4.Cancerul La Copil

8/12/2019 4.Cancerul La Copil

1/90

CANCERUL LA COPIL

Desi reprezinta doar 2% din toate cancerele:

Impact emotional urias

Ilustreaza conceptul cancerul este curabil (doar in tarile dezvoltate )Supravietuirea copiilor cu cancer 197! 2""# (UICC- SIOP 2006)

$ata lobala: &1'% 79'Supravietuirea in cancer la copil in RomaniaINCIDENTA S (2""#) Nu e!i"ta Re#i"tru National $e Cancer %%%* + 1& cazuri noi , 1"" """ copii Romania: &00 $e ca'uri noi(an

Supravietuitorii unui cancer in copilarie **0 000 oameni

2000 *00 oameni

200 2&0 oameni

CANCERU+ +A COPI+ ,S ADU+T .DI/ERENTE

COPI+ ADU+T

riine-istoloica

ezenc-imala,neurala(sarcoame)

.piteliala (carcinoame)

D/ in stadiipre!maline

Imposibil 0osibil

.tioloie, actori de risc ne!leata de actori de mediu leata de actori de mediu

0reventie,screenin Impact minor Impact maor

$ata de vindecare are ica

Di"triutia cancerelor la copii3ipul de cancer 4opii 5dulti

6eucemie acute 2*% 2'#%3umori S4 21% 1'&%6imoame 11% 8'#%euroblastom 7'% "3umora ilms &% "Sarcoama de tesuturi moi &% "'%S sarcoame .;in % "'%$etinoblastom #% "t-ers 12'%


2/90

? $ata mare de vindecare

> Stadiile avansateSupravietuire pe termen limitat@indecarea este posibila uneori cu tratamente eroice care aecteaza calitatea vietii

supravietuitorului

CANCERE+E COPI+U+UII ! Aemopatii maline: leucemii si limoame

! 3umori cerebraleII ! 3umori speciice copilului

eroblastomul (3umora ilms)euroblastomul$etinoblastomul

III/Sarcoame osoase: ! osteosarcomul! sarcomul .;in

I@/Sarcoame ale tesuturilor moi@/5ltele

SINDROA1E EREDITARESD/ .B$4B3553. .$.DI35$.:

! euroibromatoza: 3/ cerebrale' neuroblastom' neroblastom! Scleroza tuberoasa Courneville: 3/cerebrale

C6I ..3I4.:! =eroderma pimentosum: melanom

! Sd/CecE;it-! iedemann (microcealie' macrolosie' -ernie ombilicala) ( 4r/ 11): neroblastom! Sd/ Do;n: leucemii' limoame! Sd/ 1#F : retinoblastom

SD/D. IBD.GI4I.35 .$.DI35$5:! 5!amalobulinemia: limoame' leucemii! Sd/ iscott!5ldric-: limoame

SD/ I3.S3I56.: polipoza colica' Sd/ ardner + cancere colo!rectale

A/ECTIUNI PREDISPOANTE PENTRU CANCER

1al3ormatii con#enitale! 4riptor-idia ! cancere testiculare! Aemi-ipertroia ! tumora ilms! 5niridie ! tumora ilms

CANCERE 4ENETICE CARACTERISTICI

Debut precoce

2


3/90

6eziuni multiocale in oranul aectat

5ectare bilaterala in cazul oranelor perec-e

4ancere primitive multiple

PRINCIPII DE DIA4NOSTIC IN CANCERE+E COPI+U+UIDianostic precoce: tratament comple=' multidisciplinar' cu viza curativH3ipul de cancer

radul de e=tensie al boliiDianosticul de certitudine:! microscopie opticH! microscopie electronicH! imuno-istoc-imie(d/di/ intre tumorile cu celule mici rotunde: neuroblastom' limom' sarcom

.;in)! citoeneticH' enetica molecularH

SE1NE SI SI1PTO1E 5DE A+AR1A IN CANCERE+E COPI+U+UI3umora vizibilH , palpabilH5denomealiaAepato, splenomealia

4ealeeaSemne neuroloiceDureri osoaseSindrom -emoraiparSemne enerale de boala: paloare' astenie' ebra

CE/A+EEA$arH4ea mai recventH cauzH: tulburari de vedere4auza tumoralH : Tumori cererale(osa posterioara)

Sindromul de -ipertensiune intracranianH : cealee vHrsHturi ,! semne neuroloice de ocar (pareze, paralizii denervi cranieni' tulburHri de ec-ilibru) laterocolis ' strabism converent (@I)4ealee ! caracteristici clinice:

! recurenta matinalH! intensitate mare! calmata de vHrsHturi

> S-untul ventriculo!peritoneal: sistem de tuburi (cu valva cu un sens) care dreneaza 64$ din @8 incavitatea peritoneala

ADENOPATIATumori mali#ne meta"ta'ate #an#lionar( neuroblastom' t/ de cavum' sarcoame )

27oli $e "i"tem leucemii8 lim3oame0atoloic: J K 1" mmeneralizatH , izolatH,! -epatosplenomealie4aracteristici clinice: dure' erme' elastice

IndicaLiile biopsiei anlionare:! adenomealie care se menLine, creMte 12 sHptHmNni

3


4/90

! asociere cu ebrH Mi,sau -epatosplenomealie! asociere cu anomalii $=/ de mediastin

DUREREA OSOASA4ancere osoase: Sarcomul E9in#8 o"teo"arcom :*"%)

! intermitentH' creste in intensitate cu timpul! cedeazH la antalice uzuale ( in azele precoce)! 3/ osoasH O impotenLa uncLionalH O enomene inlamatorii

2 Artrita leucemica:!#"% din cazuri! aspecte radioloice neconcludente anomalii -ematoloice

; 1eta"ta'e o"oa"e! neuroblastom' neroblastom' retinoblastom! rabdomiosarcom

TU1ORI A7DO1INA+EP 1" ani: neroblastom' neuroblastom< 1" ani: limom abdominal' leucemii

Structuri anatomice palpabile la copil: splina' rinic-ii' simoidul' coloana4aracteristici clinice:!3/ intraperitoneale: se misca sub apasare manuala' Qsi modiicH pozitia! 3/ retroperitoneale: i=ate pround' au contact lombar' nu Qsi modiicH pozitia

3/ilms: contur reulat' mobilH' nu depHMeMte linia medianHeuroblastomul abdominal: contur nodular' i=at' depHMeMte linia medianHTU1ORI 1EDIASTINA+Eediastin:

! anterior: 3/ limoide' tiroidiene! milociu: adenopatii! limoame! posterior: 3/ neuroene

5simptomatice + descoperire radioloica intNmplatoare Simptomatoloie data de compresiune de vecinatate: tuse' stridor' -emoptizie' sd/ de vena cava

superioara' sd/ recurential6imom AodEin: adenopatiile mediastinale (asimptomatice) au ost descoperite cu ocazia investiatiilor pentru oadenopatie laterocervicala oasaAnomalii


5/90

! depresia semniicativa a unei linii celulare! asocierea cu -epatosplenomealie!absenta cauzei inectioase demonstrate

STADIA+IAREA TN1

DE/INI=IE

Sistemul 3 reprezintH e=presia e=tensiei anatomice a bolii neoplazice Mi se bazeazH pe deinirea a #componente:

T+ e=tensia tumorii primareT

N+ absenLa sau prezenLa invaziei anlionilor limatici reionaliT

1+ absenLa sau prezenLa metastazelor la distanLH/4ENERA+IT>=I

$ealizatH de 5U44 + 3-e 5merican Uoint 4ommittee on 4ancer/IdenticH cu cea datH de BI44 + International Bnion 5ainst 4ancer/4lasiicarea 3 se bazeazH pe premisa cH neoplasmele cu aceeaMi localizare anatomicH Mi aceeaMi-istoloie au acela?i mo$el $e cre?tere ?i acela?i pro#no"tic

Vn viitor + se vor include Qn clasiicarea cancerelor mar@erii iolo#iciMi mutaiile #eneticeT Qn prezentacestea sunt considerate elemente adiLionale (suplimentare) Mi nu Qn mod necesar componente alestadializHrii 3/

O7IECTI,E+E STADIA+I>RII TN1Selectarea tratamentului adecvat (primar Mi aduvant)/.stimarea pronosticului/.valuarea rHspunsului la tratament/GaciliteazH sc-imburile de inormaLii Qntre diverse centre de tratament/4ontribuLie Qn cercetarea neoplaziilor umane/

RE4U+I 4ENERA+E DE C+ASI/ICARE3oate cazurile trebuie conirmate -istopatoloic pentru a i stadializate 3/Vn cazul Qn care nu e=istH biopsie sau citoloie' tumora poate i stadializatH' dar trebuie analizatH separat Minu trebuie inclusH Qn analizele statistice de supravietuire/Se descriu 8 clasiicHri:

ClinicB . cTN1 ( TN1

Patolo#icB . pTN1

n ca'ul reci$ivei . rTN1

+a autop"ie - aTN1

C+ASI/ICAREA C+INIC> . cTN1 ( TN1Se bazeazH pe date obLinute Qnaintea Qnceperii tratamentului/u se limiteazH la e=amenul clinicT utilizeazH Mi metode paraclinice (e=/ imaisticH' endoscopie' biopsie'e=plorare c-iruricalH)/Stadiul clinic se desemneazH Qnaintea Qnceperii oricHrui tatament speciic Mi nu se va modiica ulterior/.ste esenLial Qn selectarea Mi evaluarea terapiei primare/Se Qnc-eie dacH se decide sH nu se eectueze nici un tratament/

5


6/90

C+ASI/ICAREA PATO+O4IC> - pTN1BtilizeazH inormaLii obLinute Qnainte de tratament Mi suplimentate sau modiicate de datele ac-iziLionate Qntimpul intervenLiei c-iruricale Mi Qn mod deosebit de inormaLiile date de e=aminarea -istopatoloicH/GurnizeazH inormaLii suplimentare utile pentru estimarea pronosticului/.=tensia patoloicH a tumorii primare :pT)necesitH o rezecLie larH' astel QncNt sH poatH i apreciatH ceamai mare cateorie de p3/ evaluare completH Mi adecvatH a e=tensiei Qn anlionii limatici reionali :pN)+ necesitH QnlHturareaunui numHr suicient de mare de anlioni pentru a aprecia cea mai mare cateorie de p/ E!epie+te-nica anlionului santinelH/DacH analiza -istopatoloicH a anlionilor e=cizaLi nu deceleazH invazie neoplazicH' dar numHrulanlionilor este mai mic decNt cel suerat util pentru disecLia anlionarH (pentru iecare localizare Qnparte) + se considerH a i p"/Celulele tumorale i'olate :ITC . i"olate$ tumor cell")+ sunt celule sinure sau conlomerate de cNtevacelule cu diametrul ma=im de "'2 mm detectate de obicei prin imuno-istoc-imie/0rezenLa I34 Qn anlionii limatici reionali sau la distanLH + clasiicatH ca pN0' respectiv p10Depistarea de celule tumorale izolate sau componente celulare neoplazice prin te - 1

1!+ metastazele la distanLH nu pot i evaluate6


7/90

10+ HrH metastaze la distanLH/

1+ cu metastaze la distanLH/NotB+ pentru stadializarea patoloicH + dacH s!a obLinut suicient Lesut pentru a evalua cea mai mare cateorie de3' ! 1 poate i stabilit clinic (c1)/4ateoria 1 este ulterior speciicatH Qn uncLie de oranul aectat + e=/ 0B6' SS' A.0' C$5' 6W' 5$' 06.5D$' SXI' 3A/

TIPU+ ISTOPATO+O4IC

$eprezintH o descriere calitativH a tumorii Qn uncLie de Lesutul normal sau tipul celular cu care se aseamHncel mai mult (e=/ carcinom scuamos' osteosarcom' colaniocarcinom etc/)/

Vn eneral + utilH + clasiicarea -istoloicH a tumorilor realizatH de A (orld Aealt- ranisation)/

4RADU+ ISTO+O4IC.ste o apreciere calitativB a #ra$ului $e $i3ereniere a tumoriie=primatH ca iind proporLia Qn care otumorH seamHnH cu Lesutul normal de oriine/.ste e=primat numeric + 1 Y 8 (1 + bine dierenLiat' 8 + nedierenLiat)/

Btilizat Mi Qn cazul altor parametrii predictori leaLi de Lesut + radul nuclear' indicele mitotic/4!+ radul de dierenLiere nu poate i apreciat/4+ bine dierenLiat/42+ moderat dierenLiat/4;+ slab dierenLiat/4+ nedierenLiat/Sisteme de radare -istoloicH care sH includH #ra$ul nuclear celularMi activitatea mitoticB+ Qn curs deevaluare/DacH Qntr!o tumorH e=istH mai multe rade de dierenLiere + cel mai puin $i3ereniateste considerat caiind radul -istoloic al tumorii respective/

B se aplicH pentru: carcinoamele tiroidiene

carcinoamele pleoapei

retinoblastoame

tumori testiculare maline

melanoame cutanate/

Bnele tipuri -istopatoloice + prin deiniLie 8:

carcinoame cu celulH micH (indierent de localizare)

carcinom bron-opulmonar cu celulH mare

sarcom .;in

rabdomiosarcoame ale Lesuturilor moi/E+E1ENTE DE DESCRIERE A STADII+OR TN1

Su3i!ul m

Pre3i!ele F8 r8 a

Inva'ia va"cularB lim3aticB :+)

Inva'ia venoa"B :,)

Tumora re'i$ualB :R)Su3i!ul m

7


8/90

IndicH prezenLa de tumori multiple primareQntr!un sinur oran/

.ste notat Qntre paranteze + T:m)N1+ e=/ 32(m) sau 32()/

Vn cazul tumorilor multiple' simultane Qntr!un oran + tumora cu cea mai mare cate#orie $e Teste ceaselectatH pentru clasiicare Mi stadializare/

Tumori "imultane ilaterale Gn or#ane perec


9/90

DacH e=istH dubiu Qn ceea ce priveMte cateoria de 3' sau + se ia Qn considerare cateoria cea mai mic(mai puLin avansatH)T acelaMi principiu se aplicH Mi pentru ruparea pe stadii/

.=cepLie + 4IS (carcinom in situ) + prin deiniLie el nu invadeazH nici o structurH a oranului care sHpermitH celulelor neoplazice sH disemineze Qn anlionii limatici reionali sau la distanLH + se noteazHp3is c" c" + stadiul "/

SU7STADII TN1

4ateoriile 3 Mi stadiile pot i divizate Qn subseturi Qn scop de cercetare' atNta timp cNt deiniLiile iniLialnu s!au modiicat/

.=/ + orice clasiicare 3' ' poate i QmpHrLitH Qn subrupuri pentru studiere + dacH sunt validate' acestevor putea i supuse spre aprobare 5U44 sau 4omitetului 3 al BI44/

EHE1P+I/ICARE . NEOP+AS1U+ CO+O-RECTA+

Cla"i3icarea clinicB+ se bazeazH pe: istoric' e=amen clinic' colonoscopie cu biopsieT pentru evidenLiereametastazelor la distanLH + investiaLii suplimentare: radioraie pulmonarH' 43 abdominal' ecoraieabdominalH' 0.3/

Cla"i3icarea patolo#icB+ dupH intervenLia c-iruricalH Mi analiza anatomopatoloicH a piesei rezecate/

EHE1P+I/ICARE . NEOP+AS1U+ CO+O-RECTA+Cate#oria T

T!+ tumora primarH nu poate i evaluatH/

T0+ HrH evidenLa tumorii primare/

Ti"+ carcinom in situ: intraepitelial sau cu invazia laminei propria/

T+ tumora invadeazH submucoasa/

T2+ tumora invadeazH musculara proprie/

T;+ tumora invadeazH subseroasa sau Lesuturile pericolice sau perirectale neacoperite de peritoneu/

T+ tumora invadeazH direct alte orane sau structuri Mi,sau peroreazH peritoneul visceral/Cate#oria N

N!+ invazia anlionilor limatici reionali nu poate i apreciatH/

N0+ HrH aectarea anlionilor limatici reionali/

N+ metastaze Qn 1!# l/ limatici reionali/

N2+ metastaze Qn K8 l/ limatici reionali/Cate#oria 1

1!+ metastazele la distanLH nu pot i evaluate

10+ HrH metastaze la distanLH/

1+ cu metastaze la distanLH/

Cla"i3icare pe "ta$iiStadiu " + 3is " "Stadiul I + 31 " "

32 " "Stadiul II5 + 3# " "Stadiul IIC + 38 " "Stadiul III5 + 31!32 1 "Stadiul IIIC + 3#!38 1 "

9


10/90

Stadiul III4 + orice3 2 "Stadiul I@ + orice3orice 1

Tipul 1 din * decese se datoreaza cancerului> In intervalul 2""! 2"1 numarul de decese estimat: *8 milioane> 5!2!a cauza de deces in tarile dezvoltate> Decese prin cancer < 3C4 SID5 malarie

In 2""9 :! 12'9 milioane cazuri noiIn 2"2":! 1&'* milioane de cazuri noiIn 2"#":! 27 milioane de cazuri noi

! 17 milioane de decese prin cancer0ot i salvate :

! 2 milioane de vieti in 2"2"! &' milioane de vieti in 2"8"

> 8"% dintre cancere pot i prevenite [[[> 4ancerul este cea mai importanta cauza de deces in lume

Realitati $e"pre cancerIn ultimii #" de ani incidenta cazurilor noi si nr/ deceselor prin cancer s!au dublat

10


11/90

4osturile asociate cazurilor noi de cancer in 2""9< 2*& bilioane \

4osturi pentru cercetare in cancer:19 bilioane \

+upta impotriva cancerului "e $e"3a"oara la $oua nivele> Impotriva dobandirii cancerului (preventie)

> Impotriva decesului prin cancer

NI,E+URI+E DE PRE,ENTIE IN CANCER> 0reventia primara consta in controlul cauzelor si actorilor de risc (e=punerea la carcinoenii cunoscuti )

avand ca scop scaderea incidentei cancerelor/> 0reventia secundara consta in tratamentul starilor precanceroase' identiicate prin actiuni de depistare sau

prin dianostic precoce/> 0reventia tertiara este preventia sec-elelor terapeutice' reinsertia sociala si proesionala a bolnavilor tratat

DEPISTAREA DIA4NOSTIC PRECOCEDepi"tareaeste descoperirea unui cancer inainte de aparitia semnelor clinice ale bolii/

11


12/90

! 5nticipeaza dianosticul obisnuit printr!un test care separa persoanele aparent sanatoase de cele care potsueri de boala/Dia#no"ticul precoceeste identiicarea primelor semne clinice de boala prin autoe=amen sau e=amen medical

PRE,ENTIA PRI1ARA$ecomandarile rupurilor de e=perti canceroloi Good' utrition and t-e 0revention o 4ancer: 5 lobal0erspective4$G: 3-e orld 4ancer $eseaec- Gund 5I4$: 5merican Institute or 4ancer $esearc-

Descuraarea productiei'promovarii si utilizarii tutunului4onsum moderat de alcool/.vitarea e=punerii e=cesive la soare/$espectarea masurilor de protectie a muncii in activitatea proesionala/$ecomandari leate de dieta si stil de viata:! 5limentatie variata' bazata pe ructe si veetale'! entinerea reutatii normale! 5ctivitate izica! $eim alimentar ] anticanceros ^

/umatul "i cancerul> 4resterea consumului de tutun din anii _*" este cauza care a enerat cea mai mare rata de cresterea a nr/ d

cazuri noi si decese prin cancer in intreaa lume> 4C0 cauzeaza cele mai multe decese prin cancer /> 4resterea consumului de tutun se relecta in statisticile epidemioloice in 8" de ani

umarul de decese datorate umatului va creste in continuare> In 2"2" unul din trei decese la adultii din intreaa lume este de asteptat sa i ost produs de umat/> Gumatul de tiari se ala in relatie cu decesele prin cancer cu localizare la nivelul cavitatii ucale8

e"o3a#ului8 3arin#elui8 larin#elui8 plamanului8 pancrea"ulu "i ve'icii iliareG434: 3-e A Grame;orE 4onvention on 3obacco 4ontrol4onventia! cadru privind controlul umatului

ai 2""#:192 tari aproba te=tul primului tratat mondial al sanatatii8" tari au ratiicat tratatul3ratatul a devenit' ormal' o lee internationala3ratatul moduleaza doar relatiile dintre tarile care l!au ratiicat/

A+I1ENTATIASubstante carcinoene din alimente

> Aidrocarburi aromatice policiclice in alimentele aumate sau arseT> 5lato=ine in alune

> 4ompusii !nitrozo ormati din nitriti' in carne si leume> 5cetalde-ida in bauturile alcoolice> 5crilamida in alimentele boate in carbo-idrati praitesau coapte

In realitate boala nu este produsa e=clusiv de carcinoeni' ci mai ales de dietele occidentale moderne consistente'dar sarace in ructe si leume/Alimentatia "i cancerul

> 4ancerul poate i prevenit in maoritatea cazurilor/> 4auzele principale ale cancerului sunt umatul si dieta inadecvata/

12


13/90

> Intre #"!8"% din totalul cazurilor de cancer pot i prevenite printr!o dieta adecvata' prin activitate izica siprin mentinerea unei reutati corporale optime/

> $aportat la incidenta actuala' o dieta adecvata poate preveni anual #!8 milioane de cazuri de cancer/> $eimurile care contin cantitati mari de leume si ructe pot preveni K 2"% din totalul cazurilor de cancer

1o$alitati $e re$ucere a inci$entei cancerului prin $ieta "i "til $e viata0romovate de Societatea 5mericana de 4ancer si BI44:

> 6eume si ructe: se vor consuma leume si ructe 8""!*"" ,zi in sau mai multe portii,zi' tot timpul

anului/> entinerea reutatii corporale: se va evita atat subponderalitatea cat si supraponderalitateaT se va limita

cresterea in reutate la maturitate la ma=im E/> 5ctivitate izica zilnica moderata:

K#" minute zile,saptamana pentru adultiK &" minute zile ,saptamana pentru copii si adolescenti)/

Re'umatul recoman$arilor $ietetice> 5lte alimente veetale: se vor consuma dierite cereale' leuminoase' radacinoase' &""!*"" in 7 sau mai

multe portii,zi/ 5limentele vor sueri o prelucrare termica minima/ Se va limita consumul de za-ar rainat/

> Cauturile alcoolice: consumul de alcool nu este recomandatT daca totusi se consuma se va limita la ma=imdoua bauturi,zi pentru barbati si una pentru emei (o bautura? 2" ml bere' 1"" ml vin' 2 ml bautura tare> Sarea: se va limita consumul alimentelor sarate si olosirea sarii la atit/ Se vor olosi plante aromate si

mirodenii/> 4onservarea: rerierarea pentru pastrarea alimentelor perisabile/> 5ditivi si reziduuri: cand nivelul aditivilor' impuritatilor si a altor reziduuri este austat corect' prezenta

acestora in alimente si bauturi nu este periculoasa/ Btilizarea lor necorespunzatoare poate dauna sanatati(aceasta se aplica mai ales in tarile in curs de dezvoltare)/

> 0repararea: pentru carne si peste se va evita prairea/ Brmatoarele produse se vor consuma doar ocazionalcarne si peste preparate la ratar direct in oc' carne conservata si aumata/

ACTI,ITATE /IICA I+NICA> Include activitatea izica in activitatea ta zilnica ori de cate ori este posibil/> Incearca sa meri pe os sau pe bicicleta pana la serviciu sau pana la maazin dacat sa iei autobuzul sau

masina/> Brca si coboara pe scari in loc sa olosesti litul/> 0limba cainele> 5ctivitatile ospodaresti precum aranatul patului' curatatul si spalatul reprezinta activitati izice zilnice

beneice/

A+COO+U+ SI CANCERU+

> 6eatura demonstrata dintre consumul de alcool si cancerele tractului diestiv superior ( cavitate ucala83arin#e8 larin#e8 e"o3a#)> .=ista dovezi privind relatia dintre consumul de alcool si cancerul -apatic/> 6eatura probabila lintre alcool si cancerul mamar si rectal/> u e=ista dovezi convinatoare privind relatia dintre consumul de alcool si alte cancere/

13


14/90


15/90

53I3BDII 0$543I4. D. [email protected]. SI D.0IS35$. I 0$I4I056.6. 6456I`5$I 56.454.$.6$

> Screenin ! pentru care cancere> .icienta screenin!ului pentru cancerul mamar'col uterin si colo!rectal este bine documentata/> u e=ista nici o dovada ca screenin!ul pentru cancer de prostata' cap si at sau melanom cutanat ar reduc

numarul deceselor produse prin cancere cu aceste localizari/

> u e=ista dovezi ca screenin!ul pentru cancerul pulmonar este eicientT preventia primara (5 B GB5poate reduce incidenta cu pana la 9"%/

Cancerul mamar> u este clara posibilitatea preventiei primare/> Screenin

amoraie

.=amen clinic mamar (e=ecutat de medic)

5uto!e=aminarea sanului1amo#ra3ia -eectuata la emei ara simptomatoloie de cancer mamar

! este cel mai bun instrument de detectie precoce! trebuie eectuata numai de specialisti preatiti corespunzator

poate arata! tumora mamara' inainte de a i simptomatica sau palpabila! mici depozite da calciu la nivelul sanului

In$icatii Gemei de


16/90

3estul 0apanicolaou ( 0ap smears):! test simplu' nedureros care detecteaza celulele anormale de la nivelul colului si endocolului uterin!cu niste periute ine se recolteaza celule de la nivelul colului si undurilor de sac! se intind rotiuri care sunt colorate si e=aminate la microscop pentru detectarea modiicarilor celulareSenzitivitate: 51%

Specificitate: 9%

Re$ucerea mortalitatii prin cancer $e col uterin cu *0K

4lasiicarea 0apanicolaou oriinala

4lasa Descriere

I Gara celule anormale

II 4itoloie atipica ' dar ara caractere de malinitate

III 4itoloie suestiva ' dar nu concludenta pentru maliniatate

I@ 4itoloie suestiva pentru malinitate

@ 4itoloie concludenta pentru malinitate

0apanicolaou' 198

4omparatie intre 4lasiicari utilizate in 4/ 4ol uterin

0apanicolaou class sZstem orld Aealt- ranization 4I Cet-esda SZstem

4lass I In limite normale

4lass II odiicari celulere benineT 5S4

4lass III Displazie usoaraDisplazie moderataDisplazie severa

4I 14I 2

SI6 de rad scazut

4I # SI6 de rad inalt

4lass I@ 4arcinom in situ 4I #

4lass @ Carcinom microinva'ivCarcinoma inva'iv

4arcinom invaziv 4arcinom invaziv

Areviation" CIN Cervical intraepit Screenin in masa bine oranizat> 6a iecare 2 ani in populatia asimptomatica peste " de ani ' ara risc amilial

16


17/90

> Indepartarea polipilor identiicati cu ocazia screeninului previne cancerul colorectalGactori de risc pentru cancer colo!rectal

@arsta < " ani

0olipi colonici

4olita ulcerativa

Dieta boata in rasimi si carne' saraca in leume si ructe

Dieta saraca in veetale si alimente boate in ibre Gumatul

Istoric amilial de cancer colo!rectal0reventia cancerului colo!rectal

> 4ancerul colo!rectal este cancerul care poate i prevenit in cea mai mare masura prin dieta si stil de viata/> &&%!7% din cazuri pot i evitate prin dieta si stilul de viata recomandat

Epidemiologia cancerului

Epidemiologia cancerului se ocupa cu studiul imbolnavirilor prin cancer, studiul dinamicii imbolnavirilo

de cancer raportate la populatia unei tari / regiuni !nclude si studiul "actorilor de risc

Etapele diagnosticului sunt# $ suspiciunea % punerea in evidenta a "actorilor de risc

$ con"irmarea

$ certitudinea

E&ista 3 subdivi'iuni# $ epidemiologia descriptiva % se ocupa de studiul prognosticului si al deceselor

$ analitica % studiul unor loturi din populatie

$ e&perimentala % studiul e"ectelor "actorilor de risc

!ndicatorii sunt# extensivi% de greutate speci"ica, descriu structura "enomenului

intensivi% indici de "recventa sau de intensitate

Indicatorii intensivi:

1 Incidenta% numarul de ca'uri noi de cancer intr$o perioada de timp, intr$o comunitate, intr$o tar

raportat la 100000 de locuitori

2 Prevalenta % numarul de ca'uri noi si vec(i de cancer care e&ista la un moment dat intr$

populatie, raportat la 100000 de locuitori

17


18/90

3 Mortalitatea% numarul de decese prin cancer intr$o populatie pe an raportat la 100000 d

locuitori

4 Fatalitatea% procentul deceselor prin cancer din populatia cu cancer

Sursele acestor indicatori:

! carnetele de sanatate ale bolnavilor

! registrele intraspitalicesti

! )egistrul *ational de +ancer

! +erti"icatele de deces

)*+ e alimentat de "isa nc 1 -nume, prenume, ocupatie, data nasterii si diagnosticul clinic. isa nc

este "isa de consultatie

1980 % "isele nc !n"iintarea sistemului de declarare obligatorie a cancerului

Obiectivele RNC:

! incidenta si locali'area

! tendintele de evolutie

! determinarea supravieturii

nc(etele prospective % determina cat cancer apare intr$o populatie cu "actori de risc

retrospective % reevaluarea ca'urilor dea diagnosticate

roblema "actorilor de risc#

! etiologie multi"actoriala

! etape de initiere % aceeasi celula suporta o modi"icare, de promotie % pacientul si amploare

"enomenului

! factorii de risc $ e&ogeni "i'ici

c(imici

alimentari

virali

$ endogeni genetici

imunologici

(ormonali

18


19/90

stressul

constitutionali

Factorii exogeni:

! fi"ici% radiatii ioni'ante, , microtraumatismele, campul electromagnetic

Radiatiile ionizante% de tip electromagnetic# "otonii

de tip corpuscular# electronii, "otonii, particule , nucleii grei

roduc ioni'ari in materia vie

acientele cu + pulmonar, care sunt e&puse in mod repetat la radiogra"ii, "ac mai mult cancer deca

populatia nee&pusa

Radiatiile UV

% produc cancere de piele

ceste cancere apar mai ales in tari cu e&punere crescuta la soare, la populatia ce isi des"asoar

activitatea in aer liber# pescari, marinari par pe 'onele mai "recvent e&puse la soare eroderm

pigmentosum creste riscul aparitiei cancerului de piele

Traumatismele% mici si repetate e e&emplu# nevii pigmentari

Campul electromagnetic% de$a lungul liniilor de inalta tensiune

#! c$imici % industriali

organici (idrocarburi aromatice, policiclice

amine aromate

(idra'ide

pesticide -: ierbicide ; cancer (epatic.

insecticide

anorganici cromul si nic(el % cancer al cavitatii bucale, na'ale, cancere pulmonare

19


20/90

arsenic % cancere pulmonare, (epatice

a'best % me'otelioame

medicamente $ citostatice -ciclo"os"amida % acroleina -produs de metabolism. da

cancer de ve'ica urinara.

$ cloram"enicolul % (emopatii maligne

$ "enacetina % cancer renal

$ (ormonii dietilsilbestrol

etinilestradiol % cancer mamar si de col

testosteron % cancer de prostata

$ derivati de re'erpina % cancer mamar

alte substante# tuburile de plastic

uleiuri minerale

alcool

"umatul

micoto&inele % produsi c(imici, metaboliti ai unor mucegaiu

-al"ato&inele. ce contaminea'a "aina de ara(ide % cancere (epatice

%! factori alimentari: & regimuri alimentare bogate in grasimi alimentare si dulciuri % cance

mamar$ proteine si dulciuri % cancer de colon

$ nitro'amide % conservarea me'elurilor

'! factori virali% virusuri cu * si cu )* !ntegrarea *$ului liral in celula ga'da E&emplu

cancerul de col uterin % v (erpes simple& enomenul se transmite genetic

Factori endogeni

20


21/90

! genetici% sunt citate doua "eluri de cancere care au un motiv genetic# tumora renala bilatera


22/90

! cancer mamar

4 c(imioterapie neoaduvanta % in cancerul aparent initial neoperabile? se "ace in cancerele agresiv-evaluate dupa timpul de dublare.+ancerul mamar -determinarea catepsinei % cantitate crescuta e semn de agresivitate. % std 1 si

15@ din pacienti mor dupa primul an de la operatie si acestea se pretea'a la +A neoaduvanta

5 c(imioterapia curativa % cancere per"ect controlabile prin citostatice, acestea raspund "oarte bine radioterapie +ancerele care cedea'ala c(imioterapie, cedea'a si la radioterapie si la tratamentuc(irurgicalE&emplu# seminom testicular, coriocarcinom placentar

rebuie "olosite substante care nu induc alt cancer

Modalitati de raspuns

a durata de supravietuire "ara semne de boala! daca aunge sa depaseasca 10 ani de la controlul tumoral obtinem o BvindecareC iar riscul d

a "ace cancer este egal cu cel al populatiei generaleb masurarea dimensiunilor tumorale % 2 diametre perpendiculare

timpul cat se mentin acele diametre ale tumorii E&ista trepte

! tumora ideala $ remisiunea completa % pana la cel putin 4 saptamani

! remisiunea partiala % scadere la cel putin 50@ ale tumorii! stabili'are % scaderea cu minim 25@c cresterea tumorii sub tratament

+riterii subiective de urmarire a tratamentului#

! starea biologica a bolnavului -nevoia de repaus a bolnavului, durere, numarul de ore dsomn.

! cand a aparut clinic primul semn/simptom! varsta bolnavului

=e "olosesc niste parametrii pentru starea biologica a bolnavului#

! scara D= treapta v $ ideal -sanatos. nu pre'inta durere

treapta ii $ imobili'at la pat are aceeasi activitate

treapta i $ coma are aceleasi ore de somn

treapta 0 $ e&itus isi "ace singur toaleta

! scara arno"s>F % 100 puncte 100 per"ect

40 imobili'at

22


23/90

20 coma super"iciala

10 coma pro"unda

0 deces

umorile la sanul contralateral evoluea'a mai prost decat la sanul tratat initial

(a"ele teoretice ale c$imioterapiei

o&icitatea relativ selectiva % se adresea'a cu precadere tesutului malign *u e&ista tratament citostat

"ara to&icitate, cel potin la nivel gastric

arametrii ce in"luentea'a to&icitateaa "armacologici

b biologici

a/ armacologici

! calea de administrare a citostaticului poate "i intraarteriala -cel mai bine dar nu se mapractica. si venos dministrarea orala pentru substatele usor absorbabile, conditia este cele sa nu "ie eliminate prin bile decat dupa ce si$au "acut e"ectul antitumoral

! transportul % proteine plasmatice! metaboli'area citostaticului, cardul, eliminarea "unctionala! to&icitatea intrinseca a tuturos substantelor

imediata ctionea'a asupra tesuturilor cu rata rapida de multiplicare

E&emplu# epiteliul "olic pilor % alopecie, dupa intreruperea tratamentul

creste la loc

epiteliul digestiv % to&icitate digestiva % se tratea'a greata

anore&ia, varsaturile incoercibile, per"oratiile gastrointestinale tratament antiemetic central sau peri"eric

tardiva e e&emplu antraciclinele antitumorale -do&orubicina, "armorubicina. da

to&icitate cardiaca -!+ ireversibila. *u apare imediat ci la o do'a cumulata ricsubstanta "olosita in tratamentul cancerului poate produce un al doilea cancer

! to&icitatea (ematologica se monitori'ea'a la 2 saptamani de la administrare dearece atunmani"estarea to&ica asupra maduvei se mani"esta peri"eric#

*umarul de leucocite -3000., trombocite -100000., (emoglobina 12g su

aceste valori nu se "ac tratamente obisnuite

=e poate interveni cu sange sau cu componente ale sangelui# mas

trombocitara, eritrocitara, "actori de cresteri -eritropoietina., stimulare

granulocitelor -macro"age., megacariocitului ratamentul se "ace secvential % serii la 3$4 saptamani -pentru ca la

saptamani cade maduva, o saptamana se re"ace.

b/ actori biologici

! inomogenitatea tumorala# celule active, celule dormande, detritus, celule de sustinere, celulin divi'iune ceea ce determina o crestere inegala a tumorii

23


24/90

! Dodalitatea de crestere a tumorii# cancerele (ematologice au o crestere lineara iar celsolide

! umora ideala este aceea la care toate celulele se divid! 109celule ; 1 cm! 105celule $ tumora in situ! 1012celule ; 1 >g tumora % ga'da moare

! !n portiunea in"raclinica, raspunsul la tratament e mai bun! istructia tumorala sub c(imioterapie % distrugerea unui procent din celula! +iclu celular# !mpartirea citostaticelor in "unctie de cum actionea'a pe "a'ele ciclului celular#

=peci"ice de "a'a E metrotre&atul# activ pe "a'a =, de sinte'a a aci'ilor nucleici

=peci"ice de ciclu, nespeci"ice de "a'a -sa "ie celula in divi'iune, in orice "a'a. E&

antibioticele

*especi"ice de "a'a, nespeci"ice de ciclu# pot "i active in G0 sunt mai to&ice deca

altele si sunt "oarte putine E derivatii din nitro'uree -trec bariera (ematoence"alica avand structura (idro si lipo"ila. si sunt "olositi pentru tumoricerebrale

ltima celula nu poate "i distrusa crin +AH ltima celula e distrusa de organism

!n tratamentul cu citostatice e necesara mentinerea "unctiei imune intacte

/ACTORI DE PRO4NOSTIC

Deinitii 3actor pro#no"tic variabila clinica' bioloica sau terapeutica e=istenta la momentul dianosticului sau atratamentului initial' care este asociata cu o inluenta semniicativa statistic asupra supravietuirii enerale sau asupravietuirii ara semne de boala 3actor pre$ictivvariabila asociata cu raspunsul sau absenta raspunsului dupa o anumita terapie

Rolul 3actorilor pro#no"tici in oncolo#ie stabilirea unei pronoze de supravietuire a pacientilor si de predictie a raspunsului la tratament stabilirea conduitei terapeutice' identiicarea unor subrupe de pacienti (rupe de risc) cu evolutieparticulara care sa beneicieze de o anumita terapie (individualizarea tratamentului) interpretarea studiilor clinice prin identiicarea unor actori ce pot inluenta rezultatele inale (limbacomun intre dieritele centre) inimalizarea eectelor secundare ale terapiei' prin aplicarea unor tratamente mai putin aresive la cei cuactori pronostici avorabili

24


25/90

/actori $e pro#no"tic- Caracteri"tici sa ie semniicativ: valoare predictiva independenta' validata de teste clinice si bioloice sa ie usor de determinat si reproductibil sa ie usor de interpretat sa aute la indicatia terapeutica/ACTORI DE PRO4NOSTIC

Din punct de vedere didactic actorii de pronostic pot i impartiti in: Gactori leati de boala (tumora) Gactori leati de azda (bolnavul) Gactori leati de tratament (medicul)/ACTORI DE PRO4NOSTIC +E4ATI DE TU1ORAGactori anatomopatoloici

stadiul -istopatoloic tipul -istoloic radul de invazie radul de dierentiere

Gactori clinici

stadiu clinic (e=tensie locoreionala' sediu initial' e=tensie anlionara' e=tensie la distanta) evolutia preterapeutica

semne si simptome asociateGactori bioloici ! marEeri tumorali

/actori anatomopatolo#ici-5preciaza e=tensia reala anatomica a bolii si aresivitatea tumorii

"ta$iul anatomopatolo#ic! apreciaza e=tensia anatomopatoloica a bolii' respectand in eneral aceleasi criterii ca

si la stadializarea clinica dimensiunile tumorii ! diametru' nivel de invazie in prounzime Status!ul anlionilor reionali ! numarul si dimensiunile anlionilor invadati diseminarea la distanta ! tipul si localizarea metastazelor

tipul


26/90

In unele localizari ace parte din stadializare se apreciaza in unctie de aspectul celulelor tumorale' indice mitotic' prezenta atipiilor 1 ? bine dierentiat' 2 ? moderat dierentiat' # ? slab dierentiat' 8 ? nedierentiatT pronosticul est

cu atat mai neavorabil cu cat tumora este mai slab dierentiata/ACTORI DE PRO4NOSTIC +E4ATI DE TU1ORA/actori clinici

Se obtin din:

! anamneza'! e=amen clinic'!.=/ paraclinice' imaistice Sta$iu clinic! e=tensia bolii

Se apreciaza in sistem international 3 (tumora) (adenopatii) (metastaze) reprezinta cel mai recvent olosit actor pronostic si cel mai important Evolutia preterapeutica -poate suera si evolutia ulterioara

durata istoriei naturale a bolii in absenta tratamentului (intervalul dintre aparitia primuluisemn sau simptom si momentul dianosticului si tratamentului) modul de evolutie in timp (timpul de dublare a volumului tumoral) Semne "i "imptome a"ociate semnele C (ebra' transpiratii' scadere ponderala) in limoame' scaderea ponderala' ebra reprezinta actori de pronostic si in alte localizari (stomac'

rinic-i' plaman) de asemenea pot suera aectarea altor orane' pot limita aplicarea unor tratamente

/actori iolo#ici Gactori de pronostic de linia a II!a' sunt utili pentru aprecierea aresivitatii tumorale 0rincipalii 3actori iolo#icide pronostic sunt: marEerii tumorali receptorii -ormonali indici de prolierare enzime

oncoene' antioncoene' produsii acestora

mar@erii tumorali! principalii marEeri tumorali cu valoare pronostica sunt: imuno#loulinele monoclonale! in mielomul multiplu anti#ene onco3etale

> antien carcinoembrionic (4.5) in cancere diestive> ala etoproteina (5G0)! in -epatoame' tumori disembrioplazice

alte anti#ene "peci3ice tumorale> 45 1!# in cancerul mamar> 0S5 in cancerul prostatei

en'ime "erice> 6DA' si corelarea acesteia cu 5G0 si A4 ! in cancere testiculare> ama 3 ! in localizari -epatice

A4 in coriocarcinom> tirolobulina ! in cancere tiroidiene> catecolamine ! in tumori suprarenaliene> serotonina ! in carcinoide> substante -ormon!liEe ! in sindroame paraneoplazice dozarea receptorilor


27/90

dozarea receptorilor estroenici' proesteronici' androenici ! caracterul -ormonorezisten(absenta receptorilor -ormonali) reprezinta un actor de pronostic neative

citometria $e 3lu!! pentru aprecierea capacitatii prolierative a tumorii evaluand procentul de celule alatin aza S si continutul celular de 5D (ploidia)

aneuploidia si procentul crescut de celule alate in aza S reprezinta actori de pronostic neativ de asemena sunt importante timpul de dublare al tumorii si durata ciclului celular

dozarea unor en'imetumorale catepsina D ! in cancerul mamar' orienteaza asupra capacitatii invazive activator de plasminoen!uroEinaza ! de asemenea marEer de invazivitate

aprecierea calitativa a modicarilor de e=presie a unor onco#ene(erbC' mZc' ras' -er2neu' C$45)'antionco#ene(p#' $C) sau a pro$u"ilor ace"tora(receptorii actorilor epidermali de crestere' etc/)/ACTORI DE PRO4NOSTIC +E4ATI DE 4ADA :7O+NA,U+)u e=ista boli' ci bolnavi0rincipalii actori pronostici leati de pacient sunt:

varsta se=ul

sarcina starea bioloica

actori psi-oloici actori socioeconomic ,ar"ta in unele cancere varsta inluenteaza evolutia ulterioara

leucemiile acute sunt mai rave la varstnicilimoamele au evolutie mai severa la varstnicicancerele mamare au evolutie mai severa la tinere

de asemenea varsta inluenteaza statusul bioloic si starea oranismului' inluentand astelposibilitatile terapeutice si in consecinta evolutia Se!ul

are un rol pronostic mai redus' dar sunt unele orme de cancere in care pronosticul depinde de se=( melanomul malin' unele -emopatii maline au evolutie mai buna la emei Sarcina

prin deprimarea imunitatii si limitarea posibilitatilor terapeutice sarcina este un actor de pronosticneativ

actor de pronostic neativ in melanoame' cancere mamare sau de col uterinse recomanda evitarea sarcinii in primii 2 ! # ani de la inc-eierea tratamentului /actori p"i


28/90


29/90

Dianosticul de cancer :$e certitu$ine) se stabileste cu autorul e=amenului -istopatoloic' malinitateaairmandu!se pe baza modiicarii moroloiei celulare si a ar-itecturii tisulareT

este esentiala obtinerea corecta a materialului bioloic uneori dianosticul microscopic este diicil' iind necesare e=amene suplimentare (imuno-istoc-imice) u este permisa inceperea nici unui tratament speciic bolii canceroase ara un dianostic de certitudine

Precocitatea $ia#no"ticului 0recocitatea dianosticului are repercursiuni asupra evolutiei ulterioare (supravietuire' eventuale-andicapuri) In clinica se intelee prin dianostic precoce stabilirea certitudinii de cancer in stadiile curabile ale acestui Dianosticul precoce poate i

inraclinic' putand i pus numai prin metode paraclinice si de laborator' de cele mai multe ori descoperireintamplatoare ! stadiul " sau in situ

clinic ! cuprinzand in eneral stadiile I si II de boala 0rincipalii actori implicati in dianosticul precoce sunt: olnavul ! conteaza adresarea precoce la medic' eventual in absenta simptomatoloiei (controale

periodice)T educatia sanitara are un rol important me$icul - la e=aminarea unui pacient trebuie avuta in vedere si posibilitatea e=istentei unui cancerT

maniestarile precoce trebuie recunoscuteT trebuie eectuat e=amenul clinic corect si complet

/ormularea completa a $ia#no"ticului

Dianosticul in oncoloie parcure aceleasi etape ca si in alte specialitati:

dianosticul clinic dianosticul imaistic dianosticul bioloicDia#no"ticul clinic

4uprinde anamneza' e=amenul izic al aparatelor si sistemelor si e=amenul locoreional 4orect eectuat trebuie sa ridice suspiciunea' sa sustina prezenta bolii si sa determine care oran esteaectat/ 3rebuie sa rezulte actorii de risc' semnele si simptomele care suereaza dianosticul' data debutului' dataprimului e=amen medical Bn e=amen clinic corect orienteaza asupra tipului de investiatii de laborator si imaistice necesare sistabileste ordinea eectuarii lor 4aracter limitat ! nu poate preciza dianosticul in azele inracliniceT nu poate stabili dianosticul cert sicomplet

Semne $irecte $e cancer prezenta unei3ormatiuni tumorale - aceasta poate i tumora primara - in ca'ul or#anelor acce"iile palparii "au in "ta$ii

avan"ate tumora meta"tatica a$enopatie - cel mai 3recvent :in 60 - 0K $in ca'uri)

ulceratia Semne in$irecte $e cancer29


30/90

scureri anormale (seroase' sanuinolente' purulente) semne de compresiune e=trinseca

la nivel pelvi!abdominal ! tulburari de tranzit' icter' dispnee' polaEiurie' nicturie la nivel mediastinal ! disaie' dispnee' tuse' su-it' sindrom de vena cava

superioara la nivel medular ! semne neuroloice

semne de stenoze sau obstructii (intrinseci) sindroame paraneoplazice maniestari enerale: pierdere ponderala' prurit' ebra' apetit selectiv' alterarea starii enerale

Societatea americana de cancer a elaborat o lista de mani3e"tari precoce "au $e alarmaJ

1) modiicarea tranzitului intestinal' tulburari unctionale diestive sau urinare2) modiicari aparente ale leziunilor cutanate conenitale#) plaa care nu se vindeca' tumeactie care nu dispare8) -emoraii (diestive' urinare' -emoptizii' metroraii)) nodul palpabil sau induratie (san' parti moi)&) tulburari permanente de delutitie

7) persistenta disoniei' tuse iritativa' modiicarea caracterului tusei E!amenul locore#ional pentru iecare localizare sunt reuli precise de e=aminare care trebuie sa precizeze sediul leziunii' numaru

leziunilor din acelasi oran' orma' dimensiunile e=acte' consistenta' limitele' sensibilitatea' raporturile custructurile vecine/

Se e=amineaza obliatoriu ariile anlionare

Ca"eta oncolo#ica obliatorie pentru toti pacientii cuprinde e=amenul clinic oncoloic al cavitatii bucale' teumentelor' anlionilor limatici' sanilor' tuseul

rectal cu e=amenul prostatei la barbatii peste 8" ani si e=amen enital cu citoloie 0apanicolau la toate

emeileDia#no"ticul ima#i"tic "i paraclinic

ici un e=amen imaistic nu permite decat interpretarea unor imaini' ara sa inlocuiasca e=amenulanatomopatoloic data dianosticul conirmat imaistica oaca un rol oarte important in stabilirea e=tensiei bolii etode invazive T metode neinvazive 5leerea miloacelor imaistice diera in unctie de oran' tipul de tumora' e=tensia clinica 0rin metode imaistice se pot depista stadii inraclinice in unele localizari e!amen ra$iolo#ic

radioraii sau radioscopii simple' cu sau ara substanta de contrast (radioraie pulmonara' mamoraie'radioraii de oase' tranzit baritat' irioraie' uroraie' anioraii' etc/)

radioraii marite radioraie diitala radioraie stereota=ica (apreciere tridimensionala) tomoraie 354 tomoraie cu emisie de pozitroni (metabolism tumoral) meto$e ra$ioi'otopice

30


31/90

scintiraie (osoasa' -epatica' tiroidiana' limatica' renala) scintiraie computerizata scintiraie cu anticorpi monoclonali leati de izotopi radioactivi eco#ra3ie

ecoraie e=terna (mamara' abdominala' pelvina) sau endocavitara (transrectala' transvainala'transesoaiana) cu sau ara doppler re'onanta ma#netica nucleara meto$e en$o"copice permit e=plorarea directa' recoltarea de material pentru e=amen -istopatoloic sau citoloic

se pot olosi endoscoape riide sau le=ibile cistoscopie' ibroastroscopie' bron-oscopie' rectoscopie' laparoscopie' mediastinoscopie laparotomia "i toracotomia

cand alte metode nu pot conirma dianosticul iar suspiciunea de cancer nu poate i inirmataDia#no"ticul iolo#ic

$eterminari


32/90

perioada de seuritate relativa! dupa cinci ani de la inc-eierea tratamentuluiT riscul de deces prin cancerse reduce proresiv Ritmicitate

In primii trei ani + control la trei luni

Brmatorii doi ani + control la sase luni

5poi control anual

CUANTI/ICAREA RASPUNSU+UI TU1ORA+

,INDECAREA statisti+ supravietuirea rupului tratat devine identica cu supravietuirea populatiei din care a ostselectat lini+ risc de deces prin tipul de cancer de care a ost tratat este identic cu acela al unei persoanede aceeasi varsta si se= din populatia enerala individual+ probabilitatea ca decesul sa se produca prin alta cauza decat cancerul

ESECU+ TERAPEUTIC: Ese tumoral+ evolutia tumorii primare + se datoreaza ineicientei tratamentului locoreional Ese ganglionar+ evolutia adenopatiei reionale + se asociaza de obicei cu persistenta tumoriiprimare' dar si independent Ese metastati+ evolutie la distanta + reprezinta principala cauza de esecRASPUNSU+ +A TRATA1ENT

Ra"pun" oiectiv Remisiune ompleta+ disparitia completa a tuturor leziunilor observate' mentinuta cel putin 8saptamani Remisiune partiala+ diminuarea cu < sau cel putin "% a leziunilor observate (timp de celputin 8saptamani)' ara aparitia altor leziuni

$oala stationara+ reducerea cu mai putin de "% a leziunilor e=istente' sau cresterea cu maiputin de 2% a acestora'ara aparitia de noi leziuni $oala evolutiva+ cresterea cu cel putin 2% a leziunilor e=istente sau aparitia de leziuni noi

Ra"pun" "uiectiv "e aprecia'a cu autorul: Indie de per%ormanta+ evolutia avorabila a I0 ata de evaluarea precedenta indica raspuns

pozitiv Cur"a ponderala+ ascendenta e=prima de asemenea evolutie avorabila Complianta sau aepta"ilitatea tratamentului+ proportia de bolnavi care au eectuat tratamentu

conorm planului initial Calitatea vietii+ se apreciaza izic' psi-oloic' spiritual si social Criteriu economic .valuarea raportului cost!beneiciu

)R*EN+E ONCO,O*ICE

)rgente determinate de le"iuni -ocupatoare de spatiu

)rgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange

)rgente metabolice

32


33/90

)rgente determinate de le"iuni -ocupatoare de spatiu

=indromul de vena cava superioara

=d de compresie spinala

=d de (ipertensiune intracraniana

)rgente determinate de anomalii ale sangelui si vaselor de sange

$Aiperleucocito'a

Ieucopenia

+oagulopatii

nemia

ccidente cerebrovasculare

)rgente metabolice

=d de li'a tumoralaAipercalcemia

Sindromul de vena cava superioara

obstructia += in traseul sau prin mediastinul superior

$+=$locali'are$dreapta liniei mediane anterior de bron(ia primara dreapta, responsabila de

drenaul venos al capului gatului si bratelor

$obstructia se datorea'a compresiei, inva'iei, trombo'ei

C.)/E &M.,I*NE

&cancere primare$-pulmonare, lim"oame, timoame, tumori cu celule germinale. sau

metasta'e lim"atice mediastinale$-cancere mamare, testicul, pulmonare.?

$utili'area cateterelor centrale la bolnavii neopla'ici

cancerele pulmonare$microcelular si epidermoid$J85@din ca'urile de sdr +=

&NEM.,I*NE

$))E$gusa retrosternala, sarcoido'a,+, "ibro'a mediastinala postiradiere

+.(,O) C,INIC&edem progresiv al gatului, ulterior al capului, bratelor, si portiunii superioare a trunc(iului cu aparitiacirculatiei colaterale$"acies pletoric edemul "etei si al gatului, distensia venelor ugulare, puls parado&al, modi"icari ale

tensiunii arteriale, paloare

$dispnee, tuse, K(ee'ing %in ca' de compresie tra(eala$modi"icari ale tensiunii arteriale$A

0I.*NOS+IC

33


34/90

&radiografia toracica

&RMN1C+

&bron$oscopia

&toracotomia minima sau toracoscopia

0I.*NOS+IC 0IFEREN+I.,

&insuficienta cardiaca congestiva

iagnosticul trebuie stabilit cu metode cat mai putin inva'ive ? colapsul circulator si respirator pot apare

in ca'ul unai aneste'ii generaleiopsie medulara, biopsie ganglionara - cu aneste'ie locala., pleuro/pericardocente'aaca pacientul nu poate tolera aneste'ia generala se aplica tratament empiric+ratament:

$=+ I!!

$radioterapia$in tumorile radiosensibile

$standard in cancerele pulmonare nonmicrocelulare

$c(imioterapia$in tumorile c(imiosensibile

$cancere pulmonare microcelulare-in asociere cu radioterapia.

$lim"oame mediastinale

$tumori mediastinale cu celule germinale

$corticosteroi'ii$de&ameta'ona, AA+

$diureticele$"urosemid

$terapia antitrombotica$strepto>ina'a, uro>ina'a

$terapia anticoagulanta$(eparina,Kar"arina

$=+ +)!

$radioterapia$seminoame mediastinale, lim"oame

$c(imioterapia$tumori cu celule germinale nonseminomatoase, seminoame, lim"oame

Sindrom de compresiune medulara

$apare la 1$5 @ dintre pacientii oncologici

$este o reala urgenta$intar'ierea terapiei poate duce la instalarea ireversibila a parali'iei

$se datorea'a in 95@ din ca'uri metasta'elor e&tradurale care invadea'a coloana vertebrala

&locali"are&70@$toracica , $10@ cervicala

10$40@$multi"ocala $20@$lombosacrata

34


35/90

&cancerul mamar2 pulmonar2 prostata2 renal2limfoame2 melanoame2

&meta osoase cu punct de plecare nepreci"at

+.(,O) C,INIC

&semne precoce&durere la nivelul coloanei vertebrale $90@ -accentuata de miscare, tuse, stranut.,

poate precede cu luni de 'ile instalarea simptomelor neurologice

&semne intermediare$tulburari sen'oriale

&semne tardive&deficit motor&tulburari de mers

$parali'ie de"initiva$in cateva ore pana la 'ile

$glob ve'ical

$tonus rectal diminuat

&obiectiv$spasticitate, re"le&e osteotendinoase modi"icate,tulburari sen'oriale, motorii in aval de

nivelul compresiunii medulare

0I.*NOS+IC

&radiogra"ia vertebrala

$consult neurologic

$+/)D*

+R.+.MEN+

$radioterapia$tratamentul standard

$tratamentul corticoid$de&ameta'ona

$c(irurgia$re'ectia corpului vertebral pentru tumorile situate anterior de canalul medular

$laminectomie posterioara pentru tumorile locali'ate posterior de canalul medular

-indicatie$pacientii cu tumori radiore'istente si cu de"icite neurologice severe.

$c(imioterapia$tumori c(imiosensibile -in asociere cu radioterapia.

3ipertensiunea intracraniana

Cau"a# $ =e datorea'a tumorilor cerebrale, metasta'elor cerebrale -cancere pulmonare,

mamare, colorectale, melanom, renale,etc

35


36/90

Clinic :

$ce"alee, varsaturi, tulburari ale statusului mental, tulburari "ocale motorii sau sen'oriale, tulbura

de ec(ilibru, dis"unctii respiratorii

$(ernierea cerebrala -bulb ra(idian si amigdale cerebrale.

=ugar#

$ cresterea perimetrului cranian, modi"icarea comportamentului, pierderea ac(i'itiilor neurologice

anterioare, convulsii, letargie

+opilul mare

$ ce"alee, varsaturi, :/$ sd *eurologic -diplopie, ata&ie, (emipare'a, tulburari de vorbire, letargie

coma

!G*=!+

$+/)D* cerebral

$consult neurologic

Punctia lombara in pre'enta A!+ nu se efectuea"a!

!G*=!+ !E)E*!I

$cau'e nemaligne de A!+ %abcese cerebrale, (ematoame subdurale

+ratament - 3IC

&simptomatic&corticoterapia$de&ameta'ona -e"ect in(ibitor asupra unor "actori din celula tumorala

responsabili pt vasodilatatie, cresterea permeabilitatii vasculare si edem cerebral? e"ect de stabili'are

asupra capilarelor cerebrale.

$depletive cerebrale$manitol -cu monitori'area "unctiei renale.

$intubarea in ca'uri severe pt a permite (iperventilatia mecanica si a reduce presiunea

+2 si consecutiv de a scadea presiunea intracraniana

&radioterapia$metasta'e multiple, tumori cerebrale primitive

&c$irurgia&metasta'e unice, tumori cerebrale primitive

&c$irurgia 4 radioterapia

port (idric redus - 75@ .,e&amet(asone# 0,5$ 1 mg/>g,iuretic# mannitol 20@# 1$2g/>g

36


37/90


38/90

$re(idratarea si diure'a salina$= $ 4$6 l in primele 24(, apoi 2$3 l/24(

$diuretice$"urosemid 20 mg iv/la 4 ore

$bi"os"onatii$in(iba activitatea osteoclastica -clodronat,pamidronat, acid 'oledronic.

$calcitonina

$"os"atul , in(ibitori prostaglandinici

Sdr! de li"a tumorala

$tumori cu ritm rapid de crestere -inalt proli"erative., tumori voluminoase, c(imio sau radiosensibile

-leucemii, lim"oame, carcinoame pulmonare microcelulare, tumori cu celule germinale.

$secundar necro'ei celulelor tumorale sub tratament

3iperuricemie

3iper7aliemie

3iperfosfatemie

3ipocalcemie

!nsu" renala acuta

ritmii cardiace$"ibrilatia ventriculara

PRE8EN+IE

$allopurinol 600 mg/po/'i in 'ilele 1,2 de tratament citostatic sau 300 mg po cu 24 de ( inaintea

initierii +

$alcalini'are$bicarbonat de *a$44,6mEL/l

$"urosemid$20 mg iv

$ aceta'olamida 250 mg&2/'i

+R.+.MEN+

$(iper: $ $+a gluconic %sol 10@$10$30 ml iv

$"urosemid 20$40 mg iv/4 (

$agonist M2 adrenergic$albuterol

$alcalini'are cu bicarbont de *a

$rasini c(elatoare de potasiu

$(iperuricemia$allopurinol

$(iper"os"atemia$(idro&id de aluminiu po

38


39/90


40/90

$adioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu tratamentul cancerului (si nu numai) olosind eectulcitoto=ic relativ selectiv al radiatiilor ionizante/

Scopul tratamentului este distruerea celulelor tumorale prin administrarea in volumul tinta deinit a unei

doze eiciente de radiatii cu asiurarea unor eecte neative minime pentru tesuturile sanatoase din ur/

1cm# de 3 contine 1" milioane de celule viabile/ 0t distruerea 3 (sterilizarea 3) iecare celula trebuie sa

devina incapabila de reproducere

SCOPU+ RADIOTERAPIEI

$3 poate asiura eradicarea tumorii' cresterea supravietuirii in conditiile unei bune calitati a vieLiiT

$3 poate i un tratament paliativ eicient prin oprirea sau incetinirea evolutiei locale' prin eectul asuprasimptomatoloiei dureroase sau compresive/

Scop curativ!cand e=ista probabilitatea unei supravietuiri indelunate dupa terminarea tratamentului/.t

scd ale terapiei trebuie sa ie acceptabile/

Scop paliativ! cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in scopul ameliorarii simptomatoloiei si

imbunatatirii calitatii vietii/Se olosesc doze mari care sa poata asiura controlul bolii pe perioada desupravietuire/

&"% din pts oncoloici beneiciaza de tratament $3 in cursul evolutiei boliiT "% scop curativ (ca metunica sau asociata celorlalte)' "% in scop paliativ/ISTORIC

0rima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizanteT 29 ianuarie 1*9&' la &" de zile de la comunicarea

descoperirii de catre $oenten/C+ASI/ICARE

$5DI3.$50I. .3.$ (3.6.I$5DI.$. sau 3.6.$5DI3.$50I.) + sursa de radiatii estee=terioara corpuluiT iradiere transcutanata/C$5AI3.$50I. (4B$I.3.$50I.) + sursa radioactivH vine Qn contact direct cu Lesutul/I$5DI.$. .35C6I45 (inectare subst radioactive cu tropism pt/ an/ tesuturiT e= iod rad/ pt tumtiroidiene radiocaptante)

TENICI SPECIA+E DE IRADIERE1ODA+ITATI DE TRATA1ENT UTI+IATE UNUI NU1AR 1AI 1IC DE PACIENTI8 /IE PRININDICATIE RESTRANSA /IE PRIN EHISTENTA UNUI NU1AR REDUS DE INSTA+ATIINECESARE SAU DE PERSONA+ CA+I/ICAT DISPONI7I+COST RIDICAT

+ IRADIERI+E CORPOREA+E TOTA+E+ IRADIEREA CUTANATA TOTA+A+ IRADIEREA E1ICORPOREA+A

+ IRADIEREA INTRAOPERATORIE+ IRADIEREA STEREOTAHICA+ RADIOTERAPIA CON/OR1ATIONA+A+ IRADIEREA E1ICORPOREA+A+ IRADIEREA PRIN /ASCICU+E DE NEUTRONI+ PROTONTERAPIA+ ADRONTERAPIA-IONI USORI+ IPERTER1IA+ IRADIEREA CORPOREA+A TOTA+A

40


41/90

SCOPDIS3$B.$.5 4.6B6.6$ 56I.!I5I3.5 $.G.I .DB65$. I 6.B4.II' 3B$I

S6ID.DIS3$B.$.5 4.6B6.6$ SBS5 SI 5 4.6B6.6$ IB40.3.3. 0.3$B 5 0.$I3.

56$.G5D`5!1"W5S4I.$.!4AII3.$50I. 5$.SI@5

IRADIEREA CUTANATA TOTA+AW4SIS GBID.STIDI4535 I 6.`IBI6. SB0.$GI4I56.450 53.$I$ SI 0S3.$I$' 4B B3I6I`5$.5 D. 0654I 0.$S56I`53. G6SI3. IS40B6 4$.5$II D. @5$I53II D. ..$I. 5 .6.43$I6$/0$3.43II 4B65$.D`5 #"W

IRADIEREA INTRAOPERATORIE.6IC.$5$.5 B.I D`. BI4. D. $5DI53II 0. B @6B 3I35 [email protected] 0$I 543B60.$53$!.6.43$I &!1&.@

S. I$5DI5`5 GI. $.6I4@53B6 3B$56 I4$ S5B 54$S40I4 GI. 053B6 3B$56/D`5 1"!2" W' GB43I. D. 3I0B6 [email protected] SI S3$B43B$I6. @[email protected] UB$/0$C6..T C64 0.$53$ I 4.3$B6 D. I$5DI.$.' 4I$4BI3B6 D. 5I5SIB$535 56 054I.3B6BI' 4DI3II D. 5S.0SI.TI$5DI.$.5 S. G54. SBC 5.S3.`I. ..$565

RADIOCIRUR4IE STEREOTAHICA- SE /O+OSESC DOE 1ARI-ACCE+ERATOR +INIAR-IRADIEREA CU 1INI /ASCICU+E DE /OTONI DE INA+TA ENER4IE8CO+I1ATI- CON,ER4AND IN ,O+U1U+ TINTA-4A11A QNI/E-CO7A+T 60

-IRADIEREA CU PARTICU+E 4RE+E-PROTONI8 IONI DE E+IU> RADIOTERAPIA STEREOTAHICA-/O+OSESTE /RACTII 1U+TIP+E8 DOE 1ICI> 1E+ANOA1E+E OCIU+UI8 SARCOA1E+E DE 7AA DE CRANIU SAU A+E CANA+U+U

1EDU+AR> TENICA DI/ICI+A8 COSTISITOARE .CIC+OTRON> DISTRI7UTIE OPTI1A IN PRO/UNI1E8 E/ECTE 1INI1E IN TESUTURI+E

STRA7ATUTE PANA +A ,O+U1U+ TINTA> IPERTER1IA-RADACINI IN E4IPT-PAPIRUS 1ARTURIE> RIDICAREA RE+ATI, 1ODERATA- A TE1PERATURII INTR-O PORTIUNE A

OR4ANIS1U+UI> SENSI7I+E CE+U+E+E A/+ATE IN /AA S A CIC+U+UI CE+U+AR8 REPUTATERADIOREISTENTE- RADIOTER1IA-ASOCIATA IRADIERII

> IPERTER1IA +OCA+IATA-PRODUSA PRIN UNDE E+ECTRO1A4NETICE SI CURENTDE INA+TA /REC,ENTA SAU PRIN U+TRASUNETE

E+E1ENTE DE /IICA RADIA=II+OR$adiaLii + enomenele sau aenLii izici care transportH enerie dintr!o reiune a spaLiului Qn altaT Qn conLinutulacestei noLiuni sunt cuprinse atNt radiaLiile electromanetice' cNt Mi cele corpusculare/

41


42/90

4onorm modelului izic actual + eneria este cuantiicatH + alcHtuitH din cuante sau particule Qn miMcare:pentru radiatiile electromanetice + otoni Tpentru radiaLiile corpusculare + neutroni' protoni' electroni sau ramente nucleare diverse: particule 'mezoni ' neutroni etc/

$adiaLiile electroma#netice+ cuprind: unde radio' radiaLia vizibilH' radiaLiile calorice' microundele' radiaLiiultraviolete' radiaLii Mi f/ Vn tratamentul antitumoral intereseazH numai radiaLiile Mi f/$adiaLiile corpu"culare .

Btilizate in mod curent + asciculele cu electroni/0rotonii Mi neutronii +olosiLi in centre cu resurse inanciare corespunzatoare/0articulele ' mezonii Mi ionii rei (produMi Mi studiaLi doar Qn cNteva centre din SB5' .uropa'Uaponia)/

INTERAC=IA RADIA=II+OR E+ECTRO1A4NETICE CU 1ATERIA

InteracLii la nivel izic

InteracLii la nivel c-imic

InteracLii la nivel celular/

InteracLii la nivel tisular/

INTERAC=II +A NI,E+ /IICGotonii Mi f + radiaLii indirect ionizanteT nu produc prin ele Qnsele leziuni c-imice sau bioloiceTenomenulundamental + interacLia cu electronii orbitali + pe care ii mobilizeaza e=pulzandu!i de pe orbitalul eneretic(ionizare) sau trimitandu!I pe niveluri eneretice superioare din interiorul atomului sau moleculei/(e=citare)/

INTERAC=II +A NI,E+ CI1IC.tapa c-imica consta din totalitatea eectelor c-imice'izico!c-imice produse prin coliziunile dintre

particulele incarcate si moleculele din mediu/ oleculele din mediul traversat' ionizate sau e=citate au un surplusde enerie care poate i e=pulzat prin ruperea leaturilor covalente din molecule si ormarea de radicali liberi/(eectul direct al rad/ Incidente) .ectul indirect este al radicalilor liberi/

Se produce radioliza apei' radioliza macromoleculelor intracelulare' radioliza membranelor celulare/5parecresterea activitatii proteinEinazei 4 membranare' cu activarea unor ene implicate in declansarea apoptozei/

$adioliza 5D

6eziuni 5D:

$uptura unuia sau ambelor lanLuri ce alcHtuiesc dublul -eli=/

5lterHri ale bazelor/

Distrueri ale dezo=iribozelor/ Gormarea de dimeri/

4elula este prevHzutH cu sisteme enzimatice e=trem de eicace de reparare a leziunilor 5D/

4apacitatea de reparare a 5D!ului este mai marcatH la celulele normale decNt cele tumorale' de unde Mieectele dierentiate pe care radiaLiile ionizante le au asupra acestora/

$adioliza cromozomilor

5lterHri cromozomiale:

DeleLii

42


43/90

3ranslocaLii

Inversie

Gormarea de cromozomi inelari

Gormarea de cromozomi dicentrici/

umHrul de anomalii cromozomiale + proporLional cu doza primitHT sunt necesari "'!2Z (Qn uncLie de

tipul celular) pentru a apare Qn medie o aberaLie cromozomialH , celulH/

INTERAC=II +A NI,E+ CE+U+AR Iradierea poate i urmatH' cNteva ore mai tNrziu' de moartea celulei aectate + moarte imediatH + (nu se

produce de obicei decNt la doze e=trem de mari' superioare celor utilizate Qn $3)/celulH lezatH prin iradiere QMi pierde interitatea reproductivH + Vn timpul diviziunii celula lezatH poate urma mamulte cHi:

!0oate muri Qn timpul QncercHrilor de diviziune/ ! 0oate produce orme neobiMnuite' ca rezultat al QncercHrilor aberante de divizare/ ! 0oate rHmNne aMa cum este' incapabilH de diviziune' dar uncLionalH (din punct de vedere izioloic) pentruo perioadH lunH de timp/ ! Se poate divide' dNnd naMtere uneia sau mai multor eneraLii de celule iice' Qnainte ca unele sau c-iar toatsH devinH sterile/ ! 5lterHri minore/Vn mod obiMnuit o anumitH QntNrziere Qn diviziune se poate produce Mi la celulele care nu sunt lezate letal/ Se poatedeini moartea celularB Gntr'iatBca iind pierderea capacitHLii de multiplicare cvasinedeinitH Mi are mai multeconsecinLe clinice:-,ite'a $e re#re"ie(a unei tumori dupH iradiere) reprezintH durata necesarH pentru atinerea morLii eective adescendenLilor celulariT este Qn mod esenLial leatH de activitatea mitoticH a tumorii/-Pentru e"uturile "BnBtoa"e+ aptul cH dispariLia celularH este QntNrziatH prin moarte tardivH evitH o depleLiecelularH bruscH/Se considerH supravieLuitoare + celulele iradiate a cHror descendenLH a depHMit net a cincea eneraLie (ceea ce nue=clude prezenLa anomaliilor cromozomiale compatibile cu supravieLuirea)/

Ra$io"en"iilitatea tumoralB+ este deinitH ca iind susceptibilitatea celulelor la acLiunea letalH aradiaLiilor/

Iradierea aceloraMi celule Qn condiLii dierite a prezentat unele deosebiri' ceea ce a dus la apariLia a douHnoLiuni:

!$adiosensibilitatea inerentH (esenLialH)' intrinseca!$adiosensibilitatea aparentH (condiLionatH)' e=trinseca

-Ra$io"en"iilitatea inerentB :e"enialB)+ acea radiosensibilitate determinatH de constituLia celularH' respectiv dconLinutul Qn 5DT este practic identicH pentru toate celulele mamiere' indierent dacH sunt tumorale sau normalevariazH cu azele ciclului celular/-Ra$io"en"iilitatea aparentB :con$iionatB)+ determinatH de condiLiile Qn care se eectueazH iradierea(concentraLia de o=ien' calitatea radiaLiei' actori radiosensibilzatori)/

$adiosensibilitatea!susceptibilitatea celulelor la actiunea letala a radiatiilor/$Hspunsul la iradiere + reprezintH aparenLa clinicH de reresie tumoralH dupH o anumitH dozH de radiaLii/$adiocurabilitatea + se reerH la controlul local al tumorii prin iradiere' indierent de ritmul ei de reresie/

/enomene care in3luenea'B ra$io"en"iilitatea tumorii . cei R ai ra$ioterapiei

$epararea

$edistribuLia

43


44/90

$epopularea

$eo=ienarea/

E+E1ENTE DE DOI1ETRIE I UNIT>=I DE 1>SUR>Doza absorbitH (D) + este o mHsurH a cantitatii de enerie transerata unitatii de masa a substantei iradiate si careeste responsabila de eectele semniicative din punct de vedere bioloic produse de cHtre radiaLia ionizantH/

Bnitatea vec-e de mHsurH + $ad (radiation absorbed dose) + reprezintH absorbLia unei enerii de 1"" erper ram de material absorbant/1$ad ? 1""er, ? 1"!2 U,E/Bnitatea de mHsurH actualH Qn S/I/ + Z (raZ)/1Z ? 1U,E?1"" $ad (recvent olositH + centiraZ (cZ): 1cZ? 1$ad/)

I1P+ICA=II C+INICE A+E RADIO7IO+O4IEI

$Hspunsul unei tumori la acLiunea radiaLiilor ionizante este rezultatul interacLiunii unui comple= de actoricare aparLin oranismului' tumorii Mi te-nicii de iradiere/

Gactorii care Lin de te-nica de iradiere:

Doza absorbita'timpul de iradiere' volumul iradiat/ 3oLi acLioneazH Qn strNnsH interdependenLH + cunoscuLi Qn mod obiMnuit ca raport dozH!timp!volum/

7AE+E PENTRU PRESCRIEREA RADIOTERAPIEI .valuarea e=tensiei tumorale (stadializare)

4unoaMterea caracteristicilor patoloice ale tumorii/

Deinirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ)/

Selectarea modalitHLilor de tratament optime (iradiere sinurH sau combinatH cu c-imioterapia Mi,sau

c-iruria)/

Determinarea dozei optime de iradiere Mi a volumului de tratat' Qn concordanLH cu localizarea anatomicH'

tipul -istopatoloic' stadiul' invazia anlionilor limatici reionali' alte caracteristici tumorale' Lesuturilenormale Qnvecinate/

.valuarea statusului de perormanLH al pacientului la Qnceputul tratamentului Mi controale periodice pe

parcursul iradierii (aprecierea toleranLei tratamentului' apariLia eectelor secundare pe Lesuturile normale'rHspunsului tumoral)/

REA+IAREA P+ANU+UI DE TRATA1ENT.tape:

0oziLionarea bolnavului ( realizarea imainilor 43 + Qn prezent' utilizNnd te-nicile moderne' cu

reconstrucLie #D)

Delimitarea tumorii' volumului LintH Mi structurilor critice/ Stabilirea dozei/

Stabilirea ascicolelor' ormelor Mi dimensiunilor cNmpurilor/

4alcularea dozei/

ptimizarea planului Mi evaluarea lui/

@eriicare/

44


45/90

DE+I1ITAREA TU1ORII8 ,O+U1U+UI =INT> I STRUCTURI+OR CRITICE@olumul LintH este QmpHrLit Qn # componente:,olumul tumoral primar(gross tumor volume!+ 3@) + masa tumoralH' determinatH prin palpare sau te-niciimaistice/ Se olosesc noLiunile de 3@ primar Mi 3@ anlionar/,olumul tumoral clinic(clinical tumor volume+ 43@) + volumul tisular ce conLine 3@ Mi,sau ormaLiunimaline microscopice subclinice/ Vn speciicarea 43@' radioterapeutul trebuie sH aibH Qn vedere e=tensiamicroscopicH Qn vecinHtatea tumorii Mi cHile naturale de e=tensie/

,olumul tumoral $e plan :planning tumor volume!+ 03@) + se speciicH marinile care trebuie adHuate Qnurul volumului LintH clinic pentru a compensa miMcHrile inerente ale pacientului' ale oranelor Mi tumorii

ASOCIERI TERAPEUTICERADIOTERAPIA PREOPERATORIE

Scop+ eliminH boala microscopicH de la marinile tumorii' scade potenLialul de diseminare Qn momentulintervenLiei c-iruricale' diminuH volumul tumoral + ratH mai mare de rezecabilitate/De'avantae+ poate interera cu procesele normale de vindecare Mi cicatrizare postoperatorii/

RADIOTERAPIA POSTOPERATORIEScop+ eliminH tumora rezidualH' distrue ocarele subclinice/

De'avantae+ QntNrziere Qn inceperea iradierii pNnH la vindecarea completH postoperatorieT modiicHrivasculare postoperatorii pot inluenLa eectul iradierii/RADIOTERAPIA I CI1IOTERAPIA Vnaintea iradierii + reduce volumul tumoral/

4oncomitent cu iradierea + intererH cu tratamentul local + eect aditiv Mi c-iar supraaditiv cu eect pe boalasubclinicH metastaticH/

TERAPIA 7IO+O4ICA IN CANCER

De3initie Btilizarea unor materiale bioloice' celule sau produsi celulari care actioneaza direct asupra prolierarii sa

dierentierii celulelor maline sau modiica raspunsul oranismului ata de tumora/

etoda ce oloseste produsi cu eecte antiblastice

0oate avea eecte citoto=ice sau citostatice sau poate stimula sau creste numarul celulelor eectoare ale

oranismului,arianteImunoterapia

activa

speciica nespeciica (locala sau sistemica)

pa"iva

anticorpi

celule eectoarein$irecta

Terapia #enica

45


46/90


47/90

In prezent sunt studii si cu limocite iniltrative tumorale' care ar i atrase speciic de catre celuleletumorale

Imunoterapia in$irecta

4resterea radului de imunocompetenta prin indepartarea actorilor supresori

Cito@inele

0roteine de relare produse de celulele normale

3ipurio interleuEine

se oloseste interleuEina 2 in cancerul renal' melanom' alte tumori (limoame' sarcoame'S464' colorectal)

o intereroni

se oloseste intereron ala in cancer renal' melanom' leucemii (A46' 64)' limoame'carcinoid' Xaposi

o actori de necroza tumorala

se olosesc in melanoame' sarcoameo actori de crestere

se oloseste eritropoietina' actori de stimulare a coloniilor ranulocitare' ranulocitar!macroaice sau macroaice' trombopoetina

5nticorpii monoclonali

Se leaa de antienele tumorale de supraata si pot duce la distruerea celulelor tumorale

0ot i olositi ca vectori directionanti spre tinta a radioizotopilor' to=inelor' citostaticelor (to=icitate

sistemica redusa)

Se olosesc: 3rastuzumab (cancer mamar -er2neu)' $itu=imab (limoame 4D2")' Cevacizumab (cance

colorectal)

bstacole:o antienicitate tumorala -eteroena

o leare redusa de tumora (incapacitatea de a penetra tumori mari)

o leare de antiene circulante

o dezvoltare de anticorpi impotriva lor

TERAPIA 4ENICADeinitie

3e-nica de tratament in care o ena unctionala este inserata in enomul unui pacient modiicand enomu

celulelor neoplazice pentru a corecta o eroare enetica implicata in carcinoeneza

odalitati de realizare 5ctivarea selectiva a prodrourilor prin inserarea in celulele tumorale a unor ene sensibile la respectivul

medicament' numite ene suicidare

transerul unor ene supresoare tumorale sau inactivarea oncoenelor prin mecanisme antisens

transerul unor ene raspunzatoare de producerea de citoEine

anularea e=presiei unor ene prin intermediul ribozomilor

Stu$ii clinice "i evaluarea re'ultatelor terapeutice in oncolo#ie

47


48/90


49/90

> doua sau mai multe brate sau loturi de tratament' pacientii iind repartizati in loturi in mod randomizat(aleator ! de catre computer' nu la aleerea acestora sau a investiatorului)/

Trialuri $e 3a'a I, :po"t-mar@etin#)> Interarea e=perientei din studiile clinice in practica enerala> 6oturi mari (sute' mii)> 6oturi reprezentative pentru populatia enerala> onitorizeaza proilul de siuranta dupa aprobarea unui medicament

+imitele "tu$iilor clinice> de principiu pacientii inclusi in studii clinice nu trebuie sa aiba boli coe=istente sau tratamente

concomitenteT> studiile evalueaza unul sau doua produseT> sunt realizate pe o perioada limitata de timpT> maoritatea nu sunt evaluate la varstniciT> complianta la tratament este mai bine controlata in trialuriT> se desasoara pe un numar mic de pacienti si in consecinta nu sunt detectate eecte adverse rareT> In cazul rezultatelor neconcludente sunt necesare analize cumulative (metaanalize) ale mai multor trialuri

similare (cu aceleasi obiective )De"i#nul "tu$iilor $e 3a'a III

Sa deineasca populatia tinta Sa deineasca metoda terapeutica in mod neec-ivoc Sa distribuie corect subiectii in loturile de studiu Sa masoare raspunsul si sa asiure uniormitatea masuratorilor la toti pacientii Sa minimizeze numarul subiectilor pierduti din urmarire si sa imbunatateasca complianta la tratament/

Protocolul "tu$iului> 4el mai important document al unui trial/> 4ontine motivatia' obiectivul si loistica studiului/> $eprezinta un acord scris intre investiatori' pacient si cercul stiintiicT realizeaza leatura intre dieritii

investiatori/> De el poate depinde succesul sau esecul unui studiu/

> Deoarece abordarea terapeutica a cancerului este multidisciplinara' la elaborarea protocolului trebuie saparticipe: c-iruri' oncoloi medicali' radioterapeuti' radioloi' anatomo!patoloiT stastiticieni medicali siinormaticieni/

Oiectivele trialurilor - e!emple> 7io"tati"tic

#ariabile masurabile:de laborator' dimensiuni izice masurabile #ariabile dic$otome: cu doua valori posibile (de e= prezent,absent) Timpul pana la eveniment(unde eveniment poate i decesul' recidiva' e=ternarea din spital' etc) ltele:numararea (de e=emplu numarul de unitati de sane necesare//)' rade (de e=emplu radele

de to=icitate la tratament)> Calitatea vietii

Scale analo vizuale 4onsumul de analezice

Oiective $e e3icienta> $ata de raspuns> Supravietuire> Supravietuire ara semne de boala> 3impul pana la proresia bolii> Durata raspunsului> 4alitatea vietii> Garmaco!economie (cost!eicienta)

49


50/90

Oiective $e "i#uranta terapeutica> 3o=icitati

+ .ecte adverse+ ecesitatea modiicarii dozelor sau orarului de administrare+ Intreruperea tratamentului in perioada studiului

Ran$omi'area> $epartizarea pe loturi de studiu aleator' computerizat' astel incat actori subiectivi sa nu inluentezerezultatele studiului/

> Din punct de vedere al randomizarii putem avea: "&periment desc$is+ atat subiectul cat si investiatorul cunosc ce tratament se administreaza

iecarui subiect "&periment simplu'orb+ unul din participanti (de obicei subiectul) nu cunoaste produsul

administrat "&periment dublu'orb+ doi participanti (subiectul si observatorul) nu cunosc produsul administra "&periment triplu'orb+ subiectul' observatorul si persoana responsabila de administrarea

produsului nu cunosc produsul administrat5vantaele trialurilor randomizate:

> $andomizarea aranteaza ca tratamentul este aplicat pacientiilor independent de actorii de pronostic/> $epartizarea in loturi de studiu se ace in unctie de mai multi actori care ar putea inluenta rezultatele:

varsta' status de perormanta' radin tumoral' stadiul bolii/> Determina omoenitatea bratelor studiului/> Gaciltate

Principii etice> 0rincipiile etice de baza care trebuiesc respectate in studiile biomedicale sau comportamentale pe subiecti

umani sunt: Respetul persoanei+ respect pentru autonomia pacientului si asiurarea protectiei persoanelor cu

autonomie diminuata $ene%iienta.asiurarea binelui persoanei' ara sa aci rau' ma=imizand posibilele beneicii si

minimizand posibilele inconveniente &ustitia+ corectitudine in distribuirea beneiciilor sau inconvenientelor in randul subiectilor

inclusi in studiu/> Drepturile pacientului sunt proteate prin doua prevederi importante/

+ In primul rand studiul trebuie sa obtina aprobarea unui 4omitet Institutional de .tica'+ In al doilea rand subiectul participant la studiu trebuie sa isi dea acordul prin semnarea

consimtamantului inormatComitetul In"titutional $e Etica

> 4riteriile esentiale pe baza carora comitetul institutional de etica aproba desasurarea studiilor clinice au labaza principiile etice:

$isc minim pentru subiectii studiului $isc acceptabil in comparatie cu posibilele beneicii Selectie ec-itabila Semnarea consimtamantului inormat de catre subiectii studiului sau de catre reprezentantii lor

leal autorizati onitorizare pentru asiurarea conidentialitatii datelor' siuranta subiectilor' protectia drepturilo

pacientilor' mai ales in cazul cateoriilor vulnerabileAvantaele participarii la "tu$ii clinice

Colnavul beneiciazH de competenLa unui rup de e=perLi care asiurH un standard ridicat al bilanLuluipreterapeutic Mi urmHririi/

50


51/90

edicul este obliat sH creascH acurateLea investiaLiilor dianostice Mi terapeutice Qn cadrul standarduluiimpus de e=perLii care au iniLiat Mi conduc trialul/

$aLionalizarea procesului de decizie terapeuticH' decizie care se bazeazH pe date concrete/ 5cces la un tratament potential mai eicient decat cele disponibile curent Iniire medicala de calitate oerita de medici de var Suprave-ere atenta pentru eectele adverse Bneori tratamente la preturi mai mici sau ratuite 5utor pentru noi cercetari din care pot rezulta prorese medicale semniicative 0entru cei inclusi in rupul de control' ei primesc cel putin tratamentul optim la momentul respectiv

De'avantaele participarii la "tu$ii clinice 0acientii pot sa nu primeasca tratamentul investiat (in unele cazuri primesc in sc-imb placebo) oul tratament poate sa nu ie mai eicient decat cel standard .ectele adverse pot i neasteptate (risc mai mic in trialurile de aza III' mai mare in trialurile de aza I) oul tratament poate sa aiba eecte adverse severe imprevizibile sau poate sa ie mai putin eicient decat

cel standard> 4ompaniile de asiurari se poate sa nu acopere toate c-eltuielile

Evaluarea ra"pun"ului la tratament:$e"ene pe calc)Remisiune omplete'Disparitia tuturor semnelor clinice, imagistice si biologice de boala

Remisiune partial'Reducere cu cel putin 50% a dimensiunilor (produsul diametrelor

Progresie'Crestere cu cel putin !5% a dimensiunilor (produsul diametrelor

$oala sta"ili(ata

> u indeplineste criteriile nici de raspuns partial nici de proresia bolii> reducere a dimensiunilor cu mai putin de "%> crestere a dimensiunilor cu mai putin de 2%> ara aparitia de noi leziuni

NOTIUNI DE IN4RIIRE PA+IATI,AIN4RIIREA PA+IATI,A . DE/INITII SI DE+I1ITARI

!una din cele mai vec-i orme de inriire medicala!in anii &" recunoscuta oicial disciplina de inriiri paliative' care readuce in atentie latura psi-o!emotionala si spirituala pe lana aspectele izice' ca parte interanta a tratamentului/

S

Inriirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ/

4ontolul durerii si al simptomelor' asistenta psi-oloica' sociala si spirituala sunt esentiale/

Scopul inriirii paliative este asiurarea calitatii vietii pacientului si amiliei acestuia5dulti

cancer in aze avansate unele boli neuroloice

SID5

insuiciente de oran

eriatrie4opii

cancer

malormatii conenitale51


52/90

distroii neuromusculare proresive

insuiciente de oran

SID5

ibroza c-istica

alinarea suerintei izice' psi-ice si spirituale/

inlaturarea durerii/

imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal/ suportul acordat amiliei inainte si dupa decesul celui dra/

PRINCIPII DE IN4RIIRE PA+IATI,A

3ratament paliativ! cat mai devreme!atitudini!inriiri

0acientul in centrul atentiei

4alitatea vietii

Gamilia ca unitate de inriire

0arteneriat in inriire Inriire interdisciplinara' consecventa' coordonata' continua

PRINCIPII

0acientul in centrul atentiei

respect individual pentru iecare pacient

consideratii culturale' etnice

respectarea dorintei pacientului

inriire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste

4alitatea vietii satisactia subiectiva resimtita sau e=primata de individ

ec-ilibru intre asteptari si realitate

ECIPA 0acientul si amilia

edicul

5sistentul medical

Inirmiera,inriitorul de domiciliu

5sistentul social 0si-oloul

0reotul

Gizioterapeutul' terapistul ocupational' terapistul prin oc

Dieteticianul

Garmacistul

@oluntarul

52


53/90

DUREREA

#" + 8"% la pacientii cu cancer la dianostic

& + *% la cei cu boala avansata

Bnul din cele mai recvente si de temut simptome

Deinitie ? e=perienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale , potentiale saudescrisa in astel de termeni/

International association or t-e StudZ o 0ain' 1992 .ste prin deinitie "uiectiva/ .ste ceea ce pacientul "pune ca e"teJDurere totala

simptome izice

psi-oloic!emotionale

social

cultural

spiritual/Durerea in cancer - Etiolo#ie

Invazie tumorala (7"%)

Invazie osoasa bstructii de oran sau ducte

Blceratii ale mucoaselor

bstructie sau invazie vasculara

invazie sau compresie neurala5sociata tratamentului (2"%)

0roceduri de dianostic si stadializare

4-irurie

$adioterapie (mucozita' enterita' nevrita)

4-imioterapie (mucozita' nevrita)

Sindroame datorate cancerului (P1"%) Debilitate (constipatie' tenesme rectale sau vezicale)

eleate de boala sau tratament (P1"%)Durerea in cancer - caracter temporal

5cuta 4ronicaDebut bine deinit insidios4auza determinabila indeterminabilaanaement tratament preventie5dministrare parenterala oral,transdermal.ecte adverse acceptabile inacceptabile

Durerea in cancer - /i'iopatolo#ie Durere nociceptiva: e=citarea nociceptorilor

Durere somatica

Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervosDUREREA - Evaluare

6a sarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

53


54/90

Daca este cauzata de cancer sau de o alta patoloie

4onstituie un sindrom neoplazic speciic

.ste nociceptiva' neuropatica sau mi=ta

.ste sau nu insotita de elemente de suerinta psi-oloica

5re impact neativ asupra apartinatorilor 0rincipii de evaluare:

0acientul trebuie crezut intotdeauna Daca sunt mai multe ocare iecare durere se evalueza separat

3rebuie incuraata discutia despre durerea luiT daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elementeautatoare: observatiile apartinatorilor' semne verbale (emete' suspine)' e=presii aciale sau posturi'modiicarea unor valori izioloice (35)' raspunsul la o doza test de analetic

5namneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (0g$S3):5namneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (0g$S3):

Gactori care calmeaza sau accentueaza durerea' inclusiv antialice utilizate

4aracteristica durerii' cum e resimtita

Iradierea

Severitatea' intensitatea @ariatii temporale (constanta, intermitenta) si evolutia ei in timp

Durerea unui pacient se masoara subiectiv' conventional' olosind scale/ Scala trebuie olosita de catrebolnav nu de catre apartinator/ Scalele pot i unidimensionale (scara verbala' numerica' analo vizuala'scale aciale pentru copii sub * ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii)/

$eevaluarea este absolut necesara' cu atat mai des cu cat durerea este mai severa/ 0robabilitatea catratamentul initial sa ie neadecvat creste cu intensitatea durerii/

" + 8 ? durere usoara

8 + 7 ? durere medie

7 + 1" ? durere severa

DUREREA - Principii $e aor$are plan multidisciplinar (durerea totala)

tratament adecvat stadiului bolii

consecventa in tratament

toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase' tratamentelocale' izioterapie' psi-oterapie)

tratamentul durerii trebuie acut si in timp ce se ac investiatiile

obiective realiste (primul ? pe timpul noptiiT al doilea ? si in timpul zilei in repausT al treilea ? si in timpumiscarii' al activitatii)

reevaluare recventa

Durerea nociceptiva - Tratament .tioloic

4-irurie

$adioterapie

4-imioterapie

Simptomaticedicamentos:

5naletic

54


55/90

aduvante analetice (coanaletice)3e-nici neurodistructiveGizioterapie, rela=are

DUREREA -Principii $e tratament

per os de cate ori este posibil

la intervale reulate (leate de durata de actiune a medicamentului olosit) pentru prevenirea reaparitiei

durerii respectand scara S

doze individualizate' adecvate

cu atentie la detalii (instructiuni clare' prevederea acutizarilor + breaE trou-)

sc-ema trebuie sa ie cat mai simpla si claraT pacientul si amilia trebuie preveniti asupra eectelor adverseprobabile

DUREREA- Scara O1S $e terapia $urerii treapta I+ pana la @5S 8 + durere usoaraT tratament cu aspirina' paracetamol' 5IST ,! aduvante

treapta II+ pana la @5S 7 + durere moderataT se poate adaua la tratamentul de treapta IT opioid minor:codeina' di-idrocodeina' tramadolulT ,! aduvante

treapta III+ peste @5S 7 + durere severaT se inlocuieste opioidul de treapta IIT opioid maor: morina'-idromoron' metadona' entanZlT ,! aduvante

Durerea nociceptiva - Anal#etice

on!opioide:

0aracetamol

5cid acetil!salicilic

pioide minore:

4odeina

3ramadol

pioide maore:

orina et-adona

GentanZl

Anal#etice non-opioi$ePro$u" Cale $e a$m Do'a ma!:m#) Durata:ore) E3ecte a$ver"e

Paracetamol O(I,(R 000 rareAci$ acetil-"alicilic O(I, 000 SalicFli"m

"an#erare 4I

ulceratii 4IOpioi$e minorePro$u" Cale $e a$m Do'a ma!:m#) Durata:ore) E3ecte a$ver"e

Codeina O/IV 600 4-6 Constipatie ,G/V

SR codeine O 600 12 Constipatie ,G/VTrama$ol O(I,(R 00 -6 Con"tipatie 4

55


56/90

Opioi$e maore

Produs cale Doaec!ianal"etica#$"%

Durata#ore%

&or'ina

O/R,

sc, i(,

topic

)0-60

10

4-6

4-6

24SR mor3ina O(R ;0-60 -21et


57/90

Date post:	03-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	cristian-marius-girgel
View:	284 times
Download:	0 times

4.Cancerul La Copil

Documents