ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ 1. Introducere. Cultura ... · Evenimente în legătură cu...

Siguran a Pacientului – M. Markidanuț - @ - @- @ - @ -

ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ

1. Introducere. Cultura siguran ei. Modele.ț2. Structura unei ACR. Teoria.3. Efectivitatea ACR.

1. Introducere. Cultura siguran ei. Modele.țPe site-ul Organiza iei Mondiale a Sănătă iiț ț găsim:

1. Rezolu ia asupra Siguran ei Pacientului 2002;ț ț2. ări dezvoltate: aproximativ 1 din 10 pacien i suferă un eveniment advers;Ț ț3. ări în curs de dezvoltare: risc de 20 de ori mai mare;Ț4. Igiena mâinilor;5. Echipamentul i pregătirea personalului în ările în curs de dezvoltare;ș ț6. În unele ări 70 % din seringile sau acele utilizate nu sunt sterilizate;ț7. În ările dezvoltate/chirurgia: 50 % din evenimentele adverse având ca urmări moartea sau ț

incapacitatea permanentă pot fi evitate;8. Pierderi: 6ooo milioane – 29ooo milioane $ prin prelungirea internării, litigii, disabilită i ț

permanente, infec ii nosocomiale i cheltuieli medicale;ț ș9. Compararea e ecurilor: avia ia 3-4 e ecuri la 1 ooo ooo de încercări versus sănătate 1 e ec laș ț ș ș

3oo de încercări.10. Pacientul se află în centrul mi cării pentru siguran a pacientului.ș ț

Na ional Patient Safety Agency din Marea Britanie = „Siguran a Pacientului în 7 pa i”ț ț șPASUL 1 = Construirea unei Culturi a Siguran ei;țPASUL 2 = Leadership-ul persoanelor;PASUL 3 = Integrarea sarcinilor de management al riscurilor;PASUL 4 = Promovarea notificării/informării;PASUL 5 = Implicarea i comunicarea cu pacientul i publicul;ș șPASUL 6 = Învă area i împărtă irea lec iilor de siguran ă (RCA);ț ș ș ț țPASUL 7 = Implementarea solu iilor pentru prevenirea daunelor.ț

https://sigurantapacientului.files.wordpress.com/2018/02/clasificarea-internationalc483-pentru-siguranc89ba-pacientului.pdf




Terminologia recomandată de NPSA (Na ional Patient Safety Agency)ț

Modelul lui J. REASON BMJ 2000:769

Modelul P. J. SATURNO


Ce a e uat? Analiza sistematică i sistemică a incidentelor cliniceș ș

MODELE PENTRU ANALIZAREA I EXPLICAREA INCIDENTELOR DE SIGURAN ĂȘ Ț

Barierele# FIZICE:- coduri de bare, programe care nu permit câmpuri goale în documente electronice, protec ie țradiologică;# NATURALE în timp i spa iu:ș ț- pacien i purtători de SARM (ț Staphylococcus aureus rezistent la Meticilină) supu i izolării de școntact, repetarea checklist-ului în timp i spa iu;ș ț# UMANE:- controlul temperaturii în baie pentru pacien ii vârstnici, confirmarea identită ii pacientului, ț țmarcarea locului opera iei;ț# ADMINISTRATIVE:- protocoale i proceduri, politici de securitate pentru siguran a medicamentelor.ș ț

E ec uman – E ec activș șNeinten ionat:ț

cuno tin e;ș ț abilită i;ț scăpări.

Inten ionat – nerespectarea normelorț rutina; autosuficien a;ț nesăbuin a i/sau răutatea.ț ș


Factori care contribuie

1. Factori ai pacientului;2. Factori lega i de sarcina de lucru;ț3. Factori ai individului;4. Factori lega i de comunicare;ț5. Factori lega i de formare i învă are;ț ș ț6. Factori ai echipamentelor i resurselor;ș7. Factori lega i de condi iile de muncă i ambientul de lucru;ț ț ș8. Factori în legătură cu forma de lucru în echipă.

„DUPĂ RĂZBOI, uzi, MUL I VITEJI SE ARATĂ!”Ț


CE ESTE ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ – ACR? Ce s-a întâmplat? Cum s-a întâmplat? De ce s-a întâmplat? Se putea evita? Cum?

Proiectare/reproiectare; Implementare.

1.

METODĂ CALITATIVĂ – eviden ă documentată;ț2. CENTRAREA TREBUIE SĂ FIE PE SISTEM – erorile umane sunt mai mult simptome decât cauze;3. OBIECTIVUL FINAL – e ecuri latente ale sistemului controlabile prin intermediul șmanagementului.Sub umbrela ANALIZEI CAUZELOR RĂDĂCINĂ (ACR) există o mare diversitate de metode, instrumente i focusări.ș

FAZE ALE UNEI ANALIZE A CAUZELOR RĂDĂCINĂ I PRINCIPALELE ELEMENTE ȘMETODOLOGICEA. ALEGEREA TEMEI- lista evenimentelor santinelă;- lista evenimentelor grave, notificabile;- serie de evenimente adverse mai pu in grave dar repetate sistematic.țB. FORMAREA ECHIPEI- componen a echipei.țC. COLECTAREA INFORMA IILORȚ- interviuri;- înregistrări;- norme protocoale;- observare.D. ANALIZA INFORMA IILORȚ- tehnica grupului nominal;- analiza schimbărilor i barierelor;ș- tehnica celor cinci „de ce?”- diagrama „cauză-efect”.E. PROIECTAREA RECOMANDĂRILOR- ierarhizarea efectivită ii;ț- lista criteriilor pentru interven iile adecvate.țF. REALIZAREA INFORMĂRII- diagrama MORT.G. CONTROLUL IMPLEMENTĂRII- diagrama GANTT;- monitorizarea indicatorilor;- diagrama problemelor anticipate.


ALEGEREA TEMEI – ce este un eveniment santinelă?1997 – 2012 – Aceste evenimente se denumesc „santinelă” pentru că avizează/alarmează asupra necesită ii unei investiga ii i a unui răspuns imediat.ț ț șQPS.5 Organiza ia utilizează un proces definit pentru identificarea i manipularea evenimentelor ț șsantinelă. Fiecare organiza ie stabile te o defini ie operativă a evenimentului santinelă care include, ț ș țcel pu in:ța. Moarte neprevăzută fără legătură cu evolu ia naturală a bolii sau problema subyacentă.țb. Pierderea permanentă sau importantă a unei func iuniț fără legătură cu cursul natural al bolii sau problema subyacentă a pacientului.c. Chirurgia în locul incorect, cu procedura incorectă sau pacientul gre it.șd. Altele...

ALEGEREA TEMEI - Joint Commission – evenimente santinelă 2004-2011 Erori de medica ie;ț Cădere; Asalt / viol / omucidere; Leziune sau moarte a pacien ilor imobiliza i;ț ț Moarte sau leziune perinatal gravă; Eveniment în legătură cu infec ia;ț Eveniment în legătură cu echipamentele; Eveniment în legătură cu anestezia; Fuga pacientului; Incendiu; Moarte maternală; Moarte datorită leziunilor legate de ventila ia asistată;ț Sechestrare; Eveniment în legătură cu infrastructura; Nou născut predat familiei gre ite;ș Alte evenimente mai pu in frcvente.ț

Total evenimente revizuite de Joint Commission: 6093.

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx

http://www.jointcommission.org/sentinel_event.aspx


ALEGEREA TEMEI – evenimente grave notificabile (NQF) Evenimente în legătură cu chirurgia:

- reten ia corpului străin în urma interven iei chirurgicale sau de alt tip.ț ț Evenimente în legătură cu produse i instrumente:ș

- moarte sau disabilitate gravă asociată utilizării medicamentelor, instrumentelor sau materialului biologic contaminat i furnizat de unitatea sanitară.ș

Evenimente în legătură cu protec ia pacientului:ț- nou născut predat familiei gre ite.ș

Evenimente în legătură cu îngrijirile medicale:- moarte sau dizabilitate gravă asociată reac iei hemofilice prin administrare de sânge sau țproduse derivate de sânge incompatibile.

Evenimente în legătură cu condi iile medioambientale:ț Evenimente criminale.

http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx

ALEGEREA TEMEI

http://www.qualityforum.org/Publications/2008/10/Serious_Reportable_Events.aspx


„Procesul clinic al transfuziei”Transfuzia „componentei sanguine adecvate pacientului care o necesită la momentul precis, în condi ii adecvate i în urma unei indica ii corecte”.ț ș țRezultatul, uzul optim, este definit ca: „uzul sigur, eficient i clinic eficace a sângelui donatorilor.”șSigur: fără reac ii adverse i nici infec ii.ț ș țClinic eficace: beneficiază pacientul.Eficient: nu se realizează transfuzii ne-necesare.Se face transfuzia în momentul în care pacientul o necesită.

INDICAREA COMPONENTEI SANGUINEElementele bazice ale cererii de transfuzie:

identificarea adecvată a pacientului; extrasul cu identificarea corectă a mostrei; completarea corectă a cererii; revizuirea cerin elor speciale;ț trimiterea mostrei i a cererii la Serviciul de Transfuzii Sanguine;ș comunicarea gradului de urgen ă al cererii Serviciului de Transfuzii Sanguine.ț

DISTRIBUIREA UNITĂ IIȚElementele bazice ale distribuirii unită ilor sanguine către zonele clinice:ț

eticheta componentei sanguine trebuie să coincidă cu datele de identificare a pacientului; înregistrarea ie irii unită ii sanguine din locul său de depozitare;ș ț predarea unită ii sanguine persoanei adecvate din zona clinică;ț men inerea unită ii sanguine la temperatura adecvată până în momentul trasfuziei.ț ț


FORMAREA ECHIPEI

Caracteristici Lider Formator /facilitator

Persoanecunoscătoare a

temei/zonei

Alte persoane dinzona consultan eiț

Reprezentant dinpartea

managementului

Cunoa tereașmetodologiei RCA:

proces i tehnicișDA

(condi ie)țExpert

DA (cuno tin eș țelementare)



Cunoa tereaștemei/zonei în care

s-a produsincidentul

DANU

neapărat DA DA DA

Cunoa tereașîndeaproape a

evenimentului ișcircumstan elor înț

care s-a produs

NU NU NUneapărat

NU NU

Autoritate pentruluarea deciziilor iș

implementarearecomandărilor

NUneapărat

NU NUneapărat

NU NU

Aderen a lațobliga iiledeț

confiden ialitatețDA

(condi ie)țDA

(condi ie)țDA

(condi ie)țDA

(condi ie)țDA

(condi ie)ț

COLECTAREA INFORMA IEIȚA. Procedură documentată;B. Trasabilitate i custodiere a informa iei ob inute;ș ț țC. Colectare rapidă i oportună a informa iei;ș țD. Reconstruc ie grafică a incidentului.ț


SURSE DE INFORMARE Istoria clinică; Ghiduri i proceduri utilizate;ș Contextul ambiental:

- vizitarea locului incidentului, eventual realizarea de fotografii, schi e, etc.ț Personalul implicat (ture i orarii)ș ; Echipamente implicate;

- înregistrările privind mentenan a preventivă, calibrările, probele for ate i reviziile obligatorii.ț ț ș Interviuri / Declara ii:ț

- personalul sanitar, nesanitar, pacien i i înso itori (dacă sunt);ț ș ț- este importantă urmarea unui scenariu prestabilit.

Registrele de pregătire, formare i competen e ale personalului;ș ț Alte documente:

- evaluări de risc, rezultate ale auditurilor, înregistrări privind func ionarea instala iilor, notificări ț țdespre alte incidente...

CRONOLOGIA NARATIVĂ1. În istoria incidentului, ce a avut loc, ordonat prin dată i interval de timp.ș2. U or de în eles.ș ț3. Informa ia „se dă” în formă narativă.ț4. Potrivită pentru teme simple i faza ini ială a celor complexe. Incidente ne-complexe.ș ț5. Poate fi parte a informării finale.

Exemplu: Luni, 17 februarie 2019, ora 9 15 Un pacient a fugit din unitatea de securitate de la Psihiatrie. Poli ia a fost informată de faptul că țun pacient a dispărut.Luni, 17 februarie 2019, ora 10 25 Un pacient a fost întâlnit de Poli ie. El se afla în casa sa, plin de sânge pentru că i-a ucis so ia...ț ș ț


TABELUL CRONOLOGIC12.10.2019 / 14.00 04.10.2019 / 09.00 08.10.2019 / 09.00 08.10.2019 / 19.30

Ce s-a întâmplat?Ce s-a făcut?

Diagnostic final: implant genunchiul drept.Consentiment informat ob inutț

Pacientul sose te la șspital

Internarea pacientuluii ob inerea ș ț

consim ământului ținformat

Profesionistul desemnat realizează marcarea zonei interven iei țchirurgicale

Informa ii țadi ionaleț

Trimis acasă datorită lipsei de paturi disponibile

S-a marcat zona superioară a tibiei în loc de genunchi sau mu chi. Nu există șprocedură de pregătirei verificare a ș

personalului în ceea ce prive te marcarea șzonei

Ce s-a făcut bine?Ce a func ionat țbine?

Riscuri ale procedurii bine explicate i șdocumentate

Riscuri ale procedurii bine explicate i șdocumentate

Ce nu s-a făcut bine sau a e uat? ș

Zona de interven ie țchirurgicală marcată incorect


CALENDARUL PERSOANĂ – TIMP10.05 10.12 10.17. 10.22 10.30

Asistenta în practică

Cu pacientul Cu alt pacient Cu alt pacient Cu alt pacient Cu alt pacient

Anestezistul Cu pacientulSala anestezie

Cu pacientulSala anestezie




Asistenta sălii de opera ieț

Sala opera iiț Cu pacientulSala anestezie


???* Sala de opera ieț

Chirurgul principal

Repaus Repaus Sala de opera ieț Sala de opera ieț Sala de opera ieț

Chirurgul secund

Repaus Repaus Sala de opera ieț Sala de opera ieț Sala de opera ieț

???* Informa ie necunosacută, prin urmare este necesar să fie ob inută.ț ț

Calendarul persoană timp: permite o urmărire a fiecărei persoane posibil implicate privind locul în care se afla înainte,

pe durata i după producerea evenimentului advers;ș este de mare utilitate în perioade de timp scurte în care pare că s-au întâmplat cantită i mari ț

de evenimente în prezen a unui cert număr de persoane;ț coloanele reprezintă perioade de timp definite (ex. 5 minute) iar filele sunt completate cu

persoanele implicate. permite vizualizarea în formă grafică a locului fiecărei persoane posibil implicate în fiecare

moment.

ANALIZA INFORMA IEI – metode i instrumenteȚ șMetode:A. BrainstormingB. Tehnica grupului nominalBrainstorming – pentru propunerea cauzelor i identificarea factorilor contributiviș- Ob inerea i selec ionarea contribu iilor;ț ș ț ț- Ploaia de idei: oral i scris.șFiecare membru al echipei contribuie cu ideile sale (sursele de risc) care îi trec prin minte de i nu șeste sigur că acestea sunt corecte sau par ireale, însă fără nici o cenzură din partea echipei.Este o tehnică excelentă (Alex Faickney Osborn) în care se utilizează experien a i creativitatea uneiț șechipe pentru generarea, clarificarea i evaluarea unui număr important de idei, probleme, chestiuni,șetc.Este utilizată fundamental pentru probleme deschise, cu solu ii diverse.țÎn această fază se utilizează pentru identificarea:

zonelor critice; proceselor critice;


riscurilor; factorilor care contribuie.

Se desfă oară pe parcursul a trei faze:șFaza 1: generarea ideilor;Faza 2: clarificarea ideilor;Faza 3: evaluarea ideilor.

Tehnica grupului nominal


InstrumenteA. Diagrama Ishikawa (cauză-efect);B. Analiza barierelor (reactiv);C. Tehnica celor 5 „de ce?”;D. Analiza schimbărilor.

Diagrama ISHIKAWASe utilizează pentru identificarea riscurilor pe zone i pe procese:ș

În capul pe telui se a ează evenimentul advers analizat;ș ș Pe oasele principale a ezăm factorii care contribuie;ș Pe oasele mai mici, secundare a ezăm riscurile concrete sau riscurile individuale pe care le ș

identificăm.

1. Un os de pe te pentru fiecare eveniment advers;ș2. Abordare a fiecărei coloane de pe te separat (ploaie de idei, grup nominal...)ș3. Identificare atât a factorilor cauzali (cauzele) cât i a factorilor care au influen at producerea ș ț

evenimentului advers;4. Identificarea atât a factorilor care au contribuit în mod negativ cât i a celor care au ș

contribuit în mod pozitiv (au redus impacturi majore, au ajutat la detectare...);5. Confirmarea că factorii cauzali i de influen ă care s-au identificat sunt cei adecva i i ș ț ț ș

relevan i pentru evenimentul advers analizat.ț

FACTORII CONTRIBUTIVI


FACTORI CARE PRIVESC PACIENTUL; includ acele aspecte care sunt specifice fiecărui pacient sau pacienților implicați într-un eveniment advers. Adeseori, la fel ca factorii individuali, se însumează cu factorii sociali și culturali.

FACTORI CARE PRIVESCPACIENTUL

COMPONENTE

Situația clinică Comorbiditate preexistentă;Complexitatea stării pacientului;Gravitatea / Severitatea stării pacientului;Dificultatea tratării clinice;

Factorii sociali Cultura / Credința religioasă care face dificilă condiția acestuia;Obișnuințe nocive, felul de viață (tabagism / alcool / droguri / dietă zilnică, etc.;Limbă străină sau dificil de înțeles;Nivel economic scăzut (mizerie);Inexistența rețelelor de sprijin social (umanitar, ajutoare, etc.);

Factorii fizici Starea fizică – malnutriție, probleme de somn;Factorii mintali și psihologici Motivare (agenda, incentive);

Stres (presiune familiară, financiară);Prezența dezordinii mentale;Traumă;

Relații interpersonale neadecvate

Personal către pacient și pacient către personal;Pacient către pacient; În familie – părinți, tutori, copii;

FACTORI INDIVIDUALI; sunt acele aspecte unice și specifice ale fiecărei persoane implicate în evenimentul advers. Includ aspecte psihologice, familiare, relațiile de muncă și multe altele.

FACTORI INDIVIDUALI COMPONENTE Aspecte fizice Sănătate generală, probleme de (ex. dietă, nutriție, exercițiu fizic, formă fizică, etc.);

Discapacitate fizică (ex. probleme de vedere, dislexie, etc.);Oboseală;

Aspecte psihologice Stres (ex. distragere / preocupare);Afecțiuni care țin de sănătatea mintală (ex. depresie);Impedimente de origine mentală (boală, droguri, alcool, durere);Lipsa motivației (ex. plictiseală, automulțumire, nivel scăzut al satisfacției profesionale);Factori cognitivi (ex. lipsa atenției, distragere, preocupare, suprasarcină, plictiseală);

Aspecte sociale Probleme domestice / Mod de viață neadecvat; Aspecte de personalitate Autostima scăzută / Autostima exagerată ;

Gregar / interactiv, singuratic;Evită riscurile / Tendință de a se expune riscurilor;

FACTORII SARCINII DE MUNCĂ; sunt acei factori care ajută și sprijină dezvoltarea sigură și efectivă a funcțiunilor aflate în relație cu procesele medico – sanitare.

FACTORII SARCINII DE MUNCĂ COMPONENTE Ghiduri, protocoale, politici și proceduri

Neactualizate;Indisponibile și inaccesibile;Neinteligibile și neutilizabile;Inadecvate: neclare, ambigue, incorecte;conținut complex;Defazate, indisponibile sau nelocalizabile, nerealiste; inexistente; Nu sunt îndeplinite, nu sunt urmărite;Dirijate către personal inadecvat (ex. destinate unei audiențe inadecvate);

Sprijinul în luarea deciziilor Lipsa disponibilității de sprijin, „check list” (instrumente de evaluare a riscurilor, informatică,fax pentru a permite evaluarea la distanță a rezultatelor);Acces dificil la specialiști sau personal cu experiență;Acces dificil la grafice și diagrame sau radiografii, etc.;Informație incompletă – rezultate analize, istorial clinic;

Proiectarea procedurilor și sarcinilor

Ghidurile, protocoalele nu pot fi duse la capăt din cauza lipsei timpului;Personalul nu este de acord cu proiectarea sarcinilor, procedurilor și / sau protocoalelor; Cu realism, nu toți pașii sarcinilor, proceselor se pot duce la capăt;


FACTORII DE COMUNICARE; Aspecte aflate în relație cu oricare aspect al comunicării (orală, scrisă sau ne verbală) care afectează realizarea sarcinilor sau desfășurarea funcțiunilor.

FACTORII DE COMUNICARE COMPONENTEComunicarea verbală Ordine / indicații verbale ambigue;

Ton de voce și formă de exprimare neadecvate situației;Utilizare incorectă a limbajului;Adresare către persoane neadecvate;Nu sunt utilizate canalele de comunicare stabilite, recunoscute (ex. șef de serviciu, etc.);

Comunicarea scrisă, înregistrările

Înregistrările și informările sunt dificil de citit; Datele importante nu se păstrează împreună și nici nu sunt accesibile atunci când sunt necesare;Datele sunt incomplete ori neactualizate (ex. disponibilitatea istorialului clinic, evaluarea riscurilor pentru pacient);Circularele nu ajung la toți membrii echipei; Comunicarea nu este adresată persoanei adecvate;

Comunicarea neverbală Aspecte de limbaj corporal (închis, agresiv, față severă), neverbal;

FACTORII SOCIALI ȘI DE ECHIPĂ; În principal, aspectele relaționate cu diferitele tipuri de comunicare. Fără îndoială, forma de gestionare, structurile tradiționale de ierarhie și lipsa respectului față de membrii cu mai puțină experiență din echipă, pot afecta semnificativ coeziunea acesteia.

FACTORII SOCIALI ȘI DE ECHIPĂ COMPONENTE Congruența de rol sau funcție Nu sunt funcțiuni, definiții de rol perfect înțelese;

Nu sunt roluri, funcțiuni clar definite; Conducere Nu există conducere efectivă din punct de vedere clinic;

Nu există conducere efectivă din punct de vedere administrativ;Liderul nu poate dirija;Responsabilitățile liderului nu sunt clare și / sau înțelese; Liderul nu este respectat;

Sprijin și factori culturali Nu există mecanisme de sprijin între lucrători; Reacție neadecvată a echipei față de incidentele de securitate;Reacție neadecvată a echipei față de conflicte;Reacție neadecvată a echipei față de noii sosiți în echipă; Echipă nedeschisă, nereceptivă;

FACTORII DE FORMARE ȘI ANTRENAMENT; disponibilitatea și calitatea programelor formative la dispoziția personalului pot afecta direct competența acestuia și desfășurarea funcțiunilor în condiții de presiune și situații de urgență. Efectivitatea formării ca metodă de îmbunătățire a securității se poate vedea afectată prin conținut, forma în care se predă, forma în care se evaluează abilitățile obținute, monitorizarea și actualizările.

FACTORI DE FORMARE ȘIANTRENAMENT

COMPONENTE

Competența formării sau antrenamentului

Lipsa cunoștințelor adecvateAbilități inadecvate;Timp de experiență scurt, lipsă de timp;Calitatea experienței nepotrivită;Necunoașterea sarcinii;Evaluare și apreciere neadecvate;

Supervizarea formării sau antrenamentului

Nu există supervizare adecvată; Monitorizare indisponibilă; Monitorizare neadecvată.

Disponibilitatea / Accesibilitateaformării sau antrenamentului

Lipsa formării la locul de muncă;Lipsa formării în Urgențe;Lipsa formării pentru munca în echipă;Lipsa formării bazice;Lipsa formării continue (de actualizare);

Conveniența formării sau antrenamentului

Conținut incorect ;Destinatari incorecți sau lipsa destinatarilor;Formă de exprimare inadecvată;Orar inadecvat;


FACTORII DE ECHIPAMENTE ȘI RESURSE;FACTORI DE ECHIPAMENTE ȘI

RESURSECOMPONENTE

Monitoare de aparate Informație incorectăInformație inconsistentă și / sau puțin clară; Informație ilizibilă; Cu interferențe;

Funcționare / Fiabilitate Funcționare incorectă;Mărime neadecvată;Nefiabil;Specificații de securitate neefective;Program de mentenanță neadecvat.

Situație Situație sau loc incorect pentru utilizare; Depozitare neadecvată. Utilizabilitate.;

Utilizabilitate / utilizare Controale / Inspecții neclare ; Manual de utilizare neadecvat;Echipament nefamiliar;Echipament nou neutilizabil. Necesitate de echipament nou; Lipsa standardizării;

FACTORI AI CONDIȚIILOR DE MUNCĂ; sunt toți acei factori care afectează capacitatea de a munci în condiții optime în postul de lucru. Ex: condiții de temperatură improprii, iluminare insuficientă, zgomotul echipamentelor, șantiere temporare, prea multă lume, etc.

FACTORI AI CONDIȚIILOR DEMUNCĂ

COMPONENTE

Factori administrativi Ineficiență generală a sistemului administrativ, ex: nivelul de încredere scăzut;Forma nepotrivită de a cere date medicale; Forma nepotrivită de a comanda medicamente;Lipsa încrederii în sprijinul administrativ;

Caracteristicile ambientului fizic Proiectare inadecvată a cabinetelor sau sălilor; scaune de birou, înălțimea meselor, a birourilor, ecrane antireflecție, ecrane de securitate, butoane antipanică, situația arhivatoarelor, spații de depozitare, etc.;Proiectarea incorectă a spațiilor: lungime, formă, vizibilitate,spațioase, strâmte, etc.;

Mediu Aspecte domestice – curățenie inadecvată;Temperatură neadecvată; Iluminat deficient;Nivel de zgomot excesiv;

Personal Abilități sau deprinderi neadecvate ; Rată neadecvată personal / pacient;Apreciere eronată a sarcinii de muncă;Nu există conducere efectivă;Uz excesiv de personal angajat temporar;Lipsa permanenței în ștat / rotație excesivă a personalului;

Sarcina de muncă / ore de muncă

Oboseală relaționată cu turele de lucru;Lipsa odihnei între orele de muncă;Raport personal / pacient nepotrivit; Sarcini străine funcțiilor (extra / externe);Lipsa recreerii sociale, odihnei sau timpului de recuperare;

Timp la dispoziție Întârzieri datorate eșecurilor de sistem sau de proiectare; ;Presiunea timpului;


FACTORII ADMINISTRATIVI ȘI STRATEGICI; sunt factorii, fie dobândiți, fie proprii organizației. Se pot afla într-o permanentă latență sau este posibil să nu fie recunoscuți ca importanți datorită altor tipuri de presiuni cum ar fi cele create de către obiectivele de performanță externe.

FACTORI ADMINISTRATIVI ȘISTRATEGICI

COMPONENTE

Structura organizatorică Nu există structură ierarhică, conduce la discuții, probleme neîmpărtășite (nerecunoscute);Nu sunt responsabilități clar delimitate; Model administrativ față de model clinic (înțeles conflictual);

Priorități Neorientate către siguranța pacientului;Neorientate către evaluarea externă;Centrare excesivă pe balanța financiară;

Riscuri externe Absența / inadecvare de politică de subcontractare / externalizare;Subcontractări fără responsabilitate delegată; Închiriere, subcontractare nepotrivită de echipamente;

Cultura siguranței Balanță neadecvată siguranță / eficiență;Nu se respectă regulile stabilite;Termeni, termene și condiții nepotrivite în contracte;Nu există conducere bazată pe exemplul personal (nu sunt evidențe vizibile de angajare șicompromitere cu siguranța pacientului);Cultură închisă la conștientizare;

Analiza barierelor

“ În sănătate avem predispozi ia de a avea mai multă încredere în barierele umane i/sau ț șadministrative în solu ionarea problemelor. Motivele pentru aceasta nu sunt clare însă este posibil țca, datorită predominan ei activită ii umane, să punem un accent deosebit pe efectivitatea acestor ț țmăsuri” Siguran a Pacientului (Sistemul Na ional de Sănătate – Marea Britanie)ț ț


METODA CELOR CINCI „DE CE?”Fiecare eveniment advers trebuie abordat separat de celelalte.Pentru fiecare cauză poten ială, ne întrebăm: „De ce aceasta este cauza problemei originale?țPentru fiecare nou „de ce?”, repetăm întrebarea până ajungem la cauza rădăcină a problemei.Întrebarile „De ce?”, în cascadă.

Eveniment advers – tip „aproape-eroare” (detectat la timp) în chirurgie prin defect de marcare.Cauza directă: eroare umană / nivel al abilită ilor.țÎntrebând „de ce?”, în cascadă, ies la suprafa ă factorii adi ionali:ț ț

„DE CE?” - profesionistul nu era con tient de politica spitalului privind marcarea pielii (cu marker șpermanent) i lăsarea vizibilă a păr ii din corp ce urma a fi operată.ș ț„DE CE?” - departamentul nu avea procedură de formare a noilor profesioni ti recent incorpora i ș țîn acesta.„DE CE?” - pentru că niciodată nu ne-au cerut-o.

ANALIZA SCHIMBĂRILORCompararea între procesul, sistemul care a func ionat bine i acela i proces, sistem atunci când nu a ț ș șfăcut-o (de exemplu înaintea producerii evenimentului advers)Este utilă atunci când:

o sarcină, echipă, sistem care au func ionat bine e uează (ceva s-a schimbat):ț ș observăm că ceva pare că s-a schimbat de i nu suntem siguri.ș

Exemplu - eveniment advers în interven ia chirurgicalățProcedura normală

(standard)Procedura când a avut loc

evenimentul adversSchimbare? Schimbarea a

fost cauza EA?

Chirurgul cuno tea starea pacientului: șambii genunchi cu probleme.

Chirurgul cuno tea starea pacientului: șambii genunchi cu probleme.

NU NU

Marcarea locului opera iei a urmat țprocedura care include: responsabil, proces i verificare?ș

Marcat genunchiul drept, însă într-un punct neutilizabil i greu vizibil. șNeverificat de echipa chirurgicală.

DA DA

Completarea în documente a spa iilor țdestinate pentru „interven ie planificată” ți pentru „interven ie realizată”.ș ț

Nu s-a utilizat după cum era stipulată i șnu a permis o detec ie precoceț DA DA


FORMULAREA RECOMANDĂRILOR

Ac iuni cu mare efectivitateț schimbări fizice i arhitectonice;ș noi aparate i instrumente pilotate i verificate ănaintea achizi ionării;ș ș ț simplificarea proceselor eliminând pa ii ne-necesari;ș implicarea liderilor i managerilor în siguran a pacientului;ș ț standardizarea procedurilor i echipamentelor.ș

Ac iuni cu efectivitate medieț mărirea numărului de personal / diminuarea sarcinii de muncă; modificări de software; eliminarea distragerilor / abaterii aten iei;ț liste de verificare / instrumente de ajutor în luarea deciziilor; eliminarea numelor i aspectului asemănător pentru medicamente diferite;ș citirea i repetarea cu voce înaltă a instruc iunilor;ș ț îmbunătă irea documentării/comunicării;ț verificări redundante.


REALIZAREA INFORMĂRII (neadaptat la legisla ia noastră)țDirijată către:

puterea decizională: autoritate sanitară, minister, medii de comunicare, pacien i, etc.ț persoane implicate.

Con inând:ț rezumatul incidentului; consecin e, investiga ii, rezultate;ț ț recomandări i plan de ac iune;ș ț referin e bibliografice relevante pentru în elegerea corectă a evenimentului.ț ț

Grafic MORT (Management Oversight and Risk Tree): explicitarea scăpărilor i omisiunilor;ș riscuri asumate prin aceste scăpări.

CONTROLUL IMPLEMENTĂRII- implementarea recomandărilor i verificarea efectivită ii;ș ț- nu toate metodologiile specifice sunt suficient pilotate.Instrumente

Diagrama Pareto; Histograma de frecven ă, matricea de corela ie a datelor, graficul densită ii de probabilitate;ț ț ț Grafice de control; Diagrama Gantt; Diagrama problemelor anticipate


FACTORI CARE AFECTEAZĂ EFECTIVITATEA UNEI ACR

nu avem suficientă eviden ă tiin ifică aspra efectivită ii metodei în domeniul ț ș ț țîngrijirilor medicale (la noi);

evenimente grave i de mică frecven ă;ș ț instrumentul este esen ial calitativ.ț Limitări:

- distorsionări „hindsight bias”: echipe care cunosc îndeaproape faptele;- preocupări la modă: lipsa resurselor, istoria clinică electronică;- pu ine studii asupra costurilor reale.ț

„îmbracă-mă încet că mă grăbesc” centrarea pe „cum?” i nu pe „de ce?”ș centrare pe păr ile fizice;ț echipamente, tehnologie. i reproiectarea proceselor?Ș nu se implementează sau se implementează par ial ac iunile propuse.ț ț

Date post:	12-Sep-2019
Category:	Documents
Upload:	others
View:	8 times
Download:	0 times

ANALIZA CAUZELOR RĂDĂCINĂ 1. Introducere. Cultura ... · Evenimente în legătură cu...

Documents