Home >Documents >Aspecte Psihosomatice La Bolnavul Dializat

Aspecte Psihosomatice La Bolnavul Dializat

Date post:04-Aug-2015
Category:
View:267 times
Download:10 times
Share this document with a friend
Transcript:

Argument Motto: Sntatea este zestrea i dreptul nostru. Ea este uniunea complet i deplin dintre suflet, minte si corp; acesta nu este un ideal ndeprtat i dificil de obinut, dimpotriv este un ideal natural i accesibil, pe care muli dintre noi l neglijeaz Dr. Edward Bach Fiecare persoan este rezultatul unui cumul de factori, ncepnd cu bagajul genetic, zestrea cultural (valori universale, mituri, tradiii, obiceiuri) educaia din familie i societatea frecventat, pn la experienele personale i la modul n care acestea au fost integrate. Persoana triete ntr-o zi un traumatism ( sau o acumulare) emoional important i el l angreneaz n interiorul sau. Datorit educaiei, credinelor, scenariilor de via transmise transgeneraional, miturilor familiei de origine, el nu las suferina s se exprime real sau corect pentru a ajunge la integrarea ntr-o manier pozitiv a evenimentului dureros, i pierde reperele, i distruge profund credinele sau iluzia a ceea ce reprezint. Aceste componente comportamentale ale tririlor emoionale influeneaz funcionarea sistemului fizic care nu mai poate apra organismul de eventualele perturbri care apar la nivel celular. Lucrarea s-a realizat cu ajutorul a 60 de bolnavi cronic, de insuficien renal, care urmeaz terapie prin hemodializ. Dintre aceti 60 de bolnavi dializai, 30 dintre ei merg cu regularitate la edinele de psihoterapie individuale i/sau de grup conduse de ctre psihologul clinician al centrului, acesta fiind abilitat n acest sens, iar ceilali 30 nu urmeaz nici o form de psihoterapie. S-a realizat comparaia celor dou grupuri investigndu-se elementele psihosomatice implicate n condiia bolnavului dializat dar lundu-se n considerare i predispoziia bolnavilor pentru manifestarea psihosomatic ce relev din rezultatele la probele utilizate. Testele utilizate n acest scop sunt inventarul de personalitate Freiburg Persnlichkeitsinventar (Inventarul de personalitate Freiburg), un inventar de personalitate complex, specific pe toate trsturile personalitii, inventarul de autoevaluare a simptomelor SCL-9-R, care msoare disconfortul i bunstarea psihologic ca un criteriu de eficacitate a psihoterapiei. n urma rezultatelor de observ existena diferenelor ntre cele dou grupuri. Tema aleas i problematica aleas sunt de interes pentru domeniul psihologiei clinice i psihoterapiei, oferind informaii despre viaa psihic a bolnavului dializat i arii de intervenie, venind astfel n ntmpinarea suferinei acestuia la nivel psihic, biologic, social i spiritual.

1

Capitolul 1. Insuficiena renala cronic si Dializa1.1 Insuficiena renal i Etiologia insuficienei renale acute i croniceIstoria insuficienei renale reprezint un exemplu ilustrativ al evolutiei conceptiilor medicale. Primele referiri cu privire la funcia de eliminare a substanelor toxice din organism de ctre rinichi dateaz cu peste 3000 de ani n urm i continu s se dezvolte o dat cu trecerea timpului. Henri Dutrochet descrie fenomenul de osmoz, pentru ca mai tarziu, n anul 1850, Thomas, utiliznd membrana semipermeabil n vitro, s reueasc s separe moleculele mari de moleculele mici, dnd astfel nastere conceptului de dializ, iar n 1940, Perry utilizeaz pentru prima dat termenul de uremie. De-a lungul timpului, o serie de personaliti, au participat la dezvoltarea acestui termen, artnd funcionalitatea, structura i patologia rinichiului. Din acel moment, nefrologia a ptruns ca o raz de lumin n viaa oamenilor cu astfel de probleme, reuind s pun bazele unor progrese spectaculoase, care vor duce ulterior la transplantul de organe. Dac pn de curnd funciile rinichiului erau considerate ca limitate la excreia de ap, sruri i deeuri azotate, astzi au ctigat dimensiuni noi. Sarcina principal a rinichilor este eliminarea de ap i soluii provenite din multiple funciuni: endo, para i autocrine, de sintetizare i catabolizare de substane peptidice, de control al tensiunii arteriale, de intervenie n metabolismul glucidelor, lipidelor, etc. Rinichii sunt supradimensionai, lucrnd doar cu o populaie nefrotic redus, nefronii aflai n repaus intrnd n joc doar la solicitrile crescute. Exist cazuri extreme n care viaa poate fi meninut cu mai puin de 50% din masa nefronic. Aceast generozitate a naturii este contrabalansat prin numrul mare de afeciuni care atac rinichiul i pot duce la distrugerea lui. Din pcate, la ora actual, din lista lung a bolilor renale doar un numr redus poate fi oprit sau vindecat. Insuficiena renal reprezint reducerea capacitii rinichilor de a asigura filtrarea i eliminarea produselor de rebut ale sngelui, de a controla echilibrul corpului n ap i sruri i de a regulariza presiunea sangvin. Insuficiena renal acut sau cronic, nu este o boal n sine, ea rezult din afeciunile care ating rinichii, caracterizat printr-o diminuare a numrului de nefroni,

2

aceste uniti funcionale ale cror element principal este glomerul, mica sfer n care se efectueaz filtrarea sngelui i unde se elibereaz urina primar. n evoluia insuficienei renale, modificrile adaptative reuesc, un timp, s restabileasc echilibrul oranismului. n acelai timp, intervenia acestor modificri adaptative contribuie la o serie de anomalii, care sunt consecine adverse, att asupra rinichiului, ct i a ntregului organism. Concluzia, n timp ce aceste procese restaureaz un nou echilibru, ele devin n acelai timp nocive. Iniial, rinichii sunt capabili s regleze balana dintre fluide, sruri i reziduurile toxice din organism, dar odata ce funcia renal se deterioreaz, ncep s apar complicaiile. Numrul i severitatea complicaiilor crete o dat cu deteriorarea funciei renale. Dac boala nu poate fi controlat, atunci funcia renal se deterioreaz progresiv. Declinul funciei renale poate fi prelungit, uneori chiar oprit, prin diverse manevre terapeutice (medicaie, diet, etc.), dar exist i posibilitatea de a ajunge la un moment critic, cnd populaia nefrotic restant, din ce n ce mai redus, s nu mai aib capacitatea de a face fa cerinelor organismului. Apare astfel starea de moarte renal, stare n care supravieuirea este posibil numai prin metodele de suplinire a funciei renale. Acest stadiu de moarte renal are drept corolar anatomo-patologic scleroza renal, condiie terminal a mai multor afeciuni care duc n ultim instan la insuficiena renal terminal. Etiologia i incidena insuficienei renale acute (IRA) Insuficina renal acut este o condiie patologic, n care filtrarea glomerular este redus brusc, ceea ce detrmin o retenie acut a cataboliilor endogeni (uree, creatinin, potasiu, sulfai, fosfai, etc.) care n mod normal sunt eliminate prin urin. Volumul emisiilor de urin se poate modifica astfel: Volumul 600 ml/zi oligurie (boli renale i afeciuni extrarenale asociate cu vrsturi, diaree, hemoragii, isuficien cardiac); Volumul 20 ml/zi sau chiar absena urinii anurie, adic insuficien renal cronic. Ritmul emisiilor de urin se modific n afeciuni ale cailor urinare: Inversarea raportului dintre volumul de urin eliminat ziua fa de volumul de urin eliminat noaptea nicturie; Miciuni reduse cantitativ, dar repetate polakiurie;

3

-

Miciuni dificile disurie.

Incidena real IRA n populaia general este dificil de stabilit, fiind avansate cifrele anuale medii de 40-70 de pacieni la 1 milion de locuitori. Unele studii arat c aproximativ 5% din pacienii spitalelor generale i ntre 4% i 23% dintre pacienii internai n seciile de terapie intensiv au avut un episod IRA, unul din trei necesitnd tratament substitutiv. IRA poate aprea la orice vrst i are drept cea mai frecvent cauz hipoperfuzia renal (ntre 40% i 80% din bolnavi). Celelalte cauze ar putea interveni cu frecven variabil: toxice ntre 9% i 23 %, glomerulare ntre 2% i 10%, interstiiale ntre 3% i 14%, vasculare ntre 2% i 5%, postrenale ntre 3% i 5%. n unele studii 62% din IRA are etiologie multifactorial. Tratamentul cu antiinflamatoare nesteroidiene, depleia volemic, hipoalbulinemia i insuficiena renal cronic pot duce la IRA prerenal, mai ales la vrstnici, iar inhibitorii enzimei de conversie (IEC) pot fi cauz de IRA prerenal la bolnavii cu stenoz bilateral de arter renal. IRA prerenal prelungit duce la necroza tubular acut (NTA), la fel ca i nocul septic sau nefrotoxicele. n afar de NTA, substratul morfologic al IRA mai include glomerulonefrite, nefrite tubulo-interstiiale i rabdomioliza. Principalele cauze ale apariiei IRA sunt: Nefrotoxicitatea medicamentelor, Intoxicatiile (ciuperci, substane chimice, metale grele), Terapia fibrinolitic cu streptokinaza Intoxicaie cu chinina i diverse droguri puternice Infecia cu HIV Leptospiroz Inhalaia de micotoxine.

n Africa i India predomin IRA determinat de boli diareice, n special la copii, febra tifoid, malaria, nefrotoxice vegetale, toate asociate cu malnutriie i igien deficitar. Studii multicentrice arat c frecvena IRA este mai mare la pacienii de peste 70 de ani, avnd la aceast vrst ca factori de risc asocierea leziunilor de ateroscleroz, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, insuficien cardiac, consumul de nefrotoxice. Exist 3 criterii de clasificare IRA: Etiologic cauza IRA poate fi: funcional determinat de hipoperfuzia renal;

4

-

excretori cauza obstructiv; toxic; obstretical, postoperatorie, posttraumatic, avnd ca substrat rinichiul oc; necroza cortical bilateral i coagulaia de consum ocluzia trombotic a vaselor;

glomerulonefrite acute grave; leziuni ale vaselor renale; funcional determinat de scderea perfuziei renale, fr leziuni organice complet reversibil dac factorii declanstori sunt corectai n timp util, n caz contrar poate evolua spre IRA organic; organic avnd ca baz leziuni organice, cea mai frecvent fiind o nefrit tubulo-interstiial acut de cauz ischemic sau toxic (necroza tubular acut); supraadaugat este IRA survenit la pacienii cu leziuni renale preexistente.

Morfopatologic: -

Etiopatogenic (criteriul cel mai complet): prerenal - funcional; renal intrinsec, organic; postrenal mecanic, obstructiv.

Moartea pacienilor cu IRA variaz ntre 20% i 90% n funcie de tipul interveniei chirurgicale i de factorii legai de pacient. La pacienii cu IRA care necesit dializ nivelul mortalitii n spital este crescut, depind 50%. Acest nivel sumbru se datoreaz apariiei IRA n cadrul unei insuficiene multiple de organe care au un impact mult mai mare asupra mortalitii. Datorit modernizrii metodelor de EER, foarte rar cauza decesului este IRA n sine, de cele mai multe ori decesul se datoreaz complicaiilor cardio-vasculare sau septice. La ora actual, IRA nu mai este o insuficien izolat n unitile de terapie intensiv (ICU), ea se prezint frecvent n cadrul unui sindrom de insuficien multipl de organ. Pentru pacienii din ICU cu IRA exist urmtorii factori care influeneaz negativ prognosticul: vrsta avansat; necesitatea ventilaiei mecanice;

5

-

numrul de disfuncii de organ asociate; scorul APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation); patologia hepatic (ciroza) sau IMA asociat.

Un studiu recent a analizat prognosticul a 24.660 de pacieni care au necesitat chirurgie cardiac la Cleveland Clinic Foundation ntre anii 1993 si 2000. Parametrii de prognostic au fost: IRA definit ca o afectare renal care necesit dializ sau o scdere de 50% a filtrrii glomerulare fa de valoarea preoperatorie, fr a avea nevoie de dializ mortalitatea de orice cauz. Rezultatele studiului au relevat c frecvena global a IRA care necesit dializ dup o intervenie chirurgical de factur cardiac este de 18% pe cnd mortalitatea postoperatorie total a fost de 2,2%: la pacienii cu IRA care au necesitat dializ de 61,2%, iar la pacienii cu IRA care nu au necesitat dializ de 14,1%, cu un fcator de risc de 7,18%. n concluzie, IRA care se instaleaz dup o intervenie pe cord deschis este asociat cu un risc crescut al mortalitii. Etiologia i incidena insuficienei renale cronice (IRC) Diagnosticul etiologic al insuficienei renale cronice, mai ales n stadiul terminal, este dificil. Date informative privind cauzele insuficienei renale terminale sunt comunicate de centrele de dializ i transplant, aceste date prezint diferene mari n funcie de aria geografic, condiia socio-politic, preocupri tradiii, etc. Conform EDTA (European Dialysis and Transplant Association), bolile renale primare se mpart nn 10 grupe. Primele 5 grupe cuprind: glomerulonefrita, pielonefrita, nefropatia toxic, boala polichistic renal, IRC etiologia nesigur, toate la un loc dnd o prevalen de 64,45% din totalitatea cazurilor. Urmtoarele 5 grupe cuprind: nefropatia diabetic, vascular hipertensiv, congenital, multisistemic i un grup heterogen de alte boli cu factori multiplii comorbizi, dnd un procentaj de 32,6% din totalitatea cazurilo. n Romnia, incidena cazurilor noi este de 125-160 cazuri/milion populaie, asta nsemnnd 2900-3700 de bolnavi depistai pe an. Circa 65-75/milion populaie /an necesit tratament de supleere renal (hemodializ, dializ peritoneal, transplant renal, etc.). n 1999, aproximativ 3400 de pacieni erau n tratament prin una dintre metodele de epurare extrarenal. Peste 60% din cauzele IRC sunt reprezentate de diabetul zaharat i hipertensiunea arterial. Excluznd diabetul i HTA, care pot evolua ctre IRC la orice vrst, celelalte cauze au

6

predilecie pentru o anumit categorie de vrst. Cele mai frecvente afecuiuni sub 40 de ani sunt: glomeruloscleroza focal, lupusul eritematos sistemic, purpura Henoch-Schonlein, afeciunile congenitale i ereditare. La vrsta de 40-55 de ani, predomin boala polichistic renal (BPR), glomerulonefrita membranoas, sclerodermia, sindromul hemolitic-uremic. Principalii factori de risc ai IRC sunt: vrsta, rasa, sexul i antecedentele familiale. Incidena IRC crete cu vrsta: 20-44 ani este 91 cazuri/milion populaie, iar ntre 65-74 ani de 680 cazuri/milion populaie. Excepie fac diabeticii: peste 66% din cazuri evolueaz pre IRC mult naintea vrstei de 64 de ani. IRC este mai frecvent la brbai (56% din cazuri), iar dintre cauzele IRC, unle sunt mai fecvente la femei: diabetul zaharat, nefritele interstiiale, lupusul eritematos sistemic, sclerodermia.

1.2 Elementele tratamentului prin dializa i principii de terapie a insuficienei renale croniceEvaluarea bolnavului cu insuficien renal cronic Bolnavul care se prezint la medic cu o simptomatologie sugernd insuficiena renal cronic, poate fi un pacient cu o condiie anterioar cunoscut, care nlesnete diagnosticul, ori este un pacient fr vreun istoric cunoscut sau la care diagnosticul este inaugural, sugerat n contextul unui pauperism, de semne sau de o constelaie de simptome. Este o realitate frecvent c unii bolnavi se prezint pentru prima dat la consultaie sau pesntru internare cu o simptomatologie nebuloas, din plin activitate, uneori cu o profesie necesitnd o munc fizic grea. n astfel de cazuri, nu rare, bolnavul atribuind puinele semne de boal activitii i surmenajului. Majoritatea bolnavilor acuz la nceput astenie, oboseal, mai ales n orele trzii ale zilei, inapeten, senzaie de frig, stare general relativ influenat, paliditate. Mult mai trziu aparsimptomele sindromului uremic: simptome gastrointestinale (grea, vrsturi, tulburri de tranzit), sughi, hemoragii, hipertensiune arterial, insuficien cardiac, tulburri de ritm, pirit, anemie, ochi roii, stupoare, convulsii, accidente cerebrale. O anamnez atent va decela, n lunile precedente poloiurie, nicturie, polidipsie. Aa cum spuneam n rndurile de mai sus, exist i simptome nespecifice. Acestea sunt: generale: astenie, oboseal, nicturie, poliurie;

7

-

gastrointestinale: gust metalic n gura, inapeten, grea, vrsturi, singultus, tulburri de tranzit, hemoragii digestive; cardiovasculare: dispnee, edeme, dureri precordiale, insuficien cardiac, tulburri de ritm, accidente vasculare, coronariene, hipertensiune arterial; cutanate: paloare, coloraie palid-murdar, echimoze, purpur, prurit de grataj; neuromusculare: neuropatie periferic, asterixis, mioclonii, encefalopatie, stupoare, convulsii, accidente cerebrale; oftalmologice: ochii roii, fund de ochi patologic; pulmonare: dispnee, plmn uremic, detresa respiratorie; genitourinare: nicturie, poliurie, pierderea libidoului, afectarea potenei la brbai, a organismului la femei; osoase: osteodistrofia uremic (osteomalacie, osteofibroz, osteoscleroz), fracturi osoase spontane; hematologice: anemie, tulburri de coagulare, epistaxis, hemoragii; imunologice: rezisten sczut la infecii.

-

-

-

-

-

Medicamentele pot produce creterea concentraiei de creatinin sau uree seric prin scderea filtraiei glomerulare sau prin interferarea cu secreie tubular. Ureea seric disproporionat de mare fa de raportul normal, 1/10, sugereaz aport adus de proteine, diurez apoas sau boal hepatic avansat. n evaluarea IRC se ridic 3 probleme eseniale: Este boala ntr-adevr cronic, cronic acutizat sau o IRA? Este IRC remediabil? Prezint IRC complicaii reversibile?

Argumente sau dovezi plednd pentru cronicitatea bolii renale: istoric evident, indicnd evoluia unei afeciuni de baz spre insuficiena renal cronic, datele fiind bazate fie pe anamnez, fie pe documente medicale; evidene scriptice medicalespecificnd valori crescute anterior de uree i/sau creatinin seric; nicturie, poliurie, sete nocturn n lunile sau anii premergtori consultului;

8

-

anemie; rinichi mici (ecografie/radiologie) mai multe dintre simptomele enumerate mai sus.

Sindroame clinic-biologice n IRC IRC reprezint un sindrom secundar scderii capacitii rinichiului de a-i asigura normal filtraiile, prin pierderea lent progresiv a nefronilor datorit unor leziuni organice ireversibile. Aceast scdere a capacitii se traduce pe plan clinic printr-o asociere de sindroame care reprezint efectul cumulativ al creterii concentraiei sangvine ai compuilor care nu pot fi eleiminai, cu scderea funciilor metabolice n care este implicat rinichiul. Principalele sindroame ale IRC sunt: Sindromul de retenie azotat se caracterizeaz prin creterea concentraiei sanguine a tuturor produilor azotai neproteici: uree, acid uric, creatinin, aminoacizi, polipeptide; Sindromul urinar cuprinde modificri calitative i cantitative ale urinei ca urmare a adaptrilor funcionale ale nefronilor integri, ale activitii nefronilor lezai, ct i a aciunii mecanismelor compensatorii. Aceste modificri cuprind scderea capacitii de concentraie i debitul; poliuria cu urin diluat, ca mecanism compensatoriu n ndeprtarea reziduurilor proteice n contextul scderii numrului de nefroni activi; modificri n excreia ionilor acizi a Na, K, Ph i Ca traduc insuficiena glomerular. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic se traduce prin perturbarea metabolismului apei cu stri de deshidratare extracelular, celular, global sau , dimpotriv, cu hiperhidratarea celular i global; perturbarea metabolismului Na, K, Mg, Ca vizeaz modificri n sensul creterii sau scderii concentraiei n funcie de etapa evolutiv a insuficienei renale, dar i afeciuni intercurente sau erori terapeutice; acest sindrom se poate manifesta pe plan clinic printr-o serie de simptome ca: lentoare, tremor, mergnd pn la stri convulsive sau agresive; Sindromul de dezechilibru acido-bazic se caracterizeaz prin acidoz metabolic, iar n situaiile avansate poate duce la com;

9

Sindromul anemic este n mare msur responsabil de inactivitatea unor pacieni, este constant i paralel cu progresia insuficienei renale; ele este generat de multiple hemoragii ale acestor pacieni, starea de hemodializ periferic, dar mai ales de insuficiena produciei de eritropoietina renal;

Sindromul hipertensiv este corola permanent al IRC, avnd la baz perturbri ale secreiei de renina-angiointestina-aldosteron, dar i modificri n starea de hidratare;

Sindromul uremic reprezint asocierea simptomatologiei metabolice acidobazice i hidroelectrolitice cu reacii de rspuns practice din partea tuturor aparatelor i organlor obligate s funcioneze n condiii nefavorabile cu alterri importante ale mediului intern. Principalele componente ale sindromului uremic sunt legate de simptome digestive precum anorexia, greaa, vrsturile explicate de procesul gastritei uremice produs prin iritaia amoniacului eliminat n aceste conditii i prin mucoasa gastric intestinal; simptome cardiovasculare evidente clinic tardiv, se manifest sub forma insuficienei cardiace sau a pericarditei uremice care de obicei anun decesul pacientului; simptome pulmonare legate de dispeea acidotic sau de infiltrarea lichidian interstiial interalveolar; simptome neorupsihice ca astenia, apatia, somnolena sau coma, implic dezechilibre complexe hidroelectrolitice i acido-bazice.

Tulburrile de contien din uremie sunt detrminate de intoxicaia endogen care afecteaz mecanismele enzimatice cerebrale. Dei creierul dispune de cantiti suficiente de glucoz i oxigen, metabolismul celulei nervoase este deficitar. Semnele clinice ntlnite n fazele iniiale ale hiperazotemiei stimuleaz neurastenia i se caracterizeaz prin scderea funciilor cognitive, fatigabilitate, apatie, modificri ale fondului timic. Pe primul plan se afl o stare de torpoare, care se transform treptat n tabloul clinic al confuziei. Fazele ulterioare sunt marcate de simdroame delirant-halucinatorii, pe care autorii francezi le descriu sub forma stuporului catatonic sau a agitaiei psihomotorie cu anxietate marcant mergnd pn la aa-zisele fugi uremice. Examenele complementare sunt semnificative, n sensul unei uremii foarte ridicate i a modificrilor EEG care indic o afectare cerebral. Semnele neurologice includ i neuropatia periferic n form cronic.

10

n ceea ce privete complicaiile renale, este unanim recunoscut c i ele pot detrmina boli psihice. Astfel c n hipertensiunea arterial renal, tulburrile electrolitice severe generez sindroame confuzio-onirice; diminuarea funciei excretorii cu acumularea de catabolii n snge este responsabil pentru instalarea comei sau a crizelor convulsive (edem cerebral, tulburri hidroelctrolitice i vasculare); administrarea abuziv de psihotrope sau chiar antibiotice cu caracter confuzogen. n aceste cazuri accidentele psihiatrice au devenit mult mai rare odata cu introducerea epurrii prin dializa extrarenal, n tratamentul insuficienei renale dializa reducnd considerabil riscul perturbrilor metabolice. Metode de epurare extrarenal n ultimele decenii n tratamentul insuficineai renaleau fost introduse o serie de metode eficiente de tratament, depind cu mult tratamentul convenional. Numrul cazurilor care beneficiaz de metode de epurare extrarenal este n cretere ridicnd importante probleme patologice i de urmrire. Tratamentul prin epurare extrarenal poate asigura homeostazia lichidelor, electroliilor, statusului acido-bazic i bilanul azotat adecvat nivelului de catabolism. Ca urmare, aplicarea unei tehnici de epurare extrarenal se va face ori de cte ori oricare dintre aceti factori nu pot fi controlai prin alte forme de terapie. Indicaiile de urgen ale terapiei dialitice sunt: suprancrcarea de volum edem pulmonar acut; anomalitile electrolitice hiperpotasemiasever dar i nivelele toxice de calciu, magneziu i fosfat; dezechilibrele acido-bazice severe acidoza metabolica ; complicaii uremice: encefalopatie uremic, pericardit, disfuncie plachetar este rezonabil s se iniieze dializa la valor ale ureei serice 100mg% i creatinin seric 10mg%, pentru a evita apariia toxicitii uremice. De aceea este considerat ca fiind foarte important cunoaterea metodelor moderne de epurare extrarenal i a resurselor lor terapeutice. Principalele metode de epurare extrarenal sunt: Hemodializa (HD); Hemofiltrarea (HF); Hemodiafiltrarea (HDF);

11

Dializa peritoneal.

Hemodializa Procedeul prin care sngele aflat ntr-un circuit extracorporal este epurat de substane chimice organice i anorganice, endogene i exogene, cu ajutorul rinichiului artificial, se numete hemodializ (L. Gherasim, 2002). Principiul fizico-chimic care st la baza schimburilor din cadrul hemodializei este cel al osmozei. Sngele pacientului ncrcat cu substane toxice este pus n contact, n afara organismului, prin intermediul unei membrane semipermeabile, cu o soluie apoas de electrolii (soluia de dializ). Epurarea toxinelor uremice are loc prin dou procese: difuziunea si convecia. Difuziunea este procesul cel mai important, const n trecerea solviilor din compartimentul cu concentraie mai mare n cel cu concentraie mai mic. La nivelul membranei dializatorului, solviii pot trece n funcie de direcia gradientului lor de concentraie, fie din sngele pacientului ctre soluia de dializ (uree. creatinin), fie invers (bicarbinat). Convecia este procesul prin care soliii traverseaz membrana dializatorului n cadrul procesului de transport al apei (ultrafiltrare). Rata conveciei se msoar prin coeficientul de selecie S (seiving coefficient) care variaz ntre 0 (solviii nu trec prin membran) i 1 (solviii trec prin membran) (L. Gherasim, 2002). Dispozitivul la nivelul cruia au loc schimburile de substane dintre snge i soluia de dializ, prin intermedul unei membrane semipermeabile, poart numele de dializator sau hemodializator. n timpul edinei de hemodializ, sngele trebuie s circule de la bolnav la dializator i de la dializator la bolnav, iar dializatorul trebuie s circule, de asemenea, de la sursa de dializat la dializator i de aici trebuie s fie ndeprtat. Sistemul de hemodializ este alctuit astfel prin dou circuite: circuitul sanguin i circuitul dializantului. Circuitul sanguin extracorporal presupune calea de abord vascular, tubulatura i dializorul: calea de abord vascular este format din 2 vase: un vas cu presiune mare, reprezentat de o arter, i un vas cu presiune joas reprezentat de o ven, o fistul arteriovenoas care este realizat chirurgical; tubulatura reprezint sistemul prin care sngele circul de la calea de acces vascular la dializor i de la dializor la bolnav. Partea prin care sngele circul de la dializor se numete convenional linie arterial, iar partea

12

prin care sngele circul de la dializor la bolnav poart numele de linie venoas; dializorul este dispozitivul care permite schimbul de substane dintre snge i lichidul de dializ, separate printr-o membran semipermeabil prin care trec molecule mici, dar nu i molecule mari. Circuitul dializantului soluia de dializ este o soluie hidroelectrolitic cu o compoziie apropiat cu cea a serului normal, care circul n dializor, asigur mediul de schimb prin membrana semipermeabil a dializorului, cu sngele bolnavului dializat. Sngele este astfel detoxifiat de substane retenionate i totodat sunt corectate sau ameliorate tulburrile hidroelectrolitice i acido-bazice (M. Babeu, 2001). Primele hemodialize se efectuaeaz zilnic i de durat mic (2 ore pe zi timp de 3 zile, dup care se trece la programul de 3 ori pe sptmn). Pot aprea o serie de complicaii acute dar i cronice ale hemodializei. Complicaiile acute ale edinei de hemodializ sunt: hipotensiune arterial, hipoxemie, crampe musculare, reacii alergice, prurit, hemoliz, aritmii, crize hipertensive, sindrom de dezechilibru de dializ. Complicaiile cronice ale hemodializei sunt: complicaii cardiovasculare, tulburri gastrointestinale, modificri pulmonare, tulburri metabolice i endocrine, funcia gonadal, metabolismul vitaminic, tulburrile hematologice, infecii virale. Dializa peritoneal (DP) Metod de tratament a insuficienei renale cronice n care cavitatea abdominal a bolnavului este folosit ca dializator, rolul de membran dializant revenind peritoneului. Cavitatea peritoneal este un spaiu natural aflat n abdomenul persoanei. O cptueal subire, fin, mbrc membrana peritoneal. Membrana peritoneal funcioneaz ca un filtru. Printr-o intervenie chirurgical minor, se introduce n partea inferioar a abdomenului pacientului un tub flexibil, moale, de grosimea unui pai, numit cateter. Cel mai utilizat pentru aborul peritoneal este cateterul de tip Tenckhoff, confecionat din silastic sau din poliuretan. Cateterul de tip Tenckhoff are trei segmente: segmentul intraperitoneal, lung de 15 cm, prevzut la captul distal cu numeroase perforaii cu diametrul mic; segmentul subcutanat, de circa 7 cm, delimitat de dou inele cu dacron texturat; sehmentul extern, lung de 10 cm, avnd la captul extern dispozitivul de conectare la sistemul de perfuzie. Soluia DP este introdus n cavitatea peritoneal, realiznduse astfel o ascit artificial pe toat durata tratamentului.

13

Exist cteva aspecte de care trebuie s se in cont n dializa peritoneal. n primul rnd, dializa peritoneal este o terapie continu. Pacientul se bucur de un program flexibil dar sunt necesare vizite regulate la clinic. O asistent medical specializat n DP instruiete i sprijin pacienii n manevrele care trebuesc ralizate. Timpul de instruire dureaz cam dou sptmni i nu ridic probleme. n mprejurri speciale, un membru de familie sau o alt persoan poate s nvee s acorde ajutorul la nevoie. Este nevoie de un spaiu de depozitare n cas, iar pentru funcionarea cycler-ului poate fi necesar schimbarea prizelor electrice. Trebuie urmat prescripia medicului n ceea ce privete dializa, medicaia i dieta. Aceasta include: urmrirea procedurilor n timpul istruirii, supravegherea cateterului, controlul greutii i tensiunii arteriale, o ambian curat pentru realizarea schimburilor. Bile n cad i cu ap fierbinte nu sunt recomandabile n astfel de situaii.

Cnd se ncepe dializa? Controversa privind momentul nceperii dializei areprezentat i reprezint nc subiectul a nenumrate discuii. Majoritatea nefrologilor pledeaz pentru nceperea ct mai precoce a dializei, la un clearence cu creatinin de 10-25 ml/min, deoarece aceasta ar oferi supravieuirea cea mai lung, un fapt care nu este surprinztor, fiindc muli pacieni nu necesitau nc dializ. Decizia presupune o bun cunoatere a evoluiei insuficienei renale, ceea ce este dificil, evoluia fiind n multe cazuri imprevizibil. Maher i colab., au urmrit evoluia insuficienei renale dup detectarea creatininei serice de 10 mg/dl (I. Maher, CW. Bryar, DJ. Ahern : Prognosis of chronical renal failure. Factors affectig survival, apud. Iancu Szabo, Ovidiu Golea, 2006). Media supravieuirii pn la prima dializ a fost de 55 de zile, ns cu o variabil larg de pn la 1522 de zile. La 23 din 122 de pacieni tratamentul complicaiilor au dus la ameliorarea funciei renale. Media de supravieuire a fost mai lung la pacienii cu pielonefrit, rinichi polichistic i nefropatie obstuctiv, mai scurt la pacienii cu glomerulonefrit, nefropatie diabetic i nefroangioscleroz i cea mai scurt la pacienii cu mielom. Fa de aceste observaii fcute cu 20 de ani n urm, cnd pacienii se prezentau ntr=o faz avansat a bolii, astzi pacienii sunt mai bine urmrii i tratai mai corect, n funcie de necesitile fiecruia. Posibilitile actuale de a trata factorii care produc agravarea i complicaiile insuficienei renale pot amna cu luni sau chiar ani legarea pacientului de main. Terapia conservatoare actual poate preveni i ameliora anomaliile chiar i din faza avansat a

14

bolii, ceea ce permite startul tardiv al dializei. Hipertensiunea arterial poate fi stpnit azi, tulburrile hidroelectrolitice controlate i prevenite, terapia cu eritropoietin recombinat poate duce la ameliorarea pn la dispariie a anemiei cu toate consecinele ei nefaste: regimul dietetic cu restricie de proteine i fosfat a dus la ntrzierea progresiunii declinului funciei renale i la corecia multor tulburri endocrine. Date obiective determinnd startul hemodializei sau dializei peritoneale includ pericardia, malnutriia, tulburri cardiovasculare, neuropatia periferic i nivelele de filtraie glomerular. Se recomand, n general, ca dializa s nceap atunci cnd pacientul poate fi asigurat c se va simi mai bine cu aceasta dect cu terapia conservatoare, i c fr dializ riscul complicaiilor severe este iminent. ntrzierea nceperii dializei duce la dializa de urgen, asociat cu o mortalitate crescut i spitalizri prelungite. nceperea tardiv a dializei este mai frecvent la vrstnici, brbai, diabetici i pacieni vasculari. Trebuie s se aib n vedere c att dializa ct i transplantul i au prile lor negative, aa nct fixarea momentului startului trebuie bine cntrit. Un index extrem de util este perioada cnd performana pacientului scade n aa msur nct activitile de orice fel devin obositoare i neplcute pentru acesta. Tulburrile organice care apar n timpul dializei Dezechilibrul dialitic - sindrom denumit de Peterson i Swanson, Rosen i colaboratorii, Kenedz i colaboratorii, se dezvolt n timpul hemodializei i se caracterizeaz prin crampe musculare, dureri de cap, agitaie ameeli, dezorientare, delir. Acesta a fost foarte mult timp studiat n legtur cu tulburrile electrilitice. Encefalopatia de dializ debuteaz cu simptome nespecifice: indispoziie, crampe musculare, pierderea poftei de via, anemie, hipertonie.Dup cteva sptmni la toi pacienii se dezvolt simptome ca: tulburri de vorbire, ncetinirea vorbirii. Apar: aparxia, care este o tulburare a ndemnrii conceptuale, i tulburri psihologice ca: teama, axeitatea, halucinaiile vizuale, tulburri psihomotorii, tulburri de concentrare. n stadiul final apar: spasme miotonice, tulburri de respiraie, disfagie (n pneumonii de inhalaie din come uremice) pn la deces. Apar i simptome neurologice: reflexe musculare anormale, hemipareze. n etiopatogenia encefalopatiei dialitice sunt implicai mai muli factori, rolul principal avndu-l absorbia i distribuia aluminiului (dieta const n administrarea unor compui de aluminiu).

15

Alfey i colaboratorii arat c numai n eventualul transplant renal poate stopa evoluia intoxicaiei cu aluminiu (American Psychiatric Association, 1994). Uremia (IRC) reprezint un sindrom complex ce cuprinde tot organismul, inclusiv substana cerebral. Se disting prin aceast contaminare unele simptome neuropsihice precum: modificarea memoriei de lung durat i de scurt durat, dificulti n concentrarea gndirii, modificarea coordonrii vizuale i motorii. Gil i colaboratorii si (American Psychiatric Association, 1994) au iniiat cele mai bune teste predictive pentru a surprinde modificrile intelectuale din dializ, testele inteligenei practice. S-a observat modificarea aptitudinilor intelectuale msurate cu scala WAIS i WMS (Wechster Memorz Scale) la 48 de luni de la nceperea dializei. Rezultatele acestor teste sunt modificate n special la pacienii dializai care sufer de depresie. Polineuropatia uremic intoxicaia uremic a sistemului nervos central determin tulburri neuropsihice. Acestea se observ la nceputul dializei la 25% dintre pacieni i ulterior la 27%-57% dintre pacieni. Tulburrile polineuropatice se manifest clinic prin: crampe musculare, nelinitea picioarelor. Simptome ce apar devreme sunt: tulburarea sensibilitii profunde, modificarea reflexului, atrofia muscular. Terapia acestor tulburri const n dializ i transplant renal. inta tratamentului de hemoldializ n faza final a bolii renale, este de a corecta complicaiile (ex: suprancrcarea cu lichid i hipertensiunea arterial). Diagnosticarea tulburrilor psihice la bolnavii cu IRC este greu de realizat deoarece simptomele uremiei i depresiei sunt foarte asemntoare. Din cauza instalrii progresive sau a intensitii lor mai marcante, n insuficiena renal cronic, tulburrile, inclusiv cele psihologice, alarmeaz mai puin. Ele evolueaz ins tinznd spre accentuarea progresiv. La aciunea toxic produs asupra creierului de modificrile compoziiei sngelui i tendina la edem cerebral din IRA, se adaug retenia masiv aunor compui azotai foarte toxici (indican, fenol) al cror nivel n snge este indicat fidel de creterea ureei. Tulburrile de contien n aceast situaie devin devin durabile, iar n unele situaii se instaleaz coma azotemic (uremic), avnd un prognostic ntunecat. La rndul ei, retenia azotat este capabil s produc n creier leziuni difuze, provocnd aa-numitele encefaloze azotemice. Semnele acute care apar la pacientul cu boal renal pot duce la apariia unor semne psihologice importante. Simptomele nu sunt spuse de pacient, ci se revd n prezena produselor

16

toxice din snge, care afecteaz funcionarea sistemului nervos i a creierului n general. De multe ori medicii pot grei n privina simptomelor care preced episodul psihotic acut al pacienilor. Ei consider c aceste semne , dureri de cap, somnolen, incoeren, sunt datorate urgenei medical. Dar aceste simptome pot s dispar n urma tratamentului (M. Madincea, 2005).

17

Capitolul 2. Abordarea Psihosomatic

2.1 Introducere n psihosomaticCercetrile au artat c medicina practic de succes a fost de la bun nceput psihosomatic n esena ei. n aceast privin, psihiatrul american O. S. English a definit cuvntul psihosomatic ca fiind un termen relativ nou care desemneaz una din cunotinele elementare de medicin, tot att de veche ca nsi arta medical. Ideea ca este imposibil s se despart sntatea corpului de cea a minii a fost exprimat nc de timpuriu n opere cum este Cartea lui Iov. De asemenea, Platon a formulat acest punct de vedere n Charmides: Vindecarea multor boli este necunoscut doctorilor Greciei, deoarece ei neglijeaz ntregul, care trebuie de asemenea studiat, pentru c partea nu se poate simii bine dac ntregul nu se simte bine. Sunt bine cunoscute sctructurile contrastante ale colii lui Hipocrate din Kos, bazat pe concepiile dinamic, umoral i psihic (deci i psihosomatic), precum i coala Knidos, cu viziune mecanic i organic. Cei trei mari filizofi ai secolului al XVII-lea s-au preocupat de asemenea de problema relaiei dintre minte i corp: Descartes, Leibniz, Spinoza. Descartes (1596 - 1650) a edificat o teorie complex despre interaciunea lumii corporale (extensio) i contiin sau suflet (cogitatio). El trece drept unul dintre cei mai importani exponeni ai dualismului trup suflet. n opera sa de antropologie, Spinoza (1632 - 1677) a emis teza c toate evenimentele din trup au evenimente paralele n minte, ceea ce nu era altceva dect ideea corpului real (ideoplastie). Leibniz (1646 - 1716) a nlocuit interaciunea psihifizic printr-o armonie prestabilit: un acord predeterminat exist ntre fiecare din evenimentele care au loc n trup i n suflet. Inventatorul termenului psihosomatic este considerat a fi medicul german Johann Christian Heinroth (1773 - 1843), care a devenit mai trziu profesor de psihiatrie la universitatea din Leipzig. n 1818 Heinroth declar: Insomnia are de regul o origine psihic i somatic, dar orice faz a vieii poate constitui ea nsi cauza tulburrii. n 1882, Jacobi a introdus termenul

18

somato - psihic cu scopul de a sublinia predominana factorilor somatici n evoluia anumitor boli. Groos a adoptat de asemenea un punct de vedere psihosomatic, scriind n 1824: Dac vom cuta cauza primar a celor mai diferite boli, o vom gsi n influena direct duntoare a pasiunilor trupului. El a lucrat n presupunearea c esena bolii mintale este de natur psihosomatic i a adoptat ceea ce el socotea a fi o poziie conciliatoare n vechea controvers dintre psihiciti i somatociti. O mostr clasic de autoobservaie, o prezint clinicianul francez Trousseau n 1830, care-si descrie experiena astfel: Cel mai grav atac de astm pe care l-am avut vreodat s-a petrecut n urmtoarele mprejurri: bnuiam c vizitiul meu fur din ovz i pentru a lmuri lucrurile am mers la hambar ca s msor rezerva de ovz. n vreme ce se proceda la msurtoare, am suferit un atac de astm extrem de puternic care, n mod evident a fost produs de starea mea emoional provocat de gndul unui furt mrunt din gospodrie. O concepie foarte modern a fost exprimat de Maudsley nc din 1876: Dac emoia nu se descarc ntr-o activitate fizic exterioar sau ntr-o aciune mintal adecvat, ea va aciona asupra organelor interne i le va tulbura funciile; tristeea se descarc imediat pe cale pasional prin jelire i plnset.... Totui termenii bolii psihosomatice i medicin psihosomatic i-au gsit accepia general doar n ultimele decenii, dup ce adjectivul psihosomatic a fost din nou introdus n 1992 de psihanalistul vienez Felix Deutsch. El a definit medicina psihosomatic ca psihanaliz aplicat n medicin. Dei ali psihanaliti precum Groddeck (1961), Ferenczi (1965) i Jeliffe (dup Alexander n 1948) au acordat atenie tulburrilor somatice cu zece ani nainte, ei le-au definit ca nevroze de organ sau psihoze de organ (Meng, 1934, 1935). n mod deosebit Groddeck, a ncercat n cursul discuiilor sale animate i strlucite cu Freud s sublinieze c bolile organice au n cele din urm o natur psihologic. El a susinut c boala este ntr-un mod n relaie cu ID-ul (sau Es termen pe care l-a inventat el nsui), cu fora care ne dirijeaz vieile, n vreme ce credem c noi conducem. Von Krehl, von Weizscker i von Bergmann trebuie socotii printre pionierii medicinii psihosomatice care s-au delimitat de domeniul medicinii interne.

19

Deutsch (1939) a emigrat n Statele Unite, unde a devenit fondatorul unei medicini psihosomatice americane, care n stadiile de nceput era orientat predominant psihanalitic. Printre ceilali pionieri au fost Dunbar (1947, 1948) i Alexander (1939, 1948). Judecnd dup numrul de publicaii, interesul n medicina psihosomatic a crescut de atunci n mod extraordinar. nc n 1954, Dunbar a listat nu mai puin de 5000 de publicaii n acest domeniu n cartea ei Emoiile i modificrile organice. Numrul acesta este astzi mai mult dect dublu, iar autorii nu se mai recrutez doar din rndurile psihanalitilor. Conexiunile psihosomatice sunt recunoscute ca o realitate clinic n cele mai multe domenii ale medicinii. Medicul i psihanalistul Franz Alexander (1891 - 1964) a prezentat o teorie independent i acoperitoare pentru explicarea relaiilor psihosomatice. Prin abordarea psihosomatic el nelegea utilizarea simultan a metodelor i noiunilor fiziologice i psihologice. Premisa de baz era c examenele psihosomatice cer o descriere tot att de detaliat i de precis a proceselor psihologice ca i observaiile fcute asupra proceselor fiziologice nsoitoare. El considera c n dezvoltarea unei tulburri psihosomatice trebuie presupus un factor constituional X (Alexander, 1951). Urmnd diferenierea fcut de Freud ntre relaiile de conversie i simptomele vegetative nsoind nevrozele reale, Alexander a facut o distincie ntre relaia de conversiune isteric i modificrile adaptative ale funciilor vegetative produse de tensiuni emoionale. Ca i Freud, ele vede relaia de conversiune ca fiind expresia simbolic a unei emoii care putea fi nominalizat , dar este respins i refulat datorit sentimentelor de vinovaie sau de ruine. Trupul devine atunci instrumentul acestei exprimri. Dup Alexander, simptomele nevrozei vegetative nu reprezint o ncercare de a exprima o emoie reprimat, ci sunt mai degrab simptome fiziologice concomitente ale unor stri emoionale. n acest sens, ele tinde s urmeze ideile lui Cannon, afirmnd: Creterea tensiunii arteriale la furie, de exemplu, nu descarc tensiunea emoional, ci este o component fiziologic a ntregului tablou de evenimente. Furia crete secreia sucurilor gastrice sub influena dorinei instinctive de a mnca, ceea ce nu este expresia sau descrcarea unor stfel de stri; este pregtirea adaptativ a stomacului s primeasc hran. Alexander vorbete despre nevroza vegetativ cnd simptomele fiziologice ce nsoesc tensiunile emoionale persist datorit absenei unei aciuni externe capabile s descarce aceste efecte. n stadiul urmtor, simptomele funcionale reversibile conduc la modificri fizice ireversibile.

20

Motivul blocrii unei aciuni declarate este considerat de Alexander ca derivnd din tipurile conflictuale care duc la actualizarea conflictelor din epoca preverbal a individului. Faptul c astfel de conflicte i au originea ntr-o perioad de difereniere limitat a structurii emoionale favorizeaz mpreun cu factorii constituionali - conversiunea fizic. Potrivit lui Alexander, aceste tipuri de conflictuale pot fi adesea clarificate doar printr-o ndelung psihanaliz. S-a fcut o clasificare iniial conform funciilor diferite ale sistemului nervos autonom. Alexander a facut o distincie ntre strile simpatice i parasimpatice ale pregtirii (Bereitstellungen). Acele stri produse de sistemul simpatic sunt ntr-o oarecare msur zadarnice dac tendinelor agresive li se neag exprimarea. Oricnd se inhib n mod inteionat posibibilitatea atitudinilor competitive, agresive i ostile, sistemul simpatic adrenergic cade ntr-o stare de excitaie continua. Simptomele autonome provin dintr-un stimul simpatic mpiedicat, care continu deoarece nu se descarc ntr-o reacie de lupt fug. Dac dorim s fim ajutai i tendinele pasive similare sunt negate, rezultattul este o stare de pregtire parasimpatic inutil; aceasta afecteaz n primul rnd tractul gastointestinal, ceea ce Alexander a artat c este cazul n particular la bolnavii de ulcer. Distincia strict ntre influenele simpatice i parasimpatice a fost criticat de interniti, ca i cea trasat ntre boala cauzat de reacii de conversiune isteric i nevroza vegetativ. De asemenea, s-a exprimat ndoiala asupra teoriei specificitii (care leag conflictele emoionale specifice de sisteme organice specifice). Cercetarea psihosomatic este totui ndatorat studiului de nceput al lui Alexander care cuprinde investigaii foarte atente i corelaii ntre trirea emoional i reaciile fiziologice. Aceste eforturi au avut un efect de durat asupra dezvoltrii acestui domeniu numit psihosomatica. M. Schur (1897 1969), medic i psihanalist, a fost doctorul lui Freud ncepnd din anul 1928, a elaborat un model pentru explicarea bolii psihosomatice. Acesta s-a bazat pe cercetri asupra bolilor de piele i a devenit cunoscut mai trziu sub denumirea de desomatizare resomatizare. Freyberger (1976) vorbete despre perderea de obiect, care este frecvent fazele iniiale de boal psihosomatic. Acesta o descrie ca fiind apariia unei veritabile pierderi , iminente sau nchipuite. Prin obiect nelegem factori animai sau neanimai ai mediului (ex: familia, persoanele percepute ca fiind importante din familei). Exist o relaie ntre subiect i factorii de

21

mediu, care pot lua forma unui ataament puternic. Un exemplu tipic de pierdere de obiect este absena unei persoane fa de care pacientul a devenit puternic ataat. Acest lucru este adevrat att n cazul pierderii legturii temporar sau permanent cu lucrurile importante pentru pacient (de la o rud pn la situaii de pierder a serviciului). Pacienii psihosomatici sunt ru plasai n ceea ce privete rezolvarea eficient a pierderii obiectului, datorit sentimentului lor labil de autoapreciere, aceast situaie lund forma unei traume narcisice, iar pierderea ca atare nu este depit. Urmarea poate fi o form de boal depresiv n care pacientul este dominat de complexul giving up given up (Engel i Schmale, 1968). Depresia poate fi urmat la rndul ei de dezorganizri fizice. Folosind rezultatele lui Engel i Schmale ca punct de plecare, Freyberger (1976) citeaz urmtorii factori psihodinamici ca fiind caracteristici bolnavilor psihosomatici: depresie reactiv dup pierderea obiectului i trauma narcisic; elemente de regresiune oral; aprare mpotriva agresiunii; introspecie insuficient.

Acestea au fost rezumate sub titlul tulburare a maturizrii pregenitale n scopul de a descrie factorii ce predispun la boala psihosomatic. Freyberger a trasat concepia sa privind evoluia psihosomatic, care atribuia urmtoarele cuvinte cheie pentru titlurile simptom, conflict i personalitate: Simptom epuizare emoional; depresie de epuizare.

Conflict pierdere de obiect; traum narcisic; aprare mpotriva agresiunii; slbiciunea Ego-ului, adic introspecia insuficient, atingerea ncrederii primare, rezistena redus la frustrare, nevoile de dependen crescute, capacitatea foarte limitat de a nva un nou comportament emoional;

Compunerea personalitii -

22

-

vid emoional datorat contientizrii reduse a percepiilor i tendina ctre procesele de gndire automat, la care se adaug o capacitate redus de a rezolva emoional problemele din cauza relaiei interioare neadecvate cu fantasmele incontientului. Paralel cu aceast caracteristic este i trstura compensatorie de a retri senzaiile fizice i elementele ipohondrice; Tulburarea oral narcisic, cu tendina marcat de a retri pierderea obiectului, care nu poate fi depit; Comportamentul defensiv, ndeosebi modul reclamant acuztor care cuprinde o mare nevoie de dependen de figurile cheie, cu scopul de a recupera obiectele ce implic dezamgire i de a compensa boala.

-

-

Personalitatea bolnavului cronic dializat Personalitatea poate fi definit ca fiind un set dinamic i organizat de trsturi i caracteristici aparinnd unei persoane, trsturi care o influeneaz pe aceasta ntr-un mod unic la nivel cognitiv, motivaional i comportamental n diverse situaii mai mult sau mai puin stresante de via. Personalitatea primete o lovitur puternic atunci cnd persoana se mbolnvete dincolo de sperana vindecrii. Bolnavul cu insuficien renal, nu face excepie, acesta fiind un suferind prin excelen. Suferina lui se traduce n nenumrate aspecte ale vieii lui cotidiene prin restricii, neputine i dependen. Boala n acest caz este resimit nu doar ca o srcire fizic i spiritual, ca o suferin ci i ca o nenorocire. Nenorocirea const n faptul ca boala cronic roade corpul din interior, punnd astfel pacientul bolnav n faa pierderilor multiple de tip fatalist. Pentru unii indivizii mbolnvirea cronic are semnificaia unei raniri narcisice grave. Pe plan psiho-social, boala poate duce la un complex de inferioritate, de la a simi ruine fa de oameni pn la ocolirea acestora, la nsingurare. Datorit aspectului de ngrdire pe care l presupune boala cronic, n cadrul pacienilor suferinzi de insuficiena renal se constat apariia n manifestarea personalitii a unor trasturi i atitudini ce amintesc de vrsta copilriei. Dintre acestea se manifest cu precdere: reducia temporo spaial bolnavul trind n aici i acum suport cu greu ateptrile i amnrile;

23

-

egocentrismul rezult din restngerea preocuprilor n jurul celor legate de boal, incluznd restrngerea orizontului i creterea cenesteziei, centrul ateniei devenind dieta i digestia (Morton); dependena bolnavul are nevoie de alii care sa-l ngrijeasc. Pe de alt parte, aa cum remarc Delay i Pichot, n cadrul dependenei bolnavul primete, ca beneficiu secundar al bolii, satisfacia pe care o atrage diminuarea responsabiliti; predominana afectelor a emoiilor primare caracterizate prin mare intensitate, expresivitate, durata redus, dezvoltare unipolar i exprimarea nemijlocit prin comportament (Popescu Neveanu). agresivitatea dei este adesea integrabil n comportamentul de tip egocentric, si are originea n situaia de dependen a bolnavului i este cuprins n cadrul regresiei de tip infantil. Agesivitatea este manifestat de cele mai multe ori mpotriva personalului care ngrijete bolnavul i a familiei; anxietatea este sinonim cu starea de nelinite, de team, chiar fric motivat de existena unui pericol real. Anxietatea, indiferent dac atinge sau nu forma de angoas sau de limita sa extrem a atacului de panic, este nsoit de un cortegiu bogat de acuze somatice. depresia constituie la omul bolnav o reacie fireasc, n plan afectiv, caracterizat printr-o dispoziie disforic, o stare de deprimare i se concretizeaz n plan psihic prin senzaii de neputin, de astenie, mergnd pn la tulburri de concentrare a ateniei. Caracteristice strilor depresive sunt: lipsa de interes pentru activiti placute pan atunci pacientului, autorepro, scderea apetitului sau din contr, la polul opus creterea exagerat a apetitului (cauza depresiei joac un rol important n acest simptom), insomnia sau hipersomnia, pierderea energiei, cefalee; modul de gndire magic bolnavul crede orbete n puterea medicului, a medicamentelor i chiar a bolii.

-

-

-

-

-

-

Cnd vorbim de acuzele corporale, putem asista la o dedublare a personalitii (n care regsim conflictul ntre instane) i anume c, individul se plnge de o parte a lui insui, care devine astfel o prezen strin, care este de tip sadomasochist: subiectul se plnge de organul su, dar totui nu renun s se gndeasc la el. Ca orice relaie sado-masochist, acuza depresiv este adesea foarte tenace: datorit agresivitii coninute de relaie, a nceta s te gndeti la

24

aceast relaie ar nsemna s pierzi i s o distrugi definitiv i trebuie, prin urmare, ca permanent s te asiguri c ea continu s existe (V. Perciun, 2001).

2.2 Somatizarea i bolile de rinichi interpretarea holisticFiecare dintre noi este stpn pe gndurile sale. Acest lucru reprezinta puterea miraculoas prin care toate lucrurile devin posibile. Emitem negativ, atragem dezechilibre energetice i deci, boala; emitem gnduri pozitive, primim starea de bine i de sntate. Trebuie s nvm s deinem controlul absolut asupra mecanismului nostru de gndire, supraveghindu-l n permanen. Marea putere a gndului ne poate vindeca bolile i astfel, ne face fericii din nou, plini de viaa i de for. Puterea vindectoare infinit i are rdcinile n subcontientul nostru, al oamenilor. Schimbndu-ne radical modul de a gndi ne vom influena benefic drumul vieii. Gndurile noastre sunt active i constituie seminele pe care le-am plantat. Subcontientul nu este interesat dac gndurile noastre sunt bune sau rele, ci pur si simplu rspunde n deplin conformitate cu natura acestor ganduri. El nu ne va contrazice niciodata, ci va accepta mereu ceea ce afirmm n mod contient. Prin urmare, trebuie sa fim decii s alegem viaa, sntatea i iubirea. Renuntnd la vechile tipare nrdcinate n subcontient, vom catiga o via sntoas. Gndul este via. Gndurile noastre creeaz mediul nconjurtor i lumea noastr. Dac avem gnduri sntoase, ne putem pstra sntatea. Dac ntreinem gnduri de boala, nu vom avea niciodat o sanatate bun i nici frumusee i armonie. Nu trebuie s uitm: corpul este produsul minii i mintea noastr l controleaz. Daca ne meninem pe poziia gndurilor viguroase, la fel ne va fi corpul. Gndurile de iubire, pace, mulumire, puritate, perfeciune promoveaza o snatate radioas. Corpul este asociat minii. Dac ne doare dintele sau stomacul, mintea este imediat afectat. A nceta s gndim corect, nseamn a fi perturbai. Dac exista o stare depresiv n minte, nici corpul nu poate funciona corect. Sntatea mental este mai important decat cea fizic. Dac mintea este sntoas, corpul va fi sntos. Dac mintea emite gnduri pure, bolile vor prsi corpul. Fiecare gnd, cuvnt sau emoie provoac o vibraie n fiecare celul a corpului i las acolo o impresie adnc. Tebuie s nvm s nlocuim gndul nociv cu gnduri

25

bune. De exemplu: gndul de curaj va servi imediat drept antidot puternic contra urmrilor gndului de fric. Este foarte important de tiut c fiecare celula a corpului crete, sufer, primete un impuls de via sau de moarte la fiecare gnd care ne trece prin minte. Intoxicarea corpului fizic nu este doar consecina unei alimentaii dezechilibrate, cum se crede, ci i rezultatul unor factori emoionali. Suprarea, furia, nemulumirea sunt triri care modific funcionarea corect a bilei, a ficatului i inflameaza mucoasa intestinului subtire. Teama transform mucoasa intestinului gros. Drept urmare, abdomenul se baloneaz aprnd disconfortul fizic, insomniile, dereglrile metabolice. Toate aceste modificri determin o reacie imunitar anormal. Gndurile negre sunt direct rspunztoare de otrvurile din mental, apoi se rsfrng asupra corpului fizic. Aa iau natere bolile. Sentimentele negative reprezint otrav i stress pentru ntregul organism. Furia, mnia, razbunarea, duc la dereglarea echilibrului acido- bazic i deci pe termen lung duc la apariia bolilor rinichilor. Pe de alt parte tensiunea nervoas blocheaza intestinele, fcndu-le inactive. Dac omul continu s fie nervos, ncrctura emoional devine cronic, iar dezechilibrele nutriionale specifice devin mai pronunate. Sodiul i apa sunt reinute n organism, n timp ce potasiul, vitamina C, magneziul i vitamina B sunt epuizate. Suferinzii neglijeaz adesea anumite semne particulare de ncetinire a funciilor unor organe, aprnd astfel: indigestia, colita, constipaia, circulaia sanguina deficitar, etc. Pe fondul acestor dereglri, stresul, furia, teama, nervozitatea, nemulumirea, nelinitea, dezamgirea accentueaz starea de boala i de mbtrnire prematur. Cnd gndirea se purific, afirmnd binele, nu se produc asemenea blocaje. Imediat ce ne crem imaginea noului mod de via i de gndire n minte i inim, nseamn c dorim o schimbare interioar. n funcie de cum gndim, declanm n propriul organism reacii i mecanisme ale cror urmri le vom suporta. Una din legile Divine la care este supus omul este legea cauzei i a efectului, care este cunoscut i sub numele de Legea Karmei. La fel cum acioneaz n planul fizic, Legea Karmei acioneaz i n planul mental i n cel spiritual. Deci, bolile au cauze fizice, mentale i spirituale. Omul, ca s-i ia toate examenele din coala vieii, trebuie s coreleze vindecarea fizica cu cea mental i cea spiritual. Nu ntotdeauna toate examenele vieii sunt trecute, i pentru asta revenim la via ntr-o noua incarnare (ncercare). Numai astfel progresm i ne nlm spiritual, pentru c totul este evoluie.

26

Deci, orice boal are i o cauza mental. Gndurile rele, grijile, fricile, toate rutile i negativitile noastre produc boli n planul mental, care, n timp se manifest n plan fizic. De aceea, pentru a trata o boal, este necesar s-i cunoatem originea, cauza.Atunci cnd vorbim despre rinichi, despre disfunciile i tulburrile localizate la nivelul acestora, este benefic sa avem n vedere i cauzele emoionale care le declaneaz. Rinichiul n abordarea holistic este sinonim cu criticism, dezamagire, nereusita, rusine, reactii ca cele ale unui copil mic, regresive. Astfel:

-

calculii renali, colica nefritic, litiaza renal - traduc prezena unei fixaii a credinelor/convingerilor. Aceast cristalizare poate s rmn necunoscut, nedureroas i persoana s-i continue drumul n via cu convingerile i certitudinile ei. Suferina poate aprea atunci cnd individul se confrunt cu necesitatea de a le schimba, de a trece la alte convingeri, voluntar sau nu; hematuria - este prezena sngelui n urin, prezen care poate fi interpretat ca fiind viaa care pleac mpreun cu ceea ce e mort (toxinele); hematuriile vorbesc despre faptul c persoana se devitalizeaz prin eliminare, fie pentru ca a fcut destul, fie pentru c acele cristalizri care s-au instalat o rnesc n interior; nefrita, uretrita, ureterita - nefrita este o inflamaie a rinichiului, ureterita o inflamaie a ureterei i uretrita, iar inflamaia poate soimboliza prezena unor emoii negative, de furie reinut, nbuit, nerezolvat ce pot s in de amintirile vechi i profunde, credinele fundamentale; reinerea apei, edemul - reprezint un dezechilibru, care apare mai des la femei, i se manifest prin umflarea esutului i luarea n volum i greutate. Aceast reinere semnaleaz o stare mai mult sau mai puin contient de insecuritate legat sau nu de o pierdere (pierderea obiectului), de team n legatur cu viaa i fundamentele ei, de teama de a fi judecat, n special de cei apropiai; ureea, uremia - semnaleaz prezena excesiva a ureei n snge iar prezena sa anormal n snge indic o disfuncie renal i vorbete despre dificultatea pacientului de a face triajul n interiorul lui: oboseala, uzura, vrsta, determin persoana s nu mai tie adesea unde este cu adevarat, ce este bun i ru pentru ea, toate acestea genernd o stare de confuzie i neapartenen.

-

-

-

-

27

Capitolul 3. Abordarea TransgeneraionalTansgeneraional analiz i intervenie

3.1

Abordarea

psihoterapeuticn cadrul acestor abordrilor transgeneraionale, locul cel mai important l ocup teoria lui Murray Bowen, denumit, dup numele su, teoria (i terapia) bowenian. Murray Bowen, medic cu specializare n psihiatrie, i-a fcut rezidena la faimoasa clinic Menninger (Menninger Clinic), recunoscut pentru orientarea sa psihanalitic. Aici, Bowen a devenit din ce n ce mai nesatisfcut de conceptele psihanalitice, care nu puteau fi validate prin metode tiinifice acceptate n mod convenional. Ca urmare, el a nceput s dezvolte o nou teorie conceput s corespund n mod precis cu principiile evoluiei i cu omul ca fiin evolutiv (Kerr & Bowen, 1988, p. 360). Bowen i-a perfecionat teoria i dup mutarea sa la Institutul Naional pentru Sntate Mental (INSM) n Bethesda, Maryland, n 1954. La INSM, Bowen a admis familii ntregi n secia de cercetare psihiatric. Cercetarea acestor familii a fost ghidat de teoria bowenian, i, astfel, teoria a fost extins i modificat de fiecare dat cnd specialitii se confruntau cu informaii noi sau incompatibile. n timpul celor cinci ani la INSM, cercetarea lui Bowen s-a centrat pe familiile cu copii schizofreni i, n particular, pe relaia simbiotic observat ntre mame i copiii lor. n final, teoria s-a dezvoltat pentru a include ntreaga familie, adresndu-se i altor tipuri de familii. Esena teoriei boweniene este alctuit din opt concepte fundamentale. Aceste concept interrelaionate construiesc piatra de temelie (Walsh, Mc Grow, 1996) a teoriei, i anume, sistemul emoional. Sistemul emoional include fora pe care biologia o definete ca instinct, reproducere, activitate automat controlat de sistemul nervos autonom, stri emoionale subiective i sentimente i forele care guverneaz sistemele de relaie n termeni largi, sistemul emotional guverneaz dansul vieii n toate lucrurile vii (Bowen, 1975, p. 380). Un alt termen-cheie de la nceputul muncii lui Bowen este masa de ego familial nedifereniat. Acesta se refer la unitatea emoional intens ntr-o familie care produce emoionalitate ce interfereaz cu gndirea i mpiedic diferenierea individului de familie (Bowen, 1978). Hall noteaz c Bowen nu mai utilizeaz aceast terminologie, termenul de fuziune fiind cel preferat n mod curent. Astfel, teoria bowenian face o distincie ntre indivizii care sunt

28

fuzionai i cei care sunt difereniai. Caracteristica preferat este cea de difereniere. Mai jos sunt prezentate cele opt concepte eseniale ale teoriei boweniene, n care diferenierea sinelui este considerat foarte important. 1. Diferenierea sinelui. n contextul unui sistem emoional, diferenierea sinelui reprezint gradul relativ de autonomie pe care un individ l pstreaz, n timp ce rmne n relaie semnificativ cu ceilali. Aceti indivizi pot transcende nu doar propriile emoii, ci i cele ale sistemului lor familial. De asemenea, astfel de persoane difereniate sunt mai flexibile, adaptabile i mai autonome. Ca urmare, ele i triesc propriile emoii i, dei nu sunt lipsite de contiina emoiilor celor din jurul lor, sunt capabile s menin un grad de obiectivitate i distan emoional fa de problemele emoionale proprii sau ale altora. De aceea, se consider c indivizii nalt difereniai au un eu solid (solid self), mai integrat. Acesta reprezint pentru Bowen conceptul de eu care este ghidat n principal de intelect, adic persoana poate aciona sau lua decizii pe baza unor judeci raionale. Indivizii cu niveluri sczute de difereniere tind s fie mult mai rigizi i mai dependeni emoional de alii, comportamentul fiind direcionat mai degrab de emoii. Ei sunt ghidai preponderent de pseudo-eul (pseudo-self) lor. Acesta este un concept de eu care este negociabil cu alii, sensibil la emoii i mai puin la judecile raionale. Astfel de persoane vor lua decizii bazate pe sentimente, nu pe principia logice, raionale. De aceea, deciziile luate n momente diferite de timp nu vor fi n acord unele cu altele, dar indivizii cu pseudo-eu nu sunt contieni de aceast situaie. Bowen (1976) descrie pseudo-eul ca un eu pretins, adic un eu fals, dup cum ar spune Winnicott, pe care persoana l poate simi ca fiind real, dei nu este. n terapia de familie bowenian se urmrete gradul diferenierii sinelui la fiecare membru al familiei i, n special, al copiilor (mai ales dac acetia sunt adolesceni sau chiar maturi). Este mult mai probabil ca persoanele cu un grad mic de difereniere a sinelui fa de membrii familiei care dezvolt anumite simptome s prezinte i ele, la rndul lor, alte, sau chiar aceleai, simptome, comparativ cu persoanele cu un grad mare de difereniere. De aceea, unul dintre scopurile terapeutice va fi creterea gradului de autonomie a membrilor familiei, unii fa de alii. Mai mult, conceptele de difereniere i fuziune sunt foarte importante pentru Bowen (ca i pentru oricare alt terapeut) i n ceea ce privete ipotezele intergeneraionale sau transgeneraionale. Bowen consider c persoanele care prsesc familia de origine cu un pseudo-eu sau cele care sunt fuzionate cu familiile lor de origine tind s se cstoreasc cu persoane cu care vor putea, de asemenea, s fuzioneze. Astfel, dou persoane nedifereniate tind

29

s se gseasc unele pe altele. Rezultatul va fi separarea emoional de familia de origine i fuzionarea soilor. Asta presupune c pseudo-eul unuia dintre soi se va baza pe pseudo-eul celuilalt, adic se vor uita unul la cellalt pentru a detecta diferite indicii n scopul alegerii modului de reacie emoional i de luare a deciziilor. n felul acesta, procesele familiale neproductive trec de la o generaie la urmtoarea prin astfel de mariaje (Becvar i Becvar, 1996). 2. Procesul emoional familial nuclear. Acest concept descrie gama de pattern-uri relaionale emoionale din sisteme, dintre prini i copii. Exist patru mecanisme utilizate de familie pentru a face fa anxietii cnd aceasta devine prea intens n familia nucleu. Toate cele patru mecanisme pot fi folosite, dar, de regul, o familie, mai ales dac este fuzional, utilizeaz n mod predominant unul sau mai multe: Distana emoional. ntr-un sistem familial fuzional cu niveluri nalte de anxietate, un membru al familiei poate mri distana interpersonal atunci cnd el sau ea nu mai poate face fa reactivitii emoionale (Bowen, 1978). Frecvent, aceasta poate determina o distan mai mare dect dorete, de fapt, individul. Conflictul marital. Cantitatea de conflict ntr-un mariaj este o funcie a gradului de fuziune din relaie i a intensitii anxietii corespunztoare (Papero, 1991). Poate avea loc un proces ciclic, n care conflictul este urmat de distan emoional, o perioad de apropiere cald, apoi o cretere a tensiunii care precipit un alt conflict i, astfel, ciclul se perpetueaz. Transmiterea sau proiecia problemei ctre copil. De multe ori, problemele dintre soi i anxietatea acestora tind s fie evitate prin concentrarea lor pe unul sau mai muli copii. Cel mai comun pattern este ca mama s-i concentreze o mare parte din energia sa emoional pe un copil (ajungndu-se chiar la fenomenul de fuziune simbiotic ntre mam i copil), n timp ce tatl se distaneaz i este evitat n acelai timp. Copilului pe care printele se concentreaz i sporesc reactivitatea i fuziunea sistemului intelectual i emoional. De aceea, el este cel mai vulnerabil la dezvoltarea unor simptome. Disfuncia ntr-un so. n cazul unui cuplu cu un membru inadecvat sau disfuncional, iar cellalt n mod deschis adecvat cu scopul de a compensa, se pot dezvolta roluri reciproce. Acest pattern poate lua amploare i poate deveni solid dac un membru al familiei dezvolt o maladie fizic sau mental cronic.

30

3. Triunghiurile sau triangularea. Acest concept este mult legat de cel al proieciei unei probleme asupra unuia sau mai multor copii. Un triunghi este unitatea de baz a interdependenei n sistemul emoional familial. Pentru Bowen, o diad, adic un sistem de dou persoane, este stabil att timp ct ea este calm. Dac apar factori stresori care determin creterea nivelului de anxietate, diada poate rmne stabil, dar cnd anxietatea ntr-o diad atinge un nivel mai ridicat, o a treia persoan va fi atras n cmpul emoional al celor doi. De exemplu, naterea primului copil determin apariia unui triunghi format din cei doi prini i copil. Sau, atunci cnd exist un conflict ntre soi, soia poate apela la mama sa pentru a-i reduce anxietatea, implicnd-o i pe aceasta n conflictele cu soul; n felul acesta, apare triunghiul format din so, soie i mama soiei. Triunghiurile ntr-o familie pot fi latente i s nu se manifeste n mod deschis. Totui, aceste triunghiuri pot fi activate (i se activeaz frecvent) n timpul perioadelor de stres. Bineneles, nivelul stresului sau al anxietii necesar pentru destabilizarea diadei este n strns legtur cu gradul de difereniere al celor doi. 4. Procesul proiectiv al familiei. Acest proces se refer la faptul c nivelul de difereniere al prilor trece mai departe la unul sau mai muli dintre copiii lor. n mod obinuit, un copil dintr-o familie va avea o implicare emoional crescut cu unul dintre prini. Aceast supraimplicare poate varia de la printele care e n mod excesiv ngrijorat de ce se ntmpl cu copilul pn la printele care este extrem de ostil aciunilor copilului. Dinamica aceasta deterioreaz capacitatea copilului de a funciona eficient n contexte sociale. Gradul de difereniere al prinilor i nivelul de stres n familie determin intensitatea procesului proiectiv al familiei. 5. ntreruperea (distanarea) emoional. n ncercarea de a face fa fuziunii i absenei diferenierii n relaiile lor interne, membrii familiei sau segmente ale sistemului extins se pot distana unul de altul i pot deveni separai emoional. Dei individul care ntrerupe poate prea c face fa relaiei cu familia, individul rmne mai vulnerabil la alte relaii intense. Kerr (1981) sugereaz c ntreruperea emoional indic o problem fuziunea dintre generaii , rezolv o problem scade anxietatea asociat cu contactul familial i creeaz o problem izoleaz indivizii care ar putea beneficia de contact. Ca rezultat al separrii emoionale, individul rmne prins n sistemul emoional al familiei i poate fi mai puin capabil s rspund eficient la situaiile de rezolvare a problemelor. Disfuncia consecvent se poate manifesta i n alte moduri,

31

cum ar fi relaii superficiale, boal fizic, depresie i comportamente impulsive (Walsh, 1980, apud Walsh i McGrow, 1996). 6. Procesul de transmitere multigeneraional. Tendina puternic de a repeta patternurile disfuncionale ale conduitei emoionale n generaii succesive culmineaz cu nivelurile sczute de difereniere a eului pentru anumii membri ai generaiilor mai tinere. Bowen consider c indivizii la niveluri echivalente de difereniere, deci fie difereniai, fie fuzionai, se gsesc unul pe altul i se cstoresc i pot avea unul sau mai muli copii cu niveluri mai sczute de difereniere. De aceea, ne putem atepta ca aceste ataamente sau distanri s fie mai accentuate la copii dect au fost la prinii lor. Deoarece pattern-ul repetitiv determin n mod succesiv niveluri mai sczute de difereniere la generaiile urmtoare, procesul culmineaz cu un ultim nivel de disfuncie, adic ataamentele (adic fuziunile) sau distanrile emoionale care determin apariia diferitelor simptome care fac ca persoana sau familia s recurg la terapie. 7. Poziia de frate sau sor. Vrsta mai mare i distribuia pe sexe ntre frai n aceleai generaii au o puternic influen asupra comportamentului. Cercetrile lui Walter Toman (1969) descriu roluri diferite pe care indivizii le manifest ca rezultat al poziiei lor n familiile de origine, cum ar fi copilul cel mai mare, sora mai mic, cel mai mic copil. De exemplu, ntr-o familie cu muli copii, ultimul copil, cel mai mic, poate s fie cu totul ignorat din punct de vedere afectiv, din cauza preocuprii i stresului prinilor pentru asigurarea hranei i securitii familiei. Bowen sugera, de asemenea, c patternurile interactive dintre cuplurile maritale pot fi legate de rolurile indivizilor din familiile lor de origine. 8. Procesul emoional al societii (regresia social). Acest concept-cheie al lui Bowen are n vedere faptul c procesele caracteristice familiilor pot fi observate i n interaciunile la nivel social. De exemplu, deoarece exist o anxietate crescut i un stres continuu, cauzate de crim, omaj i poluare, exist i o tendin social ctre reactivitate emoional i o probabilitate sczut a individului de a-i utiliza eficient procesele emoionale. Bowen observa c istoria recent a societii noastre pare s reflecte acest tip de regresie, adic societatea poate face fa cu succes unor factori stresori situaionali acui, dar eueaz cnd factorii stresori se cronicizeaz. Din pricina stresului cronic, att societatea, ct i familia pierd contactul cu principiile sistemului lor intelectual i vor aciona n virtutea sistemului emoional, pierzndu-i obiectivitatea.

32

3.2 GenogramaGenograma sau sociogenograma. Aa cum prefer s o numeasca Ancelin Schtzenberger, a fost dezvoltat ca tehnic de Henry Colomb, avand la baz ideile lui Jacob Levi Moreno. Ea permite o reprezentare sociometric, afectiv, coninnd nume, locuri, date, repere, legturi i principalele evenimente de via: nateri, nuni, decese, boli, accidente, etc. Genograma familial permite terapeutului s gndeasc ntr-o manier sistemic relaiile i evenimentele din viaa pacienilor lor. Ea face parte dintr-o evaluare sistemic global, furniznd un rezumat clinic i eficace prin care terapeutul poate avea acces la informaii asupra unui caz cu care nu este familiarizat (McGoldrick, 1990). Informaia structural, relaional, funcional a familiei poate fi citit orizontal, n contextul familial, i vertical, de-a lungul generaiilor. Pe baza acestor informaii se pot formula ipoteze n legatura cu dinamica familial i n legtur cu modalitile de intervenie terapeutic, pentru c examinarea contextului familial actual permite clinicianului s stabileasc legaturile care exista ntre membrii familiei, implicai direct n drama familial, i ceilali membrii ai sistemului familial. Genograma familial poate aduce n prim plan informaii pe care un chestionar sau un protocol le poate trece cu vederea. Ea ofera un tablou al evenimentelor care au avut loc ntr-o familie pe cel puin trei generaii. Reprezint, astfel, o modalitate de a identifica mecanismele repetitive n dinamica familiala, o modalitate de a lua contact cu partea de Umbr a familiei, cu teme, mituri care ntrein diversele tipuri de relaie i scenarii ntre parteneri. Rememorarea evenimentelor i schemelor de via ale familiei n cauza pot avea o semnificaie recurent asupra tratamentului familial n curs. Genograma rmne un instrument subiectiv de interpretare, cu ajutorul cruia terapeutul poate emite ipoteze n vederea unei evaluari sistemice ulterioare (McGoldrick, 1990). Conceptul de genosociograma a fost dezvoltat la Dakar de profesorul Henry Collumb, bazndu-se pe studiile lui Moreno. Genosociograma este o reprezentare a arborelui genealogic comentat (genograma), cu punerea n eviden, prin repere sociometrice, a diferitelor tipuri de relaii ale subiectului... i a legturilor ntre diferitele personaje: coprezena, coabitare, aciune comun, diade, triunghiuri, excluziuni... (Schtzenberger, 1993). Este foarte important identificarea repetiiilor, a membrilor familiei care locuiesc sub acelai acoperi. A injustiiilor, excluderilor, si autoexcluderilor care se intampla la un moment dat n istoria familiala. Analiza genogramei n contextul Terapiei Unificrii a generat ceea ce se numete dramagenograma (I. Mitrofan, D. C. Stoica, 2005). Aceasta reprezint un mod de a lua contact

33

cu harta personal intern prin intermediul reconstiturii istoriei familiale, viznd confruntarea cu Umbra personala si familiala, cu scopul integrarii acelor elemente care devin manifeste n viaa prezenta a individului. Se face referin cu precadere la acele fenomene regizate incontient, cripta psihic (presupune antrenarea unor fantasme de ncorporare, care reprezint o magie ocult pentru recuperarea "obiectului plcere" pierdut i interzis, instalndu-l n interiorul Sinelui, ca o compensare pentru plcerea pierdut i lipsa introieciei, N. Abraham i M. Torok) i fantoma psihic (o formaiune a incontientului care nu a fost niciodat contient i care se transmite din incontientul printelui n incontientul copilului, N. Abraham i M. Torok). A-i recunoate rdcinile asigur continuitatea filonului experenial transgeneraional i umanitar, iar prin schimbarea perspectivei i reutilizarea filonului energetic repus n circulaie i se redeschide persoanei drumul blocat i se stopeaza programele de autodistrugere, autoanihilare si autoeliminare (att de frecvente n comportamentul majoritii semenilor notrii, asociate cu blocaje de cunoatere i neclariti pe axa timpului. (I. Mitrofan, 2003). Construcia i analiza dramagenogramei presupune urmtorii pai: colectarea i structurarea informaiilor; delimitarea nivelurilor intergeneraionale; identificarea temelor familiale i analiza sensului existenial: identificarea pattern-urilor repetitive i a scenariilor de via; analiza rolurilor manifeste (n plan contient i incontient) i a celor latente; analiza relaiilor ntre membrii familiei; analiza mecanismelor care ntrein manifestarea rolurilor i a relaiilor repetitive; restructurarea scenariului de viaa.

Exist 4 repere n construcia i analiza dramagenoramei: Statutul socioprofesional, care permite analiza profesiilor. Firea membrilor familiei, explorat cu ajutorul unor ntrebri de genul: Cum l-ai descrie pe X ca fire?, Ce se spunea despre X?. Evenimentele-metafor din viaa membrilor familiei, necesare identificrii polaritailor la nivel familial transgeneraional. Informaiile n legtur cu bolile somatice, pe baza crora se contureaz somatogenograma. Este foarte important s fie explorat contextul familial n care a aprut boala unuia dintre membrii familiei, este foarte important s fie explorate i perioadele

34

care corespund repetiiei unei boli, precum i legturile ntre acei membrii ai familiei care au in comun o boal. Tema transgeneraional a fost abordat n toate marile concepii mitice si religioase. n 1909, Freud s-a preocupat pentru prima dat de transmisia psihic din generaie n generaie, n ceea ce el a definit roman familial. Aici sunt explicate fantasmele prin care subiectul modific incontient legturile cu parinii si (imaginndu-i de exemplu c este un copil adoptat), fiind definit astfel nevroza de destin. Jung a introdus termenul de incontient colectiv, care include toate coninuturile experienei acumulate la natere (de la antecesori) i n timpul vieii, apoi transmise din generaie n generaie. El leag astfel perspectiva incontientului familial de cel colectiv. In anii 1960-1970, N. Abraham si M. Torok au studiat transmisia transgeneraional a conflictelor nerezolvate, a secretelor si a relaiilor amoroase problematice. Ulterior, n anii 1990, A. Schtzenberger a ilustrat fenomene ce aparin transmisie transgeneraionale, precum sindromul de aniversare i loialitatea invizibil familiala, concepte care sunt utilizate azi n practica psihoterapeutic. Genosociograma ofer un grafic al unei constelaii familiale pe mai multe generaii al unei perspective personale, profesionale, culturale i spirituale. Este realizat aadar o somato-psihogenogram, ca baz a aprofundrii i integrrii semnificaiilor bolii, neleas ca expresie i soluie metafor a situaiilor de blocaj n dezvoltare. De multe ori, situndu-se incontient n mitul familiei care pstreaz nerezolvri ale provocrilor antecesorilor, succesorii i vor nsui rspunsul metforic sau il vor mbogi i transforma dac vor eua ei nii n faa propriilor lor provocri evolutive n inelegere, contientizare, autotransformare i spiritualizare. Aceast interpretare nu desconsider predispoziiile genetice ale repetrii unor maladii specifice arborilor familiali, dimpostriv, consider c zestrea energetic i informational care se transmite asociate acestor riscuri patologice este mult mai complet, extins, adnc i subtil. Ea este chiar matricea psihospiritual necuantificabil deocamdata, dar identificabil la nivelul transmiterii dinamicilor incontiente, depind cadrul unei gndiri biologice i biochimice mecaniciste i relativ controlabile (C. D. Godeanu, A. S. Godeanu, 2009). Logica matematic a devenirii filonului transgeneraional, ca i a colectivitii este impecabil. Ea privete semnificaia mbogitoare i coerena procesului dezvoltrii umane, extinderea

35

nivelului de cunoatere i integrare spiritual, contientizarea de sine i unificarea dinamic transfamilial. Somatogenograma component a genosociogramei prin care sunt analizate diferitele tipuri de boli i afeciuni somatice, ca modalitate repetitiv de transmisie a inconstientului familial. Somatofantoma este un concept care se refer la manifestarea somatic a fantomei. Boala poate fi o modalitate de readucere n prezent a unei persoane disprute n legtur cu care, nc, exist relaii neclare. Neacceptarea dispariiei acestei persoane, neclaritatea n legtur cu unele dintre evenimentele-metafor care au implicat-o poate genera un proces identificator incontient care se manifest prin boala pe care a avut-o acea persoan. Identificarea endocriptic poate fi asociat fenomenului de somatofantomizare.

Cuvinte cheie: Obiectul transgeneraional. A. Eiguer introduce conceptul de obiect transgeneraional. Cnd vorbete despre obiectul transgeneraional A. Eiguer se refer la un nainta, un bunic sau un printe, un unchi, o mtu care genereaz fantasme i provoac identificri la unul sau la mai muli membri ai familiei. Somatofantoma. Acest concept se refer la manifestarea somatic a fantomei. Boala poate fi o modalitate de readucere n prezent a uei persoane disprute n legtur cu care, nc, exist relaii neclare. Neacceptarea dispariiei acestei persoane, neclaritatea n legtur cu unele dintre evenimentele-metafor care au implicat-o poate genera un proces identificator incontient care se manifest prin boala pe care a avut-o acea persoan. Identificarea endocriptic poate fi asociat fenomenului de somatofantomizare.

36

Capitolul 4. Obiectivele i ipotezele cercetriiAceast parte a lucrrii este dedicat cu precdere definirii premiselor i obiectivelor cercetrii, exemplificrii eantionului participant la studiu, definirii etapelor cercetrii, identificrii metodelor i tehnicilor folosite n adunarea datelor i informaiilor, definirii metodelor folosite i explicarea sarcinii subiecilor. De asemenea voi inventaria, prelucra i analiza rezultatele obinute n urma aplicrii testelor.

4.1 Obiectiv general: Studiul i propune s investigheze unele aspecte psihosomatice la bolnavul dializat. Obiectiv specific: Identificarea diferenelor de autoevaluare a simptomelor la bolnavii dializai care fac psihoterapie i la bolnavii dealizai care nu frecventeaz edinele de psihoterapie. Depistarea unor trsturi de personalitate la bolnavii dializai care fac psihoterapie prin comparaie cu bolnavii dializai care nu fac psihoterapie. Detectarea diferenelor de autoevaluare a simptomelor bolii la femeile dializate care fac psihoterapie i la brbaii dializai care fac psihoterapie.

4.2 Ipoteze: Exist diferene semnificative statistic ntre pacienii aflai n program de dializ care fac psihoterapie fa de cei care nu fac psihoterapie n ceea ce privete autoevaluarea simptomelor bolii. Exist diferene semnificative statistic ntre pacienii aflai n program de dializ care fac psihoterapie fa de cei care nu fac psihoterapie n ceea ce privete unele trsturi de personalitate. Exist diferene semnificative statistic ntre femeile i brbaii dializai care fac psihoterapie n ceea ce privete autoevaluarea simptomelor bolii.

37

Capitolul 5. Metodologia Cercetrii5.1 EantionStudiul a fost realizat cu ajutorul unui eantion de 60 de subieci, brbai i femei cu vrste cuprinse ntre 35 i 60 de ani. Toi participanii la studiu urmeaz tratament prin hemodializ dintre care 30 merg i la edine de psihoterapie individual i de grup de peste ase luni, iar ceilali 30 nu particip la ntlnirile ce presupun un demers psihoterapeutic cu psihologul centrului. Aceste edine de psihoterapie sunt conduse de ctre psihologul centrului de dializ. Lotul int cuprinde pacienii care particip la edinele de psihoterapie, dintre care 15 sunt femei iar 15 sunt brbai, proporiile se pstreaz n ceea ce privete lotul de control. Bolnavii cu insuficien renal au fost recrutai, dndu-i acordul de a participa la acest studiu, din cadrul Spitalului Judeean din Timioara, Secia de Hemodializ i Transplant Renal i din cadrul clinicii private Nefromed Dialysis Centers.

5.2 ProbeInventarul de autoevaluare a simptomelor SCL-90 SCL-90 este un inventar multidimensional de autoevaluare a simptomelor dezvoltat de Derogatis (1977). Din punct de vedere istoric, SCL-90 a derivat din Hopkins Symptom Checklist (HSCL) care fusese destinat s msoare disconfortul i bunstarea psihologic ca un criteriu de eficacitate a psihoterapiei. Astfel, scala servete mai mult pentru msurarea deznodmntului i nu este deloc un instrument diagnostic (15). Ea a fost revizuit fa de prototipul originalul i aceast versiune, cea folosit, poart indicativul SCL-9-R. Scala cuprinde 90 itemi alei n special din scala Cornell Medical Index i din alte scale, itemi care acoper 9 arii simptomatologice (somatizare, obsesie-compulsie, senzitivitate interpersonal, depresie, anxietate, ostilitate, fobie-anxietate, ideaie paranoid i psihoticism) i 3 indici globali de suferina psihologic. Scala se administreaza subiectului ca un auto-chestionar i completarea ei ia in jur de 15 minute

38

. Scopul principal al versiunii actuale a scalei SCL-90-R este de a fi folosit ca un instrument de screening pentru determinarea tipului i severitii unor variate simptome mentale. Ea poate fi utilizat i pentru aprecierea evoluiei simptomelor n timp sub o intervenie terapeutic sau recuperatorie. Scala furnizeaza trei indici globali: - Indicele general de severitate care reflecta atat numarul cat si intensitatea simptomelor; - Totalul simptomelor pozitive, un total al simptomelor cotate ca prezente; - Indexul suferintei simptomelor pozitive, o masura a intensitatii simptomelor in functie de numarul simptomelor prezente.

Inventarul de personalitate Freiburg (F.P.I.) Inventarul de Personalitate Freiburg (FPI, Freiburger Persnlichkeitsinventar) este un instrument de evaluare omnibus, elaborat de Jochen Fahrenberg, Herbert Selg si Rainer Hampel dupa modelul multifazic, pentru a evalua dimensiuni ale personalitatii adulte. FPI este disponibil in Romania att in versiunea FPI-G, aceasta fiind forma cea mai generala a chestionarului, utilizata pe larg in Romania, ct si in forma sa ultima, finala, FPI-R, care este a saptea versiune, revazuta, a celebrului chestionar. FPI-G are 212 itemi si 9+3. FPI a fost dezvoltat n anii 60, perioada n care n Germania nu existau inventare de personalitate indigene, ci doar traduceri dupa testele autorilor anglo-americani. Astfel, FPI este un chestionar multifazic, construit prin combinarea unui sistem psihologic clasic cu unul extras din nosologia psihiatrica. FPI poate fi utilizat att n domeniul clinic, ct si n cel neclinic. A fost conceput ca urmare a intereselor teoretice avute de autori cu referire la anumite dimensiuni de personalitate. Chestionarul ALNEV, publicat n 1968 de catre aceiasi trei autori, care continea dimensiunile emotionalitate (nevrotism), extraversie-introversie, agresivitate si labilitate psihovegetativa, a fost precursorul FPI. Aceasta forma timpurie a chestionarului a avut scopul clar de a servi autorilor n cercetarile lor. Fiecare construire a unei scale aferente a reprezentat n acelasi timp si un studiu de operationalizare pentru constructul teoretic masurat de ea si pentru subconstructele aferente, aceste elementele fiind urmarite, n parte, si n lucrari ulterioare (Fahrenberg, 1975, 1994a; Hampel & Selg, 1975). Sub numele actual, FPI a fost publicat pentru prima data n 1970, aceasta publicare fiind urmata n 1973 de o a doua si n 1978 de o a treia editie, adaugita. Editia a patra, din anul 1984, a

39

fost si prima care a fost nsotita de o cercetare aprofundata realizata pe un esantion reprezentativ, aceasta cercetare servind de asemenea ca baza pentru dezvoltarile si reviziile ulterioare, din 1989 (a cincea editie), 1994 (a sasea editie) si 2001 (a saptea editie). Forma originala a FPI cuprinde 212 itemi, grupati n noua scale, la care - pentru a obtine o imagine mai completa a personalitatii celui investigat - s-au mai adaugat nca trei scale secundare. Pornind de la forma completa a chestionarului (FPI-G), au mai fost construite, n scop de triere rapida sau examinare repetata a acelei persoane, nca trei forme: forma scurta FPI-K (kurze Form, 76 itemi), si formele paralele FPI-A (numita si FPI-HA, Halb-A, 114 itemi) si FPI-B (numita si FPI-HB, Halb-B, 114 itemi).

5.3 Descrierea proceduriiInvestigaia s-a desfurat pe o perioad de 3 luni, timp n care a avut loc aplicarea testelor, att la Spitalul Judeean din Timioara, secia de Hemodializ i Transplant renal, ct i n cadrul clinicii Nefromed Dialysis Centers. Pe parcursul investigaiei psihologice a fost fcut cunoscut att instructajul, tuturor participanilor la studiu (bolnavii de insuficien renal), ct i scopul general al cercetrii. Tuturor participanilor li se vor pune la dispoziie, la cerere, rezultatele studiului i rezultatul propriu la testele utilizate. Fiecare prob aplicat a fost nsoit de instructajul specific att verbal ct i n scris, oferindu-le posibilitatea subiecilor de a pune ntrebri legate de eventuale nelmuriri. Aplicarea testelor s-a realizat cu pauze atunci cnd era necesar din cauza dificultilor impuse de boal pacienilor participani la studiu. n cazul persoanelor care nu aveau autonomie s scrie din cauza programului de hemodializ, li se citeau ntrebrile pentru a rspunde verbal, iar rspunsurile au fost notate de evaluator. edinele de psihoterapie din cadrul centrului de dializ sunt conduse de ctre un psihoterapeut a crui abilitare este n psihoterapie experienial, iar bolnavii participani la studiu beneficiaz de aceste servicii de mai mult de 6 luni de zile. n cadrul acestei cercetri toi participanii i-au dat consimmntul, iar dreptul la intimitate i confidenialitate a fost i este respectatat.

40

Capitolul 6. Prezentarea i interpretarea datelorIpoteza 1 Exist diferene semnificative statistic ntre pacienii aflai n program de dializ care fac psihoterapie fa de cei care nu fac psihoterapie n ceea ce privete autoevaluarea simptomelor bolii.Pentru ipoteza 1 avem un studiu comparativ. Variabila independent este reprezentat de participarea la psihoterapie (un grup particip la edinele de psihoterapie, iar cellalt nu particip), iar variabila dependent este reprezentat de scorurile obinute la scalele inventarului SCL-90.

a)

S-a utilizat n valorificarea din punct de vedere statisti

Click here to load reader

Reader Image
Embed Size (px)
Recommended