Partea a II-a - CORSETUL CHENEAU "Primul desen al unui copac înclinat poate fi realizat în diferite moduri, în botanică fiind suficient să legi un susţinător de o plantă ce este în creştere, pentru ca planta să fie îndreptată. În anatomia umană trebuie să ţinem cont de mişcare şi de maturizare. Îndreptarea este mai complexă decât cea cu un simplu susţinător fiind necesară o hipercorecţie. Pentru aceasta propun o mică modificare în schema clasică a copacului şi a susţinătorului său. Susţinătorul trebuie să fie desenat cu o curbură în direcţie opusă faţă de cea a copacului pentru ca la final adaptarea să evidenţieze o adevărată cameră de expansiune. Susţinut de sprijin şi stimulat de presiunile corectoare pacientul trebuie să prezinte o hipercorecţie, condiţie necesară reducerii deformaţiei la zero. Corecţia obţinută se găseşte intre două valori – hipercorecţia exercitată şi deformarea prezentă la începutul tratamentului." Jacques Cheneau 52
Transcript
Partea a II-a - CORSETUL CHENEAU
"Primul desen al unui copac înclinat poate fi realizat în diferite moduri, în botanică fiind suficient să legi un susţinător de o plantă ce este în creştere, pentru ca planta să fie îndreptată. În anatomia umană trebuie să ţinem cont de mişcare şi de maturizare. Îndreptarea este mai complexă decât cea cu un simplu susţinător fiind necesară o hipercorecţie. Pentru aceasta propun o mică modificare în schema clasică a copacului şi a susţinătorului său. Susţinătorul trebuie să fie desenat cu o curbură în direcţie opusă faţă de cea a copacului pentru ca la final adaptarea să evidenţieze o adevărată cameră de expansiune. Susţinut de sprijin şi stimulat de presiunile corectoare pacientul trebuie să prezinte o hipercorecţie, condiţie necesară reducerii deformaţiei la zero. Corecţia obţinută se găseşte intre două valori – hipercorecţia exercitată şi deformarea prezentă la începutul tratamentului."
Jacques Cheneau
52
Capitolul 4. UTILIZAREA CORSETULUI ÎN
TRATAMENTUL SCOLIOZEI
4.1. Istoria tratamentului prin corset
Istoria folosirii corsetului pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale este
considerabilă. Galen, primul care a folosit cuvintele scolioză, lordoză sau cifoză, a utilizat un
aparat ortopedic şi un program de exerciţii pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale.
Ambroise Pare (1510-1590) a scris mai mult despre folosirea aparatelor ortopedice în
corectarea deviaţiilor coloanei vertebrale. Nicholas Andry (1658-1742) a introdus cuvântul
“ortopedie” asimilândul cu aparatele de îndreptare pentru copii.
De-a lungul secolului al XIX-lea în Europa a fost realizat un număr mare de aparate
pentru corectarea deformărilor coloanei vertebrale, realizate din metal, piele sau gips.
Era modernă în tratamentul ortopedic al deformărilor coloanei vertebrale a început odată cu
dezvoltarea corsetului Milwakee (corset cervico-toraco-lombo-sacral) de către doctorii Blount
si Schmidt la sfârşitul anilor 1940.
Corsetul Milwakee a fost folosit initial pentru a înlocui corsetul de gips care era utilizat
după intervenţiile chirurgicale asupra coloanei vertebrale, şi mai târziu, pentru tratamentul
non-operativ al scoliozei şi cifozei. Cu ajutorul inginerilor specializaţi în biomecanică, medicii
ortopezi şi ortoproteziştii au reuşit să înţeleagă mai bine funcţiile biomecanice (mecanismele
de acţiune) ale ortezelor pentru coloană, aceasta având drept consecintă realizarea unor noi
corsete mai scurte (toraco-lombo-sacrale) ce au fost folosite pentru tratarea curburilor joase.
Aceste noi corsete au fost numite diferit în funcţie de locul unde au fost creeate sau numele
celui ce le-a inventat (Cheneau, Boston, Miami, Wilmington, Rosenberg, etc.) Deşi corsetele
gen toraco-lombo-sacral sunt folosite frecvent astăzi în tratamentul scoliozei, (datorita
discretiei acestora), corsetul Milwakee este încă cea mai bună orteză pentru tratarea curburilor
înalte (cu vertebra apicală de la T8 în sus) . Prin modelarea computerizată specialiştii au arătat
că orteza Milwakee are rezultate mai bune în tratamentul curburilor scoliotice toracale.
Aceasta nu implică purtarea corsetului Milwakee de către toţi copiii diagnosticaţi cu scolioză
53
toracică, ci doar de cei a căror curbură este prea mare pentu folosirea unui corset toraco-
lombo-sacral.
4.2. Rolul corsetului în tratamentul scoliozei
Câteodată rolul corsetului în tratamentul scoliozei este confuz. Dacă, spre exemplu, un
copil de 10 ani se prezintă la doctor cu o curbură scoliotică de 30˚ şi îi va fi prescris un corset
care să o reducă la 15˚, iar la 14 ani prin renunţarea la corset curbura va reveni la 30˚ atunci
care mai este rolul corsetului? Singurul lucru realizat în acest caz este prevenirea operaţiei.
Curburile scoliotice nu dau naştere complicaţiilor grave decât decât după 70˚, deci o curbură
de 30˚ nu prezintă riscuri pentru sistemul cardio-pulmonar. Lonstein si Carlson au demonstrat
că o curbură de 30˚ la un copil de 10 ani va progresa în majoritatea cazurilor iar Weinstein a
demonstrat că o curbură de 30˚ la un adult nu va progresa aproape niciodată. Dacă nu s-ar
urma tratamentul prin corset pentru copilul cu curbura de 30˚, aceasta, mai mult ca sigur, va
progresa depăşind probabil 45˚ iar copilul va necesita intervenţia chirurgicală.
Dr. Patwardhan împreună cu colegii lui a realizat un studiu teoretic pentru curburile
scoliotice de până la 60˚, care a arătat că există o corelaţie între amploarea curburii şi
progresul ei. Acest studiu a explicat de ce nu sunt încorsetaţi copiii cu curburi scoliotice de
15-20˚ iar cei cu curburi ce depăşesc 25˚ sunt încorsetaţi. Dr. Patwardhan a arătat prin studiul
său că curburile mai mici de 20˚ progresează doar în unele cazuri. Acest studiu a explicat
deasemenea de ce curburile de peste 45˚ la copii se agravează chiar şi în cazul urmării
tratamentului ortopedic prin corset.
Presupunând că pacientul a renunţat la corset atunci când a ajuns la maturitate osoasă
iar curbura scoliotică a revenit la amplitudinea iniţială există încă şanse ca ea să progreseze,
intervenţia chirurgicală fiind iminentă. Progresul curburilor este în strânsă legătură cu
procesul de maturizare, motiv pentru care copiii mai mici ce nu prezintă curburi grave au
şanse mai mari ca acestea să progreseze comparativ cu persoanele adulte.
54
4.3. Generalităţi
Corsetele sunt orteze ce permit susţinerea sau corecţia trunchiului.
În funcţie de rolul lor ortezele de trunchi se împart în două categorii astfel:
- Corsete de mentinere;
- Corsete de corectie sau tratament;
Corsetele de menţinere au rolul de a menţine coloana vertebrală într-o poziţie dată
pentru a evita agravarea leziunilor, a împiedica anumite mişcări sau a compensa o musculatură
slabă.
Corsetele de menţinere se împart în:
- Realizate pe măsură sau gata făcute (flexibile) sunt fabricate din materiale textile
extensibile (de obicei bumbac şi/sau nylon) la care pot fi adăugate unele părţi rigide
pentru a restricţiona mişcarea. Corsetele flexibile sunt recomandate pentru diminuarea
durerilor de spate, afecţiuni ale discurilor vertebrale, traume sau deformări de postură.
- Realizate pe mulaj (rigide) sunt fabricate din material plastic termoformabil. Pot fi de
structura mono sau bivalvă, alegerea făcându-se în funcţie de acţiunile biomecanice
dorite. Sunt destinate purtării pe o perioadă relativ scurtă având ca scop realizarea
posturării, diminuarea presiunii discale şi limitarea presiunii rahidiene.
Corsetele de corecţie sau tratament sunt de obicei personalizate realizate după mulaj
orientat şi fabricate din material plastic termoformabil. La interior sunt capitonate cu spumă
de polietilenă iar ca sistem de închidere sunt folosite de obicei benzi autoagripante ce oferă o
închidere uşoară şi rapidă. Aceste corsete controlează mişcarea în toate planurile, forma lor
putând fi modificată în funcţie de scopul pentru care au fost prescrise. Pot fi de structura
mono-,bi- sau polivalvă.
În funcţie de principiile folosite corsetele de corecţie sau tratament se împart in trei
categorii:
a. Corsete active – autocorecţia activă antrenează o reducere progresivă a deformaţiei
iar tracţiunea este totală şi directă. Ex. Corsetul Milwaukee
55
b. Corsetele pasive – corecţia se obţine prin strângerea progresivă a presiunilor de pe
gibozitati. Ex. Corsetul Cheneau, Lyonaise, Boston
c. Corsetele activo-pasive – corecţia se obţine printr-o strângere progresivă, elastică, cu
caracter activ în timpul respiraţiei. Ex. Corsetul 3D
Baza corsetului este întotdeauna centura pelviană.
Capitolul 5. Corsetul Cheneau
Jacques Cheneau, personalitate a lumii medicale contemporane, este cel care a
imaginat primul corset dinamic personalizat, care îi şi poartã numele. Nãscut în 1927, la
Tunis, Jacques Cheneau a urmat cursurile Facultãtii de Medicinã ca bursier al armatei,
primind diploma de medic în 1951. În 1952 este trimis pe front ca paraşutist, în Vietnam, fiind
grav rãnit în timpul luptelor de la Diên Biên Phu. Întors în Franţa, în 1954 devine specialist în
medicinã fizică şi reabilitare medicală, lucrând în domeniul corsetãrii alãturi de prof. Gaubert,
la Toulouse si de prof. Matthiass, la Münster. În 1987, prof. dr. Jacques Cheneau se retrage
din practica clinicã, dar continuã activitatea didacticã, sustinând şi în ziua de azi conferinţe si
demonstraţii practice în toată lumea.
5.1. Descriere
Corsetul CTM a fot creat în anul 1970, Cheneau inspirându-se in realizarea lui, din
corsetul gipsat creat de Abbot şi Cotrel în anul 1911. Spre deosebire de acesta, corsetul
Cheneau este fabricat din material plastic termoformabil. La interior este capitonat cu spumă
de polietilenă. Este un corset monovalv ce acoperă toracele de la centura pelviană până la
umeri. Fixarea (închiderea) se realizează cu bandă autogripantă, iar în zona sternală cu zavor
rigid ce împiedică migrarea corsetului.
De-a lungul timpului corsetul a suferit diferite modificări. Începând cu anul 1987 Dr.
Cheneau a început să analizeze deformările scoliotice ale corpului pe zone. În funcţie de
aceste deformări scoliotice, Cheneau a împărţit şi corsetul pe zone numerotându-le de la 1 la
43. Unele zone se dublează în funcţie de caracteristicile scoliozei. Spre exemplu zona 1/D
56
reprezintă zona de sprijin toracic sau toraco-lombar în scoliozele cu o singură curbură majoră,
iar zona 1’/G reprezintă sprijinul lombar în scolioza cu două curburi majore. Cheneau a
asociat literele D (droite) şi G (gauche) părtilor dreapta respectiv stânga ale corsetului.
În continuare sunt:
- zona 2G – reprezintă zona de sprijin lombar stânga jos, în scolioza cu o curbură, şi se
învecinează cu zonele 16 şi 35 în faţă, 5’ în spatele si la dreapta (toraco-lombar), si 8 în
jos.
- zona 3’ – reprezintă zona de sprijin sub-axilar spre dreapta şi se învecinează cu zonele
8 în sus şi 11 la dreapta.
- zona 4 – reprezintă zona de sprijin de sub sânul stâng, se învecinează cu zonele 5 în
spate (expansiunea celor două camere), şi 8 în sus.
- zona 14D – reprezintă zona de sprijin care face ca crestele iliace să migreze spre stânga
în cazul scoliozei cu două curburi în S, se învecinează cu zonele 14G în stânga şi 8’ în
dreapta.
- zona 14G – reprezintă zona de sprijin care face ca crestele iliace să migreze spre
dreapta, în cazul scoliozei cu o singură curbură, se învecinează cu zonele 14D în
dreapta şi 8’ în jos.
- zona 20 – reprezintă zona sprijinului care respinge spre centru corpului ţesuturile,
foarte proeminente, ale cartilagiilor costale stângi şi a zonelor învecinate. Se
învecinează cu zonele: 5 în stânga spate, 5’ (scolioza cu două curburi în S) sau 6
(scolioza cu o singură curbură), 35 înspre înăuntru şi foarte în jos şi 8’ în jos.
- zona 21 – reprezintă zona de sprijin de la stânga sânului stâng, se învecinează cu
zonele 5 în stânga spate şi 8 în sus.
- zona 34 – reprezintă sprijinul pe fesa dreaptă, proeminentă datorită rotaţiei bazinului;
se invecinează cu zona 36 înaintea şi deasupra zonei inghinale dreapta, care nu trebuie
acoperită de corset.
- zona 37 – reprezintă sprijinul abdominal inferior dreapta, care este punctul de întălnire
a numeroase convexitaţi de elipse. Se invecinează cu zonele 5’ (scolioza cu două
curburi în S) sau 6 (scolioza cu o singură curbură), 35 şi 16 înainte si la stânga, 7 şi 19
deasupra la dreapta până la umărul drept (zona 10), 36 şi 8’ în jos.
57
- zona 38 – reprezintă sprijinul din zona sub-pubiană stânga, pentru derotaţia pelvisului;
se învecinează cu zonele 33 pe fesa stângă, 35 înainte şi mai sus şi 8’ în jos.
- zonele 39 şi 40 – reprezintă sprijinul dintre cei doi sâni, migrând spre dreapta urmărind
formele; se învecinează cu zonele 5 în spate şi 8 în sus.
- zona 41D – există numai în cazul scoliozei cu două curburi în S; se învecinează cu 8’
în jos şi se opune zonei 14G.
- zona 41G - există numai în cazul scoliozei cu o singură curbură; se învecinează cu 8’
în jos şi se opune zonei 14D.
De-a lungul timpului, pe măsura progresului, repartizarea acestor zone a suferit mai
multe modificări, dar nici până în ziua de azi nu s-a reuşit introducerea unei nomenclaturi
logice.
După părerea mea, nu denumirea acestor zone este impotantă, ci ceea ce ele reprezintă,
motiv pentru care înşiruirea de mai sus cuprinde doar zonele mai importante pe care Cheneau
le descrie pe corsetul lui.
5.2. Principii
Corsetul Cheneau răspunde principiului de corecţie în trei puncte. Pelotele exercită
presiune pe gibozităţi micşorând unghiul curburii scoliotice şi având totodată efect de
derotare. Presiunea asupra gibozităţii şi fereastra de expansiune sunt dispuse opozabil cu
58
scopul de a corecta deformările. Camerele de expansiune sunt prevăzute cu ferestre. Se
realizeaza contrapresiuni anterioare cu efect de derotare.
Principiul în trei puncte
Se ia în considerare o curbură nefirească a unui segment articular oarecare. Este foarte
important ca segmentul ce trebuie supus îndreptării să fie în perioada de maturaţie. Cum spune
Cheneau:”orice orteză este printre altele un drum spre maturitate.”
Cea mai bună metodă de a îndrepta o articulaţie este principiul în trei puncte: două
presiuni apasă cele două capete ale curburii în direcţia convexităţii iar o a treia presiune apasă
pe mijlocul curburii în direcţia concavităţii.
De obicei mai multe sisteme în trei puncte interferează cu cele trei planuri ale spaţiului.
Este cazul scoliozei, unde numărul sistemelor în trei puncte întâlnite la acelaşi pacient este
considerabil. Prin urmare este necesară combinarea forţelor corectoare ale tuturor sistemelor
în trei puncte. Cel mai bun aparat ortopedic este acela care ia în considerare cât mai multe din
sistemele în trei puncte implicate.
Un factor important este elasticitatea părţilor moi. Cele ce trebuiesc îndreptate sunt
oasele şi articulaţiile. Cu toate acestea nu trebuie exercitată presiune asupra locului unde osul
se află imediat sub piele pentru a evita apariţia rănilor. Presiunea trebuie făcută în zonele moi
adiacente. “Dintre ţesuturile moi, cele mai potrivite pentru a suporta presiunea, sunt muşchii”
(Matthiass). Când un muşchi este supus presiunii, contracţiile ce constituie funcţiile acestuia
exercită în zona de presiune a corsetului o acţiune dinamică şi intermitentă. O simplă corecţie
doar ar apăsa asupra muşchilor însă elasticitatea ţesuturilor moi impune o hipercorecţie. Doar
printr-o hioercorecţie intensă asupra ţesuturilor moi se poate realiza o corecţie asupra
deformărilor osoase.
Un exemplu în acest sens este zona de presiune 14/D, deasupra crestei iliace în cazul
scoliozei toraco-lombare cu două curburi majore. Dacă această zonă a corsetului ar fi oblică,
ea ar presa pe creasta iliacă în locul unde osul se află imediat sub piele, deci este indicat ca ea
să apese orizontal pe creasta iliacă presând astfel pe partea moale a taliei, alcătuită în principal
din muşchii peretelui abdominal. Astfel aceşti muşchi exercită o presiune intermitentă pe
corset şi o corecţie a trunchiului, insuficientă însă pentru rezolvarea problemei în zona 14/D.
59
Acesta este unul din motivele pentru care se recomandă exercitarea unei presiuni abdominale
considerabile dinspre medial spre spina iliacă antero-superioară. Contracţiile muşchilor
peretelui abdominal, foarte frecvente, exercită pe corset o presiune în sus şi în lateral. Aceste
două acţiuni eliberează zona 14/D de o parte a presiunii.
A. Pe creasta iliacă este inserat Muşchiul
Pătratul Lombelor şi Muşchiul Gluteu.
B. O orteză de susţinere vine în contact cu
pielea şi imediat sub aceasta cu osul, ce este
vulnerabil.
C. Tonicitatea muşchilor amorsează presiunea asupra osului şi împinge peretele corsetului
departe de os şi de cartilagiile costale.
Zona 37 exercită o presiune pe muşchii abdominali. Tonicitatea
şi contracţia acestora împing presiunea pe pereţii corsetului,
eliberând zonele vulnerabile precum spina iliacă şi cartilagiile
costale. Aceasta ajută deasemenea la eliberarea crestei iliace în
scolioza cu două curburi majore.
Camera de expansiune
Pentru fiecare presiune exercitată pe apexul curburii există o cameră de expansiune ce
corespunde concavităţii acesteia.
Fiecare presiune implică o migrare a ţesuturilor spre toate spaţiile libere. “Camera de
expansiune trebuie să aibă un volum de cel puţin zece ori mai mare decât volumul pelotei”
(Cheneau). La rectificarea mulajului pozitiv se va ţine cont de aceste proporţii. Fereastra
realizată în mijlocul camerei principale de expansiune nu are legătură cu expansiunea în sine.
Termenul de “fereastră de respiraţie” este interpretat greşit de unii ortoprotezişti. De fapt
spaţiul dintre peretele corsetului şi piele este cel ce permite o respiraţie electivă şi mai mult
de-atât o corectare activă a scoliozei. Acest spaţiu este inexistent în zona de presiune pe
gibozitate şi ajunge la 2 -5 cm în zona periferică a camerei de expansiune. Spaţiul din camera
60
Cartilagiul costal
Pătratul lombelor
Creasta iliacă
Gluteul
Cartilagiul
costal
Spina iliacă
de expansiune se micşorează considerabil în inspiraţie completă sau atunci când se realizează
mişcări extreme de corecţie.
Corsetul pe care Dr. Cheneau l-a realizat este în conformitate cu “legile” lui Abbot.
Astfel sunt întâlnite 9 mecanisme ce se completează unul pe altul:
Când ţesuturile sunt presate din lateral, în orice loc,
acestea migrează în direcţiile care rămân libere. Dacă
doar deschiderile de deasupra şi dedesuptul corsetului
ar fi libere, acestea ar fi direcţtiile în care ar lua-o
ţesuturile. Aceasta este direcţia creşterii normale. Dr.
Cheneau îl numeşte efectul „sâmbure de cireaşă”. Toate
tipurile de corset folosesc acest mecanism. Aşa se
explică de ce şi cele mai puţin viabile corsete corectează
scolioza, chiar daca o fac într-o măsură mai mică. Totuşi, condiţia esentială este ca efectul
corector să nu fie blocat de nici un obstacol. Un obstacol, frecvent întâlnit, este existenţa celor
două părţi ale corsetului care trec peste umeri.
Transferul de ţesut datorat complexului “presiune – cameră de
expansiune” este foarte electiv. Acesta constă în migrarea ţesutului
dinspre gibozităţi spre concavităţi. Pentru o înţelegere mai uşoară,
suprafaţa corpului a fost impărţită în 54 de zone, 23 cu gibozităţi şi 31
concave.
Creşterea este un factor de inrăutăţire atunci
când pacientul scoliotic nu poartă corset, dar
devine un factor de corecţie atunci când
corsetul este purtat. Fiecare puseu de
dezvoltare măreşte corecţia şi , mai mult, face
definitive rezultatele deja obţinute.
61
Respiraţia este deasemenea un factor de
înrăutăţire în lipsa tratamentului. Pacienţii
scoliotici neîncorsetaţi respiră “spre
gibozitate“, astfel agravând curburile, încet dar
sigur . Presiunile realizate de respiraţie se opun
migrării ţesuturilor din zona gibozităţii. Este
important ca fizioterapeutul să realizeze
importanţa efectului compensator concav al respiraţiei şi să-l facă pe pacient să-l practice.
Orice mişcare a unei articulaţii a corpului are o
componentă musculară pe trunchi. Muşchii situaţi
de partea concavităţii curburii, care au tendinţa de
a înrautăţii scolioza, sunt mai mici, deci mai
puternici. Braţul pârghiei acestor muşchi este mult
mai bun, muşchii din convexitate având tendinţa
de a migra în zona concavă, înrăutăţind situaţia.
Aceasta face ca orice mişcare fără corset să înrăutăţească scolioza. Corsetul ajută la
reechilibrarea situaţiei.
Această sectiune transversală la nivelul vârfuuil
toracelui demonstrează cum corectarea
„efectului de clemă” al corsetuluil este amplificat
de zona secundară de presiune 7_19 . Presiunea
în această zonă este greu de efectuat, dar este
confortabilă şi eficientă. Această zona este
concavă. Sub corset, această portiune toracală urmareşte o derotare şi o expansiune. Astfel
pacientul se sprijina pe peretele corsetului şi îl foloseşte ca pe o presiune, pentru a completa
corecţia. În anul 2000, presiunea era făcută de la 2 cm în spatele liniei mediene verticale de la
subsuară până la 4 cm de linia posterioară mediană. Era direcţionată la 45˚. Astăzi presiunea
62
este făcută de la subsuară spre în lateral: direcţionată la aproximativ 30˚. Suprafaţa este mai
mult direcţionată din spate spre faţă.
În primul caz se presează puternic de la stânga
la dreapta sub braţul stâng. Se recomandă să
se facă o zonă mai înaltă sub braţul stâng de
aproximativ 10 cm pentru a prevede ridicarea
umărului. Astfel se produce o inflexiune spre
dreapta. Înclinat astfel, pacientul se rectifică singur. Această tehnică pune mari probleme în
corectarea elementelor subadiacente acestor zone, dar rectifică semnificativ curbura toracelui.
Efectul antigravitaţional. Este un efect de corectare activ semnificativ. Acesta acţionează
asupra centurii scapulare si centurii pelviene. La
nivelul axilelor, pacientul care suportă o presiune
de la stanga spre dreapta, se inclina in această
direcţie. Astfel se corectează curbura toracică, dar
lăsând curbura cervico-toracică necorectată.
Totuşi pacientul se îndreaptă foarte repede datorită efectului antigravitaţional.
Acelaşi fenomen se întâlneşte şi la nivelul lombo-
pelvian, mai ales la curburile ce au vârful pe L3.
Porţiunea în formă de arc de cerc ce creează presiune pe
apexul curburii lombare, în jurul taliei, contribuie la
corectarea curburilor toracelui. Este cea mai joasă zonă
de presiune a sistemului de corectare toracică în trei
puncte. Curbura lombară şi dezechilibrarea pelvisului
sunt corectate rapid de efectul antigravitational. Arcul de cerc din
jurul crestei iliace stangi este luat ca punct de rotatie.
Efectul antigravitaţional nu este suficient în scoliozele rigide. În
această situaţie trebuie adăugată zona de presiune 41 D.
63
În funcţie de caracteristicile scoliozei tehnicenii ortoprotezişti combină şi folosesc
aceste principii, conferind un aspect unic corsetului pentru fiecare caz clinic în parte.
5.3. Indicaţii terapeutice
Scopul corsetului Cheneau este acela de a permite copiilor suferinzi de scolioză (aflaţi
încă în creştere) un tratament de prevenire a agravării afecţiunii evitându-se astfel intervenţia
chirurgicală.
O cunoaştere mai aprofundată a evoluţiei naturale a scoliozei idiopatice a îmbunătăţit
tratamentul acesteia prin corset. Acesta se aplică atunci când se preconizează evoluţia
scoliozei.
Pacientul cu o curbură uşoară, apărută în ultimul stadiu de creştere, este puţin probabil
să aibă o viitoare evoluţie a scoliozei, si prin urmare nu poate beneficia de avantajele purtării
corsetului. Pacienţii cu vârsta de până la 14 ani, ce prezintă o curbură moderată (aprox. 30˚),
prezintă un risc mare de avansare a scoliozei, şi pot avea mari beneficii prin urmarea
tratamentului. Pentru adolescentul care prezintă o curbură de 45˚, şi în plin stagiu de
maturaţie, purtatea corsetului poate în cel mai fericit caz să stopeze evoluţia curburii, rezultate
mai bune putând fi obţinute prin intervenţie chirurgicală. Din studiile efectuate pe
adolescenţii, aflaţi în creştere, care prezintă curburi intre 30˚ şi 45˚, s-a observat că în 50 %
din cazuri s-a stopat progresul curburii, la 30 % din cazuri s-a reuşit chiar reducerea ei, iar la
restul de 20 % curbura şi-a continuat evoluţia. Dacă tratamentul cu corset se face însa pentru
curburi mai mari, acesta nu are ca efect decât amânarea intervenţiei chirurgicale.
În scolioza idiopatică juvenilă, tratamentul cu corset se începe atunci când curbura
depăşeşte 20˚. În scolioza idiopatică adolescentină, sunt sugerate următoarele criterii de
aplicare a tratamentului:
Gradul curburii Indicaţii pentru tratament0˚ - 20˚ Observarea evoluţiei
20˚ - 25˚Se aplică corsetul dacă se observă o evoluţie
semnificativă a curburii25˚ - 30˚ Se aplică corsetul dacă curbura evoluează si
64
pacientul este înca în perioada de creştere
30˚ - 40˚Se aplică corsetul dacă pacientul este înca în
perioada de creştere
40˚ - 45˚
Dacă pacientul este înca în perioada de
creştere, se aplică corsetul în cazul în care se
preconizează ca acesta ar avea un efect
favorabil, altfel, soluţia mai bună ar fi
intervenţia chirurgicală
Cea mai bună indicaţie pentru corsetul Cheneau este scolioza idiopatică dublă dorso-
lombară, însă acesta este folosit cu succes şi în tratamentul scoliozelor cu o singură curbură
toracală sau toraco-lombară al căror apex se situează sub vertebra T8. Indicaţiile pot fi lărgite
şi în aria traumatologiei coloanei vertebrale cât şi în perioada post-operatorie.
5.4. Contraindicaţii
Una dintre contraindicaţiile tratamentului prin corset este legată de maturitatea osoasă.
În general, dacă sunt mai puţin de şase luni până la definitivarea creşterii, eficienţa
tratamentului prin corset este pusă sub semnul întrebării.
Un grad înalt al curburilor reprezintă deasemenea o contraindicaţie. Curburile mai mari
de 45˚ în general nu răspund favorabil la tratamentul prin corset.
O altă contraindicaţie pentru corsetul Cheneau este tratarea curburilor toracale înalte cu
apexul de-asupra vertebrei T7. În această situaţie tratamentul prin corset nu este eficient
deoarece punctele laterale de contact cele mai înalte se află subaxilar neputând realiza
presiunile necesare reducerii curburii. În aceste situaţii este recomandată folosirea corsetului
Milwakee.
Rigiditatea severă a curburii reprezintă o altă contraindicaţie. În cazul în care curbura
este foarte rigidă, corsetul neputând realiza ameliorarea acesteia, rezultatele obţinute sunt în
cele mai multe cazuri nefavorabile.
Obezitatea excesivă poate face încorsetarea imposibilă. Corsetul este proiectat pentru a
corecta deformările coloanei vertebrale cu ajutorul pelotelor asimetrice, fiind fixat pe oasele
65
bazinului. Obezitatea diminuează efectele pelotelor şi face proeminenţele osoase imposibil de
palpat.
Datorită contenţiei pe care o exercită asupra cutiei toracice, corsetul este de-asemenea
contraindicat persoanelor ce suferă de insuficienţă respiratorie.
5.5. Realizarea corsetului
Prima intâlnire cu pacientul
La prima întâlnire cu pacientul tehnicianul ortoprotezist va efectua examenul clinic şi
va realiza mulajul negativ.
Dialogul cu pacientul, Anamneza
Este important a se da explicaţii pacientului referitor la succesiunea etapelor ce trebuie
urmate pentru realizarea corsetului.
În primă fază, ortoprotezistul va realiza anamneza pacientului, încercând să afle de la
acesta sau însoţitorul acestuia cât mai multe date ce ar putea influenţa viitorul tratament
ortopedic. Astfel se va afla cum a evoluat afecţiunea până la momentul respectiv sau dacă
pacientul a mai urmat tratament ortopedic.
După culegerea tuturor datelor necesare se va trece la examinarea clinică a pacientului.
Examenul clinic
Examinarea fizică a copilului scoliotic se va realiza numai în prezenţa unuia dintre
părinţi sau a unui însoţitor de acelaşi sex.
Pacientul va fi dezbrăcat atât cât este necesar pentru realizarea examenului. Este de
preferat ca pacientul să poarte un costum de baie ce favorizează observarea coloanei
vertebrale, şoldurilor şi trunchiului. Aflându-se în spatele pacientului, ortoprotezistul va
observa eventualele asimetrii ale crestelor iliace (centurii pelviene) sau ale umerilor (centurii
scapulare). Prin palparea crestelor iliace se va observa devierea centurii pelviene sau
eventualele asimetri ale membrelor inferioare. Poziţia pelvisului poate fi determinată prin
66
palparea spinelor iliace antero superioare şi postero superioare. Centura pelviană trebuie să fie
paralelă cu solul atunci când pacientul se află în poziţie bipodală. Deviaţia bazinului poate fi
cauzată de mai multe probleme osoase: picior plat, inegalitate de membre inferioare, ori o
malformaţie a pelvisului. Deviaţia bazinului poate fi deasemenea datorată unei flexii, abducţii
sau adducţii de şold asimetrică, sau chiar unei flexii de genunchi. Deviaţia bazinului poate fi
remediată prin amplasarea unor înălţători sub membrul inferior mai scurt, sau prin
kinetoterapie în cazul flexiei sau abducţiei necontrolate a şoldului. O diferenţă de lungime
între membrele inferioare, mai mare de un centimetru, necesită incălţăminte ortopedică cu
scurtare pentru echilibrarea centurii pelviene înaintea realizării corsetului. Trebuie observată
starea cutanată şi postura pacientului sau existenţa unor zone osoase proeminente pe care
trebuie evitată presiunea excesivă. Proeminenţele osoase din zona sternului, a coastelor sau a
crestelor iliace trebuie observate şi avute în vedere la realizarea mulajului pozitiv.
Descoperirea unor pete de culoare “ café au lait” pe corp poate duce la diagnosticarea
pacientului cu scolioza din cadrul neurofibromatorzei .
Se examinează colona vertebrală, prin palparea proceselor spinoase, pentru a se
observa supleţea şi curburile acesteia, atât în plan frontal cât si sagital.
Poziţia fiziologică a coloanei vertebrale în plan sagital, aşa cum am văzut în capitolul despre
scolioză, este descrisă de cele patru curburi ce ajută la păstrarea echilibrului capului şi
umerilor. Deviaţii ale acestor curburi pot fi întâlnite în cazul scoliozei idiopateice, când
curbura toracică se diminuează (putând chiar să se transforme în lordoză) iar lordoza cervicală
de-asemenea se diminuează.
Derotarea vertebrală ce este caracterizată prin apariţia gibozităţii se depistează cel mai
uşor prin examenul static în plan orizontal (Adam’s bending test) şi poate fi măsurată cu un
scoliometru.
Ortoprotezistul trebuie să apese pe gibozităţi şi pe convexităţile curburilor pentru a
observa gradul de reducere al acestora.
Toate aceste date, descoperite în urma examenului clinic, trebuie să fie comparate cu
documentele radiologice pentru a se localiza cât mai exact vertebrele apicale şi vertebrele
limită superioară şi limită inferioară ale curburiilor.
67
Documentele radiologice
Radiografiafiile sunt un instrument important folosit de ortoprotoezişti în tratarea
scoliozei. Amplasarea exactă a vârfului curburii poate fi determinată doar prin utilizarea
radiografiilor, simpla palpare a coloanei putând fi uneori înşelătoare. La fiecare vizită
pacientul trebuie să pună la dispoziţia ortoprotezistului toate radiografiile efectuate de la
descoperirea afecţiunii.
Radiografierea trebuie realizată făra paravan de protecţie, astfel încât să se poată vedea
coastele, pentru a putea planifica localizarea presiunilor toracale. Expunerea la radiaţii poate fi
minimalizată prin poziţionarea cu partea posterioară a trunchiului la aparat şi prin folosirea
unui film radiologic “rapid”. Radiografia trebuie să cuprindă coloana vertebrală în intregime si
centura pelviană. Radiografiile realizate în flexie, extensie, înclinare laterală sau în tracţiune
cu colier Sayre, cu 2/3 din greutatea corpului, nu sunt folosite la realizarea corsetului, dar în
unele cazuri pot fi folositoare ajutând la luarea unor decizii în ceea ce priveşte viitorul corset .
Radiografiile se realizează cu pacientul în picioare, în plan frontal si sagital. Cand copilul este
foarte mic se face o radiografie din fata culcat.
Radiografia în plan frontal este plasată în dispozitivul de vizualizare putând fi privită
ca şi când ai vedea pacientul din spate. Pentru aceasta radiografia se plasează cu litera “R”
(inscripţionată pe radiografie) în dreapta. Rotarea pediculilor demonstrează rotaţia corpilor
vertebrali fiind un factor important în decizia de amplasare a pelotelor. Diferenţa de mărime şi
formă a crestelor iliace trebuie luată în considerare la privirea radiografiei. De-asemenea se
verifică forma corpilor vertebrali şi a discurilor intervertebrale iar vârful curburii şi
dimensiunea ei se înregistrează.
Se analizează totodată crestele iliace pentru a determina stagiul de maturitate osoasă în
care se află pacientul.
Radiografia în plan sagital arată nivelul lordozelor şi cifozelor. Cifoza toracică
fiziologică are o valoare cuprinsă între 20˚ şi 45˚ (calculată prin metoda Cobb). În zona
lombară joasă pot fi observate şi semnele afecţiunii Spondylostezis .
Gradul de reducere al scoliozei cât şi gradul de structuralizare conduc la alegerea
modului de amplasare a pelotelor şi a camerelor de expansiune.
68
Aşa cum am văzut mai sus, atît pentru stabilirea diagnosticului, cât şi pentru observarea
desfăşurării bolii, medicii dispun de imagini realizate cu raze X (Röntgen). Este, însă, ştiut că
radiografierea frecventă poate fi foarte nocivă. Cercetători de la Universitatea din Leuven au
realizat un sistem de imagistică nou, care, pentru reprezentarea coloanei vertebrale, foloseşte
radiaţia luminii. Reflexia luminii este calculată cu ajutorul calculatorului, care oferă apoi o
reprezentare tridimensională. Compararea unui număr de 500 de “fotografii” cu radiografiile
efectuate la aceiaşi pacienţi a arătat că cele două metode au stabilit cu o precizie egală
diagnosticul, cu condiţia ca peste coloană să nu fie un strat prea gros de grăsime. Noua metodă
nu are, însă, nocivitatea celei ce foloseşte raze X.
Mulajul negativ
Pentru fabricarea corsetului Cheneau este necesară realizarea unui mulaj pozitiv pe care
să se termoformeze polietilena. Ţinând cont că mulajul pozitiv trebuie să urmărească formele
pacientului, acesta nu poate fi realizat fără un mulaj negativ prealabil.
La realizarea mulajului negativ se va ţine cont de următoarele repere :
- în anterior şi în lateral : trohanterele, simfiza pubiană, spinele iliace antero superioare,
crestele iliace, procesul xifoid, claviculele, acromionul si zonele subaxilare;
- în posterior : pliul fesier, spinele iliace postero superioare, procesele spinoase ale
coloanei vertebrale, unghiul inferior al scapulelor, spinele scapulelor şi vertebra C7 ;
Mulajul negativ va fi realizat respectând curburile fiziologice în plan sagital.
Se folosesc feşi gipsate de 15 cm pentru înglobarea umerilor iar pentru restul mulajului
de 20 cm. Feşile gipsate sunt derulate, fără a se exercita strângere excesivă, începând cu
centura pelviană şi urcând spre nivelul toracic.
Mulajul în baza lui pelviană trebuie să fie suficient de stabil. Două atele din feşi de 15
cm sunt plasate pe umeri, încrucişându-se la nivel anterior şi posterior astfel încat să înglobeze
baza gâtului şi umerii. La nivel pelvian, mulajul se orientează pe, şi de-a lungul crestelor
iliace, spinelor iliace antero superioare şi postero superioare, pube, de-o parte şi de alta a
feselor, cât şi la nivelul trohanterelor. În cazul gibozităţii lombare se preferă marcarea mai
pronunţată a zonei de deasupra crestei iliace. La nivel toracic mulajul se orientează pentru a
