PSIHOFARMACOLOGIE ŞI TERAPII BIOLOGICE CURS 4 Program Master 2006-2007 Universitatea Hyperion – Bucuresti Dr. Ileana Botezat Antonescu ANXIOLITICE SI HIPNOTICE Tratamentul anxietatii acute Tratamentul anxietatii cronice Tratamentul insomniei Tratamentul dependentei si sevrajului ANXIETATEA Simptom ubicuitar in patologia psihiatrica, anxietatea se intalneste intr-o proportie, mai mare sau mai mica, in majoritatea sindroamelor si entitatilor nosografice din psihiatrie. In mod clasic, ea constituie axul central al tulburarilor nevrotice, categorie nosologica la care clasificarile moderne au adus semnificative modificari. Tulburarile anxioase (pe baza clasificarii DSM IV)-1994 *Tulb. anxioase fobice (fobia specifica, fobia sociala, agorafobia) *Atacurile de panica / Tulburarea de panica *Tulburarea de anxietate generalizata *Tulburarea obsesiv-compulsiva *Reactia acuta de stress *Tulburarea de stress posttraumatica Manualul ICD 10 a retinut din aceasta clasificare, urmatoarele categorii nosologice: Tulburarile anxios-fobice Alte tulburari anxioase Tulburarea obsesiv- compulsiva Reactia la stress sever si tulburari de adaptare 1
Transcript
PSIHOFARMACOLOGIE ŞI TERAPII BIOLOGICE
CURS 4
Program Master 2006-2007Universitatea Hyperion – BucurestiDr. Ileana Botezat Antonescu
ANXIOLITICE SI HIPNOTICE Tratamentul anxietatii acuteTratamentul anxietatii croniceTratamentul insomnieiTratamentul dependentei si sevrajului
ANXIETATEASimptom ubicuitar in patologia psihiatrica, anxietatea se intalneste intr-o proportie, mai mare sau mai mica, in majoritatea sindroamelor si entitatilor nosografice din psihiatrie. In mod clasic, ea constituie axul central al tulburarilor nevrotice, categorie nosologica la care clasificarile moderne au adus semnificative modificari.
Tulburarile anxioase (pe baza clasificarii DSM IV)-1994
*Tulb. anxioase fobice (fobia specifica, fobia sociala, agorafobia) *Atacurile de panica / Tulburarea de panica *Tulburarea de anxietate generalizata *Tulburarea obsesiv-compulsiva *Reactia acuta de stress *Tulburarea de stress posttraumatica
Manualul ICD 10 a retinut din aceasta clasificare, urmatoarele categorii nosologice:
Tulburarile anxios-fobiceAlte tulburari anxioaseTulburarea obsesiv- compulsivaReactia la stress sever si tulburari de adaptare
ATACUL DE PANICATULBURAREA DE PANICA (ANXIETATEA ACUTA)a
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
CLASIFICAREA BENZODIAZEPINELOR DUPĂ DURATA DE ACŢIUNE
DURATA DE ACŢIUNE PRODUSULUltrascurtă Midazolam (Versed)
IstoricFreud a propus termenul de nevroza anxioasa si a identificat doua forme ale anxietatii.prima fiind o senzatie difuza de neliniste sau pericol care avea drept sursa gandul sau dorinta refulata si era vindecabila prin psihoterapie.A doua forma de anxietate era caracterizata de o stare de panica coplesitoare insotita de manifestari automate de descarcare care includ transpiratie profuza, cresterea ritmului respirator si cardiac, diaree si o senzatie subiectiva de groaza; aceasta a doua forma de anxietate nefiind rezultatul factorilor psihologici , in viziunea lui Freud, a fost conceptualizata ca fiind rezultatul cresterii fiziologice a libidoului corelata cu lipsa activitatii sexuale.Dupa 1926 Freud si-a rafinat intelegerea anxietatii ca urmare a descoperirii modelului structural.Anxietatea era acum explicata ca fiind rezultatul conflictului psihic intre dorintele sexuale sau agresive venite din inconstient si amenintarea cu pedeapsa venita din partea Supraeului. Anxietatea era inteleasa ca fiind semnalul prezentei unui pericol inconstient. Ca raspuns la acest semnal Eul pune in functiune mecanismele de aparare pentru a preveni constientizarea gandurilor si sentimentelor inacceptabile. Daca anxietatea semnal nu reuseste sa activeze adecvat mecanismele de aparare ale Eului aceasta are ca rezultat o intensificare a anxietatii sau a altor simptome nevrotice.In acest context, anxietatea a fost conceptualizata de Freud atat ca manifestare simptomatica a unui conflict nevrotic, cat si ca un semnal adaptativ pentru a evita externalizarea conflictului nevrotic.In modelul lui Freud anxietatea este un afect al Eului care controleaza accesul catre constiinta si prin refulare se distanteaza de orice legatura cu impulsurile instinctuale venite din inconstient, cenzurand astfel si impulsul propriu-zis si reprezentarea intrapsihica corespondenta. Refularea unei dorinte sau a impulsului poate sa-si gaseasca exprimarea in simptom sau poate fi deplasata sau deghizata pana isi gaseste expresia simptomatica. In mod corespunzator mecanismelor de aparare si simptomelor,manifestarile nevrotice pot lua forma unei gandiri obsesionale, a unor ritualuri compulsive, a unor paralizii isterice sau a unor fobii.O nefericita consecinta a incercarii deliberate de a fi ateoretic in dezvoltarea nosologiei DSMIII, DSM IV SI DSM-III-R a condus la sacrificarea denumirii clasice a nevrozelor si a modelului psihodinamic al simptomelor asociate lor. Aceste clasificari au la baza cercetari biologice recente care delimiteaza diferitele tipuri de anxietate si incurajeaza clinicienii sa se gandeasca la anxietate mai degraba ca la o boala decat la un simptom supradeterminat al unui conflict inconstient. In multe cazuri pacientii cu anxietate nu au idee de ce sunt anxiosi, in alte cazuri anxietatea poate fi asociata cu o temere constienta care mascheaza o problema mai profunda si mai putin accceptabila. Sarcina clinicianului este de a intelege originile inconstiente ale unei asemenea anxietati. Freud a afirmat ca fiecare perioada de dezvoltare succesiva in viata copilului produce temeri inconstiente specifice acelei faze.La nivelul cel mai matur, anxietatea originara in Superego poate fi inteleasa ca sentiment de vinovatie sau mustrari de constiinta legate de neindeplinirea unor standarde morale de viata .In timpul perioadei oedipale anxietatea se concentreaza pe pericolul potential de a fi castrati de o figura parentala razbunatoare iar aceasta frica se poate exprima metaforic ca pierdere a unei parti a corpului sau o alta forma de pedeapsa corporala.
Dimensiunile biologice ale anxietatii
Cele mai recente descoperiri neurobiologice au confirmat teoria lui Freud referitoare la existenta a doua forme esentiale de anxietate: una generala determinata de factori psihologici si alta activata de factori biologici autonomi din afara continutului psihologic. Este in acest moment cunoscut faptul ca atacurile de panica raspund la imipramina si inhibitori ai monoaminoxidazei in timp ce anxietatea anticipatorie nu. (Cooper1985, Kandel 1983, Nemiah 1981).In timp ce Freud considera anxietatea localizata din punct de vedere psihologic la nivelul Eului , descoperirile neurobiologice moderne arata ca din punct de vedere biologic anxietatea este localizata in locus coeruleus.
12
Benzodiazepinele par sa actioneze similar prin activarea inhibitorilor neuronali din locus coeruleus.Reciproc, atacurile de panica pot fi create la oameni prin dezactivarea inhibitorilor GABA cu piperoxan si yohimbin.(Redmond 1987).Desi Freud a parut mai interesat in lucrarile sale de mai tarziu de notiunea de anxietate semnal, el a continuat sa sustina ca anxietatea fiziologica a fost instrumentata pentru dezvoltarea starilor de panica.Nemiah noteaza in 1981:’’la pacientii predispusi la atacuri de panica rezultate din predispozitii neurostructurale specifice, anxietatea aparuta in momentul unui conflict psihologic ia forma atacurilor de panica, pe cand la pacientii fara predispozitie neuronala apare forma mai putin intensa a anxietatii si anume anxietatea semnal.’’
Atacurile de panica
Desi dureaza de obicei doar cateva minute, atacurile de panica produc un disconfort intens pacientului.In afara de simptomele fiziologice alarmante cum sunt: sufocarea, ameteala, transpiratia, tremuraturile si tahicardia, pacientii au si sentimentul de pericol iminent,unii pacienti suferind si de agorafobie. Pentru ca atacurile de panica sunt in general recurente, pacientii dezvolta si o forma secundara de anxietate anticipatorie, fiind ingrijorati permanent de momentul in care va aparea urmatorul atac de panica.Atacurile de panica pot aparea aparent lipsite de continut psihologic,’’din senin’’, fara interventii precipitante din afara.Clinicienii trebuie sa examineze circumstantele atacului de panica si istoria individuala a oricarui pacient pentru a determina factorii psihologici relevanti:evenimente de viata stresante, pierderi importante in lunile precedente atacului(in special a unei persoane importante)Una din cele mai interesante aspecte este raspunsul la placebo al pacientilor (25-43%) comparativ cu cel al pacientilor cu tulburari obsesivo-compulsive, raspuns ce arata incidenta inalta a factorilor psihologici in aparitia simptomelor.Un studiu amplu de gemeni (Kendler 1992) a ajuns la concluzia ca instalarea tulburarilor de panica se asociaza cu moartea parintilor si cu separarea si mai mult, separarea de mama in perioada timpurie poate determina aparitia atacurilor de panica mai degraba decat separarea de tata. Contrar parerii generale, pierderea parintilor este de trei ori mai susceptibila de a conduce la atacuri de panica decat de a induce depresia.Toate aceste date conduc la concluzia ca etiologia panicii poate include o motivatie inconstienta a evenimentelor in timp ce patogeneza poate include factori neurofiziologici legati de raspunsul psihologic la evenimente.Pacientii care sufera de tulburari de panica necesita de obicei o combinatie a terapiei medicamentoase si a psihoterapiei (Nemiah 1984). Chiar pacientii cu atacuri de panica si agorafobie care raspund bine la medicatie au o problema de integrare si pot avea nevoie de psihoterapie pentru aceasta reinsertie.
Fobiile
Daca tulburarile anxioase sunt printre cele mai frecvente intre bolile mintale, fobiile sunt printre cele mai frecvente tulburari anxioase.Conform DSMIV sunt clasificate in trei tipuri:1) agorafobia fara istoric de atac de panica; 2)fobiile specifice; 3)fobiile sociale;Din punct de vedere psihodinamic fobiile apar ca urmare a activarii a trei mecanisme de aparare –deplasarea, proiectia si evitarea- atunci cand exista pericolul ca anumite ganduri agresive sau sexuale ar fi susceptibile de a fi pedepsite. Aceste aparari elimina anxietatea prin refularea dorintelor interzise, dar anxietatea este doar aparent controlata, iar in realitate acest control sta la baza activarii fobiilor.Din punct de vedere clinic s-a constatat ca in fobiile sociale pacientii au internalizat reprezentari ale figurilor parentale care critica, ridiculizeaza, umilesc, abandoneaza si pun in dificultate (Gabbard 1992b). Aceste introiectii se realizeaza foarte timpuriu si apoi sunt
13
proiectate permanent in persoanele cu care pacientul vine in contact, persoane care sunt apoi evitate de catre acesta.Cercetarile specifice au demonstrat ca cea mai buna influentare psihoterapeutica se obtine la pacientii cu fobie care se afla sub tratament cu imipramina. O intelegere a contextului psihodinamic al fobiilor poate fi esentiala in a lucra cu rezistentele la tratamentul conventional cum sunt desensibilizarea de tip behaviorist si medicatia.
Tulburarile obsesiv-compulsive (TOC)
Obsesiile sunt definite ca fiind ganduri recurente egodistonice in timp ce compulsiile sunt actiuni ritualizate care trebuie realizate pentru a indeparta anxietatea. Ele pot fi clasificate in 5 mari categorii:1) ritualuri care presupun verificarea; 2) care presupun curatenia; 3) ganduri obsesive care nu sunt insotite de ritualuri; 4) incetineala obsesionala; 5) ritualuri mixte; (Baer si Jenicke 1986).Formularea clasica a regresiei inerente in nevrozele obsesiv-compulsive a fost succint sintetizata de Nemiah in 1988:,,In fata stimulilor care insotesc anxietatea provocata de libidoul oedipal in loc sa se produca reprimarea impulsurilor si convertirea lor in simptome somatice (ca in isterie) si/sau deplasarea lor (ca in nevrozele fobice), pacientul cu nevroza obsesionala regreseaza de la pozitia oedipala la faza anala in dezvoltarea psihosexuala , regresie deseori insotita de fixatii anale rezultate din distorsionarile preexistente la prima trecere a pacientului prin aceasta faza de dezvoltare’’.Persoanele cu TOC folosesc ca mecanisme de aparare izolarea, formatiunile reactionale, intelectualizarea pentru a nu fi pusi in situatia de a avea de a face cu impulsurile primitive agresive si sexuale care trebuiesc continute si controlate.Multi dintre pacienti par sa tolereze simptomele si rezista tenace la orice forma de tratament.Deoarece simptomele TOC pot fi insotite de un anumit nivel de pesonalitate accentuata sau organizare a Eului, este necesara o atenta evaluare psihodinamica.In ciuda faptului ca nevrozele obsesiv compulsive sunt rezistente la tratament, psihoterapia psihanalitica imbunatateste considerabil functionarea interpersonala a pacientilor cu TOC ca si depasirea rezistentelor in acceptarea medicatiei.Simptomele TOC creaza probleme de cuplu extraordinare si sunt asociate cu o rata inalta a divortului si separarii.Psihoterapia psihanalitica poate fi uneori singura metoda efectiva de a redresa problemele relationale secundare simptomelor.
Tulburarile de stres posttraumatic (TSP)
Pana de curand nerecunoscute ca entitate diagnostica oficiala, tulburarea de stres posttraumatic astazi este astazi inclusa in nomenclatorul DSM chiar daca o parte dintre specialisti o considera doar un amestec de anxietate cu depresie.In afara de evideta din ce in ce mai clara ca TSP este o tulburare frecventa si obisnuita, studiile au evidentiat efectul traumei asupra personalitatii. S-a observat ca victimele traumatizate alterneaza intre negarea evenimentele traumatice si repetarea lor compulsiva in flashbackuri si cosmaruri.Horowitz a identificat 8 teme psihologice comune care urmeaza unei traume severe: 1) tristete 2) vinovatie legata de furie sau impulsuri distructive; 3) temere ca ar putea deveni distructiv; 4) vinovatia supravietuitorului; 5) temere de a fi identificat cu victima; 6) rusinea de se simti neajutorat si golit; 7) teama de a se repeta trauma; 8) furie intensa legata de cauza traumei.Criteriile legate de factorii stresanti au fost schimbate astfel:1) persoana a experimentat, a fost martor sau a fost confruntata cu un eveniment care a implicat amenintarea cu moartea sau moartea sau prejudicii severe ale integritatii fizice personale sau ale altora; 2)reactia personala a fost de frica intensa, neajutorare sau oroare, care la copii se exprima prin comportament dezorganizat sau agitatie.
14
Intr-un studiu efectuat la Detroit (Breslau 1991) s-a determinat ca riscul de a dezvolta TSP este legat din punct de vedere psihodinamic de separarea timpurie de parinti, istorie familiala preexistente de anxietate si depresie sau anxietate.Multi dintre cei care au trecut prin traume majore nu dezvolta TSP ceea ce sugereaza existenta unor factori predispozanti in dezvoltarea TSP: vulnerabilitate genetica la imbolnaviri psihice, experiente traumatice in copilarie, trasaturi accentuate de personalitate ( antisociala, paranoida, dependenta, borderline), evenimente stresante recente, sistem de suport ineficient sau inadecvat, abuz de alcool recent, ideea situarii controlului in exterior si nu interior;Viziunea moderna psihodinamica asupra TSP a fost influentata de studiile lui Krystal (1968, 1984, 1988) , care intr-o investigare ampla a supravietuitorilor persecutiilor naziste a notat o prevalenta inalta a bolilor psihosomatice, atat a supravietuitorilor lagarelor de concentrare, cat si a veteranilor de razboi.In viziunea lui Krystal traumele din copilarie duc la oprirea dezvoltarii afective iar in viata adulta, la regresie in dezvoltarea afectiva ceea ce conduce in ambele cazuri la neputinta de a emite semnale afective din cauza ca emotiile foarte puternice sunt resimtite ca o reexperimentare a traumei, acesti pacienti somatizeaza sau devin dependenti de medicamente si nu se pot relaxa niciodata suficient pentru a dormi fara medicamente.Psihoterapia individuala trebuie sa fie foarte bine personalizata pentru pacientii TSP, iar reconstructia experientelor traumatice insotite de catharsis emotional poate fi foarte benefica. Este necesara anterior o atenta evaluare a capacitatii Eului, deoarece pacientii pot fi coplesiti si se pot decompensa. Terapeutul poate fi nevoit sa contina anumite aspecte proiectate ale Eului traumatizat al pacientului pana cand pacientul este gata sa le integreze( Peebles 1989).
Tulburarile acute de stres (TAS)
TSP au aceleasi criterii de diagnostic ca si TSP dar in afara acestora simptomele aparute in urma traumei trebuie sa fi debutat la aproximativ patru saptamani de la producerea traumei si sa persiste minimum 2 zile si maxim patru saptamani, cu alte cuvinte apar mai devreme decat in TSP sau dureaza mai putin sau sunt prodromale TSP.In afara de aceste criterii, diagnosticul include si cel putin trei din urmatoarele simptome disociative: amnezie pentru cele mai importante aspecte ale traumei, depersonalizare, derealizare, sentiment subiectiv de detasare de mediul inconjurator, diminuare sau disparitie a responsivitatii emotionale.
Anxietatea generalizata (AG)
Criteriile DSMIV pentru anxietatea generalizata AG ar fi :anxietatea este excesiva, pervaziva, dificil de controlat si cu o durata de cateva zile cel putin, intr-o perioada de sase luni, cauzatoare de disconfort clinic semnificativ si care impiedica functionarea in plan ocupational, sociala sau alte domenii importante ale vietii; intensitatea anxietatii este medie si nu se apropie de nivelul atacurilor de panica.Evaluarea psihodinamica este foarte importanta, cruciala in stabilirea tipului de abordare terapeutica, deoarce ne putem adresa fie problemei simptomatice in sine, fie unui pacient care are probleme de AG.Prescrierea unei interventii psihodinamice adecvate depinde de situatia clinica a pacientului si de motivatia acestuia, astfel incat unii dintre pacienti raspund foarte bine unei scurte perioade de educare si clarificare si nu necesita tratament prelungit. Altii, cu patologie caracteriala severa aditionala AG au nevoie de terapie expresiv-suportiva pe termen lung care conduce la o ameliorare a simptomelor.
