ABORDAREA COPILULUI CU STARE GRAVA

Dr. N.NISTOR

Clinica I pediatrie UMF Iai

STARE CRITIC

stare clinic care poate duce la oprirea respiraiei i/ sau cordului sau la complicaii neurologice severe (fr referire la o afeciune bine precizat) (Tan GH-1998)pacient care necesit atenie imediat i tratament pentru a corecta o stare fiziologic instabil sau iminent de deces (Wheeler DS- 2004)

PN LA PROBA CONTRARIE, ORICE COPIL CARE SE PREZINT N URGEN TREBUIE CONSIDERAT N STARE CRITIC !!Este necesar a fi cunoscute i tratate precoce situaiile care pot conduce la stop cardiac, innd cont c fa de adult la care bolile cardiace ocup primul loc, la copil prima cauz de stop cardiac este reprezentat de afeciunile respiratorii

( Leclerc F. et al-2008)

TRIUNGHIUL DE EVALUARE PEDIATRIC

COMPONENTE

Aspectul

Copilului

Circulaie

Respiraie

ASPECTUL COPILULUI-TRUC MNEMOTEHNIC TICLS
( Dieckmann RA-2006)

ElementExplicaieToneSe mic spontan i viguros la examinare ?Are un tonus muscular bun ?InteractabilityCt este de alert ? Ct de uor i atrage atenia o persoan, obiect sau sunet? ncearc s apuce sau s se joace cu o jucrie sau cu obiectele medicale ale examinatorului ?ConsolabilityPoate fi consolat sau mulumit de ctre aparintori sau de medic ?Look/Gaze Poate s fixeze cu privirea pe aparintori sau pe medic ori are o stare de nu e nimeni acasSpeek/Cry Vorbirea/plnsul este spontan i puternic ?Sau este slab, stins ?

CI AERIENE

permeabile i pot necesit

fi meninute pip orofaringian

spontan ? sau IOT ?

Respiraie

FRECVENA

RESPIRATORIE EFICACITATEA

EFORTUL RESPIRAIEI

RESPIRATOR

Respiraie

FRECVENA RESPIRATORIE

DV= VC x FR

POLIPNEEABRADIPNEAFR trebuie bine monitorizat : O SCDERE BRUTAL A FR POATE PRECEDE CU PUIN TIMP STOPUL CARDIAC ( Leclerc F- 2008)Vrsta 30 zile5 ani12 ani18 aniFR30201814 x 5x 5 x 5FC1501009070

EFORTUL RESPIRATOR

TIRAJUL intercostal i subcostal, supra i substernalintensitatea DR

sugar complian > a toracelui

copil > 5 ani semnificaie grav ( Landry S-2009)

GEAMT arat o afeciune pulm. sever care afecteaz spaiul alveolar (Pn, Az, EPA)

UTILIZAREA MUSC. ACCESORII

este de asemeni propor. cu imp DR

BTILE ARIPILOR NAZALE :mai

ales la sugari

RESPIRAIA PARADOXAL :expans. abd.i

retracia toracelui n inspirpuin eficace

ZGOMOTELE RESPIRATORII

Stridorul

Expirul prelungitwheezing.

Imp. lor nu este legat de severitatea afec. respiratorii

ZGOMOTELE RESPIRATORII-INTERPRETARE (Dieckmann RA-2006)

ZGOMOTULCAUZEEXEMPLEStridorObstrucie a CASCorp strin, crupWheezingObstrucie a CAIAstm, corp strinGeamt expiratorOxigenare inadecvatContuzie pulmonar, pneumonie, necGeamt inspiratorFluide/ mucus /snge n CRPneumonie, contuzie pulmAbsena zg. resp n ciuda creterii efortului respirObstrucie complet a CR sau pneumotoraxCorp strin,astm sever, hemo/pneumotorax

EFICACITATEA RESPIRAIEI

APRECIEREA INTRRII AERULUI

ascultaia toracic : torace silenios f.grav !!

observarea expansiunilor toracice (sau abdominale la sugar)

PULSOXIMETRIA EFECTUL RESPIRAIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE I SISTEME:

ALURA VENTRICULAR

CULOAREA TEGUMENTELOR

STAREA DE CONTIEN

EFECTUL RESPIRAIEI INADECVATE ASUPRA ALTOR ORGANE I SISTEME

ALURA VENTRICULAR

la sugari mai > i copii rspunsul iniial la hipoxemie TAHICARDIA dar hipoxemia prelungit este cea mai frecvent cauz de BRADICARDIE (la n.n i sugarii mici hipoxemia poate induce de la nceput bradicardie )

CULOAREA TEGUMENTELOR

expresia hipoxemiei la nivelul pielii PALOAREA

CIANOZA de cauz respiratorie apare tardiv preterminal imp. pulsoximetriei

Cianoza central la un copil cu DR are mai frecvent o cauz cardiac i n acest caz nu este ameliorat de oxigenoterapie

STAREA DE CONTIEN

copilul cu hipoxie sau hipercapnee poate fi agitat sau somnolent uneori e doar schimbat

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII

Frecvena cardiac (FC)Tahicardia modul de rspuns cel mai obinuit al copilului la stresul de diverse cauze: febr, anxietate, hipoxie, hipercapnie, durere sau hipovolemie. FC trebuie evaluat innd cont de vrst . Dac prin creterea FC nu se obine o perfuzie satisfctoare, hipoxia tisular care se graveaz i acidoza ,preced bradicardia i stopul cardiac care este iminent. Rar, bradicardia constituie prima modalitate de rspuns la hipoxie ( excepie n.n i sugarul mic) (Leclerc F-2008).

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII (2)

Tensiunea arterial (TA)

Pentru meninerea perfuziei organelor, intervin mecanismele compensatorii la nivel cardiac (tahicardie i creterea contractiliti miocardice) i la nivel vascular (vasoconstricie sistemic prin activarea cilor simpatice i reglarea mecanismelor endocrine) (Landry S-2009).Dac aceste mecanisme sunt depite, apare hipoTA, pacientul aflndu-se n stare de oc decompensat .Evaluarea TA trebuie s in cont de vrst VrstaTA sistolic normal (mmHg)Limita inferioar a TA sistolice (mmHg)0-1 lun 60501 12 luni 80701 10 ani90 + 2 x vrsta (ani)70 + 2 x vrsta (ani) 10 ani110 13090

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII (3)

Volumul pulsuluiDeoarece tahicardia este puin specific iar hipoTA este tardiv, trebuie cutate alte criterii ptr. a stabili un dg. precoce. Volumul de ejecie sistolic (VES) poate fi evaluat prin palparea pulsului la nivelul vaselor mari: dac VES diminu, amplitudinea pulsului este mai slab. Amplitudinea pulsului periferic (branhial, radial, tibial) diminu mai precoce dect pulsul central nct compararea ntre ele este util. Pulsul periferic poate fi diminuat prin vasoconstricie (febr, frig, fric), n timp ce diminuarea pulsului central este semn ce anun iminena stopului cardiac .

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII (4)

PresarcinaEvaluarea sa permite diferenierea ocului cardiogenic de alte tipuri de oc. Normal venele jugulare sunt greu vizibile iar ficatul este palpabil la maxim 2-3 cm sub rebordul costal . n caz de presarcin prea crescut, venele jugulare devin turgescente i apare hepatomegalie; de asemenea se pot asculta raluri caracteristice edemului pulmonar (Dieckmann RA-2006).

EVALUAREA STRII CARDIOCIRCULATORII (5)

Perfuzia periferic

Rezistena vascular sistemic poate fi evaluat prin msurarea:

TRC a TA diastolice i a temperaturii cutanate .

Date recente arat c msurarea TRC nu are aceeai semnificaie ca intensitatea pulsului iar valoarea sa predictiv este slab (Leonard PA -2004).

EVALUAREA NEUROLOGIC PRIMAR

Se face numai dup evaluarea i corectarea tulburrilor:

A (ci respiratorii)B (respiraie)C (circulaie)Afectarea respiraiei i circulaiei poate influiena activitatea SNC , dar i invers ( ex. ECA, meningita, status epilepticus )

EVALUAREA STRII DE CONTIEN

Hipoperfuzia cerebral, n funcie de durata i importana hipoxemiei, antreneaz simptome neurologice mergnd de la confuzie sau iritabilitate la com sever cu convulsii. Pentru evaluarea strii de contien se folosete cunoscutul scor Glasgow i cel de evaluare rapid AVPU

STAREA DE CONTIEN- scorul AVPU (modificat dup Leclerc -2008)

ParametruStimuliTipul de raspunsReactieAlertTREAZMediul ambiant Adecva Reacie normal la mediu VerbalRspuns la APELAREComenzi simple/ stimuli auditivi AdecvatInadecvat Ascult comandaNespecific sau confuz PainfulRspuns laDUREREDurere AdecvatInadecvatPatologic Se retrage de stimulul dureros, verbal sau motor fr scop saulocalizareUnresponsiveAREACTIVFr rspuns perceptibil la nici un stimul

POSTURA

Copilul n com prezint de obicei HIPOTONIEHIPERTONIA este semn de suferin cerebral major:

rigiditate de decerebrare

( braele i mb.inf. n extensie)

rigiditate de decorticare

( braele i mb. inf. n flexie)

PUPILELE

Multe afeciuni /toxice

pot influiena dimensiunea

i reactivitatea pupilar.

Trebuie cutate

midriaza

mioza

inegalitatea

areactivitatea

EFECTELE ASUPRA ALTOR APARATE I SISTEME

EFECTE ASUPRA RESPIRAIEI : HIC poate determina diverse tipuri de respiraie mergnd de la hiperventilaie la respiraie Cheyne- Stokes i apneeEFECTE ASUPRA CIRCULAIEI :apariia HTA i bradicardiei n cadrul HIC severe datorit compresiei bulbului de ctre amigdalele cerebeloase care herniaz prin foramen magnum stadiu preterminal

PRIORITILE EVALURII PRIMARE INIIALE

nceperea investigaiilor i tratamentul specific

reevaluare frecvent

detres respiratorie

insuficien respiratorie

oc compensat

oc decompensat

insuf. cardiopulmonar : oc asociat cu insuficien respir.

COPILUL ESTE STABIL?

COPILUL ESTE INSTABIL?

Image source: Microsoft clipart

Based on your first impression, decide if the child is sick (unstable) or not sick (stable).

If the childs condition is urgent:

Proceed immediately with rapid assessment of airway, breathing, and circulation.

If a problem is identified, perform necessary interventions Treat as you find.

If the childs condition is not urgent, proceed systematically:

Primary survey

Secondary survey

Vital signs

Focused history

Physical examination

Ongoing assessment