ALTERĂRILE STATUSULUI MENTAL

7/27/2019 ALTERRILE STATUSULUI MENTAL

1/43

ALTERRILE STATUSULUIMENTAL-COMELE TOXICE EXOGENE-

Conf. dr. LAURENIU ORODOC


2/43

DEFINIII

Statusul mental este percepia MEA(persoan observatoare: medic, etc) asupra

strii de vigilen i a funciilor cognitive aleunui individ observat. Starea de contien este percepia TA

(persoan observat: pacient) asupra

propriului eu i a mediului nconjurtor,demonstrat prin diverse tipuri decomunicare.


3/43

Starea de contien, sau statusulmental normal are dou dimensiuni

definitorii:

1. starea de veghe

2. vigilena


4/43

Veghea

funcie autonom-vegetativ acreierului dependent de stimuli

ascendeni cu origine pontin,mezencefalic, hipotalamic (parteaposterioar) i talamic, ce activeaz

starea de trezireochi deschii (engl.arousal, wakefulness, alertness).


5/43

Vigilena

funcie corticalce reflect percepiaasupra propriului eu i a mediului

nconjurtor, relaonarea la timp i la spaiu,cu alte cuvinte, suma funciilor cognitive iafective ale unui subiectconinutul gndirii(engl. content, awarness), capabil s

interacioneze voluntar cu mediul, deexemplu s rspund adecvat la diferitetipuri de stimulare.


6/43

Vigilena implic n mod necesar

starea de trezire, n timp cestarea de veghe (trezire) poatefi prezent fr vigilen.


7/43

Pacientului incontienti lipsete starea devigilen (total sau parial).

Comase caracterizeaz prin abolirea att astrii de veghe ct i a vigilenei (ochinchii, pacient neresponsiv la stimuli(,,incontien cu ochi nchii).

Starea vegetativpstreaz starea de veghe

(ochi deschii spontan, mobili, cicluri desomn) dar nu i pe cea de vigilen (nurspunde la comenzi verbale, nu vorbete,nu rspunde edecvat la stimuli dureroi),


8/43


9/43

DEFINIIE

KOMA(limba greac)- somn profund stare patologic sever de abolire a statusului

mental (veghe i vigilen) cu dispariia saureducerea la forme elementare minime areaciilor la stimuli exteroceptivi (durere, etc),cu sau fr tulburri ale funciilor vegetative

(unarousable unresponsiveness, eyesclosed).


10/43

PRACTIC:

Com superficial: pacient incontientdar cu rspunsuri motorii primitive i

dezorganizate la stimularea dreroas.

Com profund: lipsa rspunsului motorla orice stimul dureros.


11/43

Evaluarea pacientuluicomatos

1. Stabilirea prezenei striicomatoase i diferenierea de alte

situaii de alterare a statusuluimental (diag. diferenial).

2. Aprecierea profunzimii comei

3. Precizarea diagnosticuluietiologic


12/43

2. Aprecierea profunzimii

comei:

Clasificarea lui Mollaret i Goulonn patru grade, bazat pe amploareamanifestrilor clinice

SCALA GLASGOW


13/43

Mollaret i Goulon

Coma gradul I (vigil)pierderea incomplet a funciilorde relaie, obinndu-se reacie motorie sau verbal la stimulinociceptivi, fr tulburri vegetative.

Coma gradul II (propriu-zis)pierderea complet afunciilor de relaie, dar cu conservarea funciilor vegetative.

Coma gradul III (carrus)abolirea funciilor de relaie,nsoit de tulburri vegetative.

Coma gradul IV (depit)abolirea functiilor de relaie ia celor vegetative,organismul fiind meninut n via exclusivprin mijloace artificiale i supravieuirea ncetnd odat cuntreruperea mijloacelor de protezare.


14/43

SCALA GLASGOW

FUNCIA NEUROLOGIC

E = Deschiderea ochilor(eye) 1.Spontan2.La ordin verbal

3.La stimuli dureroi

4.Absena rspunsului

4

3

2

1V = Rspunsul verbal 1.Normal orientat

2.Conversaie confuz, dezorientat3.Cuvinte fr legtur (inapreciabil)4.Sunete neinteligibile (de neneles)5.Nu emite cuvinte

5

4

3

2

1M = Rspunsul motor (lastimuli dureroi)

1.Rspunde la comand verbal2.Reacie de aprare localizat la durere3.Micri n mas (simplu rspuns deretracie, de evitare =flexie)4.Sinergii de flexie (DECORTICARE)

5.Sinergii de extensie (DECEREBRARE)

6.Nici un rspuns motor

6

5

4

3

2

1


15/43

Suma d scorul comei: Scorul Glasgow= E + V + M

Scorul 8 sau mai mic = COM Scor Glasgow < 4 - prognostic

nefavorabil

Scor Glasgow > 11 - prognostic bun


16/43

3. Precizarea diagnosticului etiologic:

a) Obinerea datelor de anamnez

care sunt circumstanele n care s-a instalat coma? (,,ces-a ntmplat ?,,)

cum a fost debutul (brutal sau insidios)?

la ce or a fost gsit pacientul n com ? unde a fost gsit ? a existat o simptomatologie premergtoare instalrii

comei? au existat antecedente patologice? (ex.: diabet, HTA, etc) ce tratamente urma pacientul? au existat tentative autolitice n antecedente? consuma pacientul droguri? s-au gsit la domiciliul pacientului ambalaje sau

recipiente de la toxice?


17/43

b) Efectuarea unui

examen clinic rapid (,,time is brain,,), complet i repetat la

intervale scurte de timp pentru a surprindect mai precoce eventualele modificri n

evoluia comei. Concomitent facei pregtirile necesare

pentru efectuarea a unui examencomputertomografic cerebral care s-arputea dovedi necesar n condiii de dubiudiagnostic.

Recoltai probe biologice pentru examenelebiochimice i toxicologice.


18/43

c)Identificarea unor elemente specificeunei anumite etiologii a comei.

Intoxicaii acute 1.Intoxicie medicamentoas2.Intoxicaie cu opiacee3.Intoxicaie cu produse casnice sau industriale (inclusiv gaze. Ex.: CO)4.Intoxicaie alcoolic

Cauze metabolice1.Comele diabetice (cetoacidozic, hiperosmolar, hiperlactacidemic, hipoglicemic)

2.Coma uremic

3.Coma hepatic

4.Coma hipercapnic

5.Coma hipoxic: detres respiratorie acut, debit cardiac sczut, oc, postresuscitare

cardiorespiratorie.

Cauze neurologice1.Neurovascular: accidente vasculare cerebrale ischemice sau hemoragice, hemoragii

subarahnoidiene, malformaii vasculare cerebrale.

2.Cerebral: tumori cerebrale primitive sau metastatice, comiialitate.

3.Infecii cerebromeningeale: meningoencefalite, abcese cerebrale, neuropaludism.

4.Traumatic (edem cerebral masiv): traumatisme cranio-cerebrale, medulare, cranio-

faciale

Cauze

endocrinologice1.Coma mixedematoas

2.Coma tireotoxic

3.Coma addisonian (insuficien corticosuprarenalian Ccut)

4.Coma hipofizar (insuficien secretorie)

Cauze rare1.Coma electrolitic

2.Hipotermie, hipertermie malign.

3.Carene grave vitaminice: B1,B6,B12, folai


19/43

Pragmatic -- 2 mari categorii de

come Come ,,structurale(engl.:brainstem coma) - produse prin injurii sau

compresiuni ale SRAA (herniere cingular, central, uncal, tonsiar,sau accident vascular de trunchi cerebral)

Come ,,metabolice/toxice- produse prin injurii difuze, bilateraleale cortexului i trunchiului cerebral (n general mai grave). Unele datediagnostice pot orienta rapid ctre aceast grup etiologic:

1. De obicei debuteaz insidios i pot fi precedate de delir.2. Tulburrile respiratorii apar precoce3. Reflexele pupilare i oculocefalice sunt de obicei pstrate n

fazele iniiale ale strii comatoase.4. Semnele de focalizare neurologic sunt de obicei absente

(n fazele iniiale)5. Tremorul, asterixis i miocloniile multifocale sugereaz

com metabolic/toxic.


20/43

Pt localizare i difereniere: 5 etape:I. Semnele de focalizare:

Treaz i alert (iniial) cu semne de focalizarepatologie structural

Stupor sau com fr semne de focalizare patologie metabolic, toxic sau infecioas. Stupor sau com cu semne de focalizare

de obicei patologie structural

Stupor sau com cu redoarea cefei deobicei patologie infecioas sau hernierecerebelar.


21/43

II. Dimensiunile i

reactivitatea pupilelor Reflex pupilar simetric, deloc modificat sugereaz cauzmetabolic.

Reflex pupilar simetric, dar lene nu ofer indicii etiologice. Modificri pupilare n come toxice exogene:

Pupile dilatate i fixe: atropin, scopolamin, barbiturice LSD, dar i nencefalopatiile anoxice.

Pupile punctiforme nereactive: organofosforai Pupile mici, uneori punctiforme i reactive: opioizi (posibil confuzie cu

stadiile iniiale ale compresiunilor rostro-caudale de trunchi cerebral -punte). n caz de patologie toxic se constat rspuns la administrareade narcan

Rspunsul pupilar anormal este indicator al leziunilor corticale(primul semn de herniere)

Asimetricherniere cerebral, neuropatie de nerv II sau III Pupile punctiforme, reactiveleziune pontin Pupile largi nereactiveleziune tectal, moarte cerebral Pupile intermediare nereactiveleziune mezencefalic


22/43

III. Micrile oculare i

rspunsurile reflexe. Rspuns oculomotor anormal (reflex

oculo-cefalic, reflex vestibulo-ocular)

sugereaz mai probabil leziunestructural.

Micri conjugate de lateralizare leziuni structurale


23/43

IV. Examinarea motorie (paralizii,postur anormal):

Paralizie controlateral a feei i braului maiexprimat dect a membrului inferior leziunecortical.

Paralizie controlateral egal a feei braului i a

membrului inferiorleziune subcortical (pn lalimita punii). Paralizie ipsilateral a feei i controlateral a

braului i a membrului inferior leziune pontin. Paralizie ipsilateral a braului i a membrului

inferiorleziune bulbar joas. Postur n flexie a braului decorticare (leziunebilateral deasupra trunchiului)

Postur n extensie a braului decerebrare(leziune bilateral a trunchiului)


24/43

V. Alterrile respiratorii

Respiraie Cheyne-Stokes- leziune deasupratrunchiului, com metabolic, hipoxemie.

Respiraie central neurogenic (rapid, profund,

susinut) leziune mezencefalic pn n treimeamedie pontin, pneumonie de aspiraie, edempulmonar.

Respiraie apneustic (inspir scurt i pauzexpiratorie de 2-3s)leziune pontin (2/3inferioare), de obicei infarct pontin prin ocluzia

trunchiului bazilar, coma hipoglicemic, anoxic,meningit. Respiraie ataxic (complet neregulat) leziune

bulbar (dorsomedial, cu afectarea centruluirespirator), herniere tonsilar, leziuni expansive de

fos posterioar. Risc imediat de stop respirator !


25/43

Coma neurologic-criterii:

1. pacient cunoscut epileptic2. prezena unor infecii severe sau intervenii

chirurgicale n antecedentele imediate (mai

ales la un tarat)- suspiciune demeningoencefalit, abces cerebral3. antecedentele hipertensive- suspiciune de

hemoragie sau infarct intracerebral

4. semne clinice de sindrom meningean, semnede focalizare neurologic sau de hipertensiuneintracranian


26/43

a) Coma traumatic

instalarea strii comatoase n contextul unui traumatism cranio-cerebral

prezena semnelor de marc traumatic (escoriaii la nivelulextremitilor cefalice, echimoze n ochelari, echimoze mastoidienesau retroauriculare, hematoame sau plgi epicraniene)

prezena semnelor de focalizare neurologic (a sindromului delateralizare):

parez de facial tip central, hemiplegie rigiditatea de decerebrare sau decorticare devierea capului i a globilor oculari n sens opus hemiplegiei semnul Babinski unilateral midriaz unilateral tulburri de termoreglare, tulburri hemodinamice. Examene paracliniceeseniale n stabilirea diagnosticului pozitiv i

diferenial


27/43

b) Coma vascular

prezena antecedentelor personalepatologice (HTA, hepatice, renale, DZ, ATS)

debut brusc prezena semnelor de focalizare prezena sindromului meningean:

tulburri respiratorii, tulburri determoreglare, tulburri hemodinamice puncia lombar este obligatorie


28/43


29/43

d) Coma diabetic cetoacidozic pacient cunoscut diabetic semne de deshidratare (tegumente i mucoase

uscate, sete, pliu cutanat persistent) hipotonie muscular, hiporeflexie poliurie, polidipsie pseudoperitonit diabetic, greuri, vrsturi respiraie acidotic Kussmaul halen acetonic tahicardie hipotensiune

Paraclinic: hiperglicemie 4001000 mg% osmolaritate plasmatic > 310 mOsm/l (>360 n

coma hiperosmolar)


30/43

e) Coma hepatic

pacient cu antecedente de boal hepatic modificri tegumentare i mucoase (icter, stelue vasculare,

peteii, eritem palmar, edeme, circulaie colateralperiombilical)

splenomegalie cu ascit hipotensiune arterial respiraie Kssmaul halen de ficat crud (foetor hepatic) semne neurologice: hipertonie muscular tip extrapiramidal,

flapping tremor, agitaie Paraclinic: creteri ale -GT, TGO, TGP, bilirubinei,-

globulinelor si a amoniemiei, cu scderea albuminelor serice ia indicelui Quick.


31/43

f) Coma uremic

antecedente patologice renale i factori precipitani ai uremiei greuri, vrsturi, diaree, sughi modificri tegumentare i mucoase (culoare caf au lait-

uscat, brun-cenuiu, fenomene hemoragice, edeme, leziuni

cutanate) halen de amoniac (foetor uremic) semne de deshidratare (la poliurici) semne de hiperhidratare (n oligoanurie)-pericol de edem

cerebral sau pulmonar respiraie tip Kssmaul semne neurologice: convulsii, mioclonii, hipertonie muscular,

hiperreflectivitate. Paraclinic: creterea marcat a kaliemiei, ureei i creatininei

serice


32/43

g) Coma mixedematoas

bolnav cunoscut cu mixedem, n prezena unor factoriprecipitani: ntreruperea tratamentului, expunerea la frig,infecii, traumatisme, intervenii chirurgicale

reflexe ntrziate sau abolite

hipotermie


33/43

h) Coma tireotoxic

bolnav cunoscut cu hipertiroidie, n prezena factorilorprecipitani: ntreruperea brusc a tratamentului,traumatisme, intervenii chirurgicale, infecii intercurente;stress

exoftalmie tegumente calde, umede semne de deshidratare, greuri, vrsturi, diaree. tremurturi fine semne cardiovasculare: tahicardie 140-200/min, tulburri

ritm, hipertensiune cu diferenial mare hipertermie pn la 400 hipertonie muscular cu hiperreflexie, mioclonii, halucinaii,

agitaie psihomotorie


34/43

i) Coma addisonian

apariie la persoanele sntoase - posttraumatic,postpartum, posttromboz, supradozaj de anticoagulante, saula bolnavi cunosci cu boal Addison la care sunt prezenifactori precipitani (ntreruperea tratamentului, stres psihic,chirurgical, infecios)

modificri tegumentare i mucoase coloraie specific brun,pete pigmentare bucale, pigmentarea pliurilor palmare,deshidratare masiv.

hipotensiune arterial, tahicardie, zgomote cardiace slabe,oligurie

hipotermie com precedat de greuri i crize dureroase abdominale(pseudoapendicit)

semne neurologice convulsii (prin hipoglicemie), sindrommeningean, Babinski bilateral


35/43

Coma toxic1. Particularitile clinice ale comelor toxice

Date de anamnez sugestive:1. tentative autolitice n antecedente

2. depistarea de ambalaje demedicamente la domiciliu

3. date ce suspicioneaz consumul dedroguri de mare risc

4. expunere accidental sauprofesional la toxicenemedicamentoase


36/43

A.Come linitite

Toxice: barbiturice, benzodiazepine, antiepileptice, substanehipoglicemice, oxid de carbon, solveni organici, morfin,clonidin, alcool etilic, etc.

Semne clinice:

tegumente i mucoase: hiperemia feei, a conjunctivelor coma alcoolic, comabarbituric, coma oxicarbonic

bromide (leziuni buloase cutanate la nivelul punctelor desusinere) coma barbituric, cu benzodiazepine, cu oxid decarbon

transpiraii coma oxicarbonic, coma hipoglicemic halen:

de alcooln coma alcoolic de solventn coma prin solveni organici


37/43

A.Come linitite semne respiratorii: bradipnee, apneecoma barbituric, cu benzodiazepine

respiraie de tip Kssmaul coma alcoolic respiraie tip Cheyne-Stokescoma barbituric, coma oxicarbonic

semne cardiovasculare: tahicardiecoma alcoolic, coma oxicarbonic bradicardiecoma morfinic, cu clonidin hipotensiune arterial coma barbituric, cu benzodiazepine, cu opiacee,

coma alcoolic semne neurologice:

pupilele: mioz coma morfinic, coma barbituric, coma alcoolic, clonidin midriaz coma hipoglicemic anizocoriecoma oxicarbonic

tulburri ale tonusului muscular: hipotonie muscular coma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma

alcoolic, coma oxicarbonic hipertonie muscular coma hipoglicemic, coma oxicarbonic

tulburri de termoreglare hipotermiecoma barbituric, coma cu benzodiazepine, coma cu opiacee,

coma alcoolic, coma oxicarbonic, coma hipoglicemic


38/43

B. Come agitate

Toxice: alcool etilic, alcool metilic, atropin, fenotiazine,salicilai, alcaloizi, etc.

Semne clinice: tegumente i mucoase:

hiperemia feei coma cu alcaloizi, coma alcoolic, coma cusalicilai, coma atropinic transpiraii coma cu salicilai tegumente uscatecoma atropinic

halen de alcool coma alcoolic semne respiratorii:

bradipneecoma alcoolic, coma cu fenotiazine tahipneecoma atropinic, coma cu salicilai, alcool metilic respiraie tip Kssmaul coma cu alcool metilic


39/43

B. Come agitate

semne cardiovasculare: tahicardiecoma alcoolic, coma atropinic, coma cu

fenotiazine, alcool metilic hipotensiune arterial alcool metilic

semne neurologice: pupilele: mioz coma cu fenotiazine, coma alcoolic midriaz coma atropinic, coma cu alcool metilic, coma cu

alcaloizi, salicilai tulburri ale tonusului muscular:

hipertonie muscular coma cu fenotiazine, salicilai, alcoolmetilic, atropin tulburri de termoreglare:

hipotermiecoma cu fenotiazine, coma alcoolic hipertermiecoma cu salicilai, coma atropinic


40/43

C. Come convulsivante

Toxice:cianuri, insecticide organoclorate, hidrazida aciduluiizonicotinic (HIN), antidepresive triciclice (ADT), cocain,amfetamine.

Semne clinice: tegumente i mucoase: cianoz intoxicaii cu cianuri halen:

de insecticid intoxicaii cu insecticide organoclorate de migdale amare intoxicaii cu cianuri

semne respiratorii:

bradipnee, apneeintoxicaii cu cianuri tahipneeintoxicaii cu cocain respiraie tip Kssmaul intoxicaii cu HIN


41/43

C. Come convulsivante

semne cardiovasculare: tahicardieintoxicaii cu cocain, amfetamine, HIN, ADT,

insecticide organoclorate hipotensiuneintoxicaii cu ADT

hipertensiuneintoxicaii cu cocain, amfetamine semne neurologice: pupilele: midriaz intoxicaii cu HIN, cocain, ADT, insecticide

organoclorate tulburri ale tonusului muscular:

hipertonie muscular intoxicaii cu HIN, cocain, insecticideorganoclorate

convulsiiintoxicaii cu HIN, cocain, insecticide, ADT tulburri de termoreglare:

hipertermieintoxicaii cu cocain, amfetamine, ADT, HIN


42/43

Evaluarea paraclinic a

comelor1. probe biologice: glicemie, uree, creatinin,

electrolii, transaminaze, amoniemie, rezervaalcalin

2. calcularea gurii anionice i a gurii osmolale-

importan deosebit n diagnosticul etiologic alunor stri comatoase (metabolice, toxice- salicilai,metanol, toluen, etilenglicol, etc.)

3. determinri i dozri toxicologice4. dozri hormonale: TSH, f T3, f T45. fund de ochi6. puncie lombar7. computertomografie cerebral


43/43

Complicaiile strii

comatoase1. Pulmonare: pneumonie de decubit,

bronhopneumonie, sindrom

Mendelson, abces pulmonar.2. Urinare: infecii urinare de sond,

pielonefrite acute.

3. Trombotice: flebite de cateter,

tromboflebite, embolie pulmonar.4. De imobilizare: escare.

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	daniela-dascaleanu
View:	236 times
Download:	0 times

ALTERĂRILE STATUSULUI MENTAL

Documents