Insuficienţa respiratorie

Fl .Mihalţan

Date generale

Scopul final al funcţiei pulmonare respiratorii

-aport permanent de O2 la nivel celular-eliminarea CO2 rezultat prin metabolism

celular Definiţie Insuficienţa pulmonară = incapacitatea

plămânului de a menţine homeostazia gazelor sanguine

PaO2 = hipoxemie(PaO2 (mmHg)=109-(0.43 x vârsta în ani)7.5 mmHg = 1 kPa

Date generale

PaCO2 (>45mmHg)=hipercapnie Insuficienţa pulmonară

Insuficienţa respiratorie propriu-zisa (PO2 PCO2 la nivel celular)

Mecanisme de protectie la nivel celular

-creşterea extracţiei tisulare a O2

-policitemie

Date generale

PaO2 < 60mmHg – perturbarea proceselor oxidative celulare

PaO2 < 45mmHg – insuficienţa respiratorie e regula

Insuficienţa pulmonară = Dg.functional

IRA/IRC -timpul de instalare -durata perturbarii

Planul prezentării

Definiţie Condiţii de apariţie şi clasificare Etiologie Date clinice Investigaţii Fiziopatologie Tratament Câteva forme etiologice

Clasificare

Insuficienţa respiratorie cronică forma cu evoluţie lentă (de ani) pe fondul unor boli cu potenţial cronicizant

Frecvenţa acestei forme evoluţia unor afecţiuni legate de

poluare, fumat consecinţa vindecării prin trat.

moderne a unor boli

Clasificare

Insuficienţa respiratorie acută o formă cu evoluţie rapidă, o

afecţiune care nu preexista de obicei dar şi ca:

o complicaţie a unei maladii extrapulmonare

o complicaţie a unei boli specifice respiratorii

Insuficienţa resp. cronică

Stadiul terminal al multor afecţiuni Compromitere schimburi gazoase-

• Hipoxemie-tipul I• Şi hipercapnie-tipul II

• PaO2 sub 60 mmHg• PaCO2 peste 45 mmHg

Mecanisme de IRC

Hipoventilaţie alveolară Alterare raport V/P Suntul dreapta-stânga Fatigabilitate musculară-hipercapnie-

diafragm Obstrucţii cronice Alterare spaţiu alveolo-capilar Cauze de tip central

IRC-fiziopatologie -Tipul I

inegalitate vent-perfuzie (BPCO,boli interstit., vasculare)

şunt dreapta stânga (Rendu-Osler) anomalii de difuziune (sarcoidoza)

Consecinţa hipoxemiei

Hipoxia tisulară: Influenţată de PaO2, debit cardiac, concentraţia hemoglobinei, vascularizarea ţesutului periferic

Mecanisme de adaptare: Poliglobulie (eritropietină ) Vasoconstricţie reflexă HTP

IRC-fiziopatologie -Tipul II

Capacitatea de pompă (muşchi resp.) – presiunea negativă creată de muşchi - volum curent (elastanţă pulm. dinamică)

Gradul de stimulare (centru resp.) Hipoventilaţie alv. Hipercapnie PaC02=k x prod.C02/VA Pa02=Pi02-(PaC02/R)+F R şi F=pres.part.ale la nivel alveolar

Mecanisme adaptative

Dezechilibru funcţie-sarcină Recrutare muschi insp. Respiraţie superficială( frecv,

cresc., VT scăzut Diminuarea VA Afectare somn Hipercapnia-hiperventilaţie (FID)

Etiologie-IRC-tip I

BPCO Bronşectazii Mucoviscidoza Boli interstiţiale Boli vasculare pulmonare

Insuficienţa respiratorie-tip II

Afectiuni sist. nervos Accidente vasc. cerebrale Hipertensiune intracraniană Tumori cerebrale Hipoventilatie alveolara centrală Tetraplegie înaltă Scleroză în plăci

Definiţie

Incapacitatea aparatului respirator de a aduce cantitatea de O2 necesară organismului şi/ sau incapacitatea de a elimina CO2 în condiţii metabolice uzuale (repaus sau efort curent)

Insuficienţa pulmonară

Insuficienţa respiratorie-tip II

Boli neuromusculare Paralizie diafragmatică Miopatie Duchenne Boala Steinert Miopatia centurilor Deficitul de maltază Miopatii endocriniene (cortizonică), inflamatorii

(polimiozită) Scleroză laterală amiotrofică Polimielită

Insuficienţa respiratorie-tip II

Anomalii de perete toracic Cifoscolioze Toracoplastie Obezitate majoră Boli plămân şi căi aeriene BPCO sever Obstrucţii de căi aeriene superioare Bronşiectazii, mucoviscidoză

Entităţi-obstrucţia cronică

Inegalitatea V/Q-hipoxemie- creştere gradient alveoloart.O2

Apare la VEMS scăzut cu 30% Hipercapnie- deficienţă de pompă (

distensie) Diminuarea lungime diafragm

(pierdere de sarcomere), denutriţie

Boli interstiţiale

Inegalitate V/Q Anomalii de difuziune Hipoxemie la efort Hipocapnie

Anomalii de perete toracic şi neuromusculare

Dezechilibru pompă musc-caracteristici mecanice

Fenomene de microatelectazie Deficit de inflaţie pulmonară Hipoxemie şi hipercapnie când CV

atinge 50%

Boli vasculare pulmonare

Inegalitate V/Q Reducerea perfuziei pulmonare Hipoxemie corectată de 02 pur

Clasificarea fiziopatologica

-parţială: hipoxemie cu normocapnie-globală: hipoxemie cu hipercapnie-manifestă: hipoxemie hipercapnia- Compensată – nouă homeostazie a gazelor

sanguine- decompensată – alterarea progresivă şi rapidă a

presiunii gazelor sanguine-latentă: hipoxemie la efort după intensitatea

efortului -discretă 100W/S-medie < 100W/S > 50 W/S-severă < 50W/S

Simptome

Cianoza ( <90 < 80% Sa02) Deteriorare funcţie intelectuală Hipercapnie( în somn-paradoxal) Cefalee-hipov.alv.nocturnă Edeme –HTP-Insuf.cord drept Retenţie hidrosodată

Insuficienţa resp. cr. acutizată

IRC stabil dispnee de efort

conştienţa normală

cianoză variabilă

IRC în puseu acut polipnee f. rapidă,

semne de luptă sau resp. lentă , superfi cială, neregulată

torpoare, comă, asterixis intensă,la poliglobu

lici,tentă gri sub O2

Insuficienţa resp. cr. acutizată

Semne cutanateabsente Funcţia renală

normală Semne cardio.

vasc.-nimic sau CPC pur electric

PaO2-50-70 mmHg

Transpiraţii, eritroză

oligurie, hiperazotemie

IVD clinică, CPC electric, tahicardie suprav.

25-60 mmHg

Evaluarea IRC

Gradul de hipoxemie Gazometria-puncţie arteră radială, lobul urechii

Monitorizare Saturometrie transcutanată

(depistare < 90%)

Examene complementare

R-grafia pulmonară -identificare boală cauzală, judecare factor a gravant (pneumotorax,etc.), apreciere siluetă cardio-vasc,HTP

Explorarea funcţională detailare apreciere VEMS 1000-1500-

inconfort resp, sub 1000-invaliditate

Explorări de fineţe

Alături de spirometrie, măsurări de volume pulm. statice, difuziune CO

Imagistică toracică Testul la O2 -cuantificare sunt

dreapta-stânga Ecografie cu injectare de microbule-

şunt la nivel de plămân sau cavităţi cardiace

Examene complementare

Gazometrie hipoxemie de repaus PaO2 între 45-70 mmHg, scade cu vîrsta (peste 60 de ani 70 este normală)

Hipercapnie-45-60 mmHg, creştere CO2 total plasmatic şi scădere pH, alcaloza - caracter cr. al hipercapniei

Hematocrit,hiperleucocitoză-infecţ.

Examene complementare

EKG – hipertrofie auriculară, ventriculară dr.

Alte ex. de fineţe: teste farmacodinamice, studiul mecanicii ventilatorii, cateterism cardiac, ecografie Doppler, scintigrafie pulmonară

Insuficienţa resp. cr. acutizată

SaO2-80-92% PaCO2-aproape

de 50 mmHg CO2 total-crescut

paralel cu PaCO2 ph-subnormal-

7,35,acidoză resp.comp.

Hematocrit-

40-80% 50-70 mmHg Insuficient de

mare în raport cu creşt.PaCO2

infer la 7,35, acidoză decomp.

Hematocrit

Insuficienţa resp. cr. acutizată

Dispnee- Cianoza- gravitatea invalidităţii-gradul de

dispnee, slăbire, răsunet cardio-vasc., frecvenţă absenteism, gradul de activitate socio-profesională

Clasificare

Insuficienţa resp. obstructivă-emfizem centroacinar

Insuficienţa resp restrictivă-fibroză pulmonară

Insuficienţa resp. mixtă-sechele tuberculoză,supuraţie

Insuficienţa de origine centrală Pickwick

Clasificare pe baza factorilor patofiziologici

Insuficienţa pulmonară -limitare schimburi gazoase, dezv. unei hipoxii arteriale (ARDS, pneum.,embolii,boli cronice resp.)

Insuficienţa de pompă resp.-deficienţe ventilatorii, hipoxie şi hipercapnie

Clasificare pe baza factorilor patofiziologici

Insuficienţa de pompă resp.- depresii centrale -poliomielită,

scleroza amiotr., sedative deficienţe musc. resp. -miopatii

polimiozite deficienţe mecanice -cifoscolioze,

fibrotorax, toracoplastii, obezitate, s.hipoventilaţie

Clasificare pe baza factorilor patofiziologici

Combinaţii ale ambelor cauze patogenetice

-factori de exacerbare a unor boli cronice de căi respiratorii-status astmaticus, fibroză pulmonară

Cauze extrapulmonare de IRC

Boli cerebrale -tulb. centru resp. traume, tumori, encefalite, lues, poliomielită

Shy-Drager-Syndrom Hipoventilaţie alveolară centrală-

Sindrom Undine Hipnotice, alcool

Cauze extrapulmonare de IRC

Boli medulare traume -cervicale scleroza amiotrofică laterală poliomieltă atrofie musc. spinală siringomielie ataxie Friedrich

Cauze extrapulmonare de IRC

Boli nervi periferici N. frenic-neoplazii, inflamaţii polineuropatie acută idiopatică porfirie difterie Herpes zooster sindrom Muller-Fisher

Cauze extrapulmonare de IRC

Boli neuromusculare miastenia gravis Lambert Eaton syndrom Botulism Medicamente-inhibitoare de

conexiuni presinaptice acetil colinice(lincomicina,anticolinesteraze,polimixina,tetraciclina)

Cauze extrapulmonare de IRC

Boli musculare -distrofii musculare, miopatii degenerative, Duchenne, distrofia miotonica Steiner

miopatii congenitale-lipsă maltoză, miopatii mitocondriale

miozite-colagenoze miopatii metabolice-

hipokaliemii,hipofosfotemii

Cauze extrapulmonare de IRC

Boli ale scheletului toracic, adipozităţi:

adipozitate-s.hipov-obezitate cifoscolioze consecinţe tuberculoză-toracoplastii,

pneumolize, plombe extrapleurale, pneumotorax iatrogen, pleurodeze

Hipoventilaţia alveolară primară

Hipercapnie şi hipoxemie cr. Fără o cauză mecanică sau neuromusculară

20-50 de ani-depresie resp-după adm sedative-oboseală, letargie, cianoză, somnolenţă diurnă, cefalee matinală, policitemie,

HTP, insuf.card.congestivă,acidoză resp. apnei centrale

O2,ventilaţi mecanic

Afecţiuni neuromusculare

Hipoventilaţie alveolară Afectări severe de diafragm-mişcări

paradoxale abdomen în decubit şi hemidiafragm-fluoroscopic

presiuni esofag, stomac, EMG, somnografie

asistare mecanică

Sindromul obezitate-hipoventilaţie

Obezitate-scade complianţa cutiei toracice, CRF, hipoventilaţia bazelor în decubit

Apnee obstructivă în timpul somnului Hipoventilaţia indusă de somn sevraj fumat, scădere greut.,

progesteron-creşte eferenţe resp.

Status astmaticus

S.hiperventilator-iniţial scădere PaCO2 apoi creştere

efort respirator crescut Fatigabilitate musc-volumen pulm.

auctum Tahicardie,puls paradoxal, nebulizare beta 2 adrenergice,

corticoizi sistemici O2, ventilaţie

Cifoscolioza

Scădere complianţă torace cu 25%, scadere putere diafragm,

s.restrictiv faza de REM creşte spaţiul mort, scad

volumele pulmonare perioade de apnee centrală important unghiul scoliotic, gradul de

lordoză, decompensări tardive O2, IPPV

B. Duchenne

Afectează bărbaţii Distrofie musculară progresivă IRC apare când pacientul devine imobil afectare musc, inspiratorie şi expiratorie,

diminuare tuse, hipoxie slăbiciune muşchi erectori trunchi IPPV, ventilaţie, aspiraţie

Pneumonii

Se ajunge la un SDRA terapie antibiotică variante ventilatorii IPPV, CPAP ventilaţie când ele se grefează pe

o boală cronică obstructivă

FID

Mari consumatori de O2 la hipercapnii iniţiale-ventilaţie

noninvazivă intermitentă ventilaţie volumică traheostomizaţi în faze avansate

Situaţii legate de acutizări

Sub 55 mmHg - OLD 55-60mmHg -microcateterism cord

drept- HTP- OLD Hipercapnie diurna- la cei non

obstructivi - ventilaţie nocturnă asistată Hipercapnie obstructivi - antrenare

musc. Inspiratorie (măsurare Pi max)

Situaţii legate de acutizări

Detectare IRC II precoce Înregistrare nocturnă (pulsoximetrie, PSG) Absenta anomalii diurne Identific. desaturări, hipoventilaţie

Terapie - Reabilitare

Optimizarea tratamentului Educaţia pacientului Sevrajul fumat Kineziterapie Antrenarea-exerciţiu fizic Suport nutriţional Susţinere psiho-socială

Beneficii

Diminuarea dispneii Creşterea capacităţii de efort Diminuarea zilelor de spitalizare,

nr internărilor Diminuare mortalitate Evitare-decondiţionare, limitări

fiziologice

Unde se face

Mediul spitalicesc în Europa

Ambulator-America de Nord

Spitalizare iniţială-ambulator

Selecţia candidatilor-indicaţie reabilitare

Toate IRC cu limitări date de dispnee

VEMS-20-60% Cu: bronşiectazii, mucoviscidoză,

PID Vîrsta fără comorbităţi Hipercapnie Perioadă stabilă

Contraindicaţii reabilitare

Somatice -IC severe, coronarian simptomatic, afecţ osteoartic. invalid., neoplazii cu simptome generale agravante

B.Neuromusc-beneficii modeste Psihologice –absenţa motivaţiei,

adeziunii Tabagism activ

Structura reabilitării

Evaluare medicală- EFR, test de 6 min de mers, “shuttle test” (două borne la 10 m, metronom)

Măsurare gazometrică Individualizare nivelul de efort Evaluare psihologică –

antidepresive, terapie grup, psihoterapeut

Optimizarea tratamentului medical

Doza de bronhodilatatoare Tehnica de administrare Beneficiază de corticoizi inhalatori

sau orali Este caz de antibioterapie,

oxigenoterapie, ventilaţie mecanică

Educaţia pacientului

Informare mai bună asupra bolii, factorilor de risc

Informare asupra tipurilor de terapie, tehnici

Exerciţii practice Situaţiile de criză (economia

energiei) Gestionarea exacerbărilor

Sevrajul fumatului

Oferta de suport farmacologic Sfaturi pentru înlocuirea

dependenţei gestuale Dificultăţi la obstructivi fată de

non-obstructivi

Kineziterapia

Dacă este o hipersecreţie de peste 30 ml per zi

Drenaj de postură Percuţie torace Manevre expiratorii controlate Respiraţia în gură de peşte

Antrenarea la efort

Antrenarea fiziologică a musculaturii Ruperea cercurilor vicioase Mai puţin eficace la cei mai severi Ameliorarea coordonării motrice,

anduranţă Exerciţii membre inferioare, centură

scapulară (cicloergometru, covor rulant, stepper,haltere, etc)

Sub aport de 02

Suport nutriţional

25% au o denutriţie progresivă multifactorială

Mortalitate crescută Intervenţia când

• Greutatea este sub 90% din ideal• Masa corp. Sub 18,5 kg per m2• Nutriţie enterală• Sfaturi dietetice

Asistenţa la domiciliu a IRC

Tratament simptomatic• Oxigenoterapia de lungă durată (OLD)• Asistenţa ventilatorie de lungă durată

(AVD) Tratament radical

• Transplantul pulmonar• Rezecţia bulelor

OLD

Ventilaţie spontană Îmbogăţire aer inhalat în 02 Corectare hipoxemie arterială prin

• Creştere fracţie aer inspirat în 02 (Fi02)• Corectare hipoxemie tisulară

• Vasoconstricţie arterială• PaP> 20 mmHg• Cord pulmonar• Poliglobulie reacţională• Hipervâscozitate sanguină

Indicaţii OLD

IRC secundară BPCO (hetero genitate V/Q) Ameliorare prognostic Pa02≤ 55 mmHg Hipercapnie asociată Pa02 -56-59 mmHg

• IC dreaptă, poliglobulie, HTP secundară, desaturaţii nocturne

Alte indicaţii OLD

Fibroze interstiţiale difuze terminale – 4-5l/min (02 lichid)

Alte etiologii restrictive (sechele tbc, bronşiectazii) justifică trecerea spre AVD

Durata OLD

10-12h noaptea-pentru desaturări somn paradoxal

Diurn-după mese până la 15h Utilizare la efort Debit 1-2l per min Creştere hipercapnie Ameliorare: toleranţa la efort, speranţa de

viaţă, performanţe intelectuale

Surse de 02

O2 gazos(costisitor,incomod,etc) Concentratoare

• 2-3l per min Fi02 aproape de 100% O lichid

• Sursă mobilă• Combinaţii

Sisteme de racordare

Ochelari de 02• Ajustare debit-Pa02 de repaus între

65-70 mmHg Sa02 90-95%• Creştere PaC02 cu 5-10mmHg

Măştile de 02 -hipoxemii severe• Fi02 reglabil până la 50%

• O2 transtraheal

Aplicare OLD

Medic de familie,specialist, psiholog, org. sociale

Supraveghere- Stadiu stabil Cefalee matinală Frecvenţă 3-6 luni-primul an Apoi 6-8 luni Gazometrie de 2 ori per an ( AA şi O2) EKG, spirometrie, hematocrit anual

AVD

Ventilaţie noninvazivă (VNI) Corectează disfuncţia de pompă Hipoventilaţie alv. si hipercapnie Ameliorarea complianţă

toracopulmonară Reducerea travaliului impus musc. resp. Restaurează hematoza

Ventilaţia invazivă endobronşică

Traheostomia-acces direct la căile aeriene

Reduce spaţiul mort Reduce rezistenţa CAS, travaliul

resp.

Indicaţii AVD-deficiente de pompă

IRC restrictive Deformări toracice (cifoscolioze) Sechele de poliomielită Boli musc. (miopatii,miotonii) Sechele neurotraumatologice

(tetraplegii înalte) Sechele mutilante postTBC

Indicaţii AVD-afectare schimburi gazoase

Forme grave de BPCO hipoxemice şi hipercapnice

Atingeri mixte• Sechele TBC• Bronşiectazii • Traheostomii când VNI peste 15h

Aplicare AVD

La restrictivi puri sau predominanţi• Agravare dispnee de efort,decompensare cord drept

Obstructivi puri• Eşec OLD, overlap syndrom, agravare hipoxemie,

hipercapnie Ventilaţie invazivă

• Traheotomizaţi în puseu acut fără autonomie ventilatorie

• Cu autonomie ventilatorie reziduală• decanulare

Modalităţi tehnice

Ventilatoare volumetrice cu sau fără 02 (eole, Airox) Barometrice (Taema, Onyx) În presiune pozitivă, negativă (poncho) Reglaje: VC 10-15 ml/kg/15-20ml/kg Frecvenţa resp.-12-15 cicli per min Fi02-Pa02 peste 60 mmHg Raport I/E /1/2 Resp.-controlată, asistată/ contr. Pres. Max.-20cmH20-40cmH20 Durata 8/10h noaptea, 2/3 h ziua

Proteze de racordare

Canule trahheale• Cu balonet tip Shiley sau Tracheoflex• Cu pierderi-Tracoe

Măşti mulate Industriale Supraveghere: pres. de insuflare inf. la

40cm H20,Vc 50% din cel expirat Nursing Monitoring electronic Controale de rutină

Transplantul pulmonar

Unipulmonar

Bipulmonar

Cardiopulmonar

Indicaţii transplant pulmonar

Boală terminală- supravieţuire inferioară la 18 luni

Sevraj fumat, fără probleme psihiatrice, alsoolism, nutriţionale, sub 55- 65 de ani

Contraindicatii: osteoporoză, corticoterapie prelungită. IR., neoplazie, ventilat, intubat, funcţie ventriculară stângă insuficientă

Indicaţii particulare

Fibroză pulmonară: VEMS şi CV < 50%, Tco scăzut, HTP

HTP primitive:PAPm> 50 mmHg P auriculară dreaptă > 10 mmHg, index card.<2 l-pe min

Mucoviscidoza: VEMS < 30%, hipercapnie, hipoxemie severă, infecţii multirezistente

Emfizem: VEMS < 30%, episoade de decompensare, hipercapnie

Supraveghere postoperatorie

Ciclosporine, azatioprină, corticoizi, gamaglobuline antilimfocitare policlonale

Complicaţii: edem de retrans plant, infecţii rejetul acut, complicaţii bronşice,sindroame

limfoproliferative, bronşiolita obliterantă

Insuficienţele respiratorii acute (IRA)

Fl. MihălţanInstitutul de Pneumologie

“M.Nasta”-Bucureşti

IRA-mecanisme fiziopatologice

Anomalii de membrană alveolo capilară, raport vent-perf., efect sunt

Incapacitate de pompă card. Anomalii de transport sang -hemoglobină

(cantitate insuf-anemie) (blocare-intoxicaţii CO)(afinităţi deosebite -Hb fetale)

Incap.celul. De utilizare 02-şoc infecţios Detresa resp. acută (DRA)

Strategie în DRA

-diagnostic pozitiv

-evaluare gravitate

-stabilire diagnostic etiologic

-terapie precoce

Semne directe

Polipnee – frecvenţă respir.> 25-30 per min., bradipnee, nerg. resp.

Cianoză Expiraţie activă, tiraj intercostal,

asincronism toraco-abdominal, Cardiovascular tahicardie peste 120 Neurologic-flapping tremor Respirator-hipocratism Vasculare-flebită

Examene complementare

Sistematice-EKG, hemogramă, VSH, glicemie, ionograma sang.,hemostaza, bilant enzimatic hepatic, cardiac

R-grafia, gazometria (valoare prognostică)

Dinamica variaţiilor este importantă Acidoza respiratorie (bicarbonaţi crescuţi

IRC)

Tablou clinic-hipoxemii acute-plămân afectat

Anomalia primară -afectare schimburi gazoase,

V/Q sau şunt Îmbracă forma – SDRA, pneumonie acută gravă sau embolie pulmonară

Tablou clinic- formă hipercapnică acută-insuficienţă ventilatorie-

plămân normal

Anomalia primară –incapacitate de epurare CO2

Implicări – SNC,SN periferic(Comele ) Atingeri de musculatură respiratorie

(miopatii,etc) Incapacitatea de a transmite la plămân

de la perete prin intermediul pleurei a contracţiei musc (volet)

Consecinţele hipercapniei

Tolerată până la nivele ridicate Variaţiile pH-risc neurologic şi circulator

(vasodilataţie, depresie miocard) Răspunde la ventilaţia volumetrică

controlată

Afecţiunile acute hipoxemiante şi hipercapniante

Agravări de IRC cu sunt (hipoxemie), ventilare spaţiu mort (hipercapnie)

Încărcare musc. resp. IRA din astm grav, stare de rău

astmatic, BPCO

Clasificare SDRA- radiologic si gazometric

Fără modific. Rx şi gazometrice Dispnei laringiene Fără modific Rx dar cu hipercapnie IRA din IRC I. ventilatorii din afect. Neuromusc centrale,

periferice Modific.Rx. Şi gazometrice Edeme pulm.cardiogenice SDRA Pneumopatii hipoxemiante

SDRA

Fără anomalii gazometrice iniţiale-prezenţa de obstacol pe CAS (hipercapnie, hipoxemie, hipoventilaţie, epuizare musc)

Luptă inspiratorie (cornaj wheezing, plămâni “clari”)

Înlăturarea obstacol

Terapie IRA

Corectare factori care diminuă conţinutul arterial în 02, livrarea de 02 la ţesuturi

O2 terapie Ventilaţie asistată