8. EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR A. EXAMENUL RADIOLOGIC Acesta evidentiaza : - coaste orizontalizate ; - spatiul intercostal creste ; - coborarea, turtirea diafragmului. In cursul starii de rau asmatic se pot descoperi diferite stari patologice pleuro- pulmonare care pot explica rezistenta la tratament a astmului : - pneumotorax ; - pneumomediastin ; - atelectozie lobara sau segmentara (astuparea unei bronhii). B. EXAMENUL BRONHOSCOPIC Acesta arata : - edemul mucoasei bronsice; - congestia. C. EXPLOATARI FUNCTIONALE PULMONARE
Transcript
8. EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR
A. EXAMENUL RADIOLOGIC
Acesta evidentiaza : - coaste orizontalizate ;
- spatiul intercostal creste ;
- coborarea, turtirea diafragmului.
In cursul starii de rau asmatic se pot descoperi diferite stari patologice pleuro- pulmonare care pot explica rezistenta la tratament a astmului :
- pneumotorax ;
- pneumomediastin ;
- atelectozie lobara sau segmentara (astuparea unei bronhii).
B. EXAMENUL BRONHOSCOPIC
Acesta arata : - edemul mucoasei bronsice;
- congestia.
C. EXPLOATARI FUNCTIONALE PULMONARE
. Spirograma :
- aspect obstructiv nespecific ;
- scade V.E.M.S. (volumul expirator maxim pe secunda);
- dupa acces revine la normal.
Principalele modificari functionale respiratorii in astmul bronsic :
- Hipercopnia agraveaza bronhospasmul, hipersecretia si incarcarea bronsica.
E. EXAMENUL SPUTEI
In astmul extrinsec, examenul microscopic al sputei pune in evidenta:
- eozinofile;
- cristale Charcot - Leyden;
- spirale Curchmann;
- corpi Creola (uneori);
- aglomerari de celule descuamate;
- mucus;
- materie proteica.
In astmul intrinsec, in sputa domina:
- polinucleare nutrofile;
- bacteriile.
Examenul bacteorologic, dupa spalarea sputei pune in evidenta agentii infectiosi in cauza.
F. TESTE CUTANATE DE PROVOCARE BRONSICA
Teste cutanate pun in evidenta hipersensibilitatea bolnavului la alergeni specifici. Testul de provocare bronsica prin inhalarea pneumoalergenului banuit, constituie, atunci cand este pozitiv, singura dovada ca alergenul inhalat este cauza astmului.
G. DOZAREA IgE IN SANGE
Cu toate ca nu au intrat in panica de rutina in motive tehnice, are o valoare diagnostica apreciabila, intrucat la 80% din bolnavi alergici IgE este crescuta.
9. DIAGNOSTIC POZITIV
In formele clinice, punerea diagnosticului nu comporta dificultati, dar diagnosticul etiologic este dificil deoarece identificarea cauzelor nu este intotdeauna posibila.
Pentru natura alergica a astmului bronsic pledeaza antecedentele alergice familiale si personale, aparitia acceselor repetitive in conditii asemanatoare de timp, de loc si in contact cu aceleasi obiectegeneratoare de alergeni, testele cutanate si provocare bronsica pozitiva.
Pentru diagnosticul pozitiv al astmului intrinsec pledeza tabloul clinic, examenul de sputa si absenta oricaror dovezi de hipersensibilizare la diferiti alergeni.
10. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Se face cu:
- astmul cardiac ;
- bronsita asmatiforma ;
- spasmul laringian ;
- corpi straini intrabronsici ;
- tumori benigne sau maligne ale traheei si bronhiilor ;
- sindromul mediastinal compresiv ;
- pneumotoraxul spontan ;
- embolie pulmonara cu sau fara infarct pulmonar ;
- acidoza metabolica ;
- pneumomediastin ;
- atelectozie lobara sau segmentara ;
- bronhospasmul generat de carcinoid (tumora secretata de substante bronhoconstrictoare) ;
- hiperventilatia de natura psihologena.
11. EVOLUTIE PROGNOSTIC COMPLICATII
11.1. EVOLUTIE
Se caracterizeaza prin crize de dispnee ce survin de regula noaptea, intercalate cu perioada de acalmie, ca si prin posibilitatea aparitiei starilor de rau astmatic si a insuficientei pulmonare acute favorizate de infectii sau erori terapeutice.
Astmul care debuteaza in adolescenta sau de varsta adulta, are tendinta de progresiune, cedand mai greu decat astmul copilului. Agravarea se realizeaza fie prin reparatia frecventa a acceselor curemisiune incompleta a dispneei, fie prin suprapunerea unor infectii bronsice repetate care determina bronsita cronica obstructiva si aparitia cordului pulmonar cronic.
11.2 COMPLICATII
a) infectiile aparatului bronsic ;
b) bronsectazia ;
c) emfizemul pulmonar ;
d) pneumotoraxul ;
e) infectiile parenchimului pulmonar ;
f) insuficienta respiratorie ;
g) cordul pulmonar cronic.
11.3 PROG NOSTIC
Prognosticul vital al accesului de astm este in general bun, dar prognosticul de viitor este rezervat, deoarece astmul apare pe un teren genetic ce nu poate fi inlaturat. Din acest motiv, bolnavul estepredispus la accese recidivante durand toata viata.
Factorii de care depinde prognosticul bolnavului asmatic :
a) alergenul in cauza si posibilitatea inlaturarii lui ;
b) forma clinica a astmului bronsic ;
c) varsta debutului bolii ;
d) complicatii produse de astmul bronsic.
12. TRATAMENT
OBIECTIVE
I. combaterea bronhospasmului si a hiperventilatiei alveolelor acute;
II. combaterea inflamatiei bronsice acute ;
III. favorizarea expectoratiei ;
IV. prevenirea expectoratiei.
Realizarea acestor obiective se face :
- prevenirea expunerii la alergenul cauzal sau intreruperea
contactului cu acesta
- administrarea de bronhodilatatoare simpatomimetice,
parasimpatolitice si musculotrope ;
- administrarea de inhibitori ai degranularii mastocitelor ;
- administrarea de fluidifiante ale secretei bronsice;
- hipersensibilizarea specifica.
MEDICATIA ANTIASMATICA
Tratamentul medicamentos al astmului bronsic acut sever este reprezentat de :
- Aminofilina
- Etamimetrica (Miofilin)
- Cromaglicat desedic
- Glucocorticoizi
AMINOFILINA- derivat metil - xantilic.
CORTICOSTEROIZI
Cu exceptia astmului bronsic de efort, nu exista forma etico-patogenica de astm care nu beneficiaza pozitiv de efectul corticosteroizilor. Au actiune antiinflamatorie.
HEMISUCCINAT DE HIDROCORTIZON
Doza 600 - 800 mg/zi sau mai mult, dupa caz, in criza de astm bronsic. Daca dupa 24 de ore se apreciaza ca este nevoie de terapie cortizonica in continuare, se instituie un tratament cu Prednison sauinhalatori, cu Hemisuccinat de hidrocortizon pentru 24 ore.
Administrare :
Corticoterapia orala este un mijloc eficient in tratamentul antistatic, dar dupa 15 zile de administrare, apar efectele secundare ale acestora.
Dozele zilnice pentru curele scurte incep, de regula de la 40 mg Prednison, pe zi, scaderea facandu-se rapid odata cu scaderea severitatii crizelor de astm. Daca este necesara o corticoterapie de durata mai lunga, administrarea Predinsonului in doza alternativa de 20 mg administrate la 2 zile nu au efectul terapeutic scontat.
Principiul terapeutic esential in manuirea corticosteroizilor pe cale orala este de a administra cure cat mai scurte (de obicei 14 zile) pana la stabilirea clinica bolnavului dupa care se administreaza cele maimici doze care confera efect protectiv in cazurile in care exista posibilitatea sevrajului cortizonic.
La bolnavii astmatici n-ar exista, dupa unii autori, nici un motiv ca in administrarea orala sa se foloseasca Dexametazon in loc de Prednison.
Corticoizii administrati pe cale inhalatorie asigura o actiune terapeutica locala utila terapiei antiastmatice.
Se pot folosi :
- Beclometazona ;
- Triamcinolon acetonic sau alti produsi, care au o mica reabsorbtie la nivelul mucoasei bronsice, realizand efecte antiinflamatorii locale importante, dar concentrative sangvine minime, incapabile de a induce efecte secundare semnificative si de a inhiba axul hipotalamocortico-sprarenal.
TEHNICI
Administrarea medicamentelor prin injectia I.V.
Definitie: reprezinta introducerea unei substante medicamentoase pe cale intravenoasa direct in circulatia sangvina venoasa.
Pe aceasta cale se introduc solutii izotonice si hipertonice care sunt incompatibile cu tesutul muscular sau subcutanat.
Nu se introduce pe cale I.V. substante uleioase, care produc embolii grasoase si chiar moartea.
Locul de electie - toate venele abordabile;
- la copii - se abordeaza venele epicraniene.
Materialele necesare: 2- 3 ace de 4-6 cm lungime, 2-3 mm grosime cu bizoul scurt, fiolele cu substanta medicamentoasa, 1-2 seringi de capacitate corespunzatoare, pensa anatomica, garou, vata, substanta pentru dezinfectie.
Tehnica: se pregatesc materialele dar si bolnavul explicandu-i necesitatea tehnicii, pozitie decubit dorsal cu bratul in extensie, se aplica garoul si apoi se patrunde cu acul in vena, se desface usor garoul si se injecteaza lent.
Se aplica tamponul si va fi mentinut in continuare de catre bolnav cateva minute.
Se reorganizeaza locul de munca, instrumentele care au fost folosite se duc la sterilizat.
Are ca scop terapeutic, imbogatirea aerului cu O2 in concentratii diferite pe cale inhalatorie pentru combaterea starii de hipoxie in scopul ameliorarii concentratiei de O2 in sange.
Trecerea O2 de la nivelul pulmonar in sange este conditionat de :
- presiunea partiala O2 in amestecul gazos de respiratie ;
- coeficientul de solubilitate de O2 ;
- cantitatea de hemoglobina existenta ;
- starea parenchimului pulmonar ;
- starea peretelui alveolar.
Se indica in :
- hipoxii circulatorii ;
- hipoxii respiratorii ;
- stare de soc ;
- bolnav cu complicatii post operatorii;
- hemoragii si tulburarii respiratorii.
Administrarea de O2 se face cu sonda (cateter nazal) sau masca.
Pentru aceste tehnici primul lucru ce trebuie facut este dezobstruarea cailor aeriene superioare si asigurarea unei ventilatii eficiente.
CAPITOLUL III
CAZURI CLINICE
CAZUL NR. 1
Surse: pacient, familie.
Date fixe
Nume si prenume: T.D
Varsta : 60 ani.
Data nasterii: 13.09.1949.
Nationalitate : romana.
Religie : ortodoxa.
Data internarii: 12.02.2009.
Data externarii: 19.02.2009.
Date variabile :
Domiciliul : judetul Teleorman.
Conditii de locuit : relativ bune.
Ocupatie : muncitor agricol.
Istoricul bolii :
. Bolnav cu astm bronsic de 10 ani , internari multiple. Se interneaza pentru aparitia unei crize datorita contactului bolnavului cu alergenul (praful cerealelor). Criza debuteaza cu dispnee expiratorie, tuse cu expectoratie seroasa.
Anamneza medicala :
a) Antecedente H.C - neaga TBC in familie, sifilis, sida, astm bronsic.
b) Antecedente personale - diagnosticat cu astm bronsic infecto-alergic.
Conditii de viata si munca - locuieste cu familia.
Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :
-se adapteaza relativ usor la starea de boala fiind un vechi bolnav astmatic.
Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu regimul de viata, munca, tratament.
Tratamentul ambulatoriu in crizele usor de stapanit :
- controlul periodic, evitarea eforturilor fizice, evitarea alergenilor.
PLAN DE INGRIJIRE
NEVOILE
FUNDAMENTALE
PROBLEMA
PACIENTULUI
OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAREPROPRII DELEGATE
1 2 3 4 5 6 A respira - Perturbarea
respiratiei
- Tuse uscata urmata
de expectoratie
- Dispnee (respiratie
dificila)
- Diminuarea a
Dispneei
- Recoltare de sange
si urina
- Investigatii
paraclinice
-Internare de
urgenta
- Asezare si
linistea
bolnavei
- Notarea
respiratiei,TA
-Administrarea
tratamentului :
-Miofilin lf/zi
-HHC 100 mg/zi
-Brofimen 5 clzi
- Radiografie
pulmonara
- Recoltare
-Mentinerea dispneei
- Cooperarea bolnavei
- Bolnava respecta
tratamentul
- Tusea expectoratie
redusa
- La radiografiapulmonara se evidentiaza cord si
aorta in limite normale
A manca si a bea - Bolnavul nu se poate
hidrata
- Bolnava sa fie bine
hidratata
-Asezarea
bolnavei
corespunzator
- Regim alimentar -Se face hidratarea
bolnavei
corespunzator
regimului A elimina - Pacienta nu se
poate
mobiliza
- Pertuebarea functiei
de a se hidrata
- Perturbarea schemei
urinare din cauza
durerii
- Restabilirea
mictiunii
-Asistenta
explica
necesitatea de
a urina de
cate ori este
nevoie
- Bolnava elimina in
limite fiziologice pe
toate caile
- Scaun normal
A se misca si a mentine
o postura corecta
- Dificultate in
ramanerea in pozitie
functionala
- Dispnee
- Oboseala
- Senzatie de sufocare
- Mentinerea unei
posturi adecvate
-Pozitia care
sa faciliteze
respiratia
bolnavei
- Oxigenoterapie
-Tratament
medicamentos
- Stare ameliorata
-Adaptarea pozitiei
comode
A dormi si a se odihni - Dificultatea in a se
odihni, evenimente
amenintatoare (crizele
de astm care apar)
- Alterarea odihnei
din cauza agitatiei
-Odihna si somn
corespunzator
-Pozitia
adecvata
- Asigurare de
lenjerie curata
- Psihoterapie
- Tratament
medicamentos :
-Miofilin lf/zi
-HHC100mg/zi
-Diazepam
- Starea se mentine
- Bolnava se calmeaza
treptat
A se imbraca si a se
dezbraca
Imposibilitatea de a-si
asigura total igiena
- Bolnava sa
fie ajutata
- Nevoia este
satisfacuta
A-si mentine
temperatura corpului
in limite normale
- Transpiratie -Pastrarea
temperaturii in limite
normale
-Masurarea si
notarea
temperaturii
- Administrarea
de medicamente
- Starea generala
satisfacatoare
CAZUL NR. 2
Surse : pacienta.
Date fixe:
Numele si prenumele : B.D.
Varsta : 44 ani.
Nationalitate : romana.
Religie : ortodoxa.
Data internarii: 08.03.2009.
Data externarii: 15.03.2009.
Date variabile :
Domiciliul : judetul Ilfov.
Conditii de locuit : bune.
Ocupatie : casnica.
Istoricul bolii :
a) Bolnava cu surplus poderal si veche suferinta bronsica urmeaza de 3 ani tratament cu antibiotice.
b) La internare prezinta :
- dispnee expiratorie,
- disfonie,
- tuse cu expectoratie redusa.
Anamneza medicala :
- Antecedente H.C- neaga TBC in familie, astm bronsic-alergic ;
- Antecedente personale - diagnosticata cu astm bronsic infecto-alergic.
Conditii de viata si munca:
. locuieste la casa, confort bun,
. desfasoara munca de casa si camp.
Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :
. se adapteaza usor la starea de boala.
Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :
. regimul de viata, munca, tratament de urmat;
. control periodic;
. evitarea contactului cu alergenii;
. evitarea eforturilor fizice.
PLAN DE INGRIJIRE
NEVOILE
FUNDAMENTALE
PROBLEMA
PACIENTULUI
OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAREPROPRII DELEGATE
1 2 3 4 5 6A respira
-Voce ragusita
-Modificarea
amplitudinii
respiratiei
- Senzatie de sufocare
- Dispnee expiratorie
-Diminuarea a
dispneei
- Sedarea bolnavului
- Aerisirea si
curatenia
salonului
- Se recolecteaza
sange
- Tratament
medicamentos :
Ampicilina
500mg/zi
Miofilin lf/zi
Oxigenoterapie
HH C 2f/zi
apoi 4f/zi
- Se mentine dispneea
A se misca si a mentine
o pozitie corecta
-Dificultatea de a
ramane in pozitie
functionala impusa de
- Mentinerea unei
posturi corecte
- Diminuarea dispneei
- Plan dur in
timpul odihnei
pozitiei de
decubit dorsal
Oxigenoterapie
Tratament
medicamentos :
- Stare ameliorata
durerea lobara
- Postura neadecvata
- Dispnee
cu capul mai
ridicat
Miofilin lf/zi
HHC 4f/zi
Ampicilina
5OOmg/6hA dormi si a se odihni - Calitate si cantitate
necurespunzator are
de odihna si somn
- Anexietate
- Dureri lombare
- Dificultate in a se
odihni
- Odihna si somn
corespunzator
- Pozitie
corespunzatoare
-Tratament
medicamentos :
Miofilin lf/zi
HHC 2f/zi
-Stare ameliorata dar
nu se poate totusi
odihni corespunzator
- Dureri lombare
diminuate
A-si mentine
temperatura corpului in
limite normale
- Ridicare a
temperaturii peste
limite normale -
Hipertermie
- Combaterea starii
de subfebrilitate
-Tratament
medicamentos :
Ampicilina500m
g/6h HHC
2FlZI
Miofilin 2f/zi
- Se mentine starea de
subfebrilitate
A evita pericolele - Afectarea
articulara
- Starea de
iritabilitatea
- Durere
- Neliniste
- Dispnee
-Diminuarea durerii
- Diminuarea starii de
anexietate
- Plan dur
- Contact cu
bonavii vindecati
- Psihoterapie - Starea persista dar
bolnava poate coopera
CAZUL NR. 3
Surse : pacient, familie.
Date fixe :
Numele si prenumele : P.I.
Varsta : 50 ani.
Nationalitate : romana.
Religie : ortodoxa.
Data internarii: 27.02.2009.
Data externarii: 03.03.2009.
Date variabile :
Domiciliul : Alexandria, judetul Teleorman.
Conditii de locuit : bune.
Ocupatie : muncitor (mediu toxic).
Istoricul bolii :
- vechi astmatic;
- internare pentru dispnee respiratorie, tuse cu expectoratie redusa;
- debut brusc la contactul cu alergenul declansator.
Anamneza medicala :
- Antecdente H.C- neaga TBC in familie, sida, astm bronsic.
- Antecedente personale - fara importanta.
Conditii de viata si munca :
. locuieste cu familia sa;
. lucreaza in mediu toxic.
Capacitatea de adaptare la o perioada dificila :
. se adapteaza relativ usor la starea de boala.
Aceasta persoana trebuie instruita in legatura cu :
. regimul de viata, munca, tratament;
. control periodic;
. evitarea eforturilor.
PLAN DE INGRIJIRE
NEVOILE
FUNDAMENTALE
PROBLEMA
PACIENTULUI
OBIECTIVE INTERVENTII EVALUAREPROPRII DELEGATE
1 2 3 4 5 6A respira si a avea o
circulatie adecvata
- Apnee, incetinirea
ritmului respiratorilor,
senzatie de sufocare
- Dispnee
-Diminuarea dispneei
- Recoltare de sange
Internarea de
urgenta
- Asezarea
in pozitie
adecvata
- Aerisirea
camerei
Administrarea
tratamentului :
-Miofilin lfx2/zi
-HHC 100
Mgx2/zi
-Biseptol 2x2tb/zi
-Oxigenoterapie
-Diazepam
ltb/zi (seara)
-Bolnavul coopereaza
si se mentine dispneea
- La radiografie se
evidentieaza cord in
limite normale
A manca si a bea - Regim hiposodat - Educatia
pentru sanatate
- Control
periodic si
- Dispnee ameliorata
- Crize rare
- Stare generala buna
evitarea
efortului fizic
dar si factorii
alergici A elimina
-Asistenta ii
explica bolnavei
necesitatea de a
elimina de cate
ori este nevoie
- Bolnavul elimina in
limite fiziologice pe
toate caile
- Scaun normal
A se misca si a mentine o postura corecta
Dificultatea de a se
mentine in pozitie
functionala
-oboseala
-senzatie de sufocare
-postura neadecvata
Mentinerea unei
posturi corecte in
special in pat
- In timpul
odihnei pozitia
va fi de decubit
dorsal cu corpul usor ridicat
Oxigenoterapie - Sub supraveghere
bolnavul cauta o
pozitie comoda
A dormi si a se odihni
-calitatea si cantitatea necorespunzatoare de
-odihna si somn corespuzator
-pozitie adecvata in timpul odihnei si
Tratament: -bolnavului i se mentine starea si
odihna
-dispnee
-senzatie de sufocare
-dificultate in a se odihni
somnuluiMiofilin 1f.x2/zi
H.H.C 100mg 2x/zi
Biseptol 2tb/zi
Diazepam 1tb/zi(seara)
incearca sa se odihneasca
A-si mentine temperatura in limitele normale
-usoare transpiratii
-afebril
-pastrarea temperaturii in limite normale
-se mentine temperatura in limite normale
A evita pericolele -nelinistea inaintea altei crize de astm
-starea de neliniste
-diminuarea si chiar inlaturarea starii de anxietate
-psihoterapie
-contactul cu fostii bolnavi vindecati
-sedative
-tratament medicamentos adecvat bolii
-starea de anxietate se amelioreaza
BIBLIOGRAFIE
1. Gheorghe Mogos - Mica enciclopedie de boli interne
