REMEDIILE ANTIULCEROASE CLASIFICAREA: I. Inhibiotoarele secreiei acidului clorhidric 1. Mcolinoliticele (parasimpatoliticele): neselective atropina, platifilina, metacina, oxifenciclimina, propantelina, oxifenoniul; selective pirenzepina (gastrozepina, pirefar etc.); 2. Blocantele H2 histaminergice I generaie cimetidina (tagamet, histodil etc.) II generaie ranitidina (ranisan, zantak, aciloc etc.); III generaiefamotidina (ulfamid, ulceran, licedil etc.); roxatidina (roxane, roxit etc.) nizatidina (axid, gastrax, nizax etc.); 3. Antigastrinicele proglumida (milid etc.); 4. Inhibitorii pompei protonice (H+K+ATP-azei) omeprazolul (gastroloc, omeprol, omez, losek, moprol etc.); 5. Inhibitorii carboanhidrazei acetazolamida (diacarb, fonurit); 6. Analogii prostaglandinelor (E1, E2, I) misoprostolul (citotec etc.) enprostilul, arboprostilul, rioprostilul; 7.Analogii somatostatineioctreotidul (sandostatina etc.). II. Preparatele ce neutralizeaz acidul clorhidric anitiacidele: 1. Compuii de aluminiu hidroxidul de aluminiu, carbonatul bazic de aluminiu, trisilicatul de aluminiu, fosfatul de aluminiu; 2. Compuii de magneziu hidroxidul de magneziu, oxidul de magneziu, carbonatul de magneziu, trisilicatul de magneziu; 3. Carbonatul de calciu; 4. Bicarbonatul de sodiu; 5. Antiacidele combinate magaldratul, maaloxul, gelusilul, gelusil-lac, almagelul, almagelul A, coalgelul, fosfalugelul, gestidul etc. III. Preparatele gastro- i citoprotectoare l. Preparatele ce conin aluminiumaaloxul, fosfalugelul, almagelul, gelusilul, sucralfatul (venter, asucral etc.); 2. Preparatele ce conin bismut de-nolul, tribimolul; 3. Analogii prostaglandinelor misoprostolul, enprostilul; 4. Preparatele cu aciune mineralocorticoid carbenoxolona, DOXA; 5. Citoprotectoarele anabolizantele nesteroidiene i steroidiene, vitaminele U, E. A, oleul de ctin, solcoserilul, dalargina, glunatul, sulpiridul, etadenul etc. Aciunea antiulceroaselor este ndreptat n trei direcii principale: 1. Micorarea aciunii factorului acidopeptic agresiv. 2. Accentuarea aciunii factorilor protectivi (creterea secreiei mucusului i glicoproteinelor, stimularea sintezei prostaglandinelor i bicarbonailor, accentuarea circulaiei n mucoas i prentmpinarea vasoconstriciei). 3.Influena asupra Helicobacter pylori. Analiznd remediile antiulceroase din acest punct de vedere putem constata c majoritatea antiacidelor reduc activitatea factorilor de agresie i amplific rolul factorilor de protecie, neinfluennd practic infecia. O aciune asemntoare o are sucralfatul care spre deosebire de antiacide nu influeneaz aciditatea sucului gastric. n acelai timp

preparatele bismutului cresc rolul factorilor de protecie i oprim infecia cu H.pylori. Analogii prostaglandinelor preponderent majoreaz beneficiul mecanismelor de protecie cu o reducere slab a aciditii. Totodat antisecretoriile combat aciunea factorului de agresie i n primul rnd al acidului clorhidric. ANTIACIDELE Antiacidele sunt baze slabe capabile s neutralizeze acidul clorhidric. Anionii de baz sunt: bicarbonatul, carbonatul, fosfatul, trisilicatul, hidroxidul. Cationii: sodiul, calciul, magneziul i aluminiul deasemenea influeneaz proprietile farmacoterapeutice. Antiacidele se pot subdiviza dup: A. gradul de absorbie: 1. Absorbante (sistemice) bicarbonatul de sodiu. 2. Predominant neabsorbante (nesistemice) compuii de Mg i Ca. 3. Neabsorbante (nesistemice) compuii de Al. B. dup solubilitate n ap i acidul clorhidric: I. Alcalinizantebicarbonatul de Na solubil n ap i acid. Administrate n doze mai mari dect cele necesare pentru neutralizarea acidului clorhidric produc o alcalinizare a mediului cu o stimulare secundar a secreiei sucului i aciunea negativ direct asupra mucoasei lezate. 2. Neutralizante compuii de Mg i Al, parial Ca (n afar de silicatul de Al i Mg) insolubili n ap dar solubili n acid. Administrate n exces nu pot realiza dect un pH neutru al sucului gastric. Surplusul formeaz o suspensie care are efect protector mecanic asupra mucoasei gastrice. 3. Adsorbantesilicatul de Al i Mg, srurilede de bismut. Practic nu au efect antiacid, acionnd ca nite pansamente pe suprafaa mucoasei gastrice. Antiacidele se administreaz de obicei asociate ntre ele sub form de comprimate (orale sau pentru supt), granulate, pulbere sau suspensii lichide. Disponibilitatea pentru aciune este mai mare pentru formele lichide. Majoritatea preparatelor combinate conin hidroxid sau trisilicat de aluminiu, hidroxid, oxid sau trisilicat de magneziu, carbonat de calciu. n plus diferite antiacide mai pot conine: l. beladon sau alte anticolinergice inhib activitatea secretorie a celulelor parietale i ntrzie golirea stomacului, prelungind efectul antiacid; 2. acid alginic realizeaz o spum ce menine antiacidul n partea superioar a coninutului gastric i-l poart ctre esofag, fiind avantajos n esofagita de reflux; 3. dimeticon (simeticon) derivat siliconic care scade tensiunea superficial i are proprieti antispumante cu consecine antiflatulente; 4. sorbitolposed efect laxativ i coleretic; 5. anestezinefect anestezic local; 6. pectin ntrzie evacuarea stomacului i prelungete efectul antiacidelor. Dozarea antiacidelor depinde de scopul propus i situaia clinic. Aciunea lor este optimal dac se administrez cu l2 ore dup mas, iar eficacitate este ntr-o mare msur dependent de viteza cu care se elimin din stomac. n acest caz chiar doze duble nu mresc durata de aciune a antiacidului, cre se supune variaiilor individuale i se cuprind ntre 3060 min pentru stomac i 40150 min pentru duoden. Durata aciunii se mrete pe fondul M-colinoliticelor i blocantelor H2-histaminice, precum i dup mese (pn la 4 ore dac se administreaz peste l i 3 ore dup mas).

Efectul analgezic al antiacidelor contemporane crete odat cu majorarea dozei n 24 ore pn la 400 mEq/zi. Dozele mici cu capacitte de neutralizare pn la 120 mEq/zi nu asigur cuparea durerii i pot fi recomandate bolnavilor fr sau cu dureri slabe sau n asociere cu alte antiulceroase. Dozele cu capacitatea de neutralizare ntre 200 i 400 mEq/zi cresc procentul de cicatrizare i cupare a durerii, mai ales 400 mEq/zi. Dozele mai mari sunt limitate din cauza reaciilor adverse, n primul rnd al diareei. Ele totodat nu cresc procentul ulcerelor cicatrizate i nu cupeaz mai efectiv durerea. Un ir de stri patologice necesit doze mai mari de 400 mEq/zi: profilaxia ulcerelor stresante; ulcer duodenal cu sindrom algic la pacienii ce nu suport M-colinolitice; ulcer gastric i duodenal cu secreie marcat ce se manifesta prin constipaie stabil. Utilizarea cantitilor de antiacid cu capacitatea peste 600 mEq/zi poate duce la micorarea eficacitii preparatului. Se consider c doza raional este acea cantitate de antiacid capabil s neutralizeze 50 mEq (mmol H). Capacitatea de neutralzare a antiacidelor depinde de raportul dintre cantitatea de alumimu i magneziu (pentru preparatele combinate). De exmplu, pentru gelusil, gelusil lak este de 0,5; maalox suspensie 0,9; comprimate l; coalgel 602,2; almagel3; maalox 70l,7; gestid4. Administrarea de antiacide se face innd cont de influena alimentelor asupra secreiei i motilitii gastrice. O schem raional de tratament ar recomanda: l) o prim doz la o or dup ingestia alimentelor cnd efectul de tamponare al acestora diminueaz i secreia de acid este maxim; 2) a doua doz dup 2 ore de la prima priz de antiacide sau 3ore dup mas pentru a restitui echivalentul antiacid, redus datorit evacurii stomacului; 3) urmeaz ca dup o or de la a doua priz de antiacid sau 4 ore dup mas s se reia un nou ciclu mas antiacide; 4) o ultim doz se administreaz seara nainte de culcare; 5) dimineaa ndat dup somn naintea micului dejun se poate administra o doz pentru protecia mucoasei de acidul secretat n timpul nopii. n afar de aceast schem e necesar de respectat unele recomandaii suplimentare care vor contribui la creterea eficacitii antiacidelor, i anume: l) dup administrarea antiacidului se recomand de culcat i fiecare l2 minute de cteva ori de ntors de pe o parte pe alta; 2) timp de 30 minute dup ingerarea antiacidului nu se folosete lichid, iar pe parcurs a 60 minute hran; 3) aciunea antiacidului se mrete pe fondul M-colinoliticelor i blocantelor H2histaminergice. n caz de asociere cu ele se recomand ca antisecretoriile s fie utilizate cu 2 ore nainte sau 2 ore dup antiacide. Antiacidele sunt larg folosite n tratamentul ulcerului. Ele nu se administreaz obinuit ca medicaie unic, deoarece dozele mari, necesare pentru eficacitate sunt neplcute i voluminoase. Se pot asocia, unui medicament antisecretor mai ales n prima sptmn de tratament al ulcerului activ, realiznd, n doze relativ mici, linitirea durerii i uurarea simptomatic. Tratamentul de lung durat nu totdeauna este avantajos. PARASIMPATOLITICELE CA ANTIULCEROASE Aciunea antisecretorie se datorete blocadei M-colinoreceptorilor i nlturrii influentelor vagale de ordin metabolic stimularea sistemului mesager fosfolipaz

C/fosfatidilinozitol Ca; inhibarea sistemului adenilat ciclaz/AMPc; activarea canalelor potasiului. Efectul selectiv al pirenzepinei se datorete blocadei M1-colinoreceptorilor, situai la nivelul celulelor ganglionare din plexul intramural gastric i n terminaiunile nervoase colinergice presinaptice. Fiziologic n aceste formaiuni are loc eliberarea mediatorilor cu creterea secreiei de acid clorhidric de celulele parietale. Posibil c n realizarea selectivitii are importan i capacitatea pirenzepinei de a crea concentraii superioare la nivelul celulelor parietale. Dac aciunea blocant a atropinei asupra receptorilor M1, M2, M3 o lum ca l, atunci la pirenzepin reprezint respectiv 10; 50 i 200. M-colinoliticele inhib secreia bazal de suc gastric cu 4050% prin reducerea preponderent a volumului, concentraia acidului clorhidric fiind puin influenat. Este deasemenea diminuat secreia n faza cefalic. Reduc secreia de pepsin. Totodat se micoreaz cantitatea de mucus i bicarbonat ce este un dezavantaj al preparatelor. Mcolinoblocantele scad tonusul i activitatea motorie a tubului digestiv. n acelai timp are loc relaxarea sfincterului inferior al esofagului ce poate fi duntor n esofagita de reflux. Se constat deasemenea constricia sfincterului pilorusului cu ntrzierea golirii stomacului, efectul poate fi util n ulcerul duodenal i prelungirea aciunii antiacidelor. ns acesta poate fi dezavantajos n ulcerul gastric (mrete timpul de contact al leziunii cu sucul gatric), precum i n condiii de staz gastric i obstrucie piloric. M-colinoliticele grbea vindecarea ulcerului gastric i duodenal, micornd frecventa recidivelor. Sunt de ales n ulcerele cu dureri nocturne, posibil i prin efectul spasmolitic. Este avantajoas asocierea cu antiacide i H2histaminoblocante. Durata efectului antisecretor la atropin este de 35 ore, propantelin (neopepulsan) 6 ore, iar prenzepin 12 ore. Parasimpatoliticele neselective blocheaz toi receptorii colinergici M1, M2, M3 (i posibil M4, M5) provocnd un ir de efecte farmacologice sistemice deseori nedorite ca: uscciunea n gur (M3), tahicardie (M2), dereglri ale acomodaiei si fotofobie (M3). Inhibarea secreiei n acelai timp survine la doze mari din cauza sensibilitii reduse a celulelor parietale. Pirenzepina ca M1colinoblocant are o activitate antisecretorie marcat fr efecte sistemice pronunate. IHIBITORII POMPEI PROTONICE Omeprazolul inhib H+K+ATP-aza care funcioneaz ca un sistem transportor. Preparatul n mediul acid al canaliculelor secretorii din componena celulelor parietale este protonat ntr-o sulfenamid, care este forma biologic activ. Sulfenamida se leag covalent cu grupele SH ale resturilor de cistein de pe suprafaa celular a H+K+ATPazei, care ndeplinete att funcia de sistem transportor, ct i de enzim. Pompa de hidrogen este inhibat ireversibil. Pentru ca ea s-i reea activitatea este nevoie de a sintetiza o nou protein enzimatic cu o perioad de njumtire de 18 ore. Prin aceasta se explic efectul durabil al omeprazolului, cnd activitatea secretorie a celulelor parietale este inhibat pentru mai mult de 24 ore. Efectul antisecretor este mai intens ca al blocantelor H2-histaminergice. Secreia de pepsin este redus puin. Timpul de golire a stomacului i presiunile esofagiene nu sunt influenate. Omeprazolul este ndeosebi eficace n afeciunile cauzate de agresiunea factorului acidopeptic. Efectul curativ n ulcerul duodenal e mai mare ca al H2histaminoblocantelor. Vindecarea ulcerelor rezistente la antihistaminice se realizeaz n 96%. La tratamentul

ulcerului gastric se realizeaz rezultate bune fr avantaje fa de H2litice, manifestnd o eficacitate mai mare n caz de rezisten la acetea. n esofagita de reflux efectul este superior antihistaminicelor. Omeprazolul se consider ca medicament de prima elecie n sindromul ZollingerEllisson n care realizeaz efecte mai superioare H2histaminoblocantelor i chiar poate rezolva cazurile refractare. Omeprazolul se folosete sub form de comprimate enterosolubile deoarece se inactiveaz sub influena acidului clorhidric din stomac cu reducerea absorbiei. Biodisponibilitatea constituie aproximativ 50% care poate crete la 70% la utilizarea repetat din cauza micorrii aciditii sucului gastric. Se cupleaz cu proteinele 95%. Timpul de njumtire constituie 60 minute. Epurarea are loc prin metabolizare. 80% din metabolii se elimin prin urin, restul prin bil. Omeprazolul este bine suportat. Poate provoca grea, flatulen, constipaie, erupii cutanate. O problem particular este legat de stimularea secreiei de gastrin. Ca urmare a inhibrii marcate a secreiei de acid clorhidric crete simitor (24 sau chiar 10 ori) eliberarea de gastrin. Ultima rmne n limitele patologiei doar n sindromul ZollingerEllisson. Nivelul gastrinei revine la cifrele fiziologice peste 24 sptmni dup suspendarea omeprazolului. Hipergastrinemia poate determina hiperplazia celulelor enterocromafine, rareori tumori carcinoide, riscul este mai mare la tineri. Inhibarea secreiei gastrice duce la creterea nivelului de nitrozamine n stomac, ce teoretic poate favoriza dezvoltarea cancerului. Hiposecreia gastric deasemenea poate duce la creterea numrului bacteriilor n stomac cu dezvoltarea ulterioar a infeciilor intestinale. Aceste manifestri pot fi valabile i pentru H2histaminolitice. Certitudinea clinic a acestor fenomene nu a fost stabilit. Dar trebuie s fie bine argumentat utilizarea pe un timp mai mult de 8 sptmni a acestor preparate. Omeprazolul inhib sistemul citocromului P-450 din ficat cu o diminuare a inactivrii unor medicamente. nteraciuni medicamentoase de aceast genez sa constatat cu fenitoina i varfarina. BLOCANTELE H2HISTAMINERGICE CA ANTIULCEROASE Histamina este un stimulator foarte activ al secreiei acidului clorhidric prin excitarea H2 receptorilor situai la polul circulator al celulelor parietale. Acetea din urm sunt cuplai prin intermediul proteinei Gs cu sistemul mesager secundar adenilat cilaz/AMPc la activarea cruia are loc creterea de AMPc i stimularea secreiei gastrice. H2histaminoliticele manifest un antagonism competitiv cu histamina fa de receptorii respectivi cu mpiedicarea activrii sistemului adenilat ciclaz/AMPc i diminuarea secreiei. Preparatele respective ntr-o msur oarecare nltur parial i efectele excitosecretorii induse de sistemul colinergic i gastrin, deoarece histamina implic n condiii fiziologice i aceste mecanisme n secreia acidului clorhidric. Blocantele H2histaminergice manifest proprieti inhibitoare marcate fa de secreia gastric, diminund volumul sucului, secreia de acid i pepsin. Efectul se rsfrnge att asupra secreiei bazale, ct i celei stimulate prin histamin, pentagastrin, insulin, carbocolin i cafein. Administrate la bolnavii cu ulcer activ provoac o uurare simptomatic, nlturnd durerea n prima sptmn de tratament, precum i micoreaz necesitatea n antiacide i grbete vindecarea ulcerelor.

Indicaiile blocante H2histaminergice sunt variate i depind de localizrea i evoluia maladiei. Tratamentul ulcerului activ duodenal necesit o cur de 4 sptmni, continund nc 2 sptmni dac eficacitatea nu a fost deplin, iar n ulcerul gastric durata este de 6-8 sptmni. n aceste cazuri cimetidina se poate indica 800 mg, ranitidina 300 mg i famotidina 40 mg seara la culcare. Pentru prevenirea recidivelor ulcerului duodenal se utilizeaz 400 mg cimetidin, 150 mg ranitidin i 20 mg famotidin n zi seara la culcare. Hemoragiile n caz de ulcer gastric necisit doze mai mari de H2-blocante. Sindromul Zollinger-Ellisson reprezint o alt indicaie pentru acest grup de medicamente. Aproximativ 15-20 % din bolnavi pot fi rezisteni la tratament cu blocante H2-histaminergice. Eficacitatea terapeutic crete odat cu majorarea dozei, precum i de la preparatele generaiei I la a II i a III. H2-histaminoblocantele de cele 3 generaii se deosebesc nu numai prin eficacitate dar i prin frecvena reaciilor adverse posibile. Acestea sunt mai numeroase i mai pronunate la I generaie. Cel mai des cimetidina poate provoca diaree, grea, vom, ameeli, cefalee, constipaie, uscciunea gurii i dureri musculare. Rar la tratament ndelungat apare ginecomastie i galactoree, iar la doze mari oligospermie i impoten, care poart un caracter reversibil i sunt cauzate de blocarea receptorilor pentru androgeni. Simptomele din partea sistemului nervos central ca: somnolen, letargie, iritabilitate, stare de agitaie, confuzie, dizartrie, halucinaii, convulsii se produc la bolnavii btrni, renali i hepatici. La administrare i.v. rapid se pot provoca aritmii i hipotensiune. Cimetidina poate favoriza apariia sau dezvoltarea cancerului gastric fie prin inhibarea marcat a secreiei acidului clorhidric sau prin formarea de nitrozocimetidin. Deacea cimetidina i alte H2-blocante trebuie prescrise numai dac ulcerul este diagnosticat prin radiografie sau endoscopie. Pe parcursul tratamentului trebuie folosite doze care micoreaz dar nu oprim secreia gastric. Ranitidina este mai bine suportat ca cimetidina. Reaciile adverse sunt asemntoare dar ea nu provoac: ginecomastie sau alte efecte endocrine; confuziile i discraziile sanguine sunt mai rare; dozele obinuite nu inhib enzimele oxidante microzomiale i respectiv nu exist riscul toxicitii altor medicamente utilizate concomitent. La famotidin nu au fost semnalate: stri confuzionale, ginecomastie sau alte reacii de tip anti-androgen; discrazii sanguine, nu inhib enzimele oxidative microzomale. Cimetidina exercit un efect inhibitor asupra oxidrii microzomial a unor medicamente: varfarinei i altor anticoagulante indirecte, teofilinei, fenitoinei, lidocainei, propranolonului, metoprololului, blocantelor canalelor calciului, benzodiazepinelor, carbamazepinei, antedepresivelor triciclice, antidiabeticelor sulfamidice i metronidazolului. Acest efect poate duce la creterea concentraiei preparatelor i risc de reacii toxice. Antiacidele micoreaz biodisponibilitatea preparatelor, deacea ele se indic la o or diferen. SRURILE DE BISMUT DE-NOLUL (subcitratul de bismut coloidal, dicitratobismutal tripotasic) un antiulceros lipsit de toxicitate sistemic, solubil n mediul alcalin (pH>10). Preparatul n contact cu acidul clorhidric din sucul gastric la pH ntre 2,53,5 formeaz oxiclorura de bismut insolubil. Efectul este atribuit formrii unei pturi protectoare pe leziunea ulceroas datorit afinitii pentru rezidurile proteice de la suprafaa eroziunii de care

ader, formnd un depozit cristalin. De-nolul crete secreia de mucus i formeaz un complex stabil cu proteinele mucinei, mrind funcia protectoare a mucusului. Sa stabilit deasemenea capacitatea preparatului de a inhiba pepsina i de a crete formarea de prostaglandine E. De-nolul manifest proprieti antimicrobiene fa de H.pylori, germen gram negativ care ntreine inflamaia local cronic. Pe lng aciunea bactericid fa de H.pylori se produce inhibiia unei proteaze secretate de germen, care are proprieti mucolitice, afectnd capacitatea protectoare a mucusului. Eficacitatea n tratamentul ulcerului duodenal i gastric este asemntoare cimetidinei i ranitidinei. Preparatul este bine suportat, dar uneori produce grea, vom, nnegrirea scaunului datorit interaciunii cu hidrogenul sulfurat din intestin i formarea sulfurilor de bismut. Este contraindicat n insuficiena rena i sarcin. Sucralfatul reprezint o molecul complex dintr-o zaharoz sulfatat conjugat cu hidrohidul de aluminiu. Este practic insolubil, formnd o stare de gel. n prezena acidului clorhidric elibereaz aluminiu i se ncarc puternic negativ, ceea ce determin legarea de substanele posesooare de sarcini pozitive proteine o peptide, glicoproteine i glicopeptide, medicamente i metale. Legarea cu mucinele din componena mucusului este urmat de formarea unui gel complex, avnd proprieti protectoare prin aciune mecanic, adsorbant, de tampon i prin schimb de ioni. Mecanismul aciunii preparatului este atribuit: A) aciunii antipeptice prin absorbia moleculilor de pepsin i legarea proteinelor care ulterior mpiedic formarea complexului pepsinei cu substratul proteic; B) creterii secreiei de mucus i modificrii compoziiei sale ce duce la mrirea vscozitii, rezistenei mucusului la proteoliz, precum i proteciei mecanice i chimice a mucoasei; C) stimulrii formrii i secreiei de prostaglandine de ctre mucoasa gastric urmat de majorarea secreiei de mucus i bicarbonat, mbuntirea circulaiei n mucoasa gastric, ameliorarea troficii i faforizarea proceselor reparative. Preparatul este bine suportat. Cel mai frecvent apare constipaia, mai rar uscciunea n gur, grea, vom, cefalee, urticarie i alte erupii cutanate. Au fost semnalate cazuri de intoxicaii cu aluminiu n tratament ndelungat mai ales dac persist insuficien renal, risc de hipofosfatemie. La administrarea asociat cu ciprofloxacina, norfloxacina, tetraciclina, teofilina, aminofilina, digoxina, amitriptilina va micora biodisponibilitatea acestora. Nu se recomand utilizarea concomitent cu fluorchinolonele. Interaciunea cu antiacidele nu a fost relevat clinic, nectnd c n condiii experimentale antiacidele reduceau capacitatea de aderare la leziunea ulceroas dac sucralfatul se administra cu 15 minute naintea antiacidelor.

ANALOGII PROSTAGLANDINELOR Cel mai bine studiate sunt misoprostolul i enprostilul. Misoprostolul reprezint un analog sintetic al prostaglandinei E1. Inhib secreia bazal i ndeosebi cea stimulat prin alimente, pentagastrin. Efectul dureaz 23 ore. Efectul antisecretor se datorete influenei asupra unor receptori specifici de pe membrana celulelor parietale urmat de micorarea activitii adenilat ciclazei i respectiv al AMPc i a secreiei de hidrogen. Preparatul posed i un efect gastro- i citoprotector ce se realizeaz prin creterea secreiei de bicarbonat i mucus, intensificarea proprietilor protectoare ale mucusului, ameliorarea circulaiei locale i favorizarea proceselor de reparare a mucoasei. La bolnavi este evident capacitatea de protejare a mucoasei fa de aciunea agresiv a acidului acetilsalicilic, manifestat prin reducerea pierderilor de snge, produse de acesta. Reaciile adverse cele mai frecvente sunt diareea, de regul trectoare, ce se atenueaz pe parcursul tratamentului. Rareori survin greuri, dureri abdominale, meteorism, cefalee, ameeli, reacii alergice (erupii cutanate, prurit, edemul Quincke), metroragii. Misoprostolul este contraindicat n dereglri grave ale funciei hepatice, graviditate, lactaie, maladii inflamatorii intestinale, sensibilitatea la prostaglandine. La femei n perioada genital se recornand contraceptive. Sunt necesare precauii la pacienii cu hipotensiune, afeciuni ale vaselor coronariene i cerebrale (prostaglandinele E1 au efect hipotensiv). Enprostilul (gardrine) analog de sintez al PGE2. Are proprieti asemntoare misoprostolului. Durata efectului antisecretor constituie 11 ore. Se indic n tratamentul ulcerului activ 0,035 mg 2 ori/zi oral. Poate provoca diaree trectoare. Nu este avantajoas asocierea cu cimetidina, deoarece i micoreaz concentraia plasmatic. Este contraindicat n timpul graviditii, la pacienii cu insuficienf renal i hepatic. ANALOGII SOMATOSTATINEI Octreotidul (sandostatina) o octapeptid de sintez, analog al somatostatinei hormon secretat de hipotalamus si de celulele D ale pancreasului. Preparatul inhib secreia peptidelor sistemului endocrin gastroenteropancreatic ca serotonin, peptida intestinal vasoactiv (VIP), gastrin, glucagon, insulin. De rnd cu inhibiia secreiei de gastrin octreotidul acioneaz asupra unor receptori specifici de pe membrana celulelor parietale, cuplai prin mecanism negativ cu sistemul adenilat ciclaz/AMPc. Ca rezultat are loc diminuarea activitii secretorii a celulelor parietale i aciditii gastrice. Octreotidul inhib secreia de hormon de cretere i de hormon eliberator al hormonului de cretere. Spre deosebire de somatostatin efectul este mai selectiv i mai durabil. Sandostatina este indicat n tratamentul simptomatic al acromegaliei; tumorilor endocrine ale sistemului gastroenteropancreatic: turnori carcinoide, vipom, glucagonom, gastrinom (sindromul ZollingerEllisson). n sindromul ZollingerEllisson are loc o hipersecreie de gastrin cu o hiperaciditate cronic. Octreotidul nltur simptomele cauzate de hipergastrinemie i

poate fi util n asociere cu blocantele H2receptorilor atunci cnd acestea nu controleaz suficient evoluia ulcerului. La utilizarea preparatului se pot produce tulburri digestive: anorexie, grea, vom, dureri abdominale, meteorism, diaree, steatoree care sunt de obicei trectoare. Uneori se modific tolerana la glucoz, rareori se dezvolt o hiperglicemie persistent. La pacienii cu diabet insulinodependent pot aprea reacii hipoglicemice ceea ce necesit reducerea dozelor de insulin. n toate cazurile de diabet trebuie controlat nivelul glucozei n snge i corectat tratamentul la necesitate. La adminirea subcutan din cauza aciunii iritante locale, pot aprea dureri i chiar inflamaie. Poate influena sistemul hepatobiliar prin provocare ocazional de hepatit, hiperbilirubinemie, creterea enzimelor hepatice, favorizarea calculilor biliari. Sa menionat deasemenea micorarea absorbiei intestinale a cimetidinei i a cicloserinei. GASTRO- I CITOPROTECTOARELE Carbenoxolona este o sare disodic a hemisuccinatului de enoxolon sau a acidului gliceretinic cptat din rdcina de licviriie. Efectul terapeutic n ulcerul activ este cauzat de stimularea secreiei de mucus bogat n glicoproteine protectoare, precum i de prelungirea duratei vieii celulelor epiteliale a mucoasei gastrointestinale. Se consider mai efectiv n ulcerul gastric dect cel duodenal. Vindecarea ulcerului gastric este mai inferior cimetidinei. Din cauza efectului mineralocorticoid poate avea loc retenia apei i sodiului cu creterea n greutate, apariia edemelor, hipertensiunii arteriale, hipokaliemiei. Aceste efecte nedorite sunt mai frecvente la dozele mari, la pacienii mai n vrst i cei cu maladii cardiovasculare asociate. Deaceea la tratament ndelungat cu carbenoxolon este strict necesar controlul presiunii arteriale, nivelului potasiului n ser, precum i evitarea asocierii de antiacide ce conin sodiu de rnd cu respectarea unei diete hiposodate. Efectele mineralocorticoide nedorite sunt nlturate de spironolacton, ns dispare i efectul antiulceros. Influena triamterenului i amiloridului asupra acestor efecte nu sunt stabilite. Dalargina este un analog sintetic al lei-encefalinei endogene prin nite modificri ale poziiilor aminoacizilor, ceea ce o face mai stabil i cresc activitatea opioid. Totodat nu penetreaz bariera hematoencefalic i nu provoac dependen fizic i alte simptome opioide caracteristice celor clasice. Aciunea benefic n ulcer este cauzat de micorarea secreiei acidului clorhidric; secreia de mucus protector; contribuie la regenerarea mucoasei, normalizarea microcirculaiei n zonelc afectate, prentmpinarea dezvoltrii schimbrilor distrofice sau atrofice ale mucoasei tubului digestiv. Poate manifesta deasemenea un efect antistres. Micoreaz nivelul ACTH i corticosteroizilor n snge i esuturi. Dalargina este indicat n boala ulceroas a stomacului i duodenului. Din reaciile adverse se pot meniona hipotensiune. Dalargina este contraindicat n timpul graviditii i n caz de tendin spre hipotensiune. Solcoserilul extract deproteinizat din sngele de bovine (viel). Preparatul stimuleaz metabolismul aerob, fosforilarea oxidativ, contribuie la formarea ATP n celule. n hipoxie i dereglarea metabolismului crete utilizarea oxigenului i transportul glucozei n celule, amelioreaz procesele reparative i regeneratorii, crete cantitatea de ADN, ARN n mucoas, stabilizeaz membrana i menine homeostaza intracelular.

n ulcerul cu evoluie nefavorabil (cicatrizarea lent mai mult de 3 luni) poate fi aplicat metoda prin injectarea solcoserilului n regiunea ulcerului prin fibrogastroscop cu accelerarea vindecrii ulcerului. Etadenul stimuleaz procesele reparative ale epiteliului i hemopoezei, particip n metabolismul acizilor nucleici. Eglonilul (sulpirida) se administreaz n tratamentul complex al bolii ulceroase datorit efectului sedativ, precum i capacitii de a crete circulaia n mucoas cu amplificarea proceselor regeneratorii. Se consider c preparatul e capabil s cupeze sindromul dureros. Eglonilul regleaz deasemenea funcia motorie a tubului digestiv (vezi medicamentele prokinetice). Preparatul se consider ndeosebi efectiv la bolnavii cu sindrom astenovegetativ, mai ales la btrni din cauza cancerofobiei. Oleul de ctin (oleum Hippopheae) conine carotine si carotinoide, tocoferol i acizi grai nesaturai. Tratamentul bolii ulceroase este complex i deseori empiric. Toate antiulceroasele contemporane sunt capabile: s liniteasc durerea; sa accelereze cicatrizarea ulcerului; s diminuie proporia pacienilor cu evoluie nefavorabil sau ce necesit intervenie chirurgical. Terapia ulcerului activ presupune n primul rnd cuparea sindromului algic i vindecarea ulcerului. E necesar de menionat c rolul factorului placebo n aceste cazuri este de aproximativ 2070%. Preparatele antiulceroase prezint o eficacitate de 6090% sau chiar mai mult, dovedit prin examene radiologice i endoscopice. O problem discutabil rmne tratamentul de durat al bolii ulceroase. Acesta presupune prevenirea recidivelor i evitarea complicaiilor (sngerrilor, perforaiilor). Indicaii pentru tratamentul de durat sau de ntreinere se consider: boala ulceroas cu 3 sau mai multe recidive pe an; rezistena la tratamentele precedente; maladii concomitente ce necesit utilizarea ndelungat antiinflamatorilor steroidiene i nesteroidiene; esofagita erozivulceroas concomitent; cicatrice deformante ale zonei pilorobulbare; complicaii grave n anamnez (hemoragii, perforaii etc.). Posibilitatea micorrii recidivelor este limitat, ndeosebi pentru tratamentul medicamentos ndelungat care inhib marcat secreia acid. Pentru a elucida evaluarea eficacitii terapiei de durat e necesar ca aceasta s se ntind pe o perioad de cel puin 5 ani cu un control sistematic. Odat cu apariia medicamentelor antisecretorii foarte puternice, ndeosebi utilizarea lor cu scop de profilaxie a recidivelor, a dezvluit o problem ipotetic a riscului de cancer gastric. Suprimarea marcat a secreiei de acid clorhidric, mai ales la utilizarea ndelungat a antisecretoriilor, favorizeaz formarea de nitrozamine cancerigene n stomac. Dei nu exist dovezi clinice certe, este recomandabil ca preparatele de acest fel s fie folosite n doze care s nu oprime complet secreia acid, iar utilizarea ndelungat s nu ie prelungit n mod nejustificat. Elecia remediilor antiulceroase este foarte dificil i cauzat de caracterul secreiei gastrice, evoluia bolii ulceroase, vrsta pacienilor, localizarea ulcerului, maladiile concomitente etc. n ulcerele cu secreie normal sau micorat, precum i n cel gastric, posibil, mai important va fi nu att reducerea aciditii, ct creterea rolului factorilor de protecie. La baza dezvoltrii leziunilor mucoasei st hipoxia, dereglarea microcirculaiei, permeabilitii i metabolismului mucoasei gastrice cu predominarea proceselor catabolice ce i determin reducerea troficii i rezistenei ei la factorii agresivi. n ulcerul mediogastral nrutirea troficii mucoasei gastrice este cauzat de micorarea tonusului

vagusului cu predominarea simpaticului. Aceste momente vor ncetini evacuarea coninutului stomacal. Asocierea insuficienei pilorusului i a refluxului duodenogastral vor contribui la favorizarea leziunilor gastrice. E constatat deasemenea micorarea proprietilor reologice a mucusului protector. Deci n aceste cazuri e important n primul rnd de a contribui la formarea mucusului i a intensifica procesele reparative i trofice prin utilizarea gastro i citoprotectoarelor. Intensificarea proceselor reparative i de protecie este ndeosebi prioritar la pacienii cu cicatrizarea lent i evoluie capricioas. Un efect pozitiv pot avea antiacidele cu o capacitate relativ mic de neutralizare (pn la 200 mEq/24 ore). n patogenia ulcerului piloroduodenal factorilor agresivi le revine poziia central, deaceea tratamentul de baz l vor constitui remediile antisecretorii i neutralizante. Elucidarea minuioas a anamnezei pacienilor ntr-o mare msur va determina preparatele de elecie. Prezena sindromului dureros marcat cu hipersecreie vor face ca antiacidele s fie de elecie. Dozele acestora vor depinde de gradul aciditii i vor determina tipul de antiacid, reieind din capacitatea de neutralizare. n caz de dureri nocturne sau prezena motoricii excesive mai efective pot fi colinoliticele de diferit nivel. Cele neselective (atropina, platifilina etc.) manifest efect spasmolitic, ce prezint un beneficiu n aceste situaii. Trebuie de avut n vedere c bolnavii de vrst naintat, ndeosebi femeile, mai ru suport atropina. n cazurile de reacii neurotice i constipaii sunt indicate metoclopramida i sulpirida. Dificulti mari prezint bolnavii cu ulcere combinate gastrice i duodenale. S-a stabilit cu certitudine c n aceste cazuri primele survin ulcerele duodenale, iar ulcerul gastric predomin n regiunea piloroantral sau unghiul stomacului. Tratamentul se efectueaz dup aceleai principii, ns timp mai ndelungat. Se includ msuri ndreptate spre nlturarea spasmului pilorului i stazei gastrice, deoarece situaiile respective se manifest prin dismotorie gastroduodenal marcat i duodenostaz cu accese de dureri repetate i ca rezultat vome acide, ce deobicei amelioreaz starea pacientului. n aceste cazuri se recomand asocierea parasimpatoliticelor periferice (gastrozepina, metacina, atropina) cu spasmoliticele (papaverina, no-pa, halidor), eglonil, metoclopramid. La persistarea durerilor se poate administra baralgina sau chiar promedolul. n tratamentul complex pot fi incluse contricalul, hordoxul care vor inhiba sistemul calicreinkininic cu ameliorarea microcirculaiei i cuparea durerii. Efect pozitiv vor avea antiacidele, ndeosebi cele sub form de gel (almagelul, fosfalugelul, maaloxul etc.) prin reducerea activitii factorului acidopeptic. Dup ameliorarea acutizrii se vor indica preparatele ce stimuleaz regenerarea cu cure de 56 luni sub controlul endoscopic i biopsie. Prezint unele particulariti i tratamentul bolii ulceroase la pacienii de vrst naintat, care necesit individualizarea dozelor i eleciei preparatelor, utilizarea unui numr ct mai mic de preparate, prezena maladiilor concomitente. Deobicei n tratamentul complex, indiferent de nivelul secreiei gastrice se includ: antiacide, preparatele bismutului, sucralfatul, analogii prostaglandinelor, preparatele ce intensific secreia mucusului. Colinoliticele trebuie utilizate cu precauie reieind din contraindicaiile lor (glaucom, adenomul prostatei, cardioscleroz etc.). Preparatele cu aciune reparativ vor fi omise sau administrate cu precauie din cauza diferencierii insuficiente a celulelor din regiunea ulcerului cu riscul de malignizare. Sulpirida poate fi de elecie n caz de sindromul astenodepresiv cu cancerofobie. n tratamentul complex pot fi incluse angioprotectoarele (parmidina, etamzilatul etc.) datorit ameliorrii

microcirculaiei. Uncle cazuri de evoluie capricioas a bolii ulceroase sunt cauzate de predominarea unor reacii vegetative i psihogene ce necesit indicarea preparatelor cu aciune neurotrop. Prezena sindromului astenodepresiv poate servi indicaie pentru administrarea amitriptilinei, melipraminei (25 mg l2 ori/zi), melerilului (10 mg 23 ori/zi). Sindromul neurotic va necesita utilizarea preparatelor de valerian, doze mici de fenobarbital, diazepam, tazepam, eleniu, rudotel (cte l2 comprimate/zi). REMEDIILE HEPATOTROPE Aceast grup de preparate includ: l. Remediile ce influeneaz secreia i eliminarea bilei. 2. Remediile hepatoprotectoare. 3. Remediile colelitolitice. HEPATOPROTECTOARELE Prin termenul de hepatoprotectoare se estimeaz capacitatea preparatelor indiferent de mecanisniul de aciune de a amplifica activitatea funcional a hepatocitelor, de a sintetiza, detoxica, elimina diferite produse biologicc. Reieind din acest punct de vedere hepatoprotectoarele reprezint o grup heterogen de preparate care include diverse substane. Deaceea este diiicil i subdivizarea lor dup un oarecare principiu. Unul din acestea este cel dup apartenena de grup. Dup acest criteriu deosebesc: l. Flavonoidesilimarina (legalon, carsil, silibinina), siliborul, catergenul, hepabene etc. 2. Preparatele vitaminice grupului B, P etc. 3. Predecesorii acizilor nucleiciasparcamul, orotatul de potasiu, riboxina etc. 4. Detoxicantele naturalecitrulina, asparagina, glutamina. 5. Preparatele aminoacizilor metionina, triptoanul. 6. Preparatele de origine vegetal liv52, hepalivul, valilivul. 7. Preparatele ce reprezint extracte puriiicate din ficatul animalelorvitogepatul, sireparul etc. 8. Preparatele ce conin un ir de substane endoge ne trofoparul, heptralul. 9. Preparatele ce conin fosfolipide eseniale, fosfolipul. 10. Preparatele combinate hepasteril A, hepasteril B etc. Reieind din faptul c o grupare dup mecanismul de aciune sau efectele provocate este foarte dificil din cauza datelor din literatur destul de contradictorii, vom ncerca n continuare de a expune un ir de preparate cu o aciune hepatoprotectoare mai specific. Silibinina sau silimarina, karsil, legalon, leprotec reprezint un extras semisintetic din Silybum mariamum sau Carduus mariamus. Substana activsilimarina prezint o combinaie a izomerilor silibininei, silicristinei i silidianinei. Posed aciune hepotoprotectoare i antitoxic. Preparatul inhib peroxidarea lipidelor ce la rndul su duce la micorarea lezrii membranelor hepatocitelor. Aceast aciune poate fi, favorizat i de cuplarea radicalilor liberi. Silimarina n hepatocitele afectate stimuleaz sinteza proteinelor i fosfolipidelor care contribuie la stabilizarea membranei i prentmpinarea pierderii componentelor intracelulare, de exemplu, a transaminazelor. Posibil, stimularea sintezei proteinelor este cauzat i de accelerarea sintezei ARN ribosomal. Preparatele de

acest tip apr ficatul de diverse intoxicaii acute i cronice datorit prentmpinrii penetrrii unor toxine n hepatocite (de exemplu, a bureilor pestrii). De obicei legalonul este utilizat n afeciunile toxice ale icatului, hepatitele cronice, ciroza hepatic. Sunt unele date despre posibilitatea administrrii acestor preparate n hepatitele acute i cronice cu sindroame de inflamaie i colestaz. E necesar de menionat c silimarina este ndeosebi indicat n patologia hepatic cu evoluie lent pentru tratamentul de durat datorit unei aciuni treptate i moi. Preparatele de acest tip se livreaz sub form de comprimate i drajee a cte 35 i 70 mg, capsule a 140 mg, soluie buvabil cu un coninut de 100 mg ntro lingur de msur. Se indic n cazurile grave cte 140 mg 3 ori/zi, iar n cele rnai uoare 70 140 mg 23 ori/zi. Dozele de ntreinere pot constitui 3570 mg 24 ori/zi timp de cteva luni. Comprimatele, drajeele i capsulele se administreaz fr a fi rugumate cu o cantitate mic de ap. Soluia pentru ingerarea oral este preferabil la copii i vrstnici. n cazurile grave se indic cte o lingur de msur de 3 ori/zi, iar n cele uoare cte o jumtate de lingur de 3 ori/zi. Soliiia poate fi indicat i la diabetici. Preparatele se suport bine, doar ocazional potvoca un scaun moale. Nu influeneaz biotransformarea altor medicamente. Analogic cu legalonul este i siliborul care se indic cte 40120 mg 34 ori/zi. Hepabene este un hepatoprotector care n afar de silimarin (70100 mg) mai conine 275 mg extract din Funiaria officinalis. Spre deosebire de legalon normalizeaz hipo sau hiperfuncia de eliminare a ficatului, preciim i tonusul sfincterului Oddi. Este indicat n diskinezia cilor biliare i maladiile hepatice neinflamatorii, sindromul dup colecistectomie. La aduli se administreaz cte o capsul de 3 ori/zi, la necesitate cte 2 capsule 3 ori/zi i una nainte de somn. Hepabene poate provoca reacii alergice sub form de erupii cutanate, prurit, slbiciune, creterea volumulu urinei eliminate. Pe parcursul tratamentului e necesar de exclus alcoolul. Preparatul este contraindicat n maladiile hepatice inflamatorii i biliare acute i subacute, n timpul grgviditii i lactaiei, n cazul sensibilitii la unul din componeni. Catergenul flavonoid semisintetic din plante. Preparatul cupleaz radicalii liberi din esutul ficatului; prentmpin sau duce la regresia infiltraiei lipidice degenerative a hepatocitelor (n intoxicaia cu alcool sau abuz de hran bogat n grsimi); stabilizeaz membrana lizozomilor hepatocitelor; crete regenerarea hepatocitelor i celulelor Kupfer; inhib sinteza prostaglandinelor i colagenului; inhib activitatea oxidazelor microzomiale hepatice. Se absoarbe ra;pid din tubul digestiv cu o concentraie maxim n snge peste l4 ore dup o doz de 500 mg. Se elimin prin urin 7080% timp de 24 ore sub forme de mai niult de 10 metabolii conjugai cu acidulglucuronic sau sulfuric. Excreia activ se ncepe peste 9 11 ore dup prima doz. Catergenul se indic n: hepatoza lipidic (alimentar, alcoolic, toxic, endocrinopatic); fibroza i ciroza hepatic cu prezena hepatomegaliei pronunate. Se indic n aceste situaii de la 2 la 8 drajee pe zi. Doza este proporional gravitii maladiei. La micorarea dimensiunilor ficatului doza se reduce. De obicei suspendarea catergenului are loc treptat cte o doz la 37 zile, iar mai rapid, doar cnd dimensiunile ficatului se reduc mai intensiv. Se consider cu perspectiv asocierea cu zixorina n icterele parenchimatoase cu colestaz.

Dintre reaciile adverse au fost menionate accentuarea colestazei n caz de sindromul cu icter marcat, cazuri de anemie hemolitic. Catergenul nu influeneaz practic biotransformarea altor medicamente. Zixorina este considerat ca un inductoral sistemelor enzimelor hepatice i anume a substratelor oxidrii microzomale. Efectul deplin se dezvolt la a 5 zi, iar dup alte teste i mai repede. Preparatul se absoarbe bine din tubul digestiv cu o concentraie maxim peste 2, l ore i o cuplare intens cu proteinele (96%). Se constat dou perioade de njurntire T alfa1,25 ore i T beta17,2 ore. Administrarea repetat nu accelereaz eliminarea proprie. Zixorina se indic n: hepatite parenchimatoase acute cu icter; hiperbilirubinemia funcional tip Jilber (cu exces de bilirubin liber); icterul nou-nscuilor i profilaxia lui; necesitatea de a accelera metabolismul alcoolului, preparatelor medicamentoase i steroizilor endogeni. Se administreaz n sindromul Jilber i pregtirea ctre colegrafie odat n sptmn unimomentan o capsul la 10 kg corp. ln icterele parenchimatoase modcrate se indic zilnic cte o capsul la 10 kg corp repartizat n doze egale, iar n intoxicaiile grave (hepatite, colangite, intoxicaii acute)zilnic cte l,52 capsulela 10 kg corp. Deoarece aciunea zixorinei se rsfrnge asupra zonei III a acnusului hepatic (paracentral), n cazurile cronice cu procese distructive marcate dozele mari de preparat pot accentua lezarea acestor structuri. La astfel de pacieni dozele se micoreaz pn la 0,5 capsule la 10 kg corp. E necesar de menionat, c clearanceul preparatelor ce se inactiveaz n microzome se intensific i are loc reducerea efectului clinic. La utilizarea ndelungat, ndeosebi la btrni, se poate dezvolta osteoporoza pn la fracturi patologice datorit accelerrii scindrii vitaminei D3 endogene. Din cauza stimulrii metabolice a aparatului glandular al stomacului poate surveni pirozitatea. La l% din pacieni sunt posibile reacii alergice. Trofoparul reprezint un extras din splina de bovine ce conine un factor hepatoprotector ca un component natural al membranelor celulare n cantitate echivalent cu 40 mM acd glutamic. Preparatul restabilete activitatea funcional a hepatocitelor prin normalizarea proceselor enzimatice: activitatea transaminazelor; refacerea sistemelor de conjugare cu revenirea bilirubinemiei. Sa constatat deasemenea oprimarea procesului inflama^tor mezenchimal, restabilirea i normalizarea sintezei proteinelor, n special al albuminei, timpului de protrombin, metabolismul lipidic i energetic (coninutul de glicogen). Sub influena trofoparului crete diureza cu reducerea edemelor i ascitei, se normalizeaz. hemoleucograma, diminueaz sindromul splenopriv. Preparatul se indic n cure repetate deoarece el conine elemente structurale de substituie ale membranei celulare ale hepatocrtelor, lezate n afeciunile hepatice. Trofoparul este indicat n: hepatite cronice i acute de diferit genez, ciroza hepatic, diferite afeciuni hepatice ce nsoesc diverse maladii sau stri patologice (diabet, ulcer gastric i duodenal, malnutriie etc.) mai ales cnd sunt contraindicai glucocorticoizii. Trofoparul se livreaz sub form de pulbere liofilizat n flacoane, soluia fiind pregtit nemijlocit nainte de administrare. Coninutul flaconului se dizolv n 4 ml ap purificat. La aduli se administreaz 2 ml i/m zilnic, restul 2 ml pstrnduse n frigider timp de 24 ore. Durata tratamentului depinde de tipul afeciunii hepatice i evoluia ei. n formele clinice de hepatit viral acut se vor injecta zilnic cte 2 ml timp de 10 zile, iar n cele severe i prelungite durata curei constituie 20 zile. ln hepatita cronic durata curei

va fi de 20 zile cu repetare ulterioar la un interval de 68 luni. Pentru tratamentul hepatitei cronice agresive i cirozei hepatice vor fi necesare injecii zilnice timp de 30 zile cu repetarea curei la uninterval de 34 luni pn la stabilizarea procesului evolutiv. Durata tratamentului la copii va constitui 5 zile n hepatita viral acut, 10 zile n cea cronic i 20 zile n cea agresiv i ciroza hepatic. Sindromul de malnutriie necesit o cur de 15 zile cu repetarea la intervale lunare. Dozele pentru copii vor constitui: l ml pn la un an, l,5 ml410 ani i 2 ml 1015 ani. Pentru preparat nu sau stabilit contradicaii. Se poate asocia cu alte preparate sau produse terapeutice. Heptralul (ademetionina) componentul activ este S-adenozil-L-metionin. Substana activ este un substrat fiziologic al multor reacii biologice, esuturi i medii ale organismului. Preparatul se consider ca donator de grupe metil, participnd la reaciile de transmetilare. Se consider c n leziunile ficatului are loc un deficit de ademetionina. Heptralul ca surs exogen de ademetionin ajut la prevenirea acumulrii metaboliilor toxici n hepatocite i contribuie la meninerea viscozitii normale a membranelor celulare fr de care e imposibil activitatea enzimelor membranodependente. Ademetionina este implicat n sinteza catecolaminelor cu restituirea nivelului de neurotransmiteri i sensibilittii receptorilor. Ea sporete concentraia de serotonin n creier. Heptralul posed aciune antidepresiv cu efect timoleptic. Prepartul este deasemenea un predecesor al compuilor tiolici (cisteinei, glutationului, coenzimei A etc.) Se consider un hepatoprotector destul de puternic. Sa stabilit intensificarea metabolismului alcoolului n organism. Frizerii din spitalele respective au observat o cretere mai intensiv a prului pe cap la pacienii ce administrau heptral. Preparatul se livreaz n comprimate filmate i flacoane cu 760 mg pulbere liofilizat cu fiole solvent a cte 5 ml. Heptralul se indic n strile precirotice sau cirotice cu colestaz intrahepatic, sindromul depresiv, inclusiv secundar. ln tratamentul intensiv se administreaz i/m sau i/v cte 510 ml soluie n primele 23 sptmni. Terapia de ntreinere 24 comprimate/zi ntre mese fr a fi strivite, deoarece sunt enterosolubile. Avnd n vedere efectul tonizant nu se recomand de administrat preparatul nainte de somn. Pe parcursul tratamentului oral e necesar de controlat nivelul creatininei i ureei n snge. La copii heptralul se prescrie numai dup indicaii stricte, deoarece nu este o experien suficient n aceast privin. La utilizarea preparatului se pot manifesta reacii a1ergice, discomfort n epigastriu. Heptralul este contraindicat n primele 6 luni ale graviditii sau n caz de sensibilitate la componeni. Hepargenul (tiazolidina) substana activ, este un donator de grupe tiolice. Preparatul se absoarbe rapid din tubul digestiv i se capteaz preponderent de hepa. tocite. Hepargenul este indicat n diferite forme ale hepatitei virale, ciroza hepatic, intoxicaii cu alcool, i compui chimici, inclusiv i cele acute i cronice cu derivaii arseniului, hidrargiului etc. Preparatul se indic cte 2 comprimate a 0,l g 23 ori/zi nainte de mese timp de 48 sptmni. Terapia de ntreinere cte l comprimat nainte de dejun i mas. Se pot semnala grea, erupii cutanate, iar la supradozare conuzie, dezorientare, convulsii, dereglri ale respiraiei, hiperglicemie, com. Tratamentul la supradozare este

simptomatic i include fenobarbital, corecia dereglrilor metabolice i ale respiraiei. Hepargenul este contraindicat copiilor pn la 15 ani, gravidelor i mamelor ce alpteaz. Esentiale si fosfolip preparate care conin ca substan activ fosfolipidele eseniale sau substana EPL. Acestea reprezint un extras purificat din boabele de soie. Ele sunt constituite din fosfatidilcolin, fosfatidiletanolamin i fosfatidilserin n asociere cu acizi grai nesaturai, preponderent linoleic (aproximativ 70%). ngredientul principal al substanei EPL este l,2 dilinoleil-fosfatidilcolina sinteza creia nu este posibil n organismul uman. Prezena acestor 2 acizi grai eseniali i asigur o prioritate acestei forme de fosfolipide fa de fosfolipidele endogene. E tiut bine faptul c fosfolipidele sunt componentul structural de baz al membranelor celulare i organelor intracelulare, precum i elemente strict necesare pentru diferenierea, multiplicarea i regenerarea esuturilor. Substana EPL contribuie la stabilizarea membranelor hepatocitelor prin interpunerea n defectele membranare, restabilind n aa fel activitatea metabolic intact a celulei. Ea contribuie la creterea activitii i fluiditii membranelor. Acizii grai nesaturai, spre deosebire de cei saturai, determin micorarea rigiditii componenilor membranari. Intercalarea fosfolipidelor eseniale prentmpin orientarea paralel a fosfolipidelor n membran. Ca urmare se reduce densitatea structurilor fosfolipidice cu normalizarea permeabilitii membranei i ameliorarea metabolismului celular. Fosfolipidele cu un coninut mare de acizi grai nesaturai contribuie la activarea enzimelor membranare fosfolipiddependente. Acestea din urm permit meninerea proceselor metabolice n hepatocite, mrind tot odat potenialul detoxicant i excretor. Se micoreaz activitatea proceselor patologice ca ibroza, cauzate de administrarea buturilor alcoolice. Substana EPL micoreaz intensitatea proceselor de peroxidare a lipidelor, care se declanzeaz practic la aciunea majoritii agenilor patogeni. Eliberarea radiealilor liberi, ce duce la dereglarea homeostazei celulare, posibil, este stadiul precoce al nccrozei parenchimatoase, inflamaiei sau intoxicaiei. Insuficiena fosfolipidelor duce la derglarea metabolismului lipidie cu infiltraia lipidic a ficatului. Eseniale i fosfolip sunt indicate n: steatoza hepatic de diferit etiologie; hepatite cronice i, posibil, acute, alcoolice; ciroza hepatic; insuficiena hepatic, inclusiv, coma; afeciuni toxice, imune, prin iradiere; dereglri hepatice ca complicaii n diferite maladii; afeciuni ale ficatului n toxicozele gravidelor, profilaxia i tratamentiil afeciunilor hepatice medicamentoase; psoriasul. Tratamentul cu eseniale se recomand de efectuat concomitent cu soluii n fiole i capsule, iar odat cu ameliorarea strii se trece numai la capsule. Se pot administra. 24 fiole eseniale a cte 5 ml n zi. La necesitate se poate dizolva soluia cu sngele bolnavului n raport l:l, administrarea i/v fiind lent. Nu se recomand asocierea cu alte preparate. Capsulele de eseniale forte se indic n doze destul de mari cte 2 de 23 ori/zi n timpul mesei cu cantiti mici de ap. Tratamentul se efectueaz minim 3 luni, iar la necesitate se repet sau se prelungete. ln psorias se indic iniial cte 2 capsule 3 ori/zi timp de 2 sptmni, apoi 10 injecii i/v a cte 5 ml zilnic dup care se reea administrarea eseniale n capsule timp de 2 luni. Aceast sclieni poate fi unica n tratamentul psoriasului.

Fosfolipui se indic cte l2 capsule 3 ori/zi n timpul mesei. Sunt unele date despre micorarea nivelului bilirubinei necomjugate, transaminazelor, gamaglobulinelor n ser, precum i despre reducerea vitezei de progresare a dereglrilor renale, varicelor, encefalopatiei hepatice, reducerii riscului hemoragiilor la bolnavii cu ciroz. Preparatele de obicei se suport bine. La pacienii cu stomacul sensibil pot fi semnalate dereglri dispeptice, hipersalivaie. Liv-52 i hepalivulreprezint extrase dintr-un ir de plante cu efect hepatoprotector. Preparatele exercit aciune lipotrop; contribuie la regenerarea hepatocitelor, accelereaz metabolismul n ficat cu normalizarea funciei n diferite afeciuni; crete rezistena ficatului la agenii patogeni (hepatita A, hepatita B, hepatotoxice), nedicamente (paracetamolul, antibiotice, anticanceroase, anticoncepionalele orale), alcoolul; amelioreaz digestia i asimilarea produselor alimentare cu creterea apetitului i a masei corporale; stimuleaz hemopoeza. Preparatele sunt indicate n: hepatoza lipidica; hepatita viral A si B; hepatita toxic provocat de medicamente, alcool, substane chimice; hepatita cronica activ; ciroza hepatic; encefalopatie hepatic; toxicoza gravidelor; icter; anorexie i dereglri ale alimentaiei; micorarea masei corpului i retenia creterii la copii; perioada de reconvalescen dup maladii grave, traume, combustii; cu scop profilactic lacopii, rude apropiate cu maladii hepatice congenitale; profilaxia afeciunilor hepatice la utilizarea alcoolului, medicamentelor i substanelor chimice; tratamentul complex al maladiilor degenerative i cronice, diabet zaharat, maladiilor infecioase, cardiopatiei ischemice. Liv-52 se indic la aduli cte 23 comprimate 34 ori/zi sau l2 lingurie soluie buvabil 3 ori/zi, sau 7,5 ml sirop 2 ori/zi. La copii l2 comprimate 34 ori/zi sau 10 20 picturi 3 ori/zi sau 2,5 ml sirop 2 ori/zi. La copiii sub 2 ani se indic numai soluia per os cte 5 10 picturi 3 ori/zi. Hepalivul se dozeaz la aduli cte 23 comprimate 34 ori/zi, iar n ciroz i hepatit infecioas se poate crete de 3 ori. La copii cte l2 comprimate 34 ori/zi. Dup compoziie i principiul de dozare asemntoare cu hepalivul este preparatul liv plus. Liv-52 i hepalivul se suport bine cu dezvoltare ocazional a unor reacii alergice. E necesar de a fi precaui la bolnavii cu maladii inflamatorii acute ale stomacului i intestinului. Hepasterilul A i B reprezint soluii perfuzabile cu aciune hepatoprotectoare i detoxicant. Hepasterilul A conine sodiu, potasiu, clor, asparagin, malat, L-arginin, Lacid malic, sorbitol, amida acidului nicotinic, riboflavin-5 ester al acidului fosforic, pantotenil, piridoxin. Hepasterilul B suplimentar contine bicarbonat, fosforilcolin, Lmetionin, biotin, levuloz i sunt lipsite asparagina, L-arginina, sorbitolul. Hepasterilul A datorit L-argininei contribuie la accelerarea sintezei ureei i poate diminua nivelul amoniacului din snge n cazul afeciunilor hepatice cu intoxicaie amoniacal. Acidul malic asigur metabolizarea argininei i necesarul de energie pentru ciclul ureei. Sorbitolul asigur o surs de fructoz, deci i energie. Vitaminele grupului B sunt implicate n sistemul enzimatc al proceselor metabolice. Preparatul este indicat n hepatita acut i cronic; ciroza hepatic; encefalopatia hepatic; com i stri precomatoase ca i consecin a leziunilor hepatice; stri dup intervenii chirurgicale cu anastomoz portocav; hemoragii din vase esofagiene; amoniemie crescut dup leziuni tisulare ntinse.

Hepasterilul se indic individual reieind din concentraia iniial a amoniacului n snge i se corecteaz n dependen de stare. De obicei se indic 500 ml peruzie i/v cu viteza 40 picturi/min. Administrarea se poate repeta la fiecare 12 ore. Utilizarea este posibil doar la pstrarea funciei filtrative a rinichilor i deci este contraindicat n insuficiena renal acut i cronic. Pe parcursul tratamentului e necesar de controlat nivelul potasiului n ser. Uneori sunt semnalate reacii alergice. Hepasterilul B ampli.ic procesele de detoxifiere i crete activitatea proceselor metabolice n ficat. Componentele preparatului sunt donatori de radicali care se utilizeaz la sinteza sau sunt substrate necesare pentru aceast activitate a hepatocitelor cu cuplarea produselor toxice n rezultatul metabolismului. Se indic n: hepatita acut i cronic, hepatoze. Se adniinistreaz n perfuzie i/v 500 1000 ml/24 ore cu o vitez de 40 picturi/min. Precauiile i contraindicaiile sunt ca i la hepasterilul A. Sireparulreprezint un extract din ficat cu 10 mkg cianocobalamin la fiecare ml soluie. Preparatul contribuie la regenerarea parenchimului hepatic i cu un efect detoxicant. Se indic n hepatite (cronice i subacute), ciroze, steatoza hepatic de diferit origine, afeciuni toxice i medicamentoase ale ficatului. Sireparul se administreaz i/m sau i/v lent. Dozele zilnice pentru adult sunt de 23 ml, iar pentru o cur 150200 ml. Pentru copii l14 ani se injecteaz l3 ml/zi timp de 26 sptmni. E necesar ca s se nceap cu doze mici treptat crescnd cu 0,5 ml. La utilizarea i/v preparatul se dizolv cu sngele bolnavului sau cu ser fiziologic. Sireparul poate provoca reacii alergice sub orm de prurit i erupii cutanate, hiperemia feei cu senzaie de cldur, dureri abdominale. Preparatul este contraindicat n hepatita acut i n caz de sensibilitate la el. Deaceea iniial se injecteaz 0,l0,2 ml i/m adnc i dac peste 30 minute nu apar manifestri alergice se poate indica doza terapeutic deplin. De rnd cu preparatele cu efect hepatoprotector, nnai rnult sau mai puin afirmat n clinic, o utilizare destul de larg au un ir de remedii cu efecte adjuvante sau indirecte asupra .funciilor ficatului. Printre acestea pot fi enumerate substanele ce influeneaz metabolismul lipidelor, troficitatea i funciile hepatocitelor. Infiltrarea hepatocitelor cu acizi grai sau steatoza hepatic se consider ca un stadiu iniial al afeciunilor ficatului. Reieind din aceste considerente n literatura de specialitate se discut despre unele preparate cu aciune lipotrop, adic capabile s prentrnpine depozitarea grsimilor n hepatocite. Acest efect este bine fundamentat biochimic i experimental, ns manifestarea clinic este contraversat i discutabil. Cu toate acestea n clinic destul de larg se folosesc cu acest scop metionina, colina, inozitolul, acidul lipoic, lipamida, betaina, acidul folic i cianocobalamina (B12) fie ca monoterapie sau preparate combinate. Preparatele respective mai sunt numite antisteatozice datorit faptului c favorizeaz sinteza i transportul fosfolipidelor, uurnd metasbolizarea grsimilor neutre i impiedicnd acumularea lor n ficat. n aa mod ele previn degerescena i disfunciile hepatice. Acidiil lipoic i lipamida. Acidul lipoic se formeaz n organism, dar poate fi ingerat cu produsele alimentare (carnea). El reprezint un cofactor al mai multor enzime ce particip n metabolismul glucidic si lipidic. Sub influena acestuia are loc transformarea lactatului n piruvat cu creterea utilizrii piruvatului i cetoglutaratului, ce pot fi responsabili de acidoza metabolic. Acidul lipoic contribuie la formarea coenzimei

A, un factor important n transportul acetatului i acizilor grai, diminund infiltraia lipidic a ficatului i amplificnd metabolismul i secreia bilei. ln snge se micoreaz coninutul lipidelor totale i colesterolului. Se determin activizarea proceselor anabolice cu creterea masei corporale. Acidul lipoic posed deasemenea un efect hepatoprotector fa de diferii agenii ca barbiturice, metalele grele (plumb, hidrargiu, arseniu etc.), alcool, ciuperci etc. Se presupune c grupele disulfidice n organism se transform n grupe tiolice care fie c fixeaz toxinele (ionii metalelor grele), fie c susin activitatea enzimelor reducatoare, ce particip la procesele de detoxicare. Acidul lipoic i lipamida se indic n hepatitele acute i cronice. Sa constatat c n hepatite este micorat cantitatea substanei n ficat. Beneficiul terapeutic se manifest prin ameliorarea funciei organului i reducerea nivelului aldolazei, transaminazelor etc. Sunt date despre eficacitatea preparatelor n ciroz posthepatic, precum i n cea biliar, portal cu micorarea icterului, pruritului, dimensiunilor ficatului etc. Un efect pozitiv sa depistat i la utilizarea acidului lipoic i lipamidei n tratamentul diabetului zaharat. n formele uoare a acestei maladii poate fi suficient asocierea preparatelor cu dieta, iar n formele grave poate reduce necesitatea n insulin. Posibil, c n acest caz este important i aciunea lipotrop, precum i micorarea colesterolului i betalipoproteinelor, efecte ndeosebi favorabile la persoanele cu predispoziii familiale ctre obezitate sau hiperlipidemii. Acidul lipoic se indic intern dup mas de 24 ori/zi a cte 25 mg la aduli i 12 mg la copii pn la 7 ani, 1225 mg la cei ntre 712 ani. Se poate administra i i/m cte 2 ml soluie 0,5% odat/zi. Lipamida se indic n aceleai doze ca i acidul lipoic dup mas, ns preparatul se suport mai bine deoarece este lipsit de mirosul i gustul neplcut. La administrarea preparatelor, ndeosebi a acidului lipoic, se pot dezvolta dereglri dispeptice, reacii alergice, creterea secreiei gastrice (e nedorit n caz de hipersecreie). Colina face parte din complexul vitaminelor grupului B (B4). Se gsete n produsele alimentare (ficat, glbenu deou, creier, rinichi) sub form de colin i licitin, o grsime bogat n colin. Se poate sintetiza i n organism prin metilarea etanolaminei cu participarea metioninei sau altor compui donatori de grupri metil. Colina intervine n sinteza glicerofosfatidelor i sfingomielinelor, componente ale membranelor biologice, precum i a lipoproteinelor plasmatice. Ultimele sunt implicate n transportul acizilor grai de la ficat spre esutul adipos. Preparatul particip la reaciilede transmetilare dup transformarea oxidativ n betain, inclusiv i la sinteza inetioninei. Colina este componenta acetilcolinei, mediator al sistemului colinergic (parasimpatic), deaceea la doze mari poate manifesta proprieti parasimpatomimetice. Se indic, dei cu eficacitatea ndoelnic, pentru proilaxia i tratamentul steatozei hepatice i hepatitelor cronice la alcoolici i pacienii supui aciunii unor compui hepatotoxici, precum i n stadiul incipient al cirozei. Sunt date despre utilizarea colinei n distonii neurovegetative i unele afeciuni ale sistemului nervos central (coree, dischinezii tardive dup neuroleptice, demena senil etc.). Dozele uzuale sunt de l g 26 ori/zi oral sub forma de clorur, citrat sau tartrat. n afeciunile sistemului nervos central n doze pn la 20 g/zi. Inozitolul un izomer al glucozei, inclus n grupul vitaminelor hidrosolubile, dei nu este o vitamin. Este o substan ce se gsete n produsele vegetale sub form de

hexofosfat sau aa numit acid fitic. Inozitolul se produce deasemenea de bacteriile intestinale i, probabil, se sintetizeaz n organism. Se consider c inozitolul este un component al fosfolipidelor membranare necesar pentru procesele de cretere. El, fiind eliberat din fosfatidilinozitolul meinbranar, ndeplinete funcia de mesager secundar cu eliberarea ionilor de calciu din celul. Ca factor lipotrop substana, fiind un component al lipoproteinelor plasmatice, contribuie la transportul lipidelor hepatice i intestinale. Preparatul este utilizat n afeciunile cu tulburri ale transportului i metabolismului lipidelor. Cu acest scop se administreaz cte l2 g/zi. Eficacitatea este discutabil. Sau constatat unele beneficii ale inozitolului n nevrita diabetic datorit micorrii coninutului acestui substrat n fibrele nervoase i incorporri deficitare n fosfolipide. Se indic fracionat cte l3 g/zi. Metionina aminoacid esenial. Aciunea lipotrop se manifest prin participarea la sinteza cisteinei care este implicat n fosforilarea grsimilor. Preparatul contribuie la procesele de sulfoconjugare, stimulnd funcia antitoxic a ficatului. Se consider c n organism este prezent sub form de adenozilmetionin, substan endogen cu efect hepatoprotector (vezi heptralul). Metionina se indic la hepatici ce nu pot consuma o diet adecvat, precum i la pacienii ce sunt supui aciunii unor hepatotoxice. Se administreaz oral cte l4 g/zi fracionat. Eficacitatea este discutabil. Preparatul este contraindicat: n bolile hepatice gravehepatita sever, encefalopatia hepatic, coma hepatic deoarece poate agrava starea pacieniior cu intensificarea hiperamoniemiei. La utilizarea metioninei mai pot fi semnalate depresii, erupii cutanate, leucopenie, agranulocitoz. Vitamina B12 (cianocobalamina) efectul lipotrop, posibil, este cauzat de participarea la sinteza grupelor labile metil, precum i a metioninei, colinei, creatininei, acizilor nucleici. Eficacitatea n maladiile hepatice (hepatite, ciroze, hepatita A) este discutabil. Dozele de cianocobalamin variaz de la 3060 mkg sau 100 mkg pesteo zi pn la l5 mg zilnic sau peste o zi i/m timp de 2540 zile. Nu se asociaz ntr-o sering cu tiamina i riboflavina. Acidul folic face parte din factorii lipotropi deoarece particip la reglarea sintezei, transportrii grupelor metil la procesele de metilare. Preparatul de rnd cu vitamina B12 micoreaz necesitatea n colin, metionin i le pstreaz pentru organism. Betaina (C.B.B.)exercit aciune hepatoprotectoare prin ameliorarea proceselor metabolice n ficat. Contribuie deasemenea la asimilarea proteinelor, glucidelor, lipidelor, normalizarea coninutului trigliceridelor n snge la creterea lor moderat. Betaina se indic ca remediu de substituie n tratamentul maladiilor cronice inflamatorii cauzate de insuficiena excretorie a pancreasului, stomacului, intestinului, ficatului, vezicii biliare, precum i n strile de rezecia acestor organe, meteorism. Preparatul poate fi utilizat ca adjuvant n tratamentul hipertrigliceridemiilor. Betaina se administreaz sub form de comprimate (conin 2 g substan activ) sau granule (25 g) care se dizolv la un pahar cu ap i se bea nainte sau dup mas de l3 ori/zi. Diversitatea funcilor ficatului determin tendinele experimentatorilor i clinicienilor de a argumenta i utiliza n tratamentul afeciunilor hepatice a unei game foarte variate de preparate ce pot stimula ndeosebi uncia sintetic i detoxicant. Datele

literaturii sunt destui de contraversate n ce privete eficacitatea acestor grupe de remedii. Printre ele pot fi numite: vitaminele grupei B (B1, B2, B6, B12), acidul orotic, orotatul de potasiu, ornicetilul, acidul glutamic i aspartic, panangina, arginina, cisteina, metionina, xantina, hipoxantina, riboxina etc. Aciunea lor se datorete fie amplificrii sintezei de enzime, proteine, acizi nucleici, fie c nsi pot servi ca materiale plastice. Prin aceasta ele amplific mai mult indirect funcia detoxicant a icatului. lns un ir de preparate o pot influena i n mod direct, mai. ales prin fixarea amoniacului care n afeciunile cirotice este un metabolit ce determin o gam de manifestri neurotoxice. Medicamentele cu astfel de aciune sunt: arginina, acidul glutamic i aspartic, lactuloza, neomicina, ornicetilul, precum i unele preparate combinate ca hepasterilul A i B. Ele mai sunt numite i remedii hipoamoniemiente, micornd concentraia amoniacului n organism prin diminuarea producerii i absorbiei n intestin sau prin detoxifierea lui din snge. La declanarea encefalopatiei hepatice la cirotici fenomenele neurologice sunt cauzate de untarea din sistemul venei port cu nimerirea n circulaia sistemic a amoniacului, mercaptanului, acizilor grai cu caten scurt, tirozinei, fenilalaninei, triptofanului. Preparatele ce reduc nivelul amoniemiei pot ameliora starea pacienilor. E necesar de menionat c acest efect va fi mai marcat dac encefacopatia portal a fost declanat de unii factori exogeni (sngerri digestive, aport excesiv de proteine etc.), ns minor sau absent dac ea este rezultatul progresrii insuficienei hepatocelulare. Acidiil orotic se folosete sub form de orotat de potasiu. Orotalul este predecesor al timinei i uracilului, bazelor pirimidinice i deci este implicat n sinteza ADN i ARN. Preparatul stimuleaz procesele de cretere i utilizare a proteinelor. Sa constatat deasemenea o aciune lipotrop, coleretic latent i durabil, hepatoprotectoare fa de toxicele hepatice. Beneficiul terapeutic se poate manifesta prin reducerea transaminazelor, amplificrii funciei sintetice i detoxicante. Preparatele acidului orotic sunt indicate n: hepatite cronice, hepatite prin colestaz, tulburri dispeptice din insuficiena hepatic, ciroze, hiperuricemie, hipercolesterolemie. Orotalul de potasiu se indic n maladiile ficatului i cilor biliare, provocate de intoxicaii (n afar de ciroz cu ascit) cte 0,250,5 g 23 ori/zi cu o or nainte sau 4 ore dup mas timp de 2040 zile. La nevoie cura se repet peste o lun. La copii doza este de 10 20 mg/kg n 23 prize. Se mai pot ntlni i preparatele lactiniul (comprimate 250 mg l2 ori/zi), i purinorul (drajeuri ce conin orotat de potasiu, xantin, adenin cte l2 drajeuri 3 on/zi la mese sau fiole cu surplus de hipoxantin i inozitol a cte 5 ml.). Arginina este singurul aminoacid cu grupare guanidin, care n ficat este scindat de arginaz n uree i ornitin. Ultima intervine n metabolismul amoniacului prin fixarea lui i micorarea concentraiei n snge. Arginina intervine deasemenea n sinteza unor proteine plasmatice, nucleoproteine, hemoglobinei. Preparatul se livreaz sub form de arginin clorhidrat i arginin sorbitol flacoane 250 ml. Se indic n: coma hepatic, ictere severe de cauz virotic, coma posthemoragic, hiperamoniemii latente din hepatite cronice i ciroze. Este mai efectiv n hiperamoniemii trectoare i minor n insuficiena ireversibil a hepatocitelor. Se administreaz n perfuzii intravenoase cte 1020 ml/kg/24 ore (0,51 l/24 ore). Arginina este contraindicat n acidoze hipercloremice, anurie, iar n insuficiena renal impune pruden.

Ornicetilul substana activ e ornitina ce posed proprieti de a mjcora concentraia amoniacului n snge i a normaliza starea acidobazic n organism. Preparatul se indic n hepatite, ciroze, encefalopatia i coma hepatic, afeciunile ficatului n alcoolism. Ornicetilul se administreaz i/m cte 26 g sau i/v prin bolus 24 g n l2 prize. La necesitate se poate introduce i/v prin perfuzie 2550 g n 5001500 ml ser fiziologic, glucoz sau ap distilat cu o vitez de 40 picturi/minut. Durata curei se determin dup concentraia amoniacului n snge i starea bolnavului. Cura se poate repeta fiecare 23 luni. Eficacitatea preparatului crete la asocierea cu hialuronidaza n perfuzie. Acidul aspartic este folosit sub form de asparaginat de potasiu i magneziu (asparcam, panangin, aspatofort etc.). Substana asigur legtura acizilor aminai cu alte metabolisme, particip la sinteza proteinelor, unor enzime, acizilor nucleici, precum i proprietate de a fixa amoniacul. Preparatele acidului aspartic sunt indicate n hepatitele cronice singure sau n asociaie cu colina, ornitina; hiperamoniemia n coma hepatic; adjuvant n chimioterapia cu anticanceroase; cardiopatia ischemic. Panangina cu scop curativ se administreaz cte 2 drajee 3 ori/zi sau l2 fiole (l0 ml) dizolvate n 50 100 ml 5% glucoz lent unimomentan sau prin perfuzie i/v. Cu scop profilactic se ingereaz cte un drajeu 3 ori/zi. Aspatofortul se injecteaz i/v lent 2 fiole a 10ml l2 ori/zi sau prin perfuzie 2 fiole n 250 ml 5% glucoz timp de 60 minute l2 ori/zi.,Cura este de 3 sptmni. ln coma hepatic se pot efectua 24 perfuzii n zi. Lactuloza (vezi laxativele prin nmuierea scaunului). Neonricina antibiotic aminoglicozidic. Efectul dup administrarea peroral se datorete influenei asupra florei intestinale cu micorarea produciei de amoniac n colon. Eficacitatea este asemntoare lactulozei. Preparatul se indic oral sau prin sond iniial 8 g/zi sau l g fiecare 46 ore cu micorarea ulterioar la 24 g/zi. Se poate introduce i sub form soluie l% n clism (l9 g n 100200 ml ser fiziologic 24 ori/zi). Este avantajoas asocierea cu lactuloz. Din cauza reaciilor adverse utilizarea este rezervat cazurilor rezistente la lactuloz. Reaciile adverse i contraindicaiile sunt cele caracteristice aminoglicozidelor, ns deoarece doar l 3% din doz se absoarbe, rar cnd va provoca oto- i nefrotoxicitate, riscul fiind mai mare n insuficiena renal. Acidul glutamic substrat pentru detoxifierea amoniacului datorit interaciunii cu el i formrii glutaminei. Reducerea hiperamoniemiei i eficacitatea terapeutic sunt discutabile. Este administrat sub form de glutamat de sodiu prin perfuzie i/v la dizolvarea a 32 g n 100 ml glucoz 5 sau 10% cu repetarea eventuala dozei n 24 ore. Dup ce bolnavul a revenit n cunotin se ingereaz peroral 512 g/zi n cteva prize. E necesar de menionat coninutul mare de sodiu, care poate duce la dereglri electrolitice cu alcaloz i hipokaliemie. n caz de lipsa efectului la neomicin sau insuportabilitatea ei, se poate folosi pe un timp scurt metronidazolul cte 250 mg fiecare 8 ore, care este lipsit de reaciile adverse severe. INTERFERONII UTILIZATI N TRATAMENTUL HEPATITELOR CRONICE

Majoritatea hepatitelor cronice actualmente se consider c sunt de origine viral, fie identificat sau neidentificat. Tratamentul complex al acestora trebuie efectuat lund n consideraie gradul activitii procesului patologic, sindromul de baz al maladiei, prezena simptomelor stadiului cirotic i faza infeciei virale (integrare sau replicare). Totui, principalul criteriu este replicarea viral i gradul ei de activitate indiferent de manifestrile procesului inflamator. Anume acest criteriu este cel mai important n pronosticul maladiei, precum i n necesitatea iniierii terapiei etiotrope, inclusiv chiar la manifestri clinice minime. Cu acest scop sunt utilizate un ir de preparate cu aciune antiviral. Interferonii sunt acele remedii care mpiedic replicarea virusului. Ei reprezint proteine cu mas molecular mic cu efecte antiviral, antiproliferativ i imunoniodulator. Interferonii se produc de B i T-limfocite, fibroblati. Se cunosc 2 tipuri: interferonii alfa i beta cu efect preponderent antiviral, iar interferonii gama preponderent activitate imunomodulatorie. Interferonoterapia este justificat datorit faptului c la pacienii cu hepatite virale se produc cantiti mici de interferoni i este redus activitatea citotoxic a celulelor-kiler ale organismului, dar care se activeaz de interferoni. Efectul antiviral al interferonilor se bazeaz pe inhibarea sintezei proteinelor virusurilor, modificarea metabolismului n celule, creterea activitii endonucleazei latente i sintezei oligoadenilsintetazelor. Aceste enzime inhib sinteza proteinelor virale i scindeaz cele formate. Interferonul afla2 uman actualmente este substituit de intereronii alfa recombinai. Se cunosc urmtoarele preparate: Egiferonul (interferon alfa) este un ala interferon leucocitar uman cu efecte antiviral, imunomodulator i antiproliferativ. Preparatul este efectiv n unele infecii virale i leucoze. Egiferonul se livreaz sub form de pulbere liofilizat n fiole cte 1000000 Ul. Egiferonul se indic n hepatita viral B i C activ. ln hepatita viral B se administreaz cte l3 mln Ul/zi, apoi doza se micoreaz treptat, timp de 12 sptmni. n hepatita viral C se injecteaz l3 mln Ul 3 ori n sptmn. Odat cu micorarea activitii SGOT pn la 100 doza se poate reduce. Durata curei 6 luni. Soluia se pregtete ex tempore. Egiferonul este contraindicat n insuficiena hepatic decompensat parenchimatoas sau vascular, insuficiena renal, infarct acut de miocard, sensibilitate la interferoni. La utilizarea preparatului pot surveni simptome gripale, iar mai raranorexie, grea, vom, slbiciune, depresie, prurit, parestezii. Velferonul se livreaz n fiole a 3 sau 10 mln UA interferon alfanl limfoblastic uman purificat. Preparatul posed efect antiviral. Se indic n hepatita cronic activ B. Velferonul se administreaz i/m sau s/c cte 1015 mln UA (pn la 7,5 mln \JA/m 2) 3 ori n sptmn timp de 12 sptmni. Dac tratamentul dureaz peste 6 luni, se folosesc doze mai mici 510 mln UA 3 ori pe sptmn. Preparatul este contraindicat n dereglri grave ale icatului, rinichilor, SNC; maladii cardiovasculare; dereglri psihice; graviditate i lactaie. La utilizarea verferonului se pot constata risoane, cefalee hiper sau hipotermie, indispoziie, mialgie, slbiciune, moleal, anorexie, reducerea n pondere, leucemie, trombocitopenie, anernie, dereglri ale coagulabilitii, apatie, depresie, confuzii, convulsii, com, dereglri extrapiramidale.

Preparatul poate deregla metabolismul cimetidinei, enitoinei, varfarinei, teofilinei, diazepamului, propranololului. Trebuie excluse asocierile velferonului cu preparatele ce acioneaz asupra SNCi imunodepresivele. Pe tot parcursul tratamentului e necesar controlul sngelui (elementelor figurate) i funciile ficatului. Intronul A se livreaz sub form de pulbere n fiolc a l; 3; 5; 10 i 30 mln Ul ce conin interferon alfa-2 beta recombinat. Este cptat din clonul E, coli prin hibridizarea plasmidei cu gena de interferon alfa-2 beta leucocitar uman. Preparatul exercit efect anticanceros, antiviral i imunomodulator. Intronul A se administreaz n hepatita cronic C (nici A nici B) s/c sau i/m cte 3 mln Ul/m2 3 ori pe sptmn. Normalizarea AIAT hepatice e posibil peste 2 sptmni. Majoritatea pacienilor rspund pozitiv dup 16 sptmni de tratament. Normalizarea deplin a AIAT are loc peste 24 sptmni. Pacienii cu recidiv pot fi tratai repetat cu acelai regim de dozare. Intronul A n hepatita cronic B se recomand s/c 2,55 mln Ul/m 2 3 ori pe sptmn timp de 46 luni. Dac marcherii HBeAg nu se micoreaz dup o lun de tratament, doza se poate majora n dependen de suportabilitatea pacientului. Soluia pentru injectarea s/c trebuie s fie izoton. Pentru aceasta 10 mln Ul se dizolv ntr-un ml ap injectabil steril, care este stabil timp de 24 ore la 23oC. Cel mai frecvent se pot manifesta: febr, oboseal, anorexie, diaree, grea, mialgie, cefalee, trombocitopenie, granulocitopenie. Rar pot surveni: vom, artralgie, labilitatea presiunii arteriale, confuzii, ameeli, ataxie, parestezii, depresii, excitabilitate, somnolen, alopeie. Ocazional pacienii pot prezenta: convulsii ale muchilor gambei, constipaie, insomnie, erupii herpetice, herpes simplu, urticarie, bufeuri epizodice de cldur, tahicardie, hemoragii nazale, stomatit, deshidratare, tuse, dereglri ale coagulabilitii, furunculoz, dereglri ale vzului. Foarte rar se pot meniona: hipotensiune ortostatic, eritem, purpur, dispnee, reacii inflamatorii n locul infectrii, meteorism, hipersalivaie, hiperglicemie, stomatit ulceroas, la doze peste 10 mln Ul/zi dereglri hepatice severe, granulocitopenie, trombocitopenie. Fronul este livrat n flacoane a l i 3 mln Ul ce conine intenferon beta din fibroblastele umane. Preparatul reprezint o glicoprotein specific care la contactul cu receptorii membranari speciiici induce sinteza ARN matrice i proteinelor, membranare, ce mpiedic reproducerea normal a virusurilor. Fronul posed activitate antiviral, imunomodulatoare i anticanceroas. Stmuleaz fagocitoza, formarea anticorpilor i limfokininelor, crete toxicitatea celulelor NL i macrofagilor. Fronul se indic n hepatita cronic activ B la aduli (n caz de prezena marcherilor accstei infecii) i hepatita cronic activ nici A, nici B (C) la aduli (n caz de nivel nalt al transaminazelor fr simptome de insuficien hepatic). Preparatul n hepatita cronic activ B se recomand i/m cte 5 mln LJI/m^ 3 ori pe sptmn timp de 6 luni. Dac dup o lun de tratament nivelul marcherilor hepa titei virale B nu sa micorat, doza se poate crete, apoi poate fi corectat n dependen de suportarea de pacient a regimului de dozare. Dac i dup 34 luni starea nu se va ameliora e pus n discuie veridicitatea continurii terapiei cu preparat. Fronul n hepatita viral C se poate recomanda i/m 6 mln LJI/m2 3 ori pe sptmn timp de 3 luni, apoi n dependen de decizia medicului nc 34 luni. Nivelul transaminazelor, n caz de terapie efectiv, se va micora n primele 16 sptmni. Dac efectul lipsete administrarea preparatului se poate ntrerupe. Repetarea curelor nu poate

fi supus aprecierii deoarece nu sunt date clinice suficiente. La utilizarea ndelungat se pot dezvolta dereglri ale hemopoczei (leucopenie, trombocitopenie, anemie), ficatului (creterea tranzitorie a transaminazelor), dureri n oase i articulaii, creterea indicelui protrombinic, somnolen, iar la doze mari: febr, mialgii, cefalee, grea, vom. Fronul este contraindicat n: maladii grave ale cordului, dereglri grave ale funciilor ficatului i rinichilor, hepatita cronic cu dezvoltarea cirozei hepatice decompensate progresive, hepatita cronic pe fondul tratamentului cu imunodepresive (n timpul administrrii interferonului sau nu cu mult nainte de prescrierea lui), hepatita autoimun, maladii ale glandei tiroide antecedente fr tratament respectiv, graviditatea, epilepsia i alte dereglri ale funciei SNC. Pe parcursul tratamentului e necesar controlul sistematic al electroliilor i analiza general a sngelui. ln caz c numrul leucocitelor, trombocitelor i nivelul hemoglobinei sunt la limitele normale atunci aceti parametri se determin l2 ori pe sptmn. Dac crete i timpul protrombinic el se determin zilnic. La bolnavii cu hepatita viral C uneori se poate dezvolta disuncia glandei tiroide n caz de tratament cu interferon alfa. Aceasta e necesar de luat n consideraie i la utilizarea interferonului beta. Administrarea concomitent cu remediile cardiotonice sau la bolnavii cu cardiopatii e necesar de efectuat numai sub controlul medicului. La necesitatc. de analgezie se va da prioritate paracetamolului sau altui analgezic, ce nu inhib sinteza prostaglandinelor. Doza preparatului ce micoreaz sau se suspendeaz n caz de febr cu frisoane, vom i oscilaii ale presiunii arteriale. PREPARATELE MEDICAMENTOASE CE INFLUENTEAZ FORMAREA, EXCRETIA I ELIMINAREA BILEI Asigurarea drenajului bilei constituie o msur terapeutic important n tratamentul rnaladiilor sistemului hepatobiliar. Remediile ce pot fi folosite cu acest scop sunt foarte variate i pot manifesta de regul mai multe aciuni. Din punct de vedere clinic este justificat, fie i ntr-o msur oarecare convenional, urmtoarea clasificare: A. Coleretice. B. Colecistochinetice. C. Colespasrnolitice. La rndul su fiecare din aceste grupe se mai subdivizeaz. n subgrupe. Colereticele l. Colereticelepropriuzise (colesecreticele): l. Preparatele ce conin acizi biliari sau bil nativ (de origine animalier): a) acizi biliari primari acidul cholic, acidul chenodezoxicholic. b) acizi biliari secundari acidul dezoxicholic, acidul litocholic. c) acizi de semisintez acidul dehidrocholic (colagonul). 2. Preparatele sintetice oxafenamida, nicodina, cicvalonul, fenobarbitalul, salicilatul de sodiu. 3. Preparatele de origine vegetal (extracte din): Mentha piperita (ment, izm) frunze. Taraxacum oficinalis (ppdie) runze. Salvia officinalis (salvie) frunze. Hipericum perforatum (suntoare, pojarni) iarba integr. Helichrysi arenarium (imortel, siminoc) flori. Centaurium umbelatum (intaur, fiereapmntului) iarb.

Convolvulus aevensis (volbur) iarb. Achinellea Millefolium (coada oarecelui) flori. Calendula oficinalis (glbenele) flori. Berberis vulgaris (drcil) fructe. Lavanda angustifolia (levanic) frunze. Stigmata Maydis (mtasa de ppuoi). Arctium lappa (brusture) rdcini. Coriandrum sativum (coriandru) fructe. Capsela bursapastores (traista ciobanului) iarba. Matricaria recutita sau Chamomilla (romani, mueel) flori. Absinthium (pelin) iarba etc. 4. Preparatele combinate colagogul, colagolul, colafluxul, alocholul, cholenzimul, ebicholul, liobilul. ll. Hidrocolereticelesalicilaii, preparatele de valerian, apele minerale (Esentuki 4 i 17, naftusea, smirnovskaia, slaveanskaia, djermukskaia etc). 53 Colecistoehneticele 1. Sulatul de magneziu. 2. Preparatele osmotic active xilitul, sorbitul. 3. Colecistokinina. 4. Extractele din plantele medicinale: Calendula officinalis (glbenele) flori. Taraxacum officinalis (ppdie) frunze. Capsela bursapastores (traista ciobanului, iarb. Matracaria recutita sau Chamomilla (romani, mueel) flori. Menyanthidistrifolium (trifoi)frunze. 0riganium vulgaris (sovirf, magheran) iarb. Sambucus nigra (boz, soc) flori. Poligonium avicukaris (troscot) iarb. Fructus Juniperum (iepurar) fructe. Carum carvi (chimen) fructe etc. 5. Produse alimentare uleiul de msline i floarea soarelui, glbenuul de ou, smntna, peptonele (produi de dehidratare a proteinelor sub aciunea sucului gastric). Co