7/30/2019 9 - EHE2010 1

1/31

7/30/2019 9 - EHE2010 1

2/31

LP 9 - Hidro-electrolitic

7/30/2019 9 - EHE2010 1

3/31

Osmolalitatea plasmatic

Osmolalitatea plasmatic este un indicator al gradului de hidratare(mult mai sensibil dect hematocritul, ureea sau proteinele serice).

Osmolalitateanumrul de osmoli la kilogram de solvent

Valori normale: 284295 mosm/kg H2O [mmol/kg H2O]

Valori de risc: 320 mosm/kg H2O

Unitati de masura: NamEq/l iar uree,glucozamg/dl

Osm = 2 Na+ + glucoz/18 + Uree/2,8

7/30/2019 9 - EHE2010 1

4/31

Osmolalitatea plasmatic

Normal: Deficit osmolal () 9 (+) 5 mOsm/kgH2O

Masurarea osmolalitatii:

Cele mai multe laboratoare determin Osmolalitateapalsmatic prin msurarea punctului de nghe a plasmei.

Dac Osmolalitatea se determin prin calcularea punctului devaporizare alcooli nu mai contribuie la Osmolalitatea

plasmatic.

Osmolal gap = Osmolalitatea msurat Osmolalitatea calculat

7/30/2019 9 - EHE2010 1

5/31

Osmolalitatea plasmatic

Deficit osmolal crescut Acumularea de substane osmotic active nemsurate standardde obicei

intoxicaii cu alcooli sau glicoli (etanol, metanol, propilen-glicol, etilen-glicol).

Cetoacidoz diabetic sau alcoolic sever acumulare de aceton,

glicerol, etc Insuficienrenalcronic

Metanolul i etilen-glicolul produc att acidozmetabolic cu AG crescut,ct i Deficit Osmolal crescut

Conc. seric a substaneiosmotic active

(mg/dl)

= Deficit Osm XG molecular asubstanei

10

7/30/2019 9 - EHE2010 1

6/31

MODIFICAREA OSMOLALITATII

Osm = 2 Na+ + glucoz/18 + Uree/2,8

Hiponatremie

Hipernatremie

Hipoglicemie

Hiperglicemie

Uremie

7/30/2019 9 - EHE2010 1

7/31

MODIFICAREA OSMOLALITATII

Hiponatremia Volum extracelular de fluid sczut

Volum extracelular de fluid crescut

Volum extracelular normal

Hipernatremia

In functie de capitalul total de Na al organismului:

HipoNa cu scderea capitalului total de Na al organismului

HipoNa cu capital total de Na crescut

7/30/2019 9 - EHE2010 1

8/31

Evaluare Hiponatremie

Concentraiasericnormal a Na: 135-145 mEq/L

Hiponatremia - concentraieseric a Na < 135 mEq/L Pasi de evaluare:

1. Excludere pseudohiponatremie

2. Osmolalitatea plasmaticexistconcordan hiponatremie Osmolalitate?

3. Na urinar pierdere de Na renal sau extrarenal. Natriurez normal sausczutNa ntr-o singurprob de urin normal > 20 mEq/L

Dac Na urinar > 20 mEq/Lexist pierdere renal de Na

Dac Na urinar < 20 mEq/L pierdere extrarenal de Na sau alte cauze de stimulare sistemReninAngitensinAldosteron

In urina/24 h = 108217 mEq/L

4. Indiferent de cauza care a determinat hipoNa aportul exogen de ap estemai mare dect excreia de ap

5. Totui n funcie de etiologie Volumul extracelular poate fi sczut,normal sau crescutObligatoriu aprecierea Volumului extracelular

7/30/2019 9 - EHE2010 1

9/31

Pseudohiponatremia

Primul pas n explorarea hipoNa este excludereapseudohipoNatremiei artefact de laborator la pacienii cuhipertrigliceridemie , hiperproteinemie, la care determinarea de Nase face prin spectrofotometrie (n volum fix depalsm).

Lapacienii cu hipertrigliceridemie pentru a elimina acest risc estenecesarcentrifugarea plasmei.

n prezent exist posibilitatea msurrii Na plasmatic cu electrodselectiv de Naeliminare artefact.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

10/31

Pseudohiponatremia

La pacienii cu Osmolalitate plasmaticcrescut prin acumulareade osmoli ca glucoz, manitol, etchiponatremie diluional

Pentru aprecierea corect a Na palsmatic la pacienii cu

hiperglicemie se face urmtoareacorecie

Unele studii sugereazc2,4 ar fi un factor de corecie mai bun.

Na corectat Na msurat 1,6 [(Glicemie100 )/100]= +

7/30/2019 9 - EHE2010 1

11/31

Hiponatremia - Clasificare

HipoNa cu scderea capitalului total de Na al organismului

pierderi renale i/sau extrarenale de Na, ce antreneaz pierderi

secundare de ap cu scderea Volumului de fluid extracelular.

Ex: Deficit de mineralocorticoizi, Exces de diuretice tiazidice, Diaree etc.

HipoNa cu capital total de Na crescuthiponatremie diluional

Ex: - Insuficiencardiaccongestiv,

- Cirozhepatic,

- sindrom nefroticscdere a Volumului Circulator Efectiv, chiar dac Volum

extracelular de fluid crescut (edeme, staz venoas), ceea ce

activeaz sistemul ReninAngiotensinAldosteron retentie

apa si Na hiponatremie de dilutie.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

12/31

Hiponatremia - Volum extracelular normal

Sindromul de secreieinadecvat de ADH:

SIADH - Secreie crescut de ADH independent de Osmolalitateapalsmatici volumul circulator

Producie autonom ectopic frecvent carcinom bronhogenic, afeciuni

SNCtraumatisme, infecii, etc

Apa exogen nu va fi excretat (ADH crescut) expansiune lichid EC i IC.

Pentru a readuce EC la normal natriurezpierdere urin izoton (sintez de

factori natriuretici, natriurez de presiunecrete filtrarea glomerular)

Pentru readucere IC la normal sunt transportai n spaiul extracelular osmoliiintracelulari

!Prin aceste mecanisme de adaptare EC i IC sunt doarminim expansionate

7/30/2019 9 - EHE2010 1

13/31

Hiponatremia - Criteriile de diagnostic pentru SIADH

Osmolalitateplasmaticsczut

Euvolemie clinicnu sunt semne de hiperhidratare EC

Excreieurinar de Na crescut > 40 mEq/L

Concentraie inadecvat a urinei raportat la nivelul ADH

plasmatic urin diluat, dar nu la nivel maxim (fenomen deadaptare renalcreterezisten receptori V2 tubi colectori renali,pentru ADH).

7/30/2019 9 - EHE2010 1

14/31

Hiponatremia

Semne i simptome caracteristice scderii Volumului extracelular: Mucoase uscate, globi oculari hipotoni, nfundai n orbite, persistena

pliului cutanat

hipotensiune arterial, tahicardie reflex;

scderea debitului cardiac, cu hipoperfuzie tisular i hipoxie, ochipovolemic i moarte;

Semne i simptome caracteristice creterii Volumului extracelular: Cretere debit cardiac, presiune venoas central HTA, accidente

vasculare hemoragice, insuficienventricularstng, edem pulmonar acut.

Acumularea hidrosalininterstiial poate favoriza apariia edemelor.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

15/31

Hiponatremia

Hiponatremiascdereosmolalitii plasmatice - edem celular si

de aceea simptomatologia: se datoreaz n principal apariiei edemului cerebral.

depinde de severitatea hiponatremiei i de rapiditatea instalrii cu ctdezechilibrul se instaleaz mai rapid i este mai sever riscul de edem celular

este mai mare. Instalare acut - < 24 de oretablou clinic mai accentuat

Instalare cronic - > 48 de ore tablou clinic discret deoarece apare fenomenul deadaptare osmotic.

Adaptarea osmotic - La nivelul celulelor cerebrale export deosmolii (inozitol, betain, glutamin, taurin, etc) i electrolii(Na, K) scdere a Osmolalitii intracelulare - protejeaz celulade edem.

Simptomele iniiale sunt nespecifice anorexie, grea, slbiciune.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

16/31

Hiponatremia

Simptomatologia:

Nu se instaleaz de obicei dect la nivele ale Na < 120 mEq/L.

Edem cerebral cu hiponatremie < 120 mEq/L instalat acut - letargie,

confuzie, convulsii, com, deces.

n cazurile severe, edemul cerebral poate determina hernierea tentorial cuapariia compresiei bulbare - stop respirator i deces.

Orice grad de hipoNa poate agrava alte comorbiditi.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

17/31

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

Atunci cnd hipoNa este severisimptomatic - administrarea de

soluiehiperton de NaCl 3%.

Administrarea se face n ritm moderat cu scopul de a preveni

instalarea unor complicaiiamenintoare de viai NU cu scopulde a normaliza rapid natremia.

Rata de cretere a Na palsmatic n caz de hipoNa acut este de

max 1 mEq/L/h, dar nu mai mult de 12 mEq/L n primele 24 de orei nu mai mult de 18 mEq/L n primele 48 de ore.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

18/31

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

Cretere Na produs de 1 litru defluid hiperton

Modificare dorit de Na plasmaticVolum necesar de fluid hiperton =

H2O total + volum infuzat

Na infuzatNa plasmaticCreterea estimat a Na plasmaticdup administare soluie hiperton

=

7/30/2019 9 - EHE2010 1

19/31

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

1 litru de soluie de NaCl 3% conine 513 mEq de Na

H2O total este o fracie din greutatea corporal:

copii 0,6

brbattnr0,6 femeie tnr 0,5

brbat vrstnic 0,5

femei vrstnic 0,45

!!! Administrarea de fluid hiperton se oprete cnd Na atinge

valoarea de 125 mEq/L sau simptomatologia de hipoNa dispare !!!

7/30/2019 9 - EHE2010 1

20/31

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

Ulterior se indic restricie de fluide sau se poate administra

furosemid (diuretic de ans) cu ser fiziologic (NaCl 0,9%soluie

izoton).

Deoarece diureticele de ans determin excreia de urin

hipoton osmolalitatea plasmatic poate crete mai mult dect se

doretede aceea administrare SF

7/30/2019 9 - EHE2010 1

21/31

Corectarea hiponatremiei cu capital de Na sczut

n cazul hipoNa cronice simptomatice rata de corectare a Naplasmatic trebuie s fie i mai redus maxim 0,5 mEq/L/hdeoarece la nivel cerebral s-a produs fenomenul de adaptare

osmotic cu scdereaOsmolalitii intracelulare.

O corectare (cretere) prea rapid a osmolalitii plasmatice arduce la deshidratare intracelular cu distrugerea barierei

hematoencefalice i influx de componente plasmatice toxice sprecelula cerebralMIELINOZPONTINCENTRAL

7/30/2019 9 - EHE2010 1

22/31

MIELINOZ PONTIN CENTRAL

Deterioare progresiv pe parcursul mai multor zile se dezvoltde obicei la 1-4 zile de la corectarea hipoNacu stare de contienfluctuant, convulsii, hipotensiune arterial, paralizie

pseudobulbar.

Paralizie pseudobulbar tetraparez, dificultate la nghiire,incapacitatea de a vorbi.

Pacieniisupravieuitorifrecvent sechele neurologice severe.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

23/31

Corectarea hiponatremiei asimptomatice

n cazul hipoNa asimptomatic corectarea se face cu soluieizoton (NaCl 0.9%) odat ce deficitul de fluid extracelular estecorectat Na plasmatic se va normaliza prin diureznormal a apei.

1 litru de SF conine 154 mEq de Na

Volumul de SF = Deficit de Na /154 mEq Na n 1 litru SF

Se corecteaz Na cu o rat de maxim 0,5 mEq/L/h

Deficit de Na = H2O totalcaracteristicsex i vrst

(Na doritNa prezent)

7/30/2019 9 - EHE2010 1

24/31

Corectarea hiponatremiei relative

n caz de hipoNa relativvolum extracelular crescutterapia seface prin restricie de lichide i eventual diuretice de ans.

n SIADH cnd condiia clinic nu este critic restricie delichide (aport exogen 0,5 1 litru/zi) cu aport exogen de Nadeoarece existnatriurez.

Dac hipoNa severterapie cu soluiehiperton de NaCl.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

25/31

Hipernatremia

Hipernatremie - concentraieseric a Na >145 mEq/L.

n funcie de statusul volemic al pacientului poate fi clasificat n:

Hipernatremia absolut cu capital total de Na cescut rar

ntlnit n clinic - administrarea inadecvat de soluiihipertone de NaCl 3%, sdr Cushing, hiperaldosteronismprimar.

Hipernatremie cu un capital total de Na sczut pierderirenale i extrarenale de ap mai mari dect de sodiuIRA faza

poliuric,diurezosmotic, diaree osmotic,febr, etc.

Hipernatremie relativ cu un capital total de Na normal

Diabetul insipid

7/30/2019 9 - EHE2010 1

26/31

Hipernatremia

Diabetul insipid se poate defini ca incapacitatea rinichilor de a

concentra urina. Exist 2 tipuri de diabet insipid:

Centrallipsaproduciei de ADH

- Etiologie: ereditar, traumatisme cerebrale, tumori, meningite,

encefalite, hemoragii sau tromboze cerebrale, congenital, etc. Nefrogeniclipsa rspunsului renal la aciunea ADH

- Etiologie: ereditar, boala renalpolichistic, siclemie, sarcoidoz,medicaielitiu, furosemid, gentamicin, aport excesiv de ap, etc

Diabetul insipidpoliurie hipoton(urin maxim diluat) Majoritatea adulilorsesizeaz poliuria cnd volumul urinar depete3-4 litri/zi

Volum urinar n condiii de aport exogen normal i funcie renalnormalmaxim 2,5 litri

Poliuriela aduli - > 40 ml/kg/zi Poliuriela copii - > 100 ml/kg/zi

7/30/2019 9 - EHE2010 1

27/31

Diabet insipid

Alte cauze de poliurieDiabet zaharat, Afeciuni renale intrinseci,Polidipsiapsihogen.

Osmolalitatea urinarpoate varia ntr-un interval foarte larg de la50 mOsm/kg H2O (maxim diluat)pn la 1400 mOsm/kg H2O(maxim concentrat)

Osmolalitatea urinar n condiii fiziologice 500 800mOsm/kgH2O

7/30/2019 9 - EHE2010 1

28/31

Diabet insipid

Hipernatremia - hiperosmolalitateplasmatic - deshidratare intracelular. Hiperosmolalitatea cronic (>24 h) nsoit de fenomenul de adaptare osmotic

sintezcrescut de osmoli idiogenici (taurin, inozitol, etc) i influx de electroliicrete Osmolalitatea inttracelularprevine deshidratarea.

Hiperosmolaritatea acutanu este insotita de fenomenele adaptative.

Simptomatologia n funcie de rapiditatea instalrii i severitateahiperNa. Scderea de volum a celulelor cerebrale poate determina traciunea i ruperea

venelor cerebrale cu apariia de hemoragii focale intracerebrale sausubarahnoidiene

Clinic de la agitaie, iritabilitate, hiperreflexie, hipertermie la letargie, convulsii,com, deces.

Corectarea hiperosmolalitii plasmatice se face lentcorectarea rapiddetermin edem cerebral (rata de administrare a fluidului hipoton

depete rata de eliminare a osmoliiloridiogeni).

7/30/2019 9 - EHE2010 1

29/31

Corectarea hipernatremiei

Dac avem hiperNa cu cretere capital total de Nadiuretice de

ansi nlocuire eventuale deficite cu Dextroz 5%. Dac pacientul prezint hiperNa cu capital total de Na sczut

(Volum de fluid intravascular sczut ): Se administreaz iniial Ser fiziologic pentru mormalizarea volumului

plasmatic

Dup ce s-a corectat volumul plasmatic, se corecteaz hiperNa prinadministare de fluid hipoton (NaCl 0,45% sau Dextroz 5% n H2O).

Corectarea se face cu maxim 0,5 mEq/L/h

Ratele de infuzie scad dup ce Osmolalitatea plasmatic a sczutsub 330 mOsm/kg H2O

Corecia deficitului de aptotal se realizeaz n 48 de ore.

7/30/2019 9 - EHE2010 1

30/31

Hipernatremia

=Deficitul de ap H2O total prezent H2O total pentruvrst i sex-

H2O total prezent =H2O total normal x Na normal

Na prezent

H2O total normal + volum infuzat

Na infuzatNa plasmaticScderea estimat a Na plasmaticdup administare soluie hipoton =

7/30/2019 9 - EHE2010 1

31/31

Hipernatremia

Coninut de Na pentru 1 litru de NaCl 0,45% - 77 mEq

Coninut de Na pentru 1 litru de Dextroz 5% n H2O0 mEq