CUPRINS vii Prefaþã ............................................................................................................................................................. v Ghid pentru cititori ................................................................................................................................. xxxv Sã înþelegem termenii medicali ........................................................................................................... xxxvii Secþiunea 1. NOÞIUNI FUNDAMENTALE ............................................................................................ 1 1. Organismul uman (Mark H. Beers) 2 2. Geneticã (Andrew J. Fletcher) 8 3. Îmbãtrânirea (Richard W. Besdine) 16 4. Cum sã comunicãm cu personalul medical (Marjorie A. Bowman) 21 5. Profilaxia (Mirza I. Rahman ºi Albert A. Rundio, Jr.) 25 6. Antrenamentul ºi condiþia fizicã (Steven Jonas) 31 7. Recuperarea (Masayoshi Itoh ºi Mathew H. M. Lee) 36 8. Decesul ºi starea de muribund (Joanne Lynn) 45 9. Probleme legale ºi etice (Nancy Neveloff Dubler) 53 Secþiunea 2. MEDICAMENTELE .......................................................................................................... 59 10. Generalitãþi despre medicamente (G. Victor Rossi) 60 11. Administrarea ºi cinetica medicamentelor (Thomas N. Tozer) 64 12. Farmacodinamica (G. Victor Rossi) 69 13. Factori care influenþeazã rãspunsul la medicamente (Daniel A. Hussar) 73 14. Medicamentele ºi îmbãtrânirea (Mark Monane) 79 15. Reacþiile adverse medicamentoase (G. Victor Rossi) 82 16. Complianþa la tratamentul medicamentos (Daniel A. Hussar) 86 17. Denumirile comerciale ºi denumirile generice ale medicamentelor (Harold Silverman) 88 18. Medicamente eliberate fãrã prescripþie medicalã (Daniel A. Hussar) 93 19. Plantele medicinale ºi nutraceuticele (Ara DerMarderosian) 103 http://www.all.ro/carte/agenda-medicala-merck-medicul-casei.html
Transcript
viiCUPRINS
vii
Prefaþã ............................................................................................................................................................. v
Ghid pentru cititori ................................................................................................................................. xxxv
49. Boli pulmonare ocupaþionale (David Christiani) 294
50. Boli pulmonare infiltrative (Talmadge E. King, Jr.) 301
51. Boli pulmonare alergice (Hal B. Richerson) 308
52. Boli pleurale (Steven A. Sahn) 312
53. Fibroza chisticã (Beryl J. Rosenstein) 317
54. Hipertensiunea pulmonarã (Harrison W. Farber) 322
55. Insuficienþa respiratorie (Richard G. Masson) 325
56. Sindromul de detresã respiratorie acutã (B. Taylor Thompson) 326
57. Cancerul pulmonar (Waun Ki Hong) 328
Secþiunea 5. AFECÞIUNILE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR ªIALE SISTEMULUI MUSCULAR .................................................................................. 333
58. Prezentare generalã a sistemului musculo-scheletic (Walter H. Ettinger) 334
existenþa în artere a unei presiuni anormal de mari.
Cuvântul hipertensiune înseamnã pentru mulþi oamenitensiune excesivã, nervozitate sau stres. În termenimedicali hipertensiunea arterialã se referã la presiuneacrescutã a sângelui, indiferent de cauzã. Pentru cã deobicei nu produce simptome timp de mai mulþi ani –pânã când organele vitale sunt afectate – hipertensiuneaa fost denumitã „ucigaºul tãcut”. Tensiunea arterialãnecontrolatã creºte riscul unor probleme ca accidentulvascular cerebral, anevrismul, insuficienþa cardiacã,infarctul miocardic, bolile renale.
Se estimeazã cã peste 50 de milioane de americani autensiunea arterialã crescutã. Hipertensiunea arterialãapare mai frecvent la populaþia de rasã neagrã – la 32 %din populaþia adultã de culoare faþã de 23 % la populaþiade rasã albã ºi 23 % la persoanele hispanice. În plus,consecinþele hipertensiunii arteriale sunt de asemeneamai grave la persoanele de rasã neagrã. Hipertensiuneaarterialã apare mai frecvent la bãtrâni – la aproximativtrei sferturi dintre persoanele de sex feminin ºi la douãtreimi din bãrbaþii peste 75 de ani, comparativ cu numaiaproximativ un sfert din persoanele cu vârsta cuprinsãîntre 20 ºi 75 de ani. Hipertensiunea arterialã este dedouã ori mai frecventã la persoanele supraponderalefaþã de cele cu greutate normalã.
În Statele Unite se estimeazã cã la numai douã din treipersoane cu hipertensiune aceastã boalã este diagnos-ticatã. Dintre acestea aproximativ 75% primesc tratamentmedicamentos, însã la numai 45% tratamentul esteadecvat.
La mãsurarea tensiunii arteriale se înregistreazã douãvalori. Valoarea mai mare reprezintã cea mai marepresiune de la nivelul arterelor, care este atinsã atuncicând inima se contractã (în timpul sistolei).
Valoarea mai micã reprezintã presiunea cea maiscãzutã din artere, care se atinge imediat înainte cainima sã se contracte din nou (la sfârºitul diastolei).Tensiunea arterialã se scrie ca presiune sistolicã/presiune diastolicã – de exemplu 120/80 mmHg(milimetri coloanã de mercur). Aceastã valoaretensionalã se citeºte ca „120 cu 80”.
Hipertensiunea arterialã este definitã ca presiunesistolicã în repaus cu o valoare medie de 140 mmHgsau mai mare, presiune diastolicã de repaus cu valoareamedie de 90 mmHg sau mai mare, sau ambele. Totuºi,cu cât tensiunea arterialã este mai mare, cu atât este maimare ºi riscul apariþiei complicaþiilor – chiar ºi la tensiuni
arteriale în limite normale – aºa cã aceste limite suntoarecum arbitrare. Aceste valori limitã au fost alesedeoarece persoanele cu tensiune arterialã mai mare aurisc crescut de complicaþii. La majoritatea persoanelorcu hipertensiune este crescutã atât presiunea sistolicã,cât ºi cea diastolicã. O excepþie apare la persoanele învârstã, care au presiunea sistolicã crescutã (140 mmHgsau mai mult) ºi presiunea diastolicã normalã sau chiarscãzutã (mai micã de 90 mmHg ). Aceastã afecþiune senumeºte hipertensiune arterialã sistolicã izolatã.
Tensiunea arterialã mai mare de 180/110 mmHg ºicare nu produce simptome reprezintã o urgenþãhipertensivã.
Hipertensiunea malignã este o formã specialã ºi severãde hipertensiune arterialã ºi reprezintã o urgenþãhipertensivã. Tensiunea arterialã este de cel puþin 210/120 mmHg. Apare la aproximativ 1 din 200 de pacienþicu hipertensiune arterialã. Este însã de câteva ori maifrecventã la persoanele de rasã neagrã decât la cele derasã albã, la bãrbaþi decât la femei ºi la oameni cu statutsocio-economic scãzut decât la cei cu nivel socio-eco-nomic crescut. Spre deosebire de urgenþa hipertensivã,hipertensiunea malignã poate produce o varietate desimptome severe. Netratatã, hipertensiunea malignãconduce la deces în 3- 6 luni.
Mecanismele pentru controlul presiuniisanguine
Organismul dispune de multiple mecanisme decontrol al presiunii sanguine: pot fi modificate cantitateade sânge pe care inima o pompeazã, diametrul arterelor,precum ºi volumul de sânge din circulaþia sanguinã.Pentru a creºte presiunea sanguinã inima poate pompamai mult sânge fie contractându-se mai puternic, fiemai frecvent. Arterele mici (arteriolele) se pot îngusta(vasoconstricþie), forþând sângele sã treacã printr-unspaþiu îngustat. Presiunea sanguinã creºte pentru cãdiametrul arterelor se reduce ºi prin artere circulã aceeaºicantitate de sânge. Venele se pot contracta pentru a-ºireduce capacitatea de a depozita sângele, forþând maimult sânge în artere. Ca urmare, creºte presiunea san-guinã. Lichidul poate trece din þesuturi în arborele circu-lator, crescând astfel volumul sanguin ºi presiuneasanguinã. Dimpotrivã, pentru a scãdea presiunea san-guinã inima poate pompa cu mai puþinã forþã sau mairar, arterele ºi venele se pot mãri (dilata) ºi o cantitate delichid poate fi îndepãrtatã din sistemul circulator.
132 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
altui hormon, aldosteronul, care determinã retenþie renalãde sare ºi apã.
În mod normal, de fiecare datã când se produce oschimbare (de exemplu creºterea activitãþii fizice sau oemoþie puternicã) ºi o creºtere tranzitorie a tensiuniiarteriale, unul din mecanismele compensatorii seactiveazã pentru a contrabalansa aceste schimbãri ºi amenþine tensiunea la valori normale. De exemplu, ocreºtere a cantitãþii de sânge pompat de inimã – care aretendinþa sã creascã tensiunea arterialã – produce vaso-dilataþie ºi creºterea excreþiei de sare ºi apã – reducândastfel presiunea arterialã.
Cauzele hipertensiuniiHipertensiunea arterialã fãrã o cauzã cunoscutã se
numeºte hipertensiune primarã sau esenþialã. Între 85ºi 90% dintre persoanele cu tensiune crescutã auhipertensiune esenþialã. Anumite schimbãri de la nivelulinimii ºi vaselor de sânge concurã probabil la creºtereatensiunii arteriale. De exemplu, cantitatea de sângepompatã de inimã pe minut (debitul cardiac) poate ficrescutã ºi rezistenþa la fluxul sanguin poate fi crescutãdin cauza constricþiei vaselor de sânge. Volumul sanguinpoate fi de asemenea crescut. Cauza tuturor acestorschimbãri nu este pe deplin înþeleasã, dar pare sã impliceanomalii moºtenite ale procesului de constricþie a arterio-lelor, care contribuie la reglarea presiunii arteriale.
Hipertensiunea arterialã de cauzã cunoscutã senumeºte hipertensiune secundarã. Între 10 ºi 15% dintrepersoanele cu tensiune arterialã crescutã au hipertensiunearterialã secundarã. Multe afecþiuni ale rinichiului potduce la hipertensiune arterialã deoarece rinichii joacã unrol important în controlul presiunii sanguine. Deexemplu, lezarea rinichilor poate altera capacitateaacestora de a elimina suficient sarea ºi apa din organism,ceea ce duce la creºterea volumului sanguin ºi a tensiuniiarteriale. În 5% pânã la 10% din cazurile de hipertensiunecauza este o afecþiune renalã. Dintre aceste afecþiunirenale mai importante sunt stenoza arterei renale(îngustarea arterei care aduce sângele la rinichi), proceseleinflamatorii renale sau traumatismele renale.
În 1% pânã la 2% din cazuri hipertensiunea secundarãeste cauzatã de anumite boli (cum ar fi tulburãrihormonale) sau de administrarea anumitor medicamente(cum ar fi anticoncepþionalele orale). Bolile endocrinecare determinã creºterea tensiunii arteriale includsindromul Cushing (o afecþiune caracterizatã princreºterea nivelului de cortizol); hipertiroidismul(hiperfuncþia glandei tiroide); hiperaldosteronismul(producþie în exces de aldosteron, cel mai frecvent decãtre o tumorã localizatã în una din glandele suprarenale)ºi mai rar de feocromocitom (o tumorã a glandei
Variaþiile presiunii sanguine
Presiunea sanguinã prezintã variaþii normale de-alungul vieþii. Bebeluºii ºi copiii au bineînþeles otensiune arterialã mult mai scãzutã decât adulþii. Laaproape orice persoanã care locuieºte într-o þarãindustrializatã – cum ar fi Statele Unite ale Americii –presiunea arterialã creºte cu vârsta. Presiunea sis-tolicã creºte pânã la cel puþin 80 de ani, iar ceadiastolicã creºte pânã la vârsta de 55-60 de ani,apoi nivele se stabilizeazã sau chiar scad. Totuºi,pentru persoanele care trãiesc în þãri în curs dedezvoltare, nici presiunea arterialã sistolicã, nici ceadiastolicã nu cresc cu vârsta, iar hipertensiuneaarterialã este practic inexistentã, posibil datoritãaportului scãzut de sare (sodiu) ºi activitãþii fizicesusþinute.
Efortul influenþeazã temporar presiunea sanguinã,care este mai mare când o persoana este activã ºimai micã atunci când persoana este în repaus.Presiunea arterialã variazã de asemenea cu peri-oada din zi: este mai mare în cursul dimineþii ºi maimicã noaptea în timpul somnului.
Aceste mecanisme sunt controlate de componentasimpaticã a sistemului nervos autonom (parteasistemului nervos care regleazã procesele interne ºi carenu necesitã efort conºtient) ºi de rinichi. În timpulrãspunsului „fugi sau luptã” (reacþia fizicã a organismuluila o agresiune) sistemul simpatic foloseºte diferite cãide creºtere temporarã a tensiunii arteriale. Sistemulsimpatic stimuleazã glanda suprarenalã sã eliberezehormonii epinefrinã (adrenalinã) ºi norepinefrinã(noradrenalinã). Aceºti hormoni stimuleazã inima sã batãmai repede ºi mai puternic, contractã majoritatea arterelorºi dilatã unele artere. Arterele care se dilatã sunt aceleadin zonele unde este nevoie de un aport mai mare desânge (de exemplu în muºchii scheletici – muºchii supuºicontrolului conºtient). Sistemul simpatic stimuleazã deasemenea ºi rinichii sã scadã excreþia de sare ºi apã,crescând astfel volumul sanguin.
Rinichii rãspund de asemenea direct la schimbãrilepresiunii arteriale. Dacã presiunea arterialã creºte, rinichiicresc excreþia de sare ºi apã, aºa cã volumul sanguinscade ºi tensiunea arterialã revine la normal. Dimpotrivã,dacã presiunea arterialã este scãzutã rinichii scad excreþiade sare, ceea ce conduce la creºterea volumul sanguin ºila revenirea la normal a tensiunii arteriale. Rinichii potcreºte presiunea arterialã prin secreþia unei enzime –renina – care creºte în final producþia de angiotensinaII. Angiotensina II creºte presiunea sanguinã prinvasoconstricþia arteriolelor ºi prin stimularea secreþiei
Sistemul reninã-angiotensinã-aldosteron constã într-oserie de reacþii menite sã ajute la reglarea presiunii arteriale.
1. Când presiunea arterialã scade (tensiunea arterialãsistolicã de 100 mmHg sau mai micã) rinichiielibereazã o enzimã numitã reninã în curentulsanguin.
2. Renina scindeazã angiotensinogenul, o proteinã dedimensiuni mari care circulã în sânge, în fragmentemai mici. Una dintre acestea este angiotensina I.
3. Angiotensina I, care este relativ inactivã, estescindatã în mai multe fragmente de enzima de
conversie a angiotensinei (ECA). Unul dintrefragmente este angiotensina II, care este extremde activã.
4. Angiotensina II este un hormon care face camusculatura pereþilor arterelor mici (arteriolelor)sã se contracte, crescând astfel tensiunea. Angio-tensina II determinã de asemenea eliberareahormonului aldosteron din glanda suprarenalã.
5. Aldosteronul produce la nivel renal retenþie desare (sodiu) ºi eliminã potasiu. Sodiul face sã sereþinã apã, crescându-se astfel volumul sanguinºi presiunea arterialã.
134 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
suprarenale care produce hormonii epinefrinã ºinorepinefrinã).
Arterioscleroza interfereazã cu mecanismele de con-trol al presiunii arteriale ºi creºte riscul de hipertensiunearterialã. Arterioscleroza face ca arterele sã fie rigide,împiedicând dilataþia care altfel ar readuce presiuneasanguinã la normal.�
Obezitatea, stilul de viaþã sedentar, stresul, fumatul,aportul excesiv de alcool sau de sare în dietã, toate potjuca un rol important în dezvoltarea hipertensiuniiarteriale la persoanele care au o predispoziþie moºtenitãpentru aceastã boalã. Stresul tinde sã creascã temporartensiunea arterialã, dar de obicei aceasta revine la normalodatã ce stresul este înlãturat. Un exemplu în acest senseste „hipertensiunea de halat alb”, în care stresul viziteila cabinetul medicului cauzeazã o creºtere a tensiunii
arteriale la persoane care au de obicei tensiune arterialãnormalã. La persoanele sensibile aceste creºteri scurteale tensiunii arteriale se crede cã vor conduce în final lahipertensiune permanentã, chiar ºi atunci când nu esteprezent nici un factor de stres. Aceastã teorie nu a fostînsã doveditã.
SimptomeHipertensiunea arterialã nu produce simptome la
majoritatea pacienþilor, în ciuda apariþiei întâmplãtoarea unor simptome care sunt frecvent, dar în mod eronat,asociate cu prezenþa hipertensiunii arteriale: dureri decap, sângerãri din nas, ameþealã, înroºire a feþei, obo-sealã. Persoanele cu hipertensiune arterialã pot avea acestesimptome, dar acestea apar cu aceeaºi frecvenþã cu careapar ºi la persoanele cu tensiune arterialã normalã.
Hipertensiunea arterialã gravã sau veche, dacã nu estetratatã (mai ales hipertensiunea malignã) poate producesimptome deoarece afecteazã creierul, ochii, inima ºirinichii. Simptomele cele mai frecvente sunt durerile decap, oboseala, greaþa, voma, dispneea, neliniºtea, vedereaînceþoºatã. Ocazional, hipertensiunea arterialã severãconduce la acumularea de lichid în þesutul cerebral (edemcerebral), ceea ce duce la greaþã, vomã, acutizareadurerilor de cap, somnolenþã, confuzie, convulsii ºi chiarla comã. Aceastã situaþie poartã numele de encefalopatiehipertensivã ºi necesitã tratament de urgenþã.
Dacã hipertensiunea arterialã este cauzatã de unfeocromocitom (o tumoare a glandei suprarenale),simptomatologia poate include dureri severe de cap,anxietate, perceperea bãtãilor inimii ca rapide sauneregulate (palpitaþii), transpiraþii excesive, tremurãturisau paloare. Aceste simptome sunt cauzate de nivelurilecrescute ale hormonilor epinefrinã ºi norepinefrinã, caresunt secretaþi în exces la pacienþii cu feocromocitom.Când presiunea arterialã creºte peste 140/90 mmHg,inima se mãreºte ºi pereþii se îngroaºã deoarece cordultrebuie sã depunã un efort crescut pentru a pompasângele. Pereþii îngroºaþi sunt mai rigizi decât în modnormal. Ca urmare, cavitãþile cardiace nu se dilatã ca înmod normal ºi se umplu mai greu cu sânge, ceea cecreºte ºi mai mult travaliul cardiac. Aceste modificãri dela nivelul inimii pot induce aritmii cardiace � ºiinsuficienþã cardiacã.
DiagnosticTensiunea arterialã se mãsoarã dupã ce persoana stã
întinsã timp de 5 minute. Aceasta trebuie mãsuratã dinnou dupã ce persoana stã în picioare câteva minute, maiales dacã pacientul este în vârstã sau este diabetic. Ovaloare de 140/90 mmHg sau mai mult este consideratão tensiune mare, dar diagnosticul nu poate fi pus doarpe baza unei singure mãsurãtori. Uneori chiar ºi valorilesevere nu sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul –deoarece valorile tensionale pot varia foarte mult. Dacã
Unele cauze dehipertensiune secundarã
Boli renaleStenozã de arterã renalãPielonefritãGlomerulonefritãTumori renaleBoalã renalã polichisticã (de obicei moºtenitã)Leziuni ale rinichiuluiRadioterapie afectând rinichii
Boli endocrineHipertiroidismHiperaldosteronismSindrom CushingFeocromocitomAcromegalie
Alte boliCoarctaþie de aortãArteriosclerozãPreeclampsie (o complicaþie a sarcinii)Porfirie acutã intermitentãIntoxicaþie acutã cu plumb
Medicamente ºi droguriMedicamente antiinflamatorii nesteroidieneContraceptive oraleCorticosteroiziCiclosporinãEritropoietinãCocainãAbuz de alcoolLemn dulce (în cantitãþi excesive)
� vezi caseta de la pagina 195� vezi pagina 163 vezi pagina 150
Se pot folosi câteva instrumente pentru a mãsuratensiunea arterialã rapid ºi cu disconfort minim pentrupacient. De cele mai multe ori este folosit un sfingo-manometru. Acesta constã într-o manºetã de cauciucconectatã la o pompã tot de cauciuc care umflã man-ºeta ºi un aparat de mãsurã care înregistreazã presiuneadin manºetã. Acesta poate fi un cadran sau un cilindrude sticlã umplut cu mercur. Tensiunea arterialã semãsoarã în milimetri coloanã de mercur (mmHg)deoarece primul instrument folosit în acest scop afost o coloanã de mercur.
Când se foloseºte sfingomanometrul persoanarespectivã stã cu braþul gol (mânecile rulate) ºi întins,sprijinindu-se pe masã, astfel încât braþul sã fie la acelaºinivel cu inima. Manºeta este înfãºuratã în jurul braþului.
Folosirea unei manºete cu lungime comparabilãcu cea a circumferinþei braþului este foarte importantãdeoarece dacã manºeta este prea micã, tensiuneaarterialã indicatã de aparat este prea mare, iar dacãmanºeta este prea largã valoarea mãsuratã este maimicã decât în realitate. Ascultând cu stetoscopul plasatîn dreptul arterei de sub manºetã medicul umflãmanºeta prin comprimarea repetatã a pompei pânãcând presiunea creºte suficient de mult încât sã
Mãsurarea tensiunii arteriale
opreascã fluxul sanguin – de obicei cu 30 mmHgpeste valoarea tensiunii sistolice obiºnuite a pacientului(presiunea exercitatã când inima se contractã). Apoimanºeta este dezumflatã treptat. Presiunea la carecadrul medical aude prima bãtaie cardiacã în arterãeste tensiunea sistolicã. Manºeta continuã sã fiedezumflatã ºi la un anumit moment dat sunetele pro-duse de fluxul sanguin nu se mai aud. Presiuneaînregistratã în acest moment este presiunea diastolicã(presiunea prezentã când inima se relaxeazã întrecontracþii).
Unele instrumente pot mãsura tensiunea arterialã înmod automat, fãrã a fi necesar stetoscopul sau aparatulde mãsurat. Dispozitivul se fixeazã la nivelul membruluisuperior, al încheieturii sau al degetului. La persoanelecu vârsta de peste 50 de ani mãsurarea tensiunii arterialela nivelul membrului superior este cea mai corectã.Câteodatã este nevoie de o mãsurare exactã a tensiuniiarteriale – de exemplu la o persoanã aflatã într-o secþiede terapie intensivã. În aceastã situaþie poate fi introdusun cateter care mãsoarã în mod direct presiunea arterialã.
Existã instrumente pentru mãsurarea tensiuniiarteriale la domiciliu, care sunt destinate utilizãrii decãtre pacienþii hipertensivi.
136 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
pacientul are valori mari la prima mãsurare, tensiuneaarterialã este mãsuratã din nou în timpul aceleiaºi viziteºi apoi mãsuratã din nou dupã douã zile, pentru a fisiguri ca tensiunea arterialã ridicatã este persistentã.
Dacã tot mai existã dubii se poate folosi un monitor altensiunii arteriale pe 24 de ore. Acesta este un dispozitivcu baterie, portabil, care se poartã pe umãr, conectat la omanºetã de tensiune care se aplicã pe braþ. Monitorulmãsoarã în mod repetat tensiunea arterialã pe duratazilei ºi a nopþii timp de 24 sau 48 de ore. Aceste mãsu-rãtori determinã nu numai dacã este prezentã hiper-tensiunea arterialã, ci ºi cât de severã este aceasta.
La persoanele la care arterele sunt foarte îngroºate(cel mai frecvent la persoanele în vârstã) tensiunea arterialãmãsuratã poate fi crescutã chiar ºi atunci când în realitateacest lucru nu este valabil. Fenomenul se numeºtepseudohipertensiune. Aceasta se întâmplã atunci cândartera de la nivelul braþului este prea îngroºatã pentru aputea fi comprimatã de manºeta tensiometrului ºi caurmare presiunea sanguinã nu poate fi mãsuratã corect.
Dupã ce hipertensiunea a fost diagnosticatã suntevaluate efectele ei asupra organelor cheie, mai ales asupravaselor de sânge, inimii, creierului ºi rinichilor. Deasemenea, medicii cautã ºi o cauzã a tensiunii crescute.Numãrul ºi tipul investigaþiilor care se efectueazã pentrua obiectiva afectarea altor organe ºi pentru a gãsi cauzahipertensiunii diferã de la un pacient la altul. În general,evaluarea de rutinã a tuturor pacienþilor cu hipertensiunearterialã presupune o anamnezã detaliatã, un examenfizic, electrocardiograma(ECG), analize sanguine (inclusivo hemogramã completã) ºi teste urinare.
Examenul fizic include verificarea rinichilor pentru avedea dacã la nivelul acestora existã durere ºi plasareastetoscopului pe abdomen pentru a asculta dacã existãun suflu (sunetul produs de sângele care trece printr-oarterã îngustatã) la nivelul arterelor renale.
Retina (membrana sensibilã la luminã care alcãtuieºtestratul cel mai profund din partea posterioarã a ochiului)este examinatã cu oftalmoscopul �. Retina este singurulloc în care medicul poate observa direct efectele hiperten-siunii asupra arterelor. Se presupune cã modificãrilearteriolelor de la nivelul retinei sunt similare modificãrilorapãrute la nivelul arteriolelor ºi al altor vase de sânge dinalte zone ale organismului, cum ar fi rinichii. Prin deter-minarea gradului de afectare a retinei (retinopatia) �medicii pot stabili severitatea hipertensiunii arteriale.
Stetoscopul este folosit pentru a auzi zgomotele car-diace. Un zgomot cardiac anormal, denumit zgomotulpatru, reprezintã unul din cele mai precoce schimbãri lanivelul cordului cauzate de hipertensiune. Acest zgomotapare deoarece atriul stâng trebuie sã se contracte maiputernic pentru a umple ventriculul stâng mãrit ºi cuelasticitatea alteratã, care pompeazã sângele în totorganismul (cu excepþia plãmânilor).
Electrocardiograma (ECG) poate detecta modificãrilede la nivelul inimii – mai ales mãrirea acesteia. În stadiileincipiente însã aceste modificãri se evidenþiazã cel maibine prin ecocardiografie �.
Afectarea rinichilor se poate evidenþia prin testeurinare ºi sanguine. Prezenþa în urinã a celulelor sanguineºi a albuminei (proteina cea mai importantã din sânge)indicã existenþa unor leziuni renale. Simptome aleafectãrii renale (cum ar fi letargia, scãderea apetitului ºioboseala) nu se instaleazã de obicei decât dupã ce 70-80%din funcþia renalã este pierdutã.
Cu cât tensiunea arterialã este mai mare ºi pacientulmai tânãr, cu atât cãutarea cauzelor trebuie sã fie ºi maiaprofundatã, chiar dacã o cauzã a hipertensiunii nu esteidentificatã de obicei decât la mai puþin de 10% dinpacienþi. O evaluare mai extinsã poate include efectuareade radiografii ºi ecografia, rezonanþa magneticã arinichilor ºi a vaselor de sânge care îi irigã, radiografiatoracicã ºi teste urinare pentru detectarea anumitorhormoni (cum ar fi epinefrina, aldosteronul saucortizolul).
Cauza hipertensiunii poate fi sugeratã de anomaliidetectate la examenul fizic sau de anumite simptome.De exemplu, existenþa unui suflu la nivelul unei artererenale poate sugera o stenozã a acesteia (îngustarea artereicare irigã rinichiul). Anumite combinaþii de simptomepot sugera existenþa unor niveluri crescute ale hormo-nilor epinefrinã ºi norepinefrinã (cum se întâmplã înfeocromocitom). Prezenþa feocromocitomului esteconfirmatã când produºii de degradare ai acestor hormonisunt detectaþi în urinã. Alte cauze rare de hipertensiunearterialã pot fi detectate prin diferite teste de rutinã. Deexemplu, mãsurarea concentraþiei de potasiu din sângecontribuie la diagnosticarea hiperaldosteronismului �.
TratamentHipertensiunea primarã nu poate fi vindecatã, dar
poate fi controlatã pentru a preveni complicaþiile. Deoa-rece hipertensiunea nu produce simptome, mediciiîncearcã sã evite medicamentele care au reacþii adversesau care interfereazã cu stilul de viaþã al pacientului.Înainte de a prescrie orice medicament sunt încercate deobicei mãsuri alternative.
� vezi imaginea de la pagina 1284� vezi pagina 1312 vezi pagina 122� vezi pagina 125
Persoanele supraponderale cu hipertensiune arterialãsunt sfãtuite sã scadã în greutate. Scãderea chiar ºi cunumai 5 kilograme poate conduce la scãderea tensiuniiarteriale. Pentru persoanele cu obezitate sau cele caresuferã de diabet zaharat, schimbarea dietei este foarteimportantã pentru reducerea riscului bolilor cardio-vas-culare. Fumãtorii trebuie sã renunþe la fumat.
Reducerea consumului de alcool ºi de sare, împreunãcu menþinerea unui aport adecvat de calciu, magneziu ºipotasiu pot face ca terapia medicamentoasã pentruhipertensiunea arterialã sã nu fie necesarã. Consumulzilnic de bãuturi alcoolice trebuie redus la nu mai multde douã pahare (nu mai mult de jumãtate de litru debere, 200 mililitri de vin, sau 50 de mililitri de whiskypur sau alte bãuturi spirtoase).
Aportul zilnic de sodiu trebuie redus la mai puþin de2 grame, sau aportul de clorurã de sodiu la mai puþin de5 grame.
Exerciþiile aerobice moderate sunt benefice. Persoa-nele cu hipertensiune primarã nu trebuie sã-ºi restric-þioneze activitatea fizicã, atâta timp cât tensiunea arterialãeste controlatã. Exerciþiile regulate ajutã la reducereapresiunii sanguine, la scãderea în greutate ºi amelioreazãfuncþia inimii ºi starea generalã de sãnãtate �.
Medicii recomandã frecvent ca persoanele cu hiper-tensiune arterialã sã-ºi monitorizeze tensiunea la domi-ciliu. Monitorizarea propriei tensiuni îi motiveazã peoameni sã urmeze recomandãrile medicilor în ceea cepriveºte tratamentul hipertensiunii.
Tensiune arterialã normalã Sub 130 Sub 85 Tensiunea arterialã estecontrolatã din nou dupã 2 ani.
Tensiune arterialã la limita 130-139 85-89 Tensiunea arterialã estede sus a normalului controlatã din nou dupã un an
ºi pacientul este sfãtuit sã îºischimbe stilul de viaþã.
pacientul este sfãtuit sãurmeze sfaturile cu privire laschimbarea stilului de viaþã.
Stadiul 2 (moderat) de 160-179 100-109 Pacientul este evaluat sauhipertensiune îndreptat spre un centru de
îngrijire într-o lunã.
Stadiul 3 (sever) de Peste 180 Peste 110 Pacientul este evaluat sauhipertensiune îndreptat spre un centru de
îngrijire imediat sau cel târziuîntr-o sãptãmânã, în funcþie destarea persoanei respective.
CLASIFICAREA HIPERTENSIUNII ARTERIALE LA ADULÞI
Hipertensiunea este clasificatã în funcþie de severitate deoarece tratamentul este adaptat în parte înfuncþie de aceasta. Atunci când valorile presiunilor sistolicã ºi diastolicã ale unui pacient cad încategorii diferite, pentru a clasifica tensiunea arterialã este folositã valoarea mai mare. De exemplu, otensiune de 160/92 mmHg este clasificatã ca stadiul 2 de hipertensiune, iar tensiunea 150/115 mmHgeste clasificatã ca stadiul 3.
Tensiunea arterialã optimã – pentru a minimaliza riscul bolilor cardiovasculare (cum ar fi infarctul demiocard ºi insuficienþa cardiacã) ºi al accidentelor vasculare cerebrale – este mai micã de 120/80 mmHg.
Beta-blocante Acebutolol Spasmul cãilor respiratorii (bronhospasm), scadeAtenolol, frecvenþa cardiacã (bradicardie), insuficienþãBetaxolol cardiacã. Pot masca scãderea nivelelor deBisoprolol glucozã sanguine dupã administrarea de insulinã,Carteolol altereazã circulaþia perifericã, insomnie,Metoprolol obosealã, dificultãþi ale respiraþiei, depresie,Nadolol fenomene Raynaud, vise intense, halucinaþii,Penbutolol tulburãri de dinamicã sexualãPindolol Unele beta blocante pot creºte nivelele dePropranolol triglicerideTimolol
Alfa-beta blocante Carvedilol Scãderea tensiunii arteriale când persoana seLabetalol ridicã, spasm al cãilor respiratorii
Blocante ale terminaþiilor Guanadrel Guanadrelul ºi guanetidina dau diaree, tulburãrinervoase periferice Guanetidina de dinamicã sexualã, scad tensiunea arterialã
Rezerpina când persoana se ridicã ºi produc retenþie delichide (edeme)Rezerpina produce depresie, congestie nazalã,letargie ºi sângerãri dintr-un ulcer peptic
Agoniºti centrali ai receptorilor alfaClonidinã Somnolenþã, uscarea gurii, obosealã, frecvenþãGuanabenz cardiacã anormal de redusã, hipertensiune deGuanfacin rebound atunci când medicamentul este întreruptMetildopa (cu excepþia metildopei) ºi disfuncþii sexuale.
În cazul metildopei depresie, hipotensiuneortostaticã, boli de ficat sau autoimune.
Tratament medicamentosMedicamentele folosite în tratamentul hipertensiunii
arteriale se numesc antihipertensive. Cu o gamã atât devariatã de medicamente antihipertensive la dispoziþie,hipertensiunea arterialã poate fi controlatã la aproapetoþi pacienþii, dar tratamentul trebuie sã fie individualizat.Tratamentul este mai eficace dacã doctorul comunicãcu pacientul ºi colaboreazã în ceea ce priveºte schemade tratament.
Valorile tensiunii arteriale de la care este necesarã terapiaantihipertensivã variazã în funcþie de patologia asociatã
(alte boli care sunt prezente la acelaºi pacient). Pentrumajoritatea pacienþilor scãderea tensiunii arteriale diastolicesub valoarea de 70 mmHg este sigurã. Pentru pacienþii cuboalã coronarianã ischemicã sau cu anginã tensiuneaarterialã nu trebuie sã scadã sub 80 mmHg. Pentrupersoanele care suferã de diabet þinta este obþinerea unorvalori tensionale mai mici de 130/80 mmHg. La vârstnicise doreºte obþinerea unor valori sub 140/90 mmHg.
Diferitele clase de antihipertensive reduc tensiuneaarterialã prin diferite mecanisme, astfel încât suntposibile multiple scheme de tratament. Pentru anumiþi
Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei IECBenazepril Tuse (pânã la 20% din pacienþi) hipotensiune,Captopril cresc nivelele de potasiu, rash, angioedem,Enalapril (umflarea de naturã alergicã care afecteazã faþa,Fosinopril buzele ºi traheea, ºi poate obstrucþionaLisinopril respiraþia), iar la femeile gravide pot produceMoexipril leziuni grave asupra fãtuluiPerindoprilQuinaprilRamiprilTrandolapril
Blocante ale receptorilor Angiotensinei IICandesartan Ameþealã, creºte nivelele potasiului, angioedemEprosartan (rar), iar la femeile gravide pot produce leziuniIrbesartan grave asupra fãtuluiLosartanTelmisartanValsartan
Blocantele canalelor de calciuDihidropiridinele Amlodipina Ameþealã, retenþie de lichide, erupþii cutanate,
Felodipina dureri de cap, arsuri în piept, hipertrofia gingiilor,Isradipina bãtãi cardiace prea rapide (tahicardie)NicardipinaNifedipina (numai cu eliberare prelungitã)Nisoldipina
Nondihidropiridine Diltiazem (doar cu Dureri de cap, ameþealã, erupþii cutanate, afectãri eliberare ale sistemului de conducere electricã a inimii prelungitã) (inclusiv blocuri cardiace), încetinirea frecvenþeiVerapamil cardiace (bradicardie), insuficienþã cardiacã ºi
hipertrofia gingiilorVerapamilul dã constipaþie
Vasodilatatoare directeHidralazina Dureri de cap, frecvenþã cardiacã foarte crescutãMinoxidil (tahicardie), retenþie de lichide
140 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
pacienþi medicul opteazã pentru o terapie antihipertensivãîn trepte: se începe tratamentul cu un singur medicamentantihipertensiv ºi se mai adaugã ale medicamente dacãeste necesar. La alþi pacienþi se opteazã pentru o terapiesecvenþialã: se prescrie un medicament antihipertensivºi dacã acesta nu este eficient se întrerupe ºi se adminis-treazã medicamente din altã clasã. La alegerea tratamen-tului medicul þine cont de diferiþi factori, cum ar fi:vârsta, sexul ºi rasa pacientului; severitatea hipertensiuniiarteriale; nivelul crescut de colesterol; efectele secundareposibile, care variazã de la medicament la medicament;preþul medicamentului, precum ºi al testelor necesarepentru a obiectiva anumite efecte secundare.
Majoritatea pacienþilor tolereazã medicamenteleantihipertensive prescrise de medic fãrã nicio problemã.Dar orice medicament antihipertensiv poate produceefecte adverse. Dacã apar efecte adverse, pacientul trebuiesã-i comunice acest lucru doctorului, care poate ajustadoza sau poate înlocui medicamentul. De obicei pentrua controla tensiunea arterialã medicamentele antihiper-tensive trebuie luate pe o perioadã nedefinitã.
Diureticele tiazidice sunt frecvent prescrise ca primãterapie pentru hipertensiunea arterialã. Diureticele fac cavasele sanguine sã se dilate. În plus, ajutã rinichii sãelimine sarea ºi lichidele în exces în organism, scãzândastfel tensiunea arterialã. Deoarece diureticele tiazidicefavorizeazã excreþia urinarã a potasiului, acestea trebuieasociate uneori cu suplimente de potasiu sau cu diureticecare nu produc eliminarea potasiului sau care favorizeazãretenþia renalã de potasiu (diuretice care economisescpotasiul). De obicei diureticele care economisesc potasiulnu se administreazã singure deoarece acestea nucontroleazã tensiunea arterialã la fel de bine ca ºi diure-ticele tiazidice; totuºi unele diuretice care economisescpotasiul – cum ar fi cele de tipul spironolactonei – suntcâteodatã folosite ca monoterapie. Diuretice se adminis-treazã de obicei la persoanele de culoare, la vârstnici, lapacienþii cu insuficienþã cardiacã sau la cei cu insufi-cienþã renalã cronicã.
Blocantele adrenergice includ alfa-blocantele,beta-blocantele, alfa-beta blocantele ºi blocanteleterminaþiilor nervoase periferice. Aceste medicamenteblocheazã acþiunea sistemului nervos simpatic, aceacomponentã a sistemului nervos care rãspunde rapid lastres ºi care induce creºterea tensiunii arteriale. Cele maifolosite blocante adrenergice – beta-blocantele – seadministreazã mai ales la persoanele de rasã albã, lapersoanele tinere, la pacienþii care au suferit un infarctmiocardic, la persoanele care au frecvenþa cardiacãrapidã, la cei cu anginã pectoralã (durere toracicã produsãde fluxul sanguin inadecvat cãtre muºchiul cardiac) sau
cu dureri de cap de tip migrenã. Riscul reacþiilor adverseeste mai mare la persoanele în vârstã.
Alfa-agoniºtii cu acþiune centralã scad tensiuneaarterialã printr-un mecanism care întrucâtva seamãnã cumecanismul de acþiune al blocantelor adrenergice.Stimulând anumiþi receptori de la nivelul creierului aceºtiagoniºti inhibã efectele sistemului nervos simpatic.Medicamentele de acest tip sunt rar folosite în prezent.
Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei scadtensiunea arterialã în parte prin dilatarea arteriolelor. Eidilatã arteriolele prin prevenirea formãrii angiotensineiII care face ca arteriolele sã se contracte; blocheazã înmod specific acþiunea enzimei de conversie a angio-tensinei, care converteºte angiotensina I la angiotensinãII �. Aceste medicamente sunt în special utile lapacienþii cu boalã coronarianã ischemicã sau la cei cuinsuficienþã cardiacã, la persoanele de rasa albã, la ceicare pierd proteine prin urinã din cauza unei boli renalecronice sau din cauza afectãrii renale produse de diabetulzaharat, precum ºi la bãrbaþii cu disfuncþii sexuale apãruteca efect secundar al altor medicamente antihipertensive.
Antagoniºtii angiotensinei II scad tensiunea arterialãprintr-un mecanism similar celui al blocanþilor enzimeide conversie. Aceste medicamente inhibã în mod directacþiunea angiotensinei II (care face ca arteriolele sã secontracte). Deoarece mecanismul este mai direct, blocanþiiangiotensinei II produc mai puþine efecte secundare.
Blocantele canalelor de calciu fac ca arteriolele sã sedilate printr-un mecanism complet diferit. Sunt utile inspecial la persoanele de culoare, persoanele în vârstã ºila persoanele care suferã de anginã pectoralã, la anumitetipuri de persoane cu frecvenþã cardiacã crescutã sau cudureri de cap de tip migrenos. Blocantele canalelor de calciupot fi cu duratã de acþiune scurtã sau cu duratã de acþiunelungã. Studiile aratã cã persoanele care folosesc blocanteale canalelor de calciu cu acþiune scurtã au risc mai marede deces din cauza producerii unui atac de cord, dar niciun studiu nu a identificat un astfel de efect secundar încazul utilizãrii blocantelor de calciu cu acþiune lungã.
Vasodilatatoarele directe dilatã vasele sanguine prinalt mecanism. Un astfel de medicament nu e aproapeniciodatã folosit singur, ci mai degrabã este asociat unuialt medicament care în monoterapie nu scade suficientde mult tensiunea arterialã.
Tratamentul hipertensiunii secundareCauza hipertensiunii arteriale se trateazã de fiecare
datã atunci când este posibil. Tratarea bolilor renale poateface ca tensiunea arterialã sã revinã la normal sau celpuþin valorile acesteia sã scadã, astfel încât terapiaantihipertensivã sã fie mai eficientã. Artera renalãîngustatã poate fi dilatatã prin introducerea în arterã aunui cateter care are un balon în vârf, urmatã de umflareabalonului �. Porþiunea îngroºatã a arterei renale poate
� vezi imaginea de la pagina 133� vezi imaginea de la pagina 208
fi ocolitã (bypass). Intervenþiile chirurgicale de acest tipvindecã frecvent hipertensiunea. Tumorile care produchipertensiune arterialã, cum ar fi feocromocitomul, potfi de obicei extirpate chirurgical �.
Tratamentul crizelor ºi urgenþelor hipertensiveCrizele hipertensive se trateazã cu clonidinã – un
blocant adrenergic administrat oral. Nifedipina (unblocant al canalelor de calciu) administratã sublingual afost de asemenea utilizatã, însã este mai puþin sigurã.
În urgenþele hipertensive, cum ar fi hipertensiuneamalignã sau encefalopatia hipertensivã, tensiuneaarterialã trebuie scãzutã rapid. Majoritatea medicamen-telor folosite pentru a scãdea rapid tensiunea arterialã –de exemplu nitroprusiatul sau labetalolul – se adminis-treazã intravenos. Dacã se suspecteazã prezenþa unuianevrism este preferat labetalolul.
PrognosticNetratatã, hipertensiunea arterialã creºte riscul unei
persoane de a dezvolta boalã cardiacã (ca insuficienþacardiacã, atac de cord, sau moarte subitã cardiacã),insuficienþã renalã, sau accident vascular cerebral la vârstãtânãrã. Hipertensiunea arterialã este cel mai importantfactor de risc pentru producerea unui accident vascularcerebral. Este de asemenea unul din cei mai importanþifactori de risc pentru producerea unui atac de cord, carepot fi corectaþi de o persoanã (ceilalþi doi fiind fumatulºi valorile crescute ale colesterolului sanguin). Trata-mentul de reducere a tensiunii arteriale scade mult risculde accident vascular cerebral ºi de insuficienþã cardiacã.Un astfel de tratament scade de asemenea, chiar dacã nuatât de semnificativ, riscul unui atac de cord. Fãrã trata-ment mai puþin de 5% din persoanele cu hipertensiunemalignã supravieþuiesc timp de un an.
Prin tensiune arterialã scãzutã (hipotensiune) se
înþelege tensiunea arterialã suficient de micã pentru a
cauza simptome (cum ar fi ameþeala sau leºinul).
În mod normal organismul menþine valorile presiuniiarteriale într-un interval destul de îngust. Dacã tensiuneaarterialã este prea mare, aceasta poate altera un vas sau îlpoate chiar rupe, producând hemoragie ºi altecomplicaþii. Dacã tensiunea arterialã este prea scãzutãnu ajunge suficient sânge la nivelul tuturor organelor; caurmare, celule nu primesc suficient oxigen ºi suficientesubstanþe nutritive, iar deºeurile celulare nu sunt elimi-nate în mod corespunzãtor. Chiar ºi aºa, hipotensiuneaarterialã este mai bine toleratã decât hipertensiuneaarterialã. Persoanele sãnãtoase care au tensiunea arterialãla limita inferioarã a normalului, tind sã trãiascã maimult decât cei cu hipertensiune arterialã.
Organismul dispune de câteva mecanisme compen-satorii pentru a controla tensiunea arterialã �. Acesteainclud creºterea diametrului venelor ºi al arterelor mici(arteriolelor), creºterea cantitãþii de sânge pompatã deinimã (debitul cardiac) ºi a volumului de sânge din vaselesanguine.
Aceste mecanisme readuc tensiunea arterialã lanormal dupã o creºtere sau o scãdere apãrutã în timpulactivitãþilor normale, cum ar fi efortul sau somnul.
Venele se pot lãrgi (dilata) sau îngusta (contracta)pentru a ajusta volumul de sânge conþinut (capacitatea).Când venele se îngusteazã scade capacitatea acestora dea depozita sângele. Ca urmare, sângele se acumuleazãîn artere ºi tensiunea arterialã creºte. Invers, când venelese dilatã creºte capacitatea acestora de a depozita maimult sânge, în defavoarea arterelor. Ca urmare tensiuneaarterialã scade.
Arteriolele se pot de asemenea dilata ºi contracta. Cucât se contractã mai mult, cu atât sângele întâmpinã orezistenþã mai mare ºi cu atât tensiunea arterialã estemai mare. Constricþia arteriolarã (scãderea diametruluiarteriolelor) creºte tensiunea arterialã deoarece este nevoiede o presiune arterialã mai mare pentru a forþa sângelesã treacã prin vasele îngustate. Invers, dilatarea arterelor
142 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
reduce rezistenþa la fluxul sanguin, scãzând astfeltensiunea arterialã.
Cu cât inima pompeazã mai mult sânge într-un minut(cu cât debitul cardiac este mai mare), cu atât este maimare tensiunea arterialã – atât timp cât rezistenþa arterialãla fluxul sanguin rãmâne constantã. Organismul poate sãmodifice cantitatea de sânge pompatã în timpul fiecãreibãtãi prin scãderea sau creºterea frecvenþei cardiace saufãcând fiecare contracþie mai puternicã sau mai slabã.
Cu cât volumul de sânge din vase este mai mare, cuatât tensiunea arterialã este mai ridicatã – atât timp câtrezistenþa arterialã la fluxul sanguin rãmâne constantã.Pentru a creºte sau a scãdea volumul sanguin rinichiipot varia cantitatea de fluid excretatã în urinã.
Mecanismele compensatorii sunt activate de celulespecializate care au rol de senzori denumiþi baroreceptori.Localizaþi în artere, aceºti senzori monitorizeazã constanttensiunea arterialã. Cei localizaþi la nivelul vaselor gâtuluiºi al vaselor din torace sunt deosebit de importanþi.Când senzorii detecteazã o schimbare a tensiunii arterialeaceºtia induc o schimbare la nivelul unuia dintremecanismele compensatorii ºi menþin astfel o tensiunearterialã constantã. De la aceºti senzori ºi de la nivelcerebral sunt transmise semnale cãtre organele cheie,realizându-se astfel controlul mecanismelor compen-satorii: se modificã frecvenþa cardiacã ºi forþa bãtãilor
cardiace (modificând astfel cantitatea de sânge pompat); arterele se dilatã sau se contractã (modificând astfel
rezistenþa fluxului sanguin); venele se dilatã sau se contractã (modificând astfel
capacitatea acestora de a depozita sângele); rinichii variazã volumul de fluid excretat (modi-
ficând astfel volumul sanguin intravascular). Acesteschimbãri de la nivel renal necesitã timp îndelungatpentru a se instala ºi reprezintã astfel cel mai lent meca-nism de control al tensiunii arteriale.
De exemplu, atunci când o persoanã sângereazã,volumul sanguin ºi, astfel, ºi tensiunea arterialã se reduc.În astfel de cazuri senzorii activeazã mecanismelecompensatorii pentru a preveni scãderea prea accentuatãa tensiunii arteriale: frecvenþa cardiacã creºte, crescândcantitatea de sânge pompat; vasele se contractã, reducândcapacitatea lor de a depozita sângele. Arteriolele se con-tractã de asemenea, crescând rezistenþa la fluxul sanguin.Dacã sângerarea este opritã, atunci fluidele din restulorganismului sunt mobilizate în sistemul circulator pentrua reface volumul sanguin ºi pentru a readuce astfeltensiunea arterialã la valori normale. Rinichii scad pro-ducþia de urinã. Aceºtia ajutã astfel organismul sã reþinãîn vasele sanguine un volum lichidian cât mai mare.
Scãderea debitului Tulburãri de ritmcardiac Alterãri ale
muºchiului cardiac(precum celecauzate de infarctulde miocard sau deinfecþiile virale)
Anomalii ale valvelorcardiace
Embolismul pulmonar
Dilataþia vaselor Alcoolulde sânge Unele antidepresive
– AmitriptilinaMedicamentele
antihipertensive caredilatã vasele desânge), cum ar fiblocantele canalelorde calciu, inhibitoriienzimei de conversiea angiotensinei ºiblocantele receptorilorde angiotensinã II
NitraþiiInfecþiile bacterieneExpunerea la cãldurãAfectãri ale nervilor
(precum cele cauzatede diabet, deamiloidozã sau deleziuni ale mãduveispinãrii)
În final, mãduva osoasã ºi splina produc celulesanguine noi ºi volumul sanguin este refãcut complet.
Totuºi, aceste mecanisme compensatorii sunt limitate.De exemplu, dacã o persoanã pierde rapid o cantitateprea mare de sânge, atunci compensarea nu se poaterealiza suficient de rapid ºi presiunea arterialã seprãbuºeºte.
CauzeDiferite afecþiuni ºi unele medicamente pot face ca
mecanismele compensatorii sã nu funcþionezecorespunzãtor. De exemplu, debitul cardiac poate fi redusca urmare a unei boli cardiace precum atacul de cord(infarctul de miocard), boli ale valvelor cardiace, creºtereaexcesivã a frecvenþei cardiace (tahicardie), sau altetulburãri de ritm cardiac (aritmii). Aceste boli afecteazãcapacitatea de pompã a inimii. Arterele se pot dilata dincauza acþiunii toxinelor produse de bacterii în timpulinfecþiilor. Volumul sanguin poate fi redus ca urmare adeshidratãrii, sângerãrilor sau afecþiunilor renale. Uneleboli renale altereazã capacitatea rinichilor de a reabsorbifluidele în circulaþia sanguinã, ceea ce conduce lapierderea unei mari cantitãþi de apã în urinã. Dimpotrivã,în insuficienþa renalã, când rinichii nu mai pot excretaapa din organism, se poate ajunge la hiperhidratare ºi lacreºterea tensiunii arteriale. Capacitatea nervilor de aconduce semnale între receptori ºi diferitele organe carecontroleazã mecanismele compensatorii poate fi afectatãîn bolile neurologice (cum se întâmplã în insuficienþasistemului autonom de conducere). În plus, pe mãsurãce se avanseazã în vârstã, mecanismele compensatoriirãspund mai încet la modificãrile tensiunii arteriale.
SimptomeCând tensiunea arterialã este prea scãzutã primul organ
care nu mai funcþioneazã normal este creierul. Explicaþiaeste cã pentru a ajunge la nivel cerebral sângele trebuiesã fie pompat împotriva forþei gravitaþionale. Ca urmaremulte persoane cu tensiune arterialã scãzutã prezintãameþealã sau vertij atunci când se ridicã ºi unii indivizipot chiar leºina. Persoanele care leºinã cad pe podea,astfel încât capul ajunge la nivelul inimii. Ca urmaresângele poate curge spre creier fãrã a trebui sã învingãgravitaþia ºi astfel fluxul cerebral creºte, fiind astfelprevenite infarctele cerebrale. Dacã însã tensiunea scadefoarte mult se pot produce leziuni cerebrale.
Hipotensiunea arterialã poate produce câteodatãdificultãþi la respiraþie sau dureri toracice din cauza apor-tului sanguin anormal de scãzut cãtre muºchiul cardiac(anginã).
Toate organele încep sã funcþioneze în mod necores-punzãtor dacã tensiunea arterialã devine suficient de
scãzutã ºi rãmâne la aceste valori; aceastã situaþie senumeºte ºoc �.
Afecþiunile care produc hipotensiune pot induceapariþia unor simptome care sunt cauzate direct dehipotensiunea arterialã. De exemplu, o infecþie poateproduce febrã.
Unele simptome apar când mecanismelecompensatorii ale organismului încearcã sã creascãtensiunea arterialã prea scãzutã. De exemplu, când lanivelul arteriolelor se produce vasoconstricþie, scadefluxul sanguin cãtre piele ºi cãtre extremitãþi. Acestezone devin reci ºi se pot cianoza. Când inima bate maitare ºi mai puternic pacientul poate resimþi palpitaþii(este conºtient de bãtãile cardiace ).
Lipotimia
Lipotimia (leºinul) reprezintã pierderea bruscã ºi de scurtã
duratã a stãrii de conºtienþã.
Leºinul este un simptom al aportului inadecvat deoxigen ºi de elemente nutritive cãtre creier, cauzat deobicei de scãderea temporarã a fluxului sanguin. Fluxulsanguin cerebral poate scãdea de fiecare datã cândorganismul nu poate compensa rapid scãderea tensiuniiarteriale.
CauzeLeºinul poate apãrea dacã inima nu poate pompa
suficient sânge pentru a menþine tensiunea arterialã. Deexemplu, o tulburare de ritm sau o boalã valvularã poatealtera capacitatea de pompã a inimii. Persoanele cu astfelde afecþiuni se pot simþi foarte bine în repaus. Totuºi sesimt ameþite în timpul efortului deoarece inima nu poatepompa suficient sânge pentru a satisface necesitãþilecrescute de oxigen ale organismului. Acest tip de lipo-timie se numeºte lipotimie de efort. Persoanele caresuferã de astfel de afecþiuni pot leºina de asemeneadupã terminarea efortului. În timpul activitãþii fizicecreºterea frecvenþei cardiace poate face ca inima sã nupompeze un volum suficient de sânge necesar pentru amenþine tensiunea arterialã la valori relativ normale. Laoprirea efortului frecvenþa cardiacã (ºi cantitatea de sângepompatã) începe sã scadã. Totuºi vasele sanguine de lanivelul muºchilor – care se dilatã (lãrgesc) în timpulefortului pentru a transporta mai mult sânge la ºi de lamuºchi – rãmân dilatate (arteriolele din muºchi rãmândilatate pentru a ajuta la menþinerea unui aport de oxigenºi de elemente nutritive, iar venele rãmân dilatate pentrua înlãtura produºii de degradare rezultaþi în urmaefortului). Scãderea cantitãþii de sânge pompatã de inimã,
144 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
combinatã cu dilatarea arteriolelor ºi a venelor, fac catensiunea arterialã sã scadã ºi sã se producã leºinul.
O boalã cardiacã denumitã cardiomiopatie hipertroficã �poate de asemenea sã conducã la apariþia leºinului, daracesta se produce de obicei în timpul efortului. Aceastãtulburare poate sã aparã atât la persoanele tinere, cât ºi lavârstnici, mai ales la cei care au hipertensiune arterialã.Netratatã, boala poate conduce la deces.
Leºinul se poate produce dacã volumul sanguin esteprea scãzut. O cauzã evidentã a scãderii volumuluisanguin este sângerarea. Altã cauzã este deshidratarea,care poate fi cauzatã de diaree, de transpiraþii abundente,de un aport inadecvat de fluide, sau de urinarea excesivã(un simptom frecvent întâlnit în diabetul zaharatnetratat� sau în boala Addison).
La persoanele vârstnice administrarea de diuretice esteo cauzã frecventã de deshidratare, mai ales în perioadeleexcesiv de calde sau în cazul bolilor în care aportul lichi-dian poate fi dificil (diureticul ajutã rinichii sã elimineapa crescând producþia de urinã ºi astfel scãzând volu-mul de lichide din organism).
Leºinul poate apãrea dacã este stimulat nervul vag –care inerveazã gâtul, toracele ºi intestinele. Stimulareanervului vag conduce la scãderea frecvenþei cardiace.Apare de asemenea greaþã, iar tegumentele devin reci ºiumede. Acest tip de leºin se numeºte sincopã vaso-vagalã(vasomotorie). Nervul vag este stimulat de durere (deexemplu de crampele abdominale), de fricã, de emoþii(de exemplu, vederea sângelui), de vomã, de scaun încantitate mare ºi de urinare. Leºinul în timpul sau imediatdupã micþiune se numeºte sincopã micþionalã. Rareori,înghiþirea unui bol alimentar prea mare poate produceleºin din cauza stimulãrii excesive a nervului vag.
Leºinul poate de asemenea sã aparã dacã scadecantitatea de sânge care se întoarce la inimã. Leºinulprovocat de tuse (sincopa de tuse) are un astfel de meca-nism. Leºinul dupã urinare (sincopa micþionalã) saudupã un scaun este cauzat în parte de efort (la care seadaugã ºi stimularea nervului vag). Persoanele vârstnicecare se forþeazã sã urineze din cauza prostatei mãritesunt în mod special predispuse la acest tip de lipotimie.Leºinul în timpul ridicãrii de greutãþi (sincopa haltero-filului) este cauzat de efortul depus pentru a ridica saupentru a împinge greutãþi mari, fãrã a respira cores-punzãtor în timpul efortului.
Leºinul care apare atunci când o persoanã se ridicãsau se aºazã prea repede se numeºte sincopã posturalã(ortostaticã). Aceasta este frecventã mai ales la persoaneleîn vârstã. Este cauzatã de hipotensiunea ortostaticã �. Înhipotensiunea ortostaticã mecanismele compensatorii(mai ales vasoconstricþia ºi creºterea frecvenþei cardiace)nu restabilesc tensiunea arterialã atunci când persoanase ridicã în picioare ºi gravitaþia face ca sângele sãstagneze în venele de la nivelul membrelor inferioare. Oformã asemãnãtoare de leºin – denumitã sincopa
paznicului – apare când o persoanã stã în picioare operioadã prea lungã de timp într-o zi cãlduroasã. Dacãmuºchii de la nivelul picioarelor nu sunt folosiþi sângelenu este pompat în mod adecvat înapoi cãtre inimã. Caurmare, sângele stagneazã la nivelul venelor membrelorinferioare ºi tensiunea arterialã scade.
La persoanele vârstnice, scãderea importantã atensiunii arteriale dupã masã (hipotensiune postpran-dialã) � poate provoca leºinul.
Leºinul poate apãrea din cauza respiraþiei prea rapide(respiraþie exageratã sau hiperventilaþie), care este cauzatãde obicei de anxietate. Acest tip de leºin se numeºtesincopã de hiperventilaþie. Frecvenþa respiratorie ridicatãconduce la eliminarea din organism a unei cantitãþi maride dioxid de carbon. Scãderea cantitãþii de dioxid decarbon produce vasoconstricþie cerebralã ºi persoanarespectivã se poate simþi ameþitã sau poate chiar leºina.
Rareori leºinul poate fi provocat de mici accidentevasculare, situaþie în care scade rapid fluxul sanguincãtre o anumitã arie cerebralã. Leºinul cauzat de unaccident vascular cerebral este mai frecvent la vârstnici.Multe alte afecþiuni – precum scãderea celulelor roºiisanguine (anemia), bolile pulmonare, scãderea concen-traþiei glucozei sanguine (hipoglicemia) ºi diabetul –pot provoca leºin, mai ales dacã mecanismele compen-satorii sunt de asemenea afectate.
Anumite medicamente pot provoca lipotimie. Aceastãcategorie include multe din medicamentele folositepentru a trata hipertensiunea arterialã, angina pectoralãsau insuficienþa cardiacã. Dozele din aceste medicamentetrebuie ajustate cu grijã pentru a evita scãderea preaaccentuatã a tensiunii arteriale.
Simptome ºi semneAmeþeala sau zãpãceala pot preceda leºinul mai ales
dacã persoana respectivã stã în picioare. Când persoanacade, tensiunea arterialã creºte în special deoarecepersoana este întinsã la orizontalã (ºi astfel sângele poatecurge cãtre creier fãrã sã mai fie necesarã învingereaforþei gravitaþionale) ºi adeseori cauza care a produsleºinul a trecut. Dacã însã persoana se ridicã prea repede,lipotimia se poate produce din nou.
� vezi pagina 161� vezi pagina 962 vezi pagina 956� vezi pagina 146� vezi pagina 147
Când cauza care a condus la lipotimie este reprezentatãde tulburãri de ritm, leºinul apare ºi dispare brusc. Uneoripersoana resimte palpitaþii (este conºtientã de bãtãilecardiace) chiar înainte de a leºina.
Sincopa vaso-vagalã poate apãrea atunci când individulstã jos sau în picioare. Este de obicei precedatã de greaþã,de senzaþie de slãbiciune, de cãscat, de întunecarea vederiiºi de transpiraþii. Pielea poate deveni rece ºi umedã.Persoana respectivã devine palidã, frecvenþa cardiacãscade foarte mult ºi în final se produce leºinul.
Leºinurile care se instaleazã gradat, cu simptomepremonitorii, ºi care dispar de asemenea treptat suge-reazã de obicei modificãri ale valorilor anumitorparametri sanguini, cum ar fi scãderea concentraþieisanguine de glucozã (hipoglicemia) sau reducerea con-centraþiei sanguine de dioxid de carbon (hipocapnia).Hipocapnia este frecvent precedatã de furnicãturi la niveluldegetelor ºi în jurul buzelor.
DiagnosticMedicii încearcã întotdeauna sã afle cauza care
conduce la leºin deoarece unele cauze sunt mai gravedecât altele. Bolile cardiace – cum ar fi tulburãrile deritm, sau îngustãrile (stenozele) valvei aortice – pot fifatale. Alte cauze sunt mai puþin grave.
Factorii care îi ajutã pe doctori sã stabileascã diag-nosticul includ circumstanþele în care a apãrut leºinul,orice semn de avertizare prezent anterior de producerealipotimiei, precum ºi rapiditatea cu care pacientul îºirevine. Doctorul trebuie de asemenea sã ºtie dacã paci-entul suferã de alte boli, dacã ia medicamente prescrisede un alt medic sau dacã îºi administreazã medicamentecare se elibereazã fãrã reþetã medicalã.
Dacã leºinul apare în momentul unor situaþii de stressau dacã este precedat de simptomele unei sincopevaso-vagale (cum ar fi greaþã, transpiraþii, tegumentereci, umede ºi palide), atunci lipotimia nu este de obiceigravã ºi mãsurile diagnostice ºi de tratament extensivesunt rareori necesare.
Doctorii se confruntã frecvent cu leºinuri isterice, carenu sunt leºinuri adevãrate. În cazul leºinurilor istericepersoana doar pare sã fie inconºtientã. Frecvenþa cardiacãºi tensiunea arterialã sunt normale ºi falsul pacient nueste transpirat sau palid.
Electrocardiograma (ECG) – care înregistreazã activi-tatea electricã a inimii – poate detecta o boalã cardiacãpreexistentã. Uneori este nevoie de efectuarea unei ECGcontinue pentru a determina cauza leºinului. Pentruaceasta persoana poartã un dispozitiv cu baterie (monitorHolter). Acesta înregistreazã activitatea electricã a inimiitimp de 24 de ore sau mai mult, în timp ce persoana este
angrenatã în activitatea zilnicã normalã �. Dacã un ritmcardiac anormal coincide cu un episod de lipotimie,acesta este probabil (dar nu neapãrat) cauza leºinului.
Alte investigaþii, cum ar fi ecocardiografia (în timpulcãreia se folosesc ultrasunete pentru a se obþine oimagine a cordului) �, pot stabili dacã existã o anomaliestructuralã sau funcþionalã a inimii. Analizele sanguinearatã dacã persoana are hipoglicemie sau anemie.
Pierderea stãrii de conºtienþã din cauza convulsiilor este diferitã de leºin, deoarece cauzele ºi tratamentulsunt diferite. Pentru a le diferenþia medicul poate folosielectroencefalograma (EEG), care înregistreazã activitateaelectricã a creierului �. De asemenea, dupã o crizã con-vulsivã recuperarea este mult mai lentã ºi pacientulprezintã moleºealã, iar durata crizei depãºeºte de obicei10 minute.
Pentru a confirma cauza medicii pot încerca sãrecreeze un episod de leºin în condiþii sigure. De exemplu,pacientul poate fi rugat sã respire frecvent ºi adânc. Sauîn timp ce se monitorizeazã bãtãile cardiace cu ajutorulelectrocardiografului (ECG) medicul poate comprimauºor sinusul carotidian (o parte a arterei carotide internecare conþine receptori cu rol în reglarea tensiunii arte-riale). Masajul sinusului carotidian creºte temporarpresiunea localã, astfel încât organismul considerã cãtensiunea arterialã este crescutã în tot organismul.Sinusul transmite apoi semnale cãtre creier pentru ascãdea tensiunea arterialã ºi poate apãrea senzaþia deleºin sau chiar leºinul.
Testul cu masa înclinatã � este de obicei realizat cuscopul de a gãsi cauza leºinului. Persoana este întinsã ºifixatã cu ajutorul unor curele pe o masã motorizatã carese miºcã apoi din poziþie orizontalã într-o poziþie aproapeverticalã. Poziþia este menþinutã aproximativ 45 deminute. Tensiunea arterialã ºi frecvenþa cardiacã suntmonitorizate permanent în timpul testului. Dacãtensiunea arterialã nu scade persoanei i se administreazãizoproterenol (un medicament care stimuleazã inima) ºitestul se repetã. Folosirea acestui medicament face caacest test sã fie mai sensibil.
TratamentDe obicei faptul cã persoana stã întinsã face ca starea
ei de conºtienþã sã revinã. Ridicarea picioarelor poategrãbi revenirea stãrii de conºtienþã, crescând fluxulsanguin cãtre inimã ºi cãtre creier. Dacã persoana se
� vezi imaginea de la pagina 124� vezi pagina 125 vezi pagina 495� vezi pagina 445� vezi pagina 124
146 Secþiunea 3 AFECÞIUNI ALE INIMII ªI ALE VASELOR SANGUINE
ridicã prea brusc sau este sprijinitã sau transportatã într-opoziþie greºitã, poate apãrea un alt episod de leºin. Decipacientul ar trebui sã rãmânã întins pânã îºi revinecomplet.
Frecvenþa cardiacã prea scãzutã poate fi tratatã prinimplantarea unui pacemaker, adicã a unui dispozitiv elec-tric care stimuleazã cordul sã se contracte �. Frecvenþacardiacã prea rapidã poate fi încetinitã folosind medica-mente ca beta-blocante (atenolol sau metoprolol). Dacãfrecvenþa cardiacã este neregulatã se poate implanta undefibrilator pentru a se restabili ritmul cardiac normal �.Pentru alte cauze de leºin – cum ar fi hipoglicemia sauanemia – existã tratamente specifice. Dacã volumulsanguin este prea scãzut se pot administra lichide pecale intravenoasã. În cazul bolilor valvulare trebuie luatãîn considerare intervenþia chirurgicalã.
Hipotensiunea ortostaticã
Hipotensiunea ortostaticã reprezintã o scãdere excesivã a
tensiunii arteriale care apare când o persoanã se ridicã din
poziþia culcat; cauza este reprezentatã de scãderea fluxului
sanguin cãtre creier, care conduce la ameþealã sau leºin.
Hipotensiunea ortostaticã este frecventã în special lapersoanele în vârstã. Aceasta nu este o boalã propriu-zisã,ci reprezintã incapacitatea organismului de a compensarapid modificãrile tensiunii arteriale. Când o persoanãse ridicã brusc, gravitaþia face ca aproximativ 500 ml desânge sã stagneze în venele picioarelor sau în parteainferioarã a corpului. Ca urmare cantitatea de sânge carerevine ºi care este pompatã de inimã este redusã, astfelîncât tensiunea arterialã scade. În mod normal orga-nismul reacþioneazã rapid la scãderea tensiunii arteriale:bãtãile cardiace se accelereazã ºi devin mai puternicepentru a creºte debitul cardiac, iar arteriolele suferã unproces de vasoconstricþie pentru a creºte rezistenþa fluxulsanguin . Dacã aceste mecanisme compensatorii nufuncþioneazã normal sau intrã în acþiune prea târziu –ambele situaþii fiind frecvente la persoanele în vârstã –poate apãrea hipotensiunea ortostaticã.
CauzeHipotensiunea arterialã este cauzatã de situaþii care
interfereazã cu mecanismele compensatorii ce contro-leazã tensiunea arterialã. Aceste situaþii includ nume-roase boli ºi medicamente, precum ºi modificãri normalelegate de avansarea în vârstã.
În unele situaþii apare hipotensiune arterialã în urmaalterãrii capacitãþii inimii de a creºte debitul cardiacsuficient de mult atunci când individul stã in picioare.Aceastã problemã poate sã aparã în unele boli cardiace,cum ar fi tulburãrile de ritm sau bolile valvulare. De ase-menea, odatã cu înaintarea în vârstã organismul devinemai puþin capabil sã creascã frecvenþa cardiacã (ºi astfeldebitul cardiac) atunci când este adoptatã poziþia stând.
Unele situaþii conduc la hipotensiune ortostaticã prinscãderea volumului sanguin. Diuretice, care sunt folositepentru a scãdea tensiunea arterialã, pot reduce debitulcardiac prin eliminarea din organism a unei cantitãþiprea mari de lichide. Aceste medicamente, mai ales celecu potenþã ridicatã ºi administrate în doze mari, suntcauze frecvente de hipotensiune ortostaticã. Altã cauzã ascãderii debitului sanguin este reprezentatã hemoragiilemasive ºi de pierderile excesive de lichide – cum seîntâmplã în caz de vãrsãturi severe, diaree, transpiraþiiexcesive sau eliminarea unui volum crescut de urinã(simptom frecvent în diabetul zaharat netratat sau înboala Addison). La persoanele vârstnice deshidratareacare apare în timpul stãrilor de boalã este o cauzã frec-ventã de scãdere a debitului cardiac ºi de apariþie a hipo-tensiunii ortostatice. Uneori persoanele în vârstã nu semai pot hidrata fãrã ajutor. De asemenea, în timpul stã-rilor de boalã muºchii de la nivelul membrelor infe-rioare nu sunt folosiþi. Ca urmare sângele stagneazã învenele membrelor inferioare ºi nu mai revine la inimã �.Se reduc astfel volumul sanguin ºi tensiunea arterialã.
Unele situaþii provoacã hipotensiune ortostaticã prindilataþia arterelor ºi a venelor. Medicamentele care dilatãarteriolele (vasodilatatoarele) pot conduce la apariþia hipo-tensiunii ortostatice. Acestea includ nitraþii, blocantelecanalelor de calciu, inhibitorii enzimei de conversie aangiotensinei, blocantele receptorilor de angiotensinãII, alfa-blocanþii, alcoolul ºi antidepresivele. Boli precumdiabetul, amiloidoza ºi leziunile mãduvei spinãrii potafecta nervii care regleazã diametrul vaselor de sânge. Înplus, venele se dilatã atunci când creºte temperaturaorganismului – de exemplu într-o zi cãlduroasã, într-ocamerã cãlduroasã sau când persoana este prea grosîmbrãcatã. Febra are aceleaºi efecte.
Oboseala, efortul (care conduce la dilataþia vaselorsanguine) sau o masã bogatã (care face ca fluxul sanguincãtre intestin sã creascã) pot contribui la apariþia hipo-tensiunii ortostatice.
Simptome ºi diagnosticMajoritatea persoanelor cu hipotensiune ortostaticã
resimt o stare de slãbiciune, moleºealã, ameþealã,confuzie, vedere înceþoºatã atunci când se ridicã bruscdin pat sau când se ridicã dupã ce au stat jos o perioadã
� vezi imaginea de la pagina 168� vezi pagina 167 vezi pagina 141� vezi pagina 232
mai lungã de timp. Simptomele se agraveazã dacãpersoana respectivã este obositã, a depus efort, a consu-mat alcool sau a ingerat o masã bogatã. O scãdere severãa fluxului sanguin cãtre creier poate cauza leºin ºi uneoripoate conduce la apariþia convulsiilor.
Toate aceste manifestãri sugereazã hipotensiuneortostaticã. Diagnosticul poate fi confirmat dacãtensiunea arterialã scade considerabil când persoana seridicã în picioare ºi revine la normal când persoana stãîntinsã. În etapa urmãtoare medicul cautã sã identificecauza hipotensiunii arteriale, aceasta fiind unul dintrefactorii cei mai importanþi de care depind tratamentul ºiprognosticul bolii.
TratamentChiar ºi atunci când cauza care conduce la hipotensiune
ortostaticã nu se poate trata, unele mãsuri pot reducesau elimina simptomele. De exemplu, persoanelesusceptibile ar trebui sã nu se aºeze sau sã se ridice preabrusc, sau ar trebui sã stea în ºezut o perioadã mai lungãde timp înainte de a se ridica în picioare. Aceºti pacienþitrebuie sã se aºeze sau sã se ridice încet. Purtareaciorapilor elastici pânã la talie poate reduce stagnareasângelui în venele membrelor inferioare. Dacã hipoten-siunea ortostaticã este cauzatã de ºederea prelungitã înpat, atunci trebuie crescutã gradat perioada petrecutãzilnic în poziþia ridicat
Unele mãsuri pot ajuta la menþinerea volumuluisanguin. Persoanele cu hipotensiune ortostaticã trebuiesã bea multe lichide ºi puþin sau deloc alcool. Persoanelecare nu suferã de hipertensiune sau de insuficienþãcardiacã sunt sfãtuite sã consume mai multã sare (înalimentaþie sau sub formã de tablete cu sare). În acestesituaþii este însã nevoie de supravegherea mediculuideoarece dieta sãratã poate conduce la insuficienþãcardiacã �, mai ales la persoanele în vârstã. La persoanelecu simptome severe se pot administra hormoni careproduc retenþie de sare (cum ar fi fludrocortizonul),crescând astfel volumul sanguin. Totuºi folosirea acestorhormoni creºte riscul de apariþie a insuficienþei cardiace,mai ales la vârstnici ºi la persoanele care suferã de bolicardiace. Folosirea fludrocortizonului poate conduce lapierderi de potasiu, astfel încât poate fi necesarã admi-nistrarea unor cantitãþi suplimentare de potasiu. Midro-dina se poate administra împreunã cu fludrocortizonulpentru a preveni scãderea tensiunii arteriale. Midrodinaproduce vasoconstricþie arteriolarã, reducând astfelcapacitatea arteriolelor de a depozita sângele ºi crescândrezistenþa la fluxul sanguin.
Dacã aceste mãsuri sunt ineficace, atunci alte medi-camente – cum ar fi pindololul, dihidroergotamina,ibuprofenul ºi clonidina, care acþioneazã prin mecanismediferite – pot ameliora hipotensiunea ortostaticã. Totuºi
riscul efectelor secundare ale acestor medicamente lepot face indezirabile, mai ales la pacienþii vârstnici.
Hipotensiunea postprandialã
Hipotensiunea postprandialã reprezintã scãderea excesivãa presiunii sanguine care apare dupã masã.
Hipotensiunea postprandialã apare la aproximativ otreime din pacienþii vârstnici ºi practic nu apare niciodatãla tineri. Este mult mai probabil sã aparã la persoanelecare au hipertensiune arterialã sau boli care afecteazãcentrii cerebrali pentru controlul sistemului nervosautonom (cel care regleazã desfãºurarea proceselor dininteriorul organismului). Exemple de astfel de boli suntboala Parkinson, atrofia sistemicã multiplã (sindromulShy-Drager ) ºi diabetul.
Pentru desfãºurarea digestiei intestinul necesitã ocantitate importantã de sânge. Pentru a se asigura unaport sanguin intestinal postprandial suficient frecvenþacardiacã creºte ºi vasele din alte pãrþi ale corpului secontractã pentru a contribui la menþinerea tensiunii arte-riale. La unele persoane în vârstã însã astfel de meca-nisme pot sã nu mai funcþioneze corespunzãtor. Sângeleeste direcþionat cãtre intestin, dar frecvenþa cardiacã numai creºte suficient de mult ºi nu se mai produce vaso-constricþia necesarã pentru a menþine presiunea arterialã.Ca urmare tensiunea arterialã scade.
Hipotensiunea postprandialã poate sã provoace ame-þealã, moleºealã sau stãri de leºin. Dacã o persoanãvârstnicã are astfel de simptome dupã ce mãnâncã,medicul va mãsura tensiunea arterialã înainte ºi dupãmasã pentru a afla dacã hipotensiunea postprandialãeste cauza acestor modificãri.
Persoanele care au simptome de hipotensiune post-prandialã nu trebuie sã ia medicamente antihipertensiveînainte de masã ºi trebuie sã se întindã dupã aceasta.Administrarea unor doze mai mici de medicamenteantihipertensive ºi reducerea cantitãþii de carbohidraþidin timpul mesei pot diminua efectele acestei afecþiuni.Pentru unii pacienþi o plimbare dupã masã îmbunãtã-þeºte fluxul sanguin, dar tensiunea arterialã poate scãdeala terminarea plimbãrii.
Poate fi utilã administrarea unor medicamente înaintede masã. De exemplu, medicamentele antiinflamatoriinesteroidiene (AINS) � conduc la retenþia sãrii înorganism ºi cresc astfel volumul sanguin. Octreotidulreduce cantitatea de sânge care circulã cãtre intestin.Cafeina, asociatã sau nu cu dihidroergotaminã, producevasoconstricþie. Cafeina trebuie administratã numaiînainte de micul dejun pentru a nu interfera cu somnulºi pentru a se preveni instalarea toleranþei la cafeinã.
