Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2004 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVAUNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE TESTEMIANU

CZU Aprobat de Consiliul metodic central Al USMF Nicolae Testemianu cu nr. din

Autori: Vasile Lutan, Porfirie Cazacu, Andrei Iarovoi, Valeriu Gafencu Eleonora Bor, Stela Todira, Anatol Vinevschi Recenzeni: Aurelia Crivoi, profesor universitar Victor Vovc, profesor universitar

FIZIOPATOLOGIE MEDICALVol. II PROCESE PATZOLOGICE N ORGANE I SISTEME Curs teoretic Sub redacia profesorului universitar Vasile Lutan n cursul teoretic este expus caracteristica general (etiologia, patogenia, manifestrile, consecinele) i particularitile specifice ale proceselor patologice tipice localizate n diferite organe i sisteme.

Chiinu

2

CUPRINS PREFA 29. Fiziopatologia sistemului nervos centralconf. univ. Eleonora Bor

29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii transsinaptice 29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale 29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile sensibilitii Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central 29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptivantinociceptiv 29.4.1. Durerea 29.4.2. Nocicepia 29.4.3. Patogenia durerii patologice 29.4.4. Sistemul antinociceptiv 29.4.5. Patologia nocicepiei 29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ 29.6. Dereglrile somnului 29.7. Dereglrile contiinei 29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare. Nevrozele. 29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei Fiziopatologia glandelor endocrineProf. univ. V.Lutan

30.2. Fizioopatologia suprarenalelor 30.2.1. Hipo- i hipersecreia glucocorticosteroizilor. 30.2.2. Hipo- i hipersecreia mineralocorticosteroizilor. 30.2.3. Hipo- i hipersecreia androcorticosteroizilor. 30.3. Fizioopatologia tiroidei 30.3.1. Hiposecreia hormonilor tiroidieni. 30.3.2. Hipersecreia hormonilor tiroidieni. 30.4. Fiziopatologia paratiroidelor 30.4.1. Hiposecreia parathormonului. 30.4..2. Hipersecreia parathormonului. 30.5. Fizioopatologia gonadelor 30.5.1. Hiposecreia estrogenelor. 30.5.2. Hipersecreia estrogenelor. 30.5.3. Hiposecreia progesteronului. 30.6. Fizioopatologia pancreasului endocrin 30.6.1. Insuficieba insulinic. 30.6.2. Insulinirezistena Fiziopatologia sistemului sanguin Prof. univ. P.Cazacu 31.1. Modificrile volumului total al sngelui 31.1.1. Normovolemiile 31.1.2. Hipervolemiile 31.1.3. Hipovolemiile 31.1.3. Hemoragia 31.2. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul eritrocitar 31.2.3. Modificrile cantitative n sistemul eritrocitar 31.2.3.1. Eritrocitozele 31.2.3.2. Anemiile

30.1. Fiziopatologia hipofizei 30.1.1. Hipo- i hipersecreia hormonului somatotrop 30.1.2. Hipo- i hipersecreia hormonului adrenocorticotrop 30.1.3. Hipo- i hipersecreia hormonului tireotrop 30.1.4. Hipo- i hipersecreia hormonilor gonadotropi

3

31.3. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul leucocitar 31.3.1.1. Modificrile calitative ale leucocitelor 31.3.2. Modificrile cantitative ale leucocitelor 31.3.2.1. Leucocitozele 31.3.2.2. Leucopeniile 31.3.2.3. Hemoblastozele 31.3.2.4. Leucozele 31.3.2.4.1. Etiologia leucozelor ca i a altor tumori este multelateral studiat dar defenitiv nu e stabilit. 31.3.2.4.2. Patogenia leucozelor 31.3.2.5. Limfoamele 31.4. Procese patologice tipice i schimbrile reactive n sistemul trombocitar 31.4.1. Trombocitozele 31.4.2. Trombocitopeniile 31.4.3.Ttrombocitopatiile Fiziopatologia echilibrului fluidocoagulant Prof. univ. P.Cazacu 32.1 Hipercoagularea. Sindromul trombotic 32.1.1. Tromboza 32.1.2. Sindromul trombotic 32.2. Hipocoagularea. Sindroamele hemoragice 32.2.1. Sindroame hemoragice de natur vascular. 32.2.2. Sindroame hemoragice de natur trombocitar. 32.2.3. Sindroame hemoragice de natur plasmatic. 32.2.4. Sindroame hemoragice determinate de activarea 32.2.5. Sindroame hemoragice datorite activrii exagerate a sistemului fibrinolitic. 32.2.6. Coagulopatii determinate de consumul exagerat al unor factori ai coagulrii. 32.2.6.1. Principiile terapiei coagulrii intravasculare diseminate (CID)

32.2.6.2. Teste obligatorii pentru depistarea sindromului CID Fiziopatologia sistemului cardiovascular Conf. univ. A.Iarovoi 33.1. Insuficiena cardiac. 3.1.1.Insuficiena cardiac prin alterri ale miocardului 33.1.2.Insuficiena cardiac prin perturbri ale umplerii diastolice 33.1.3.Dereglarea circulaiei coronariene. Insufuiciena cardiac coronarogen 33.1.3.2. Mecanismele de alterare a miocardului n insuficiena coronarian 33.1.3.3. Efectele reperfuziei postocluzionale ale miocardului 33.1.3.4. Insuficiena circulatorie cardiac coronarogen 33.1.4.Insuficiena cardiac prin suprasolocitarea funcional a cordului 33.1.4.1. Suprasolicitarea funcional a cordului 33.1.4.2. Mecanismele de compensare ale deficitului funcional cardiac 33.1.5.Factorii patogenetici de baz ale insuficienei cardiace 33.1.5.1 Tulburarea aprovizionri cu energie a cardiomiocitelor 33.1.5.2 Alterarea aparatului membranar i a sistemelor enzimatice ale cardiomiocitelor 33.1.5.3. Dezechilibrul hidroelectrolitic n cardiomiocite 33.1.5.4.Tulburarea reglrii neuroumorale a funciei cordului 33.2.1 Insuficiena mitral 33.2.2 Stenoza mitral . 33.2.3 Insuficiena aortic. 33.2.4 Stenoza aortic . 33.2.5 Insuficiena tricuspidian 3.2.6 Stenoza tricuspidian 33.2.7.Viciile cardiace congenitale 33.3.1. Aritmiii datorate dereglrii automatismului nodulului sinusal 33.3.2.Aritmii datorate dereglrilor excitabilitii miocardului. Extrasistoliile 33.3.3. Aritmiile datorate tulburrilor de conductibilitate

4

3.5.Procese patologice n vasele sanguine. Tulburri circulatorii ca urmare a insuficienei vasculare 33.5.1. Hipertensiunea arterial (HTA) sistemic 33.5.1.1. Hipertensiunea arterial esenial ( HTAE) 33.5.1.2. Hipertensiunile arteriale secundare (simptomatice). 33.5.2. Hipertensiunea n circulaia mic. 33.5.3. Hipotensiunea arterial 33.5.3.1. Hipotensiunea arterial patologic 33.5.3.2.Hipotensiunea arterial patologic cronic Fiziopatologia respiraiei externe Prof. univ. V.Lutan 34.1. Dereglrile ventilaiei pulmonare. 34.1.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor ventilaiei pulmonare. 34.1.1.1.Procese patologice integrale i modificarea compoziiei sngelui. 34.1.1.2. Procese patologice n arcul reflex respirator 34.1.1.3.Procese patologice n cutia toracic. Restricia pulmonar extraparenchimal. 34.1.1.4.Procese patologice n parenchimul pulmonar. Restricia pulmonar intraparenchimal. 34.1.1.5. Obstrucia cilor aeroconductoare superioare. 34.1.1.6. Obstrucia cilor aeroconductoare inferioare. 34.1.2.Manifestrile i consecinele dereglrii ventilaiei pulmonare. 34.2. Dereglrile difuziei gazelor n plmni 34.2.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor difuziei alveolocapilare. 34.3. dereglrile perfuziei sanguine a plmnilor 34.3.1. Etiologia i patogenia general a dereglrilor perfuziei pulmonare. 34.4. Dereglrile transportului gazelor 34.4.1.Etiologia i patogenia general a dereglrilor tansportului oxigenului i a dioxidului de carbon. Fiziopatologia aparatului digestiv

Conf. univ. V.Gafencu 35.1. Dereglrile motivaiei alimentare 35.2. Dereglrile masticaiei. 35.3. Dereglarea secreiei salivei 35.4. Dereglrile deglutiiei. Disfagia. 35.5. Dereglrile secreiei gastrice. 35.6. Dereglrile tonicitii i motilitii stomacului. 35.7. Chimostaza gastric. Refluxul duodeno-gastric. 35.8. Greaa. Voma fiziologic i patologic. 35.9.Dereglrile funciilor protective (antiulcer) ale stomacului. 35.10. Dereglrile funciei pancreasului 35.11. Dereglrile secreiei i evacurii bilei. 35.12. Dereglarea funciilor intestinului subire. 35.13. Dereglrile motilitii intestinului subire 35.14. Dereglreae funciilor intestinului gros Fiziopatologia ficatului Prof. univ. P.Cazacu 36.1. Insuficiena hepatic 36.1.1. Etiologia insuficienei hepatice. 36.1.2. Clasificarea insuficienei hepatice 36.1.3. Patogenia insuficienei hepatice 36.1.4. Studiul experimental al insuficienei hepatice 36.1.5. Tulburrile funciilor metabolice n insuficiena hepatic 36.2. Tulburrile biliogenezei i biliosecreiei 36.3. Colestaza 36.4. Colemia 36.5. Acolia 36.6. Icterele i hiperbilirubinemiile 36.7. Litiaza biliar 36.8. Dereglarea funciei antitoxice a ficatului 36.9. Coma hepatic Fiziopatologia rinichiuluiConf. univ. Stela Todira, conf. univ. A.Vinevschi

37.1. Dereglrile filtraiei glomerulare

5

37.2. Dereglrile reabsorbiei canaliculare 37.3. Dereglrile secreiei tubulare 37.4. Dereglrile evacurii urinei 37.5. Dereglrile funciei endocrine a rinichilor. 37.6. Insuficiena renal. PREFA n volumul I Fiziopatologie medical. Nozologie general au fost expuse legitile generale ale originei, apariniei, evoluiei i rezoluiei proceselor patologice tipice. n volumul actual Fiziopatologie medical. Procese patologice n organe i sisteme sunt expuse particularitile proceselor patologice tipice localizate n diferite organe i sisteme ale organismului i dereglrile funciilor organelor i sistemelor afectete de procese patologice. Toate procesele patologice tipice cu localizare concret se manifest prin dou categorii de fenomene: fenomene tipice nespecifice caracteristice pentru procesul patologic (leziuni celulare, distrofii celulare, inflamaie, dereglri microcirculatorii i a.) i manifestri specifice pentru organul (sistemul) afectat. Astfel Fiziopatologia special descrie evoluia i manifestrile procesului patologic tipic localizat n fiecare organ.

6

29. FIZIOPATOLOGIA SISTEMULUI NERVOS CENTRAL29.1. Dereglrile funciei neuronului i transmiterii transsinaptice 29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale 29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile sensibilitii Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central 29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptivantinociceptiv 29.4.1. Durerea 29.4.2. Nocicepia 29.4.3. Patogenia durerii patologice 29.4.4. Sistemul antinociceptiv 29.4.5. Patologia nocicepiei 29.5. Dereglrile funciei sistemului nervos vegetativ 29.6. Dereglrile somnului 29.7. Dereglrile contiinei 29.8.Dereglrile activitii nervoase superioare. Nevrozele. 29.9. Dereglrile licvorogenezei i licvorodinamicei

7

Dereglrile funciei neuronului i transmiterii transsinaptice29.1.

Neuronul este unitatea structural i funcional de baz a sistemului nervos, specializat n recepionarea stimulilor din mediul intern i cel extern, conducerea impulsurilor spre structurile nervoase centrale, prelucrarea informaiei primite, elaborarea i n transmiterea comenzilor spre organele efectoare. Din punct de vedere funcional, distingem neuroni motori, senzitivi i asociativi. Neuronii senzitivi recepioneaz stimulii din mediul extern i cel intern, precum i nemijlocit de la structurile inervate prin dispozitive specializate receptori. Neuronii motori (efectori) prin axonul lung inerveaz organele efectoare (muchi, glande, vase sanguine). Din acetea fac parte celulele piramidale

din scoara cerebral, motoneuronii din coarnele anterioare medulare, celulele Purkinje din scoara cerebeloas, neuronii vegetativi cerebrali i spinali. Neuronii de asociaie (intercalari) fac relaii ntre neuronii senzitivi i cei motori. Neuronii se refer la celule excitabile posed proprietatea de a genera impulsuri electrice (nervoase) la aciunea stimulilor de diferit natur. Or neuronii transform diversele tipuri de energie mecanic, termic, chimic, fotonic ntr-un singur fel de energie electric. Excitabilitatea precum i proprietatea de a conduce fr decrement impulsul electric are la baz procesele electrochimice la nivelul membranei citoplasmatice a neuronului. n repaus neuronii, menin o diferen de potenial electric de ambele suprafee ale membranei citoplasmatice. Aceast diferen este numit potenialul membranar de repaus (PRM) i este egal cu circa 65 mV. Deoarece sarcina total n exteriorul membranei este arbitrar definit ca fiind egal cu zero, potenialul membranar de repaus este negativ (65 mV). n diferii neuroni PRM poate varia de la 40 mV pn la 80 mV.

8

PRM rezult din doi factori: distribuia neuniform n interiorul i exteriorul celulei a ionilor cu sarcin pozitiv (Na+ i K+ ) i cei cu sarcin negativ (aminoacizii i proteine) i permeabilitatea selectiv a membranei pentru unii din aceti ioni (Na+ i K+). Distribuirea inegal a ionilor cu sarcin pozitiv de ambele pri ale membranei celulare este meninunt de pompa Na+-K+. Activitatea pompei Na+-K+ menine n stare de repaus a neuronului situaia termodinamic instabil a asimetriei ionice intra extraneuronale, iar n perioada postexcitatoare reface gradientul de concentraie (i respectiv potenialul de repaus) anihilat n timpul excitaiei. n starea de repaus concentraia Ca2+ n hialoplasm este mai mic dect n spaiul extracelular i reticulul endoplasmatic. Gradientul de Ca2+ este meninut de activitatea pompei respective, care transport Ca2+ mpotriva gradientului de concentraie din hialoplasm n exteriorul neuronului i n reticulul endoplasmatic. Excitaia neuronului este asociat cu influxul ionilor de Ca n hialoplasm, iar n perioada postexcitatorie Ca2+ este repompat n

spaiul ectracelular i n reticulul endoplasmatic, restabilindu-se astfel gradientul de concentraie. Potenialul membranar al neuronilor poate fi considerabil i rapid modificat. Aciunea asupra neuronului a diferitor stimuli (electric, chimic, mecanic, fizic etc.) provoac iniial reducerea gradual a potenialului membranar cu 10 mV (de la valoarea 65 mV pn la 55 mV), ceea ce face membrana mult mai permeabil pentru Na+ dect pentru K+. Astfel de depolarizare numit depolarizare lent pn la o anumit valoare denumit critic este reversibil i nu provoac excitarea neuronului. n cazul, n care depolarizarea atinge valoarea critic (cca 50 mv) crete brusc permeabilitatea local a membranei pentru ioni n general i n special pentru Na+, ceea ce provoac depolarizarea rapid a membranei citoplasmatice i producerea potenialului de aciune survine excitaia neuronului. n procesul de excitaie membrana neuronului se depolarizeaz, dup ce urmeaz inversia n sens pozitiv al potenialului membranar, din care cauz potenialul de aciune devine egal cu 110120 mV, ceea ce depete cu mult potenialul de repaus.

9

Potenialul de aciune format la nivelul membranei corpului neuronului este propagat de-a lungul membranei axonului, n care au loc consecutiv procese electrochimice similare cu cele din membrana corpului neuronului cu consum de energie. Datorit acestui fapt amplitudinea impulsului electric generat de neuron nu este diminuat la momentul n care ajunge la terminaiunea axonal (transmitere fr decrement). n aa mod potenialul de aciune este propagat spre terminaiunile axonale, situate pe corpii sau dendritele altor neuroni, pe corpii altor celule inervate (muchi, glande, vase sanguine etc), realiznd legtura cu aceste structuri. n neuronii afereni succesiunea excitaiei este invers celei din neuronii efereni procesul este iniiat n terminaiunile senzitive (receptori) i propagat spre corpul neuronului). De regul, potenialul de aciune dureaz circa 1 ms, dup care survine repolarizarea membranei i restabilirea potenialului de repaus. Pn la momentul restabilirii potenialului de repaus neuronul rmne inexcitabil perioada refractar.

29.1.1. Tulburarea excitabilitii neuronale Excitabilitatea celulei este proprietatea de a intra n activitate sub influena unui stimul. Stimulul reprezint o modificare brusc de energie parvenit din mediul intern sau cel nconjurtor, care mrete permeabilitatea membranei celulare, produce depolarizarea membranei, formeaz potenialul de aciune i n sum produce excitaia celulei. Msur a excitabilitii este pragul de excitaie valoarea minim a stimulului, care provoac excitaia. Excitailitatea este funcie invers a potenialului de repaus hiperpolarizarea micoreaz excitabilitatea pn la inhibiia hiperpolarizant, n timp ce micorarea potenialului de repaus crete excitabilitatea. Etiologia. Excitabilitatea neuronului poate fi modificat de leziunile membranei neuronale, indus de diferi factori exogeni (aciuni mecanice, raze ionizante, temperatura sczut sau ridicat, curentul electric, substane chimice, factori biologici, toxinele neurotrope - tetanic, botulinic, factorii psihogeni) i endogeni (dismetabolisme, dishomeostazii, dizoxii, dereglri de perfuzie, factori imuni i enzimatici).

10

Patogenia. Mecanismul patogenetic general al dereglrlor excitabilitii se consider deficitul energetic exprimat prin diminuarea coninutului de ATP n celul, ceea ce consecutiv tulbur procesele intracelulare i membranare dependente de energie, n special activitatea pompelor ionice. n consecin, are loc suprasaturarea hialoplasmei neuronului cu ionii de sodiu i calciu, depolarizarea membranei, inhibiia depolarizant. Totoadt diferii factori etiologici posed i particulariti patogeneice specifice. Astfel, n caz de ischemie, paralel cu deficitul energetic, are loc aciunea asupra neuronului a excesului de glutamat, ceea ce provoac hiperstimularea lui, deschiderea canalelor N-metilD- aspartat, prin care se produce un influx majorat de Na+ i Ca2+, mrind concentraia acestora n citosol. Excesul de ioni de calciu n hialoplasm activeaz lipazele, proteazele, endonucleazele, lipooxigenazele intracelulare, ceea ce provoac leziunea organitelor (n particular a mitocondriilor), derglarea homeostaziei, degenerarea i moartea neuronului. n patogenia acestor modificri se mai

implic i ali factori patogenetici, cum ar fi acidul arahidonic, monoxidul de azot (NO) etc. Activarea peroxidrii lipidice poate de asemenea servi drept mecanism patogenetic de iniiere a patologiei neuronale. n cazul intensificrii peroxidrii lipidice (PL) au loc perturbri n activitatea pompelor ionice, ceea ce conduce la hiperactivarea neuronal. Peroxizii lipidici deregleaz mecanismul inactivrii enzimatice ale neuromediatorilor. Astfel, sub aciunea peroxizilor lipidici monoaminoxidaza (MAO) dezamineaz acidul gama-aminobutiric, ceea ce abolete efectul inhibitor al acestui mediator i mrete considerabil excitabilitatea neuronal. Neuronul posed un sistem propriu de potenare (sistem endogen de potenare) reprezentat de mesagerii secunzi (semnalizarea intracelular), care este capabil de a majora evident semnalul recepionat de neuron. O mare importan fiziologic n acest sistem are adenilatciclaz i fosfolipaza C, activate la rndul lor de proteinele G (aceste proteine se leag cu guanozintrifosfatul i guanozindifosfatul). Toxina vibrionului holerei deregleaz procesele

11

membranare, legate de activitatea proteinei G, care la rndul su activeaz sau inhib sistemul AMP-ciclic. Cofeina, teofelina crete concentraia intracelular de AMP-ciclic, care la rndul su crete excitabilitatea neuronal. Modificri de excitabilitate pot surveni i n cazul dereglrii homeostazei neuronului, potenate de abolirea proceselor regenerrii fiziologice intraneuronale, ce scade potenialul plastic celular. Hiperactivitatea neuronal este determinat i de dezechilibrarea proceselor de excitaie i inhibiie neuronal. n cazul creterii ponderii proceselor de excitaie poate surveni epileptizarea neuronului. Un rol primordial n reglarea endogen a excitabilitii neuronale l deine mediatorul inhibitor - acidul gama-aminobutiric, care induce inhibiia neuronal prin facilitarea intrrii ionilor de Cl n celul i blocarea canalelor ionice de calciu. Hiperactivitatea neuronal se poate produce i prin stimularea electric a neuronului, precum prin deaferentare neuronal. Efectul se explic prin mrirea sensibilitii neuronului n cazul denervrii i dereglrii proceselor de inhibiie a acestuia.

Creterea excitabilitii (hiperexcitabilitatea) La secionarea nervului captul distal care degenereaz n urmtoarele trei zile, i pstreaz excitabilitatea mrit. Scderea concentraiei extracelulare a ionilor de calciu produce o cretere nsemnat a excitabilitii, att de mare, nct impulsurile spontane declaneaz spasme musculare (sindrom tetanic). Indiferent de cauza tetaniei (paratireopriv, prin alcaloz, administrarea dozelor mari de vitamina D, lipsa de calciu la copii rahitici), n mecanismul de producere a tetaniei intervine scderea Ca2+ n snge. Efect similar are creterea K+ extracelular. Unele substane farmacologice (veratrina) au aciune direct asupra membranei, mrindu-i permeabilitatea pentru ionii de Na+ i, n consecin, micornd pragul de excitaie. Reducerea excitabilitii. O serie de substane chimice acioneaz deprimant asupra excitabilitii, fiind denumite factori stabilizatori ai membranei. Prin mecanisme,

12

care au fost analizate anterior, excesul interstiial de calciu ionizat precum i deficitul de K+ stabilizeaz membrana neuronului, cresc potenialul de repaus micornd excitabilitatea. Anestezicele locale (novocaina, lidocaina etc.) scad permeabilitatea membranelor pentru ioni i reduc excitabilitatea. Efect similar au i substanele liposolubile (alcoolul, eterul, cloroformul), blocnd canalele de Na+ i dereglnd procesul de generare a potenialului de aciune a membranei neuronale. Reducerea excitabilitii este provoacat i de substanele ce deregleaz procesul de repolarizare membranar (aconitina, batraxotoxina etc.) Dioxidul de carbon la presine mare (peste 40 mm Hg) micoreaz excitabilitatea neuronal. Numeroi factori (infecioi, traumatici, metabolici, hemoragici etc.) lezeaz neuronii motori i senzitivi din diferite segmente ale SN, realiznd sindromul neuronului motor central sau cel periferic. Ca exemple de afeciuni care au la baz leziuni ale neuronilor motori pot servi poliomielita anterioar acut i cronic, scleroza lateral amiotrofic, atrofia

muscular infantil, atrofia proximal ereditar neurogen, paraplegia spastic, siringomielia. Lezarea neuronilor motori se mai produce i n cazul proceselor tumorale i vasculare cu localizare n SNC, hernii ale discurilor intervertebrale, mielite etc. Lezarea neuronilor senzitivi de ctre diveri ageni etiologici realizeaz multiple sindroame, dintre care cele mai frecvent ntlnite sunt tabesul (sifilisul parenchimatos), Herpes Zoster (boal virotic produs de virusul varicelo-zosterian, cu modificri inflamatorii ale ganglionilor rdcinilor posterioare ale nervilor cranieni, care se manifest clinic prin dureri i tulburri de sensibilitate). 29.1.2. Dereglrile transmiterii transsinaptice Sinapsele reprezint conexiuni specializate, prin care se transmit influene excitante sau inhibitoare de la neuron la neuron sau la alt celul. Sinapsa interneuronal este locul de contact funcional ntre doi neuroni, care efectueaz un prim triaj al informaiilor. Prin intermediul ei, influxul nervos de la neuronul presinaptic induce excitaia sau

13

inhibiia neuronului postsinaptic sau numai i moduleaz excitabilitatea. Sosite prin fibrele presinaptice, impulsurile nervoase iniiaz rspunsurile propagate apoi prin celula postsinaptic, transmiterea nefiind o simpl sritur a potenialului de aciune de la neuronul presinaptic la cel postsinaptic, ci un proces mult mai complex, datorit faptului c membrana postsinaptic este electic inexcitabil. (Membrana postsinaptic este de regul sensibil numai la ageni chimici (sinapsa chimic). S-a dovedit i existena unor sinapse electrice, la nivelul crora transmiterea impulsului presinaptic asupra membranei neuronului postsinaptic se face printr-un curent de aciune). Sinapsa neuroefectoare, ca jonciune funcional ntre un neuron efector i celulele organelor aneurale executoare (jonciune neuromuscular sau neuroglandular), const din dou componente: un versant presinaptic, care conduce impulsul nervos, i un versant postsinaptic, care l primete. Microscopia electronic a artat c, dei butonul sinaptic (fibra terminal presinaptic) este aplicat pe membrana neuronului postsinaptic, nu exist un

contact fizic ntre cele dou membrane, ultimile fiind separate printr-un spaiu fanta sinaptic, ce conine o reea filamentoas intersinaptic i lichid extracelular. Aceasta asigur adezivitatea celor dou membrane, sugernd n acelai timp prezena unui sistem canalicular de legtur ntre teritoriul pre- i postsinaptic, totodat, reprezentnd o continuare a spaiului interstiial. Fanta sinaptic protejeaz eficient membrana postsinaptic de influena direct a depolarizrii presinaptice. Membrana care delimiteaz butonul este numit membran presinaptic, iar aceea a neuronului postsinaptic poart denumirea de membran subsinaptic (postsinaptic). n interiorul butonului presinaptic se conin numeroase mitocondrii i n medie 10000-15000 vezicule, care se mai numesc sinaptozomi i care conin stocate mici pachete de transmitor chimic responsabil pentru transmiterea sinaptic. Sinapsa mai conine mari concentraii de enzime, implicate n procesul de sintez, captare i inactivare a mediatorului.

14

Exist 6 categorii de sinapse interneuronale: axo-dendritice, axso-somatice, axo-axonale, dendrodendritice, dendrosomatice i somatosomatice. Prin intermediul transmiterii sinaptice impulsul nervos presinaptic induce n membrana postsinaptic, datorit mediatorului specific eliberat, fie o depolarizare (excitaie), fie o hiperpolarizare (inhibiie), deosebindu-se astfel dou tipuri funcionale de sinapse: excitatorii i inhibitorii. Aciunea excitatorie a sinapsei se manifest consecutiv eliberrii mediatorului specific al acestui tip de sinapse prin depolarizarea membranei postsinaptice i declanarea unui impuls n neuronul postsinaptic. Transmisia sinaptic chimic este condiionat de desfurarea concomitent i succesiv a unui ansamblu de procese biofizice i biochimice neuronale schematizate astfel. Sub aciunea unor enzime specifice n corpul neuronului presinaptic se sintetizeaz mediatorul chimic (neuro-transmitorul) specific respectivului neuron. Mediatorul sintetizat este transportat prin axon i depozitat n veziculele presinaptice, care migreaz i ader la membrana

presinaptic. n starea de repaus a neuronului presinaptic are loc eliberarea spontan i continu n fanta sinaptic a unei cantiti foarte mici de mediator prin difuziune sau prin exocitoza unui numr foarte mic de vezicule sinaptice aderate anterior la membrana presinaptic. Aceste cantiti mici de mediator produc variaii locale nensemnate ale potenialului membranei postsinaptice, care nu ating valoarea critic i nu declaneaz excitaia propagabil a acesteia. La excitaia neuronului presinaptic, influxul nervos ajunge la butonii axonali i produce o brusc cretere a permeabilitii membranei presinaptice pentru Ca2+. Concentraia crescut de calciu conduce la aderarea la membrana presinaptic a unui numr mare de vezicule presinaptice urmat de eliberarea rapid prin exocitoz a unei cantiti mari de mediator din vezicule n fanta sinaptic. Formarea n numr mare a complexelor mediator-receptor postsinaptic, care n funcie de tipul mediatorului i de tipul receptorilor postsinaptici, produce fie depolarizare fie hiperpolarizare local cu efecte funcionale excitatoare sau inhibitoare asupra celulei

15

postsinaptice (potenialele postsinsptice locale depolarizante sau hiperpolarizante, potenial de aciune sau frnarea generrii lui n neuronii postsinaptici, contracia sau relaxsarea celulelor musculare, stimularea sau frnarea secreiei celulelor executoare glandulare). Influxurile nervoase presinaptice induc prin intermediul mediatorilor chimici trei tipuri de modificri ale potenialului membranar de repaus ale celulelor postsinaptice: potenialele postsinaptice locale hiperpolarizante, poteniale depolarizante i poteniale postsinaptice de aciune propagate. Potenialele postsinaptice locale hiperpolarizante (PPSH) reprezint creteri locale ale diferenei de potenial a membranei fa de valoarea PRM. De regul PPSH scad local excitabilitatea celulei (cresc pragul de excitabilitate), de aceea mai sunt denumite poteniale postsinaptice inhibitoare IPSP. Un exemplu de mediator chimic generator de PPSH este GABA ( acidul gamaaminobutiric); cuplarea lui cu receptorul postsinaptic crete conductana canalelor de clor.

Potenialele postsinaptice locale depolarizante (PPSD) reprezint scderi locale cu 10- 40 mV ale diferenei de potenial a membranei fa de valoarea PRM. PPSD cresc local excitabilitatea celulei (scad pragul excitaiei propagabile), de aceea mai sunt denumite poteniale postsinaptice excitatoare (PPSE). Exemplu de mediator chimic generator de PPSD este acetilcolina. Sinapsele generatoare de PPSD sunt numite sinapse depolarizante, iar cele generatoare de PPSH sinapse hiperpolarizante. Potenialele postsinaptice de aciune propagate (PA) reprezint o variaie rapid i de scurt durat, de mare amplitudine (110-120 mV), a potenialului membranei manifestat prin depolarizarea acesteia urmat de o polarizare de sens invers. Datorit duratei mici PA se nregistreaz grafic sub forma unui vrf (potenial de vrf) . La sfritul PA conductanele membranei pentru Na i K revin la valorile din starea de repaus. n condiiile pstrrii continuitii anatomice a SN i a conexiunilor sale cu organele executoare, activitatea sa normal poate fi alterat de ctre factori

16

care afecteaz diversele procese biofizice i biochimice intraneuronale i transsinaptice, a cror ansamblu constituie substratul strilor de excitaie i inhibiie. Att generarea transinaptic a excitaiei ct i generarea transinaptic a inhibiiei sunt consecine ale strii de excitaie propagat a neuronilor presinaptici, unii elibernd mediatori chimici sinaptici excittori neuroni excittori - i alii elibernd mediatori chimici sinaptici inhibitori neuroni inhibitori. n timp ce starea de excitaie postsinaptic se poate propaga ca influx nervos celulifug ( PA propagat), starea de inhibiie postsinaptic nu se propag celulifug ca influx nervos, ci frneaz generarea i propagarea celulifug a excitaiei. Mediatorii i modulatorii chimici sinaptici. Termenul de mediator chimic sinaptic desemneaz o substan care ntrunete urmtoarele caliti: este sintetizat de o anumit categorie de neuroni, depozitat n vezicule presinaptice ale acestora, eliberat rapid n mare cantitate din terminaiile presinaptice n fantele sinaptice ca urmare a excitaiei neuronilor respectivi.

Mediatorul chimic mai este numit i neurotransmitor deoarece prin intermediul lui se realizeaz transmiterea sau blocarea transmiterii influxului nervos de la o verig la veriga urmtoare a arcurilor reflexe. Calitatea de mediator chimic sinaptic este n prezent indubitabil pentru acetilcolin (Ach), noradrenalin (NA sau norepinefrin), dopamin (DA), serotonin (5-HT), acidul gamaaminobutiric (AGAB) i glicin (GL). n realitate exist un numr mult mai mare de mediatori chimici sinaptici - acidul L-aspartic, Lglutamic, taurina, prolina, -alanina, histamina, substana P i a unei serii de peptide bioactive (opioide endogene i peptide neurointestinale ca gastrina i colecistokinina). Dup eliberarea mediatorului n fanta sinaptic i interaciunea cu receptorii de pe membrana postsinaptic aciunea mediatorului este ntrerupt prin intermediul a dou rpocese - recaptarea acestuia i rentoarcerea n butonul sinaptic i degradarea chimic nemijlocit n fanta sinaptic prin aciunea

17

enzimelor specifice (acetilcolinesteraza, monoaminoxidaza, catecol-O-metiltransferaza). Etiologia i patogenia dereglrilor transmiterii transsinaptice Dereglarea transmiterii sinaptice poate fi cauzat de aciunea diferitor factori patogeni, att exogeni, la nivelul neuronilor presinaptici i a structurilor postsinaptice ale organelor executoare. La nivelul neuronilor presinaptici pot fi afectate urmtoarele procese: sinteza mediatorilor i modulatorilor chimici (neurotransmitori i neuromodulatori); b) afectarea transportului transaxonal al mediatorului. c) stocarea mediatirilor chimici; d) eliberarea mediatorilor chimici; e) recaptarea mediatorilor chimici; La nivelul neuronilor postsinaptici pot fi afectate urmtoarele procese: a) formarea complexului activ mediator receptor; b) inactivarea mediatorului chimic.

Sinteza mediatorului chimic poate fi afectat de factorii, care modific fie concentraia precursorului mediatorului, fie activitatea enzimei (-elor) sintetizante. Concentraia precursorului poate fi modificat prin : a) creterea aportului exogen de premediator (de exemplu, administrarea 5-hidroxitriptofanului, precursor al serotoninei, crete ncorporarea lui n neuronii serotoninergici i consecutiv sinteza serotononei; administrarea de L-dopa, precursor al dopaminei, crete ncorporarea ei n neuronii dopaminergici i consecutiv sinteza dopaminei); b) administrarea substanelor, care stimuleaz sinteza premediatorilor (de ex., amantadina crete conversia tirozinei n DOPA, iar DOPA erste precursorul direct al dopaminei i indirect al noradrenalinei); c) stimularea neuronal cu sporirea captrii precursorilor (de ex., stimularea neuronilor colinergici favorizeaz captarea de ctre acestea a colinei i consecutiv sinteza acetilcolinei);

18

e) administrarea substanelor, care scad ptrunderea precursorului mediatorilor n neuroni, aa-zisul efect de embargou (de ex., hemicolina are efect embargou asupra colinei, limitnd astfel sinteza acetilcolinei); f) reducerea potenialului energenic, hipoxia provoac tulburri n transmiterea transsinaptic prin supresia proceselor sinaptice energodependente. Sinteza mediatorului necesit aciunea enzimei sintetizatoare. Activitatea enzimei sintetizatoare de neuromediatori poate fi dereglat prin: a) administrarea de acetilcolin halogenat sau a compuilor stirilpiridinici (n acest caz se inhib activitatea colinacetilazei i consecutiv sinteza acetilcolinei); b) administrarea alfa-metil-dopa reduce sinteza norepinefrinei din dopamin, transfo-rmndu-se ea nsi n alfa-metil-noreperinefrin - transmitor sinaptic fals fr activitate biologic; c) scderea activitii sau deficitul glutamicodecarboxilazei, enzimei care transform acidul glutamic n AGAB (n coree).

d) sinteza acidului gama- aminobutiric poate fi deprimat de semicarbazid, care blocheaz enzima respectiv sau de carena alimentar a piridoxinei, care este co-factorul acestei enzime. Afectarea transportului transaxonal al mediatorului. Mediatorul sintetizat n corpul neuronului este transportat spre terminaiunile nervoase prin microtubulii citoplasmatici formai dintr-o protein specializat tubulina. Anestezicele, enzimele proteolitice, colchicina etc., distrug aceste formaiuni, deregleaz transportul transaxonal, reducnd cantitatea de mediator n elementele presinaptice. De exemplu, hemocolina blocheaz transportul acetilcolinei spre terminaiile nervoase i prin aceasta tulbur transmiterea influenelor nervoase n sinapsele colinergice. Afectarea depozitrii mediatorului n terminaiile nervoase. Mediatorii se pstreaz n veziculele presinaptice n complex molecular cu ATP i proteine specifice. Unele substane pot tulbura

19

procesul depozitrii mediatorului. Aa, de exemplu, rezerpina mpiedic depozitarea norepinefrinei i serotoninei n veziculele presinaptice, iar betabungarotoxina altereaz transmiterea sinaptic chimic prin blocarea procesului de formare a veziculelor sinaptice. Afectarea eliberrii mediatorului chimic n unele cazuri, dei veziculele sinaptice sunt normale i membrana postsinaptic este sensibil la mediatorii chimici aplicai local ionoforetic, transmiterea sinaptic este afectat. Aceasta are loc n urmtoarele situaii: a) la creterea concentraiei ionilor de magneziu sau la aciunea toxinei botulinice are loc blocarea mecanismului de eliberare a acetilcolinei n sinapsa neuro-muscular; b) n sindroamele miastenice paraneoplazice (Eaton-Lambert) de asemenea intervine un deficit de eliberare a acetilcolinei; c) imipramina i amitriptilina scad eliberarea spontan a norepinefrinei, aceasta acumulndu-se n vezicule sinaptice exercit efecte antidepresive.

d) guanetidina bloceaz eliberarea norepinefrinei la nivelul terminaiilor axonale, datorit crui fapt se folosete n calitate de remediu antihipertensiv. Afectarea procesului de formare a complexului activ mediator-receptor. Substanele care au aceast aciune fac membrana postsinaptic insensibil la mediatorii chimici eliberai de influxurile nervoase sau aplicai local ionoforetic. n aceste cazuri potenialul de repaus de membran rmne normal. Exist dou tipuri de receptori acetilcolinici: nicotinici (aparin neuronilor ganglionilor vegetativi i muchilor striai) i muscarinici (aparin muchilor netezi, miocardului i glandelor). Astfel, d-tubocirarina blocheaz reversibil receptorii acetilcolinici nicotinici ai plcii neuromusculare, bromura de decametoniu i succinilcolina sunt ageni blocani de lung durat a acestor receptori, iar atropina blocheaz receptorii muscarinici ai muchilor netezi. Fenoxibenzamina blocheaz alfareceptorii, iar propranololul - -receptorii noradrenergici.

20

Derivaii fenotiazinici i buterofenonici bloceaz receptorii dopaminici, care aparin numai unor neuroni centrali suprasegmentari. Acest blocaj provoac sindroame extrapiramidale parkinsoniene medicamentoase. Stricnina blocheaz -receptorii pentru glicin i respectiv inhibiia postsinaptic. n miastenie se produce un blocaj al receptorilor acetilcolinici ai muchilor striai prin autoanticorpi (blocaj postsinaptic). Dereglarea funcionrii mecanismelor postsinaptice se exprim fie prin abolirea acestora fie prin potenarea lor. Atenuarea sau lipsa efectului la aciunea mediatorului asupra neuronului postsinaptic poate fi determinat de micorarea afinitii acestuia fa de receptorii specifici la aciunea antagonitilor sau a blocatorilor receptorilor, la formarea anticorpilor contra receptorilor, ceea ce modific afinitatea lor i anihileaz efectele mediatorului (de ex., n miastenie receptorii acetilcolinergici sunt blocai de anticorpi specifici ce determin dereglri n transmiterea neuro-muscular, pn chiar i blocul neuro-

muscular). Receptorul postsinaptic poate fi blocat (ecranat) de ctre membrana deteriorat sau modificat sub influena proceselor patologice (potenarea peroxidrii lipidice n membran). Amplificarea efectului mediatorului are loc la mrirea afinitii, sensitizarea receptorilor, mrirea numrului lor. De exemplu o deaferentare parial a neuronilor sau a fibrelor musculare duce la mrirea numrului receptorilor postsinaptici. Exist substane farmacologice activatoare ale receptorilor postsinaptici (sinaptomimetice), care prin prin fixare pe receptorii postsinaptici mimeaz efectele transmitorilor fiziologici. Astfel, nicotina are efect colinomimetic pe receptorii muchilor striai i neuronilor vegetativi ganglionari, metacolina are efect colinomometic pe receptorii muchilor netezi, cordului i glandelor. Fenilefrina are efect noradrenalinomimetic pe alfa-receptorii noradrenalinici, iar izoproterenolul are efect noradrenalinomimetic pe beta-receptorii noradrenalinici.

21

Afectarea procesului inactivrii mediatorului chimic Diveri ageni blocheaz enzimele inactivatoare a mediatorului, ncetinind sau fcnd imposibil disocierea complexului transmitor-receptor, ceea ce prelungete aciunea mediatorului i efectul fizioogic al acestuia. Astfel, antiacetilcolinesterazicele (ezerina, neostigmina, compuii fosforo-organici) blocheaz reversibil colinesteraza i prin aceasta descompunerea acetilcolinei. Antimonoaminoxidazele (pargilina, nialamida, tranilcipromina, iproniazida, izocarboxazida etc.) blochaez monoaminooxidaza, enzima inactivant a NA, dopaminei i serotoninei. Gabatransaminaza (GABAT; enzima inactivant a AGAB) este blocat de ctre acidul valproic (dipropilacetic) i de ctre vinil-AGAB. Datorit proprietii de a crete concentraia AGAB n structurile cerebrale acidul valproic este utilizat cu succes ca medicament antiepileptic. Dereglarea activitii autoreceptorilor localizai pe butonul sinaptic, care are un rol reglator important

de feed-back n procesul transmiterii transinaptice (n caz de elimenare excesiv a mediatorului, semnalele transmise de pe autoreceptori inhib secreia acestuia i invers). Astfel, potenarea efectului dopaminei (DA) pe DAautoreceptori faciliteaz eliminarea dopaminei. 2. Dereglrile funciei recepiei senzitive. Tulburrile sensibilitii Sensibilitatea reprezint o caracteristic de baz a materiei vii, care permite o echilibrare activ a ei cu mediul nconjurtor i o adaptare ct mai adecvat la noile cerine. Prin senzaie se subnelege recunoaterea contient a unui stimul ce acioneaz asupra organismului. Senzaia poate fi considerat ca un proces elementar; percepia este un proces care reclam compararea, diferenierea i integrarea ctorva senzaii. Sistemul nervos n ansamblu poate fi considerat ca fiind format dintr-un sistem de intrare (input) a informaiei, reprezentat de ctre receptorii senzoriali, un sistem de transmitere reprezentat prin fibrele nervoase, un sistem de

22

prelucrare(complexele neuronale din sistemul nervos periferic i central) i un sistem de ieire (output) i distribuie a mesajului spre organele efectoare. nformaiile referitoare la mediul ambiant SNC le recepioneaz prin intermediul organelor de sim (analizatorilor), specializate n perceperea i prelucrarea excitaiilor, precum i formarea senzaiilor. Structura analizatorului include: -poriunea periferic alctuit din receptori, care intr n contact direct cu agentul excitator; -calea de conducere a excitaiei de la periferie spre scoara cerebral; -veriga central reprezentat de o zon de proiecie a impulsurilor nervoase n scoara cerebral. Elementele morfo funcionale ale analizatorului sunt: 1) receptorul; 2) primul neuron senzitiv situat n afara SNC (de regul n ganglii); 3) al doilea neuron situat n mduva spinrii, bulbul rahidian sau mezencefal; 4) al treilea neuron situat n talamus sau

n corpul genuculat; 5) al patrulea neuron se gsete n scoara cerebral. Receptorii sunt celule nervoase specializate sau structuri celulare aneurale, care transform informaia coninut n diveri stimuli ai mediului n impulsuri nervoase, codificate n frecven. Proprietatea de a traduce diveri stimuli n impulsuri nervoase este comun tuturor neuronilor, dar receptorii sunt activai de modificri specifice, cu alte cuvinte, ei descarc impulsurile nervoase la intensiti-prag mai mici ale stimulilor adecvai. (Ca i orice neuron, receptorii pot descrca impulsuri i la stimuli neadecvai, ns numai n cazul dac intensitatea acestora este excesiv de mare). n funcie de localizare i natura excitantului, receptorii pot fi clasificai n extero-, proprio-, interoceptori. Exteroceptorii reprezint structuri specializate, i includ mecanoreceptorii, care percep contactul, durerea, poziia corpului, sunetul, fotoreceptorii, care informeaz asupra cantitii de lumin i a culorilor; chemoreceptorii, care percep compoziia chimic a mediilor i termoreceptori.

23

Proprioceptorii fac parte exclusiv din clasa mecanoreceptorilor i se implic n reglarea funciilor motorii ale organismului, semnaliznd velocitatea, tensiunea i gradul de scurtare a muchului. Interoceptorii (visceroceptorii) sunt specifici doar pentru sistemului nervos vegetativ, avnd proprietatea de a iniia procese generatoare de senzaii specifice, ct si de a regla funciile vegetative ale organismului. Nociceptorii detecteaz stimulii potenial nocivi ce pot provoca modificri frave biochimice, funcionale sau morfologice n esutul respectiv (nociceptori mecanosenzitivi, termosenzitivi, chemosenzitivi). Activitatea de rspuns a receptorului la aciunea stimulentului asupra receptorului include depolarizarea membranei receptorului, apariia i dezvoltarea potenialului receptor, apariia curenilor generatori, care rspndindu-se spre partea central a receptorului, provoac potenialul generator. Cile de conducere a sensibilitii senzitivosenzoriale. Potenialele de aciune senzitivo-

senzoriale sunt preluate de la nivelul receptorilor de ctre dendritele primului neuron senzitiv, situat, de obicei, n afara axului cerebro-spinal. Neuronii senzitivi constituie calea final comun, care transmite n SNC informaia sub forma unor poteniale de aciune (impulsuri nervoase). Axonii neuronilor senzitivi extranevraxiali, cu sediul fie n ganglionii spinali de pe rdcina posterioar a nervilor spinali sau n omologii lor de pe traseul nervilor cranieni ptrund n nevrax. Cea mai mare parte a fibrelor groase (Abeta) intr n cordonul posterior, formnd sistemul cordoanelor posterioare. Fibrele senzitive mai subiri ( A-delta i C) ca, de altfel, i colateralele fibrelor groase fac sinapsa cu deutoneuronul din cornul posterior, iar axonii acestor neuroni dau natere cilor spino-talamice antero-laterale. Pe calea sistemului cordoanelor posterioare, prin fasciculele ascendente ale lui Goll i Burdach se transmit doar informaii mecano-receptive, pe cnd sistemul spino-talamic transmite un evantai larg de informaii somestezice (tact difuz, cald, rece, durere). Prin cordoanele posterioare informaia se

24

propag spre bulbul rahidian unde este localizat al doilea neuron senzitiv, axonul cruia, dup ce se ncrucieaz la scurt distan de la emergen, se ndreapt spre talamus pe calea lemniscului median, terminndu-se n nucleul ventro-bazal. Astfel, al treilea neuron al cilor exteroceptive se afl n complexul ventro-bazal al talamusului, iar axonul su proiecteaz n cortexul somato-senzitiv ipsilateral. Segmentul final al sistemului cordoanelor posterioare este situat n lobul parietal (sulcus centralis), n aa numitele arii somato-senzitive primar i secundar. Sistemul cordoanelor posterioare conduce sensibilitatea proprioceptiv i tactil bine discriminat (epicritic), care necesit o evaluare i localizare precis, precum i o interesare mai redus a afectivitii. Sistemul cordoanelor antero-laterale sau tractul spino-talamic, conduce semnale care nu reclam o localizare precis i nici vitez mare de conducere. Pe aceste ci sunt conduse: informaiile nociceptive,

excitaiile termice, senzaiile de contact brusc, presiune, prurit i cele sexuale. Calea spino-talamic este constituit din trei neuroni. Protoneuronul este localizat n ganglionul spinal, anexat rdcinii posterioare. Axonul scurt ptrunde n coarnele posterioare i face sinapsa cu deutoneuronul mai ales n substana gelatinoas, situat n vrful coarnelor posterioare, unde emit colaterale i fibrele nervoase ale fasciculelor Coll i Burdach. Fibrele celui de al doilea neuron, dup ce se ncrucieaz formeaz fasciculele spino-talamic lateral (dorsal) i ventral. Cele dou fascicule trec prin trunchiul cerebral, lateral fa de lemniscul medial i dau natere la colaterale care ajung n formaia reticular mezencefalic. Prin colaterale sunt difuzate impulsuri ce contribuie la meninerea strii de veghe a scoarei cerebrale i la pstrarea tonusului muscular. Fasciculul spino-talamic se termin n nucleul ventro-postero-lateral al talamusului lng fasciculul Goll i Burdach, precum i n nucleii nespecifici ai liniei mediane i n nucleii intralaminari. Prelungirile

25

corticale ale celui de al treilea neuron talamic ajung n girusul postcentral (parietala ascendent). Sensibilitatea interoceptiv este asigurat de receptorii viscerali i cile senzitive vegetative spino-reticulo-talamo-corticale. Calea aferent vegetativ urc de-a lungul substanei cenuii periependimice, traversnd releele polineuronale ale acesteia, pn n formaiunea reticular a trunchiului cerebral de unde ajunge la nucleii reticulai talamici i proecteaz difuz mesajele interoceptive pe intreaga suprafa a scoarei cerebrale. Informaiile kinestezice de dubl origine (articular i musculo-tendinoas) sunt propagate dea lungul axului cerebrospinal pe dou ci: calea lemniscal rapid a sensibilitii superficiale tactile i profunde proprioceptive contiente i calea extralemniscal lent a sensibilitii proprioceptive incontiente. Prin eferenele sale extrapiramidale subcorticale i corticale, informaiile miokinetice sunt preluate de sisteme reglatoare ale activitii tonice musculare, ajungnd n zona de proiecie cortical precentral

datorit vitezei mari de conducere, odat cu sensibilitatea proprioreceptiv contient. Structura specific prin care se realizeaz orice legtur integrativ nervoas este arcul reflex, iar actul integrator respectiv este numit act reflex sau pur i simplu reflex. Clasificarea sensibilitii. Ca tipuri de sensibilitate este descris sensibilitatea general (somestezic), care caracterizeaz toate structurile corpului omenesc i sensibilitatea specific, care coreleaz cu activitatea anumitor organe (vedere, auz, gust, miros). Sensibilitatea general include: -sensibilitatea exteroceptiv ( superficial) care are receptori situai n esuturi i mucoasele superficiale i care include sensibilitatea tactil, termic i dureroas; -sensibilitatea proprioceptiv ( profund) cu receptorii n articulaii, tendoane, muchi i care include sensibilitatea artokinetic, barestezic i vibratorie;

26

-sensibilitatea interoceptiv (visceral), iniiat n receptorii viscerali. Mai exist nc o clasificare a sensibilitii dup Head, care utilizeaz trei criterii i anume: criteriul fiziologic, biologic i anatomic. Conform acestei clasificri deosebim: -sensibilitatea protopatic, veche din punct de vedere filogenetic, prin care se transmit aferenele dureroase, termice, tactile nediscriminate avnd un amplu ecou afectiv; -sensibilitatea epicritic, nou din punct de vedere filogenetic, care se refer la sensibilitatea tactil (include sensibilitatea elementar i discriminarea tactil), sensibilitatea artrokinetic (include statestezia sau poziia i kinestezia sau deplasarea n spaiu a unui segment corporal), sensibilitatea vibratorie i sensibilitatea barestezic. Etiologia i patogenia dereglrilor sensibiliti. Din factorii etiologici fac parte factorii exogeni (mecanici, fizici, chimici, antigenici, biologici, psihogeni) i factorii endogeni (dereglri

hemocirculatorii, respiratorii, hipoxici, tumori, dishomeostazii metabolice, malformaii congenitale). n patogenia dereglrilor sensibiliti somatosenzoriale sunt recunoscute trei mecanisme de baz corespunztoare nivelului organizrii analizatorului: mecanismul receptoral, al cilor de conducere i cel central. Mecanismul receptoral este determinat de perturbrile caracteristicilor pragale, precum i a numrului i densitii repartizrii receptorilor. Excitarea receptorilor depinde de caracterul i durata aciunii excitantului, care determin posibilitatea adaptrii lor i, prin urmare, micorarea sensibilitii. Dereglri somato-senzoriale, determinate de micorarea numrului sau (i) a sensibilitii receptorilor (desensitizare), sau mrirea sensibilitii acestora (sensitizare) survin n cazul perturbrii intensitii proceselor de sintez sau destrucie a receptorilor. Mecanismul cilor de conducere este determinat de afeciunile la diferit nivel al cilor de transmitere a recepiei somato-senzitive, incluznd

27

nervii periferici, rdcinile posterioare, mduva spinrii. Pierderea sensibilitii prin ntreruperea unui nerv periferic sau a unei rdcini posterioare afecteaz toate tipurilr de sensibilitate. n tabesul dorsal, care reprezint o fibroz sifilitic a rdcinilor posterioare, are loc compresia rdcinii, sunt distruse n primul rnd fibrele mielinice i se instaleaz o scleroz a cordoanelor posterioare ale mduvei spinrii ntlnite i n anemia pernicioas. Tabesul scoate din funcie sensibilitatea profund contient, dispar reflexele osteotendinoase, muchii devin hipotonici. Fiind compromis i sensibilitatea tactil bine discriminat, bolnavii nu pot detecta direcia i viteza de deplasare a unui stimul pe suprafaa tegumentar. Sensibilitatea termic i dureroas se pstreaz, devine chiar exagerat, deseori cu apariia de dureri spontane. Degenerarea cordoanelor dorsale survine i n diabetul zaharat netratat, precum i n anemia pernicioas. Pierderea progresiv a percepiei stimulului vibrator constituie un semn precoce al degenerrii.

Cile dorsale pot fi ntrerupte i n urma compresiunilor tumorale. Dispariia sensibilitii dureroase, termice, tactile nediscriminate i pstrarea celei profunde contiente se constat n siringomielie, boala n care se formeaz caviti n interiorul coarnelor dorsale, ce se ntind n direcie ventral i distrug fasciculele spino-talamice. O tulburare a sensibilitii se produce i n hemisecionarea mduvei spinrii, aprut accidental. Sub nivelul leziunii ipsilateral se instaleaz o paralizie muscular, fiind abolit i sensibilitatea profund contient, iar de partea opus lipsete sensibilitatea tactil nediscriminat, termic i dureroas. Fenomenele descrise alctuiesc sindromul lui Brown Sequart. Mecanismul central al dereglrilor de sensibilitate este determinat de afectarea structurilor corespunztoare ale talamusului i al scoarei cerebrale. Afeciunea talamusului se manifest prin abolirea sau diminuarea tuturor tipurilot de sensibilitate (hemianestezie). n urma pierderii

28

sensibilitii proprioceptive survine ataxia senzitiv contralateral. Sunt tipice i durerile talamice desemnate n jumtatea corpului opus locului afeciunii. Afeciunile scoarei cerebrale provoac diminuarea sau abolirea tuturor tipurilor de sensibilitate n partea contralateral a corpului. Sindromul senzitiv cortical (parietal) este caracterizat prin tulburri care intereseaz ndeosebi sensibilitatea sintetic i discriminatorie de partea contralateral, bolnavii fiind incapabili de a recunoate prin tact obiectele (astenognozie) sau a discrimina dou excitaii simultane n puncte situate simetric n ambele jumti ale corpului. Lezarea circumvoluiunii postcentrale a cortexului cerebral la maimue provoac tulburri senzitive pe partea contralateral a corpului. La om afeciunea izolat a circumvoluiei postcentrale se nregistreaz foarte rar. De exemplu, chirurgii uneori nltur o parte din aceast circumvoluie pentru a trata epilepsia de origine cortical. n acest caz se pierde sesizarea poziiei membrelor n spaiu, capacitatea de a determina prin pipit forma

obiectelor, dimensiunile i masa lor, caracterul suprafeei (neted sau nu, etc.), se pierde sensibilitatea discriminativ. Lezarea lobului parietal al encefalului, care exercit funciile integrative de ordin suprem a sensibilitii i asigur perceperea contient a lumii nconjurtoare i capacitatea de a se orienta n mediu, conduce la dezvoltarea unui complex de tulburri numit amorfosintez. La om (dreptaci) amorfosinteza apare dup extirparea cortexului emisferei drepte a encefalului. n acest caz se pierde nchipuirea despre amplasarea spaial a prilor corpului de pe jumtatea opus. Omul nu e n stare s mbrace hainele sau s le aranjeze n partea stng, nu poate brbieri jumtatea stng a feei sau s-i pieptene coafura n partea stng. Mai mult ca att, el poate s nege prezena jumtii stngi a corpului i s nu observe unele procese n aceast regiune, de exemplu, hemiplegia nsoitoare, pstrnd totodat capacitatea de a cunoate prile corpului i de a le numi. n cazul afectrii lobului parietal din partea stnga (adic n emisfera dominant), la

29

amorfosintez se adaug agnozia incapacitatea de a recunoate prile corpului, obiectele, imaginile lor i amplasarea spaial. Tipurile de dereglri de sensibilitate. Modificarea pragului de recepie conduce la diferite dereglri de sensibilitate: -hiperestezia reprezint amplificarea sensibilitii i se ntlnete doar n cauzalgie sau n unele sindroame talamice, n care toate modalitile senzitive se integreaz n mod exagerat n durere; -hipoestezia reprezint scderea sensibilitii cutanate la stimuli specifici (presiunea, atingerea uoar, cldura sau frigul); -anestezia absena total a sensibilitii cutanate la aceiai stimuli i n plus la neptur; -hipoalgezia- pierderea percepiei dureroase; -hiperalgezia reprezint un rspuns exagerat la un stimul dureros; -alodinia -descrie situaia n care un stimul ordinar nedureros este perceput ca cel dureros, chiar atroce. -hiperpatia reprezint micorarea pragului de recepie;

-dizestezia -perceperea excitaiilor de cldur printr-o senzaie de rece i invers; -poliesteziao singur senzaie algic nglobeaz multiple senzaii excitaii; -parestezia senzaii anormale, percepute sub forma de amoreli, nepturi, furnicturi etc.; -algia talamic o durere cu un caracter special, spontan, nsoit de hiperpatie, ce se intensific la orice excitaie n gumtatea corpului opus leziunii; -algia fantom durere n membrele amputate, ce survin n legtur cu excitarea talamusului optic; -cauzalgia- dureri difuze vegetative fr a le cunoate cauza; -ahilognozia imposibilitatea de a recunoate caracteristicile materialului din care este constituit obiectul. -amorfognozia incapacitatea de a recunoate mrimea, forma i caracteristicile spaiale ale oiectului. -afazia tactil- incapacitatea de recunoatere a obiectelor prin incapacitatea denumirii lor.

30

-astereognozie congenital (mn virgin)reprezint astereognozie prin inexperien, ca rezultat al unui defect perinatal al emisferei. Tulburrile sensibilitii profunde provenind din fusurile musculare, tendoane i articulaii necesit o explicaie special. n mod normal, aceste aferente vehiculeaz sensibilitatea proprioceptiv (sensul de poziie) i contiina, n orice clip, a strii de contracie muscular. Denervarea unui numr semnificativ din aceste structuri st la originea tulburrilor de echilibru i a dificultii efecturii micrilor fine ca i instabilitatea mersului, ansamblul acestor simptoame constituind ataxia senzitiv. n cazurile cele mai severe de dezaferentare atingnd sensibilitatea profund, pacientul nu poate s mearg, nu poate rmne n ortostaiune fr ajutor i nici s se aeze fr sprigin. Sensibilitatea vibratorie se crede a fi condus prin cordoanele posterioare. n unele condiii, datorit aciunii specifice nocive a vibraiilor, pragul pentru stimulii vibratori devine foarte sczut, iar tulburarea se ncadreaz n

boala de vibraie, ce reprezint una din numeroasele forme ale fenomenului Raynaud, denumit i boala degetelor albe. Sub influena ndelungat a vibraiilor se produce o supraexcitaie a centrilor nervoi (medulari i supramedulari), urmat de alterri funcionale vasculare, nervoase, organice. Manifestrile clinice constau n paloarea zonelor interesate (cel mai frecvent degetele membrelor, urechile, nasul) nsoit de parestezii i dureri, mialgii, nevralgii, s.a.). Se constat, deasemenea, exagerarea sensibilitii dureroase i termice, precum i a celei tactile. Uneori sunt prezente i tulburri trofice n segmentele afectate, leziuni osteoarticulare i ale tendoanelor. Tulburrile sensibilitii termice constau n diminuare pn la abolirea acestei sensibiliti. Sensibilitatea tactil poate fi exagerat (hiperestezie) sau diminuat (hipoestezie) i se constat n cele mai diverse afeciuni: sindroamele senzitive radiculare, caracterizate prin leziuni ale rdcinii posterioare, sindromul de cordon posterior (tabes) caracterizat prin pierderea sensibilitii epicritice a prii lezate i a sensibilitii profunde

31

(mioartrokinetice i vibratoare), sindromul de hemiseciune medular, care desemneaz tulburri discrete ale sensibilitii tactile de partea opus leziunii, sindromul de seciune complet medular ce determin o anestezie global, inclusiv tactil, sindroamele senzitive ale truchiului cerebral, n special cele cu leziuni bulbare mediane i pedunculare, care se caracterizeaz prin tulburri de sensibilitate cu disociere de tip tabetic. Pierderea sensibilitii proprioceptive duce la ataxie senzitiv. Compresia unui nerv periferic sau, n particular, a unei rdcini dorsale, poate provoca parestezii i durere n teritoriul de distribuie a fibrelor senzitive. Durerea cu caracter de arsur poate proveni din leziuni ale tractului spinotalamic din mduva spinrii i trunchiul cerebral, iar durerea asemntoare, i chiar mai persistent, cu disestezie, sau modificarea neplcut a senzaiei tactile la stimulare, provine din leziuni talamice. Durera din leziunile corticale este de obicei episodic i prezint un simptom al epilepsiei focale senzitive.

29.3. Dereglrile funciei motorii ale sistemului nervos central Micarea voluntar constituie produsul final al activitii generate la nivelul structurilor de elaborare i control ale SNC ca urmare a informaiilor parveniter din mediu. Cu alte cuvinte, sistemul motor cortical traduce senzaia, gndirea i emoia n micare. Exist un adevrat sistem motor segmentar i suprasegmentar, organizat n mai multe etaje: etajul medular, etajul trunchiului cerebral i etajul cortical. Acest sistem implic un ax longitudinal cerebrospinal ce se ntinde de la nivelul cortexului pn la motoneuronul medular (fasciculul piramidal), care este influenat de ctre circuitele colaterale ( formaia reticular, nucleii extrapiramidali, cerebel i fasciculele care conecteaz aceste structuri). Axul cerebro-spinal se caracterizeaz prin sistemul su de conducere periferic senzitivomotorie, ataat structurilor receptoare (kinestezice) pe de o parte i efectoare (musculare) pe de alta. Sistemul motor segmentar efectueaz reflexe spinale, care prezint urmtoarele caracteristici

32

eseniale: caracter involuntar, necondiionat, sunt rapide i utilizeaz arcuri reflexe preformate, servind scopuri de protejare a organismului prin ndeprtarea de sursa de disconfort. Centrii motori. Neuronii coarnelor anterioare dein rolul centrilor motori medulari, la nivelul crora se produce integrarea cilor motorii piramidale i extrapiramidale. Morfologic i funcional aceti neuroni se divizeaz n trei tipuri: alfa, gamma i celule Renchaw. Motoneuronii-, amplasai n coarnele anterioare ale mduvei spinrii, care suscit direct contraciile muchilor, transmind impulsuri la periferie prin calea spino-muscular, sunt excitai de impulsurile aferente vehiculate prin fibrele neuronilor senzitivi. Funcia motoneuronilor este reglat i de numeroase impulsuri ce vin prin cile conductoare ale mduvei spinrii de la diferite segmente ale trunchiului cerebral, cerebel, ganglionii bazali i cortexul cerebral cu funcie de control motor suprem. Aceste mecanisme reglatorii exercit funcii inhibitorii asupra motoneuronilor- din mduva

spinrii prin controlul gradului de excitabilitate i a numrului de neuroni excitai, prin includerea sistemului fusului motor cu influene piramidale i extrapiramidale, reglat de ctre celulele gamma, ct i prin mecanisme segmentare prin intermediul celulelor Renshaw, care local nfptuiesc aciune inhibitoare asupra motoneuronilor, fiind activate de impulsurile, care vin direct de la neuronii motori din coarnele anterioare prin intermediul mecanismului legturii inverse (feed-back). Aferenele prin coarnele posterioare aduc impulsurile nervoase spre mduva spinrii i excit motoneuronii-, care la rndul lor pot condiiona contracia tonic a fibrelor musculare extrafuzale. Pentru evitarea supraextinderii fibrelor musculare condiionate de impulsurile ce vin de la neuronii motori , receptorul Golgi din tendoanele muchilor excitndu-se transmite impulsuri de inhibiie spre motoneuronii-. Astfel, mduva spinrii ndeplinete rol de centru reflex i de integrare a aferenelor somatovegetative la nivelul creia se includ majoritatea arcurilor reflexe, care constituie substratul material

33

al desfurrii actului reflex. Ea este sediul cii finale a sistemelor piramidale i extrapiramidale conectate la reeaua motorie periferic a neuronilor alfa i gamma. Prin intermediul cuplului neuronal alfagamma este asigurat adaptarea continu a tonusului bazal, postural i de expresie, ce permite declanarea, meninerea i finalizarea actelor motorii reflexe. Paralel cu motoneuronii medulari coexist i neuroni intercalari, de asociaie. Datorit modalitilor de terminare a neuronilor senzitivi i a existenei n mduv a neuronilor intercalari, reaciile motorii medulare capt anumite particulariti: a) impulsurile senzitive se pot propaga la mai multe metamere datorit ramificrii n mduv a axonilor protoneuronului, sau a neuronilor intercalari, ceea ce explic fenomenul de divergen. Tot n mduva spinrii se descrie fenomenul de convergen (pe unul i acelai motoneuron din coarnele anterioare fac sinapsa prelungirile mai multor neuroni); b) uneori reacia de rspuns este de durat mai lung dect timpul aplicrii stimulului, ce se datoreaz fenomenului de postdescrcare indus de

ctre circuitele reverberante, n care informaia circul i recircul n sistem de lan ncis. Dintre reaciile de rspuns motorii medulare fac parte reflexele miostatice i de flexiune. Reflexele miostatice numite i proprioceptive, sunt declanate de ntinderea muscular. Receptorii care iniiaz reflexele miostatice sunt fusurile neuromusculare i corpusculii tendinoi Golgi. Reflexele de flexiune (exteroceptive) sau nociceptive sunt declanate de stimulii dureroi aplicai pe piele, esutul subcutanat i muchi. Spre deosebire de reflexele miostatice, cele de flexiune sunt multisinaptice. Sistemul trunchiului cerebral constituie un centru prespinal de integrare al multiplelor semnale ce vin de la centrii superiori spre mduv i substana reticular. Aici converg aferenele i eferenele parvenite de la mduv, cortex, ganglionii bazali i cerebel. Acaest sistem este sediul multiplelor reflexe: de deglutiie, masticator, de sugere, de clipire, cornean, oculo-cefalogir, pupilar, auditiv, postural, de redresare i statokinetice. Prin conexiunile sale cu formaia reticular, trunchiul cerebral intervine n

34

reactivitatea tonic postural prin componentele sale activatoare i inhibitoare legate, n acelai timp, de starea de veghe sau somn. Cerebelul este interconectat cu toate etagele, funcionnd ca un element coordonator sumator. Particip la diverse activiti motorii: de postur i echilibru, activitate tonic i de coordonare a micrilor. Cerebelul deine urmtoarele funcii motorii: - de amortizare (excit sau deprim activitatea motorie a cortexului, adaptnd astfel puterea, durata i amplitudinea micrilor musculare n funcie de actul care urmeaz s fie realizat); - de previziune ( se explic prin facultatea de a prevede poziia diferitelor pri ale corpului n fiecare moment al micrii); - de echilibrare ( const n meninerea poziiei verticale a corpului mpotriva forei de gravitaie). Spre deosebire de cortexul motor, care trimite mesaje directe la mduv prin ci specializate ale sistemelor piramidal i extrapiramidal, o particularitate specific a intervenirii cerebelului n actul motor const n formarea multiplelor conexiuni

cu structurile intermediare, pe care le moduleaz (formaia reticular, cortexul cerebral etc). Cortexul motor prezideaz ntreg sistemul motor, fiind sediul micrilor voluntare precise i fine (motricitatea ideokinetic), ct i a celor semivoluntare sau automate ( reflexe i posturale motricitatea holocinetic). El i extinde teritoriul su de aciune prin intermediul urmtoarelor tipuri de arii: - aria motricitii voluntare situate la nivelul lobului frontal ascendent i lobului paracentral; constituie principala reprezentare motorie cortical i se consider practic ca originea principal a fasciculului piramidal. La nivelul ei se proiecteaz predominant partea opus a corpului i membrelor, cu excepia extremitii cefalice; - ariile motricitii semivoluntare sau automate ( holocinetic) : a) secundar deine conexiuni cu nucleii bazali i formaia reticular mezencefalic, asigurnd gestul voluntar precis; b) suplimentar intervine n motricitatea holocinetic legat de micrile asociate ale

35

muchilor trunchiului, ai membrelor. Prin intermediul mecanismelor independente de cortexul motor primar, contribuie i la activitatea motorie contrlateral; c) inhibitorie - este antrenat n conexiunile cu nucleii bazali i ai formaiei reticulare talamice n ntreinerea inhibiiei motorii, care are drept scop moderarea micrilor; d) oculomotorie - este responsabil de micrile conjugate ale capului i ochilor. - ariile de coordonare cortico-cerebeloase reprezint originea fasciculelor frontal i temporopontic, implicate n coordonarea dinamic a activitii motorii; e) ariile psihomotorii sunt situate n regiunea prefrontal i includ principalii centri ai elaborrii micrii, constituind totodat mediul fenomenelor de praxie, legate de elaborarea unor anumite activiti motorii ca vorbirea i scrierea. Cile motorii de conducere al analizatorului motor. Tractul piramidal (fasciculul descendent cortico-spinal) i are originea n scoar i se termin

n mduv, nvecinndu-se cu tractul cortico-bulbar, care stabilete interrelaia cortexului motor cu motoneuronii nervilor cranieni. Tractul piramidal n totalitate este o cale neomogen, ce formeaz un sistem de conducere rapid att a mesagelor voluntare (ideokinetice), ct i a celor automate ( holokinetice). Majoritatea fibrelor piramidale sunt conectate la motoneuronii medulari (alfa i gamma) prin intermediul unor neuroni intercalari, influennd, de regul, musculatura proximal a membrelor. Fibrele tractului piramidal de la nivelul capsulei interne trec succesiv prin pedunculul cerebral ipsilateral, ajung la nivelul bulbului, unde produc decusaia piramidal i trec, n marea sa majoritate, de cealalt parte a mduvei formnd tractul corticospinal lateral. Un numr nensemnat de fibre piramidale, rmnnd ipsilaterale, coboar anterior prin mduv, formnd tractul corticospinal anterior sau piramidal direct. Doar o mic parte din fibrele piramidale se termin direct pe motoneuronii spinali, cele mai multe terminndu-se la distan de coarnele anterioare i necesitnd interpoziia cel putin a unui

36

neuron intercalar ntre tractul cortico-spinal i motoneuronii efectori alfa i gamma, ce permite transformarea radical a mesagelor trimise de centrii motori. Prin calea cortico-spinal neuronul motor central (cortical) transmite mesaje neuronului motor periferic (medular), presupunndu-se c, la rndul su, neuronul motor central primete informaii de la ali centri corticali i subcorticali. Calea extrapiramidal reprezint o cale motorie secundar, care asigur, regleaz i deine controlul asupra tonusului postural bazal, atitudinile automate, micrile semivoluntare, micrile automate i asociate cu mersul, vorbirea, scrisul etc. Acest sistem se implic i n inhibiia micrilor involuntare. La sistemul extrapiramidal aparin mai multe formaiuni ale encefalului, ncepnd cu diferite regiuni ale scoarei cerebrale, care particip la organizarea micrilor, dar fibrele motorii ale crora nu intr n componena cilor piramidale. Fibrele descendente provenite din ariile corticale respective formeaz un ansamblu de ci, ce descind

spre mduv nu direct, ci fcnd o serie de relee la diferite niveluri: subcortical, n corpii striai principalul sediu de releu al sistemului motor extrapiramidal. Corpii striai ( ganglionii bazali) constitue cheia sistemului extrapiramidal i sunt reprezentai de nn. caudat putamen, globul palidus i claustrum. Dintre conexiunile cele mai importante ale ganglionilor bazali un rol important l dein cele strio-corticale, ce se fac fie prin intermediul talamusului, fie pe ci directe ce unesc ariile corticale cu corpii striai i centrii subtalamici fasciculul parapiramidal sau cortico-strio-palido-cortical. Exist i un releu diencefalo-mezencefalic al sistemului extrapiramidal, format din corpul Liys, care primete aferene de la scoar i corpul striat i trimite eferene la nucleul rou, locus niger i mduv. Releul protuberenial al sistemului extrapiramidal este format din nn. Bechterew i Deiters, de la care pleac fasciculul vestibulo-spinal direct, iar releul bulbar este constituit din oliva bulbar, de la care pleac fasciculul olivo-spinal.

37

Dintre tracturile descendente medulare cele mai importante sunt: -tractul rubro-spinal excitarea cruia produce facilitarea motoneuronilor alfa i gamma ai musculaturii flexoare, n special din poriunea distal a membrelor, concomitent cu inhibarea extensorilor sau a muschilor antigravitaionali; - tractul vestibulo-spinal este format din axonii neuronilor nucleilor vestibulari de la nivelul trunchiului cerebral, care coboar spre mduv; - tractul reticulo-spinal are originea n nucleii reticulari din punte, de unde coboar ipsilateral n poriunea ventral a mduvei spinrii, excitnd musculatura extensoare. Realiznd un efect integru i dinamic, sistemele piramidal i extrapiramidal funcioneaz ntr-o strns legtur unul cu altul, fiind ambele influenate de ctre formaiunea reticular. Astfel, actul motor poate fi privit ca o funcie complex integr. Dereglrile funciei motorii. Dereglrile motilitii, de regul, sunt datorate unor iritaii sau leziuni ale structurilor implicate n

actul motor, realiznd clinic sindroame hipokinetice, hiperkinetice i diskinetice. Leziunile corticale foarte strict limitate pot rezulta o disociaie a micrilor voluntare i celor automate - micrile voluntare sunt abolite, n timp ce cele automate i reflexe se pstreaz. E posibil i situaia invers, caracterizat prin pierderea micrilor automate i pstrarea celor voluntare i reflexe. n sfrit, se descriu situaii, n care micrile voluntare i automate sunt pstrate, fiind abolite doar cele reflexe ( ataxii, tabes etc). Dereglrile funciei locomotorii ntlnite n practic sunt de ordin cantitativ i caliatativ. Dereglrile motorii cantitative includ insuficiena piramidal, pareza i paralizia (plegia). n cazul insuficienii piramidale subiectul prezint acuze motorii, dei obiectiv se atest implicarea sistemului neuromotor. Pareza este o diminuare a funciilor motorii. Paralizia (plegia) este o imobilizare sau pierdere total a funciei motorii n segmentul corpului afectat. Paralizia unui singur membru poart denumirea de monoplegie, n jumtate de corp

38

hemiplegie, paralizia n extremitile inferioare paraplegie, n extremitile superioare - diplegie, iar implicarea tuturor membrelor - tetraplegie. Dereglrile calitative ale funciei motorii sunt reprezentate prin paralizia spastic (central) i cea flasc (periferic). Paralizia spastic se instaleaz la afectarea motoneuronilor centrali corticali frontali, a cilor cortico-spinale sau cortico-nucleare n cazul paraliziilor de nervi cranieni. Ea include o cretere a tonusului muscular (hipertonus muscular), amplificarea reflexelor osteotendinoase (hiperreflexie), un ir de reflexe patologice i alte manifestri. Paralizia flasc se datoreaz afectrii motoneuronilor- din coarnele anterioare ale mduvei spinrii sau cilor spino-musculare i const din scderea tonusului muscular (hipotonie muscular), diminuarea reflexelor (hiporeflexie), fasciculaii i fibrilaii musculare, ct i din fenomene electrofiziologice reacia de degenerescen. n norm anod-contracia muchilor este mai mare dect catod-contracia, pe cnd n

reacia de degenerescen nervoas ele se egaleaz sau chiar se inverseaz. Sindroame hipokinetice sau akinetice Hipokinezia poate rezulta din leziunea neuronilor motori medulari (periferici) sau a celor corticali (centrali), realiznd clinic respectiv sindromul de neuron motor periferic i sindromul de neuron motor central. 1. Sindromul de neuron motor periferic se caracterizeaz prin: - tulburri ale motilitii active n grade diferite (de la pareze la paralizii), interesnd rdcina, nervul, plexul sau segmentul medular (n cazul nervilor cranieni - segmentul trunchiului nervos respectgiv); dispariia motilitii automate ( involuntare) i a celei reflexe; hipotonie muscular ( n grade diferite i n funcie de nivelul leziunii); - atrofie muscular urmat ulterior de scleroz, ce poate fixa membrele ntr-o poziie anormal ((contractur) retracie muscular);

39

- apariia contraciilor spontane, involuntare ale unor fibre musculare (fibrilaii) sau ale unor grupe de fibre musculare (fasciculaii). 2. Sindromul de neuron motor central prezint patologia neuronilor tractului cortico-bulbar i cortico-spinal. Factorii etiologici sunt variai: ischemia cerebral, bolile demielinizante diseminate de tipul sclerozei multiple, leziunile medulare compresive sau traumatice, deficienele de cianocobolamin, tumorile i traumatismele craniocerebrale etc. n aceste cazuri se produce distrugerea neuronilor corticali sau a unor poriuni ale tractului piramidal, blocnd transmiterea impulsurilor de la nivelul cortexului motor spre neuronul motor periferic. Sindromul de neuron motor central se caracterizeaz prin dou grupe de efecte. 1. Efecte datorate absenei funciei normale a sistemului piramidal: -tulburarea motilitii active, manifestat prin parez sau paralizie, cu diminuarea sau abolirea micrilor voluntare, interesnd frecvent jumtatea contralateral a corpului (hemiparez sau

hemiplegie), membrele inferioare (paraparez sau paraplegie). Tulburrile motilitii n acest caz sunt mai extinse, mai exprimate distal, intereseaz mai puin musculatura axial (gt, torace, abdomen), se rsfrng doar asupra micrilor voluntare. - pierderea reflexelor cutanate; 2. Efecte determinate de activarea unor activiti n mod normal inhibate de ctre sistemul piramidal: - hiperreflectivitate osteotendinoas; - hipertonie muscular (spasticitate piramidal); - postur anormal a bolnavului; - micri involuntare,manifestri ale reflexelor posturale; prezena semnului Babinski; clonusul piciorului i al rotilei. Sindroame hiperkinetice Hiperkinezia este starea determinat de abolirea funciei normale a structurilor extrapiramidale i caracterizat prin creterea tonusului muscular, reflexe posturale exagerate i prin semne de eliberare a unor activiti, n mod normal inhibate de structurile extrapiramidale -

40

micri involuntare care apar n repaus, sau n timpul activitii musculare i dispar obinuit n somn. Hiperkineziile se manifest clinic prin convulsii, tremurturi, fasciculaii, micri coreice, atetotice, hemibalice, mioclonice, miokinetice, ticuri etc. Convulsiile reprezint micri involuntare, contracii musculare brute (paroxistice), neregulate i variabile, care determin deplasri ale diferitor segmente ale corpului. Ele sunt determinate de excitaii intense i brute a neuronilor cortexului motor transmise prin tractul piramidal. Convulsiile se grupeaz n: - tonice - constau n contracii violente, persistente, ce confer imobilitate i rigiditate segmentului de corp interesat sau chiar ntregului corp ( se ntlnesc n tetanos, intoxicaie stricninic, i n prima faz a crizei epileptice); - clonice reprezint micri scurte, ritmice, brute ale unor grupe musculare sau ale ntregii musculaturi a corpului, separate prin scurte intervale de relaxare muscular (se ntlnesc n eclampsie, uremie, hipoglicemie, encefalite, n faza a doua a crizei epileptice etc).

Convulsiile reprezint sindromul de baz al epilepsiei. n faza tonic a accesului epileptic picioarele bolnavului sunt puternic extinse, iar minile n flexie. Rigiditatea parial amintete pe cea n cazul decerebrrii. Apoi urmeaz faza clonic, care se manifest prin contracii involuntare, ntrerupte ale muchilor membrelor, alternate de relaxare. La baza accesului epileptic st sincronizarea excesiv a descrcrilor n neuronii cortexului. Electroencefalograma nregistrat n timpul accesului convulsiv, e alctuita din descrcri rapide cu o mare amplitudine, ce se succed ritmic una dup alta i se rspndesc pe larg prin cortex. O astfel de sincronizare patologica antreneaz n aceast activitate amplificat o mulime de neuroni, din care cauz acetia nceteaz de a ndeplini funciile difereniate, specifice lor. Cauza dezvoltrii accesului convulsiv poate fi tumoarea sau cicatricea, localizate n zona motorie sau senzorial a cortexului. n unele cazuri la sincronizarea descrcrilor patologice poate participa i talamusul. Se tie c nucleii nespecifici ai

41

talamusului n norm sincronizeaz descrcrile celulelor cortexului cerebral, ce i condiioneaz ritmul specific al electroencefalogramei. Probabil, activitatea sporit a acestor nuclee, legat de apariia n ei a generatorilor de excitaie patologic amplificat, poate fi nsoit de descrcri convulsive n cortex. Tremurturile - reprezint micri involuntare rapide, stereotipe, sub forma unor oscilaii ritmice, de mic amplitudine, ce determin deplasri uoare ale segmentelor corpului (de obicei ale extremitilor) de o parte i de alta a poziiei de repaus. Ele se divizeaz n: - statice, care apar n repaus, kinetice, care apar n timpul micrilor voluntare i stato-kinetice); - fiziologice ( apar n stri emoionale, la frig, dup eforturi intense, n senilitate etc); - patologice ( apar ca simptom important n cadrul unor afeciuni neurologice, endocrine, infecioase sau al unor intoxocaii). Din aceast grup un rol important i revine sindromului Parkinsonian. Sindromul Parkinson reprezint cel mai comun sindrom extrapiramidal, i se datoreaz lezrii

ganglionilor bazali, parvenite ca consecin a celor mai diverse cauze (infecii, dereglri vasculare, intoxicaii, traume, tumori, perturbri degenerative etc). Manifestrile principale ale acestui sindrom sunt determinate de modificrile concentraiei mediatorilor chimici (acetilcolin i dopamina). 29.4. Dereglrile recepiei nocigene i funciei sistemului nociceptiv-antinociceptiv

42

29.4.1. Durerea Noiunea de durere cuprinde att senzaia specific subiectiv de durere ct i reacia organismului, care include aspectul emoional, reaciile vegetative, modificrile funciilor organelor interne, reflexele locomotorii necondiionate i sforri voluntare, ndreptate la nlturarea factorului algezic. Astfel, durerea poate fi definit ca o senzaie neplcut, provocat de procese care altereaz sau care sunt capabile s altereze structurile organismului perceput ca avnd originea ntr-o anumit regiune a corpului. Durerea este o form particular a sensibilitii, determinat de factorii agresivi, numii algogeni sau dolorigeni. Ea reprezint un fenomen psihofiziologic complex, care se contureaz n cadrul dezvoltrii ontogenetice, la nceput sub forma durerii elementare, fizice, apoi sub forma complex, afectiv-emoional a durerii psihice. Durerea reprezint un mecanism de protecie al organismului, jucnd rol de semnal de alarm, iniiind reacii de evitare a agresiunii cauzale sau

impunnd imobilitatea segmentului lezat, pentru a favoriza vindecarea. Durerea induce mobilizarea organismului la lupta mpotriva agentului patogen: activarea fagocitozei i a proliferrii tisulare, diminuarea funciei organului afectat sau a organismului n general. n unele cazuri, ns, sensibilitatea dureroas genereaz un ir de manifestri, care n funcie de intensitatea i durata excitantului nociceptiv, poate periclita starea de sntate. Aceasta este determinat de suprasolicitarea neuro-endocrino-metabolic, care poate ajunge pn la epuizare, tulburri umorale i leziuni tisulare. Durerea se caracterizeaz nu numai prin senzaiii subiective, dar i prin modificarea funciilor diferitor organe i sisteme: intensificarea respiraiei, creterea tensiunii arteriale, tahicardie, hiperglicemie etc. Aceasta se explic prin lansarea reflex n snge a adrenalinei i activizarea formaiei reticulare, sistemului hipotalamo-hipofizaro-suprarenal, cu alte cuvinte, se constat toi componenii endocrini ai stresului, astfel nct o excitare algezic excesiv poate provoca chiar i oc.

43

Prin caracterul neadecvat sau exagerat, durerea se poate transforma n suferin, adic boal n boal. Astfel, n prima instan durerea reprezint un apel imperativ pentru protecie, n cea de-a doua reflect suferin. Exist mai multe criterii de clasificare a durerii. Conform semnificaei biologice, durerea se mparte n fiziologic i patologic. Durerea fiziologic reprezint senzaie trectoare ca rspuns la aciunea asupra structurilor organismului a factorilor lezani de o intensitate suficient pentru a pune n pericol integritatea tisular. Durerea fiziologic iniiat din structurile somatice este mediat de sistemul nervos nociceptiv. Durerea patologic este provocat de leziuni directe ale sistemului nervos central i nemijlocit iniiat din sistemul nervos nociceptiv. Ea se caracterizeaz prin urmtoarele trsturi: a) apare n lipsa oricrui stimul aparent durere spontan; b) rspunsul la stimulii supraliminari este exagerat: hiperpatie-hiperalgezie;

c) pragul de declanare a durerii este sczut: alodonie; d) durerea se rspndete de la sediul inflamaiei ( leziunii) la zone adiacente: durere raportat; e) exist o interaciune patologic ntre sistemele simpatic i somatosenzitiv: distrofie simpatic, durere meninut prin intermediul sistemului nervos vegetativ. Durerea patologic este generat de acelai sistem nociceptiv, dar n condiii de patologie, ceea ce-i confer noi particulariti, determinate de dezintegrarea proceselor care realizeaz durerea fiziologic, transformnd-o ntr-un proces patologic. Durerea patologic determin apariia dereglrilor morfo-funcionale n organe, distrofii tisulare, dereglri ale reaciilor vegetative, ale sistemelor endocrin, imun, precum i a sferei psihoemoionale i a comportamentului. Durerea patologic se mparte n periferic i central. Durerea patologic de origine periferic survine la excitarea cronic a nocireceptorilor, la alterarea fibrelor nociceptive, a rdcinilor posterioare i a ganglionilor spinali. Structurile

44

enumerate devin focare de stimulare nociceptiv intensiv. Durerea patologic de origine central este determinat de hiperactivarea neuronilor algogeni spinali i supraspinali. n acest caz se formeaz constelaii de neuroni, ce joac rol de generatori ai excitaciei patologice, care i genereaz durerea. Conform caraterului diferit de percepie i transmitere a stimulilor algogeni durerea a fost clasificat n dou tipuri majore: rapid i lent. Durera rapid sau primar (ca prototip servete senzaia de neptur) este bine localizat, imediat resimit i nu depete durata aplicrii stimulului, produce un reflex de flexiune cu semnificaie de aprare. Ea nu este recepionat n majoritatea esuturilor profunde ale corpului. Aceast durere se numete epicritic i este generat de impulsurile aferente talamo-corticale, care excit neuronii zonei somatosenzoriale ale scoarei cerebrale. Durerea lent sau continu se asociaz de obicei cu distrucia tisular, ea poate deveni atroce i conduce la suferin prelungit, insuportabil. Aceast durere numit i protopatic survine att la

nivelul pielii, ct i n orice esut sau organ profund ca rezultat al activrii neuronilor talamusului anterior i al structurilor hipotalamice. Nu toate structurile anatomice pot fi focare de senzaie nociceptiv: organele cavitii abdominale nu sunt sensibile la aciunile chirurgicale obinuite, sunt dureroase numai mezenterul i peritoneul parietal. Toate viscerele cu esut muscular neted reacioneaz dureros la extensiune sau spasm. Sunt foarte sensibile la durere arterele, n special vasele encefalului: constricia lor sau dilatarea brusc provoac o durere acut. esutul pulmonar i pleura visceral nu sunt sensibile la excitarea dureroas, pe cnd pleura parietal este algogen. Foarte sensibil la excitaii nocigene e i pericardul. Conform criteriului etiopatogenetic sunt descrise numeroase forme ale durerii: - durerea prin hipoxie-anoxie (oprirea circulaiei ntr-un anumit teritoriu, vasoconstricie, tromboz, embolie, compresiune etc.) este rezultatul excitrii receptorilor algogeni din regiunea ischemic de ctre metaboliii ce nu pot fi oxidai sau eliminai;

45

- durerea prin contracia exagerat a musculaturii netede (colici biliare, renale, intestinale, spasme musculare etc); - durerea prin inflamaie tisular se datoreaz mediatorilor algogeni generai n focarul inflamator (bradikinina, ionii de caliu, acidoz metabolic etc.); - durerea provocat de substane chimice toxice exogene (ulei de mutar, formaldehid ,etc.); - durerea neuropatic - survine n cazul leziunii cilor senzitive centrale sau periferice. Un subtip al durerii neuropatice cronice (varianta periferic) sunt cauzalgiile, care se caracterizeaz prin dureri complexe puternice, constante i spontane de tip arsur (kausis arsur), care apar n urma leziunilor nervilor periferici, sunt asociate cu modificri vazomotorii, secretorii i trofice i agravate de stimuli emoionali, Durerea este o modalitate specific de senzaie care are propriul su sistem de aferene, eferene, integrare. Din acest aspect se disting urmtoarele tipuri de durere: visceral, somatic, raportat. Durerea visceral cu originea n organele abdominale tapiate de peritoneul visceral este slab

localizat, difuz, are prag nalt i pacientul se adapteaz greu la ea. n durerea visceral exist rspuns vegetativ: transpiraie, tachicardie sau bradicardie, scderea tensiunii arteriale, hiperalgezie cutanat, hiperestezie, contracie muscular. Durerea somatic este mediat de aferene somatice i neuronii spinali segmentari. Este o durere mai violent dect cea visceral i bine localizat n jurul locului de stimulare. Ea se mparte n durere cutanat i profund. Durerea raportat este durerea i fenomenele asociate ei (redori musculare i disfuncii vegetative) resimite pe un teritoriu superficial necorespunztor, deci heterotopic n raport cu sediul leziunii algogene. Fenomenul reprezint n fond o modalitate de metastabilitate a durerii. Localizarea durerii raportate este relativ constant i previzibil pentru una i aceeai leziune algogen, ceea ce presupune existena a acelorai ci anatomice mediatoare. Exemple de durere raportat sunt multiple: durerea din angina pectoral i infarctul miocardic uzual resimit n zona scapular i n membrul brahial stng.

46

Explicaia cea mai plauzibil a durerii raportate este convergena aferenelor profunde i viscerale cu cele somatice la celulele din cornul posterior, astfel nct aferenele din ambele surse sunt capabile s stimuleze activitatea acelorai neuroni spinotalamici. Unele tipuri de durere raportat sunt determinate n mod secundar de contracia muscular scheletic din apropierea viscerelor, ce poart o semnificaie de aprare muscular a acestora.

29.4.2. Nocicepia Durerea este conceput ca o funcie integrativ a organismului ce include aa componente ca contiina, emoiile, memoria, motivarea, senzaia. n reglarea aferentaiei nociceptive i a modulrii eferente a senzaiilor dureroase un rol deosebit i revine organizrii neuroendocrine, care include 4 niveluri: nivelul I (integral) este reprezentat de opiaceele endogene; nivelul II (modulator) este reprezentat de sistemele dopaminergic, noradrenergic, serotoninergic, histaminergic; nivelul III (reglator) - este reprezentat de ctre liberine i statine nivelul IV (efector) - reprezentat de tropine adenohipofizare. Modelul multifactorial al componenilor durerii poate fi reprezentat astfel: a) nocicepia impulsaia venit de la receptorii specifici; b) durerea - reprezint integrarea la nivelul mduvei spinale a semnalelor nociceptive;

47

c) suferina este senzaia neplcut generat n SNC i modulat prin intermediul situaiilor emoionale ca depresie, stres, team etc. d) comportament dureros reprezint un rspuns motor motivat al organismului, care este reglat de ctre toate componentele susnumite. Sistemul n