INGRIJIREA BOLNAVULUI CU ACCIDENT VASCULAR ISCHEMIC

Cuprins

Argument

Capitolul 1. Anatomia si fiziologia sistemului nervos

Capitolul 2. Date generale despre boala 2.1. Definitie 2.2. Etiologie 2.3. Clasificare

2.4. Evaluarea simptomelor

2.5. Forme clinice

2.6. Evolutie, complicatii, prognostic 2.7. Educatie pentru sanatate

2.8. Tratament

Capitolul 3. Ingrijiri generale

Capitolul 4. Studiu de cazuri

Anexe

Concluzii

Bibliografie

Argument

n mod tradiional, oamenii au definit sntatea n diferite moduri,de exemplu sntatea nseamn practicarea cu regularitate a unui complex de exerciii i asigurarea unor mese pregtite cu atenie pentru meninerea unei greuti normale i a unei condiii fizice bune.

Pentru meninerea unei condiii fizice bune, a unei snti fizice este important s adoptm acele conduite ce ne confer o bunstare fizic, de exemplu: evitarea igrilor, a consumului de alcool i o alimentaia moderat.Punctul de vedere modern este acela c sntatea are cteva dimensiuni: emoional, intelectual, fizic, social i spiritual, fiecare contribuind la condiia de bunstare a unei persoane.A.V.C continu mereu s fie o cauz frecvent a internrilor de urgen n seciile de neurologie i este un factor foarte important n morbiditatea i mortalitatea pacientilor.In formele recente de boala se intalnesc leziuni de tip inflamator, mai ales la nivelul parenchimului nervos, in substanta alba, sub forma de procese infiltrative, n jurul vaselor mici precapilare si capilare si in jurul venulelor. Placile de scleroza mai recente prezinta o infiltratie plasmocitara.

Capitolul 1. Anatomia si fiziologia S.N.C

Generaliti

Sistemul nervos recepioneaz i transmite sub forme diferite excitaii din exteriorul i din interiorul corpului n influxuri nervoase, le prelucreaz i le conduce n diferite pri ale organismului, realizeaz unitatea organismului i legtur lui cu mediul nconjurtor.- dup topografia s, se mparte n pri distincte: sistemul nervos central (encefal i mduva spinrii) i sistemul nervos periferic;- din punct de vedere funcional, sistemul nervos este alctuit din sistemul nervos cerebrospinal (creier + mduva spinrii) i sistemul nervos autonom sau vegetativ.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete sistem de relaie a organismului cu mediul nconjurtor.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete "somatic", cuprinznd organele i elementele nervoase prin care se realizeaz actele contiente.Sistemul nervos cerebrospinal ine sub control cele 5 simuri: vz, auz, gust, miros, pipit. Un doctor compar sistemul nervos cu sistemul telefonic, a crui staie central este creierul, cablurile i firele fiind reprezentate de mduva spinrii i nervi. Creierul se subdivide i el n: creierul mare care ocup partea superioar, frontal, mijlocie i posterioar a craniului; cerebelul sau creierul mic ocup partea inferioar i posterioar a craniului; mduva, captul lat al irei spinrii se afl n fa creierului mic. Creierul mare se manifest prin activiti intelectuale. Creierul mic regleaz micarea muchilor voluntari. Mduva este o mas lung de esut nervos.

Sistemul nervos vegetativ se mai numete "autonom". El cuprinde structurile nervoase prin care se coordoneaz activitatea organelor interne n mod incontient.

Sistemul nervos vegetativ sau al vieii interne controleaz activitatea organelor interne (nutriie, respiraie, circulaie, excreie etc). La rndul sau este format din dou componente : simpatic (consumator) i parasimpatic (reparator). Acest sistem are totui o autonomie relativ pentru c este controlat de sistemul nervos central. Sistemul nervos simpatic este compus dintr-un lan ganglionar dublu (nodule), situat n prile coloanei vertebrale, iar ganglionii sunt mprtiai n gt, cap, torace i abdomen. Ganglionul este o mas de esut nervos, compus din celulele nervoase. Din ganglioni ies fibre nervoase care merg n diferite organe, vase sangvine etc. n unele puncte nervii se ntlnesc formnd plexuri. Plexul solar este situat n regiunea epigastric (pe ambele pri ale coloanei vertebrale). Este compus din substan cerebral alb i cenuie. El ine sub control principalele organe interne. Este centrul principal de acumulare a hranei, emannd for i energie n corp. Pran se ia din aer, alimente i ap.

For nervoas care este manifestarea pranei (are caracter similar cu cel al curentului electric) este for transmis de creier n corp cu ajutorul nervilor. Fr aceast for nervoas inima nu bate, sngele nu circul, plmnii nu respir, creierul nu gndete.

Lichidul cefalo-rahidian conine produsii de catabolism ai sistemului nervos: azotai, uree, acid uric, CO2 etc, deci ajut eliminarea produilor toxici ai metabolismului sistemului nervos central. Exist doi mediatori chimici eliberatori n procesul de excitaie a fibrelor nervoase: acetilcolin i adrenalin. Acetilcolin eliberat de terminaia axonului este principala substan neurotransmitatoare la nivel sinaptic. Adrenalin este un hormon medular produs de suprarenal, la stres vrsndu-se n snge i mimnd aciunea sistemului nervos simpatic, activnd inima, mrind consumul de O2, eliberamd glucoz de glicogenul hepatic i acionnd c excitator asupra substanelor reticulare de la baza creierului, cele care intensifica excitatiile care vin de la periferie, punnd scoar n stare de hiperactivitate.

Sistemul simpatic se gsete sub form de ganglioni simpatici: cervicali, toracici, lombari, sacral, deoparte i de alt a mduvei spinrii. i au originea n centrii medulari, dar de la ei pleac spre organele vegetative nervii amielinici, care la capt elibereaz adrenalin (nor-) c mediator chimic. Regleaz funciile vegetative.

Sistemul parasimpatic este format dintr-o poriune cranian, una medular i una sacral. Este format din fibre colinergice i antagoniste sistemului simpatic.

Bolile sistemului nervos se mpart n 2 categorii:

1. Boli neurologice;

2. Boli psihice.

1.1. Neuronul Neuronul este unitatea anatomo-funcional a Sistemului Nervos,fiind alctuit din corpul celular i prelungirile sale.Acestea sunt: -axonul - prelungire de obicei unic i lung prin care influxul nervos pleac de la celul;-dendritele prelungiri scurte prin care influxul revine la celul.Fibra nervoas este continuarea axonului i este constituit dintr-un fascicul de neurofibrite, numite chidrax nvelite sau nu de o teac de mielin. Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz o legtur ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o singur direcie, de la cilindrax, i corpul celular.Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete impuls nervos.

Dup sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea senzitiv) i un neuron aferent care conduce influxul de la centru la periferie (calea motorie).Excitatiile mediului extern i excitatiile pornite de la muchi, tendoane, articulaii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vieii de relaie. n excitatiile plecate de la viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetative.Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate, numite receptori, care poi fi - -extrareceptori, care culeg excitatiile pornite de la mediul extern ; - propioreceptori care culeg informaii de la muchi, tendoane, articulaii; - interoreceptori care culeg excitatiile viscerale.

Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori i vegetativi.

Pe calea lor vin informaii de la periferia corpului, sau din organele interne care vor merge prin intermediul neuronului senzitiv spre centru, influxul nervos transmindu-se spre organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.n general nervii periferici sunt mixti, leziunea lor provocnd tulburri chimice, motorii i sensitive.Din nervii periferici fac parte nervii cranieni n numr de 12 perechi i nervi rahideieni.SNC este alctuit din encefal care este format din dou emisfere centrale. Formaiunile de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel i mduva spinrii.1.2. Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai dezvoltat a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprind cte patru lobi : frontal, parietal temporal i occipital.Acetia sunt mprii prin anuri i circumvoluii.

Encefalul este format din substan cenuie i substan alb.

Substan cenuie prezint numeroase celule de diferite forme i dimensiuni, alctuind la suprafa scoar cerebral , iar n profunzime nuclei cenuii centrali.n scoar se regsesc 14 miliarde de celule.Substan alb este format din fibre nervoase care realizeaz legtur ntre diferite zone corticale (fibr de asociaie), legtur ntre cele dou emisfere (fibre comisurale corpul calos) i legtur ntre diferite etaje ale sistemului nervos central (fibre de protecie).Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoar cerebral controleaz ntreag activitate a organismului.Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i selecionare , de elaborare a ideilor gndirea (raionamentul), denumit de Pavlov activitate nervoas superioar.Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt inascute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul existenei individului, determinate de condiii diferite i variate ale mediului extern.La nivelul scoarei se realizeaz integrarea superioar, cu alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbrile mediulu extern, inregitrate cu finee i precizie, precum i legtur dintre pri ale organismului.Lobul frontal corespunde circumferintei centrale ascendant, este sediul neuronului motor central, deci mediul micrilor voluntare.Leziunile lobului frontal se nsoesc de tulburri motorii (paralizii), tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie), tulburri de comportament.Lobul parietal este mediul cortical, analizatorului sensibilitii generale.La acest nivel se realizeaz sintez tuturor tipurilor de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor nsoi deci, de tulurari privind aprecirea volumului i a formei obiectului (stereagnezie), a greturilor (barestezie), privind discriminarea tactil (aprecierea distanei dintre dou atingeri ale pielii).Distrugerea total duce la agnezie tactil , adic la nerecunoaterea prin pipit a obiectivului respectiv.Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Surditatea verbal (bolnavul aude, dar nu nelege), halucinaii auditive, tulburri de echilibru, imposibilitatea de a nelege scrisul (cecitate verbal) incapacitatea de utilizare a obiectlor i de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie), uneori este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris (afazie senzorial).Lobul occipital este sediul captului cortical al analizatorului vizual.Leziunea s duce la tulburri de orientare n spaiu, tulburri de vedere ( halucinaii vizuale).Formaiunile de la baza creierului sunt diencefalul i corpii striati.Diencefalul este alctuit n principal din: talamus, staia cea mai important de releu pentru toate fibrele sensitive, care merg dspre scoar cerebral (leziunile talamusului provocnd grave tulburri de sensibilitate) i hipotalamus coordonatorul sistemului vegetativ i al sistemului endocrin.Corpii striatiformai dintr-un numr de nuclei de substan cenuie, au un rol deosebit n realizarea micrilor autonome i a tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal.Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n noiunea generic de Sindrom Extrapiramidal.1.3. Trunchiul cerebral este situat ntre cerebel i mduva spinrii. Este format din mezencefal, bulbul rahidian i punte.innd seama de important centrilor nervoi ( respiratori, circulatori, de deglutitie,) a cailor i a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestri complexe, grave i adesea mortale.De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care ndeplinesc importante funcii motorii i sensitive.n sfera muchilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor vegetative , n trunchiul cerebral se gsesc o serie de muchi nespecifici care alctuiesc formaiunea reticular care are loc n transmiterea spre scoar cerebral a diferitelor stimulri extero i interoceptive contribuind la edificarea strii de veghe. ( de contiina )1.4. Cerebelul - se afl localizat deasupra trunchiului cerebral, sub lobii occipitali la baza craniului.Este alctuit din dou emisfere laterale cu rol n coordonarea motorie i o regiune median , care contribuie n mod deosebit la meninerea echilibului , numit Vermis- controleaz coordonarea micrilor fine;- echilibrul;- tonusul muscular.1.5. Mduva spinrii Se afl n canalul medular(nu-l ocup n ntregime), are o lungime de 45cm i form de cilindru turtit antero-posterior. Se ntinde de la orificiul vertebrei C1 pn la cel al vertebrei L2, unde se continu cu conul terminal ce se prelungete cu filum terminale pn la a dou vertebr coccigian. Filum terminale mpreun cu trunchiurile nervilor spinali lombari i sacrali, alctuiesc "coad de cal". O seciune transversal prin mduva spinrii relev c n mijlocul ei se afl un canal numit canal central(ependimar). Organizarea intern arat existena substanei cenuii, albe i reticulate. Substan cenuie este dispus n centru, avnd form literei H. Bar transversal a H-ului formeaz comisur cenuie(Gray) iar prile laterale formeaz coarnele anterioare, laterale i posterioare. Mduva este format din corpii neuronali, celule gliale, precum i dendrite i poriuni de axoni nemielinizati.

Comisur cenuie are n centru canalul ependimar care conine lichid cefalorahidian(LCR). Coarnele posterioare sunt subiri, alungite i ndreptate spre anurile laterale posterioare. n ele se gsesc neuroni somatosenzitivi i neuroni intercalri(de asociaie).

Neuronii somatosenzitivi reprezint deutoneuronii(al doilea neuron) pentru majoritatea cailor ascendente specifice. Protoneuronul (primul neuron) este situat n ganglionul spinal. Neuronii intercalari fac legtur ntre neuronii somatosenzitivi cu originea n ganglionul spinal i neuronii somatomotori din cornul anterior medular.

Coarnele laterale conin neuroni viscerosenzitivi i visceromotori simpatici. Neuroni viscerosenzitivi sunt situai n jumtatea posterioar a cornului lateral i primesc informaii de la viscere prin rdcina posterioar a nervilor spinali. Neuronii visceromotori se gsesc n jumtatea anterioar a cornului lateral. Sunt neuroni preganglionari simpatici i au axoni ce prsesc mduva pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor spinali. Neuronii visceromotori se distribuie efectorilor viscerali.Substan alb se afl la periferia mduvei i este dispus sub form de cordoane. Este alctuit din fibre nervoase n majoritate mielinizate. Zona de substan alb situat anterior i posterior de comisur cenuie, se numete comisur alb anterioar respectiv comisur alb posterioar. Cordoanele de substan alb sunt grupate n :anterioare, laterale i posterioare. Cordoanele anterioare sunt situate ntre fisur median anterioar i coarnele anterioare. Cordoanele laterale sunt situate ntre coarnele anterioare i posterioare. Cordoanele posterioare sunt situate ntre anul medial posterior i coarnele posterioare. n cordoane se afl fibre nervoase ce aparin unor facicule(tracturi) ascendente(ale sensibilitii), descendente(motorii) sau de asociaie. n cordoanele posterioare se gsesc fascicule(tracturi) ascendente i de asociaie.Leziunile mduvei provoac grave leziuni sensitive, motorii i vegetative.La nivelul dintre cele dou rdcini anterioar ( motorie) i posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.Sistemul nervos central ( encefalul i mduva spinrii ) este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene:DURAMATER o membrane fibroas n contact cu osul ARAHNOID - o foia subire care cptuete fa intern a duramaterului PIAMATER - un esut celular bogat vascularizat care acoper esutul nervos.1.6. Cile motorii, senzitive i a reflexelorA ) Cile motorii Sistemul motor cuprinde 3 elemente:- neuronal central- neuronal extrapiramidal- neuronul perifericNeuronul motor i neuronal extrapiramidal, reprezint cele dou cai motorii , care merg de la encefal la mduva.La nivelul acestuia, calea motorie este unic, fiind reprezentat de neuronal periferic numit de aceea i calea motorie final comun.Prin intermediul acestuia se transmit att impulsuri venite pe calea neuronului central ( calea piramidal) ct i cele venite pe cile extrapiramidale.Neuronul motor central formeaz calea piramidal.Fascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoar circumvoluiei frontale ascendente. Axonii lor alctuiesc calea pirmidala i se termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu excepia unor fibre scurte (fascicolul genicular) care se termin n nuclei de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale mduvei prin diferite fascicule.Subo - spinal Olivo spinal Tecto spinal Vestibule spinalDe reinut c scoar cerebral la nivelul lobului frontal are neuroni cu funcie extrapiramidala.Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche, joac un rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea tonusului muscular.Neuronul motor periferic - este poriunea terminal a caii motorii.Corpurile celulare se gassc n coarnele anterioare ale mduvei,iar axonii trec rdcina anterioar n nervii periferici, terminndu-se n muchi.Legtur ntre nerv i muchi se face la nivelul unei formaiuni de tip sinaptic, numit PLAC MOTORIE.Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutourul unui mediator chimic numit Acetilocolina.Nervul periferic primete excitaii att pe calea neuronului motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i al arcului reflex medular, de aceea se mai numete i calea final comun.

B) Cile sensibilitii.Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitateSe disting dou forme de sensibilitate:- elementar- sistemicSensibilitatea elementar cuprinde:- sensibilitatea superficial sau cutanata pentru pipit, cldur i durere (termic, tactil i dureroas)- sensibilitatea profund sau proprioreceptiva, care provine din muchi, tendoane ligamente, oase i articulaii- sensibilitatea visceral ( interoceptiv), sub controlul sistemului nervos vegetativ.Cile senzitive cuprind trei neuroni:Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a nervului rahidian, n ganglionii spinali i n ganglionii anexai nervilor cranieni.El este o prelungire cu rol de dendrite, care alctuiete fibr senzitiv a nervului periferic i o prelungire cu rol de axon care ptrunde n mduva.Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea superficial ( care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i lung pentru sensibilitatea profund contient ( care se termin n nucleul Gool i Burdach din bulb)Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv pentru sensibilitatea superficial prin fascicul spinothalamic posterior i pentru sensibiliatatea tumoalgica, iar pentru sensibilitattea profund fibrele care pornesc din nuclei Goll i Burdach se nvecineaz n bulb, pe liania median i se termin n talamus.Al treilea neuron este n poriunea cailor sensitive ntre talamus i circumvoluia parietal.C) Cile reflexelor:Prin reflex se nelege un rspuns motor, vasomotor sau secretor la o excitaie.Substratul morfologic al reflexului este arcul reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau receptor) i altul motor (eferent sau efector). Modificarea reflexelor are loc n dou circumstane fundamentale: n cazul lezrii arcului reflex, precum i n cazul lezrii etajelor superioare ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, etc.)Se recunosc mai multe tipuri de reflexe.-Reflexele osteotendinoaseDenumirea acestor reflexe este legat de modul lor de obinere, adic de percutia tendonului sau osului, care are drept rspuns contracia muschiului. De fapt excitantul adecvat este ntinderea muschiului care se poate solda cu o micare (reflexul tendinos sau form fazica a reflexului miotatic) sau cu meninerea unei anumite poziii (reflexul de postura sau form tonic a reflexului miotatic). Calea aferent este reprezentat de primul neuron senzitiv al crui pericarion se gsete n ganglionul rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina posterioar la nivelul mduvei spinrii, n coarnele anterioare ale acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic ( spino+muscular). Calea aferent este reprezentat de axonul acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina anterioar i ajunge n cele din urm la nivelul muschiului. Dat fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de latent al reflexului osteotendinos este foarte scurt. Reflexele Cutanate Reflexele cutanate constau n apariia unei contracii musculare, determinat de stimularea tegumentelor ( aceast se prectica n clinic cu ajutorul acului ). Aceste refexe sunt polisinaptice, ntre neuronul senzitiv i cel motor, interunindu-se cu neuronii intercalri. Aceast explic latent mrit a acestor reflexe n comparaie cu cea a reflexelor osteotendinoase. Unele din aceste reflexe au semnificaia de aprare, contracia muscular tinznd s ndeprteze respectiv zona de stimul nociceptiv.1.Reflexul palmo-mentonier ( Marinescu Radovici ) Stimularea tegumentelor eminenei tenare determina contracia musculaturii mentoniere, homolateral sau eventual bilateral. n mod normal acest reflex este absent, citndu-se totui un numr restrns de subieci normali la care el este prezent. Existena s indic de regul o leziune bilateral a fasciculelor geniculate i se ntlnete n sindromul pseudobulbar.2.Reflexele abdominale Exciatrea tegumentelor abdominale produce contracia musculaturii subiacente. Aceste reflexe pot lipsi la obezi i la multipare. Examinarea lor corect se execut bolnavul fiind n decubit dorsal i cu genunchii uor flectati, stimulnd tegumentele dinspre linia median n direcie lateral. Se examineaz pe trei nivele:-supraombilical ( reflexul abdominal superior neuromerele T6 T8 ), stimularea se efectueaz paralel cu rebordul costal;-ombilical ( reflexul abdominal mijlociu neuromerele T9 T10 ) se exercit stimularea pe o linie orizontal la nivelul ombilicului;-subombilical ( reflexul abdominal inferior neuromerele T11 T12 ) excitaia se practic paralel cu arcad crural.3.Reflexul cremasterian (L1 L2 ) Stimularea tegumentelor poriunii interne a coapsei n treimea s superioar determina ridicarea testicolului homolateral prin contracia cremasterului. Diminuarea sau abolirea reflexelor abdominale i cremasteriene indic fie o leziune de fascicul piramidal, fie o leziune de arc reflex spinal. n aceast ultima circumstan modificarea se refer de obicei la o zona metameric mai restrns.4.Reflexul cutanat plantar ( L5 S1 ) Se zgaraie tegumentele plantei n poriunea s extern, de la clcai spre degete. Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinatorul va execut aceast manevr fixnd cu cealalt mna piciorul bolnavului de planul patului. n mod normal apare flexia tuturor degetelor. Apariia extensiei halucelui ( semnul Babinski ) asociat eventual cu rsfirarea celorlalte degete ( semnul evantaiului ) are mare valoare clinic, fiind unul dintre semnele cardinale ale leziunii de neuron motor central. Manevr Rossalima const n percuia fetei plantare a degetelor piciorului, urmat n caz de pozitivitate de flexia plantar a degetelor.Manevr Mendel Bechterew const n percuia cuboidului, urmat de acelai rspuns c i manevr precedent. Ambele manevre sunt aspecte ale reflexului miotatic fazic (osteotendinos) de flexie plantar a degetelor care nu poate fi ns evideniat n mod normal, ci doar n condiiile unei hiperreflectiviti piramidale.Manevr Hoffmann const n ciupirea brusc a falangei distale a mediusului. n leziunile piramidale, mai precis n leziunile contingentului piramidal destinat membrului superior, apare drept rspuns adductia policelui i flexia ultimei sale falange.Reflexul fesier (S1) Excitarea tegumentelor regiunii fesiere cu ajutorul acului se soldeaz cu contracia muschiului mare fesier.Reflexul anal extern (S3) Se examineaz excitnd tegumentele cu acul n imediat vecintate a anusului, bolnavul stand n poziie genu-pectoral. Rspunsul normal la aceast excitaie const n contracia sfincterului anal, nsoit eventual, de contracia muchilor fesieri, de aceeai parte. Diminuarea pn la abolire a reflexului fesier i anal extern se ntlnesc n leziunile arcurilor reflexe respective. O eventual diminuare a acestor reflexe se poate ntlni i n leziunile piramidale. Reflexele Idiomusculare Reflexele idiomusculare constau ntr-o contracie a muschiului determinat de excitarea s direct mecanic. n clinic reflexele idiomusculare se examineaz percutnd mas muscular cu ajutorul ciocanului de reflexe. n mod normal rspunsul const ntr-o contracie brusc, de scurt durata, urmat de contracia brusc a muschiului.n amiotrofiile primitive ( miopatice ) reflexele idiomusculare sunt abolite precoce, n timp ce n amiotrofiile secundare ( leziunile de neuron motor periferic ) acestea se menin pn n stadiiile relativ avansate ale atrofiei musculare.n miotonia hipertrofic contracia idiomusculara este ampl, prelungit, urmat de o decontractie lent a muschiului.n miotonia atrofic exist grupe musculare la nivelul crora reflexele idiomusculare sunt modificate n sens miotonic, n timp ce la nivelul altora apar modificri de tip miopatic.

Reflexul de tripl flexie ( tripl retracie ) Reflexul de tripl flexie const n apariia unei micri complexe de flexie dorsal a piciorului pe gamba, de flexie a gambei pe coaps i de flexie a coapsei pe abdomen, la stimularea nociceptiva a membrului inferior sau chiar a abdomenului ( stimulare sub nivelul metameric spinal lezat ). Acest reflex sre o semnificaie net patologic, denotnd o leziune medular grav ( practic seciune medular ), cu reapariia automatismului segmentului medular sublezionar. El denot eliberarea acestui segment de sub controlul frenator al centrilor superioeri. Acest reflex are semnificaia unui reflex de aprare, iar alur s complex se datorete activitii coordonate a mai multor neuromere spinale. n cazul leziunilor brute i brutale ale mduvei, reflexul apare doar dup trecerea unei perioade de ordinul zilelor ( perioada ocului medular ). Examinarea acestui reflex se face prin ciupirea tegumentului sau pliului format de tegumentele i esutul celular subcutanat, la nivelul membrelor inferioare sau printr-o flexie plantar ( extensie ) brusc a piciorului pe gamba.

Reflexul de postura ( form tonic a reflexelor miotatice )

Reflexele de postur constau n tendina muchiului de a pstra pentru foarte scurt timp prin creterea tonusului su, poziia de scurtare imprimat de ctre examinator, prin apropierea capetelor sale de inserie. Reflexul de postur se examineaz n mod curent la nivelul gambierului anterior, la nivelul musculaturii posterioare a copasei i la nivelul bicepsului brahial.

Examinatorul flecteaz antebraul pe bra, gamba pe coaps sau piciorul pe gamb, manevr care se soldeaz cu o scurt contracie tonic a muchilor respectivi, aceast contracie diminu sau nu apare. Acest fenomen nu are importan clinic practic. n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale paleostriate ( boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene ).

1.7. Nervii cranieni

Exist 12 perechi de nervi cranieni.

Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative. Dup natura fibrelor neuronale se disting:

nervi motori: III, IV, XII

nervi senzoriali: I, II, VIII

nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.

Fiecare nerv cranian are dou origini:

originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la nivelul calotei trunchiului cerebral (cu exceptia nervului olfactiv i optic );

originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului la nivelul trunchiului cerebral.

I. Nervii olfactivi sunt nervi senzitivi i sunt reprezentani prin axonii celulelor senzitive din mucoasa nazal de unde pornesc impulsurile de miros pe care le transmit spre scoar cerebral. Nu aparin trunchiului cerebral.

II. Nervii optici sunt nervi senzitivi i i au originea n neuronii multipolari din rein i transmit impulsul determinat de excitatiile vizuale spre scoar cerebral.

III. Nervii oculomotori sunt nervi motori i i au originea n pedunculii cerebrali punnd n aciune o parte din muchii globilor oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul inferior) i ridic pleoap superioar.

IV. Nervii trohleari sunt nervi motori i i au originea n pedunculii cerebrali. Ei acioneaz asupra muschiului oblic superior ai globilor oculari.

V. Nervii trigemeni sunt nervi micti i i au originea n mai muli nuclei din trunchiul cerebral (bulb, punte, mezencefal). Ei sunt formai din trei ramuri: olfactiv, maxilar i mandibular. Primele dou sunt senzitive i inerveaz tegumentul i musculatura fetei, iar cea de-a treia este mixt i inerveaz muchii masticatori.

VI. Nervii abducens sunt nervi motori cu originea n punte, punnd n micare muchiul drept extern al globilor oculari.

VII. Nervii faciali sunt nervi micti care i au originea n punte. Ei asigura inervatia musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativ i secreia glandelor salivare, sublingual sisubmaxilara.

VIII. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi i sunt formai din dou componente: ramur cohleara (acustic) ce culege de la urechea intern impulsul produs de excitatiile auditive i ramur vestibular care culege tot de la urechea intern informaii n legtur cu poziia corpului n spaiu (echilibru). i are originea n punte.

IX. Nervii glosofaringieni sunt nervi micti i i au originea n bulb. Ei asigura sensibilitatea gustativ, inervatia muchilor laringelui i secreia glandelor parotide.

X. Nervii vagi sunt nervi micti cu originea n bulb i au traiectul cel mai lung; au fibre senzitive, motorii i vegetative i controleaz activitatea majoritii organelor interne (inima, plmni, stomac etc).

XI. Nervii accesori sunt nervi motori i i au originea n bulb, i inerveaz muchii sternocleidomastoidieni i frapezi.

XII. Nervii hipogloi sunt nervi motori cu originea n bulb i inerveaz musculatura limbii.

Capitolul 2. Date generale despre boala

DEFINITIE

Ischemia cerebralasauaccidentul vascular cerebralischemicapare atunci cand se reduce fluxul sangvin cerebral pentru cateva secunde sau minute. Daca reducerea fluxului dureaza mai mult de cateva minute, apare infarctul cerebral.

Reducerea generalizata a fluxului sangvin cerebral (asa cum se intampla in hipotensiune) determinasincope, infarcte in zonele de granita ale arterelor cerebrale, chiar necroza cerebrala pe o anumita zona. O reducere localizata duce la aparitia deficitelor neurologice focalizate.

ETIOLOGIEIn etiologia Accidentului vascular ischemic intervin trei categorii de factori: A. Factori de risca) Varsta 40-45 de ani AVC hemoragic peste 60-65 de ani AVC ischemicb) Sexul Are o incidenta aproximativ egala la cele doua sexe, totusi hemoragia cerebrala, ca si infarctul cerebral, apar mai des la barbati.c) Factorul nervos Starile de incordare psihica si emotionala au o neta actiune nefavorabila asupra organismului in ansamblu. Ele induc descarcari repetate si masive de catecolamine cu efecte hiperglicemiante, hipertensive si eterogene; cauzeaza o serie de disfunctii pe p,lan metabolic. De obicei factorul nervos actioneaza cu alti factori de risc: cofeina, alcool, nicotina, toxice.Cofeina in consumul excesiv de cafea poate fi considerata un factor de risc; tutunul reprezinta un factor nociv prin faptul ca nicotina are un efect vasoconstrictor si tahicardizant; alcoolul reprezinta un factor de risc prin urmatoarele mecanisme: creste grasimile circulante in sange, intensifica unele tulburari de coagulare sanguina, mareste concentratia de acid uric in sange, creste secretia de catecolamine si insulina.B. Factori determinantia) HTA fiind un factor care modifica structura pereteluib) vascualar, avand rol major in provocarea hemoragiei cerebrale. Impreuna cu HTA intervin si factorii de risc care favorizeaza aparitia accidentelor vasculocerebrale cum ar fi: diverse cardiopatii, arteroscleroza, arteriiopatii de cauze variate, toxice, boli sanguine, etc. Oricat de crescuta ar fi HTA niciodata nu rupe un vas sanatos, adica cu o structura normala. Este necesar ca vasul sa fie modificat structural ca sa fie rupt.c) Arteroscleroza cerebrala este frecventa si importanta in etiologia hemoragiei cerebrale. Ea este implicata in producerea structurii vasculare, cauzatoare de revarsate hemoragice ale creierului. Poate sta la originea unor anevrisme la nivel cerebral.d) C. Factori declasanti traume psiho-afective, starile de incordare, starile conflictuale, starile de tensiune emotionala, oboseala fizica., excesele alimentare si/sau alcoolice, insolatia, variatiile bruste de temperatura si de presiune, prezenta unor dureri viscerale.

CLASIFICAREAVC ischemic (infarct cerebral) apare la o persoana de varsta inaintata, instalarea comei este acuta, rapida, dar nu brutala; sunt posibile varsaturi; este posibila incontinenta sfincteriala; respiratia este normala sau modificata; este prezenta HTA, HTA sau TA normala; pulsul devine aritmic (fibrilatie arteriala); tegumentel devin palide, cianotice; temperatura corpului este rar modificata; aparitia edemului cerebral este progresiva; se instaleaza hemiplagia membrelor drepte sau stangi, hemiplegie facio-brahiala drepta sau stanga; redoarea cefrei este absenta; tonusul muscular este scazut; LCR este limpede.AVC hemoragic apare la o persoana de varsta medie; isntalarea comei este supraacuta, brutala; varsaturlie sunt frecvente; incontinenta sfincteriana este frecventa; respiratia este profund alterata; apare HTA, tahicardie; tegumentele sunt rosiatice, facies vultuos; se instaleaza hipertermia; aparitia edemului cerebral este rapida; apare paralizia membrelor, deficitul motor, uneori tatraplegie; de obicei redoarea cefei este prezenta, tonusul muscular este crescut; LCR este hemoragic.Encefalopatia hipertensiva aceasta suferinta a creierului datorita cresterii TA sistemice se caracterizeaza prin abolirea starii de constienta (coma) precedata de: cefalee, tulburari vizuale (cecitate), vertij, varsaturi si este insotita posibil de convulsii, deficit motor discret, LCR sanguinolent. Formele de coma sunt:Gradul I coma usoara sau superficiala: starea de constienta nu este complet pierduta; circulatia si respiratia sunt normale.Gradul II coma profunda sau stadiul II: pierderea completa a cunostintei; pacientul nu mai reactioneaza la nici un fel de excitanti; reflexele sunt abolite; functiile vietii vegetative (respiratia si circulatia) sunt pastrate.Gradul III coma carus sau stadiul III: apar tulburari vegetative (respiratorii si circulatorii); pacientul prezinta midriaza, colaps, hipotermie.Gradul IV coma depasita sau ireversibila: pacientul este tinut in viata prin respiratie mecanica (asistata).

2.EVALUAREA SIMPTOMELOR LA PACIENTI

Accident vascular ischemic:I. Accident vascular ischemic tranzitora) AIT in teritoriul carotidian: tulburari de vedere la un ochi (cecitate monoculara, defect de camp vizual), afazie (tulburari de vorbire si/sau de intelegere a vorbirii), deficit motor (hemiplegie facio-brahiala, monioplegie crurala), tulburari de sensibilitate segmentara (brahial, crural);b) AIT in teritoriul VB: criza de drop-attack (cadere brusca, fara pierderea starii de constienta); deficit motor (paraplegie, tetraplegie, tulburari de sensibilitate pentru jumatae din corp); paralizii de nervi cranieni (III - XII) insotite de deficit motor sau tulburari de sensibilitate in membrele de partea opusa nervului cranian paralizat; mutism akinetic (se datoreaza AIT atunci cand este raqpid reversibil sub 24 ore); vertij (sindrom vestibular); fenomene cerebeloase (tulburai de meras si echilibru, tulburari in coordonarea miscarilor) II. Accident vascular constituitAVCI constituit reprezinta pentru creier ceea ce reprezinta infarctul pentru cord, leziunile sunt permanente si definitive. Semnele clinice de atac ischemic constituit:a) In teritoriul carotidian1. La nivelul arterei carotide interne: tulburari de vedere la un ochi si deficit motor la membrele de partea opusa.2. La nivelul arterei cerebrale anterioare: paralizia membrului pelvin de partea opusa si tulburari psihice (depresie, apatie sau din contra euforie).3. La nivelul arterei cerebrale medii (artera sylviana): obstructia partiala in ramificatiile superficiale produce un deficit motor la nivelul unui membru superior si a unei jumatati a fetei de partea opusa a arterei, ischemice la care se asociaza (in leziunile de emisfera stanga) si afazia; obstructia totala se manifesta prin hemiplegie facio-brahio-crurala + somnolenta si/sau stare comatoasa + devierea globilor oculari spre partea opusa paraliziei + hemianospie (bolnavul nu percepe campul vizual de partea paralizata) + tulburari de sensibilitate la nivelul segmentelor paralizate + tulburari vegetative mai mult sau mai putin grave in raport de edemul cerebral (importanta acestuia). Daca bolnavul afre globii oculari orientati spre o parte si paralizia membrelor de partea opusa, leziunea este localizata in emisfera cerebrala de partea spre care sunt indreptati globii oculari (bolnavul priveste spre leziune).b) In teritoriul VB1. La nivelul arterei bazilare, ischemia poate produce: tulburari de constienta (coma) + tetraplegie + tulburari respiratorii + paralizii de nervi cranieni. In formele grave evolutia este rapida spre deces. In formele de supravietuire sechele sunt severe. Daca obstructia arterei bazilare este incompleta se observa somnolenta sau coma superficiala variabila in timp + mutism akinetic + paralizii de nervi oculomotori + tulburari de vedere + nigstagmus + tulburari vegetative.2. In ischemia bulbului rahidian se pot observa paralizia nervilor IX, X, XI, XII: tulburari de deglutitie, de fonatie, de troficitate a limbii, de sensibilitate a vaslului palatin, amigdalelor, faringelui + deficit motor la nivelul membrelor sau un sindrom piramidal cu ROT vii si semnul Babinski pozitiv + tulburari de sensibilitate la nivelul membrelor + nigstagmus + vertij si tulburari de echilibru + dispnee.In ischemia puntii se pot observa paralizia nervilor VI. VII, VIII: paralizia miscarii globilor oculari, paralizie faciala, surditate sau hipoacuzie + tulburari respiratorii, tulburari ale starii de constienta. Daca bolnavul are globii oculari indreptati spre membrele paralizate, lezarea este in trunchiul cerebral, bolnavul isi priveste membrele paralizate. In ischemia mezencefalului se pot observa paralizia de nervi oculomotori III, IV + peticit motor al membrelor de partea opusa globului ocular paralizat + tulburari de sensibilitate + semne de siferinta cerebeloasa, modificari de tonus muscular, miscari involuntare. 3. Obstructia arterelor cerebrale posterioare si a ramurilor sale se manifesta in raport cu localizarea leziuniii prin tulburari de vedere, cerebeloase, miscari involuntare. Un loc aparte il ocupa sindromul talamic manifestat prin dureri deosebit de intensse + hipoestezie + iluzii de miscare, toate acestea la nivelul membrelor de partea opusa talamusului afectat + hemianopsie + dezorientare + tulburari psihice + somnolenta sau alterearea ritmului somn-veghe.

Accidentul vascular hemoragic

I. Hemoragia subarahnoidianaEtiologia acestei afectiuni este reprezentata aproape in totalitate de ruperea unei malformatii vasculare (anevrism, angiom). Mai poate sa apara ca o complicatie in evolutia HTA, ASC, luesului, TBC-ului, endocarditei lente, a bolilor de colagen, tumori si metastaze cerebrale, in boli de sange (anemii, leucemii, purpura trombocitopenica), in boli hepatice si renale, insolatii, administrarea necontrolata de anticogulante. Semnele clinice se grupeaza intr-un trepied caracteristic: cefalee + semne de iritatie meningeene + LCR hemoragic. Debutul poate fi supraacut: bolnavul este comatos de la inceput + crize de rigiditate decerebrata + tulburari vegetative mari, evolutia fiind rapida spre deces. In forma cu debut acut bolnavul acuza cefalee si treptat starea de constienta se altereaza asociindu-se semne de HIC (varsaturi, tulburari vegetative, paralizii de nervi VI + redoare de ceafa). Semnele de iritatie meningeene sunt: redoare de ceafa, dureri in rahis cu probe de elongatie pozitive, atitudine in cocos de pusca, fotofobie, impunandu-se evident diagnosticul diferential cu meningita unde este prezent tabloul infectios. In evolutia unei hemoragii subarahnoidiene apar tulburari respiratorii, tulburari de ritm si frecventa cardiaca, variatii ale TA. Tendinta spre colaps si aparitia edemului pulmonar sunt semne de gravitate extrema. De asemeni apar tulburari sfincteriene si oliguria. Praclinic pe langa prezenta sangelui in LCR, evidwentiatra in punctia rahidiana, un riol deosebit il are explorarea CT descopera locul de unde a pornit sangerarea si prezenta sangelui in spatiile lichidiene.II. Hemoragia cerebrala HTA si ateromatoza constituie cauzele prinicipale care stau la baza producerii acestei mari drame a creierului. Hemoragia cerebrala difuza: bolnavul deobicei obez si cu HTA de varsta relativ tanara (40-45 ani) poate prezenta unele semne care anticipeaza producerea hemoragiei manifestate prin cefalee, varsaturi, ameteala cateva zile. Daca hemoragia este masiva, fulgeratoare, bolnavul intra in coma de la inceput, cu tulburari mari vegetative (respiratie stertoroasa + reactie febrila + incotintenta sfincteriana + tahicardie cu extrasistole + transpiratii abundente + cresterea TA, fata este cianozata, congestionata, crizele de rigiditate decerebrata completeaza tabloul clinic extrem de grav iar decesul survine la 1-2 zile. Forma acuta se manifesta prin alterarea starii de constienta, bolnavul prezinta crize de epilepsie si tulburari vegetative cu modificari respiratorii, hipertermie, incontinenta sfincteriana. In hemoragiile de mica intensitate starea de constienta a bolnavului este pastrata, clinic se manifesta prin cefalee, varsaturi, vertij, tulburari de vorbire, somnolenta, obnubilare, crize de epilepsie, deficit motor la nivelul unor segmente.Formele clinice; Hemoragia ventriculara (prezenta sangelui in ventriculii cerebrali) se manifesta violent cu coma profunda, tulburari vegetative mari, crize de rigidate decerebrata, redoare de ceafa, varsaturi. Hemoragia de emisfera cerebrala. Pot exista prodroame manifestate prin hemicranie localizarea durerii orientand spre locul de producere a hemoragiei. In faza acuta, bolnavul are starea de constienta altereta, varsa, tulburarile vegetative sunt prezente, gravitatea ascestor manifestari fiind in raport cu gradul de dezvoltare al edemului cerebral ce insoteste hemoragia. Se poate observa in aceasta forma o suferinta neurologica de tipil deficitului motor pentru membrele de partea opusafocarului hemoragic dar cu semnul Babinski pozitiv bilateral. Hemoragia de trunchi cerebral (bulb, punte, pedunculi). Mai frecvent se localizaeza la nivelul puntii Varolio. Simptomatologia in acest caz este manifestata prin starea comatoasa prin tetraplegie + crize de luciditate decerebrata + tulburari vegetative si caracteristic se remarca aspectul globilor aculari si ai pupilelor: mioza punctiforma bilaterala sau devierea glonilor aculari in sensuri opuse sau coborarea brusca a globilor oculari cu revenirea lenta respectabila. Hemoragia bulbara este insotita de grave tulburari respiratorii, coma si stop cardiac iar in hemoragia pedunculara, laturi de tulburarea starii de constienta, se observa paralizii ale nervilor oculomotori, modificari ale tonusului muscular, tulburari de coordonare. Hemoragia cerebeloasa se manifesta prin tulburari de echilibru bolnavul nu poate pastra ortostatismul, avand tendinta de cadere pe spate; tulburari de coordonare a miscarilor, hipotonie mjusculara si tulburari vegetative.la acestea se adauga varsaturi, vertij, paralizii de nervi cranieni (VI, VII), sindrom bilateral, tulburari cardiace si respiratorii.

6. EVOLUTIE. COMPLICATII. PROGNOSTIC AVCI tranzitor se datoreaza unui aport insuficient de sange intr-un anumit teritoriu anatomic ceea ce inseamana o aprovizionarea insuficeienta cu oxigen si substante nutritive la nivelul tesuturilor respective. Evolutia consta in reversibilitate totala fara sechele dar cu tendinta de a se repeta. In formele grave evolutia este rapida spre deces, informele cu supravietuire sechele sunt severe. Boala reprezinta o urgenta medicala deoarece netratata la timp si corect, se transforma dupa mai multe repetari in AVCI constituit care reprezinta pentru creier ceea ce infarctul de miocard reprezinta pentru cord. Una din complicatiile frecventa aparute dupa HS este hidrocefalia. Prezenta sangelui in spatiile de circulatie si rezorbtie a LCR din faza acuta produce o reactie inflamatorie meningeala cu repercusiuni asupra eliminarii, absorbtiei LCR din nevrax in sistemel venoase de drenaj;astfel el se acumuleaza in axces prin dezechilibru intre cantitatea produsa si cea resorbita. Alte complicatii sunt: Epilepsia, Tulburari psihice, Paralizii sechelare de nervi cranieni, Tulburari vegetative trenante. Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre cele mai grave suferinte a creierului, grefata de o mortalitate crescuta iar pentru supravietuitori - de sechele neurologice importante (paralizii, tulburari pshice).

Educaie pentru sntate

Exist o serie de msuri ce pot fi luate i la domiciliul persoanei afectate de AVI pentru a face c aceast s fac fa mult mai uor simptomelor. Trebuie sftuit pacientul s-s foloseasc energia pentru activitile strict necesare i s-s amenajeze locuina astfel nct s-i fie foarte uor s se deplaseze i lucrurile necesare s-i fie la ndemn. Toate acestea l vor ajut s fie o persoan independenta. Exerciiile fizice regulate, o diet echilibrat sunt foarte importante n cadrul tratamentului. Exerciiile pot ajut la meninerea tonusului, a coordonrii i a rezistenei, dar i n meninerea greutii i n reducerea posibilitii de apariie a constipaiei. n ceea ce privete alimentaia persoanelor cu AVI este foarte important c acestea s cear toate informaiile privind alimentaia medicului curant, deoarece consumul de proteine poate interfera cu absortia medicamentelor i poate modific eficacitatea lor. Este indicat c pacienii s-s pstreze o stare ct mai bun de sntate. O diet echilibrat, odihn, precum i suportul emoional i practic din partea familiei, pot fi de mare ajutor. Recunoaterea i tratarea depresiei reprezint o parte important a terapiei la domiciliu. Depresia este frecvena la cei cu SM i poate aprea nainte c boal s fie diagnosticat. O persoan aflat ntr-o faza avansat a bolii este limitat n ceea ce privete libertatea de micare i efectuarea activitilor zilnice. Simptomele se pot modific de la o zi la alt i efectele adverse ale medicamentelor folosite n cadrul tratamentului pot limita eficient acestuia. Medicul curant va trebui s modifice tratamentul n funcie de modificrile ce apar n simptomatologia bolii. Un logoped poate recomand exerciii de respiraie i de vorbire ce pot s ajute pacienii, care au vorbirea monoton, imprecis, optit, specific celor afectai de AVI mai ales n stadiile finale. Trebuie s existe o modificare i n ceea ce privete alimentaia, referitor la ce i cum mnnc. De exemplu, acetia se pot hrni stand n picioare i mncnd cte puin, iar alimentele s fie ct mai uor de mestecat. Toate acestea pot s scuteasc pacientul de eventualele probleme legate de alimentaie. innd brbia ridicat, nghiind des i evitnd dulciurile se poate reduce salivaia. Blocarea muscular poate fi rezolvat prin efectuarea unor micri intenionate. Deplasarea ctre un punct fix pe pmnt, fcnd un prim pas precis, lung, n stil de mar poate ajut la depirea episoadelor de rigiditate muscular.

Tratament

Conceptul "timpul inseamna creier" subliniaza faptul ca in cazul accidentelor vasculare cerebraletratamentultrebuie sa fie facut de urgenta. De accea este foarte important ca bolnavul, familia sau rudele sa recunoasca cat mai precoce semnele si simptomele unui AVC si sa ceara ajutor specializat.

In functie detipul de accident vascular cerebral, de zona pe care acesta a afectat-o, de rezultatele investigatiilor paraclinice se poate opta pentru: tratamentul medical sau tratamentul chirurgical.

Tratamentul medicalse poate administra pacientilor care nu au indicatie chirurgicala sau celor ce refuza interventia chirurgicala:- Terapia trombolitica:utilizeaza activatorii plasminogenului, precum streptokinaza- Terapia antiagreganta plachetara:Aspirina, Clopidogrel, Dipiridamol, Trifusal- Terapia anticoagulanta:heparina, warfarina- Terapia diuretica:manitol- Tratamentul hipertensiunii arteriale- Tratamentul convulsiilor- Steroizi- Tratamentul febrei- Medicatie pentru controlul glicemiei- CalmanteIn cazul unui AVC hemoragic se incearca controlul sangerarii si scaderea presiunii intracraniene iar daca acest lucru nu reuseste, se apeleaza la ointerventie chirurgicala.Prevenirea aparitiei unui accident vascular cerebralPrevenireaaparitiei unui AVC sau a recidivei se face corectand factorii de risc:

- controlul greutatii corporale;- controlul tensiunii arteriale si mentinerea acesteia in limite normale- controlul regulat al glicemiei si tratarea diabetului zaharat- mentinerea in limite normale a colesterolului, sau administrarea de medicamente ce vor scadea nivelulcolesterolului- tratarea afectiunilor cardiace- renuntarea la fumat sau cel putin reducerea numarului de tigari fumate zilnic- efectuarea de exercitii fizice- reducerea consumului de alcool- evitarea administrarii de anticonceptionale orale- evitarea consumului de droguri

Vizitele regulate la medicpot identifica o serie de probleme de sanatate (ateroscleroza) ce nu determina niciun simptom sau determina simptome minime si care ne pot pune in pericol viata.Schimbarea stilului de viatasi adoptarea unui stil de viata sanatos protejeaza organismul nu doar de un accident vascular dar si de alte afectiuni.

Capitolul 3. Ingrijiri generale

- Internarea bolnavuluiInternarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni strini.Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda, asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie, asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie (dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii, eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele vor fi supuse deparazitrii).Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele obinute le noteaz n foaie de observaie.Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.- Asigurarea conditiilor de mediu-ConfortulRegimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien, cerinele estetice i de confort.Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest. Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.-AerisireaSe face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul. Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii superioare.Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin din suprafa salonului. nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igieneiToaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .Toalet pacientului poate fi : - zilnic pe regiuni ;- sptmnal sau baia general n funcie de tipul pacientului acesta :- nu are nevoie de ajutor ;- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;- are nevoie de ajutor parial ;- necesit ajutor complet .Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu secreiile glandelor sebacee i sudoripare; deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ; nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ; producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea anticorpilor ; linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ; se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ; se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor se izoleaz bolnavul de anturajul sau ; se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ; bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ; se descoper progresiv numai partea care se va spal ; se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat sau pe bolnav ; se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza circulaia sanguin ; ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr a se las spunul n ap ; se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele predispuse escarelor; ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ; se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .

-Alimentatia bolnavuluiRegimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face: activ pasiv Alimentaia pasiv se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia; i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ; se aranjeaz un prosop n jurul gtului ; se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se introduce n gur ; asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ; verific temperatura alimentelor ; i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ; supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de deglutitie ale pacientului ; este ters la gur, i se aranjeaz patul ; se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot contribui la eventualele escare ; acoper pacientul i aerisete salonul;

-Pregtirea bolnavului pentru explorri-Pregtirea psihic a bolnavului:Atitudinea fa de bolnav trebuie s reflecte dorina permanent de a-l ajut; crearea climatului favorabil; atitudinea apropiat constituie factorii importani ai unei bune pregtiri psihice.n preajma examinrilor de orice natur, asisten medical trebuie s lmureasc bolnavul asupra caracterului inofensiv al examinrilor, cutnd s reduc la minimum durerile.Bolnavul nu trebuie indus niciodat n eroare, cci altfel i va pierde ncrederea n noi.Dezbrcarea i mbrcarea pacientului:Bolnavul nu trebuie s stea complet dezvelit n fa oricrei examinri, ns dezvelirea parial a suprafeelor de examinat prin tragerea i rsucirea cmii la gtul bolnavului nu trebuie practicat cci aceast poate ascunde o serie de simptome importante.Dup terminarea examenului clinic bolnavul trebuie mbrcat n lenjeria de spital. mbrcarea i dezbrcarea trebuie efectuate cu foarte mult tact i finee pentru a nu provoca dureri.-Supravegherea bolnavului-asisten va vizit bolnavul ct mai des, chiar fr solicitare;-va urmri i not manifestrile patologice cum sunt: hemoragii, manifestri de comportament, contracii sau convulsii i le va raporta medicului;-va not volumetric eliminrile de lichide;-asisten va determina densitatea fiecrei emisii de urin i o va not n F.O.;-va urmrii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipaie va face clism evacuatoare.

-Administrarea tratamentuluiAdministrarea tratamentului se face respectnd condiiile de igien, doz recomandat de medic i orarul. Pentru o administrare lejer se utilizeaz calea intravenoas cu ajutorul unei branule,aceast scutind pacientul de multiple nepturi.De asemenea,asisten medical va educa pacientul s evite automedicaia.

Monitorizarea funciilor vitale i vegetative

a. PulsulPoate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n continuarea policelui.Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal socotindu-se patru pulsaii.Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.b. Tensiunea arterialPentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.

c. Respiraian timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la normal.Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd dou respiraii.Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.d. DiurezaPentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect bilanul circulaiei apei n organism.Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24 de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.Externarea pacientuluiPentru asistentul medical specialist, externarea bolnavului din spital, trebuie s fie o preocupare, aa cum s-a artat c trebuie s fie i primirea acestuia.Un segment mare al bolnavilor nu ridic probleme la externare, ei cunosc dat externrii, se pot deplasa singuri ns cu dificultate din cauza parezelor a diferite poriuni ale corpului.n aceste situaii, asistentul medical specialist trebuie s se ocupe c formele de externare efectuate de medic s ajung la bolnavi la timp, s dea unele lmuriri suplimentare, dac bolnavul nu a neles perfect lmuririle date i scrise de medic i, prin atitudinea s, s arate bolnavului preocuparea pe care o are fa de el pn n momentul cnd acesta prsete spitalul.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI P.V.

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date: Directe: pacienta Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicaleMetode de culegere a datelor: Interviul Observatia Studiul documentelor medicale Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabileNume: PPrenume: VVarsta: 74 aniSex: feminReligie ortodoxaNationalitate: romanaStare civila: vaduvaOcupatie: pensionara Date variabileDomiciliul: mediul ruralConditii de viata si munca:locuieste impreuna cu fiul ( casatorit);int-o casa cu patru camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:60kgTalie:1,60mGrup sanguine:A IIRh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALEAlergii: nu prezintaProteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: relativ diminuateSomn: linistitMobilitate: diminuataAlimentatie:in deficit Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie 1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE-FIZIOLOGICE:-menarha-la 13 ani;-menopauza la 54 ani;-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1PATOLOGICE:-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. MOTIVELE INTERNARII-deficit motor hemicorp stang 1.3.b. ISTORICUL BOLIIPacienta P V , in varsta de 74 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. 1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNAREAVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA 1.3.d. DATA INTERNARII24.02.2010 ora 9:15 1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocraSTARE DE NUTRITIE: bunaFACIES: asimetricTEGUMENTE: normaleMUCOASE: normaleSISTEM GANGLIONAR: nu se palpeazaSISTEM MUSCULAR: normal reprezentatSISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobilAPARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluriAPARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu , FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normaleAPARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- cromeSISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICADIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragicREGIUNE EXAMINATA:craniuREZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

I.2. Analiza si interpretarea datelor I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia fundamentalaManifestari de independentaManifestari de dependentaSurse de dificultateNota

A respire si a avea o buna circulatieMucoasa respiratorie roz, umeda.Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.Tegumente calde.Fibrilatie latrialaHTATulburare de ritm generate de impulsuri ectopice atriale foarte rapide400-500/min2

A bea si a mancaPrezinta senzatie de foame si sete.Mucoasa bucala roz..DisfagieConsum redus de lichideDezechilibru neurologic:2

A eliminaUrini normocrome Miros specificIncontinent urinalaAfectiune neurologica2

A se misca si a avea o buna posturaDecubit dorsal cu o perna subtireDificultate de a se mobilize, de a merge. Alterarea centrilor nervosi2

A dormi si a se odihniTimp liber, relaxare..Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihicaHemiplegie, edem cerebral2

A se imbraca si dezbracaVesminte adecvate climatului.Dificultate de a imbraca si dezbracaDiminuarea motricitatii membrelor superioare:2

A mentine temperature corpului in limite normale Stare afebrila1

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoaseleMucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor.Par murdar si gras in dezordine Degaja miros dezagreabilAlterarea integritati tegumentelorParalizia hemicorpului stangIncontinenta urinara2

A evita pericoleleTemperature ambianta inre 18,3-25 C Fara poluare microbiana.1

A comunicaAuzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioaraNu prezinta turburari de limbaj1

A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religiaPosibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte1

A fi preocupat in vederea realizariiDorinta de a se insanatosi.Tristete.Sentiment de inferioritate si depierdere a imaginii de sine.

Lipsa de control a fincterului urinarHemiplegie:2

A se recreaDivertisment , amuzament1

A invata cum sa-ti pastrezi sanatateaModificarea comportamentului fata de sanatateCunostinte insufucienteLipsa de cunostinte2

I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTAProbleme actuale

Alterarea circulatiei Alterarea mobilitatii Alimentative inadecvata Eliminare inadecvata Dificultate de a se imbraca si dezbraca Disconfort Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta Perturbarea stimei de sine Anxietate Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

1. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.2. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.3. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii4. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara 5. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.6. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie7. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil8. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. 9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

I.3.1. OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI I.3.2. INTERVENTII ZILNICE

Pacienta:Sa beneficieze de conditii optime de ingrijire si microclimate Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre) Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit) Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare Administrez medicatia recomandata

Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate

Sa beneficieze de tratament adecvat Administrez tratamentul prescris de medic Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat

Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare

Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate Facilitez contactul cu membrii familiei

Sa prezinte minimalizarea parezei Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi

Sa fie ferita de complicatii Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala

Sa fie ferita de infectii iatrogene Mentin ionterventiile anterioare

I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE I.5. EVALUAREPROBLEMEOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATEEVALUARE

Alterarea circulatieiPacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproxim ativ 3-4 zile.-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL.-administrez medicatia prescrisa.24.02.2010TA=200/100mmHgAV=105/min26.10.2008TA=170/100mmHgAV=80/min27.10.2008TA=150/70mmHgAV=76/min

Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscare

Pacienta :- sa efectueze miscari active cu membrulinferior si superior stang;- sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in decurs de aprox 10 zile.Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp.Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie.Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei.In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp.Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie.Invat pacienta sa-si mobilizeze mana stanga cu ajutorul mainii drepte.27.02.2010A inceput sa miste membrul stang nferior.1/03/2010Deficitul motor ameliorat semnificativ la nivelul membrul superior stang; pacienta se ridica in pozitie semisezand.4/03/2010Pacienta (ajutata) se deplaseaza la toaleta.

Deficit de autoingrijire din cauza deficitului motor manifestat prin incapacitatea de a se spala, de a se imbraca, de a se alimenta, de a se deplasa la toaleta.Pacienta sa fie capabila sa-si satisfaca partial nevoile de autoingrijire in decurs de aprox o saptamana.Particip la efectuarea toaletei respectand urmatoarea succesiune: se incepe cu fata, gatul si urechile, apoi bratele si mainile, partea anterioara a toracelui, abdomen, fata anterioara a coapselor, se intoarce pacienta in decubit lateral si se spala spatele, fesele si fata posterioara a coapselor, din nou in decubit dorsal se spala gambele si picioarele, organelle genitale externe.Ingrijirea parului, toaleta cavitatii bucale.Dupa spalarea intregului corp se frictioneaza cu alcool mentolat indeosebi regiunile expuse la escare.Ajut pacienta in alimentative alimentare pasiva.24/02/2010Pacienta a fot alimentata pasiv.28/02/2010Pacienta este alimentata acti la pat in decubit lateral stang.1/03/2010Pacienta incearca in permanenta sa execute miscari cu mana si piciorul stang,.

Incontinenta urinara legata de perturbarea sfincteriana(lipsa controlului nervos) manifestata prin emisie involuntara de urina.Pacienta: - sa prezinte diminuarea episoadelor de incontinent;- sa redobandeasca partial continenta urinara in decurs de 7-10 zile.Ii explic pacientei care este cauza incontinentei si ca este o situatie remediabila.Ii explic necesitatea sondajului vezical.Efectuez sondajul medical la indicatia medicului in conditii de asepsie atat a pacientei si instrumentelor cat si a mainilor asistentei medicale.Dupa scoaterea sondei stabilesc cu pacienta un program de eliminare din 2 in 2 ore cu cresteri progressive a intervalelor.Urmaresc diureza zilnica.25./02/2010.-Pacienta suporta sonda.27./02/2010-Dupa scoaterea sondei episoadele de incontinent sunt mai rare.Pacienta respecta programul stabilit.

Risc de alterare a nutritiei prin deficit legat de tulburarile de deglutitie

Pacienta:-sa-si mentina starea de nutritive prezenta , sa fie alimentata si hidratata corespunzator cantitativ si calitativ pe toata durata spitalizariiEvaluez in permanenta capacitatea de deglutitieIncerc administrarea orala de lichide (lapte , ceai ), alimente semisolide (piureuri , legume pasate ), prin administrarea de cantitati mici la interval mici de timp.Manifest rabdare in alimentarea pacienteiInstitui la indicatia madicului perfuzii zilnice , supraveghez perfuzia instituita, ii explic pacientei ca este necesara avand in vedere aportul alimentar mic pe cale orala.26./02/2010-pacienta nu prezinta semen de deshidratare.27./02/2010Pacienta bea din cana cu cioc si cu paiul. Se pot administra pe cale orala alimente lichide in cantitate de 1500 ml pe zi si semisolide. 28/02/2010Pacienta este hidratata corespunzator.De perseverat.

Perturbarea stimei de sine din cauza hemiplegiei manifestata prin neliniste, agitatie, anxietate.Pacienta sa-si accepte modificarea imaginii corporale tranzitorie.

Explic pacientei ca foarte mult conteaza vointa ei de a se face bine, pentru a depasi aceasta faza grea.Sfatuiesc fiul sa nu planga in preajma ei deoarece efectul ar putea fi negative pt ea.1/03/2010Avand in vedere evolutia favorabila, pacienta este mai linistita, optimista, increzatoare, incearca sa se adapteze la noua situatie.

Perturbarea somnului din cauza disconfortului manifestat prin stare neplacuta fizica si psihica.Pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic pe durata spitalizarii.Discut cu pacienta cauzele disconfortului.Aplic tehnici de ingrijire curenta necesare obtinerii starii de satisfactie.Observ si notez schimbarile.1/03/2010 Pacienta nu mai prezinta discomfort fizic si psihic,, prezinta buna dispozitie.

Deficit de cunostintePacienta sa capete cunostinte despre boala, regimul de viata pentru a preveni un nou accident vascularExplorez nivelul de cunostinte al pacientei privind boala, modul de manifestare, masurile preventive si curative, modul de participare la recuperare-identific manifestarile de dependent, interactiunile lor cu alte nevoi-stimulez dorinta de cunoastere-motivez importanta acumularii de noi cunostintePacienta este cooperanta, receptiva, prezinta interes pentru acumularea de noi cunostinte despre boala, tratament, mod de recuperare, prevenirea recidivelor.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI C.B.

I.1.CULEGEREA DATELOR

Surse de date: Directe: pacienta Indirecte : foaia de observatie, echipa de ingrijire, familia,alte documente medicaleMetode de culegere a datelor: Interviul Observatia Studiul documentelor medicale Colaborarea cu echipa de ingrijire

I.1.1.DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI

Date relative stabileNume: CPrenume: BVarsta: 54 aniSex: feminReligie ortodoxaNationalitate: romanaStare civila: casatoritaOcupatie: croitoreasa

Date variabileDomiciliul: mediul urban

Conditii de viata si munca:locuieste impreuna cu sotul,int-o casa cu doua camera si dependinte, incalzire cu lemne, conditii relative igienice. Munceste in gospodarie si agricultura.Mod de petrecere a timpului liber: , lecturarea unei carti, emisiuni TV

I.1.2.DATE PRIVIND STAREA DE SANATATE ANTERIOARA

1.2.a.Date antropometrice

Greutate:65kgTalie:1,70mGrup sanguine:A IIRh:+

1.2.b. LIMITE SENZORIALEAlergii: nu prezintaProteze: nu prezintaAcuitate vizuala si auditiva: relativ diminuateSomn: linistitMobilitate: diminuataAlimentatie:in deficit Eliminari: incontinenta urinara

1.2.c. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE-neaga luesul , TBC-ul, infectiaHIV in familie 1.2.d. ANTECEDENTE PERSONALE-FIZIOLOGICE:-menarha-la 14 ani;

-sarcini:2;nasteri :1 ; avort spontan 1PATOLOGICE:-bolile copilariei fara sa poata preciza care anume;

I.1.3 INFORMATII LEGATE DE BOALA 1.3.a. MOTIVELE INTERNARII-deficit motor, ameteli, anxietate 1.3.b. ISTORICUL BOLIIPacienta P V , in varsta de 54 ani care prezinta in cursul diminetii de azi deficit motor total la nivelul hemicorpului stang se interneaza de urgent pentru investigatii si tratament de specialitate. 1.3.c. DIAGNOSTIC LA INTERNAREAVC hemoragic,hemiplegie stanga , HTA 1.3.d. DATA INTERNARII24.02.2013 ora 8:15 1.3.e. EXAMEN CLINIC PE APARATE

STARE GENERALA: mediocraSTARE DE NUTRITIE: bunaFACIES: asimetricTEGUMENTE: normaleMUCOASE: normaleSISTEM GANGLIONAR: nu se palpeazaSISTEM MUSCULAR: normal reprezentatSISTEM OSTEO_ARTICULAR: integru, mobilAPARAT RESPIRATOR: torace mobil , fara raluriAPARAT CARDIOVASCULAR: zgomote cardiac crescute , TA=200/100 mmHg, P=74/min APARAT DIGESTIV: abdomen suplu , FICAT,CAI BILIARE,SPLINA: relative normaleAPARAT URO-GENITAL:rinichi neplpabili , urini normo- cromeSISTEM NERVOS, ENDOCRIN,ORGANE DE SIMT: fara semen meningiene, hemiplegie stanga , pareza faciala central stanga, Babinski pozitiv membru stang

SECTIA RADIOIMAGISTICADIAGNOSTIC LA TRIMITERE:AVC hemoragicREGIUNE EXAMINATA:craniuREZULTAT: plaja hiperdensa hematica situate capsule renticular de partea dreapta cu fin edem perifocal. Plaja hipodensa situate occipito parietal dreapta cu topogafie pasagitata. Sistem ventricular usor asimetric situate pe linia mediana

I.2. Analiza si interpretarea datelor I.2.1. Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale

Nevoia fundamentalaManifestari de independentaManifestari de dependentaSurse de dificultateNota

A respire si a avea o buna circulatieMucoasa respiratorie roz, umeda.Ambele hemitorace prezinta aceeasi miscare de ridicare si coborare.Tegumente calde.Fibrilatie latrialaHTATulburare de ritm generate de impulsuri ectopice atriale foarte rapide400-500/min2

A bea si a mancaPrezinta senzatie de foame si sete.Mucoasa bucala roz..DisfagieConsum redus de lichideDezechilibru neurologic:2

A eliminaUrini normocrome Miros specificIncontinent urinalaAfectiune neurologica2

A se misca si a avea o buna posturaDecubit dorsal cu o perna subtireDificultate de a se mobilize, de a merge. Alterarea centrilor nervosi2

A dormi si a se odihniTimp liber, relaxare..Disconfort senzatie de neplacere fizica si psihicaHemiplegie, edem cerebral2

A se imbraca si dezbracaVesminte adecvate climatului.Dificultate de a imbraca si dezbracaDiminuarea motricitatii membrelor superioare:2

A mentine temperature corpului in limite normale Stare afebrila1

A fi curat, ingrijit, a proteja tegumentele si mucoaseleMucoasa bucala umeda si roz, gingii aderente dintilor.Par murdar si gras in dezordine Degaja miros dezagreabilAlterarea integritati tegumentelorParalizia hemicorpului stangIncontinenta urinara2

A evita pericoleleTemperature ambianta inre 18,3-25 C Fara poluare microbiana.1

A comunicaAuzul, vazul permit comunicarea cu lumea exterioaraNu prezinta turburari de limbaj1

A actiona conform propriilor convingeri si valori, de a practicda religiaPosibilitatea de a actiona conform propriilor dorinte sau credinte1

A fi preocupat in vederea realizariiDorinta de a se insanatosi.Tristete.Sentiment de inferioritate si depierdere a imaginii de sine.

Lipsa de control a fincterului urinarHemiplegie:2

A se recreaDivertisment , amuzament1

A invata cum sa-ti pastrezi sanatateaModificarea comportamentului fata de sanatateCunostinte insufucienteLipsa de cunostinte2

I.2.2. PROBLEME DE DEPENDENTAProbleme actuale

Alterarea circulatiei Alterarea mobilitatii Alimentative inadecvata Eliminare inadecvata Dificultate de a se imbraca si dezbraca Disconfort Incapacitatea de a-si efectua singura toaleta Perturbarea stimei de sine Anxietate Deficit de cunostinte

Probleme potentiale

Risc de complicatie: tromboembolitice, pneumonie hipostatica, escare, atrofii, anchiloze, constipatie

I.2.3. STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA

Pacienta are nevoie de echipa de ingrijire in satisfacerea unor nevoi fundamentale.Nivelul II de dependenta moderata si temporara.

I.2.4. DIAGNOSTIC NURSING

9. Alterarea circulatiei din cauza alterarii muschiului cardiac manifestat prin HTA, fibriatia atriala.10. Alterarea mobilitatii fizice din cauza deficitului motor si sensorial manifestat prin hemipegie stanga.11. Alimentatie necorespunzatoare din cauza alterarii centrului nervos manifestat prin dificultate de a inghitii12. Eliminare inadecvata manifestata prin incontinenta urinara 13. Somn perturbat din cauza disconfortului manifestat din senzatie de neplacere fizica si psihica si fizica.14. Dificultate de a se imbraca si dezbraca din cauza alterari centrului nervos manifestat prin hemiplegie15. Carente de igiena din cauza prezentei edemului cerebral manifestat prin par murder si gras, in dezordine, miros dezagreabil16. Perturbarea stimei de sine din cauza lipsei de control a sfincterului urinar manifestat prin neliniste. 9. Anxietate legata de necunoasterea prognosticului bolii manifestata prin tristete, neliniste, ingrijorare.10. Deficit de cunostinte legat de ignorant manifestat prin dorinta de a acumula noi cunostinte despre boala.

I.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

I.3.1. OBIECTIVE GENERALE STABILIREA OBIECTIVEI PACIENTEI I.3.2. INTERVENTII ZILNICE

Pacienta:Sa beneficieze de conditii optime Asigur conditii de ingrjire relative la peturbarea motrica a bolnavei, o suplinesc in satisfacerea unor nevoi fundamentale pe care nu si le poate satisface autonom (a manca, bea, misca, avea o buna postura, a-si mentine tegumentele curate si integre) Asigur un climat ambiant (temperature optima, lenjerie curate, salon aerisit) Efectuez exercitii passive si active pentru prevenirea complicatiilor muscular si articulare Pregatesc bolnava pentru diverse examinari si o ingrijesc dupa examinare Administrez medicatia recomandata

Sa prezinte functii vitale in limite fiziologice Pregatesc materialul si instrumentalul necesar si in stare de functionare Pregatesc psihic pacienta: I explic tehnica, o conving de necesitatea efectuarii ei si ii solicit cooperarea Asigut conditii de microclimate care sa nu influenteze functiile vitale: liniste, tem,peratura optima, umiditate corespunzatoare

Sa fie alimentata conform nevoiilor organismului si boli Asez pacienta in decubit dorsal cu capul usor ridicat si aplecat inainte pentru a usura deglutitia sau in pozitie semisezand Servesc pacienta cu alimente la o temperature moderata, la ore regulate si prezentate atragator Constientizez pacienta asupra regimului alimentar in mentinerea sanatatii Efectuez bilantul lichidelor ingerate si eliminate

Sa beneficieze de tratament adecvat Administrez tratamentul prescris de medic Supraveghez reactia pacientei la tratamentul administrat

Sa-si recapete starea de confort psihic si fizic Schimb pozitia pacientei la fiecare doua ore Masez regiunile predispuse la escare, pudrez cu talc Efectuez exercitii passive la fiecare doua ore Redau increderea bolnavei ca imobilitatea sa este o stare trecatoare Suplinesc pacienta in satisfacerea nevoilor sale, o servesc la pat cu cele necesare

Sa prezinte un somn odihnitor cu ore suficiente de somn Favorizez odihna pacientei prin suprimarea surselor care ii pot determina disconfortul si iritabilitatea Creez acesteia senzatia de bine prin discutiile purtate Facilitez contactul cu membrii familiei

Sa prezinte minimalizarea parezei Ii solicit cooperarea la schimbarile depozitie Efectuez masaj cel putin 10 minute al spatelui si membrelor la fiecare schimbare de pozitie Invat pacienta sa utilizeze mijloace auxiliare in vedera executarii unor miscari Invat pacienta sa-si mobilizeze mana dreapta cu ajutorul mainii stangi

Sa fie ferita de complicatii Ma ingrijesc sa-I fie asigurate correct tehnicile de igiena corporala, schimbarea pozitiei, asigurareaconditiilor optime de microclimat in salon Efectuez sondajul vezical in conditii de asepsie totala

Sa fie ferita de infectii iatrogene Mentin ionterventiile anterioare

I.4. APLICAREA PLANULUI DE INGRIJIRE I.5. EVALUAREPROBLEMEOBIECTIVEINTERVENTII AUTONOME SI DELEGATE

Alterarea circulatieiPacienta sa prezinte functii vitale in limite fiziologice in termen de aproxim ativ 3-4 zile.-masurarea TA, P, R, T si notarea in foaia de temperatura-recoltez sange pentru VSH, HLG, proteine, glucide, urobilogen, bilirubina, cholesterol, triglyceride, fibrinogen, timp HOWEL.-administrez medicatia prescrisa.

Alterarea mobilitatii fizice legata de deficitul motor manifestata prin: - incapacitatea de miscare(hemicorp stang); - lipsa coordonarii miscarilor; - diminuarea fortei de miscare

Pacienta :- sa efectueze miscari active cu membrulinferior si superior stang;- sa se deplaseze cativa pasi cu ajutor in termen de aprox 7-8 zile apoi pana la toaleta in decurs de aprox 10 zile.Asigur o pozitie fiziologica a membrelor pacientei cu bratele pe langa corp dar nu lipite de corp.Asez membrele inferioare departe unul de celalat cu colaci de vata sub calcaie.Solicit cooperarea pacientei la schimbara pozitiei.In decubit lateral sprijin spatele pacientei cu patura rulata sau cu o perna, bratul deasupra in semiflexie pe abdomen iar celalalt pe langa corp.Efectuez masajul spatelui si membrelor la fiecare