7/29/2019 80700117-entorse

1/36

UniversitateaUniversitatea dede MedicinaMedicina sisi

FarmacieFarmacie Victor Babes

Victor Babes

TimisoaraTimisoara

7/29/2019 80700117-entorse

2/36

EntorseleEntorsele

Definitie:- leziuni traumatice ale partilor moi

periarticulare si capsulo-ligamentare-care se produc datorita depasirii

limitelor fiziologice de mobilitate alearticulatiilor respective

-fara a modifica insa contactulpermanent dintre suprafetele articulare ale

structurilor osoase care participa la formareaarticulatiilor respective

7/29/2019 80700117-entorse

3/36

EntorseleEntorseleFrecventa: mai frecvent la adulti mai rare la virste extreme:

copii- elasticitate capsulo-ligamentaracrescuta

varstnici- apar fracturi juxtaarticulare sauintraarticulare

mai frecvent la membrul inferior (glezna,genunchi, mediotarsiana)

la membrul inferior- interfalangiene la membrul superior-radiocarpiene

7/29/2019 80700117-entorse

4/36

Frecventa tipurilor de traumatisme la persoaneadulte,active

(www.bls.gov ,USA,)

7/29/2019 80700117-entorse

5/36

EntorseleEntorsele

Mecanism de producere

1. mecanism indirect

cel mai frecvent

rotatie sau torsiune a segmentuluiadiacent

2. mecanismul direct

mai rar

7/29/2019 80700117-entorse

6/36

EntorseleEntorsele

Traumatismul produce: leziuni capsulo-ligamentare ( specifice

entorsei)

leziuni tegumentare si ale tesutuluisubcutanat (edeme, hematoame)

leziuni musculo-tendinoase (intinderi sau

rupturi fasciculare)

leziuni ale membranei sinoviale (hemartoza)

leziuni osteoperiostice

7/29/2019 80700117-entorse

7/36

EntorseleEntorsele

mecanism de producere :

miscarea are axul perpendicular pe axulsegmentelor adiacente articulatiei ( flexie,

extensie), axul miscarii se suprapune peste axul

segmentului (torsiune)

7/29/2019 80700117-entorse

8/36

EntorseleEntorseleClasificare-in functie de gravitatea leziunilor- 3 grade

Gradul I intinderi ale ligamentelorperiarticulare si a stratului fibros al capsulei

articulare

Gradul II rupturi partiale ale ligamentelorperiarticulare si ale stratului fibros al capsuleiarticulare

Gradul III ruptura totala a structurilorcapsulo-ligamentare

- se asociaza de obicei smulgeri osteo-periostice ale insertiilor

7/29/2019 80700117-entorse

9/36

7/29/2019 80700117-entorse

10/36

ENTORSELE GLEZNEIENTORSELE GLEZNEI

-Cele mai frecvente

MECANISM DE PRODUCERE:

1. Inversiune fortata (adductie-supinatie)-cel maifrecvent

destinde sau rupe lig. astragalo-calcaneene,

apoi lig. peroneoastargaliene si lig.

peroneocalanean

2. Eversiune fortata (abductie-pronatie)

capsula si lig. tibioastragaliene

7/29/2019 80700117-entorse

11/36

ENTORSELE GLEZNEIENTORSELE GLEZNEI

DIAGNOSTIC

durere, deformarea regiunii, echimoza

Entorsa prin inversiune:

Predominant pe fata anteroexterna Durerea inaintea si sub varful maleolei

externe

Entorsa prin eversiune:

Durerea sub si inapoia maleolei interne

Entorse grave-apare si hemartroza

-Ex. radiologic completeaza ex.clinic

-Ex. R.M.N.

7/29/2019 80700117-entorse

12/36

ENTORSELE GLEZNEIENTORSELE GLEZNEI

TRATAMENT

Entorsa usoara (grad I)- distensia capsulo-

ligamentara

Repaus fizic Imobilizare bandaj elastic 7-10 zile

Gheata local

Pozitia procliva a piciorului

Antalgice, antiinflamatorii

Fizioterapie

7/29/2019 80700117-entorse

13/36

ENTORSELE GLEZNEIENTORSELE GLEZNEI

TRATAMENTEntorse medii si grave (ruptura sau smulgere)

Repaus fizic

Imobilizare ap. gipsat gambopodal - 4 sapt. Recuperare

functionala si fizioterapie La tineri si sportivi sutura capsulo-ligamentara eventual

si augmentarea acesteia prin ligamentoplastie cu

tendonul scurtului peronier lateral

Dupa interventie, imobilizare gipsata, urmata defiziokinetoterapie

Laxitatea ligamentara reziduala si instabilitatea gleznei -

tratament chirurgical si fiziokinetoterapie

7/29/2019 80700117-entorse

14/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Entorsele de genunchi cuprind unansamblu de leziuni capsulo-

ligamentare asociate sau nu cu leziunimeniscale

Frecvent intilnite in accidentele de sport

7/29/2019 80700117-entorse

15/36

7/29/2019 80700117-entorse

16/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Mecanism de producere-frecv. mecanismul indirect

Exista 3 modalitati de producere1. Abductie, flexie, rotatia laterala a gambei in raport

cu coapsa- cel mai frecvent.

sufera ligamentul colateral medial

2. Adductia, flexia si rotatia mediala a gambei inraport cu coapsa- tensioneaza ligamentulcolateral lateral, si ligamentul incrucisat

anterior

3. Deplasarea in sens antero-posterior-apar leziuni aleligamentelor incrucisate

7/29/2019 80700117-entorse

17/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Mecanismul direct mai rar incriminat

accidente rutiere pieton- impact din lateral,cu genunchi in extensie (ortostatism)

accidente de sport (rugby)

7/29/2019 80700117-entorse

18/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Anatomie patologica

-de la simple intinderi sau rupturi partiale pinala rupturi complexe capsulo-ligamentare

trebuie cercetat nervul sciatic popliteuextern (peronier comun)

7/29/2019 80700117-entorse

19/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Clasificare

Gorun - entorse stabile (benigne)

- entorse instabile (grave)

Genety entorse benigne (stadiul I si II)

- entorse grave (stadiul III)

-ambele analizeaza criteriul de stabilitate algenunchiului

7/29/2019 80700117-entorse

20/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Entorsele benigne (stadiul I):-intinderi ligamentare-mai frecvent ligamentul colateral medial

-mai rar ligamentul colateral lateral si segmentul posterioral capsulei

Clinic: durere spontana, dupa efort,in punct fix lapalparedurerea poate fi accentuata de unele miscari

Inspectie: genunchi de aspect nemodificat,in majoritatea

cazurilor fara revarsat intraarticularMers normal, genunchi stabil

Rx:-fara leziuni osteoarticulareTratament: repaus segmentar 5-7 zile, ag. fizici locali,

antiflogistice. Nu necesita ap gipsat

7/29/2019 80700117-entorse

21/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUIEntorsele benigne( stadiul II)

-rupturi partiale ligamentare

Clinic: durere imediata, exacerbata de miscare si mersExamenul miscarilor de laxitate laterala provoaca durere

Inspectie: genunchi tumefiat, uneori echimoza limitata sihemohidrartroza moderata.

Tratament: -majoritatea entorselor benigne- tratament

ortopedic (ap. gipsat cruro-podal 20-30 zile)

-Sub ap. gipsat, contractii izometrice, kinetoterapie,tratament general antiinflamator, miorelaxante-Recuperare functionala dupa suprimarea imobilizarii

7/29/2019 80700117-entorse

22/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Entorsele grave, instabile

-leziuni importante, capsulo-ligamentare simeniscale, ce necesita tratament chirurgical.

stabilitatea genunchiului este data de : pivot central- ligamentele incrucisate

formatiuni laterale cu rol dublu: ligamentele-varus si valgus

capsula si ligamentele- stabilitatea in rotatie

7/29/2019 80700117-entorse

23/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Examenul clinic:

Anamneza

- tipul accidentului

-tulburarile date de laxitate, durere, impotentafunctionala, instabilitate, hemartroza

1. Durerea- principalul simptom, caracter sincopal inmomentul accidentului, exacerbata de mobilizare

2. Impotenta functionala- importanta

3. Echimoze, sufuziuni sanguine , hemartrozafrecvente

Echimoze-in vecinatatea nivelului de rupturaligamentara

Hemartroza caracteristica rupturii ligamentelorincrucisate

7/29/2019 80700117-entorse

24/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

pozitia genunchiului in momentul aparitieiinstabilitatii: rotatie mediala sau laterala flexie de 0-60 sau peste 60

inainte de examenul laxitatii se va evidentia: existenta unei anomalii de ax mobilitatea femuro-patelara

troficitatea muschiului cvadriceps existenta sindromului meniscal simptomele rotuliene( semnul lui Smillie)

7/29/2019 80700117-entorse

25/36

Testul McMurray

flexie fortata si rotatiagenunchiului- clic

sonor insotit de

durere la nivelul

interliniului articular

= leziune de menisc

7/29/2019 80700117-entorse

26/36

genunchiul este flexat la 90 grade , coapsa fixata pe masa.

Piciorul este tras si se face rotatia gambei. (A)

cu mb in aceeasi pozitie, se apasa piciorul, se roteste si se

face flexie,extensie usoara. Apar clicuri si durere pe interliniul

artic. (B)

7/29/2019 80700117-entorse

27/36

Examenul clinic comparativ la cei doigenunchi

Laxitati laterale si mediale in extensie

7/29/2019 80700117-entorse

28/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Cercetarea miscarilor sertarului anterior in trei pozitii:

o fara rotatia piciorului-sertar direct

o cu rotatie mediala de 30-sertar rotatoriu medial(intern)

o in rotatie laterala de 15-sertar rotatoriu lateral

(extern)Examenul clinic se efectueaza in flexie de 60, piciorul

fiind flectat de examinator

-se examineaza deplasarea anterioara a tibiei in raport

cu femurul:o rotatie indiferenta- ligamentul incrucisat anterior

o rotatie mediala- elementele capsulare mediale

o rotatie laterala- planul capsular medial, cornulposterior al meniscului medial si ligamentul incrucisat

anterior

7/29/2019 80700117-entorse

29/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Cercetarea sertarului posterior

o in pozitie indiferenta- ligamentul incrucisatposterior

o rotatie laterala- ligamentul incrucisatposterior si formatiunile postero-laterale

o rotatie mediala- ligamentul incrucisatposterior si corticala condiliana mediala

o miscarea sertarului in extensie- leziunegrava a pivotului central

7/29/2019 80700117-entorse

30/36

Examenul radiologic:Rx standard fata si profil-suprafetele articulare

si spinele tibiale

Rx in valgus sau varus fortat- deschidereaarticulara si amplitudinea laxitatii laterale defata

Rx axiale la 30-60 si 90 in flexie- centrajul,interliniile femuro-patelare si starea bordurilor

rotuleiArtroscopia-aspectul morfologic si leziunile ligamentelor

incrucisate si ale meniscurilorCT si RMNleziuni recente de ligamente incrucisateExaminarea genunchiului sub anestezie

generala

7/29/2019 80700117-entorse

31/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

In traumatismele recente: Ruptura izolata a ligamentului

lateral medial, prin mecanismdirect sau indirect

la ex. clinic- punct dureros alnivelul insertiei superioare aligamentului, laxitate medialain valgus-rotatie laterala

-nu exista sertar

-leziuni cu tendinta lacicatrizare

7/29/2019 80700117-entorse

32/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Ruptura izolata a ligamentului colateral extern

-cel mai frecvent la insertia fibulara a ligamentului

Clinic- durere in punct fix, laxitate in valgus-rotatie

mediala-are indicatie chirurgicala

7/29/2019 80700117-entorse

33/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Leziuni izolate ale ligamentului incrucisat anterior

-miscare de torsiune asociata cu flexie

-portiunea inalta a ligamentului incrucisat anterior

-asociere frecventa cu rupturi capsulare si efractia sinovialei

Clinic seamana cu o ruptura de menisc in toarta de cos

Triada nefasta a lui ODonoghue:

1. leziune de ligament incrucisat (anterior sau posterior)

2. leziune de ligament colateral (tibial sau fibular)

3. lezarea condilului de aceeasi parte cu ligamentul lezat

7/29/2019 80700117-entorse

34/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI Leziuni izolate ale ligamentului incrucisat anterior

Pentada nefasta(Trillat): lezarea celor doua ligamente incrucisate lezarea ligamentului lateral lezarea capsulei lezarea condilului de aceeasi parte cu ligamentul

lateral se adauga leziuni meniscale,luxatii meniscale,

paralizia de sciatic popliteu extern, ruptura de bicepsfemural sau popliteu, ruptura bandeletei lui Maissiatin pentadele laterale(externe), sau dezinsertia labei

de gisca in pentadele mediale(interne)Examenul radiologic-leziuni osoase asociate:-fractura spinelor tibiale-smulgere osoasa la nivelul condilului femural medial,

tuberculul Gerdy, capul fibulei

7/29/2019 80700117-entorse

35/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUI

Diagnosticul diferential

1. fracturi osoase juxtaarticulare( extremitateinferioara femur si superioara tibie)

2. luxatia patelei3. leziuni recente de menisc si ligamenteincrucisate

4. artroza femuro-patelara

5. sinovita vilo-nodulara6. hemartroza posttraumatica

7. osteocondrita disecanta

7/29/2019 80700117-entorse

36/36

ENTORSELE GENUNCHIULUIENTORSELE GENUNCHIULUITratament (artoscopic)

Tratamentul leziunilor recente-refacerea fiecarei leziuni in parte meniscectomia daca este leziune meniscala repararea cojii condiliene-sutura directa daca e in partea medie

-sutura transosoasa cu fireneresorbabile daca e dezinsertie inferioara

refacerea ligamentelor incrucisate (cu grefon sau ligamentartificial)

refacerea ligamentelor colaterale

Postoperator-imobilizare gipsata pe atela cruro-podala cu

genunchiul in flexie 20-30 pentru 15-20 zile-apoi 15-20 zile ap. gipsat inghino-maleolar-profilaxia complicatiilor tromboembolice-recuperare functionala