ANIXA I LA Ordinul nr''

INITATA SANITAR .........,,

u5tuL i|

DICLARATIE DL I{TCRISF A MEMBRILOR COIYflTLTI LUI DIRLCTOR.coNslift,Lt" coNsuLTA'l t v, PfnsoNA Lul Ul ct rtl\fllll DECONDUCERE ( SEF SECTIq SDI LABOR{TOR' SEF SERVICIU )

cliJeh rA

A. Intc.cse Penonlle

lndicafi mai jos loate bg urile cu $cierilile produciroare di$nblnoare sau inponabare dc

nedic;end. naleial;dir.re. apmiura modicala precumsioureprczenlanleledinFdalesciettlilor .omerciale proaucatoare, disnibuitdrc sau importatoare demedicamen&,d.teriale enitare, aparatuo mcdicala:

t. Pr.ticip!re fintdcirrat la crPitrlul un.i so.ieult din categoriirs ncnliontle Dti ss

2, Activitrtc/,crividtrercconduc lNo renoner e penon.li2.1. l*saludle8lluri duFbiltduBbile eupemdenttpemmentc (LD)(conl@t de Duncd cu Emune6re r€sulart)

datutu l.Aautu drtobilc tu4 pem.henre

2.2. Inledenti./inr€ryentii puncrualvpuncluale (lP)r conferinle, qlb acliuni de fomare

co de n4 e I o | 3 au 41 ini tol

3, Altt lte legltu rMegll urt (fir,

4. lndic.li nai jos roate leglturilea@$oa:poducrie, preslari de senicii,Pftcm si cu repreanhnlele din 1ai. ale

cu societli comeEille indilere de proululdisftibulie, impon in oi€ domeniu de aclivitatesociet{ilor comerciale prcduod1oare, distribunoare

D. Iorcrsc rlc sotrlui/solici

Indiati n.i jos toate legrturile cu scieiilile pFdu.nl@rc, dishibuirmro sau ihpoturMre densdicamefts, naterirle sanihre, aparatuE medi€l! p@um ti cu rep@nanlsle din lad alos@idrlilor @nerciale poduoetoaE, disnibuiioare su imponatoare de nedicadenre,naterialeenitare. apadtur! medicala:

1. Plrricipar€ riD.nciarr la .npirxlul unei socierrli din calccoriite metr#fi*nfi sns

Nauna paat.tpnnt trnarctare

2, Aclivitate/nctividli or€.onduclao.enuncFre peNna|n2.1. Gg!tudlesiluri duFbiltdurabile supemeenttpemanente (LD)(contlct de muncd cu Emunerate rcsulala)

Vatuta le\ tutu .lutu,le :du pnarenk

Sk b iect a t.ahlc r tnt.lo"a u kt t un t t ot de

)

3. AllJ/,ltc le8ArurAnegfi uri_ ?

ir. lndicati mi jos loate legiiuileacestoa:ptoductis, pslari de senicii,pEcuft si cD repreuntdlele din Frd ale

cu societ ti comsrcialc indiferenl de profiluldistiburie, impon in oiice domeniu de activiratseietililor comerciale producdloare, dislr'ibun@re

C. lntccc d€ .udelor de gmdul r(pnrinli,copii, trali)

Nunte, prenun. ti lipnl de tulekie

lndicati mai jos toaie leadturile cu ecielrfile todu.{loare, dislribriloare sau inponatoare demedidamenc, har€riale sanilare, apaFtuF medi€la precud $icu reprczenlanl€le din tad alesooietalibr coneriale pmdncioare, dinrihuitoarc eu itopotuioare dc medicmente,materiale e.ibre. aDadtunnedikla.:

1. Pr.iiciDrre liDnncilrn l. caDitarur unci societfii did c.tegoriile.n9$+!4ilTi $s

2. Acliyital€r'activitni clre conduc la 0 rcnuDc.lrc Frsondlt2. L Leeaturthgnturi dumbihr'durabile su pemEnmttpemdeie (LD)(contacl dc nuncn ctr renuncrarc rceulati)

pblicipdrii limciate

lzgauni dudbile sa, pcnvretu

nudii clirice si lucrari rriil4a5(-":y

Nanna e u.rilo' sor hmonlor ttnnti.e

2.1. Inreflentie/inl€dentii puncluaE/puncru.le (IP): mpoane deexpeftiz,

2.4.Inteaenf ie/intereniii puncrualtpunctuale

Denw*ea pnd^ultui pektm cte taihtocnit npalul de dp.rtizn

(lP): acrividti de.dnsiliere

Ndt|r. c1ivitdlii de cowilie|e

puncilaltpuncrsle rlPr .onfennle al'c.cfiul+3ry:/ r n rc r uDa- '| =/

s t h 1e d, I @,krint e I or tu|

(t"!vt'

3, Allr,lteleg,lturMegtluri (nr, remuDerire) (FR)

.1. Indicati mai jos toate leeetuibacestoE:productie, pEsllri de ssdiciijpreoum si cu icpi*€ 4teie din Frr.le

cu sociei!1i coneriale indiiarenr de prclilutdnnibulie, inpon in oli€ domeniu de activilaEscie$lilor coherciale produciroarc, distribuiroare

D.IDrerese.le pe60rnelor afl.te io inhtincre

Indi€li mai jos ioate lesftunb cu $cie6tile producfioaq dislribuiloare sau imponatoare demedicamcnrej materiale sanilare, apamtum Dediata pr&um ri cu reprd€nbnteG din pt6 ales@ielafilor @nerciale producttoarq disnibuitorre su imponabare de medicanenle,naledrle enilaE, apamnra nedicala :

r. parrjcipnre fin,ncilrd la caDiritut unei socie$ri din crrc€-,,t*rffH:.", *,

2. Indicali nai jos l@le tcsrturitea€slora:poductie presbd de sc icii.precum si cu repraenranlele din Fi, lle

Nato. pdicipani lnanriarc

cu soc'esli comercjale indiferenl dc piofitutdinributie, inport in orie domeniu de acrivirare$cieralilor comerciatc psducdtoare, disnibuiroaE

declar prin prezento, pc Dropria i.spundere, ct loate inrelsle directe sau indi@lcsu$eptibile de a aduce otingcre obierivintii de cft rrebuie si fac dovadi in edrulmlndatului meu, $nlenumcmte nai sus.

Ma anepje qde!lar rmediar o i* modifi.r" rpiR', il leBa.rlE cu celenfllrorare trar s.j

ANEXA 2 LAOrd....../

UNITATEA SANITARA...

DECLARATIE REFERITOARE LAINCOMPATIBILITATIA MANAGERULUI PERSOANA FIZICA, A MEMBRILORCOMITETULUI DIRECTOR, A SEFILOR DE SECTIE, DE

LABORATOR SAU DE SERVICru

subsematur.c+w.qfli.1.... ..q:!.1!.:! ..

^&esaprcfe.ionata. {11..11 . L...4.+....* 45?.2.............,. {i ,/!;,ers.,t " / 4d2'

Decle diin prerenta, !e p.oprie rdpundere. ca nu na aflu h lici una dinsituatiile inconpatibilitate de mai jos:

l Nu qe.cit nici o alta functie salarizta, nesalarizu sau!indemiata, inclusiv in cadtul weunei auroritati execurive, tegklative ori

2, Nu exercit nici o alta activitate sau funcrie de nanager, inctusiv

3. Nu exe.cit nici o activitate sau tuncti€ in srru.turile de conduceroale unei alte uitati spitalicesti;

4. Nu exercit nici o tunctie in cadrul organizatiilor sindicale sau

Ddu p,e2enrr de-larr'e cunos o di\pozir. ean.2or Cod penalreferirode la infracrlunea de fals in declamrii

.Ma aneajez sa decltu imediat orice modificare apatuR D r€gaon cu

Semnatum.. . . . . . . . . . . : i

D^t^.2.J*.

ANEXA 3 LAOrd..... /

DECLARATIE DE AVDRE

s$sewaneali.{!:kr.a... ! ilrthlnd tunctia deJe- 4.i&"4t^.Jfrt,.,.It . !.1) 44."J:,..t .M......decla. pe prcp.ie lspundere, cainpreuna cu familiar delin urmatoatle active si datorii:

I. BUNURI IMOBILE

Nora sevordedea incLusi! cele.flate Ln alr< Iari

*Categoriile indicale sunt:(l) agricol; (2) iorestier:luciu apa: (5) alte calegorii de lerenuri extravilane,

2. CLADIRINota: se vor declara inclusiv cele aflate in alle lari

iatacoriile indiqte sut: (l) apanamefti (2) csa de locuill (3) cdadeva!anta: (4) spatii co merci6 Ldde produclie

II. BUNURT MOBILEL Autovehicule/autotuisne, tractoare, nasini agricole,salupe,iahturi

si afte nijloace de transpon care su.t supuse innatliculani,poaivit

(3) intnvild;(4)

lesii

Modul

dirii

dirii

Modul Tilu'

a

Modul de

2.Buuii sub forma de metalepretiode, brjuterii, obiecte de aIta si de

""r,-"i"",ii a"

"n, ti *.i..iuica, obiecte cde fac parte din patrinoniul

"'ir'.ar mt;omr su unvesal sau altele asenenea, a caror valode

UI. BUNURI MOBILE CAROR VALOARE DEPASESTEIOOO EI.JRO FIECARE, SI BUNIJRI JMOBILEINSTRATNATE IN ULTIMELE II LUNI

financiare db shinatate

-ot cuent sau eLhivalente tinclusive

IV, ACTIVE PINANCIAREI Conruri ci depo/ire bdncde londu ide rnve'riii lorre echivalen e

de econonisirc si investire daca valotrea insumata a aceslora

deoNede 5000 EUROrj* , . . " r 4 . " . r * t , " i ' .e les laR m bmcr)au rn{ i tuur

tcategorirle indicale sur: (1)cad)t (2) Depoa! bancar s.uechivalente, inclusive fonduri

cchivalentei (3) Ionduri de investitii saup.ivate dc pesii sAu alte sisteme cu

2. lldanente. idvestitii direcle si imp.umutu'i acordate daca valoarca

de Diata insumala a t*uror aceslora dePdeste 5000 EURONoia: sc vor declara investitiile sipafiicipdile in strainatale

<--

Tipul*

Tipul*

'catedirsliTicare s,nr itl Llann ae vJode oeriure (inllride 'kLcedi f i ;dr<,obl isauuni) : \2, A ' I iunis- Da1i .o( ia 'e in 'oc erar icomerciale; (ltlm!tumuhrr acordare Ln nume Pe6onal

3.Alte active producatode de veniturinete, cde insmalre depasescechivalentul d 5000 EURO Pe anNota: se vor d@laE inclusiv cele .flate in strainatate

V. DATORIIDebite (inclusiv taxe neachitate), ipoteci. garmtii enise in beneficiulunui ted. bunuri achizitionate in sisten Leasing si alte asemeneabunuri, daca vaLoalea insmala a tuturor ac€stora depasete 5000EURO,

delaE InLlusN pa!ivele lnan(iare aLumulare in

'\.I.CADOURI, seNicii sau avanlaje prinate gratuit sau subventionatefata de valoarea de piata din partea unei percodae, organiaiii, societaticonerciale, regii autonone, companii/soci€tali nationdle sau institutiiioublice romanqti sau slraine. inclusiv bu$e, credite. gardtii, d@ontande cheltuieli sau alte asemenea, a caror valoare idividuala depaseste1000 EURO.*

1.1Ti tu la.

l.3.CoDii

' se;;preza d;G dAad$d;fiG ,iile uzuale pr:mdre din

partea rudelor de gradtrL I si II

VII.\'ENITURT ale decldantubi si ale menbrilor sai de familie'

Serviciul

L1.Titular

2.1, Titular

2.2. Sot/sotie

3.1. Tilular

14.1. Titular

T

IL

5.1, Tituld

6.1. Tilular

I7.1. Copi i

l_-,

1- Prin familie se intelege sotuysotia si copiii allat' n rr'etnerea

2. La 'titulai , se nentioneaa. in caal bunurilor proPni' numeleDroDrietarului (titulml, sotuvsotia, copilul), iar in c@l bmurilor incopioprietate, cota-panesinumelecoproprieaiilor'

?rezenta declaratie constituie act Plblic si raspund, pot.ivit legjipenaLe, penlru inexactitats sau cancterul inconplet al direlor

D,r^ co n ptet^ni.2-. &,1 L.,

8.1. Ti tu lar

8.3. CoDii