Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

Articole originale

MAI UTILIZĂM IRIGOGRAFIA CU BaSO4 PENTRU TRATAMENTUL IN URGENȚĂ AL INVAGINAȚIEI INTESTINALE LA COPIL?

Florin Filip1*, Ilinca Campanu2, Olga Bunescu1, Cristina Hrustovici1, Dorin Stanescu3

1­ Secția de Chirurgie și Ortopedie Pediatrică2­ Departamentul de Radiologie și Imagistică Medicală

3­ Secția Anestezie și Terapie IintensivăSpitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou”, Suceava

1

* Adresă corespondență autor: Dr. Florin Filip, MD, PhD, Spitalul Județean de Urgență „Sf. Ioan cel Nou”, Suceava, România, E­mail: ffilip_99@yahoo.com

Rezumat

Invaginația este o formă particulară de ocluzie intestinală la copil. Utilizarea în urgență a iri­gografiei în scop diagnostic și terapeutic (dezinvaginarea sub control radiologic) permite tra­tamentul rapid al afecțiunii, cu evitarea intervenției chirurgicale. Lucrarea prezintă experiența noastră recentă cu 3 cazuri, 2 dintre acestea fiind rezolvate prin irigografie cu BaSO4, în timp ce al 3­lea a necesitat laparotomie. Considerăm că irigografia efectuată în urgență, cu respec­tarea indicațiilor specifice, rămâne o resursă terapeutică valoroasă într­un centru experimentat și permite evitarea laparotomiei la copii cu această afecțiune. Cuvinte­cheie: invaginație, su­gar, irigografie, laparotomie.

Summary

Invagination is a particular form of intestinal occlusion in the child. The urgent use of the iri­gography for diagnostic and therapeutic purpose (disinformation under radiological control) allows the rapid treatment of the disease, avoiding the surgical intervention. The paper presents our recent experience with 3 cases, 2 of them being solved by irrigation with BaSO4, while the third required laparotomy. We consider that the urgent surgery performed, with the observance of the specific indications, remains a valuable therapeutic resource in an experienced center and allows the laparotomy to be avoided in children with this condition. Keywords: invagi­nation, infants, irigography, laparotomy.

Introducere

Invaginația intestinală este o formă par­ticulară de ocluzie intestinală produsă prin telescoparea a două segmente vecine de intestin subțire sau gros, menționată în toate manualele clasice

de chirurgie pediatrică (1, 2). Sub forma idio­patică, de invaginație ileo­colică, apare în special la copilul în vârstă de 6­24 de luni, cu o incidență estimată de 1­4 la 2.000 de copii (1, 2, 3). Diagnosticul de suspiciune se bazea­ză pe datele clinice (colica abdominală, vărsă­turi, rectoragie și palparea unei mase abdomi­nale), dar trebuie confirmat prin investigații imagistice (examenul radiologic simplu sau baritat ­ irigografie, mai recent echografia ab­dominală). Tratamentul chirurgical s­a bazat multă

vreme pe abordul abdominal prin laparotomie exploratorie, fiind asociat cu o incidență mare a complicațiilor și o mortalitate de până la 70% din cazuri (4). Către mijlocul secolului al XX­lea s­a început utilizarea în scop diagnos­tic și terapeutic a irigografiei cu substanță de contrast sau aer, care a permis evitarea com­plicațiilor laparotomiei și scurtarea perioadei de spitalizare a pacienților (3, 5, 6). Majori­tatea datelor din literatură susțin avantajele utilizării pe scară largă a acestui procedeu, pentru care este nevoie însă de prezența unui personal medical instruit și a dotării materiale corespunzătoare.

Lucrarea de față prezintă experiența noas­tră recentă cu 3 cazuri de invaginație intesti­nală tratate conservator (irigografie sub con­trol radiologic).

Material și metodă

Am efectuat un studiu retrospectiv al docu­mentației medicale pe o perioadă de 12 luni (1 ian. 2018 ­31 dec. 2018) cu analiza cazurilor de invaginație intestinală tratate în secția noastră. Au fost incluse: datele demografice (vârsta, sex, etc.), istoricul recent, evaluarea clinica la internare, rezultatele investigațiilor imagistice și de laborator (de menționat că toate cazurile suspecte de invaginație intesti­nală la copil sunt evaluate radiologic și eco­grafic la prezentarea în spital). Au fost notate, de asemenea, rezultatele obținute și tratamen­tul definitiv (irigografie sau, la nevoie, laparo­tomie exploratorie) pentru cazurile identifi­cate.Tehnica de irigografie utilizată de noi este

similară cu cea descrisă în literatură (1, 2, 7).

Pacientului selectat pentru reducerea prin irigografie a invaginației i se montează în UPU­Pediatrie o perfuzie i.v. Se recoltează sânge pentru analize de laborator uzuale pen­tru un pacient chirurgical (HLG, CRP, uree, creatinină, ionogramă serică, grup sanguin/Rh).

Chirurgul pediatru anunță blocul operator și medicul anestezist de gardă despre caz, ast­fel încât să fie posibil la nevoie tratamentul chirurgical al invaginației. Copilul este trans­portat în Departamentul de Radiologie însoțit de chirurgul pediatru, care plasează o sondă rectală. Radiologul de gardă efectuează proce­dura de irigografie sub monitorizare fluoros­copică, utilizând un recipient special umplut cu soluție de BaSO4, plasat la aproximativ 0,5­1 cm deasupra nivelului mesei radiologice pe care este așezat pacientul.

Diagnosticul de invaginație este confirmat prin evidențierea contactului între coloana de BaSO4 și boudin­ul de invaginație. Tot prin fluoroscopie se monitorizează progresul ma­nevrei de dezinvaginare, respectiv retragerea treptată spre cec și ileonul terminal a ansei invaginate. Succesul manevrei este dovedit prin refluarea coloanei de bariu în intestinul subțire (7, 8). Dacă manevra de reducere nu reușește din prima tentativă, ea poate fi re­petată de 1­2 ori cu interval de repaus de 5­10 minute, care oferă confort pacientului și echi­pei medicale. De asemenea, se evită prezența unei presiuni constante a coloanei de BaSO4 asupra colonului, aspect pe care unii autori îl asociază cu creșterea riscului de perforație in­testinală (9). Chiar și dacă manevra de redu­cere nu reușește decât parțial, există un be­neficiu legat de împingerea ansei invaginate cât mai aproape de cec și ileonul terminal, făcând astfel intervenția chirurgicală mai faci­lă (7).

Dacă manevra de reducere nu a reușit după 3 tentative succesive într­un interval de apro­ximativ 1 oră, abandonăm procedura de irigo­grafie și pregătim pacientul pentru reducerea chirurgicală a invaginației prin laparotomie. De rutină, informăm încă de la internare echi­pa ATI despre prezența în spital a pacientului cu invaginație, în vederea efectuării rapide a laparotomiei de urgență la un sugar (7). Nu a­vem încă experiență în abordul laparoscopic al acestor cazuri.

Rezultate

Au fost identificați 3 pacienți cu invagi­nație intestinală, toți băieți, cu vârste cuprinse

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

între 7 și 18 luni, care au fost tratați pentru invaginație intestinală în perioada menționată. Pentru 2 dintre aceștia s­au efectuat radio­grafie abdominală pe gol (figura 1, 2) și apoi ecografie abdominală în UPU a Spitalului Ju­dețean Suceava (SJU), cel de­al treilea a fost diagnosticat ecografic cu invaginație intesti­nală și nu a mai necesitat examen radiologic

De menționat că unul dintre pacienți fusese investigat radiologic în alt spital și a fost tran­sferat la SJU Suceava, ceilalți 2 au avut prima prezentație la SJU Suceava. Rezultatele obți­nute, inclusiv cele referitoare la tratamentul chirurgical, sunt prezentate în tabelul inclus în text (tabelul 1). Se constată că la 2 pacienți s­a obținut reducerea invaginației prin irigografie (figura 3­a, b, c, d), confirmarea ulterioară fi­

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

Figura 1. Examen Rgf abdominal sugestiv pentru invaginație.

Figura 2. Examen Rgf abdominal sugestiv pentru invaginație.

Figura 3. a. b. Examen radiologic abdominal care arată evoluția inițială a dezinvaginări intestinale.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

ind efectuată la un pacient prin examen ra­diologic simplu (figura 4), iar la celălalt prin ecografie abdominală la 24h, respectiv 48 de ore după intervenție.

La cel de­al treilea pacient a fost necesară reducerea invaginației după laparotomie ex­ploratorie, întrucât manevra de irigografie­de­zinvaginare nu a fost eficientă. Nu s­au sem­nalat complicații la cei 3 pacienți, toți fiind vindecați la externare. Durata internării a va­riat între 2 și 4 zile, fiind respectate criteriile standard de externare (afebrilitate, stabilitate hemodinamică, plaga operatorie curată, tole­

ranță digestivă conform vârstei, etc.). Urmări­rea în ambulator la 1, 3 și 6 luni a acestor pacienți nu a identificat complicații tardive.

Discuții

Invaginația intestinală reprezintă o urgență chirugicală relativ frecventă la vârsta copilă­riei, bine studiată și menționată în toate trata­

Figura 3 c. d. Examen radiologic abdomi­nal care arată etapele finale ale dezinvagi­nării intestinale.

Tabel 1: Rezultatele obținute la pacienții cu invaginație in­testinală.

Figura 4. Examen radiologic abdominal la 12 ore dupa reducerea invaginatiei.

tele de chirurgie pediatrică. Diagnosticul cli­nic este sugestiv în majoritatea cazurilor (du­reri abdominale colicative, vărsături, masa ab­dominală palpabilă, rectoragie ­ aspect de „je­leu de coacăze”) (1, 2). S­a constatat însă că în aprox. 30­40% dintre cazurile cu simpto­matologia clinică descrisă diagnosticul nu se confirmă ulterior, ceea ce face obligatorie confirmarea suspiciunii de invaginație intes­tinală prin investigații imagistice cât mai ra­pide și inofensive pentru copil. Examenul ra­diologic simplu este utilizat pe scară largă, întrucât poate furniza elemente sugestive pen­tru diagnostic: semnul meniscului, semnul țin­tei, o masă de țesut moale intraabdominal, ab­sența aerului în colon și/sau dilatarea intes­tinului subțire (10). Dezvoltarea tehnicilor de ecografie a permis utilizarea de primă intenție a acestei tehnici pentru confirmarea diagnos­ticului de invaginație, având ca avantaje rapi­ditatea, specificitatea și lipsa de invazivitate a tehnicii. Prin ecografie se pot identifica ele­mente utile de diagnostic, respectiv imaginea de cocardă și cea semilunară (pseudo­renală) care traduc invaginarea celor două anse intes­tinale (11). Actualmente se consideră ca eco­grafia abdominală prezintă o sensibilitate de 98­100% și o specificitate de 88­100% în pre­cizarea diagnosticului de invaginație intesti­nală (12, 13, 14). Ecografia abdominală are și avantajul că permite o evaluare mai completă a patologiei abdominale existente la momen­tul consultului inițial al copilului (12). În nu­meroase centre de specialitate, protocolul i­magistic clasic de evaluare a cazurilor sus­pecte de invaginație intestinală, reprezentat de combinația între radiografia abdominală sim­plă și examenul baritat (irigografie) a fost în­locuit de combinația între radiografia abdo­minală și ecografia abdominală (12, 13). O tendință relativ recentă constă în utilizarea e­cografiei abdominale pentru cazurile cu simp­tome sugestive de invaginație intestinală și durată scurtă de evoluție, în care probabili­tatea ca examenul radiologic simplu să fie in­dicator de invaginație este redusă (13, 14). Tratamentul clasic al afecțiunii presupune

reducerea invaginației prin laparotomie, dar abordul chirugical este grevat de o incidență mare a complicațiilor și a mortalității perio­peratorii (1, 2, 4). Începând cu a doua ju­mătate a secolului al XX­lea s­a dat prioritate tratamentului conservator (nechirugical), res­pectiv reducerea hidrostatică prin presiune a invaginației (5). Ulterior, un număr crescând de centre de chirurgie pediatrică au început să înlocuiască tehnica de reducere hidrostatica cu cea de reducere cu aer (pneumatică), ra­portând o rata de succes de până la 95% din

cazuri (17). Actualmente, în raport cu dotarea tehnică și experiența fiecărui centru, ambele tehnici de reducere (hidrostatică și pneuma­tică) sunt utilizate pe scară largă, cu procente de succes variind între 46­94% (8, 18, 19). Există puține studii în literatură care să com­pare pe serii largi de pacienți rezultatele celor două tehnici de reducere, astfel încât alegerea finală a procedeului depinde de experiența chirurgului pediatru și a radiologului, ca și de dotarea tehnică a spitalului de referință. Ră­mân valabile contraindicațiile generale pentru efectuarea tratamentului conservator al inva­ginației: instabilitate hemodinamică, prezența șocului sau a semnelor clinice de peritonită, identificarea radiologică a perforației intesti­nale.

În ceea ce privește cazuistica prezentată de noi, trebuie remarcat ca toate cele 3 cazuri au fost diagnosticate precoce și au beneficiat ast­fel de irigografie în scop diagnostic/tera­peutic. Am utilizat tehnica de reducere hidro­statică cu BaSO4 a invaginației, care este dis­ponibilă în Departamentul de Radiologie al SJU Suceava. Atât colectivul de chirurgi pe­diatri cât și cel de radiologi sunt familiarizați cu această tehnică. Nu am constatat compli­cații imediate după utilizarea irigografiei. În 2 din cele 3 cazuri s­a reușit reducerea inva­ginației prin tehnica hidrostatică, cel de­al treilea copil a necesitat intervenție chirur­gicală datorită ireductibilității invaginației. In­teresant este că, într­un studiu publicat de Fallon și colab. 2013, utilizarea tehnicii hidro­statice de reducere a invaginației a reprezentat un factor de predicție pentru eșecul tratamen­tului conservator al invaginației într­o analiză statistică univariabilă (21). Evoluția celor 3 cazuri după reducerea hidrostatică sau chirur­gicală a invaginației a fost favorabilă, fără complicații pe termen scurt sau mediu.

Concluzii

Deși numărul de cazuri tratate recent de că­tre colectivul nostru este redus, considerăm că irigografia cu BaSO4 reprezintă o tehnică utilă de tratament nechirurgical (reducere hidrosta­tică sub presiune) al invaginației la copil în situații de urgență. Protocolul de evaluare și monitorizare a acestor pacienți este flexibil și poate fi adaptat particularităților cazului. În toate situațiile este necesară evaluarea corectă a indicațiilor și contraindicațiilor de utilizare a irigografiei. În viitor ne propunem standardi­zarea protocolului de diagnostic și tratament al invaginației prin irigografie cu BaSO4 (ex: utilizarea doar a ecografiei abdominale repe­

5

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

tate la interval de 24 ore pentru documentarea reducerii stabile a invaginației etc.).

*****

Autorii nu declară nici un conflict de in­terese sau sprijin financiar în realizarea aces­tui articol. Contribuția autorilor: F.F. ­ inter­venția chirurgicală și redactarea articolului; I.C. ­ evaluarea radiologică și reducerea prin irigografie a invaginației; O.B., C.H. ­ inter­venția chirurgicală; D.S. ­ anestezia operatorie și monitorizarea ATI postoperatorie.

Bibliografie

1. Ravitch MM: Intussusception. In: Ravitch MM (ed.) Pediatr Surgery 3rd Edition, Chicago: Yearbook Medical Publishers 1979: 989­ 1003;

2. Columbani PM, Scholz S: Intusussception. In: Coran AG, Adzick NS, Krummel TM, Laberge J­ M, Shamberger RC, Caldamone AA (ed.). Pediatric Surgery. Vol 2, 7th Edition, Philadelphia: Saunders 2012: 1093­ 1110;

3. Nordentoft JM: Intussusception in children­ its diagnosis and treatment. Postgrad Med J 1950; June: 334­ 44;

4. Treves F: The treatment of intussusception. Br Med J 1885; 1 (1253): 6­ 9;

5. Hipsley PL: Intussusception. Br Med J 1935; 2 (3902): 717­ 21;

6. Rosenkrantz J G: Intussusception in the 1970s: indication for surgery. J Pediatr Surg 1977; 21 (3): 367­ 73;

7. Goon H K: Barium enema reduction of in­tussusception in children. Med J Malaysia 1986; 41 (2): 166­ 9;

8. Khorana J, Singhavejsakul J: Enema re­duction of intussusception: the success rate of hydrostatic and pneumatic reduction. Ther Clin Risk Management 2015; 11: 1837­ 42;

9. Ein SH: Colon perforation during attemp­ted barium enema reduction of intussus­ception. J Pediatr Surg 1981; 16 (3): 313­

5;10.Aronson PL, Henderson AA, Anupindi SA, et al: Comparison of clinicians to radiolo­gists in assessment of plain radiographs for suspected intussusception. Pediatr Emerg Care 2013; 29 (5): 584­ 7);

11.Alletag MJ, Riera A, Langham ML, Chen L: Use of emergency ultrasound in the diagnostic evaluation of an infant with vo­miting. Pediatr Emerg Care 2011; 27 (10): 986­ 9);

12.Pracros JP, Tran­ Minh VA, Morin de Finfe CH, et al: Acute intestinal intus­susception in children: contribution of ul­trasonography (145 cases). Ann Radiol 1987; 30: 525­ 30;

13.Verschelden P, Filiatrault D, Garel I, et al: Intussusception in children: reliability of US in diagnosis­ a prospective study. Ra­diology 1992; 184: 741­ 4;

14.Shanbhogue RLK, Hussain SM, Meradji M, et al: Ultrasonography is accurate e­nough for the diagnosis of intussusceptions. J Pediatr Surg 1994; 29: 324­ 8;

15.Sargent MA, Babyn P, Alton DJ. Plain abdominal radiography in suspected intus­susceptions: a reassessment. Pediatr Radiol 1994; 24: 17­ 20;

16.Daneman A, Alton DJ: Intussusception: is­sues and controversies related to diagnosis and reduction. Radiol Clin North Am 1996; 34: 743­ 56;

17.Guo JZ, Ma XY, Zhou QH: Results of air pressure enema reduction of intussuscep­tion: 6,396 cases in 13 years. J Pediatr Surg 1986; 21 (12): 1201­ 3;

18.Bekdash B, Marven SS, Sprigg A: Reduc­tion of intussusception: defining a better index of successful non­ operative treat­ment. Pediatr Radiol 2013; 43 (6): 649­ 56;

19.Kruatrachue A, Wongtapradit L, Nithipa­nya N et al: Results of air enema reduction in 737 cases of intussusceptions. J Med Assoc Thai 2001; 94 (Suppl 3): 522­ 6;

20.Fallon SC, Lopez ME, Zhang W, et al: Risk factor for surgery in pediatric intussuscep­tions in the era of pneumatic reduction. J Pediatr Surg 2013; 48 (5): 1032­ 6.

6

Jurnalul medical de Bucovina, vol. V, nr. 2, 2019

Copyright: © 2019 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.