AstmBronsic Scr

Protocol clinic instituional Astmul bronic (aduli), Chiinu 2009

1

MINISTERULSNTII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Instituia Medico-Sanitar PublicSpitalul Clinic Republican

ASTMUL BRONIC

Protocol clinic instituional

Chiinu, 2009


2

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT........................................................................................................ 3

PREFA ................................................................................................................................................................. 3

A. PARTEA INTRODUCTIV................................................................................................................................ 3A.1. Diagnostic....................................................................................................................................................... 3A.2. Codul bolii (CIM 10):...................................................................................................................................... 3A.3. Utilizatorii ...................................................................................................................................................... 3A.4. Scopurile protocolului ..................................................................................................................................... 3A.5. Data elaborrii protocolului ............................................................................................................................. 3A.6. Data reviziei urmtoare ................................................................................................................................... 3A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului .......... 4A.8. Definiiile folosite n document........................................................................................................................ 4A.9. Informaie epidemiologic ............................................................................................................................... 5

B. PARTEA GENERAL......................................................................................................................................... 5B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar ............................... Eroare! Marcaj n document nedefinit.B.2. Nivelul consultativ specializat (ftiziopneumolog, alergolog)................ Eroare! Marcaj n document nedefinit.B.3. Nivelul de staionar ......................................................................................................................................... 6

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT ........................................................................................................................ 8C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic ........................................................................................................ 8C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii ........................................................... 9C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic ..............................................10

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR........................................................11C.2.1 Clasificarea astmului bronic ........................................................................................................................11C.2.2. Screening-ul AB..........................................................................................................................................12C.2.3. Conduita pacientului cu AB.........................................................................................................................12

C.2.3.1. Anamneza ............................................................................................................................................13C.2.3.2 Examenul fizic.......................................................................................................................................13C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic............................................................................................15C.2.3.4. Diagnosticul diferenial........................................................................................................................16C.2.3.5. Criteriile de spitalizare.........................................................................................................................17C.2.3.6. Tratamentul .........................................................................................................................................17C.2.3.7. Supravegherea pacienilor....................................................................................................................21

C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate) .................................................................22C.2.5. Strile de urgen.........................................................................................................................................22C.2.6. Forme particulare de AB..............................................................................................................................22

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI...................................................................................................................................................24

D1. Instituiile de AMP.............................................................................. Eroare! Marcaj n document nedefinit.D2. Instituiile consultativ-diagnostice ...................................................................................................................24D.3 Seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale........................................................................................25D.4 Seciile de pneumologie ale spitalelor municipale i republicane ......................................................................25

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI ...........................................26

ANEXE.....................................................................................................................................................................28Anexa 1. Triggerii astmului bronic .......................................................................................................................28Anexa 2. Medicamentele antiastmatice...................................................................................................................29Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronic...........................................................30Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm Bronic .........................................................................................................32Anexa 5. Recomandri pentru implementare n conduita pacienilor cu astm bronic..............................................38

BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................................................38


3

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT

AB astmul bronicAINS antiinflamatorii nesteroidieneBAAR bacil alcoolo-acidorezistentBPCO bronhopneumopatie cronic obstructivCS glucocorticosteroiziCSI glucocorticosteroizi inhalatoriCT/HRCT tomografia computerizat / tomografie computerizat

spiralat (high resolution computed tomography)CV/VC capacitatea vital/vital capacityEcoCG ecocardiografieFCC frecvena contraciilor cardiaceFR frecvena respiraieiIgE imunoglobilina EIRA insuficien respiratorie acutPaCO2/ PaO2 presiunea parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterialPEF/ debitul expirator de vrf (peak expiratory flow)SaO2 saturaia cu oxigen a sngelui arterial sistemicSATI secia anestezie i terapie intensivVEMS/ FEV1 volumul expirator maxim n prima secund/ forced expiratory volume in 1 sec2-A-DSA 2 - agonist cu durat scurt de aciune

PREFAAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MSRM), constituit din specialitii Catedrei Medicin intern nr.1 a Universitii de Stat de Medicin iFarmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar al Fondului ProvocrileMileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin Corporaia Millenium ChallengeCorporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Internaional.Protocolul instituional este elaborat n conformitate cu protocolul clinic naional, ghidurile internaionaleactuale privind astmul bronic la persoanele.

A. PARTEA INTRODUCTIVA.1. Diagnostic: Astm bronic (persoane adulte)Exemple de diagnostice clinice:

1. Astm bronic atopic (extrinsec), intermitent, controlat2. Astm bronic nealergic (intrinsec), moderat persistent, parial controlat. Emfizem pulmonar. IRII.3. Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Status astmaticus (23.03.07).4. Astm bronic aspirinic sever, necontrolat.

A.2. Codul bolii (CIM 10): J45-J46A.3. Utilizatorii:

policlinica consultativ republican (medici alergologi); seciile de boli interne SCR (medici boli interne); secia alergologie SCR (medici alergologi).

A.4. Scopurile protocolului1. A spori proporia pacienilor astmatici cu diagnosticul de astm bronic stabilit2. A spori calitatea examinrii clinice i paraclinice a pacienilor astmatici3. A spori numrul de pacieni la care astmul bronic este controlat adecvat n condiiile de

ambulatoriuA.5. Data elaborrii protocolului: 2009A.6. Data reviziei urmtoare: aprilie 2011


4

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborareaprotocolului:

Numele FunciaDr. Victor Botnaru, doctor habilitat nmedicin, profesor universitar

ef Catedra Medicin intern nr.1, USMF Nicolae Testemianu, Specialistprincipal internist al Ministerului Sntii

Dr. Doina Rusu, doctor n medicin asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF Nicolae TestemianuDr. Larisa Procopiin, doctor n medicin,confereniar-cercettor

ef laborator alergologie i imunologie clinic, IFP

Dr. Oxana Munteanu asistent universitar, catedra Medicin Intern N1, USMF Nicolae TestemianuDr. Elena Maximenco, MPH expert local n sntate public, Programul preliminar de ar al Fondului

Provocrile Mileniului pentru Buna GuvernareA fost discutat i aprobat:Catedra Medicin intern nr. 1, USMF Nicolae TestemianuConsiliul Medical al SCR

A.8. Definiiile folosite n documentAstmul bronic - inflamaie cronic a cilor aeriene cu implicarea a numeroase celule (eozinofile,limfocite T, macrofage, mastocite, epiteliocite, fibre musculare netede etc.), i mediatori, care apare laindivizii cu susceptibilitate genetic i se manifest prin obstrucie bronic reversibil parial saucomplet, spontan sau prin tratament i n care se manifest sindromul de hiperreactivitate bronic lastimuli variai. Din punct de vedere clinic astmul bronic se manifest prin accese de dispnee, tuse,wheezing.Astmul bronic extrinsec (alergic, atopic) - este forma de astm legat de sensibilizare la diveri alergeni(de origine vegetal, animal, mai rar produii chimici). Este asociat cu antecedente personale saufamiliale de boli alergice (rinit, urticarie, exem).Astmul bronic intrinsec (nonalergic, idiopatic) - apare, de obicei la persoanele adulte, fr antecedentede boli alergice.Astmul bronic profesional - se dezvolt n urma contactului la serviciu cu agenii sensibilizanicunoscui sau presupui.Astmul bronic provocat de efort fizic - bronhospasmul apare n urma efortului fizic, de obicei peste 5-10minute dup ntreruperea efortului (foarte rar n timpul efortului).Astmul bronic tusiv - o form clinic particular mai rar a astmului, n care simptomul dominant(uneori unicul) este tusea neproductiv, chinuitoare (spastic), cu evoluie recurent i dominantnocturn.Astmul bronic aspirinic (astmul cu intoleran la aspirin i AINS) - form particular de astmcaracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau de alte AINS.Exacerbarea astmului (atacul astmatic, acutizarea astmului) este o agravare progresiv a astmului nore sau zile (repetarea crizelor la un interval mult mai scurt dect naintea exacerbrii sau agravareasimptomelor); substratul este reprezentat, n principal, de amplificarea procesului inflamator bronic cubronhospasm persistent i variabil.Criza astmatic (accesul de astm) - apariia/agravarea brusc (paroxistic) a simptomelor astmatice nabsena sau prezena unui factor declanator.Persoane adulte - cele cu vrsta egal sau mai mare ca 18 ani.Puls paradoxal - reprezint reducerea la inspir a presiunii arteriale sistolice (msurat cu tonometrul) cumai mult de 10 mmHg (variaia normal a presiunii arteriale n dependen de fazele respiraiei fiind 10mmHg).Reversibilitate - creterea rapid a VEMS (sau PEF), aprut peste cteva minute dup inhalarea unuibronholitic cu aciune rapid (de exemplu 200-400 g salbutamol) sau o ameliorare mai lent a funcieipulmonare, ce apare peste cteva zile sau sptmni dup indicarea unui tratament de susinere adecvat (deexemplu CSI).Starea de ru astmatic (termeni mai vechi: astmul acut grav, rul astmatic, status asthmaticus, stareade mal astmatic) reprezint att o complicaie a astmului, ct i o form special de prezentare: un accesastmatic de o deosebit gravitate, de lung durat, peste 24 ore (sau accese severe repetate care dureaz


5

mai multe ore), care nu rspunde la tratamentul bronhodilatator uzual, administrat n doze adecvate i careeste nsoit de tulburri gazimetrice, cardiocirculatorii i neurologice.Screening - examinarea populaiei n scop de evideniere a unei patologii anumite.Trigger (factor declanator) factor de risc pentru apariia acceselor astmatice.Variabilitate - variaia exprimrii simptomelor i indicilor funciei pulmonare ntr-o anumit perioad detimp.Wheezing - respiraia uiertoare audibil la distan (n expir, uneori i n inspir).A.9. Informaie epidemiologicAstmul este una dintre cauzele principale ale morbiditii cronice si mortalitii din ntreaga lume. OMSestimeaz, c n lume sunt 300 milioane de persoane cu astm bronic [10]. Astmul bronic este maifrecvent n rile industrial dezvoltate, n special cele din Europa i America de Nord. Astmul este maifrecvent n copilrie (forma alergic) i dup 40 ani (forma nonalergic). Incidena este de 3-6% dinpopulaia general n toat lumea [6, 10]. Prevalena global a astmului bronic variaz n diferite ri dela 1% la 18% [1, 6, 10]. Se estimeaz c astmul bronic cauzeaz 250 000 de decese anual n lumeantreag [10]. Rata mortalitii n astm este apreciat n prezent ntre 2 i 4 cazuri la 100 000 populaie pean [1, 3, 6]. Se estimeaz c n Republica Moldova ar fi peste 160 mii de astmatici (aproximativ 4,0% dinpopulaie) [3].

B. PARTEA GENERAL

Descriere Motivele PaiiB.2.1 Nivelul consultativ specializat alergolog

2.1.1 DiagnosticConfirmarea diagnosticuluide AB atopic i apreciereanivelului de control al boliiC.2.3.1. - C.2.3.4.Algoritmul C.1.1.

Anamneza permite suspectarea ABatopic la persoanele cu antecedentepersonale sau familiale de boli alergice(rinit, urticarie, exem) i simptomesugestive de obstrucie bronic [2,3].Sindromul fizic clasic de obstruciebronic reversibil, este semnalat nmajoritatea cazurilor [2,3].PEF-metria permite apreciereaobstruciei bronice att n cabinetulmedicului de familie, ct i la domiciliude sine stttor [2,3].La spirografie se va aprecia gradul ireversibilitatea obstruciei bronice[2,3].Testul cu 2-agonist (testulbronhodilatator) va completaspirografia [2,3].

Obligatoriu Anamneza (casetele 9,10,11) Examen fizic(caseta 12) Examen paraclinic (caseta 14)HemoleucogramaExamenul general al sputeiPuls-oximetriaPEF-metriaSpirografiaTest cu bronhodilatatorTestele cutanate cu alergeni(tabelul 4)ECGExamenul radiologic al cutieitoracice n 2 incidene (la vizitaprimar sau la suspectarea uneicomplicaii)Analiza sputei la BAARIgE totale i specifice Diagnosticul diferenial (caseta 15,16) Evaluarea severitii bolii iaprecierea nivelului de control(casetele 3, 4; tabelele 1, 2) Recomandat Testele de provocare cuacetilcolin, metilcolin Testul de efort

2.2.2 Tratament Micorarea numrului de exacerbri[6].

Imunoterapia specific (caseta 28,tabelul 6)


6

B.3. Nivelul de staionarDescriere Motivele Paii

1. Spitalizarea Atingerea i meninerea controluluiAB

Criterii de spitalizare n seciiprofil terapeutic general,pneumologie (raional, municipal):AB parial controlat i ABnecontrolatCrize severeDezvoltarea complicaiilorBoli concomitente severe/avansateDeterminarea gradului deincapacitate de muncSecia SATI (Agoritmul C.1.3)Secii Pneumologie, Alergologie(nivel republican) Cazurile n care nu este posibilstabilirea diagnosticului i/saucontrolul AB la nivelul raional(municipal)

2. DiagnosticAlgoritmul C.1.1.2.1 Confirmareadiagnosticului de AB,aprecierea nivelului decontrol al bolii, evaluareaseveritii exacerbriiC.2.3.1. - C.2.3.4.

Anamneza permite suspectarea AB lapersoanele cu simptome sugestive deobstrucie bronic [2,3].Sindromul fizic clasic de obstruciebronic reversibil, este semnalat nmajoritatea cazurilor [2,3].PEF-metria permite apreciereaobstruciei bronice att n cabinetulmedicului de familie, ct i la domiciliude sine stttor [2,3].La spirografie se va aprecia gradul ireversibilitatea obstruciei bronice[2,3].Testul cu 2-agonist (testulbronhodilatator) va completa PEF-metria i spirografia [2,3].

Obligatorii Anamneza (casetele 9, 10, 11) Examen fizic (caseta 12) Examen paraclinic (caseta 14) Hemoleucograma Pulsoximetria PEF-metria Spirografia Test cu bronhodilatator ECG IgE totale i specifice Examenul radiologic al cutieitoracice n 2 incidene (la vizitaprimar sau la suspectarea uneicomplicaii) Analiza sputei la BAAR Analiza general a sputei Diagnosticul diferenial(caseta15,16) Evaluarea severitii bolii iaprecierea nivelului de control(casetele 3, 4, tabelele 1, 2)Recomandate Bronhoscopia EcoCG *Body-pletismografia Gazimetria sngelui arterial Evaluarea echilibrului acido-bazic Consultaiile specialitilor


7

(neurolog, otorinolaringolog,nefrolog, endocrinolog, etc.) Investigaii la recomandareaspecialitilor

2.3. Confirmarea ABrezistent la tratament cuevidenierea cauzelor

ObligatoriuDe atras atenia la: Aderarea slab la tratament Eec n modificarea stilului devia Utilizarea medicamentelor cu efectde bronhospasm Diagnostic alternativ

3. Tratament medicamentosC.2.3.6.Exacerbarea astmului bronic la orice treapt a tratamentului n funcie de nivelul de control necesittratamentul exacerbrii n staionar (Algoritmul C.1.3) cu aprecierea ulterioar a nivelului de control imodificarea schemei de tratament conform treptei corespunztoare (Algoritmul C 1.2)Severitatea exacerbrii AB variaz de la uoar la extrem de sever cu risc vital i poate fi condiionatde un alergen sau de asocierea unei infecii virale.4. Externarea cu ndrumareala nivelul primar pentrutratament i supravegherecontinu

ObligatoriuExtrasul va conine: Recomandri explicite pentrupacientRecomandri pentru medicul defamilie (caseta 29)


8

C. 1. ALGORITMI DE CONDUIT

C 1.1. Algoritmul diagnostic n astmul bronic

Not: Testele funcionale normale nu exclud diagnosticul de astm bronic.

Simptome astmaticeSemne fizice de obstrucie/hiperinflaie

Spirometria + test bronhodilatator

Cretere VEMS >12% (reversibilitate)indiferent de valoarea iniial

Diagnosticul:astm

VEMS>80% frreversibilitate

Test de efort nestandardizatSpirometrie la 5-10 minute dup efort

Scdere VEMS>12% Nu scade VEMS>12%

Administrare de 2-A-DSA, monitorizare,retest bronhodilatator

Diagnostic diferenial

VariabilitatePEF>20% sau testbronhodilatator pozitiv

Variabilitate PEF


9

C 1.2. Algoritmul de tratament al AB n funcie de nivelul de control al bolii

Nivelul controlului

AB controlat

AB parial controlat

AB necontrolat

Exacerbare

Treapta 1 Treapta 2 Treapta 3 Treapta 4 Treapta 5

Instruirea pacienilorControlul mediului

2 agonist de scurt durat la necesitate

Alegei unul Alegei unul Adugai unulsau mai multe

Adugai unulsau ambele

Doze mici de CSI Doze mici de CSI+2 agonist de lung

durat

Doze medii saumari de CSI+2 agonist delung durat

Doza minimposibil deCS per os

Antileucotrien** Doze medii saumari CSI

Antileucotrien *Anticorpianti IgE

Doze mici deCSI+antileucotrien

Teofilin retard

Variantelemedicamentelorce controleazevoluia bolii

Doze mici deCSI+teofilin

retard

*- medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.**- antagonistul receptorului sau inhibitorul sintezei.La medicamentele de alternativ pentru ameliorarea simptomelor se refer anticolinergicele inhalatorii, 2 agoniti perorali de scurt durat, unii 2 agoniti de lung durat i teofilina de scurt durat. Administrarea sistematic a 2agonitilor de scurt durat i de lung durat se recomand numai n cazul administrrii sistematice concomitente a CSI.

Aciunea terapeutic

Alegerea volumului minimal al terapieide susinere ce asigur controlulAnalizarea necesitii majorrii

volumului terapiei (o treapt n sus)pentru atingerea controlului AB

Majorarea volumului terapiei pn cndnu se va atinge controlul AB

Tratamentul exacerbrii

MAJORARE

MICORARE

Micorarea volumului Majorarea volumuluiTreptele tratamentului


10

C 1.3. Algoritmul de tratament al exacerbrilor moderate, severe i status astmatic

Aprecierea iniial a strii Anamneza, examenul fizic (auscultaia, participarea muchilor auxiliari n respiraie, FCC, FR, PEF sau VEMS,

SaO2, gazele sanguine la pacienii extrem de gravi)Terapia iniial

Oxigenoterapie pn la obinerea SaO290% Inhalarea nentrerupt a unui 2 agonist cu aciune rapid timp de 1 or (2 pufuri fiecare 20 minute) n lipsa rspunsului imediat, sau dac pacientul recent a administrat CS per os, sau dac este o criz sever

administrarea CS sistemici n crize terapia sedativ este contraindicat

Aprecierea repetat a strii peste o orExamenul fizic, PEF, SaO2, la necesitate alte analize

Criterii ale exacerbrii moderate PEF 60-80% de la prezis Examenul fizic: simptome moderat

exprimate, participarea muchilor auxiliarin respiraie

Tratament Oxigenoterapie Inhalarea unui 2 agonist i a unui preparat

anticolinergic fiecare 60 minute n cazul rspunsului pozitiv continuarea

tratamentului 1-3 ore

Criterii ale exacerbrii severe Prezena n anamnez a factorilor de risc vital n

timpul crizei PEF 90%

Ameliorare: criterii de externare PEF >60% de la prezis Meninerea efectului la terapie

inhalatorie sau per osTratament n condiii de domiciliu

Continuarea tratamentului cu 2agonist inhalator

Discutarea indicrii CS per os Revederea indicrii preparatelor

inhalatorii combinate colarizarea pacientului:

administrarea corect a medicaiei,revederea planului de tratament,supravegherea strict a medicului

Rspuns inadecvat la tratament Transferul n secia de reanimare i terapie

intensiv

Rspuns incomplet la tratament timp de 6-12 ore Transferul n secia de reanimare i terapie

intensiv la lipsa efectului timp de 6-12 ore

Rspuns nesatisfctor latratament timp de 1-2 ore

Prezena factorilor derisc vital

Examenul fizic:simptome exprimate,somnolen, sopor

PEF 45 mmHg PaO2


11

C. 2. Descrierea metodelor, tehnicilor i procedurilorC.2.1 Clasificarea astmului bronic

Caseta 1. Clasificarea AB conform CIM (revizia a X-a) Astmul cu predominena alergic Astmul bronic nealergic Astmul bronic asociat Astmul bronic fr precizare Status de mal astmatic (status asthmaticus)

Caseta 2. Forme clinice particulare ale AB Astmul bronic provocat de efort fizic Astmul bronic tusiv Astmul bronic profesional Astmul bronic aspirinic

Caseta 3. Clasificarea AB dup severitate (tabelul 1): Astmul bronic intermitent Astmul bronic persistent uor Astmul bronic persistent moderat Astmul bronic persistent severNot:

Clasificarea dup severitate aplicat anterior ia n consideraie gravitatea simptomelor, gradul de obstrucie a cilorrespiratorii (VEMS sau PEF), necesarul de medicamente (tabelul 1).

Tabelul 1. Clasificarea astmului bronic n funcie de severitate

Tipul AB Crize de astm Accese nocturne PEF sau VEMSVariabilitate a PEF

Intermitent < 1 dat pe sptmnPEF normal asimptomatic ntre crize 2 ori pe lun 80%

1 dat pe sptmna, dar < 1 dat pe

ziCrizele pot afecta activitatea

> 2 ori pe lun 80%20-30%

Persistentmoderat

ZilnicCrizele afecteaz activitatea

> 1 dat pe sptmn 60-80%>30%

Persistent sever PermanentActivitate fizic limitatFrecvente 60%

>30%

Caseta 4. Clasificarea AB n funcie de nivelul de control (tabelul 2): Astmul bronic controlat Astmul bronic controlat parial Astmul bronic necontrolatNot:

Dei n ghidurile anterioare a fost propus clasificarea n trepte a AB n dependen de severitate, gradul severitii sepoate modifica n timp i depinde nu numai de gravitatea bolii, dar i de rspunsul la tratament. Pentru a facilitamonitorizarea pacienilor n practica clinic este recomandat clasificarea AB n funcie de nivelul de control alastmului bronic (tabelul 2).


12

Tabelul 2. Clasificarea astmului bronic n funcie de nivelul de control

* - fiecare exacerbare necesit revaluarea tratamentului de susinere.

C.2.2. Screening-ul AB

Caseta 5. Obiectivele screening-ului asmului bronic Intervenii curative timpurii cu majorarea calitii vieii (via productiv, cu activitate fizic) i

micorarea invalidizrii Prevenirea simptomelor att ziua ct i noaptea Prevenirea crizelor grave A necesita mai puine (sau deloc) medicamente ce produc ameliorare rapid A avea o funcie pulmonar (aproape) normal

C.2.3. Conduita pacientului cu ABCaseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n AB Confirmarea reversibilitii obstruciei bronice Evaluarea severitii asmului bronic Aprecierea nivelului de control al asmului bronic

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n AB Anamnestic Examenul clinic Examenul radiologic al cutiei toracice PEF-metria Spirografia cu teste farmacologice Investigaii de laborator i paraclinice

Caseta 8. Paii obligatorii n abordarea pacientului astmatic Determinarea severitii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei Investigarea obligatorie privind factorii de risc (anexa nr.1) i a condiiilor clinice asociate Evaluarea statusului alergic Determinarea reactivitii bronice pentru pacientul cu funcie pulmonar normal Alctuirea planului de intervenie pentru persoana concret pe termen scurt (1-3 luni) i pe termen lung

Caracteristici Controlat total Controlat parial Necontrolat

Crize de astm Lipsesc2 episoade/sptmn>2episoade/sptmn

Limitarea activitii Lipsete PrezentAccese nocturne Lipsesc PrezenteNecesitateatratamentului deurgen

Lipsete2 episoade/sptmn

>2 episoade/sptmn

Funcia pulmonar(PEF sau VEMS)

Normal Indici micorai (


13

C.2.3.1. Anamneza

Caseta 9. ntrebrile ce trebuie examinate la suspecia astmului bronic A avut pacientul episoade de wheezing, inclusiv episoade repetate? Este deranjat pacientul de tuse nocturn? Prezint wheezing i tuse dup efort fizic? A avut pacientul episoade de wheezing i tuse dup contact cu aeroalergeni i poluani? A avut pacientul episoade de wheezing dup suportarea unei infecii respiratorii? Relateaz pacientul coborrea rcelii n cutia toracic i durata ei mai mult de 10 zile? Se micoreaz gradul de exprimare a simptomelor dup administrarea preparatelor antiastmatice?

Caseta 10. Recomandri pentru evaluarea antecedentelor personale i heredocolaterale Prezena episoadelor de dispnee, wheezing, tuse i opresiune toracic cu evaluarea duratei i a

condiiilor de ameliorare Antecedente heredocolaterale de astm bronic Factori de risc:

fumul de igar substane care provoac alergii de la animalele cu blan substane care provoac alergii de la gndaci polen i mucegai din exterior activiti fizice medicamente

Simptomele astmatice apar mpreun (opresiunea toracic este mai puin constant) i au dreptcaractere commune:variabilitatea n timp (snt episodice) apar sau se agraveaz n prezena unui factor declanator sau fr factor declanator se amelioreaz sau dispar spontan ori sub tratamentapariia mai frecvent noapteaapariia n prezena unui factor declanator (efortul fizic, expunerea la un alergen, rsul puternic,

alergeni profesionali etc). Factori personali, familiali i de mediu

Caseta 11. Caracteristicile crizei astmatice Se instaleaz rapid cu dispnee expiratorie cu expiraie prelungit i uiertoare (wheezing), senzaie

pronunat de opresiune toracic, lips de aer (senzaie de sufocare) Durata de la 20-30 minute pn la cteva ore Se juguleaz spontan sau la administrarea 2-adrenomimeticelor cu durat scurt de aciune Au un orar preferenial nocturn Crizele apar brusc i se termin de asemenea brusc, printr-o tuse suprtoare, cu eliminarea unei spute

mucoase, vscoase, perlate, n cantiti mici

C.2.3.2 Examenul fizic

Caseta 12. Examenul fizic n astmul bronic Semne de afectare a sistemului respirator pot lipsi Inspecie

poziia eznd (ortopnoe) cu angajarea muchilor respiratori accesorii tahipnoe

Percutor hipersonoritate difuz i diafragmul cobort


14

Auscultativ murmur vezicular diminuat raluri uscate sibilante polifonice, diseminate, predominant n expir, care

eventual se pot auzi i la distan (wheezing); raluri ronflante i raluri subcrepitante n hipersecreia bronic mai avansat

Not: La pacienii cu astm bronic de lung durat cu obstrucie respiratorie sever i progresiv dispneea de efort

(eventual, i tusea) este prezent i ntre accese (crize) - dispneea intercritic, dispneea continu, care estecaracteristic astmului persistent sever, necontrolat i/sau nvechit i este cauzat de procesul inflamator cronic sever,la care se adaug remodelarea bronic sever i n mare parte ireversibil.

Caseta 13. Cauzele exacerbrii astmului bronic Tratament bronhodilatator insuficient Defecte n tratamentul de fond, pe termen lung Infeciile respiratorii virale Schimbarea climei Stresul Expunere prelungit la triggeri (anexa 1)Risc sporit de deces cauzat de astm prezint pacienii: care au avut nevoie de intubaie oro-traheal n timpul exacerbrilor care administreaz doze mari de glucocorticosteroizi orali sau care au renunat de curnd la acest

tratament utilizatori de doze mari de 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid (necesit mai mult de 1 flacon de

Salbutamol pe lun) cu probleme psiho-sociale n antecedente, negarea astmului i gravitii sale cu non-complian la planul de medicaie pentru astm cu antecedente de astm aproape fatal ce nu administreaz permanent CSI ce nu respect indicaiile medicului

Tabelul 3. Aprecierea severitii exacerbrilor ABParametrul Uor Moderat Sever Iminena de stoprespirator

Dispneea apare n timpulmersuluipoate sta culcat

apare n timpulvorbirii prefer s steaaezat

apare n repaos poziie forat (peezute aplecatnainte)

Vorbirea propoziii expresii cuvinteFrecvena respiraiei crescut crescut adesea >30/minAngajarea muchilorrespiratori accesoriicu tirajsupraclavicular

de obicei lipsete de obicei prezent de obicei prezent micare toraco-abdominal paradoxal

Raluri sibilante moderat exprimate,adesea doar la expir

Sonore Sonore Lipsesc

FCC 120 bradicardiePEF n % de la prezisdup bronhodilatator

>80% 60-80% 60mmHg

60mmHg

95% 91-95%


15

diagnosticul AB poate fi presupus n baza urmtoarelor simptome: episoade de dispnee, wheezing,tuse i senzaie de opresiune toracic

aprecierea funciei pulmonare (cu ajutorul PEF-metriei sau spirografiei) permite determinareaseveritii obstruciei bronice, reversibilitatea i variabilitatea ei i confirmarea diagnosticului deastm bronic

evaluarea statusului alergic ajut la evidenierea factorilor de risc (anexa 1), ce provoac apariiasimptomelor AB la un anumit pacient

persoanele senile i cele cu AB profesional necesit investigaii suplimentare pentrudiagnosticarea bolii

pacienii ce prezint acuze caracteristice AB, dar au funcie pulmonar normal pentru stabilireadiagnosticului necesit determinarea reactivitii bronice.

C.2.3.3 Investigaiile paraclinice n astmul bronic

Caseta 14. Investigaii paracliniceInvestigaii obligatorii PEF-metria Spirografia/spirometria (ftiziopneumolog, alergolog) Test cu bronhodilatator Teste cutanate cu alergeni (alergolog) Puls-oximetria Hemoleucograma Analiza general a sputei Electrocardiograma IgE totale i specifice (ftiziopneumolog, alergolog) Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene (la vizita primar sau la suspectarea unei

complicaii)Investigaii recomandate Analiza sputei la BAAR Bronhoscopia (ftiziopneumolog) EcoCG *Body-pletismografia Gazimetria sngelui arterial Evaluarea echilibrului acido-bazic Teste de provocare (de efort, acetilcolin, metacolin) CT/HRCT pulmonar, a mediastinului* investigaii ce nu pot fi efectuate n Republica Moldova

Spirografiapermite aprecierea severitii i reversibilitii obstruciei bronicepermite diferenierea de afeciunile ce se manifest prin restricie

PEF-metriapermite aprecierea i monitorizarea severitii i reversibilitii obstruciei broniceformula de calcul al PEF-ului n procente fa de valoarea prezis

%PEF=PEF minim al zilei date/ PEF prezis x100%variabilitatea circadian al PEF-ului se calculeaz dup formula:

Variabilitatea circadian= 2(PEFvesperal PEFmatinal)/(PEFvesperal + PEFmatinal)X 100%Teste farmacologicetestul cu 2-agonist (testul bronhodilatator) - valorile spirografice sau ale PEF-metriei efectuate la

15 minute dup inhalarea unei doze de 2 agonist cu durat scurt de aciune snt comparate cu celeobinute nainte de inhalare; creterea valorilor VEMS-ului 12% sau PEF 20% arat oreversibilitate a obstruciei i este sugestiv pentru astm.


16

Testul de efortspirografia (PEF-metria) se face iniial i la 5-10 minute dup terminarea unui efort fizic

nestandartizat (alergare sau exerciii fizice), dar suficient pentru a spori semnificativ frecvenapulsului (pn la 120/min). Scderea VEMS 12% sau PEF 20% este sugestiv pentru astm(bronhospasm de efort).

Examenul de sput eozinofilele (n proporie de 10-90%), cristalele octoedrice de lipofosfolipaz Charcot-Layden -

sugestive pentru AB atopic spiralele Curschmann (aglomerri de mucus).

Hemograma arat o leucocitoz cu eozinofilie n astmul atopic.Imunoglobulinele IgE totale serice - crescute n astmul atopic dozarea de IgE specifice pentru un anumit alergen

Examenul radiologic toracic este obligatoriu doar la primele accese cnd diagnosticul nu este definitivat n criza de astm - semne de hiperinflaie pulmonar (diafragm aplatizat cu micri reduse,

hipertransparena cmpurilor pulmonare, lrgirea spaiului retrosternal, orizontalizarea coastelor) n astmul sever poate fi indicat pentru depistarea complicaiilor bolii (pneumotorax,

pneumomediastin, atelectazii prin dopuri de mucus) sau a afeciunilor asociate (pneumonii,pneumonite etc.)

Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la cei cu SaO2 sub 90%.

Teste cutanate cu aplicarea alergenilor Scarificarea tegumentar de 4-5 mm cu aplicarea unei picturi de alergen standard n

concentraie de 5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml)

Tabelul 4. Aprecierea reaciei alergice prin testul cutanat de scarificareApreciereatestului

Semnul convenional Imaginea vizual a reaciei alergice

Negativ - Este identic cu testul de controlIncert +/- Hiperemie local fr edemSlab pozitiv + Edem papulos cu diametrul 2-3 mm i hiperemie peripapularPozitiv ++ Edem papulos cu diametrul >3 mm 10 mm, hiperemie peripapular i

pseudopodiiNot:

Aprecierea reacilor se face peste 20 min.

C.2.3.4. Diagnosticul diferenialCaseta 15. Diagnosticul diferenial n AB cu bolile nsoite de dispnee i/sau sindrom dehipertransparen pulmonar Insuficiena ventricular stng (astm cardiac) BPCO Corpi strini bronici Fibroza chistic Obstrucia de ci respiratorii superioare Vasculitele sistemice


17

Tromboembolismul pulmonar Carcinoidul pulmonar Broniolita acut Sindromul de hiperventilare Timusul hiperplastic

Caseta 16. Momente cheie n diagnosticul diferenial al astmului bronic i insuficiena ventricularstng (astmul cardiac) Astmul cardiac survine la vrste mai naintate (peste 40 ani) Anamnestic i prin examen se atest factorii etiologici ai insuficienei ventriculare stngi: infarct

miocardic, hipertensiune arterial, valvulopatii, tulburri de ritm, miocardite etc. Dispneea paroxistic este mixt, nsoit de tahipnee (!) i de tuse Dispneea se agraveaz la efort sau nocturn, este zgomotoas Obiectiv: ortopnoe, acrocianoz, tahipnee Percutor: submatitate uoar n prile inferioare pulmonare La auscultaie se percep raluri subcrepitante bilateral posterior la baze, uneori i raluri sibilante La examenul cordului: cardiomegalie, tahicardie, ritm de galop, eventual, semne ale afeciunii de baz Radiologic: desen pulmonar accentuat, hilurile omogenizate, edem peribronic, linii Kerley ECG poate prezenta semne de suprasolicitare a ventriculului stng i semne caracteristice pentru boala

de baz

C.2.3.5. Criteriile de spitalizareCaseta 17. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu AB AB parial controlat, necontrolat Exacerbri moderate i severe Apariia complicaiilor Boli concomitente severe/avansate Determinarea gradului de incapacitate de munc

Caseta 18. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu AB Deteriorare mental Puls paradoxal >15-20 mm Hg Hiperinflaie pulmonar sever Hipercapnie sever > 80 mm Hg Cianoz rezistent la oxigenoterapie Hemodinamic instabilC.2.3.6. TratamentulCaseta 19. Principalele elemente de colaborare medic-pacient n scopul controlului individual dirijatal astmului

Educarea pacienilorDeterminarea comun a scopului propusMonitorizarea strii sale: pacientul este nvat s coordoneze aprecierea nivelului de control al AB cuprincipalele semne i simptome ale bolii

Aprecierea sistematic de ctre medic al nivelului de control al AB, a necesitii revederii tratamentului ideprinderilor pacientului

Stabilirea planului individual de tratament formulat n scris. Facei o list cu denumirile i dozelecorespunztoare medicamentelor ce trebuie administrate permanent i a celor ce produc ameliorarearapid

Monitorizarea strii sale n concordan cu instruciunile scrise att pentru terapia de susinere ct i pentruexacerbri


18

Caseta 20. Obiectivele unui bun management al astmului Simptome minime sau inexistente, inclusiv simptomele de peste noapte Episoade sau crize de astm minime Lipsa vizitelor de urgen la medic sau la spital Nevoia minim de medicamente de urgen Lipsa limitrii activitilor fizice i a practicrii unor sporturi Funcie pulmonar aproape normal Efecte secundare minime sau inexistente cauzate de medicaie Prevenirea deceselor cauzate de astm

Caseta 21. Principiile generale de tratament medicamentos n AB Medicamentele administrate prin inhalare sunt preferabile datorit indexului lor terapeutic ridicat:concentraii mari de medicament sunt eliberate direct n cile respiratorii, cu efecte terapeutice puternicei un numar redus de efecte secundare sistemice Dispozitive pentru medicaia administrat prin inhalare: inhalatoare sub presiune cu doza masurat,inhalatoare cu doz masurat acionate de respiraie, inhalatoare cu pulbere uscat, dispozitivul tipturbohaler, dispozitivul tip ,,diskhaler, nebulizatoare Spacer-ele (sau camera de reinere) faciliteaz utilizarea inhalatoarelor, reduc absorbia sistemic iefectele secundare ale glucocorticosteroizilor inhalatori Dou tipuri de medicaie ajut n controlul astmului: medicamente care controleaza astmul, adic previnsimptomele i crizele, i medicamente de urgen, administrate pentru criz, care au efect rapid n tratareacrizelor i ndeprtarea simptomelor (anexa 2) Alegerea medicaiei depinde de nivelul de control al AB (tabelul 2) la moment i medicaia curent Dac tratamentul curent nu asigur controlul astmului e necesar de majorat volumul medicaiei (trecereala o treapt superioar) n cazul meninerii controlului AB timp de 3 luni e posibil micorarea volumului terapiei de susinere nscopul stabilirii dozelor minime necesare pentru susinerea controlului (coborrea la o treapt inferioar) n timpul acceselor este recomandat terapia cu doze adecvate de 2-agoniti inhalatori cu aciune rapid(n cazul n care medicamentele inhalatorii nu sunt disponibile, se poate apela la bronhodilatatoarei/venoase sau orale) n centrele de sntate sau spitale se administreaz oxigen n cazul pacientului hipoxemic Tratamentul ce nu se recomand n timpul acceselor: sedative, mucolitice, fizioterapia, hidratarea cu unvolum mare de lichide Antibioticele (nu trateaz crizele, dar sunt indicate n cazul pacienilor care concomitent sufer depneumonie sau alte infecii bacteriene

Tabelul 5. Dozele echipotente nictemerale de CSI la maturiMedicamentul Doze mici/24 ore (g) Doze medii/24 ore (g) Doze mari/24 ore(g)*Beclometazon dipropionat 200-500 >500-1000 >1000-2000Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600Fluticazon 100-250 >250-500 >500-1000Flunisolide 500 - 1000 >1000 - 2000 >2000Not:Toi CSI se caracterizeaz prin eficacitate echivalent conform dozelor echipotente.CS dozai n inhalatoare posed aceeai eficacitate ca i CS n pulbere.Pacienii care administreaz timp ndelungat doze mari de CSI trebuie consultai de specialiti pentru a alege o schem detratament cu o combinaie a medicamentelor de alternativ.

Caseta 22. Momente cheie ale tratamentului n trepte al AB Fiecare treapt include variante ale terapiei care pot servi drept alternativ n alegerea terapiei de

susinere a AB, dei nu sunt similare dup eficacitate


19

Eficacitatea tratamentului crete de la treapta 1 la treapta 5; dei alegerea tratamentului din treapta 5depinde de accesibilitatea i sigurana medicamentului

Treptele 2-5 includ combinaii ale medicamentelor de urgen la necesitate i tratament de susineresistematic

La majoritatea pacienilor cu AB persistent ce nu au administrat anterior tratament de susinere enecesar s ncepem tratamentul de la treapta 2

Dac la examenul primar n baza simptomelor AB determinm lipsa controlului, tratamentul se ncepede la treapta 3

Pacienii trebuie s utilizeze medicamente de urgen (bronholitice cu aciune de scurt durat) lafiecare treapt

Utilizarea sistematic a medicamentelor de urgen este un indice al AB necontrolat, ce indicnecesitatea majorrii volumului terapiei de susinere

Micorarea sau lipsa necesitii n medicamente de urgen reprezint scopul tratamentului i n acelaitimp un criteriu de eficacitate

Caseta 23. Tratamentul AB conform treptei 1 indicat pacienilor:

ce nu au administrat anterior tratament de susinere i care manifest simptome ale AB episodic(tuse, raluri sibilante, dispnee ce apar 2 ori pe sptmn, i foarte rar nocturn)

n perioada dintre accese lipsesc manifestrile bolii i deranjul nocturn, sau funcia pulmonar esten limitele normei

medicamentele de urgen recomandate sunt 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat medicamente de alternativ pot fi anticolinergice inhalatorii, 2 agonitii perorali de scurt durat,

teofilina de scurt durat tratament de susinere nu este necesarNot: n cazul apariiei mai frecvente a simptomelor sau nrutiri episodice ale strii pacientului seindic terapie de susinere sistematic (vezi treapta 2 sau mai sus) suplimentar la medicamentele deurgen la necesitate.

Caseta 24. Tratamentul AB conform treptei 2 Indicat pacienilor:

cu simptome de astm persistent, care anterior nu au primit tratament de susinere Medicamentele de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat

Tratamentul de susinere iniial recomandate - CSI n doze mici de alternativ antileucotrienele se indic la pacienii:

ce nu doresc s utilizeze CSI cu reacii adverse ale CSI greu de suportat cu rinit alergic concomitent

Nu se recomand iniierea terapiei cu: teofilina retard posed efect antiinflamator slab i eficacitate joas n terapia de susinere, dar are

multe reacii adverse cromone ce au o eficacitate joas dei se disting prin inofensivitate nalt

Caseta 25. Tratamentul AB conform treptei 3 Indicat pacienilor cu simptome ale bolii care indic lipsa controlului sub tratament conform treptei 1, 2 Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat Tratamentul de susinere unul sau dou medicamente pentru controlul evoluiei bolii:


20

doze mici de CSI n combinaie cu 2 agoniti inhalatori de lung durat printr-un singur inhalator cudoze deja fixate de preparate sau cu dou inhalatoare diferite doze mici de CSI n combinaie cu antileucotriene doze mici de CSI n combinaie cu doze mici de teofilin retard majorarea dozei de CSI pn la doze medii Dozele mici de CSI de obicei sunt suficiente datorit efectului aditiv al acestei combinaii, doza semajoreaz dac peste 3-4 luni de tratament nu s-a obinut controlul AB Monoterapia cu formoterol*, salmeterol nu este recomandat, ele se utilizeaz n combinaie cu CSI(fluticazon, budesonid)Not: pentru pacienii care administreaz doze medii i mari de CSI este recomandat utilizarea spacere-lorpentru amplificarea ptrunderii preparatului n cile respiratorii i micorarea reaciilor adverseorofaringiene pacienii la care nu s-a reuit obinerea controlului la treapta 3, necesit consultaia unui specialist cuexperien n tratamentul AB pentru excluderea unui diagnostic de alternativ sau a cazurilor de AB greutratabile.

Caseta 26. Tratamentul AB conform treptei 4 Indicat pacienilor la care simptomatologia indic lipsa controlului n tratamentul conform treptei 3 Alegerea medicamentului la treapta 4 depinde de indicaiile anterioare la treptele 2 i 3 Medicamentul de urgen recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat

Tratamentul de susinere unul sau mai multe medicamente pentru controlul evoluiei bolii: CSI n doze medii i mari n combinaie cu 2 agonist de lung durat CSI i 2 agonist de lung durat i suplimentar a dozelor mici de teofilin retard

Not: dozele medii i mici de CSI n combinaie cu antileucotriene amplific efectul clinic mai puin comparativ combinaiei

CSI cu un 2 agonist de lung duratmajorarea dozei de CSI de la medie la mare la majoritatea pacienilor asigur doar o majorare nesemnificativ a efectului

clinic, iar administrarea dozelor mari este recomandat doar de prob cu o durat de 1-3 luni, cnd controlul AB nu a fost obinutla combinarea CSI n doze medii cu 2 agonist de lung durat i/sau al treilea preparat n terapia de susinere (de exempluantileucotriene sau teofilin retard).

administrarea ndelungat a dozelor mari de CSI este nsoit de majorarea riscului efectelor adverse.

Caseta 27. Tratamentul AB conform treptei 5 Indicat pacienilor cu AB necontrolat, sever pe fondalul terapiei conform treptei 4 Medicamentul de urgen

recomandate - 2 agonitii inhalatori cu aciune de scurt durat Tratamentul de susinere medicamente suplimentare la treapta 4 pentru controlul evoluiei bolii

administrarea CS per os poate amplifica efectul tratamentului, dar posed efecte adverse severe,de aceea trebuie s se utilizeze doar n formele severe, necontrolate de AB pe fondalul terapieiconform treptei 4

administrarea *anticorpilor anti-IgE suplimentar la celelate medicamente mbuntetecontrolul asmului alergic, atunci cnd controlul AB n-a putut fi obinut n baza tratamentului desusinere, inclusiv cu doze mari de CSI i CS per os.

Caseta 28. Imunoterapia specific Este indicat numai n perioada cnd astmul bronic alergic este controlat Injectarea alergenului cu diluii1:100000, 1:10000 i 1:1000 se face n fiecare zi sau peste o zi Urmtoarele injecii cu diluia 1:100, se fac o dat n 5-7 zile, pn la obinerea efectului clinic Mai departe alergenul se introduce n diluia 1:10, n doza 0,9 ml sau 1,0 ml o dat n 10-15 zile sau o

dat n lun Tratamentul se face pe parcursul ntregului an, timp de 3-5 ani consecutiv


21

Tabelul 6. Schema imunoterapiei specifice cu alergeniDiluia alergenului standard Doza administrat subcutan (ml)

1:100000 0,1; 0,2; 0,4; 0,81:10000 0,1; 0,2; 0,4; 0,81:1000 0,1; 0,2; 0,4; 0,81:100 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,01:10 0,1; 0,2; 0,3; 0,4; 0,5; 0,6; 0,7; 0,8; 0,9; 1,0

Caseta 29. Criterii de externare Hemodinamic stabil Lipsa acceselor nocturne Lipsa manifestrilor neurologice (deteriorare mental) Lipsa pulsului paradoxal Absena hipercapniei severe > 80 mm Hg PEF sau VEMS >60% de la prezis PEF sau VEMS 40-60% de la prezis, dac la domiciliu vor fi respectate toate indicaiile medicului

C.2.3.7. Supravegherea pacienilorMonitorizarea continu este esenial n atingerea scopurilor terapeutice. n timpul acestor vizite, seanalizeaz i se modific planurile de tratament, medicaiile i controlul nivelului de astm.

Caseta 30. Supravegherea pacienilor cu AB Pacienii revin la consultaia medicului la 2-4 sptmni dup prima vizit, iar ulterior fiecare 3 luni Dup exacerbare vizitele la medic se fac peste 2-4 sptmni Odat stabilit controlul asupra astmului, ramn eseniale vizitele regulate de ntreinere, la 1- 6 luni,

dup caz Numrul vizitelor la medic i aprecierea nivelului de control depinde att de severitatea iniial a

patologiei la un anumit pacient, ct i de gradul de colarizare a pacientului privitor la msurilenecesare pentru meninerea controlului AB

Nivelul controlului trebuie s fie apreciat n anumite intervale de timp de medic, dar de asemenea i depacient

Pacienii ce au administrat doze mari de CSI sau CS per os sunt inclui n grupul de risc pentruosteoporoz i fracturi (e necesar efectuarea tomodensitometriei osoase n dinamic i administrareabifosfonailor)


22

C.2.4. Complicaiile astmului bronic (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 31. Complicaiile astmului bronic Complicaii n timpul accesului:

pneumotoraxul spontan atelectazia pulmonar fracturarea coastelor

Complicaii, care apar ntre accese: pneumonii broniectazii emfizem pulmonar cordul pulmonar cronic aspergiloza bronhopulmonar alergic

C.2.5. Strile de urgenCaseta 32. Starea de ru astmatic Reprezint att o complicaie a astmului ct i o form special de prezentare Se atest la 10-15% din pacienii spitalizai cu astm bronic Mortalitatea din rul astmatic depete 5%, de aceea aceast stare reprezint o urgen medical Etiologia: infecii respiratorii, tratament neadecvat cu supradozarea simpatomimeticelor, administrare

inadecvat de medicamente (acidul acetilsalicilic, alte AINS, beta-blocante, sedative), imunoterapieneadecvat, ntreruperea tratamentului cu corticosteroizi, contact cu alergenul

Dup evoluie se deosebesc 2 forme clinice de ru astmatic:forma de lung durat, cu debut progresiv i durat de cteva zileforma anafilactic

Caseta 33. Tabloul clinic al strii de ru astmatic Bolnavii au o dispnee expiratorie sever cu wheezing, rezistent la simpatomimetice Expectoraia este absent sau insuficient Pacienii se prezint n poziie ortopnoe, agitai, cu cianoz difuz, transpirai, cu tahipnee > 30 /minut,

wheezing-ul este minim sau absent Se observ tirajul suprasternal i supraclavicular cu toracele blocat total n inspiraie Sunetul percutor este de cutie, iar la auscultaie se atest murmur vezicular diminuat i multiple

raluri sibilante difuze sau tcere respiratorie (linite respiratorie) Gazimetric se atest hipoxemie (PaO2 70-40 mm Hg), hipercapnie (PaCO2 45-90 mm Hg), acidoz

metabolic (pH < 7,35) Hipoxemia i hipercapnia sever, acidoza metabolic conduc la tulburri psihice cu agitaie, delir,

urmate apoi de stare confuz cu evoluie n com

Caseta 34. Criterii de gravitate a strii de mal astmatic Deteriorare mental Puls paradoxal > 15-20 mm Hg Hiperinflaie pulmonar sever Hipercapnie sever > 80 mm Hg Cianoz rezistent la oxigenoterapie Hemodinamic instabil.

C.2.6. Forme particulare de ABCaseta 35. Astmul bronic aspirinic Form particular de astm caracterizat prin exacerbarea bolii dup administrarea de aspirin sau alte

AINS


23

Are o prevalen variat dup datele diferitor autori (de la 4% la 40% din toate cazurile de astmbronic); este mai rar la copii, mai frecvent la aduli, la femei n menopauz

Aspirina i antiinflamatoarele nesteroidiene snt inhibitori ai ciclooxigenazei; n consecin acidularahidonic este degradat numai pe calea lipooxigenazei cu eliberarea leucotrienelor, care au aciunebronhoconstrictoare, provoac edem, hipersecreie

Aspectul clinic al accesului astmatic nu are nimic caracteristic Crizele de astm apar dup folosirea aspirinei (acidului acetilsalicilic) sau a AINS peste 10-30 min sau

dup cteva ore

Caseta 36. Astmul bronic profesionalCriterii pentru stabilirea diagnosticului de astm bronic profesional: stabilirea legturii aciunii agenilor sensibilizani cunoscui sau presupui cu activitatea profesional lipsa simptomelor pentru AB pn la angajarea la serviciu sau agravarea evoluiei AB dup angajarea

la serviciu

Caseta 37. Astmul bronic provocat de efort fizic Bronhospasmul n urma efortului fizic, de obicei, apare peste 5-10 minute dup ntreruperea efortului

(foarte rar n timpul efortului) Pacienii relateaz simptome tipice pentru AB sau o tuse prelungit, care trece de sine stttor peste

30-45 minute n favoarea diagnosticului de astm bronic sunt micorarea rapid a simptomelor dup inhalarea 2

agonist sau prentmpinarea simptomelor prin inhalarea bronholiticului nainte de efort Testul de alergare timp de 8 minute este util i uor de efectuat pentru stabilirea diagnosticului

Caseta 38. Astmul bronic tusiv La pacienii cu varianta tusiv a astmului bronic tusea este principalul simptom (sau unicul). Varianta tusiv a astmului bronic este mai rspndit la copii, simptomele mai frecvent apar noaptea Tusea este neproductiv, chinuitoare (spastic) i survine n crize Este necesar evaluarea variabilitii PEF-ului, hiperreactivitii bronice i determinarea eozinofilelor

n sput Necesit diagnostic diferenial de tusea n rezultatul tratamentului cu inhibitorii enzimei de conversie a

angiotensinei, refluxului gastroesofagian, sinusitei cronice etc.

Caseta 39. Astmul bronic n sarcin La o treime din gravide are loc agravarea evoluiei AB, la o treime o evoluie mai uoar i la restul

evoluia rmne nemodificat Administrarea medicamentelor necesit pruden sporit n legtur cu efectele sale asupra ftului, dar

AB necontrolat are consecine mult mai nefavorabile pentru ft: majorarea mortalitii perinatale,creterea riscului naterilor premature i copiilor cu pondere joas

Lipsesc date despre efectul negativ asupra ftului pentru majoritatea preparatelor antiastmatice Tratamentul adecvat cu teofiline, 2 agoniti, CSI (n special budesonida), antileucotriene n-a fost

nsoit de creterea incidenei viciilor de dezvoltare Tratamentul cu CSI prentmpin apariia exacerbrilor n timpul sarcinii.

Caseta 40. Astmul bronic i interveniile chirurgicale Hiperreactivitatea cilor aeriene, obstrucia bronic i hipersecreia de mucus predispun pacienii cu

AB la complicaii intra- i postoperatorii ale organelor respiratorii Preoperator este necesar aprecierea funciei pulmonare Se indic o cur scurt cu CS per os atunci cnd valoarea VEMS


24

sistemici n timpul operaiei (100 mg hidrocortizon intravenos fiecare 8 ore); doza CS sistemici trebuiebrusc micorat timp de 24 ore dup operaie, n scopul prevenirii regenerrii tardive a plgii.

Caseta 41. Aspergiloza bronhopulmonar alergic Fungii din genul Aspergillus, n special Aspergillus fumigatus, snt microorganisme saprofite, dar la

persoanele atopice pot provoca aspergiloz bronhopulmonar alergic Crizele de astm survin mai frecvent toamna i iarna, snt severe, cu febr, nsoite de expectoraie

caracteristic vscoas i cu dopuri Obiectiv n afara modificrilor caracteristice astmului se pot aprecia zone de submatitate i raluri

subcrepitante localizate n lobii superiori Radiologic se atest opaciti pulmonare nesegmentare cu evoluie tranzitorie IgE totale i IgE specifice prezint valori crescute Evoluia aspergilozei bronhopulmonare poate fi prelungit, cu apariia de modificri pulmonare

cronice cu broniectazii proximale i fibroz apical progresiv

Caseta 42. Vasculita alergic granulomatoas (sindromul Churg i Strauss) Astmul bronic este o component esenial a vasculitei alergice i granulomatoase Accesele astmatice preced cu luni sau ani apariia semnelor de vasculit Este un astm sever, cu febr, asociat cu infiltrate pulmonare multiple, uneori cu revrsat pleural Examinarea paraclinic atest eozinofilie foarte crescut, eozinofilie n lichidul pleural, IgE serice

crescute Tratamentul astmului n sindromul Churg-Strauss se face cu corticosteroizi i ciclofosfamid sau

numai cu corticosteroizi

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREAPREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal: medic alergolog medic funcionalist medic imagist medic de laborator asistente medicaleAparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic electrocardiograf ultrasonograf fibrobronhoscop laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului

urinei, indicilor biochimici laborator microbiologic laborator imunologic

D2. Instituiileconsultativ-diagnostice

Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori, sistemici 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline


25

Metilxantine Cromone Antileucotriene

Personal: medic internist medic ftiziopneumolog medic alergolog medic de laborator medic-funcionalist medic-imagist asistente medicale acces la consultaii calificate: neurolog, otorinolaringolog,

nefrolog,endocrinolog, chirurgAparataj, utilaj: este comun cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale

D.3 Seciile deterapie ale SCR

Medicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline Cromone Antileucotriene Pentru indicaii selective *Ac anti IgE Glucocorticosteroizi sistemici

Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor

Personal: ftiziopneumologi alergologi medici specialiti n diagnostic funcional medic imagist medici de laborator asistente medicale acces la consultaii calificate (chirurg toracic, otorinolaringolog, nefrolog,

neurolog, endocrinolog)

D.4 Seciaalergologie SCR

Aparataj, utilaj: tonometru fonendoscop PEF-metru puls-oximetru fibrobronhoscop electrocardiograf Eco-cardiograf cu Doppler ultrasonograf cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf cabinet radiologic complex rezonan magnetic nuclear tomograf computerizat spiralat glucometru portabil laborator clinic standard pentru determinarea: hemoleucogramei, sumarului


26

urinei, indicilor biochimici serici (glicemiei, LDH, transaminazelor,ionogramei, creatininei i ureei), examenul gazimetric al sngelui)

Laborator microbiologic i imunologic Serviciul morfologic cu citologie Serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat), serviciul morfologic

cu citologieMedicamente: Glucocorticosteroizi inhalatori 2 agoniti cu aciune de scurt durat i de lung durat Teofiline Metilxantine Cromone Antileucotriene Pentru indicaii selective *Ac anti IgE Glucocorticosteroizi sistemici

Oxigen Medicamente pentru tratamentul complicaiilor

* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUIMetoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolului Msurarea atingerii

scopului Numrtor Numitor1. A spori proporia

pacienilor astmatici cudiagnosticul de astmbronic stabilit

1.1. Proporiapacienilor de pe listamedicului de familie cuobstrucie bronic,crora li s-a efectuatscreeningul astmuluibronic (PEF-metria,test cu salbutamol)

Numrul pacienilor depe lista mediculuialergolog, cu vrsta depeste 18 ani, cuobstrucie broniccrora li s-a efectuatscreeningul astmuluibronic (PEF-metria, testcu salbutamol) peparcursul ultimului an x100

Numrul total alpacienilor cu vrsta depeste 18 ani care seafl la evidenaalergologului cuobstrucie bronic peparcursul ultimului an

2. A spori calitateaexaminrii clinice iparaclinice a pacienilorastmatici

2.1. Proporia depacieni diagnosticaicu astm bronic isupui examenuluistandard pe parcursulultimelor 6 luni,conformrecomandrilor PCNAB

Numrul pacienilor cudiagnostic confirmat deastm bronic aflai subsupraveghere i supuiexamenului standard peparcursul ultimelor 6luni, conformrecomandrilor PCN ABx 100

Numrul total alpacienilor cudiagnostic confirmat deastm bronic, care seafl sub supraveghereamedicului de familie peparcursul ultimelor 6luni

3. A spori numrul depacieni la care astmulbronic este controlatadecvat n condiiile deambulatoriu

3.1. Proporia depacieni astmatici cufuncie pulmonarnormal sau aproapenormal

Numrul pacienilor cudiagnostic confirmat deastm bronic aflai subsupraveghere, la care s-aatins i este meninutfuncia pulmonarnormal (VEMS>75%)pe parcursul cel puin a 3

Numrul total alpacienilor cudiagnostic confirmat deastm bronic, care seafl sub supraveghereamedicului de familie nultimul an


27

Metoda de calculare a indicatoruluiNo Scopurile protocolului Msurarea atingeriiscopului Numrtor Numitor

luni n ultimul an x 1003.3. Proporiapacienilorsupravegheai, cudiagnosticul de astmbronic confirmat, careau dezvoltat starea deru astmatic

Numrul pacienilorsupravegheai, cudiagnoza de astm bronicconfirmat, care audezvoltat starea de ruastmatic pe parcursulultimului an X 100

Numrul total depacieni care se afl laevidena medicului defamilie cu diagnosticconfirmat de astmbronic pe parcursulultimului an


28

ANEXEAnexa 1. Triggerii astmului bronicTriggeri Elemente de anamnez sugestiv Metode de evitareSubstane care provoacalergii din praful de cas(att de mici, c nu suntvizibile cu ochiul liber)

apariia/agravarea simptomelorastmatice n case cu covoare persane/mochete groase, draperii,mobil tapiat, biblioteci cu cri vechi nspecial n dormitor

Recomandri: splarea sptmnal a lenjeriei

de pat i paturilor i uscarea lorpe usctor sau la soare

feele de pern i plapumatrebuie s fie etane

nlocuirea covoarelor culinoleum sau parchet, n specialn dormitoare

n locul mobilierului tapiat,utilizarea vinilinei, pielii saumobilei din lemn simplu

utilizarea aspiratoarelor cu filtruSubstane care provoacalergii de la animalele cublan

apariia/agravarea bolii dup luarea ncas (i n special n dormitor) a uneipisici, cine sau roztoare mici (hamsteretc.)

Recomandri: de ndeprtat animalele din cas

sau cel puin din dormitor

Alimente apariia/agravarea bolii dupalimentarea cu ou, lapte, ciocolat,citrice, pete, miere de albini, colorani,aditivi

Recomandri: de exclus din alimentaie aceste

produse

Substane care provoacalergii de la gndaci

existena a numeroi gndaci n locuinapacientului

Recomandri: efectuarea cureniei de utilizat spray pesticid - nsa

doar atunci cnd pacientul nueste acas

Polen i mucegai dinexterior

existena de suprafee acoperite demucegai n casa pacientului astm sezonier (apariia/agravareasimptomelor ntr-o anumit perioad aanului, n special dup ploaie), deseoriasociat cu rinit alergic sezonier

Recomandri: schimbarea locului de trai aflarea n cas cnd nivelul de

polen este extrem de ridicat

Fumul de igar (n cazuln care pacientul fumeazsau inhaleaz fumul de lacei din jur)

Recomandri: pacienii i persoanele care i

nconjoar nu trebuie s fumeze

Medicamente apariia/agravarea bolii dupadministrarea aspirinei sau altor AINS,beta-blocantelor, antibioticelor

a nu se administra -blocani,aspirin sau alte AINS n cazuln care aceste medicamenteprovoac simptome de astm.

Activiti fizice apariia/agravarea bolii dup efort fizic Recomandri:nu trebuie evitate activitilefizicese pot preveni simptomele prininhalarea unui 2-agonist cuaciune rapid, unei cromone, sauunui modificator de leucotriennainte de efortul fizic.


29

Anexa 2. Medicamentele antiastmaticeExemple de

medicamenteDozaj Doza zilnic/24 ore

(mic,medie,mare)Numrul de

administrri zilniceMedicamentele antiastmatice folosite n accesul de astm

2 - agoniti cu durat scurt de aciune (inhalatori)Salbutamol 200 g

5 mg de prin nebulizer600-800 g 3-4

Fenoterol H 100 g 600 g 3-4Metilxantine

Aminofilina 2,4%- 5 ml 0,24g - 10,00,5 g/zi i/v

1-2

Medicamentele antiastmatice folosite pentru controlul boliiCorticosteroizi inhalatori

Beclometazondipropionat

50 g250 g

250-500 g500-1000 g1000-2000 g

3-4

Budesonid 50, 200, 400 g 200-400 g400-800 g800-1200 g

2

Fluticazonpropionat

25, 50, 125, 250 g 100-250 g250-500 g500-1000 g

1-2

Flunisolid 250 g 500-1000 g1000-2000 g>2000 g

2

CromoneCromoglicat disodic 5 mg/puf

20 mg/caps inhalare20-30 mg80-100 mg

4

Nedocromil de sodiu 2 mg/puf 16 mg 4Metilxantine cu eliberare prelungit

Teofilin retard 100, 200, 300, 400, mg 300-800 mg 1-2Salbutamol retard 4 mg 8 mg 2

2 - agoniti cu durat lung de aciuneSalmeterol 25 g 50 g

100 g2

*Formoterol 4,5; 12 g 24 g 2Anticolinergice

Bromur de ipratropiu 20 g/puf 60 g120 g

2-3

Corticosteroizi administrai oralMetilprednisolon 4 mg/cpm,

fiole 20, 40 i 250 mg7,5-60 mg/zi dupnecesitate

1-3

Prednisolon 5 mg/cpm,fiole 25 mg/1mlsau 30 mg/1ml

Cur scurt:40-60 mg/zipentru 3-10 zile

1-2

Prednison 1 mg; 2,5; 5; 10; 20 i 25mg/cpm

Cur scurt:40-60 mg/zipentru 3-10 zile

1-2

AntileucotrieneMontelucast 10 mg 10 mg 1


30

*Zafirlucast 20 mg 40 mg/zi 2*Anticorpi anti IgE

*Omalizumab fiole 150 mg/5 ml 150-375 mg1dat la 2-4 sptmni

1

Preparate combinateSalmeterol +Fluticazonpropionat (spray)

25 g50, 125, 250 g

25+50 g25+125 g25+250 g

2

Salmeterol +Fluticazonpropionat (diskhaler)

50 g100, 250, 500g

50+100 g50+250 g50+500 g

2

*Formoterol + Budesonid

4,5; 12 g80, 160 g

4,5 + 80 g12 + 160 g

2-4

Fenoterol +Ipratropium bromid

50 g21 g

50+21 g200+104 g

3-6

* - medicamente ce nu sunt nregistrate n Republica Moldova.


31

Anexa 3. Formular de consultaie la medicul de familie pentru astm bronicPacient ___________________________________brbat/femeie; Anul naterii__________

Factorii evaluai Data Data Data Data1. Tuse (da/nu)2. Expectoraii (da/nu, specificai)3. Wheezing (da/nu)4. Febr (da/nu, specificai)5. Dispnee (da/nu)6. Numrul de accese diurne (specificai)7. Numrul de accese nocturne (specificai)8. FR (specificai)9. FCC (specificai)10. Nivelul TA sistolice i diastolice(specificai)11. Raluri sibilante (da/nu, specificai)12. Fumatul (da/nu)13. Analiza general a sngelui14. Analiza general urin15. PEF-metria (specificai)16. Spirografia (specificai)17. Glucoza n singe a jeun18. SaO219. Radiografia toracic n 2 incidene20. Semne radiologice de complicaii aleAB (da/nu)21. Examenul sputei la BAAR


32

Anexa 4. Ghidul pacientului cu Astm BronicAstmul bronic la aduli (ghid pentru pacieni)

CuprinsAsistena medical de care trebuie s beneficiaiAstmul bronicDiagnosticarea astmului bronicTratamentul medicamentos al astmului bronicIntroducereAcest ghid descrie asistena medical i tratamentul persoanelor cu astm bronic n cadrul serviciului desntate din Republica Moldova. Aici se explic indicaiile, adresate persoanelor cu astm bronic, darpoate fi util i pentru familiile acestora i pentru cei care doresc s afle mai multe despre aceastafeciune.Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i tratament care trebuie s fie disponibilen Serviciul de Sntate. Nu sunt descrise n detaliu maladia n sine sau analizele i tratamentele necesarepentru aceasta. Aceste aspecte le putei discuta cu cadrele medicale, adic cu medicul de familie sau oasistent medical. n ghid vei gsi exemple de ntrebri pe care le putei adresa pentru a obine maimulte explicaii. Sunt prezentate, de asemenea, unele surse suplimentare de informaii i sprijin.Indicaiile din ghidul pentru pacieni acoper: modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are astm bronic; modul n care factorii stilului de via, cum sunt fumatul, alergenii pot s influeneze evoluia astmului

bronic; prescrierea medicamentelor pentru tratarea astmului bronic; modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu astm bronic.Asistena medical de care trebuie s beneficiaiTratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s ia n considerare necesitile i preferineleDvs. personale i avei dreptul s fii informat pe deplin i s luai decizii mpreun cu cadrele medicalecare v trateaz. n acest scop, cadrele medicale trebuie s v ofere informaii pe care s le nelegei icare s fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s v trateze cu respect,sensibilitate i nelegere i s v explice simplu i clar ce este astmul bronic i care este tratamentul celmai potrivit pentru Dvs.Informaia pe care o primii de la cadrele medicale trebuie s includ detalii despre posibilele avantaje iriscuri ale diferitor tratamente. Tratamentul i asistena medical de care beneficiai, precum iinformaiile pe care le primii despre acestea, trebuie s ia n considerare toate necesitile religioase,etnice sau culturale pe care le putei avea. Trebuie s se ia n considerare i ali factori suplimentari, cumsunt dizabilitile fizice sau de citire, problemele de vedere sau auz sau dificultile de citire sau vorbire.Astmul bronicAstmul bronic este o afeciune cronic ce se caracterizeaz printr-o hiperreactivitate a musculaturiibronice care determin un rspuns exagerat bronhospastic la stimuli tolerai de persoanele normale:alergeni, polenuri, aer rece, efort fizic. Obstrucia aprut n urma contactului este reversibil,exacerbrile astmului i declansarea crizei popriu-zise fiind de cele mai multe ori urmarea unui procesinflamator la nivelul cilor aeriene pulmonare.Astmul bronic apare la persoane cu un anumit teren predispozant, fiind generat de o sensibilitateexagerat a broniilor la unul sau mai muli factori.Particularitatea broniilor de a reaciona prin constricie (bronhoconstricie) la stimuli care n modobinuit nu au nici un efect asupra celorlali oameni, poart denumirea de ,,hiperreactivitate bronicnespecific.O parte dintre pacienii care fac astm bronic prezint un rspuns particular al sistemului imunitar (sistemcare are rolul de a ne apra contra microbilor, etc.), rspuns anormal care const n sensibilizareaorganismului fa de una sau mai multe substane din mediul nconjurtor (alergeni); aceastparticularitate este numit ,,atopie.Pe acest fond, contactul (repetat) cu un alergen (polen, pr de animale, acarieni, etc), substane volatile(insecticide, deodorante, etc.), medicamente (aspirina, indometacin, propranololul, etc.), poluarea


33

atmosferic provoac, n principal, un spasm generalizat al musculaturii bronice (bronhoconstricie) careproduce micorarea calibrului bronic (obstrucie bronic). Aerul va trece cu dificultate, respiraiava deveni uiertoare i va trebui s facei un efort pentru a respira.Astmul bronic nu poate fi vindecat, dar cu o medicaie adecvat, cu un bagaj suficient de informaiireferitoare la boal i la tratament, un pacient astmatic poate s triasc (aproape) normal, poate s-icontroleze bine/foarte bine simptomatologia.Formele de manifestare ale astmului bronicAstmul bronic se manifest diferit la fiecare pacient, iar la acelai pacient, numrul i intensitateasimptomelor poate varia mult n funcie de numeroi factori (vechimea bolii, contactul cu factoriideclanatori, corectitudinea tratamentului, etc.).Este util s cunoastei formele frecvent ntlnite dar i forma sa grav de manifestare: Criza astmatic: debut brusc atunci cnd venii n contact cu un factor declanator; dureaz, n general, o or, fiind mai intens n primele 10 15 minute; pe durata ei putei prezenta unul sau mai multe simptome: dificultate respiratorie, respiraie uiertoare,tuse, constricie toracic; cedeaz spontan sau dup ce utilizai medicaia de ,,criz(mai rapid); ntre crize activitatea poate fi normal. Exacerbarea astmatic: debuteaza progresiv fiind produs, cel mai frecvent, de o viroz respiratorie sau expunere repetat la unfactor declanator; spre deosebire de criza simpl, exacerbarea astmatic dureaz ore/zile; n timpul unei exacerbri dificultatea respiratorie este permanent, pe fondul creia pot apare crizeprelungite, cu rspuns slab la tratament; exacerbarea astmatic nu se remite de la sine; este obligatoriu s v administrai medicaia recomandat n planul pentru exacerbare (dac avei unulstabilit) i s consultai medicul.

Starea de ru astmatic: este o mare urgen care trebuie tratat, n cel mai scurt timp, n spital; este o criz deosebit, de intensitate foarte mare i durat prelungit, care v poate pune viaa npericol; apare dup un contact prelungit cu un factor declanator, cnd sntei supus unui stres deosebit sau cndai fcut abuz de spray-ul de criz (cnd ai depit foarte mult dozele recomandate).

Factorii declanatori ai crizelor snt acele substane (sau evenimente) care v pot provoca criza de astmbronic sau o agravare a strii dvs respiratorii. Pentru cei mai muli dintre dvs, crizele sunt declanate dealergeni.Alergenul reprezint o substan prezent n mediul nconjurtor, inofensiv pentru majoritateaoamenilor, dar care la persoanele cu predispoziie genetic (,,atopice''), declaneaz crize de astm (sau altemanifestri alergice).Cei mai importani alergeni: praful de cas care conine microorganisme cu potenial alergizant (acarieni)mucegaiurile produsele de secreie ale animalelor, ale psrilor de cas hrana petilor de acvariu gndacii de buctrie polenul unele medicamente: aspirina, diclofenac, indometacin, fenilbutazon, propranolol, metoprolol.

Cnd crizele de astm apar la locul de munc sau imediat dup ncheierea lucrului, cu dispariia lor nweekend-uri sau concedii, factorul declanator este un alergen (sau iritant ) profesional: fina de gru,medicamente, substane chimice (colorani, vopsele, lacuri, formol, aceton) etc.O serie de factori non-alergici pot declana crizele (sau ntrein inflamaia bronic): poluanii atmosferici (ceaa, fumul)


34

aerul rece fumatul activ i pasiv efortul fizic, mai ales n aer rece, poate declana o criz n special dup ncetarea efortului stresul refluxul gastro-esofagian coloranii i aditivii alimentari (tartrazina din buturi rcoritoare colorate).

Modul de evitare a factorilor declanatori Reducei n primul rnd contactul cu praful de cas; Renunai la obiectele mai puin utile (bibelouri, tablouri, scrumiere), carpete, draperii groase, covoare,mochete care acumuleaz praf; Utilizai un covor din plastic, lavabil; Folosii mobil ct mai puin i ct mai simpl, fr tapierii (tapiate eventual doar cu piele saunlocuitori); Aplicai msurile de mai sus cel puin pentru camera n care v petrecei cel mai mult timp; Folosii saltele i perne fr puf sau pene i fee de pern i huse pentru saltele din materiale sintetice,impermeabile; Splai lenjeria de pat n ap fierbinte i uscai-o la soare; Evitai curenia prin scuturare, periere, mturare; folosii aspiratorul (ideal cel cu filtru de ap!) iacoperii gura cu o masc de tifon umezit; Ventilai corespunztor locuina, n special baia i buctria, pentru a mpiedica formarea mucegaiului; Dac prezentai crize dup expunerea la polen, ncercai pe ct posibil, s stai n cas n perioadele depolenizare (mai ales n lunile mai iunie), cu ferestrele nchise, n special n zilele senine, cu vnt; Renunai la animalele de cas, psri, peti, plante de apartament; Dac factorul declanator este o substan de la locul de munc (crizele dispar n weekend sau nconcedii) luai msuri tehnologice care s reduc contactul cu aceast substan: ventilarea spaiului,mti cu filtru iar n extremis schimbarea locului de munc (medicul specialist n Medicina Muncii vpoate fi de un real folos).Msuri cu caracter general care pot mbunti condiia dvs respiratorie Evitai fumatul activ si pasiv; Evitai spray-urile de camer i deodorantele pe baz de aerosoli; Practicarea unor sporturi nu este contraindicat; putei practica notul, dar evitai aerul rece i uscat oriatmosfera poluat; Dac trebuie s v deplasai n aerul rece care v poate declana o criz ori avei antecedente de crizedeclanate de efort, aceasta se poate preveni prin administrarea de spray de criz (1-2 pufuri) nainte deefort; Evitai medicamentele care v pot declana crizele (Aspirina, Diclofenacul, Propranololul, etc.) inlocuii-le ori de cte ori este posibil (de exemplu: nlocuii aspirina cu paracetamol n cazul n care aircit); Tratai energic infeciile respiratorii virale i afeciunile ORL (rinite, sinuzite) care pot contribui laalterarea condiiei bolii; Evitai pe ct posibil stresurile de orice fel; problemele emoionale pot scade rspunsul la tratament sauchiar pot declana crizele; Dac v putei alege oraul de domiciliu preferai oraele cu altitudine mai ridicat sau, chiar n cadrulaceluiai ora, cartierele situate pe platouri, unde concentraia de poluani este mai mic; Concediile la munte pot fi benefice (la altitudine concentraia de acarieni este minim); Evitai deplasrile la ar cu cazri n case btrneti sau nelocuite, care au mult mobilier vechi, covoarede ln, perne de puf, plapumi neaerisite, etc.Msurarea funciei respiratoriiMsurarea funciei respiratorii, n principal a gradului de obstrucie bronic, este foarte importantpentru a cunoate i a trata un astm bronic. Muli dintre pacieni suport bine o obstrucie bronic


35

medie, iar medicul nu poate s-i dea seama, numai cu ajutorul stetoscopului, ct de important esteaceasta.n spital aparatul care msoar funcia respiratorie se numete spirometru. Datele obinute cu acest aparatne permit s apreciem severitatea bolii, gravitatea unei crize, rspunsul la tratament, etc.Nu dorim s aprofundm acest subiect vast, ci doar s v informm c spirometrul msoar n principal: capacitatea pulmonar ( volumul maxim de aer pe care-l poate primi plmnul); cantitatea de aer pe care o putei expira forat ntr-o secund ( VEMS = volumul expirator maxim pe

secund);Remarcai c aceste msurtori se pot face doar n timpul unei internri sau la un control periodic,utiliznd o aparatur scump i un personal calificat.La domiciliu n anumite situaii, destul de numeroase, este foarte util msurarea funciei respiratoriizilnice. Acest lucru se poate realiza acas cu ajutorul unui dispozitiv simplu numit peak-flow-meter.Acest aparat permite msurarea debitului expirator de vrf (PEF), din timpul unui expir forat, parametrucare reflect foarte fidel gradul obstruciei bronice (cu ct bronia este mai spastic, cu att PEF-ul va fimai mic).Msurarea PEF-ului este util: n perioada stabilirii diagnosticului, pentru aprecierea severitii astmului dvs pentru controlul astmului - scderea PEF-ului anun agravarea bolii dvs i v d posibilitatea s

intervenii cu medicaia adecvat cnd se introduce un nou medicament, pentru a evalua rspunsul la acest nou tratament la pacienii cu forme instabile de boal.

Peak-flow-meter-ele disponibile: peak-flow-meter-ul Glaxo (cilindric, cu inel); peak-flow-meter-ul cu cursor (mult mai exact); peak-flow-meter electronic AM1, mult mai complex, care poate nregistra, alturi devaloarea PEF-ului i simptomele pe care le prezentai (dificultate respiratorie, tuse, wheezing), rspunsul

la tratament, pe o perioad de 30 zile (citirea i analiza datelor fcndu-se cu ajutorul unui calculator).Utilizarea corect a peak-flow-meter-ului cu cursor1. Stai relaxat, pe un scaun, cu aparatul n mna dreapt, n poziie orizontal;2. Deplasai cursorul (sgeata) n poziia ,,0;3. Tragei aer adnc n piept (umplei plmnii la maximum cu aer);4. Lipii bine buzele pe piesa cilindric a aparatului, fr ca limba s intre n tub;5. Suflai aerul cu toat puterea, ct mai repede;6. Scoatei aparatul din gur i notai valoarea la care s-a oprit cursorul (sgeata);7. Repetai manevra de trei ori; din cele trei valori obinute, notai pe fi doar valoarea cea mai mare

(care reprezint PEF-ul dvs din acel moment al zilei).Msurtorile se fac de dou ori pe zi: dimineaa i seara, de preferat la aceleai ore, pe perioade de timpstabilite de medicul dvs, cu nregistrarea riguroas a valorilor n graficul care v-a fost pus la dispoziie(vedei modelul de mai jos).


36

Dispozitive inhalatoriiMarea majoritate a medicamentelor n astm sunt foarte eficiente atunci cnd sunt inhalate, pentru c ajungdirect pe bronhii.Medicaia inhalatorie are dou mari avantaje: acioneaz foarte rapid, la foarte scurt timp dup ce medicamentul ajunge pe bronhii sunt necesare doze mult mai mici, cu efecte secundare mai reduse, dect acelai medicament

administrat n tablete sau injecii.Cele mai cunoscute dispozitive prezente n Moldova n prezent, cu meniunea c firmele de medicamentecreeaz n permanen noi forme, mai uor de utilizat, pe care le vei ntlni n scurt timp i n serviciilenoastre: spray-ul (aerosolii presurizai) - se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o

anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid; pentru ca medicamentul s fie eliberat dinbutelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor; butelia este introdus ntr-un cilindrude plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal).

dispozitivul tip DISKHALER poate fi ncrcat cu 30 sau 60 doze i este prevzut cu un contoar caresemnaleaz numrul de doze rmase.

dispozitivul tip TURBOHALER este un dispozitiv cilindric n care au fost ncrcate doze demedicament (50-200), sub form de pulbere foarte fin.

nebulizatoarele transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul uneimti speciale sau printr-o pies bucal.

spacer-ul este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz spray-ul, iarla cellalt capt un cilindru de care lipii buzele; piesa bucal este prevzut cu o valv, care vpermite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea.

Utilizarea corect a dispozitivului tip ,,spray stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare) scoatei capacul de protecie al spray-ului inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor agitai flaconul de 3 - 4 ori dai aerul afar din plmni punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon ncepei un inspir profund, imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur dat pe flacon continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai pn la 10).

Greeli de utilizare: dac nu sincronizai momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se descarc n

gt i deci nu ajung n bronhii dac la sfritul inspirului nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din aerosoli

(medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd).


37

Diagnosticul de astm bronic se stabilete n baza manifestrilor bolii (dispnee, wheezing, tuse, opresiunetoracic, semne fizice pe care medicul le evideniaz n timpul examinrii bolnavului) i este confirmatprin examinarea funciei pulmonare care va determina semne de obstrucie bronic reversibil.Testele i analizele obligatoriiPEF-metria cu determinarea reversibilitii se va efectua la toi bolnavii cu obstrucie bronic. Analizeletrebuie s includ o analiz de urin, analiza sngelui (dintr-o prob de snge) i analiza sputei lamicobacteria tuberculozei (ultima se petrece obligator pacienilor cu simptome de infecie respiratoriepentru diferenierea cu tuberculoza pulmonar). Radiografia cutiei toracice la fel va fi o parte componentn stabilirea diagnosticului prin prezena semnelor radiologice de hiperinflaie pulmonar i excludereaposibilelor complicaii sau altor leziuni pulmonare.Diagnosticul de astm bronic rmne incert fr o confirmare la spirografie. Prin urmare spirografia cuteste farmacologice i de efort este o investigaie obligatorie pentru confirmarea diagnosticului.Dup obinerea rezultatelor testelor i analizelor medicul de familie trebuie s discute rezultatul cuDvs. i s v comunice modalitile de tratament.Tratamentul medicamentosDac la prima consultaie vi s-a stabilit diagnosticul de astm bronic, medicul evalueaz severitatea boliii criteriile de spitalizare.Diagnosticul de astm bronic odat stabilit necesit modificarea stilului de via i iniierea tratamentuluibronholitic i antiinflamator conform nivelului de control al astmului.Medicaia de crizMedicaia de criz este reprezentat de acele medicamente pe care le utilizai n timpul crizei pentru aobine o dilataie bronica n timpul cel mai scurt, respectiv pentru a face s dispar dificultatearespiratorie.Efectul terapeutic al acestor medicamente:

Principalul efect terapeutic este dilatarea bronhiilor, n felul acesta uurnd ptrunderea aerului nplmni, de aceea ele se numesc medicamente bronhodilatatoare;

Se folosesc n special n crize deoarece efectul lor terapeutic se instaleaz imediat (2-5 minute) idureaz aproximativ 6 ore (aciune scurt);

Reinei numele lor generic de ,,bronhodilatatoare cu aciune scurt pentru a le deosebi de altemedicamente bronhodilatatoare cu aciune lung (12 ore), pe care nu le vei utiliza n criz.

Medicamentele bronhodilatatoare se gsesc sub form de spray, dozatoare cu pulbere (turbohaler,diskhaler,etc.), fiole sau tablete. Forma cea mai frecvent utilizat este de spray.

Calea ideal de administrare a medicaiei de criz este cea inhalatorie pentru c medicamentulacioneaz direct pe mucoasa bronhiilor, intr n aciune imediat, iar efectele secundare (nedorite) suntminime, comparativ cu forma injectabil.La persoanele care folosesc abuziv ,,spray-ul de criz pot apare efecte adverse:

palpitaii; dureri de cap; agitaie; tremurturi.

Bronhodilatatoarele cu aciune scurt vor fi utilizate cu pruden la bolnavii cu : tahicardie; aritmii cardiace; cardiopatie ischemic cronic; insuficien cardiac.

Medicaia de controlSub aceast denumire sunt cunoscute medic

Date post:	17-Dec-2015
Category:	Documents
Upload:	dregleav
View:	37 times
Download:	4 times

AstmBronsic Scr

Documents