al Medicamentelor.

CONDUITA TERAPEUTICA ÎN ULCERUL ASOCIAT CU AINS

HELICOBACTER PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS

Prezența H pylori este asociată cu un risc

crescut de UG/UD necomplicat și complicat la

utilizatorii de AINS și de doze mici de aspirină.

Nivelul dovezi: 2a. Grad de recomandare: B.

Eradicarea HP reduce riscul de ulcere

gastroduodenale complicate și necomplicate

asociate fie cu utilizarea AINS sau doze mici de

aspirină.


Eradicarea H pylori este benefică înainte de începerea tratamentului cu AINS. Acesta este obligatorie la pacienții cu antecedente de ulcer peptic.


Cu toate acestea, numai eradicarea H pylori nu reduce incidența de UG/UD la pacienții care primesc deja tratament pe termen lung cu AINS. Ei au nevoie de continuat tratamentul cu IPP, precum și de tratament de eradicare.


HELICOBACTER PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS

H PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS

Testarea pentru H pylori ar trebui să fie

efectuată la utilizatorii de ASA, cu o istorie

de UGD. Incidența pe termen lung a

hemoragiei din ulcerul peptic este scăzută

în acești pacienți după primirea

tratamentului de eradicare, chiar și în

absența tratamentului gastroprotectiv.

Nivelul dovezi: 2b. Grad de recomandare: B

H PYLORI, ASPIRINA ȘI AINS HP și utilizarea AINS - factori de risc independent pentru

dezvoltarea UG/UD și a hemoragiei asociate A fost demonstrat că există o creștere a riscului atunci

când acești factori sunt ambii presenți.

Pentru aspirină, chiar și indicată la o doză mica,

eradicarea H pylori poate preveni gastropatia și ar trebui

să fie întreprinsă la pacienții cu antecedente de ulcers

peptic.

La astfel de pacienți, riscul rezidual de hemoragie din

ulcer gastro-duodenal, datorită utilizării de aspirina în

continuare este foarte scăzut dupa ce a fost tratat cu

succes H pylori.

H PYLORI ȘI IPP

Tratamentul pe termen lung cu IPP la pacienți H pylori-

pozitivi este asociat cu dezvoltarea unei gastrite

predominant corporeale. Acest lucru accelerează procesul

de pierdere a glandelor specializate, ceea ce duce la

gastrita atrofică.

Nivelul dovezi: 1c. Grad de recomandare: A

Eradicarea Helicobacter pylori la pacienții care au primit pe

termen lung IPP vindecă gastrita și previne progresia la

gastrita atrofică. Cu toate acestea, nu există dovezi că

aceasta reduce riscul de cancer gastric.


CONDUITA TERAPEUTICĂ ÎN UG/UD

Pacienţii de peste 65 ani, în caz de complicaţii anterioare,

La ulceroşii cu boli concomitente, care necesită medicaţie

permanentă cu steroizi, anticoagulante sau AINS

La bolnavii cu recidive frecvente (>2 ori pe an).

Tratamentul de întreţinere, poate fi sezonier, dacă ulcerul prezintă o periodicitate evidentă

(UD, HP-)

Tratamentul de întreţinere, de manieră

continuă

Antisecretoriile (preferabile IPP, şi blocatorii H2-receptorilor histaminici) sunt indicate în

tratamentul de întreţinere în doze înjumătăţite de la cele standard.

SUPRAVEGHEREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRIC ȘI DUODENAL DE CĂTRE MEDICUL DE

FAMILIE

Intervenţii şi proceduri diagnostice Frecvenţa

Obligatoriu, 1 an după recidivă

Control la medicul de familie La 6 săptămâni după

finisarea

tratamentului de

eradicare a HP

FEGDS (în cazul UG, pentru

asigurarea vindecării complete a

UG)

Până la 8 săptămâni

de la stabilirea UG

Controlul eradicării HP prin

metoda noninvazivă:

testarea Ag HP în materii fecale pe

bază de anticorpi monoclonali

La 6 săptămâni după

finisarea

tratamentului de

eradicare

Analiza generală a sângelui,

trombocitele

2 ori/an

Suplimentar

Intervenţii şi proceduri diagnostice FrecvenţaLipaza serică 2 ori/an

Bilirubina totală, conjugată (directă) O dată/an

ALT, AST O dată/anFA O dată/anGGTP O dată/anProteina totală O dată/anAlbumina serică O dată/anAlfa-amilaza serică O dată/anGlicemia O dată/anAnaliza generală a urinei O dată/anEcografia organelor abdominale și retroperitoneale

O dată/an

ECG O dată/anControl la medicul gastroenterolog La necesitateFEGDS După indicațiiConsultaţia altor specialişti După indicaţii

SUPRAVEGHEREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRIC ȘI DUODENAL DE CĂTRE MEDICUL DE

FAMILIE


Anticorpii împotriva Helicobacter pylori și, în special,

împotriva acelui mai specific antigen Cag A, rămân ridicați

în ciuda reducerii tranzitorii a încărcăturii bacteriene și chiar

pentru perioade lungi de timp (luni, chiar ani), după

dispariția H pylori din stomac.

Nu există nici un rol pentru serologie în verificarea

succesului de eradicare a HP.


ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. PROGNOSTIC

Pentru viață:

UGD nu este o boală letală

Mortalitatea prin UGD se situează încă

între 3-10%, şi se asociază cu

complicaţiile majore, cu vârsta avansată

şi cu pluriorganopatiile coexistente

ULCERUL GASTRIC SI DUODENAL. PROGNOSTIC

Vindecarea:

Cicatrizarea ulcerului corespunde vindecării, dacă

etiologia a fost corect identificată şi tratată.

Persistenţa factorilor de risc poate favoriza recidiva.

UG/UD HP+ după eradicarea HP teoretic nu mai

recidivează, dacã aceasta a fost singura etiologie.

UG/UD AINS+ dau recidive în context de utilizare

AINS.

MULȚUMESC PENTRU ATENȚIE!

Date post:	24-Jan-2016
Category:	Documents
Upload:	dinu-diana-ardeleanu
View:	218 times
Download:	0 times

BU_Curs_L.Tofan_01.10.14

Documents