Anemiile feriprive

Eritrocitul si patologia eritrocitaraEritrocitul, element matur al seriei eritrocitare, indispensabil vietii prin asigurarea respiratiei tisulare; are ca functie esentiala transportul si mentinerea in stare functionala a hemoglobinei (pigment respirator) care asigura transportul gazelor sangvine (oxigen, CO2), asigurand respiratia tisulara.Patologia eritrocitara:

- in baza unui criteriu cantitativ care consta din numarul de hematii si/sau concentratia de Hb pe unitatea de volum are doua mari capitole de boala: anemii si poliglobulii- in care variatiile calitative ale parametrilor eritrocitari (hematii, Hb, si Ht) sunt facultative, caracteristica lor definitorie fiind realizata de anomaliile de structura a hemului sau metabolismul porfirinelor (porfirii) sau anomalie structurala sau functionala cu repercursiune asupra afinitatii oxigenului la diferite tipuri de Hb (methemoglobinemii si sulfhemoglobinemii)

Definirea conceptului de respiratie1. Respiratia o functie care asigura aprovizionarea cu oxigen a CELULELOR si eliminarea dioxidului de carbon.Mediul cu care celulele intretin relatii de schimb si de care depind in mod direct este reprezentat de CONTINUTUL SPATIILOR INTERSTITIALE, care contin partile solvite in plasma ale oxigenului. Pe masura ce oxigenul solvit in plasma difuzeaza in celula si presiunea sa tinde sa scada, Hb nu mai poate retine oxigenul si acesta paraseste hematia reusind astfel sa mentina un gradient convenabil intre plasma si interstitiu; este puntea de legatura.De aici celulele isi iau oxigenul necesar activitatilor vitale si aici este eliminat dioxidul de carbon rezultat din activitatea lor. Se realizeaza etapa esentiala a respiratiei si reprezinta respiratia interna sau respiratia celulara care reprezinta de fapt viata.Amploarea schimburilor gazoase ofera masura proceselor metabolice tisulare

Definirea conceptului de respiratieCelelalte verigi ale functiei respiratorii de aport si transport al gazelor nu fac altceva decat sa asigure conditiile pentru realizarea schimburilor gazoase tisulare: - un aparat specializat ce realizeaza schimbul de gaze intre organism si atmosfera inconjuratoare (aparat toraco-pulmonar) = respiratia externa sau pulmonara, schimburile fiind alveolo capilare- veriga intermediara intre respiratia pulmonara (externa) si cea tisulara (interna) este reprezentata de functia de transport a gazelor. Este realizata datorita aparatului cardio-vascular si sangelui, inclusa ca parte integranta a complexului unitar ce asigura functia respiratorie in ansamblu.- circulatia si schimburile gazoase sunt rezultatul actiunii unor legi fiziice care opereaza in imprejurarile ce se creaza prin punerea in contact a doua medii cu caracteristici fizico-chimice deosebite: gazul alveolar si sangele la nivelul plamanului; sangele si lichidul interstitial la nivelul tesuturilor.

Definirea conceptului de respiratieAerul atmosferic: Pesiunea partiala a oxigenului = 149,2 mmHgPresiunea partiala a CO2 = 0,3 mmHg

Aerul alveolarPesiunea partiala a oxigenului = 105-110 mmHgPresiunea partiala a CO2 = 40 mmHg

Gazele sanguinePesiunea partiala a oxigenului in sangele arterial= 100 mmHgPesiunea partiala a oxigenului in sangele venos= 40 mmHgPresiunea partiala a CO2 in sangele arterial = 40 mmHgPresiunea partiala a CO2 in sangele venos= 46 mmHg

Sensul, intensitatea si viteza circulatiei gazelor intre diferite medii de schimb sunt guvernate de legea presiunii partiala a fiecarui gaz.Elementele constitutive ale sistemului respirator sunt reprezentate de catre ventilatie, circulatie, sange si mediul interstitial. Cand sunt perturbate duc la tulburari ale schimburilor gazoase, pentru care organismul are posibilitati compensatorii iar cand acestea sunt depasite apare insuficienta de oxigen =hipoxie

Semnele clinice ale hipoxiei de transportOrice scadere cantitativa (anemii) sau modificare calitativa (methhemoglobina, carboxihemoglobina) a Hb provoaca perturbari de intensitate corespunzatoare in ceea ce priveste functia de transport si schimb a gazelor in organism

- Sunt reprezentate de cianoza (Hb redusa ce depaseste 5g%) si de hipo si hipercapniiReactiile compensatorii (cresterea debitului si vitezei circulatiei, intensificarea ventilatiei, ameliorarea coeficientului de utilizare a oxigenului la tesuturi) au o eficacitate conditionata de gradul viciului de transport.Hipoxia odata produsa nu ridica probleme patogenice deosebite, consecintele principale fiind, in general, aceleasi ca si in alte forme de tulburarea a deservirii cu oxigen a tesuturilor

AnemiileSe definesc ca o stare patologica caracterizata prin diminuarea semnificativa (peste doua derivatii standard) a CANTITATII de masa globulara totala si/sau Hb pe unitatea de volum, sub valorile normale pentru varsta si sexul respectiv; scaderea Hb se poate asocia sau nu de scaderea hematocritului si/sau a numarululi de eritrocite pe mmc.Determinarea masei eritrocitara totala este incomoda si laborioasa, criteriul esential de diagnostic ramane concentratia de Hb care este unitatea functionala a hematiei si ca asigurarea oxigenarii tisulare este dependenta de cantitatea si de starea fiziologica a ei.Masurarea Hb are inconvenientul ca rezultatul este inflientat de masa plasmatica; interpretarea cifrelor de Hb trebuie sa se faca nu numai in functie de valorile normale pentru varsta ci si de alti parametrii (proteinurie, ionograma) care vor preciza conditiile de hidratare (diferenta dintre adevarata anemie caracterizata prin scaderea capacitatii sangelui de transport a oxigenului si falsa anemie in care modificarile de Hb, Ht si H sunt analoge cu cele din anemie, scaderea lor fiind data de hemodilutia cauzata de cresterea volumului plasmatic). Falsa anemie apare dupa: perfuzii intravenoase excesive, in splenomegalii voluminoase, in macroglobulinemia din boala Waldenstrom.

Clasificarea anemiilor A. anemii hipocrome, microcitare (CHEM

B. anemii macrocitare (VEM>80 -100 fl); cu megaloblastoza medulara (deficit acid folic, deficit B12); fara megaloblastoza medulara C. anemii normocrome, normocitare (VEM=80 fl, CHEM=33%) care sunt regenerative (reticulocite >15-20%0) si hiporegenerative (reticulocite

Simtomatologia generala a anemiilorDiferitele tipuri etiopatogenice de anemie au ca trasatura comuna scadrea hemoglobinei functionale din circulatie care determina simptome: legate de tulburarea de nutritie si functie celulara prin hipoxie legate de mecanismele de compensare a starii de hipoxie cronica simptome specifice cauze anemieiScaderea capacitatii de transport a oxigenului determina o stare de hipoxie tisulara, declanseaza mecanisme compensatorii: metabolice (eritrocitare si tisulare), hematopoetice, cardiocirculatorii si pulmonare. fiecare gram de hemoglobina transporta 1,34 ml de oxigen; scaderea ei are drept consecinta hipoxia, determina modificarea afinitatii hemoglobinei pentru oxigen cu eliberare mai usoara a oxigenului spre tesuturi

Simtomatologia generala a anemiilorla nivel tisular (celular) are loc o crestere a capacitatii de extractie a oxigenului, care atenueaza intr-o prima faza hipoxia; sunt puse in functie actiuni neeconomicoase dpdv metabolic (cresterea debitului cardiac, tahicardie realizand uneori cardiomegalie si insuficienta cardiaca) si o hiperreactivitate pulmonara (polipnee, dispnee, ortopnee)simultan are loc o redistributie a sangelui in sensul unei perfuzii tisulare crescute in organele oxigen sensibile (miocard, creier, muschi) in dauna unor organe donatoare (tesut celular subcutanat, rinichi)hipoxia renala declanseaza o activitate compensatorie eritropoietica

Simtomatologia generala a anemiilordaca la toate mecanismele compensatorii hipoxia ramane necorectata apar semnele hipoxiei cronice: cefalee, ameteli, performante intelectuale scazute, deficit muscular pseudomiopatic, claudicatie intermitenta, dureri anginoase cardiace insotite uneori de insuficienta cardiacapaloarea tegumentelor (cea mai sugestiva la nivelul palmelor, a plantelor, a pavilioanelor urechilor) si a mucoaselor (conjunctive, bucale, pat unghial) este simptomul cardinal pentru diagnostic

Conduita de diagnostic a anemiilor1. Diagnosticul clinic: paloarea, simptom clinic esential al anemiilor; se pot asocia semne de hipoxie (astenie, vertij, slabiciune musculara); simptome din partea mecanismelor de compensare (polipnee, dispnee de efort, tahicardie, uneori semne de insuficienta cardiaca); tulburari digestive, subfebrilitati, infectii recurente, stagnarea curbei ponderale2. Diagnostic etiologic ancheta clinica si biologica aprofundataa) Ancheta clinica va preciza prin interogatoriu: data aparitiei palorii, modul ei brutal sau progresiv de debut, manifestari precedente (hemoragie, infectie) efectul eventualelor tratamente instituite, desfasurarea sarcinii si a nasterii, alimentatia copilului, antecedentele lui patologice, originea etnica, dezordini identice in familie, intensitatea palorii, asocierea de icter, hepatomegalie, prezenta unor anomalii cutanate, digestive, neurologice, dezvoltarea staturo-ponderala si psihomotorie

Conduita de diagnostic a anemiilorb) Confirmare biologica a diagnosticului de anemie si elucidarea formei ei etiopatogenice- determinarea concentartiei de hemaglobina, a hematocritului si a numarului de hematii, care permit precizarea diagnosticului pozitiv de anemie- diagnosticul tipului morfologic pe examenul sangelui periferic si aprecierea pe aceasta cale a marimii, a tinctorialitatii si a formei eritrocitare ca si pe determinarea constantelor eritrocitare (volum eritrocitar mediu, continut de hemoglobina eritrocitara medie, concentratie de hemoglobina eritrocitara medie, diametrul eritrocitar mediu, etc.)- stabilirea caracterului regerativ sau aregerativ realizate prin precizarea numarului de reticulocite si examemenul medulogramei- pentru diagnosticul etiopatogenic se intreprind investigatii biologice speciale, selectionate in functie de prezumtia clinica: sideremie, capacitatea latenta si totala de fixare a fierului, bilirubinemie directa si indirecta, test Coombs, direct si indirect, aglutine si hemolizine, rezistenta osmotica, autohemoliza, electroforeza de hemoglobina, determinari de enzime eritrocitare, investigatii radio-izotopice

Anemiile prin tulburarea hemoglobinosintezei (anemiile hipocrome)Cuprinde anemiile caracterizate morfologic prin hipocromie, HEM

Determinismul lor deriva din multitudinea substraturilor ce participa la biosinteza hemoglobinei din varietatea de cauze ce pot interfera cu derularea normala a sintezei de globina si a componentelor hemului (protoporfirina eritrocitara si fierul).Mecanismele principale:

- perturbarea ratei de sinteza a lanturilor globinice alfa, , - defectarea echilibrului normal intre diferite lanturi polipeptidice fiziologice si realizarea unui exces de hemoglobina F, A2 si altele, caracteristice sindroamelor talasemice - tulburarea de sinteza a protoporfirinei eritrocitare (anemiile sideroblastice) - tulburarea sintezei hemului prin indisponibilitate pentru fier (anemie feripriva), prin utilizarea defectuoasa a fierului existent dar deturnat in SER (anemiile din bolile cronice inflamatorii, infectioase, de colagen) sau prin afectarea capacitatii de transport a fierului la sediul hemoglobinosintezei

Clasificarea anemiilor hipocromeAnemii prin tulburarea sintezei de hem

a) afectare a metabolismului fierului- Anemie sideropenica sau feripriva (cu scaderea cantitatii globale din organism)- Anemie sideroacrestica, prin utilizare neadecvata a unei cantitati globale normale de fier dar SRE: ea poate fi congenitala sau dobandita (boli inflamatorii cronice, boli infectioase recurente sau severe, patologie autoimuna, patologie maligna)- Tulburare a transportului fierului (congenitala = boala Heilmeyer sau dobandita = sindrom nefrotic eritroleucemie)b) tulburare de sinteza a protoporfirinei - anemie sideroblasica primara congenitala- anemie sideroblasica secundara indusa de medicamente, intoxicatia cu Pb, hemopatii maligne, neoplazii, boli de colagen, etc.Anemii prin tulburarea sintezei de globinei

- sindroame talasemice-hemoglobinopatie C, E, etc.

Anemiile feriprive Termeni: anemii feriprive, anemii sideropenice, anemii prin deficit de fier Definitie: tulburare a hemoglobinosintezei consecutiva SCADERII CAPITALULUI GLOBAL DE FIER AL ORGANISMULUI, exprimata dpdv hematologic prin anemie hipocroma, HEM

Epidemiologie - boala cu implicatii sociale, una dintre cele mai frecvente afectiuni pe glob, cea mai frecventa cauza de anemie intalnita la toate varstele si in toate regiunile geografice - incidenta se diferentiaza in functie de grupele de varsta, de sex, tara si in functie de criteriul de diagnostic utilizat (concentratie de HB, sideremie, feritina serica); incidenta mare apare la sugar si copilul mic (statistic intre 6 luni si 24 de luni este de 3-24%; in timp ce carenta latenta de fier se ridica la 29-68%); instalarea anemiei feriprive la sugar tine de necesarul crescut de fier ce trebuie sa asigure cresterea capitalului de fier de la 300 mg (75 mg/kg/corp) la 4-5 g si pe de alta parte aportul de fier este redus prin alimentatia exclusiv lactata sau lactofainoasa

Metabolismul fieruluiEritropoieza procesul de formare a hematiilor depinde de disponibilitatea materialelor plastice si catalitice, de factorii reglatori si integritatea sistemului hematopoetic.Factori cu rol plasic si catalitic fierul, cupru, cobaltul, vitamina B12, acidul folic, vitamina B6, acidul ascorbic, aminoacizii. Fierul proprietati de oxidare si reducere rapida si reversibila, de formare a legaturilor covalente = constituient fundamental al celulelor si tesuturilor organismului uman:- sub forma de hemoproteine (hemoglobina, mioglobina, citocrom, citocromoxidaza, peroxidaza, catalaza)- sub forma de flavoproteina (citocrom, C-reductaza, succinat dehidrogenaza)- sub forma de proteine cu fier neheminic (enzime ale ciclului Kreps)=> se incorporeaza in multiple organe si sisteme avand o importanta capitala

Metabolismul fieruluiPrin proprietatile functionale 6 compartimente: hemoglobina reprezinta 67% din cantitatea totala de fier (fier heminic)compartimentul de depozit sub forma de fier neheminic, feritina (compus de hidroxid de fier apoferitina) si hemosidelina (feritina partial deproteinizata si denaturata) reprezentand 27% din fierul totalmioglobina - 3,5% din capitalul de fierpool-ul labil de fier fixat pe membrana si proteinile intracelulare ale eritroblastilor- 2,2%fierul tisular fierul din enzimele heminice 0,2%fierul circulant sub forma fixata de transferina pe doua situsuri, unul care elibereaza fierul preferential spre eritroblasti, altul care elibereaza spre depozite 0,08%capitalul total de fier = 75mg/kg corp

Metabolismul fierului

Varsta Cantitate minima absorbita (mg/zi) Continut minim alimentar/zi (mg) 0-4 luni 0,5055-12 luni0,7071-12 ani 1,001013-16 ani - M 1,801813-16 ani - F 2,4024

Metabolismul fieruluifierul ionic cat si cel heminic sunt pregatiti la nivel gastric (reducere in fier bivalent, respectiv transformare in hemina) se absorb la nivelul mucoasei duodenale, jejunale si ileale, traversand celulele epiteliale sub influienta reglatoare a concentratiei hemoglobinei si continutul in fier a rezervelor metabolismul fierului este lipsit de un pol excretor, absortia si depozitarea dispin de mecanisme foarte fine de reglare (teoria blocajului mucosal a lui Granick si teoria lui Conrad si Crosby celula epiteliala intestinala este saturata la nivel mitocondrial de fier nu au valabilitate, considerandu-se acum ca mecanismul de absortie al fierului este un fenomen complex sub dependenta multifactoriala)

Metabolismul fieruluitransportul fierului de la mucoasa la sediul eritropoeziei si depozite se face de catre tranferina. Capacitatea sa totala de fixare a fierului este de 30%, ceea ce revine la 250-440g/100ml, 1mg de transferina fiind capabil sa fixeze 1,25g Fe; transporta fierul reconvertit in Fe+++ spre eritroblasti si spre depozite; in absenta transferinei sau in conditiile saturarii sale totale fierul absorbit este orientat prioritar spre splina, pancreas, viscere, respectiv spre depozitele din ficat.Fierul captat de eritroblast este incorporat in mitocondrii si folosit pentru hemoglobino sinteza; fierul rezultat din distructia eritrocitara este redat prin intermediul transferinei intr-un procent de 80% imediat eritropoezei, restul de 20% fiind depozitat in sistemul reticulo-endotelial sub forma de feritina si hemosiderina de depozit

Biosinteza hemoglobineimaduva osoasa este sediul exclusiv al eritropoiezei fiziologiceexista o celula stem, unipotenta, eritropoietin responsiva multiplicare heteroplastica a celulelor bogate in ADN: proeritroblast, eritroblast bazofil si policromatofil cu maturare concomitenta, se formeaza 8-16 eritroblasti oxifili, precursorii imediati ai reticulocitelor si eritrocitelor adultein celulele eritrocitare imature are loc sinteza de hemiglobina, care se realizeaza din trei componente: a) la nivelul mitocondrial al celulelor imature se sintetizeaza protoporfirina b) fierul adus de transferina si fixat pe receptorii specifici ai eritroblastilor sub actiunea enzimatica se fixeaza pe nucleul protoporfirinic formand hemul, gruparea prostetica a hemoglobineic) partea proteica a hemoglobinei globina care este o proteina bazica se sintetizeaza la nivel microsomal dupa modelul general de sinteza a proteinelor.

Factori reglatori ai eritropoiezeiFiziologic masa circulanta de eritrocite este constanta, fiind mentinuta prin mecanisme reglatoare, care realizaeza un echilibru dinamic intre rata de productie si distructie in unitatea de timp:Exista un mecanism de feed-back functional asigurat prin influientarea eritropoiezei de catre oxigenarerea tisulara sediul cel mai sensibil al oxigen stat-ului este rinichiul, unde se sintetizeaza 90% din eritropoietina, care stimuleaza eritropoieza; eritropoietina este cababila de a creste de 1,5-10 ori productia medulara eritrocitara prin actiunea asupra celulelor eritropoietin reactive.Exista si un alt mecanism feed-back de reglare a eritropoiezei realizat de produsii de degradare eritrocitari care au actiune de stimulare directa asupra productiei eritrocitare.

Particularitatile metabolismului fierului la sugar si copil micCapitalul de fier la nastere totalizeaza 250-300 mg fier; ponderea majora de 200-250 mg este de provenienta materna, fierulfiind transportat activ transplacentar, contra gradientului de concentratie de la mama la fat, cu predominanta in ultimele 3 luni de sarcina, putand atinge un debit de 4 mg/zi; restul de aproximativ 50 mg fier provine din hemoliza neonatala.Alimentatia lactata este saraca in fier:1 litru lapte de mama are un continut de 1,5 mg fier, iar 1 litru de lapte de vaca in jur de 1 mg fier; la fel si cea fainoasa.Fierul din laptele de mama legat de o lactoglobulina specifica de specie se absoarbe intr-un procent mare, iar fierul din laptele de vaca legat de o lactoglobulina heterospecifica se absoarbe doar partial, ca si cel din fainoase.

Particularitatile metabolismului fierului la sugar si copil micIn conditiile existentei rezervelor prenatale, ca si in situatia ligaturarii tardive a cordonului ombilical (suplimentare cu 40-50 mg a capitalului de fier), rezervele se epuizeaza in primele 4-6 luni de viata, sugarul ramanand tributar aportului exogen de fier alimentar, ceea ce impune diversificarea corecta, cu un aport de fier alimentar corespunzator necesarului (ceea ce inseamna o cantitate de ~10 ori mai mare decat necesarul, coeficientul de absorbtie 10 %.In conditiile alimentatiei artificiale, necesarul de fier indispensal eritropoiezei sporite din organismul in crestere (de la 6 luni capitalul de fier hemoglobinic se dubleaza la 350-400 mg), el trebuie sa apeleze la rezervele constituite pre si intra natal in primele luni de viata isi suplimenteaza aportul exogen cu fier din rezervele sale.dependenta sa de homeostazia materna a fierului si de rezervele de fier constituite intra gestationalaportul scazut de fier la un necesar sporit al unui organism in cresterelabilitatea determinata de dezechilibrarea facila prin limitarea aportului exogen sau cresterea pierderilor chiar si pentru perioade scurte de timp

Mecanismele principale ale anemiei feripriveinsuficienta rezervelor de fier constituite prenatal aportul exogen insuficient de fiermalabsorbtia intestinala a fieruluipierderile crescute de fiernecesarul sporit de fier

Cauzele anemiei prin carenta de fier (adaptat dupa Lanzkowsky-1980Aport deficitaralimentatia artificiala cu lapte de vaca (aport scazut sub 1-0,75 mg/24 ore);diversificare tardiva si/sau incorecta, predominant sau exclusiv cu preparate fainoase;regim vegetarian;Insuficienta rezervelor la nastereprematuritategemelaritatecarenta martiala netratata a mamei, multiparitatetransfuzie feto- maternatreansfuzie feto-fetala la fatul donorhemoragie de cordonmelena intrauterinaligatura precoce a cordonului ombilical

Cauzele anemiei prin carenta de fier (adaptat dupa Lanzkowsky-1980Tulburare de absorbtieglobala:

aclorhidiegastrita atroficaceliakiemucoviscidozaintoleranta la dizaharideparazitoze intestinaleileita terminalapica, etc.selectiva:

malabsorbtie selectiva pentru fier- Riley

Cauzele anemiei prin carenta de fier (adaptat dupa Lanzkowsky-1980Pierdere crescuta de fier, prin:sange:

hemoragii neonataledigestive (varice esofagiene, malpozitie cardio-tuberozitara, diverticul Meckel, parazitoze intestinale, etc)pulmonare (hemosideroza pulmonara, sindrom Goodpasture)renale (sindroame hematurice recurente)uterine (meno-metroragie)hemoragii nazale (epistaxis recurent)recoltari repetate si abundente;exudatie proteica:

gastroenteropatie exudativa primara si secundara;colita ulcero-hemoragica;sindrom nefrotic;descuamatie celulara:

eritrodermie descuamativapsoriazisfier:

pierdere intestinala selectiva de fierhemosiderinuriealtele:

hemodializa cronicaanemie hemolitica microangiopaticaexsangvinotransfuzia

Cauzele anemiei prin carenta de fier (adaptat dupa Lanzkowsky-1980 Necesar crescut:prematuritate dismaturitategemelaritatepubertatemalformatie de cord cianogena

Cauzele anemiei prin carenta de fierIn majoritatea cazurilor actioneaza mai multe mecanisme cauzale; prematuritatea se caracterizeaza pe de o parte prin rezerve de fier prenatale foarte scazute si rapid epuizabile, unde este un necesar considerabil crescut (dublarea capitalului de fier se efectueaza la varsta de 3 luni).- anemia feripriva nutritionala asociaza aport scazut de fier prin alimentatie exclusiv lactata la care se adauga o pierdere crescuta prin gastroenteropatia exudativa secundara alimentatiei neadecvate cu lapte de vaca- hipoclorhidia proprie sugarului din primul semestru de viata, mai ales la cel alimentat artificial, ca si hipovitaminozele asociate, sunt mecanisme aditionale de favorizare a carentei de fier- depletia de fier din rezervele medulare si tisulare se insoteste de modificarea unor proteine ce contin fier (hemoglobina, mioglobina, citocrom C)

Cauzele anemiei prin carenta de fierSecventialitatea anomaliilor hematologice antrenate de deficitul de fier este urmatoarea:- compensare a deficitului de fier prin mobilizarea progresiva a rezervelor cu consecutiva scadere a feritinei serice- epuizarea rezervelor cu scaderea fierului seric circulant- afectarea sintezei intracitoplasmatice de hemoglobina in eritroblasti cu consecutiva alterare a mitozelor acestor celule (nefiind atins pragul critic de hemeglobina intraeritroblastica, numarul mitozelor creste si antreneaza o microcitoza)- deteriorarea progresiva a hemoglobinosintezei prin indisponibilitatea de fier si aparitia hipocromiei- scutarea duratei de viata a eritroblastilor alterati cu scaderea implicita a regenerarii medulare si rasunet tardiv asupra numarului de hematii

Tablou clinic- afecteaza grupa de varsta de 3 luni-2 ani, debutul situandu-se cel mai frecvent in al 2 lea semestru de viata; debutul la prematur poate fi precoce, chiar in primul trimestru de viata- simptomatologia clinica se grupeaza in 3 categorii:- prima este determinata de dezordinea primara, cauza a anemiei feriprive- a doua se coreleaza cu anemia si mai putin cu severitatea ei, depinzand de ritmul ei de instalare; in anemia cu instalare lenta, reactiile adaptative pot scuti bolnavul de acuze, in timp ce in forma cu instalare rapida apar alaturi de paloare, oboseala, iritabilitatea, instabilitatea psiho-motorie, palpitatiile si dispneea; in 10-15 % din cazuri se noteaza prezenta unei splenomegalii moderate; uneori se raportaeaza coexistanta unui sindrom febril sau subfebril de etiologie neprecizata- carenta de fier se insoteste de tulburari metabolice si functionale celulare = deficit tisular de fier = sideropenia tisulara:

Tablou clinictulburarea de crestere afectand cu deosebire cresterea ponderalamodificari cutanate si mucoase- displazia unghiala, glosita atrofica, stomatita angulara aproape constanta, disfagie (sindromul Paterson Kelly), tulburari gastro-intestinale (gastrita atrofica insotita de aclorhidrie histamino-refractara care pot duce la malabsorbtie a xilozei, a lipidelor, a vitaminei A) la care se asociaza enteropatie exudativa cu hipoalbuminemie secundara; hemoragiile oculte prezenta la 50% din bolnavi; perturbarea absorbtiei fierului prin actiunea asupra mucoasei intestinalepica (pagofagie, geofagie, ingestie de praf, caramida)anomalii musculare prin scaderea performantelor fizice determinate de hipoxia anemica si de deficitul in enzime cu continut de fieralterarile comportamentale (iritabilitate, tulburarile atentiei si memoriei) toate cu rasunet nefavorabil asupra performantelor scolare; spasmul hohotului de plans cunoaste o incidenta crescuta pe acest teren - manifestarile cardiovasculare (tahicardie, hipertrofie cardiaca, cresterea volumului plasmatic) cunosc un determinism bicauzal hipoxic si prin deficit tisular de fier;deficiente imunitare induse de scaderea ponderii limfocitelor T, a scaderii capacitatii de fagocitoza, a micro si macrofagelor, precum si de pierderea intestinala de imunglobulineaspecte clinice mai rar intalnite: nanismul, hepatosplenomegalie etc.

Examene de laborator Examinari uzuale1. Seria rosie este afectata in ordine cronologica:- in prima etapa = microcitoza adaptativa (sub 70 fl la varsta de 6 luni la 2 ani, sub 73 fl la 2 5 ani si sub 80 fl la varsta de pestre 12 ani); anemia si hipocromia sunt absente- in etapa urmatoare = scaderea concentratiei hemoglobinei cu hipocromie concomitenta (HEM sub 27 pg, CHEM sub 30%); afectarea numarului de hematii lipseste. - ulterior scade si numarul de hematii, morfologia eritrocitara se altereaza, apar anulocitele (eritrocite cu aspect inelar); numarul reticulocitelor este normal sau cu minore devieri prin scaderea sau cresterea lor.- sideremia este scazuta valoarea normala = 80 120 %; valoarea ei inregistreaza variatii mari in cursul unei zile; unii autori au renuntat la aceasta examinare in favoarea protoporfirinei eritrocitare libere (FEP) si a feritinei, care permit diagnosticul pozitiv si diferential.2. Maduva osoasa hiperplazie moderata, predominant eritroblastica, cu aparitia eritroblastilor feriprivi (mici, cu contur neregulat, zdrentuit)In functie de valoarea hemoglobinei, AF se clasifica in urmatoarele forme de severitate:usoara: HB = 9 10 gr%medie: HB = 8,9 7gr%severa: HB sub 7 gr%

Examinari complementareprecizeaza mecanismele patogenetice care au dus la instalarea anemieiFEP (protoporfirina eritrocitara libera) valoare normala = 15,5 8,3 mg% limita superioara a normalului fiind de 40 mg%Protoporfirina este penultimul stadiu in biosinteza hemului, ultimul fiind incorporarea fierului. In deficitul de fier se acumuleaza protoporfirina neutilizata de eritroblasti, care se elibereaza in circulatie, atingand valori ridicate. FEP creste atunci cand scad depozitele de fier, inainte de instalarea anemiei microcitare si reprezinta un indiciu pentru initierea terapiei cu fier, chiar daca nu s-a instalat inca.Valori crescute ale FEP-ului mai apar in intoxicatia cu plumb, infectii cronice, in anemii sideroblastice.Coeficientul de saturare a siderofilinei (transferinei) normal este 30%. In anemii feriprive este scazut constant sub 16%Transferina (siderofilina) vn = 200 400 mg%Capacitatea totala de fixare a fierului: valoare normala = 250 440 %; in AF creste peste 400 %Feritina serica indica valoarea Fe din depozit (valoare normala = 30 142 ng/ml); in AF scade sub 10 ng/ml (test pretios, deoarece ea este normala in thalassemie, normala sau crescuta in intoxicatia cu Pb, crescuta in anemiile din inflamatiile cronice, infectii, boli maligne; se apreciaza ca valoarea de 15 ng/ ml confirma diagnosticul de deficit de Fe.

ANEMII FERIPRIVEForme clinice

Anemia feripriv nutriional:- Este forma clinic cea mai frecvent; debuteaz dup vrsta de 4-6 luni, la sugarul nscut la termen i dup vrsta de 1-3 luni la prematuri.- Este consecina unui aport neadecvat de fier; cloroza tinerelor fete, excepional de rar n zilele noastre, are mecanism nutriional asemntor, la care se adaug pierderea de fier menstrual.- Are o frecven crescut n rile n curs de dezvoltare, dar n i n rile dezvoltate, carena marial corelndu-se cu aport proteic animal deficitar (consum prioritar de cereale i lapte).

Anemia fiziologic a sugarului i a prematurului

La nou nscut :- prezint la natere cele mai mari valori ale hemoglobinei, hematocritului i numrul de hematii, care ncepnd cu prima saptamn de via scad prograsiv, timp de 6-8 sptmni.- se produce datorit ntreruperii brute a eritropoiezei ca urmare a scderii eritropoetinei la valori nedecelabile secundar creterii oxigenrii sngelui prin iniierea respiraiei; se mai asociaz durata de via redus a hematiilor nou-nscutului i creterea volumului sanguin paralel cu greutatea corporal; cnd se ajunge la cea mai sczut valoare a Hg se stimuleaz eritropoetina i se reia hematopoeza; reprezint o adaptare la viaa extrauterin.

La prematuri:Se numete anemia precoce a prematurului (spre a o deosebi de cea tardiv feripriv)- Survine n primele 7-10 saptmni de via, cauza fiind cu exclusivitate n scurtarea vrstei gestaionale.- Nu este o anemie feripriv; este lipsit de consecinele obinuite ale anemiei (cretere a eritropoetinei serice) chiar n condiiile scderii numrului de hematii la 2.250.000 3.500.000/mm2 i a Hg la 7-8 g% i este lipsit de rspuns la administrarea de preparate de fier, vitamina B12 sau acid folic.

- n absena msurilor de profilaxie cu preparate de fier, ea este succedat n mod constant de anemia tardiv a prematurului - Caracterizat prin scderea numrului de hematii i concentraiei de hemoglobin, sub valorile amintite, instalat chiar la sfritul primului trimestru de via i care este o adevrat anemie feripriv.

Anemia posthemoragic cronicmbrac tabloul tipic al unei anemii feriprive, reversibil sub feroterapie, n condiiile rezolvrii manifestrilor hemoragice.Hemoragia digestiv (hernie hiatal, ulceraii gastroduodenale, diverticulit, parazitoz intestinal) menoragie, epistaxisul repetat, hemoglobinuria paroxistic nocturn, sunt cauzele unei balane negative al metabolismului fierului.

Pica

Definete obiceiuri alimentare de consum a unor substane necomestibile: pmnt (geofagie), ghea (pagofagie), etc.Este interpretat diferit: fie cauzat de anemia feripriv i a unor tulburri asociate (retardare pondero-statural) fie drept consecin a acesteia, determinat de pervertirea gustativ i disconfortul bucal.

Anemia feripriv din alergia la laptele de vac

Entitate nc controversat, descris la sugarul mic i interpretat ca o consecin a enteropatiei exudative i hemoragice indus de alergia la proteinele laptelui de vac.

Hemosideroza pulmonar

- Afeciune rar, primar sau secundar (stenoz mitral, defect septal cardiac, persisten de canal arterial, LES, etc.), se definete prin hemoragie pulmonar intraalveolar recidivant.- Determin o anemie hipocrom hiposideremic sever, consecina sechestrrii importante i ireversibile de fier hemosiderinic n sectorul pulmonar i un tablou de insuficien respiratorie cronic progresiv, secundar fibrozei pulmonare evolutive.- Tablou biologic clasic de anemie feripriv grav la care se asociaz prezena n sput a hemosiderinei macrofagice.- RX- imagine caracteristic de infiltraie pulmonar alveolar microgranulic i fibroz perihilar.

Anemia nutriional cu hiposideremie i hipocupremie - Descris la sugarul cu malnutriie sever, caracterizat prin asocierea la simptomele anemiei a retardrii psihomotorii i pondero-staturale importante ca i a neutropeniei.- Este evocat i tulburarea sintezei de ceruloplasmid (sindrom Menkes), feroterapia devenind eficient doar n condiiile asocierii la ea a tratamentului cu sulfat de cupru.

Infecia cu helicobacter pilorii

- Este cunoscut rolul acestei infecii n producerea ulcerului gastric.- Pe lng hemoragia de la nivelul leziunii ulceroase, care determin anemie feripriv secundar, s-a conturat i un alt mecanism, c anumite specii de helicobacter au necesiti crescute de fier pentru propria dezvoltare.- Infecia bacterian crete lactoferina gastric care va capta fierul de pe transferin; de pe lactoferin fierul este preluat de helicobacter prin receptorii si de membran i este utilizat pentru multiplicare.- Eradicarea infeciei i tratamentul specific determin vindecarea anemiei.

Tulburarea de transport a fierului

- Atransferinemia congenital care duce la sinteza transferinei n cantiti infime, virtual absent; fierul provenit din diet se leag de albumin, care nu o poate ceda celulelor eritriode medulare, rezultnd o anemie feripriv sever; hepatocitele pot prelua fierul de pe albumin realizndu-se o suprancrcare hepatic, care va duce la necroz celular i fibroz determinnd decesul acestor copii.- Anomalii funcionale ale transferinei de tipul: legarea slab a fierului cu tendine de disociere n plasm, deficitul de legare de receptorul transferinei sau anticorpi fa de receptorul transferinei, sunt cauze foarte rare care determin anemie feripriv.

Diagnosticul pozitivSe sustine pe baza argumentelor ce atesta particularitatile de definire morfologica si biochimica a anemiei feriprive: microcitoza (VEM

Conduita de diagnosticAre in vedere in mod esalonat:

- confirmarea diagnosticului de anemie prin scaderea obligatorie a concentratiei de Hb si prin scaderea facultativa a Ht si H- caracterizarea morfologica prin relevarea aspectului hipocrom si microcitar al anemiei- dovedirea naturii feriprive a dezordinii hematologice pri cresterea capacitatii totale de fixare a transferinei, scaderea indicelui de saturare a sideremiei si reactia Perls negativa medulara- proba terapeutica cu preparate de fier urmata de criza reticulocitara la 5-7 zile de la initierea feroterapiei si normalizarea parametrilor eritrocitari

Diagnostic diferenial (AFe)

- Avnd n vedere c aspectul hipocrom al hematiilor se constat n:1. hemoglobinopatii;2. tulburare de sintez a hemului (Pb, izoniazid);3. anemii sideroblastice;4. infecii i inflamaii cronice;5. boli maligne;6. aciduria orotic ereditar;7. hipo i atransferinemia;8. deficitul de cupru;9. erori nscute ale metabolismului fierului;este necesar diagnosticul diferenial ntre aceste entiti clinice.

Diagnostic diferenial1. Diferentierea anemiei feriprive de talasemie se face pe baza criteriilor morfologice: hipocromia deosebit de accentuata, microcitoza si anizocitoza mai importante, prezenta de eritrocite cu punctatii bazofile pledeaza pentru talasemie; hiperreticulocitoza si mai ales eritroblastoza, ca si electroforeza patologicca a hemoglobinei sunt argumente ce pledeaza in acelasi sens.2. Diagnosticul diferential cu anemiile inflamatorii care imbraca un tablou hematologic identic cu cel al anemiei feriprive; scaderea capacitatii totale de fixare a fierului si prezenta excesiva de fier in macrofagele medulare

Tratamentul

Profilaxia anemiei feriprive- Alimentaia corect i tratamentul anemiei feriprive a gravidei (dei relaia dintre depozitele de fier ale mamei i cele ale nou-nscutului este controversat i asigurarea unei alimentaii echilibrate cu coninut corespunztor n proteinile animale cu biodisponibilitate superioar a fierului.- Ligatura tardiv a cordonului ombilical la natere (la 3-4 minute dup expulzie) aduce un aport suplimentar de snge cu un echivalent de 40-50 mg Fe++.- Alimentaia corect a sugarului prin alimentaie natural n primul semestru de via i diversificarea sa corect cu preparate alimentare cu coninut crescut de proteine animale i implicit de fier.

Suplimentarea aportului de fier prin preparate alimentare (cereale, lapte praf) fortifiate cu fier sau prin preparate medicamentoase, asigurnd o doz de 1-2 mg fier elemental/kg corp/zi (mazximum 15 mg fier elemental/zi) la grupele de sugari cu risc crescut pentru anemia feripriv (prematuri, gemeni, sugari alimentai artificial, sugari cu tulburri digestive, trenante sau cu infecii repetate) ncepnd nu mai trziu de 4 luni la cei nscui la termen i de 2 luni la prematuri (Dallman); se evit administrarea fierului la prematuri cu vrst sub 2 luni, cu deosebire n situaiile n care nu se realizeaz o suplimentare adecvat cu vitamina E din cauze riscului declanrii unei anemii hemolitice prin picnocitoz (Lanzkowsky).

Tratament curativ

Obiective: corecia anemiei, reconstituirea rezervelor de fier i nlturarea cauzei sideropeniei.Principiile tratamentului: - feroterapia este unicul tratament eficace, calea de elecie fiziologic fiind cea oral; absorbia digestiv n aceste condiii este de 25-60%, necesarul recomandat este de 3-6 mg fier elemental/kg corp/zi; innd cont de tolerana defectuoas a preparatelor de fier administrate pe cale oral, cantitatea maxim/doz se limiteaz la 50-100 mg Fe++, iar doza pe 24 de ore la 100 -300 mg Fe++; doza total de fier se calculeaz n baza formulei:

Doza total de fier(mg) = Fe de rezerv+deficit de fier hemoglobinicrat de absorbie

n care fierul de rezerv este 27% din capitalul feric total al organismului (75 mg/kg), rata de absorbie medie de 10-25%, iar deficitul de fier hemoglobinic se apreciaz prin produsul deficit de hemoglobin Hb (g/dl) x g x 3; durata feroterapiei este de 3-5 luni (minimum nc 6-8 sptmni dup corectarea constantelor hematologice pentru asigurarea reconstituirii rezervelor mariale.- tratamentul etiologic se impune pentru rezolvarea definitiv a afeciunii prin corectarea greelilor alimentare, tratamentul bolilor digestive sau nlturarea cauzelor de sngerare prelungit.- tratamentul transfuzional cu mas eritrocitar se rezerv formelor severe cu simtomatologie hipoxic evident (hemoglobin sub 4-5 g la 100 ml.

Mijloacele terapeutice

Msuri dieteticeAsigurarea unei alimentaii naturale (dei cu coninut sczut de fier rata de absorbie a fierului este de 50% din laptele de mam, comparativ cu 12% din laptele de vac i evitarea introducerii prea precoce (sub 4-6 luni) a alimentelor solide cu efect nefavorabil asupra absorbiei fierului.Alimentaia artificial se va face cu preparate de lapte praf fortificate cu fier.Diversificarea se impune cu preparate din carne (cu rat de utilizare a fierului de 20 de ori mai bun dect n vegetale), sursele tradiionale spanacul i ouale fiind discreditat printr-un coninut de fier slab absorbabil; cerealele, pireurile de fructe i legume fortifiate sunt recomandate.

2. Mijloace terapeutice medicamentoase- pe cale oral: preparate de sruri feroase solubile (sulfat, gluconat, succinat, fumarat, aspartat) cu un coninut de 20-30% fier elemental, posologia fixndu-se n funcie de acest coninut al preparatului ales ca i de rata de utilizare crescut a fierului din preparatele medicamentoase; administrarea se face n 2-3 prize de 50-100 mg fier elemental ntre mese (pentru evitarea inhibiiei absorbiei de ctre fitai sau fosfai).

Coninutul n fier al diferitelor preparate medicamentoase

MedicamentConcentraie de fier elementalGlubifer21-22%Neoanemovit10-12%Feronat30%Ferro-gradumet20%Fier polimaltozat30%Jectofer15%Ferrum Hausmann30%

Efectele hematologice ale tratamentului cu fierNormalizarea enzimelor intracelulare n primele 24 de ore.Apariia rspunsului hematopoetic medular la 36-48 ore.Declanarea crizei reticulocitare dup 5-7 zile.Creterea progresiv a concentraiei de Hb cu 0,1-0,4 g/zi n primele 2-3 sptmni, ulterior cu o rat mai lent.Normalizarea integral a tabloului eritrocitar n 3-5 sptmni de tratament i reconstituirea depozitelor la 1-3 luni.

Intolerana preparatelor de fier administrate pe cale oral

- Se manifest prin: vrsturi, dureri epigastrice, diaree sau constipaie; rareori reacia advers este major de tipul intoxicaiei acute cu fier, cu expresie clinic sever:hematemez, melen, tahipnee, tahicardie, hipotensiune, convulsii i com.- Se ntrerupe tratamentul i se face spltur gastric cu ap bicarbonatat la care se adaug terapia chelatoare de fier cu Desferal.

Tratamentul pe cale parenteral

Indicaiile terapiei parenterale: Inconsecven i indisciplin a tratamentului la un copil cu un deficit sever de fier (Hb = 5-6 g%)Boli severe gastrointestinale (boal ulceroas, boal Crohn, colit ulcerativ)Intoleran digestiv absolut a fierului oral, extrem de rar.Tulburare de absorbie a fierului per os (rar).Hemoragii cronice (teleangiectazia ereditar).

Calea de administrare- Este intramuscular i intravenoas (s-a evitat calea intravenoas de administrare a fierului pentru posibile reacii adverse).- Evaluarea comparativ a eficienei i siguranei administrrii de fier intramuscular i intravenos la copii cu anemie sever care nu au rspuns la tratamentul per os, a artat un rspuns bun la tratamentul ambelor grupe, autorii recomandnd calea i.v., care este rapid, uoar i o soluie definitiv pentru o aciune de lung durat, care previne i sechele neuropsihice.

Efectele secundare ale tratamentului i.v.

- Studiul s-a fcut cu fier dextran la 80 de copii cu boli inflamantorii intestinale la care au aprut reacii de hipersensibilitate imediat (11), dar nici o reacie nu a necesitat spitalizare.

Doza pentru administrarea i.m.Hb ideal Hb actual x 80 x 3,4 x 1,5 x 6 (kg) = doza total de fier (mg) 100Unde: - Hb ideal = valoaerea normal a Hb pentru vrst n g%- Hb actual = valoarea hemoglobinei n g% pe care o are pacientul80 = volumul sanguin exprimat n ml/kg3,4 = mg fier pentru un g de Hb1,5 = factor de corecie pentru a asigura umplerea depozitelor.Prin simplificare deficitul de hemoglobin x g x 4 = doza total de fier (mg) de administrat i.m.

Doza pentru administrarea i.m.

- Doza total se administrareaz fracionat n prize care variaz n funcie de greutatea copilului: 25 mg/doz la greutate sub 5 kg, 50 mg/doz la greutatea sub 10 kg, 100 mg/doz la greutate mai mare de 10 kg.- Ritmul de administrare o injecie la 2-3 zile schimbnd locul injeciei, se face profund intramuscular n treimea supero-extern a fesei, cu deplasarea lateral a pielii, prin traciune uoar, anterior injectrii fierului (tehnica n Z).

Reacii adverse

La 10-50% dintre copii apar reacii locale (inflamaie, durere); cele generale sunt rare (bradicardie, hipotensiune, artralgie, cefalee, grea, febr, ameeli), iar reactiile anafilactice sunt si mai rare.n serviciu respectiv trebuie s fie adrenalin, hemisuccinat de hidrocortizon, miofilin, echipament de resuscitare.

Tratamentul intravenos- La cazuri necomplicate determin o ameliorare subiectiv n cteva zile, criza reculocitar la 10 zile i corecia complet a anemiei n 3-4 sptmni, hematocritul crescnd suficient n 1-2 sptmni pentru a determina ameliorarea simptomelor.- Autorii recomand s se administreze 50 mg de Fe++ (1 ml) la interval de o zi.- Singurul preparat de fier disponibil este Venofer, doza total de fier (mg) se calculeaz dup formula

Greutatea (kg) x (hemoglobina desirabil hemoglobina actual (g/l) x 0,24 + depozitul de fierunde:- pentru copii sub 35 kg hemoglobina desirabil = 130 g/l respectiv depozitul de fier = 15 mg/kg- pentru copii de peste 35 kg hemoglobina desirabil = 150 g/l respectiv depozitul de fier = 500 mg.- preparatul se poate administra lent i.v., dar se poate administra i n perfuzie diluat cu soluie NaCl 0,9%; 1 ml venofer conine 20 mg fier care va fi suspendat n maximum 20 ml soluie NaCl 0,9 %; ritmul de administrare va fi de cel puin 15 min. pentru 100 mg fier(5 ml venofer + 100 ml NaCl 0,9%)