E. TârcoveanuE. Târcoveanu

(MEGAESOFAGUL IDIOPATIC)(MEGAESOFAGUL IDIOPATIC)

• normal, tonusul SEI = 10 cm H2O;

• marea undã peristalticã primarã declanşatã de deglutiţie deschide pasajul esogastric şi asigurã evacuarea corpului esofagului.

– chalasia = relaxare– origine necunoscutã, – absenţa contracţiilor esofagiene propulsive prin

relaxarea inadecvatã a SEI ca rãspuns la deglutiţie

– incoordonare motrice cu absenţa relaxarii sincrone a SEI

• Boala CHAGAS - America de Sud (Trypanosoma Cruzi distruge plexurile nervoase autonome)

• modificãri anatomo-clinice identice cu cele din achalazie. • In achalazie:leziuni ale plexurilor nervoase intraumorale din

segmentul terminal al esofagului = plexul Auerbach prezintã leziuni de distrofie şi sclerozã (aganglionozã cãpãtatã, de etiologie necunoscutã)

• Autoimună• Boala Parkinson• Boli asociate: Hirschprung, osteoartropatia hipertrofică etc.

• Incidenţa - 0,6-2/100.000 locuitori/an. • 40-60 ani cu uşoarã predominenţã femininã.

119

24

14

0

5

10

15

20

25

grup A grup B

femei

bărbaţi

Grup A (1995 – 2004):Grup A (1995 – 2004):esofagomiotomia Heller laparoscopicăesofagomiotomia Heller laparoscopică2020 pa pacienţicienţi – 11 – 11 femfemeiei şişi 99 bărbaţibărbaţi; ; vârsta medie vârsta medie 49 49 ani ani

Grup BGrup B (1980 – 1994): (1980 – 1994): esofagomiotomia Heller clasicăesofagomiotomia Heller clasică38 38 pacienţi - pacienţi - 24 24 femei şifemei şi 14 14 bărbaţibărbaţi; ; vârsta medie vârsta medie 41 41 aniani

• presiunea SEI nu scade în timpul deglutiţiei, înregistrându-se o încoordonare motrice între sistemul de evacuare şi sistemul de propulsie.

• introducerea unui lichid în esofag declanşeazã o creştere a presiunii SEI.

• cardiospasm reacţional declanşat de umplerea esofagianã.

• Patogenic - antagonism intermitent.

• Anatomie patologicã

– tipul I: mai frecvent - achalazie hipotonicã şi puţin contractilã(esofag cu dilataţie importantã)

– tipul II: achalazie viguroasã (contracţii anormale, nonperistaltice, produse simultan la diferite nivele).

Disfagie paradoxală Regurgitaţie Durere

Triada simptomatică

Semne clinice

DIAGNOSTIC POZITIV

Se pune pe baza semnelor clinice şi mai ales pe datele oferite de explorãrile paraclinice.

Tranzit baritat

• Manometria

– diferenţiează achalazia de spasmul difuz.– în formele incipiente are mare valoare diagnosticã.

• Criterii de diagnostic: absenţa undei peristaltice primare insuficienţa relaxarii SEI dupã deglutiţie unde terţiare anarhice fără efect peristaltic

• In achalazia viguroasã, contracţii simultane, ample, repetitive care apar în mai multe reprize dupã deglutiţie.

• Manometria s-a efectuat la 18 pacienţi în grupul A şi pentru 20 pacienţi în grupul B.

• Endoscopia – afirmã natura funcţionalã a

afecţiunii (eliminând un obstacol tumoral)

– permite depistarea complicaţiilor (esofagite, degenerare malignã)

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL– sclerodermia (manometrie + EDS)– stenoze benigne esofag inf.

(peptice, tumorale) – cancerul esofagului inferior (EDS)

• COMPLICATII:– infecţii respiratorii recidivante, consecutive

inhalarii alimentelor;– esofagite acute, rezultatul iritãrii provocate de

stagnarea alimentelor;– malignizare în 4% din cazuri.

• Tratament:

–Medical–Endoscopic –Chirurgical

• Dilatarea pneumaticã

Riscul de perforaţie este de 3% din cazuri

In peste 50% din cazuri rezultatele sunt bune pentru câtiva ani.

• Injectare toxină botulinică în SEI

• Tratamentul chirurgical :– prima intenţie bolnavilor tineri, celor cu

megaesofag stadiul III, IV, – bolnavilor cu achalazie asociatã cu hernie

hiatalã– în caz de eşec al trat. medical/endoscopic

Open Laparoscopic

• Tratamentul chirurgical clasic– cardiomiotomie extramucoasã -

operaţia Heller

Heller - laparoscopic

Miotomia laparoscopicăMiotomia laparoscopică

Miotomia laparoscopică + ghidaj EDSMiotomia laparoscopică + ghidaj EDS

Miotomia laparoscopică – aspect finalMiotomia laparoscopică – aspect final

Intervenţia chirurgicală Grupul A

• Miotomie simplă – 17 cazuri;• Miotomie cu fundoplicatura Dor – 3 cazuri;• Miotomia laparoscopică ca prim gest terapeutic – 5 pacienţi;• Miotomia laparoscopică după eşecul dilataţiilor pneumatice

– 15 cazuri;• Ghidajul endoscopic per-operator s-a efectuat la 10 pacienţi.

Grupul B

• Miotomia simplă – 19 pacienţi• Miotomie asociată cu un procedeu antireflux – 19 cazuri

(16 Dor şi 3 Toupet);

Grupul B• Morbiditate – 18,4%

– 7,8% specifică• Mortalitate – 0• Spitalizare medie - 8,6 zile

Grupul A• Morbiditate – 0

• Mortalitate – 0

• Spitalizare medie - 4,5 zile

REZULTATE POSTOPERATORIIREZULTATE POSTOPERATORII

Grup B**• Clinic, radiologic

• 1 – 10 ani

• VISICK I – 30,5% (7)• VISICK II – 43,4% (10)• VISICK III – 26,1% (6)

Grup A*

• Clinic, radiologic, ± manometrie

• 3 luni – 7 ani

• VISICK I – 66,7% (12)• VISICK II – 22% (4)• VISICK III – 11,1% (2)

dilataţie pneumatică

** pentru 23 pacienţi* pentru 18 pacienţi

Follow-upFollow-up

CCONCLUZIIONCLUZII• Operaţia Heller laparoscopică sub ghidaj endoscopic este gold

standard în tratamentul achalaziei cardiei.

• Avantajul abordului minim-invaziv constă în prezervarea

mezoesofagului posterior, cel mai important element antireflux.

• Fundoplicatura Dor asociată este rareori indicată.

• Abordul minim invaziv în chirurgia joncţiunii eso-gastrice are avantaje

notabile faţă de abordul clasic.

CCONCLUZIIONCLUZII• Operaţia Heller laparoscopică sub ghidaj endoscopic este gold

standard în tratamentul achalaziei cardiei.

• Avantajul abordului minim-invaziv constă în prezervarea

mezoesofagului posterior, cel mai important element antireflux.

• Fundoplicatura Dor asociată este rareori indicată.

• Abordul minim invaziv în chirurgia joncţiunii eso-gastrice are avantaje

notabile faţă de abordul clasic.