TULBURARILE DE RITM
SINDROAMUL WPW SINDROMUL LGL
SINDROAMELE DE PRE-EXCITATIE
Sdr de preexcitatie: PR< 0.12” 1. Sdr. WPW (Wolff-Parkinson-White) :
calea accesorie (fascicului "Kent”) conecteaza AD de VD sau AS de VS, determinand activarea precoce a ventriculilor (unda delta) si scurtarea intervalului PR.
2. Sdr. GL (Lown-Ganong-Levine): cale accesorie ocoleste nAV legand AA direct de fasciculul Hiss; rezulta o excitare precoce a VV fara unda δ (activarea VV se petrece normal).
UNDA DELTA
Sdr. WPW (Wolff-Parkinson-White) : O cale accesorie (fasciculul Kent) conecteaza AD de VD (ca in diagrama) sau AS de VS permitand o activare precoce dar lenta a ventriculilor (unda δ) si un interval PR scurt.
SINDROMUL WOLF PARKINSON WHITE (WPW) • activarea ventriculară poate avea loc pe cele pe 2 căi
– pe cea normala – si pe cea care ocoleste nAV/Fasc. Hiss
• ECG: – PR scurt (<0,12-0,10sec) – QRS largit in functie de gradul de asinergism – Deformarea partii initiale a undei R - activare prematura a
ventriculilor pe cale accesorie unda delta
Sdr. WPW
• Întrucât proprietățile refractorii ale celor 2 căi sunt diferite, sindromul de preexcitatie constituie modelul macroreintrării (fenomen ce sta la baza crizelor de tahicardie)
• Incidenta: 0.2% din populatie
CLASIFICARE • In 1945, Rosenbaum, Hecht, Wilson si Johnson
au clasificat modificarile ECG din sdr WPW in 2 tipuri, in functie de polaritatea undei δ in derivatiiile precordiale drepte. – tipul A: unda δ este pozitiva si este insotita de
unde s mici sau absente – tipul B: unda δ e negativa, cu unde S proeminente
• Clasificarea corespunde locului de formare a vectorului undei δ in planul orizontal: – In tipul A : orientat anterior intre +30 si +120 – In tipul B: orientat intre +30 si -60.
Tipul A - unda delta - QRS (+) in precordialele drepte si stangi
tipul B- unda delta - QRS ( –) in V1
Tip B
TIPURI DE TAHIARITMII IN sdr WPW
A - circuit de reintrare: transmitere pe calea normala, reintrarea prin fascicului accesor (cel mai frecvent) B - fibrilatie atriala cu ritm ventricular rapid C - circuit de reintrarea: transmitere prin facsiculul accesor, reintrarea prin calea normala
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE TAHICARDIA VENTRICULARA RITM IDIOVENTRICULAR ACCELERAT FLUTTERUL VENTRICULAR FIBRILATIA VENTRICULARA TORSADA VARFURILOR
ARITMII VENTRICULARE
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE bătăi premature de origine ventriculara care survin izolat, sistematizat sau în salve,
– survin precoce, – nu au undă P, – sunt urmate de “pauza compensatorie”, – complexe QRS largite, bizare, deoarece
depolarizarea nu se transmite pe caile rapide – cu unde T negative (asemanatoare cu cele din
blocul de ramura) – Frecvente > 10/min, pot surveni succesiv in
grup sau daca > 6 batai successive= TV
MECANISM • Descarcarea ectopica ventriculara spre sfarsitul
diastolei • Cand realizeaza batai de fuziune cu activare sinusala
complex QRS intermediar ca morfologie • Intervalul de cuplare ( R precedent + R
extrasistolic) este, de cele mai multe ori, constant. – Un interval de cuplare variabil poate surveni atunci
cand exista mai multe focare ectopice. – O alungire progresiva a intervalului de cuplare
sugereaza un fenomen Wenkebach in circuitul de reintrare
• Mecanism de reintrare
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
CLASIFICARE – după morfologie
• Unică - EV monomorfe • Multiple - EV polimorfe
– după intervalul de cuplaj • identic - EV din acelaşi focar -
monotope • variabil
– EV din focare diferite- politope – sau parasistolie (de aceeaşi
morfologie) – In functie de gradul de sistematizare:
• interpolate • bigeminate, trigeminate, cuplete,
triplete, cu fenomen R/T
ELEMENTE DE MALIGNITATE A EsV • EsV frecvente • Salve de EsV consecutive (>3 succesive) • EsV multifocale:
– variaza locul de origine si aspectul QRS
• EsV suprapuse pe unda T a bataii precedente,
numite fenomen “R-pe-T”. – Unda T reprezinta perioada vulnerabila a ciclului
cardiac, si o EsV care incepe atunci are mai multe sanse sa declaseze o tahicardie sau fibrilatie ventriculara.
• Orice EsV post infarct (in perioada acuta, primele zile)
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
• Consecinte hemodinamice apar daca EsV sunt frecvente: – scaderea DC, – scaderea fluxului coronarian si – deficit de puls
• Cauze: – fumat excesiv, cafea/ceai, stari emotive la
pacientii sanatosi – boala coronariana/IMA – intoxicatie digitalica
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
EV cuplate
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
EXTRASISTOLELE VENTRICULARE
EV in salve
RITMUL IDIOVENTRICULAR ACCELERAT (RIVA)
Apare mai frecvent în IMA, semne de reperfuzie după tromboliză, dar şi în BAV gr III., intoxicaţie cu digitalice ECG
– QRS largi – frecvenţă 60-120/’ (daca ritm< 50/ = ritm
idioventricular – morfologie diferită, variabilă de la un acces la altul
• Durata scurta – Frecvent la pacientii cu IMA pot precede instalarea
unor aritmii severe: TV sau Fibrilatia ventriculara • Frecvent se instaleaza si se termina gradat • Nu necesită tratament
MECANISM: – automatism aanormal dependent de calciu
(automatism ectopic) ce afecteaza faza 4 a potentialului de actiune (depolarizarea diastolica.
– Cand RIVA este asociat cu intoxicatia digitalica mecanismul aritmogen esential este cel de trigger.
• Aspect extrasistolic, regulat, cu 5-30 complexe, tranzitor.
• La frecvente mai mari se diferentiaza cu greu de TV. – Prin focarul ectopic ce are frecventa 60-100 b/min.
TAHICARDIA VENTRICULARĂ • Succesiune rapidă, regulată de bătăi ventriculare ectopice • Frecvenţă= 120-300/’, usor neregulata • Severitate crescută • De obicei survine pe leziune miocardica avansata; prognostic sever (IC
instalata sau o instaleaza, soc cardiogen sau ischemie miocardica) • Poate precede fibrilatia ventriculara
• TV pot fi – Susţinute >30’’ – Nesusţinute <30’’
MECANISME
• Focar ectopic cu descărcare rapidă
• Mișcare circulară de reintrare cauzată de creșterea automatismului și deprimarea conducerii în anumite zone ale miocardului ventricular
• Focar parasistolic ventricular care actionează sporadic datorită unui bloc de ieșire
ECG • complexe QRS largi >0.12 sec., deformate aspect
BRD/BRS • activitate atrială (P) vizibilă uneori sau absente,
fără relaţie cu QRS (disociaţie A-V) • Rar – apar capturi ventriculare - complexe QRS
suple rezultat al impulsului sinusal trimis la ventriculi
• bătăi de fuziune - complex cu morfologie intermediară între cel de bază şi al TV
• Neinfluentata de compresiunea sino-carotidiana (dg dif de tahicardia atriala cu conducere aberanta)
TAHICARDIA VENTRICULARĂ
TV poate fi uniforma, cu fiecare complex similar cu cel precedent, sau poate fi polimorfic, schimbandu-si aspectul de la o bataie la alta.
• TV polimorfica este mai frecventa in sdr coronarian acut.
• TV uniforma este mai frecvent intalnita in infarcte cicatrizate; cicatricea de infarct ofera susbtratul pentru tahicardii ventriculare reintrante.
TAHICARDIA VENTRICULARĂ
Tahicardia Ventriclară Repetitiva
FORME DE TAHICARDIE VENTRICULARĂ
– repetitivă – bidirecţională – TV haotică (multifocală) QRS de morfologie şi orientare
diferite, precedând FiV
FLUTTERUL VENTRICULAR
• activări ventriculare cu frecvenţă 200-250/’, regulate • dispariţia liniei izoelectrice • NU pot fi diferenţiate complexe QRS , ST şi undele T • după 1-2’ trece în FIV
FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ Fibrilaţia ventriculară reprezinta dezorganizarea activităţii ventriculare, Frecvenţă 200-400/’, Activare venrticulara incompletă → oprire cardiacă ECG
– F:V: cu unde mari (şanse mari de defibrilare) – F.V. cu unde mici (<5mm - confundată cu asistola - linie izoelectrică)
MECANISME ÎN FIBRILAȚIE
Mecanismul de reintrare, • de cele mai multe ori precedat
de o EsV • In general generat in jurul
unui focar ischemic Apare mai frecvent la: • pacientii cu sdr de QT
prelungit • Pacienti cu BRD si ax deviat
la stg
FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
FIV cu unde mari
FIV cu unde mici
TORSADA VARFURILOR
• Este o forma unica de TV ce apare in special la pacientii cu interval QT prelungit.
• Intervalul QT este in mod normal 40% din ciclul cardiac complet.
• QT prelungit (d.o prin cresterea duratei T): – congenital, – Modificari electrolitice (in special hipoCa++, hipoMg+ si
hipoK+), – in timpul unui IMA. – Medicamente: antiaritmice, antidepresive triciclice,
fenotiazine, unele antifungice sau antihistaminice daca sunt luate impreuna cu eritromicina sau chinolone.
TORSADA VÂRFURILOR
Arata ca o TV care isi schimba mereu axul si amplitudinea. Este importanta diferentierea intre Torsada varfurilor si TV pentru ca tratamentul este diferit.
Stimulare prin pace-maker
CONDUCEREA ABERANTA
DIFERENTIEREA ARITMII SUPRAVENTRICLARE – ARITMII VENTRICULARE
CONDUCEREA ABERANTA - MECANISM
Uneori o EsA apare atat de devreme in ciclul urmator incat fibrele Purkinje nu au timp sa se repolarizeze complet pentru a se pregati pentru urmatorul impuls. In special ramura dr e mai lenta; cand unda de depolarizare initiata de EsA ajunge la ventriculi, ramura dr e inca in perioada refractara, iar unda de depolarizare trece numai prin ramura stg. Ariile miocardului ventricular care sunt activate de ramura dr se activeaza lent si procesul global de depolarizare dureaza mai mult; vectorul de depolarizare e distorsionat, rezultand un QRS larg, asemenator unei EsV.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL • In prezenta unei EsA unice de obicei exista un P care
precede complexul QRS larg. – Se examineaza cu atentie unda T pentru a vedea daca P
prematur nu e cumva inclus in T. • Daca sunt mai multe Es consecutive dg diferential intre
TPSV si TV e mai dificil. – Elemente clinice:
• TPSV inceteaza la masajul carotidian • 75% din TV prezinta disociatie AV: unda de tun la
nivelul jugularei datorat sistolei ventriculare inainte de sistola atriala; atriile se contracta cu mitrala si tricuspida inchise si presiunea este transmisa retrograd pe jugulare
– Elemente ECG: • Evidentierea disocierii • Bataile de fuziune • Aspectul deflexiunii initiale
CONDUCEREA ABERANTA – Dg ECG
• Evidentierea disocierii (ritm P diferit de cel al QRS): – In TPSV, P vizibile au o relatie 1:1 cu complexele QRS. – IN TPSV undele P sunt unde retrograde, cu o deflexiune
pozitiva in AVR si una negativa in D II.
• Bataile de fuziune sau de captura (doar in TV) – Apar cand un impuls atrial reuseste sa treaca prin nAV in
acelasi timp cu un impuls ventricular si este raspindit in miocardul ventricular. Cele doua impulsuri se unesc sa depolarizeze ventriculii, producand un QRS morfologic partial supraventricular si partial ventricular.
• Aspectul deflexiunii initiale: – In TPSA cu aberatie de conducere deflexiunea initiala a
QRS este de obicei in aceeasi directie cu a complexului QRS normal.
– In TV, deflexiunea initiala este frecvent in directie opusa.
BATAIE DE FUZIUNE
FENOMENUL ASHMANN • Intalnit frecvent in Fi.A ca o aberatie de conducere a unei batai
SV ce apare dupa un QRS precedat de o pauza lunga. • Mecanism: ramurile fasciculare is reseteaza ritmul de
repolarizare in functie de lungimea bataii precendente. – Daca bataia precedenta a fost cu mult timp in urma, fasciculul se
repolarizeaza lent. Daca inainte ca repolarizarea sa fie completa, un alt stimul SV trece prin nAV, conducerea va fi blocata de a lungul caii normale si se va inscrie un QRS larg.
FiA, producand pauze lungi sau scurte intre QRS datorita conducerii variabile a complexelor QRS, este cadrul propice producerii acestui fenomen