ARSURILE

CLINICA DE CHIRURGIE PLASTICA, MICROCHIRURGIE

RECONSTRUCTIVA SI CHIRURGIE ESTETICA

SPITALUL CINIC DE URGENTA "BAGDASAR ARSENI"

DEFINITIE

Sens strict – efectele calduri asupra tesuturilor umaneIncluse in sens larg:

ElectrocutiileArsurile ElectriceArsurile chimiceEfectele traznetDegeraturi

IMPORTANTA

Efecte dramatice asupra calitatii vietii, pierderi finaciare, suferinta fizica si psihologicaSUA - 1991

2 milioane de arsuri / an70000 arsuri majore – necesita

spitalizare5000 deceseROMANIA – greu de evaluat nu exista date centralizate –

MECANISM DE PRODUCERE

Lichid fierbinte – oparire – varsare sau imersie

LichidGrasimeaburContact – cu corpuri solideFlacara flama / flacaraChimice – acizi / baze / exfolianti Electrice – flama / electrocutieRadiatie

Factor predictiv – asupra severitatii

SUSCEPTIBILITATE

Arsuri minore – orice varsta – maxim la <5 ani si 20-29 aniCopii – oparire, flacaraAdulti – flacara si lichid67% din arsurile majore – barbatii Peste 70 ani contact cu suprafete incinse.

ARSURILE PRIN FLACARA

Exista scenarii prestabilite

Consumul de alcoolImplicarea unui lichid inflamabilHaine inflamabileRaspunsul insotitorilor

TEGUMENTUL

Epiderm

Superficial – celule moarte protectorProfund - MalpighianDermHipoderm

TRANSFERUL DE CALDURA

Rata de transfer de la agentul cauzal la tesuturi severitatea arsurii. Capacitate calorica a agentului cauzal – agentul elibereaza – tegumentul si pielea preiau QTemperatura – diferenta apa fierbinte – aburDurata de contact – model logaritmic de crestere

la 44 grd – 6 ore80 de grade – aproximativ 2 secunde .Modalitatea de transfer – conductie, convectie, radiereConductivitate – material, suprafata,

temperatura.

LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

3 zone concentrice de arsura – coagulare , staza si hiperemie – exista o interelatie , mediata de PG, BK si Histamina

Dezechilibrul vasomotor progresia leziunii.

MODIFICARI GENERALERaspuns Inflamator Sistemic – la arsuri > 30% - - permeabilitate vasculara crescuta generalizata, vasoconstrictie splanhnica, hipovolemie = SIRS.

Disfunctie pulmonara – fara leziune – TxHemolizaSindrom hipermetabolic – pana la 1 an – scade rezistenta la infectii, procesele de vindecare etc

Raspuns cardiovascular – status hiperdinamic.

Scadere filtrare glomerulara.

PRINCIPII TERAPEUTICE GENERALE.

SUPORT NUTRITIONAL – enteral de preferinta. COMBATEREA INFECTIEI – cauza majora de mortalitate. TRATAMENTUL SOCULUI POSTCOMBUSTIONAL.TRATAMENTUL CHIRURGICAL / NECHIRURGICAL AL LEZIUNII LOCALE DE ARSURA

PRINCIPII TERAPEUTICE GENERALE.

SUPORT NUTRITIONAL – enteral de preferinta. COMBATEREA INFECTIEI – cauza majora de mortalitate. TRATAMENTUL SOCULUI POSTCOMBUSTIONAL.TRATAMENTUL CHIRURGICAL / NECHIRURGICAL AL LEZIUNII LOCALE DE ARSURA

LEZIUNEA LOCALA DE ARSURA

ProfunzimeSuprafataRelatia grad / suprafata si varstaPrincipale categorii de arsi.

PROFUNZIME -EVOLUTIVAABA – 3 grade

GRADUL 1

GRADUL 2

Superficiale – epiderm si derm superficial, flictene cu perete subtire, lichid clar, Roz, umede, extrem de dureroase la atingere, Vindecare in 2 maxim 3 S – din rezervele epiteliale.

GRADUL 3 – toata grosimea epiderm si derm – necesita grefare daca sunt mai mari de 1 cm diametru, Aspect alb sau de textura pielii tabacite, anestetica.

GRADUL 4 – implicarea grasimii, fascie , muschi , schelet, Necesita proceduri reconstructive complexe, dizabilitati pe perioada lunga.

SUPRAFATA

Regula lui 9 – 9% cap gat si membre superioare, 18% trunchi ant si post, membre inferioare, 1% perineu.

Palma pacient – 1%

Schema Lund-Browder – corecteaza diferentele procentuale adult – copil.

Nu se includ ariile cu gradul 1.

VARSTA SI SUPRAFATA

40% la 20 de ani – mortalitate de 8%

40% la 70 de ani – mortalitate de 94%

La fel la sub 1 an.

CATEGORII DE ARSURA

ARSURI MINORE ARSURI MODERATE ARSURI MAJORE

Sub 15% la adulti

Sub 10% la copii si varstnici

Sub 2% TG la orice varsta – fara locatii functional importante

15-25% la adulti

10-20% la copii sau varstnici

2-10% Tg fara locatii importante functional

Peste 25% adulti

Peste 20% copii sau varstnici

Peste 10% TG

Implicarea TG fata, perineu, ochi, mana, picior Agenti caustici

Arsuri cu voltaj inalt

Leziuni inhalatorii sau politrauma.

TRATAMENTUL ARSURILOR

Tratament prespitalicescTratament generalTratament local Recuperare si kinetoterapieReinsertie socioprofesionalaSechele

IDEAL – in sistem esalonat – locul accident, transport, unitate primara , unitate definitiva – organizat regional.

NIVEL PRESPITALICESC

Extragerea victimei de sub actiunea agentului cauzalIndepartarea hainelor aprinseTransport cu asistare avansata a functiilor vitaleDaca exista semne de inhalare de fum oxigen umidifiat 10-12 l/ minutDaca nu respira – intubat si ventilat cu oxigen pur.Socul – elevarea membrelor si administrare de oxigen.Administrare de fluide iv Ringer lactat – daca se estimeaza peste 30 minute de trasnport sau exista semne de soc.Local – lavaj cu ser fiziologic sau apa rece – 1-5 grade – 30 minute, cele sub 5 si mai mult.Transport la Centru de Arsi – daca se ajunge in 30 minute / la Unitate de Urgenta daca dureaza peste 30 Minute

TRATAMENT SPITALICESCEvaluare suprafata si profunzime leziuni

Status respirator si cardiovascular.Proceduri de REANIMARE

Respirator – 3 componente – leziuni inhalatorii CRS, IR acuta si intoxicatie CO.Asigurare cale respiratorie, ventilatie, adm oxigen, traheostomie, escarotomie trunchi etc.Ventilatie mecanicaCO – oxigen hiperbaric (afinitate 280X)

Profilaxie tetanica, administrare antialgice.

TRATAMENT SPITALICESCRESUSCITARE LICHIDIANA

Functie de suprafata si gradMai multe formule – PARKLANDScop -= mentinere volum plasmatic, prevenirea ischemiei periferice, mentinerea perfuziei organelor vitale

Cantarit pacientulPierderile proteice – dupa 24 de ore Solutii hipertoneCateterizare – sonda urinara, sonda nasogastrica (nutritie precoce??) DECIZIA DE A NU RESUSCITASCOP – perfuzie tisulara/viscerala buna Diureza peste 1ml/kgc/ora

CENTRU DE ARSI

Tratament antialgic – invers proportional cu profunzimea.

Morfina – are avantaje farmacologice – usor de titrat si de combatut efectul depresiv respirator – pana la 50mg/hPreventia eeroziunilor gastrice – preventiv antiH2 si antacidePreventie Insuficienta Renala – reanimare efectiva, combaterea infectiei locale sau generale.

TRATAMENTUL LEZIUNII DE ARSURA

Toaleta

Lavaj abundent – ser, SUA poloxamer 188 Excizie flictenelor sparteAplicare de topic antibacterian localPansamente – zilnic sau 2x /ziSILVADENE, POLYSPORIN, BACITRACINPANSAMENTE OCLUZIVE – BIOBRANE< TRANSCYT – pentru leziuni intermediare

TRATAMENT CHIRURGICAL

Indicatii – leziuni profunde sau extinse fara potential de vindecare in 21 de zile, complicatii ale celor intermediare, prevenirea complicatiilor leziunilor circumferentiale.ESCAROTOMII – pe aspectele lateral si medial ale membrelor, trunchi, penis etc.

TRATAMENT CHIRURGICALLeziunile profunde – excizie grefare.

Excizia leziunii de arsura – tangential sau suprafascialAcoperire

Sub 30% - autogrefa normala sau expandata 1:1 sau 1:2 Peste 30%

Autogrefe expandate 1:3 sau 1:4AllogrefeXenogrefeArtificial – INTEGRA, DERMAGRAFT ALOGREFE prezervate in Glicerol

Minimalizarea pierderilor sangvineCAE – culturi epitelialeImobilizarea grefei – sutura , imobilizare.

INFECTIA IN ARSURI

Celulita – str piogen de obicei –

Excizia escareiPenicilinaElevare membruSepsis – cu punct de plecare din plaga

ARSURI MINORE

LavajFlictenele

ExcizateEvacuate sterilATPAATB – NUTratament deschis – la fata – bacitracinTratament inchis – pansamente sintetice de generatie 1 sau 2Elevarea segmentului afectat – mobilizarea activa precoceTratament antialgicControl la 2 zile.Obiectiv – vindecare in 10-14 zileInfectia – lavaj , dermazineNu expunere la soare, sunblockProfilaxia hipertrofiei.

RASPUNSUL METABOLIC

Curreri formula

(25 kcal/kg+40 kcal/% TBSA)

Dublu fata de Harris-Benedict

LOCALIZARI SPECIALE

Fata – expunere

Excizie precoceProfilaxia condriteiMaini – functionalPerineu

REABILITAREA

Faza acuta

Preventia contracturilorPreventia diformitatilorFaza de recuperare imediata

MANAGEMENTUL CICATRICILORMasajUnguente –

CONTRACTUBEX, KELOSOFTPresoterapieFolii de siliconInjectii cu steroizi – atentie la dozaPruritus – topice cu vit E, antihistaminice local sau general , dusuri reci

RECONSTRUCTIA

Cat asteptam – cicatricea este matura la 2 ani – daca exista deficit functional mai repede.

Z plasty – baza reconstructiei Expandare tisulara Lambouri tisulare

ARSURI ELECTRICE

Electricitate – flux de electroni intre atomiAmperaj – defineste nr de electroniVoltaj – campul de forta intre care se misca electroniiRezistenta corpului – variabila 1 milion ohm – pana la 100 ohmiCurentul alternativ / continuuArc electric – fenomen de descarcare – flama de pana la 4000 grade celsius.

EFECTE

Cantitatea de curent 1 mA perceptibil, 10 mA contractii, 50-100 decesTraiectul urmat – fracturi, depresie nervoasa centralaDurata de contactAria de contactRezistenta corpuluiVoltaj - > 1000V = inalt voltaj

PRIM AJUTOR

Inchiderea surseiIndepartarea de sursaCPR - ABC

VOLTAJ NORMAL

Localizare – mana (adult) sau gura (copil)

Traseul calea de minima rezistentaSpitalizare Tratament local al arsurii, imobilizare

La 48-72 de ore – excizie grefare leziuni profunde.

Reconstructie.

VOLTAJ INALT

Arc electric – nu trece prin corp dar are contact cu el complicat sau nu cu flama (leziuni suplimentare) Curent electric – pasajul prin corp

Rezistenta tesuturilor – tegument si schelet mare, restul scazutaTraseul curentului – aici – traseu unic prin toate tesuturile mai periculaos mana-mana decat mana-piciorLeziunile de intrare (escarificate, depresate) si iesire (explodate)Distructii tisulare profunde neaparente initialOsul – rezistenta mare – generator de Q

MODIFICARI POSTINJURIE

Ischemie musculara – in 6-8 ore ireversibila – escarotomii si fasciotomii

Eliberare de mediatori in circulatia generala

Leziuni nervi periferici

Depresie miocardicaLeziuni vasculare

Insuficienta pulmonara acutaHipo K severa

TRATAMENT

Depletia lichidiana – greu de estimatFactori predictivi – hematocrit si diurezaRinger lactat astfel incat sa avem 50-100 ml/h diureza.Daca exista Hb in urina - . 100 ml/h

TRATAMENT

Individualizat pe regiuneDeschidere larga a traiectului cu aprecierea leziunilor profunde

EscarotomiiFasciotomiiExcizie grefareExcizii musculare – grefe, lambouri.

ARSURI CHIMICE

Agenti cauzali:

AciziBazeCimentFenolExfoliantiNitratiFosforHidrocarburi

MecanismReactii chimice locale

Exoterme – QDependent de agent –

Acid – denaturare proteine – leziuni uscateBaze – dizolva proteine si colagen – leziuni umedeOxidant, exfoliant.Concentratia, durata de actiuneEfecte sistemice

TRATAMENT

Identificare agent cauzalIndepartarea agentului cauzalLavaj continuu cu apa – baze apoi hidroterapie.Acizi – neutralizare specifica functie de acid implicat.

ACID FLUORHIDRIC

Fixeaza Ca – tulburari de ritm, dureri severe.Lavaj cu apa 30 minute.Infiltrare locala ca gluconate.Injectare intraarteriala.