Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018

Articole originale

MALFORMAŢIILE CONGENITALE UTERINE ŞI INCOMPETENŢA CERVICOISTMICĂ

Maria Chifan, Florina Reuţ, Lucian Cezar Cozaciuc

Secţia Obstetrică ­ GinecologieSpitalul Municipal “Sfinții Doctori „Cosma și Damian” Rădăuţi

1

* Adresă corespondență autor: Dr. Maria Chifan, MD, PhD, Secția de Obstetrică­Ginecologie, Spitalul Municipal Rădăuţi, Suceava, e­mail: mariachifan29@yahoo.com

Rezumat

Incompetența cervicală este o stare funcțională de lipsă de continență a colului uterin, în ab­sența contracțiilor uterine, care duce la imposibilitatea de a menține sarcina până la termen. Scopul a fost de a estima incidența incompetenței colului uterin la pacientele cu anomalii ute­rine congenitale (CUA). Studiul nostru a fost unul retrospectiv și prospectiv între 2011 și 2018. Am evaluat lungimea colului uterin prin ultrasonografie transvaginală în al doilea trimestru de sarcină în cele 316 cazuri cu CUA. Din acestea am găsit 49 de femei cu incompetență a colului uterin: 8 cu uter unicorn, 11 cu uter bicorn și 30 cazuri uter cu sept. Pentru toate acestea s­a e­fectuat cerclajul colului când s­a găsit funnelling la nivelul colului uterin sau deschiderea colul uterin a fost cel puțin de 4 cm. Utilizarea ultrasonografiei a fost foarte utilă pentru diagnostic și a fost făcută când colul uterin a avut o deschidere mai mare de 2,5 cm se face atunci când des­chiderea colului cervical este mai mare de 2,5 cm sau lungimea colului s­a micșorat sub 2 cm. Toate cele 49 de paciente au avut naștere prematură. Concluzii: Când avem cazuri cu malfor­mații congenitale ale uterului, trebuie să luăm în considerare că incompetența cervixului ar pu­tea fi asociată și trebuie să evaluăm starea colului uterin pentru aceste paciente prin examinări repetate ecografice începând din săptămânile 16­20 de săptămâni de gestație. Pacientele noas­tre au avut naștere prematură nu provocate de colul incompetent ci de datorită implicării mal­formației uterului. Cuvinte cheie: incompetență cervicală, malformație congenitală a uterului.

Summary

Cervical incompetence is a functional state of non­continuity of the cervix, in the absence of ute­rine contractions, which leads to the impossibility of maintaining the pregnancy until term. The aim was to estimate the incidence of the incompetence of the uterine cervix at patients with con­genital uterine anomalies (CUA). Our study was a retrospective and prospective one between 2011 and 2018. We evaluate the length of the cervix by transvaginal ultrasonography during the second trimester of pregnancy. We had 316 cases with CUA. From these there we found 49 wo­men with the incompetence of the cervix: 8 with a unicorn uterus, 11 with a bicorn uterus and 30 cases uterus with a septum. For all these had made cerclage when we found funneling of the cervix or the cervix was open less than 4 cm. The use of ultrasonography has been very helpful for the diagnosis and is made when the cervical opening is greater than 2.5 cm, or the length has shortened to less than 20 mm. All 49 patients had preterm delivery. Conclusions: When we have cases with congenital malformation of the uterus we must think that incompetence of the cervix could be associated, so we must evaluate the status of the cervix for these patients by se­rial ultrasound examinations starting between 16 and 20 weeks of gestation. Our patients had preterm delivery caused not only the incompetent cervix, but the malformation of the uterus was implicated also. Keywords: cervical incompetence, congenital malformation of the uterus.

Introducere

Incompetența cervico­istmică este pre­zentă la 15­20% din avorturile de tri­mestrul II de sarcină. Incidența malfor­mațiilor uterine congenitale (MCU) în populația generală și printre femeile cu

pierderi recurente de sarcină nu este clar cu­noscută. Deși incidența raportată este de 0,16 până la 10%, ultimele date sugerează o inci­dență de 1% în populația generală și de 3% la femeile cu pierderi recurente de sarcină și prognostic reproductiv nefavorabil. Incompetența cervico­istmică (ICI) asocia­

tă MCU are drept consecință nașterea prema­tură (NP), care la rândul ei este asociată cu 75% din morbiditatea și mortalitatea perina­tală. 2/3 din nașterile cu prematuri sunt rezul­tatul unor travalii cu debut între 26­32 săp­tămâni de sarcină și sunt marcate de o rată mare a mortalității acestor nou­născuți prin hemoragii intraventriculare, enterocolita ne­crotică, detresă respiratorie și a morbidității ­ întârziere în dezvoltare, deficit vizual și audi­tiv, precum și boli cronice pulmonare (1). Me­tode eficiente de depistare a riscului de NP vor evita intervenții și tratamente inutile la fe­mei fără risc de NP (2). Necesitatea unei lun­gimi adecvate a colului pentru menținerea sar­cinii normale este cunoscută. La femeile cu risc scăzut lungimea colului (LC) este de 35­40 mm la 40 săptămâni, limita inferioară fiind 25mm iar cea superioară 50mm. Hibbard con­stată o LC de 38,5 + 8 mm la 20 de săptămâni de sarcină. Scurtarea progresivă și naturală a LC apare după 30 de săptămâni la pacientele care nasc la termen (3). O lungime mai mică de 25 mm este anormală sub 24 de săptămâni, cu risc de naştere prematură sub 35 de săptă­mâni de 4% în populaţia cu risc scăzut și o valoare predictivă pozitivă (VPP) de 18%, iar pentru gravidele cu risc crescut incidența NP este de 26%, iar VPP crește la 55% (4).

Material și metodă

Studiul a fost efectuat pe 316 cazuri cu MCU în perioada 2011­2018. Determinarea e­cografică a LC este o metodă importantă de a­preciere a riscului de NP. Evaluarea s­a făcut pe cale abdominală și vaginală. Ecografia en­dovaginală rămâne cea mai bună metodă de vizualizare a orificiului intern cervical (OI).

Tehnica de măsurare După introducerea sondei se identifică ve­

zica urinară, lichidul amniotic și prezentația fetală. Se determină planului sagital al colului având în treimea proximală a imaginii OI cu

retragerea sondei până la cea mai ușoară pre­siune, care asigură vizualizarea OI. Se rotește sonda până se obține cel mai bun ax al co­lului. Măsurarea LC se face între cele două puncte de reper situate la OI și OE. Eviden­țierea funnelizării, dilatării colului și a protru­ziei membranelor, respectiv aspectele de Z, V și U la nivelul OI stabilesc diagnosticul de col incompetent. Aplicarea unei presiuni scăzute la nivelul segmentului inferior uterin sau fundic timp de 15 min, cu repetarea măsurării colului poate pune în evidență fenomenul de funnelizare inaparent la o examinare obișnui­tă. S­au efectuat 3 determinări pentru fiecare caz și s­a luat în considerare LC cea mai mică. Nu trebuie să existe nici o creştere de eco­genitate a colului, aceasta fiind semn de pre­siune excesivă. O protruzie a membranelor sub 5 mm endo­cervical este denumită nip­pling. În cazul apariţiei funnelizării, am apre­ciat lăţimea şi lungimea acesteia, lungimea colului închis precum şi procentajul reprezen­tat de funnelizare şi indexul cervical. Indexul cervical l­am calculat astfel: lungimea funne­lizării+1/lungime col.Evaluarea riscului de col incompetent la

pacientele cu MCU s­a efectuat între 16­20 săptămâni.

Rezultate

Aprecierea LC prin ecografia abdominală s­a efectuat numai cu vezica urinară plină și cu toate acestea alungirea artificială a colului și o potențială închidere a orificiului intern a dat rezultate fals negative. De asemenea, ori­ficiul extern este greu de identificat transab­dominal. De aceea, opinăm că măsurarea LC pe cale abdominală este numai orientativă pentru suspiciunea de col incompetent și tre­buie întotdeauna urmată de aprecierea endo­vaginală (figura 1). Din cele 49 de gravide cu malformații uterine congenitale (MCU) 30 au avut uter septat, 11 uter bicorn și 8 uter uni­corn (figura 2), iar 15,5% au fost diagnosti­cate cu col incompetent prin evaluare eco­grafică. La toate aceste gravide a fost efectuat cer­

clajul colului uterin la momentul stabilirii diagnosticului de incompetenţă cervico­istmi­că prin metoda McDonald (cu fir dublu de aţă în 4 puncte). Cerclajul colului uterin reprezin­tă o tehnică chirurgicală care întăreşte colul prin plasarea unei suturi peste porţiunea des­chisă a colului, pentru a închide canalul cervi­cal. După realizarea cerclajului pacienta rămâ­ne sub supraveghere, în vederea depistării a­pariției eventualelor contracții uterine. După externare, pacientei i se recomandă repaus la

2

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018

pat pentru a reduce presiunea asupra colului, crescând astfel șansele de menținere a sarcinii până când fătul devine viabil. Menţionăm că nu a apărut la nici una dintre gravide funne­lizare după cerclaj. Cu toate acestea întreg lo­tul din studiu a născut prematur, la o vârstă de gestaţie cuprinsă între 28 şi 35 săptămâni (ta­belul I). Cel mai mare număr de paciente care au născut după 32 săptămâni a fost în grupul cu uterul septat și anume 22 de gravide. Am remarcat faptul că LC trebuie corelată cu alţi

factori de risc cum ar fi infecţiile vaginale, de­oarece un col scurtat şi modificat este mai puţin rezistent la ascensionarea infecţiei, cu posibilitatea apariţiei amniotitei.

Referitor la modalitatea de naștere a aces­tor paciente cu MCU și col incompetent, cea mai mare parte au născut natural, uterul mal­format și colul incompetent nefiind indicații de naștere prin operație cezariană (figura 3).

Riscul de naștere prematură (NP) l­am a­preciat pe baza unor criterii clinice. Poate fi elaborat un scor bazat pe factori de risc ma­terni și sociali. Subliniem valoarea exame­nului vaginal digital în aprecierea riscului de naștere prematură. Putem utiliza o serie de factori biochimici pentru aprecierea riscului de NP printre care și prezența fibronectinei fe­tale în col. Absența fibronectinei fetale este un indicator puternic cu valoare predictivă nega­tivă de NP în următoarele 7­14 zile.

Discuții

La ecografia endovaginală, LC la pacien­tele cu risc de naștere prematură NP este în

3

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018

Figura 1. Măsurare funneling­diagnostic la 18 săp­tămâni.

Figura 2. Tipuri de utere malformate diagnosticate cu incompetetnţă cervico­istmică.

Tabel I. Corelarea vârstei sarcinii la naștere cu tipul de malformație uterină.

Figura 3. Modalitatea de naştere.

4

Jurnalul medical de Bucovina, vol. IV, nr. 4, 2018

numai 50% din cazuri < 25 mm între 10­14 săptămâni. Cel mai bine pentru a evidenția dacă apare scurtarea colului sau funnelizarea, se practică ecografia la 18­22 săptămâni și a­junge la 70% risc de NP față de 40% când depistarea se face la 19­24 de săptămâni (5). Pentru lotul analizat ecografia a fost efectuată între 16­20 săptămâni. Măsurarea LC devine utilă în luarea deciziei de necesitate a cer­clajului, acesta îmbunătățind evoluția sarcinii numai dacă există în antecedente 3­4 NP. Ur­mărirea ecografică postcerclaj indică faptul că 25­30% din paciente dezvoltă funnelizare du­pă cerclaj după Goldenberg (6). Nici una din­tre pacientele noastre nu a prezentat funneli­zare după cerclaj. Iams a urmărit sarcini pe utere malformate (septate, bicorn, unicorn) în­tre 24 și 28 săptămâni şi a constatat că LC mai mic de 25 mm a fost de două ori mai frecventă decât în sarcina pe uter normal (7). Ecografia endo­vaginală rămâne cea mai va­loroasă metodă a imagisticii cervicale de a­preciere a stării colului uterin, deoarece per­mite cea mai bună vizualizare a orificiului in­tern (OI). O presiune mare pe col poate creşte fals LC şi poate ascunde funnelizarea (dilata­rea OI al colului). Concluzii Pentru aprecierea riscului de NP în cazul a­

socierii incompetenţei cervico­istmice cu mal­formaţii congenitale uterine, ecografia endo­vaginală efectuată în trimestrul II de sarcină, este cea mai bună metodă. Astfel, o LC < 25 mm şi evidenţierea funnelizării peste 50% din lungimea totală a colului sunt asociate cu creşterea riscului de NP. Pe de altă parte sta­bilirea la timp a diagnosticului de col incom­petent la aceste paciente permite efectuarea cerclajului uterin cu evoluţia sarcinii până când fătul este viabil.

Bibliografie

1. Iams J. Prediction and early detection of preterm labor. Obstetrics and Gynecology 2003;101:402 – 412.

2. Iams J. Gldberg RL, Mercer BM. The pre­tem prediction study. Can low­risk women destined for spontaneous preterm birt be identified? Am J Obstetrics and Gynecolo­gy 2001;184:652 ­655.

3. Hibbard JU, Tart M, Moawad AH. Cervical length at 16 ­22 weeks’ gestation and risk for preterm delivery. Obstetrics and Gynecology 2000;96:972­978.

4. Colombo DF, Iams JD. Cervical length and preterm labor. Obstetrics and Gynecology 2000;43:735­745.

5. Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Midti­mester endovaginal sonography in woman at high risk for spontaneus preterm birth. JAMA.2001Sep 19;286(11):1340­1348.

6. Goldberg RL, Mercer BM, Meis P, et al. What we have learned about the prediction of spontaneous preterm birth in twin ges­tation. Seminars in Perinatology Volume 27, Issue 3, June 2003, 185–193.

7. Iams JD, Cervical incompetence. In: Crea­sy RK, resnik R editions. Maternal –Fetal Medicine. 4th ed. Philadelphia: WB Saun­ders, 1999:445 – 464.

Copyright: © 2018 Jurnalul Medical de Bucovina. Acesta este un articol cu acces liber distribuit de www.jmbucovina.ro cu permisiunea nerestricționată pentru utilizarea, distribuția și reproducerea pe orice mediu, cu condiția ca autorul original și sursa să fie creditate.