ARITMII CARDIACE INTRODUCERE.pdf

8/14/2019 ARITMII CARDIACE INTRODUCERE.pdf

1/69

CURSURI CARDIOLOGIE & MEDICINA INTERN

PentruSTUDENTI & MEDICI

2012 2013

Conf. Dr. Ioan BostacaUniversitatea de Medicin Gr.T.Popa IASI

CURS 9/29 X 2012


2/69


3/69

NS fasciculul Thorel (internodal posterior); fasciculul Wenckenbach (internodal mijlociu); fasciculul Bachmann (interatrial)

ATRII

nodul atrio-ventricular ;

fasciculul His

ram drept ram stng

fasciculul anterior stng [i fasciculul posterior stng ;

re]eaua Purkinje

miocard de lucru


4/69


5/69

NS fasciculul Thorel (internodal posterior); fasciculul Wenckenbach (internodal mijlociu); fasciculul Bachmann (interatrial)

ATRII

nodul atrio-ventricular ;

fasciculul His

ram drept ram stng

fasciculul anterior stng [i fasciculul posterior stng ;

re]eaua Purkinje

miocard de lucru


6/69

C\i de scurtcircuitaresau

C\i atrio-ventriculare directe

Fasciculul Kent (atrio-ventricular, f\r\ a trece prin jonc]iuneaA-V) sindromul WPW

Fasciculul James (atrio -jonc]ional) sindromul P-Q scurt sau

sindromul Lown-Ganong-Levine ( LGL)

Fibrele Manheim - ntre jonc]iune [i ventricul


7/69


8/69


9/69

POTEN IAL DE REPAUS (de membran )POTEN IAL DE AC IUNE

CANALE SELECTIVEde Na +

de Cade KIf

POMPE ACTIVETRANSPORTORI ( exchangers)REINTRARECONDUCERE ASCUNS


10/69


11/69


12/69


13/69


14/69


15/69


16/69


17/69


CANALE SELECTIVEde NAde Cade KIf



18/69

Elemente de electrofiziologie

Propriet\]ile fundamentale ale sistemului excito-conductor: automatismul : proprietatea celulelor de a se depolariza spontan; excitabilitatea : proprietatea celulelor de a r\spunde la un stimul extern; refractoritatea(proprietatea celulelor de a nu r\spunde la un stimul ntr-o anumit\ perioad\ sau de a r\spunde diferit n timpul perioadei PA)

perioada refractar\ absolut\ sau efectiv\ proprietateacelulelor de a nu r\spunde deloc ntr-o anumit\ perioad\ perioada refractar\ relativ\, n care un stimul precoce poate fi

urmat de un r\spuns eficient sau ineficient sau repetitivse produc mai multe r\spunsuri la un singur

stimul

Conducerea impulsului depinde de excitabilitate [i starea refractorie a c\ii de conducere, [ieste diferit\ n diferitele por]iuni ale sistemului excito-conductor.


19/69

Electrofiziologie fundamental Poten ialul de repaus

Gradientul (poten ialul) transmembranar este men inutcu interiorul celulei negativ comparativ cu mediulextracelular Prin distribu ie inegal a ionilor din interiorul/exteriorulcelulei:

Na+

exteriorul interiorul celuleiCa + exteriorul interiorul celuleiK+ interiorul exteriorul celulei

CANALE SELECTIVEPOMPE ACTIVE pentru IONITRANSPORTORI ( exchangers)


20/69

Elemente de electrofiziologiePOTEN IALE: poten]ialul de repaus (90 mV) poten]ial prag (60 mV) poten]ial de ac]iune care se declan[eaz\ la momentul atingerii poten]ialului-prag, fenomen

care este caracteristic celulelor cu automatism propriu, datorit\

DEPOLARIZ RII DIASTOLICE LENTE (SPONTANE).


21/69


22/69


23/69

Canalele de Na+


24/69


25/69

ECG i Poten ialul de membran a celulelor ventriculare

Faza 0 Depolarizarea rapid

Perioada refractar absolut Canalele rapide de Na + nchise

Perioada refractar

relativ

Fluidul extracelular


26/69


CANALE SELECTIVEde NAde Cade KIf



27/69

Curen i de membran care genereaz poten ial de

ac iuneCurent Descriere Faza PA Mecanism Clon Gen


28/69


29/69


30/69


31/69


32/69


33/69


34/69


35/69

I. Tulbur ri ale automatismului cardiac se realizeaz prin: modificri (coborri) ale pragului de excitabilitate (potenialului-prag),facilitnd declanarea potenialului de aciune la o pant mult mai joas a depolarizrii diastolicelente; modificri ale pantei de depolarizare (nclinaie mai mare, atingndu-se mai repede potenialul-prag, fa de modul normal); apariia de postpoten iale imediat dup repolarizare, ca r spunsuri repetitive spontane

sau induse (la sfr itul fazei 3i nceputul fazei 4 apar postpoteniale oscilatorii care, dac au oamplitudine suficient pentru a atinge potenialul--prag, declaneaz un r spuns automat).


36/69


37/69

Curent (Canal) If f=funny


38/69


39/69


40/69


41/69

Teoria focal presupune exacerbarea automatismului unuifocar care are o frecven mai mare fa de frecven a noduluisinusal i imprim ritmul s u, suprimnd activi-tatea noduluisinusal; aceast exacerbare a automatismului poate ap rea spontan,

n celulele sistemului excito-conductor, sau poate fi indus decatecolamine, hiper-potasemie, hipercalcemie, hipoxie, acidoz saude intoxica ia digitalic .


42/69

RITM NORMAL ARITMIE ATRIAL

AV septumSept AVAtriu

Ramstng

Ram drept VentriculiHIS

Nod AV

Nod sinusal

Nod AV

Ventriculi

Nod sinusal Atriu


43/69

Conducerea ascuns :

un stimul ajuns la jonciunea atrio-ventricular penetreaz complet sau incomplet (situaie ncare creeaz perioada refractar pentruurmtorul stimul)

apare o anomalie a conducerii pentrustimulii subsecven i care vin dup primulstimul, prin conducerea ascuns apreceden ilor.


44/69

II. Tulbur ri ale conducerii impulsului cardiac se produc prin:

conducerea decremen ial blocul unidirec ional

reintrare.

lb l d l l


45/69

Tulburari ale conducerii impulsului


46/69


47/69


48/69


49/69


50/69

Clasificarea aritmiilor Clasificarea aritmiilor se bazeaz pe datele patogenice expuse mai sus, artimiile fiind gene prin:

I. Tulbur ri n formarea impulsului

II. Tulbur ri n conducerea impulsuluiIII. Tulbur ri mixteIV. Ritmul de pacemaker


51/69

I. Tulbur ri n formarea impulsului 1. normotope sau sinusale :

tahicardia sinusal; bradicardia sinusal; aritmia sinusal respiratorie; aritmia sinusal nerespiratorie; oprirea sinusal.2. heterotope sau ectopice : atriale: EsA, tahicardia atrial, fibrilaia atrial, flutterul atrial,

wandering pacemaker; ventriculare: EsV, tahicardia ventricular , flutterul ventricular,

fibrilaia ventricular , torsada vrfurilor; pasive sau ritmuri de sc pare: atriale, ventriculare, joncionale.


52/69


53/69

III.Tulbur ri mixte1. disociaia atrio-ventricular (atenie la diagnosticul diferenial cu bloculatrio-ventricular total);2. sindromul WPW, care are ca substrat anatomic fibrele Ke(atrio-ventriculare, cu scurtcircuitarea jonciunii atrio-ventriculare), fibre care vinla nivelul atriilor i ajung la nivelul ventriculelor sub jonciunea atrio-ventricular ; secaracterizeaz prin scurtarea intervalului PR i apari ia undei delta ;3. sindromul LGL ( Lown-Ganong-Levine ) care are ca substrat anatomic fibreJames i se caracterizeaz prin scurtarea intervalului PR ;4. parasistolia : exist centri cu mare protecie, care i sporesc automatismulmanifest blocarea stimulilor din afar , dar nu i pentru cei din interiorul focarulu parasistolic, care se manifest competitiv cu ritmul dominant;5. ritmul sinusului coronar i atrial inferior.

Sindromul nodului sinusal bolnav (sick sinus syndrome)Sindromul sinusului carotidianSindromul QT lungSindromul QT scurtSindromul Brugada


54/69


55/69


56/69


57/69

lipotimiile i sincopa

apar ndeosebi n tulbur ri de conducere, darin tahiaritmiile cu ritm foarte rapid, la instalare

sau prin scderea dramatic a debituluicardiac/cerebral), culminnd cucrize Adams-Stookes , atunci cnd debitul cerebralscade datorit sistolelor ineficiente;


58/69

angor func ional , care se declaneaz n contextultahiaritmiilor; oc cardiogen n scderile tensionale foarte mari; edemul pulmonar acut prin creterea presiuniivenocapilare pulmonare;

moartea subit , n tulbur rile de ritm ventriculareAritmiile ventriculare sunt cauza cea mai frecvent a mor ii

subiteMajoritatea mor ilor subite se produc la persoane care nu cuno teau

o boala de inim n antecedente sau f r anamnez de aritmii

ventriculare (sunt inaugurale i nea teptate ca i moartea subit)Medicamentele care scad inciden a aritmiilor ventriculare nu scad

(chiar pot s creasc !) riscul MORTII SUBITE tratamentul poateagrava evolu ia bolii de baz care genereaz aritmia ventricular


59/69

La examenul obiectiv se va consemna cu atenie:1. frecven a pulsului a) ritm regulat mai mic de 40/min posibilitate de bloctotal sau bloc a-v 2/1; bloc sinoatrial sau boala noduluisinusal; b) ritm regulat ntre 40-60/min posibilitate de: ritm joncional; bradicardie sinusal;

c) ritm regulat ntre 100-150/min posibilitate detahicardie sinusal;d) ritm regulat mai mare sau egal cu 150 bti/min posibilitate de: flutter atrial cu conducere 2/1; tahicardie paroxistic supraventricular .


60/69

Ritm regulat 150 bti/minse faceproba compresiunii sinusului carotidian, cu urm toarele rezultate posibile:

r rirea progresiv a ritmului i revenirea la valoarea ini ial (tahicardia sinusal ); stoparea tahicardiei, cu restabilirea unui ritm sinusal (50% din situa ii) sau nici o influen asupra ritmului tahicardic (tahicardie paroxistic supra-ventricular );

reducerea brusc a ritmului, iar la terminarea compresiunii se revine la acela i ritm(flutterul atrial cu bloc atrio-ventricular 2/1 cu demascarea undelor de flutter, sub controlelectrocardiografic, n deriva ia V1);

e)ritm regulat 200-250/min posibilitate detahicardie ventricular

f)ritm regulat cu frecven a mai mare de 250/min posibilitate deflutter ventricula r

g) ritm neregulat cu frecven a 60-110/min posibilitate de: aritmie sinusal respiratorie sau nerespiratorie aritmie extrasistolic (atrial sau ventricular ) fibrilaie atrial flutter atrial cu bloc atrio-ventricular variabil


61/69

Examenul fizich) ritm neregulat cu frecven a mai mare de 110/min

posibilitate de:

fibrila ie atrial flutter atrial

tahicardie atrial cu bloc.


62/69

Examenul fizic

Pulsul jugular vizibil apare n:

tahicardia paroxistic atrial cu blocsauflutterul atrial.


63/69

2. zgomotele cardiace

a) Zg. 1 accentuat apare n condiiile unui interval PR scurt (nsindroamele de preexcitaie: WPW, LGL)

b) Zg. 1 prezint variaii ale intensitii n fibrilaia atrial, flutteratrial cu bloc atrio-ventricular variabil, tahicardia ventricular , bloc atrio-ventricular total

c) Zg. 1 este constant n tahicardia sinusal, tahicardiaatrial, flutter atrial cu bloc atrio-ventricular 2/1.


64/69

3. tensiunea arterial n fibrilaia atrial exist o fals hipotensiunearterial;

este variabil n tahicardia ventricular ; este pr buit n ocul cardiogen datorit

insuficienei de pomp; n blocul atrio-ventricular total apare ohipertensiune arterial de cauz cardio-vascular .


65/69

Electrocardiografia-standard

RS versus Ritm de nlocuire

(fibrila]ia atrial\, flutterul atrial, b\t\i de sc\pare, ritmul de pacemaker ) m\surarea intervalelor : PR (care este sc\zut n sindroamele de preexcita]ie), RR ,QT (care este alungit n sindromul congenital de QT alungit [i determin\ o

predispozi]ie pentru aritmii ventriculare de tip torsada vrfurilor ) se practic manevra de compresiune a sinusului carotidian (sub control ECG) n cazul bradicardiilor se poate efectua testul la atropin\ (este un test de excluderea diagnosticului de boal\ a nodului sinusal, atunci cnd se dubleaz\ frecven]acardiac\); se poate efectua testul la efort (dac\ frecven]a cardiac\ nu cre[te satisf\c\tor,atunci devine plauzibil diagnosticul de boal\ a nodului sinusal); pentru depistarea EsVsau a tahicardiei ventriculare de efort ;


66/69

Electrocardiografia endocavitar se efectueaz atunci cnd electrocardiografia-standard nu esteconcludent pentru diagnostic;

este util att pentru diagnosticul de boal a nodului sinusal, ct i pentrudemascarea unei activit i atriale ectopice sau a electrogramei fasciculului His(se poate stabili sediul blocului).

De asemenea, se pot practica teste electrofiziologice de provocare i stopare aaritmiei prin sond intracavitar ; metoda overdriving : folosirea unor frecven emai mari dect frecven a stimulului patologic poate determina stoparea aritmiei i favori-zarea instal rii ritmului sinusal.

se poate efectua electrostimulare atrial rapid i se m soar TRS (timpulde recuperare sinusal , de la ultima contrac ie indus electric pn la reluareaactivit ii nodului sinusal; n mod normal, este mai mic de 1200-1400mili-secunde ; dep irea acestor valori face dovada bolii nodului sinusal). Cu

aceea i metod se poate determina timpul de conducere sinoatrial , care, ncondi ii fiziologice, este mai mic de120 milisecunde (orice dep ire a acestei valori atest boala nodului sinusal)


67/69


68/69

Electrocardiografia endoesofagian

se poate determina mai bineactivitatea electric atrial pentrudiagnosticul aritmiilor

supraventriculare.


69/69

Tehnici de mapping ECG se efectueaz o hart a zonelor cardiace cu

depolarizare diferit, fiind util ndiagnosticul sindroamelor de preexcita

ie.

Date post:	04-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	leonte-alecsandra
View:	263 times
Download:	8 times

ARITMII CARDIACE INTRODUCERE.pdf

Documents