KINETOTERAPIA N AFECIUNILE REUMATISMALE

KINETOTERAPIA N AFECIUNILE REUMATISMALE

1.Obiectul de studiu al reumatologiei. Examenul clinic al bolnavuluireumatic. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor. Clasificareabolilor reumatice. Generaliti referitoare la particularitilereumatismelor inflamatoare, degenerative i abarticulare.

1.Examenul clinic al bolnavului reumatic

Reumatologia este o ramur a medicinei interne.Noiunea de reumatism deriv de la grecescul rheumamatismos, care nseamn acurge (manifestrile articulare au caracter fluxionar.)Bolile reumatice se caracterizeaz n principal, prin leziuni inflamatoare saudegenerative ale esuturilor conjunctive ale articulaiilor sau ale esuturilor periarticulare.Aceste boli au etiologie variata i evoluie cronic. Din punct de vedere clinic i terapeutic,bolile reumatice se deosebesc de manifestrile pseudoreumatice ale altor boli.Stabilirea unui diagnostic precoce i corect precum i instituirea unui tratamentadecvat sunt principalii factori de care depind, n mare msur, remisiunea sau stabilizareaprocesului evolutiv al bolii, evitarea complicaiilor i a sechelelor invalidante, infirmitateaprematur a bolnavului.Un rol determinant n diagnosticarea unei boli reumatice, alturi de examenulaparatului locomotor, l are examenul clinic complet al celorlalte aparate i sisteme, integrndastfel suferina reumatic n contextul clinic general.

2. Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor

Examenul clinic obiectiv al aparatului locomotor se effect

ueaz prin inspecie, palparei auscultaie, la care se adaug unele manevre specifice acestui aparat.Examinarea trebuie facut intr-o camer mare, spaioas, prevzut cu un covor, pecare bolnavul s poat sta i merge cu picioarele goale.Pentru a obine cele mai corecte date, examenul obiectiv al bolnavului reumtic trebuieefectuat dup o anumit metodologie referitoare att la topografia regiunilor articulareafectate, ct i la ordinea examinrii acestora.Examninarea se va efectua att n clinostatism, ct i n ortostatism

Bolnavul fiind n decubit dorsal, examinarea se face centripet n urmtoarea ordine:minile, coatele, umerii, cutia craniana, faa i articulaiile temporomandibulare. Apoi, cubolnavul seznd, se examineaz coloana cervical, dorsal, sacrul i coccigele. Pentru anumitemanevre se recomand decubitul ventral.Examenul obiectiv al membrului inferior se desfsoar centrifug: se ncepe cuarticulaia oldului, apoi genunchiul, glezna i piciorul. Examinarea se efectueaz att ndecubit dorsal, ct i ventral.n urmtoarea etap se trece la examinarea bolnavului n ortostatism i n timpulmersului, cnd se pot evidenia modificri ale membrelor inferioare i ale coloanei vertebrale.De un real folos pentru diagnostic este controlul mobilitii articulare active i pasive.

3. Clasificarea bolilor reumaticeNumeroase coli de reumatologie din lume au elaborat clasificri ale bolilorreumatice, pe baza mai multor criterii: clinic, etiologic, patogenetic. Unele dintre acesteclasificri grupeaz bolile reumatice bazndu-se pe aspecte unilaterale i fr aplicabilitatepractic.Artrozele sunt afeciuni neinflamatoare ale articulaiilor mobile, care se caracterizeazprin deteriorarea cartilajului articular nsoit de leziuni hipertrofice ale extremitilor osoase.Suferina artrozic poate fi monoarticular, bilateral uneori sau poate prinde unnumr redus de articulaii. Este cea mai frecvent boal reumatic, incidena acesteia crescndodat cu vrsta (mai frecvnet ntre 55 i 75 de ani); femeile sunt mai frecvent interesate,comparativ cu barbaii (2/1). Artrozele nu sunt nsoite de semne generale i nici de leziuniextraarticulare.Reumatismul abarticular poate fi definit ca fiind suferina inflamatorie a prilor moiperiarticulare: muchi, tendoane, ligamente, burse. n funcie de structura afectat, se descriufibrozite, tendinite, entesite, bursite, paniculite.Cele mai frecvente, mai suprtoare i uneori invalidante sunt tendinitele i bursiteleumrului (periartrita scapulohumeral). Ca frecven, urmeaz sindromul umr-mna,retracia aponevrozei palmare, periartrita coxofemural, nevralgia cervicobrahial, nevralgiasciatic.

2.Poliartrita reumatoid: aspecte clinice, particularitile kinetoterapiei.

Poliartrita reumatoid (PR) reprezint o afeciune a esutului conjunctiv cu manifestripredominante la nivelul aparatului locomotor. Caracterisitca bolii este inflamaia cronicinfiltrativ-proliferativ a sinovialei articulare a extremitailor, n special a articulaiilor mici.Fenomenele inflamatoare sunt frecvent simetrice, persistente, centripete i duc n timp ladeviaii, deformri i anchiloze. Boala este progresiv evolutiv, prezentnd exacerbri iremisiuni.Din totalul afeciunilor reumatismale, poliartrita reumatoid reprezint aproximativ10%, fiind mai frecvent la femei.Majoritatea autorilor consider ca debutul bolii se situeaz ntre 20-45 de ani, nefiindexclus apariia bolii n copilrie sau dup vrsta de 55 de ani.Poliartrita reumatoid este o boal frecvent, cu evoluie prelungit; determinrileosteoarticulare cu caracter invalidant duc la infirmizarea bolnavului, ceea ce face dinpoliartrita reumatoid o boal cu caracter social.Cauza poliartritei reumatoide este necunoscut.La nceput a fost privit ca o boal strict articular, la originea creia ar sta numeroifactori: distrofia metabolic, infecia cronic, tulburri endocrine, factori genetici, reacii laagresiunea autoimun, factori fizici, perturbri imunologice.Etiologia poliartritei reumatoide este probabil multifactorial, factorii agresoriexogeni, de mediu, interacionnd cu un genotip susceptibil.Factorii agresori considerai cauz a poliartritei reumatoide se grupeaz n exogeni iendogeni.Mecanismul de producere a bolii nu este n totalitate cunoscut. Se consider ca agentulcauzal devine un element declanator numai la un subiect cu o mare susceptibilitate genetic.Procesul ncepe ca o sinovit inflamator-exudativcare progreseaz spre o formproliferativ i infiltrativ.

Leziunile inflamatorii regreseaz rar, cel mai adesea boal avndun caracter progresiv.La dezvoltarea i evoluia bolii particip dou categorii de factori: celule i sistemebiologice umorale.

Leziunile anatomopatologice afecteaz esutul conjunctiv n ntregime, motiv pentrucare poliartrita reumatoid este considerat o boal sistemtic.Localizrile leziunilor inflamatoare n poliartrita reumatoid sunt la nivelulurmtoarelor structuri:

n primul rnd, la nivelul esuturilor articulare; capsula articular, sinoviala,cartilajele articulare, epifizele oaselor;

esuturi periarticulare: muchi, tendoane, burse sinoviale, nervi, tegumente;

viscere.n funcie de momentul evolutiv al poliartritei reumatoide, de ntinderea leziunilor, demodificrile biologice i radiologice, de gravitatea manifestrilor articulare, dar i de afectareastrii generale, n evoluia bolii se disting patru stadii:

stadiul prodromal;

stadiul de debut;

stadiul clinic manifest;

stadiul avansat.n stadiile avansate ale bolii, diagnosticul pozitiv este uor de stabilit. Important estens diagnosticul precoce al poliartritei reumatoide cu att mai mult, cu ct debutul real albolii este ignorat de pacient, intrziindu-se astfel instituirea msurilor terapeutice specificeacestei boli.Asociaia American de Reumatologie (American Rheumatism Association - ARA) astabilit o serie de criterii clinice, biologice, histologice i /sau radiologice pentru stabilireadiagnosticului. Prezentm n continuare cele 11 criterii ARA (criteriile ARA au fostelaborate n anul 1958).Recuperarea pacienilor cu poliartrit reumatoid este un process complex i de durat,desfurndu-se pe parcursul mai multor luni sau ani.

n tratamentul complex al poliartritei reumatoide, fizioterapia este extrem de util ca iterapie adjuvant, cu condiia s fie indicat judicios, raional i strict individualizat n ceeace privete stadiul evolutiv al bolii i momentul aplicrii acesteia.

Evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid va consta din:

evaluarea analitic a mobilitii articulare active i pasive;

evaluarea forei musculare;

evaluarea global a funciei minii prin testarea prizelor i a penselor, inclusiv ntimpul desfurrii ADL-urilor;

evaluarea ADL-urilor: autongrijirea, ngrijirea copiilor, activitile casnice,activitile lucrative i cele de relaxare;

evaluarea activitilor profesionale;

evaluarea locuinei, n vederea recomandrilor cu privire la conservarea energiei,simplificarea activitilor i protejarea articulaiilor mpotriva stress-ului mecanic.

Obiectivele de baz ale tratamentului sunt:

reducerea imflamaiei i a durerii;

prezervarea funciei;

prevenirea deformrilor.

Mijloacele de tratament utilizate sunt:

repausul articular;

terapia medicamentoas;

terapia fizical;

tratamentul chirurgical.7

Obiectivele tratamentului fizicalsunt:

diminuarea durerii;

meninerea / ameliorarea mobilitii articulare;

meninerea / creterea forei musculare;

prevenirea sau corectarea deformrilor articulare;

minimalizarea efectului deformrilor articulare;

ameliorarea troficitii prilor moi;

meninerea / creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor;

informarea pacientului despre boal i metodele de a sedescurca, cu consecinele funcionale i psihosociale ale bolii.

Mijloacele terapeutice fizicale cele mai ntrebuinate n tratamentul poliartritei reumatoide sunt: cldura, masajul, mecanoterapia, hidroterapia, rontgenterapia, terapiaocupaional i reeducarea funcional.n stadiile active ale poliartritei reumatoide este contraindicat aplicarea oricrui mijlocale terapiei fizicale.n continuare vom prezenta mai detaliat repausul articular, tipurile de exerciii fizice indicate n diversele etape evolutive ale poliartritei reumatoide i ortezarea corect aarticulaiilor inflamate.

Chestionar:

Etiologia poliartritei reumatoide

Care sunt localizrile leziunilor leziunilor inflamatoare n poliartrita reumatoid?

Care sunt stadiile evolutive ale poliartritei reumatoide?

Diagnsosticul pozitiv al poliartritei reumatoide

n ce const evaluarea pacientului cu poliartrit reumatoid?

Obiectivele tratamentului fizical n PR.3. Mna i degetele n parctica reumatologic: particularitianatomofuncionale, tipuri lezionale determinate de afeciunile reumatice,programe reeducative ale minii.

Mna prezint o serie de aspecte lezionale n afeciunile de natur reumatismal. La un examen clinic superficial, unele pot fi confundate ntre ele.Mna este afectat n majoritatea tipurilor de boli reumatismale (inflamatoare,degenerative, abarticulare). De asemenea, mna este interesat i n alte boli, care n evoluiaacestora afecteaz sistemul osteoarticular.I. Reumatisme inflamatoare:

-poliartrita reumatoid;- spondilita anchilopoietic;- reumatismul articular acut;- poliartrita psoriazic. II. Manisfestri reumatismale secundare unor boli metabolice: gutaIII.Reumatisme degenerative:- mna artrozic: nodulii Heberden i BouchardIV. Reumatismul abarticular:- retracia aponevrozei palmare: boala Dupuytren;- sindromul umr-mn.V. Boli difuze ale esutului conjunctiv, nsoite de manifestri articulare: (boli decolagen)- sclerodermia difuz;- lupusul eritematos diserminat;- dermatomiozita. VI. Manifestri reumatismale juxtaarticulare ale minii:

-sindromul de canal carpian i acroparesteziile;-degetul n resort;-sindromul de canal Guyon.VII. Disacromelii1. Leziuni i deformaii ale pumnului

a) Tumefacia pumnuluib) Sindromul de cap.c) Tenosinovita canalului carpiand) Redoare a pumnului, mai ales n flexiune.e) Tumefacii n spate de cmil n regiunea dorsal a pumnului

2. Degetele fusiforme3. Deviaia cubital a degeteloreste caracteristic poliartritei reumatoide.

Devierile articulare

reprezint schimbri n poziia reciproc a oaselor, determinndformarea unui unghi ntre dou oase vecine, cu alte cuvinte, axele diferitelor segmente nu maisunt respectate.

Deformaiile articulare

Rezult din extinderea procesului inflamator la cartilaj i la segmentul osos, din retraciafibroas i din contractura muscular din vecintate.

Deformarea policelui --- policele n Z

Deformarea n butonier

Deformarea n gt de lebd

Tenosinovitele reumatismale ale minii -Se ntlnesc la dou treimi din bolnavi, frecvent n etapa iniial, precednd artrosinovitele sau ulterior, contribuind la originea deformrilor.

I. Reumatisme inflamatoare:

- poliartrita reumatoid;

- spondilita anchilopoietic;

- reumatismul articular acut;

- poliartrita psoriazic.

II. n spondilita anchilopoietic,afectarea minii nu este frecvent.

III. Reumatismul articular acut

Manifestrile articulare la nivelul minilor sunt rare. Pot fi interesate articulaiilepumnului= tumefacii.

IV. Poliartrita psoriazic

La nivelul minilor pot fi prinse articulaiile interfalangiene distale (asimetric), cu tumefiereaacestora, pielea n tensiune, lucioas, aspect de degete n crnat. n cazurile avansate apardezaxri atipice i degete n direcii variate, rezultat al eroziunilor extremitiilor osoase.

V. Guta

Dei nu sunt caracteristice, pot aprea artrite interfalangiene distale i tofuri gutoase ila nivelul minilor, simulnd uneori poliartrita reumatoid sau mna artrozic.

VI. Mna artrozic

Artrozele interfalangiene distale

Artrozele interfalangiene proximale

Rizartroza

Artrozele pumnului

Artrozele metacarpofalangiene

VII. Retracia aponevrozei palmare

Aceast afeciune este o scleroz retractil a aponevrozei palmare superficiale. Poate ficonsiderat ca o afeciune a esutului conjunctiv. Este mai frecvent la mna stng (50%); n30% din cazuri simetric.

VIII. Mna n sindromul umr-mn

Se caracterizeaz prin dureri la nivelul umrului i minii nsoite de tulburrivasomotorii i trofice(algoneurodistrofie a membrului superior)

IX. Mna n bolile de colagen

Sclerodermia

Afectarea minii n sclerodermie se datoreaz iniial artritelor i seamn cu mna dinpoliartrita reumatoid.

Lupusul eritematos diseminat

Manifestrile articulare se ntlnesc la 90% dintre bolnavi, la nivelul minilor cele maifrecvente modificri fiind tenosinovitele, care dau deformaii ale minii similare cu cele dinpoliartrita reumatoid.

Dermatomiozita

Artritele se ntlnesc la din bolnavi i pot interesa articulaiile mici ale minilor, deobicei cu caracter trector, mai rar lund aspectul celor din poliartrita reumatoid, cu caracterpermanent, nsoindu-se de leziuni osoase.

Metode de evaluare a capacitii funcionale a minii reumatice

Exist unele tehnici de testare prin calcul analitic al tuturor unitilor funcionale aleminii cu diferite scoruri. Exist tehnici prin calcul sintetic, global al minii n activitate.Delaet i Lovet, analiznd 1300 de profesii, au constatat c 43 de gesturi i diversecombinaii ntre acestea permit exercitarea tuturor meseriilor. Dintre acestea, 24 de gesturiaparin funciei minilor.Deci, calculul sintetic trebuie s se adreseze nu numai celor 6 tipuri de prehensiune,dar i celorlalte gesturi eseniale, care corespund meseriei subiectului studiat. n raport cugestul profesional dominant, se pot descrie 4 grupe

Tehnici i programe reeducative ale minii

Obiectivele tratamentului kinetic n recuperarea minii sunt urmtoarele:

reducerea durerii;

meninerea/ creterea mobilitii articulare;

meninerea/ creterea forei musculare i stabilitii minii;

prevenirea/ corectarea deformaiilor i dezaxrilor articulare;

minimalizarea efectului deformrilor articulare;

meninerea, dezvoltarea i perfecionarea ndemnrii n diferitele forme deprehensiune;

meninerea/ creterea capacitii de desfurare a ADL-urilor.La pacienii cu deficit de prehensiune, scopul final al kinetoterapiei l constituierestabilirea ct mai complet a capacitii funcionale pierdute, precum i dezvoltarea unormecanisme compensatoare care s asigure subiectului posibilitatea de autoservire, de munci de independen economic i social.Aceste obiective sunt valabile att n fazele acute, ct i n celelalte faze, att nformele inflamatorii, indiferent de stadiul de evoluie, ct i n cele degenerative.ntotdeauna se vor utiliza tehnici i mijloace potrivite i adaptate de la caz la caz.

Chestionar:

Care sunt tipurile lezionale ale minii n afeciunile reumatismale?Ce tipuri de leziuni i deformaii ale minilor i degetolor sunt carac teristice PR?Care sunt tipurile lezionale ale minii n celelalte afeciuni reumatismale saumetabolice?Metodele de evaluare a capacittii funcionale a minii reumatice.Obiectivele tratamentului kinetic n recuperarea minii4.Cotul n practica reumatoligic: particulariti anatomofuncionale,artritele i artroza coltului, reumatismele abarticulare. Obiectivele iprincipiile kinetoterapeie.Kinetoprofilaxia n afectiunile reumatice ale cotului.Articulaia cotului face parte din lanul cinematic al membrului superior. Fiind situatntre articulaia scapulohumeral i mna, mobilitatea cotului este subordonat funcieiumrului i are ca finalitate mobilizarea minii.Importana funcional a articulaiei reiese i din faptul c, fiind legat biomecanic dearticulaiile situate proximal i distal, afectarea acesteia compromite att activitile zilnice,ct i gestualitatea profesional.Articulaia cotului este format, din punct de vedere funcional, din dou componente:articulaia humeroantebrahial, n care se execut micri de flexiune-extensiune;articulaia radioulnar proximal, care particip la micrile de pronatie-suspinateale antebraului.Particularitile topografice ale articulaiei cotului conduc la necesitatea examinrii atente i asegmentelor situate distal de aceasta, deoarece leziuni ale acestei regiuni pot avea rsunet la distan.Testarea sensibilitiicutanate a regiunii cotului este etapa urmtoare a examenului obiectiv,putnd s obinem informaii asupra rdcinilor nerviilor spinali ai plexului brahial, care seadreseaz acestei regiuni.Examenul obiectiv al articulaiei cotuluiExamenul obiectiv al articulaiei cotului se va face comparativ, prin inspecie, palpare,prin testarea mobilitii articulare i a forei musculare a muchilor flexori i extensori aiantebraului i ai muchilor pronatori i supinatori ai acestuia.Inspecia regiunii se va efectua din anterior, posterior i din profil.Se va urmri:prezena unui cubitus valgus patologic (normal are valoare de 165-175);existena unui cubitus varus;n caz de laxitate capsuloligamentar poate fi prezent cubitus recurvatum(cotul nhiperextensie);Se va verifica apoi raportul celor trei proeminene osoase: olecran, epicondilmedial(epitrohlee) i epicondil lateral(epicondil) att n flexiunea, ct i n extensiuneaantebraului. Modificarea raporturilor normale ale acestor trei repere osoase poate fi semn alunei luxaii sau subluxaii a oaselor antebrauluiPalparea regiunii cotului urmrete punerea n eviden a semnelor de suferin articular, dar i a eventualelor modificri de tonus muscular.

Examinarea mobilitiise va adresa att articulaiei humeroantebrahiale, ct i celeiradioulnare proximale.

Bilanul muscularse adreseaz muchilor flexori (biceps brahial, brahial,brahioradial), extensori (triceps brahial, anconeu, epicondilieni), pronatori (rotund pronator) isupinatori (supintor, biceps brahial).

Bilanul sintetic al articulaiei cotului se efectueaz prin cteva teste, astfel:

ducerea minii la gur pentru flexiune;

ducerea minii n regiunea lombar i fesier- pentru extensiune;

inerea unei tvi pe palm- pentru supinaia maxim;

rsucirea cheii n broasc, n sens antiorar- pentru pronaie.

Tipurile lezionale ale articulaiei cotului n afeciunile reumatismale

La nivelul articulaiei cotului se pot localiza leziuni att n reumatismul inflamator, cti n cel degenerativ sau abarticular, determinnd diferite grade de deficit funcional.

Artritele croniceale cotului reprezint de obicei localizarea unei poliartrite reumatoide.

Artritele secundareale cotului pot fi de etiologie divers (streptococic, stafilococic,tuberculoas).

Artroza cotului poate fi secundar unei luxaii sau fracturi la nivelul oaselor participante la articulaie. Cele mai frecvente artroze ale cotului sunt secundare unor microtraumatismerepetate.limitarea n grade variate a flexiunii, extensiunii i supinaiei. Diagnosticul va fi completat de imaginea radiografic: condensare osoas marginal, osteofite pe olecran,procesul coronoid i capul radial, calcifieri tendinoase, mai ales la inseria tricepsului brahialetc.

Reumatismele abarticulare ntlnite la nivelul cotului sunt: epicondilita, epitrohleita,i olecranalgia.

Tratamentul kinetic de recuperare a cotului n afeciunile reumatismale

De la bun nceput trebuie subliniat faptul c, articulaia cotului are strnse legturi cucelelalte articulaii ale membrului superior, de aceasta articulaie depinznd n mare masuratt gesturile din activitile zilnice, ct i cele profesionale. De aceea, n ntocmirea planuluide recuperare funcional a cotului, se va acorda atenie att articulaiei umrului, ct i apumnului i a minii.Obiectivele, principiile i mijloacele kinetoterapiei n afeciunile reumatismale ale cotului.Obiectivele urmrite n recuperarea funcional a cotului sunt:

combaterea durerii, obiectiv realizat prin poziionri, posturri n limitefuncionale, exerciii autopasive i pasivoactive;

refacerea mobilitii n limitele funcionale i apoi normale, prin exerciii pasive,active, active cu rezisten;

refacerea forei i a stabilitii articulare, prin exerciii cu rezisten si exerciii dendemnare.

Principiile de reeducare funcional a cotului

Nu se mobilizeaz cotul inflamat. Acesta va fi imobilizat n atel, care se vascoate n timpul nopii.

Nu se efectueaz mobilizri pasive, numai autopasive n scripei.

Nu se va ncrca mna cu greuti pentru recuperarea extensiunii, acestea ducndla creterea hipertoniei muchilor flexori.

Nu se fac exerciii analitice intense, deoarece pot reaprea reaciile inflamatorii.

n recuperarea cotului este util reeducarea global a membrului superior,orientat ctre gesturile uzuale, antrennd obligatoriu umrul i mna.

Este obligatorie meninerea mobilitii articulaiilor neafectate (umr-pumn-mna), prin micri pasive, activopasive i active.

Se va asocia terapia ocupaional.

Kinetoprofilaxia n afeciunile reumatismale ale cotului

Deoarece articulaia cotului este o articulaie intermediar a membrului superior,aceasta este mobilizat n toate activitiile obinuite, mobilizare suficient pentru o bunfuncionalitate de aceea, nu se poate vorbi de o kinetoprofilaxie primar n cazul articulaieicotului, cel puin n ceea ce privete gesturile activitilor zilnice.

Chestionar:

Care sunt particularitile topografice ale articulaiei cotului?

n ce const examenul obiectiv al articulaiei cotului?

Care sunt tipurile lezionale ale articulaiei cotului n reumatismul inflamator,degenerativ i abarticular?

Obiectivele i principiile kinetoterapiei n afeciunile reumatismale ale cotului.

5. Umrul n parctica reumatologic. Periartrita scapulohumeral,artritele cronice ale umrului, artroza umrului. Obiectivele kinetoterapieiDin punct de vedere topografic, biomecanic i clinic, la nivelul umrului exist uncomplex de elemente care realizeaz o unitate cinematic, ce permite mobilizarea ntreguluimembru superior.I. Particulariti anatomofuncionale ale umruluiLa nivelul umrului exist mai multe tipuri de structuri care pot fi sediul unor afeciunireumatismale.articulaia scapulohumeral, sinovial, sferoidal;articulaia acromioclavicular, sinovial, plan;articulaia sternoclavicular, sinovial, n a;articulaia scapulotoracic, reprezentat de planul de alunecare al scapulei peperetele toracelui; acesta permite, prin bascularea scapulei pe torace, deplasareabraului deasupra planului orizontal, mrind astfel amplitudinea abduciei iflexiunii braului;Examenul obiectiv al umrului

Inspecia regiunii umrului pune n eviden modificri a formei exterioare a regiunii.n afeciunile reumatice cu localizare la nivelul articulaiei scapulohumerale se poate constatatergerea reliefului regiunii umrului din cauza atrofiei de inutilizare a muchului deltoid. Semai pot observa fixri ale braului n poziii vicioase (anchiloze).Palparea se face sistematic pentru depistarea punctelor dureroase.Examinarea mobilitii. Att micrile active, ct i cele pasive ale braului se realizeaz narticulaia scapulohumeral, amplitudinea acestor micri fiind mrit prin intermediularticulaiilor centurii scapulare (acromioclavicular i sternoclavicular), dar i de basculareascapulei pe peretele posterior al toracelui. De aceea, pentru examinarea mobilitii articulaieiscapuohumerale va trebui fixat scapula pe peretele toracic.Bilanul sintetic al braului se va efectua prin cteva teste globale:-ducerea minii la gur; evalueaz antepulsia i adducia;ducerea minii la ceaf; exploreaz abducia i rotaia extern;ducerea minii la spate, interscapular; evalueaz retropulsia, adducia i rotaiaintern;ducerea minii pe vertex; exploreaz antepulsia, abducia i rotaia extern.Tipurile lezionale ale articulaiilor umruluiLa nivelul umrului pot fi cantonate mai multe tipuri de procese patologice:reumatismale (inflamatorii, degenerative, abarticulare), infecioase, metabolice, vasculare,nervoase, distrofice, tumorale.Periartrita scapulohumeralDintre afeciunile umrului, periartrita scalulohumeral (PSH) este cea mai frecventntlnit. Periartrita scapulohumeral este un sindrom clinic caracterizat prin dureri aleumrului i limitare a amplitudinii de micare, cauzate de afectarea structurilor periarticulare:tendoane, capsul, ligamente, muchi, burse sinoviale. Din acest motiv, PSH este ncadrat nreumatismul abarticular. Afectarea articular propriu-zis se limiteaz mai ales la articulaiileacromioclavicular i sternoclavicular, articulaia scapulohumeral neajungnd, de obicei,prin ea nsi s determine disfuncionaliti. n PSH, examenul radiografic evidenieaz unaspect normal al articulaiei scapulohumerale.Aspecte clinice ale periartritei scapulohumerale

n funcie de tipul proceselor patologice supraadugate leziunilor degenerative, deuzur, ale capsulei articulare, tendoanelor calotei rotatorilor i a burselor sinoviale,periartrita scapulohumeral poate mbrca, din punct de vedere clinic, mai multe aspecte, cuparticulariti de evoluie i conduit terapeutic.Umrul dureros simplu

Umrul dureros simplu este forma clinic cea mai frecvent. Aceast form cliniceste consecina leziunilor degenerative, uneori calcificate, ale tendoanelor caloteirotatorilor(supraspinos, biceps brahial)Bolnavul acuz dureri moderate n umr, mai ales cu ocazia unor micri - cnd sembrac, cnd se piaptn sau la purtarea de greuti. Durerile se pot intensifica n anumitepoziii, deranjnd bolnavul n timpul somnului.Impotena funcional uoar este rar, de cele mai multe ori micrile umrului avndo amplitudine normal.Umrul acut hiperalgic(umrul dureros acut)Umrul acut hiperalgic debuteaz uneori n mod brutal cu o durere atroce i impotenfuncional total a membrului superior. Alteori, este continuarea evoluiei unui umr durerossimplu.Umrul mixtUmrul mixt reprezint asocierea dintre un umr dureros de origine tendinoas-tenosinovit, bursit, i o limitare a micrii prin contractura muscular antalgic a muchilorrotatori, flexori sau/i abductori ai umrului.n umrul mixt, limitarea micrii nu este cauzat numai de durere, fiind i de originestructural, deoarece nu dispare nici n anestezie local.Umrul blocatUmrul blocat este o suferin frecvent ntlnit. Debuteaz cu dureri moderate cuexacerbri nocturne la nivelul umrului.Evoluia bolii este de obicei lent, spre o limitare progresiv o micrilor. Treptat,durerea dispare complet, dar mobilitatea articulaiei scalulohumerale este compromis totalsau aproape total, realizndu-se aspectul de umr blocat. Bolnavul prezint dificulti mari nefectuarea unor gesturi cotidiene, cum ar fi mbrcatul, pieptnatul, precum i n exercitareaunor profesiuni manuale.Umrul pseudoparaliticUmrul pseudoparalitic are ca substrat anatomopatologic ruptura de diverse grade atendoanelor muchilor calotei rotatorilor, pe un fond degenerativ (tendinoze) sau n urmaunui traumatism, mai ales la tineri.Artroza umrului

Artroza umrului este rar. Artrozele scapulohumeral, acromioclavicular isternoclavicular sunt, de cele mai multe ori, secundare unor traumatisme saumicrotraumatisme profesionale, anomalii ale capului humeral etc.De asemenea, artroza articulaiilor umrului poate face parte din tabloul clinic al uneipoliartroze.Tratamentul kinetic de recuperare a umrului n afeciunile reumatismaleObiectivele urmrite n recuperarea funcional a umrului sunt urmtoarele:combaterea durerii, obiectiv realizat mai ales prin poziionri i posturri npoziie funcional;refacerea/meninerea mobilitii, prin exerciii pasive, active, active cu rezisten;refacerea forei i stabilitii umrului, prin exerciii cu rezisten;refacerea micrii controlate a umrului;meninerea sau ameliorarea abilitii pentru gesturile zilnice, prin antrenareantregului membru superior.Chestionar:Particularitile anatomofuncionale ale umrului care determin caracteristicile cliniceale suferinelor umrului n afeciunile reumatismale.Examenul obiectiv al umrului.Care sunt aspectele clinice ale periartitei scapulohumeraleObiectivele tratamentului kinetic de recuperare a umrului n afeciunile reumatismale.

6.Coloana vertebral n parctica reumatologic. Particularittilebiomecanice ale coloanei vertebrale. Examinarea bolnavului cu lombalgie.Lombalgia acut i cronic.Coloana vertebral n practica reumatologicColoana vertebral este cel mai important segment al aparatului locomotor, de aceastafiind legate att celelalte segmente care alctuiesc trunchiul- toracele i pelvisul, ct imembrele superioare i inferioare.Complexitatea morfofuncional a coloanei vertebrale explic patologia variat isimptomatologia divers a afeciunilor cantonate la acest nivel. Procesele patologice de tippostural, inflamator, degenerativ, tumoral etc. au la baz mecanisme fiziopatologicecomplexe: neurosomatice, neurovegetative, vasculare, osteoarticulare, ligamentare.Coloana vertebral, considerat n totalitate, reprezint axul de susinere al corpului,care din punct de vedere biomecanic are dou particulariti eseniale asociate iinterdependete:-rezistenai-supelea.Statica coloanei vertebrale.

Tipurile de inut

Cunoaterea staticii corecte a coloanei vertebrale, dar i a tipurilor normale de inutsunt deosebit de importante n aprecierea modificrii acestora n cadrul diverselor afeciuni culocalizare la nivelul coloanei vertebrale.Echilibrul intrinsec. La adult, n ortostatism, linia gravitaiei trece, de sus n jos, printragus (naintea articulaiei atlantooccipitale), prin partea anterioar a umrului, prinmijlocului feei laterale a trohanterului mare, anterior axului transversal al articulaieigenunchiului, puin posterior de axul transversal al articulaiei talocrurale.Prezena curburilor n plan sagital ale coloanei vertebrale face ca, proiecia centrilorde greutate ai diferitelor segmente ale acesteia s nu se situeze pe linia de proiecie a centruluigeneral de greutate al corpului. Din aceast cauz, fora gravitaional determin la nivelulfiecrei vertebre solicitrii rotaionale, care tind s accentueze curburile.Echilibrul extrinsecal coloanei vertebrale este meninut de tonusul numeroaselorgrupe musculare situate att naintea, ct i napoia acesteia, realiznd un aa-zis corsetmuscular.Tipurile de inutPentru aprecierea corect a eventualelor modificri patologice trebuie cunoscutetipurile de inut considerate a fi normale, unele dintre acestea predispunnd la instalareaanumitor deformri ale coloanei vertebrale.inuta coloanei vertebrale este diferit de la un individ la altul, fiind dependent dedoi factori: accentuarea sau diminuarea curburilor n plan sagital al coloanei, dar i de gradulde nclinare anterioar a bazinului.Dup F. Staffel exist cinci tipuri generale de inut ale coloanei vertebrale.Spatele normalSpatele rotundSpatele platSpatele concav-platSpatele concav-rotundLombalgia i examinarea bolnavului cu durere lombarProcesele patologice ale coloanei lombare, dar i unele boli ale organelorabdominopelvine pot produce dureri lombare acute i cronice, lombalgiile putnd avea attcauze vertebrale, ct i extravertebrale.Examinarea bolnavului cu durere lombar prezint ctevaparticulariti.

1.Anamnezai propune s obin date referitoare la modalitatea de debut i la cauzadeclanatoare , aceasta putnd fi: traumatismul (20%), efortul excesiv, o micaregreit(50%); n 30% din cazuri, durerile survin fr o cauz evident.

Durerea pe care o acuz pacientul trebuie analizat din mai multe puncte de vedere.Caracterul durerii iniialeSeveritatea dureriiCalitatea dureriiLocalizarea durerii i iradiereaacesteiaDurata dureriiReproducerea dureriiCauzele care agraveazFactorii care uureaz durerea\

2. Examen obiectiv:Indiferent de tipul i de localizarea durerii vertebrale pe care o acuz bolnavul,examenul obiectiv trebuie efectuat asupra ntregii coloane vertebrale, pacientul fiind completdezbrcat.n toate cazurile n care este posibil, examinarea se ncepe cu pacientul nortostatism,n poziia de drepi, cu clciele lipite i cu membrele superioare pe lng trunchi.Examenul obiectiv cuprinde dou etape: examenul static i examenul dinamic.Examenul dynamic urmrete amplitudinea micrilor att active, ct i pasive alecoloanei lombare: flexiunea, extensiunea, inclinarea lateral i rotaia.n toate cazurile de dureri lombare, examenul obiectiv va cuprinde i un minuiosexamen neurologic, care va cuprinde:- testarea comparativ a sensibilitii;- aprecierea troficitii musculare i a tonusului muscular- determinarea forei musculare (bilanul muscular);- examinarea reflexelor osteotendinoase, mai ales a celui achilian

Cauzele lombalgiilorDurerile lombare-acute sau cronice, destul de frecvente, au etiologie variat, cauzeleacestora putnd fi grupate n cauze vertebrale i extravertebrale, deoarece exist afeciuni aleorganelor abdominopelvine care se manifest prin dureri lombosacrate.Aceste aspecte trebuie cunoscute de kinetoterapeut pentru evitarea unui tratamentincorect.I. Cauzele vertebrale ale lombalgiilorDurerile localizate la nivelul coloanei lombare pot fi cauzate de tulburri de staticvertebral, procese degenerative, inflamatorii, metabolice, traumatice, care afecteaz coloanalombarAspecte clinice ale durerilor lombareDin punct de vedere clinic, durerile lombare pot mbrca trei aspecte principale:lombalgia acut (lumbago acut);lombalgia cronic (lumbago cronic);lombosciatica

Dup cum am mai amintit, n faa unui bolnav cu lombalgii, indiferent de tipul clinical acestora, trebuie s ne punem dou probleme i anume:dac nu este vorba de dureri reflectate, avnd ca punct de plecare uneleprocese patologice ale organelor abdominopelvine;prin extinderea examenelor clinic i paraclinic s excludem un procesvertebral care prezint o gravitate relativ mare: morb Pott, spondilodiscitainfecioas, spondilita anchilopoietic, metastaze vertebrale etc.Lombalgia acutLombalgia acut debuteaz n general brusc, de cele mai multe ori dup un efort deintensitate variabil, dup o micare forat de rotaie sau n urma expunerii la frig.Intensitatea durerii este foarte mare, accentundu-se la cea mai mic micare sau la tuse.Durerea imobilizeaz bolnavul la pat sau l blocheaz n flexiune. n anamnez, pacientulsemnaleaz crize asemntoare n antecedente.Lombalgia cronicLombalgia cronic definete o durere surd, persistent, median sau paravertebralunilateral, care iradiaz uneori ctre fese. Alteori, durerea este mai suprtoare dimineata, lasculare; este nsoit de o redoare mai pronunta, care diminu sau dispare dup micare, n10-20 minute. Durerea reapare dup oboseal, mai ales dup ortostatism prelungit, mersindelungat, transport de obiecte grele, lucrul cu coloana flectat. n decubit dorsal, durerile diminu sau disparChestionar:Care sunt particularitile biomecanice ale coloanei vertebrale?Statica coloanei vertebrale.Care sunt tipurile de inut?Examinarea bolnavului cu lombagie.Particularitile examenului obiectiv al coloanei vertebrale.Care sunt cauzele vertebrale ale lombagiilor?Aspectele clinice ale lombagiei acute.Aspectele clinice ale lombagiei cronice7. Coloana vertebral n parctica reumatologic. Lombosciatica.Obiectivele kinetoterapiei n durerile lombare. Particularitie recuperriipostlaminectomie.Lombosciatica.Nevralgia sciatic

Lombosciatica reprezint o cauz important de incapacitate temporar de munc.Lombalgiei i se asociaz nevralgia sciatic.Nevralgia sciaticeste o algie radicular care traduce suferina unei rdcini anervului sciatic i, mult mai rar, o atingere a trunchiului nervos propriu-zis. Aceasta rezult, nmajoritatea cazurilor, dintr-un conflict discoradicular, consecutiv unei hernii intrarahidiene lanivelul discului intervertebral L4-L5sau L5-S1Nevralgia sciatic este foarte frecvent, mai ales la vrsta ntre 25 i 60 de ani; sentlnesc mai des la brbat dect la femeie, coloana vertebral a brbatului fiind supus la eforturi mai mariI. Cauza cea mai frecvent a nevralgiei sciatice este alterarea degenerativ a disculuiintervertebral,Hernia discal localizat la nivelul discului L4-L5 determin nevralgia sciatic prin afectareardcinii L5a nervului sciatic, iar cea localizat la discul L5-S1, nevralgia sciatic prinafectarea rdcinii S1 a nervului sciatic. Afectarea rdcinii L4 determin nevralgia crural.II Factorii declanatori ai nevralgiei sciatice prin hernie de disc sunt de cele maimulte ori condiii care suprasolicit coloana vertebral lombarIII Debutul nevralgiei sciatice poate fi:brutalinsidiosSimptomatologia

Durerea este simptomul dominant, uneori exclusiv. Este situat n regiunealombar, de unde iradiaz n membrul inferior

Paresteziile

Tulburrile sfincteriene

n sciatica prin conflict discoradicular durerea este de tip mecanic: eforturile imicarea din timpul zilei cresc intensitatea durerii. De asemenea, tusea i strnutul mresc intensitatea durerii, prin creterea presiunii intradiscale i intrarahidiene. Durerea se calmeazprin repausul la pat.

Examenul obiectivExamenul obiectiv al unui pacient cu lombasciatic se efectueaz n ortostatism, ndecubit dorsal, n decubit ventral i se ncheie cu un examen neurologic minuios.

Examinarea bolnavului norstostatismpune n eviden mai multe semne.

Atitudine antalgic, mai ales n hernia de disc L4-L5, cu trunchiul nclinat ctrepartea opus celei dureroase.

tergerea lordozei lombare.

Scolioz consecutiv atitudinii antalgice.

Contractur unilateral a musculaturii paravertebrale.

Micrile coloanei lombare sunt extrem de dureroase, mai ales flexiuneatrunchiului i nclinarea lateral a acestuia spre partea dureroas.

Mobilitatea coloanei lombare, apreciat prin testul Schber i distana degete-sol,este mult redus.

Mersul obinuit, de regul, nu este afectat. n sciatica S1, mersul pe vrfuri estedificil =>semnul poantei,

iar n sciatica L5este dificil mersul pe clci=>semnul talonului.

Examinarea pacientului n decubit dorsal i propune s obiectivizeze afectareasciaticului prin teste de elongaie. Manevrele Lasgue i Bragard au fost deja descrise. n cazde lombosciatic apare durere la executarea acestora.

Examinarea bolnavului in decubit ventral. La plaparea proceselor spinoase segsete locul dureros, iar la 2 centimetri paravertebral, zona dureroas n dreptul disculuiafectat; Presiunea la acest nivel reproduce durerea =>semnul soneriei.

Examenul neurologic se adreseaz studiului sensibilitii, forei musculare i areflexelor osteotendinoase.

Formele clinice ale nevralgiei sciatice

n funcie de etiologie i de locul agresiunii sciaticului se descriu mai multe tipuri desciatic.

Sciatica prin hernie discal este cea mai frecvent form clinic a nevralgiei sciatice.Sciatica discal are i unele forme particulare: prelungite, hiperalgice, paralizante, acesteaavnd indicaii speciale de tratament (chirurgical).

Sciatica nediscal, n funcie de etiologie poate fi:

sciatica radicular este simptomatic: poate fi produs de tumori maligne,spondilodiscit infecioas, morbul Pott, tumori benigne, canal lombar strmt,spondilita anchilopoietic, spondilolistez; adesea sunt hiperalgice i nsoite deparalizii i tulburri de sensibilitate;

sciatica troncular este produs prin agresiune asupra trunchiului nervului sciatic;pot fi de origine traumatic sau tumoral;

sciatica cordonal este determinat de suferine ale cordoanelor posterioare alemaduvei spinrii, leziuni medulare sau ale fasciculului spinotalamic.

Aspecte anatomopatologice i clinice ale degenerescenei discului intervertebral

Degenerescena discului intervertebral soldeaz n cele din urm cu protruzia ihernierea nucleului pulpos.

Protruzia discal const dintr-un defect al inelului fibros, cu dou grade de intensitate:

fisura simpl, n care o mic poriune a inelului fibros bombeaz brusc;

blocajul intradiscal, n care nucleul pulpos se angajeaz lent i progresiv ntr-ofisur, fr s depaeasc mult perimetrul discului.

Hernia discal definete prolabarea nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; deobicei, hernierea se face posterior, n canalul rahidian.DupDe Sze, deteriorarea discului evolueaz din punct de vedere al modificriloranatomopatologice i al manifestrilor clinice, n patru faze, crora le corespunde un anumit tablou clinic.

Faza I const n dezorganizarea i fragmentarea structural a discului intervertebral iapariia fisurilor la nivelul inelului fibros. Clinic, se manifest prin lombalgii cu discretcontractur muscular.

Faza a II-a: fragmente de nucleu pulpos migreaz posterior prin fisurile ineluluifibros, fr a-l depsi. Clinic, se manifest prin instalarea brusc a durerii i contracturii lombare

blocaj lombar.

Faza a III-a:fragmente de nucleu pulpos depesc limita discului intervertebral iherniaz n canalul vertebral. Dup gradul compresiunii care se exercit pe rdcina nervoas,n cadrul acestei faze se difereniaz trei stadii:Stadiul I, de iritaie radicular

Stadiul al II-a se caracterizeaz prin compresiune radicular cu fenomeneneurologice.

Stadiul al III-lea, de ntrerupere radicular

Faza a IV-ase caracterizeaz prin modificri de tip degenerativ i radicular. Clinic,prezint simptomatologie polimorf de spondiloz lombar.

Obiectivele i metodele kinetoterapiei n durerile lombosacratePlanul de tratament recuperator prin kinetoterapie i propune urmtoareleobiectivegenerale:calmarea durerii;normalizarea flexibilitii esuturilor moi, reducerea contracturii musculare;normalizarea mobilitii articulare;stabilirea unui regim de exerciii eficient, pentru a obine un grad defuncionalitate maxim pentru pacient.Metodeleindicate pentru atingerea acestor obiective sunt urmtoarele.Posturarea, pentru diminuarea durerii i a spasmului muscular.Tehnici de mobilizare, pentru creterea mobilitii articulare i scdereacontracturii musculare (asuplizarea esuturilor moi).

Stretching muscular, mai ales pentru extensorii lombari.

Antrenament pentru:

meninerea posturii corecte;

folosirea unei mecanici corecte a corpului;

creterea rezistenei la efort;

activiti sportive n scop de recreere.

Antrenarea pentru programul care trebuie urmat la domiciliu:

posturri pentru calmarea durerii i a contracturii musculare;

exerciii de asuplizare muscular i cretere a mobilitii articulare;

corectarea posturii;

mbuntirea condiiei fizice pentru ntoarcerea la activitilecotidiene.n funcie de starea clinic a pacientului, se stabilesc obiective individualizate.

Particularitile recuperrii dup tratamentul chirurgical al herniei de disclombare.

Metodele de recuperare funcional postoperatorie trebuie aplicate ct mai precoce,iar mijloacele utilizate s fie individualizate, i atent dozate i,de intensitate progresiv.Trebuie evitate manevrele dureroase, obiectivul kinetoterapiei fiind dezvoltarea unui corsetmuscular care s blocheze voluntar regiunea afectat att n poziiile statice, ct i nmicare. Blocarea segmentului rahidian n delordoz (lordoz lombar corijat) evit poziiile extreme de hiperlordoz i hiperflexiune lombar, deplaseaz anterior centrul degreutate, uurnd partea posterioar a discului intervertebral i procesele articulare alevertebrelor (L. Simon, O. Troisier).Recuperarea postoperatorie se desfoar n mai multe etape, aceasta trebuind s fiecontinuat la domiciliu timp de cteva luni.

Chestionar:

Care sunt cauzele i factorii declanatoriai nevralgiei ssciatice?

Simpromatologia nevralgiei sciatice.

Particularitile examenului obiectiv n lombosciatic

Aspectele anatomopatologice i clinice ale degenerescenei discului intervertebral.

Obiectivele i metodele kinetoterapiei n durerile lombosacrate.

Particularitile recuperrii postlaminectomie8. Coloana vertebral n parctica reumatologic. Artrozeleintervertebrale. Nevralgia cervicobrahial. Obiectivele kinetoterapiei natrtozele intervertebrale i n boala Scheuermann.Leziunile degenerative ale coloanei vertebrale sunt frecvente i cunoscute sub numelede spondiloz sau spondilartoz. Pot fi localizate la diferite nivele, dar mai ales n zonele demaxim mobilitate ale coloanei vertebrale.Pentru nelegerea mecanismului de producere i consecinele acestor modificridegenerative,este necesar prezentarea unor noiuni de anatomie normal i patologic.

Anatomie patologic

Procesele de uzur la nivelul coloanei vertebrale afecteaz att discul intervertebral,determinnd o discartroz sau artroz meniscosomatic, ct i articulaia interapofizar, producnd artoza posterioar sau interapofizar.De obicei,sunt afectate numeroase asemenea articulaii, leziunile predominnd la unanumit segment al coloanei vertebrale.Particulariti morfopatologice regionale

n funcie de segmentul de coloan afectat de procesul degenerativ, exist anumitecaractere morfopatologice particulare.La nivelulcoloanei cervicaleDiscocartroza se localizeaz mai frecvent la nivelul spaiului C5-C6, C6-C7, C7-D1, spredeosebire de artrozele interapofizare care sunt situate mai sus (C2-C3, C3-C4).La nivelulcoloanei dorsalediscartroza este frecvent secundar bolii Scheuermann.La nivelul coloanei lombare, discurile cel mai frecvent afectate sunt L4-L5i L5-S1.EtiopatogenieFactorii implicati n apariia artrozei intervertebrale sunt cei care intervin netiopatogenia artozelor n general: mecanici (care duc la alterarea cartilajului din cauza uneirepartiii inegale a presiunilor articulare), traumatici, endocrini i metabolici (acromegalie,mixedem, menopauz, dislipidemii), mbtrnirea, factori inflamatori cronici.

Aspecte clinice ale artrozelor intervertebraleManifestrile clinice ale artrozelor intervertebrale sunt inconstante i imprevizibile.Destul de frecvent, bolnavii nu prezint nici cel mai discret simptom.SimptomatologieSimptomele cele mai dese sunt durerea i un grad variat de impoten funcional; rar,artrozele intervertebrale pot cauza unele complicaii, o parte dintre acestea fiind specificeregiunii interesate.Durerea este simptomul dominant. Aceasta poate mbrca dou aspecte:durere localizatdurere radicularRedoarea articulareste prezent aproape ntotdeauna dup repaus prelungit idispare dup 10-15 minute de micare. Uneori,poate nsoii durerea.Limitarea amplitudinii de micarese instaleaz progresiv. Sunt limitate n specialmicrile de flexiune, nclinare lateral, rotaie a trunchiului, mai ales la nivelul coloaneicervicale i a celei lombare.Sindroamele radiculare apar atunci cnd este prezent compresia rdcinilor nervoaseExamen obiectiv

La inspecia coloanei vertebrale se pot pune n eviden modificri de static alecoloanei: deviaii n plan frontal sau sagital, sindrom trofostatic.La palpareacoloanei se constat prezena unor puncte dureroase mediane sau laterovertebrale.Amplitudinea de micare a coloanei poate fi limitat; aceasta se apreciaz prin testespecifice fiecrei regiuniFormele clinice ale artrozelor intervertebrale

Artrozele intervertebrale se pot clasifica dup cel puin dou criterii.Dup segmentul afectat predominant, artrozele intervertebrale sunt de trei feluri:artroza cervical;artroza dorsal;artroza lombar.n funcie de localizarea leziunilorde uzur, se disting:artroza anterioar = discartroza = artroza meniscosomatic;artroza posterioar = artroza interapofizar;spondiloza = osteofitoza vertebral difuz.Obiectivele kinetoterapiei n artrozele intervertebralen situaiile n care nu sunt prezente tulburri de sciatic vertebral sau disfunciimusculoligamentare,obiectivele kinetoterapiei sunt:ameliorarea supleei coloanei vertebrale;ameliorarea tonusului i a forei musculare a chingilor musculare care asigurfuncia static i dinamic a coloanei vertebrale;meninerea unei poziii corecte a coloanei vertebrale de cei care lucreaz nortostatism, eznd sau n poziia de flexiune a trunchiului.Obiectivele recuperrii n boala ScheuermannObiectivele recuperrii n boala Scheuermann.Descrcarea zonelor afectate,prin evitarea compresiunilor mecanice pe acestea(cele mai nocive sunt eforturile fcute din poziia aplecat nainte i ridicarea degreuti); rol important l are gimnastica postural, ajutat, acolo unde este indicat,de un mijloc ortopedic; Evitarea accenturii cifozei i corectarea acesteia; Profilaxia discartrozelor sau recuperarea acestora;Corijarea lordozei compensatorii;Combaterea atrofiilor musculare i a osteoporozei de imobilizare;

Reeducarea respiratorieNevralgia cervicobrahial

Nevralgia cervicobrahial este definit ca o durere radicular la nivelul membruluisuperior, cauzat frecvent de artroza cervical i, mai rar, de alte suferine ale coloaneicervicale sau ale teritoriilor din jur. Este corespondentul nevralgiei sciatice a membrului inferior.

Aspecte cliniceSimptomatologieDe cele mai multe ori, nevralgia cervicobrahial este precedat dedureri cervicalecronice; durerea poate fi acut la debut, dar i moderat, agravndu-se progresiv.Durerea este unilateral i poate iradia n umr sau n membrul superior. Traiectul brahialgieidepinde de rdcina interesat a plexului brahial, cele mai vulnerabile fiind ultimele rdcinicervicale.Cnd este afectat rdcina C5, durerea este prezent pe faa lateral a umrului ia prii superioare a braului;C6, pe faa anterolateral a braului i antebraului la nivelul policelui i indexului;C7, pe faa posterioar a braului, antebraului i minii, degetele II, III, IV;C8, pe faa medial a braului, a antebraului i degetul V.Chestionar:Unde sunt localizate procesele degenerativela nivelul coloanei vertebrale?Particularitile morfopatologice regioanle i clinice ale artrozelor intervertebrale.Aspectele clinice ale artrozelor intervertebrale.Recuperarea n boala Scheuermann.

Simptomatologia nevralgiei cervicobrahiale.9. Scolioza, cifoza, cifoscolioza: aspecte clinice, evaluare. Obiectivele kinetoterapiei.ScoliozaScolioza este o deformare n plan frontal a coloanei vertebrale, care poate fi situat nuna sau mai multe regiuni ale acesteiaDefiniie. ClasificarePentru definirea ct mai corect a scoliozei trebuie s se in seama de trei elemente:Primul element este curbarea n plan frontal a coloanei vertebrale, cu rotaiavertebrelor, rotaie pe care o gsim prezent, mai mult sau mai puin accentuat, ntoate scoliozele, indiferent de etiologie, i fr de care nici curburile decompensare nu s-ar putea forma.Al doilea element trebuie s cuprind compensarea i reductibilitatea curburiiscoliotice. O curbur scoliotic care nu are tendin la compensare superioar sauinferioar n ortostatism i care dispare cu uurin n decubit sau la suspendare,este mai curnd o atitudine scoliotic sau antalgic.Al treilea element trebuie s-l constituie rsunetul rotaiei i devierii laterale acoloanei vertebrale asupra regiunilornvecinate. O scolioz-chiar la debutul ei - spre deosebire de atitudinea scoliotic-duce la modificri ale diametrelor toracelui, ale arcurilor costale, sternului,musculaturii lomboabdominale.Avnd n vedere cele expuse mai sus,scolioza se definete ca o boal evolutiv,caracterizat printr-una sau mai multe curburi laterale ale coloanei vertebrale, cu tendin lacompensare superioar i inferioar a curburilor, dar fr tendin la reducerea complet aacestora prin suspendare sau decubit i cu rsunet asupra morfologiei trunchiului.Clasificarea scoliozelor Majoritatea autorilor clasific scoliozele n scoliozenestructurale i structurale.

Scoliozele nestructurale(dup definiie nu ar trebui ncadrate n aceast categorie) potavea cauze multiple: posturale, de compensare, inflamatorii (tuberculoz, osteomielite,miozite etc.) lombosciatice, isterice.Nenlturarea cauzei devierii coloanei vertebrale poate duce la deformri durabile,greu de redus ulterior.Scoliozele structurale sunt adevratele scolioze i ridic probleme complexe detratament. Ele se clasific n 8 grupe:1. Scolioza idiopatic, cea mai frecvent;2. Scolioza osteopatic, cu etiologii variate:fragiliti osoase;osteoporoze;anomalii vertebrale congenitale;boal Scheuermann.3. Scolioza neuropatic, secundar unor afeciuni ca:poliomielita;neurofibromatoza;boala Charcot-Marie;infirmitatea motorie cerebral;siringomielia;mielomeningocelul;anestezia dureroas congenital;sechela dup meningite purulente.4. Scolioza miopatic, care apare frecvent n:artrogripoza congenital;distrofiile musculare;amiotonia congenital;miopatii.5. Scolioza dismetabolic:boala Marfan;scolioza rahitic.

6. Scolioza toracogen apare ca urmare a unei deformri toracice, congenital sau ctigat.

7. Scolioza de cauz extrinsec:scolioza de aparat, care se instaleaz n urma portului unoraparate ortopedice necorespunztoare;scolioza radioterapic;scolioza secundar inegalitii membrelor inferioare saudezechilibrrii pelvisului osos.8. Cifoscolioza, mai des ntlnit ca boal congenital sau secundarneurofibromatozei.TerminologieCurbura primar a unei scolioze este reprezentat de segmentul de coloan vertebral, prezentnd o curbur n plan frontal, structural, cu rotaia vertebrelorcomponente. Caracteristic pentru curbura primar este persistena rotaiei vertebrale i a unuigrad de curbur lateral, chiar n flexia coloanei, n timp ce curburile de compensaie se potcorecta complet. Dac persistena acestor dou elemente este evident la dou curburi, atuncieste vorba de oscolioz combinat sau dubl.n aprecierea curburii primare, cel mai util este examenulclinic, care poate furniza oserie de indicii:n cazul a 3 curburi, cea din mijloc este curbura primar;curbura care pstreaz gibozitatea cea mai persistent n flexie este curburaprimar;n cazul mai multor curburi, cea mai lung este curbura primar.Curburile compensatoriisunt curburile supra- i subjacente celei sau celor primare,cu orientare n sens contrar acestora.Unghiul curburiieste un element primordial de apreciere a gravitii scoliozei i deurmrire a evoluiei i a tratamentului acesteia, (metoda lui Ferguson, metoda lui Cobb- maifidel).Este important ca msurarea unghiului s se fac ntodeauna, pe parcursul urmriribolnavului, la nivelul acelorai vertebre iar liniile sale s treac prin platoul superior irespectiv, inferior al vertebrelor extreme ale curburii.Echilibrarea i dezechilibrarea unei scolioze este de o importan fundamental.Pentru majoritatea scoliozelor cercetarea amnunit a echilibrrii este mai important dectmrimea curburii primare sau forma curburilor compensatorii.O scolioz este echilibrat, compensat, cnd firul cu plumb, plasat n dreptulprotuberanei occipitale externe, trece prin procesul spinos C7i prin anul interfesier. Cndeste dezechilibrat, firul cu plumb trece n afara anului interfesier. Se msoar n cm.distana dintre firul cu plumb i anul interfesier.Etiopatogenia i fiziopatologia scoliozelor

Date precise asupra cauzelor i mecanismelor care pot duce la diformitile cu caracterinvalidant nu exist. Scoliozele reprezint 3-5% din afeciunile aparatului locomotor. Celemai frecvente dintre scolioze sunt cele idiopatice 70%-90%. Ele intereseaz cu precderesexul feminin i sunt observate n jurul vrstei de 10-15 ani.Cele mai vechi ipoteze privind patogenia scoliozelor idiopatice pot fi grupate n douteorii: musculoligamentar i osteopatic.Diagnosticul clinic al scoliozelorBolnavii cu scolioz sunt pacieni care se afl n observaie chiar de zeci de ani. Deaceea este recomandabil pstrarea unei evidene ct mai complete i concise a cazurilor ntratament, cuprinznd toate datele, ncepnd cu anamneza i antecedentele bolnavului iterminnd cu controalele periodice.Istoricul boliipoate furniza date preioase n legtur cu tipul scoliozei i tendina saevolutiv.Examen obiectivExamenul clinic al scoliozelor este bine s fie ct mai complet, lucru util pentruurmrirea evoluiei bolii i stabilirea tacticii terapeutice.naintea examinrii curburilor este necesar explorarea atent a unor aparate:cardiovascular, respirator, sistem nervos, aparat locomotor, aparat acusticovestibular,acuitatea vizual.Examenul localtrebuie fcut att n ortostatism, ct i n clinostatism.Pot fi constatate o serie desemne specifice Bureletul lombar, proeminent de partea convexitii unei curburi lombare. Este datde proeminarea proceselor costiforme lombare prin masa muscular a anurilorvertebrale.Gibozitatea costal, determinat de proeminena arcurilor posterioare ale coastelorde partea convexitii unei curburi toracale.Asimetria umerilor i denivelarea acestora.Denivelarea i bascularea unghiului inferior al scapulelor. Unghiul inferior alscapulei de partea convex a curburii este mai ascensionat i proeminent.Inegalitatea triunghiurilor taliei (cuprinse ntre marginile laterale ale toracelui ibazinului i membrul superior de partea respectiv). De partea concav, unghiulmedial al acestui triunghi este mai ascuit i mai cobort, dect cel de parteaopus.anul interfesier este dirijat cu extremitatea cranial spre convexitatea curburiilombare.Pliurile subfesiere sunt denivelate, cel situat n partea convexitii coloaneilombare fiind mai cobort. De asemenea, fesa respectiv este mai proeminent.Examenul dinamic al coloanei vertebrale are mare valoare diagnostic i prognostic.n funcie de stadiile clinice evolutive, o scolioz mbrac patru grade:GradulI. este caracterizat printr-o curbur supl,corectiv n flexia coloanei;Gradul al II-lea. cu o curbur primar cu rotaie instalat, ireductibil total nflexie, dar reductibil n suspensie. Apar cele dou curburi compensatorii, la carese observ i un nceput de rotaie vertebral.Gradul alIII-lea. se caracterizeaz printr-o inflexiune lateral mare a curburiiprimare, nsoit de rotaie vertebral marcat, ireductibil. Cele 3 curburi suntinstalate, rotate, din ce n ce mai greu reductibile.Gradulal IV-lea. este scolioza sudat, la care orice ncercare de reducere esteinutil i periculoas. n aceast faz bolnavii se plng de afeciuni nsoitoare aleaparatului locomotor (artroze deformante dureroase), cardiorespirator (dispnee deefort,tuberculoz pulmonar, broniectazii, cord pulmonar), ale sistemului nervos(nevralgii, pareze).

Simptomatologien perioadele evolutive, bolnavii pot acuza dou simptome suprtoare: astenie idurere; mai rar, dispnee.

Scoliozele posturale

Sunt date de vicii de postur, cel mai adesea fiind vorba de inegaliti ale membrelorinferioare, care pot fi reale sau false.Atitudinea scoliotic, este o simpl deviaie lateral a coloanei vertebrale, reductibili fr rotaie a vertebrelor. Ea poate aprea la fetie, mai frecvent, n anumite perioade alecreterii: vrsta precolar sau prepubertar. Se pare c la baza acestei curburi ar sta o relaxaremusculocapsuloligamentar la nivelul coloanei vertebrale i a pelvisului osos, precum i oinut defectuoas colar sau profesional.Tratamentul kinetic de recuperare n scoliozePlanul terapeutic se elaboreaz n funcie de stadiul bolii, timpul scoliozei,caracteristicile psihosomatice ale bolnavului. Procedeele trebuie s fie nedureroase, acceptateuor de bolnav, pentru ca acesta s poat colabora.Kinetoterapia-pasiv, activ, combinat, se aplic n toate fazele scoliozei, din etapaprofilactic pn la recuperarea bolnavului.Obiectivele kinetoterapiei n scolioze1. Ameliorarea poziiei coloanei2. Creterea flexibilitii coloanei3. Creterea forei musculare abdominale iparavertebrale(=>obiectivul principal);4. Ameliorarea respiraieiCifoza

Definiie:Cifoza este cea mai frecvent deviaie a coloanei vertebrale. Estedeterminat de accentuarea curburii dorsale i apare ntr-un numr mare de afeciuni.Cifoza reprezint atitudinea sau diformitatea n care coloana vertebral ia poziia ceamai convenabil, n vederea ameliorrii durerilor- ligamentul vertebral longitudinal anterior ifaa anterioar a coloanei vertebrale sunt cel mai bogat inervate.42

Clinic, se disting dou tipuri mari de cifoze:cifoza unghiular, cu raz mic de curbur;cifoza arcuat, cu raz mare de curbur.Cifoscolioza

Cifoscoliozele sunt de fapt scolioze care prezint un grad de cifoz, dar care nrealitate reprezint accentuarea cifozei toracale fiziologice. Cel mai frecvent se ntlnescastfel de situaii n scoliozele idiopatice infantile.Tratamentul kinetic de recuperare al cifozelorObiectivele urmrite:contientizarea deficitului postural;ndreptarea coloanei vertebrale i a spatelui;tonifierea i creterea forei muchilor spinali;lrgirea toracelui;reeducarea respiraiei.Chestionar:Care sunt elementele de care trebuie s se in seama n definirea corect a scoliozei?Clasificarea scoliozelorCum sunt definite curbura primar, curburile compensatorii ui unghiul curburii?Metode de evaluare a unghiului scoliiozei.Care sunt semnele specifice scoliozei la nivelul trunchiului?Care sunt gradele scoliozei, n funcie de stadiile clinice evolutive?Obiectivele kinetoterapiei n scolioze, cifoze i cifoscolioze?10. Spondilita anchilopoietic: aspecte clinice, aevaluare, obiectivelekinetoterapiei.Spondilita anchilopoieticSpondilita anchilopoietic (S. A.), boal a brbatului tnr, se poate defini ca unreumatism inflamator cronic al articulaiilor sacro iliace, al coloanei vertebrale i ligamenteloracesteia, cu evoluie progresiv ctre anchiloz.Studiile epidemiologice evidenieaz o frecven de ~1 n rndurile populaiei.Frecvena S. A. variaz n funcie de condiiile geografice, vrst, sex, profesie (este foartefrecvent n S. U. A.)Prevalena masculin este evident, raportul la brbai este de 4/1, iar la femei 10/1.I. EtiopatogenieCauzele apariiei procesului inflamator nu sunt cunoscute. S-au emis diferite ipoteze:tendina actual este de a fi incriminat tot mai mult factorul genetic;rolul unor infecii care ar putea fi incriminate, cum ar fi cele sterptococice,tuberculoase, gonococice, enteritice, luetice, virale, nu a putut fi demonstrat;intervenia unor factori endocrini nu a putut fi demonstrat, cu toate c unii autoriau crezut c poate fi vorba de o hiperfuncie paratiroidian;o ipotez interesant este aceea referitoare la creterea fosfatazelor acideprostatice, care determin mobilizarea calciului osos i depunerea lui nligamente; nu a fost nc demonstrat (Buckley);traumatismul, expunerea la frig i umezeal, par mai mult factori precipitani, deredeteptare a bolii.

Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoietice

Aspecte clinice ale spondilitei anchilopoieticeTabloul clinic al S. A. este dominat de o simptomatologie variat i polimorf, boalaevolund de la stadii incipiente, pn la fazele avansate, de-a lungul multor ani i chiar zeci deani; evoluia poate fi continu, sau ntrerupt de perioade lungi de acalmie. n evoluie, S. A.prezint patru stadii:stadiul prodromal sau prespondilitic;stadiul de debut, precoce (faza incipient);stadiul spondilitic propriu-zis sau florid (stadiul clinic manifest, de extensie sauperioada de stare);stadiul avansat (tardiv, terminal).SimptomatologieSpondilita anchilopoietic poate debuta prin sciatic, lombalgie sau poliartritperifericExamen obiectivExaminarea coloanei vertebralese face cu ajutorul unor semne clinice speciale, cu valoare semnificativ ndiagnosticul precoce al S. A.Semnul corzii de arc al lui Forestierconst n contractarea muchilorparavertebrali de aceeasi parte cu nclinarea trunchiului (invers dect normal).Distana brbie-stern-normal este zero.Distana occiput-perete- normal este zero.nclinarea lateral a capului normal, urechea atinge umrul.Unghiul vizual Hepp la normal este considerat 240-268.Semnul Schber i Schber modificatexploreaz mobilitatea coloanei lombare: serepereaz un punct situat la mijlocul distanei dintre cele dou spine iliaceposterosuperioare (coincide cu procesul spinos L5). Se msoar apoi n senscranial 10 cm. Dup o flexie maxim cu genunchii perfect ntini, devine, lanormal, 14,5 -15 cm. n spondilit,distana poate fi mai mic cu civa cm sauzero.Schber modificat.Se mai noteaz un semn sub L5, la 5 cm. n flexie maximdistana crete, la normal, cu 6-7 cm.:Se msoar de la T1 n jos 30cm; n flexie maxim, distana devine de33-33,5 cm, la normal.Semnul Stibor.Se msoar distana de la procesul spinos C7la S1. n flexiemaxim, distana crete cu 10cm.Distana degete-sol,normal este zero.Limitarea extensiei coloanei lombare.Limitarea rotaiei trunchiului:examinatorul cuprinde cu minile ambele cresteiliace ale bolnavului n ortostatism; bolnavul execut o rotaie maxim atrunchiului de o parte, apoi de cealalt. La tentativa bolnavului de a face maximarotaie posibil, examinatorul va nregistra o presiune puternic a pelvisului departea opus rotaiei, creia trebuie s i se opun cu toat fora. Se poate msuradistana dintre L5i foseta jugular, nainte i dup efectuarea rotaiei.Limitarea nclinrii laterale a trunchiului.Examinatorul, situat la spatelebolnavului, cuprinde braele acestuia, imediat deasupra cotului. n acest timp,bolnavul va nclina trunchiul de o parte, apoi de cealalt.Semnul Mendel.Bolnavul st n decubit ventral. Se efectueaz o rotaie apelvisului, odat cu rotarea extern a membrului inferior flectat din genunchi iuor extins din old. Hemipelvisul opus se menine fixat pe planul patului.Semnul trepiedului se efectueaz producnd dureri n articulaiile sacroiliace prinapsarea sacrului, cnd bolnavul se afl n decubit ventral pe un plan dur.Limitarea excursiilor toracelui.Msurarea se face la nivelul spaiului intercostalIV. Valoarea normal este de 8 cm. Este considerat un semn important pentrustadiul precoce al S. A.Distana bimamelonar,nainte i dup inspiraie.Semnul Lasgue este negativ n S. AClinica formelor constituite

Simptomatologie

Timp de cteva luni sau ani, unica manifestare a unei spondilite anchilopoietice opoate constitui durerea spontan la palpare sau percuie n regiunea articulaiilor sacroiliace.Odat cu instalarea anchilozei durerile dispar. Urmeaz apoi prinderea n procesul inflamatora coloanei lombare i dorsale, manifestat prin lombalgii, dorsalgii i impoten funcional.Examenul obiectiv evideniaz o serie de aspecte.La nivelul coloanei lombare: limitarea micrii, spasmul musculaturiiparavertebrale i rectitudinea coloanei lombare; la tentativa bolnavului de a realizaflexia i extensia forat, apar dureri vii, la fel i la percuia proceselor spinoase.La nivelul coloanei dorsale: dureri n centur la inspirul forat i micorareaamplitudinii micrilor respiratorii.Rigiditatea coloanei toracale prezint dou aspecte tipice: cifoza exagerat saudispariia cifozei obinuite i nlocuirea acesteia cu o hiperextensie dorsal. Cifoza dorsal apare n stadiile avansate i se face pe seama segmentului superior;frecvent, segmentul inferior se fixeaz n rectitudine.Coloana cervical este ultima afectat de procesul inflamator. La acest nivel apardureri spontante sau provocate de micrile de extensie; pot aprea crizeparoxistice de torticolis. n timp, se ajunge la o rigiditate accentuat a cefei, capuleste nclinat lateral i nainte; lordoza cervical este accentuat. Musculatura cervical, dup faza iniial de spasticitate, sufer un proces intens de atrofie.Manifestrile inflamatorii ale oldurilor i umerilor, frecvent bilaterale, suntsemne de agravare; evolueaz spre anchiloz.Hidartroza la nivelul genunchilor, frecvent unilateral.Artrite, tendinite, bursite la nivelul articulaiilor piciorului.Modificri ale strii generale: astenie, adinamie, pierderea ponderal, febr,inapeten

Tratamentul Kinetic de recuperare n spondilita anchilopoietic

Deoarece S. A. este o boal cu caracter evolutiv i cu un nalt grad de invaliditate,kinetoterapia trebuie nceput ct mai precoce.Obiectivele i metodele programului kinetic1.Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.

2.Meninerea supleei articulare.

3.Meninerea unui bun tonus muscular al extensorilor paravertebrali ai trunchiului.4.Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.n cazul n care s-au instalat deja deficitele morfofuncionale, se va aduga laobiective, alturi de meninere i conceptul de corectare a deficitelor.Din momentul n care boala a depit stadiul de pelvispondilit, cele dou concepte meninerea i corectarea se asociaz n diferite grade.

Chestionar:Care este etiopatogena spondilitei anchilopoetice?Precizai formele de debut ale SA.Examinarea coloanei vertebrale n SAParticularitile clinice ale formelor constitutive ale SAObiectivele programului kinetic n SA11. oldul n parctica reumatologic. Coxartoza, periartritacoxofemural, bursitele periarticulare: aspecte clinice,evaluare,obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedic a oldului.

oldul n practica reumatologic

Articulaia oldului sau articulaia coxofemural face parte din articulaiile portante,fiind foarte important att n static, ct i n mers. Majoritatea afeciunilor localizate lanivelul articulaiei coxofemurale, avnd caracter invalidant major trebuie tratate cu mareresponsabilitate. De asemenea, meninerea unei amplitudini de micare i stabiliticonvenabile, n poziie funcional trebuie s constituie o preocupare permanent n cadrulprogramelor de kinetoprofilaxie a decondiionrii fizice.

Examenul obiectiv al oldului

Examenul obiectiv al oldului se face mpreun cu examinarea pelvisului i coloaneivertebrale.Examinarea pacientului se efectueaz n ortostatism i n decubit.Inspecia n ortostatism

Se vor urmri spinele iliace anterosuperioare, care trebuie s fie la aceeai nlime. Lainspeia din spate se apreciaz orizontala care unete spinele iliace posterosuperioare, caretrebuie s fie perpendicular pe verticala axului rahidian.Se studiaz apoi bazinul n staiune unipodal: normal, spinele iliace posterosuperioaretrebuie s fie orizontale.Se observ dac exist inegaliti ale membrelor inferioare sau atitudini vicoase: coxavara, coxa valga, coaps n flexum.Mersul este observat dup metoda standard.

Inspecia n decubit dorsal. Pacientul este aezat n decubit dorsal pe un plan dur, cucoloana lombar n repaus i cu membrele inferioare ntinse i apropiate. La omul normal, naceast poziie, membrele inferioare sunt simetrice. Linia dreapt care corespunde planuluimediosagital trece prin unghiul sternal, ombilic, mijlocul simfizei pubiene i ajunge la punctulde contact dintre cele dou maleole mediale. Fa de aceast linie vertical, liniile orizontale care unesc proeminenele osoase simetrice biiliaca superioar, bitrohanterian, birotulian,bimaleolar sunt perpendiculare, iar ntre ele sunt paralele.

Palparea.Prin palpare se caut punctele dureroase anterioare, posterioare i lateralefa de articulaie i eventuala iradiere a acestora.Msurtorile care se efectueaz n afeciuni ale oldului sunt urmtoarele:distana spino-maleolar;distana spino-trohanterian;lungimea femurului;lungimea real a membrului inferior;circumferina oldului;circumferina coapsei (la 10 cm deasupra bazei rotulei).Msurtorile se fac comparativ.Mobilitatea activ i pasivse apreciaz prin efectuarea bilanului articular ideterminarea coeficientului funcional de mobilitate.Bilanul muscularncheie examenul obiectiv al oldului.Se testeaz fora muscular a muchilor glutei (mare, mijlociu i mic), adductori,iliopsoas i a dreptului femural (component a muchiului cvadriceps femural).Tipurile lezionale reumatismale ale oldului

oldul, fiind o articulaie important n cadrul lanului cinematic al membului inferior,ndeplinete dou funcii contradictorii: stabilizarea n faza de propulsie a mersului, alergrii,sriturii, dar i oscilaia membrului inferior, n faza de pendulare.La nivelul articulaiei coxofemurale se pot localiza afeciuni reumatismaledegenerative, inflamatorii i abarticulare.CoxartrozaLocalizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaiei oldului poartdenumirea de coxartroz sau artroz coxofemural. Este o afeciune relativ des ntlnit, fiind n acelasi timp i cea mai invalidant dintre artroze. De obicei, se ntlnete la vrsta de 50-60de ani. La tineri, evolueaz spre coxartroz anomaliile articulaiei coxofemurale.Etiologie

n 45% din cazuri,coxartroza este primitiv,neavnd o cauz decelabil.Coxartrozele secundare pot avea cauze diverse:anomalii congenitale ale oldului: subluxaia i displazia coxofemuralcongenital (cele mai frecvente), protruzia acetabular, coxa plana etc.;osteonecroza aseptic a capului femural;modificri ale unghiului de nclinaie (coxa vara sau coxa vaga);coxita mai veche;SimptomatologieDebutul bolii este insidios. Simptomele suprtoare pentru pacient sunt durerea iimpotena funcional.Examen obiectiv

Bolnavul cu coxartroz trebuie examinat n mers, n ortostatism i n decubit.

Afeciuni reumatismale abarticulare

n aceast categorie de afeciuni reumatismale abarticulare vom insista asupra celormai frecvente: periartrita coxofemural i bursitele periarticulare.Periartrita coxofemural

Periartrita coxofemural este o form de reumatism abarticular localizat la articulaiaoldului. Este mult mai rar dect cea scapulohumeral.SimptomatologieSimptomul dominant este durerea de old localizat n zona posterosuperioar atrohanterului mare. Poate iradia pe faa posteroextern a coapsei, spre gamb sau ctre spinailiac anterosuperioar, spre creasta iliac i sacru. Durerea este de tip mecanic, accentundu-se la micri, mers, oboseal.

Durerea nu determin o impoten funcional evident, dar poate s limiteze unelegesturi, cum ar fi ieitul din main sau din cada de baie. Mai rar, durerea poate fi violent,imobiliznd bolnavul la pat.Bursitele periarticulare

Bursita trohanterian

Bursita iliopsoasului

Tratamentul kinetic n afeciunile oldului

Aproape toate afeciunile oldului evolueaz spre coxartroz secundar, caredetermin disfuncionaliti de sustenie, micare i coordonare, la mers.n ntocmirea programului, kinetoterapeutul trebuie s in seama de stadiul clinic sianatomofuncional al bolii. (T. Sbenghe).Obiectiveleprogramului kinetic n coxartroze:scderea durerilor;creterea stabilitii;creterea mobilitii;creterea gradului de coordonare i echilibru la mers.Igiena ortopedic a oldului

Sub aceast denumire sunt grupate regulile care urmresc profilaxia secundar,profilaxia agravrii coxopatiilor.Respectarea regulilor de profilaxie secundar.-reducerea sau meninerea greutii corporale sub greutatea ideal;

-evitarea ortostatismului i a mersului prelungit pe jos;

-mersul cu sprijin n baston n mna opus pentru SI i SE i pentru SF nmajoritatea cazurilor; n mna homolateral n cazurile severe din SF, cu dureriaccentuate i disfuncionalitate accentuat;

-evitarea mersului pe teren accidentat;-evitarea chioptrii prinr-un control voliional al mersului i prin antrenamentulkinetic al controlului muscular dinamic;-de cel puin dou ori pe zi se va pstra un repaus postural la pat, cu oldurilentinse;-se vor prefera deplasrile cu bicicleta;-se vor purta pantofi cu tlpi moi;-se va corecta orice inegalitate a membrului inferior de la 2cm n sus;-evitarea ederii prelungite pe scaun, care favorizeaz redoarea articulaiei itendina la flexum a coapsei;-repausul pe un scaun mai nalt;-se va executa, de cel puin dou ori pe zi, programul de kinetoprofilaxie pentru old.Chestionar:Particularitile examenului clinic al oldului.Coxartroza: etiologie i clasificareCare sunt simptomele coxartrozei.Afeciunile reumatismale abarticulare ale oldului.Obiectivele programului kinetic n coxartroze.Profilaxia secundar n coxopatii.12. Genunchiul n parctica reumatologic. Gonartroza, afeciunileinflamatorii i abarticulare. Obiectivele kinetoterapiei. Igiena ortopedic a genunchiului.

Genunchiul este articulaia intermediar a membrului inferior, avnd rol deosebit nbiomecanica membrului inferior. Stabilitatea genunchiului n extensiune i permite suportareapresiunilor mari exercitate de greutatea corporal, iar amplitudinea mare a flexiunii i asigurmobilitatea necesar mersului i adaptarea piciorului la neregularitile planului de mers.Orice afectare a componentelor articulare i a muchilor motori compromitestabilitatea i/sau mobilitatea acestei articulaii.

Examen obiectiv

Examinarea genunchiului se face cu pacientul aezat ndecubit dorsal, cu membreleinferioare n extensiune i cu genunchii apropiai.Inspecia poate pune n eviden, n principal, devieri ale genunchiului, cauzatoare detulburri de static, precum i modificri de volum:Genu-flexumGenu-recurvatumGenu-varumGenu-valgumTumefacia genunchiului, parial sau globalPalparea genunchiului cuprinde cteva etape.

Controlul formelor normale ale reliefurilor osoase i a raporturilor normale dintreacestea poate evidenia o mrire a volumului patelei (artroza femuropatelar).Punctele dureroase se caut prin apsarea cu pulpa indexului a urmtoarelor zone:patela, condilii femurali, interlinia articular, pes anserinus, spaiul popliteu.Pentru a stabili cu precizie nivelul interliniei articulare se flecteaz uor gamba pecoaps; n aceast poziie vrful patelei ajunge n dreptul interliniei articulare. De la vrfulpatelei se ntinde transversal un nur, pe urmele cruia se trage o linie cu creionul dermatografPalparea mai poate pune n eviden prezena unor formaiuni pseudotumoralefluctuente n bursite sau n chistul popliteu Bakerocul rotulian este prezent n coleciile intraarticulare.Temperatura cutanat a regiunii genunchiului.Tonusul muscular al grupelor supra- i subjacente este modificat aproape n toateafeciunile genunchiului.Crepitaiile se pot palpa i ausculta la mobilizarea genunchiului, combinat cupalparea regiuniiLa palpare se pot depista modificrile burselor sinoviale ale genunchiului.

Msurtorile, care sunt obligatorii n anumite situaii, se vor efectua comparativ:

pentru determinarea gradului de hipo- sau atrofie muscular se vor msuraperimetrele coapsei i gambei;pentru aprecierea gradului de tumefacie, se msoar perimetrele genunchilor, lamijlocul rotulei;n genu-valgum se msoar distana dintre cele dou maleole mediale, feeleinterne ale genunchilor fiind n contact;n genu-varum se msoar distana dintre feele interne ale genunchilor, cele doumaleole mediale fiind n contract.lungimea membrului inferior, a coapsei i a gambei.Mobilitatea genunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri caracteristice ndiversele afeciuni ale genunchiului.Bilanul muscularse adreseaz att muchilor coapsei, ct i ai gambei.

Mobilitateagenunchiului att activ, ct i pasiv prezint modificri caracteristice ndiversele afeciuni ale genunchiului.

Bilanul muscular se adreseaz att muchilor coapsei, ct i ai gambei.Tipurile lezionale reumatismale ale genunchiului

La nivelul genunchiului se pot ntlni afeciuni reumatismale degenerative,inflamatorii i abarticulare care pot compromite att stabilitatea genunchiului, ct iflexibilitatea acestuia, ambele funcii fiind indispensabile staticii i locomoiei.

Gonartroza

Gonartroza constituie localizarea reumatismului degenerativ la nivelul articulaieigenunchiului. Este o form frecvent a reumatismului degenerativ, afeciunea fiindsuprtoare i uneori invalidant.Procesul de uzur poate interesa separat sau mpreun cele dou articulaii femurotibial i femurorotulian. Deseori, este nsoit de o sinovit medie cu prezena uneicantiti variabile de exudat.EtiologieGonartroza poate fi primitiv i secundar.Gonartroza primitiv este mai frecvent la femeie; apare la vrsta de 40-70 de ani.Dintre factorii incriminai n producerea gonartrozei, amintim:

factorii endocriniboala este mai frecvent la femeia dup menopauz;obezitateadou treimi din bolnavi sunt supraponderali;tulburri venoase40% din bolnavii cu gonartroz au variceGonartroza secundar:Cea cu debut femurotibial este secundar:-unor tulburri ale biomecanicii articulare deorigine traumatic:fracturi, luxaii,entorse grave, rupturi de menisc sau de origine-static:genu-varum, genu-valgum; biomecanica genunchiului mai poate fiafectat desuprancrcri de la distana genunchiului: picior plat, anomalii aleoldului, coxartroz;-unor boli localizate la nivelul genunchiului: osteocondromatoza, boala Paget,osteocondrita disecant etc.;Impotena funcional, de grade diferite, este prezent n perioada de intensificare adurerilor.Examen obiectivn perioada de nceput a gonartrozei, genunchiul nu prezint modificri lainspecie.Lapalparese constat o sensibilitate pe faa anterioar i/sau anteromedial agenunchiului, pe interlinia articular.n gonartroz apar treptat modificri alemobilitii.Amplitudinea flexiunii se reduce,aplecarea n genuflexiune fiind limitat. Extensiunea genunchiului devine incomplet.Instabilitatea articularpoate fi cauzat fie de insuficiena structurilor care asigurstabilitatea pasiv (congruena articular, integritatea ligamentelor), fie acelor care meninstabilitatea activ.Limitarea amplitudinii de micare a felxiunii i/sau extensiunii beneficiaz dekinetoterapie numai atunci cnd este cauzat de afectarea esuturilor moi periarticulare i acapsulei articulare.Mobilitatea patologic hiperextensia sau micrile de lateralitate, poate fi protezatprin tonifierea musculaturii.Afeciuni reumatismale abarticulareLa nivelul genunchiului pot exista, de sine stttoare sau n cadrul reumatismelorinflamatorii i degenerative, inflamaii ale numeroaselor burse sinoviale periarticulare.Simptomatologia este dominat de durere care poate fi spontan sau provocat demicare.Tratamentul kinetic n afeciunile genunchiului

Obiectivele, metodele i mijloacele programului kinetic de recuperare a afeciunilorreumatismale ale genunchiului depind de tipul afeciunii, dar i de stadiul evolutiv al acesteia.Recuperarea genunchiului n reumatismele inflamatoriiObiective:

Calmarea durerilor.Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil.Meninerea/ creterea amplitudinii de micare.Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului.Asigurarea stabilitii genunchiului.Recuperarea genunchiului n gonartrozeObiective:Prevenirea instalrii unui genu flexum ireductibil.Echilibrarea forei musculare a extensorilor i flexorilor genunchiului.Meninerea / creterea amplitudinii de micare.Asigurarea stabilitaii genunchiului.Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers.Igiena ortopedic a genunchiuluiRespectarea regulilor de profilaxie secundar este important pentru evoluia iprognosticul gonartrozei. Principalele reguli de igien ortopedic a genunchiului sunt:- meninerea unei greuti corporale normale;- evitarea ortostatismului i a mersului prelungit;- evitarea mersului pe teren accidentat;- mersul cu sprijin n baston;

- evitarea poziiilor de flexiune maxim;- evitarea meninerii prelungite a unei anumite poziii a genunchiului;- micri libere de flexiune extensiune dup un repaus mai prelungit i nainte detrecerea n ortostatism;- corectarea cu susintoare plantare a piciorului plat;

- evitarea tocurilor nalte;- evitarea traumatismelor directe: lovituri, stat n genunchiChestionar:Particularitile examenului obiectiv al genunchiului.Care sunt msurtorile obligatorii n genuvarum i genuvalgum?Etiologia i clasificarea gonartrozelor.Examenul obiectiv n gonartroz.Obiectivele programului kinetic n reumatismele inflamatorii cantonate la nivelu lgenunchiului.Obiectivele kinetoterapiei n gonartroz.Regulile igienei ortopedice a genunchiului13. Piciorul n parctica reumatologic. Piciorul n afeciunilereumatice, iflamatorii i degenerative. Principiile i recomandrilenecesare ntocmirii programului de recuperare, inclusiv a mersului.Glezna (gtul piciorului) i piciorul alctuiesc un tot funcional, reprezentnd a treia prghieprincipal a membrului inferior, adaptat structural celor dou funcii: statica i locomoia.Afeciunile reumatismale localizate la oricare dintre structurile componente alepiciorului au repercursiuni uneori invalidante asupra deplasrii n spaiu a individului, dar iasupra meninerii staiunii bipede caracteristice omului.Statica bolii plantare

Bolta plantar poate fi comparat cu o bolt arhitectonic; cnd ambele picioare suntalipite prin marginea lor medial, bolile lor mpreun formeaz o cupol (Saymanowski).Spre deosebire de bolta tehnic, care i suport greutatea prin forma i aezareapieselor componente, cea a scheletului piciorului i are punctele de sprijin n micare, iarliniile de for mai puin constante. Astfel, greutatea corpului uman nu poate fi meninutdect prin ntriri suplimentare ale legturilor dintre piesele osoase i punctele lor de sprijin.Dintre elementele importante cu rol n meninerea activ a bolii plantare, amintim muchiilungi ai gambei cu tendoanele lor plantare care joac rol de ching. Bolta plantar mai estesusinut de aponevroza plantar, secionarea acesteia, chiar parial, ducnd la prbuireabolii plantare.Trabeculele osoase din substana spongioas a tarsului i metatarsului sunt dispuseparalel cu arcurile bolii plantare, ntrind architectural bolta. Astfel, transmiterea tensiunilorde presiune se realizeaz prin intermediul tibiei la talus. De aici, liniile de for se transmit ndou direcii: posteroinferior, spre calcaneu i anteroinferior spre navicular, primul cuneiformi primul metatarsian; de la calcaneu forele se distribuie spre cuboid i metatarsienii IV. i V.Rolul nclminteinu este de neglijat n statica piciorului, modul n care se transmitforele de presiune fiind influenat n sens negativ sau pozitiv.Piciorul este astfel constituit, nct s suporte n cele mai bune condiii presiunile cndaxa lung a acestuia este perpendicular pe axa gambei. Sub aceast inciden presiunea serepartizeaz uniform la tarsul posterior i la cel anterior. Un toc excesiv de nalt accentueazpresiunea asupra tarsului anterior, calcaneul primind numai dou cincimi din greutateacorpului. Efectul este prbuirea bolii plantare. Un toc de 2cm sau purtarea unui support plantar ortopedic evit apariia piciorului plat sau amelioreaz statica, n cazul cnd acesta s-ainstalat.Clasic, se consider ca arcul longitudinal medial al bolii plantare este arcul de micare, iar cellateral este arcul de sprijin (Charpey).Rdulescu Al. i Robnescu N. consider c nu ar exista o bolt de sprijin i alta demicare, ci o singur bolt care se adapteaz funcional la modurile variate de static sau demicare, talusul fiind considerat ca o cheie a bolii. Staiunea se realizeaz pe un picior,cnd n uoar pronaie, cnd n uoar supinaie, alternativ; n felul acesta, cele dou arcuriplantare nu sunt solicitate simultan.n acest joc al bolii exist un moment n care metatarsienii mijlocii suport apsareagreutii, care se deplaseaz spre partea anterioar a bolii, i anume cnd sarcina se mut dela o bolt, la cealalt. Acelai lucru se ntmpl i n cazurile n care calcaneul este ridicat depe sol: poziia pe vrfuri sau purtarea unui toc prea nalt la pantofi. Prin schimbul succesival bolilor, toate capetele metatarsienilor devin, pe rnd, puncte de sprijin.n mers, alergare, srituri, coborrea scrilor, unde intervine efortul digitigrad,greutatea se transmite prin talus navicularului i apoi metatarsienilor, cu rol de susinere.Stlpul posterior al bolii d inserie tendonului tricepsului sural, care reprezint rezultantaforelor care se opun gravitaiei, dar i muchilor plantari, factori importani n meninereapiciorului n poziie digitigrad.Examenul obiectiv al picioruluiExamenul obiectiv al piciorului se va efectua n strns legtur cu cel al membrelorinferioare n totalitate, cu examinarea bazinului i a coloanei vertebrale dorsale i lombare. ncele ce urmeaz vom prezenta numai examenul obiectiv al piciorului.Inspeciase va adresa mai multor elemente.Examenul clinic al piciorului se ncepe cu stabilirea tipului de picior. Conform clasificrii propus de Lelivre, exist ase tipuri, n raport cu lungimea degetelor: egiptean,standard, grec, egal I-II, ptrat i halomegalic.Se va observa existena unordeformatii ale degetelor (anomalii congenitale,diformiti ale unghiilor, halux-valgus, degete n ciocan) sau ale piciorului (plat, scobit,equin, varus, valgum, balant).

Bursitele (higromele) sunt cauzate de microtraumatisme repetate exercitate denclminte asupra unei proeminene osoase.Edemulpiciorului trebuie bine interpretat, putnd avea att cauze reumatismale,ct i generale(diabet, afeciuni renale, cardiace, venoase).O atenie deosebit se acord inspeciei pielii, mai ales a celei plantare. Studiultopografiei i tipului zonelor de hiperkeratoz poate da informaii asupracauzelor i repartiiei anormale a presiunilor plantare. Se pot observa tofigutoi, micoze etc.Tumefierile n regiunile unde exist burse sinoviale ridic problema unorinflamaii ale acestora (mai frecvent a tibialului anterior i a tendonuluiAchile).Palparea va cuprinde mai multe etape.Controlul raporturilor reperelor osoase maleole.Punctele dureroase se vor depista prin palparea cu pulpa indexului a anumitorzone: interlinia articular talocrural, inseria ligamentelor laterale, interliniaarticulaiei mediotarsiene, baza metatarsienilor I i V, articulaiilemetatarsofalangiene i interfalangiene, bursele seroase i tecile sinoviale lanivelul retinaculului extensorilor, retromaleolar medial, bursa seroasretroahilian.Se apreciaz tonusul i troficitatea muchilor gambei i piciorului.Se determin temperatura local.Modificrile de sensibilitate se cerceteaz att la picior, ct i la gamb. Bilanul neurologic se adreseaz sensibilitii superficiale, profunde i reflexelor osteoteninoase.Bilanul vasculotroficvizeaz: boala varicoas, claudicaia intermitent, oscilometria,palparea pulsului la artera pedioas i la artera tibial posterioar.Mobilitatea pasiv i activ.Aplitudinea de micare se va msura cu goniometrul.Este limitat in artrozele i artritele articulaiilor piciorului. Bilanul muscular se adreseazatt muchilor gambei, ct i celor proprii ai piciorului. Dup testarea manual a foreimusculare se va efectua testarea global clinico-funcional a grupelor musculare care asigurmicrile fundamentale ale picioruluiStudiul podoscopic.

Se determin conturul i forma amprentei plantare, zonele depresiune la nivel plantar, modificrile survenite n timpul mersului.Tipurile lezionale ale piciorului reumatismalLeziunile localizate la nivelul piciorului pot fi caracteristice anumitor afeciuni sau potreprezenta forme particulare d