8/9/2019 8.TUSEA

1/38

TUSEA

8/9/2019 8.TUSEA

2/38

Definiie

Tusea = manevr expiratorie brusc, exploziv,care are drept scop eliminarea materialului

existent n cile respiratorii.

8/9/2019 8.TUSEA

3/38

Tusea se desfoar n 3 faze:1. I

nspiratorie: glota se deschide i se produceun inspir profund care mrete reculul elastici volumul plmnilor

2. Compresiv: glota se nchide iar muchii

expiratorise contract, aerul inspirat fiindastfel comprimat (presiunea intratoraciccrete de la 2 la cca 100 mm Hg)

3. Expulz

iv: glota cedeaz brusc i aerul aflatsub presiune este eliminat exploziv, dup carefluxul aerian rapid este meninut princontracia continu a muchilor expiratori.

8/9/2019 8.TUSEA

4/38

Din necesiti clinice se definete:Tusea acut = tusea cu evoluie < 3 spt

Tusea subacut = tuse cu durat de 3-8 sptTusea cronic = tusea instalat de > 8 spt.

8/9/2019 8.TUSEA

5/38

Epidemiologie

Tusea = cea mai frecvent cauz de prezentarela medic.

5-40% din pacienii care prezint tuse provin dinrndul fumtorilor.n SUA, costul anual al tratamentelor prescrise

pentru tuse = 1 miliard $ (la care se adaugcosturile implicate de explorarea paraclinic aacestor pacieni).

8/9/2019 8.TUSEA

6/38

Etiologie

Tusea acut: cauzele cele mai frecvente suntInfeciile acute ale cilor respiratorii superioare

(IACRS) de etiologie viral = rceala banal(common cold), care este de fapt o rino-sinuzitviral

Sinuzita bacterian acut

Bronita acutRinita alergicAcutizrile BPOC

Infeciile cu Pertussis i Mycoplasma

8/9/2019 8.TUSEA

7/38

Cauze rare, dar cu risc vital major, care trebuieavute ntotdeuna n vedere n diagnosticul

diferenial al tusei acute, sunt:Tromb-embolismul pulmonar (TEP)Edemul pulmonar acut (EPA)

Pneumonia.

8/9/2019 8.TUSEA

8/38

Tusea subacut recunoate, n ordinea

prevalenei lor, urmtoarele cauze:Tusea post-infecioas care persist dup unepisod de infecie respiratorie acutnecomplicat cu pneumonie (cu imagine

radiologic normal) i care de cele mai multeori se remite spontan, fr tratamentSinuzita bacterian

Astmul bronic, uneori ca singur manifestare(varianta tusigen aastmului, VTA, cough-variantasthma, CVA)

8/9/2019 8.TUSEA

9/38

Tusea cronic are n 95% din cazuri una dinurmtoarele 7 etiologii:

Sindromul drenajuluipost-nazal (SDPN, post-nasal drip syndrome) din rino-sinuzit

Astmul bronicBoala de reflux gastro-esofagian (BRGE)Bronhopneumopatia obstructiv cronicBroniectaziaBronita eozinofilicTratamentul cu inhibitorii enzimei de conversie

a angiotensinogenului (IECA)

8/9/2019 8.TUSEA

10/38

n restul de 5% de cazuri, tusea cronic aredrept etiologie:

Cancerul bronho-pulmonarMetastazele pulmonareInsuficiena ventricular stng (IVS)

Disfuncia faringian cu sindrom de aspiraieTusea psihogen.

8/9/2019 8.TUSEA

11/38

n 18-93% din cazuri, tusea cronic este produsde 2 sau mai multe cauze care acioneaz

simultan !

8/9/2019 8.TUSEA

12/38

Patogenie

Dei poate fi iniiat i voluntar, tusea reprezintn primul rnd un reflex protectiv, care

completeaz sistemul decleara

nce

muco-ciliar.

8/9/2019 8.TUSEA

13/38

Arcul reflex tusigen:

Stimuli

ReceptoriCi aferente

Centru

Ci eferenteEfectori

8/9/2019 8.TUSEA

14/38

Stimulii:

Inflamatori: infecii virale, bacteriene etc ale

cilor respiratorii i parenchimului pulmonar,rino-sinusale, otice etcMecanici: corpi strini, compresii intrinseci sau

extrinseci ale cilor respiratoriiChimici: inhalarea de gaze iritanteTermici: aerul foarte cald / foarte rece.

8/9/2019 8.TUSEA

15/38

Receptorii:

Receptori traheo-bronici localizai n trahee

(mai ales interaritenoidian i la bifurcaia sa) ibroniiReceptori extra-bronici: faciali i faringieni, cei

din meatul auditiv extern i membranatimpanic, pleurali, diafragmatici, gastrici iposibil pericardici

8/9/2019 8.TUSEA

16/38

Cile aferente:

Nervul X (vag)

Nervul V (trigemen)Nervul IX (glosofaringian)

8/9/2019 8.TUSEA

17/38

Receptorii i cile aferente ale reflexului de tuse

8/9/2019 8.TUSEA

18/38

Centru tusei se afl n nucleul tractului solitardin bulb.

8/9/2019 8.TUSEA

19/38

Efectorii sunt reprezentai de musculaturatoraco-abdominal.

8/9/2019 8.TUSEA

20/38

8/9/2019 8.TUSEA

21/38

Caractere semiologice

Durata evoluiei

Productivitatea

OrarulFactorii declanatori

Tonalitatea

Simptomele asociate

8/9/2019 8.TUSEA

22/38

Durata evoluiei:

D

ebutul acut i evoluia < 3 spt.Evoluia ntre 3-8 spt.Debutul insidios i evoluia > 8 spt.

orienteaz diagnosticul etiologic al tusei(vezi Etiologia)

8/9/2019 8.TUSEA

23/38

Productivitatea:Caracterulproductiv(umed) certific originea

bronho-pulmonar a tusei, adic existena unui

proces hipersecretor local care depetecapacitatea clearance-ului muco-ciliar. Excepie(rar): piotoraxul cu deschidere bronic

Tusea neproductiv (uscat) are o valoaresemiologic mai redus, aceasta putnd fifuncional sau organic, de cauz bronho-pulmonar sau extra-respiratorie.

8/9/2019 8.TUSEA

24/38

Orarul:

Tusea matinal (toaleta broniilor, Lasgue)T

usea vesperalTusea nocturnTuseapost-prandial.

8/9/2019 8.TUSEA

25/38

Tusea matinal (toaleta broniilor, Lasgue) areetiologie bronho-pulmonar (bronita cronic,supuraiile pulmonare). Caracterul matinal seexplic prin aceea c secreiile broniceacumulate n cursul nopii ajung ,prin trecereadin clino- n ortostatism, s stimuleze receptorii

tusigeni de la nivelul cilor respiratorii mari.

8/9/2019 8.TUSEA

26/38

Tusea vesperal are origine pulmonar,caracteriznd TBC. Caracterul vesperal e

atribuit efectului iritativ pe care l-ar exercitaascensiunea termic din a doua parte a zilei(explicaie clasic, dar incert).

8/9/2019 8.TUSEA

27/38

Tusea nocturn evoc 4 posibile etiologii:

Nazal (SDPN din rino-sinuzit) n carescurgerea secreiilor nazale n faringefavorizat de clinostatismul nocturn determin

iritaie glotic. Bronic (astmul bronic), chiar n absena

dispneei paroxistice expiratorii cu wheezing(VTA), n care caracterul nocturn se explic prinpredominena vagal nocturn, cuhiperreactivitatea receptorilor tusigeni.

8/9/2019 8.TUSEA

28/38

Cardiac (IVS), n care patogenia tuseinocturne e similar cu cea a dispneei nocturne(vezi capitolul Dispneea)

Esofagian (BRGE, hernia gastric trans-hiatal, HGTH, diverticulii esofagieni), undecaracterul nocturn al tusei este explicat de

iritaia glotic determinat de regurgitaiile acidefavorizate de clinostatism.

8/9/2019 8.TUSEA

29/38

T

useapost-prandial poate fi determinat de 2categorii de afeciuni: Esofagiene (BRGE, HGTH, fistula eso-

traheal), tusea fiind produs de iritaiamecanic determinat de aspiraia particuleloralimentare n cile respiratorii

Neurologice, n care tulburrile de deglutiie

centrale determin aspiraia alimentelor n cilerespiratorii.

8/9/2019 8.TUSEA

30/38

Factorii declanatori:Efortul: rino-sinuzite, atmul bronic, BPOC,

procese mediastinale, IVSD

ecubitul dorsal: IVS, SD

PN

, BRGE

, HGT

HDecubitul lateral / schimbarea poziieicorpului:broniectaziile (n decubitul pe parteasntoas), tumorile bronice pedunculate

Aerulrece: astmul bronicCscatul: sindromul stiloidian.

8/9/2019 8.TUSEA

31/38

Tonalitatea:

Zgomotoas, ltrtoare,n accese constituitedin secuse de tuse succesive, ntrerupte de uninspir profund, uiertor, numit repriz: originelaringian (laringita difteric striduloas, cuformare de false membrane care determiniritaie i stenoz glotic) sau mediastinal(compresiunea traheii sau broniilor principale)

Chintoas, cnttoare: origine respiratorie (tuse

convulsiv) sau mediastinal (compresiuneatraheii sau broniilor principale)Metalic, dearam: origine respiratorie

(caverna TBC) sau pleural (pneumotorax)

8/9/2019 8.TUSEA

32/38

Bitonal,bo

vin:

origine mediastinal(compresiunea nervului recurent stng)Stins, voalat, rguit: origine laringian

(laringite cu edem al corzilor vocale, TBC sau

cancer laringian cu ulceraii ale corzilor vocale)sau bolnavi debilitai extenuaiAfon: paralizie a corzilor vocale

Moniliform (cte 1-2 secuse de tuse separateprin perioade variabile de timp): originerespiratorie.

8/9/2019 8.TUSEA

33/38

Simptomele asociate:

Durere toracic: origine pleural, TEPFebr: infecii acute bronho-pulmonare,

pleurale, n sfera ORL, vasculite cu determinarepulmonar (granulomatoza Wegener), TEP,

cancerul bronho-pulmonarEdem angioneurotic Quincke, urticarie: astm

bronic

Disgeuzie (gr, dys = dificil, geusis = gust),otalgii, disfagie dureroas: sindromul stiloidian

SPIV: TBC, cancer laringian, bronho-pulmonar

Dispnee derepaus cu ortopnee: IVS.

8/9/2019 8.TUSEA

34/38

Semnificaia clinic

Tusea acut i subacut este spontanremisiv n marea majoritate a cazurilor

T

usea cronic beneficiaz de undiagnostic etiologic precis n 88-100% dincazuri i, ca atare, conform studiilorclinice, instituirea tratamentului specific se

soldeaz cu succes n 84-98% din cazuri.

8/9/2019 8.TUSEA

35/38

Cu toate acestea nu trebuie pierdute din vedere:Cauzele cu mare risc vital

Complicaiile tusei.

8/9/2019 8.TUSEA

36/38

Formula Ameuille: orice brbat de peste 40ani, fumtor, a crui tuse i-a modificat recentcaracterul, trebuie suspicionat de cancerbronho-pulmonar!

8/9/2019 8.TUSEA

37/38

Complicaiile tusei:

Sincopa de tuse (vezi Sincopa)

Incontinena pentru urin i/sau fecale mai frecventla femeiFracturi costale, uneori nedureroase, afectnd de

obicei arcurile laterale ale coastelor V-X

Pneumotoraxul / Pneumomediastinul rar deoarececreterea presiunii intratoracice se nsoete decreterea presiunii intra-pleurale, aa nct presiuneatransmural nu e modificat semnificativ

Rupturi musculare (drepii abdominali), viscerale(splin), vasculare (venele nazale, subconjunctivale,anale

Hernia inghinal.

8/9/2019 8.TUSEA

38/38

Supresia voluntar a tusei, din motive culturale(ruinea de a tui de fa cu alii) poate cauza

sindromul Lady Windermere(dup personajullui Oscar Wilde) = infecia cu Mycobacteriumaviaelimitat la lobul mijlociu drept sau lingul

(care sunt deservite de bronhii lungi i nguste,situate n poziie decliv n ortostatism, ceea cefavorizeaz infecia). Sindromul, descris deReich i Johnson n 1992, afecteaz femeile

vrstnice, niciodat fumtoare, cu anomaliischeletice (pectus excavatum, scolioze uoare)i prolaps de valv mitral.