LUCRARE PRACTICĂ 8PREPARAREA CAVITĂŢILOR LA DINŢII PERMANENŢI

IMATURI

8.1. PRINCIPII DE PREPARARE A CAVITĂŢII (de la clasic la modern) tratamentul cariei simple la dinţii permanenţi deşi este în general asemănător

cu cel descris la dinţii temporari prezintă însă unele deosebiri care decurg din particularităţile lor morfo-structurale (cameră pulpară mare, canale largi, rădăcini incomplet formate etc)

aceste particularităţi impun ca principiu de bază al preparării cavităţii economia de substanţă dentară sănătoasă

principiile clasice ale preparării cavităţii (Black) sunt nepotrivite pentru tratamentul cariilor la dinţii permanenţi imaturi deoarece implică un sacrificiu inutil de ţesuturi dentare sănătoase ceea ce contravine principiului de bază

de aceea la dinţii permanenţi imaturi se aplică principiile ultraconservatoare ale tehnicii minim invazive pentru cariile puţin extinse în suprafaţă şi principiile mai conservatoare ale tehnicii clasice modificate pentru cariile extinse în suprafaţă. Tehnica minim invazivă se caracterizează prin diagnostic şi tratament precoce ceea ce permite modificarea designului clasic al cavităţilor cu apariţia preparaţiilor conservatore şi ultraconservatoare.

pentru controlul cariilor la pacienţii cu dizabilităţi se poate folosi şi tehnica ART care se caracterizează prin 2 principii de bază: exereza dentinei alterate cu instrumentar manual şi obturarea cu cimenturi ionomeri de sticlă autopolimerizabili

implementarea în practica curentă a noii abordări terapeutice pentru dinţii permanenţi imaturi care să ţină cont de principiul de bază şi de particularităţile lor morfo-structurale a fost facilitată de apariţia de noi materiale de obturaţie (materiale adezive) şi de noi instrumente rotative care au partea activă foarte mică adaptată sistemului fisural (frezele de fisurotomie)

8.2. INSTRUMENTAR Instrumentarul de bază (vezi LP 7) Instrumentar specific - set de freze de fisurotomie (enameloplastie)

Setul cuprinde: 1 freză activă (una pentru DT şi alta pentru DP) Fig. 8.1., 8.2.

- forma şi mărimea frezei active de fisurotomie (lungime şi grosime) sunt concepute special pentru scopul de a trata leziunile ocluzale mici

- ea are forma fisurilor- dimensiunea părţii active a frezei permite vârfului tăietor să secţioneze foarte

puţine canalicule dentinare. Aceasta reduce la minimum căldura şi vibraţiile produse în timpul lucrului. Restrângerea utilizării frezei de fisurotomie la smalţ are drept efect reducerea disconfortului pentru pacient şi în consecinţă eliminarea necesităţii efectuării anesteziei.

2 freze de finisare. Fig. 8.1.

Fig. 8.1. Freze de fisurotomie pentru dinţii permanenţi : stg. freza activă şi în dr. frezele de finisat

Fig. 8.2. Freza activă de fisurotomie pentru DT

Freza activă de fisurotomie pentru DP

8.3. PREPARAREA CAVITĂŢILOR ÎN TEHNICA MINIM INVAZIVĂ8.3.1. Cavităţi clasa I minim invazive

a. Lărgirea (plastia) sistemului fisural ocluzal (cavitate I în smalţ ultraconservatoare) Lărgirea sistemului fisural retentiv marmorat reprezintă modalitatea cea mai

conservatoare de tratament a unei carii minime a suprafeţelor accidentate. Indicaţii

- marmoraţiile/demineralizările ocluzale ale molarilor sau premolarilor- cariile ocluzale minime ale smalţului- şanţurile şi fosetele chestionabile, suspecte de a ascunde carii dentinare. - pacienţi cu risc moderat la carie

Descrierea cavităţii- cavitate minimă (ultraconservatoare), obţinută prin îndepărtarea strictă a smalţului

colorat printr-o metodă minim invazivă denumită enameloplastie.Enameloplastia- enameloplastia reprezintă o „biopsie a smalţului”, o metodă minim invazivă prin

care este îndepărtat smalţul afectat (marmorat)- enameloplastia are valoare de diagnostic (diagnosticul cariilor ajunse în dentină) şi

tratament (realizează lărgirea şi plastia şanţului marmorat) - enameloplastia se poate realiza cu turbina/piesa şi freze sferice mici sau freze

fissure dar şi cu frezele special de fisurotomie- forma şi mărimea frezei de fisurotomie sunt desenate special pentru scopul de a

trata leziunile ocluzale mici. Dimensiunea şi forma ascuţită a părţii active (2,5 mm pentru DP şi 1,5 mm pentru DT) a frezei permite vârfului tăietor să secţioneze foarte puţine canalicule dentinare. Fig. 8.2. Astfel este redusă la minimum căldura şi vibraţiile în timpul lucrului reducând disconfortului pentru pacient şi în consecinţă eliminând necesitatea efectuării anesteziei.

Tehnică de lucru

alegerea frezei pentru enameloplastie:- orice freză foarte mică la turaţie convenţională (piesa contraunghi) sau la turaţie mare (turbina)

- freza specială pentru fisurotomie sau freză sferică, fissure enameloplastia

- cu freza ţinută perpendicular pe suprafaţa ocluzală se pătrunde în smalţul colorat al sistemului fisural retentiv

- freza trebuie să acţioneze doar în lungul fisurilor marmorate pentru a nu realiza o lărgire prea mare a preparaţiei

- se îndepărtează smalţul colorat în straturi succesive minime de 0,25-0,5 mm în lateral

- după fiecare strat îndepărtat se realizează spălarea cavităţii şi uscarea ei pentru a observa dacă au mai rămas zone colorate marginale

- peretele pulpar al cavităţii este adâncit din aproape în aproape îndepărtând straturi succesive minime de smalţ colorat

verificarea preparaţiei: să nu se mai observe nici o coloraţie a smalţului. Fig. 8.3., 8.4.

Fig. 8.3. Lărgirea sistemului fisural marmorat

finisarea preparaţiei - cu frezele de finisare speciale ale setului de fisurotomie sau cu orice freză mică

diamantată se netezeşte smalţul marginal anfractuos restaurarea preparaţiei

- sigilare lărgită - vezi LP 13

b. Cavitate clasa I conservatoare care afecteză dentina Indicaţii

- carii ocluzale cavitare minime în smalţ (sonda agaţă într-o fosetă a sistemului fisural)

- carii ocluzale cu extindere laterală minimă/medie - carii ocluzale chestionabile/ marmoraţii ocluzale suspecte de a ascunde carii în

dentină - dinţi fără carii proximale sau cu carii proximale mici care pot fi tratate prin

cavităţi tip casetă - pacienţi cu risc moderat la carii

Contraindicaţii: - carii ocluzale extinse care implică mai multe zone ale sistemului fisural

ocluzal- carii proximale mari care necesită prepararea unei cavităţi clasa a II-a - carii în zonele cu încărcare ocluzală mare- la pacienţii cu risc la carie mare.

Descrierea cavităţii cavitate ocluzală minimă Fig. 8.4.: - contur extern: formă rotundă, ovalară etc aşa cum rezultă în urma

enameloplastiei- laţimea maximă este redusă (1-2 mm)

- adâncime minimă puţin peste JSD profilul cavităţii pe secţiune V-O/M-D autoretentivă toate unghiurile dentinare interne să fie rotunţite.

Tehnica de lucru

Anestezie dacă este cazul (de obicei nu este necesară) Curăţarea suprafeţei

- cu bulete cu H2O2

- periaj professional: cu/fără paste abrazive Izolare

- cu digă- cu rulouri şi aspirator

Enameloplastia - alegerea frezei pentru enameloplastie. Se poate folosi orice freză foarte

mică atât la turaţie convenţională (piesa contraunghi) cât şi la turaţie mare /turbina)

- forma frezei de enameloplastie poate fi: sferică, fissure, pară (freza pară asigură o foarte bună retenţie a cavităţii-autoconvergenţă)

- cu freza sferică mică ţinută perpendicular pe suprafaţa ocluzală se pătrunde în smalţul colorat al fosetei suspecte

- se îndepărtează smalţul colorat în straturi succesive minime de 0,25-0,5 mm în profunzime şi în lateral

- după fiecare strat îndepărtat se realizează spălarea cavităţii (eventual toaleta) şi uscarea ei pentru a observa dacă au mai rămas zone colorate ale smalţului şi dacă preparaţia a ajuns la JSD sau dacă a depăşit-o şi cu cât.

Exereza dentinei alterate - EDA în totalitate cu freze sferice mici la piesa contraunghi- este esenţial să se lărgească accesul pe măsură ce prin îndepărtarea

dentinei alterate apare smalţ nesusţinut; trebuie să se evite însă lărgirea în exces a accesului

- smalţul uşor nesusţinut care nu împiedică exereza dentinei alterate nu trebuie să fie îndepărtat

- după exereza dentinei alterate şi se pot observa 2 situaţii clinice: preparaţia are o extindere laterală minimă în dentină astfel încât cavitatea

nu intră în contact ocluzal cu antagonistul Fig. 8.5. preparaţia are o extindere laterală mai mare astfel încât cavitatea intră în

contact ocluzal cu antagonistul Fig. 8.6.

Fig. 8.4. Cavitate I ultraconservatoare (lărgirea sistemului fisural)

Fig. 8.5. Cavitate I conservatoare situată puţin peste JSD cu extindere laterală mică care nu intră în contact cu antagonistul

Fig. 8.6. Cavităţi conservatoare situate în dentină cu extindere laterală mai mare care intră în contact cu antagonistul

Extenzia preventivă - nu se realizează

Verificarea cavităţii:- să nu mai existe smalţ colorat marginal- să nu mai existe dentină alterată

Finisarea cavităţii- se netezesc pereţii prin îndepărtarea cu o freză diamantată la turaţie

convenţională / cu frezele de finisat din setul de fisurotomie a smalţului anfractuos de la marginea cavităţii.

Restaurarea coronară:- cavitatea I conservatoare cu extindere laterală minimă este restaurată prin

obturaţie preventivă cu răşină tip 1)- cavitatea I conservatoare cu extindere laterală mai mare este restaurată prin

obturaţie preventivă cu răşină tip 2) vezi LP 13

8.3.2. Cavităţi clasa a II-a minim invaziveIndicaţii:

- carii proximale mici pe molari şi premolariClasificarea cavităţilor proximale conservatoarea. cavitate cu abordare dinspre vestibular/oral/creasta marginală/proximal- abordare dinspre creasta marginală: cavitate verticală - abordare dinspre proximal când lipseşte dintele vecin: cavitate tip casetă- abordare vestibulară/orală: cavitate tip şanţ, fantă, deget de mănuşăb. cavitate cu abordare dinspre ocluzal- cavitatea tip tunel.

Cavitatea verticală redusăIndicaţii

- carii proximale cu creastă subminată sau întreruptă limitatDescrierea cavităţii

- cavitate verticală autoretentivă: pereţii laterali convergenţi spre ocluzal, unghiuri dentinare interne rotunjite

- istm redus- fără retenţie ocluzală sau cu şanţuri de retenţie pe pereţii proximali vestibular

şi lingual (freza sferică mică ¼) .

Tehnica de lucru Accesul

- accesul se realizează cu freze de turbină mici: pară/tronconică deoarece asigură convergenţa spre ocluzal a pereţilor laterali ceea ce creşte retenţia cavităţii sau cu freză cilindrică/sferică

- dacă creasta este puţin întreruptă cu freza ţinută perpendicular pe suprafaţă ocluzală se va lărgi accesul prin îndepărtarea smalţului subminat, Astfel este identificată caria.

- dacă creasta este subminată se pătrunde cu freza ţinută perpendicular în creasta marginală la distanţă de dintele vecin pentru a creea un prim loc de acces. Apoi accesul este adâncit şi la un moment dat apare o senzaţie de cădere în gol care coincide cu pătrunderea în procesul de carie. Apoi accesul este lăgit prin îndepărtarea smalţului subminat marginal

Exereza dentinei alterate de pe pereţii laterali- se extinde cavitatea prin EDA de pe pereţii laterali vestibular şi oral cu

freză sferică de dimensiune potrivită cu cantitatea dentinei alterate (# 1, 2) la piesa contraunghi

Îndepărtarea smalţului subţire şi nesusţinut nou creat- se îndepărtează creasta marginală cu dăltiţa de smalţ acţionată dinspre

interiorul ei spre dintele vecin. Se mai poate folosi freză cilindrică la turaţie mică la protecţia unei matrici metalice

- se mai îndepărtează smalţul nesusţinut de la marginea cavităţii Extenzia preventivă gingivală şi proximal

- EP gingivală:  îndepărtarea contactului cu dintele vecin, planarea şi netezirea smalţului de la nivelul pragului gingival (freză cilindrică/bizotatoare de prag)

- EP proximală: se îndepărtează punctele de contact a pereţilor laterali cu freză tronconică subţire

EDA de pe peretele parapulpar- se realizează cu freză sferică de piesă contraunghi sub izolare dacă

cavitatea este profundă Creşterea retenţiei 

- realizarea convergenţei spre ocluzal a pereţilor laterali cu freză pară ţinută paralel cu axul lung al dintelui sau cu freză cilindrică ţinută oblic

- crearea de şanţuri de retenţie în pereţii laterali ai cavităţii (opţional) care se efectuează cu freze sferice mici (1/4) la turaţie convenţională Fig. 8.7.

Fig. 8.7. Cavitate verticală cu şanţuri de retenţie laterale

Finisarea marginilor şi verificarea cavităţii- cu freză flacără de finisat sau diamantată vor fi netezite anfractuozităţile

smalţului Toaleta cavităţii, tratamentul plăgii dentinare Obturaţia

- din compozit, compomer

Cavitate tip tunelIndicaţii

- carie proximală cavitară mică cu creastă integră şi dinte vecin prezentAvantaje:

Cavitatea tip tunel şi obturaţia laminată (CIS şi răşină compozită) oferă unele avantaje:

- păstrarea şi consolidarea crestei marginale datorită adeziunii chimice bune a cimentului la dentină

- protecţia anticarie a suprafeţei proximale a dintelui vecin prin eliberarea de ioni de F din CIS

- rezistenţă la uzură bună prin compozit. Dezavantaje

- este dificil de realizat deoarece caria proximală nu este vizibilă

Tehnică de lucru- separarea dinţilor prin plasarea unui separator ortodontic elastic (inel de

elastomer) timp de o săptămână - după folosirea lupei este utilă pentru îmbunătăţirea accesului vizual după

separarea dinţilor- acum, prin spaţiul creat interdentar, se poate obiectiva lipsa de substanţă

prin palparea cu sonda- anastezie locală (opţional)- cavitatea se poate prepara cu/fără izolare cu diga- accesul se face cu freza pară # 330 de turbină/ cu freză sferică  - penetrarea smalţului se face în foseta ocluzală proximală aferentă

procesului carios la 2 mm depărtare de creasta marginală- freza este ţinută în axul lung al dintelui şi perpendicular pe suprafaţa

ocluzală Pe măsură ce se ajunge în dentină freza ia o direcţie oblică către leziunea de carie

- exereza dentinei alterate se face cu freză sferică mică de piesă contraunghi până dentina devine dură la palparea cu sonda

- toaleta, verificarea cavităţii Fig. 8.7.

Fig. 8.7. Cavitate clasa a II-a tip tunel cu abordare dinspre ocluzal

- se aplică interdentar o matrice şi pană - se aplică obturaţia laminată (CIS + Compozit) (vezi LP 10)

Cavitate tip casetăIndicaţii

- carie mică cavitară proximală cu creasta integră când nu există dintele vecin

Tehnică de lucru- accesul se face direct dinspre proximal

- conturul extern al cavităţii este: rotund, ovalar etc aşa cum rezultă în urma EDA; deschiderea cavităţii este mai mică decât baza cavităţii (autoretentivitate)

- se pătrunde cu freza pară de turbină perpendicular pe suprafaţa proximală şi se îndepărtează smalţul subminat. Se schiţează astfel forma de retenţie cu pereţii laterali co

- se evidenţiază dentina alterată care este îndepărtată cu freză sferică mică de piesă contraunghi pe pereţii laterali ai cavităţii

- smalţul subţire şi anfractuos de la marginea cavităţii este îndepărtat cu o freză diamantată pentru a rezista la demineralizarea acidă

- se aplică obturaţia din compozit, compomer, CIS.

Cavitate tip şanţ/ fantăIndicaţii

- carii proximale cu creastă marginală integră (groasă de cel puţin 2 mm) care se extind în dentină peste 0,5 mm (Rx)

- abordarea se face dinspre vestibular sau/şi oral acolo unde caria este mai aproape

Tehnică de lucru- anestezie locală (opţional)- abordarea leziunii se face direct dinspre vestibular/oral unde caria este mai

aproape de suprafaţa dintelui; palparea cu sonda va obiectiva lipsa de substanţă

- cu freza sferică mică 1/4 se îndepărtează smalţul care împiedică accesul la dentina alterată

- dentina alterată este îndepărtată apoi cu piesa contraunghi şi freză sferică mai mare sau excavator dacă există destul loc

- smalţul subţire şi anfractuos de la marginea cavităţii este şi el îndepărtat cu un excavator ascuţit sau o freză sferică diamantată mică la turaţie convenţională

- toaletă, verificarea cavităţii, tratamentul plăgii dentinare şi obturaţia cu CIS condensabil (ex. Fuji IX)

Fig 8.8. Cavitate clasa a II-a minim invazivă tip şanţ cu abordare dinspre vestibular

8.3.2. PREPARAREA CAVITĂŢII ÎN TEHNICA CLASICĂ MODIFICATĂCariile cavitare cu extindere mai mare în dentină se tratează folosind tehnica

clasică modificată şi tehnica ART descrise pentru dinţii temporari în LP7.Tendinţa actuală este ca şi pentru aceste carii extinse să se reducă pe cât

posibil mai mult designul cavităţii la dinţii permanenţi imaturi indiferent de: clasă, de materialul de obturaţie folosit sau tehnica de restaurare utilizată.

Cavităţile se prepară după regulile lui Black modificate pentru a corespunde principiului de bază (economia de substanţă dentară dură). Cavităţile vor fi obturate cu: amalgam, compozit sau CISCavitate clasa I clasică modificatăIndicaţii:

- carie cu extindere laterală în dentină de-a lungul JSD mare - cavitatea intră în contact cu antagonistul - rămân puţine şanţuri neînglobate în cavitate.

Descriere:- cavitate I care se opreşte în dentină având extindere laterală mare; se prepară

folosind tehnica clasică modificată - profunzime: medie/profundă- rămân puţine şanţuri neînglobate în cadrul cavităţii care pot fi sigilate

Tehnica de lucru - cavitatea se prepară la fel ca la dinţii temporari după tehnica clasică modificată

(vezi LP 7)- fisurile marginale restante retentive sunt/nu înglobate în conturul extern al

cavităţii în funcţie de riscul la carie al pacientului. Când riscul la carie este mic/moderat fisurile nu vor fi înglobate în cavitate (limitarea extenziei preventive) ci vor fi sigilate realizând după aplicarea obturaţiei din amalgam / compozit de posterior

Cavitatea II clasică modificată- cavitatea verticală: pereţi laterali divergenţi spre dintele vecin şi convergenţi spre ocluzal, unghiuri rotunjite, pragul se scoate din punctul de contact cu vecinul- cavitatea orizontală: se poate reduce în suprafaţă, pereţii laterali convergenţi spre ocluzal, unghiuri rotunjite, profunzime sub joncţiunea S-D cu 0,5 mm. - istmul: lat de 1/3-1/4, adânc sub JSD, teşit pt a asigura rezistenţa- unghiuri interne rotunjite Tabelul 8.1.

Tabelul 8.1. Reguli de preparare a cavităţii clasa a II-a pentru amalgam / compozitTehnica clasică (Black) Tehnica clasică modificată (mai

conservatoare) lăţimea istmului 1/2 din lăţimea

intercuspidiană pereţii laterali paraleli între ei unghiul cavo-suprafaţă de > 90o retenţia ocluzală în - coadă de

rândunică  adâncime mare în dentină lăţime mare a cavităţii orizontale desfacerea punctelor de contact în

3 zone (V,O, prag)

lăţimea istmului 1/2 cu lăţimea intercuspidiană

pereţi laterali convergenţi spre ocluzal unghiul cavo-suprafaţă = 90o

retenţie ocluzală în « S » sau în « S » inversat

adâncime minimă de 0,5 mm în dentină lăţime mai mică a cavităţii orizontale

desfacerea punctelor de contact în 3 zone (V,O, prag)

Cavitatea III- formă prismatică, triunghiulară- pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere- îndepărtarea smalţului colorat marginal- unghiuri dentinare rotunjite şi îngroşate pentru a rezista la demineralizarea acidă

Cavitatea IV- puţuri, ştifturi parapulpare în axul lung al dintelui în dentina de sub JSD în cazul unor distrucţii mari coronare- materiale rezistente: compozite

Cavitatea V- perete parapulpar convex, paralel cu convexitatea dintelui- forma ce rezultă în urma îndepărtarii dentinei alterate- pereţii laterali convergenţi spre suprafaţa liberă- unghiuri dentinare rotunjite

Cavitatea VI- formă de casetă, rotundă, ovalară- pe vârful cuspizilor sau pe marginea incizală- materiale rezistente (amalgam/compozit de posterior).