URGENE RESPIRATORII ASTMUL BRONIC

Astmul bronicBoal cronic inflamatorie a cilor aeriene distale definit prin prezena simptomelor astmatice (dispnee, weezing, tuse) i a unei obstrucii variabile a cilor aeriene distale Hiperreactivitatea bronic i inflamaia - componente ale boliiDiagnosticul i tratamentul astmului se bazeaz n continuare cu unele excepii pe manifestrile clinice i funcionale respiratoriiDiagnosticul corect de astm: necesar datorit consecinelor sociale ct i datorit necesitii unui tratament cronicDiagnosticul : dificil datorit faptului c manifestrile astmatice sunt intermitente i relativ nespecifice

Componentele FIZIOPATOLOGICE majore ale AB sunt: bronhospasmul inflamaia hipersecreia bronic

Fenomenele PATOGENICE majore ale AB sunt:Hiperreactivitatea m. netede bronice

COXb) Prostanoizii acid arahidonic Tromboxan agregant plachetar (plachete) bronhoconstrictor Prostaciclina vasodilatator (endot. vasc.) Prostaglandina E vasodilatator (celule)c) Leucotrienele LTB (L si epit. Traheal) agreg. plachetara LTC LTD L si mastocite relax. br. LTE

d) Factorul de agregare plachetara (PAF) bronhospasm vasodilatatie inflamatie3. SNV dezechilibru la nivelul influentelor adrenergice si colinergicea) ADR. recept. 2 relax. br. micib) ACH. recept. muscarinici contr. br. mari secretiileIn AB sunt implicate urmatoarele defecte: hiperexcitabilitate vagala; defect de eliberare a ADR. deficit al recept. 2

Medicamentele utilizate in tratamentul AB sunt:

ANTIINFLAMATOAREBRONHODILATATOARE

ANTIINFLAMATOARECORTICOTERAPIA INHALATORIE

medicatie de electie in AB persistent, toate formele permite semnificativa a dozelor=> efectelor adverse

BECLOMETAZONA BECOTIDEFLUTICAZONA FLIXOTIDEFLUNISOLIDE BRONILIDEBUDESONIDE PULMICORTTRIAMCINOLONE - AZMACORT

Actiunea antiinflamatoare se manifesta:la nivel celular

la nivel histologic: edemul mucoaseihipersecretia de mucusfibroza subepiteliala

receptori specifici citoplasmaticicomplexnucleu (ADN)+ LipocortinaFosfolipaza A2 leucotrienele prostaglandinele

CORTICOTERAPIA INHALATORIEIndicatii: - AB persistent (toate formele) - BPCO - sarcoidoza, mucoviscidozaEfecte adverse: locale: - candidoza orofaringiana - tuse iritativa - disfonie - bronhospasm paradoxal sistemice: - rezistentei la infectii - osteoporozaCorticodependenta si corticorezistenta !

CORTICOTERAPIA SISTEMICA doar in AB forma severa, pentru o perioada scurta

Administrare:oral - PREDNISON (cp. 5 mg) dozele se treptat !!i.v. - HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON (f)- METILPREDNISOLON (SOLU-MEDROL)

INHIBITOARE ALE DEGRANULARII MASTOCITAREACID CROMOGLICIC = CROMOGLICAT DISODIC(INTAL, LOMUDAL)antiastmatic cu proprietati antialergice si antiinflamatoareMecanism de actiune: inhiba elib. histaminei inhiba elib. de leucotriene inhiba PAFIndicatii: - profilactic in: - AB alergic - rinite, conjunctivite alergice - AB la frig, substante iritante, efort Administrare: - aerosoli - instilatii oculare, nazale

INHIBITOARE ALE DEGRANULARII MASTOCITARE2) NEDOCROMIL TILADE derivat al acidului cromoglicic, cu potenta mare3) KETOTIFEN ZADITENProprietati: - antiastmatice; - antihistaminice.Mecanism de actiune: inh. elib. histaminei + leucotriene; inh. PAF blocarea recept. H1Indicatii: profilaxia: - AB alergic - rinite, conjunctivite alergice ! NU in criza AB

ANTILEUCOTRIENE: MONTELUKAST SODIC SINGULAIR ZAFIRLUKAST ACCOLATE PRANLUKAST ZILEUTON MONTELUKAST SODIC SINGULAIR antagonist selectiv al receptorului CYSLT1Indicatii: - AB alergic - AB la Aspirina - profilaxia bronhoconstrictiei indusa de efort ! NU in criza ABTerapie asociata: - corticoterapiei permit dozelor - 2 adrenergicelor

BRONHODILATATOARE Agonistii 2 adrenergici; Antagonistii colinergici; Musculotrope

AGONISTII 2 (SIMPATICOMIMETICE 2)= bronhodilatatoare de I alegere in toate treptele ABMecanism de actiune:Stimuleaza receptorii2Activarea adenilatciclazei AMPcActivarea proteinkinazeiInhibitia fosforilarii miozinei Ca i-cel relax. musc. bronsice

AGONISTI 2 ADRENERGICI

De scurta durata: TERBUTALINA - BRICANYL SALBUTAMOL - VENTOLIN FENOTEROL - BEROTEC CLENBUTEROL SPIROPENT METAPROTERENOL ALUPENT BITOLTEROL TOMALATE REPROTEROL

AGONISTI 2 ADRENERGICI

Act. f-dinamica bronhodilatatoare puternica NU act. antiinflamatoareIndicatii: - AB intermitent (I alegere) - AB persistent (treapta II-III-IV) in crize sau profilacticAdministrare: - orala - injectabila - inhalatorie

AGONISTI 2 ADRENERGICIDe lunga durata:

SALMETEROL SEREVENT

FORMOTEROL - PNEUMERA

AGONISTI 2 ADRENERGICIActiune f-dinamica bronhodilatatie lunga (~ 12ore) NU act. antiinflamatoare

Indicatii: - AB persistent toate formele - NU in criza de AB

Efecte adverse: - toleranta sensibilitatii recept.2 nr. recept. 2 - interferenta eficacitatii steroizilor

ANTAGONISTII COLINERGICI ATROPINA BROMURA DE IPRATROPIU OXITROPIUM TIOTROPIUM

Caracteristici: mai slabe decat agonistii 2 adrenergici efectul instalat lent (~ 30 min) dureaza 8 12 ore; 72 ore pentru Tiotropium

ANTAGONISTII COLINERGICIMec. de actiune: blocheaza recept. colinergici blocheaza contractia vagala a musculaturii si secretia bronsica

Indicatii: - alternativa terapeutica a 2 adrenergicelor la bolnavii coronarieni- intoleranta la 2 adrenergice sau TeofilinaPrezentare: ATROVENT (bromura de ipratropiu)BERODUAL (fenoterol + bromura de ipratropiu)COMBIVENT (salbutamol + bromura de ipratropiu)SPIRIVA (tiotropium)

MUSCULOTROPETEOFILINA MIOFILIN, THEO SRAct. f-dinamica:bronhodilatatoare mai slaba decat 2 adrenergicele antiinflamatoare si imunomodulatoare+ SNC insomnie, nervozitate, tremorcardiostimulanta palpitatii, dureri precordialediuretica - slaba

MUSCULOTROPEMec. de actiune: inhiba fosfodiesteraza AMPc=> relaxeaza musc. bronsicaIndicatii: - criza de AB i.v. lent sau PEV - de electie in AB nocturn - AB tratament de fond + corticoterapie inhalatorie - bronsita cronica spastica! Teofilina = M. cu IT mic monitorizarea tratamentului

MANAGEMENTUL EXACERBRII ASTMATICE (EXA)Exacerbarea astmatic (sinonime: atac de astm, astmul acut) este un episod de intensificare a simptomelor astmatice (dispnee, tuse, wheezing, constricie toracic) dincolo de nivelul obinuit , asociat cu debitului aerian expirator ce poate fi cuantificat prin msurarea funciei pulmonare (VEMS sau PEF). poate fi prima manifestare a bolii astmatice se instaleaz de cele mai multe ori progresiv, pe parcursul a mai multor zile; la o minoritate din pacieni se instaleaz rapid n cteva ore intensificarea simptomelor i consumului de medicaie simptomatic apar de obicei naintea alterrii funciei pulmonare (scderea PEF) alterarea funciei pulmonare (scderea PEF) este un indicator mai precis al severitii exacerbrii dect intensitatea simptomelor

Managementul ExA n ambulatoriu Algoritmul pentru managementul ExA n ambulatoriu este prezentat n paginile urmtoare. O parte din pacienii evaluai n ambulatoriu vor fi trimii imediat sau ulterior la spital pentru evaluare i tratament intensiv, sau spitalizare. Vor fi trimii la spital pacienii cu: ExA sever sau amenintoare de via ExA non-sever care nu rspunde la tratamentul iniial Va fi luat n considerare trimiterea la spital n urmtoarele situaii: prezentare la medic dup-amiaza sau seara simptome nocturne recente antecedente de ExA severe i/sau spitalizri pentru astm condiii socio-economice precare Trimiterea la spital a pacientului cu ExA este rezultatul judecii medicului curant!

Managementul ExA n UPUCriterii de internare: ExA amenintoare de via sau aproape fatal ExA sever care nu a rspuns la tratamentul iniial n UPU ExA sever n condiiile n care nu exist condiii pentru supraveghere i tratament n UPU Se ia n considerare internarea n spital la pacienii cu ExA sever care a rspuns la tratamentul iniial n UPU (PEF > 75% din valoarea cea mai bun sau prezis dup o or de tratament intensiv) dar care prezint una din urmtoarele caracteristici: simptome astmatice semnificative restante non-complian, probleme psihologice, lipsa suport la domiciliu, dificulti de nvare, dizabiliti fizice antecedente de ExA aproape fatal sau de astm "fragil" prezentare la UPU n timpul nopii tratament cronic cu corticosteroid oral sarcina

Astm aproape fatal PaCO(2) > 45 mmHg sau necesitatea ventilaiei mecanice ExA amenintoare Oricare din urmtoarele la un pacient cu ExA sever: de via PEF < 33% din valoarea cea mai bun sau prezis SaO(2) < 92% PaO(2) < 60 mmHg PaCO(2) = 35-45 mmHg silenium respirator la auscultaia toracic cianoz bradicardie hipotensiune arterial (TAs < 90 mmHg sau TAd < 60 mmHg) epuizare cu efort respirator slab, stare confuzional sau com ExA sever Oricare din urmtoarele: PEF 33-50% din valoarea cea mai bun sau prezis frecvena respiratorie 25/min alura ventricular 110/min incapacitatea de a termina o propoziie ntr-o singur respiraie ExA non-sever Intensificarea simptomelor astmatice PEF > 50% din valoarea cea mai bun sau prezis absena manifestrilor de ExA sever sau amenintoare de via

Diagnosticul diferenialInsuficiena ventricular stng (astm cardiac)BPOCCorpi strini broniciFibroza chisticObstrucia de ci respiratorii superioareVasculitele sistemiceTromboembolismul pulmonarCarcinoidul pulmonarBroniolita acutDispneea psihogen

PREVENIREA DECESELOR PRIN ASTMCaracteristicile pacienilor cu risc de astm fatal sau potenial fatal au fost identificate prin anchete confideniale asupra deceselor prin astm i prin studii observaionale sau caz-control: astm sever (una sau mai multe): antecedente de astm aproape fatal (ventilaie mecanic sau acidoz respiratorie)spitalizare pentru ExA sever n ultimul an; vizite repetate la UPU pentru ExA n ultimul an tratament cronic cu sau sevraj recent de corticosteroid oral consum mare de (2)-agonist cu aciune rapid (> 2 flacoane salbutamol inhalator pe lun) astm "fragil" ("brittle" asthma) management medical deficitar (una sau mai multe): tratament inadecvat cu corticosteroid (inhalator sau oral) consum excesiv de (2)-agonist absena monitorizrii obiective a bolii astmatice (prin msurarea funciei pulmonare) absena planurilor scrise de management caracteristici comportamentale sau psihosociale adverse (una sau mai multe): non-complian la tratament sau monitorizare neprezentare la control medical externare din spital la cerere psihoz, depresie sau alt tulburare psihiatric, consum major de tranchilizante sau sedative, abuz de alcool sau droguri dificulti de nvare obezitate omaj, venituri reduse, izolare social, stres sever domestic, marital sau legal

a. OxigenoterapiaExacerbarea astmatic sever se nsoete frecvent de hipoxemie arterial O2100% poate avea drept consecin creterea PaCO(2) i de aceea se administreaz oxigen pe canul nazal sau la nevoie pe masc n concentraia necesar pentru a menine SaO(2) > 92%.Administrarea de (2)-agoniti pe cale inhalatorie se nsoete de un risc teoretic de agravare temporar a hipoxemiei arteriale, dei acest lucru nu a fost demonstrat la adult.Pentru a preveni acest lucru se administreaz (2)-agoniti prin nebulizare generat de oxigen, fiind necesar un debit de minim 6 l/minAbsena oxigenului nu trebuie s amne sau mpiedice administrarea de (2)-agoniti pe cale inhalatorie prin nebulizare sau pMDI cu camer de inhalare (vezi mai jos).

b. Bronhodilatator (2)-agonist cu aciune rapid Administrarea de doze mari de (2)-agoniti cu aciune rapid este eficient i sigur n reversia bronhospasmului din ExA la majoritatea pacienilor. Nu exist diferene semnificative ntre salbutamol i terbutalin.Administrarea pe cale inhalatorie este cel puin la fel de eficient i preferabil fa de administrarea pe cale intravenoas, cu mai puine efecte secundare. Administrarea prin pMDI cu camer de inhalare este echivalent cu administrarea prin nebulizare n ExA non-amenintoare de via.La pacieni cu ExA se administreaz ct mai devreme cu putin doze mari de (2)-agoniti cu aciune rapid pe cale inhalatorie prin pMDI + camer de inhalare sau prin nebulizare. n cazul unui rspuns inadecvat dup doza iniial de (2)-agonist rapid, administrarea repetat la intervale de 15-30 de minute aduce beneficii asupra bronhospasmului

c. CorticosteroiziAdministrarea CS pe cale sistemic n ExA sever rezult n prevenirea deceselor, a recidivelor i a spitalizrilor ulterioare, precum i n reducerea nevoii de (2)-agonist; efectul este cu att mai bun cu ct este administrat mai devreme.Administrarea pe cale oral este la fel de eficient ca i administrarea pe cale injectabil la pacienii cu toleran digestiv bun.Dozele de 0,5-1 mg prednison/kg corp sau echivalent n priz unic sunt la fel de eficiente ca i dozele mai mari.Administrarea CSO pe o durat de 7 zile este echivalent cu cea de 14 zile; o durat de minim 5 zile i pn la rezoluia ExA este considerat suficient.Oprirea CSO se poate face brusc ntruct scderea progresiv a dozelor nu aduce beneficii suplimentare la pacienii care sunt sub tratament cu CSI cu excepia celor care au urmat un tratament cu CSO cu durat de peste 3-4 sptmni.Corticosteroidul sistemic va fi administrat la toi pacienii cu: ExA sever sau amenintoare de via ExA non-sever care nu rspunde dup administrarea repetat de (2)-agonist cu aciune rapid timp de 1 or

Glucocorticoizii administrai oral se absorb rapid, unele preparate ca prednisonul i cortizonul necesitnd activare hepatic. n plasm circul legai de proteinele plasmatice n procent de 90%, iar 10% rmn liberi i sunt responsabili de efectele biologice. Nivelul plasmatic este meninut la o concentraie de 25 |ig/ml printr-un control exercitat de axul hipotalamo-hipofizar. Analogii de sintez ai cortizolului (hidrocortizon) difer ntre ei prin Tl/2 plasmatic, puterea antiinflamatoare i retenia hidrosalin (tabelul 5.1). In funcie de Tl/2 biologic (scderea la jumtate a cantitii totale de steroid din organism) glucocorticoizii pot fi: - cu durat de aciune scurt (Tl/2 = 8-12 h): cortizonul i hidrocortizonul; - cu durat de aciune medie (Tl/2 = 12-36 h): prednison, prednisolon, metil prednisolon, triamcinolon; - cu durat de aciune lung (Tl/2=36-72 ore): dexametazona, beta-metazona, parametazona. Tl/2 mai lung se coreleaz cu putere antiinflamtoare mai mare, dar i cu riscul unei deprimri marcate a axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian i insuficien corticosuprarenalian consecutiv. Astfel dexametazona are Tl/2 cel mai lung i capacitatea antiinflamatoare cea mai mare n comparaie cu cortizonul care are Tl/2 cel mai scurt, dar i un efect antiinflamator slab. Datorit inhibiiei puternice a axului hipofizo-suprarenalian dexametazona nu se folosete n terapii de lung durat, ci se folosete n cazurile care necesit nivele crescute de steroid pentru perioade scurte. Cortizonul i hidrocortizonul au cea mai mare capacitate de retenie hidrosalin.

d. Alte medicamente

Asocierea la (2)-agonist a bromurii de ipratropium administrat prin nebulizare sau prin pMDI cu camer de inhalare produce un grad semnificativ mai mare de bronhodilataie i scade riscul de spitalizare ulterioar. Efectul este mai evident la cei cu obstrucie sever (PEF/VEMS < 30%) i este mai puin evident la cei cu exacerbare non-sever sau dup stabilizare. Se sociaz bromura de ipratropium (nebulizare 0,5 mg sau pMDI cu camer de inhalare 8 puff a 20 g la fiecare 4-6 ore) la (2)-agonist la cei cu ExA sever sau amenintoare de via sau la cei cu rspuns insuficient iniial la (2)-agonist.

Administrarea aminofilinei i.v. nu aduce beneficii suplimentare la pacienii cu ExA severe sau non-severe tratai cu bronhodilatatoare pe cale inhalatorie ((2)-agonist + anticolinergic) i corticosteroizi, i n plus se nsoete de un risc crescut de vrsturi i de aritmii.Este posibil ca unii pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatal i cu rspuns insuficient la tratamentul iniial s aib un beneficiu de la administrarea de aminofilin n perfuzie i.v. continu 0,5-0,7 mg/kg corp/or, cu un bolus iniial de 5 mg/kg corp n 20 minute la cei care nu aveau tratament cronic cu teofilin. Nivelul seric de teofilin trebuie supravegheat periodic la pacienii tratai cu aminofilin i.v. Aminofilina i.v. nu este indicat n prim intenie la pacienii cu ExA indiferent de severitate ntruct este mai puin eficient i mai toxic dect ((2)-agonist inhalator. Aminofilina i.v. poate fi luat n considerare la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale cu rspuns iniial insuficient, n servicii specializate i cu monitorizarea teofilinemiei serice.

Administrarea sulfatului de magneziu n doz unic pe cale intravenoas n ExA severe i amenintoare de via este sigur i eficient (ameliorarea funciei pulmonare, reducerea spitalizrii) dei. Nu exist date privind eficiena i sigurana administrrii repetate sau n ExA non-severe. Eficiena administrrii sulfatului de magneziu pe cale inhalatorie este insuficient studiat. Administrarea sulfatului de magneziu pe cale intravenoas (1,2-2 g ntr-o perfuzie de 20 minute) va fi luat n considerare n servicii specializate la pacieni cu ExA amenintoare de via sau aproape fatale, precum i la pacieni cu ExA severe care nu au rspuns la tratamentul iniial.Eficiena antibioticelor n ExA este controversat, amoxicilina fiind ineficient, n timp ce o macrolid a artat unele beneficii asupra simptomelor i funciei pulmonare ntr-un studiu recent relativ mic.Prescripia de rutin a antibioticelor n ExA nu este indicat

Moduri de administrare a medicaiei inhatorii

SPRAY-UL (AEROSOLII PRESURIZAI)

Se prezint sub forma unei mici butelii metalice, care conine o anumit cantitate de medicament, dizolvat ntr-un lichid. Pentru ca medicamentul s fie eliberat din butelie, productorul a introdus, sub presiune, un gaz propulsor. Butelia este introdus ntr-un cilindru de plastic prevzut cu manon pentru introdus ntre buze (piesa bucal).Atunci cnd apsai pe flacon, o anumit cantitate de medicament, bine dozat, este eliberat mpreun cu o anumit cantitate de gaz (aerosoli). Gazul se evapor instantaneu, lsnd libere particule foarte fine de medicament, care trebuie corect inhalate pentru a ajunge pe bronhii.

Moduri de administrare a medicaiei inhatoriiCum se utilizeaz corect dispozitivul tip ,,spray?stai ntr-o poziie relaxat, pe un scaun (sau n picioare);scoateti capacul de protectie al spray-ului;inei spray-ul cu piesa bucal n jos, n ,,pensa format ntre degetul mare i arttor;agitai flaconul de 3 4 ori;dai aerul afar din plmni;punei spray-ul ntre buze, cu buzele bine lipite de flacon;ncepei un inspir profund; imediat ce ai nceput inspirul, apsai o singur dat pe flacon;continuai inspirul pn la capt i blocai respiraia 10 secunde (numrai pn la 10);Rugai-l pe medicul/asistenta dvs s v arate cum se folosete corect un dispozitiv tip spray!Care sunt greelile de utilizare ?n practic se ntlnesc dou mari greeli care scad mult eficiena medicamentului:dac nu sincronizai momentul nceperii inspirului cu apsarea pe flacon, aerosolii se descarc n gt i deci nu ajung n bronhii;dac la sfritul inspirului nu blocai respiraia 10 secunde (minim 5), o mare parte din aerosoli (medicament) vor fi eliminai prin expir (se pierd).Ce cantitate de medicament mai exist n spray ?Pentru a verifica ce cantitate de medicament mai exist n spray, punei flaconul (fr carcasa de plastic) ntr-un vas cu ap: dac este plin, se va scufunda; dac este gol va pluti; dac este nclinat, mai are aproximativ un sfert din coninut .

Moduri de administrare a medicaiei inhatoriiCAMERA DE INHALAIE (SPACER-ul)A fost special creat pentru pacienii care nu pot utiliza corect dispozitivele tip spray.Este singura modalitate de a administra medicaia sub forma de spray la copiii sub 5 ani.Camera de inhalaie este un recipient de plastic care are la un capt un orificiu la care se adapteaz spray-ul, iar la cellalt capt un cilindru de care lipii buzele. Piesa bucal este prevzut cu o valv, care v permite s inhalai aerul din camer dar v mpiedic s expirai prin ea.Cum se utilizeaza corect o camer de inhalaie ?agitai de 2 3 ori spray-ul si ataai-l la camer;descrcai 1 puf n camer:lipii buzele pe piesa bucal i efectuai un prim inspir profund, dup care blocati respiraia timp de 10 secunde; apoi expirati;repetai inspirul prin camer nc de dou - trei ori, fr s mai apsai pe spray;daca doza recomandata este de 2 pufuri - repetati pasii de mai sus.

INHALATOARELE CU PULBERE USCATA nu in urgente

Moduri de administrare a medicaiei inhatoriiAPARATELE DE AEROSOLI (NEBULIZATOARELE)Administrarea medicaiei sub form de aerosoli este foarte eficient, indiferent de gradul obstruciei bronice, pentru c nu este necesar s facei eforturi de sincronizare a respiraiei i pentru c nu trebuie s avei o anumit for inspiratorie.Aparatele de aerosoli transform soluiile medicamentoase n vapori fini care sunt inhalai cu ajutorul unei mti speciale sau printr-o pies bucal.Pentru ca vaporii care conin medicamentele antiastmatice s fie eficiente, particulele care alctuiesc aceti vapori trebuie s fie ct mai mici!Este necesar s tii c exist dou tipuri de aparate de aerosoli. Primul tip este pneumatic, adic un mic compresor care sufl aerul ntr-un recipient special, transformnd soluia n vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care o parte nu ajung n alveole.Al doilea tip, mai modern, pulverizeaz soluia n particule foarte fine, cu ajutorul ultrasunetelor. Este aparatul ideal, dar cost mai mult.

Medicamentele disponibile pentru administrarea sub form de aerosoli sunt:bronhodilatatoare cu aciune scurt pentru tratarea crizelor: Brycanil, Berotec, Salbutamol, Atrovent; cortizon inhalator pentru combaterea inflamaiei bronice: Pulmicort ( Budesonid), Flunisolid, Beclometazona, etc;medicamente pentru prevenirea crizelor : Intal.Trebuie s reinei c durata de inhalare pentru o doz trebuie s fie de 10 15 minute (n acest scop se adaug deseori 1 2 mililitri de ser fiziologic).Dezavantajele acestor aparate sunt reprezentate de costul lor (100 150 euro) i dificultatea procurrii soluiilor medicamentoase.n ciuda costului ridicat i a dificultii procurrii soluiilor medicamentoase, pentru pacienii cu forme severe de astm bronic, cu dificultate respiratorie permanent, aparatele de aerosoli reprezint o soluie foarte bun pentru administrarea medicaiei.

AdrenalinaPrezentare farmaceutica: Fiole a 1 ml solutie apoasa injecila continand epinefrina hcl. 1 mg (cutie cu 100 buc.); solutie pentru uz intern continand epinefrina hcl. 1 mg/ml sau 20 picaturi (flac. cu 20 ml).Actiune terapeutica: Dozele terapeutice diminueaza congestia si edemul mucoaselor (prin vasoconstrictie si micsorarea permeabilitatii capilare), stimuleaza inima si cresc usor presiunea sistolica, au actiune bronhodilatatoare; local provoaca vasoconstrictie si poate opri hemoragiile capilare. Efectele se datoresc actiunii simpatomimetice directe (stimulare alfa- si beta-adrenergica).Indicatii: Urgente alergice - soc anafilactic, angioedem laringian; stop cardiac (prin asistolie ventriculara); accesul de astm bronsic; hemoragii capilare la suprafata (in aplicatie locala); se asociaza anestezicelor locale vasodilatatoare (procaina, lidocaina) pentru a le prelungi actiunea si a le diminua toxicitatea generala.Mod de administrare: In socul anafilactic, intravenos lent si cu multa prudenta 0,1-0,5 mg (0,1-0,5 ml din fiola), diluate cu 10 ml solutie salina izotona; daca nu este posibil, se injecteaza intramuscular 0,5-l mg (1/2-l fiola) sau se administreaza perlingual 1 mg (20 picaturi din solutia pentru uz intern sau o fiola). In sincopa cardiaca, intravenos lent 0,5-l mg (1/2-l fiola), eventual repetat dupa 1-l5 minute; daca nu este posibil, se injecteaza in catatea inimii aceeasi doza. In astmul bronsic, subcutanat 0,3 mg (0,3 ml din fiola), eventual repetat la 20 de minute (cel mult 2-3 doze). In aplicatii locale, ca hemostatic, solutie 1/100 000-l/2 000; asociat anestezicelor locale, in solutie 1/200.000-l/20.000.Reactii adverse: Palpitatii, tahicardie, aritmii ectopice, dureri anginoase, anxietate, neliniste, slabiciune, ameteli, cefalee, parestezii in extremitati, cresterea glicemiei. Injectiile intravenoase sunt periculoase (prudenta multa).Contraindicatii: Hipertensiune arteriala, boli miocardice, cardiopatie ischemica, tahicardie si aritmii ectopice, ateroscleroza, cord pulmonar, hipertiroidism, feocromocitom, glaucom cu unghi ingust, adenom de prostata cu retentie de urina, insuficienta renala severa; prudenta la diabetici, in starile de hipercalcemie si hipokaliemie. Nu se administreaza in timpul anesteziei cu ciclopropan si halotan (aritmii grave); prudenta cand se asociaza cu atropina, in anestezie; antidepresivele triciclice si guanetidina cresc actiunile simpatomimetice (prudenta in dozarea adrenalinei sau se eta). Epinefrina are un indice terapeutic mic, de aceea trebuie folosita numai la indicatia medicului si sub control medical; contraindicatiile sunt relative in conditii de urgenta, care pun ata in pericol. Simpatomimeticele sunt considerate substante dopante (interzise la sporti).

Orciprenalina Compozitie: Orciprenalinum, 1-(3,5-dihidrofenil)-2 izopropil-aminoetanol sulfat 0,30 g, excipienti pana la 20 mlActiune farmacoterapeutica: Bronhodilatator cu efecte predominante beta2-adrenergice. Actioneaza si pe receptorii beta1-adrenergici, stimuleaza toate functiile cardiace.Indicatii: Crize de astm bronsic sau afectiuni respiratorii cu componenta spastica (bronsite, emfizem, neoplasm, bronsiectazie). Inaintea bronhoscopiilor si a brohografiilor; pentru a favoriza patrunderea aerosolilor cu antibiotice, mucolitice, cromoglicat disodic etc.Contraindicatii: Cardiopatie ischemica, tahiaritmii. De evitat in insuficienta cardiaca, hipertiroidism, diabet, sarcina. Starea de rau astmatic. Acidoza. Copii sub 7 ani.Precautii: Diabet zaharat, stnici, ateroscleroza, hipertensiune arteriala, soc hipovolemic. Administrarea repetata poate fi urmata de aparitia tolerantei.Reactii adverse: Tahicardie, tahiaritmii, palpitatii, cresterea tensiunii arteriale, tremuraturi, greata, rsaturi, hiperexciilitate, anxietate, insomnie, cefalee.Mod de administrare: Tratamentul fi silit strict si individualizat de catre medic. Doza unica de aerosol care contine 0,75 mg. Substanta acti este suficienta pentru a stapani criza de astm la adult. La nevoie se poate administra a doua doza dupa 5 min.-l5 min. Urmatoarea administrare nu trebuie sa se efectueze mai repede de 4 ore. Maximum 6-l0 doze in 24 de ore. La copii peste 3 ani se administra o singura doza. Cel mult un flacon la trei luni.Forma de prezentare: Flacon spray cu 20 ml.

IsoprenalinaDerivat de adrenalina ap. cardiovascular, m. netede a arborelui bronsic, tub digestiv.AntibradicardizantBronhodilatator de 4- 5 X mai activ decit adrenalina.Denumirea comerciala: Isuprel; BronhodilatinCp 0,010 g, sublingual; solutie 0,5% pentru aerosoliIndicatii: soc, astm bronsic, bradicardiiLa adult: sl, 1 cp la minimum 3 ore (max 5 cp/zi) ; in aerosoli, doza este 0,5 ml.

TerbutalinaCompozitie 1 ml contine 2,5 mg terbutalina sulfat. Excipienti: Sodium clorid, edetat disodic, acid clorhidric, apa.Indicatii Astm bronsic sau alte afectiuni pulmonare in care bronhospasmul constituie un factor agravant.Mod de administrar Initial, este de preferat ca bronhodilatatoarele inhalatorii sa fie administrate la nevoie si nu ca terapie cronica. Bricanyl solutia pentru nebulizare se va administra cu nebulizator "cu sau fara respiratie asistata" in afectiunile acute sau subacute cand sistemele inhalatorii conventionale s-au dovedit a fi ineficiente, sau in tratamentul de intretinere a bolilor bronho-obstructive severe. Dozele se vor stabili individual. Greutatea corporala > 20 kg: se vor inhala 5 mg (1 unitate cu doza unica, 2 ml) de 4 ori in 24 ore. Greutate corporala < 20 kg: se vor inhala 2,5 mg (1/2 unitate cu doza unica, 1 ml) de 4 ori in 24 ore. Daca nu s-a inhalat intreaga doza, aceasta poate ramane in nebulizator timp de 24 ore.Contraindicatii hipersensibilitate la oricare dintre ingrediente Precautii Se va verifica periodic tehnica de inhalare a pacientului si se va ajusta doza optima de Bricanyl pentru fiecare nebulizator Daca dozele recomandate, eficiente anterior, nu mai realizeaza aceeasi ameliorare simptomatica, pacientul se va adresa medicului cat de curand posibil, deoarece acesta poate fi semnul unei agravari a astmului. Inhalarea repetata de beta-2-agonisti nu trebuie sa intarzie reevaluarea tratamentului astmatic. Ca in cazul tuturor beta-2-agonistilor, se recomanda administrarea cu precautie la pacientii cu tireotoxicoza sau cu tulburari cardiovasculare severe, La pacientii astmatici cu diabet concomitent se recomanda teste suplimentare ale glicemiei a inceperea tratamentului cu Bricanyl, datorita riscului de hiperglicemie prin beta-2-agonisti. in cadrul tratamentului cu beta-2-agonisti poate aparea hipokaliemie accentuata. Astfel, se recomanda atentie in cazul astmului acut sever deoarece acest risc poate fi accentuat de hipoxie. Efectul hipokaliemiant poate fi potentat si de administrarea concomitenta a altor medicamente (a se vedea interactiuni medicamentoase). In aceste situatii se vor monitoriza nivelurile de potasiu seric.Reactii adverse Reactiile adverse observate, de exemplu tremor, cefalee, crampe musculo-tonice sau palpitatii - caracteristice tuturor aminelor simpatomimetice. Daca totusi aceste efecte au aparut, majoritatea au fost spontan reversibile in primele 1-2 saptamani de tratament. Pot aparea urticarie si exantem. S-au observat tulburari de somn si tulburari comportamentale- agitatie, hiperactivitate, stare de neliniste.

Salbutamol Solutie pentru aerosoli 5 mg/mlAdministrarea intermitenta:Tratamentul intermitent poate fi repetat de 4 ori pe zi.Adulti: Diluarea Ventolin solutie de inhalat prin nebulizator:Ventolin solutie de inhalat prin nebulizator 0,5 ml si 1 ml (2,5 respectiv 5 mg salbutamol) trebuie diluata cu solutie salina izotona pana la un volum final de 2 ml sau respectiv 2,5 ml. Solutia rezultata se introduce in nebulizator care genereaza aerosoli pentru inhalare. Trebuie sa inhalati pana cand nebulizatorul se goleste, intreaga procedura dureaza aproximativ 10 minute.Utilizarea nediluata a Ventolin solutie de inhalat prin nebulizator: Ventolin solutie de inhalat prin nebulizator - 2 ml solutie (10 mg salbutamol) trebuie introdusa in nebulizator, apoi trebuie sa inhalati solutia nebulizata pana la realizarea bronhodilatatiei. De regula, aceasta se produce dupa aproximativ 3 - 5 minute.Copii sub 12 ani: Ventolin solutie de inhalat prin nebulizator 0,5 ml (2,5 mg salbutamol) se dilueaza in 2 2,5 ml solutie salina izotona. Unii copii pot necesita doze mai mari de salbutamol, de pana la 1 ml (5 mg salbutamol). Administrare continua:Doza uzuala este de 1 - 2 mg de Ventolinsolutie de inhalat prin nebulizator pe ora. Aceasta doza se obtine prin diluarea a 1 - 2 mg de Ventolinsolutie de inhalat prin nebulizator cu solutie salina izotona pana la 100 ml, pana la obtinerea unei concentratii de 50 - 100 micrograme salbutamol/ml. Solutia diluata este administrata sub forma de aerosol prin inhalare cu ajutorul unui dispozitiv adecvat de nebulizare.

Reactii adverse posibileMajoritatea pacientilor care au luat acest medicament l-au tolerat bine. Ca si in cazul altor medicamente, putini pacienti au prezentat reactii adverse.Desi apar foarte rar (afecteaza mai putin de un pacient din 10 000) urmatoarele reactii pot avea consecinte grave. - respiratie suieratoare brusca sau constrictie toracica;- edem al pleoapelor, fetei sau buzelor;- eruptii trecatoare pe piele sau urticarie oriunde pe corp;- bataile inimii devin neregulate, spuneti medicului dumneavoastra cat mai curand posibil.Alte reactii adverse raportate:Frecvente (afecteaza mai putin de un pacient din 10 dar mai mult de unul din 100)tremor, cefaleetahicardieMai putin frecvente (afecteaza mai putin de un pacient din 100 dar mai mult de unul din 1000)- palpitatii- iritatii la nivelul gurii sau gatului- crampe musculareRare (afecteaza mai putin de un pacient din 1000 dar mai mult de unul din 10000)- scaderea cantitatii de potasiu din sange- vasodilatatie perifericaFoarte rare (afecteaza mai putin de un pacient din 10000)- reactie de hipersensibilitate- hiperactivitate (agitatie)- tulburari de ritm cardiac (aritmii, extrasistole)- acidoza lactica- bronhospasm paradoxalDupa punerea pe piata a medicamentului s-au raportat cazuri izolate de ischemie miocardica.

FenoterolCompozitie Flacon de 10 ml cu 200 pufuri a 0,10 mg fenoterol bromhidrat/puf. Flacon de 10 ml cu 200 pufuri a 0,20 mg fenoterol bromhidrat/puf. Actiune terapeutica Berotec 100/200 este un bronhodilatator -adrenergic cu efect rapid si foarte eficient recomandat pentru bronhospasmul reversibil sau numai partial reversibil in bolile bronhopulmonare obstructive . Efectul terapeutic se instaleaza in 3 - 5 minute de la administrare, atinge nivelul maxim dupa 30 - 60 minute, se mentine la acest nivel 2 - 3 ore, dupa care descreste treptat; durata de actiune a produsului este de 6 - 8 ore.Indicatii Tratament simptomatic in criza de astm bronsic, profilactic in astmul indus de efort, tratament simptomatic in BPOC, bronsita obstructiva cronica: tratamentul dispneei paroxistice si/sau dispneei continue cu raspuns incomplet la anticolinergice, tratamentul simptomatic in astmul bronsic intermitent, astmul bronsic persistent usor, moderat, sever; in astmul bronsic persistent trebuie avuta in vedere terapia antiinflamatoare (de exemplu, corticoterapia pe cale inhalatorie) concomitent cu terapia bronho-dilatatoare. Mod de administrare Se recomanda pacientilor supusi terapiei regulate, zilnice, pe termen lung cu 2-adrenergice, administrarea unor produse care contin doze mai mici, de exemplu Berotec 100, Berodual. Tratamentul crizei de astm bronsic: 1 puf de Berotec 100 sau Berotec 200 este suficient pentru ameliorarea rapida a simptomatologiei, in multe cazuri. In crize mai severe, daca respiratia nu s-a imbunatatit semnificativ dupa 5 minute, este necesara o a doua doza; daca simptomatologia respiratorie nu s-a ameliorat dupa administrarea a 2 pufuri de Berotec 100 sau Berotec 200, ar putea fi necesare mai multe pufuri; in acest caz, pacientul trebuie sa se adreseze de urgenta medicului sau sa se prezinte la cel mai apropiat spital.Profilaxia astmului indus de efort: 1-2 pufuri de Berotec 100 sau Berotec 200, inaintea efortului, nu mai mult de 8 pufuri pe zi. Tratamentul simptomatic al astmului bronsic, BPOC, bronsitei obstructive cronice: 1-2 pufuri de Berotec 100 sau Berotec 200, de 3-4 ori pe zi, nu mai mult de 8 pufuri pe zi.

AtroventCompozitie 1 ml (20 picaturi) solutie inhalatorie de 0,025% pentru nebulizator contine 261 g bromura de ipratropium echivalent a 250 g bromura anhidra de ipratropium. Excipienti: clorura de benzalkonium, edetat disodic,clorura de sodiu. Actiune terapeutica Atrovent este un compus cuaternar de amoniu cu proprietati anticolinergice (parasimpaticolitice). Studiile preclinice indica faptul ca acesta inhiba reflexele mediate vagal prin antagonizarea actiunii acetilcolinei, mediator eliberat de nervul vag. Anticolinergicele impiedica cresterea oncentratiei intracelulare a GMP ciclic care apare ca urmare a actiunii acetilcolinei pe receptorii muscarinici de la nivelul musculaturii netede bronsice atrovent produce o bronhodilatatie locala specifica, fara interventie sistemica Studii cu durata de 90 de zile, efectuate pe pacientii cu bronhoconstrictie si BPOC (bronsita cronica si emfizem ) au indicat o ameliorare semnificativa a functiei pulmonare vems si FEF 25-75 au crescut cu 15% sau mai mult) in interval de 15 minute, atingand un maxim la 1-2 ore si persistand pana la 6 ore la majoritatea pacientilor. Studiile clinice si preclinice nu au decelat nici un efect nefavorabil al atrovent asupra secretiei de mucus clearance-ului mucociliar sau schimburilor de gaze. Studiile la adult au evidentiat efectul bronhodilatator al atrovent n tratamentul bronhoconstrictiei din astm. In majoritatea acestor studii, atrovent a fost administrat in combinatie cu un beta-agonist inhalator. Desi nu exista date suficiente, atrovent a demonstrat un efect terapeutic in tratamentul bronhoconstrictiei din bronsiolitele virale si displazia bronhopulmonara a copil Indicatii: atrovent este indicat ca bronhodilatator in tratamentul bronhospasmului din BPOC, si indicat in combinatie cu beta-agonisti inhalatori in tratamentul bronhospasmului acut din bronsita cronica exacerbata si astm

Mod de administrare20 picaturi = aproximativ 1 ml; 1 picatura = 0,0125 bromura de ipratropium)Doza va fi adaptata nevoilor individuale ale pacientului; in cursul tratamentului pacientul trebuie tinut sub supraveghere medicala. Se recomanda urmatoarele doze: Tratamentul de intretinere - adulti (inclusiv varstnici)si adolescenti este 12 ani: 2 ml (20 picaturi = 0,5 mg) de 3-4 ori pe zi; - copii intre 6 si 12 ani: deoarece nu exista suficiente date pentru aceasta grupa de varsta, se vor administra urmatoarele doze sub supraveghere medicala: 1 ml (20 picaturi = 0,25 mg) de 3-4 ori pe zi; - copii sub 6 ani: deoarece nu exista suficiente date pentru aceasta grupa de varsta, se vor administra urmatoarele doze sub supraveghere medicala: 0,4-1 ml (8-20 picaturi = 0,1-0,25 mg) de 3-4 ori pe zi. b.tratamentul in criza - adulti (inclusiv varstnici si adolescenti este12 ani: 2 ml (40 picaturi = 0,5 mg); doza se poate repeta pana la remiterea crizei. Intervalul de timp dintre doze poate fi stabilit de medic. Atrovent poate fi administrat in combinatie cu beta-agonisti inhalatori. - copii intre 6 si 12 ani: deoarece nu exista suficiente date pentru aceasta grupa de varsta se vor administra urmatoarele doze sub supraveghere medicala: 1 ml (20 picaturi = 0,25 mg); doza se poate repeta pana la remiterea crizei. Intervalul de timp dintre doze poate fi stabilit de medic. Atrovent poate fi administrat in combinatie cu beta-agonisti inhalatori. -copii sub 6 ani: deoarece nu exista suficiente date pentru aceasta grupa de varsta se vor administra urmatoarele doze sub supraveghere medicala: 0,4-1 ml (8-20 picaturi = 0,1-0,25 mg); doza se poate repeta pana la remiterea crizei. Intervalul de timp dintre doze poate fi stabilit de medic. Atrovent poate fi administrat in combinatie cu beta-agonisti inhalatori.Doza recomandata se va dilua cu ser fiziologic pana la un volum final de 3-4 ml si se va inhala toata solutia. Solutia trebuie diluata inainte de fiecare administrare; partea diluata ramasa nefolosita se va arunca. Doza poate depinde de modul de inhalare si de calitatea nebulizarii.Durata inhalatiei poate fi controlata prin volumul de dilutie. Dozele zilnice mai mari de 2 mg la adulti i copiii peste 12 ani ca si cele peste 1 mg la copiii sub 12 ani se vor administra sub supraveghere medicala. Nu se recomanda depasirea dozei zilnice indicate, atat in tratamentul de intretinere cat si in cel al crizei. Daca tratamentul nu produce o ameliorare semnificativa sau daca starea pacientului se agraveaza, se va apela la medic pentru revizuirea planului terapeutic.Daca apare brusc dispneea (dificultate in respiratie sau daca aceasta se agraveaza, se va consulta imediat medicul. Atrovent solutie pentru inhalatie se poate administra prin intermediul diferitelor tipuri de nebulizatoare disponibile in comert. Acolo unde exista o instalatie de oxigen, solutia este cel mai bine administrata la un debit al oxigenului de 6-8 litri pe minut. Atrovent solutie pentru inhalatie se poate administra concomitent cu alte solutii de inhalatii ca Mucosolvan, Bisolvon si Berotec.

Contraindicatii: atrovent este contraindicat la pacientii cu hipersensibilitate cunoscuta la atropina si derivatii ei sau la alte componente ale produsului.Precautii S-au inregistrat cazuri izolate de complicatii oculare (de exemplu, midriaza , cresterea presiunii intraoculare) atunci cand bromura de ipratropium singura sau in combinatie cu beta-2-agonisti a fost pulverizata accidental in ochi. Durerile sau jena oculara, vederea incetosata, halourile sau imaginile colorate ca si roseata ochilor prin congestie conjunctivala sau corneeana pot sugera instalarea unui glaucom acut cu unghi inchis. Daca apar aceste simptome, trebuie administrat imediat un colir miotic si consultat un specialist. Pacientii trebuie invatati sa-si administreze corect solutia pentru inhalatie cu Atrovent. Se va evita pulverizarea solutiei in ochi. Se recomanda utilizarea unei piese bucale. Daca aceasta nu este disponibila si se foloseste o masca de nebulizare, aceasta trebuie sa se potriveasca fetei pacientului. Pacientii predispusi la glaucom trebuie avertizati in mod special sa-si protejeze ochii in timpul administrarii solutiei. Atrovent trebuie utilizat cu precautie la pacientii predispusi la glaucom cu unghi inchis, adenom de prostata sau obstructie vezicala. Pacientii cu fibroza chistica sunt mai predispusi la tulburari de motilitate gastrointestinala. Rar, atrovent olutie pentru inhalatie poate produce reactii de hipersensibilitate imediataReactii adverse Cele mai frecvente reactii adverse observate sunt cefaleea, greata si uscaciunea gurii. Datorita absorbtiei sistemice reduse a Atrovent (bromura de ipratropium), efecte anticolinergice nedorite ca tahicardia si palpitatiile, tulburarile de acomodare vizuala, tulburarile de motilitate gastrointestinala si retentia urinara sunt rare si reversibile; desi exista un risc crescut de retentie urinara la pacientii cu obstructie preexistenta de tract urinar. Efectele oculare nedorite sunt descrise la capitolul Complicatii oculare. Ca si in cazul administrarii altor bronhodilatatoare inhalatorii, poate aparea tusea sau, mai rar, bronhoconstrictia paradoxala.

Steroizi inhalatoriFlixotide Nebules 0,5 mg/2 ml sau 2 mg/2 ml suspensie de inhalat prin nebulizator (Propionat de fluticazona)Adulti si adolescenti cu varsta peste 16 ani: 0,5 pana la 2 miligrame propionat de fluticazona, de 2 ori pe zi (500 - 2000 micrograme).Copii cu varsta peste 4 ani si adolescenti cu varsta sub 16 ani: 1 miligram propionat de fluticazona, de 2 ori pe zi (1000 micrograme).

Dexametazona

Dexametazona

DexametazonaCompozitie Fiecare fiola de 2 ml contine 8 ml fosfat de dexametazona ca sare sodica.Forma de prezentare Cutii cu 5 fiole.Actiune terapeutica Dexametazona este un steroid (derivat corticosteroid) utilizat in cadrul corticoterapiei tulburarilor acute sau cronice ce raspund la acest tip de tratament antiinflamator si imunosupresor.Indicatii Administrare sistemica: Insuficienta corticosuprarenala (asociat cu mineralo-corticoizi), boli de colagen, alergie, urticarie, soc anafilactic, soc toxicoseptic, soc cardiogen, traumatisme craniocerebrale, edem cerebral acut, nefropatii autoimune, neoplazii - asociat chimioterapiei. Administrare locala: Inflamatii articulare, abarticulare, ale tesuturilor moi.Contraindicatii Infectii sistemice cu fungi, boli virale (herpes, varicela, zona, etc).Efecte adverse Creste riscul reactivarii ulcerului gastric si/sau duodenal; hiperglicemie, retentie hidro-electrolitica, atrofie musculara, cresterea catabolismului proteic, osteoporoza, imunodeficienta, corticodependenta la utilizare indelungata.Precautii In infectii sistemice (ex: septicemie), tuberculoza; diabet zaharat; ulcer gastric si duodenal; administrarea in cursul sarcinii sau alaptarii se va face numai daca tratamentul este absolut necesar, iar in acest caz se impune stricta supraveghere medicala, intreruperea alaptarii.Mod de administrare Doza se va individualiza de catre medic. In functie de gravitatea bolii, doza initiala va fi de la 0,5 mg la 20 mg; doza zilnica nu trebuie sa depaseasca 80 mg/zi chiar si in cazurile cele mai severe.

Acetilcisteina Medicament pentru tratamentul afeciunilor respiratorii caracterizate prin hipersecreie dens i vscoas: bronit acut, bronit cronic i exacerbrile acesteia, emfizem pulmonar, mucoviscidoz i broniectazie. Solutie injectabila/pentru inhalat prin nebulizator/pentru instilatie endotraheobronsicaConcentratia 300mg/3ml Ambalaj Cutie x 5 fiole din sticla x 3 ml sol.inj/sol.pt.inhalat prin nebulizator/sol.pt.instilatie endotraheobronsicaPoate produce bronhospasm prin iritatia mucoasei (gruparea SH)

Tobramicina Forma de prezentare: Solutie inhalatorie 300 mg/5 ml; ct. 28 f. 5 mlIndicatii: Oftalmic: infectiile externe ale ochiului si anexelor, produse de germeni sensibili; otita externa provocata de microbi sensibili. Inhalator: infectii cu pseudomonas aeruginosa ale pacientilor cu fibroza chistica Doze si recomandari: Oftalmic: 1,5 cm ung. sau 1-2 pic. colir in sacul conjunctival inferior al ochiului afectat de 2-3 ori pe zi sau la fiecare 3-4 ore in infectiile severe. Inhalator: 300 mg de 2-4 ori/ziContraindicatii Hipersensibilitate la tobramicina si la aminoglicozide; utilizarea auriculara la bolnavii cu timpanul perforat.Atentionari: Urmarirea atenta a evolutiei afectiunii; risc de rezistenta, prudenta in insuficienta renala ; interactiuni medicamentoase cu alte aminoglicozide, sarcina si alaptare; soferi si activitati de precizie. Nu se amesteca in nebulizator cu dornaza-alfa.Reactii adverse: Oftalmic: hipersensibilitate, prurit, edem palpebral, eritem conjunctival. Inhalator: disfonie, tinitus.