+ All Categories
Home > Documents > IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2....

IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2....

Date post: 08-Feb-2018
Category:
Upload: nguyenque
View: 224 times
Download: 0 times
Share this document with a friend
36
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “GRIGORE T. POPA” IAŞI FACULTATEA DE MEDICINĂ REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA PACIENTULUI AFLAT ÎN PERIOADA PERIOPERATORIE Conducător ştiinţific Prof. univ. dr. Mariana GRAUR Doctorand Denis Iulian Trufă Iaşi, 2015
Transcript
Page 1: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL

ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN

PERIOADA PERIOPERATORIE

Conducător ştiinţific

Prof univ dr Mariana GRAUR

Doctorand

Denis Iulian Trufă

Iaşi 2015

Decizia Rectorului Universităţii de Medicină şi Farmacie

ldquoGrigore T Popardquo Iaşi nr522317032015 de numire a

membrilor-referenţi specialişti ai comisiei de doctorat

Data susţinerii publice 02042015 ora 1330 Sala

Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL

ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN

PERIOADA PERIOPERATORIE

Conducător ştiinţific

Prof univ dr Mariana GRAUR

Doctorand

Denis Iulian Trufă

Iaşi 2015

Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie

chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer

pulmonar complicaţii postoperatorii

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional

11 Relevanța și definirea termenilor

12 Metode de evaluare a statusului nutrițional

121 Metode antropometrice

122 Parametri biochimici

1221 Albumina

1222 Transtiretina

1223 Proteina de legare a retinolului

1224 Transferina

1225 Alți markeri biochimici

123 Metode clinice

124 Metode Dietary

125 Metode fizice

Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie

21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional

211 Teste de autoevaluare nutrițională

212 Scoruriindexuri de risc nutrițional

213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului

nutriţional

22 Malnutriția și denutriția

23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator

231 Factorii de risc legaţi de pacient

2311 Vacircrsta

2312 Cancerul

2313 Bolile cronice

2314 Alcoolismul cronic

232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale

233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase

24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale

25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor

postoperatorii

2

26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului

Capitolul 4 Material și metode

41 Loturile de studiu

42 Protocolul de studiu

43Metode de cercetare

44 Analiza statistică a datelor

45 Consideraţii etice şi deontologice

Capitolul 5 Rezultate

51 Lotul de studiu 1

511 Date generale despre lot

512 Date de laborator

513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

52 Lotul de studiu 2

521 Date generale despre lot

522 Date de laborator

523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

Capitolul 6 Discuții

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 2: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

Decizia Rectorului Universităţii de Medicină şi Farmacie

ldquoGrigore T Popardquo Iaşi nr522317032015 de numire a

membrilor-referenţi specialişti ai comisiei de doctorat

Data susţinerii publice 02042015 ora 1330 Sala

Societăţii de Medici şi Naturalişti Iaşi

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL

ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN

PERIOADA PERIOPERATORIE

Conducător ştiinţific

Prof univ dr Mariana GRAUR

Doctorand

Denis Iulian Trufă

Iaşi 2015

Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie

chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer

pulmonar complicaţii postoperatorii

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional

11 Relevanța și definirea termenilor

12 Metode de evaluare a statusului nutrițional

121 Metode antropometrice

122 Parametri biochimici

1221 Albumina

1222 Transtiretina

1223 Proteina de legare a retinolului

1224 Transferina

1225 Alți markeri biochimici

123 Metode clinice

124 Metode Dietary

125 Metode fizice

Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie

21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional

211 Teste de autoevaluare nutrițională

212 Scoruriindexuri de risc nutrițional

213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului

nutriţional

22 Malnutriția și denutriția

23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator

231 Factorii de risc legaţi de pacient

2311 Vacircrsta

2312 Cancerul

2313 Bolile cronice

2314 Alcoolismul cronic

232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale

233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase

24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale

25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor

postoperatorii

2

26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului

Capitolul 4 Material și metode

41 Loturile de studiu

42 Protocolul de studiu

43Metode de cercetare

44 Analiza statistică a datelor

45 Consideraţii etice şi deontologice

Capitolul 5 Rezultate

51 Lotul de studiu 1

511 Date generale despre lot

512 Date de laborator

513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

52 Lotul de studiu 2

521 Date generale despre lot

522 Date de laborator

523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

Capitolul 6 Discuții

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 3: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

ldquoGRIGORE T POPArdquo IAŞI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL

ASUPRA PACIENTULUI AFLAT IcircN

PERIOADA PERIOPERATORIE

Conducător ştiinţific

Prof univ dr Mariana GRAUR

Doctorand

Denis Iulian Trufă

Iaşi 2015

Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie

chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer

pulmonar complicaţii postoperatorii

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional

11 Relevanța și definirea termenilor

12 Metode de evaluare a statusului nutrițional

121 Metode antropometrice

122 Parametri biochimici

1221 Albumina

1222 Transtiretina

1223 Proteina de legare a retinolului

1224 Transferina

1225 Alți markeri biochimici

123 Metode clinice

124 Metode Dietary

125 Metode fizice

Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie

21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional

211 Teste de autoevaluare nutrițională

212 Scoruriindexuri de risc nutrițional

213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului

nutriţional

22 Malnutriția și denutriția

23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator

231 Factorii de risc legaţi de pacient

2311 Vacircrsta

2312 Cancerul

2313 Bolile cronice

2314 Alcoolismul cronic

232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale

233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase

24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale

25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor

postoperatorii

2

26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului

Capitolul 4 Material și metode

41 Loturile de studiu

42 Protocolul de studiu

43Metode de cercetare

44 Analiza statistică a datelor

45 Consideraţii etice şi deontologice

Capitolul 5 Rezultate

51 Lotul de studiu 1

511 Date generale despre lot

512 Date de laborator

513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

52 Lotul de studiu 2

521 Date generale despre lot

522 Date de laborator

523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

Capitolul 6 Discuții

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 4: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

Cuvinte cheie status nutriţional perioadă perioperatorie

chirurgie toracică transtiretină status imunologic cancer

pulmonar complicaţii postoperatorii

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional

11 Relevanța și definirea termenilor

12 Metode de evaluare a statusului nutrițional

121 Metode antropometrice

122 Parametri biochimici

1221 Albumina

1222 Transtiretina

1223 Proteina de legare a retinolului

1224 Transferina

1225 Alți markeri biochimici

123 Metode clinice

124 Metode Dietary

125 Metode fizice

Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie

21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional

211 Teste de autoevaluare nutrițională

212 Scoruriindexuri de risc nutrițional

213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului

nutriţional

22 Malnutriția și denutriția

23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator

231 Factorii de risc legaţi de pacient

2311 Vacircrsta

2312 Cancerul

2313 Bolile cronice

2314 Alcoolismul cronic

232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale

233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase

24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale

25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor

postoperatorii

2

26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului

Capitolul 4 Material și metode

41 Loturile de studiu

42 Protocolul de studiu

43Metode de cercetare

44 Analiza statistică a datelor

45 Consideraţii etice şi deontologice

Capitolul 5 Rezultate

51 Lotul de studiu 1

511 Date generale despre lot

512 Date de laborator

513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

52 Lotul de studiu 2

521 Date generale despre lot

522 Date de laborator

523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

Capitolul 6 Discuții

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 5: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

1

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ- stadiul actual al cunoașterii

Capitolul 1 Capitolul 1 Statusul nutrițional

11 Relevanța și definirea termenilor

12 Metode de evaluare a statusului nutrițional

121 Metode antropometrice

122 Parametri biochimici

1221 Albumina

1222 Transtiretina

1223 Proteina de legare a retinolului

1224 Transferina

1225 Alți markeri biochimici

123 Metode clinice

124 Metode Dietary

125 Metode fizice

Capitolul 2 Statusul nutrițional icircn perioada perioperatorie

21 Grile de evaluare clinică a statusului nutrițional

211 Teste de autoevaluare nutrițională

212 Scoruriindexuri de risc nutrițional

213 Asocierea markerilor biochimici icircn evaluarea statusului

nutriţional

22 Malnutriția și denutriția

23 Factori care influenţează statusul nutriţional perioperator

231 Factorii de risc legaţi de pacient

2311 Vacircrsta

2312 Cancerul

2313 Bolile cronice

2314 Alcoolismul cronic

232 Factori de risc legaţi de tipul intervenţiei chirurgicale

233 Factori de risc legaţi de tratamentele medicamentoase

24 Chirurgia ca şi factor perturbator al homeostaziei nutriţionale

25 Efectele ameliorării statusului nutriţional asupra rezultatelor

postoperatorii

2

26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului

Capitolul 4 Material și metode

41 Loturile de studiu

42 Protocolul de studiu

43Metode de cercetare

44 Analiza statistică a datelor

45 Consideraţii etice şi deontologice

Capitolul 5 Rezultate

51 Lotul de studiu 1

511 Date generale despre lot

512 Date de laborator

513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

52 Lotul de studiu 2

521 Date generale despre lot

522 Date de laborator

523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

Capitolul 6 Discuții

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 6: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

2

26 Particularităţi icircn cazul pacienţilor neoplazici

PARTEA PERSONALĂ

Capitolul 3 Motivația și obiectivele studiului

Capitolul 4 Material și metode

41 Loturile de studiu

42 Protocolul de studiu

43Metode de cercetare

44 Analiza statistică a datelor

45 Consideraţii etice şi deontologice

Capitolul 5 Rezultate

51 Lotul de studiu 1

511 Date generale despre lot

512 Date de laborator

513 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

514 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

52 Lotul de studiu 2

521 Date generale despre lot

522 Date de laborator

523 Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate

524 Evaluarea nutriţională conform parametrilor specifici

Capitolul 6 Discuții

CONCLUZII

BIBLIOGRAFIE

ANEXE

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 7: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

3

Introducere Stadiul actual al cunoaşterii

Icircn ultimii ani a crescut importanța evaluării nutriţionale

datorită unei mai bune cunoaşteri a relaţiei dintre starea de nutriţie și

starea de sănătate şi datorită capacităţii medicului de a modifica

statusul nutriţional Evaluarea statusului nutriţional a devenit un

instrument important al icircngrijirii medicale

Orice alterare a statusului nutriţional fie că este icircn exces ca

icircn obezitate fie că este vorba de insuficienţă ca icircn denutriţie se

icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi agravarea prognosticului vital al

afecţiunilor medico-chirurgicale Evaluarea nutriţională trebuie să fie

efectuată de cacircte ori este necesar pentru a interpreta corect sensul şi

viteza degradării statusului nutriţional precum și pentru o apreciere

obiectivă a eficienţei măsurilor terapeutice instituite Majoritatea

metodelor şi mijloacelor de evaluare a statusului nutriţional s-au

dezvoltat cu scopul de a identifica corect icircn timp util starea de

denutriţiemalnutriţie

Alterarea statusului nutriţional apare de cele mai multe ori

secundar unui dezechilibru icircntre aportul şi necesarul de proteine

şisau calorii Icircn funcţie de sensul acestui dezechilibru apar fie

pierderi fie creşteri tisulare ale căror consecinţe funcţionale

diminuă capacitatea de adaptare şi rezistenţa faţă de agresiuni fie ele

fizice toxice infecţioase sau psihologice Icircn cazul pierderilor

tisulare prin denutriţie decesul survine la o reducere a masei proteice

de 50 icircn absenţa măsurilor terapeutice Apariţia unei complicaţii

favorizată de denutriţie poate conduce la un deces prematur anterior

epuizării rezervelor energetice

Pacienţii cu vizǎ chirurgicalǎ sunt supuşi unui stres metabolic

ce poate compromite statusul nutriţional Greaţa vǎrsǎturile

durerile anorexia pot apǎrea la cei care au suferit intervenţii

chirurgicale minore icircn timp ce catabolismul accelerat infecţiile şi

icircntarzierea icircn vindecarea plǎgii pot fi asociate intervenţiilor

chirurgicale de amploare Toate aceste complicaţii pot căpăta o altă

dimensiune icircn cazul pacienţilor cu un status nutriţional deficitar

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 8: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

4

Pacienţii cu un anumit grad de malnutriţie preoperator au un risc

semnificativ mai mare de apariţie a complicaţiilor postoperatorii

respectiv de deces comparativ cu cei cu un status nutriţional

nealterat

Statusul nutriţional alterat poate afecta atacirct funcţionarea a

numeroase organe cacirct şi funcţia imunologicǎ şi forţa muscularǎ

fǎcacircnd aceşti pacienţi mai susceptibili la complicaţiile infecţioase şi

necesitatea terapiei intensive Astfel crește durata de spitalizare şi

rata reinternǎrilor conducacircnd la o mărire semnificativǎ a costurilor

totale ale icircngrijirilor medicale

Aprecierea statusului nutriţional perioperator poate fi

realizatǎ prin numeroase metode ce stau la dispoziţia clinicianului

icircnsǎ nu existǎ un consens general legat de alegere a metodelor de

evaluarea nutriţionalǎ perioperatorie

Metode de evaluare a statusului nutrițional

Statusul nutriţional se poate aprecia după criterii clinice

antropometrice (greutatea indexul de masǎ corporalǎ pliurile

adipoase subcutanate diferite circumferinţe etc) biochimice (serice -

proteine totale albumina prealbumina transferina retinol binding

protein etc) chestionare nutriționale și scoruri

Greutatea corporală Măsurarea greutăţii corporale este cea mai

simplă şi la icircndemacircnă metodă de evaluare a statusului nutriţional icircn

absenţa tulburărilor de hidratare Greutatea zisă ideală este

icircntotdeauna exprimată icircn funcţie de sex şi talie Se sugerează că

greutatea ideală ar icircnsemna ―sănătos apreciere care nu este icircntru

totul valabilă astăzi O greutate anormal de redusă poate fi

considerată ca un semn de denutriţie

Raportul greutatetalie Indicele de masă corporală reprezintă

raportul dintre greutate (kg) şi talia la pătrat (m2) Corelaţiile pozitive

observate icircntre valoarea IMC-ului şi raportul masă grasămasă slabă

conferă acestui indice o valoare indicativă a compoziţiei corporale şi

icircn consecinţă a statusului nutriţional

Modificări ale greutăţii O scădere icircn greutate icircn cazul icircn care nu

este constituită din apă reprezintă martorul fazei dinamice a

denutriţiei şi orice pierdere icircn greutate importantă şi rapidă are o

valoare prognostică importantă Majoritatea autorilor consideră că o

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 9: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

5

scădere icircn greutate de 10 este valoarea de la care sunt agravate

morbiditateamortalitatea mai ales icircn condiţiile icircn care se asociază şi

pierdere musculară

Pliuri cutanante şi circumferinţe musculare Măsurarea pliurilor

cutanate şi a circumferinţelor la nivelul membrelor este puţin

costisitoare şi uşor de efectuat la patul bolnavului Aceste date

completează indicii antropometrici mai ales atunci cacircnd aceştia sunt

influenţaţi de prezenţa edemelor şisau a ascitei

Proteinele circulante Scăderea concentraţiei plasmatice a

proteinelor circulante reprezintă un martor al denutriţiei relevacircndu-

se astfel o diminuare a sintezei lor prin carenţă de aport a

aminoacizilor Icircn acest caz reducerea concentraţiei plasmatice a

proteinelor de interes va fi detectabilă cu atacirct mai rapid cu cacirct timpul

lor de icircnjumătăţire este mai scurt

Albumina Valoarea albuminei plasmatice este frecvent utilizată icircn

practică icircn evaluarea statusului nutriţional Ţinacircnd cont de timpul său

de icircnjumătăţire foarte lung (20 zile) se poate spune că reducerea

concentraţiei plasmatice a albuminei (lt35 gl) reprezintă martorul

unei malnutriţii severe şi prelungite

Numeroase studii au demonstrat că hipoalbuminemia singură sau

asociată limfopeniei se icircnsoţeşte de creşterea morbidităţii şi

mortalităţii la pacienţii spitalizaţi

Transtiretina (TTR) sau prealbumina Prealbumina este o proteină

sintetizată icircn ficat care este metabolizată şi excretată prin rinichi

Are un timp de icircnjumătăţire scurt şi nivelurile serice se schimbă

rapid ca răspuns la modificări icircn starea de nutriţie Numele de

transtiretină (transportor de tiroxină și retinol) desemnează faptul că

este cărăuș icircn ser și icircn lichidul cefalorahidian de tiroxină şi de

retinol Marea majoritate a prealbuminei rămacircne liberă Există o

serie de motive pentru care prealbumina este considerată ca un bun

marker al stării nutriționale curente Ea are un timp de icircnjumătăţire

scurt de două zile este mai puţin afectată de bolile hepatice decacirct

albumina şi nu este afectată de hidratare Deşi nu este foarte clar

dacă nivelurile prealbuminei scad ca răspuns la un deficit icircn aportul

total de calorii sau al unui deficit predominant protein caloric acesta

din urmă este de presupus

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 10: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

6

Malnutriţia proteino-energetică este o condiţie comună icircn

racircndul pacienţilor internaţi icircn spitale şi este asociată cu un

prognostic mai rău şi creşterea mortalităţii TTR este un marker util

al malnutriției protein-calorice deoarece concentraţiile sale serice

sunt stracircns legate de schimbările anticipate icircn statusul nutrițional

TTR este astăzi recunoscută printre markerii fideli ai malnutriției

fiind introdusă icircn ghidurile de practică

Proteina de legare a retinolului Proteina de legare a retinolului

(retinol-binding protein - RBP) circulă icircntr-un raport echimolar cu

transtiretina sub forma unui complex macromolecular Concentraţia

plasmatică a acestei proteine se reduce icircn cazul carenţei de zinc şi

crește icircn cazul hipertiroidiei Prezenţa vitaminei A este

indispensabilă formării complexului RBP-transtiretină

Transferina Transferinemia este considerată un marker mai sensibil

al denutriţiei decacirct albuminemia deoarece timpul său de icircnjumătăţire

este mai scurt Carenţa icircn fier icirci scade sinteza La pacienţii spitalizaţi

riscul relativ de deces şi riscul apariţiei coplicaţiilor septice creşte

sensibil pe măsură ce transferinemia este mai mică decacirct 17 gl Icircn

sens invers o creştere de 10 a concentraţiei plasmatice a

transferinei icircn condiţii de renutriţie este asociată cu diminuarea

mortalităţii postoperatorii Cu toate acestea importanţa dozării

transferinemiei icircn evaluarea metodelor de renutriţie diferă de la un

studiu la altul

Metode clinice Evaluarea clinică a statusului nutrițional implică un

istoric detaliat o examinare fizică aprofundată și o interpretare a

semnelor și simptomelor asociate malnutriției

Motivaţia şi obiectivele studiului

După mulţi ani de conştientizare a importanţei nutriţiei

pentru pacienţii spitalizaţi malnutriţia este icircncă o problemă majoră

mai ales icircn secţiile de chirurgieterapie intensivă Malnutriţia este

asociată cu multe reacţii negativeadverse inclusiv depresia

sistemului imunitar tulburări de vindecare a rănilor scădere

musculară (de masă şi forţă) durata mai mare de spitalizare costuri

mai mari de tratament și creșterea mortalității

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 11: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

7

Practica evaluării nutriţional-dietetice şi tratamentul imediat

al pacienţilor malnutriți se dovedesc a fi sub nivelul optim crescacircnd

astfel probabilitatea de a dezvolta complicaţiile mai sus menționate

Icircn Romacircnia evaluarea nutriţională nu este obligatorie la

internarea icircn spital și atunci cazurile de malnutriţie nu sunt

documentate şi deci sunt subraportate Aceasta şi din cauză că nu

există un instrument valid pentru a identifica rapid pacienţii

malnutriţi sau cu risc de malnutriţie

Prevalența malnutriţiei nu este bine stabilită la bolnavii

spitalizaţi Icircn Europa de Vest 25-30 din pacienţii ce vor fi supuşi

intervenţiilor chirurgicale sunt consideraţi cu risc nutriţional crescut

preoperator Prevalența malnutriției icircn secțiile de chirurgie variază

icircntre 20-50 după Hill și colab sau icircntre 14-62 icircntr-un review

din anul 2000 al lui Corish și Kennedy

Malnutriţia condiţie foarte frecventă icircn unităţile de icircngrijire

medicală ridică o serie de probleme de diagnostic icircntrucacirct nu există

un parametru simplu de natură clinică antropometrică sau biologică

suficient de sensibil şi specific pentru a reprezenta standardul de aur

icircn diagnosticul malnutriţiei proteo-energetice Realizarea unei

evaluări nutriţionale perioperatorii presupune o muncă de echipă ce

implică medicul chirurg medicul anestezist şi nu icircn ultimul racircnd

medicul nutriţionist fiecare dintre aceştia avacircnd rolul lor bine stabilit

icircn ceea ce icircnseamnă pregătirea şi urmărirea pacientului din punct de

vedere nutriţional

Statusul nutriţional perioperator reprezintă unul dintre

aspectele de o importanţă deosebită icircn contextul unei intervenţii

chirurgicale icircn special dacă aceasta presupune perioade de post

prelungit postoperator ca urmare a tipului de chirugie şi implicit a

dificultăţii reluării alimentaţiei enterale

Existenţa unui status nutriţional adecvat nu reprezintă o

garanţie pentru pacienţi icircn postoperator icircn ceea ce priveşte o evoluţie

favorabilă icircn special icircn condiţiile icircn care nutriţia acestora este

icircntacircrziatǎ De aici necesitatea evaluării nutriționale periodic pe

parcursul internării

Evaluarea corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat

preoperator cu eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional

icircn contextul unor intervenţii chirurgicale de mare amploare este

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 12: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

8

esenţială pentru predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor

postoperatorii icircn ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia

complicaţiilor postoperatorii

Alegerea acestei teme pentru teza de doctorat este justificată

de importanţa subiectului pentru medicii din oricare specialitate

chirurgicală confruntaţi cu particularităţile proprii atacirct ale patologiei

neoplazice cacirct şi a celei non-neoplazice Este de mare necesitate

cunoașterea corelaţiilor statusului nutriţional icircn perioada

perioperatorie cu riscul apariţiei complicaţiilor precum şi stabilirea

parametrilor prognostici pentru un anumit tip de evoluţie

postoperatorie

Deși au fost gacircndite diferite sisteme de screening ale

malnutriției aceasta este puțin recunoscută și nu există un consens

cu privire la care test este mai util și fezabil icircn practica clinică și icircn

special la pacienții chirurgicali Definirea și identificarea acestor

parametri va permite urmărirea clinică perioperatorie a pacientului și

optimizarea icircngrijirilor perioperatorii prevenind icircn același timp

creşterea costurilor de icircngrijire

Obiectivul general al studiului a fost evaluarea statusului

nutriţional perioperator al pacienţilor toracici supuși intervenției

chirurgicale

Obiectivele de lucru urmǎrite pe etape se referǎ la

- analiza parametrilor antropometrici clinici şi biologici care

trebuie urmǎriţi la toţi participanţii la studiu

- urmǎrirea evoluţiei pacientului (clinicǎ şi paraclinicǎ) icircn

perioada postoperatorie imediatǎ şi tardivǎ pentru semnalarea

apariţiei complicaţiilor

- analizarea corelaţiilor icircntre parametri obiectivaţi şi evoluţia

clinicǎ şi biologicǎ a pacientului icircn postoperator

- stabilirea markerilor antropometrici cei mai fideli care pot fi

folosiţi ca metodǎ de screening icircn ceea ce priveste apariţia

complicaţiilor icircn perioada perioperatorie

Un obiectiv aparte al studiului l-a constituit analizarea

relaţiei dintre statusul nutriţional şi cel imunologic al pacienţilor icircn

perioada perioperatorie

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 13: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

9

Material şi metodǎ

Lotul de studiu 1

Primul lot de studiu a fost constituit din 43 pacienţi din Clinica de

Chirurgie Toracică Iaşi supuşi intervenţiei chirurgicale icircntre iulie-

septembrie 2011

Criteriile de includere a pacienţilor icircn acest lot de studiu au fost

stabilite ca fiind doar pacienţii care urmează să fie supuşi unei

intervenţii chirurgicale

Criteriile de excludere a pacienţilor din acest lot de studiu au fost

reprezentate de pacienţii a căror indicaţie operatorie este depăşită

pacienţii care refuzǎ acordul privind consimţămacircntul informat

pacienţii cu amiloidoza familială pacienţii cu boli hepatice acute sau

cronice

Lotul de studiu 2

Al doilea lot de studiu a fost constituit din 41 pacienţi cu neoplasm

pulmonar din Clinica de Chirurgie Toracică Erlangen Germania

supuşi intervenţiei chirurgicale icircn perioada 2012-2014 Pentru acest

lot de studiu au fost menţinute criteriile de includere şi excludere mai

sus menţionate

Lotul martor Fiecare pacient a reprezentat propriul său martor Astfel am putut

compara statusul nutriţional preoperator al fiecatui pacient cu

statusul nutriţional propriu postoperator

Protocolul de studiu Pacienţii incluşi icircn lotul 1 de studiu au fost ulterior grupaţi

icircntr-un sublot neoplazic şi altul non-neoplazic

Grupul de pacienţi cu neoplazii a inclus pacienţi cu diferite

forme de cancer toracic pulmonar de sacircn esofagian şi alte tipuri de

cancer cu interesare pulmonară

Grupul non-neoplazic a inclus pacienţi cu patologie benignă

care a necesitat intervenţii icircn sfera chirurgiei toracice (traumatisme

pleurezii de etiologie non-neoplazică etc)

Pacienţii din lotul 2 de studiu au fost pacienţi consecutivi cu

neoplasm pulmonar confirmat histologic Icircntregul studiu atacirct cel

condus icircn Romacircnia cacirct şi cel din Germania a fost realizat icircn

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 14: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

10

concordanţă cu Declaraţia de la Helsinki iar comisiile de etică ale

unităţilor medicale şi-au dat acordul asupra desfăşurării studiului

Cu o zi icircnaintea intervenţiei chirurgicale pacienţii au fost

cacircntăriţi măsuraţi li s-a calculat indicele de masă corporală li s-au

măsurat circumferinţele corporale standard au efectuat un test de

forţă musculară cu ajutorul unui dinamometru manual li s-au

măsurat pliurile cutanate standard cu ajutorul unui cutimetru Astfel

s-a calculat densitatea corporală cu ajutorul ecuaţiilor de estimare

descrise de Durnin şi Wormesley si procentul de masă grasă (MG)

prin formulele lui Brozek şi Siri

De asemenea au fost completate 3 chestionare nutriţionale

SGA (Subjective global assessment) NRS 2002 (Nutriţional Risk

Screening 2002) şi MNA (Mini Nutritional Assessment pentru

pacienţii ge 60 ani) La pacienţii din lotul 2 de s-a calculat Scorul

Braden preoperator şi la 2 zile postoperator

Datele demografice anamnestice şi clinice au fost stocate

icircntr-o bază de date Totodată s-a recoltat sacircnge pentru analizele de

rutină preoperatorii (hemoglobina hematocrit globule albe numărul

absolut şi procentul de limfocite glicemie TGP TGO colesterol

total trigliceride uree creatinină proteina C- reactivă proteine

totale albumină) şi o probă sangvină suplimentară care a fost

utilizată pentru dozarea transtiretinei La 3 zile postoperator pacienţii

au reluat testul dinamometric şi li s-a recoltat sacircnge pentru analizele

biochimice mai sus menţionate

Icircn plus la pacienţii din lotul 2 acelaşi investigator a realizat

studii imunologice icircn vederea evaluării statusului immunologic al

pacienţilor cu neoplasm pulmonar şi al aprofundării relaţiei status

nutritional-status imunologic Astfel intraoperator s-a efectuat un

lavaj bronhoalveolar icircn teritoriul tumoral şi de partea controlaterală

După excizia piesei operatorii s-au recoltat probe de ţesut tumoral

ţesut pulmonar peritumoral (gt 2cm de marginea tumorii) şi ţesut

pulmonar de control (gt 5 cm de marginea tumorii) care au fost

prelucrate de către acelaşi investigator in centrul de cercetare de

pneumologie moleculară din cadrul Universităţii Erlangen

Germania

Au fost izolate icircn acest fel celule pulmonare după un protocol

preexistent adaptat (Nature 2007) care ulterior au fost analizate

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 15: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

11

molecular prin diferite metode (Westernblot citometrie de flux

PCR imunohistochimie etc) Prin citometria de flux s-au obţinut

informaţii despre o serie de populaţii limfocitare Ly-CD4+ Ly-

CD8+

Icircn serul obţinut din probele sangvine recoltate de către acelaşi

investigator (DT) şi icircn supernatantul lichidului de lavaj

bronhoalveolar (BAL) au fost analizaţi via ELISA urmatorii markeri

imunologici TGFszlig Foxp3 IL-10 IFN-Gamma IL-2

Analiza statistică a datelor

Icircn analiza datelor stocate icircntr-o bază de date Excel Office s-

au folosit urmatoarele tipuri de metode statistice

Statistică descriptivă ndash programul Microsoft Excel s-au urmărit

indicatori de tendinţă centrală şi de dispersie media deviaţia

standard mediana valoarea modală cuartilele intervalul dintre

cuartile Corelaţia ndash pentru variabilele de tip continuu s-a stabilit

nivelul corelaţiei prin calcularea coeficientului de corelaţie Pearson

utilizacircnd programul statistic SPSS pragul de semnificaţie acceptat

este plt005 Analiza univariabilă ndash pentru demonstrarea relaţiei

icircntre diferite variabile s-a utilizat regresia liniară simplă metoda

Kaplan-Meier pragul de semnificaţie acceptat fiind plt005 Analiza

multivariabilă ndash s-a utilizat modelul de regresie logistică Cox pentru

stabilirea contribuţiei fiecărui factor de risc

Consideraţii etice şi deontologice

Comisiile de etică ale unităţilor clinice universitare şi-au dat

acordul asupra studiului care a fost desfăşurat icircn concordanţă cu

Declaraţia de la Helsinki (Iaşi nr 139532011) (Erlangen Re-No

56_122012) Pacienţii incluşi icircn studiu şi-au dat acordul icircn scris

pentru aceasta după o studiere şi o explicare detaliată a

consimţămacircntului informat Datele personale şi medicale sunt

confidenţiale pe tot parcursul studiului şi după terminarea acestuia

Rezultatele derivate din acest studiu pot fi publicate icircn scop ştiinţific

dar nu includ date personale ale pacienţilor care ar putea duce la

identificarea acestora Legile şi reglementările naţionale referitoare

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 16: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

12

la protecţia datelor personalizate sunt strict respectate Fişa medicală

şi alte informaţii personale generate de-a lungul studiului pot fi

consultate de autorităţi sanitare şi membri ai Comisiei Medicale de

Etică

Rezultate

Lotul de studiu 1 Caracteristici generale

Patruzeci și trei de pacienţi care au suferit intervenţii chirurgicale

toracice au fost incluşi icircn acest studiu Dintre aceştia 77 au fost

bărbaţi Vacircrsta medie a tuturor subiecţilor a fost 5451 plusmn 1670 ani

Nu au existat diferenţe semnificativ statistic icircntre vacircrsta femeilor şi

cea a bărbaţilor (pgt005) Vacircrsta pacienţilor cu cancer a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor fără cancer cu o medie de

635plusmn94 ani comparată cu 463plusmn196 ani (p=0007)

IMC-ul IMC-ul mediu icircn grupul de studiu a fost de 2414 plusmn 544 kg

m2 femeile cu un IMC mediu de 2525 plusmn 532 kg m2 şi bărbaţii

cu un IMC mediu de 2372 plusmn 535 kg m2 (pgt 005) Analizacircnd

IMC-ul am observat că 138 dintre subiecți au avut un IMC lt185

ceilalți fiind 448 cu greutate normală 241 supraponderali și

172 obezi

Subiecții au fost icircmpărţiţi icircn funcţie de IMC icircn 2 categorii

bine nutriți (IMCgt185 kgmsup2) şi malnutriți (IMC lt 185 kgmsup2)

4 pacienți (111) au avut un IMClt185 kgm2

IMC-ul pacienţilor cu cancer nu a fost semnificativ diferit icircn

comparație cu IMC-ul celor fara cancer (pgt005)

Pierderea ponderală S-a analizat de asemenea pierederea

ponderelă a pacientilor icircnainte de operație Astfel s-a observat că din

totalul pacienților 3255 au avut o pierdere ponderală ge 5 icircn

ultimele 6 luni icircnaintea intervenției chirugicale Dintre pacienții cu

neoplasm aproape jumătate (4782) au avut pierdere icircn greutate ge

5 icircn ultimele 6 luni icircnaintea operației icircn timp ce dintre pacienții

fără neoplasm numai 15 au avut această pierdere ponderală

Patologia grupului şi tipul intervenţiei chirurgicale 5348 (23

persoane) dintre pacienți au fost neoplazici iar dintre aceştia 7391

(17 pacienți) au avut neoplasm bronhopulmonar Icircn grupul

pacienților non-neoplazici 35 (7 pacienți) au prezentat o infecție

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 17: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

13

pleuro-pulmonară iar ceilalţi o patologie benignă non-infecţioasă

incluzacircnd pneumotorax spontan traumatisme hiperplazie timică

sarcoidoză hamartocondrom etc

Icircn ceea ce priveşte tipul intervenţiei chirurgicale majoritatea

(79) au fost toracotomii 1627 minim invazive iar o intervenție

a fost prin sternotomie

Durata medie de spitalizare a lotului 1 Complicații

postoperatorii

Durata medie de spitalizare (length of stay=LOS) a

pacienților studiati a fost de 74plusmn41 zile Cinci pacienți (139) au

dezvoltat complicații

LOS a pacienților care au dezvoltat complicații a fost

132plusmn63 zile şi a fost semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au

dezvoltat complicații 64plusmn26 zile (p=0006)

Nu s-a găsit nici o diferență (pgt005) icircntre grupul de pacienţi

cu neoplazii şi grupul de pacienţi fără neoplazii icircn ceeea ce priveşte

LOS sau procentul de pacienţi care au dezvoltat complicații - 105

icircn grupul neoplazic şi 176 icircn grupul non-neoplazic

Date de laborator

Datele de laborator nu au arătat o diferență semnificativă

statistic icircntre femei şi bărbaţi exceptacircnd TLC şi ASAT De

asemenea nu a fost gasită nici o diferență icircntre grupul pacienților cu

cancer şi al celor fără cancer icircn ceea ce priveşte rezultatele

parametrilor de laborator recoltaţi ndash markerii inflamatori funcția

renală sau hepatică ndash cu excepția glucozei care a fost mai scazută la

pacienții cu cancer

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadrați icircn

bine-nutriți (limfocitege1000 mm3) şi malnutriți (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice Un procent de 1562 din

pacienți au fost malnutriţi conform numărului de limfocite absolut

din sacircngele periferic

Evaluarea nutriţională conform chestionarelor aplicate şi

analiza TTR funcție de scorurile nutriționale

Scorul SGA (Subjective global assessment) Icircn concordanța cu

scorul SGA am ajuns la concluzia că 679 dintre pacienţi au fost

bine nutriţi (scor A) 214 au fost moderat sau suspectaţi de a fi

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 18: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

14

subnutriţi (scor B) și 107 au fost grav subnutriţi (scor C) Atunci

cacircnd se iau icircn considerare numai pacienţii cu un IMC ge 185 kg m2

am mai constatat ca 25 au fost icircn categoriile cu risc 208 au fost

moderat sau suspectați de a fi subnutriți (scor B) și 42 au fost grav

subnutriţi (scor C) Nivelul de TTR a fost semnificativ mai mic icircn

grupul cu scoruri B sau C conform SGA comparativ cu cele avute

de cei bine nutriți (TTR = 155 plusmn 7 mg dl vs TTR = 231 plusmn 89 mg

dl p = 005)

Nutritional Risc Score (NRS-2002) a arătat că 429 dintre

pacienții incluși icircn studiul nostru au fost consideraţi cu risc

nutriţional Mai mult decacirct atacirct din pacienţii cu un IMC ge 185 kg

m2 375 au fost la risc nutriţional pe baza NRS-2002 Nivelul de

TTR din racircndul pacienților considerați cu risc nutrițional a fost mai

mică decacirct nivelul de TTR din racircndul pacienților fără risc nutrițional

dar semnificația statistică nu a fost obținută (TTR = 179 plusmn 69 mg

dl vs TTR = 23 plusmn 98 mg dl pgt 005)

Scorul MNA (Mini Nutritional Assessment) Conform MNA din

totalul pacienţilor 50 au fost bine nutriţi 3888 au fost la risc de

malnutriţie iar 1111 au fost malnutriţi conform chestionarului

MNA Dintre pacienţii cu neoplasm 3571 au fost la risc de

malnutriţie şi 1428 au fost malnutriţi restul fiind bine nutriţi

conform MNA Dintre pacienţii fără neoplasm 50 au fost la risc de

malnutriţie nici unul nu a fost malnutrit iar restul pacienţilor au fost

bine nutriţi icircn raport cu MNA

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Valorile considerate normale pentru transtiretina serică au

fost cuprinse icircntre 015 ndash 030 gL Pacienţii cu valori ale

transtiretinei serice mai mici de 015 gL au fost consideraţi

malnutriţi Icircn lotul 1 am găsit o scădere semnificativă statistic a TTR

postoperatorii la pacienţii studiaţi (p=0001) Cacircnd am evaluat

grupurile de pacienţi separat scăderea semnificativă a TTR

postoperatorii s-a gasit numai la pacienţii cu cancer

Nivelurile serice ale TTR nu au fost semnificative statistic icircn

preoperator icircntre cele două grupuri de pacienţi cu cancer şi fără

cancer (pgt005) icircnsă postoperator nivelul TTR a fost semnificant

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 19: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

15

mai scăzut la pacienţii cu neoplasm icircn comparaţie cu a celor non-

neoplazici (p=0014)

Corelaţiile prealbuminei (TTR) cu parametri clinici şi biologici

S-au analizat corelaţiile existente icircn lotul de studiu 1 icircntre

valorile TTR preoperatorii şi post-operatorii cu parametri clinici şi

biologici(vacircrsta IMC valoarea hemoglobinei valoarea

hematocritului numărul total de limfocite TGO TGP glicemie

uree creatinina) icircn vederea obţinerii unor predicţii pentru pacienţii

cu risc crescut

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă puternică icircntre

valorea TTR icircn preoperator şi valoarea TTR icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va conduce la

o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

Icircn ceea ce priveşte valoarea TTR icircn preoperator nu s-a

constatat că există o corelaţie cu semnificaţie statistică icircntre aceasta

şi vacircrsta pacientului Icircn schimb vacircrsta se corelează negativ puternic

cu valoarea prealbuminei icircn postoperator Astfel cu cacirct vacircrsta este

mai icircnaintată cu atacirct scăderea TTR icircn post-operator va fi mai mare

S-a constatat că există o corelaţie pozitivă icircntre valoarea TTR

icircn preoperator şi valoarea hemoglobinei icircn preoperator dar această

corelaţie nu se mai păstrează şi icircn postoperator

Analizacircnd relaţia icircntre numărul total de limfocite (TLC) şi

valorile prealbuminei icircn preoperator şi postoperator s-a constatat că

există o corelaţie pozitivă doar icircntre valoarea TTR icircn preoperator şi

TLC procentual nu absolut iar această relaţie nu se mai păstrează icircn

postoperator Astfel icircn preoperator cu cacirct valoarea limfocitelor icircn

procente este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea TTR

Am constatat că icircn preoperator există o corelaţie inversă icircntre

valorile TTR şi TGO respectiv TGP care icircn cazul TGP atinge

semnificaţia statistică iar icircn cazul TGO tinde la semnificaţie

statistică Deci icircn preoperator cu cacirct transaminazele sunt mai mari

cu atacirct valoarea TTR va fi mai mică Icircn post-operator nu se mai

obţine semnificaţia statistică pentru această corelaţie inversă

Evaluarea forţei musculare

Forţa musculară medie a pacienţilor din lotul 1 evaluată cu

ajutorul dinamometrului manual a fost mai scazută icircn perioada post-

operatorie (037plusmn015 bari) comparativ cu cea pre-operatorie

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 20: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

16

(053plusmn018 bari) icircnsă nu s-a observat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005) Icircn perioada pre-operatorie s-a inregistrat o valoare

medie mai scazută statistic (p=0018) a forţei musculare la pacienţii

cu neoplasm (046plusmn012bari) faţă de a celor fără neoplasm

(063plusmn020 bari)

Corelatia IMC-Forţa musculară S-a analizat relaţia dintre IMC-ul

pacienţilor şi forţa musculară acestora icircn perioada preoperatorie S-a

observat o corelaţie pozitivă icircntre cei doi parametri

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 1 S-a observat o densitate corporală mai crescută

semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent de masă

grasă (PMG) mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Din totalul

pacienţilor din lotul 1 un procent de 3235 dintre bărbaţi şi

1111 dintre femei au avut PMG sub valoarea inferioară a

normalului calculat prin formula Brozek Un procent apropiat

3529 dintre bărbaţi şi 1111 dintre femei au avut un PMG

nesatisfăcător calculat prin formula Siri

Lotul de studiu 2 Date generale despre lot

Caracteristici clinice Icircn lotul de studiu 2 au fost incluşi 41 de

pacienţi cu cancer pulmonar primar dintre care 27 (6585 ) au fost

bărbaţi iar 14 (3414) au fost femei

Vacircrsta medie icircn lotul studiat a urmat o distribuţie normală avacircnd o

medie de 657plusmn98 ani

Vacircrsta s-a dovedit a fi un parametru semnificativ de predicţie

a complicaţiilor post-operatorii vacircrsta medie a pacienţilor care au

prezentat complicaţii fiind semnificativ mai mare decacirct vacircrsta medie

a pacienţilor fără evenimente icircn post-operator

Fumatul Media fumatului activ icircn lotul de studiu 2 a fost la barbati

5419plusmn 2450 pachete-an iar la femei de 3550 plusmn 1234 pachete-an

diferenţa fiind semnificativă statistic (p=0005) Cinci dintre cei 41

de pacienţi diagnosticaţi cu cancer pulmonar erau nefumători iar

restul au fost fumători sau foşti fumători

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 21: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

17

Fumatul nu s-a constituit icircntr-un factor care să influenţeze

apariţia complicaţiilor icircn post-operator pacientii care au dezvoltat

complicaţii şi cei care nu au prezentat evenimente avacircnd acelaşi

consum mediu de ţigarete

Date histo-patologice

Din cei 41 de pacienţi cu cancer pulmonar primar 21 au fost

diagnosticaţi cu adenocarcinom 17 cu carcinom scuamocelular 1 cu

cancer adenoscuamos şi 2 cu cancer pulmonar cu celulă mare

Nu s-au constatat diferenţe semnificative statistic icircntre

dimensiunea tumoriistadiul TNM la cei care au dezvoltat

complicaţii post-operatorii şi cei care nu au avut evenimente post-

operatorii

Durata medie de spitalizare a lotului 2 Complicaţii

postoperatorii

Durata medie de spitalizare postoperatorie (LOS) a

pacienţilor neoplazici din lotul 2 a fost de 74plusmn41 zile

Un număr de 25 pacienţi au dezvoltat diferite forme de

complicaţii post-operatorii

Durata de spitalizare a pacienţilor care au dezvoltat

complicaţii a fost 1775plusmn777 zile ceea ce s-a demonstrat că a fost

semnificativ mai mare decacirct a celor care nu au dezvoltat complicaţii

8plusmn209 zile (plt0001)

S-a urmărit de asemenea şi tipul complicaţiilor post-

operatorii pe care l-au dezvoltat pacienţii din lotul de studiu 2

constatacircndu-se că cele mai frecvente complicaţii au fost mucostaza

cu insuficienţă respiratorie infecţiile bronho-pulmonare şi fistulele

pleuro-pulmonare

Rezultate antropometrice ale Lotului 2

IMC-ul După calculul IMC s-a constatat că media acestui

parametru icircn lotul de studiu 2 a fost de 2741plusmn581 kgm2 urmărind

o distribuţie normală

La fel ca şi pacienţii din lotul 1 pacienţii din lotul 2 au fost

icircmpărtiţi funcţie de IMC icircn bine nutriţi (IMCge185 kgmsup2) şi

malnutriţi (IMClt185 kgmsup2) Din totalul pacienţilor 2 pacienţi

(487) au avut un IMC lt185 kgmsup2 iar aceştia au dezvoltat

complicaţii ulterior

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 22: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

18

Circumferinţa abdominală Media circumferinţei abdominale (CA)

icircn lotul de studiu 2 a fost de 10826plusmn1495 cm urmacircnd o distribuţie

normală

S-a constatat că nu există diferenţe semnificative statistic

icircntre IMC-ul femeilor comparativ cu cel al bărbaţilor şi nici icircntre

CA al femeilor comparativ cu bărbaţii

Am analizat dacă IMC sau CA reprezintă un factor de

predicţie al dezvoltării de complicaţii post-operatorii dar am

constatat că nu există diferenţe semnificativ statistic icircn ceea ce

priveşte aceşti doi parametri antropometrici icircntre pacienţii care au

dezvoltat complicaţii post-operatorii faţă de cei care nu au avut

astfel de evenimente

Pierderea ponderală Din totalul pacienţilor din lotul 2 un procent

de 1951 au avut pierdere ponderelă mai mare sau egală cu 5 din

greutatea iniţială icircn ultimele 6 luni icircnaintea intervenţiei chirurgicale

Dintre pacienţii care au dezvoltat complicaţii 24 au avut pierdere

ponderală ge 5 icircn ultimele 6 luni icircn timp ce dintre pacienţii care nu

au dezvoltat complicaţii numai 125 au avut pierdere ponderală ge

5 icircn ultimele 6 luni

Densitatea corporală şi procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2

După măsurarea pliurilor cutanate s-a calculat cu ajutorul

formulelor de predicţie densitatea corporală iar ulterior prin

formulele lui Brozek şi Siri procentul de masă grasă al pacienţilor

din lotul 2 S-a observat similar lotului 1 o densitate corporală mai

crescută semnificativ la bărbaţi faţă de femei (plt0001) şi un procent

de masă grasă mai mare la femei faţă de bărbaţi atacirct prin formula Siri

(plt0001) cacirct şi prin formula Brozek (plt0001) Nu s-au icircnregistrat

cazuri cu un procent de masă grasă sub valoarea inferioară a

normalului

Date de laborator

Statusul proteic

Am analizat valorile medii ale proteinelor totale (PT) icircn lotul

studiat şi comparativ pe sexe icircn pre- şi postoperator negăsind

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile obţinute la femei şi la

bărbaţi

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 23: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

19

Am analizat valoarea de predicţie a proteinelor totale icircn

apariţia complicaţiilor post-operatorii dar am constatat că nu există

diferenţe semnificative statistic icircntre valorile PT pre- sau post-

operatorii la pacienţii cu astfel de evenimente comparativ cu cei fără

complicaţii icircn post-operator

Am realizat aceleaşi operaţiuni statistice icircn ceea ce priveşte

valoarea medie a albuminei icircn pre- şi post-operator icircn lotul total şi

comparativ pe sexe negăsind diferente semnificative statistic

S-a constatat că valoarea albuminei preoperator are rol de

predicţie a complicaţiilor post-operatorii pacienţii care au dezvoltat

ulterior astfel de evenimente avacircnd albumina serică icircn pre-operator

semnificativ statistic mai mică decacirct pacientii fără complicaţii

(p=0013)

Am observat că pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-

operatorii au avut icircn post-operator o valoare a CRP semnificativ

statistic mai mare decacirct pacientii fără complicaţii

Nu s-a constatat că vreun parametru referitor la statusul

metabolic al pacienţilor icircn pre-operator ar putea prezice apariţia

complicaţiilor post-operatorii

Icircn ceea ce priveşte analiza valorilor TTR icircn pre- şi post-

operator icircn lotul studiat şi comparativ pe sexe este de remarcat că

bărbaţii au prezentat icircn pre-operator valori mai mari ale TTR decacirct

femeile diferenţă care are tendinţă la semnificaţie statistică

Statusul metabolic şi renal Referitor la statusul metabolic pre-

operator al pacienţilor din lotul de studiu 2 icircn care s-a observat că

bărbaţii au prezentat valori glicemice semnificativ statistic mai mari

decacirct femeile

Analiza parametrilor biologici relevanţi pentru funcţia renală

a arătat că bărbaţii au prezentat valori ale creatininei serice

semnificativ statistic mai mari decacirct femeile atacirct icircn pre-operator cacirct

şi icircn post-operator

Nu s-a constatat că parametrii biologici care reflectă funcţia

renală pot prezice apariţia complicaţiilor post-operatorii avacircnd

valori similare la pacienţii cu astfel de evenimente cu pacienţii fără

complicaţii post-operatorii

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 24: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

20

Hemoleucograma

Hemoglobina icircn lotul de studiu 2 a avut valori similare icircn

pre- şi post-operator la femeile şi bărbaţii din studiu Nu s-au

constatat diferenţe semnificative statistic icircntre valorile hemoglobinei

pre- şi post-operatorii la pacienţii cu şi fără complicaţii post-

operatorii

La pacienţii care au dezvoltat complicaţii post-operatorii

valoarea procentuală a limfocitelor a fost semnificativ statistic mai

scăzută (tendinţă statistică) decacirct a pacienţilor fără astfel de

evenimente

S-a constatat la aceşti pacienţi că deşi nu au prezentat

perturbări organice importante următorii parametri de evaluare

nutriţională au prezentat o scădere semnificativă statistic icircn post-

operator proteinele totale albumina proteina C-reactivă

hemoglobina numărul total de limfocite (TLC)

Analiza biochimică comparativă Pacienţii care au dezvoltat

complicaţii aveau valori semnificativ statistic mai mari comparativ

cu lotul de pacienţi fără complicaţii pentru albumina serică şi

semnificativ statistic mai mici la trigliceride Alte diferenţe icircnte cele

două loturi nu s-au constatat

Icircn lotul de pacienţi cu complicaţii post-operatorii valoarea

proteinei C-reactive a fost semnificativ statistic mai mare iar

valoarea procentuală a limfocitelor totale a fost semnificativ statistic

mai mica fata de cei fara complicatii

Icircn lotul de studiu 2 s-au constatat deci mai multe modificări

care ţin de statusul nutriţional al pacienţilor Astfel s-a observat o

scădere semnificativă importantă a proteinemiei serice totale şi a

albuminemiei icircn perioada postoperatorie comparativ cu perioada

preoperatorie (plt0001) De asemenea s-a constatat o scădere

semnificativă statistic a hemoglobinei a proteinelor totale şi a

albuminei la 2 zile postoperator

Analizacircnd valorile hemoglobinei icircn pre- şi postoperator s-a

observat de asemenea o scădere a valorilor acestui parametru icircn

postoperator

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 25: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

21

Evaluarea nutriţională a lotului 2 conform chestionarelor

applicate

Evaluarea MNA Din cei 41 de pacienţi 31 au avut varsta ge 60 ani

Acestora li s-a aplicat chestionarul nutriţional MNA

Din cei 31 de pacienţi cu vacircrsta ge 60 ani 20 (6451) au dezvoltat o

anumită formă de complicaţie

Evaluarea SGA şi NRS 2002 Din totalul pacienţilor din lotul

studiat 7 pacienţi (1707 ) au fost moderat malnutriţi sau la risc de

malnutriţie Dintre aceştia 5 au dezvoltat complicaţii Conform

rezultatelor SGA 1707 dintre pacienţi prezentau risc de

malnutriţie

Aceeaşi pacienţi indicaţi ca malnutriţi sau la risc de

malnutriţie prin evaluara SGA au fost identificaţi la risc de

malnutriţie prin NRS 2002 De asemenea conform NRS 2002 17

dintre pacienţi prezentau risc de malnutriţie

Scorul Braden

Analizacircnd lotul 2 conform scorului Braden am constatat că

la toţi pacienţii incluşi icircn studiu s-a obţinut icircn postoperator o valoare

inferioară faţă de cea din preoperator Analizacircnd icircn detaliu scorul

Braden am constatat că icircn preoperator toţi pacienţii aveau risc scăzut

de decubit iar icircn postoperator mai puţin de un sfert din toţi pacienţii

mai aveau acest risc scăzut

Am analizat comparativ scorul Braden la pacienţii care au

dezvoltat complicaţii versus pacienţi care nu au prezentat

complicaţii postoperator şi am găsit că mai mulţi pacienţi dintre cei

cu complicaţii au prezentat scoruri de risc mai icircnalt

Evaluare nutriţională conform parametrilor specifici

Transtiretina

Transtiretina serică a fost scazută la 2 zile postoperator icircn

lotul 2 icircnregistrandu-se o diferenţă semnificativă statistic icircntre

valorile pre- şi post-operatorii (p=0029 )

S-a analizat comparativ nivelul TTR la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar şi la cei cu scuamocelular Nu s-a observat

nici o diferenţă semnificativă statistic icircn cele 2 grupuri

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 26: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

22

Nu s-au găsit corelaţii directe icircntre nivelul TTR şi cel al unor

markeri imunologici dozaţi prin ELISA IL-10 si TGF szlig

Relaţia TTR-vacircrsta icircn Lotul 2

Icircn urma analizei relaţiei dintre vacircrsta pacienţilor din lotul 2 şi

nivelul seric al TTR preoperatorii nu s-a găsit nici o corelaţie icircntre

cei doi parametri

Relaţia TTR-diametru tumoral ndash Lotul de studiu 2

Icircn lotul de studiu 2 s-a analizat corelaţia dintre nivelul

transtiretinei analizat prin ELISA şi diametrul maxim al tumorii

pulmonare măsurate macroscopic la Institutul de Anatomie

patologică Erlangen după rezecţia chirurgicală S-a observat o slabă

corelaţie negativă icircntre nivelul seric al prealbuminei şi diametrul

tumorii pulmonare la pacienţii studiaţi

Corelaţii clinico-imunologice

Limfocitele totale periferice (TLC)

Icircn funcţie de numărul de TLC pacienţii au fost icircncadraţi icircn

bine-nutriţi (limfocitege1000 mm3) şi malnutriţi (limfocite lt 1000

mmsup3) pentru scopul analizei statistice

Din totalul pacienţilor un procent de 975 au fost malnutriţi

conform numărului de limfocite periferice La analiza comparativă a

limfocitelor periferice a pacienţilor din lotul 2 de studiu s-a constatat

o scădere semnificativă statistic a numărului de limfocite periferice

icircn postoperator comparativ cu valorile preoperatorii (plt0001)

Proteina Foxp3 şi alţi markeri nutriţionali Am evaluat de asemenea prin tehnica PCR expresia micro

ARNa proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral şi icircn ţesutul pulmonar de

control şi am comparat nivelurile ei cu cu alţi parametri nutriţionali

Am identificat nivele crescute semnificativ statistic (plt005) a

proteinei Foxp3 icircn tesutul tumoral comparativ cu ţesutul pulmonar

normal rezultacircnd astfel o acumulare crescută de limfocite T

regulatorii icircn zona tumorală a ţesutului pulmonar Am comparat

nivelul Foxp3 cu ceilalţi markeri nutriţionali Nu s-a găsit o corelaţie

icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi nivelul transtiretinei serice De

asemenea nivelul Foxp3 tumoral nu s-a corelat cu numărul absolut

de limfocite preoperatorii şi postoperatorii din sangele periferic

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 27: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

23

Nivelul TGF-szlig crescut postoperator la pacienţii cu

adenocarcinom pulmonar

S-a analizat icircn lotul general şi comparativ funcţie de tipul

histologic al tumorii nivelul TGF-szlig la pacienţii cu adenocarcinom

pulmonar şi la cei cu scuamocelular S-a constatat un nivel seric

crescut al TGF-szlig postoperator faţă de nivelul preoperator la pacienţii

cu adenocarcinom pulmonar Nu s-a observat nici o diferenţă

semnificativă icircntre valorile pre- şi postoperatorii ale TGF-szlig la

pacienţii cu carcinom pulmonar scuamocelular Nu s-a gasit o

diferenţă semnificativă statistic icircntre nivelul TGF-szlig icircn BAL tumoral

comparativ cu BAL controlateral de control (pgt005)

Atacirct valorile preoperatorii cacirct şi cele postoperatorii ale TGF szlig

ale pacienţilor care au dezvolatat complicaţii şi ale celor care nu au

dezvolatat complicaţii nu au prezentat o diferenţă semnificativă

statistic (pgt005)

IL-10 Nu s-a observat o diferenţă semnificativă statistic icircn lotul general

icircntre valorile preoperatorii şi cele postoperatorii ale IL-10 icircnsa s-a

observat o diferenţă semnificativă statistic icircntre valorile pre- şi

postoperatorii la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar Diferenţa nu

s-a menţinut la cei cu carcinom scuamocelular S-a analizat

comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel postoperator al IL-10 la

pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la cei fără complicaţii Nu

s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre grupuri (pgt005) Nivelul

seric al IL-10 nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

IL-17A

Deşi nivelul seric al IL-17A a fost mai scăzut postoperator faţă de

cel preoperator nu s-a icircnregistrat o diferenţă semnificativă statistic

S-a analizat comparativ atacirct nivelul preoperator cacirct şi cel

postoperator al IL-17A la pacienţii care au dezvoltat complicaţii şi la

cei fără complicaţii Nu s-a găsit o diferenţă semnificativă icircntre

grupuri (pgt005)

Nivelul seric al IL-17A nu s-a corelat cu IMC la pacienţii din lotul 2

Nivelele serice ale IL-2 şi IL-12

Icircn probele serice pre- şi post operatorii analizate prin ELISA nivelele

IL-2 şi IL-12 au fost sub limita detectabilului la pacienţii analizaţi cu

cancer pulmonar din lotul 2 De asemenea cele două citokine nu au

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 28: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

24

fost găsite nici icircn supernatantul lichidului de lavaj bronhoalveolar al

pacienţilor

Limfocite CD8+ şi CD4+ totale scăzute icircn ţesutul tumoral

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor pulmonare CD4+

s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt001) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

După analiza prin citometria de flux a limfocitelor totale

CD8+ s-a observat că acestea sunt diminuate statistic (plt005) icircn

zona tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Analizacircnd comparativ distribuţia limfocitelor Foxp3+ CD4+

s-a observat că acestea sunt crescute statistic (plt005) icircn zona

tumorală comparativ cu zona pulmonară de control

Perspective pe care le deschide teza

Rezultatele tezei aduce icircn lumină importanţa screening-ului

nutriţional al pacientului chirurgical icircn preoperator şi o focusare a

atenţiei nutriţionale asupra pacienţilor la risc nutriţional Informaţiile

obţinute cu referire la rolul transtiretinei icircn perioada perioperatorie

icircn lotul de pacienţi studiat deschid interesul pentru utilizarea icircn

practica curentă a acestui marker nutritional valoros Extinderea

lotului de studiu şi introducerea unui lot de voluntari ar putea

completa spectrul informaţiilor cu privire la transtiretină De

asemenea se deschide ideea analizării subtipurilor de transtiretină şi

eventuala fenotipare a acesteia la pacienţii cu neoplasm Evaluarea

corectă şi coerentă a statusului nutriţional imediat preoperator cu

eventualele corecţii din punct de vedere nutriţional icircn contextul unor

intervenţii chirurgicale de mare amploare este esenţială pentru

predicţia pe termen scurt şi mediu a rezultatelor postoperatorii icircn

ceea ce priveşte durata spitalizării şi apariţia complicaţiilor

postoperatorii de natură infecţioasă şi nu numai

Datele obtinuţe cu referire la markerii imunologici relevă

importanţa cercetării mai atente a relaţiei dintre statusul imunologic

şi cel nutriţional la pacienţii chirurgicali icircn special cei neoplazici

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 29: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

25

CONCLUZII

IMC nu diferă icircn funcție de afecțiune și nu constituie un

parametru valid pentru aprecierea statusului nutriţional la

pacienții supusi chirurgiei toracice

Coroborarea scorurilor de risc SGA (Subjective global

assessment) şi NRS 2002 (Nutriţional Risk Screening 2002) şi

a circumferințelor este mai utilă icircn evaluarea statusului

nutriţional icircn chirurgia toracică

Un procent semnificativ din pacienţii neoplazici prezintă la

internare malnutriție moderată sau severă

Pacienții care prezintă o circumferință brahială sub limitele

normale traducacircnd o masă slabă mai mică au icircn general şi un

IMC sub valorile normale corespunzacircnd unui anumit grad de

denutriție

Există o relaţie pozitivă icircntre IMC şi forţa musculară evaluată

cu ajutorul dinamometrului manual Icircn perioada preoperatorie

se icircnregistrează o valoare medie mai scăzută semnificativ

statistic a forţei musculare la pacienţii cu neoplasm faţă de a

celor fără neoplasm

Valoarea medie a prealbuminei (TTR) pacienţilor toracici icircn

postoperator este mai scazută semnificativ statistic faţă de

valoarea din preoperator

Nivelurile serice ale TTR ale pacienţilor neoplazici scad

semnificativ statistic icircn postoperator icircn comparaţie cu a celor

non-neoplazici

Există o corelaţie pozitivă puternică icircntre valorea prealbuminei

icircn preoperator şi valoarea prealbuminei icircn postoperator

icircnsemnacircnd că o valoare iniţială scăzută a prealbuminei va

conduce la o valoare şi mai scăzută icircn postoperator

In perioada perioperatorie cu cacirct valoarea procentuală a

limfocitelor este mai mare cu atacirct va fi mai mare şi valoarea

prealbuminei

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 30: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

26

Nu există o corelaţie clară icircntre nivelul Foxp3 tumoral şi

nivelul transtiretinei serice sau numărul absolut de limfocite

din sacircngele periferic

Nivel seric al TGF-szlig este crescut postoperator faţă de nivelul

preoperator la pacienţii cu adenocarcinom pulmonar

traducacircnd o activitate imunologică mai accentuată explicacircnd

probabil gradul de agresiviate crescut al acestui tip histologic

Limfocitele Foxp3+ CD4+ prezintă o aglomerare semnificativ

statistic (plt005) icircn zona tumorală comparativ cu zona

pulmonară de control

Statusul nutriţional per se este predictiv pentru evoluţia

postoperatorie şi trebuie serios evaluat la pacienții supuși

chirurgiei toracice

Metoda de evaluare antropometrică rămacircne o metodă relativ

facilă și cu costuri minime pentru evaluarea perioperatorie a

statusului nutrițional

Evaluarea statusului nutrițional se poate face prin mai multe

metode important este să fie aleasă cea mai convenabilă

metodă pentru medic și icircn special pentru pacient sau metode

corelate

Variațiile de greutate pre- și postoperator pot alerta medicul icircn

vederea unei evaluări nutriționale mai detaliate

Compoziția corporală calculată prin formulele standard oferă

date relevante cu privire la Statusul Nutrițional al pacienților

chirurgicali

Evaluarea globală subiectivă (SGA) şi evaluarea nutrițională

minimală (MNA) sunt instrumente utile icircn identificarea

pacienților cu risc nutrițional contribuind la inițierea

managementului nutrițional optim preoperator

Prealbumina (TTR) s-a dovedit a fi valoroasă icircn evaluarea

malnutriţiei acute la pacienţii cu cancer icircn special prin

monitorizarea variaţiilor icircn timp ceea ce ar putea fi util icircn

planificarea tratamentului nutriţional

Evaluarea statusului nutrițional al pacienților icircn perioada

perioperatorie ar trebuie să fie de rutină icircn secțiile de chirurgie

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 31: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

27

Bibliografie selectivă

1 Waitzberg DL Correia MI Nutritional assesment in the

hospitalized patient Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003

6531-538

2 Lee RD Nieman DC Nutritional Assessment Sixth edition

New York McGraw-Hill 2010

3 httpwwwdgemde

4 Norman K Pichard C Lochs H Pirlich M Prognostic impact of

disease-related malnutrition Clin Nutr 2008 27(1)5-15

5 Almeida AI Correia M Camilo M Ravasco P Length of stay in

surgical patients nutritional predictive parameters revisited B J

Nutr 2013 109(2)322-328

6 Allison SP Malnutrition disease and outcome Nutrition 2000

16590-593

7 Jagoe RT Goodship TH Gibson GJ The influence of

nutritional status on complications after operations for lung

cancer Ann Thorac Surg 200171936-943

8 Correia MI Waitzberg DL The impact of malnutrition on

morbidity lenght of hospital stay and costs evaluated through a

multivariate analysis Clin Nutr 200322(3)235-239

9 Loumlser C Malnutrition in hospitalmdashthe clinical and economic

implications Dtsch Arztebl Int 2010 107(51ndash52)911ndash917

10 Lim SL Ong KC Chan YH et al Malnutrition and its impact on

cost of hospitalization length of stay readmission and 3-year

mortality Clin Nutr 2012 31(3)345-350

11 Sandstrom R Drott C Hyltander A et al The effect of

postoperative feeding (TPN) on outcome following major

surgery evaluated icircn a randomized study Ann Surg 1993

217185-195

12 ASPEN Board of directors and the Clinical Guidelines

Taskforce Guidelines for the use of parenteral and enteral

nutriţion icircn adult and pediatric patients JPEN J Parenter

Enteral Nutr 2002 26(suppl)18-9SA

13 Detsky AS McLaughlin JR Baker JP et al What is subjective

global assessment of nutritional status JPEN J Parenter

Enteral Nutr 1987 118-13

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 32: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

28

14 Hill GL The clinical assessment of adult patients with protein

energy malnutrition Nutr Clin Pract 1995 10 129-130

15 Corish CA Kennedy NP Protein-energy undernutrition in

hospital in-patients Brit J Nutr 2000 83(6)575-591

16 Durnin JVGA Womersley J Body fat assessed from total body

density and its estimation from skinfold thickness

measurements on 481 men and women aged from 16 to 72

years Br J Nutr 1974 32(1)77-97

17 Carlson TH Laboratory data in nutrition assessment In Mahan

KL Escott-Stump S Krausersquos Food NutritionampDiet Therapy

SaudersElsevier 2004 436-442

18 Farrugia A Albumin usage in clinical medicine tradition or

therapeutic Transuf Med Rev 2010 24(1)53-63

19 Buxbaum JN Reixach N Transthyretin the servant of many

masters Cell Mol Life Sci 2009 663095ndash3101

20 Kondrup J Rasmussen HH Hamberg O Stanga Z an ad hoc

ESPEN working group Nutritional risk screening (NRS 2002)

a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Clin Nutr 2003 22(3)321-336

21 Fearon KC Luff R The nutritional management of surgical

patients enhanced recovery after surgery P Nutr Soc 2003

62(04)807-811

22 Bozzetti F Rationale and indications for preoperative feeding

of malnourished surgical cancer patients Nutrition 2002 18(11-

12)953-959

23 Hill GL Blackett RL Pickford I et al Malnutrition in surgical

patients an unrecognised problem Lancet 1977 1689-692

24 Graur M Indici de apreciere ai obezității In Graur M (editor)

Obezitatea Iași Junimea 2004 cap 9

25 Brozek J Grande F Anderson JT Keys A Densitometric

analysis of body composition revision of some quantitative

assumptions Ann NY Acad Sci 1963 110113-140

26 Siri WE Body composition from fluid spaces and density

analysis of methods In Brozek J Henschel A (eds)

Techniques for measuring body composition Washington DC

National Academy of Sciences 1961 223-244

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 33: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

29

27 Klidjian AM Archer TJ Foster KJ Karran SJ Detection of

dangerous malnutrition JPEN J Parenter Enteral Nutr 1982

6(2)119-121

28 Zhang L Zhao Y The regulation of Foxp3 expression icircn

regulatory CD4(+)CD25(+)T cells multiple pathways on the

road J Cell Physiol 2007 211(3)590-597

29 Sauer KA Scholtes P Karwot

R Finotto S Isolation of CD4

+ T

cells from murine lungs a method to analyze ongoing immune

responses in the lung Nature Protocols 200712870ndash2875

30 Braden B Bergstrom N Clinical utility of the Braden Scale for

predicting pressure sore risk Decubitus 1989 2(3)44ndash51

31 Kuzu MA Terzioğlu H Genccedil V et al Preoperative nutritional

risk assessment in predicting postoperative outcome in patients

undergoing major surgery World J Surg 2006 30(3)378-390

32 Hiesmayr M Schindler K Pernicka E et al The Nutrition Day

Audit Team Decreased food intake is a risk factor for mortality

in hospitalised patients the NutritionDay survey 2006 Clin Nutr

2009 28(5)484-491

33 Antoun S Rey A Beacuteal J Montange F et al Nutritional risk

factors in planned oncologic surgery what clinical and

biological parameters should be routinely used World J Surg

2009 33(8) 1633-1640

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 34: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

30

Lista lucrărilor publicate din tema doctoratului

Lucrări publicate in extenso

01 Trufă DI Arhire LI Grigorescu C Mihalache L Niţă O

Graur M Mihai BM Assessment of preoperative and

postoperative prealbumin in thoracic surgery ndash a 2-month

experience in a Romanian university hospital Rev Romana

Med Lab 201523(1)75-86

02 Balabko L Andreev K Burmann N Schubert M Mathews

M Trufa DI Reppert S Rau T Schicht M Sirbu H

Hartmann A Finotto S Increased expression of the Th17-IL-

6RpSTAT3BATFRorγT-axis in the tumoural region of

adenocarcinoma as compared to squamous cell carcinoma of

the lung Sci Rep 201410(4)7396-7405

03 Trufă DI Arhire LI Niță O Gherasim

A Niță

G Graur M

The evaluation of preoperative nutritional status in patients

undergoing thoracic surgery Rev Med Chir Soc Med Nat

Iasi 2014118(2)514-519

04 Uumlbel C Mousset S Trufă DI Sirbu H and Finotto S

Establishing the role of tyrosine kinase 2 in cancer

OncoImmunology 20132(1)1ndash9

05 Nechifor VA Potorac I Arhire LI Niţă O Trufă DI

Mihalache L Graur M The role and interactions of ghrelin

concerning the nutritional and inflammatory status Rev Med

Chir Soc Med Nat Iasi 2013117(2)481-487

06 Nechifor VA Trufă DI Ciută CM Graur LI Potorac I

Graur M Perioperative Nutritional Status RJDNMD

201118(4)391-397

Lucrări publicate icircn rezumat

1 Denis Iulian Trufa W Schreiner S Zimmermann H

Sirbu Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology Interact CardioVasc Thorac Surg 201215 (suppl

1) S60 doi 101093icvtsivs355

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 35: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

31

2 Denis Iulian Trufa K Andreev S Reppert R Siegemund

A Mattil M Mathiew H Sirbu S Finotto Increased

forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on human

non-small cell lung cancer Interact CardioVasc Thorac Surg

2013 17 (suppl 1) S62 doi101093icvtsivt288237

Lucrări prezentate la congrese nationale si internationale

1 Increased IL-35 in serum and in the tumour environment of

patients with non small cell lung cancer - Denis Iulian

Trufa Katerina Andreev Raphaela Siegemund Martina

Mathews Sandra Wittman Arndt Hartmann Horia Sirbu

Susetta Finotto - 18 Chirurgische Forschungstage2014 9-11

Octombrie Hannover Germania

httpwwwforschungstage2014defileadminmedia2014chf

tCHFT2014_Programmpdf

2 Decreased transtyretin and increased IL-10 in postoperative

serum of patients with lung adenocarcinoma - Denis Iulian

Trufa Marina Engelhardt Katerina Andreev Sarah Reppert

Melanie Schubert Martina Mathews Horia Sirbu Susetta

Finotto - 23 Jahrestagung DGT 2014 2 - 4 Octombrie

Osnabruumlck Germania

httpwwwdgt2014deprogramm-02102014html

3 Increased forkhead-box-p3 (foxp3) in the tumoural region on

human non-small cell lung cancer - Denis Iulian Trufa K

Andreev S Reppert R Siegemund A Mattil M Mathiew

H Sirbu S Finotto - 21st European Conference on General

Thoracic Surgery 2013 26 ndash 29 Mai Birmingham Marea

Britanie

httpwwwestsmeetingsorg2013imagesdocumentsests-

abstracts-2013pdf

4 Idiopathic chylopericardium a rare entity with obscure

aetiology - Denis Iulian Trufa W Schreiner S

Zimmermann H Sirbu -

20th European Conference on

General Thoracic Surgery 2012 10-13 Iunie Essen

Germania

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2

Page 36: IMPACTUL STATUSULUI NUTRIŢIONAL ASUPRA ...2.1.1. Teste de autoevaluare nutrițională 2.1.2. Scoruri/indexuri de risc nutrițional 2.1.3. ... fizice, toxice, infecţioase sau psihologice.

32

CURRICULUM VITAE

Numele şi

prenumele Trufă Denis Iulian

Data naşterii 22 iulie 1983

Funcţia didactică

actuală -

Studii Data

absolvirii Instituţia

Liceale 2002

Colegiul Mihail

Kogălniceanu

Galaţi

Universitare 2008 UMFbdquoGrigore

TPopa Iaşi

Facultatea de

Medicină

Postuniversitare 2008-

prezent

UMF Grigore

T Popa Iaşi

Doctorat icircn

Medicină Diabet

Nutriţie Boli

Metabolice

specialitatea

2009-

prezent

UMFGrigore

T Popa Iaşi

Rezidenţiat

specialitatea

chirurgie toracică

Publicaţii alte rezultate ale activităţii didactice

şi de cercetare ştiinţifică Număr

Articole publicate in extenso reviste cotate ISI 3

Articole publicate in extenso reviste cotate B+ 3

Capitole de carte edituri naţionale recunoscute

CNCSIS 0

Articole publicate icircn rezumat la congrese

internaţionale 3

Cursuri post-universitare naţionale şi

internaţionale 0

Premii la congrese naţionale cu participare

internaţională 0

Membru icircn comitetele de organizare ale unor

congrese 2

Membru icircn societăţi ştiinţifice 2


Recommended